Tribunal: TJMT
Processo: 1012589-87.2024.8.11.0000
Relator(a): GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão julgador: GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-08-21
Data de publicação: 2024-08-27

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1012589-87.2024.8.11.0000
Classe:

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO CÍVEL (1689)
Assunto:

[Práticas Abusivas, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
GUIOMAR TEODORO BORGES

Turma Julgadora:

[DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), ESTEVAO DE CASTRO GOMES - CPF: 019.439.511-10 (AGRAVADO), ESTEFANI DE CASTRO GOMES - CPF: 025.602.091-44 (ADVOGADO), MAURA RIBEIRO DE CASTRO GOMES - CPF: 350.286.886-72 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DE MATO GROSSO (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NÃO PROVIDO, UNÂNIME

E M E N T A

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO –
AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO POR DANOS MORAIS - PACIENTE DIAGNOSTICADO COM ESQUIZOFRENIA PARANÓIDE - PRESCRIÇÃO MÉDICA DE ELETROCONVULSOTERAPIA - RECUSA NO CUSTEIO – ABUSIVIDADE CARACTERIZADA - RISCO À SAÚDE E VIDA DO PACIENTE – ROL DA ANS - EXEMPLIFICATIVO
– ALEGADA OMISSÃO - NÃO VERIFICADA - MATÉRIA DEVIDAMENTE ENFRENTADA NO ACÓRDÃO - REDISCUSSÃO - IMPOSSIBILIDADE - AUSÊNCIA DE VÍCIOS - RECURSO DESPROVIDO.

O acórdão que analisou devidamente a matéria devolvida a julgamento, porquanto não se afigura omisso, contraditório, nem obscuro não comporta alteração pela via dos embargos de declaração, porque não se presta à rediscussão da matéria.

R E L A T Ó R I O

RELATÓRIO

Embargos de Declaração opostos por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
,
de acórdão que, por unanimidade, negou provimento ao recurso de agravo de instrumento interposto por ela, assim ementado:

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO POR DANOS MORAIS - PACIENTE DIAGNOSTICADO COM ESQUIZOFRENIA PARANÓIDE - PRESCRIÇÃO MÉDICA DE ELETROCONVULSOTERAPIA - RECUSA NO CUSTEIO – ABUSIVIDADE CARACTERIZADA - RISCO À SAÚDE E VIDA DO PACIENTE – ROL DA ANS - EXEMPLIFICATIVO - DECISÃO MANTIDA
– RECURSO DESPROVIDO.

Os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os equipamentos e medicamentos necessários à realização dos procedimentos.

O Rol de Resoluções da ANS é exemplificativo, de maneira que não se pode excluir um tratamento simplesmente por não constar na lista da ANS.

As cláusulas contratuais relativas à cobertura nos contratos de assistência médica e hospitalar (plano de saúde) devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao paciente, em homenagem ao princípio da dignidade da pessoa humana e do direito constitucional à saúde.

Embargos
(Id. 230949199): Alega que o acórdão foi omisso com relação a necessidade de realização de provas documentais para avaliar a patologia apontada, para verificar se o tratamento está inserido no rol da ANS e para avaliar se o tratamento é mais eficaz em detrimento ao método convencional.

Afirma que o rol da ANS não é exemplificativo, mas sim taxativo, logo, se tratamento prescrito não encontra previsão no referido rol, não há que se falar em obrigatoriedade de cobertura.

Sustenta a necessidade de análise do preenchimento dos requisitos de exceção para cobertura de tratamento fora do rol da ANS.

Pugna pelo provimento do recurso para sanar a omissão apontada.

Sem contrarrazões
.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

V O T O

Os embargos da Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico

foram opostos a fim de sanar omissão apontada no acórdão que negou provimento ao recurso de agravo de instrumento interposto por ela e
determinou que a operadora de saúde custeie o tratamento de saúde prescrito ao autor.

No ponto, verifica-se que a matéria a que se refere os embargos, que alegadamente está omissa, foi devidamente tratada no acórdão embargado.

O acórdão embargado destacou o quadro clínico do autor, os sintomas que enfrenta em decorrência da patologia que o acomete, o insucesso do tratamento medicamentoso, seja os típicos como os atípicos, bem como a ausência de exclusão da enfermidade no contrato celebrado entre as partes. A urgência médica foi demonstrada pelo relatório anexado ao ID 153029308 – origem e o caráter exemplificativo do Rol da ANS, demonstrado pelas jurisprudências apresentadas.

Por oportuno, colaciona-se fragmento do acórdão que tratou da matéria:

“(...)
Pois bem. Sabe-se que os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os equipamentos e medicamentos necessários à realização dos procedimentos, máxime se há indicação médica.

