Tribunal: TJMT
Processo: 1026832-44.2023.8.11.0041
Relator(a): RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão julgador: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-12-04
Data de publicação: 2024-12-10

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1026832-44.2023.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[M. A. S. B. - CPF: 095.346.851-86 (APELADO), GIOVANE GUALBERTO DE ALMEIDA - CPF: 226.016.038-79 (ADVOGADO), BRUNO FELIPE MONTEIRO COELHO - CPF: 009.351.431-06 (ADVOGADO), CRIS GRAYCE SOUZA SAIBERT BOSCARATO - CPF: 986.600.041-91 (APELADO), BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0001-60 (APELANTE), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), CRIS GRAYCE SOUZA SAIBERT BOSCARATO - CPF: 986.600.041-91 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
PARCIALMENTE PROVIDO, UNÂNIME

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL
-
AÇÃO
DE CONHECIMENTO C/C COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA -
PACIENTE
COM
SÍNDROME DE DOWN-
PRESCRIÇÃO DE ACOMPANHAMENTO MULTIDISCIPLINAR
– RESOLUÇÃO 539/2022 DA ANS
- ROL DA ANS – RELAÇÃO EXEMPLIFICATIVA – AVALIAÇÃO DE COMPETÊNCIA DO MÉDICO RESPONSÁVEL PELO CASO - CUSTEIO DEVIDO
-

ACOMPANHAMENTOTERAPÊUTICOEM AMBIENTE ESCOLAR/DOMICILIAR – NÃO CABIMENTO

–

RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO
.

Embora o STJ tenha decidido no julgamento dos
EREsp
1886929/SP e
EREsp
1889704/SP que a relação da ANS é taxativa, a Lei 14.454/2022, que altera a Lei 9.656/1998, que trata dos planos de saúde privados, dispõe que o rol será apenas a “referência básica”.

Na Resolução Normativa n. 539/2022, a ANS ampliou as regras de cobertura assistencial para os pacientes com transtornos globais do desenvolvimento. Assim, a partir de 1º-7-2022, passou a ser obrigatório o custeio de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento desses transtornos.

O médico que acompanha o caso é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo
desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição e sem suporte científico.

Oacompanhamentoterapêuticoem ambiente domiciliar e escolar é matéria que foge ao âmbito do contrato de seguro saúde e a requerida não está obrigada nem por lei e nem pelo contrato a arcar com esse custo
.

No caso de indisponibilidade de clínica ou profissional conveniado no local, o
plano
de
saúde
deve custear o tratamento em estabelecimento não credenciado
.

O
reembolso
do valor pago pelo paciente deve respeitar os termos do Contrato, em especial os limites da tabela de preço praticada pelo
plano
.

R E L A T Ó R I O

Apelação Cível em
Ação
de Conhecimento c/c com Pedido de Tutela de Urgência julgada nos seguintes termos:

“
(...)
JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos formulados na petição inicial para DETERMINAR que a parte requerida proceda com a cobertura dos seguintes tratamentos:a) terapia ocupacional pelo conceito
neuroevolutivo

bobath
com especialização no método integração sensorial (mínimo de 2 horas semanais); b) fonoaudióloga, com ênfase em linguagem, associando os métodos conceito
neuroevolutivo

bobath
, análise de comportamento aplicada (ABA), sistema de comunicação por trocas de figuras (PECS), método PROMPT (3 horas semanais); c), psicóloga com especialização no método ABA/Análise Aplicada do Comportamento (20 horas semanais); d) fisioterapia motora intensiva pelo conceito
neuroevolutivo

bobath
(6 horas semanais); e) Psicopedagogia., e demais procedimentos subsequentes que se fizerem necessários ao tratamento indicado, bem como, em relação ao custeio,proceda com o reembolso integral dos valores, após a comprovação do efetivo pagamento/desembolso pela parte autora.

3.1. Pela sucumbência e já que recíproca, atento ao princípio da causalidade que a norteia, fixo os honorários R$ 4.000,00 (art. 85, §§ 2º e 8º, CPC). Considerando que os litigantes foram
em parte vencedor e vencido
(art. 86, CPC), o(a) autor(a) arcará com 50% e o(a) requerido(a) 50% dos honorários, das custas e despesas processuais, vedada a compensação, vedada a compensação ficando a cobrança
condicionada à suspensão disposta no art. 98, § 3º, do Código de Processo Civil, ante a assistência judiciária gratuita concedida nos autos.
”

(Id.
250156665
).

