Tribunal: TJMT
Processo: 1044682-48.2022.8.11.0041
Relator(a): NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO
Órgão julgador: NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-07-30
Data de publicação: 2024-07-31

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1044682-48.2022.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO

Turma Julgadora:

[DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[D. C. T. - CPF: 106.017.901-62 (APELADO), GERSON TOME TREVISOL - CPF: 024.918.371-45 (ADVOGADO), THALITA DE CARVALHO TOCANTINS - CPF: 899.336.211-49 (APELADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), JOSE JOAO VITALIANO COELHO - CPF: 036.257.851-61 (ADVOGADO), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL –
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS E MATERIAIS - APLICAÇÃO DAS NORMAS DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR - TRATAMENTO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) –
COPARTICIPAÇÃO – PREVISÃO CONTRATUAL – LEGALIDADE DA COBRANÇA – FATOR DE MODERAÇÃO – 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO –
POSSIBILIDADE DE COBRANÇA DO MONTANTE QUE EXCEDE O VALOR ESTIPULADO EM MENSALIDADES FUTURAS, NOS LIMITES DO PERCENTUAL ESTIPULADO EM CONTRATO E DENTRO DO LIMITE DE ATÉ 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE - RECURSO PROVIDO EM PARTE.

Nos termos da
Súmula 608 do STJ:
“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.

“(...) Em que pese não seja abusiva a cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares, em relação às terapias para tratamento de Transtorno de Espectro Autista (TEA), a contraprestação não poderá exceder o montante equivalente a 2 (duas)

mensalidades do paciente
” (N.U 1005302-73.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 12/06/2024, Publicado no DJE 15/06/2024).

É
possível a cobrança do montante que excede o valor estipulado em mensalidades futuras, nos limites do percentual estipulado em contrato e dentro do limite de até 02 (duas) vezes o valor da mensalidade fixado na sentença.

R E L A T Ó R I O

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL (198) 1044682-48.2022.8.11.0041

APELANTE: UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADO:
D. C. T.
REPRESENTADO POR THALITA DE CARVALHO TOCANTINS

RELATÓRIO

DESA. NILZA MARIA PÔSSAS DE CARVALHO – RELATORA

Eminentes pares:

Trata-se de recurso de apelação interposto por
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra sentença proferida pelo MM, Juiz de Direito da 9ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, nos autos da ação de obrigação de fazer c/c danos morais e materiais, de parcial procedência dos pedidos, para determinar que a ré autorize/custeie o tratamento multidisciplinar para o autor, relativo à tratamento psicoterápico comportamental modelo Denver, compreendendo 02-04 horas/diárias (20 horas semanais); b) avaliação e intervenção Fonoaudiológica com 03 sessões semanais por profissional especializado, por profissionais habilitados e credenciados junto a ré, ressalvado que na hipótese de indisponibilidade dos mesmos, os tratamentos deverão ser
realizado fora da rede credenciada e, em razão
da sucumbência recíproca, condenar as partes igualmente (50% para cada) ao pagamento das custas processuais, bem como honorários advocatícios, este arbitrado em R$ 3.000,00, nos termos do artigo 85, § 2º e 8º, do Código de Processo Civil, contudo fica a cota do autor com a exigibilidade suspensa, por ser beneficiária da gratuidade da justiça.

A apelante argumenta que
no caso dos planos de seguros privados de assistência à saúde, existe norma específica, qual seja a Lei 9.656/98, que estabelece as diretrizes, os direitos e os deveres dos consumidores e das operadoras e o CDC deve ser aplicado subsidiariamente, nos termos do art. 35-G da Lei 9.656/98, afastando-se a sua incidência no momento da aplicação da norma ao caso concreto.

Alega que a sentença é
extra petita
, pois o apelado
não pleiteia a redução/ limitação dos valores coparticipativos, mas a sua não cobrança em definitivo, logo, não deveria o r. sentença enfrentar questão de proporcionalidade e razoabilidade quanto aos valores coparticipativos cobrados, mas, tão somente dizer se são legais ou não.

Aduz que a cobrança de coparticipação é legítima e não pode ser considerada abusiva vez que está prevista em contrato e na Lei nº 9.656/98 em seu art. 16, VIII; cita que além das cobranças relacionadas à demanda anterior justificada pelas terapias realizadas pelo autor, houve também cobrança de coparticipação por consultas, exames e outros procedimentos diversos das terapias, que justificou a cobrança de R$ 36.835,44 e o Superior Tribunal de Justiça é uníssono quanto à legalidade da cobrança de coparticipação por procedimento em até 50% (cinquenta por cento).

Assevera que a coparticipação não representa cobrança restritiva ou impeditiva de uso do plano; expõe que a liberdade contratual assegura que todo indivíduo é livre para celebrar contratos pautados na sua vontade – incluindo quando, com quem e o que contratar, travestindo o princípio da autonomia da autonomia da vontade das partes; alternativamente, menciona omissão na sentença, “
pois consignou que a cobrança da coparticipação é legal; limitou a cobrança ao valor de duas mensalidades; porém não elucidou a possibilidade da Apelante cobrar o montante que excede o valor estipulado em mensalidades futuras, sempre respeitando o patamar máximo definido, mas até que seja quitado o débito total de coparticipação
.”

Ao final, pugna pelo provimento do recurso.

Decorreu o prazo legal em 04.04.2024, sem apresentação de contrarrazões.

