Tribunal: TJMT
Processo: 1034452-10.2023.8.11.0041
Relator(a): SERLY MARCONDES ALVES
Órgão julgador: SERLY MARCONDES ALVES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-10-09
Data de publicação: 2024-10-17

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1034452-10.2023.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Efeitos, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
SERLY MARCONDES ALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). SERLY MARCONDES ALVES, DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO]

Parte(s):

[CRISTIANE MARCELA OLIVEIRA DA SILVA - CPF: 998.175.271-15 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), DENNER DE BARROS E MASCARENHAS BARBOSA - CPF: 568.962.041-68 (ADVOGADO), SUL AMERICA SERVICOS DE SAUDE S/A - CNPJ: 02.866.602/0001-51 (APELANTE), DIEGO MORAES DA SILVA - CPF: 038.281.341-30 (ADVOGADO), G. O. F. - CPF: 098.169.371-74 (APELADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), G. O. F. - CPF: 098.169.371-74 (APELANTE), DIEGO MORAES DA SILVA - CPF: 038.281.341-30 (ADVOGADO), CRISTIANE MARCELA OLIVEIRA DA SILVA - CPF: 998.175.271-15 (APELANTE), SUL AMERICA SERVICOS DE SAUDE S/A - CNPJ: 02.866.602/0001-51 (APELADO), DENNER DE BARROS E MASCARENHAS BARBOSA - CPF: 568.962.041-68 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO DO AUTOR PARCIALMENTE PROVIDO E DA RÉ PARCIALMENTE CONHECIDO E, NESSA PARTE, NÃO PROVIDO, UNÂNIME

E M E N T A

RECURSO
S
DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANO MATERIAL E MORAL - PLANO DE SAÚDE - PACIENTE CRIANÇA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) - TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR
- PRESCRIÇÃO MÉDICA - INICIADO
FORA DA REDE CREDENCIADA
POR AUSÊNCIA DE PROFISSIONAIS - NECESSIDADE DE CONTINUIDADE DO TRATAMENTO
COM A MESMA EQUIPE
- DIFICULDADE DE ADAPTAÇÃO DO PACIENTE - RISCO DE PREJUÍZOS AO TRATAMENTO - CUSTEIO DE TRATAMENTO EM VALOR INTEGRAL -
NECESSIDADE - RECUSA INDEVIDA
- ORIENTAÇÃO JURISPRUDENCIAL DO STJ
- DANO MORAL CONFIGURADO
- VALOR DA INDENIZAÇÃO MAJORADO -
PEDIDO DE AFASTAMENTO DA COBERTURA DE TRATAMENTO EM AMBIENTE DOMICILIAR E ESCOLAR - INOVAÇÃO RECURSAL -
SENTENÇA REFORMADA EM PARTE
-
RECURSO
DO AUTOR
PARCIALMENTE PROVIDO
E RECURSO DA RÉ PARCIALMENTE CONHECIDO E, NESTA PARTE, NÃO PROVIDO.

1.
Demonstrada a necessidade de continuidade de tratamento
multidisciplinar direcionado à paciente TEA
com a mesma equipe de profissionais que iniciaram o tratamento
(fora da rede credenciada, porque à época não existiam profissionais credenciados), em razão da dificuldade de adaptação do paciente, sob risco de causar prejuízos à evolução do tratamento, entende-se que o reembolso pela operadora do plano de saúde deve ocorrer de maneira integral
.

2.
A recusa indevida da operadora do plano de saúde em fornecer o tratamento ao paciente criança com transtorno do espectro autista (TEA), cuja prescrição foi realizada pelos médicos assistentes, se mostra abusiva e configura situação geradora de danos morais.

3
. Ao determinar o montante de indenização por danos morais, consideram-se as particularidades da situação específica, a situação financeira das partes envolvidas, o nível de responsabilidade e, sobretudo, o propósito da compensação por danos morais, que visa
tanto remediar o prejuízo sofrido quanto prevenir comportamentos inadequados
.

4. Configura inovação recursal, que obsta o conhecimento do recurso, a apresentação de alegações ou pedidos não formulados na origem.