A apelante
afirma que alguns procedimentos requisitados não possuem cobertura contratual
, assim como não se
tratam
de procedimentos de cobertura obrigatória nos termos da Lei
dos Planos de Saúde e das diretrizes da ANS.

Ressalta que a apelada
possui o diagn
óstico de Síndrome de Down
, não sendo um transtorno global de desenvolvimento
, razão pela qual não deve ser aplicada a RN. 539/2022
.

Aduz que
as demais sessões de psicologia, fonoaudiologia, terapia ocupacional e fisioterapia só tem cobertura quando realizadas em consultório, clínicas ou am
bulatórios, não havendo previsão de
cobertura quando
realizadas em escolas, domicílio e academias
.

Defende que a cobertura do procedimento poderá se dar por qualquer profissional de saúde habilitado para sua realização, conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação dos respectivos Conselhos de Classe, desde que solicitado pelo médico assistente
.

Pontua que não há certeza quanto à eficácia dos tratamentos pelos métodos específicos de ABA, Denver, Prompt,
Teacch
e Integração Sensorial, de modo que é necessária perícia técnica para averiguar a necessidade.

Discorre sobre a taxatividade do Rol da ANS.

Assegura que não está obrigada a custear profissionais fora da rede credenciada, e defende a possibilidade de reembolso nesses casos, dentro do limite estabelecido no contrato.

Contrarrazões no Id.
250156675
.

Parecer da Douta Procuradoria de Justiça pelo
parcial
provimento (I
d.

253030677)

É o relatório.

Des. Rubens de Oliveira Santos Filho

Relator

V O T O R E L A T O R

A apelada
com 06 anos de idade (nascida em 23-08-2018)
,
é beneficiári
a
do plano de saúde
da requerida na modalidade
de
Seguro Saúde na categoria Top – Nacional (
Id.
250154723
).

Argui na inicial que foi diagnosticad
a com Síndrome de Down
CID
-10: Q90.0)
, diante disso,

foi solicitado pelos profissionais que o atendem
o terapia multidisciplinar
para melhor desenvolvimento global, dentre eles:

“
1- Psicóloga Infantil com intervenções baseadas na Análise do Comportamento Aplicada (ABA) - de maneira estruturada, com profissionais especializados (psicólogo, atendente terapêutico-AT): 20 horas por semana.

Obs
: acompanhamento em casa, na clínica e na escola
;
2- Fisioterapia motora intensiva pelo conceito
neuroevolutivo

bobath

avançado (3 vezes por semana - 2 horas por sessão)
;
3- Terapia ocupacional pelo conceito
neuroevolutivo

bobath
, integração sensorial e atividade de vida diária: 2 vezes por semana (60 minutos por sessão)
;
4- Fonoaudióloga com ênfase em
linguagem: 3 sessões por semana (60

minutos por sessão), associar os seguintes métodos:

Conceito
neuroevolutivo

bobath
, análise do comportamento
aplicadaConceito

neuroevolutivo

bobath
, análise do comportamento aplicada

(ABA), sistema de comunicação por trocas de figuras (PECS), método

PROMPT
;
5- Psicopedagoga 3 horas por semana
.
”

(Id.
250154712
)

Segundo a parte autora, ao solicitar o atendimento, a ré indicou alguns prestadores, mas ao entrar em contato nenhuma clínica teria disponibilidade para execução dos tratamentos prescritos, o que a fez buscar prestador particular, para posterior reembolso.

Antes de adentrar no mérito, importante fazer algumas observações a respeito do conceito e da natureza jurídica das sociedades seguradoras, bem como da relação contratual entre as partes.

