Tribunal: TJMT
Processo: 1004904-29.2024.8.11.0000
Relator(a): SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA
Órgão julgador: SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA
Órgão colegiado: Quinta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-04-30
Data de publicação: 2024-05-02

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – DIREITO DO CONSUMIDOR – OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA DE URGÊNCIA – NEGATIVA DE COBERTURA - PACIENTE PORTADOR DE DIABETES INSULINODEPENDENTE - OBRIGAÇÃO DE FAZER CONSISTENTE NO FORNECIMENTO DO SISTEMA MINIMED 780G PARA APLICAÇÃO DE INSULINA – TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA PELO JUÍZO A QUO - INSURGÊNCIA RECURSAL DA OPERADORA DE SAÚDE – EQUIPAMENTO DE USO DOMICILIAR – EXCLUSÃO DE COBERTURA CONTRATUAL – IRRELEVÂNCIA – APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR - ROL DA ANS CONSTITUI REFERÊNCIA BÁSICA (LEI 14.454/2022) –

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1004904-29.2024.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Práticas Abusivas, Tratamento médico-hospitalar, Fornecimento de insumos, Fornecimento de medicamentos]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, DES(A). MARCIO VIDAL, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO]

Parte(s):

[JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), THAINA VIEIRA LINHARES - CPF: 043.181.311-65 (AGRAVADO), LUCAS DUARTE KELLY - CPF: 130.836.457-16 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARCIO VIDAL, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE NEGARAM PROVIMENTO AO RECURSO, NOS TERMOS DO VOTO DO RELATOR,

E M E N T A

PROCESSO DE ORIGEM:

1000933-22.2024.8.11.0037

AGRAVANTE(S)
:

UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO
MÉDICO
.

AGRAVADO(S)
:

THAINA VIEIRA LINHARES

EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO
– DIREITO DO CONSUMIDOR – OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C
TUTELA DE URGÊNCIA
–
NEGATIVA DE COBERTURA -
PACIENTE PORTADOR DE DIABETES INSULINODEPENDENTE
-
OBRIGAÇÃO DE FAZER CONSISTENTE NO FORNECIMENTO DO SISTEMA MINIMED 780G PARA APLICAÇÃO DE INSULINA –
TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA PELO JUÍZO
A QUO
-
INSURGÊNCIA RECURSAL DA OPERADORA DE SAÚDE – EQUIPAMENTO DE USO DOMICILIAR – EXCLUSÃO DE COBERTURA CONTRATUAL –
IRRELEVÂNCIA – APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR -
ROL
DA
ANS CONSTITUI REFERÊNCIA BÁSICA (LEI 14.454/2022) –

RELATÓRIO MÉDICO MINUCIOSO INDICANDO A NECESSIDADE URGENTE DO TRATAMENTO
-
INEFICÁCIA DE OUTRA MEDIDA TERAPÊUTICA APLICADA
–
RISCO DE
COMPROMETIMENTO DO ÓRGÃO TRANSPLANTADO

–

PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DA DEMORA EVIDENCIADOS -
IRREVERSIBILIDADE DA MEDIDA – MITIGAÇÃO QUANDO EM CONFRONTO COM DIREITOS CONSAGRADOS CONSTITUCIONALMENTE –
CAUÇÃO REAL
OU FIDEJUSSÓRIA À AGRAVADA
– NÃO CABIMENTO – HIPOSSUFICIÊNCIA DA AGRAVADA BENEFICIÁRIA DA JUSTIÇA GRATUITA -
REQUISITOS PARA A
MANUTENÇÃO
DA MEDIDA ANTECIPATÓRIA PREENCHIDOS
– RECURSO DESPROVIDO

A operadora do
plano de saúde não pode se recusar a custear o tratamento clínico
,
prescrito pelo médico especialista que acompanha a paciente, ao fundamento de ausência de cobertura para equipamento/medicamento de uso domiciliar, haja vista que não cabe à cooperativa delimitar o fármaco para a doença objeto da cobertura contratual, pois o tratamento adequado é
atribuição do médico que assiste a paciente
.

O Superior Tribunal de Justiça entendeu que o rol de procedimentos estabelecido é meramente exemplificativo, não sendo lícito à operadora de plano de saúde negar cobertura a tratamento prescrito pelo médico, quando a doença é coberta pelo contrato. Presentes os requisitos autorizadores da tutela provisória de urgência, consubstanciado na probabilidade do direito invocado, quanto da urgência da medida, evidenciados pela patologia diagnosticada e a necessidade de imediato tratamento, com o insumo prescrito, impõe-se a manutenção da decisão agravada.

