Tribunal: TJMT
Processo: 1000253-24.2024.8.11.0009
Relator(a): GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão julgador: GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-08-07
Data de publicação: 2024-08-13

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1000253-24.2024.8.11.0009
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Fornecimento de insumos, Fornecimento de medicamentos]
Relator:
Des(a).
GUIOMAR TEODORO BORGES

Turma Julgadora:

[DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO]

Parte(s):

[JOCIANE DAMIANI - CPF: 032.006.971-05 (APELANTE), ISLA GRACIELE GUERREIRO - CPF: 859.949.441-49 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), ISABELA DE SOUZA PELOSI - CPF: 441.965.968-86 (ADVOGADO), WALMIR ANTONIO PEREIRA MACHIAVELI - CPF: 678.662.049-34 (ADVOGADO), WILLIAN PEREIRA MACHIAVELI - CPF: 831.842.019-53 (ADVOGADO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), DEBORA ALINE PINHEIRO - CPF: 039.643.541-63 (ADVOGADO), GABRIELA CAROLINE NASCIMENTO CANDIDO - CPF: 042.660.621-33 (ADVOGADO), NATALIA COZER - CPF: 061.462.061-99 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NÃO PROVIDO, UNANIME

E M E N T A

APELAÇÃO -
Ação Ordinária com Pedido de Tutela Antecipada c/c Danos Morais – CUSTEIO DE MEDICAMENTO (
CLEXANE) – USO DOMICILIAR NÃO INCLUÍDO NAS EXCEÇÕES LEGAIS DE FORNECIMENTO – RECUSA JUSTIFICADA – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO

Revela-se lícita a recusa de fornecimento de medicamento de uso domiciliar pela operadora de saúde, quando o prescrito não se enquadra
nas exceções previstas nas alíneas ‘c’ do inciso I e ‘g’ do inciso II do art. 12º da Lei nº 9.656/98, que versam sobre medicamentos antineoplásicos e/ou tratamento em home care.

R E L A T Ó R I O

RELATÓRIO

EXMO. SR. DES. GUIOMAR TEODORO BORGES

Egrégia Câmara:

Apelação cível interposta por
JOCIANE DAMIANI
de sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos.

AÇÃO
: Ação Ordinária c/c Danos Morais movida por
JOCIANE DAMIANI em face de
UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

SENTENÇA
: julgou improcedentes os pedidos formulados na inicial e, por conseguinte, declarou extinto o feito, com resolução de mérito. Condenou a parte autora ao pagamento de custas processuais e de honorários sucumbenciais, os quais fixou em 10% sobre o valor da causa, com as ressalvas do § 3º, do art. 98, do CPC.

APELO
(Id. 223515678)
: sustenta, em síntese, que decisão de improcedência da ação foi equivocada, porquanto conforme entendimento do STJ, firmado no REsp 1975341 SC 2021/0372130-8, julgado em 30.09.2022, é devida a cobertura pela operadora do medicamento solicitado.

Defende que a análise das regras contratuais restritivas deve ser interpretada de acordo com as normas do Código de Defesa do Consumidor, notadamente por ser o consumidor a parte mais frágil da relação.

Afirma que o tratamento prescrito detém caráter de urgência e emergência, o que impõe a obrigatoriedade de cobertura prevista no art. 35-C, incisos I e II, da Lei 9.656/98.

Informe que inexiste substitutos terapêuticos eficazes a promover semelhante tratamento prescrito a autora e os anticoagulantes orais comuns podem ocasionar má-formação fetal e prejuízo à saúde materna.

Reitera o pedido de condenação por danos morais sustentado na inicial, vez que a negativa de cobertura caracteriza ato ilícito apto a gerar o dever de indenizar.

Pugna pelo provimento do recurso para reformar a sentença e condenar a requerida a obrigação de custear o medicamento prescrito bem como para condená-la ao pagamento de danos morais.

Contrarrazões
(Id. 223515680) pelo desprovimento do recurso.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

VOTO

EXMO. SR. DES. GUIOMAR TEODORO BORGES

Egrégia Câmara:

Apelação cível interposta por
JOCIANE DAMIANI
de sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos.

AÇÃO
: Ação Ordinária c/c Danos Morais movida por
JOCIANE DAMIANI em face de
UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

SENTENÇA
: julgou improcedentes os pedidos formulados na inicial e, por conseguinte, declarou extinto o feito, com resolução de mérito. Condenou a parte autora ao pagamento de custas processuais e de honorários sucumbenciais, os quais fixou em 10% sobre o valor da causa, com as ressalvas do § 3º, do art. 98, do CPC.

Narra a autora, que é beneficiária do plano de saúde ofertado pela requerida, registrada sob o número 0 279 002801014600 0, com acomodação coletiva e de abrangência nacional. Durante a gestação, foi diagnosticada com Trombofilia (CID 10 D68.8) MTHFR com mutação nos genes MTHFR C677 e A1298C HETEROZIGOTO. Como tratamento lhe foi prescrito o uso da medicação Clexane - ENOXAPARINA 40 mg diariamente, durante toda a gestação e sem interrupção (Id. 223515414).

