Tribunal: TJMT
Processo: 1003841-79.2023.8.11.0007
Relator(a): SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão julgador: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-11-05
Data de publicação: 2024-11-19

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1003841-79.2023.8.11.0007
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material, Planos de saúde]
Relator:
Des(a). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO]

Parte(s):

[P. R. V. - CPF: 115.923.351-95 (APELADO), PATRICIA ZAPELINI CORTI - CPF: 050.931.031-10 (ADVOGADO), EDILENE APARECIDA ROSENDO VIZENTIN - CPF: 042.035.241-48 (APELADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELANTE), GABRIELA CAROLINE NASCIMENTO CANDIDO - CPF: 042.660.621-33 (ADVOGADO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), NATALIA COZER - CPF: 061.462.061-99 (ADVOGADO), MARIA JURACI TERESA SAMPAIO DOS SANTOS - CPF: 104.380.774-82 (ADVOGADO), ISABELA DE SOUZA PELOSI - CPF: 441.965.968-86 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

Não encontrado, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO.

E M E N T A

DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. OFENSA AO PRINCÍPIO DA DIALETICIDADE. REJEITADO. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA COMPROVADA. REEMBOLSO DEVIDO CONFORME TABELA CONTRATUAL. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. Caso em exame:

1. Ação de ressarcimento de despesas médicas ajuizada por beneficiários de plano de saúde contra a operadora, alegando urgência médica e solicitando reembolso das despesas incorridas fora da rede credenciada.

II. Questão em discussão:

2. A questão central consiste em determinar se o reembolso das despesas médicas incorridas fora da rede credenciada é devido e em que termos.

III. Razões de decidir:

3. Não se configura ofensa ao princípio da
dialeticidad
e se as razões do recurso abordam suficientemente os aspectos nos quais se pretende a reforma da sentença.

4. Restou comprovada a situação de urgência, afastando a tese da operadora de que não houve justificativa para o atendimento fora da rede credenciada.

5. O reembolso é devido, porém deve ocorrer nos limites estabelecidos pelo contrato e pela tabela de reembolso da operadora, conforme previsão legal do art. 12, VI, da Lei 9.656/1998.

IV. Dispositivo e tese:

6. Recurso parcialmente provido. O reembolso das despesas médicas deve ocorrer nos limites da tabela de reembolso da operadora, conforme apuração em liquidação de sentença.

Tese de julgamento:

“Em situações de urgência, é devido o reembolso de despesas médicas realizadas fora da rede credenciada, nos limites da tabela de reembolso contratual.”

Dispositivos relevantes citados: Lei 9.656/1998, art. 12, VI; CDC, art. 6º, VIII.

Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp 1451789/MS, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, DJe 22/08/2019; TJMT, N.U 1004545-79.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 07/08/2024, Publicado no DJE 12/08/2024; TJMT, N.U 1005530-93.2022.8.11.0040, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 04/09/2024, Publicado no DJE 10/09/2024

R E L A T Ó R I O

Trata-se de Recurso de Apelação Cível interposto por
UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO
contra a r. sentença proferida pelo Juízo da
6ª VARA CÍVEL DA COMARCA DE ALTA FLORESTA – MT
que, nos autos da
AÇÃO DE RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS C/C DANO MORAL

nº
1003841-79.2023.8.11.0007
, ajuizada por
EDILENE APARECIDA ROSENDO VIZENTIN e OUTRO
, julgou parcialmente procedentes os pedidos nos seguintes termos: (destaques no original)

[...]

Por tudo que fora exposto e não tendo a ré apresentado qualquer elemento capaz de refutar as notas fiscais apresentadas, já que limitou-se ao campo da mera alegação (art. 373, II, CPC), o ressarcimento da quantia de R$ 5.144,43, é medida que se impõe. O valor deverá ser corrigido monetariamente pelo INPC a contar dos desembolsos, acrescido de juros de mora de 1% ao mês a partir da citação por se tratar de responsabilidade contratual (art. 405 do CC).

[...]

