Tribunal: TJMT
Processo: 1030080-09.2021.8.11.0002
Relator(a): NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO
Órgão julgador: NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-01-30
Data de publicação: 2024-02-16

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1030080-09.2021.8.11.0002
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Reajuste contratual]
Relator:
Des(a).
NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO

Turma Julgadora:

[DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[KESLER DIEGO FRANTZ DE LIMA - CPF: 015.917.371-09 (APELANTE), GLEICE HELLEN COSTA LEITE - CPF: 692.592.831-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), JOAQUIM FELIPE SPADONI - CPF: 797.300.601-00 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (REPRESENTANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (REPRESENTANTE), KESLER DIEGO FRANTZ DE LIMA - CPF: 015.917.371-09 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), R. A. D. L. (APELANTE), L. A. D. L. (APELANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (APELANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

Não encontrado, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO DO AUTOR, E PROVEU O RECURSO DO MINISTÉRIO PÚBLICO.

E M E N T A

APELAÇÕES CÍVEIS.

AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO. CUSTEIO DO TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO. COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO. LEGALIDADE DA COBRANÇA DESDE QUE NÃO CONFIGURE FATOR RESTRITIVO SEVERO À CONTINUIDADE DO TRATAMENTO. SENTENÇA REFORMADA. COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO LIMITADA A DUAS VEZES O VALOR DA MENSALIDADE CONTRATADA. RECURSO DO AUTOR DESPROVIDO.

RECURSO DO MINISTÉRIO PÚBLICO PROVIDO.

O Superior Tribunal de Justiça já pacificou entendimento de que não
há ilegalidade ou abusividade na contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, expressamente contratada e informada ao consumidor.

A cobrança da coparticipação, limitada a duas vezes o valor da mensalidade contratada, permite ao beneficiário prever o valor que terá que pagar além da mensalidade contratada e, ao mesmo tempo, privilegia o equilíbrio contratual porque não onera a operadora com o custo integral do tratamento.

R E L A T Ó R I O

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL N. 1030080-09.2021.8.11.0002 - COMARCA DE VÁRZEA GRANDE

APELANTES: MINISTÉRIO PÚBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO

KESLER DIEGO FRANTZ DE LIMA

APELADA: UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

RELATÓRIO

DESA. NILZA MARIA PÔSSAS DE CARVALHO (RELATORA)

Apelações Cíveis interpostas por
Kesler Diego Frantz de Lima e
Ministério Público do Estado de Mato Grosso
,
contra sentença proferida pelo Juízo da 3ª Vara Cível da Comarca de Várzea Grande/MT, na ação de declaratória de inexistência de débito c/c com reconhecimento de inaplicabilidade da copartipação, que julgou improcedentes os pedidos iniciais, e, de consequência, revogou a tutela de urgência.

O apelante,
KESLER DIEGO FRANTZ DE LIMA,
aponta irregularidade, ilegalidade e abusividade quanto a cobrança da coparticipação, uma vez que no caso em tela a cobrança é

12 (doze) vezes maior que o valor da mensalidade atentando contra o direito à vida e à saúde.

Argumenta sobre a inexistência de desequilíbrio entre prestações e contraprestações e, insurge-se contra o entendimento do Magistrado, referente a possibilidade de cobrança do percentual de 30% (trinta por cento), alegando que o tratamento dos menores não está enquadrado como modalidade de tratamento ambulatorial, se mostrando indevida a cobrança da coparticipação.

Ao final, requer o provimento do recurso para acolher a pretensão inicial e considerar abusiva e ilícita a cobrança da coparticipação, com a consequente condenação ao pagamento de danos morais.

O apelante Ministério Público do Estado de Mato Grosso, através do Promotor de Justiça Dr. Cláudio Cesar Mateo Cavalcante,

argumenta que:
"(...)a cobrança da coparticipação, aparentemente, implica em financiamento quase que integral e fator restritivo severo ao tratamento efetivo e adequado indicado aos infantes, cobrança esta que, certamente, inviabiliza a continuidade do tratamento dos menores. (...)o percentual exigido do usuário a título de coparticipação representa restrição aos serviços médico-hospitalares (...)"

