Tribunal: TJMT
Processo: 1039942-18.2020.8.11.0041
Relator(a): MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão julgador: MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-06-19
Data de publicação: 2024-06-25

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1039942-18.2020.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Serviços Hospitalares]
Relator:
Des(a).
MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Turma Julgadora:

[DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO]

Parte(s):

[OSMARIO FORTE DALTRO - CPF: 156.811.571-72 (APELADO), REINALDO CAMARGO DO NASCIMENTO - CPF: 293.160.651-00 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO PROVIDO. UNÂNIME.

E M E N T A

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL -
AÇÃO DE
OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS
- PARCIAL
PROCEDÊNCIA - PLANO DE SAÚDE
-

DANO MORAL -
NÃO CONFIGURA
ÇÃO

- MERO INADIMPLEMENTO CONTRATUAL -

INTERNAÇÃO NÃO AUTORIZADA EM RAZÃO DE DÚVIDAS RAZOÁVEIS QUANTO AO CUMPRIMENTO DO PRAZO DE CARÊNCIA
PELO SEGURADO

- SENTENÇA REFORMADA - RECURSO PROVIDO.

A despeito da obrigatoriedade de cobertura da internação hospitalar
do segurado
diante d
o quadro de
emergência/urgência
,
é assente o entendimento no STJ
no sentido de
que o mero inadimplemento contratual não enseja indenização por danos morais.

Assim, à míngua de comprovação de dano efetivo, afasta-se a condenação da
operadora de plano de saúde
ao pagamento de indenização por danos
morais.
-

R E L A T Ó R I O

Trata-se de
r
ecurso
de

a
pelação
cível
interposto por

UNIMED
CUIABÁ
COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

contra a sentença prolatada nos autos da

Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais e Ressarcimento de Valor Pago com Pedido de Tutela de Urgência

ajuizada
por

OSMARIO FORTE DALTRO
,
que julgou

parcialmente
procedentes os pedidos
da
inicial para

determinar-lhe o custeio do tratamento prescrito (internação
hospitalar
por COVID-19)
;
e ainda, para condená-la ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 8.000,00 (oito mil reais) e à restituição do valor gasto

pelo autor
na internação
na quantia de R$
6.300,00 (seis mil e trezentos reais).

Por fim, a condenou ao pagamento das custas e despesas processuais e aos honorários advocatícios de sucumbência,
estes
fixados em 15% (quinze por cento)
sobre o valor da condenação.

Em suas razões recursais (ID nº 213047861), a UNIMED CUIABÁ
sustenta o equívoco da sentença

no ponto em que a condenou ao pagamento de indenização
por danos morais
, po
rquanto
, a seu ver,
ausentes os requisitos para a responsabilidade civil
, especialmente em razão de que o contrato vigente entre as partes prevê expressamente prazo de carência contratual.

Alega que
a orientação que se firmou no Superior Tribunal de Justiça é a de que não há ocorrência de dano moral quando há negativa de cobertura de tratamento fundada em interpretação das cláusulas do contrato,
como acontece à hipótese, em que a internação não foi autorizada em razão de que o recorrido se encontrava em período de carência contratual
.

Defende que sua conduta deve ser considerada
como
exercício regular de direito, uma vez que a negativa se deu respaldada em interpretação
razoável do contrato, o qual é baseado na legislação de regência, além de ser de fácil compreensão e legalmente válido
.

Assim, sem qualquer ilicitude que possa lhe ser atribuída, razão não há para sua condenação por danos morais.

Alternativamente, caso a Câmara entenda pela existência de ilicitude, reclama que o valor fixado pelo magistrado é e
xcessivo e poderá ensejar enriquecimento sem causa da parte autora, de modo
que deverá ser reduzido em atenção aos critérios de proporcionalidade e razoabilidade.

Sob tais alegações, requer o provimento do recurso para afastamento da condenação por danos morais ou, alternativamente, a redução do valor arbitrado pelo magistrado singular.

Para fins de interposição de recurso às Cortes Superiores,
prequestiona

a matéria discutida nos autos
.

Contrarrazões no ID nº
2
1
3047864
, pelo desprovimento do recurso.

