Tribunal: TJMT
Processo: 1017639-94.2024.8.11.0000
Relator(a): ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão julgador: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-09-04
Data de publicação: 2024-09-09

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1017639-94.2024.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Práticas Abusivas, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). DIRCEU DOS

SANTOS]

Parte(s):

[JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), H. G. B. - CPF: 109.535.481-71 (AGRAVADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), MAYARA CRISTINA CINTRA ROSA - CPF: 033.659.631-62 (ADVOGADO), NAYARA GARCIA PIVETTA - CPF: 033.290.601-90 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MARCEL LUERSEN - CPF: 011.930.871-12 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO CONHECIDO EM PARTE E, NESTA, PARCIALMENTE PROVIDO. UNÂNIME.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO –
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA DE URGÊNCIA C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS
– PLANO DE SAÚDE – PACIENTE DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – TUTELA DEFERIDA NA ORIGEM MANTENDO A EQUIPE MULTIDISCIPLINAR FORA DA REDE CREDENCIADA – TRATAMENTO NA REDE CREDENCIADA OFERECIDO PELO PLANO DE SAÚDE – TRANSIÇÃO PARA NOVA EQUIPE MÉDICA – POSSIBILIDADE – PREJUÍZO NA TROCA REPENTINA – PERÍODO DE TRANSIÇÃO A SER OBSERVADO – PRETENSÃO DE REEMBOLSO NOS LIMITES DO CONTRATO – QUESTÃO NÃO SUBMETIDA À APRECIAÇÃO DO JUÍZO
A QUO –
IMPOSSIBILIDADE DE ANÁLISE NESTE VIA RECURSAL – DECISÃO REFORMADA EM PARTE –
RECURSO CONHECIDO EM PARTE, E NESTA, PARCIALMENTE PROVIDO.

Como cediço, o tratamento fora da rede credenciada é uma medida excepcional. Assim, tendo a parte agravante apresentado rede credenciada para atender a menor, é indevida a determinação/manutenção do fornecimento das terapias fora da rede credenciada pela operadora do plano de saúde.

Dessa forma, considerando as peculiaridades do caso, entendo ser adequada uma avaliação profissional antes da concretização dessa transição, estabelecendo o prazo de 60 (sessenta) dias para a referida transição da equipe multidisciplinar.

Quanto ao pedido de reembolso nos limites do contrato, em virtude da devolutividade restrita do recurso e em respeito aos princípios constitucionais do devido processo legal e duplo grau de jurisdição, a matéria sequer pode ser admitida por meio do presente agravo de instrumento, tendo em vista que a questão não foi apreciada na decisão objurgada.

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº
1017639-94.2024.8.11.0000

AGRAVANTE:

UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADA:

H. G. B.
,

representada pela sua genitora
Nayara Garcia Pivetta

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES
(RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de agravo de instrumento interposto por
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, contra decisão interlocutória proferida pelo MMº Juiz de Direito da 5ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT,
Dr. Gleidson de Oliveira Grisoste Barbosa
, que, nos autos da ação de obrigação de fazer c/c tutela de urgência c/c indenização por danos morais e materiais nº. 1018185-26.2024.8.11.0041, ajuizada por
H.G.B.
,
representada pela sua genitora
Nayara Garcia Pivetta
,
deferiu parcialmente a tutela de urgência, determinando que “
a parte requerida disponibilize imediatamente o tratamento multidisciplinar à autora, conforme orientação médica (id. 154639341), sem limitações de sessões e com a mesma equipe multidisciplinar que já o acompanha, caso já esteja realizando algum dos procedimentos, sob pena de multa no valor de R$1.000,00 (um mil reais) por dia de descumprimento injustificado da medida. Fixo o patamar da penalidade em R$100.000,00 (cem mil reais)
” (sic).

Em suas razões recursais, a agravante assinala que a decisão de origem merece reforma posto que inexiste nos autos os requisitos impostos pelo art. 300 do Código de Processo Civil para a concessão da tutela antecipada.

Sustenta que “
não há qualquer negativa da Unimed Cuiabá quanto ao fornecimento dos tratamentos buscados pela parte Agravada, pelo contrário, todos os tratamentos foram autorizados e a parte escolheu não dar início ao tratamento porque tinha a intenção de escolher a clínica onde seria atendida
” (sic).

