Tribunal: TJMT
Processo: 1000110-07.2022.8.11.0041
Relator(a): TATIANE COLOMBO
Órgão julgador: TATIANE COLOMBO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-12-11
Data de publicação: 2024-12-17

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1000110-07.2022.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
TATIANE COLOMBO

Turma Julgadora:

[DES(A). TATIANE COLOMBO, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), ROSANA BARBOSA DO COUTO ABALEN - CPF: 689.388.701-97 (APELADO), MARIELE DE LIMA MUNIZ - CPF: 701.999.301-04 (ADVOGADO), DEBORA REGINA SOUZA - CPF: 865.775.901-25 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. UNANIME.

E M E N T A

DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR - APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE - NEOPLASIA MALIGNA DE PULMÃO METASTÁTICA - FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO CAPMATINIBE - NEGATIVA DE COBERTURA SOB ALEGAÇÃO DE INCLUSÃO NO ROL DA ANS - NATUREZA EXCEPCIONAL DA SITUAÇÃO CLÍNICA - DANOS MORAIS AFASTADOS-
PARCIAL PROVIMENTO DO RECURSO.

I. Caso em exame

1.

Apelação cível interposta pelo plano de saúde contra sentença que o condenou a fornecer o medicamento Capmatinibe (400 mg) para tratamento de neoplasia pulmonar metastática em paciente. A decisão também impôs condenação por danos morais à operadora em razão da negativa de cobertura.

II. Questão em discussão

2.

As questões em discussão consistem em:

i)

Verificar a obrigatoriedade de fornecimento do medicamento Capmatinibe, não incluído no rol da ANS, em situação excepcional de saúde da paciente;

ii) Analisar a existência de fundamento para a condenação por danos morais em face da recusa inicial da cobertura pelo plano de saúde.

III. Razões de decidir

3.

O rol de procedimentos da ANS é taxativo, mas admite flexibilização em hipóteses excepcionais, conforme estabelecido nos EREsp 1.886.929/SP e EREsp 1.889.704/SP do STJ, desde que:

i)

Não haja procedimento terapêutico substitutivo adequado;

ii)

A eficácia da terapia esteja comprovada com base em evidências científicas;

iii)

O tratamento seja recomendado por órgão técnico de renome.

4.

No caso, a prescrição médica detalha a necessidade urgente e específica do medicamento Capmatinibe para assegurar a vida e a dignidade da paciente, não existindo alternativa eficaz no rol da ANS.

5.

Contudo, quanto à condenação por danos morais, verifica-se que a negativa de cobertura foi fundamentada na interpretação contratual e na taxatividade do rol, não se evidenciando agravamento da situação clínica da paciente, configurando-se mero dissabor.

IV. Dispositivo e tese

6.

Recurso parcialmente provido para afastar a condenação por danos morais, mantendo-se a obrigação de fornecimento do medicamento.

Tese de julgamento
:

7.

A operadora de plano de saúde está obrigada a fornecer medicamento prescrito em caráter excepcional, mesmo que fora do rol da ANS, quando comprovada a imprescindibilidade do tratamento para a preservação da vida do paciente, com base na prescrição médica e em evidências científicas.

8.

A negativa de cobertura por interpretação contratual, quando amparada em fundamento jurídico razoável e não resultando em agravamento da condição do beneficiário, não enseja indenização por danos morais.”

R E L A T Ó R I O

Egrégia Câmara:

Trata-se de Recurso de Apelação interposto por
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela de Urgência c/c Indenização por Danos Morais, movida por
Rosana Barbosa do Couto Abalen
.

A sentença (ID

228033207) julgou procedentes os pedidos da inicial, confirmando a tutela de urgência, para determinar o custeio do tratamento da autora de doença neoplasia maligna de pulmão, fornecendo o medicamento denominado Tabrecta (capmatinibe), uso contínuo, conforme orientação médica e, ainda, ao pagamento da quantia de R$ 10.000,00 (dez mil reais), a título de indenização por danos morais, bem como ao pagamento dos honorários advocatícios arbitrados em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação.

A Apelante alega que o Código de Defesa do Consumidor deve ser aplicado de forma subsidiária, em virtude do princípio da especialidade, impondo a aplicação da Lei n. 9.656/98.

Argumenta que a mera existência de prescrição médica não justifica a imposição de cobertura de todo e qualquer tratamento, posto que além de inexistir previsão contratual, também não está previsto no rol taxativo estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS).

Aduz que o medicamento pleiteado pela apelada, qual seja, Tabrecta (Capmatinibe) não é indispensável à manutenção da vida do paciente, além de não estar contemplado pelo rol de coberturas obrigatórias descritos na Resolução Normativa 428/2017 da ANS.

