Tribunal: TJMT
Processo: 1013685-40.2024.8.11.0000
Relator(a): MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão julgador: MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-07-10
Data de publicação: 2024-07-17

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1013685-40.2024.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Fornecimento de insumos, Planos de saúde, Fornecimento de medicamentos]
Relator:
Des(a).
MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Turma Julgadora:

[DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). MARCOS REGENOLD FERNANDES, DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO]

Parte(s):

[RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL - CNPJ: 02.812.468/0001-06 (AGRAVANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), E. V. A. F. M. - CPF: 078.017.081-48 (AGRAVADO), SIMONE AMATE - CPF: 277.737.918-13 (AGRAVADO), SIMONE AMATE - CPF: 277.737.918-13 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), KHADINE ARAUJO DO NASCIMENTO - CPF: 006.378.491-24 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO PROVIDO. UNÂNIME.

E M E N T A

AGRAVANTE(S): CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL

AGRAVADA(S): E.V.A.F.M., representada pela genitora SIMONE AMATE

E M E N T A

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA – PLANO DE SAÚDE – MENOR DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TEA
(CID 10 - F84.0) -
INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – MUDANÇA PARA CLÍNICA NÃO CREDENCIADA AO PLANO DE SAÚDE – AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE QUE A CLÍNICA ATUAL NÃO ATENDE ÀS NECESSIDADES DA MENOR -
RECURSO PROVIDO.

Ausente provas de que o tratamento disponibilizado pela clínica credenciada Vital Kids não seria qualificado para atender as necessidades da parte autora ou que teria causado o agravamento do seu estado de saúde, não há falar em mudança para clínica não credenciada ao plano de saúde contratado.-

R E L A T Ó R I O

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Cuida-se de Agravo de Instrumento interposto pela
CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL
na
Ação de Obrigação de Fazer n. 1007072-12.2023.8.11.0041
ajuizada por
E.V.A.F.M., representada pela genitora SIMONE AMATE
, que deferiu a troca da Clínica Vital Kids, para as Clínicas Fênix Neuroreabilitação e Global Fonoaudiologia Ltda, bem como a manutenção da cobertura pela requerida das terapias (fisioterapia, hidroterapia, equoterapia, terapia ocupacional, psicopedagogia e fonoaudiologia).

Alega que
vinha autorizando todo o tratamento na clínica credenciada VITAL KIDS, porém, a agravada sustenta que a clínica Vital Kids supostamente não possui profissionais aptos e qualificados para realizar os atendimentos, bem como que a distância da casa da recorrida para a clínica é um martírio para a menor.

Sustenta que não há falar em tratamento fora da rede credenciada, tendo em vista que a agravante possui ampla rede credenciada e apta a atender a menor.

Aduz que a Lei nº 9.656/98 dispõe que somente caberá reembolso de despesas médica/hospitalares quando a seguradora não dispuser de rede credenciada e o atendimento necessário for de urgência ou emergência, o que não é o caso dos autos.

Assevera que a agravante não deve ser impelida a custar tratamento coberto em rede não credenciada, quando já possui rede credenciada e apta para atendimento.

Salienta que se a parte agravada optar em permanecer em prestador não credenciado pela agravante, a cobertura dos procedimentos deve ser feita mediante reembolso e nos limites do contrato firmado pelas partes.

Assevera que o procedimento de psicopedagogia (consultoria domiciliar/escolar, atendimento ou acompanhamento domiciliar/escolar), não possui cobertura contratual, porque não são realizados por profissionais da saúde dentro do ambiente clínico.

Aduz que os tratamentos de hidroterapia, equoterapia e musicoterapia, também não possuem previsão no Rol da ANS, motivo pelo qual deve ser afastada sua cobertura pelo plano de saúde.

Destaca que, para o caso específico dos autos, o agravado almeja compelir a agravante a um ônus não determinado por lei, qual seja, o custeio de acompanhante terapêutico, sendo certo que não há cobertura contratual para os procedimentos não previstos no rol da ANS.

Por fim, pugna pelo provimento do recurso para reformar a decisão singular a fim de que a
gravada permaneça com o tratamento em rede credenciada ou, subsidiariamente, não sendo este o entendimento, seja determinado o reembolso nos limites do contrato.

A liminar postulada foi deferida para suspender os efeitos da decisão recorrida a fim de que seja mantido o tratamento de todas as terapias indicadas na Clínica VITAL KIDS até o julgamento final do presente recurso (ID 216589681).

Sem contraminuta (ID 221586195).

