Tribunal: TJMT
Processo: 0001370-62.2013.8.11.0006
Relator(a): MARCIO VIDAL
Órgão julgador: MARCIO VIDAL
Órgão colegiado: Quinta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-11-05
Data de publicação: 2024-11-12

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

0001370-62.2013.8.11.0006
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Material, Indenização por Dano Moral, Assistência Judiciária Gratuita]
Relator:
Des(a).
MARCIO VIDAL

Turma Julgadora:

[DES(A). MARCIO VIDAL, DES(A). MARCOS REGENOLD FERNANDES, DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA]

Parte(s):

[ALEXANDRE AUGUSTO VIEIRA - CPF: 378.833.561-00 (APELANTE), ALEXANDRE AUGUSTO VIEIRA - CPF: 378.833.561-00 (ADVOGADO), LUIZ FERNANDO DE ALMEIDA - CPF: 001.847.881-61 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), JOAQUIM FELIPE SPADONI - CPF: 797.300.601-00 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARCIO VIDAL, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
À UUNANIMIADE, DESPROVEU O RECURSO, NOS TERMOS DO VOTO DO RELATOR.

E M E N T A

Ementa
: DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL C/C REPETIÇÃO DE INDÉBITO. PLANO DE SAÚDE. CUSTEIO DE TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. PROCEDIMENTO REALIZADO APÓS FRACASSO DE CIRURGIAS NA REDE CREDENCIADA. AUSÊNCIA DE URGÊNCIA OU INSUFICIÊNCIA DA REDE. IMPROCEDÊNCIA DO PEDIDO. RECURSO DESPROVIDO.

I. Caso em exame

1.

Apelação cível interposta contra sentença que julgou improcedente o pedido de indenização por dano moral e repetição de indébito, decorrente de despesas com tratamento realizado fora da rede credenciada, após insucesso de múltiplas cirurgias na rede conveniada. A sentença concluiu pela inexistência de excepcionalidade que justificasse o atendimento externo.

II. Questão em discussão

2. A questão em discussão consiste em saber se a operadora de plano de saúde está obrigada ao reembolso de tratamento fora da rede credenciada, quando os procedimentos na rede autorizada não obtiveram êxito, e se a recusa de cobertura configura prática abusiva nos termos do art. 51, IV, do CDC.

III. Razões de decidir

3. A Lei nº 9.656/1998 e a jurisprudência do STJ estabelecem que o custeio de procedimentos fora da rede credenciada é excepcional, admitindo-se apenas em casos de urgência ou insuficiência da rede contratada.

4. O laudo pericial e a testemunha médica confirmaram a adequação dos tratamentos realizados na rede credenciada e a inexistência de urgência ou falha estrutural nos procedimentos oferecidos.

5. O contrato foi cumprido pela operadora, que garantiu atendimento conforme os parâmetros médicos e contratuais. A escolha do autor por hospital não credenciado não se ampara em disposição legal ou contratual que imponha à operadora o dever de reembolso.

IV. Dispositivo e tese

6. Recurso desprovido.

Tese de julgamento
: "O reembolso de despesas médicas em estabelecimento fora da rede credenciada depende da comprovação de urgência ou insuficiência da rede autorizada, não sendo justificável quando o atendimento realizado na rede credenciada segue os padrões adequados."

Dispositivos relevantes citados
: CDC, arts. 14 e 51, IV; Lei nº 9.656/1998, art. 12, II.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, EAREsp nº 1.459.849/ES, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Segunda Seção, j. 14/10/2020, DJe 17/12/2020; STJ, AgInt no AREsp nº 1.980.651/CE, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, j. 24/5/2022, DJe 13/6/2022.

R E L A T Ó R I O

EXMO. SR. DES. MÁRCIO VIDAL

Egrégia Câmara:

Trata-se de Recurso de Apelação Cível interposto por Alexandre Augusto Vieira, contra a sentença prolatada pelo Juízo da Terceira Vara Cível da Comarca de Cáceres que, nos autos
Ação de Indenização por Dano Moral c/c Repetição de Indébito
, por ele em face da Unimed,
julgou improcedentes os pedidos, consistentes no ressarcimento dos valores dispendidos com o tratamento médico realizado em hospital particular,

Em seu recurso, o Apelante
argumenta, com fundamento no art. 14 do Código de Defesa do Consumidor (CDC), que a responsabilidade da Unimed é objetiva e independe de culpa, bastando demonstrar o defeito do serviço e o nexo causal.

