Tribunal: TJMT
Processo: 1002044-68.2023.8.11.0007
Relator(a): EULICE JAQUELINE DA COSTA SILVA CHERULLI
Órgão julgador: EULICE JAQUELINE DA COSTA SILVA CHERULLI
Órgão colegiado: Primeira Turma Recursal
Data de julgamento: 2024-07-08
Data de publicação: 2024-07-12

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA TURMA RECURSAL

GABINETE 4

Número Único
:

1002044-68.2023.8.11.0007
Classe:

RECURSO INOMINADO (460)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral]
Relator:
Des(a). EULICE JAQUELINE DA COSTA SILVA CHERULLI

Turma Julgadora:

[DES(A). EULICE JAQUELINE DA COSTA SILVA CHERULLI, DES(A). GONCALO ANTUNES DE BARROS NETO, DES(A). WALTER PEREIRA DE SOUZA]

Parte(s):

[KLEIBER MOURA DE OLIVEIRA - CPF: 022.365.341-16 (RECORRENTE), FRANCIS DIAS PAIVA - CPF: 012.168.761-93 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (RECORRIDO), ERIKA DE SOUZA OLIVEIRA - CPF: 731.218.511-87 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA TURMA RECURSAL do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

Não encontrado, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, CONHECEU DO RECURSO E NEGOU-LHE PROVIMENTO.

E M E N T A

ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

PRIMEIRA TURMA RECURSAL

GABINETE 4

RECURSO INOMINADO N.° 1002044-68.2023.8.11.0007

Recurso Cível Inominado n.° 1002044-68.2023.8.11.0007

Recorrente:

Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico

Recorrido:
Kleiber Moura de Oliveira

EMENTA

RECURSO INOMINADO - PLANO DE SÁUDE – NEGATIVA DE COBERTURA DE INTERNAÇÃO EM CARATÉR DE URGÊNCIA – OBRIGATORIEDADE – INTELIGÊNCIA DO ARTIGO 12, INCISO V, ALÍNEA C, DA LEI Nº. 9.656/1998 – DANO MORAL CONFIGURADO – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

Diante da comprovação de contratação de plano
com isenção total de carência, é indevida a negativa de cobertura, ademais n
ão há de se falar em prazo de carência para procedimentos em caráter de urgência, conforme inteligência da Súmula 597 do Superior Tribunal de Justiça que dispõe que “a cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação”.

R E L A T Ó R I O

ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

PRIMEIRA TURMA RECURSAL

GABINETE 4

RECURSO INOMINADO N.° 1002044-68.2023.8.11.0007

Recurso Cível Inominado n.° 1002044-68.2023.8.11.0007

Recorrente:

Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico

Recorrido:
Kleiber Moura de Oliveira

RELATÓRIO

Recurso Inominado Cível de Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico
.

Ação:
de Indenização por Danos Morais e Materiais.

Origem:
Juizado Especial Cível, Criminal e da Fazenda Pública de Alta Floresta/MT.

Sentença
(Id. 217900866)
:
julgou parcialmente procedentes os pedidos da exordial, condenando a empresa requerida ao pagamento de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a título de dano moral, e R$ 9.662,37 (nove mil seiscentos e sessenta e dois reais e trinta e sete centavos) a título de dano material.

Recurso Cível Inominado
(Id. 217900873): defende a reforma integral da sentença para que sejam julgados improcedentes os pedidos da exordial.

Contrarrazões
(Id. 217900878):

defendeu a manutenção da sentença e o desprovimento do recurso.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

PRIMEIRA TURMA RECURSAL

GABINETE 4

RECURSO INOMINADO N.° 1002044-68.2023.8.11.0007

Recurso Cível Inominado n.° 1002044-68.2023.8.11.0007

Recorrente:

Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico

Recorrido:
Kleiber Moura de Oliveira

VOTO

Eminentes Pares,

A sentença recorrida deve ser mantida por seus fundamentos, razão pela qual nos termos do artigo 46 da Lei n.º 9.099/95 e do artigo 60 parágrafo primeiro do Regimento Interno das Turmas Recursais Cíveis e Criminais dos Juizados Especiais do Estado de Mato Grosso (Resolução n.º 16 de novembro de 2023/TJMT), os integro a este voto.

Da narrativa inicial extrai-se que o autor servidor público e

beneficiário do plano de saúde “Unimed Super Class Nacional Empresarial”, desde 01/10/2022, com e isenção total de carência.

Aduz que no dia 02/12/2022, após sentir-se mal com sintomas de dor de cabeça, náuseas, dispneia, vômito dentre outros, necessitou de atendimento médico de urgência e emergência no pronto atendimento, momento em que foi constatado que se tratava de um mal súbito, sendo necessária sua internação em caráter de urgência.

Entretanto teve a negativa de cobertura para a realização da internação e demais exames por parte do plano de saúde, ao argumento de que o autor estava em período de carência.

