Tribunal: TJMT
Processo: 1019914-15.2021.8.11.0002
Relator(a): GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão julgador: GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-09-25
Data de publicação: 2024-10-01

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1019914-15.2021.8.11.0002
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Cirurgia, Urgência, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
GUIOMAR TEODORO BORGES

Turma Julgadora:

[DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[THAIANE ERICA CORREA DOS SANTOS - CPF: 051.636.651-38 (APELADO), THAIANE ERICA CORREA DOS SANTOS - CPF: 051.636.651-38 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NÃO PROVIDO, UNÂNIME.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL –
TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA DE NATUREZA CAUTELAR C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS
–
PLANO DE SAÚDE –
NEGATIVA DE REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO
– INDICAÇÃO MÉDICA – RECUSA DA OPERADORA POR CARÊNCIA CONTRATUAL – DANO MORAL CONFIGURADO – VALOR ADEQUADO – RECURSO DESPROVIDO.

Consideram-se abusivas as recusas de cobertura pelo plano de saúde por período maior que 24 horas, quando se tratar de situações de emergência ou de urgência, que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente.

A negativa indevida pelo plano de saúde ofende o direito à vida e a dignidade da pessoa humana, o que caracteriza o dano moral e impõe o dever de indenizar.

O valor arbitrado a título de danos morais deve levar em conta as circunstâncias do caso concreto, as condições das partes, o grau de culpa e, principalmente, a finalidade da reparação do dano moral, que é a de compensar o dano ocorrido, bem como inibir a conduta abusiva
.

R E L A T Ó R I O

RELATÓRIO

EXMO. SR. DES. GUIOMAR TEODORO BORGES

Egrégia Câmara:

APELAÇÃO CÍVEL
interposta por
UNIMED CUIABÁ - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
de sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos
.

AÇÃO
: Tutela Provisória de Urgência de Natureza Cautelar em Caráter Antecedente que
THAIANE ERICA CORREA DOS SANTOS
move contra
UNIMED CUIABÁ - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

SENTENÇA

(Id. 237021251): julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais, para confirmar a liminar e condenar a requerida ao pagamento da multa arbitrada pelo seu cumprimento a destempo, nos moldes fundamentados na sentença, bem como para condenar a requerida a custear todo o tratamento médico de urgência indicado para autora, bem como os procedimentos médicos ambulatoriais e hospitalar supervenientes necessários até o restabelecimento da saúde desta.

Ainda, condenou a requerida ao pagamento de indenização por danos morais, no valor de R$ 5.000,00, com juros de 1% ao mês a partir da citação e correção monetária pelo INPC desde o arbitramento. Bem assim, ao pagamento das custas e despesas processuais e honorários advocatícios de sucumbência, que fixou em 15% do valor da causa.

APELO

(Id. 237021253)
:
UNIMED CUIABÁ - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

alega, preliminarmente, que não se aplica ao caso as normas do CDC, mas sim as normas especializadas.

Aduz que o primeiro contrato realizado entre as partes foi em 01/04/2021, bem como que a autora migrou para outro plano com vigência a partir de 01/06/2021, contudo que solicitou internação e cirurgia em 01/06/2021, com apensa 60 dias da primeira adesão, e portanto, no período de carência contratual.

Afirma que não há que se falar em abusividade da cláusula que prevê prazo de carência, e que em nenhum momento o atendimento foi negado, mas tão somente imposto seu ônus à parte Apelada.

Assevera que não foram causados danos morais por ausência de ato ilícito, sustentando que não existe dano moral, porquanto se trata de mero descumprimento contratual. Defende a redução do valor arbitrado.

Pugna pelo provimento do recurso para reformar a sentença e julgar improcedente a ação, ou ainda para afastar a condenação ao pagamento da indenização por danos morais. Alternativamente, busca a redução do valor da indenização.

CONTRAMINUTA
:
(Id. 237021255): pelo desprovimento.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

VOTO

EXMO. SR. DES. GUIOMAR TEODORO BORGES (RELATOR)

Egrégia Câmara:

APELAÇÃO CÍVEL
interposta por
UNIMED CUIABÁ - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
de sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos
.

A controvérsia está em saber se comporta reforma a sentença, a fim de julgar improcedentes os pedidos iniciais, ou alternativamente afastar a condenação da requerida ao pagamento de indenização por morais. Ainda, se é caso de reduzir o valor da indenização.

Importante ressaltar que, a autora relata que inicialmente era beneficiária do plano de saúde Unimed Fácil Coletivo por Adesão, desde 01/04/2021, e em razão de proposta da parte requerida de alteração da abrangência do Plano de Saúde aderiu ao plano Unimed Super Class Coletivo por Adesão, sendo que a nova cobertura passou a vigorar em 01/06/2021.

Afirma que em 01/06/2021, diante de fortes dores em seu ouvido, fora recomendado o tratamento cirúrgico com urgência, com risco de complicação neurológica SNC, porém, a requerida, negou a cobertura, sob o argumento de que há período de carência a ser cumprido pela paciente, desconsideroou que se trata de atendimento enquadrado como exceção aos prazos de carência, devido à urgência e emergência.