Nesse contexto, não havendo comprovação de um evento específico capaz de ensejar o efetivo abalo à sua higidez psíquica ou aos seus direitos da personalidade em decorrência do evento debatido (art. 373, I, CPC), desaparece a obrigação da parte requerida em indenizar na forma pugnada.

III – DISPOSITIVO. Diante do exposto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos formulados na presente ação, com resolução do mérito, o que faço com fulcro no art. 487, I, CPC para CONDENAR a parte ré a ressarcir a quantia de R$ R$ 5.144,43, em favor da parte autora, a ser corrigido monetariamente pelo INPC a contar dos desembolsos, acrescido de juros de mora de 1% ao mês a partir da citação por se tratar de responsabilidade contratual (art. 405 do CC).

Diante da sucumbência recíproca (art. 86, CPC), condeno a parte autora e o réu ao pagamento das despesas processuais (na proporção de 50% para cada parte) e de honorários advocatícios que arbitro em 10% sobre o valor das suas derrotas (art. 85, § 2º, CPC), observando-se a condição suspensiva de exigibilidade prevista no art. 98, §3º, do CPC.

[...]

A apelante defende o provimento do recurso de apelação e a consequente reforma da sentença aduzindo, em síntese, que:

1)
“
[...] não houve qualquer solicitação do apelado para a realização do procedimento objeto da lide, com efeito, não houve indeferimento, tampouco negativa de procedimento, eis que não foi realizado nenhuma solicitação de atendimento. [...]
”;

2)
“
[...]o contrato entabulado entre as partes não dispõe de cláusula de livre escolha de prestador, e estabelece de forma clara que os procedimentos e eventos em saúde deverão ser realizados na rede credenciada ou contratada, sendo certo ainda como bem fora pontuado pelo Douto Julgador nas fundamentações externadas da r. sentença, inexistente qualquer causa autorizadora para a rejeição dos médicos credenciados junto à requerida, ora apelante [...]”
;

3)
“
[...]não se observou que em sede administrativa, não fora apresentado comprovação do estado urgência, isso pois, o laudo acostado nos autos (ID 117177546) não é o mesmo laudo que foi apresentado inicialmente para a Operadora administrativamente, o que inclusive é confirmado pelo beneficiário [...]
”;

4)
“
[...]não pode o apelado ser beneficiado com decisão judicial que impõe à apelante ressarcimento que não é devido pois vai além do pactuado entre as partes sob risco de mitigar e até mesmo banalizar/anular a força vinculante das cláusulas contratuais [...]
”;

5)
“
[...]o laudo apresentado em sede administrativa não relata o estado de urgência. Dessa maneira, a apelante indeferiu o pedido de reembolso, haja vista que apenas é cabível o reembolso no limite das obrigações contratuais, em casos de urgência e emergência, o que até aquele momento NÃO TINHA CONHECIMENTO, bem como quando não for possível a utilização de serviços próprios e ou contratados pela apelante, O QUE NÃO ERA O CASO [...]
”; e

6)
“
[...] em pese a ilegitimidade do reembolso pretendido, se assim entender essa colenda câmara, necessário se faz a reforma da sentença que o custeio das despesas seja auferido em conformidade com a cláusula 10.4.1.2 do instrumento contratual [...]
”.

Assim, requer o provimento do recurso para o fim de se reformar a sentença recorrida de modo a se julgar totalmente improcedentes os pedidos iniciais ou, subsidiariamente, que o reembolso se dê na forma do contrato.

A parte Apelada apresentou Contrarrazões Recursais (ID. 222142230) alegando, preliminarmente, que houve ofensa ao Princípio da Dialeticidade. No mérito, pugnando pelo desprovimento do apelo e manutenção da sentença recorrida.

O Ministério Público apresentou Parecer (ID. 234900187) pelo desprovimento do recurso.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

VOTO – PRELIMINAR CONTRARRECURSAL - OFENSA AO PRINCÍPIO DA DIALETICIDADE

Aduz a parte apelada que “
O presente recurso de apelação não merece ser reconhecido e ter seu mérito apreciado, pois não ataca especificamente os fundamentos da sentença recorrida
”.

