Tribunal: TJMT
Processo: 1024718-61.2023.8.11.0000
Relator(a): GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão julgador: GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-02-07
Data de publicação: 2024-02-09

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1024718-61.2023.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Práticas Abusivas, Reajuste contratual, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
GUIOMAR TEODORO BORGES

Turma Julgadora:

[DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), V. A. R. - CPF: 103.877.801-81 (AGRAVADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), ANA PAULA CORREA RAMALHO - CPF: 042.481.971-62 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MAYARA CRISTINA CINTRA ROSA - CPF: 033.659.631-62 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
PARCIALMENTE PROVIDO, UNÂNIME.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO -
AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO C/C INAPLICABILIDADE DA COPARTICIPAÇÃO
– DECISÃO QUE DEFERIU TUTELA DE URGÊNCIA e SUSPENDEU a cobrança da coparticipação – LEGALIDADE DA COBRANÇA DESDE QUE NÃO CONFIGURE FATOR RESTRITIVO SEVERO À CONTINUIDADE DO TRATAMENTO – DECISÃO PARACIALMENTE REFORMADA
–
COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO LIMITADA A DUAS VEZES O VALOR DA MENSALIDADE CONTRATADA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

Segundo o entendimento do STJ, “(...) não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares em percentual sobre o custo de tratamento médico realizado sem internação, desde que a coparticipação não caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou fator restritor severo ao acesso aos serviços (REsp nº 1.566.062/RS, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Terceira Turma, DJe 1º/7/2016)
.

A cobrança da coparticipação, limitada a duas vezes o valor da mensalidade contratada, permite ao beneficiário prever o valor que terá que pagar além da mensalidade contratada e, ao mesmo tempo, privilegia o equilíbrio contratual porque não onera a operadora com o custo integral do tratamento.

R E L A T Ó R I O

Agravo de Instrumento nº 1024718-61.2023.8.11.0000

Agravante:
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

Agravado:
V. A. R, representado por sua genitora ANA PAULA CORREA RAMALHO.

Processo origem:
1030205-83.2023.8.11.0041

Comarca de Cuiabá

RELATÓRIO

Agravo de Instrumento interposto por
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
de decisão que deferiu o pedido de antecipação da tutela.

AÇÃO
: Ação Declaratória de Inexistência de Débito c/c Reconhecimento da Inaplicabilidade da Coparticipação (Proc. n.º 1033763-63.2023.8.11.0041), que
V. A. R., representado por sua genitora ANA PAULA CORREA RAMALHO
move contra
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
.

DECISÃO AGRAVADA
(ID 186322675 - Pág. 51/55): deferiu o pedido de tutela de urgência e determinou que a requerida se abstenha de suspender o plano de saúde da parte autora e que, no prazo de cinco dias, realize o desmembramento dos valores referentes à coparticipação das faturas antigas e das futuras, até ulterior decisão deste juízo, sob pena de multa de R$ 500,00 por dia de descumprimento.

AGRAVO
:
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
alega que não estão presentes os requisitos para a concessão da tutela de urgência. Aduz que não há perigo de dano porque não houve negativa de atendimento e que as terapias prescritas estão sendo realizadas. Argumenta que a coparticipação foi contratada de acordo com a norma de regência, e sua cobrança é calculada de acordo com o valor dos procedimentos utilizados. Alega que a coparticipação tem previsão no valor de 30% de cada procedimento (cláusula 17.2) e que o STJ já decidiu no tema 1032 que a cobrança de coparticipação em até 50% não deve ser considerada abusiva. Insiste que a parte autora não comprovou que a cobrança implica em fator restritor grave e que sempre forneceu informações claras sobre os atendimentos realizados e os valores a serem pagos a título de coparticipação. Sustenta que o valor cobrado a título de coparticipação e de mensalidade são essenciais para o equilíbrio financeiro do contrato.

Defende a irreversibilidade da tutela. Pugna pela concessão de efeito suspensivo à decisão e, no mérito, pelo provimento do recurso para reformar a decisão e reconhecer a inexistência dos requisitos autorizadores da antecipação de tutela, permitindo a cobrança de coparticipação.

Liminar indeferida
(ID 190811161).

Contraminuta
não apresentada (ID 195540180).

Em parecer
a d. Procuradoria-Geral de Justiça
(ID. 197149162) opinou pelo parcial provimento do recurso para manter a cobrança da taxa de coparticipação mas com a ressalva de impossibilidade de cobrança única e de períodos acumulados.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

VOTO

Agravo de Instrumento interposto por
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
de decisão que deferiu o pedido de antecipação da tutela.

AÇÃO
: Ação Declaratória de Inexistência de Débito c/c Reconhecimento da Inaplicabilidade da Coparticipação (Proc. n.º 1033763-63.2023.8.11.0041), que
V. A. R., representado por sua genitora ANA PAULA CORREA RAMALHO
move contra
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
.

