Tribunal: TJMT
Processo: 1010209-91.2024.8.11.0000
Relator(a): MARCIO VIDAL
Órgão julgador: MARCIO VIDAL
Órgão colegiado: Quinta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-07-09
Data de publicação: 2024-07-11

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1010209-91.2024.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
MARCIO VIDAL

Turma Julgadora:

[DES(A). MARCIO VIDAL, DES(A). MARCOS REGENOLD FERNANDES, DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA]

Parte(s):

[JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), VALDINEY DA SILVA NOGUEIRA - CPF: 867.194.241-49 (AGRAVADO), C. E. L. N. N. - CPF: 105.214.401-22 (AGRAVADO), EMILLY GOMES DA COSTA - CPF: 019.668.781-09 (ADVOGADO), VALDINEY DA SILVA NOGUEIRA - CPF: 867.194.241-49 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARCIO VIDAL, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR – RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE – DIAGNÓSTICO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – DECISÃO QUE DEFERIU TUTELA DE URGÊNCIA PARA QUE SEJA DESMEMBRADO O VALOR DA COPARTICIPAÇÃO DA FATURA MENSAL - LEGALIDADE DA COBRANÇA DESDE QUE NÃO CONFIGURE FATOR RESRITIVO SEREVO À CONTINUIDADE DO TRATAMENTO – TEMA 1.032 DO STJ - DECISÃO MANTIDA – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

O Superior Tribunal de Justiça,
REsp 1.755.866/SP e REsp 1.809.486/SP (TEMA 1032), fixou a tese de que, nos contratos de plano de saúde, não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente ajustada e informada ao consumidor, desde que a cobrança não inviabilize a continuidade do tratamento do usuário.

R E L A T Ó R I O

EXMO. SR. DES. MÁRCIO VIDAL (RELATOR)

Egrégia Câmara

Recurso de Agravo de Instrumento
, com pedido de efeito suspensivo, interposto pela
Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico
,
contra decisão proferida pelo Juízo da 11ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá, na Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais, proposta
em desfavor por
Carlos Eduardo Lindenberg Oliveira Neto
, representado por seu genitor
Valdinei da Silva Nogueira
, que deferiu, em parte, a tutela de urgência, para que a operadora de plano de saúde, Agravante, suspenda a cobrança da coparticipação nas parcelas vincendas do plano de saúde do Autor, ora Agravado,
possibilitando que seja desmembrado o valor da coparticipação da fatura mensal, sob pena de aplicação das medidas previstas no art. 297, do Código de Processo Civil. (id. 210232180, pág. 103).

Inconformada, a Agravante sustenta equívoco do magistrado singular ao deferir o pedido de tutela de urgência, porque o contrato de prestação de serviço de saúde firmado entre as partes, na cláusula XIX, prevê pagamento de percentual de coparticipação nos procedimentos pelo usuário, o que é amparada no artigo
16, inciso VIII, da Lei 9.656/1998 e nas demais normas que regem a matéria.

Assevera que isentar o Agravado da coparticipação onera excessivamente a Agravante, o que causa desiquilíbrio financeiro da operadora, máxime quando os profissionais necessários para o tratamento médico não são credenciados na rede, sendo necessário a coparticipação acompanhar o custo real dos atendimentos, em percentuais equivalentes aqueles estabelecidos para os profissionais conveniados à operadora.

Por isso, requer o efeito suspensivo. No mérito, o provimento do agravo, para reformar a decisão agravada ou, subsidiariamente,

seja prestada caução condizente com o valor da coparticipação pelo beneficiária do plano de saúde (id. 210232158).

O pedido de efeito suspensivo foi indeferido (id. 210607663).

O Agravado contraminutou o recurso, rechaçando as alegações aventadas (id. 213807164).

A Procuradoria Geral de Justiça, por meio do parecer da Procuradora de Justiça, Mara Ligia Pires de Almeida Barreto, manifestou-se pelo desprovimento do recurso (id. 218490690).

É o relatório.

V O T O

EXMO. SR. DES. MÁRCIO VIDAL (RELATOR)

Egrégia Câmara

Revela este recurso que a irresignação da Agravante se refere a decisão que deferiu parcialmente a antecipação de tutela na ação retromencionada, cujo teor que nos interessa restou consignado:

“(...)
Vistos, etc.

Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais ajuizada por Carlos Eduardo Lindenberg Nogueira Neto representado por Valdiney da Silva Nogueira em desfavor de UNIMED Cuiabá – Cooperativa de Trabalho Médico, com pedido de tutela de urgência, para que seja determinado que a parte requerida suspenda a cobrança de coparticipação, de forma que não ultrapasse duas vezes o valor da mensalidade; ou o desmembramento deste valor em relação a mensalidade, evitando assim, o cancelamento do plano de saúde.
(...)

de acordo com o art. 300, do Código de Processo Civil, tem-se que para deferimento da tutela de urgência antecipada, se faz necessária a existência de prova capaz de conduzir o convencimento do juízo pela probabilidade do direito, se demonstre o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, bem como que a medida possa ser reversível. Aplicável ao caso as normas do CDC, principalmente aquelas voltadas a impedir a abusividade de cláusulas contratuais que gerem limitação de direitos (art. 51) e as que ensejem desrespeito à dignidade da pessoa humana e à saúde (art. 4º). É o que prevê a Súmula 608 do STJ: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”.

Os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, nos termos do artigo 35 da Lei 9.656/98, pois envolvem típica relação de consumo.

Assim, incide, na espécie, o artigo 47 do CDC, que determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor.

Na hipótese, narra à parte autora que recebeu no mês de fevereiro/2024 uma fatura no valor de R$ 2.947,47 (dois mil novecentos e quarenta e sete reais e quarenta e sete centavos), somente a título de coparticipação.

Alega na inicial, que o valor normal que era pago, perfazia em média o montante de R$ 185,30 (cento e oitenta e cinco reais e trinta centavos) e, sem aviso prévio, ou qualquer notificação, a Requerida efetuou a cobrança que entende indevida e ressalta que não possui condições financeiras de arcar com o pagamento exigido.

Os documentos juntados nos autos com a inicial demonstram a relação jurídica existente entre as partes, consubstanciada na carteira do plano de saúde (id 143439448), bem como a cobrança de coparticipação (id 143439448).

É sabido que cobrança sob a modalidade de coparticipação é perfeitamente admitida, de acordo com o art. 16, VIII, da Lei n. 9.656/98. Contudo, tal cobrança é mitigada quando extrapola o limite da proporcionalidade e onera demasiadamente o consumidor, impedindo-o de utilizar do plano de saúde contratado, colocando em risco sua saúde, ainda mais neste caso, onde a parte autora já se submete a tratamento contínuo. Por outro lado, o entendimento do Colendo Superior Tribunal de Justiça é no sentido de que é possível a cobrança de coparticipação nos contratos de planos de saúde, desde que esta

não atinja quantia elevada de modo a criar limitação excessiva à fruição dos serviços de assistência à saúde dos contratados. Vejamos:

(...)

Vale ressaltar que, ainda que avençada a coparticipação do contratante, observado o disposto no artigo 9º, paragrafo 3º, da Resolução Normativa da ANS n. 268/11, há de se considerar que a exigência do valor proporcional da assistência prestada poderia impedir o menor de valer-se do contrato ou mesmo onerá-lo de forma desproporcional, de modo que, por ora, ostenta-se prudente a suspensão da cobrança da coparticipação. Ademais, a validade das cláusulas contratuais que preveem a coparticipação dos beneficiários de planos de saúde deverá ser analisada caso a caso, para que possa ser aferida a existência, ou não, de previsão expressa e clara no contrato, e de fácil compreensão, em percentual que não implique na inviabilidade de acesso aos serviços contratados, sob pena de desvirtuamento da própria função social do contrato, na forma do que prevê o artigo 51 do CDC.

Em sede de cognição sumária, evidencia-se infringência a norma e, em tese, abusivas as cobranças a título de coparticipação se a despesa não foi devidamente apresentada ao cliente e com prévia notificação para que este aceite os novos termos e se organize para sanar com a obrigação.

Ademais, as cobranças anteriormente efetuadas destoam das cobranças ora questionadas, visto que o aumento abrupto das cobranças desestabiliza o controle financeiro de qualquer indivíduo, e não é diferente com a genitora do autor que, em caso de inadimplemento, certamente ensejará a suspensão do tratamento e/ou serviços médicos, cessando-se, assim, o acesso dos pacientes do tratamento já outrora determinado judicialmente, residindo em todo o exposto à probabilidade do direito e o perigo da demora.

