Tribunal: TJMT
Processo: 1049036-19.2022.8.11.0041
Relator(a): MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão julgador: MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-07-24
Data de publicação: 2024-07-30

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1049036-19.2022.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Fornecimento de medicamentos]
Relator:
Des(a).
MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Turma Julgadora:

[DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO]

Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JOAQUIM FELIPE SPADONI - CPF: 797.300.601-00 (ADVOGADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), MUCIO JERONIMO ALBERNAZ - CPF: 126.764.971-20 (APELADO), PEDRO HENRIQUE ORTEGA DE CALAZANS - CPF: 017.416.461-03 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO PROVIDO. UNANIME.

E M E N T A

E M E N T A

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL –
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER
–
FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO ESILATO DE NINTEDANIBE (OFEV®) 150MG PARA USO DOMICILIAR
–

AUSÊNCIA DOS REQUISITOS LEGAIS
–
FÁRMACO DE USO DOMICILIAR
–
EXCLUSÃO LEGAL E CONTRATUAL
–
AUSÊNCIA DE OBRIGATORIEDADE DE FORNECIMENTO
–

SENTENÇA
REFORMADA

–
RECURSO PROVIDO.

Considerando não haver uma pacificação na jurisprudência, vez que a Terceira Turma da Corte Superior adotava posição de que o rol da ANS era meramente exemplificativo, a Segunda Sessão do Superior Tribunal de Justiça, no julgamento dos
EREsp
1886929 e REsp 1889704, por maioria de votos, definiu a controvérsia, concluindo ser taxativo o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, de forma que as operadoras do plano de saúde não estão obrigadas a cobrirem tratamentos não previstos na lista.

Caso dos autos em que, em consulta ao CONITEC, foi possível aferir que o órgão regulamentador decidiu pela não
incorporação do
N
intedanibe
(OFEV) para o tratamento da fibrose pulmonar idiopática (FPI) - doença do autor -, no âmbito do Sistema Único de Saúde – SUS, situação que impede a mitigação da taxatividade do Rol da
ANS.
-

R E L A T Ó R I O

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL Nº 1049036-19.2022.8.11.0041 – COMARCA DE CUIABÁ/MT

APELANTE:

UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADO:

MUCIO JERONIMO ALBERNAZ

R E L A T Ó R I O

EXMO. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Trata-se de
R
ecurso
s
de Apelação Cível interposto p
or

UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
,
contra a sentença proferida na
Ação de Obrigação de Fazer
ajuizada por
MUCIO JERONIMO ALBERNAZ
,
a qual j
ulgou
p
rocedente o pedido
,

para tornar definitiva a liminar deferida, consistente na obrigação de a ré custear e disponibilizar o medicamento
Neulastim
® 6mg ao autor, conforme prescrição médica
,
consoante
sentença de ID
218208731
.

Por fim,
condenou a parte requerida
ao pagamento das custas e despesas processuais e honorários advocatícios, que fixou em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa.

Em suas razões recursais (ID
218208733
), aduz a parte apelante que

o fornecimento do medicamento em questão foi negado pela operadora em razão da droga necessária ao tratamento da parte apelada ser de uso domiciliar, ou seja, pode ser adquirida em simples farmácias
,
simplesmente atende
ndo
o que contido no artigo 10, inciso VI e § 4º, da Lei 9.656/1998
.

Alega que

o artigo 12, inciso II, alínea “d” do mesmo diploma legal, determina o fornecimento de medicamentos apenas durante o período de internação hospitalar, deixando de obrigar as operadoras de planos de saúde, contudo, a custear medicamentos para tratamento domiciliar, ou seja, a Lei
nº
9.656/1998 não prevê qualquer cobertura integral ou ilimitada,

sendo plenamente possível a exclusão de cobertura das despesas relativas a medicamentos para uso

domiciliar e não previstos no rol da ANS, como a que se nota no presente caso.

Defende, ainda,
a licitude da negativa de custeio do medicamento vindicado pelo agravado, salientando que o contrato firmado entre as partes, em consonância com a Lei nº 9.656/98, prevê expressamente a exclusão de cobertura de medicamentos para uso domiciliar

Assegura que, na hipótese, não restou demonstrada a probabilidade do direito do autor, posto que o medicamento pretendido não consta do rol de coberturas obrigatórias da Resolução Normativa 465/2021 da ANS, portanto, não tem obrigação legal e sequer contratual de arcar com o tratamento pleiteado.