Defende que “
por mais de DEZ VEZES a genitora da Agravada solicitou atendimento em clínica específica, sempre recebendo a autorização para tratamento dentro da rede credenciada, não havendo uma única negativa!
” (sic).

Destaca que a Unimed Cuiabá possui diversas clínicas e profissionais especialistas em ABA, estando todos à disposição para atendimento do beneficiário, alegando que “
a parte Agravada pretende realizar tratamento com profissionais de sua escolha, inclusive na mesma clínica, obrigando a operadora a arcar com custos particulares, que não lhe cabem, já que possuem profissionais altamente capacitados para o tratamento do beneficiário
” (sic).

Ressalta que a parte agravada “
não juntou qualquer prova de que realmente tenha ocorrido o fato, tais como Carta Negativa, gravações de ligações, reclamação por e-mail, WhatsApp, SMS, dentre os diversos meios de comunicação, não há neste caso qualquer nexo de causalidade, não comprovando qualquer negativa da Agravante
” (sic).

Assevera que “
o contrato de prestação de serviços de saúde do qual o Agravado é beneficiário prevê, de forma clara e inequívoca, que terá cobertura assistencial apenas o atendimento realizado por profissionais e estabelecimentos credenciados a rede de atendimento do plano
” (sic).

Forte nestes argumentos, requer a concessão do efeito suspensivo ao presente recurso e, no mérito, a reforma da decisão recorrida, ante ausência dos requisitos autorizadores, afastando o dever de fornecimento do tratamento multidisciplinar. Subsidiariamente, requer que o reembolso se dê nos limites do contrato (Id. 223078683).

O almejado efeito suspensivo foi
indeferido
por mim em 08/07/2024, conforme decisão de Id. 224435699.

Sem contraminuta pela parte contrária, conforme certidão de Id. 231339180.

A Procuradoria-Geral de Justiça, em parecer da lavra do douto Procurador,
Dr. Marcelo ferra de Carvalho
, opina pelo
desprovimento
do recurso (Id. 232237689).

Preparo recursal devidamente recolhido no Id. 223378159.

Na peça Id. 234468190, a Unimed se opôs ao julgamento virtual, vindicando, na mesma oportunidade, pela realização da sustentação oral.

É o relatório.

VOTO

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Como relatado, a agravante se insurge contra a decisão do togado
a quo
que, acolhendo a tutela de urgência vindicada pela parte autora, ora agravada, nos autos da ação de origem, determinou à cooperativa de serviços médicos que autorize e custeie o tratamento multidisciplinar a criança portadora de Transtorno do Espectro Autista (TEA).

Para tanto, dentre outros pontos, defende que possui diversas clínicas e profissionais especialistas em ABA, estando todos à disposição para atendimento do beneficiário, alegando que “
a parte Agravada pretende realizar tratamento com profissionais de sua escolha, inclusive na mesma clínica, obrigando a operadora a arcar com custos particulares, que não lhe cabem, já que possuem profissionais altamente capacitados para o tratamento do beneficiário
” (sic), pugnando pela reforma da
decisum.
Subsidiariamente, requer que o reembolso se dê nos limites do contrato.

Inicialmente, quanto ao pedido subsidiário referente ao reembolso nos limites do contrato, acima referido, infere-se dos autos de origem que a matéria não consta da decisão agravada e ainda não foi objeto de análise pelo togado singular, de modo que trata-se de ‘tema inédito’ aviado somente neste agravo de instrumento, que, como sabido, é um recurso ‘
secundum eventum litis
’, não podendo ultrapassar os limites de sua jurisdição conhecendo de matérias que ainda não foram levadas ao crivo do juízo de primeiro grau, para não implicar em supressão de instância, ainda que sejam matérias cognoscíveis de ofício.

Diante disso,
não conheço desta parte do recurso.

Ultrapassada essa questão, cumpre ressaltar que a relação entre as partes se enquadra nos conceitos oriundos do Código de Defesa do Consumidor, os quais cito,
in verbis
:

“Art. 2° Consumidor é toda pessoa física ou jurídica que adquire ou utiliza produto ou serviço como destinatário final.