No caso, há encaminhamento médico para o tratamento por eletroconvulsoterapia (ECT), porquanto apresenta sintomas delirantes refratários e graves (F20.0 CID10) e não apresentou melhora com uso de medicação (ID 153029308 - origem), bem como o quadro apresenta delírios persecutórios, alucinações auditivas, isolamento social, com intenso sofrimento psíquico.

Assim, verifica-se que restou demonstrada a necessidade do tratamento pleiteado, bem como sua urgência, diante do quadro de isolamento social, embotamento afetivo e capacidade produtiva.

Desse modo, a recusa de tratamento, na forma prescrita pelo médico, há que ser considerada abusiva, porquanto não se verifica a exclusão da enfermidade que acomete o agravado no contrato e, portanto, não cabe a operadora de plano de saúde definir a quais tratamentos o paciente deve, ou não, ser submetido.

Nesse sentido, é o entendimento do Superior Tribunal de Justiça:

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. HOME CARE. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL. DECISÃO MANTIDA. 1. "
O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura
" (AgInt no AREsp n. 622.630/PE, Relatora Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, DJe 18/12/2017). 2. A recusa indevida da operadora de plano de saúde a autorizar o tratamento do segurado é passível de condenação por dano moral, uma vez que agrava a situação de aflição e angústia do enfermo, comprometido em sua higidez físico-psicológica. Precedentes. 3. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp 1263533/SP, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 16/05/2019, DJe 23/05/2019) CIVIL. AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSOESPECIAL. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. ABUSIVIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL RECONHECIDA NA ORIGEM. CONFIGURADO O DANO MORAL. REVISÃO DO VALORDA CONDENAÇÃO. IMPOSSIBILIDADE. QUANTUMRAZOÁVEL. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ. 1. As instâncias ordinárias, cotejando o acervo probatório, concluíram que houve recusa injustificada de cobertura de seguro para o custeio de assistência médica domiciliar (home care).
2. Entende-se por abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento prescrito para garantir a saúde ou a vida do segurado, porque o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura.
3. Mostra-se razoável a fixação em R$ 10.000,00 (dez mil reais) para reparação do dano moral pelo ato ilícito reconhecido, consideradas as circunstâncias do caso e as condições econômicas das partes. 4. Este Sodalício Superior altera o valor indenizatório por dano moral apenas nos casos em que a quantia arbitrada pelo acórdão recorrido se mostrar irrisório ou exorbitante, situação que não se faz presente no caso em tela. 5. A prestadora de serviço não apresentou argumento novo capaz de modificar a conclusão adotada, que se apoiou em entendimento aqui consolidado. Incidência da Súmula nº 83 do STJ. 6. Agravo regimental não provido”. (AgRg no AREsp 634.543/RJ, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 05/03/2015, DJe 16/03/2015)

(...)

Ressalta-se que STJ entende que o Rol de Procedimentos do CONSU e de Resoluções da ANS é exemplificativo, de maneira que não se pode excluir um tratamento simplesmente por não constar na lista da ANS.

Nessa linha:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO CONTRATUALMENTE. DOENÇA COBERTA PELO PLANO. LISTA DE PROCEDIMENTOS DA ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. COBERTURA SECURITÁRIA DEVIDA. AGRAVO DESPROVIDO. 1. A jurisprudência desta Corte Superior se firmou no sentido de que, embora não seja vedada a inclusão de cláusulas restritivas no contrato de plano de saúde, é abusiva aquela que exclui o custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento indicado pelo médico, voltado à cura de doença com cobertura contratual. 2. Está pacificado neste Tribunal o entendimento de que não se pode excluir um tratamento simplesmente por não constar da lista de procedimentos da ANS, haja vista se tratar de rol meramente exemplificativo e que, por isso, não afasta o dever de cobertura do plano de saúde. 3. Agravo interno desprovido. (AgInt no REsp 1760883/CE, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 12/08/2019, DJe 20/08/2019)

Ainda:

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO EM SEDE DE RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – DECISÃO QUE DEFERIU A TUTELA DE URGÊNCIA DETERMINANDO QUE O PLANO DE SAÚDE AUTORIZE/CUSTEIE AS SESSÕES DE ELETROCONVULSOTERAPIA, NECESSÁRIOS AO TRATAMENTO MÉDICO PRESCRITO AO AGRAVADO – RECUSA DA OPERADORA – PERIGO DE DANO E PROBABILIDADE DO DIREITO CONSTATADOS – ART. 300 DO CPC – RECUSA INDEVIDA – DECISÃO MANTIDA – OMISSÃO, CONTRADIÇÃO, OBSCURIDADE OU ERRO MATERIAL – VÍCIOS INEXISTENTES – REDISCUSSÃO DA MATÉRIA – IMPOSSIBILIDADE – AUSÊNCIA DOS REQUISITOS DO ART. 1.022 DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL – EMBARGOS REJEITADOS.