Aduz que a ineficácia dos serviços prestados está evidenciada pela necessidade de múltiplas cirurgias sem sucesso, o que comprova a falha na prestação de serviços da rede credenciada.

Afirma a realização de sete cirurgias, sem êxito, na rede credenciada, seguida da cura definitiva em hospital não credenciado, demonstra a insuficiência dos tratamentos fornecidos.

Informa que a sentença ignorou a prova da excepcionalidade, desconsiderando a demonstração de que os tratamentos na rede credenciada não foram eficazes, o que justifica a busca por procedimentos fora dessa rede.

O autor sustenta que a escolha do hospital fora da rede foi uma medida necessária e proporcional para preservar sua saúde.

Assevera que a recusa da Unimed em custear o tratamento fora da rede, mesmo diante da comprovada ineficácia dos procedimentos anteriores, configura prática abusiva, conforme o art. 51, IV, do CDC, de modo que essa recusa impôs ao autor uma desvantagem exagerada, forçando-o a arcar com custos que deveriam ser cobertos pelo plano, violando os princípios da boa-fé e equidade.

Informa que o autor da ação, José Carlos Junqueira de Araújo, não comprovou relação de consumo com o recorrente, tampouco a responsabilidade deste último na disseminação do áudio.

Afiança que, conforme o art. 373, I, do CPC, o autor cumpriu com seu ônus ao comprovar a ineficácia dos tratamentos na rede credenciada e o sucesso do tratamento realizado externamente.

Reforça que a Unimed deve reparar os danos sofridos pela falha nos serviços prestados, dado o risco inerente à sua atividade.

Ressalta que o nexo de causalidade entre a ineficácia dos serviços e os danos sofridos é evidente, e a responsabilidade objetiva da cooperativa fundamenta o dever de reparação.

Dessa feita, r
equer a reforma da sentença para reconhecer a responsabilidade da Unimed, com condenação ao reembolso dos valores gastos e indenização por danos morais, bem como, a condenação da cooperativa ao pagamento de custas e honorários.

Contrarrazões pelo desprovimento, id. 233785244.

É o relatório.

V O T O

EXMO. SR. DES. MÁRCIO VIDAL (RELATOR)

Egrégia Câmara:

Como visto no relatório, a parte apelante visa à reforma da sentença que julgou improcedentes os pedidos contidos nos autos da Ação de Indenização por Dano Moral c/c Repetição de Indébito, em face da Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico.

Extrai-se da inicial que a
parte autora, Alexandre Augusto Vieira ajuizou uma ação de indenização por danos morais e materiais contra a Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico, em virtude da falha na prestação dos serviços médicos e do insucesso em sete cirurgias realizadas em hospitais credenciados.

Informou, nos autos, que as intervenções, efetuadas ao longo de dez anos, não resultaram na cura da enfermidade (papiloma laríngeo), mas que, apenas após submeter-se a um procedimento realizado em hospital não credenciado em São Paulo, obteve a cura definitiva, fato que embasou seu pedido de reembolso das despesas e indenização por danos morais.

Após regular trâmite do feito, o Magistrado de Primeiro Grau prolatou sentença, julgando os pedidos improcedentes, nos seguintes termos:

(...)

No vertente caso, NÃO RESTOU demonstrada a excepcionalidade do autor buscar outros lugares não abrangidos por seu contrato para conseguir o intento, pois, conforme restou comprovado, através da perícia, que mesmo tendo buscado um dos hospitais mais caros a níveis de Brasil, sua doença poderia ter voltado, e o sucesso do procedimento, pode estar ligado aos outros tratamento realizados (cirurgias), considerando que tal procedimento é o meio para a manutenção da saúde.

Porquanto, na hipótese dos autos, a parte autora não faz prova boa e cabal do fato constitutivo do seu direito, conforme lhe competia por força do artigo 373, I, do Código de Processo Civil.

E mesmo com o deferimento do ônus da prova a seu favor, restou evidente que não houve qualquer recusa pela requerida na disponibilização dos tratamentos necessários à manutenção da saúde do requerente.

Diante dessas considerações e não evidenciados nos autos a conduta culposa da parte requerida e do nexo de causalidade, não há como reconhecer a existência de ato ilícito praticado pela ré.

Diante do exposto,
JULGO IMPROCEDENTES
os pedidos iniciais, EXTINGUINDO-SE o processo, com resolução do mérito, na forma do art. 487, inciso I, do CPC.

