Tribunal: TJMT
Processo: 1002820-55.2024.8.11.0000
Relator(a): GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão julgador: GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-05-02
Data de publicação: 2024-05-04

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1002820-55.2024.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
GUIOMAR TEODORO BORGES

Turma Julgadora:

[DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), T. B. A. C. - CPF: 060.468.111-98 (AGRAVADO), MARCELO DOS SANTOS ALVES CORREA - CPF: 603.787.431-04 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MARCIA CAVALCANTE CHAGAS - CPF: 602.247.111-72 (ADVOGADO), ALESSANDRA VARRONE DE ALMEIDA PRADO SOUZA - CPF: 305.499.238-10 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
PROVIDO, UNÂNIME.

E M E N T A

A
AGRAVO DE INSTRUMENTO -
Ação DE OBRIGAÇÃO DE FAZER com Pedido de Tutela Antecipada DE URGÊNCIA – CUSTEIO DE MEDICAMENTO (
BOMBA DE INSULINA) – USO DOMICILIAR NÃO INCLUÍDO NAS EXCEÇÕES LEGAIS – RECUSA JUSTIFICADA – DECISÃO REFORMADA – RECURSO PROVIDO

Revela-se lícita a recusa de fornecimento de medicamento de uso domiciliar quando não se enquadra
nas exceções previstas nas alíneas ‘c’ do inciso I e ‘g’ do inciso II do art. 12º da Lei nº 9.656/98, que versam sobre medicamentos antineoplásicos e/ou tratamento em home care.

R E L A T Ó R I O

Agravo de Instrumento nº 1002820-55.2024.8.11.0000

Agravante
: UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

Agravado
: T.B.A.C representado por Marcelo dos Santos Alves Correa.

1ª Vara da Comarca de Campo Verde.

RELATÓRIO

Agravo interposto por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO de decisão que deferiu a antecipação de tutela requerida pelo agravado.

AÇÃO:
Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Tutela Antecipada de Urgência (Processo nº. 1004126-37.2023.8.11.0051), que T.B.A.C representado por Marcelo dos Santos Alves Correa, move em face da agravante.

DECISÃO AGRAVADA:

deferiu
a tutela de urgência e determinou que a requerida, no prazo de 10 dias, forneça ao autor o tratamento adequado mediante bomba infusora de insulina com sensor de monitoramento contínuo e os demais itens necessários ao seu funcionamento, conforme relatórios médicos.

AGRAVO:
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO suscita, em síntese, que não estão presentes os requisitos necessários para a concessão da tutela antecipada vez que ausente a probabilidade do direito da parte autora e ausente o perigo de dano ou risco ao resultado útil ao processo.

Para tanto, afirma que o tratamento detém caráter eletivo e que o fornecimento de medicamento de uso domiciliar não encontra previsão contratual e nem legal.

Alega que a manutenção da tutela concedida não será reversível em caso de improcedência da demanda, já que há grandes chances de que a agravante não seja ressarcida dos valores despendidos com o cumprimento da tutela de urgência.

Pugna pelo provimento do recurso, para cassar a tutela de urgência concedida.

Contrarrazões (id. 205990151).

Em parecer a d. Procuradoria Geral de Justiça opina pelo desprovimento do recurso (id. 210129653).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

VOTO

Agravo interposto por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO de decisão que deferiu a antecipação de tutela requerida pelo agravado.

O autor, ora agravado, atualmente com 13 anos de idade, é beneficiário do plano de saúde ofertado pela requerida UNIMED CO PARTIC.4 CONSULTA ASSOC. FEDERAÇÃO, registrado sob n. 056.7951.000057.10-5. Foi diagnosticado com
Diabetes Mellitus tipo I e Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade (TDAH).

Para manutenção e restabelecimento de sua saúde, lhe foi prescrito o seguinte tratamento: BOMBA DE INSULINA MINIMED 780G - uso contínuo; - TRANSMISSOR GUARDIAN LINK 3 MMT-7910W1 – uma unidade por ano; - APLICADOR CATETER QUICK-SET MMT- 305 – único; - RESERVATÓRIO 3,00ml MMT-332 A (01 caixa c/10) - uma unidade por mês - GUARDIAN SENSORES 3 MMT-7020C1 - 1 a cada 6 dias; (01 caixas c/5) - uma unidade por mês - CATETER Quick-set MMT399a ,6mm, 60 cm , 1 a cada 3 dias; (01 caixas c/10) - uma unidade por mês - CARELINK USB BLUE ADAPTER - ACC-1003911F (01 UNIDADE)- único - Frasco de insulina 10 ml Ultra-rapida (ASPARTE) - 6unidades por mês - 04 pilhas (Alcalinas, recarregáveis ou lítio) – uma unidade por mês; todos negados pela operadora de saúde ao fundamento de tratar-se de medicamento/material de uso domiciliar, cuja cobertura não encontra previsão contratual ou legal.

Moveu a ação de obrigação de fazer contra a operadora do plano e teve a antecipação de tutela deferida, o que constitui a decisão ora agravada.

