Tribunal: TJMT
Processo: 0013595-24.2016.8.11.0002
Relator(a): CLARICE CLAUDINO DA SILVA
Órgão julgador: CLARICE CLAUDINO DA SILVA
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-01-24
Data de publicação: 2024-01-30

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

0013595-24.2016.8.11.0002
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Obrigação de Fazer / Não Fazer]
Relator:
Des(a).
CLARICE CLAUDINO DA SILVA

Turma Julgadora:

[DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO]

Parte(s):

[DANIEL PINTO DE MIRANDA JUNIOR - CPF: 913.012.201-59 (APELANTE), FERNANDA VAUCHER DE OLIVEIRA KLEIM - CPF: 007.471.911-40 (ADVOGADO), BRUNO COSTA ALVARES SILVA - CPF: 019.346.011-44 (ADVOGADO), JOAO RICARDO VAUCHER DE OLIVEIRA - CPF: 015.078.971-89 (ADVOGADO), DANIEL PINTO DE MIRANDA - CPF: 142.713.111-20 (APELANTE), POSTAL SAUDE - CAIXA DE ASSISTENCIA E SAUDE DOS EMPREGADOS DOS CORREIOS - CNPJ: 18.275.071/0001-62 (APELADO), NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES - CPF: 668.018.009-06 (ADVOGADO), POSTAL SAUDE UNIDADE DE REPRESENTACAO REGIONAL MATO GROSSO URR/MT (APELADO), POSTAL SAÚDE - UNIDADE DE REPRESENTAÇÃO REGIONAL MATO GROSSO URR/MT (TERCEIRO INTERESSADO), MARCIO DE CAMPOS CAMPELLO JUNIOR - CPF: 064.454.346-90 (ADVOGADO), BRUNO COSTA ALVARES SILVA - CPF: 019.346.011-44 (ADVOGADO), DANIEL PINTO DE MIRANDA - CPF: 142.713.111-20 (APELADO), DANIEL PINTO DE MIRANDA JUNIOR - CPF: 913.012.201-59 (APELADO), FERNANDA VAUCHER DE OLIVEIRA KLEIM - CPF: 007.471.911-40 (ADVOGADO), MARCIO DE CAMPOS CAMPELLO JUNIOR - CPF: 064.454.346-90 (ADVOGADO), NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES - CPF: 668.018.009-06 (ADVOGADO), POSTAL SAUDE - CAIXA DE ASSISTENCIA E SAUDE DOS EMPREGADOS DOS CORREIOS - CNPJ: 18.275.071/0001-62 (APELANTE), FELIPE MUDESTO GOMES - CPF: 069.836.456-26 (ADVOGADO), FELIPE MUDESTO GOMES - CPF: 069.836.456-26 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. UNÂNIME.

E M E N T A

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – RETORNO DOS AUTOS DIANTE DO PARCIAL PROVIMENTO DO RECURSO ESPECIAL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO OCULAR QUIMIOTERÁPICO ANTIANGIOGÊNICO – LUCENTIS® (RANIBIZUMABE) – ALEGAÇÃO DE NÃO ENQUADRAMENTO DO PACIENTE NAS CONDIÇÕES DE COBERTURA OBRIGATÓRIA DO TRATAMENTO – PACIENTE DIAGNOSTICADO COM EDEMA MACULAR DIABÉTICO – ROL DA ANS – INEXISTÊNCIA DE PROVA DE SUBSTITUTO TERAPÊUTICO – MEDICAMENTO REGISTRADO NA ANVISA E INCORPORADO AO SUS – RELATÓRIO DO CONITEC E NOTAS TÉCNICAS DO NATIJUS FAVORÁVEIS AO TRATAMENTO PRESCRITO POR ESPECIALISTA – RISCO DE PERDA DA VISÃO DE AMBOS OS OLHOS –
NOVO JULGAMENTO – RATIFICAÇÃO DO JULGADO ANTERIOR
–
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO
.