Assevera que nada obsta que o plano realize a cobrança da coparticipação, visto que não é abusiva a cláusula contratual. Contudo, deve-se analisar se tal cobrança não está caracterizando o financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou fator restritivo severo de acesso aos serviços.

Reforça a respeito da impossibilidade da cobrança de coparticipação como forma de financiamento integral do procedimento por parte do usuário, e destaca:
“o valor habitual da mensalidade do plano de saúde dos menores girava em torno de R$ 779,00 e R$ 1.061,58, de modo que não há justificativa para que a requerida, sem aviso prévio, realizasse a cobrança de fatura referente ao mês 09/2021 no valor de 8.421,89 (oito mil e quatrocentos e vinte e um reais e oitenta e nove centavos) (...) referida cobrança é desproporcional, uma vez que, aparentemente, implica em financiamento quase que integral e fator restritivo severo ao tratamento efetivo e adequado indicado ao infante (...)”
.

Pondera que inexiste ilegalidade da operadora em exigir a cobrança de 30% (trinta por cento) de coparticipação nos tratamentos, contudo, a forma de cobrança dos valores mostra-se vultuosa e impossibilita qualquer planejamento financeiro prévio pela família dos infantes.

Ao final, requer o provimento do recurso de apelação para reformar a sentença e dar procedência ao pedido inicial, a fim de abster a cobrança da coparticipação na forma como vem realizando.

Apresentadas as respectivas contrarrazões, a apelada pugna pelo desprovimento dos recursos.

O parecer do Dr. Flávio Cezar Fachone, Procurador de Justiça, é pelo desprovimento do recurso de
KESLER DIEGO FRANTZ DE LIMA,
e pelo provimento do recurso do
MINISTÉRIO PÚBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO
para permitir a cobrança da coparticipação nos termos do contrato, ressalvando, no entanto, a impossibilidade da cobrança de “maneira única” e de períodos acumulados.

É o relatório.

Desa. Nilza Maria Pôssas de Carvalho

Relatora

V O T O R E L A T O R

VOTO

DESA. NILZA MARIA PÔSSAS DE CARVALHO (RELATORA)

O apelante,
KESLER DIEGO FRANTZ DE LIMA
ajuizou a
ação declaratória de inexistência de débito c/c com reconhecimento de inaplicabilidade da copartipação
contra a apelada Unimed Cuiabá – Cooperativa de Trabalho Médico, alegando, em suma, ser genitor dos menores Rafael Araújo de Lima e Lívia Araújo de Lima, ambos dependentes do plano de saúde contratado com a requerida. Informa que seus filhos

foram diagnosticados com Transtorno do Espectro Autista, secundário a alteração genética (microduplicação de gene MBD5, localizado no braço longo do cromossomo 2q23.1), sendo

prescrito pelo profissional médico Tratamento de Neurologia Infantil, e, diante da negativa para o fornecimento do tratamento foi necessário o ingresso de demandas judiciais.

Foi surpreendido com a cobrança dos tratamentos no valor de R$ 8.421,89 (oito mil quatrocentos e vinte e um reais e oitenta e nove centavos), referente a coparticipação, e referida cobrança ofende as decisões liminares. Diante disso, requereu a concessão de medida liminar para suspender a cobrança da coparticipação sobre a fatura do mês de setembro/2021, referente às terapias do mês de agosto/2021, e que a requerida se abstenha de lançar cobranças futuras; a impossibilidade de suspender o plano de saúde e, no mérito, a procedência dos pedidos para declarar a inaplicabilidade da coparticipação ao contrato, e a condenação ao pagamento de danos morais no valor de R$ 20.000,00 (vinte mil reais).

