Tribunal: TJMT
Processo: 1058588-94.2023.8.11.0001
Relator(a): VALDECI MORAES SIQUEIRA
Órgão julgador: VALDECI MORAES SIQUEIRA
Órgão colegiado: Terceira Turma Recursal
Data de julgamento: 2024-12-09
Data de publicação: 2024-12-13

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA TURMA RECURSAL

Número Único
:

1058588-94.2023.8.11.0001
Classe:

RECURSO INOMINADO (460)
Assunto:

[Direito de Imagem]
Relator:
Des(a).
VALDECI MORAES SIQUEIRA

Turma Julgadora:

[DES(A). VALDECI MORAES SIQUEIRA, DES(A). HILDEBRANDO DA COSTA MARQUES, DES(A). VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS]

Parte(s):

[ROSELI RAQUEL RICAS - CPF: 272.499.131-15 (RECORRENTE), ALINE AUGUSTA RICAS LEITE - CPF: 043.581.641-10 (ADVOGADO), ROSELI RAQUEL RICAS - CPF: 272.499.131-15 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (RECORRIDO), ERIKA DE SOUZA OLIVEIRA - CPF: 731.218.511-87 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA TURMA RECURSAL do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, CONHECEU DO RECURSO E DEU-LHE PARCIAL PROVIMENTO.

Recurso Inominado nº
1058588-94.2023.8.11.0001

Origem: Terceiro Juizado Especial Cível de Cuiabá.

Recorrente:
UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
.

Recorrida:
ROSELI RAQUEL RICAS.

Data do Julgamento virtual:
09 a 12/12/2024.

E M E N T A

DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. RECURSO INOMINADO. NEGATIVA DE COBERTURA. CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA APÓS CIRURGIA BARIÁTRICA. ROL DA ANS. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL "IN RE IPSA". REDUÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO.

I. CASO EM EXAME

Recurso inominado interposto contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais, condenando o plano de saúde ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00, acrescidos de correção monetária e juros, e confirmando a obrigação de cobertura da cirurgia reparadora solicitada pela autora, que teve o pedido administrativo negado pelo plano de saúde. A recorrente busca a improcedência dos pedidos ou, subsidiariamente, a redução do valor da indenização por danos morais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) se a negativa de cobertura da cirurgia reparadora foi abusiva, justificando a condenação por danos morais; e (ii) se o valor da indenização fixado a título de danos morais mostra-se adequado aos critérios de proporcionalidade e razoabilidade.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A negativa de cobertura pelo plano de saúde é considerada abusiva, pois a cirurgia reparadora foi prescrita pelo médico assistente para correção de sequelas físicas e psicológicas decorrentes de cirurgia bariátrica, sendo caracterizada como parte do tratamento da obesidade mórbida.

A legislação aplicável (Lei nº 9.656/1998, com alterações pela Lei nº 14.454/2022) determina que o rol de procedimentos da ANS constitui apenas uma referência básica, cabendo ao plano de saúde custear tratamentos prescritos por médico, desde que atendidos certos requisitos, o que se verifica no caso.

Conforme o Tema 1069 do STJ, planos de saúde são obrigados a cobrir cirurgias plásticas reparadoras após cirurgia bariátrica, desde que tenham caráter funcional ou reparador, o que se aplica à presente demanda.

O dano moral, decorrente da recusa injustificada de cobertura pelo plano de saúde, configura-se "in re ipsa", uma vez que a negativa gerou aflição psicológica à autora, que necessitava do tratamento.

O valor fixado na sentença (R$ 10.000,00) para os danos morais, contudo, excede os critérios de proporcionalidade e razoabilidade, sendo razoável sua redução para R$ 6.000,00, de modo a compatibilizar a indenização com os parâmetros jurisprudenciais para casos semelhantes.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso parcialmente provido, para reduzir o valor da indenização por danos morais para R$ 6.000,00, mantendo-se a sentença nos demais termos.

Tese de julgamento:

A negativa de cobertura de cirurgia plástica reparadora prescrita após cirurgia bariátrica, por parte do plano de saúde, configura abuso e falha na prestação do serviço, impondo-se o dever de cobertura.

