Tribunal: TJMT
Processo: 1007697-38.2024.8.11.0000
Relator(a): MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão julgador: MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-07-03
Data de publicação: 2024-07-23

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1007697-38.2024.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Liminar, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Turma Julgadora:

[DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO]

Parte(s):

[JULIO CESAR LOBO FILHO - CPF: 036.984.721-04 (ADVOGADO), AMANDA RODRIGUES FAGANELLO - CPF: 023.859.441-62 (AGRAVANTE), BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0001-60 (AGRAVADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. UNANIME.

E M E N T A

EMENTA

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO -
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS –
SEGURO
DE SAÚDE – TUTELA INDEFERIDA
–

PRETENDIDA
REALIZAÇÃO DE PARTO NORMAL
POR MÉDICO NÃO CREDENCIADO
–

INDICAÇÃO DE
MÉDICOS
CREDENCIAD
OS

–
ATENDIMENTO AO ART. 12,
INCISO
VI, DA LEI Nº 9.656/98
–
OPÇÃO PELA
MANUTENÇÃO DA EQUIPE MÉDICA
NÃO CONVENIADA
–
REEMBOLSO NOS LIMITES DA APÓLICE DE SEGURO
–
RECURSO PROVIDO EM PARTE.

Se dos autos ressai que a Seguradora ofertou
médicos
credenciad
os
própri
os
para a realização do
parto normal
pretendid
o
pel
a
agravante,
a qual
opt
ou
pel
o
atendimento
da equipe
particular

que a ac
ompanhou durante a gestação
, não credenciada à seguradora, o reembolso deverá se dar nos limites da Apólice de Seguro

Saúde
.
-

R E L A T Ó R I O

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 1007697-38.2024.8.11.0000 – COMARCA DE SINOP/MT

AGRAVANTE:

AMANDA RODRIGUES FAGANELLO

AGRAVADO:

BRADESCO SAÚDE S/A

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DRA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de Agravo de Instrumento interposto por
AMANDA RODRIGUES FAGANELLO
contra a decisão proferida na
Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais e Materiais com Pedido de Tutela de Urgência (nº 1003543-29.2024.811.0015
)

em face de

BRADESCO SAÚDE S/A
, que
indeferiu o pedido de tutela de urgência, consistente no custeio integral de todas as despesas médicas necessárias do procedimento de parto normal, a ser realizado no Hospital Santo Antônio, incluindo os honorários médicos das ginecologistas e obstetras
Thays
Barbieri
Poloniato
e
Ludmira

Fornuta
Santos no valor de R$6.500,00, além do custeio integral das consultas necessárias até o término da gestação, em razão da ausência de profissional credenciado que realize o parto normal
, conforme decisão de
ID 142668743 dos autos de origem
.

A parte agravante sustenta, em síntese, que
é beneficiária do plano de saúde junto ao

a
gravado desde 11/10/2022, e, após descobrir a gravidez, tentou por diversas vezes contatar
a parte requerida
para iniciar o seu acompanhamento pré-natal e requerer a cobertura do seu
parto de forma
normal
,

mas a
a
gravada não respondeu
à
s solicitações realizadas ou prestou qualquer assistência quanto aos

profissionais credenciados da rede de prestadores que pudessem atender as necessidades da
parte autora
.

Informa

que descobriu que o único obstetra credenciado do Bradesco Seguros

era o Dr. Jorge
Yanai
, mas este não realiza parto normal, somente cesárea agendada, e por essa razão, se viu

obrigada a contratar profissionais fora da rede credenciada até que o
a
gravado desse retorno, já que estava

de 09 semanas e não recebera qualquer garantia.

Afirma
que a resposta do Agravado somente foi dada no quinto mês de

gestação da Agravante, após 3 (três) meses de intenso desgaste na tentativa de contato com o plano de

saúde.

Argumenta que, após as reclamações junto à ANS, a
parte
agravada retornou às solicitações enviando resposta quanto ao custeio de pré-natal e parto normal somente em 04/12/2023,
depois de
passados mais de três meses de tentativa de contato
, tal como
disponibilizou o médico Dr. Jorge
Yanai
para o acompanhamento pré-natal, e em relação ao parto, disponibilizou o custeio no Hospital Santo Antônio com o médico que estiver de plantão, já que não possui profissional credenciado que atenda a modalidade indicada para a
a
gravante, no caso, o parto normal.

