Tribunal: TJMT
Processo: 1025538-80.2023.8.11.0000
Relator(a): CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA
Órgão julgador: CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-02-28
Data de publicação: 2024-03-02

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1025538-80.2023.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Turma Julgadora:

[DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), LUANA MARTINS MARGOTTI - CPF: 053.759.311-09 (AGRAVADO), MAYARA CRISTINA CINTRA ROSA - CPF: 033.659.631-62 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

Recurso de Agravo de Instrumento
nº

1025538-80.2023.8.11.0000 - Cuiabá.

Agravante:
Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico.

Agravada:
Luana Martins Margotti.

E M E N T A

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – ANTECIPAÇÃO DE TUTELA DEFERIDA – PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PÓS-BARIÁTRICA – PREENCHIMENTO DOS REQUISITOS PARA O PROCEDIMENTO – NEGATIVA DE COBERTURA - RECOMENDAÇÃO MÉDICA – PROTEÇÃO A BEM MAIOR – RELEVÂNCIA – JULGAMENTO REPETITIVO – TEMA 1.069 DO STJ - PRESENÇA DOS REQUISITOS ENSEJADORES DA TUTELA DE URGÊNCIA –
DECISÃO MANTIDA
– RECURSO DESPROVIDO.

Para a prestação de serviço médico que deve ser coberto por plano de saúde, constatado a probabilidade do direito invocado e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, nos termos do art. 300, caput, do CPC, deve ser deferida a tutela de urgência.

Consoante decidido pelo c. Superior Tribunal de Justiça, em julgamento de recurso repetitivo (Tema 1.069) “É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida” (STJ. 2ª Seção. REsps 1.870.834-SP e 1.872.321-SP, Rel. Min. Ricardo Villas Cueva, J. 13.09.23).

Havendo indicação médica para a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional em paciente pós-cirurgia bariátrica, não cabe à operadora negar a cobertura, pois, tal tratamento é fundamental à recuperação integral do usuário outrora acometido de obesidade mórbida.

R E L A T Ó R I O

Recurso de Agravo de Instrumento
nº

1025538-80.2023.8.11.0000 - Cuiabá.

Agravante:
Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico.

Agravada:
Luana Martins Margotti.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recurso de agravo de instrumento com pedido de tutela antecipada recursal interposto pela Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico, em face da decisão interlocutória proferida pelo MM. Juiz de Direito da 7ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá, que nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c pedido de tutela de urgência n. 1036476-11.2023.8.11.0041, interposta Luana Martins Margotti, deferiu a antecipação dos efeitos da tutela provisória de urgência, para determinar que a parte requerida Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico autorize e custeie integralmente, em clínica credenciada capaz de atender às exigências médicas necessárias para o caso da autora, no prazo de 72 horas, todos os procedimentos médicos e ambulatoriais necessários no combate à obesidade que a acomete e para o restabelecimento de sua saúde, incluindo exames, cirurgia, pré-operatórios e pós-operatórios, conforme prescritos, sob pena de multa diária, fixada em R$ 1.000,00 (mil reais), em caso de descumprimento da decisão, sem prejuízo das sanções cíveis e criminais.

Inconformada, insurge-se a requerida, ora agravante, sustentando a inexistência de cobertura contratual, pois o contrato está abarcado pelo período de carência contratual de 24 (vinte e quatro) meses para realizar a cirurgia bariátrica, em razão de doença preexistente quando da contratação do plano.

Segue alegando a ausência de probabilidade do direito da autora/agravada, ante a inexistência de ilicitude na negativa dos procedimentos, posto que são eletivos, não se inserem no âmbito das urgências médicas, não restando configurado os requisitos de perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo que justifiquem a concessão da tutela de urgência. Ao arremate, aponta a ausência dos requisitos ensejadores da tutela de urgência, e por tais fundamentos, pede pela reforma da decisão agravada.

O pleito de tutela antecipada recursal foi indeferido (id.
189444187
).

As informações foram prestadas no id.
189703243
.

A parte agravada, embora intimada, não apresentou contraminuta (id.
194289167
).

É o relatório.

Inclua-se na pauta.

Cuiabá, 28 de fevereiro de 2024.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

V O T O R E L A T O R

Recurso de Agravo de Instrumento
nº

1025538-80.2023.8.11.0000 - Cuiabá.

Agravante:
Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico.

Agravada:
Luana Martins Margotti.

V O T O

Cinge-se dos autos que
Luana Martins Margotti
ajuizou ação de obrigação de fazer c/c pedido de antecipação de tutela, em face da Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico, aduzindo que é beneficiária do plano de saúde Unimed, acomodação coletiva e de abrangência Estatual, registrado sob o número 0056.015414700001 -8 (id. 130051827 – autos de origem).