Não restando outra alternativa o recorrido teve quer arcar com as custas de sua internação e dos exames realizados, totalizando o valor de R$ 9.662,37 (nove mil, seiscentos e sessenta e dois reais e trinta e sete centavos) conforme notas fiscais em Id. 217901791, Id. 217901792, Id. 217901793.

No caso em análise verifica-se de acordo com documentos acostados que restaram incontroversos os fatos alegados pelo autor, assim como a contratação do plano de saúde com isenção de carências conforme Id. 217901789.

É cediço que o Superior Tribunal de Justiça disciplina que é válida a cláusula que estabelece período de carência para a integral cobertura. Entretanto, essa orientação deve ser afastada em situações excepcionais, como quando a negativa compromete a essência do próprio negócio jurídico, qual seja, a manutenção da saúde e da vida, o que é a hipótese dos autos.

A propósito:

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. CLÁUSULA DE CARÊNCIA. LEGALIDADE. RECUSA EM SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA OU URGÊNCIA. ABUSIVIDADE. REEXAME DE FATOS E PROVAS. INVIABILIDADE. SÚMULA N.º 7 DO STJ. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. [...] 2.
A cláusula de carência aposta em contrato de plano de saúde não é abusiva, caracterizando-se, entretanto, abusividade no caso de recusa de cobertura em situação de urgência ou emergência.
Precedentes. [...] (AgInt no AREsp n. 2.078.500/CE, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 26/9/2022, DJe de 28/9/2022.)

OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – ANTECIPAÇÃO DE TUTELA DEFERIDA – PROCEDIMENTO CIRÚRGICO – NEGATIVA DE COBERTURA – PERÍODO DE CARÊNCIA – RECOMENDAÇÃO MÉDICA EM SITUAÇÃO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA – PROTEÇÃO A BEM MAIOR – RELEVÂNCIA – DIREITO FUNDAMENTAL – PRESENÇA DOS REQUISITOS – EXCLUSÃO OU REDUÇÃO DA MULTA COMINATÓRIA – QUANTUM MANTIDO – RECURSO DESPROVIDO. A probabilidade do direito e o perigo de dano, ou o risco ao resultado útil do processo (art. 300, CPC/15), são pressupostos que devem estar presentes para a concessão de tutela de urgência.
Na esteira do entendimento jurisprudencial, os planos de saúde são obrigados a autorizar o procedimento necessário no prazo excepcional de carência, sobretudo por tratar de medida urgente/emergente, aliado ao direito fundamental à vida, bem maior a ser protegido, restando assim presentes os requisitos ensejadores da concessão da tutela. A luz do art. 537, §1º, do CPC não há que reduzir a multa quando não se verificar o excesso, mostrando-se em consonância com os princípios da equidade, razoabilidade e proporcionalidade.
(N.U 1008439-97.2023.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 05/07/2023, Publicado no DJE 12/07/2023)

Sobre a matéria, o artigo 35-C da Lei 9.656/98 prevê que é obrigatória a cobertura do atendimento nos casos de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente, o que está demonstrado na situação destes autos.

Além disso, o artigo 12 do mesmo dispositivo legal prevê que o prazo de carência para os casos de urgência/emergência é de no máximo 24 horas a contar da assinatura do contrato.

E mais, a Súmula 597 do Superior Tribunal de Justiça confirma que “a cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação”.

E a limitação de 12 (doze) horas também se mostra abusiva, pois o Superior Tribunal de Justiça prevê na Súmula 302 que “É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado”.

Dessa maneira, é clara a ilicitude da recusa, ante a flagrante urgência para a realização do procedimento cirúrgico e o escoamento do prazo de máximo de 24 (vinte e quatro) horas da assinatura do contrato.

Ademais, ante a recusa indevida de cobertura pelo plano de saúde, deve ser reconhecido o direito ao recebimento de indenização por danos morais, pois a negativa agrava a situação de aflição psicológica e de angústia do paciente, que teve o atendimento negado quando mais necessitou da retribuição de boa-fé depositada na Cooperativa.

Configurada a falha na prestação de serviço e, portanto, o dever de indenizar da empresa.

Relativamente ao
quantum
indenizatório, o valor arbitrado pelo juízo de origem, não compota reforma, pois se mostra adequado ao caso concreto, estando em conformidade com os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, servindo para compensar a recorrida pelos transtornos sofridos, sem lhe causar o enriquecimento indevido.

À vista do exposto, não vislumbro razões para modificar o entendimento anteriormente exarado.

Por essas razões, conheço o recurso e
NEGO-LHE PROVIMENTO
.

Diante do que dispõe o artigo 55, da Lei dos Juizados Especiais Cíveis e Criminais, condeno a recorrente ao pagamento das custas, despesas processuais e honorários advocatícios a base de
15% (quinze por cento)
sobre o valor corrigido da condenação.

Saliento que em eventual aviamento de Embargos de Declaração meramente protelatório será aplicado a multa do artigo 1.026, § 2º do CPC.

Preclusa a via recursal, retornem os autos ao Juizado de origem.

É como voto.

Eulice Jaqueline da Costa Silva Cherulli

Juíza de Direito Relatora

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 08/07/2024