Tribunal: TJMT
Processo: 1066025-89.2023.8.11.0001
Relator(a): HILDEBRANDO DA COSTA MARQUES
Órgão julgador: HILDEBRANDO DA COSTA MARQUES
Órgão colegiado: Terceira Turma Recursal
Data de julgamento: 2024-06-24
Data de publicação: 2024-06-28

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA TURMA RECURSAL

Número Único
:

1066025-89.2023.8.11.0001
Classe:

RECURSO INOMINADO (460)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Serviços Hospitalares, Irregularidade no atendimento]
Relator:
Des(a).
HILDEBRANDO DA COSTA MARQUES

Turma Julgadora:

[DES(A). HILDEBRANDO DA COSTA MARQUES, DES(A). ARISTEU DIAS BATISTA VILELLA, DES(A). VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS]

Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (RECORRENTE), ERIKA DE SOUZA OLIVEIRA - CPF: 731.218.511-87 (ADVOGADO), EMILIO MASSARU MARUYAMA - CPF: 281.496.299-04 (RECORRIDO), JOAO CESAR MAGNO TEODORO ADDOR - CPF: 035.488.761-02 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA TURMA RECURSAL do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE CONHECEU DO RECURSO E NEGOU-LHE PROVIMENTO.

E M E N T A

Recurso

Inominado
:
1066025-89.2023.8.11.0001

Origem:
5º JUIZADO ESPECIAL CÍVEL DE CUIABÁ

Recorrente
:
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

Recorrido
:
EMILIO MASSARU MARUYAMA

SÚMULA DE JULGAMENTO
:

RECURSO INOMINADO.
REEMBOLSO DE DESPESAS. DESCUMPRIMENTO PELA SEGURADORA DE SAÚDE. RESTITUIÇÃO INTEGRAL. COPARTICIPAÇÃO NOS LIMITES CONTRATUAIS.
SERVIÇO NÃO OFERECIDO PELA REDE CREDENCIADA. DESPESAS MÉDICAS COMPROVADAS. CONDUTA ILÍCITA CARACTERIZADA.
DANO MORAL
IN RE IPSA
. NEGATIVA DE RESTITUIÇÃO DE VALOR DEVIDO.
RECURSO CONHECIDO E NÃO
PROVIDO.

1. O juízo singular proferiu
sentença

assim redigida:

"VISTOS, ETC
Dispensado relatório na forma do artigo 38 da Lei
n.º
9.099/95. Inicialmente, verifica-se que as provas contidas no caderno processual são suficientes para a compreensão e resolução da demanda, não se vislumbrando necessidade da produção de prova oral, de modo que cabível o julgamento antecipado do mérito, nos moldes do artigo 355, inciso I, do Código de Processo Civil. Trata-se de ação na qual o Reclamante postula reparação por danos materiais e morais, decorrentes de negativa de reembolso de despesas médicas, custeadas a suas expensas, em razão da ausência de profissional na rede credenciada. Consta na inicial que
o
Reclamante e seus familiares contrataram plano de saúde individual, no qual a beneficiária é genitora do demandante (ID 133749996). Narra que após arcar com custos de serviços médicos para sua genitora, na quantia de R$ 14.000,00 (quatorze mil reais) – ID 133750009, foi intentada, sem sucesso, a restituição perante a Reclamada. O presente caso é típico de relação de consumo, dado que as partes se amoldam aos conceitos de consumidor e fornecedor, previstos nos artigos 2º e 3º, do Código de Defesa do Consumidor, o que atrai
a
aplicação do artigo 6º, inciso VIII, do referido Diploma legal, que prevê
a
inversão do ônus probatório na hipótese de hipossuficiência do consumidor. Analisado o processo, entendo ser o caso de parcial procedência dos pedidos formulados na exordial. Isso porque, a despeito de a Reclamada afirmar que “comunicou no dia 31/05/2023, que a solicitação realizada pela Requerente havia sido devolvida ao setor de atendimento presencial de reembolso, devido a documentação referente a NF 548, conter inconsistência, pois ficou faltando o relatório médico devidamente assinado” – sic, não justifica por qual motivo o novo pedido de reembolso, datado de 18/8/2023 (ID 133750037), não foi atendido. Aliás, o documento de ID 136860677 apresentado pela Reclamada, comprova que
o
Reclamante promoveu
a
entrega de documentos complementares, possivelmente os exigidos pela seguradora, senão vejamos: Assim, entendo que as sucessivas solicitações de documentos já apresentados pelo Reclamante configuram evidente negativa tácita do reembolso almejado pela parte Autora. Nesse contexto, a Reclamada não se desincumbiu de comprovar fatos extintivos, modificativos ou impeditivos do direito do consumidor, não havendo nos autos nenhuma prova apta a comprovar que os fatos aconteceram de forma diversa daquela narrada na exordial, de modo que resta tipificado o ato ilícito e enseja o dever de indenizar, nos moldes dos artigos 186 e 927, do Código Civil. Por esta razão, deve
a
empresa Reclamada suportar os danos causados ao consumidor, em razão da falha na prestação de seus serviços. Quando a prestadora de serviço soluciona prontamente o infortúnio, minimizando eventuais transtornos e aborrecimentos, não se verifica a configuração do dano moral. No entanto, quando sua conduta é de resistência a reparação do erro cometido, como no caso em tela, em que houve tentativa frustrada de solução da controvérsia na via administrativa (ID 133750037), fazendo com que a parte consumidora seja submetida
a
um calvário para o fim de obter o seu direito, caracteriza-se o dano moral. Aplica-se no caso, a teoria do desvio produtivo do consumidor, já homenageada pelo C. Superior Tribunal de Justiça (REsp 1737412/SE), a qual: “caracteriza-se quando o consumidor, diante de uma situação de mau atendimento, precisa desperdiçar o seu tempo e desviar as suas competências — de uma atividade necessária ou por ele preferida — para tentar resolver um problema criado pelo fornecedor, a um custo de oportunidade indesejado, de natureza irrecuperável”. Como cediço, o valor a ser arbitrado a título de dano moral deve ser compatível com a reprovabilidade da conduta ilícita,
a
intensidade e duração do sofrimento experimentado pela vítima, a capacidade econômica do causador do dano, as condições sociais do ofendido, e outras circunstâncias mais que se fizerem presentes. Nesse sentido, valho-me da lição de SÉRGIO CAVALIERI
FILHO[
1], litteris
: Não
há realmente, outro meio mais eficiente para fixar o dano moral a não ser o arbitramento judicial. Cabe ao Juiz, de acordo com o seu prudente arbítrio, atentando para a repercussão do dano e a possibilidade econômica do ofensor, estimar uma quantia a título de reparação pelo dano moral. [...] De igual modo, preconiza a jurisprudência do STF: "[...] A ausência de critérios objetivos para a quantificação dos danos morais – seja nas relações de trabalho seja nas relações civis aquilianas em geral – naturalmente desperta preocupações relacionadas à segurança jurídica e à previsibilidade da extensão das sanções reparatórias. Diante da rejeição ao modelo de tarifação, a doutrina e a jurisprudência passaram
a
estabilizar parâmetros a serem observados pelo magistrado na fixação da indenização por danos extrapatrimoniais, tais como
a
extensão do dano; as condições socioeconômicas e culturais dos envolvidos; as condições psicológicas das partes; o grau de culpa do agente, de terceiro ou da vítima." (STF. Plenário. ADI 6.050/DF, ADI 6.069/DF e ADI 6.082/DF, Rel. Min. Gilmar Mendes, julgados em 26/06/2023). No mesmo rumo são as lições do Colendo STJ:
“
1. O valor da indenização do dano moral há de ser fixado, porém, com moderação, em respeito aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, levando em conta não só as condições sociais e econômicas das partes, como também o grau da culpa e a extensão do sofrimento psíquico, de modo que possa significar uma reprimenda ao ofensor, para que se abstenha de praticar fatos idênticos no futuro, mas não ocasione um enriquecimento injustificado para o lesado. 2 [...] (
AgInt
no
AREsp
n. 2.076.198/GO, relator Ministro Marco Aurélio
Bellizze
, Terceira Turma, julgado em 13/3/2023,
DJe
de 16/3/2023.) Sopesando tais critérios e considerando as peculiaridades do caso concreto, bem como os precedentes da Turma Recursal de Mato Grosso e dos Tribunais Superiores, entendo como necessário e suficiente à reparação pelo dano moral a condenação no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), o qual se mostra adequado, sem que importe em enriquecimento ilícito do Reclamante e com suficiente carga punitiva pedagógica para evitar nova ocorrência de atos desta natureza. Isto posto, OPINO pela PARCIAL PROCEDÊNCIA dos pedidos, nos termos do artigo 487, I, do Código de Processo Civil, para: a) CONDENAR a Requerida na obrigação de restituir a quantia de R$ 14.000,00 (quatorze mil reais), que deverá ser corrigida monetariamente pelo INPC a partir do efetivo prejuízo/desembolso (Súmula 43 do STJ), acrescida, ainda, de juros de mora de 1% ao mês a partir da citação, por se tratar de responsabilidade contratual (art. 405 do CC c/c art. 240 do CPC); b) CONDENAR a Requerida ao pagamento de compensação por danos morais, no montante de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) em favor do Autor, quantia que deverá ser corrigida pelo INPC/IBGE a partir desta data (Súmula 362 do STJ), acrescida, ainda, de juros de mora de 1% ao mês a partir da citação, por se tratar de responsabilidade contratual (art. 405 do CC c/c art. 240 do CPC). Sem custas e honorários advocatícios neste grau de jurisdição, a teor dos artigos 54 e 55 da Lei
n.º
9.099/95. Sentença sujeita à homologação da I. magistrada, nos termos do artigo 40 da Lei
n.º
9.099/95.
Weslen
Costa de
Souza Juiz
Leigo
VISTOS, ETC.
HOMOLOGO a sentença derradeira elaborada pelo Juiz Leigo, com fulcro no artigo 40 da Lei
n.º
9.099/95. Após o trânsito em julgado, arquive-se. Publicada e registrada na presente data pelo sistema informatizado. Intimem-se. Cumpra-se. Cuiabá, data registrada no sistema. LAMISSE RODER FEGURI ALVES
CORRÊA JUÍZA
DE
DIREITO "