É cediço que o sistema recursal civil se orienta por essa norma jurídica, que norteia o exercício do direito da parte em recorrer, de modo que o princípio da dialeticidade prescreve a necessidade de a parte recorrente impugnar expressamente as razões de decidir expostas na decisão objeto da insurgência, mostrando o suposto desacerto.

Nesse contexto, verifico que a preliminar deve ser rejeitada. Isso porque a parte apelante apresentou claramente seus argumentos contra a sentença. Trouxe argumentos que, a seu ver, seriam suficientes para o êxito do recurso, o que não configura ausência de regularidade formal ou violação ao princípio da
dialeticidade
.

Ante o exposto, REJEITO a preliminar de ofensa ao princípio da
dialeticidade
.

VOTO – MÉRITO

Conforme relatado, trata-se de Recurso de Apelação em que a operadora de plano de saúde busca a reforma da sentença que à condenou a realizar reembolso de despesas da parte consumidora.

Alega a parte Apelante que não seria devido o reembolso por não ter se tratado de situação de urgência ou emergência, além de não ter ocorrido solicitação prévia da parte consumidora.

Pois bem.

O recurso comporta parcial acolhimento.

Como é sabido, às operadoras de plano de saúde se aplica o Código de Defesa do Consumidor, conforme a Súmula nº. 608 do Superior Tribunal de Justiça: “
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão
”.

O CDC, em seu art. 6º, VIII, prevê a inversão do ônus da prova em favor do consumidor, com o intuito de facilitar a defesa dos seus direitos:

Art. 6º São direitos básicos do consumidor: [...]

VIII - a facilitação da defesa de seus direitos, inclusive com a inversão do ônus da prova, a seu favor, no processo civil, quando, a critério do juiz, for verossímil a alegação ou quando for ele hipossuficiente, segundo as regras ordinárias de experiências;

Neste viés, embora a parte Apelante alegue ser indevido o reembolso no presente caso, por supostamente não se tratar de caso comprovado de urgência ou emergência e não ter sido feita solicitação prévia pela parte consumidora, entendo que tais teses não encontram qualquer fundamento nas provas produzidas nos autos.

Isso porque, conforme se vê dos vários documentos, o infante P. R. V., à época com 08 meses de vida, no dia 1º de janeiro de 2023, precisou ser internado até o dia 03 de janeiro de 2023 em decorrência de quadro de Bronquilite e Laringite aguda, o que por si só já deixa evidente se tratar de situação de urgência/emergência (ID. 222141659, 222141664,
etc.
). O fato de o primeiro atestado submetido à operadora do plano de saúde não ter constado expressamente o termo “com urgência” não descaracteriza essa situação fática.

Nessa situação, não se mostra plausível exigir da parte consumidora que proceda à solicitação prévia à operadora para que seja atendida (ou, no caso, o seu filho) em hospital não credenciado, ainda mais ao se considerar que há na própria Contestação a informação de que a Apelante não dispunha de Médico Pediatra credenciado no Município de Alta Floresta (ID. 222142162 – fl. 12).

Além disso, o áudio do protocolo de atendimento 35366320230904176773 gravado entre a consumidora e a Apelante (ID. 222142202) demonstram de forma inequívoca que a alteração do documento médico para incluir a expressão “com urgência” decorreu de burocracia interna da empresa, a fim de subsidiar o pedido de reconsideração da decisão que indeferiu o reembolso.

Assim, considerando o art. 373, II, do CPC, a parte apelante deixou de comprovar a existência de fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito do autor.

Sob essa ótica, deve ser salientado que o art. 12, VI, da Lei 9.656/1998 prevê o dever de “
reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1
o
do art. 1
o
desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário

com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada
”.

Assim sendo, julgo que deve ser mantida a sentença no tocante ao dever de a consumidora ser reembolsada pelos custos incorridos. Todavia, entendo que merece reforma a sentença na parte relacionada ao valor a ser restituído.