Ressalta a importância da preservação e respeito às cláusulas livremente avençadas para o equilíbrio atuarial dos planos de
saúde, assim, não pode ser compelida à obrigação de custear medicamento para uso domiciliar ao agravado.

Por fim, requer o provimento do recurso
com a
reforma
da sentença
, para julgar a ação totalmente improcedente, condenando a parte apelada nos efeitos de praxe
.

Contrarrazões pelo desprovimento (ID
218208736
).

É o
relatório.
-

V O T O R E L A T O R

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL Nº 1049036-19.2022.8.11.0041 – COMARCA DE CUIABÁ/MT

APELANTE:

UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADO:

MUCIO JERONIMO ALBERNAZ

V O T O

EXMO. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Extrai-se
da petição inicial (ID
218209662
)
que
a parte

autor
a

é idoso, com 80 anos de idade quando da

propositura da demanda, beneficiário do plano de saúde ofertado pela ré há mais de 20 anos,

arcando, rigorosamente, com seus pagamentos mensais.

Inform
ou
ter sido diagnosticado com

fibrose pulmonar idiopática (CID n. J84.1), moléstia que compromete as funções pulmonares,

reduzindo áreas passíveis de troca gasosa, enfermidade associada à doença obstrutiva crônica

dos mesmos órgãos, sendo esta decorrente de tabagismo
.

Aduziu que a médica pneumologista, Dra.
Karime

Schelini
, que o acompanha, confeccionou relatório atestando que estas alterações impactam na qualidade de vida, elevando o risco de óbito. Diante de tal cenário, a médica pneumologista receitou a medicação
esilato
de
nintedanibe
150mg
, medicamento aprovado pela ANVISA e que figura no rol de procedimentos e eventos em saúde da Agência Nacional de Saúde.

Sustentou, ainda, que o custo do medicamento gira em torno de R$ 19.899,00 e o seu fornecimento foi negado pela ré, sob justificativa de que a medicação é de uso domiciliar e não hospitalar, portanto, não é coberta pelo contrato e não está obrigada a disponibilizá-la,

por esta razão, ajuizou a presente ação.

Ao apreciar a ação,
a
dout
a
ju
íza plantonista
, Dr
a
.
Henriqueta Fernanda C. A. F. Lima
, deferiu
o pedido de tutela provisória de urgência para determinar à UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO que autorize o fornecimento da medicação NINTEDANIBE 150mg, conforme prescrição médica, no prazo máximo de 6 HORAS, sob pena de multa, na importância de R$ 10.000,00 (dez mil reais)
.

Desta decisão, a UNIMED interpôs o recurso de agravo de instrumento nº
1002045-74.2023.8.11.0000
, o qual restara desprovido para manter a ordem de custeio dos procedimentos cirúrgicos requeridos pela
parte
autora.

Ao apreciar o feito,
a
magistrad
a
singular
Dr
a
.
Ana Paula da Veiga Carlota Miranda

julgou
p
r
ocedente
o
pedido formulado na inicial, conforme relatado.

Contra a referida sentença, recorre a parte requerida.

Pois bem.

A controvérsia dos autos cinge-se à aferição do direito do
apelado
de ter custeado pelo plano de saúde o seu tratamento para
FIBROSE PULMONAR IDIOPÁTICA - CID J-84.1
, mediante a disponibilização do medicamento denominado
ESILATO DE NINTEDANIBE (OFEV®) 150mg
, considerado
“
[...]
o prognóstico da doença é grave e reservado no presente caso, sem o uso da medicação indicada. Portanto, solicitamos com urgência a dispen
sação da medicação ao paciente.
”
pel
a
Dr
a
.
Karime

Sche
lini

(
ID 218209677
).

É cediço que,
as operadoras de planos de saúde não estão obrigadas contratualmente, inclusive com amparo na Lei nº 9.656/98, ao custeio de fármacos para uso domiciliar, exceção feita aos medicamentos antineoplásicos orais e para controle de efeitos adversos e adjuvantes relacionados ao tratamento do câncer, estes sim de cobertura obrigatória.