O dano moral decorrente da recusa injustificada de cobertura médica configura-se "in re ipsa", não exigindo comprovação específica do sofrimento psicológico da paciente.

O valor da indenização por danos morais deve observar os critérios de proporcionalidade e razoabilidade, sendo reduzido caso excessivo.

Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/1998, art. 1º, §§ 12 e 13; Lei nº 9.099/95, art. 46; STJ, Súmula 362; CPC, art. 373, II.

Jurisprudência relevante citada: STJ, EREsp 1886929/SP e EREsp 1889704/SP, rel. Min. Luis Felipe Salomão; STJ, Tema 1069; STJ, Súmula 385; TJMT, Recurso Inominado nº 1005449-96.2024.8.11.0001, Terceira Turma Recursal, rel. Juiz Hildebrando da Costa Marques, j. 30.09.2024.

Relatório

Trata-se de recurso inominado interposto contra a sentença que julgou parcialmente procedente os pedidos formulados na inicial, para confirmar os efeitos da tutela de urgência deferida nos autos, e condenar a recorrente ao pagamento do valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) a título de danos morais, acrescidos de correção monetária, indexada pelo INPC, a partir desta data (Súmula 362 do STJ), e de juros de mora de 1% ao mês, a partir da citação.

A recorrente requer a reforma da sentença a fim de que os pedidos sejam julgados improcedentes. Alternativamente, requer a diminuição do
quantum
indenizatório.

A recorrida pugna pela manutenção da sentença.

É o relatório.

VOTO

Trata-se de ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais na qual a r
ecorrida pleiteou em juízo a cobertura do plano de saúde para realização da cirurgia pare retirada de prótese mamária rompida, conforme indicação médica, tendo em visto a grave risco à vida. Alega que
solicitou a autorização do procedimento perante a recorrente, entretanto, teve o pedido negado administrativamente.

Aduz que houve falha na prestação do serviço da reclamada ao negar o fornecimento da cirurgia reparadora após o rompimento da prótese mamária, devidamente prescrita pelo médico.

A reclamada, em sua defesa, limita-se a alegar que o procedimento solicitado não está expressamente estabelecido no contrato, tampouco tem exigência de cobertura no rol normativo da ANS.

Pois bem, o e. Superior Tribunal de Justiça, no julgamento dos EREsp 1886929/SP e EREsp 1889704/SP, de relatoria do ministro Luís Felipe Salomão, decidiu que as operadoras de plano de saúde não estão obrigadas a financiar terapias não incluídas nos procedimentos da ANS, em razão da necessidade de preservar o equilíbrio atuarial e financeiro.

Contudo acrescentou que essa orientação deve ser afastada em circunstâncias excepcionais, quando não houver substituto terapêutico ou quando esgotados os procedimentos do rol taxativo, desde que observados alguns requisitos.

A reclamante juntou laudo psicológico (id 242953696) no qual consta o seguinte: “
(...)
Devido a perda de peso ocorrida pelo tratamento da obesidade, a paciente ficou com flacidez e excesso de peles em diversas áreas do corpo e por esse motivo necessita de intervenção cirúrgica. O excesso de peles acarretou prejuízos físicos e psicológicos à paciente, interferindo principalmente em sua autoestima e autoaceitação. Necessita usar roupas que escondam o seu corpo e evita frequentar lugares que necessita de trajes de banho, se privando de momento de lazer. (...) Com base nos conteúdos acima citados e das informações obtidas durante o processo de avaliação psicológica, podemos evidenciar a necessidade cirúrgica de reparação, de forma a amenizar os sentimentos de ansiedade, quanto as mudanças corpóreas. Vale ressaltar que o sofrimento emocional, bem como suas limitações pessoais e sociais que o excesso de pele tem causado, justificam e intensificam a importância da cirurgia plástica reparadora.”