O pedido liminar foi deferido para determinar que a requerida suspenda a cobrança da coparticipação sobre a fatura do mês de setembro/2021, no valor de R$ 8.421,89 (oito mil, quatrocentos e vinte e um reais e oitenta e nove centavos), bem como se abstenha de lançar nas faturas futuras a coparticipação - id 180178149.

Após o trâmite processual, sobreveio a sentença que julgou improcedentes os pedidos iniciais, revogando a tutela de urgência deferida inicialmente.

O apelante busca a reforma da sentença para afastar a
cobrança do percentual de 30% (trinta por cento), alegando que o tratamento dos menores não está enquadrado como modalidade de tratamento ambulatorial, e por isso indevida a cobrança da coparticipação.

No caso dos autos, a forma como foi cobrada a coparticipação do apelante
KESLER DIEGO FRANTZ DE LIMA
, em única parcela de R$ 8.421,89 (oito mil, quatrocentos e vinte e um reais e oitenta e nove centavos), se mostra excessiva e inviabilizará o tratamento de seus filhos, diagnosticados com Transtorno do Espectro Autista, que necessitam de tratamento multidisciplinar contínuo.

Já o apelante Ministério Público do Estado de Mato Grosso, defende a cobrança da coparticipação, porém não na forma como imposta pela operadora, uma vez que ela inviabilizaria o tratamento das crianças.

O

Superior Tribunal de Justiça já se pronunciou sobre o tema recursal – legalidade da cobrança de coparticipação – e em julgamento de recursos especiais repetitivos (TEMA 1.032), a Segunda Seção do STJ, fixou a tese de que, nos contratos de plano de saúde, não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente ajustada e informada ao consumidor,
verbis:

“
RECURSO ESPECIAL REPRESENTATIVO DE CONTROVÉRSIA - ARTIGO 1036 E SEGUINTES DO CPC/2015 - AÇÃO COMINATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DECLARATÓRIA DE NULIDADE CONTRATUAL - PROCEDÊNCIA DA DEMANDA, NA ORIGEM, ANTE A ENTÃO REPUTADA ABUSIVIDADE NA LIMITAÇÃO DE COBERTURA APÓS O TRIGÉSIMO DIA DE INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA - INSURGÊNCIA DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE VOLTADA À DECLARAÇÃO DE LEGALIDADE DA CLÁUSULA CONTRATUAL DE PLANO DE SAÚDE QUE ESTABELECE O PAGAMENTO PARCIAL PELO CONTRATANTE, A TÍTULO DE COPARTICIPAÇÃO, NA HIPÓTESE DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR SUPERIOR A 30 DIAS DECORRENTE DE TRANSTORNOS PSIQUIÁTRICOS.
1. Para fins dos arts. 1036 e seguintes do CPC/2015: 1.1. Nos contratos de plano de saúde não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente ajustada e informada ao consumidor, à razão máxima de 50% (cinquenta por cento) do valor das despesas, nos casos de internação superior a 30 (trinta) dias por ano, decorrente de transtornos psiquiátricos, preservada a manutenção do equilíbrio financeiro. 2. Caso concreto: 2.1. Inviável conhecer da tese de negativa de prestação jurisdicional, pois a simples menção de preceito legal, de modo genérico, sem explicitar a forma como ocorreu sua efetiva contrariedade pelo Tribunal de origem, manifesta deficiência na fundamentação do recurso especial a atrair a incidência da Súmula 284 do STF. 2.2. Inexistindo limitação de cobertura, mas apenas previsão de coparticipação decorrente de internação psiquiátrica por período superior a 30 dias anuais, deve ser afastada a abusividade da cláusula contratual com a consequente improcedência do pedido veiculado na inicial. 3. Recurso especial conhecido em parte e, na extensão, provido.”
(STJ, REsp 1.755.866/SP, Rel.Min. Marco Buzzi, Segunda Seção, Julg. 09/12/2020)

Assim, não há ilegalidade ou abusividade na contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, expressamente contratada e informada ao consumidor.