R E L A T Ó R I O

Trata-se
de
dois
recurso
s
de apelação cível
interposto
s
por
ambas as partes, c
om o fito de reformar a sentença que, nos autos
da ação de obrigação de
fazer c/c dano material e moral a
juizada
por
G. O. F. representado por CRISTIANE MARCELA OLIVEIRA DA SILVA

em face de

SUL AMERICA SERVICOS DE SAUDE S/A
, julgou procedente
a ação, para
:

a)
t
ornar definitiva a tutela de urgência concedida
(Id.
234235174
), que determinou
que a ré autorize/custeie o tratamento multidisciplinar destinado ao autor de forma integral, conforme especialidades e frequências especificadas na prescrição médica e, na ausência de profissionais no quadro de serviços, que custeie os profissionais que atendem a criança;

b)
condenar a
ré
ao pagamento do valor de R$ 5.000,00 à parte autora, a título de indenização por danos morais,
com
juros de mora de 1% ao mês a partir da citação e correção monetária
desde o arbitramento
; e

c)
c
ondenar a
ré
ao pagamento de custas e honorários advocatícios, que fixo
u
em 15% sobre o valor da condenação
.

Recurso de G. O. F. representado por CRISTIANE MARCELA OLIVEIRA DA SILVA (Id. 234235663):
Narra o
autor/apelante
que é usuário do plano de saúde
,
foi diagnosticado com transtorno do espectro autista
e necessita realizar tratamento
multidisciplinar com
a equipe que já o acompanha, composta por
neurologista infantil,
psicóloga,
fonoaudióloga, terapeuta ocupacional e
fisioterapia motora.
Acrescenta que
a alteração da equipe de profissionais pode gerar graves prejuízos ao andamento do tratamento e ao desenvolvimento do autor.

Defende que
é caso de majoração da indenização por danos morais, para que atinja a função punitivo-pedagógica da condenação.

Apelação de SUL AMERICA SERVICOS DE SAUDE S/A (Id. 234235667): Sustenta
a necessidade de reforma da sentença quanto à carga horária dos tratamentos, que alega ser excessiva e fugir à razoabilidade.

Argumenta que, nos moldes do parecer técnico nº 39/GEAS/GGRAS/DIPRO/2022, o contrato firmado entre as partes prevê expressamente a ausência de obrigatoriedade de cobertura de fornecimento de tratamento em ambiente domiciliar
e escolar.

Aduz
que o reembolso dos tratamentos realizados fora da rede contratual deve ser realizado nos limites do contrato, nos casos em que haja clínica apta a fornecer o tratamento na rede credenciada ao plano de saúde e o paciente opte por utilizar rede particular.

Entende que é caso de afastar a indenização por danos morais
e, alternativamente, requer a redução do valor da condenação.

Contrarrazões
de G. O. F. representado por CRISTIANE MARCELA OLIVEIRA DA SILVA
(Id.
234235669
)
e de
SUL AMERICA SERVICOS DE SAUDE S/A
(Id.
234235672
).

O parecer da d. Procuradoria-Geral de Justiça é pelo
provimento parcial do recurso de G. O. F., apenas para manter o vínculo terapêutico com a clínica não credenciada e pelo provimento parcial do recurso de Sul América Serviço de Saúde S.A., para reconhecer a ausência de responsabilidade da operadora de saúde em fornecer acompanhamento terapêutico em ambiente escolar e domiciliar e
para
estabelecer que o reembolso do tratamento realizado fora da rede credenciada, por opção própria do beneficiário,
deve
ocorrer nos limites do contrato

(Id.
239926195
).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Do exame, extrai-se que
o
autor, criança nascida em
11.01.2019
, foi diagnosticad
o
com Transtorno do Espectro Autista – TEA, CID-10 F84.
0
, em razão de que lhe foi indicado, pela profissional médica que
o
acompanha (
neuro
logista infantil
)
o tratamento multidisciplinar
com

psicóloga pelo método ABA, fonoaudióloga
,
terapia ocupacional com foco em integração sensorial
,
fisioterapia motora
, e
quoterapia, musicoterapia, psicopedagogia

(Id.
234235163 e seguintes
).

Aqui, há que se ressaltar que
há indicação médica para que o paciente siga o tratamento
multidisciplinar, inclusive
os documentos apresentados indicam que houve melhora na
condição de saúde do paciente com os tratamentos já realizados até o momento.