A liminar foi concedida (Id. 237021208), e posteriormente a ação foi julgada procedente para confirmar a liminar e condenar a Requerida ao pagamento de indenização por danos morais, no valor de R$ 5.000,00.

Desta feita,
ao contrário do que afirma a apelante, trata-se de uma relação de consumo, em que as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de forma mais favorável ao consumidor (art. 47 CDC).

No caso, ainda que não haja efetivamente ilicitude na cláusula que prevê a carência, e ainda que fosse lícita a negativa de cobertura da internação durante o período de carência contratual, em relações de consumo consideram-se abusivas as recusas de cobertura securitária por período maior que 24 horas, quando se tratar de situações de emergência ou de urgência.

O tratamento de urgência é aquela realizada em razão da gravidade do quadro clínico do paciente, como atestado pelo médico assistente, no laudo de Id. 237021200.

“Paciente THAIANE ERICA CORREA DOS SANTOS, 24 anos, foi submetida a tto. cirúrgico – timpanomastoidectomia a esquerda – em 2022 e 2003. Está com otalgia intensa há mais de 04 semanas. Recidiva de colesteatoma com risco potencial de complicação neurológica do SNC. Tem indicação de tto. cirúrgico com urgência. Solicitação previa de tto. cirúrgico – timpanomastoidectomia esquerda – em 04/06 não autorizada pela Unimed.”

Portanto, é obrigatória a cobertura pelo plano de saúde nos casos de urgência, que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, até mesmo no caso de doença preexistente.

Nesse sentido:

“APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS -
RECUSA DO PLANO DE SAÚDE - EXIGÊNCIA DO CUMPRIMENTO DO PRAZO DE CARÊNCIA - SITUAÇÃO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA
– ABORTO ESPONTÂNEO – PROCEDIMENTO DE CURETAGEM - INAPLICABILIDADE DA CLÁUSULA RESTRITIVA - ANTECIPAÇÃO DE TUTELA DEFERIDA - ART. 300

DO CPC/15 - REQUISITOS PRESENTES -

PRECEDENTES DO STJ - DECISUM MANTIDO – RECURSO NÃO PROVIDO.

“A interpretação de cláusula de carência estabelecida em contrato de plano de saúde deve,
em circunstâncias excepcionais, como a necessidade de tratamento de urgência decorrente de doença grave, ser ponderada a fim de assegurar o eficiente amparo à vida e à saúde
” (AgRg no AREsp nº. 320.484 / PA)”. (N.U 1002393-68.2018.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 18/04/2018, Publicado no DJE 23/04/2018).

“PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.
PLANO DE SAÚDE. CARÊNCIA. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA.
ILEGITIMIDADE PASSIVA. DANOS MORAIS. FALTA DE IMPUGNAÇÃO DE FUNDAMENTOS DO ACÓRDÃO RECORRIDO. SÚMULA N. 283/STF. AUSÊNCIA DE INDICAÇÃO DO DISPOSITIVO LEGAL. SÚMULA N. 284/STF. DECISÃO MANTIDA.

1. O recurso especial que não impugna fundamento do acórdão recorrido suficiente para mantê-lo não deve ser admitido, a teor da Súmula n. 283/STF.

2. A ausência de indicação do dispositivo legal supostamente violado impede o conhecimento do recurso especial. Incidência da Súmula n. 284/STF.

3. "A interpretação de cláusula de carência estabelecida em contrato de plano de saúde deve, em circunstâncias excepcionais, como a necessidade de tratamento de urgência decorrente de doença grave, ser ponderada a fim de assegurar o eficiente amparo à vida e à saúde"
(STJ - AgRg no AREsp n. 320.484/PA, Relator Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, TERCEIRA TURMA, julgado em 11/2/2014, DJe 17/2/2014).

4. Agravo regimental a que se nega provimento”. (AgRg no AREsp 672.242/DF, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 27/10/2015, DJe 06/11/2015).

Assim, a relativização da cláusula de carência é possível, de modo a garantir ao contratante a ampla cobertura na hipótese de urgência decorrente de seu estado de saúde.

Portanto, o plano de saúde não pode se recusar a custear o tratamento prescrito pelo médico especialista que acompanha a paciente, ao fundamento de que o contrato se encontra no período de carência, haja vista que se trata de atendimento de urgência.

Por fim, a apelante se insurge contra a condenação ao pagamento de indenização por danos morais, porém diante do agravamento da situação já fragilizada do apelado que teve recusado o tratamento urgente de que necessitava, não há como afastar a condenação ao pagamento da indenização.

É certo que já restou pacificado nas Cortes Superiores o entendimento de que, o mero descumprimento contratual não dá origem à reparação civil, a menos que restasse demonstrado o abalo psicológico ou prejuízos à saúde da autora.