Após a entrada em vigor da Lei 14.454/2022 ficou definido que o rol da ANS constitui referência básica dos procedimentos de cobertura obrigatória, porém deve prevalecer o tratamento indicado pelo profissional que acompanha a parte autora.

R E L A T Ó R I O

RELATÓRIO

EXMO. SR. DES. SEBASTIÃO DE ARRUDA ALMEIDA.

Egrégia Câmara:

Trata-se de Recurso de
AGRAVO DE INSTRUMENTO COM PEDIDO DE EFEITO SUSPENSIVO

por
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, contra decisão interlocutória proferida (I
D.
141089657

–
autos de origem
PJE Nº
1
000933-22.2024.8.11.0037
) pelo Juízo da
2ª Vara Cível
d
e Primavera
d
o Leste
-MT
, que
concedeu

a
o pedido de
t
utela
d
e
u
rgência,
nos seguintes moldes:

“
Isso posto, ausentes os pressupostos legais, DEFIRO O PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA e determino à requerida que cumpra, no prazo de 5 (cinco) dias, a obrigação de disponibilizar o tratamento SISTEMA DE INFUSÃO CONTINUADA DE INSULINA e SISTEMA DE MONITORIZAÇÃO CONTÍNUA DE GLICOSE (CGMS) por meio do sistema
MiniMed
780g da
Medtronic
, correspondente a 12 (doze) meses de tratamento, conforme prescrição médica (Num. 140556776),
sob pena de o juiz determinar as providências que assegurem a obtenção de tutela pelo resultado prático equivalente, nos moldes do artigo 497 do Código de Processo Civil.”

Em razões recursais, fundamenta o recurso nas seguintes teses fático-jurídicos, sendo:

1.
Matéria pacificada no âmbito do STJ
, desequilíbrio econômico e financeiro do contrato e ausência dos pressupostos para a tutela de urgência

Foram juntados documentos aos autos
, quais seja
m:

C
arta
N
egativa - THAINA VIEIRA LINHARES
(ID.
204615155
)
;
Contrato -
Thaina
Vieira
(
ID.
204615156
)
;
E
spelho do
C
ontrato
(
ID.
20461515
7
)
; E
xtrato de
u
tilização
(
ID.
204615158
)
,
dentre outros documentos pessoais
d
a
agravante.

Preparo recursal juntado no ID.
204730151
, certificado o recolhimento sob ID.
204620187
.

A
agravada
, apesar de intimada, não apresentou contrarrazões
, nos termos da certidão de
ID
209089150
.

É o relatório.

Sebastião de Arruda Almeida

Desembargador Relator

V O T O R E L A T O R

AGRAVANTE(S):

UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

AGRAVADO(S):

THAINA VIEIRA LINHARES

VOTO

Egrégia Câmara,

Reitero que
a
devolutividade
restrita deste Agravo de Instrumento tem por escopo
o exame do
fumus boni iuris
e do
periculum in mora
quanto à
decisão interlocutória (ID 14
1089
657
– autos originais)
,
em sede de tutela de urgência
,
que
em
ação de obrigação de fazer

determinou, à ora apelada,
a obrigação de disponibilizar o tratamento com Sistema de Infusão Continuada de Insulina e Sistema de
Monitorização
Contínua de Glicose (CGMS), por meio do Sistema
MiniMed
780g da
Medtronic
,
c
orrespondente a 12 (doze) meses de tratamento, conforme prescrição médica (
ID
140556776
– autos originais
)
.

Verifica-se
que a
agravada
, atualmente, conta com
28 anos de idade (
ID
140556771
– autos originais) e, portanto, dispensada a manifestação do Ministério Público.

A seguir, passo ao exame
das teses suscitadas pela
recorrente
.

1.
Matéria pacificada no âmbito do STJ
,
desequilíbrio econômico e financeiro do contrato
e ausência dos pressupostos para a tutela de urgência

A
agravante
sustenta que
seria entendimento pacificado, no âmbito do Superior Tribunal de Justiça
, de que o plano de saúde não é obrigado a fornecer equipamentos e insumos para controle glicêmico
, por se tratar de equipamento de uso domiciliar
.

Assevera que
o tratamento não tem cobertura contratual e legal pela recorrente.