No caso, a sentença impugnada determinou
que a operadora
custeie os
tratamentos necessários
conforme indicado pelo médico do
autor, ainda que fora da rede credenciada, além disso reconheceu a ocorrência de danos morais
,
como se lê (Id.
234235661
):

“(...)
Por sua vez, não é possível recusar o tratamento na forma como prescrito pelo médico responsável, nem, tampouco, estabelecer limites ou alternativas menos dispendiosas.

Consoante se pode aferir dos documentos anexos na inicial, parte autora foi diagnosticada com transtorno do espectro autista e, conforme solicitação médica houve prescrição de tratamento multidisciplinar para o tratamento da doença, no entanto, a parte requerida sequer apresentou resposta à solicitação.

É notório que os beneficiários de planos de saúde devem buscar atendimentos nos médicos e na rede credenciados junto ao plano. Entretanto, em situações excepcionais, como no caso, tal premissa é afastada, em
casos de urgência ou emergência ou quando a rede credenciada nega atendimento ou não se mostra capaz de realizá-lo a contento.
(...)”.

O cerne do recurso, portanto, está em saber se é caso de reformar a sentença
quanto à carga horária dos tratamentos
,
para
afastar
a obrigatoriedade de cobertura de tratamento em ambiente domiciliar e escolar
, para determinar que o reembolso dos tratamentos realizados fora da rede seja realizado nos limites do contrato ou, ainda,
para afastar
a
condenação por danos morais, majorar ou reduzir o valor da indenização
.

Com relação ao pedido de redução da carga horária dos tratamentos prescritos ao autor, e
ntendo que
não
assiste razão à
ré.

A um porque
o autor

demonstrou a existência de expressa indicação por médico especializado para seu tratamento (Id.
234235163
e
seguintes
) e não compete ao plano de saúde discutir a pertinência da prescrição feita ao paciente.

No caso,
restou demonstrad
o que a prescrição dos tratamentos está acompanhada
da indicação
das respectivas cargas horárias, devidamente indicadas pelo médico assistente.

Assim, embora extensa, a carga horária é justificada pela gravidade do quadro e pela necessidade de intervenção precoce para possibilitar
melhores
resultados no tratamento. Portanto, não há como determinar a redução da carga horária.

Nesse mesmo sentido:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DECLARATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO DE DANOS
MORAIS COM PEDIDO DE LIMINAR/TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA – PLANO DE SAUDE - CRIANÇA COM SÍNDROME DE DOWN E TEA - TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR - OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO - TERAPIAS ESPECÍFICAS (ABA, AFLS, NEUROMODULAÇÃO E NEURO REABILITAÇÃO, INTEGRAÇÃO SENSORIAL, MUSICOTERAPIA E EQUOTERAPIA) - NEGATIVA DE COBERTURA – DESCABIMENTO – DECISÃO MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO.

O plano de saúde deve custear o tratamento multidisciplinar prescrito para criança com Síndrome de Down e TEA, incluso terapias específicas, mesmo que não listadas no Rol da ANS, desde que comprovada sua necessidade por laudos médicos e evidências científicas.

A carga horária e o local de realização do tratamento devem ser definidos pelos médicos, considerada as necessidades individuais da criança e a gravidade do quadro.

A multa diária é mantida, em valor razoável e proporcional, para garantir o cumprimento da decisão judicial
”
(
TJMT, AI
1018821-18.2024.8.11.
0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, GUIOMAR TEODORO BORGES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 11/09/2024,
Publicado
no DJE 16/09/2024).

“
Ação de obrigação de fazer – Plano de saúde – Sentença de procedência – Insurgência da ré – Menor portador de transtorno do espectro autista – Necessidade de tratamentos multidisciplinares pelo método ABA – Cerceamento de defesa – Não configuração – Aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor à hipótese – Teor da Súmula 102 desta C. Corte de Justiça – Dever de observar a boa-fé objetiva – Cobertura do tratamento pelos métodos prescritos, e sem limitação de sessões ou carga horária, que encontra respaldo no art. 10, § 13 da Lei nº 9.656/98 – Musicoterapia, arteterapia, equoterapia e psicopedagogia – RN nº 539/2022 da ANS que estabeleceu a obrigatoriedade de cobertura ao tratamento para pacientes com TEA pelo método e técnica indicados pelo médico assistente – Abusividade da negativa de cobertura – Inviabilidade de assistente terapêutico, pois foge da finalidade do contrato firmado entre as partes – Reembolso – Ausência de comprovação de disponibilização de agendamento dos tratamentos deferidos junto à rede credenciada da operadora – Manutenção da condenação ao reembolso integral dos valores já pagos com o tratamento – Sentença parcialmente reformada – Recurso parcialmente provido, com observação. Dá-se provimento parcial ao recurso, com observação
”
(TJ-SP - Apelação Cível: 1024175-66.2021.8.26.0564 São Bernardo do Campo, Relator: Marcia Dalla Déa Barone, Data de Julgamento: 02/04/2024, 4ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 02/04/2024)
.