Assevera que
a parte agravad
a
agendou consulta para a
autora
, conforme constava na carta resposta, mas a equipe do Dr. Jorge
Yanai
informou que o Bradesco Seguros não havia entrado em contato ou marcado qualquer consulta para o dia 08/12/2023 e que não haveria mais vagas, bem como não havia disponibilidade em janeiro, já que o médico estaria em viagem.

Alega ainda, que
se tivesse aguardado o retorno da operadora do plano de saúde, iniciaria o pré-natal no sétimo mês de gestação com um médico que não realiza parto normal e não acompanharia a gestante no parto.

D
efende que
em razão da má prestação do serviço pelo
a
gravado, a

autora
prosseguiu com o acompanhamento pré-natal com as médicas ginecologistas e obstetras
Thays

Barbieri
Poloniato
e
Ludmira
Fortuna Santos, que realizavam o procedimento pretendido, sendo necessário

que o parto seja realizado com tais profissionais que acompanham a gestante desde as 09 semanas de

gestação.

Destacou
também,
que na época da interposição do recurso,
estava
com 38 semanas com

parto previsto para 06/04/2024, estando em plenas condições de saúde para realização do parto normal, além

dos inúmeros benefícios fisiológicos e emocionais.

Além disso
, mencionou que solicitou reembolso das consultas particulares, mas

apenas recebeu 31% dos valores gastos, o que destoa da legislação vigente, em razão de se tratar de um caso

excepcional, em que houve má prestação dos serviços e o descumprimento dos artigos 4º e 10 da Resolução

Normativa
nº
566/2022.

Por fim,
requereu, liminarmente, que o
a
gravado seja condenado a custear

integralmente todas as despesas médicas necessárias do procedimento de parto normal a ser realizado no

Hospital Santo Antônio, incluindo os honorários médicos e as consultas necessárias até o término da

gestação, em razão da ausência de profissional credenciado
e, n
o mérito, pugn
a
pela ratificação da liminar.

A liminar postulada foi
deferida
parcialmente
,

conforme
ID
207935697
.

Sem c
ontrarrazões
,

conforme certidão de
ID
212881157
.

A Procuradoria Geral de Justiça, em parecer da lavra d
a
dout
a
Procurador
a

Naume
Denise Nunes Rocha Müller
, opina pelo parcial provimento do recurso, nos termos da liminar recursal (ID
215254166
).

É o
relatório.
-

V O T O R E L A T O R

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 1007697-38.2024.8.11.0000 – COMARCA DE SINOP/MT

AGRAVANTE:

AMANDA RODRIGUES FAGANELLO

AGRAVADO:

BRADESCO SAÚDE S/A

VOTO

EXMA. SRA. DRA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Sem delongas, da análise do caso em concreto, verifica-se que é caso de provimento
parcial
do recurso.

Isto porque,
o objeto des
te recurso
envolve o custeio do parto e de todas as consultas necessárias à Agravante
, a
s
qua
is
necessita se submeter
até o final da gestação
.

Acerca da matéria, em que pese relevantes as considerações trazidas pel
a
agravante, não se pode impor à operadora/seguradora de saúde que possua
médicos
credenciad
os
, como acontece no caso, o custeio
das consultas
com os profissionais pretendidos pelo usuário
fora da rede credenciada
, sob pena de prejuízo a toda a comunidade de usuários integrantes do plano de saúde ou do seguro saúde.

Nesse passo, tratando-se de seguro saúde, conforme disposição contratual, existem duas formas de acionamento do seguro, quais sejam:

a)
atendimento realizado na rede referenciada
: a operadora coloca à disposição do beneficiário uma rede referenciada de prestadores de serviços médicos pagando diretamente aos profissionais;

b)
atendimento por livre escolha do beneficiário
: a operadora permite que o usuário escolha livremente profissionais e estabelecimentos médicos não referenciados, sendo que nesta situação cabe ao usuário realizar previamente o pagamento das despesas que serão posteriormente reembolsadas de acordo com as condições e limites estipulados no seguro contratado.