Sustenta que
a agravada pode adquirir
os equipamentos
do tratamento
com facilidade, em qualquer farmácia, com taxas de entrega gratuitas e promoções diversas e, assim,
cita o valor de
R$ 17.808,00
, para a bomba de infusão de insulina,
Sistema
MiniMed
780g
Medtronic
, o transmissor
medtronic
em
R$ 3.325,00
e
o Cateter
Medtronic
em
R$
850,00
(ID 204615151, p. 08).

Ressalta que
não pode ser obrigada a prestar, à agravada, o serviço de assistência farmacêutica
.

Alega
que o
s equipamentos para monitoramento de glicose,
pleiteados pela agravada,
são caracterizados

como tratamento domiciliar,

pois
permite a administração em ambiente

externo ao de unidade de saúde, contrapondo-se ao âmbito ambulatorial e hospitalar,
pois p
ode ser facilmente ministrado
pela paciente, ora agravada,
não devendo ser custeado pelo plano de saúde.

Nesse sentido destaca que
,
o contrato entre as partes, conforme cláusula XI (“Serviços não cobertos pelo contrato”),
exclui expressamente a cobertura para medicamentos de uso domiciliar.

Aduz, também, que o próprio art. 10, VI, da Lei nº 9.656/98,
prevê que as operadoras de planos de saúde não são obrigadas a fornecer medicação de uso domiciliar.

Assevera, ainda, que a Resolução Normativa ANS 465/20
2
1 també
m permite, no art. 20, §1º, VI, a exclusão assistencial para fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar
, o que teria sido respaldado por Parecer Técnico da própria ANS, qual seja, o
de n.º
20/GEAS/GGRAS/DIPRO/2021
.

Ademais, sustenta que
os equipamentos domiciliares supracitados
serriam

órteses não ligadas a procedimento cirúrgico, não podendo a agravante, na inexistência de contratação adicional, ser obrigada a fornecê-los.

Alega, também,
que é dever do Estado a assistência ilimitada à população e não da
agravante.

Sustenta que entendimento contrário desrespeita os cálculos atuariais
realizados para o bem da comunidade segurada pelos planos privados de saúde.

Ressalta que, caso a agravante seja obrigada a pagar despesas não previstas ou expressamente excluídas do contrato, resultará em situação
potencial de insuficiência do Plano, com desequilíbrio econômico-financeiro dos contratos de seguro saúde.

Por fim, sustenta que os requisitos autorizadores da concessão da tutela de urgência estariam ausentes pelos seguintes motivos:

ausência de probabilidade do direito;

perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão.

Desse modo, pede que a medida seja
condicionada à
prestação de caução
real
ou fidejussória
.

Pois bem. Para melhor entendimento, registra-se que a agravada
contratou plano de saúde junto à operadora
, ora agravante,
e foi diagnosticada com
Diabetes Mellitus Insulinodependente (CID E 10.7)
, sendo prescrito por seu médico endocrinologista o tratamento com Sistema de Infusão Continuada de Insulina (SICI)
Minimed
780G da
Medtronic
.

Por esta razão, a agravada
solicitou administrativamente junto
à

agravante
, o fornecimento do tratamento médico
, contudo
,
foi emitida resposta
negativa

sob o argumento
de que os medicamentos e insumos pleiteados não são de uso restrito hospitalar, e não estão elencados nas exceções indicadas pela legislação, restando expressamente excluídas da cobertura pelo plano de saúde.

Em razão da negativa
administrativa, a agravada buscou o poder judiciário por meio de
Ação
d
e Obrigação
d
e Fazer
c
/
c
Tutela
d
e Urgência Antecipada
, a fim de
impor
a obrigação de fazer à
agravante
, consistente no fornecimento do tratamento com SISTEMA DE INFUSÃO CONTINUADA DE INSULINA e SISTEMA DE MONITORIZAÇÃO CONTÍNUA DE GLICOSE (CGMS) por meio do sistema
MiniMed
780g da
Medtronic
, no custo anual é de R$ 63.760,00 (sessenta e três mil setecentos e sessenta reais), correspondente a 12 (doze) meses de tratamento
.

Neste contexto, o juízo de origem deferiu a liminar,
determin
ando que a agravante
cumpra, no prazo de 5 (cinco) dias, a obrigação de disponibilizar o tratamento SISTEMA DE INFUSÃO CONTINUADA DE INSULINA e SISTEMA DE MONITORIZAÇÃO CONTÍNUA DE GLICOSE (CGMS) por meio do sistema
MiniMed
780g da
Medtronic
, correspondente a 12 (doze) meses de tratamento, conforme prescrição médica (Num. 140556776)
, o que culminou no presente agravo de instrumento.