1- Novo julgamento do Recurso de Apelação determinado pelo Superior Tribunal de Justiça conforme os critérios estabelecidos pela Segunda Seção nos EREsps 1.886.929/SP e 1.889.704/SP.

2- No caso, não há provas da existência de substituto terapêutico; o medicamento indicado pelo médico não foi indeferido expressamente pela ANS; o Ranibizumabe foi incorporado ao SUS para o tratamento de edema macular diabético (Portaria SCTIE/MS n. 39, de 18/09/2020); há comprovação da eficácia do tratamento para a doença que acomete o Apelado e, também, relatório de recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde – CONITEC, além de Notas Técnicas do NATIJUS favoráveis ao tratamento indicado pelo médico para a doença do Recorrido. Obrigação de fazer mantida.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de Recurso de Apelação que retornou do STJ após o Julgamento dos Recursos Especiais interpostos por
Daniel Pinto de Miranda Júnior e outro
e pela
Postal Saúde – Caixa de Assistência e Saúde dos Empregados dos Correios
.

Em 03/08/2022, esta Câmara deu parcial provimento ao Apelo interposto pela Operadora de Plano de Saúde, manteve hígida a obrigação de fornecer o medicamento Lucentis® (ranibizumabe); entretanto, afastou a condenação ao pagamento de indenização por dano moral; de conseguinte, rateou as verbas de sucumbência em 50% (cinquenta por cento) para cada Parte.

Após a oposição de Recurso Aclaratório, que foi rejeitado à unanimidade, tanto Daniel Pinto de Miranda e outro, quanto a Postal Saúde – Caixa de Assistência e Saúde dos Empregados dos Correios, interpuseram Recurso Especial e, depois, Agravo ao STJ.

Conforme se extrai dos Ids. 190615160 e 190615160, o Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva deu parcial provimento ao Recurso Especial interposto pela Postal Saúde e determinou o retorno dos autos à esta Corte estadual, a fim de que julgue a Apelação conforme os critérios estabelecidos pela Segunda Seção nos EREsps n. 1.886.929/SP e n. 1.889.704/SP. Com a ressalva expressa de que, caso o tratamento seja de caráter continuado, deverão ser observados, a partir da sua vigência, os critérios estabelecidos pela Lei n. 14.454/2022.

Diante do parcial provimento do Recurso da Operadora de Plano de Saúde, julgou prejudicado o Especial interposto por Daniel Pinto de Miranda e outro.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

EXMA. SR.ª DES.ª CLARICE CLAUDINO DA SILVA (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Conforme relatado, esta Apelação retornou do STJ diante do parcial provimento do Recurso Especial interposto pela Apelante, Postal Saúde – Caixa de Assistência e Saúde dos Empregados dos Correios.

Relembro os fatos e atos processuais.

Os Recorridos Daniel Pinto de Miranda Júnior e Daniel Pinto de Miranda ajuizaram a Ação Indenizatória por Danos Morais c/c Obrigação de Fazer no intuito de compelir a Apelante Postal Saúde e a corré Postal Saúde – Unidade de Representação Regional Mato Grosso URR/MT a autorizar a aplicação de injeção intra-vítrea de anti-angiogênico em ambos os olhos do Autor/Apelado Daniel Pinto de Miranda, tal qual prescrito pelo médico oftalmologista, bem como para que fosse condenada ao pagamento de indenização por dano moral, sob a tese de que a negativa atingiu a sua dignidade.

Daniel Pinto de Miranda é hipertenso, diabético e apresenta gravidade no edema foveolar, proliferação anormal de vasos decorrente de isquemia retiniana, com edema severa em região macular e, por esses motivos, o médico receitou a aplicação de injeção intra-vítrea de antiangiogênico em ambos os olhos (3 doses com intervalo de 4 semanas), pois a falta poderia levar a piora permanente e irreversível da visão.