Na forma do artigo 1.022 do CPC, os embargos de declaração são viáveis quando presente omissão, obscuridade

contradição ou erro material na decisão recorrida, circunstâncias não evidenciadas no caso. (N.U 1003947- 28.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 20/06/2024, Publicado no DJE 25/06/2024)

(...)

Ademais, as cláusulas contratuais relativas à cobertura nos contratos de assistência médica e hospitalar (plano de saúde) devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao paciente, em homenagem ao princípio da dignidade da pessoa humana e do direito constitucional à saúde.

Assim, não comporta reparos a decisão que concedeu a antecipação dos efeitos da tutela.

(...)”

Desta forma, como o acórdão expressamente destacou a urgência médica do paciente, destacou que o rol de procedimentos da ANS é exemplificativo e destacou que a avaliação da eficácia do tratamento não cabe a operadora, têm-se que a alegada omissão indica a intenção do embargante de rediscussão da matéria, o que não é cabível pela via escolhida.

Salienta-se que a modalidade recursal de que lança mão o recorrente – embargos de declaração – não se revela adequada à sua vocação, aliás, limitada.

Nesse sentido:

“PROCESSO CIVIL. SEGUNDOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. AUSÊNCIA DE OMISSÃO, CONTRADIÇÃO, OBSCURIDADE OU ERRO MATERIAL. IMPOSSIBILIDADE DE REDISCUSSÃO DA MATÉRIA DE FUNDO. INEXISTÊNCIA DE VÍCIOS NO JULGADO. INTUITO PROTELATÓRIO. 1. Nos termos do art. 1.022, caput e incs. I a III, do Código de Processo Civil de 2015, os embargos de declaração são cabíveis para esclarecer obscuridade, eliminar contradição, suprir omissão de ponto ou questão sobre o qual se deveria pronunciar o juiz de ofício ou a requerimento e/ou corrigir erro material. 2. O STJ, no julgamento de embargos de declaração, pode prescindir do prequestionamento de matéria constitucional para fins de interposição de recurso extraordinário, de modo a evitar a usurpação da competência do STF. 3. A parte embargante busca, com a oposição destes segundos embargos declaratórios, ver reexaminada e decidida a controvérsia de acordo com sua tese. Não é possível, contudo, dar efeitos infringentes aos aclaratórios sem a demonstração de eventual vício ou teratologia. 4. Diante do caráter manifestamente protelatório dos embargos de declaração, aplica-se multa à parte embargante de 1% (um por cento) sobre o valor atualizado da causa, com base no art. 1.026, § 2º, do Código de Processo Civil de 2015” (STJ, Corte Especial, EDcl nos EDcl no AgInt nos EREsp 1522093/MS, Rel. Min. Humberto Martins, julgado em 07.06.2017).

Vale ressaltar, assim, que a via escolhida não se presta ao fim único e exclusivo de prequestionar ou reapreciar matéria já devidamente analisada e aclarada na decisão, sob o pretexto de admissibilidade para futura interposição dos recursos excepcionais.

Ademais, sabe-se que o julgador não precisa se manifestar expressamente sobre todas as teses ou dispositivos de lei suscitados pelas partes, pois a exigência de prequestionamento para a interposição de recurso especial e extraordinário deve ser cumprida pela parte e não pelo julgador.

Acerca da matéria:

“RECURSO DE EMBARGOS DE DECLARAÇÃO – APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO MONITÓRIA – VÍCIOS INDEMONSTRADOS - ACORDÃO QUE TRATOU INTEGRALMENTE DA MATÉRIA - REDISCUSSÃO DA MATÉRIA E PREQUESTIONAMENTO - INCABÍVEL PELA ESTREITA VIA DOS ACLARATÓRIOS - ACÓRDÃO MANTIDO – RECURSO DESPROVIDO. 1. O recurso de embargos de declaração não é instrumento apropriado para alterar decisão quando não encontrada omissão, contradição e/ou obscuridade. 2. Nos termos de jurisprudência pacífica do STJ, “o magistrado não é obrigado a responder todas as alegações das partes se já tiver encontrado motivo suficiente para fundamentar a decisão, nem é obrigado a ater-se aos fundamentos por elas indicados” (REsp 684.311/RS, Rel. Min. Castro Meira, DJ 18.4.2006). 3. Ainda, o julgador não precisa apontar expressamente se houve ou não violação a dispositivos legais ou constitucionais apresentados, pois a exigência de prequestionamento para a interposição de recurso especial ou extraordinário deve ser cumprida pela parte e não pelo julgador” (TJMT, ED 0037381-48.2014.8.11.0041, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 11/03/2020, Publicado no DJE 16/03/2020).

Posto isso,
nega-se provimento aos declaratórios
.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 21/08/2024