Como é cediço, o deferimento da antecipação da tutela provisória de urgência depende da verificação pelo Magistrado dos requisitos elencados no art. 300 do Código de Processo Civil:

Art. 300.
A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo
.

§1º Para a concessão da tutela de urgência, o juiz pode, conforme o caso, exigir caução real ou fidejussória idônea para ressarcir os danos que a outra parte possa vir a sofrer, podendo a caução ser dispensada se a parte economicamente hipossuficiente não puder oferecê-la.

§2º A tutela de urgência pode ser concedida liminarmente ou após justificação prévia.

§3º A tutela de urgência de natureza antecipada não será concedida quando houver perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão.

Desse modo, o presente Agravo de Instrumento cinge-se à verificação da presença, ou não, dos requisitos legais previstos pelo Código de Processo Civil para fins de concessão da tutela provisória de urgência, quais sejam, a probabilidade do direito alegado (
fumus boni juris
) e o perigo da demora (
periculum in mora
), além da necessária reversibilidade do provimento antecipado.

E v
ale destacar
, ao ca
so
em exame,
a aplicação do Código de Defesa do Consumidor
, por envolver
contrato de plano de saúde. Há, inclusive, Súmula editada pelo STJ nesse sentido:

Súmula nº 608 do STJ:
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.

Diante disso, as seguradoras ou operadoras de planos de saúde surgem como fornecedoras de serviço e o beneficiário (segurado) como destinatário final (consumidor), nos termos do que dispõem os
artigos 2º,
caput
, e 3º, § 2º,
do Código de Defesa do Consumidor
.

Assim
, à evidência, os contratos de planos de assistência à saúde devem se submeter às regras constantes na legislação consumerista, para evitar eventual desequilíbrio entre as partes, considerando a hipossuficiência do consumidor em relação ao fornecedor, bem como manter a base do negócio a fim de permitir a continuidade da relação no tempo.

Por conseguinte, estando os contratos submetidos às disposições do Código de Defesa do Consumidor, aplica-se, dentre outras, a regra prevista no seu
art. 47
:

Art. 47.
As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor.

Mais ainda, considerar-se-ão abusivas as que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade, estejam em desacordo com o sistema de proteção ao consumidor e as que se mostrem exageradas, como as excessivamente onerosas ao consumidor, as que restrinjam direitos ou ofendam princípios fundamentais do sistema, tudo nos termos do
art. 51, incisos IV e XV e §1º, incisos, I, II e III
, também do Código de Defesa do Consumidor
.

No caso em análise
, restou devidamente comprovado no feito que entre as partes há contratação de plano de saúde
(n
.
º
0056015463800018
)
, sendo a

agravada
portadorade

Diabetes Mellitus
Insulinodependente (CID E 10.7)
,não havendo sequer controvérsia
neste
recurso
com relação a este fato, e que a parte
agravada
solicitou a realização urgente do tratamento, o qual foi negada a cobertura.

Assevera-se que
a medicação requerida foi indicada pel
o
médic
o
especialista que acompanha a autora, ora agravada,
sendo feitas as seguintes considerações em relatório médico acostado sob ID.
140556776
, dos autos de origem:

Paciente diagnosticada com Diabetes Mellitus Tipo 1 em janeiro de 2007, Em acompanhamento comigo há cerca de 4 anos, a mesma já teve internações hospitalares por repetidas vezes devido ao quadro de
hiperosmolaridade
e cetoacidose diabética, e portadora de lesão em órgãos alvos, sendo elas: retinopatia diabética, tendo 100% de cegueira em olho esquerdo e visão subnormal (baixa visão) em olho direito, nefropatia diabética com comprometimento total da função renal, sendo realizado o transplante renal em 27/09/2023.

(...)

Pela situação clínica da paciente, é de extrema necessidade a realização de um controle mais rigoroso do diabetes, para que não ocorra o comprometimento do órgão transplantado (buscando a preservação
do mesmo
), bem como para que não haja perda da poca visão que possui em olho direito e para que não venha surgir outras complicações
.

(...)

CABE DESTACAR QUE A BOMBA DE INFUSÃO CONTINUADA DE INSULINA COM O SISTEMA DE MONIRAÇÃO DE GLICEMIA NÃO SE TRATA DE MEDICAMENTO PARA TRAMENTO DOMICILIAR.

AQUI SE FAZ UMA PROPOSTA DE TRATAMENTO MÉDICO POR MEIO DE DOIS SISTEMAS DE TERAPIAS QUE TRABALHAM DE FORMA CONJUNGADA.