Não é outra
,
senão a redação do art. 12, alínea “c”, da Lei nº 9.656/98:

“
Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

[...]

c) cobertura de tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes.
”

Ademais
, foi sancionada a Lei nº 14.454/2022, a qual altera a Lei nº 9.656/98 (Lei dos planos privados de assistência à saúde), tendo sido estabelecido que
"O rol de procedimentos e eventos em saúde
suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde"
(art. 10, § 12).

Nesse sentido, restou indicado na Lei n
º
14.454/22 que nos casos de procedimento ou tratamento não previsto no rol da ANS, o fornecimento deve ser autorizado apenas se preenchidos os seguintes requisitos,
in
verbis
:

“
§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:

I -
exista
comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou

II -
existam
recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (
Conitec
), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.
”

Portanto, o fornecimento/autorização de medicamentos, procedimentos ou tratamentos que não estiverem listados no rol da ANS devem ser analisados sob o preenchimento dos requisitos expostos acima.

In
casu
,
o requerente
pleiteia o fornecimento pelo plano de saúde requerido do medicamento
Esilato
de
Nintedanibe

(
OFEV
) 150mg, o qual se encontra listado no rol da ANS, porém, apenas para tratamento neoplásico, ou seja, para pacientes portadores de câncer. Entretanto, a parte
autora é acometida de Fibrose Pulmonar Idiopática (CID J84).

Outrossim, é o entendimento da Corte Superior que ao julgar os REsp nº. 1.886.929 e 1.889.704, sob a sistemática dos repetitivos, firmou-se no sentido de que o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS),
via de regra
, é taxativo
, de forma que as operadoras do plano de saúde não estão obrigadas a cobrirem tratamentos não previstos na lista.

Não obstante isso, a Corte Superior fixou parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos não previstos na lista, a exemplo de terapias com recomendação médica, sem substituto terapêutico no rol, e que tenham comprovação de
ó
rg
ã
os t
é
cnicos e aprova
çã
o de institui
çõ
es que regulam o setor
, definindo
as seguintes teses:

“
1. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo;

2. A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol;

3. É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol;

4. Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (
ii
) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (
iii
) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como
Conitec
e
Natjus
)
e estrangeiros; e (
iv
) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.”

Portanto, o STJ estabeleceu a taxatividade do rol como regra, estabelecendo, contudo, as hipóteses em que é possível a excepcional cobertura do tratamento prescrito, desde que observados os requisitos definidos acima.

Embora não haja notícia de indeferimento expresso de tal tratamento pela ANS, é certo que não houve o preenchimento dos requisitos constantes dos itens II e III do precedente do STJ,
in
verbis
:
"(
ii
) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (
iii
) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como
Conitec
e
Natjus
) e estrangeiros"
.

Em consulta a
CONITEC - Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS, ao analisar o
Relatório nº 102
de julho/2018, ocasião em que foi recomenda a não
incorporação do
Nintedanibe
para o tratamento da fibrose pulmonar idiopática (FPI), no âmbito do Sistema Único de Saúde – SUS
,
conforme se infere da seguinte conclusão
:

"Pelo exposto, a CONITEC, em sua 67
ª
reunião ordinária, realizada no dia 13 de junho de 2018, recomendou a não incorporação do
esilato
de
nintedanibe
para fibrose pulmonar idiopática no SUS. Considerou-se que nos estudos apresentados o tempo de acompanhamento dos pacientes, por se
tratarem
de estudos de curto prazo, geram incertezas em relação a real eficácia do medicamento no retardo da progressão da doença, em especial com relação ao benefício trazido ao paciente em termos de resultados de sobrevida e melhora da qualidade de vida. Além disso, há incerteza quanto à prevenção ou redução da deterioração aguda na FPI, evento que foi considerado crítico por preceder hospitalizações e mortes em pacientes com a doença. A tecnologia apresenta razão de custo-efetividade alta quando comparada aos melhores cuidados disponibilizados pelo SUS, atrelada a benefício incerto e limitado que gera um impacto orçamentário elevado em 5 anos"
.
(Disponível em
https://www.gov.br/conitec/pt- br/midias/consultas/2018/relatorio_nintendanibe_33_cp.pdf
).