Por conseguinte,
CONDENA-SE
a parte autora ao pagamento das custas e despesas processuais, bem como dos honorários advocatícios, correspondentes a 10% sobre o valor atualizado da causa (art. 85, §2º, do CPC), contudo, fica suspensa a exigibilidade em razão da gratuidade processual. (id. 233785232)

Dessa sentença, se insurge o autor, argumentando, q
ue os tratamentos na rede credenciada não foram eficazes, o que justifica a busca por procedimentos fora dessa rede, bem ainda, que a escolha do hospital fora da rede foi uma medida necessária e proporcional para preservar sua saúde.

A análise da matéria exige o exame de algumas disposições legais e jurisprudenciais aplicáveis ao caso.

O art. 12, II, da Lei n.º 9.656/1998, que regulamenta os planos de saúde, estabelece que as operadoras devem garantir o atendimento em sua rede própria ou credenciada, observando as coberturas contratadas.

O reembolso de despesas em rede não credenciada, por sua vez, é uma exceção e deve observar as hipóteses de urgência, emergência ou ausência de prestador credenciado, conforme entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça (STJ):

"O reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário com tratamento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento" (EAREsp 1.459.849/ES, Rel. Ministro Marco Aurélio Bellizze, j. em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020) ( AgInt no AgInt no AREsp n. 1.829.813/DF, relator Ministro MOURA RIBEIRO, Terceira Turma, julgado em 23/5/2022, DJe de 25/5/2022).

No caso concreto, conforme laudo pericial, ficou demonstrado que a enfermidade do autor, embora grave e de natureza recorrente, não configurava situação de urgência que justificasse a realização do procedimento fora da rede credenciada.

O laudo técnico (id. 233785193) corroborou que o tratamento demandava intervenções repetidas devido à recidiva natural da doença, mas não apontou qualquer falha ou insuficiência dos tratamentos disponibilizados pela operadora do plano de saúde.

A testemunha médica ouvida confirmou que a patologia do autor – papiloma –, possui um curso crônico e que a realização de procedimentos cirúrgicos frequentes faz parte do manejo da doença. Contudo, o próprio
expert
destacou que os tratamentos realizados em instituições credenciadas estavam de acordo com os padrões médicos para contenção da patologia, não havendo evidência de erro ou conduta negligente.

Veja-se que, não se trata, como era de se esperar, de ação de obrigação de fazer com pedido de tutela provisória para que o plano de saúde, sob pena de cominação de multa diária, indicasse profissional e hospital para realização da cirurgia na rede credenciada.

Outrossim, a toda evidência, não se trata de situação em que o usuário do plano de saúde é surpreendido por situação de urgência e emergência, em que se poderia cogitar em reembolso, ainda assim limitado ao valor de tabela do plano de saúde.

A jurisprudência do STJ orienta que a análise de cláusulas contratuais dos planos de saúde deve ser feita com cautela, a fim de proteger o consumidor, mas sem impor às operadoras obrigações desproporcionais que extrapolem os limites contratuais. (EAREsp 1459849/ES, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 14/10/2020, DJe 17/12/2020).

Nesse sentido, a uníssona doutrina especializada alerta para a necessidade de não se inviabilizar a saúde suplementar. A disciplina contratual exige uma adequada divisão de ônus e benefícios dos sujeitos como parte de uma mesma comunidade de interesses, objetivos e padrões. Isso tem de ser observado tanto em relação à transferência e distribuição adequada dos riscos quanto à identificação de deveres específicos do fornecedor para assegurar a sustentabilidade, gerindo custos de forma racional e prudente.

Nesse sentido, eis a jurisprudência do STJ:

“Com efeito, o 'grande risco da concessão judicial indiscriminada [...] é que o summum jus (concessão de um direito individual mal investigado) se transforme em summa injuria (interesse coletivo desprotegido). Isto sem falar que o juiz se substitui ao Legislativo e ao Executivo na implementação de políticas públicas, concentrando em suas mãos uma parcela de cada um dos três Poderes do Estado, com sérios riscos para o Estado de Direito e para a segurança jurídica"(DI PIETRO, Maria Sylvia Zanella. Judicialização de políticas públicas pode opor interesses individuais e coletivos)" ( AgInt no AREsp 1619479/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 29/03/2021, DJe 05/04/2021).”

Veja-se que, especificamente no caso da judicialização da saúde, quando as decisões judiciais fazem a concessão de direitos e benefícios não antecipados aos pacientes, isso pode gerar impactos no sistema de saúde público e/ou nas operadoras de planos de saúde que levem a consequências que não são necessariamente aquelas objetivadas pelo formulador de políticas públicas.