Isso porque, como bem indicado no Recurso de Apelação, a própria legislação acima transcrita dispõe que o valor do reembolso deve ocorrer nos limites das obrigações contratuais e o contrato apresentado dispõe, em seu item 10.4.1.2, que “
o reembolso ocorrerá respeitando-se os limites estabelecidos pela Tabela de Reembolso/Referência da UNIMED NORTE DO MATO GROSSO, deduzida a coparticipação prevista para cada evento
”.

Tanto o é, que na própria Inicial a parte Autora, ora Apelada, demonstrou concordância com tal regra ao afirmar que, em situações pretéritas, foi reembolsada por consultas pediátricas de urgência em valores inferiores ao efetivamente gastos, em razão dos termos pactuados (ID. 222140197 – fl. 05).

Nesse sentido, transcrevo julgados deste Tribunal: (grifamos)

E M E N T A

RECURSOS DE APELAÇÃO CÍVEL – Ação de Indenização por Danos Materiais e Morais – PARCIAL PROCEDÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – DESCUMPRIMENTO DO PRAZO DE CARÊNCIA CONTRATUAL – SITUAÇÃO EMERGENCIAL QUE EXCEPCIONA A RELATIVIZAÇÃO DA REGRA – PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE EMERGÊNCIA – ART. 35-C DA LEI 9.656/98 –
DANO MATERIAL – COBERTURA NO LIMITE DA TABELA DO PLANO DE SAÚDE CONTRATADO – REEMBOLSO NOS LIMITES DA TABELA – PREVISÃO CONTRATUAL – POSSIBILIDADE
– DANO MORAL – NÃO OCORRÊNCIA – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DA PARTE AUTORA DESPROVIDO – RECURSO DA PARTE REQUERIDA PARCIALMENTE PROVIDO.

Consoante disposição do art. 35-C da Lei 9.656/98, se dos autos restou demonstrada a emergência, caracterizada em declaração do médico que assiste o autor, submetido a dois procedimentos cirúrgicos emergenciais, resta configurada a situação excepcional que determina a relativização da regra do prazo de carência e determinação de cobertura do procedimento cirúrgico pretendido.

O dano material deve se limitar aos valores praticados pela tabela do plano contratado, conforme cláusula de reembolso.

A operadora de plano de saúde não pratica ato ilícito gerador de dano moral, por si só, ao negar a cobertura de determinado procedimento, segundo sua interpretação contratual. Precedentes do STJ (AgInt no REsp 1270321/RS; AgInt no REsp 1790810/SP e AgInt no REsp 1812237/SP).- (N.U 1005530-93.2022.8.11.0040, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 04/09/2024, Publicado no DJE 10/09/2024)

GRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE - AUTOR PORTADOR DE ESPECTRO AUTISTA - TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA OBRIGAÇÃO DA OPERADORA CUSTEAR O TRATAMENTO REALIZANDO O REEMBOLSO DAS DESPESAS REALIZADAS OBSERVANDO O LIMITE CONTRATUAL QUANTO AO REEMBOLSO - ASTREINTE FIXADA EM R$ 1.000,00 (MIL REAIS), POR DIA DE ATRASO NO CUMPRIMENTO DA DETERMINAÇÃO JUDICIAL POSSIBILIDADE DE IMPOR LIMITAÇÃO À SUA INCIDÊNCIA POR ATÉ 30 (TRINTA), DIAS POR SER RAZOÁVEL AO PRESENTE CASO - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO..

A realização do tratamento indicado fora da rede credenciada cabe o reembolso das despesas realizadas, observando-se os limites previstos no contrato com relação ao referido reembolso.

A imposição de astreinte tem a finalidade de compelir a parte ao cumprimento da determinação judicial podendo, no entanto, ser limitada a sua incidência em determinado lapso temporal.

(N.U 1014387-83.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 14/08/2024, Publicado no DJE 20/08/2024)

E M E N T A

DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR – RECURSOS DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS – PRELIMINAR DE NÃO CONHECIMENTO DE UM DOS APELOS POR AUSÊNCIA DE DIALETICIDADE – REJEIÇÃO – PLANO DE SAÚDE – DIAGNÓSTICO DE GIGANTOMASTIA – MAMOPLASTIA REDUTORA – NECESSIDADE DEMONSTRADA – PROCEDIMENTO NÃO ESTÉTICO – ROL DA ANS EXEMPLIFICATIVO – NEGATIVA INDEVIDA – REEMBOLSO DO VALOR GASTO – MONTANTE LIMITADO AQUELE PREVISTO NA TABELA DO CONTRATO – APELOS NÃO PROVIDOS.