– [Grifos originais
do médico
e grifos nossos
]

Nessa esteira, cumpre registrar que o Superior Tribunal de Justiça há muito já deixou assentado que
o médico, e não o plano de saúde, é quem decide sobre o tratamento do doente
, conforme se verifica dos seguintes precedentes:

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. HOME CARE. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL. DECISÃO MANTIDA.

1. "O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura"
(
AgInt
no
AREsp
n. 622.630/PE, Relatora Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA,
DJe
18/12/2017).

(...)

3. Agravo interno a que se nega provimento.

(
AgInt
no
AREsp
1263533/SP, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 16/05/2019,
DJe
23/05/2019) (negrito nosso)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DOMICILIAR (HOME CARE). RECUSA INDEVIDA. CONCLUSÃO DO ACÓRDÃO EM SINTONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA 83/STJ. QUANTUM INDENIZATÓRIO RAZOÁVEL. NECESSIDADE DE REEXAME DE MATÉRIA FÁTICO-PROBATÓRIA. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 7/STJ. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO.

(...)

2. O acórdão recorrido está em consonância com a orientação desta Corte, segundo a qual "o contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura
" (
AgInt
no
AREsp
622.630/PE, Relatora a Ministra Maria Isabel Gallotti, julgado em 12/12/2017,
DJe
18/12/2017). Incidência, no ponto, do óbice da Súmula 83/STJ.

(...)

4. Agravo interno improvido.

(
AgInt
no
AREsp
1306108/DF, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 01/10/2018,
DJe
05/10/2018)
[Grifo
nosso]

Seguro saúde. Cobertura. Câncer de pulmão. Tratamento com quimioterapia. Cláusula abusiva.

1
. O plano de saúde pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não que tipo de tratamento está alcançado para a respectiva cura. Se a patologia está coberta, no caso, o câncer, é inviável vedar a quimioterapia pelo simples fato de ser esta uma das alternativas possíveis para a cura da doença. A abusividade da cláusula reside exatamente nesse preciso aspecto, qual seja, não pode o paciente, em razão de cláusula limitativa, ser impedido de receber tratamento com o método mais moderno disponível
no momento em que
instalada a doença coberta.

2. Recurso especial conhecido e provido.

(REsp 668.216/SP, Rel. Ministro CARLOS ALBERTO MENEZES DIREITO, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/03/2007, DJ 02/04/2007, p. 265)
[Grifo nosso]

Ora, em se tratando de contrato de plano de saúde, não prevalece a recusa de cobertura da operadora, quando, na situação concreta, o tratamento perseguido pelo usuário tem assento em prescrição técnica robusta, portanto, em causa legítima.

Por outro lado, não obstante as alegações do recorrente no sentido de ausência de obrigação de fornecer o material indicado, por não constar no rol da ANS, verifica-se que
osprocedimentosprescritossão essenciais à manutenção da saúde daagravada
.

Nesse passo, uma vez indicado o tratamento em questão pelo profissional que acompanha diretamente o caso da
agravada
, presentes estão os elementos que evidenciam a
probabilidade do direito, bem como o perigo da demora
, notadamente diante do laudo médico acima referido, eis que há a possibilidade de agravamento de seu quadro clínico, ficando nítido
a necessidade do fornecimento dos medicamentos e insumos pleiteados.

Por outro lado, em relação a uma possível irreversibilidade da medida, esta exigência legal sofre mitigações quando em confronto com direitos constitucionalmente consagrados, conforme extraímos das lições de
Fredie
Didier,
in
Curso de Processo Civil, Vol. 2, editora
Podivm
, 2016, pág. 613,
in litteris
:

Mas essa exigência legal deve ser lida com temperamentos, pois, se levada às últimas consequências, pode conduzir à inutilização da tutela provisória satisfativa (antecipada). Deve ser abrandada, de forma a que se preserve o instituto.

Isso porque, em muitos casos, mesmo sendo irreversível a medida antecipatória – ex.: cirurgia em paciente terminal, despoluição de águas fluviais, dentre outros
- ,
o seu deferimento é essencial, para que se evite um “mal maior” para parte/requerente. Se o seu deferimento é fadado à produção de efeitos irreversíveis para o requerido, o seu indeferimento também implica
conseqüências
irreversíveis para o requerente. Nesse contexto, existe, pois, o perigo da irreversibilidade decorrente da não-concessão da medida. Não conceder a tutela provisória satisfativa (antecipada) para a aferição do direito à saúde pode, por exemplo, muita vez, implicar a
conseqüência
irreversível da morte do demandante.