Afirmou ter sido diagnosticada com obesidade grau III, estando bastante debilitada emocionalmente diante do seu peso (id. 130051823). Relatou, ainda, que após o diagnóstico, passou a ser acompanhada por psicólogo e médico especializado, os quais recomendaram a imediata cirurgia bariátrica por conta de sua saúde física e mental.

Em virtude disso, a parte autora solicitou à requerida o custeio da cirurgia indicada. No entanto, esse pedido foi negado pela parte requerida, com fundamento no período de carência contratual de 24 meses, ensejando a propositura da ação.

O douto magistrado
a quo
,
deferiu a antecipação dos efeitos da tutela provisória de urgência, para determinar que a parte requerida Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico autorize e custeie integralmente, em clínica credenciada capaz de atender às exigências médicas necessárias para o caso da autora, no prazo de 72 horas, todos os procedimentos médicos e ambulatoriais necessários no combate à obesidade que a acomete e para o restabelecimento de sua saúde, incluindo exames, cirurgia, pré-operatórios e pós-operatórios, conforme prescritos, sob pena de multa diária, fixada em R$ 1.000,00 (mil reais), em caso de descumprimento da decisão, sem prejuízo das sanções cíveis e criminais.
(id. 187944157 - Pág. 60).

Contra essa decisão se insurge a operadora de plano de saúde, sustentando
a inexistência de cobertura contratual, pois o contrato está abarcado pelo período de carência contratual de 24 (vinte e quatro) meses para realizar a cirurgia bariátrica, em razão de doença preexistente quando da contratação do plano.

Segue alegando a ausência de probabilidade do direito da autora/agravada, ante a inexistência de ilicitude na negativa dos procedimentos, posto que são eletivos, não se inserem no âmbito das urgências médicas, não restando configurado os requisitos de perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo que justifiquem a concessão da tutela de urgência. Ao arremate, aponta a ausência dos requisitos ensejadores da tutela de urgência, e por tais fundamentos, pede pela reforma da decisão agravada.

Pois bem.
Inicialmente,
mister
se faz constar, ante a devolutividade restrita do agravo de instrumento, que este recurso deve ser analisado apenas sob o aspecto da presença ou não dos requisitos autorizadores da antecipação da tutela de urgência, descritos no art. 300, do CPC.

In casu
, não há como negar, ao menos em análise perfunctória, a existência dos requisitos mencionados.

Digo isso porque a autora demonstrou cabalmente a probabilidade do direito invocado, mediante a apresentação do relatório médico, do laudo de avaliação psicológica e da negativa de cobertura, emitida pela operadora do plano de saúde (ids. 130051829,
130051823 – autos de origem)
.

Restou evidenciado, ainda, o perigo de dano, visto que está acometida por sequelas, descritas no relatório médico (id.
187944157 - Pág. 32 e 187944157 - Pág. 28
).

Não obstante, é cediço que o tratamento da obesidade mórbida é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde, notadamente em razão de tal condição ser considerada doença crônica, sendo fator de risco para o desenvolvimento de comorbidades que prejudicam sobremaneira a saúde do indivíduo, o que sobrepõe a situação de carência informada.

Nesse passo, conforme o entendimento jurisprudencial, a operadora do plano de saúde deve arcar com os tratamentos destinados à cura da doença, inclusive suas consequências, de modo que não basta se limitar ao custeio da cirurgia bariátrica para o tratamento da obesidade mórbida, pois, as sobras de pele ocasionadas pelo emagrecimento rápido também demandam tratamento.

A vista disso,
o Tema 1069 do STJ foi recentemente decidido pelo c. Superior Tribunal de Justiça, que reconheceu a obrigação das operadoras de planos de saúde em custear as cirurgias plásticas reparadoras, complementares ao tratamento de obesidade mórbida, como se infere:

(...) (I)
É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida
; (II) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico[1]assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador. (...).”
(STJ. REsps 1.870.834-SP e 1.872.321-SP, 2ª Seção, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, J. 13.09.23 – grifei e negritei)

Sendo assim, na espécie, observo, nesta quadra inicial e em sede de cognição sumária, que a agravante negou a realização da cirurgia sob o fundamento de que os procedimentos
são eletivos, não se inserem no âmbito das urgências médicas, não restando configurado os requisitos de perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo que justifiquem a concessão da tutela de urgência.