Por outro lado,
na hipótese, restaram comprovadas a
urgência do tratamento e a
necessidade de continuidade da realização do tratamento na mesma clínica, em razão da dificuldade de adaptação do paciente a mudanças, de modo que a alteração
pode
lhe

trazer

prejuízos.

No ponto, vale dizer que o tratamento foi iniciado em clínica fora da rede credenciada porque à época o tratamento
não era oferecido pela
rede
do plano de saúde
.

Ademais, apesar das alegações da operadora, houve negativa de cobertura
do tratamento
conforme prescrição.

Além disso, compreende-se que
podem as limitações contratuais até abranger rede de atendimento hospitalar, laboratorial e tipo de acomodação, mas em nenhuma circunstância o tratamento que tenha por objetivo restabelecer a saúde do paciente.

Ainda,
no caso específico do método ABA/Denver, a própria Agência Nacional de Saúde Suplementar, recentemente, decidiu pela ampliação das regras de cobertura para usuários com transtornos globais do desenvolvimento, em que foi contemplada a patologia do requerente, ora apelado, qual seja: Autismo Infantil, CID10 F84.

Ainda, a decisão em questão, também incorporou o tratamento indicado para o requerente, ora apelado, qual seja, o modelo “
Applied
Behavior

Analysis
” – ABA, de modo que, não há qualquer dúvida quanto à obrigação imposta à requerida, ora apelante.

A propósito, a decisão ampliativa das regras de cobertura para tratamento de transtornos globais está disponível no próprio portal da ANS, no endereço:
ans
/
pt-br
/assuntos/
noticias
/
beneficiario
/ans-altera-regras-de-cobertura-para-tratamento-de-transtornos-globais-do-desenvolvimento>.

Ademais, é necessário que haja condenação ao custeio integral das despesas com o tratamento e não limitada aos valores da tabela do plano de saúde
, bem como o reembolso dos valores comprovadamente gastos pelo paciente
, porquanto restou demonstrado que a alteração do tratamento nessa altura pode trazer prejuízos à saúde do apelante.

Nesse sentido, a orientação jurisprudencial do Superior Tribunal de Justiça dispõe que deve ser realizado o reembolso integral pelo plano de saúde ao paciente:

“PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. AUTISMO. TRATAMENTO. REEMBOLSO. REDE CREDENCIADA. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. Nos casos em que não seja possível a utilização dos serviços médicos próprios, credenciados ou conveniados, a operadora de assistência à saúde deve responsabilizar-se pelo custeio das despesas médicas realizadas pelo segurado, mediante reembolso (
AgInt
no
AREsp
n. 2.559.193/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 1/7/2024,
DJe
de 2/8/2024.) 2. Apesar de reconhecida a taxatividade do rol da ANS, esta Corte considera ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapias especializadas prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista. 3. Agravo interno desprovido” (STJ,
AgInt
no REsp n. 2.135.931/RJ, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 26/8/2024,
DJe
de 28/8/2024).

“PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. TEA. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. OMISSÃO, CONTRADIÇÃO OU OBSCURIDADE. NÃO OCORRÊNCIA. 1. Ação de obrigação de fazer. 2. Ausentes os vícios do art. 1.022 do CPC, rejeitam-se os embargos de declaração. 3. Cabe ao juiz decidir, motivadamente, sobre os elementos necessários à formação de seu entendimento, não havendo falar em cerceamento de defesa quando o julgador, ao constatar nos autos a existência de provas suficientes para o seu convencimento, indefere pedido de produção de prova. 4. O reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento, e, nessas circunstâncias, poderá ser limitado aos preços e às tabelas efetivamente contratados com o plano de saúde. 5. Distinguem-se, da hipótese tratada na orientação jurisprudencial sobre o reembolso nos limites do contrato, as situações em que se caracteriza a inexecução do contrato pela operadora, causadora de danos materiais ao beneficiário, a ensejar o direito ao reembolso integral das despesas realizadas por este. Precedentes. 6. Agravo interno desprovido” (STJ,
AgInt
no
AREsp
n. 2.541.292/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 19/8/2024,
DJe
de 22/8/2024).