Aponta ser inviável a manutenção de uma operadora de plano de saúde arcar com todos os tratamentos de forma ilimitada, além de inexistir provas sobre os danos morais causados à apelada

Assim, requer a reforma da sentença, para julgar totalmente improcedente os pedidos da inicial. Subsidiariamente, pugna pela modulação da obrigação de fazer, com a apresentação periódica do relatório médico, com definição de metas terapêuticas, a fim de avaliar a efetividade do tratamento, bem como a extinção/redução do valor fixado a título de indenização por danos morais.

Contrarrazões em ID 228033216.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Consta na inicial que a Autora/Apelada foi diagnosticada com neoplasia de Pulmão – CID 10 C34 metastática, doença rara de rápida evolução e com alta mortalidade, sendo que foi indicada pelo médico que a acompanha a medicação Tabrecta (Capmatinibe) 400mg 12/12h até progressão da doença.

Entretanto, sustenta a autora que a medicação foi negada pelo Plano de Saúde, sob o fundamento de que não estaria contemplado no rol da ANS.

Portanto, cinge-se a controvérsia em verificar se a negativa da operadora Requerida/Apelante de custear o medicamento foi legítima e, caso negativo, se o fato tem o condão de caracterizar dano moral indenizável.

Sabe-se que os planos de saúde devem obedecer ao que preconiza o Código de Defesa do Consumidor, conforme nos ensina a Súmula n. 608 do Superior Tribunal de Justiça:

“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”

Os dispositivos da Lei n. 9.656/98 e resoluções da Agência Nacional de Saúde Complementar devem estar em consonância com os princípios insculpidos na norma consumerista impondo-se interpretar o contrato de seguro de saúde da forma mais favorável ao consumidor, eis que se trata indubitavelmente de proteção ao direito à saúde e à vida, assegurados a toda a sociedade no texto constitucional.

Por sua vez, o Superior Tribunal de Justiça, ao julgar o EREsp nº 1.886.929/SP e o EREsp nº 1.889.704/SP, fixou as seguintes teses:

1.
O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo;

2.
A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol;

3.
É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol;

4.
Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.”.

Registra-se que, nos últimos anos, ocorreu intensa discussão acerca da taxatividade ou não do Rol da ANS, culminando com a edição da Lei nº 14.454, de 21 de setembro de 2022, que introduziu os parágrafos 12 e 13, ao artigo 10, da Lei nº 9.656/2018:

Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto:

(...)

§ 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.

§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:

I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.

Assim, compete ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo ao plano de saúde discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica.

Nesse contexto, analisando o conjunto probatório, se observa dos documentos de ID
228032189
que foi indicado à paciente/apelada o uso do medicamento Capmatinibe 400mg 12/12h até a sua progressão, para o tratamento de neoplasia maligna de pulmão (CID 10 C34) metastática.

In casu
, como mencionado, o laudo médico da especialista informa suficientemente os motivos do medicamento, de alto custo, que pretende adotar, para assegurar a vida, a saúde e a dignidade do paciente.

Portanto, imperiosa a manutenção da sentença, no ponto que determinou à Apelante oferecer tal medicamento.

Nesse sentido é o entendimento deste Sodalício,
in verbis:

AGRAVO INTERNO – DECISÃO MONOCRÁTICA – APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO INDENIZATÓRIA C/C DANO MORAL E MATERIAL – TRATAMENTO DE URGÊNCIA – NEOPLASIA MALIGNA NO PULMÃO COM METÁSTASE ÓSSEA – MEDICAMENTO TAGRISSO – OBRIGAÇÃO DE FORNECIMENTO PELO PLANO DE SAÚDE – PRESCRIÇÃO MÉDICA – DANO MORAL REDUZIDO – PROPORCIONALIDADE – RECURSO NÃO PROVIDO.

Constitui prática abusiva a restrição às formas de tratamento de doença acobertada pelo plano de saúde, sob a alegação de que não consta no rol da ANS.

Assim, prescrito pelo médico responsável a terapia antineoplasica oral para o tratamento do câncer com a medicação Tagrisso, devido ao risco de morte do paciente, o fornecimento do medicamento pela empresa de saúde é a medida que se impõe.

A recusa indevida da operadora de plano de saúde em autorizar o tratamento do segurado é passível de condenação por dano moral, uma vez que agrava a situação de aflição e angústia do enfermo, comprometido em sua higidez físico-psicológica. Precedentes. (N.U 1027458-68.2020.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 03/05/2023, Publicado no DJE 10/05/2023)

Por outro lado, no que tange à insurgência do Apelante a respeito da condenação por danos morais, merece-lhe provimento.

Isso porque, a negativa de cobertura com base na interpretação do contrato se revela justificável, conforme entendimento consolidado por essa Colenda Câmara, sobretudo quando,
in casu
, não houve um agravamento na condição da apelada.