Um exemplo bastante concreto é a concessão de coberturas não previstas inicialmente pelo contrato de plano de saúde. Isso leva a aumento dos custos e, consequentemente, repercutirá na cadeia de segurados e na sociedade.

Assim, a judicialização da saúde, com decisões frequentes contra as operadoras de planos de saúde, tem impactos significativos. Isso aumenta os custos dessas empresas, limita sua liberdade econômica e prejudica sua saúde financeira.

Julgados que obrigam a concessão de tratamentos não previstos para um indivíduo, por exemplo, faz com que os demais clientes arquem com os custos dessa decisão.

Desse modo, com a modificação na Lei de Introdução às Normas do Direito Brasileiro, os artigos 20 a 30 passaram a exigir que os profissionais do direito considerem as consequências de suas decisões. As autoridades administrativas precisam ser mais transparentes, incluindo consultas públicas em seus processos.

Da mesma forma, o Judiciário tem a responsabilidade de analisar os impactos de suas decisões no mundo jurídico e na realidade prática antes de proferi-las.

Portanto, é fácil perceber que as decisões judiciais sobre casos de saúde, em qualquer instância, têm vários efeitos na sociedade. No fim das contas, os clientes que não buscaram a via judicial acabam arcando com serviços mais caros, menos variados ou inovadores e de pior qualidade.

No caso específico em questão, verificou-se que o contrato foi cumprido, pois a operadora disponibilizou o tratamento por meio de sua rede credenciada, de sorte que o pedido inicial vai contra os princípios da ética, da boa-fé objetiva e da função social do contrato.

Não há interesse jurídico ou social em proteger a situação gerada pela escolha unilateral da parte autora de não usar a rede credenciada, vale destacar que, como mencionado pela operadora do plano de saúde em sua defesa (id. 233785244), a perícia confirmou que o tratamento poderia e foi autorizado e realizado na rede credenciada.

Veja-se que o laudo médico pericial, id. 2337885193, apontou que:

“Em conclusão, pode-se afirmar que a literatura especializada considera, sem qualquer oposição doutrinária, que o curso da doença em questão é imprevisível, variando da remissão espontânea à progressão agressiva da doença, necessitando comumente de múltiplos tratamentos cirúrgicos e terapia médica adjuvante, podendo ainda se espalhar para os pulmões e exigir vários procedimentos cirúrgicos para manter a função das vias aéreas. Afirmam ainda os especialistas que, atualmente, nenhum tratamento curativo definitivo para a doença está disponível e que apesar da disponibilidade de tratamentos adjuvantes, a cirurgia continua a ser a base do tratamento.

Apesar dos avanços terapêuticos a exérese cirúrgica repetidas vezes ainda é o tratamento preconizado para esta doença, em função das suas frequentes recidivas.”

Outrossim, o referido laudo constou ainda, que o procedimento não seria de emergência, e que não houve comprovação de insuficiência dessa rede ou de urgência que justificasse o tratamento fora dela.

Diante disso, é válido questionar se o contratante de um plano de saúde privado, já amparado pelas resoluções da ANS que ampliam os serviços e procedimentos, está agindo contra o princípio da boa-fé objetiva ao surpreender a empresa com um pedido que não está previsto no contrato ou nas normas da agência reguladora.

A doutrina chama essas condutas de "
tu quoque
", que visa impedir que uma das partes surpreenda a outra com ações que fogem completamente do que foi originalmente acordado no contrato, como, aliás, pondera Nery Junior (2017, p. 975):

“
A proibição do tu quoque dá-se em proteção da confiança (Carneiro da Prada. Teoria da confiança, n. 419, p. 412) e, como em seu núcleo e no venire encontra-se contradição e incoerência, pode-se classificá-lo como subespécie de venire contra factum proprio
(Schreiber. Venire. Cap. 3, n. 3.4, p. 184).

[...]
a se aceitar a ideia de que é obrigação das empresas privadas fornecerem serviços e procedimentos ilimitados aos usuários dos planos de saúde, calcada no isolado argumento de que estes têm necessidade daqueles, estar-se-á ferindo de morte a função social do contrato e a boa-fé objetiva, a pretexto, não raro, de se utilizar tais princípios para se decidir em direção contrária ao que eles preconizam. (FREITAS, Marco Antonio Barbosa de. Tutelas provisórias individuais nos contratos de plano de saúde . 2 ed. Rio de Janeiro: Lumen Juris
, 2021, p. 54-66, 71, 72).