Segundo a Federação Nacional de Saúde Suplementar, a Operadora de Seguro Saúde “
não possui rede própria, mas referenciam uma rede de serviços, ou seja, pagam diretamente aos prestadores de serviços integrantes da rede, em nome dos clientes que utilizam os serviços
.
Também são obrigadas a prever a livre escolha, onde os segurados podem escolher estabelecimentos ou profissionais de saúde não referenciados pela seguradora
. Nesse caso, o beneficiário do plano recebe reembolso das despesas de acordo com limites estabelecidos em contrato no prazo máximo de 30 dias após a entrega de toda a documentação solicitada pela operadora
” (
https://fenasaude.org.br/conheca-a-fenasaude/sobre-o-setor/entenda-o-setor.html
).

A ministra Maria Thereza de Assis Moura, no julgamento do Conflito de Competência n. 148.110/STJ, esclareceu as diferenças entre os dois tipos de operadoras. Confira-se:

Reconhecendo essa possibilidade, a Diretoria Colegiada da ANS regulamentou especificamente a atuação das seguradoras de saúde através da Resolução RDC nº 65, de 16 de abril de 2001. Dentre outras regras especiais, o artigo 2º deste ato infralegal prescreve que
“somente poderão operar como sociedades seguradoras especializadas em saúde as pessoas jurídicas constituídas sob a forma de sociedade anônima
que observarem a legislação específica em vigor
” (destaquei).

Portanto, as seguradoras especializadas em saúde são apenas uma das modalidades de pessoas jurídicas autorizadas a atuar como operadoras de
plano
de assistência à saúde
, ao lado das administradoras de benefícios (hoje reguladas pela Resolução Normativa RN nº 196, de 14 de julho de 2009), das cooperativas médicas e odontológicas, das entidades de autogestão, medicina ou odontologia de grupo e das entidades filantrópicas.

A diferença fundamental entre as seguradoras e as demais operadoras de
plano
de assistência à saúde consiste na possibilidade que lhes é franqueada de negociarem – captarem e administrarem – seguro-saúde
. O seguro-saúde não se confunde com as demais formas de planos privados de assistência à saúde. Explico.

(...)
O seguro baseia-se no princípio do mutualismo, pelo qual é possível estimar que um grupo de pessoas seguradas, quando expostas aos mesmos riscos, produzirão determinado número de eventos (os sinistros), calculados em termos estatísticos e cobertos pela apólice.

(...)

O seguro-saúde é uma modalidade de contrato de seguro formalizado junto a seguradoras especializadas, destinado a proteger segurados e seus
dependentes incluídos na apólice em situações de doenças e lesões estipuladas contratualmente
. Nos termos da apólice, a seguradora obriga-se a reembolsar o segurado, ou pagar em nome deste e à sua ordem, despesas de natureza médico-hospitalar que resultem da ocorrência de eventos (sinistros) cobertos.

Essa modalidade de seguro está prevista desde o Decreto-lei nº 73/1966, tendo sido parcialmente redefinida a partir da Lei nº 9.656/1998.
(...)

Na mesma oportunidade, transcreveu os comentários do professor José Luiz Toro da Silva constantes no Manual de Direito da Saúde Suplementar. São Paulo: M.A. Pontes, 2005. p. 64:

Fundamentalmente, seguro-saúde é reembolso, quer dizer, a pessoa tem total liberdade de usar os serviços que desejar, apresentando as despesas para o reembolso, nos limites contratados. O fato da seguradora especializada em saúde se utilizar ou oferecer uma lista referenciada de prestadores de serviços não desnatura a sua natureza jurídica
,
lembrando que tal permissividade está prevista na própria Resolução do Conselho Nacional de Seguros Privados nº 16/88, ou seja, bem antes do advento da Lei nº 9.656/98, pois, anteriormente, somente este setor estava sujeito a algum regramento jurídico.

A Lei nº 10.185, de 12 de fevereiro de 2001, determinou que as sociedades seguradoras que mantinham também a carteira de saúde, conjuntamente com outros ramos de seguro, constituíssem seguradora especializada neste seguro,

ficando subordinadas às normas e à fiscalização da Agência Nacional de Saúde
Suplementar, bem como às normas sobre as aplicações dos ativos garantidores das provisões técnicas expedidas pelo Conselho Monetário Nacional – CMN
.