Existe, em tais situações, um conflito de interesses.

Em razão da urgência e da evidência do direito da parte/requerente, é imprescindível que se conceda a tutela provisória satisfativa (antecipada), entregando-lhe, de imediato, o bem da vida, de forma a resguardar seu direito fundamental à efetividade da jurisdição.

É que existem situações em que a medida liminar há de ser concedida ainda que haja o perigo de irreversibilidade do provimento, pois a demora na resolução do litígio significa o próprio sacrifício do direito do lesado.

O Superior Tribunal de Justiça tem entendimento no sentido de flexibilizar a exigência de preenchimento dos requisitos da antecipação da tutela, uma vez que, diante da ponderação dos valores em causa e a depender da lesão sofrida pelo requerente, deve ser autorizada a antecipação de tutela irreversível.

Nesse sentido:

PROCESSUAL CIVIL. ADMINISTRATIVO. MEDICAMENTO. FORNECIMENTO. TUTELA IRREVERSÍVEL ANTECIPADA. EXCEÇÃO. DIREITO DE RECOMPOSIÇÃO DO PATRIMÔNIO. NATUREZA DO BEM JURÍDICO TUTELADO. PROIBIÇÃO DO ENRIQUECIMENTO SEM CAUSA.

1. Hipótese em que, após a antecipação da tutela de forma irreversível (fornecimento de medicamentos pelo Estado), concluiu-se ser desnecessário o provimento de urgência. Contudo, não se reconheceu o direito da parte lesada de pleitear a recomposição de seu patrimônio indevidamente desfalcado, sob o argumento de que o bem jurídico tutelado (verba destinada a tratamento de saúde) possui natureza alimentar.

2.
Distinguishing
: inaplicabilidade do entendimento consagrado nas ações previdenciárias que versam sobre a
irrepetibilidade
do benefício pago a maior pelo Estado por ausência de similitude fática, com absoluta distinção de pressupostos concessivos.

3. De modo geral, constatado o perigo da irreversibilidade da tutela, ela não será concedida (art. 273, § 3º, do CPC).

4. Em casos excepcionais e devidamente justificados, pode o Judiciário deferir a medida de urgência, independentemente de sua reversibilidade. Precedentes do STJ.

5. A natureza do bem jurídico, tutelado por antecipação, ou sua irreversibilidade não impedem, por si sós, que a parte lesada em seu patrimônio possa pleitear a restituição. Aplicação da regra
neminem

laedere
(a ninguém prejudicar) e da vedação ao enriquecimento sem causa.

6. O caráter de excepcionalidade da medida de urgência deve orientar a prestação jurisdicional nos casos em que sua concessão não mais se justifica, sob pena de beneficiar poucas pessoas em detrimento de muitas. Se o magistrado antecipa a tutela de forma injustificada, não pode permitir que uma decisão de caráter
precário ?
posteriormente considerada indevida ou
injusta ?
prevaleça sobre interesses mais abrangentes do que o individual do jurisdicionado, sob pena de conferir verdadeiro salvo-conduto para as lides temerárias.

7. Recurso Especial provido para reconhecer o direito do Estado de pleitear a restituição in
integrum
dos valores despendidos a título de antecipação de tutela.

(REsp 1078011/SC, Rel. Ministro HERMAN BENJAMIN, SEGUNDA TURMA, julgado em 02/09/2010,
DJe
24/09/2010)

CORPO DO JULGADO:

“
(...) Tocante à irreversibilidade do provimento, o egrégio Tribunal de origem decidiu acertadamente ao frisar que a interpretação da norma deve ser feita com razoabilidade. No mesmo sentido é o trecho do voto do eminente Ministro Eduardo Ribeiro, relator do REsp 242816⁄PR, que transcrevo a seguir e adoto como fundamento desta decisão:

‘
É verdade que também boa parte da doutrina observa que o § 2º do artigo 273 do Código de Processo Civil, em determinadas circunstâncias, sob pena de tornar inaplicável o instituto da tutela antecipada, deve ser interpretado com temperamento. Citam-se hipóteses como a da demolição de um prédio, tombado pelo patrimônio público, que ameaça desabar; ou a da autorização para realizar uma transfusão de sangue que pode salvar a vida de uma criança, contra a vontade dos pais, cuja religião não permite tal tratamento; ou a da amputação da perna de um paciente, contra a sua vontade, como única forma de salvar sua vida.’