A douta Procuradoria Geral de Justiça, em parecer da lavra do
Dr. Marcelo Ferra de Carvalho,
manifestou-se pelo
provimento do agravo de instrumento (ID
222133188).

É o relatório.-

V O T O R E L A T O R

V O T O

EXMA. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Extrai-se dos autos que a autora/agravada
E.V.A.F.M., representada pela genitora SIMONE AMATE
ajuizou a
Ação de Obrigação de Fazer n. 1007072-12.2023.8.11.0041
em face da requerida/agravante
CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL
aduzindo que é beneficiária do plano de saúde por adesão, conforme ID 110788870 – autos de origem.

Narrou que a menor, nascida em 11/02/2019, foi diagnosticada com atraso global grave no desenvolvimento, espasticidade leve, malformações cerebrais, microcefalia, epilepsia, baixo ganho ponderal e distúrbio de deglutição devido à sequela de infecção congênita pelo Zika Vírus, conforme relatório médico (ID 110787118), sendo solicitado pelo médico Dr. Jamal Ali Husni, CRM-DF 15537 os seguintes tratamentos:

TERAPIAS:

“FISIOTERAPIA- método Bobath avançado combinado com a integração sensorial, Eletroestimulaçao Terapêutica, Terapia de contenção induzida– no mínimo 3 x por semana.

•Tratamento neuroevolutivo com fisioterapia intensiva pelo protocolo THERASUIT (4 protocolos por ano) Justificativa: o protocolo TheraSuit é uma terapia intensiva para o tratamento de crianças com atraso do desenvolvimento, que apresentam.

• Hidroterapia – no mínimo 1 x por semana. • Equoterapia –no mínimo 1x por semana.

• Terapia Ocupacional (método Bobath) – no mínimo 3 x por semana.

• Psicopedagoga –no mínimo 3 x por semana.

•Fonoaudiologia com eletroestimulação, laserterapia, ultrassom terapêutico e bandagem elástica – no mínimo no mínimo 3 x por semana.

• Estimulação visual (realizada pela fonoaudióloga), no mínimo 2 x por semana”.

“MEDICAMENTOS E INSUMOS:

• KEPPRA (LEVETIRACETAM) 100MG/ML Solução - 7 vidros/mês (6,5ML três vezes ao dia)

• URBANIL (CLOBAZAM) - 20MG comprimido - (1 comprimido ao dia, 30 comprimidos/mês)

• Fórmula: Fortini plus (SEM SABOR) - 10 Latas de 400g/mês.

• Fórmula: Nutren Junior (SABOR BAUNILHA) - 8 Latas de 400g/mês • Thicken up clear (espessante de líquidos para evitar engasgos) - Qt 6 Latas/mês •

Fralda: Pampers Supreme care XXG - Qt 180 Fraldas/mês

EQUIPAMENTOS:

• Cadeira de rodas Vanzetti

• Cadeirão de posicionamento New Adapt

• Veste compressiva Theratogs

• Andador Pediátrico Grillo/ Treinador de marcha

• Lonas extensoras sob medida superiores e inferiores

• Órtese para os pés e mãos

• Suporte para cabeça Headpod e Headctive.

Alegou que a requerida negou a cobertura dos medicamentos, terapias e equipamentos, motivo pelo qual ajuizou a presente ação postulando pela antecipação de tutela para que a requerida autorize o custeio de todos os tratamentos, equipamentos e medicamentos.

Ao analisar o pedido, a magistrada Dra. Vandymara G. R. P. Zanolo, deferiu parcialmente o pedido de tutela de urgência, para determinar que a requerida forneça os medicamentos, equipamentos e terapias indicadas pelo médico responsável pelo tratamento da autora, com exceção das fraldas, órteses e próteses não ligadas ao ato cirúrgico.

A requerida interpôs recurso de agravo de instrumento, o qual foi parcialmente provido para excluir a obrigação de fornecer medicamentos de uso domiciliar, insumos e equipamentos, mantendo-se tão somente as terapias prescritas.

Após, a parte autora solicitou, em nova petição, a troca da clínica (Vital Kids) onde a menor faz as terapias, para as clínicas (Fênix Neuroreabilitação e Global Fonoaudiologia Ltda.), ante a falta de profissionais qualificados, distância da casa da autora e a não adaptação da menor à metodologia oferecida pela clínica, uma vez que há um grande rodízio e troca de funcionários.