A Lei n. 10.185/2001 assim dispõe no art. 2º:

Para efeito da Lei no 9.656, de 1998
, e da Lei no 9.961, de 2000,
enquadra-se o seguro saúde como plano privado de assistência à saúde
e a sociedade seguradora especializada em saúde como operadora de plano de assistência à saúde
”. (Sem grifos no original).

Como visto, apesar de o Contrato de Seguro Saúde ser essencialmente reparatório, está sujeito às normas relativas à saúde complementar, pois se enquadra como plano privado.

A Resolução Normativa n. 259/2011 da ANS enuncia que,
em caso de ausência ou inexistência de prestador credenciado, a operadora deverá garantir o atendimento, preferencialmente, no âmbito do mesmo município, cujo pagamento se dará mediante acordo entre as partes (operadora do plano e prestador)
. É justamente esse o cenário da presente lide.

Em situações como essa não há possibilidade de escolha pelo paciente. Por essa razão, a operadora deverá garantir o atendimento, com pagamento direto aos prestadores de serviços, nos termos da RN n. 259/2011 da ANS.

O STJ, no julgamento dos
EREsp
1886929/SP e
EREsp
1889704/SP, de relatoria do ministro Luís Felipe Salomão, decidiu que as operadoras de
plano
de saúde não estão obrigadas a financiar terapias não incluídas nos procedimentos da ANS, em razão da necessidade de preservar o equilíbrio atuarial e financeiro.

Contudo acrescentou que essa orientação deve ser afastada em circunstâncias excepcionais, quando não houver
substituto terapêutico ou quando esgotados os procedimentos do rol taxativo, desde que observados algunsrequisitos.

À despeito disso, em 21-09-2022 foi sancionada a Lei 14.454/2022, que altera a Lei nº 9.656/1998, que trata dos planos privados de assistência à saúde.

Segundo a nova legislação, a relação de Procedimentos e Eventos em Saúde será apenas a “
referência básica
” para a cobertura dos planos de saúde e
as operadoras estão obrigadas a custear os tratamentos ou procedimentos que não estejam previstos, desde que cumpram algumas condições
. Confira-se:

“Art. 1º Submetem-se às disposições desta Lei as pessoas jurídicas de direito privado que operam planos de assistência à saúde, sem prejuízo do cumprimento da legislação específica que rege a sua atividade e, simultaneamente, das disposições da Lei nº 8.078, de 11 de setembro de 1990 (Código de Defesa do Consumidor), adotando-se, para fins de aplicação das normas aqui estabelecidas, as seguintes definições:

(...) § 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação,
constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados
a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizesde atenção à saúde.

§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a
cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:

I -
exista

comprovação da eficácia
, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico;

ou

II -
existam
recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologiasno Sistema Único de Saúde (
Conitec
), ou existarecomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.”

Como visto, o guia da Agência Reguladora passa a ter definitivamente natureza meramente exemplificativa. E apesar da irretroatividade da lei, vale ressaltar que este entendimento já era adotado por esta Câmara, de modo que a legislação apenas o consolidou.

Além do mais, na RN n. 539/2022 a ANS ampliou as regras de cobertura assistencial para os usuários com transtornos globais do desenvolvimento
.

E apesar
do diagnóstico da autora não se enquadrar
na CID F84
,
conforme Diretriz da ANS
, não afasta a obrigação d
e a operadora cobrir tratamento multidisciplinar e ilimitado
ao beneficiário.

A propósito:

RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. BENEFICIÁRIO PORTADOR DE
SÍNDROME DE DOWN
. PRESCRIÇÃO DE TRATAMENTO COM TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES INCLUINDO EQUOTERAPIA. SESSÕES ILIMITADAS.
COBERTURA OBRIGATÓ
RIA. ATENDIMENTO POR PROFISSIONAIS FORA DA REDE CREDENCIADA. EXCEÇÃO. 1. Ação de obrigação de fazer ajuizada em 04/02/2020, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 05/11/2021 e concluso ao gabinete em 04/07/2022.2. O propósito recursal é decidir sobre a obrigação de a operadora do plano de saúde cobrir as terapias multidisciplinares prescritas para o beneficiário portador de síndrome de Down, sem limites de sessões, com os profissionais escolhidos pela família, fora da rede credenciada
.3. Ao julgamento realizado pela Segunda Seção, no
EREsp
1.889.704/SP, sobrevieram diversas manifestações da ANS, no sentido de reafirmar a importância das terapias multidisciplinares para os portadores de transtorno global do desenvolvimento, e de favorecer, por conseguinte, o seu tratamento integral e ilimitado.4. Segundo a diretriz da ANS, o fato de a síndrome de Down não estar enquadrada na CID F84 (transtornos globais do desenvolvimento) não afasta a obrigação de a operadora cobrir o tratamento multidisciplinar e ilimitado prescrito ao beneficiário com essa condição que apresente quaisquer dos transtornos globais do desenvolvimento
.5. Na linha da manifestação do Conselho Federal de Medicina e do Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional, o legislador editou a Lei 13.830/2019, na qual reconheceu a equoterapia como método de reabilitação que utiliza o cavalo em abordagem interdisciplinar nas áreas de saúde, educação e
equitação voltada ao desenvolvimento biopsicossocial da pessoa com deficiência (§ 1º do art. 1º), cuja prática está condicionada a parecer favorável em avaliação médica, psicológica e fisioterápica.6. A obrigação principal assumida pela operadora é a de disponibilizar, em sua rede credenciada, profissionais aptos a realizar o atendimento do beneficiário; apenas na hipótese de indisponibilidade ou inexistência de prestador credenciado, surge para a operadora o dever de garantir atendimento fora da rede credenciada ou fora do município, nos moldes do que estabelece a Resolução Normativa 566/2022.7. Hipótese em que o beneficiário, portador de síndrome de Down, faz jus à cobertura das terapias multidisciplinares prescritas para seu tratamento, em número ilimitado de sessões, sendo-lhe garantido atendimento fora da rede credenciada apenas nas hipóteses de indisponibilidade ou inexistência de prestador apto da rede credenciada.8. Recurso especial conhecido e desprovido, com majoração de honorários.

(STJ - REsp: 2008283 SP 2022/0180186-8, Relator: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 11/04/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação:
DJe
14/04/2023)

Assim, a partir de 1º-7-2022 passou a ser obrigatório o
custeio de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente
para o tratamento do paciente com diagnóstico
de transtornos globais
, e
a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto nessa área
(art. 6º, §4º).

E o STJ já firmou o posicionamento de que “o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas” (
AgRg
no Ag 1350717/PA,
DJe

de 31-3-2011).

Desta Câmara:

“APELAÇÕES CÍVEIS – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – MENOR COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA
– NECESSIDADE DE TERAPIA PRECOCE - PRESCRIÇÃO DE ACOMPANHAMENTOMULTIDISCIPLINAR PELO MÉTODO ABA/DENVER – RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS N. 539/2022 – COBERTURA OBRIGATÓRIAPARA TRANSTORNOS GLOBAIS DO DESENVOLVIMENTO– NEGATIVA INDEVIDA
– REEMBOLSO – PEDIDO DE LIMITAÇÃO À TABELA CONSTANTENO CONTRATO –COPARTICIPAÇÃO– SUSPENSÃO DA COBRANÇA – PEDIDO INDEFERIDO NA ORIGEM – AUSÊNCIA DE INTERESSE –DANO MORAL NÃO CONFIGURADO - DÚVIDA RAZOÁVEL - ART. 188, I, DO CC - HONORÁRIOS – VALOR JUSTO E PROPORCIONAL – SENTENÇA MANTIDA - RECURSOS NÃO PROVIDOS. Na RN n. 539/2022 a ANS ampliou as regras de cobertura assistencial para os pacientes com transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles os com espectro autista. Assim, a partir de 01-07-2022 passou a ser obrigatório o custeio de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente com CID F84. O médico que acompanha o caso é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição. O beneficiário do plano de saúde tem direito ao custeio e ao reembolso das despesas médico-hospitalares em instituição não credenciada se comprovada a impossibilidade de utilização de rede habilitada e a indisponibilidade dos procedimentos nos locais capacitados. Se a recusa tem base
em dúvida razoável, a ré está amparada pela excludente de responsabilidade civil no exercício regular de um direito reconhecido (art. 188, I, do CC). Os honorários fixados na primeira instância em valor adequado devem ser mantidos”. (TJMT, n. 10039011020208110055, julgamento em 24-8-2022, Quarta Câmara de Direito Privado,
DJe
de 25-8-2022).