Nos casos de responsabilidade civil, a demora no deferimento da indenização, especialmente quando consiste no tratamento à saúde, pode significar o sacrifício do direito do lesado.
Daí a necessidade de ser interpretada com flexibilidade a exigência dos requisitos de seu deferimento, para o que deverão ser ponderados os valores em causa. Quando a demora causar dano certo e irreparável, portanto,
irrestituível
, não cabe lançar essa mesma exigência sobre o lesado
.

Para isso, os bens jurídicos devem ser postos na balança
: de um lado, a necessidade urgente de tratamento e assistência à pessoa pobre que perdeu as duas pernas; de outro, a diminuição do patrimônio econômico da empresa de transportes. Na ponderação, em casos tais, há de prevalecer a decisão que deferiu a tutela antecipada, mesmo que não se possa garantir o atendimento do disposto no § 2o do art. 273 do CPC.

[Grifo nosso]

Ademais, Em que pese a requerida apelante alegue que o fornecimento da bomba
infusora
e insumos não tem previsão no rol da ANS e, portanto, não existe a obrigatoriedade do fornecimento do equipamento ou do medicamento, o certo é que a Lei 14.454/2022, que alterou a Lei nº 9.656/1998, que disciplina a atuação dos planos privados de assistência à saúde, dispôs que o rol será apenas a “referência básica”, e os tratamentos e procedimentos sem previsão terão cobertura obrigatória quando comprovada sua eficácia científica; seja recomendado pela
Conitec
ou por órgão internacional.

O equipamento pleiteado pela
agravada
tem comprovação científica, porquanto é aprovado pela ANVISA (número 10349001002), e o Protocolo Clínico do Estado de Mato Grosso para as condutas terapêuticas da doença da
recorrida
indica justamente a metodologia receitada a ela: a monitoração rígida e constante e a aplicação de insulina
glargina
e ultrarrápida, o que autoriza a concessão extraordinária do tratamento.
(https://www.tjmt.jus.br/INTRANET.ARQ/CMS/
GrupoPaginas
/126/1099/file/NAT/Protocolo%20Cl%C3%ADnico_DiabetesTratamento%20Complementar-.pdf).

No presente caso, restou demonstrado que a autora é beneficiária do plano de saúde e que teve o diagnóstico de
Diabetes Mellitus Insulinodependente (CID E 10.7)
, além d
o relatório
médico assevera o risco iminente a
o comprometimento do órgão transplantado, bem como o de perda da pouca visão que possui em olho direito e para que não venha surgir outras complicações
.

Além disso, a falta do tratamento, que permite não só o monitoramento contínuo, mas também a administração do medicamento na quantidade necessária 24 horas por dia, pode causar a oscilação nos níveis de glicose com consequências graves que podem inclusive causar a morte da paciente.

Assim, mesmo que o procedimento não conste no rol de cobertura obrigatória dos planos de saúde e que se trate de medicamento de uso domiciliar, excluído da cobertura, é certo que o contrato de prestação de serviços médicos não exclui o tratamento da patologia que acomete a parte autora, e uma vez demonstrada a imprescindibilidade do tratamento prescrito, deve a operadora de saúde, conforme estabelecido na sentença impugnada, custear integralmente os medicamentos e insumos prescritos a paciente.

Nesse sentido:

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE –
BOMBA DE INFUSÃO DE INSULINA – ROL DA ANS – REFERÊNCIA BÁSICA – REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC PRESENTES
– RECURSO NÃO PROVIDO.

Embora o STJ tenha decidido no recente julgamento dos
EREsp
1886929/SP e
EREsp
1889704/SP que a relação da ANS é taxativa, a Lei 14.454/2022, que altera a Lei nº 9.656/1998, que trata dos planos privados de assistência à saúde dispõe que o rol será apenas a “referência básica”,
eos tratamentos e procedimentos sem previsão terão cobertura obrigatória quando comprovada sua eficácia científica; seja recomendado pela
Conitec
ou por órgão de renome internacional
”. (N.U 1020622-37.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 15/02/2023,
Publicado
no DJE 23/02/2023)

[Grifo nosso]

De outro lado, também não cabe a imposição de prestação de caução real ou fidejussória à agravada, uma vez que hipossuficiente e beneficiária da justiça gratuita
deferida nos autos de origem (ID
141089657
– autos de origem).