Pois bem. Busca a agravante a concessão de efeito suspensivo a decisão agravada, para cassar a tutela de urgência deferida.

No caso, o medicamento prescrito ao ora agravado encontra-se dentre aqueles em que o STJ, em julgados de ambas as Turmas de Direito Privado, firmou entendimento no sentido de que
as operadoras de plano de saúde não estão obrigadas a custear,
porquanto são caracterizados como de uso domiciliar e não se enquadram dentre as exceções previstas nas
alíneas ‘c’ do inciso I e ‘g’ do inciso II do art. 12º da Lei nº 9.656/98, que versam sobre medicamentos antineoplásicos e/ou tratamento em home care.

Nesse sentido:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO PARA USO DOMICILIAR. EXCLUSÃO DE COBERTURA LÍCITA. INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULAS DO CONTRATO. REEXAME DE PROVAS. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULAS 5 E 7 DO STJ. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1. Conforme entendimento do Superior Tribunal de Justiça, "
é lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no Rol da ANS para esse fim
" (REsp 1692938/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 27/4/2021, DJe 4/5/2021). 2. Não cabe, em recurso especial, reexaminar matéria fático-probatória e a interpretação de cláusulas contratuais (Súmulas 5 e 7/STJ). 3. Agravo interno a que se nega provimento. (STJ - AgInt no AREsp: 2124296 GO 2022/0134813-0, Relator: MARIA ISABEL GALLOTTI, Data de Julgamento: 12/06/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 15/06/2023)

DIREITO CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.
PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO. USO DOMICILIAR. EXCLUSÃO DE COBERTURA. POSSIBILIDADE. ANTICOAGULANTE. AUTOADMINISTRAÇÃO. NEGATIVA DE COBERTURA. POSSIBILIDADE
. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

1. "É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para esse fim. Interpretação dos arts. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 e 19, § 1º, VI, da RN-ANS nº 338/2013 (atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN-ANS nº 465/2021)" (AgInt nos EREsp 1.895.659/PR, Relator Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 29/11/2022, DJe de 9/12/2022). 2.
Hipótese na qual, conforme expressamente consignado no acórdão recorrido, o contrato firmado pelas partes prevê a exclusão da cobertura de medicamentos para uso domiciliar, e o medicamento prescrito - anticoagulante - pode ser adquirido diretamente pelo paciente para autoadministração em seu ambiente domiciliar, não se afigurando indevida, portanto, a negativa de cobertura pelo plano de saúde
. 3. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no REsp n. 1.859.473/RJ, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 5/6/2023, DJe de 13/6/2023.)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.
MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR QUE NÃO SE ENQUADRA EM NENHUMA DAS SITUAÇÕES ESPECIAIS QUE OBRIGAM O FORNECIMENTO. RECUSA DA OPERADORA QUE SE REVELA JUSTIFICADA.
ACÓRDÃO RECORRIDO QUE DESTOA DA ORIENTAÇÃO JURISPRUDENCIAL DESTA CORTE SUPERIOR. AUSÊNCIA DE FUNDAMENTOS QUE JUSTIFIQUEM A ALTERAÇÃO DA DECISÃO AGRAVADA. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

1. Na hipótese, verifica-se que o acórdão recorrido destoa da orientação do Superior Tribunal de Justiça, a qual preconiza que "é lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da ANS para esse fim" (AgInt no AgInt nos EDcl no REsp n. 1.964.771/RS, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 5/9/2022, DJe de 8/9/2022). 2. Agravo interno desprovido. (AgInt no AgInt nos EDcl no AREsp n. 1.860.635/MS, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 18/12/2023, DJe de 20/12/2023.)

E ainda:

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE COM DIABETES TIPO 1 – BOMBA DE INFUSÃO DE INSULINA – AUSÊNCIA DE COBERTURA – USO DOMICILIAR – NEGATIVA LÍCITA – JULGADOS DO STJ - RECURSO PROVIDO. Conforme entendimento de ambas as Turmas que compõem a Segunda Seção do STJ, não há obrigatoriedade de cobertura de bomba infusora de insulina (e insumos) por se tratar de equipamento de uso domiciliar
(STJ - AgInt no AREsp: 1771350 PR).
(N.U 1000842-10.2023.8.11.0087, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Vice-Presidência, Julgado em 31/01/2024, Publicado no DJE 05/02/2024)

Desta feita, como a administração do tratamento prescrito ao autor, mediante a utilização de bomba de insulina, pode ser realizada
diretamente por ele, sem a necessidade de supervisão direta de profissional técnico, tem-se por
caracterizado o seu uso domiciliar e, portanto, lícita a recusa pela operadora de saúde.

Assim,
é o caso de reforma da decisão
para afastar a obrigação
de fornecimento ao autor de bomba infusora de insulina com sensor de monitoramento contínuo e os demais itens relacionados ao seu funcionamento, conforme relatórios médicos.

Com essas considerações,
dá-se provimento
ao recurso.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 02/05/2024