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA – OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE TRATAMENTO PRESCRITO POR PROFISSIONAL MÉDICO –
MÉTODO BOBATH –NECESSIDADE DE ASSEGURAR TRATAMENTO MÉDICO ADEQUADO
– DECISÃO MANTIDA – RECURSO NÃO PROVIDO

I - Verifica-se a existência de três requisitos para a concessão da tutela urgência, quais sejam: a) a probabilidade do direito invocado; b) o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo; e c) a reversibilidade do provimento jurisdicional.

II -
Conforme se infere do minucioso Relatório de Avaliação, o tratamento multidisciplinar pelo método
Bobath
é o que revela a maior possibilidade de melhoria do quadro da paciente, a qual deve dispor de tratamento eficaz e de caráter urgente para que não haja maior comprometimento neurológico.

III - Acerca da taxatividade do rol de tratamentos da Agência Nacional de Saúde, a Lei nº 9.656/1998, que regulamenta os planos e seguros privados de saúde, foi alterada pela Lei nº 14.454/2022, a qual permitiu a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estejam previstos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar.

IV - Todo e qualquer plano de saúde ou
seguro de saúde está submetido às disposições do Código de Defesa do Consumidor (Súmula 608 STJ), o que impõe a adoção da interpretação jurídica mais favorável ao agravado quanto às cláusulas do contrato de plano de saúde, consoante dispõe expressamente o art. 47 da legislação consumerista.

(N.U 1021332-23.2023.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 13/12/2023,
Publicado
no DJE 15/12/2023)

Assim, os planos de saúde podem estabelecer apenas para quais doenças oferecerão cobertura, e não restringir o tipo de tratamento ou sua duração, pois é atribuição do profissional da medicina que assiste o paciente prescrevê-lo, e a sua avaliação deve prevalecer sobre outras opiniões.

Por conseguinte, é dever da ré propiciar os procedimentos recomendados pelo médico.

E nesse caso, o custeio deverá observar os limites contratados, isto é, a tabela de valores do plano.

Quanto à arguição de obrigatoriedade
dos
procedimentos constantes no rol serem executados por profissionais da saúde habilitados, é preciso ressaltar que a Resolução Normativa n. 539/2022, dispõe que a operadora deverá oferecer atendimento
por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.
”

E quanto ao prestador não fez qualquer distinção, até mesmo porque descaracterizaria a natureza multidisciplinar das terapias indicadas.

Inclusive, o próprio Superior Tribunal de Justiça não estabelece qualquer ressalva ao reconhecer a abusividade da negativa de cobertura de terapias aplicadas por profissionais que não são essencialmente da área da saúde como exemplo da equoterapia e musicoterapia.
(STJ -
AgInt
no REsp: 1960809 SP 2021/0273390-1, Relator: Ministro HUMBERTO MARTINS, Data de Julgamento: 11/09/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação:
DJe
13/09/2023)

No que concerne ao pedido de acompanhante terapêutico, o STJ já definiu que a obrigatoriedade de cobertura da psicopedagogia pelo plano de saúde em regra não se estende ao ambiente domiciliar e escolar por não se tratar de medida de natureza médico-hospitalar.

Para ilustrar:

“RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. FUNDAMENTAÇÃO DEFICIENTE. SÚM. 284/STF. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚM. 282/STF. VIOLAÇÃO DE DISPOSITIVO CONSTITUCIONAL. NÃO CABIMENTO. PLANO DE SAÚDE. BENEFICIÁRIO PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. PRESCRIÇÃO DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. PSICOPEDAGOGIA EM AMBIENTE ESCOLAR E DOMICILIAR. OBRIGAÇÃO DE COBERTURA AFASTADA. EQUOTRAPIA E MUSICOTERAPIA. COBERTURA DEVIDA. DIVERGÊNCIA JURISPRUDENCIAL. ANÁLISE PREJUDICADA. 1. Ação de obrigação de fazer c/c compensação por dano moral ajuizada em 21/10/2021, da qual foram extraídos os presentes recursos especiais,
interpostos em 05/09/2022 e 28/10/2022, e conclusos ao gabinete em 25/04/2023.2 O propósito dos recursos especiais é decidir sobre o dever de cobertura, pela operadora do plano de saúde, de sessões de psicopedagogia, equoterapia e musicoterapia prescritos pelo médico assistente para o tratamento de menor portador de transtorno do espectro autista, além da configuração do dano moral.3. Os argumentos invocados pela recorrente não demonstram, efetivamente, em que consistiriam os vícios do acórdão recorrido, sobre os quais deveria ter se pronunciado o Tribunal de origem, e sua respectiva relevância para a solução da controvérsia, a justificar a anulação do acórdão por negativa de prestação jurisdicional (súmula 284/STF).4. A ausência de decisão acerca dos argumentos invocados pelo recorrente em seu recurso especial quanto à violação dos dispositivos legais impede o conhecimento do recurso especial (súmula 282/STF).5. A interposição de recurso especial não é cabível para alegar violação de dispositivo constitucional ou de qualquer ato normativo que não se enquadre no conceito de lei federal, conforme disposto no art. 105, III, a da CF/88.6. Embora fixando a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, a Segunda Seção negou provimento ao
EREsp
1.889.704/SP da operadora do plano de saúde, para manter acórdão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapias especializadas prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA).7. Especificamente quanto à psicopedagogia, a despeito da ausência de regulamentação legal, a atuação do psicopedagogo é reconhecida como ocupação pelo Ministério do Trabalho, sob o código 2394-25 da Classificação Brasileira de Ocupações - CBO (família dos programadores, avaliadores
e orientadores de ensino) e é também considerada especialidade da psicologia (Resolução nº 14/2000 do Conselho Federal de Psicologia).
8. A psicopedagogia há de ser considerada como contemplada nas sessões de psicologia, as quais, de acordo com a ANS, são de cobertura obrigatória e ilimitada pelas operadoras de planos de saúde, especialmente no tratamento multidisciplinar do beneficiário portador de transtorno do espectro autista, obrigação essa, todavia, que, salvo previsão contratual expressa, não se estende ao acompanhamento em ambiente escolar e/ou domiciliar ou realizado por profissional do ensino.
9. A Terceira Turma consolidou o entendimento de que, sendo a equoterapia e a musicoterapia métodos eficientes de reabilitação da pessoa com deficiência, hão de ser tidas como de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde para os beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles o transtorno do espectro autista.10. Em virtude do exame do mérito, por meio do qual foram rejeitadas as teses sustentadas pelos recorrentes, fica prejudicada a análise da divergência jurisprudencial.11. Recursos especiais conhecidos em parte e, nessa extensão, parcialmente providos. (STJ – Resp. 2064964 SP 2023/0123582-0, relatora Min. Nancy Andrighi, julgamento em 20-2-2024, Terceira Turma,
DJe
de 8-3-2024).

Desta Câmara:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE - PACIENTE MENOR DE IDADE - TRASNTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) - INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR - REQUISITOS ART. 300 DO CPC PRESENTE – ACOMPANHAMENTO TERAPÊUTICO DOMICILIAR E ESCOLAR – NÃO CABIMENTO - DECISÃO PARCIALMENTE REFORMADA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. Constatada a contratação do plano de saúde e a ausência de carências a serem cumpridas, a recusa ou mesmo a demora injustificada em autorizar o tratamento do autor com terapias multidisciplinares prescritas pelo profissional que o acompanha afigura-se abusiva.
O acompanhamento terapêutico em ambiente domiciliar e escolar é matéria que foge ao âmbito do contrato de seguro saúde e a requerida não está obrigada nem por lei e nem pelo contrato a arcar com esse custo
”. (TJMT, N.U 1018579-93.2023.8.11.0000, relator Des. Guiomar Teodoro Borges, Quarta Câmara de Direito Privado, julgamento em 6-12-2023, DJE de 8-12-2023).

Pelo exposto,
dou parcial provimento
ao Recurso
para afastar a obrigatoriedade de acompanhante terapêutico em ambiente domiciliar e escolar
, bem como

para limitar o custeio do tratamento pela
apelante
aos valores indicados na Apólice.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 04/12/2024