No entanto, analisando detidamente os autos não verifico a existência de qualquer negativa no tocante ao tratamento multidisciplinar adequado, inexistindo elementos suficientes com a finalidade de se comprovar a conduta irregular da requerida, sendo necessária a oitiva da parte contrária para a averiguação da plausibilidade das alegações, razão pela qual indefiro esse pleito.

Ainda, DEFIRO PARCIALMENTE a antecipação da tutela de urgência e determino que a parte requerida suspenda a cobrança da coparticipação sobre as faturas vincendas, possibilitando que seja desmembrado o valor da coparticipação da fatura mensal, sob pena de aplicação das medidas previstas no art. 297, do Código de Processo Civil.

(...)
”
(id. 210232180, págs. 103 e ss.).

(Destaquei)

Cinge-se a controvérsia em saber se cabível, ou não, a cobrança de coparticipação referente às terapias multidisciplinares indicadas ao autor, Agravado, pela operadora de plano de saúde.

Na origem, a ação objetiva que a
Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico

suspenda a cobrança de coparticipação no contrato de serviço de prestação de saúde firmado entre as partes, ou aplique o fator moderação, de forma que a cobrança de coparticipação não ultrapasse duas vezes o valor da mensalidade, ou, ainda, subsidiariamente, o desmembramento do valor da coparticipação em relação a mensalidade, para evitar a interrupção do tratamento multidisciplinar que

se submete o menor autor, ora Agravante, por ser diagnosticado com Transtorno de Espectro de Autismo - TEA, sob pena de multa diária, bem como danos morais no valor de R$ 10.000,00 (Dez mil reais). (id. 210232180)
.

Há relação jurídica primária entre a parte
Agravante

e a parte Agravada, na modalidade plano de saúde coparticipação, proveniente de contrato coletivo/empresarial (id. 210232170).

Consta que
o Agravado, 4 anos de idade, diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista, necessita, com urgência, da manutenção das terapias multidisciplinares para regular seu desenvolvimento (id. 143439448 - autos de origem).

Há indícios de que a cobrança do percentual de coparticipação inviabiliza a continuidade do tratamento, diante da renda do genitor do Agravado, consoante holerite apresentado e gastos apresentados (id. 210232176).

Somando-se a isso, os extratos apresentados demonstram que o montante pago pelo Agravado para a operadora do plano de saúde, Agravante, nos meses do ano corrente variaram aproximadamente entre R$ 1.300,00 a R$ 3.000,00 (id. 210232176).

O Superior Tribunal justiça entende que há longa data que “(...) não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares em percentual sobre o custo de tratamento médico realizado sem internação,
desde que a coparticipação não caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou fator restritor severo ao acesso aos serviços
” (REsp nº 1.566.062/RS, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Terceira Turma, DJe 1º/7/2016)
.

Em julgamento de recursos especiais repetitivos, REsp 1.755.866/SP e REsp 1.809.486/SP (TEMA 1032), a Segunda Seção do STJ, fixou a tese de que, nos contratos de plano de saúde, não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente ajustada e informada ao consumidor. Confira-se:

“RECURSO ESPECIAL REPRESENTATIVO DE CONTROVÉRSIA - ARTIGO 1036 E SEGUINTES DO CPC/2015 - AÇÃO COMINATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DECLARATÓRIA DE NULIDADE CONTRATUAL - PROCEDÊNCIA DA DEMANDA, NA ORIGEM, ANTE A ENTÃO REPUTADA ABUSIVIDADE NA LIMITAÇÃO DE COBERTURA APÓS O TRIGÉSIMO DIA DE INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA - INSURGÊNCIA DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE VOLTADA À DECLARAÇÃO DE LEGALIDADE DA CLÁUSULA CONTRATUAL DE PLANO DE SAÚDE QUE ESTABELECE O PAGAMENTO PARCIAL PELO CONTRATANTE, A TÍTULO DE COPARTICIPAÇÃO, NA HIPÓTESE DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR SUPERIOR A 30 DIAS DECORRENTE DE TRANSTORNOS PSIQUIÁTRICOS. 1. Para fins dos arts. 1036 e seguintes do CPC/2015:

1.1. Nos contratos de plano de saúde não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente ajustada e informada ao consumidor, à razão máxima de 50% (cinquenta por cento) do valor das despesas, nos casos de internação superior a 30 (trinta) dias por ano, decorrente de transtornos psiquiátricos, preservada a manutenção do equilíbrio financeiro. 2. Caso concreto: 2.1. Inviável conhecer da tese de negativa de prestação jurisdicional, pois a simples menção de preceito legal, de modo genérico, sem explicitar a forma como ocorreu sua efetiva contrariedade pelo Tribunal de origem, manifesta deficiência na fundamentação do recurso especial a atrair a incidência da Súmula 284 do STF. 2.2. Inexistindo limitação de cobertura, mas apenas previsão de coparticipação decorrente de internação psiquiátrica por período superior a 30 dias anuais, deve ser afastada a abusividade da cláusula contratual com a consequente improcedência do pedido veiculado na inicial. 3. Recurso especial conhecido em parte e, na extensão, provido. (STJ, REsp 1.755.866/SP, Rel.Min. Marco Buzzi, Segunda Seção, Julg. 09/12/2020)

Todavia, no caso em pareço, faz-se imprescindível assegurar a continuidade do tratamento médico do Agravado, cujo quadro clínico é grave, diante da possibilidade de suspensão ou cancelamento por falta de pagamento
, mas
sem onerar a operadora do plano de saúde com o custeio integral do valor a ser pago pelo tratamento. Logo, não comporta reforma a decisão recorrida.

Não é outro o entendimento adotado por este e. Tribunal de Justiça sobre o assunto:

AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER –
DECISÃO QUE DEFERIU TUTELA DE URGÊNCIA PARA DETERMINAR O CUSTEIO DO TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO E AUTORIZOU A COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO – LEGALIDADE DA COBRANÇA DESDE QUE NÃO CONFIGURE FATOR RESTRITIVO SEVERO À CONTINUIDADE DO TRATAMENTO
– DECISÃO MANTIDA – COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO LIMITADA A DUAS VEZES O VALOR DA MENSALIDADE CONTRATADA – RECURSO DESPROVIDO. Segundo o entendimento do STJ, “(...) não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares em percentual sobre o custo de tratamento médico realizado sem internação, desde que a coparticipação não caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou fator restritor severo ao acesso aos serviços (REsp nº 1.566.062/RS, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Terceira Turma, DJe 1º/7/2016). A cobrança da coparticipação, limitada a duas vezes o valor da mensalidade contratada, permite ao beneficiário prever o valor que terá que pagar além da mensalidade contratada e, ao mesmo tempo, privilegia o equilíbrio contratual porque não onera a operadora
com o custo integral do tratamento. (N.U 1020801-34.2023.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, GUIOMAR TEODORO BORGES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 16/11/2023, Publicado no DJE 21/11/2023) (Destaquei)

RECURSO DE EMBARGOS DE DECLARAÇÃO – AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - SUSPENSÃO DA
COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – COBRANÇA ABUSIVA E DESARRAZOADA –
PERIGO DE DANO EVIDENCIADO – RISCO DE
CANCELAMENTO DO CONTRATO E INTERRUPÇÃO DO TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – COBRANÇA EXORBITANTE QUE ONERA E RESTRINGE O ACESSO AO TRATAMENTO DE SAÚDE – COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR EM 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO – EQUOTERAPIA – POSSIBILIDADE – MÉTODO TERAPÊUTICO RECONHECIDO EM LEI
– OMISSÃO VERIFICADA E SANADA - SEM ALTERAÇÃO DO RESULTADO DO JULGAMENTO - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

1. Embargos de declaração parcialmente providos para sanar omissão quanto à análise da matéria a respeito da equoterapia, sem que isso altere o resultado do julgamento.

2. No rol de tratamentos autorizados e que devem ser fornecidos pela agravante, também está incluída a equoterapia, cujo método foi reconhecido por meio da Lei n. 13.830/2019, bem como em vários julgados do Superior Tribunal de Justiça, como forma de tratamento legítimo do beneficiário portador de síndrome de Down, paralisia cerebral ou autismo.

(N.U 1025132-59.2023.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Vice-Presidência, Julgado em 13/03/2024, Publicado no DJE 16/03/2024) (Destaquei)

Não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares em percentual sobre o custo de tratamento médico realizado sem internação,
desde que a coparticipação não caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou fator restritor severo ao acesso aos serviços
” (STJ. 3ª Turma. REsp 1.566.062-RS, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, julgado em 21/6/2016 - Info 586). (N.U 1009522-22.2021.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 11/08/2021, Publicado no DJE 16/08/2021) (Destaquei)

Forte nessas razões, em consonância com o parecer ministerial,
NEGA-SE PROVIMENTO
ao Agravo de Instrumento, interposto
Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico
.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 09/07/2024