Nesse sentido, é a orientação do Superior Tribunal de Justiça e também desta Corte:

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO DE DANOS MORAIS. PERÍODO DE CARÊNCIA. RECUSA DE COBERTURA A TRATAMENTO URGENTE. ILICITUDE DA CONDUTA. DANO MORAL CONFIGURADO. ACÓRDÃO EM HARMONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA 83/STJ. INOVAÇÃO RECURSAL. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

1. De acordo com a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, é abusiva a cláusula contratual que estabelece prazo de carência para situações de emergência. Precedentes. Incidência do óbice previsto no enunciado n. 83 da Súmula desta Corte. 2
. O entendimento firmado no STJ é no sentido de que há caracterização do dano moral quando a operadora do plano de saúde se recusa à cobertura do tratamento médico emergencial ou de urgência, como no caso dos autos, não havendo que se falar em mero aborrecimento por inadimplemento contratual. Aplicação da Súmula 83/STJ
. 3. Constatado que a agravante se utiliza do presente recurso para inaugurar o debate de questão não arguida por ocasião da interposição do recurso especial, é caso de incidência do instituto da preclusão consumativa, ante a evidente inovação recursal. 4. Razões recursais insuficientes para a revisão do julgado. 5. Agravo interno desprovido. (STJ - AgInt no AREsp 1396523/DF, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 01/04/2019, DJe 09/04/2019)

“RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – CERCEAMENTO DO DIREITO AO CONTRADITÓRIO E À AMPLA DEFESA – PRELIMINAR REJEITADA - INTERNAÇÃO – SOLICITAÇÃO MÉDICA – PRAZO DE CARÊNCIA QUE DEVE SER RESPEITADO, NÃO EM CASOS DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA - NEGATIVA DA COBERTURA – ATO ILÍCITO – DANO MORAIS “IN RE IPSA” – REDUÇÃO DO VALOR DA INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – IMPOSSIBILIDADE – OBSERVÂNCIA DOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE – SENTENÇA MANTIDA - RECURSO NÃO PROVIDO.

I - Como cediço, o juiz detém a faculdade de indeferir as diligências inúteis ou meramente protelatórias, bem assim de livremente apreciar a prova, empregando-lhe o valor que entende devido, conforme os artigos 370 e 371 do Código de Processo Civil.

II - Embora não se conforme com o resultado da sentença recorrida, fato é que, caracterizada a urgência e emergência na internação solicitada, a negativa de cobertura pela ré, ora apelante, se mostrou abusiva. Tanto é assim que o artigo 35-C, incisos I e II, da Lei de nº 9.656/98, excepcionando a regra da carência, impõe a obrigatoriedade de cobertura de atendimento nos casos de emergência ou urgência.

III -
Nenhuma razão assiste à ré, ora apelante, para que a indenização por dano moral seja afastada, uma vez que, em casos de recusa injustificada de cobertura para internação do paciente pela operadora do plano de saúde, como na hipótese, a caracterização do dano moral é “in re ipsa”, ou seja, prescinde de provas do abalo psíquico sofrido
.

IV - Não há de se falar na redução dos honorários sucumbenciais, uma vez que fixado dentro dos limites estabelecidos no artigo 85, §2º, do Código de Processo Civil”. (TJMT - N.U 1015131-28.2019.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 05/08/2020, Publicado no DJE 11/08/2020).

No caso, observa-se que a autora fora acometida por otalgia intensa e recidiva de colesteatoma, com a necessidade de tratamento cirúrgico, e risco potencial de complicação neurológica do SNC, momento em que o médico especialista otorrinolaringologista Dr. Fernando Kenji Mogari solicitou autorização para internação e cirurgia em caráter de urgência.

Desse modo, a recusa indevida de cobertura de procedimento cirúrgico de urgência, certamente ultrapassa o simples inadimplemento contratual, porquanto a negativa de cobertura não constitui mera liberalidade da operadora, mas sim necessidade decorrente da urgência daquela modalidade de tratamento, e a recusa deixou a paciente desassistida de serviços médicos essenciais à sua sobrevivência.

Desse modo,
faz jus a autora à indenização por danos morais, porquanto não se trata de mero descumprimento contratual, mas sim de abalo psíquico e emocional da paciente, de modo que enseja a reparação civil
.

Assim,
restaram satisfatoriamente demonstrados os requisitos da reparação civil, decorrente da obrigação de indenizar
.

No que diz respeito ao arbitramento do valor dos danos morais, leva-se em conta as circunstâncias do caso concreto, as condições das partes, o grau de culpa e, principalmente, a finalidade da reparação do dano moral, que é a de compensar o sofrimento, bem como inibir a conduta abusiva.

Deve-se atentar, ainda, para que o quantum não seja meramente simbólico, passível de esvaziar o caráter compensatório da sanção, mas que não seja, também, extremamente gravoso ao ofensor.

Ao sopesar esses fatores, tem-se que o valor da condenação a título de danos morais, fixado pela sentença recorrida em R$ 5.000,00 não comporta redução, conforme pleiteou a requerida, porque se mostra adequado ao caso.

De modo que
não
comporta reparos a sentença na parte que julgou procedentes os pedidos e condenou a requerida ao pagamento de indenização por danos morais, que fixou em R$ 5.000,00 (cinco mil reais).

Com estas considerações,
nega-se provimento ao recurso
.

É como voto
.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 25/09/2024