A Lei 14.454/2022, alterou a Lei nº 9.656/1998, que trata dos planos privados de assistência à saúde, dispondo que a relação de Procedimentos e Eventos em Saúde será apenas a “referência básica” para a cobertura dos planos de saúde e as operadoras estão obrigadas a custear os tratamentos ou procedimentos que não estejam previstos, desde que cumpram algumas condições,
verbis
:

“Art. 1º Submetem-se às disposições desta Lei as pessoas jurídicas de direito privado que operam planos de assistência à saúde, sem prejuízo do cumprimento da legislação específica que rege a sua atividade e, simultaneamente, das disposições da Lei nº 8.078, de 11 de setembro de 1990 (Código de Defesa do Consumidor), adotando-se, para fins de aplicação das normas aqui estabelecidas, as seguintes definições:

(...)

§ 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.

§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:

I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.”

Sendo assim, mostra-se abusiva a negativa de cobertura do procedimento cirúrgico, pois cabe ao médico, conhecedor das condições do paciente, indicar a melhor opção para a realização do tratamento da moléstia.

Assim, resta incontroverso nos autos a falha na prestação dos serviços pelo plano de saúde reclamado.

Ademais, sobre o tema objeto da presente demanda restou pacificado o entendimento pelo Tema 1069 do STJ, que:

“(i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida.

(ii) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente póscirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnicoassistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador.’

Assim, a reclamante faz jus à realização da cirurgia reparadora, conforme determinado em sentença.

Para a imputação da responsabilidade civil faz-se necessária a conjugação de três elementos: conduta ilícita, nexo causal e dano.

No caso, a conduta ilícita praticada pelo plano de saúde gerou ofensa aos direitos da personalidade da reclamante, pois
havendo a recusa injustificada para realização do procedimento cirúrgico solicitado pela promovente
extrapola a seara contratual, a ponto de gerar dano moral, diante da injustificada negativa de cobertura de exames e tratamento médico necessários para a manutenção da vida da Reclamante, gerando desnecessária aflição psicológica na autora, sobretudo porque sujeitada ao pagamento de despesas relevantes em concomitância com o pagamento da contraprestação ajustada.

Ademais, o dano decorrente da má prestação do serviço, no caso concreto é “
in re ipsa
”, ou seja, só a recusa indevida já configura dano moral.

Nesse sentido,
verbis:

RECURSO INOMINADO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA.
CIRURGIA PLÁSTICA DE CARÁTER REPARADOR EM PACIENTE PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA. CONDUTA ILÍCITA CONFIGURADA. NEGATIVA DE ATENDIMENTO PELO PLANO DE SAÚDE. DANO MORAL IN RE IPSA.
QUANTUM INDENIZATÓRIO. CONSIDERAÇÃO DA CAPACIDADE ECONÔMICA DA VÍTIMA E DO OFENSOR. VALOR MANTIDO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

(...)

(N.U 1005449-96.2024.8.11.0001, TURMA RECURSAL CÍVEL, HILDEBRANDO DA COSTA MARQUES, Terceira Turma Recursal, Julgado em 30/09/2024, Publicado no DJE 04/10/2024)

Entretanto, no que se refere ao
quantum
indenizatório fixado a título de danos morais, entendo que a sentença merece reforma, pois a fixação do valor de
R$ 10.000,00
(dez mil reais) se mostra em desconformidade dos critérios de proporcionalidade e razoabilidade.

Desta feita, entendo que o valor fixado deve ser reduzido para
R$ 6.000,00
(seis mil reais), a fim de guardar correlação com a proporcionalidade e a razoabilidade dos fatos trazidos a julgamento.

Pelas razões expostas, conheço do recurso, pois tempestivo, e
DOU-LHE PARCIAL PROVIMENTO
, para reduzir o valor dos danos morais, para o montante de
R$ 6.000,00
(seis mil reais), mantendo a sentença nos demais termos, com fulcro no artigo 46, da Lei nº 9.099/95.

Sem custas e sem honorários advocatícios, em razão do resultado do julgamento, nos termos do que dispõe o artigo 55, caput, da lei nº 9.099/95.

É como voto.

Valdeci Moraes Siqueira

Juíza Relatora

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 09/12/2024