Em razão do deferimento pela magistrada singular,
Dra. Ana Cristina da Silva Mendes
, a requerida interpôs o presente recurso de agravo de instrumento.

Pois bem.

No tocante à decisão recorrida em si, cinge-se este recurso em verificar acerca da presença dos requisitos necessários para a concessão da tutela de urgência.

Com efeito, a tutela provisória de urgência depende do grau de probabilidade do direito invocado e do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, nos termos do artigo 300 do CPC/15,
in verbis
:

“
Art. 300. A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

§ 1º Para a concessão da tutela de urgência, o juiz pode, conforme o caso, exigir caução real ou fidejussória idônea para ressarcir os danos que a outra parte possa vir a sofrer, podendo a caução ser dispensada se a parte economicamente hipossuficiente não puder oferecê-la.

§ 2º A tutela de urgência pode ser concedida liminarmente ou após justificação prévia.

§ 3º A tutela de urgência de natureza antecipada não será concedida quando houver perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão.
”

Inicialmente, cumpre esclarecer que os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, nos termos do artigo 35 da Lei nº 9.656/98, uma vez que envolvem típica relação de consumo. Assim, incide, na espécie, o artigo 47 do Código Consumerista, o qual determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor
:

Artigo 47.
As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor
.

Observa-se que a
autora comprovou ser portadora do
Transtorno do Espectro Autista (CID 10 - F.84-0)
, conforme relatório médico de ID
110787118
– autos de origem
,
indicando a necessidade de a agravada submeter-se a tratamento multidisciplinar
.

De se ressaltar que a Resolução Normativa nº 469/2021 alterou a RN nº 465/2021, para regulamentar a cobertura obrigatória de tratamento multidisciplinar para portadores de Transtornos do Espectro Autista - CID F-84 e de Transtornos Globais do Desenvolvimento.

Acerca da matéria, em recente julgado pela forma dos recursos repetitivos, a colenda Segunda Seção do STJ sufragou o entendimento segundo o qual,
em regra, o Rol da ANS é taxativo, desobrigando, assim, as operadoras e seguradoras de saúde ao custeio de tratamentos, procedimentos, terapias, medicamentos, lá não previstos expressamente.

Além disso,
a ANS editou a Resolução Normativa nº 539, de 23/06/2022, que altera a Resolução Normativa - RN nº 465/2021, e dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da Saúde Suplementar, para regulamentar a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e outros transtornos globais do
desenvolvimento,
verbis:

“Art. 1º A presente Resolução altera a Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de novembro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da saúde suplementar, para alterar a diretriz de utilização do procedimento sessão com fonoaudiólogo, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e transtornos globais do desenvolvimento.

Art. 2º O item SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO, do Anexo II da Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de fevereiro de 2021, passam a vigorar conforme o disposto no Anexo I desta Resolução.

Art. 3º O art. 6º, da RN nº 465, de 2021, passa a vigorar acrescido do § 4º, com a seguinte redação:

"Art. 6º (...)

§ 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente."

Art. 4º Esta RN, bem como seu Anexo estará disponível para consulta e cópia no sítio institucional da ANS na Internet (www.gov.br/ans).

Art. 5º Esta Resolução entra em vigor no dia 1º de julho de 2022.” (g.n.)

Observa-se que o art. 6º, § 4º, dispõe que para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento dos portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo
o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.

Em relação à mudança do tratamento na clínica Vital Kids para as clínicas (Fênix Neuroreabilitação e Global Fonoaudiologia Ltda), em razão de que os profissionais não estariam aptos para realizar as terapias, além de a clínica ser distante de sua casa, salienta-se que não consta dos autos nenhum laudo médico atestando que o tratamento disponibilizado pela clínica credenciada (Vital Kids), não seria capacitado para atender às necessidades da criança ou que tenha causado o agravamento do seu estado de saúde.

Além disso, o fato de as clínicas Fênix Neuroreabilitação e Global Fonoaudiologia Ltda, ficarem mais próximas da residência da parte agravada e, contarem, supostamente, com profissionais mais qualificados, não é suficiente para mudar o tratamento para clínica não credenciada ao plano de saúde.

Desse modo, não verifico a probabilidade do direito da parte autora, na medida em que ausente provas que demonstrem suas alegações, não se podendo, nesse momento, privilegiar a escolha pessoal em detrimento do plano de saúde.

Ante o exposto,
dou provimento ao recurso
para reformar a
decisão recorrida a fim de que seja mantido o tratamento das terapias indicadas na Clínica VITAL KIDS.

É como voto.-

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 10/07/2024