Tribunal: TJMT
Processo: 1032647-14.2024.8.11.0000
Relator(a): GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão julgador: GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-12-18
Data de publicação: 2025-01-21

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1032647-14.2024.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar, Cirurgia, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
GUIOMAR TEODORO BORGES

Turma Julgadora:

[DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), EGON MILTON FRIEDRICH - CPF: 132.339.989-53 (AGRAVADO), JOSE RICARDO COSTA MARQUES CORBELINO - CPF: 266.218.941-04 (ADVOGADO), BIBIANE OLIVEIRA CORBELINO - CPF: 630.608.841-53 (ADVOGADO), ROMULO OLIVEIRA CORBELINO - CPF: 022.626.191-31 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NÃO PROVIDO, UNÂNIME.

E M E N T A

ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) Nº 1032647-14.2024.8.11.0000

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL
. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. TUTELA DE URGÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA. IMPLANTE DE MARCAPASSO E VÁLVULA. CARÊNCIA. CASO DE URGÊNCIA. ABUSIVIDADE. DECISAO MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.

I. Caso em exame

1.

Agravo de Instrumento interposto contra decisão que deferiu tutela de urgência para determinar que a agravante autorize e custeie o procedimento cirúrgico de implante de marca-passo definitivo e implante de válvulas, além de exames, internação e acompanhamento pré e pós-cirúrgico.

II. Questão em discussão

2.

A questão em discussão consiste em saber se a negativa de cobertura do plano de saúde para o procedimento cirúrgico urgente, em razão do período de carência, é legal e justificada, ou se configura prática abusiva, em face da gravidade do caso e do risco iminente à vida do Agravado.

III. Razões de decidir

3.

O laudo médico demonstra a urgência do procedimento, confirma o risco de morte súbita, o que indica a existência de risco iminente à vida, nos termos do artigo 35-C da Lei nº 9.656/98.

4.

É legal a cláusula que dispõe sobre períodos de carência nos contratos de planos de saúde, porém há previsão legal que afasta a cláusula de carência quando se tratar de caso de urgência ou emergência, como no caso em questão.

5.

A negativa de cobertura pela UNIMED configurou-se prática abusiva, nos termos do artigo 39, inciso V, do Código de Defesa do Consumidor.

IV. Dispositivo e tese

5.

Recurso desprovido.

Tese de julgamento:
“1. A negativa de cobertura do plano de saúde para o procedimento cirúrgico urgente, em razão do período de carência contratual, configura prática abusiva, em face da gravidade do caso e do risco iminente à vida do Agravado. 2. É legal a cláusula que dispõe sobre períodos de carência nos contratos de planos de saúde, porém há previsão legal que afasta a cláusula de carência quando se tratar de caso de urgência ou emergência.”

Dispositivos relevantes citados:
Lei nº 9.656/98, art. 35-C; Código de Defesa do Consumidor, art. 39, V.

Jurisprudência relevante citada:
N.U 0053868-59.2015.
8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em
1
09/03/2022, Publicado no DJE 10/03/2022; N.U 1001968-25.2020.
8.11.0015, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CLARICE CLAUDINO DA SILVA, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em
2
09/03/2022, Publicado no DJE 10/03/2022.

R E L A T Ó R I O

ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Nº

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 1032647-14.2024.8.11.0000

AGRAVANTE
: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO.

AGRAVADA
: EGON MILTON FRIEDRICH

PROCESSO DE ORIGEM Nº 1050223-91.2024.8.11.0041

4ª Vara Cível de Cuiabá

RELATÓRIO

Agravo interposto por UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO.

AÇÃO:
obrigação de fazer c/c indenização por danos morais com pedido de tutela de urgência.

DECISÃO AGRAVADA
: deferiu o pedido de tutela de urgência antecipada e determinou que a requerida autorize e/ou custeie o procedimento cirúrgico de implante de marca-passo definitivo e o implante de válvulas, assim como os exames, internação, acompanhamento pré e pós-cirúrgico e demais procedimentos necessários ao Autor conforme orientações médicas narradas no Laudo Médico, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00, limitada ao montante de R$ 30.000,00.

AGRAVO:
Alega que o Agravado não teria direito à cobertura do plano de saúde para o tratamento, em razão de não ter cumprido o período de carência para doenças preexistentes, já que em 2014 realizou cirurgia de troca de valva aórtica. Sustenta que o Agravado omitiu essa informação na declaração de saúde, o que justificaria a negativa de cobertura.

Argumenta que o procedimento cirúrgico não se enquadra como urgência ou emergência, portanto não há risco imediato de vida ou lesões irreparáveis que justifiquem a concessão da tutela antecipada.

Aduz que a decisão pode causar prejuízo irreparável, pois o Agravado, beneficiário da justiça gratuita, não teria condições de ressarcir a UNIMED caso a ação seja julgada improcedente.

Pugna pelo provimento do recurso para revogar a tutela de urgência deferida.

Liminar indeferida
(id. 253153186).

Contraminuta
pelo desprovimento (id. 256510693).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) Nº 1032647-14.2024.8.11.0000

VOTO

Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra decisão que deferiu tutela de urgência para determinar que a agravante autorize e custeie, em favor de Egon Milton Friedrich, procedimento cirúrgico de implante de marcapasso definitivo e implante de válvulas, além de exames, internação e acompanhamento pré e pós-cirúrgico.