Outrossim, em que pesem os argumentos da agravante, não se pode negar a necessidade e urgência dos citados procedimentos, visto que tal medida, além de se mostrar desumana, poderá ocasionar complicações na saúde da autora.

Diante disso é que, não verifico, ao menos neste juízo de cognição inicial, comprovação suficiente do desacerto do
decisum
, de modo que, por tratar de questão afeta à saúde, o risco e o prejuízo atingem, sobremaneira, a parte agravada.

Outro não é o entendimento desse Tribunal,
verbis
:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA E EVIDÊNCIA E REPARAÇÃO DE DANOS –
OBESIDADE MÓRBIDA – CIRURGIA PLÁSTICA CORRETIVA PÓS-BARIÁTRICA – CONTINUIDADE DO TRATAMENTO – COBERTURA DEVIDA
– RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. Para que seja concedida a tutela de urgência, nos termos do art. 300 do CPC, é necessário que haja elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.
Demonstrada, nos autos, a imprescindibilidade e urgência da cirurgia indicada, por profissional médico, como indispensável para garantir a saúde do paciente, consubstanciado na sequência do tratamento já realizado e acobertado por contrato de prestação de serviços médicos e hospitalares firmado entre as partes, é possível a concessão de tutela de urgência consistente na determinação de custeio pela operadora de plano de saúde que, injustificadamente, se recusa a autorizar o procedimento
.”
(RAI n. 1021322-13.2022.8.11.0000, 3ª Câm. Dir. Priv., Rel. Des. Dirceu dos Santos, j. 08.02.2023 - negritei)

“AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA DE COBERTURA - ALEGAÇÃO DE EXCLUSÃO CONTRATUAL PARA O PROCEDIMENTO INDICADO - PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA POR OBESIDADE MÓRBIDA – PROCEDIMENTO DE CORREÇÃO DE LIPODISTROFIA LIPOASPIRAÇÃO COM ENXERTO DE GLÚTEO, ABDOMINOPLASTIA, MASTOPEXIA COM INSERÇÃO DE IMPLANTE MAMÁRIO BRAQUIO E FORNECIMENTO DE TODO E QUALQUER MATERIAL REQUISITADO PARA OS PROCEDIMENTOS E PÓS-PROCEDIMENTOS NECESSÁRIOS AO RESTABELECIMENTO DA SAÚDE DA AUTORA - TEMA 1069 DESAFETADO – FAVORAVÉL À AUTORIZAÇÃO DE REAPARTÓRIA PÓS-BARIÁTRICA - PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA - RECURSO DESPROVIDO.

O STJ fixou após o julgamento do Tema 1069: “(i)É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida. (ii)Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador.”

“(...) 2. Há entendimento da Quarta Turma desta Corte Superior no sentido de que, "havendo expressa indicação médica, decorrente do quadro de obesidade mórbida da consumidora, não pode prevalecer a negativa de custeio da intervenção cirúrgica indicada -
mamoplastia
-, ainda que para colocação de próteses de silicone, sob a alegação de estar abarcada por previsão contratual excludente ('de cobertura de tratamentos clínicos ou cirúrgicos, e próteses, meramente para fins estéticos'); pois, na hipótese, o referido procedimento deixa de ser meramente estético para constituir-se como terapêutico e indispensável" (REsp 1.442.236/RJ, Rel. Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 17/11/2016, DJe 28/11/2016) (...)” (AgInt no REsp n. 1.724.233/MG, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 2/9/2019, DJe de 10/9/2019.)”
(RAI n. 1000523-80.2021.8.11.0000, 1ª Câm. de Dir. Priv., Desa. Rela. Nilza Maria Possas de Carvalho, j. 05.12.2023 - negritei)

“OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANO MORAL – PLANO DE SAÚDE – ANTECIPAÇÃO DE TUTELA INDEFERIDA – PACIENTE PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA – EXCESSO DE PELE – CIRURGIA REPARADORA – PREENCHIMENTO DOS REQUISITOS PARA O PROCEDIMENTO – NEGATIVA DE COBERTURA – RECOMENDAÇÃO MÉDICA – PROTEÇÃO A BEM MAIOR – RELEVÂNCIA – DIREITO FUNDAMENTAL – PRESENÇA DOS REQUISITOS ENSEJADORES DA TUTELA –
DECISÃO REFORMADA
– RECURSO PROVIDO. Para a prestação de serviço médico que deve ser coberto por plano de saúde, constatado a probabilidade do direito invocado e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, nos termos do art. 300, caput, do CPC/15, deve ser deferida a tutela de urgência.
O tratamento da obesidade mórbida é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde, notadamente em razão de tal condição ser considerada doença crônica, sendo fator de risco para o desenvolvimento de comorbidades que prejudicam sobremaneira a saúde do indivíduo. A operadora do plano de saúde deve arcar com os tratamentos destinados à cura da doença, inclusive suas consequências, de modo que não basta se limitar ao custeio da cirurgia bariátrica para o tratamento da obesidade mórbida, pois, as sobras de pele ocasionadas pelo emagrecimento rápido também demandam tratamento. Havendo indicação médica para a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional em paciente pós-cirurgia bariátrica, não cabe à operadora negar a cobertura, pois, tal tratamento é fundamental à recuperação integral do usuário outrora acometido de obesidade mórbida
.”
(RAI n. 1003154-94.2021.8.11.0000, 3ª Câm. Dir. Priv., minha relatoria, j. 28.04.2021)