Todavia, nota-se que a forma como foi cobrado o autor, no

percentual de 30% (trinta por cento) cobrado sobre cada sessão das terapias realizadas pela parte autora dificulta muito a continuidade do tratamento, pois restringe o acesso às terapias indicadas.

Este Tribunal de Justiça,tem decidido pela legalidade da cobrança de coparticipação nas terapias para os portadores de transtorno de espectro autista - TEA, porém, impondo um teto de cobrança pelas operadoras, ou seja, “um fator limitador que determina a cobrança da coparticipação fixada em duas vezes o valor do plano contratado”, a fim de não prejudicar o tratamento da parte consumidora, bem como manter o equilíbrio contratual entre as partes.

Nesse sentido:

“DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO C/C RECONHECIMENTO DA INAPLICABILIDADE DA COPARTICIPAÇÃO – PRESCRIÇÃO DE TERAPIA POR EQUIPE MULTIPROFISSIONAL – DEVER DE COBERTURA – COPARTICIPAÇÃO – PREVISÃO CONTRATUAL – POSSIBILIDADE DE COBRANÇA – FATOR DE MODERAÇAO – 2 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO – REDISTRIBUIÇÃO DO ÔNUS SUCUMBENCIAL – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

Não há falar em ilegalidade na contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento seja em montante fixo, até mesmo porque "percentual de co-participação do consumidor ou beneficiário" (art. 16, VIII, da Lei nº 9.656/1998) é expressão da lei, e é considerada válido, se não constituir fator restrito ao acesso ao serviço e não implicar em custeio integral do procedimento pelo usuário.

“O afastamento da cláusula de coparticipação equivaleria a admitir-se a mudança do plano de saúde para que o usuário arcasse com valores reduzidos de mensalidade sem a necessária contrapartida, o que causaria grave desequilíbrio contratual por comprometer a atuária e por onerar, de forma desproporcional, a operadora, a qual teria que custear a integralidade do tratamento” (STJ, REsp n. 1.566.062/RS, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, j. 01.07.16.)

Malgrado a legalidade da cobrança da coparticipação, nas sessões de terapias para tratamento de Transtorno de Espectro Autista (TEA), deve ser imposto um fator moderador na cobrança, fixado em 2(duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado, de modo a não inviabilizar o tratamento e por outro lado manter o equilíbrio atuarial do contrato.

Se cada litigante for, em parte, vencedor e vencido, serão proporcionalmente distribuídas entre eles as despesas.”
(N.U 1032399-27.2021.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 18/10/2023, Publicado no DJE 20/10/2023)

“APELAÇÃO - AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DEBITO – CUSTEIO DO TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO - cobrança da coparticipação – LEGALIDADE DA COBRANÇA DESDE QUE NÃO CONFIGURE FATOR RESTRITIVO SEVERO À CONTINUIDADE DO TRATAMENTO – SENTENÇA REFORMADA – COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO LIMITADA A DUAS VEZES O VALOR DA MENSALIDADE CONTRATADA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

Segundo o entendimento do STJ, “(...) não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares em percentual sobre o custo de tratamento médico realizado sem internação, desde que a coparticipação não caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou fator restritor severo ao acesso aos serviços (REsp nº 1.566.062/RS, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Terceira Turma, DJe 1º/7/2016).