A propósito:

“
APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO INDENIZATÓRIA - PLANO DE SAÚDE - CIRURGIA A SER REALIZADA POR MÉDICO NÃO CREDENCIADO - OPÇÃO DO SEGURADO - NEGATIVA DE COBERTURA - LEGALIDADE - RESSARCIMENTO PARCIAL DAS DESPESAS - POSSIBILIDADE. A negativa de cobertura de cirurgia a ser realizada por médico não credenciado pelo plano de saúde somente será indevida caso o autor comprove que o procedimento, para o sucesso do seu tratamento, deverá ser realizado por aquele profissional específico. Optando a parte autora por realizar cirurgia com médico não credenciado, faz ela jus ao parcial reembolso das quantias despendidas com o procedimento em questão, haja vista que a operadora de saúde ré pagaria aos hospitais e médicos credenciados o tratamento necessário para o reestabelecimento da saúde do autor, caso tivesse ele optado por se tratar com um deles.
”
(TJ-MG - AC: 10145120756856001 Juiz de Fora, Relator: José de Carvalho Barbosa, Data de Julgamento:
09/05/2019, Câmaras Cíveis / 13ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 17/05/2019)

“
EMBARGOS DE DECLARAÇÃO EM SEDE DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO COMINATÓRIA C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS –
CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE – MENOR – TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – DEVER DE CUSTEIO DE QUALQUER MÉTODO PRESCRITO AO PACIENTE – REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC – PREENCHIMENTO – CUSTEIO INTEGRAL DO TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – DESCABIMENTO – REEMBOLSO DEVIDO, DENTRO DOS LIMITES CONTRATUAIS – ART 12, VI, DA LEI 9.656/1998
– OMISSÃO E CONTRADIÇÃO – INEXISTÊNCIA – REJULGAMENTO – INVIABILIDADE – EMBARGOS REJEITADOS. Inexiste vício no julgado quando o colegiado se pronunciou acerca de todos os pontos discutidos no recurso, expondo claramente nas razões de decidir os fundamentos pelos quais se posicionou. Os embargos de declaração não se prestam para sanar eventual inconformismo, tampouco para reexame de matéria já decidida. Ainda que a parte alegue a intenção de ventilar matéria para fins de prequestionamento, o julgador não é obrigado a examinar exaustivamente todos os dispositivos legais apontados pela recorrente, quando a fundamentação da decisão for clara e precisa, solucionando o objeto da lide.
”

(N.U 1022548-19.2023.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE
DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 21/02/2024,
Publicado
no DJE 26/02/2024)
(
g.n
.)

No caso dos autos, conforme
documento
acostad
o
no ID
207688179
, a seguradora colocou à disposição d
a
autor
a
, ora agravante,
vários
profissionais
obstetras
, de modo que, ao que tudo indica, não negou o tratamento especializado, apenas agiu conforme faculdade do art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98, aplicável à matéria, senão vejamos:

“
Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1
o
do art. 1
o
desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

...

VI - reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1
o
do art. 1
o
desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário

com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada;
”

Desta feita, diante da disponibilização
de profissionais refer
enciados
,
optando a
agravante
pela realização do
procedimento
com equipe
particular
, quais sejam, as
especialistas Dra.
Thays
Barbieri
Poloniato
e
Ludmira
Fortuna Santos, que acompanharam seu pré
-
natal
, o reembolso das despesas deverá se dar nos limites do seguro contratado e da tabela de preços da seguradora, conforme previsão legal e contratual.

C
om relação ao pedido da agravante
, quanto
à

realização
do parto
seja no Hospital Santo

Antônio
,

ao que tudo indica, compõe a rede credenciada, visto que foi indicado pela

própria operadora
no ID
207688184.

Ante o exposto,
dou

parcial
provimento
ao recurso
para
determinar
à
parte agravada o custeio do procedimento de parto normal pleiteado pela agravante no Hospita
l
Santo Antônio e, caso a opção da segurada
tenha sido
pelas obstetras Dra.
Thays
Barbieri
Poloniato
e

Ludmira
Fortuna Santos
,
que a acompanharam durante a gestação, o reembolso das despesas deverá

se dar nos limites estipulados nas Condições Gerais do Seguro
.

É como
voto.
-

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 03/07/2024