Assim, em 17/06/2016, solicitou autorização do plano de saúde; contudo, foi negada sob a justificativa de que tal tratamento é autorizado somente para os casos de degeneração macular relacionada a idade (DRMI).

Os pedidos foram parcialmente acolhidos, a decisão que antecipou a tutela jurisdicional foi ratificada e a Apelante e a corré compelidas, em caráter definitivo, a autorizar a realização do procedimento/tratamento prescrito pelo médico.

Também foram condenadas ao pagamento solidário de indenização por dano moral no valor de R$ 8.000,00 (oito mil reais), acrescida dos consectários legais, além das verbas de sucumbência.

Nas Razões do Apelo, a Recorrente se insurgiu a respeito da revelia da Postal Saúde – Unidade de Representação Regional Mato Grosso URR/MT. Aduziu que embora o Recorrido tenha feito constar duas Requeridas na inaugural, só a Apelante é responsável pela administração do plano de saúde, já que a Unidade Regional no Mato Grosso existe apenas e tão-somente para aprimorar a interlocução junto aos beneficiários da região, tanto que não é dotada de personalidade jurídica distinta.

Assim, requereu que a sentença seja anulada, para que nova decisão seja proferida sem os efeitos da revelia da Postal Saúde – Unidade de Representação Regional Mato Grosso URR/MT.

Na sequência, argumentou que, diferente do que consta na sentença, no caso não incide o Código de Defesa do Consumidor, pois é operadora de saúde na modalidade de autogestão.

Pugnou que a sentença seja cassada, para que outra seja proferida sem a aplicação do Código consumerista e a inversão do ônus da prova.

Aduziu que de acordo com a Diretriz de Utilização (DUT) vigente à época dos fatos (Resolução Normativa 327), o tratamento ocular quimioterápico com antiangiogênico somente era obrigatória para casos comprovados de degeneração macular relacionada à idade; contudo, o Recorrido não apresentou tal patologia, já que é portador de retinopatia diabética com edema macular, que não tem cobertura assegurada.

Alegou, ainda, que o medicamento Lucentis® (ranibizumabe) é
off label
, pois de acordo com a bula, não é indicado para tratamento de retinopatia diabética com edema macular.

Sustentou que não pode ser compelida a fornecer qualquer tratamento/procedimento/medicamento que não seja considerado obrigatório pela ANS, pois segundo o STJ, o Rol da Agência Nacional de Saúde é taxativo. Em outros termos, argumentou que não há norma que obrigue os planos de saúde a fornecer o medicamento Lucentis® (ranibizumabe), porque não tem cobertura assegurada pelo rol da ANS.

Logo, requereu a reforma da sentença, a fim de que seja afastada a obrigação de fazer.

Também se insurgiu quanto à condenação ao pagamento de indenização por dano moral. Reiterou que não praticou qualquer ato ilícito, pois agiu em estrita observância às normas contratuais, legais e jurisprudenciais, bem como aduziu que o mero inadimplemento contratual não enseja dano moral e que não há qualquer prova de ofensa à imagem e honra do Recorrido capaz de ensejar a reparação indenizatória.

Subsidiariamente, requereu a redução da verba, pois no seu entender a quantia fixada afronta aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade.

Por fim, alegou que os juros de mora devem incidir a partir da citação, pois o caso versa sobre responsabilidade contratual.

Em 03/08/2022, esta Câmara deu parcial provimento ao Apelo interposto pela Operadora de Plano de Saúde, manteve hígida a obrigação de fornecer o medicamento Lucentis® (ranibizumabe); entretanto, afastou a condenação ao pagamento de indenização por dano moral; de conseguinte, rateou as verbas de sucumbência em 50% (cinquenta por cento) para cada Parte.

O Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva deu parcial provimento ao Recurso Especial interposto pela Apelante e determinou o retorno dos autos a esta Corte estadual, a fim de que julgue a Apelação conforme os critérios estabelecidos pela Segunda Seção nos EREsps n. 1.886.929/SP e n. 1.889.704/SP. Com a ressalva expressa de que, caso o tratamento seja de caráter continuado, deverão ser observados, a partir da sua vigência, os critérios estabelecidos pela Lei n. 14.454/2022.