2. O
Recurso

Inominado

foi

interposto
pela
parte

reclamada

sustentando
que:
a) a
cobertura

não

foi

negada
, mas
sim
informado
que
não

possuía

profissionais

credenciados
para o
atendimento

solicitado
e que seria
necessário
a
realização
do
procedimento
de forma particular com posterior
reembolso
; e b) o
reembolso

somente

não

foi

autorizado
, visto que
foi

constatado

inconsistência

na

documentação
, pois
faltou
o
relatório

médico

assinado
; e c) inexiste dano moral a ser indeniz
ado
.
Requereu
o
provimento
do
recurso
para
julgar

improcedente
s

os

pleitos
da
inicial
.

3.
Contrarrazões

foram

apresentadas

objetivando
a
manutenção
da
sentença
.

4.
Reembolso
de
despesas

médicas
.
Os

usuários
de plano de
saúde

têm

direito

ao

reembolso

nos

limites
das
obrigações

contratuais

estipuladas

nos

casos
de
urgência
,
emergência

ou

quando

não
for
possível
a
utilização
dos
serviços

prestados

pelos

médicos
e
estabelecimentos

credenciados
,
assim

como

na

hipótese
de
recusa

injustificada

pelo
plano
(STJ
AgInt
no
AREsp
1170106/SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA,
julgado

em
24/04/2018,
DJe
30/04/2018)
.
No caso, a

parte

reclamada

reconhece
que
não

dispunha
do
serviço

solicitado

em

sua
rede
credenciada

(ID 206890190/PJe2,
pág
. 3, 4º §).
Os

documentos

juntados

nos
ID 206890174, 206890178, 206890179 e 206890180/
PJe
,
não

impugnados
pela
parte

reclamada
,
são

suficientes
para
comprovar

as
despesas

médicas
e
a entrega do
correspondente

laudo

médico
. O
não

reembolso
das
despesas
,
mesmo

depois
de
apresentado
s

os

documentos
necessários
,
caracteriza

conduta

ilícita
.

5.
Dano moral
in
re

ipsa
.
A negativa de restituição de valor devido em razão de
despesas com saúde realizadas por não haver médicos e estabelecimentos credenciados
,
como ocorreu no caso concreto,
configura dano moral
in
re

ipsa
,
e
independe da prova do prejuízo (
N.U 1004160-54.2023.8.11.0037, TURMA RECURSAL CÍVEL, VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS, Terceira Turma Recursal, Julgado em 28/05/2024,
Publicado
no DJE 29/05/2024;
N.U 1007049-06.2022.8.11.0040, TURMA RECURSAL CÍVEL, HILDEBRANDO DA COSTA MARQUES, Terceira Turma Recursal, Julgado em 28/05/2024, Publicado no DJE 29/05/2024 e N.U 1026539-97.2023.8.11.0001, TURMA RECURSAL CÍVEL, ARISTEU DIAS BATISTA VILELLA, Terceira Turma Recursal, Julgado em 22/04/2024, Publicado no DJE 26/04/2024)
.

6
.
Recurso

conhecido
e
não

provido
.

7
.
Sucumbência
.

Custas

processuais
e
honorários

advocatícios
,
fixados

em

10%

sobre
o valor da
condenação
, pela
parte

recorrente

(art. 55 da Lei n. 9.099/95
)
.

8
.

Sentença

mantida

por

seus

próprios

fundamentos
,
servindo
a
súmula
do
julgamento

como

acórdão
,
nos

termos
do art. 46 da Lei
nº
9.099/95.

É
como

voto
.

Cuiabá/MT, data
registrada
no
sistema
.

Hildebrando da Costa Marques

Juiz de
Direito
- Relator

R E L A T Ó R I O

VIDE ACÓRDÃO.

V O T O R E L A T O R

VIDE ACÓRDÃO.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 24/06/2024