A cobrança da coparticipação, limitada a duas vezes o valor da mensalidade contratada, permite ao beneficiário prever o valor que terá que pagar além da mensalidade contratada e, ao mesmo tempo, privilegia o equilíbrio contratual porque não onera a operadora com o custo integral do tratamento.”
(N.U 1013546-33.2022.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, GUIOMAR TEODORO BORGES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 22/11/2023, Publicado no DJE 23/11/2023)

“OBRIGAÇÃO DE FAZER
–
– TRATAMENTO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – PRESCRIÇÃO DE TERAPIA POR EQUIPE MULTIPROFISSIONAL - DEVER DE COBERTURA
– CO-PARTICIPAÇÃO -
PREVISÃO CONTRATUAL - POSSIBILIDADE DE COBRANÇA – FATOR DE MODERAÇAO – 2 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

Não há falar em ilegalidade na contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento seja em montante fixo, até mesmo porque "percentual de co-participação do consumidor ou beneficiário" (art. 16, VIII, da Lei nº 9.656/1998) é expressão da lei, e é considerada válido, se não constituir fator restrito ao acesso ao serviço e não implicar em custeio integral do procedimento pelo usuário.

“O afastamento da cláusula de coparticipação equivaleria a admitir-se a mudança do plano de saúde para que o usuário arcasse com valores reduzidos de mensalidade sem a necessária contrapartida, o que causaria grave desequilíbrio contratual por comprometer a atuária e por onerar, de forma desproporcional, a operadora, a qual teria que custear a integralidade do tratamento” (STJ, REsp n. 1.566.062/RS, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, j. 01.07.16.)

Malgrado a legalidade da cobrança da coparticipação, nas sessões de terapias para tratamento de Transtorno de Espectro Autista (TEA), deve ser imposto um fator moderador na cobrança, fixado em 2(duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado, de modo a não inviabilizar o tratamento e por outro lado manter o equilíbrio atuarial do contrato.

Recurso parcialmente provido.”
(NU 1000147-03.2022.8.11.0019, Terceira Câmara de Direito Privado, Des. Carlos Alberto Alves da Rocha)

“RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO -

SUSPENSÃO DA COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – COBRANÇA ABUSIVA E DESARRAZOADA – PERIGO DE DANO EVIDENCIADO – RISCO DE CANCELAMENTO DO CONTRATO E INTERRUPÇÃO DO TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – COBRANÇA EXORBITANTE QUE ONERA E RESTRINGE O ACESSO AO TRATAMENTO DE SAÚDE – COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR EM 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO -

DECISÃO PARCIALMENTE REFORMADA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO

I - Verifica-se a existência de três requisitos para a concessão da tutela de urgência, quais sejam: a) a probabilidade do direito invocado; b) o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo; e c) a reversibilidade do provimento jurisdicional.

II -

Deve ser estabelecido um ponto de equilíbrio entre a cobrança da coparticipação pelo plano de saúde e a capacidade de pagamento do paciente, de modo a evitar um cenário de desvantagem exagerada, que inviabilize totalmente a continuidade do tratamento.

III - Por uma questão de justiça e razoabilidade a operadora de plano de saúde não poderá ficar sem receber qualquer valor a título de coparticipação, de modo que, os valores da cobrança da coparticipação devem ser cobrados em até 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado.”
(N.U 1018666-49.2023.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 08/11/2023, Publicado no DJE 14/11/2023)

Logo,

a cobrança da coparticipação deve se limitar em relação ao tratamento multidisciplinar em até 02 (duas) vezes o valor da mensalidade, para que o tratamento não seja inviabilizado.

Ante o exposto,
DESPROVEJO O RECURSO DE
KESLER DIEGO FRANTZ DE LIMA .

DOU
PARCIAL

PROVIMENTO AO RECURSO DO MINISTÉRIO PÚBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO,
para julgar parcialmente procedente a ação declaratória para determinar que sejam mantidas as cobranças a título de coparticipação relativas a tratamento multidisciplinar dos menores
Rafael Araújo de Lima e Lívia Araújo de Lima, filhos
do apelante
KESLER DIEGO FRANTZ DE LIMA
, sendo que a cobrança deve se dar em até 02 (duas) vezes o valor da mensalidade. Julgada parcialmente procedente a demanda, os honorários advocatícios devem ser divididos na proporção de 50% (cinquenta por cento) para cada parte, observando-se que o autor é beneficiário da justiça gratuita.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 30/01/2024