À propósito, cita-se a jurisprudência do STJ:

PLANO DE SAÚDE. AGRAVO INTERNO. ESTABELECIMENTO DE REDE CREDENCIADA. POSSIBILIDADE, POR EXPRESSA PREVISÃO NA LEI ESPECIAL DE REGÊNCIA.
PROCEDIMENTO CIRÚRGICO ELETIVO, REALIZADO POR CIRURGIÃO RENOMADO, EM NOSOCÔMIO SITUADO NA CAPITAL DE OUTRO ESTADO, UNILATERALMENTE ESCOLHIDOS E IMPOSTOS PELO USUÁRIO. COBERTURA CONTRATUAL. INEXISTÊNCIA. TEMA PACIFICADO NO ÂMBITO DO STJ.
REEMBOLSO, NOS LIMITES DA TABELA DO PLANO DE SAÚDE. APENAS EM SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS. MANUTENÇÃO DO DECIDIDO PELAS INSTÂNCIAS ORDINÁRIAS, EVITANDO-SE REFORMATIO IN PEJUS.

1. Há expressa e segura apuração, por parte das instâncias ordinárias, de que:

a)
o procedimento cirúrgico não foi realizado em situação de urgência ou emergência; b) havia, no plano de saúde, profissionais e hospitais habilitados a realizar a cirurgia, tendo a cirurgia sido feita em outro Município, por unilateral escolha do autor
; c) o plano de saúde tem abrangência geográfica contemplando apenas a região Nordeste, malgrado o autor tenha optado por se deslocar para o Município de São Paulo para planejamento e submissão à cirurgia com cirurgião de grande renome; d) a própria "médica que fazia o acompanhamento clínico do autor, igualmente ouvida em instrução, afirmou que cirurgias dessa natureza eram realizadas na cidade"; e) as instâncias ordinárias manifestaram a fundamentada convicção de que, "em se tratando de procedimento de risco, a parte autora optou em realizá-lo com médico famoso, especialista de renome, na cidade de São Paulo, cujo honorário é bastante elevado, sendo certo que apenas realiza procedimentos em caráter particular. Tal opção, porém, não pode ser imputada ao plano de saúde demandado".

2. Conforme pacificado pela Segunda Seção,
"O reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento"
(EAREsp n. 1.459.849/ES, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Segunda Seção, DJe de 17/12/2020). Com efeito, seria o caso de julgamento de total improcedência do pedido exordial e não de imposição de reembolso, ainda que limitado à tabela do plano de saúde - o que se mantém, em vista da vedação da reformatio in pejus.

3. Por um lado, "segundo a jurisprudência desta Corte, o reembolso de despesas hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento" ( AgInt no AREsp n. 1.289.621/SP, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, DJe de 28/5/2021). Por outro lado, não há cobertura contratual, pois trata-se de procedimento cirúrgico eletivo, passível de realização pela rede credenciada, tendo havido opção do Autor por se deslocar para o Município de São Paulo [fora da área de abrangência geográfica do contrato] para se submeter à cirurgia eletiva - sem ser, pois, em circunstância em que tivesse sido surpreendido por situação de urgência ou emergência exigidas pela Lei de regência, que justificaria/legitimaria a intervenção estatal promovida na relação contratual pelas instâncias ordinárias, para garantir o reembolso nos limites da tabela do plano ( AgInt nos EDcl no AREsp n. 1.403.514/ES, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, DJe de 23/11/2020).

4. Agravo interno não provido. ( AgInt no AREsp n. 1.980.651/CE, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 24/5/2022, DJe de 13/6/2022.) (grifos nossos).

Por isso, considerando a falta de um nexo causal entre a necessidade de reembolso e a atuação da operadora, além da ausência de previsão legal ou contratual que ampare a solicitação em casos que não envolvam urgência ou emergência, a sentença de improcedência deve ser mantida.

Forte nessas razões,
NEGA-SE PROVIMENTO,
ao Recurso de Apelação Cível interposto por
Alexandre Augusto Vieira.

Outrossim, atento ao disposto no artigo 85, § § 1º, 2º e 11, do CPC, majoro o percentual dos honorários advocatícios para 15% (quinze por cento) sobre o valor da causa, entrementes, dada a concessão da justiça gratuita em favor da parte Apelante, fica suspensa a exigibilidade.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 05/11/2024