A Dra. Eunice Helena Rodrigues de Barros, Procuradora de Justiça em substituição, opina pelo parcial provimento do recurso.

É o relatório.

Desa. Nilza Maria Pôssas de Carvalho

Relatora

V O T O R E L A T O R

VOTO

DESA. NILZA MARIA PÔSSAS DE CARVALHO (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Inicialmente,
aplicável à espécie o disposto na Súmula 608 do STJ:

“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”

Não há falar em sentença
extra petita
, visto que o autor pugnou pela procedência dos pedidos, a fim de determinar que a ré
promovesse a autorização e custeio do tratamento multidisciplinar com profissionais que já o acompanham, incluindo fonoaudióloga, terapeuta ocupacional, psicóloga, conforme indicado pelo médico assistente, vedando-se qualquer limitação de ordem quantitativa (número de sessões) e cobrança de coparticipação.

E, na sentença, o Magistrado registrou que, se
existente no contrato,
a cláusula de coparticipação é admitida porque prevista e de acordo com o art. 16, VIII, da Lei n. 9.656/98. Todavia, diante da onerosidade estampada e indicada pelo autor no importe mensal de aproximadamente R$ 11.000,00 (nas razões recursais a apelante cita cobrança de R$ 36.835,44), o Magistrado, vislumbrando possível impedimento de continuidade do tratamento e interrupção do mesmo, se amparou em recente entendimento do TJMT e limitou em até 02 (duas) vezes o valor da mensalidade.

O MM. Juiz não concedeu pedido diverso daquele postulado pelo autor. Apenas julgou parcialmente procedente, a fim de adequar a cobrança de coparticipação à realidade do consumidor e em sintonia com a atual jurisprudência.

Quanto ao mérito, em razão da desproporcionalidade dos valores, o Magistrado limitou em até 02 (duas) vezes o valor da mensalidade.
Este Egrégio Tribunal de Justiça já decidiu pela legalidade da cobrança de coparticipação nas terapias para os portadores de transtorno de espectro autista - TEA, mas com a imposição de um teto de cobrança pelas operadoras, ou seja,
“
um fator limitador que determina a cobrança da coparticipação fixada em duas vezes o valor do plano contratado
”
, com o propósito de não prejudicar o tratamento da parte consumidora e, de outro lado, manter o equilíbrio contratual entre as partes.

Nesse sentido:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO – TRATAMENTO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – PRESCRIÇÃO DE TERAPIA POR EQUIPE MULTIPROFISSIONAL - DEVER DE COBERTURA – COPARTICIPAÇÃO – PREVISÃO CONTRATUAL – LEGALIDADE DA COBRANÇA – FATOR DE MODERAÇÃO – 2 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. Para a prestação de tratamento médico que deve ser coberto por plano de saúde, constatado a probabilidade do direito invocado e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, nos termos do art. 300, caput, do CPC, deve ser deferida a tutela de urgência. Em que pese não seja abusiva a cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares, em relação às terapias para tratamento de Transtorno de Espectro Autista (TEA), a contraprestação não poderá exceder o montante equivalente a 2 (duas)

mensalidades do paciente
” (N.U 1005302-73.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 12/06/2024, Publicado no DJE 15/06/2024).

“
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO C/C RECONHECIMENTO DA INAPLICABILIDADE DA COPARTICIPAÇÃO – DECISÃO QUE DETERMINOU A REATIVAÇÃO DO PLANO DE SAÚDE E SUSPENSÃO DA COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO ATÉ JULGAMENTO FINAL DA LIDE – PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – ONERAÇÃO EXCESSIVA QUE PODE IMPEDIR A UTILIZAÇÃO DA COBERTURA CONTRATUAL – COBRANÇA LIMITADA A DUAS VEZES O VALOR DA MENSALIDADE – READEQUAÇÃO QUE PERMITE A CONTINUIDADE DO TRATAMENTO À AUTORA SEM IMPOR ÔNUS DESARRAZOADO À OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE – DECISÃO PARCIALMENTE REFORMADA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. Se, a despeito da previsão contratual, a cobrança da coparticipação do valor das terapias pode constituir em fator limitador à continuidade do tratamento do autismo, deve a cobrança ser readequada, para que seja fixada em até duas vezes o valor da mensalidade do plano de saúde, deste modo, viabiliza-se o tratamento da menor/consumidora, sem impor ônus desarrazoado à operadora de plano de saúde, mantendo o equilíbrio contratual”
(N.U 1002249-84.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 05/06/2024, Publicado no DJE 07/06/2024).

Com razão a apelante em relação à
possibilidade de cobrança do montante que excede o valor estipulado em mensalidades futuras, nos limites do percentual estipulado em contrato e dentro do limite de até 02 (duas) vezes o valor da mensalidade.

Sobre os honorários de sucumbência, as partes foram condenadas igualmente (50% para cada) ao pagamento de R$ 3.000,00, nos termos do artigo 85, § 2º e 8º, do Código de Processo Civil, de modo que não há falar em onerosidade, principalmente para a apelante.

Ante o exposto, em sintonia com o parecer ministerial, PROVEJO EM PARTE o recurso, para reconhecer
possibilidade de cobrança do montante que excede o valor estipulado em mensalidades futuras, nos limites do percentual estipulado em contrato e dentro do limite de até 02 (duas) vezes o valor da mensalidade.

Mantenho inalterada a sentença em seus demais termos, inclusive em relação à sucumbência.

Sem majoração dos honorários recursais.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 30/07/2024