Assim, ao menos em juízo de cognição sumária,
em decorrência da
devolutividade
restrita deste agravo de instrumento
,
sob pena de supressão de instância, pois
interposto contra decisão de tutela de urgência,
tem-se a presença dos requisitos autorizadores da medida.

Esse também é o entendimento jurisprudencial externado por este Tribunal de Justiça, consoante se comprova da
s
ementa
s
abaixo transcrita
s
:

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA –
PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA – PACIENTE PORTADOR DE DIABETES – FORNECIMENTO DE BOMBA INFUSORA DE INSULINA E INSUMOS – URGÊNCIA/EMERGÊNCIA
– PROTEÇÃO A BEM MAIOR – RELEVÂNCIA – DIREITO FUNDAMENTAL – TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO DA PACIENTE – RECUSA INDEVIDA – DECISÃO MANTIDA, EM CONSONÂNCIA COM PARECER MINISTERIAL – RECURSO DESPROVIDO.

O plano de saúde não pode se recusar a custear o tratamento clínico prescrito pelo médico especialista que acompanha a paciente, ao fundamento de ausência de cobertura para equipamento/medicamento de uso domiciliar
, haja vista que não cabe à cooperativa delimitar o fármaco para a doença objeto da cobertura contratual, pois o tratamento adequado é atribuição do médico que assiste a paciente.

(N.U 1009540-72.2023.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 19/07/2023,
Publicado
no DJE 22/07/2023)

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA –
PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA – PACIENTE PORTADOR DE DIABETES – FORNECIMENTO DE BOMBA INFUSORA DE INSULINA E INSUMOS
– URGÊNCIA/EMERGÊNCIA – PROTEÇÃO A BEM MAIOR
– RELEVÂNCIA – DIREITO FUNDAMENTAL –
TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO DA PACIENTE
– RECUSA INDEVIDA – DECISÃO MANTIDA, EM CONSONÂNCIA COM PARECER MINISTERIAL – RECURSO DESPROVIDO.

O plano de saúde não pode se recusar a custear o tratamento clínico prescrito pelo médico especialista que acompanha a paciente, ao fundamento de ausência de cobertura para equipamento/medicamento de uso domiciliar, haja vista que
não cabe à cooperativa delimitar o fármaco para a doença objeto da cobertura contratual, pois o tratamento adequado é atribuição do médico que assiste a paciente
.

(N.U 1009540-72.2023.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 19/07/2023,
Publicado
no DJE 26/07/2023)
[Grifos nossos]

OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE - PACIENTE PORTADOR DE DIABETES -
FORNECIMENTO DE BOMBA INFUSORA DE INSULINA
-
NEGATIVA DE COBERTURA
-
RECOMENDAÇÃO MÉDICA
- PROTEÇÃO A BEM MAIOR - RELEVÂNCIA - DIREITO FUNDAMENTAL - DEVER DE PRESTAÇÃO DE ASSISTÊNCIA -
TUTELA PROVISORIA DE URGÊNCIA
-
REQUISITOS DEMONSTRADOS
- RECURSO DESPROVIDO. O Superior Tribunal de Justiça entendeu que o rol de procedimentos estabelecido é meramente exemplificativo, não sendo lícito à operadora de plano de saúde negar cobertura a tratamento prescrito pelo médico, quando a doença é coberta pelo contrato.
Presentes os requisitos autorizadores da tutela provisória de urgência, consubstanciado na probabilidade do direito invocado, quanto da urgência da medida, evidenciados pela patologia diagnosticada (Diabetes
Mellius
tipo 1) e a necessidade de imediato tratamento, com o insumo prescrito, impõe-se a manutenção da decisão agravada
. Recurso desprovido. (TJMT - N.U 1001036-14.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 13/04/2022,
Publicado
no DJE 14/04/2022)

[Grifos
nossos]

Por fim, é imperioso ressaltar que não se trata de medida irreversível, eis que, caso ao final da demanda os pedidos iniciais sejam julgados improcedentes, poderá a ora agravante obter o ressarcimento das quantias despendidas com os materiais solicitados pelo médico que indicou o tratamento à
agravada
.

Logo
, não há fundamento que ampare a pretensão da agravante, devendo a decisão agravada ser mantida por seus próprios e jurídicos fundamentos.

Diante do exposto, conheço do recurso e
NEGO-LHE PROVIMENTO.

Por se tratar de recurso contra decisão interlocutória sem prévia fixação de honorários em primeira instância, deixo de condenar a parte recorrente ao pagamento das verbas sucumbenciais.

É como voto.

Sebastião de Arruda Almeida

Desembargador

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 30/04/2024