No mesmo sentido,
com relação ao pedido de indenização por danos morais,
igualmente
não
assiste razão
à ré.

Isso porque
a negativa de cobertura de tratamento de saúde que tem o objetivo de restabelecer a saúde do paciente, como no presente caso, configura recusa indevida e caracteriza situação geradora de
danos morais indenizáveis.

A propósito:

“AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. RECUSA INDEVIDA. ANS. ROL TAXATIVO. MITIGAÇÃO. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. DANOS MORAIS. CABIMENTO. INDENIZAÇÃO. VALOR RAZOÁVEL. REEXAME FÁTICO-PROBATÓRIO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA Nº 7/STJ. 1. A Segunda Seção desta Corte Superior uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios. 2. Na espécie, os tratamentos indicados estão relacionados com beneficiário portador de transtorno global do desenvolvimento, sendo exemplos o Transtorno do Espectro Autista (TEA), a Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett. 3. A ANS já reconhecia a Terapia ABA como contemplada nas sessões de psicoterapia do Rol da Saúde Suplementar, havendo considerações da CONITEC a respeito da viabilidade não só desse método no
tratamento de determinados graus de TEA, mas, também, de outros métodos a serem discutidos com o profissional da saúde. 4. A ANS tornou obrigatória a cobertura, pela operadora de plano de saúde, de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, entre os quais o Transtorno do Espectro Autista (TEA), a Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett. 5. A autarquia reguladora também aprovou o fim do limite de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, além de ter revogado as Diretrizes de Utilização (DU) para tais tratamentos (RN-ANS nº 541/2022). 6. O entendimento do Superior Tribunal de Justiça é no sentido de que, ante o reconhecimento de que houve a recusa indevida de cobertura pelo plano de saúde, deve ser reconhecido o direito ao recebimento de indenização, visto que tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia do segurado, já abalado e com a saúde debilitada. 7. O caso concreto não comporta a excepcional revisão pelo Superior Tribunal de Justiça do valor da indenização, arbitrado em R$ 10.000, 00 (dez mil reais), pois não se revela exorbitante para reparar o dano moral decorrente da recusa indevida de cobertura do tratamento médico. Súmula nº 7/STJ. 8. Agravo interno não provido” (STJ,
AgInt
no REsp n. 2.023.469/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas
Cueva
, Terceira Turma, julgado em 15/4/2024,
DJe
de 18/4/2024).

No caso, restaram comprovados os elementos necessários para a configuração de responsabilidade civil.

Quanto ao valor da condenação, certo é que, ao determinar o montante indenizatório, consideram-se as particularidades da situação específica, a situação financeira das partes envolvidas, o nível de responsabilidade e, sobretudo, o propósito da compensação por danos morais, que visa tanto remediar o prejuízo sofrido quanto prevenir comportamentos inadequados.

Importa também que o valor estipulado não seja insignificante a ponto de anular o efeito reparador da penalidade, nem excessivamente oneroso para o responsável pelo dano.

Ao se levar em conta esses aspectos, conclui-se
que o valor arbitrado pela sentença de origem (R$ 5.000,00) comporta majoração para
R$ 10.000,00, porquanto se entende que é montante apropriado às particularidades do caso e condiz com o valor comumente fixado por esta e. Câmara em casos semelhantes.

Por
fim,
a ré requereu o afastamento da obrigatoriedade de cobertura de
tratamento em ambiente domiciliar e escolar.

No entanto, verifica-se que
o pedido não foi formulado perante o juízo de origem e, por consequência, a matéria não integrou a sentença recorrida.

Dessa forma, verifica-se a ocorrência de inovação recursal, o que impede o conhecimento do recurso por esta Corte, sob pena de violar o duplo grau de jurisdição.

Ante o
exposto,
CONHEÇO PARCIALMENTE
d
o recurso da ré e, nesta parte,
NEGO
-LHE PROVIMENTO
e
DOU PARCIAL
PROVIMENTO ao
recurso
do autor, para majorar a condenação por danos morais para R$ 10.000,00
.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 09/10/2024