Nesse sentido:

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – IMPROCEDÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (CID 10 F.84-0) – TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR COM TERAPIA COMPORTAMENTAL PELO MÉTODO ABA – NEGATIVA DE COBERTURA – INCORPORAÇÃO AO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE Nº 539/2022 DA ANS – COPARTICPAÇÃO POSSIBILIDADE - COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO - DANO MORAL – INEXISTÊNCIA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. (...) A operadora de plano de saúde não pratica ato ilícito gerador de dano moral, por si só, ao negar a cobertura de determinado procedimento, segundo sua interpretação contratual. Precedentes do STJ (AgInt no REsp 1270321/RS; AgInt no REsp 1790810/SP e AgInt no REsp 1812237/SP). (N.U 1039689-16.2021.8.11.0002, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 23/08/2023, Publicado no DJE 28/08/2023) – destaquei.

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DECLARATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PARCIAL PROCEDÊNCIA – PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA – REJEIÇÃO - PLANO DE SAÚDE – TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – FONAUDIOLOGIA, PSICOLOGIA E TERAPIA OCUPACIONAL PELOS MÉTODOS ABA, BOBATH E INTEGRAÇÃO SENSORIAL, MUSICOTERAPIA E HIDROTERAPIA (CID 10 F.84-0) – NEGATIVA DE COBERTURA – DESCABIMENTO – TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA AUTISMO INFANTIL INCORPORADO AO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE Nº 539/2022 DA ANS – DANO MORAL – INEXISTÊNCIA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

(...)

Deve ser mantida a cobertura do tratamento do beneficiário se abrangido pela Resolução Normativa nº 539, de 23/06/2022 que alterou a Resolução Normativa - RN nº 465, de 24/022021, para dispor em seu art. 6º, § 4º, a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, devendo a operadora oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.

A operadora de plano de saúde não pratica ato ilícito gerador de dano moral, por si só, ao negar a cobertura de determinado procedimento, segundo sua interpretação contratual. Precedentes do STJ (AgInt no REsp 1270321/RS; AgInt no REsp 1790810/SP e AgInt no REsp 1812237/SP). (N.U 1018457-16.2019.8.11.0002, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 24/05/2023, Publicado no DJE 29/05/2023) – destaquei.

Ademais, é cediço que o descumprimento contratual, em que pese seja desgastante para o consumidor, não tem o condão, por si só, de violar a honra, a dignidade ou a intimidade da Autora/Apelante, não ultrapassando o mero dissabor do cotidiano.

A propósito:

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DECLARATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS - APLICAÇÃO DAS NORMAS DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR - TRATAMENTO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – DETERMINAÇÃO DE FORNECIMENTO DE TRATAMENTO PRESCRITO, NA FORMA E PERIODICIDADE INDICADAS NO LAUDO MÉDICO ELABORADO PELA NEUROLOGISTA INFANTIL - RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº 539/2022 DA ANS - DEMONSTRAÇÃO DA IMPRESCINDIBILIDADE E URGÊNCIA – DIRECIONAMENTO PARA ATENDIMENTO DE OUTROS PROFISSIONAIS CREDENCIADOS - POSSIBILIDADE DE REGRESSÃO DO TRATAMENTO EM CASO DE QUEBRA DE VÍNCULO – DANO MORAL – NÃO CONFIGURADO – PROVIDO EM PARTE O RECURSO DA AUTORA E PROVIDO EM PARTE O RECURSO DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. Nos termos da Súmula 608 do STJ: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”. “(...) Embora o Superior Tribunal de Justiça tenha entendido pela taxatividade do rol da ANS, a discussão restou superada em relação aos portadores de transtornos globais de desenvolvimento, incluindo-se o transtorno do espectro autista (TEA), em razão da superveniência da Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS, que, alterando a normativa nº 469/2021 (ANS), estabeleceu a autonomia do médico assistente na escolha, e inclusive, no número de sessões das terapias indicadas aos pacientes do grupo CID F84, impondo-se, nestes casos, a mitigação da taxatividade do rol e a manutenção da decisão que impôs à Operadora de Saúde o custeio do tratamento indicado ao beneficiário diagnosticado com TEA, nos termos definidos pela sua médica assistente, tanto em relação à natureza da terapia escolhida, bem como ao número de sessões elegidas como necessárias” (N.U 1012770-59.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, JOÃO FERREIRA FILHO, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 27/09/2022, Publicado no DJE 05/10/2022). Quanto ao dano moral, em que pese a negativa por parte da operadora de plano de saúde, não está configurado por não se verificar que os fatos desencadeados ensejaram ofensa à honra, imagem ou constrangimento à autora, a ponto de caracterizar o dano subjetivo. Ademais, o descumprimento contratual não é apto, por si só, a caracterizar a reparação civil. (...) (N.U 1004448-95.2023.8.11.0006, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 23/07/2024, Publicado no DJE 24/07/2024) – destaquei.

Por consequência, não há que se falar em dever ressarcitório, impondo a reforma da sentença quanto ao deferimento da indenização por danos morais.

Diante do exposto,
conheço
do recurso de apelação e
dou-lhe parcial provimento
para reformar a sentença, quanto à condenação por danos morais, mantendo-a, no entanto, quanto as demais obrigações.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 11/12/2024