A propósito
:

“APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO COMINATÓRIA - PLANO DE SAÚDE - FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO - "NINTEDANIBE" - TRATAMENTO DE FIBROSE PULMONAR IDIOPÁTICA - AUSÊNCIA DOS REQUISITOS LEGAIS - FÁRMACO DE USO DOMICILIAR - EXCLUSÃO LEGAL E CONTRATUAL - AUSÊNCIA DE OBRIGATORIEDADE DE FORNECIMENTO - RECURSO PROVIDO. - Nos contratos regulamentados, o fornecimento de medicamentos e insumos de uso domiciliar, na modalidade assistência domiciliar, somente é obrigatório pela operadora de saúde se houver expressa previsão contratual, ou quando, embora não haja previsão contratual, o uso do fármaco e de outro tratamento no ambiente domiciliar se dê em substituição ao ambiente hospitalar, o que não é o caso - Estando ou não a doença denominada Fibrose Pulmonar
Idiopática no rol da ANS, como o tratamento se refere a um medicamento de uso domiciliar e não está dentre as exceções que devem ser cobertas pelo plano de saúde, não se vislumbra a obrigatoriedade de fornecimento do aludido fármaco pela operadora de saúde - Recurso ao qual se nega provimento.”
(TJ-MG - AC: 50141413120228130518, Relator: Des.(a) Lílian Maciel, Data de Julgamento: 28/09/2023, 20ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 29/09/2023)

“OBRIGAÇÃO DE FAZER. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO (ESILATO DE NINTEDANIBE 150MG). Insurgência contra sentença de procedência. Sentença reformada. Negativa de cobertura por não se enquadrar o medicamento em diretrizes de uso da ANS. Taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos mínimos em saúde da ANS (embargos de divergência em recurso especial nº 1.886.929/SP). Ausência, também, de eficácia à luz da medicina baseada em evidências ou de recomendação do NAT-Jus em caso semelhante. Inexistência de obrigação de custeio. RECURSO PROVIDO.”
(TJ-SP - AC: 10317263420218260100 SP 1031726-34.2021.8.26.0100, Relator: Carlos Alberto de Salles, Data de Julgamento: 15/07/2022, 3ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 15/07/2022)

Outrora,
o acervo
Natjus
-TJSP, o tratamento em questão não foi indicado para a moléstia da apelada (CID 10-J84.1). Neste sentido:

"
Nintedanibe
foi estudado como tratamento
antifibrótico
para portadores de fibrose pulmonar idiopática num ensaio clínico, onde foi demonstrado a eficácia no retardamento
da evolução da doença, medido na perda menor de função pulmonar comparado ao grupo que tomou placebo, num estudo que durou 24 meses (3). O artigo fala em diferença (estatística), mas não especifica se essa mudança reflete sobre a real qualidade de vida (capacidade de realizar exercício) e não teve diferença sobre a mortalidade. Há outros estudos que pontuam que o uso de
nintedanibe
leva a um declínio mais lento da função pulmonar, mas o ganho (ou a perda menor) em função pulmonar não se traduz em termos clínicos na melhora funcional, na prática (cerca de 100ml/ano, numa magnitude que pode variar de 2 litros a 4 litros, dependendo da estatura do paciente e a sua capacidade vital forçada) (4). [...] Paciente tem uma idade avançada, tem o declínio anatômico e funcional natural pela senescência do organismo, o que, somado com a possível fibrose pulmonar, provoca o quadro clínico de falta de ar. Levando tudo isso em consideração, é bem provável que o uso do
nintedanibe
não fará diferença.
Nintedanibe
tem indicação precisa e em grupo determinado de pacientes (5), os estudos não conseguiram evidenciar a queda de mortalidade e nem efeito duradouro (seguimento de 52 semanas).
Nintedanibe
tem baixa custo- efetividade, ou seja, alto investimento com um retorno baixo (preservação da perda de cerca de 100mL de capacidade vital forçada, cerca de 2,5% a 3,0% do total) (4)"
(NOTA TÉCNICA Nº 1575/2022- NAT-JUS/SP).

Assim, uma vez apurado que o tratamento prescrito
ao
paciente
/autor
não possui cobertura contratual, não há que se falar em prática de ato ilícito por parte da
apelante
ao negar o atendimento pleiteado.

Diante do exposto,
dou provimento
ao recurso para afastar a obrigatoriedade de o plano de saúde custear
o medicamento
ESILATO DE NINTEDANIBE (OFEV®) 150mg
. Por consequência, julgar improcedentes os pedidos iniciais e condenar a parte autora nos ônus sucumbenciais na integralidade, respeitada a gratuidade judicial.

É como
voto.
-

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 24/07/2024