De outro norte, julgou prejudicado o Especial interposto pelos Autores/Apelados, por meio do qual se insurgiram quanto ao afastamento da obrigação de indenizar.

Pois bem. No que concerne à alteração da Lei 9.656/1998 pela Lei 14.454/2022, sabe-se que o Legislador estabeleceu parâmetros parecidos com aqueles determinados pelo Superior Tribunal de Justiça ao fornecimento de tratamentos não previstos no Rol de Procedimentos em Saúde da ANS.

Com efeito, a citada norma afastou a natureza taxativa ao Rol da ANS; entretanto, impôs, como condição para a cobertura pelos planos de saúde dos tratamentos não listados naquele Rol, a existência de comprovação da eficácia científica do tratamento proposto, com recomendação pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema único de Saúde (CONITEC) ou um órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional.

Na hipótese, o tratamento não é de caráter continuado, pois o médico receitou apenas 03 (três) doses, com intervalo de 04 (quatro) semanas, da injeção intra-vítrea de antiangiogênico em ambos os olhos do Apelado Daniel Pinto de Miranda; logo, não há falar em observância dos critérios estabelecidos pela Lei n. 14.454/2022.

No que concerne o julgamento do EREsp 1.886.929/SP e do EREsp 1.889.704/SP, é cediço que a Segunda Seção do STJ firmou entendimento no sentido de que, em regra, o Rol de Procedimentos e Eventos da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS é taxativo e, por conseguinte, a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante daquele Rol se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado naquela lista.

Não havendo, contudo, substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que:

a) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar;

b) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências;

c) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e

d) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva
ad causam
da ANS.

A negativa da Recorrente tem como fundamento o fato de o Apelado ser portador de retinopatia diabética com edema macular, enquanto procedimento solicitado só tem cobertura para os casos de degeneração macular, segundo a DUT do rol da ANS (RN 387 anexo II).

Entretanto, não há provas da existência de substituto terapêutico. E mais: o medicamento indicado pelo médico não foi indeferido expressamente pela ANS. Ao contrário, o Ranibizumabe foi incorporado ao SUS para o tratamento de edema macular diabético, o que se deu por meio da Portaria SCTIE/MS n. 39, de 18/09/2020, do Secretário de Ciência, Tecnologia, Inovação e Insumos Estratégicos em Saúde do Ministério da Saúde.

Ou seja, há comprovação da eficácia do tratamento para a doença que acomete o Apelado e, também, relatório de recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde – CONITEC.

Se não bastasse, também existem Notas Técnicas do NATJUS favoráveis ao tratamento indicado pelo médico para a doença do Recorrido. Para ilustrar, cito a Nota Técnica 79475, do NATJUS do Rio Grande do Sul (fonte:
https://www.cnj.jus.br/e-natjus/notaTecnica-dados.php?output=pdf&token=nt:79475:1654624621:6e944481e814b3b5fd0a2faf3905f121c90f4a42d14387541279e49ba5cd946c
. Acessado em: 07/12/2023).

Não há dúvida, portanto, que há óbice à recusa de cobertura pela Apelante, pois há comprovação da eficácia científica do tratamento indicado pelo médico. Assim, deve ser mantida a obrigação de fazer.

Com essas considerações e cumprida a ordem do STJ,
mantenho hígida a conclusão do voto proferido anteriormente, por meio do qual dei parcial provimento ao Apelo interposto pela Recorrente
, tão-somente para afastar a indenização por dano moral, rateei as verbas de sucumbência em 50% (cinquenta por cento) para cada Parte, com a ressalva de que a obrigação dos Recorridos está suspensa, pois são beneficiários da justiça gratuita.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 24/01/2024