Art. 3° Fornecedor é toda pessoa física ou jurídica, pública ou privada, nacional ou estrangeira, bem como os entes despersonalizados, que desenvolvem atividade de produção, montagem, criação, construção, transformação, importação, exportação, distribuição ou comercialização de produtos ou prestação de serviços.”

Destaque-se, nesse sentido, o verbete sumular n. 469 do STJ, segundo a qual “
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de Plano de Saúde”
.

Infere-se do verbete sumular que aos contratos de plano de saúde estão submetidos ao CDC, sendo que, no caso em apreço, aplica-se o artigo 47 do mesmo diploma legal, o qual determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor.

Adentrando à celeuma, o plano de saúde recorrente defende ausência de negativa, alegando que possui diversas clínicas e profissionais especialistas em ABA, estando todos à disposição para atendimento da beneficiária, alegando que “
a parte Agravada pretende realizar tratamento com profissionais de sua escolha, inclusive na mesma clínica, obrigando a operadora a arcar com custos particulares, que não lhe cabem, já que possuem profissionais altamente capacitados para o tratamento do beneficiário
” (sic).

Analisando os documentos que instruem a ação de origem, o que se constata é que a parte agravada recebeu diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (TEA)

– CID-10: F84.0, associado ao Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade – CID 11: 6A02.0, constando no relatório da Médica (neurologista infantil) que acompanha a paciente –
Dra. Paula Diniz dos Santos Moreira – CRM 7661/MT
, prescrevendo os seguintes tratamento multidisciplinares: Terapia Comportamental; Fonoterapia; Terapia Ocupacional; Nutricionista e Musicoterapia.

Evidencia-se que o tratamento em questão é imprescindível a menor, sob pena de prejuízo significativo ao seu desenvolvimento (Id. 154639341 – dos autos de origem).

Além disso, como bem destacado pelo juízo de origem no
decisum:
“
(...)
Nesta toada, a mudança da equipe disciplinar poderá ser prejudicial ao(a) autor(a), o(a) qual já criou um elo com os profissionais que lhe atende, sendo necessária a manutenção da equipe que o(a) atende, nos limites contratados, nos termos do art.12, inciso VI da Lei nº 9656/98
” (Id. 158308942 – autos de origem).

Todavia, como é de conhecimento, o tratamento fora da rede credenciada é uma medida excepcional. Assim, tendo a parte agravante apresentado rede credenciada para atender a menor, é indevida a determinação/manutenção do fornecimento das terapias fora da rede credenciada pela operadora do plano de saúde.

Neste sentido, é a jurisprudência deste E. Tribunal de Justiça:

“
RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – ATENDIMENTO MULTIPROFISSIONAL –
COBERTURA FORA DA REDE CREDENCIADA – DEMONSTRAÇÃO DOS REQUISITOS LEGAIS NECESSÁRIOS PARA A CONCESSÃO DO EFEITO SUSPENSIVO – EXISTÊNCIA DE PROFISSIONAIS CREDENCIADOS APTOS À PRESTAÇÃO DE TRATAMENTO
– EM DISSONÂNCIA DO PARECER MINISTERIAL – RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.
A cobertura de planos de saúde fora da rede credenciada somente pode ser imposta à operadora, quando os serviços disponibilizados não atenderem às necessidades do paciente, sob pena de desestabilização do próprio plano de saúde, em prejuízo dos demais beneficiários
.”
(N.U 1027757-66.2023.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 08/05/2024, Publicado no DJE 09/05/2024)

“OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANO MORAL - TRATAMENTO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – PRESCRIÇÃO DE TERAPIA POR EQUIPE MULTIPROFISSIONAL -
DEVER DE COBERTURA -– URGÊNCIA/EMERGÊNCIA – PROTEÇÃO A BEM MAIOR – REDE CREDENCIADA – PREFERÊNCIA
- ILEGITIMIDADE PASSIVA DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE – REJEIÇÃO – EMPRESAS QUE APESAR DE DISTINTAS, FAZEM PARTE DO MESMO COMPLEXO EMPRESARIAL COOPERATIVO – PRECEDENTES STJ – DECISÃO PARCIALMENTE REFORMADA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. In casu, a parte autora foi diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista, sendo que os métodos de tratamento convencionais não apresentam resultado satisfatório, razão pela qual foi indicado o tratamento pelo método ABA, para que haja melhora na evolução do quadro clínico, de modo que a negativa de cobertura pode causar prejuízos irreparáveis à parte autora, especialmente levando em consideração a possibilidade de agravamento do seu estado e a natureza do pacto que é a proteção à saúde.
Apenas na hipótese de inexistência de profissionais aptos a atender às recomendações médicas, e vagas nas unidades referendadas, o plano de saúde deverá arcar com o custeio do tratamento necessário em rede não credenciada.
”
(N.U 1003355-81.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 10/07/2024, Publicado no DJE 10/07/2024)

Dessa forma, considerando as peculiaridades do caso, entendo ser adequada uma avaliação profissional antes da concretização dessa transição, conforme pretendida pela agravante (Id. 223078683 – pág. 25), estabelecendo o prazo de 60 (sessenta) dias para a referida transição da equipe multidisciplinar.

Nesse sentido, recentemente decidiu está C. Câmara julgadora:

“
RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – DECISÃO QUE INDEFERIU O PEDIDO DE MANUTENÇÃO DO TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR EM CLÍNICA FORA DA REDE CREDENCIADA – OFERECIMENTO PELA COOPERATIVA DE CLÍNICA ESPECIALIZADA PARA O TRATAMENTO NECESSÁRIO – CRIANÇA PORTADORA DE AUTISMO –
NECESSIDADE DE CONTINUAÇÃO DO TRATAMENTO COM A MESMA EQUIPE DURANTE O PERÍODO DE TRANSIÇÃO
– RISCO DE PREJUÍZO – VÍNCULO JÁ ESTABELECIDO – PAGAMENTO/REEMBOLSO DE DESPESAS LIMITADO AOS PREÇOS DE TABELA EFETIVAMENTE CONTRATADOS COM A OPERADORA DE SAÚDE – PREVISÃO LEGAL DO ART. 12, VI, DA LEI 9.656/98 – PRECEDENTES DO STJ – DISSONÂNCIA DO PARECER MINISTERIAL –
RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

“O tratamento a que deve ser submetido o menor, diagnosticado com autismo infantil, não depende de juízo a ser exercido pelo plano de saúde, mas sim pelo profissional de saúde responsável por seu atendimento, que é capaz de indicar os tipos de terapias e a quantidade de sessões necessárias para seu desenvolvimento. “E se a recomendação desse profissional é pela manutenção da mesma equipe sob risco de haver prejuízo em razão do vínculo já formado, deve ser respeitada (RAC n. 1003809-66.2021.8.11.0000, 4ª Câm. Direito Privado, Rel. Des. Rubens de Oliveira Santos Filho.”(TJ-MT 10082497120228110000 MT, Relator: CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Data de Julgamento: 13/07/2022, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 15/07/2022)”

Nos casos em que não seja possível a utilização dos serviços médicos próprios, credenciados ou conveniados, a operadora de assistência à saúde deve responsabilizar-se pelo custeio das despesas médicas realizadas pelo segurado, mediante reembolso. O reembolso, porém, é limitado aos preços de tabela efetivamente contratados com a operadora de saúde, à luz do art. 12, VI, da Lei 9.656/98, sendo, portanto, lícita a cláusula contratual que prevê tal restrição, que conta com expressa previsão legal
(STJ, AgInt no AREsp n. 2.443.035/MT, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 19.3.2024, DJe de 22.3.2024).”

(N.U 1005353-84.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 28/08/2024, Publicado no DJE 03/09/2024)

Ante o exposto,
CONHEÇO EM PARTE DO RECURSO E, NESTA,

DOU-LHE PARCIAL PROVIMENTO
, reformando em parte o
decisum
para permitir que a agravada continue o tratamento multidisciplinar com a equipe que já a atende, concedendo um prazo de 60 (sessenta) dias, para realização da transição da equipe multidisciplinar, de modo a evitar interrupção brusca que possa prejudicar a menor, ora agravada.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 04/09/2024