Informa que ao solicitar o medicamento ao plano de saúde, teve seu pedido negado com a justificativa de tratar-se de medicamento de uso domiciliar.

Então, moveu a presente ação de obrigação de fazer para impor a operadora do plano de saúde a cobertura do medicamento prescrito bem como para condená-la ao pagamento de danos morais.

A sentença julgou improcedente a ação, razão do inconformismo da apelante.

A controvérsia está em saber se comporta reforma a r. sentença
para julgar procedente a ação.

Pois bem.

No recente julgamento da Apelação 1005262-19.2023.8.11.0003, em que figurei como Vogal, revi posicionamento quanto ao custeio por parte da operadora de plano de saúde do tratamento da medicação CLEXANE (Enoxaparina sódica em dosagem inicial de 40mg).

Assim procedi porque o STJ, em julgados recentes de ambas as Turmas de Direito Privado, firmou entendimento no sentido de que as operadoras de planos de saúde não estão obrigadas a financiar medicamento de uso domiciliar, à exceção dos previstos
alíneas ‘c’ do inciso I e ‘g’ do inciso II do art. 12º da Lei nº 9.656/98, que versam sobre medicamentos antineoplásicos e/ou tratamento em home care.

Nesse sentido:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO PARA USO DOMICILIAR. EXCLUSÃO DE COBERTURA LÍCITA. INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULAS DO CONTRATO. REEXAME DE PROVAS. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULAS 5 E 7 DO STJ. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1. Conforme entendimento do Superior Tribunal de Justiça, "
é lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no Rol da ANS para esse fim
" (REsp 1692938/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 27/4/2021, DJe 4/5/2021). 2. Não cabe, em recurso especial, reexaminar matéria fático-probatória e a interpretação de cláusulas contratuais (Súmulas 5 e 7/STJ). 3. Agravo interno a que se nega provimento. (
STJ - AgInt no AREsp: 2124296 GO 2022/0134813-0, Relator: MARIA ISABEL GALLOTTI, Data de Julgamento: 12/06/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 15/06/2023
)

DIREITO CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.
PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO. USO DOMICILIAR. EXCLUSÃO DE COBERTURA. POSSIBILIDADE. ANTICOAGULANTE. AUTOADMINISTRAÇÃO. NEGATIVA DE COBERTURA. POSSIBILIDADE
. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

1. "É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para esse fim. Interpretação dos arts. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 e 19, § 1º, VI, da RN-ANS nº 338/2013 (atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN-ANS nº 465/2021)" (AgInt nos EREsp 1.895.659/PR, Relator Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 29/11/2022, DJe de 9/12/2022). 2.
Hipótese na qual, conforme expressamente consignado no acórdão recorrido, o contrato firmado pelas partes prevê a exclusão da cobertura de medicamentos para uso domiciliar, e o medicamento prescrito - anticoagulante - pode ser adquirido diretamente pelo paciente para autoadministração em seu ambiente domiciliar, não se afigurando indevida, portanto, a negativa de cobertura pelo plano de saúde
. 3. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no REsp n. 1.859.473/RJ, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 5/6/2023, DJe de 13/6/2023.)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.
MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR QUE NÃO SE ENQUADRA EM NENHUMA DAS SITUAÇÕES ESPECIAIS QUE OBRIGAM O FORNECIMENTO. RECUSA DA OPERADORA QUE SE REVELA JUSTIFICADA.
ACÓRDÃO RECORRIDO QUE DESTOA DA ORIENTAÇÃO JURISPRUDENCIAL DESTA CORTE SUPERIOR. AUSÊNCIA DE FUNDAMENTOS QUE JUSTIFIQUEM A ALTERAÇÃO DA DECISÃO AGRAVADA. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

1. Na hipótese, verifica-se que o acórdão recorrido destoa da orientação do Superior Tribunal de Justiça, a qual preconiza que "é lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da ANS para esse fim" (AgInt no AgInt nos EDcl no REsp n. 1.964.771/RS, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 5/9/2022, DJe de 8/9/2022). 2. Agravo interno desprovido. (
AgInt no AgInt nos EDcl no AREsp n. 1.860.635/MS, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 18/12/2023, DJe de 20/12/2023.)

Do exame, constata-se que o medicamento prescrito a ora apelante se enquadra na modalidade de uso domiciliar, porquanto se trata de anticoagulante que pode ser adquirido diretamente em farmácia e pode ser
administrado pelo paciente sem a necessidade de supervisão direta de profissional técnico.

Assim, em conformidade com a jurisprudência relacionada acima,
é o caso de manter a sentença que afastou
a obrigação de custeio
do medicamento pela operadora de saúde
.

Posto isso,
nega-se provimento ao recurso.
Em aplicação ao disposto no art. 85, §11º do CPC, majoro os honorários advocatícios para 12% sobre o valor da causa.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 07/08/2024