A controvérsia está em saber se a negativa de cobertura do plano de saúde para o procedimento cirúrgico urgente, em razão do período de carência contratual, é legal e justificada, ou se configura prática abusiva por parte da UNIMED, em face da gravidade do caso e do risco iminente à vida do Agravado.

O autor, idoso de 81 anos de idade, portador de “Estenose valvar aórtica grave por disfunção de bioprótese, sintomático (Dispnéia e angina)” e que se encontra internado por insuficiência cardíaca descompensada (Id. 173379815 – Origem). É beneficiário do plano de saúde comercializado pela Unimed Cuiabá, denominado “Unimed Super Class Individual Familiar Enf”, sob nº 0 056 015676400001 0.

Narra que em 25 de setembro deste ano, o autor sentiu fortes dores abdominais acompanhadas de náuseas e vômitos. Esses sintomas persistiram até a manhã seguinte, quando procurou atendimento no hospital AMECOR. Após exames, a equipe médica diagnosticou uma grave condição cardíaca que exigia internação imediata na UTI, devido ao risco de morte súbita, conforme relatado no laudo médico (Id. 173379815 - Origem).

Em sede de tutela de urgência, obteve o deferimento do pedido, sob o fundamento de que o procedimento cirúrgico prescrito ao Agravado configura caso de emergência, nos termos do artigo 35-C da Lei nº 9.656/98, e que a negativa de cobertura pela UNIMED seria abusiva, em razão da mitigação da carência contratual em casos de urgência/emergência.

Com efeito, o laudo médico acostado aos autos demonstra a urgência do procedimento, ao afirmar que o paciente corre risco
de morte súbita
, o que indica a existência de risco iminente à vida, nos termos do artigo 35-C da Lei nº 9.656/98.

Colaciona-se fragmento do laudo médico (Id. 173379815 – Origem):

Pois bem, em primeiro lugar há que se analisar a possibilidade de se flexibilizar a aplicação da cláusula de carência contratual no caso.

Do exame, se observa que restou demonstrada a necessidade do tratamento da parte autora, em caráter de urgência, bem como a recusa de cobertura da operadora de saúde em razão da alegada carência.

Sobre o tema, os Tribunais Superiores têm decidido que são legais as cláusulas que dispõem sobre períodos de carência nos contratos de planos de saúde, porém há previsão legal que afasta a cláusula de carência quando se tratar de caso de urgência ou emergência.

Nesse sentido:

“AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA NA COBERTURA – ALEGAÇÃO DE CARÊNCIA NÃO CUMPRIDA – SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA – CARACTERIZADA – ATO ILÍCITO CONFIGURADO – DEVER DE INDENIZAR – QUANTUM ARBITRADO – VALOR ADEQUADO – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
Incorre em ato ilícito a indevida recusa de cobertura de procedimento de emergência, sob a alegação de não ter decorrido o prazo de carência.
A medida de melhor justiça impõe a condenação no dever de arcar com as despesas referentes ao procedimento que se insere em caráter de emergência e urgência. O arbitramento do valor da indenização decorrente de dano moral deve ser feito de acordo com os aspectos do caso, sempre com bom senso, moderação e razoabilidade, atentando-se à proporcionalidade com relação ao grau de culpa, extensão e repercussão dos danos e à capacidade econômica das partes, devendo ser mantido o valor arbitrado na sentença, quando se apresenta adequado com a realidade do caso concreto”. (N.U 0053868-59.2015.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 09/03/2022, Publicado no DJE 10/03/2022)

“RECURSO DE APELAÇÃO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – CIRURGIA DE REMOÇÃO DE CÁLCULO NO URETER – PERÍODO DE CARÊNCIA CONTRATUAL – RECUSA DE COBERTURA INJUSTIFICADA – QUADRO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA DEMONSTRADO – DEVER DE INDENIZAR CONFIGURADO – QUANTUM ARBITRADO MANTIDO - SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. Sobre a recusa de atendimento em virtude do período de carência, o Superior Tribunal de Justiça já pacificou o entendimento no sentido de que
“a cláusula contratual do plano de saúde que prevê prazo de carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação”.
No caso, é injustificada a negativa de cobertura do procedimento cirúrgico prescrito à Apelada, vez que se tratava de situação de urgência. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça vem reconhecendo o direito ao ressarcimento dos danos morais advindos da injusta recusa de cobertura securitária, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado, uma vez que, ao solicitar autorização para o procedimento cirúrgico, já se encontrava em condição de dor, de abalo psicológico e com a saúde debilitada. O valor de R$ 8.000,00 (oito mil reais), na hipótese concreta, atende aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, guarda dimensão com o dano experimentado (frustração pela negativa de cobertura de internação urgente), bem como com a situação financeira das partes (comerciária e operadora de plano de saúde)”. (N.U 1001968-25.2020.8.11.0015, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CLARICE CLAUDINO DA SILVA, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 09/03/2022, Publicado no DJE 10/03/2022)

No caso em questão, o paciente encontra-se em estado grave, necessita de intervenção cirúrgica urgente, o que justifica a mitigação do período de carência.

Assim, entende-se que a negativa de cobertura pela UNIMED configura prática abusiva, nos termos do artigo 39, inciso V, do Código de Defesa do Consumidor, o que justifica a manutenção da decisão agravada.

Posto isso,
nega-se provimento ao recurso.

É como voto

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 18/12/2024