Deve ser rejeitada a preliminar de não conhecimento do Apelo, por ausência de dialeticidade, quando as razões recursais combatem os termos da sentença e encontram-se associadas aos temas abordados.

Demonstrado, no caso concreto, que a cirurgia de mamoplastia redutora era recomendada, tanto para fins ortopédicos, quanto psicológicos e, portanto, não possui finalidade apenas estética, mostra-se indevida a negativa de cobertura pela operadora do plano de saúde, notadamente diante das alterações da Lei n. 9.656/1998 trazidas pela Lei n. 14.454/2022.

O rol de procedimentos da ANS, segundo entendimento do STJ, tem caráter exemplificativo.

Os valores a serem reembolsados pela operadora do plano de saúde devem ser limitados aqueles constantes da tabela do contrato.

(N.U 1011824-95.2021.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARCIO VIDAL, Quinta Câmara de Direito Privado, Julgado em 13/08/2024, Publicado no DJE 18/08/2024)

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO ORDINÁRIA – OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE COM INDICAÇÃO MÉDICA PARA REALIZAÇÃO DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES – OPÇÃO DE TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA – REEMBOLSO DE DESPESAS LIMITADO AOS PREÇOS DE TABELA EFETIVAMENTE CONTRATADOS COM A OPERADORA DE SAÚDE – PREVISÃO LEGAL DO ART. 12, VI, DA LEI 9.656/98 – PRECEDENTE DO STJ – DECISÃO MANTIDA – INCONFORMISMO – PRETENSA REDISCUSSÃO – INEXISTÊNCIA DOS REQUISITOS DO ART. 1.022 DO CPC – EMBARGOS REJEITADOS.

Nos casos em que não seja possível a utilização dos serviços médicos próprios, credenciados ou conveniados, a operadora de assistência à saúde deve responsabilizar-se pelo custeio das despesas médicas realizadas pelo segurado, mediante reembolso. O reembolso, porém, é limitado aos preços de tabela efetivamente contratados com a operadora de saúde, à luz do art. 12, VI, da Lei 9.656/98, sendo, portanto, lícita a cláusula contratual que prevê tal restrição, que conta com expressa previsão legal
(STJ, AgInt no AREsp n. 2.443.035/MT, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 19.3.2024, DJe de 22.3.2024).

Inexistindo vício a ser sanado, o recurso deve ser rejeitado, pois a matéria foi apreciada na oportunidade do acórdão recorrido, permitindo à parte, se assim desejar, a interposição futura de recurso dirigido às Cortes Excepcionais de Justiça.

(N.U 1004545-79.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 07/08/2024, Publicado no DJE 12/08/2024)

Ante todo exposto,
DOU PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO
para determinar que o reembolso das despesas médicas se dê nos limites do contrato, conforme tabela vigente à época dos fatos (o que deverá ser apurado na liquidação da sentença), mantendo-se inalterados os demais termos da sentença.

Ao caso não se aplica o disposto no artigo 85, § 11, do CPC, porque de acordo com o STJ,
“
não cabe a condenação ao pagamento de honorários advocatícios recursais de sucumbência no caso de parcial provimento ao recurso
”
. (AgInt no AREsp 1451789/MS, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 19/08/2019, DJe 22/08/2019).

Ao arremate, visando evitar a oposição de embargos declaratórios e, desde logo, para viabilizar eventual acesso às vias extraordinária e especial, considera-se prequestionada toda matéria infraconstitucional e constitucional, observado o pacífico entendimento do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que, tratando-se de prequestionamento, é desnecessária a citação numérica dos dispositivos legais, bastando que a questão posta tenha sido decidida (EDROMS 18.205/SP, Eminente Ministro Felix Fischer, DJ 08/05/2006, p. 240).

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 05/11/2024