É o
relatório.
-

V O T O R E L A T O R

Extrai-se dos autos que
o autor
OSMARIO FORTE DALTRO

é beneficiário do plano de saúde
denominado Unimed Super
Class

Coletivo por Adesão Enfermaria
,
firmado
com a
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
em 27/05/2020.

Relata o autor n
a peça inaugural
que es
tava em viagem doméstica e, na data de 12/08/20
20
,
começou a sentir febre e dores no corpo, momento em que procurou atendimento médico e foi medicado. Contudo,
poucos
dias após, em 15/08/20, os sintomas voltaram e novamente procurou atendimento, sendo constatado por exames clínicos que estava com COVID-19.

Assim,
diz que
retornou para Cuiabá e diante da evolução do
s sintomas
da doença, foi-lhe recomendado que fizesse exame de tomografia computadorizada do tórax,
tendo sido
constat
ado
um comprometimento do parênquima pulmonar, razão pela qual os especialistas que o atenderam no Hospital São Mateus, em 18/08/20, recomendaram sua imediata internação.

Narra que diante da recusa da requerida
em autorizar a internação

sob a justificativa de não cumprimento do prazo de carência de 180 dias
,
ajuizou a Ação de
Obrigação de Fazer, sendo a internação deferida liminarmente e mantida em sede de agravo de instrumento in
te
rposto pelo plano de saúde
.

Após, o
feito teve regular processamento e ao final mantida a obrigação de internação hospitalar com a condenação do plano de saúde ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 8
.000,00 e ao ressarcimento dos valores pagos pelo requerente pela internação antes do deferimento da liminar.

Nesse recurso, a
requerida
insurge-se
apenas da sua condenação ao pagamento de indenização por danos morais.

Pois bem.

Q
uanto ao reconhecimento da ocorrência de dano moral
à hipótese,
a meu ver,
razão assiste

à
recorrente, posto que
não se vislumbra conduta
ilícita, notadamente em razão de que a
negativa
não se revelou infundada, pois amparada em razoável interpretação
quanto
à obrigatoriedade de cobertura de procedimento
/
internação
quando não
cumpri
do
o prazo de carência
contratual
.

Deveras,
as cláusulas que preveem o cumprimento de carências pelo segurado são
permitidas pela Lei nº 9.656/98
e previstas contratualmente, de sorte que eventual interpretação
em desfavor do consumidor, por si só, não implica
em ato ilícito passível de indenização por dano moral.

Isso quer dizer que o mero descumprimento contratual, por si só, ou a mera restrição de cobertura advinda de dúvida razoável na interpretação de disposição convencional, não tem o condão de ofender os direitos da personalidade, não ensejando, portanto,

o dever de indenizar por danos morais.

Nesse sentido, a inobservância de cláusula contratual pode até gerar frustração, inconformismo, irresignação, mas
,
não se mostra suficiente para causar ofensa anormal à personalidade ou ferir a dignidade do autor/apelado.

A propósito, julgado
s
da
E
. Corte do STJ:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. CIRURGIAS REPARADORAS PÓS-BARIÁTRICA. MERO INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS. REEXAME DE PROVAS. SÚMULA N. 7/STJ. DISSÍDIO JURISPRUDENCIAL PREJUDICADO. AGRAVO NÃO PROVIDO.

1. Nos termos da jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, o mero inadimplemento contratual não enseja condenação por danos morais.

2. Não cabe, em recurso especial, reexaminar matéria fático-probatória (Súmula n. 7/STJ).

3. A necessidade do reexame da matéria fática inviabiliza o recurso especial também pela alínea "c" do inciso III do art. 105 da Constituição Federal, ficando, portanto, prejudicado o exame da divergência jurisprudencial.

4. Agravo interno a que se nega provimento.

(
AgInt
no REsp n. 1.979.763/SP, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 24/10/2022,
DJe
de 27/10/2022.)

RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE RESSARCIMENTO CUMULADA COM COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. OBRIGAÇÃO DE A OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE CUSTEAR MEDICAMENTO NÃO REGISTRADO NA ANVISA. TEMA 990. APLICAC_AÞO DA
TEìCNICA
DA DISTINC_AÞO (DISTINGUISHING) ENTRE A
HIPOìTESE
CONCRETA DOS AUTOS COM A QUESTAÞO DECIDIDA EM SEDE DE RECURSO REPETITIVO. INTERPRETAÇÃO RAZOÁVEL DA CLÁUSULA CONTRATUAL. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. JULGAMENTO: CPC/15.