Além disso, importante destacar que a não realização das cirurgias indicadas podem causar prejuízos irreparáveis à agravada, para o reestabelecimento da sua saúde tanto física quanto mental.

Desta forma, não prosperam as alegações da agravante, senão vejamos,
verbis
:

“RECURSO DE APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. ALEGAÇÃO DE EXCLUSÃO CONTRATUAL PARA O PROCEDIMENTO INDICADO. DOBRAS DE PELE. RISCO A INTEGRIDADE FÍSICA DO PACIENTE COMPROVADA POR ATESTADO MÉDICO E PSICOLÓGICO. CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA. NECESSIDADE. NEGATIVA INDEVIDA. REESTABELECIMENTO INTEGRAL DA SAÚDE. HOMENAGEM AO PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA – RECURSO PROVIDO.

1. “
Há situações em que a cirurgia plástica não se limita a rejuvenescer ou a aperfeiçoar a beleza corporal, mas se destina primordialmente a reparar ou a reconstruir parte do organismo humano ou, ainda, prevenir males de saúde. ” (REsp 1757938/DF, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 05/02/2019, DJe 12/02/2019)

2.
“Não basta a operadora do plano de assistência médica se limitar ao custeio da cirurgia bariátrica para suplantar a obesidade mórbida, mas as resultantes dobras de pele ocasionadas pelo rápido emagrecimento também devem receber atenção terapêutica, já que podem provocar diversas complicações de saúde, a exemplo da candidíase de repetição, infecções bacterianas devido às escoriações pelo atrito, odores e hérnias, não qualificando, na hipótese, a retirada do excesso de tecido epitelial procedimento unicamente estético, ressaindo sobremaneira o seu caráter funcional e reparador. Precedentes.” (REsp 1757938/DF, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 05/02/2019, DJe 12/02/2019)

3.
“Apesar de a ANS ter apenas incluído a dermolipectomia no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde para o tratamento dos males pós-cirurgia bariátrica, devem ser custeados todos os procedimentos cirúrgicos de natureza reparadora, para assim ocorrer a integralidade de ações na recuperação do paciente, em obediência ao art. 35-F da Lei nº 9.656/1998.” (REsp 1757938/DF, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 05/02/2019, DJe 12/02/2019)

4. “
Havendo indicação médica para cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional em paciente pós-cirurgia bariátrica, não cabe à operadora negar a cobertura sob o argumento de que o tratamento não seria adequado, ou que não teria previsão contratual, visto que tal terapêutica é fundamental à recuperação integral da saúde do usuário outrora acometido de obesidade mórbida, inclusive com a diminuição de outras complicações e comorbidades, não se configurando simples procedimento estético ou rejuvenescedor.” (REsp 1757938/DF, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 05/02/2019, DJe 12/02/2019)”.
(RAC n. 1018833-03.2022.8.11.0000, 1ª Câmara de Direito Privado, Rel. Des. Sebastiao Barbosa Farias, j. 14.03.2023 -negritei)

À vista disso, o MM. Juiz agiu com o costumeiro acerto ao deferir a tutela de urgência pretendida pela autora na ação de obrigação de fazer, fundamentada na presença dos requisitos para tanto.

Portanto, deve ser mantida a decisão recorrida, ante a demonstração da probabilidade do direito e o perigo de dano, na medida em que a vida é o bem maior a ser protegido, não sendo possível excluir a assistência requerida, sob pena de submeter a beneficiária a situação de risco desnecessária, ato que atentaria ao princípio da dignidade da pessoa humana, norteador de qualquer relação jurídica.

Posto isso, conheço do recurso e lhe
NEGO PROVIMENTO.

Cuiabá, 28 de fevereiro de 2024.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 28/02/2024