DECISÃO AGRAVADA
(ID 186322675 - Pág. 51/55): deferiu o pedido de tutela de urgência e determinou que a requerida se abstenha de suspender o plano de saúde da parte autora e que, no prazo de cinco dias, realize o desmembramento dos valores referentes à coparticipação das faturas antigas e das futuras, até ulterior decisão deste juízo, sob pena de multa de R$ 500,00 por dia de descumprimento.

O autor, menor impúbere (nascido em 21/10/2019), é beneficiário do plano de saúde fornecido pela requerida, por meio do contrato n.º 27/321919-1, e foi diagnosticado com TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – CID-10: F84.0, conforme laudo médico (ID 186322675 - Pág. 42).

Relatou que a requerida passou a cobrar mensalidades maiores a título de coparticipação e, para que não sejam paralisados os atendimentos promoveu a presente ação, na qual foi deferida a tutela de urgência para determinar que a requerida se abstenha de suspender o plano de saúde da parte autora e que, no prazo de cinco dias, realize o desmembramento dos valores referentes à coparticipação das faturas antigas e das futuras, até ulterior decisão deste juízo, sob pena de multa de R$ 500,00 por dia de descumprimento.

Esta constitui a decisão ora agravada.

Cinge-se, portanto, a controvérsia em verificar se é possível a suspensão da decisão que determinou a manutenção do contrato e suspendeu a cobrança da coparticipação.

A concessão da tutela de urgência pressupõe a verificação dos requisitos que lhe são próprios, ou seja, a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo.

A probabilidade do direito da parte autora, é demonstrada pela contratação do plano de assistência médica válido
, sem carências a serem cumpridas,
e cujo contrato prevê a cobertura para o tratamento da patologia que a acomete.

A
necessidade e urgência do tratamento foi demonstrada pela prescrição médica anexada ao Id. 186322675 – Pág. 42),
que destacou a necessidade de início imediato do tratamento multidisciplinar prescrito e o risco de prejuízo funcional e regressivo ao desenvolvimento da criança caso o seguimento terapêutico seja interrompido ou inadequado.

No que toca a taxa de coparticipação, no presente caso, a decisão agravada acertadamente acolheu o pedido do autor para que a cobrança da coparticipação fosse desmembrada da cobrança da mensalidade.

No entanto, embora a determinação de desmembramento da cobrança seja uma forma legítima de averiguação e transparência dos valores cobrados, em verdade, além do desmembramento, a decisão também suspendeu a cobrança da taxa de coparticipação até a resolução da legalidade da cobrança.

No ponto, cumpre esclarecer, que a cobrança de coparticipação referente aos tratamentos custeados pelos planos de saúde não é, via de regra, abusiva ou ilegal, porquanto visa reduzir os riscos assumidos pela operadora quanto às coberturas oferecidas e encontra-se prevista no art. 16, VIII, da Lei nº 9.656/98.

Vejamos:

“
Art. 16.

Dos contratos, regulamentos ou condições gerais dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei devem constar dispositivos que indiquem com clareza:

(...);

VIII - a franquia, os limites financeiros ou o percentual de co-participação do consumidor ou beneficiário, contratualmente previstos nas despesas com assistência médica, hospitalar e odontológica;

(...).”

Não obstante, a cobrança de coparticipação, nos moldes contratados pode inviabilizar a continuidade dos tratamentos do autor, que são de natureza contínua e por tempo indeterminado.

Muito se tem debatido sobre o tema, de modo a tentar conciliar a continuidade do tratamento que se afigura indispensável ao autor e o equilíbrio contratual que decorre da contratação na modalidade coparticipação, que por ter um valor de mensalidade reduzido em relação aos outros contratos, reclama o pagamento de parte do valor das consultas e procedimentos que o beneficiário venha a utilizar.

Essa questão foi debatida em julgamento ampliado, ocorrido recentemente nessa Câmara, no qual prevaleceu esse voto da Desa. Serly, no sentido de que havia necessidade de se reformar a decisão para determinar
“
que o valor mensalmente cobrado pela operadora de plano de saúde, a título de coparticipação, não ultrapasse em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado
”
.

Nesse sentido:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE COM DIAGNÓSTICO DE TUMOR MALIGNO – INDICAÇÃO DE TERAPIA ALVO MOLECULAR – SUSPENSÃO DA COPARTICIPAÇÃO – CLÁUSULA EXPRESSAMENTE CONVENCIONADA – COBRANÇA QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR 2 VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO – FATOR DE MODERAÇÃO – PROPÓSITO DE GARANTIR O ACESSO AOS SERVIÇOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE PACTUADOS - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. Não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares quando redigida de forma clara e expressa e em percentual razoável.
Nos casos de tratamentos contínuos e de longa duração, a contraprestação não poderá exceder o montante equivalente a 2 mensalidades do paciente. Desse modo, busca-se evitar que se comprometa a essência do próprio negócio jurídico, considerando a prevalência do direito à saúde e as peculiaridades da lide, por envolver tratamento continuado, cujo custo financeiro é alto
. (N.U 1022409-04.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 15/02/2023, Publicado no DJE 16/02/2023)

“RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA INDEFERIDO – SUSPENSÃO DA COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – COBRANÇA ABUSIVA E DESARRAZOADA – PERIGO DE DANO EVIDENCIADO – RISCO DE CANCELAMENTO DO CONTRATO E INTERRUPÇÃO DO TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – COBRANÇA EXORBITANTE QUE ONERA E RESTRINGE O ACESSO AO TRATAMENTO DE SAÚDE – COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR EM 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO - DECISÃO REFORMADA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. I - Verifica-se a existência de três requisitos para a concessão da tutela urgência, quais sejam: a) a probabilidade do direito invocado; b) o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo; e c) a reversibilidade do provimento jurisdicional. II - Se mostra evidente a desvantagem da agravante, tendo em conta o alto valor cobrado pela demandada, ora agravada, hipótese que certamente acarretará o denominado “fator restritor severo ao acesso aos serviços de saúde”, impossibilitando à autora, a continuação do seu tratamento de saúde, situação que não é permitida, conforme pacífica orientação jurisprudencial do Superior Tribunal de Justiça. III -
Deve existir um equilíbrio entre a legalidade da cobrança da coparticipação pelo plano de saúde e a cobrança de valores que impõe ao paciente uma desvantagem exagerada e inviabiliza totalmente a continuidade do seu tratamento
. (N.U 1020891-76.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 01/02/2023, Publicado no DJE 03/02/2023)

“RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA INDEFERIDO – SUSPENSÃO DA COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – COBRANÇA ABUSIVA E DESARRAZOADA – PERIGO DE DANO EVIDENCIADO – RISCO DE CANCELAMENTO DO CONTRATO E INTERRUPÇÃO DO TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – COBRANÇA EXORBITANTE QUE ONERA E RESTRINGE O ACESSO AO TRATAMENTO DE SAÚDE – COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR EM 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO - DECISÃO REFORMADA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. I - Verifica-se a existência de três requisitos para a concessão da tutela urgência, quais sejam: a) a probabilidade do direito invocado; b) o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo; e c) a reversibilidade do provimento jurisdicional.
II -
Por uma questão de justiça e razoabilidade, os valores da cobrança da coparticipação não devem ultrapassar em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado
. (N.U 1021508-36.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 01/02/2023, Publicado no DJE 02/02/2023)

Observa-se das decisões acima que se buscou uma forma de permitir ao beneficiário do plano a continuidade do tratamento, sem onerar a operadora do plano com o custeio integral do valor a ser pago pelo tratamento, de modo que ambos saberão de antemão qual o valor máximo a ser exigido do contratante.

Essa metodologia também deve ser aplicada ao caso concreto, porquanto a situação aqui posta é praticamente idêntica à do paradigma.

Nesse sentido manifestou a Procuradoria-Geral de Justiça (Id. 197149162):

“(...) Pois bem. Em recente decisão proferida pelo Superior Tribunal de Justiça restou alicerçado que: “(...) 5. O percentual da coparticipação deve ser estabelecido até o limite máximo de 50% (cinquenta por cento) do valor do contrato com o prestador, sendo aplicado, por analogia, o art. 22, II, "b", da RN ANS nº 387/2015, que estava vigente à época do tratamento” (AgInt no REsp 1870789/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 18/05/2021, DJe 24/05/2021).”

Observa-se, diante da ressalva acima, não ser ilegal a cláusula contratual que prevê a coparticipação do usuário no plano de saúde. Todavia, a “participação” não pode ser abusiva, tampouco excessiva, a ponto de causar um desequilíbrio contratual e oneração para aquele que depende dos serviços de saúde oferecidos.

Alerto que, ainda que se reconheça a legalidade da coparticipação, e ressalto comungar deste entendimento, deve-se ter um equilíbrio na relação de forma que não comprometa o usuário e, não onere, de maneira desproporcional, a operadora.

Assim, neste momento processual, enfatizo a possibilidade da operadora em efetuar a cobrança da coparticipação. Contudo, que referida cobrança possa ser realizada de maneira que não inviabilize o usuário e o surpreenda. (...)”.

Assim, considera-se legal e possível a cobrança da coparticipação contratada, sem que isso se torne um fator restritor severo ao acesso aos serviços.

No que toca a suposta irreversibilidade dos efeitos da decisão, não procede o pleito da agravante já que a operadora requerida poderá ser ressarcida de eventuais prejuízos, caso seja vencedora na ação.

Com essas considerações,
dá-se parcial provimento

ao recurso para manter a determinação de desmembramento das cobranças e para autorizar que a operadora de plano de saúde realize a cobrança do valor da mensalidade contratada, bem como a cobrança a título de coparticipação
, desde que esta não ultrapasse em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 07/02/2024