1. Ação de ressarcimento cumulada com compensação por danos morais ajuizada em 30/09/2016, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 28/11/2019 e atribuído ao gabinete em 16/09/2021. Julgamento: CPC/15.

2. O propósito recursal consiste em decidir sobre (i) a obrigação de a operadora de plano de saúde custear medicamento importado para o tratamento da doença que acomete o beneficiário, o qual, apesar de não registrado pela ANVISA, possui autorização para importação em caráter excepcional; e (
ii
) o cabimento da compensação por dano moral.

3. Segundo o entendimento consolidado pela 2ª Seção no julgamento do REsp 1.712.163/SP e do REsp 1.726.563/SP, sob a sistemática dos recursos repetitivos, "as operadoras de
plano
de saúde não estão obrigadas a fornecer medicamento não registrado pela ANVISA" (Tema 990 - julgado em 01/09/2020,
DJe
de 09/09/2020).

4. A autorização da ANVISA para a importação excepcional do medicamento para uso hospitalar ou sob prescrição médica, é medida que, embora não substitua o devido registro, evidencia a segurança sanitária do fármaco, porquanto pressupõe a análise da Agência Reguladora quanto à sua segurança e eficácia, além de excluir a tipicidade das condutas previstas no art. 10, IV, da Lei 6.437/77, bem como nos
arts
. 12 c/c 66 da Lei 6.360/76.

5. Necessária a realização da distinção (
distinguishing
) entre o entendimento firmado no precedente vinculante e a hipótese concreta dos autos, na qual o medicamento (CYTOGAM) prescrito à beneficiária do plano de saúde, embora se trate de fármaco importado ainda não registrado pela ANVISA, teve a sua importação excepcionalmente autorizada pela referida Agência Nacional, sendo, pois, de cobertura obrigatória pela operadora de plano de saúde.

6. A orientação adotada pela jurisprudência desta Corte é a de ser possível, em determinadas situações fáticas, afastar a presunção de dano moral na hipótese em que a recusa de cobertura pelo plano de saúde decorrer de dúvida razoável na interpretação do contrato, por não configurar conduta ilícita capaz de ensejar o dever de compensação.

7.
Hipótese em que a atuação da operadora esta revestida de aparente legalidade, a afastar a ocorrência do ato ilícito caracterizador do dano moral.

8. Recurso especial conhecido e parcialmente provido.

(REsp n. 1.886.178/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 25/11/2021,
DJe
de 29/11/2021.)

Desta Corte:

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – RECUSA NA AUTORIZAÇÃO DE CONSULTA MÉDICA – NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO DE ATENDIMENTO ELETIVO DEVIDO A PANDEMIA DO CORONAVÍRUS – RECUSA INDEVIDA – DANO MORAL – INOCORRÊNCIA – DÚVIDA JURÍDICA RAZOÁVEL NA INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULA CONTRATUAL – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

O plano de saúde não pode se recusar ao atendimento necessário para o melhor desempenho no tratamento da doença. Devem ser propiciados todos os meios disponíveis para resguardar a vida e a saúde do paciente. Todavia, inexiste dever de indenizar por dano moral quando a negativa estiver fundada em dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual.

Sentença mantida.

(N.U 1020448-70.2020.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 15/03/2023,
Publicado
no DJE 21/03/2023)

Assim,
a
despeito da obrigatoriedade de cobertura da internação hospitalar do segurado diante do quadro de emergência/urgência,

na
hipótese,
sem comprovação de dano efetivo, o
mero
descumprimento contratual não implica n
o reconhecimento d
a ocorrência de dano moral indenizável
, devendo ser afastada a condenação do plano de saúde ao pagamento de indenização por danos morais.

Ante o exposto,

dou
provimento
ao recurso

da requerida
para excluir
a condenação por
dano
s
mora
is
.

Diante da sucumbência recíproca,
readéquo os ônus sucumbenciais,
os quais deverão ser rateados em igual proporção entre as partes, respeitada eventual gratuidade judiciária.

É como
voto.
-

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 19/06/2024