Tribunal: TJMT
Processo: 1026746-65.2024.8.11.0000
Relator(a): MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS
Órgão julgador: MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-12-11
Data de publicação: 2024-12-17

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO
PODER JUDICIÁRIO
SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
Número Único
:

1026746-65.2024.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS
Turma Julgadora:

[DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). TATIANE COLOMBO]
Parte(s):

[LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (AGRAVANTE), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), F. S. R. P. - CPF: 109.165.961-33 (AGRAVADO), LYRIA SANTANA ROSA - CPF: 044.414.645-84 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), AMALIA GARCIA KATH - CPF: 029.086.171-37 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]
A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO DESPROVIDO. UNANIME.
E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO N.
1026746-65.2024.8.11.0000.

AGRAVANTE:
UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

AGRAVADA:
F.S.R.P, representado por LYRIA SANTANA ROSA.

EMENTA

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – LIMINAR CONCEDIDA – MENOR DIAGNOSTICADO COM PARALISIA CEREBRAL – FORNECIMENTO DE ÓRTESE NÃO CIRÚRGICA – POSSIBILIDADE – PRECEDENTES DO STJ – CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL –
RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

É entendimento pacificado do STJ a ilegalidade de cobertura de órtese, ainda que não ligada a ato cirúrgico propriamente dito, nos casos em que sua utilização destina-se a evitar a realização de cirurgia, como é o presente caso.

R E L A T Ó R I O

AGRAVO DE INSTRUMENTO N.
1026746-65.2024.8.11.0000.

AGRAVANTE:
UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

AGRAVADA:
F.S.R.P, representado por LYRIA SANTANA ROSA.

RELATÓRIO

Trata-se de Recurso de Agravo de Instrumento com pedido de efeito suspensivo interposto por
UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra a decisão proferida pelo Juízo da 2ª Vara Cível da Comarca de Sinop que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer nº 1020918-43.2024.8.11.0015, deferiu liminarmente a tutela de urgência para determinar que a requerida forneça o material solicitado pelo médico
responsável em Id 168529068, qual seja: (a) Veste Terapêutica Theratogs; (b) Afo Neurofisiológica fixa bilateral com faixa anti-valgo em tornozelo (órtese neurofisiológica); (c) andador posterior – tamanho P),
sob pena de aplicação de multa diária em caso de descumprimento
,
que fixo em R$ 5.000,00 (cinco mil reais)
.

Em suas razões de Id. 240627670, a parte agravante sustenta que:
“que o agravado não preenche o requisito da probabilidade do direito, haja vista que o instrumento contratual que rege a relação entre as partes exclui a cobertura ao fornecimento de órtese (não ligado a ato cirúrgico), conforme cláusula 6ª, item 6.1.15; Lei 9.656/98, artigo 10, inciso II; Resolução Normativa 465/2022 da ANS, artigo 17, inciso VII e Parecer 25/2024 da ANS.”

Conclui que:
“a demanda interposta carece de probabilidade do direito e perigo de dano, requisito essencial estabelecido pelo artigo 300, do Código de Processo Civil, uma vez que a órtese/prótese não ligada ao ato cirúrgico não apresenta cobertura por força de lei (art. 10, inciso VII, da Lei nº 9.656/98).”.

Requer, assim, a concessão do efeito suspensivo. No mérito, requer a revogação da liminar concedida.

Preparo recursal devidamente recolhido no Id. 241064656.

Tutela de urgência indeferida, nos termos da decisão de Id. 240957666.

Contrarrazões no Id. 246292308, por meio das quais a parte pugna pelo desprovimento do recurso interposto.

Parecer Ministerial no Id. 254798179 pelo desprovimento do recurso interposto.

É o relatório.

Cuiabá/MT, datado e assinado digitalmente.

Desa. Maria Helena G. Póvoas,

Relatora.

VI

V O T O R E L A T O R

Voto Mérito.

Egrégia Câmara:

O cerne da questão recai em analisar a legalidade da negativa da parte agravante em fornecer
a órtese/prótese não ligada ao ato cirúrgico do menor diagnosticado com
paralisia cerebral (CID G80), encefalopatia crônica não progressiva secundária a anoxia neonatal (CID G80.8) e atraso global do desenvolvimento (CID F83.0)
.

Pois bem.

De início, cumpre esclarecer que à espécie aplica-se as disposições do Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula nº 469 do STJ, devendo as cláusulas contratuais serem interpretadas favoravelmente ao consumidor aderente, mormente em virtude dos frequentes abusos das empresas de seguro de saúde e diante da natureza jurídica dos serviços prestados.

No caso sub judice, não se desconhece o entendimento da Corte Superior que ao julgar os REsp nº. 1.886.929 e 1.889.704, sob a sistemática dos repetitivos, por maioria de votos dos Ministros, firmou-se no sentido de que o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS), geralmente, é taxativo.

Isso, contudo, não quer dizer que o simples fato de eventualmente não constar da lista assegurará a legitimidade da recusa praticada, já que a decisão paradigma, igualmente, fixou parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos não previstos na lista, a exemplo de terapias com recomendação médica, sem substituto terapêutico no rol, e que tenham comprovação de órgãos técnicos e aprovação de instituições que regulam o setor.

Confira-se:

“1. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo;

2. A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol;

3. É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol;

4. Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.”

Observa-se que o item 4 de forma expressa e pormenorizada elencou em que circunstâncias é obrigação do plano de saúde em custear com o procedimento cirúrgico e/ou tratamento devido, dentre os quais se destaca a indicação por médico que acompanha o paciente e a comprovação da eficácia respectiva, inclusive assegurado por recomendação de órgãos técnicos de renome nacionais.

Insta consignar que é entendimento pacificado do STJ a ilegalidade de cobertura de órtese, ainda que não ligada a ato cirúrgico propriamente dito, nos casos em que sai utilização destina-se a evitar a realização de cirurgia, como é o presente caso.

Neste seguimento:
“
Nesse cenário, a referida decisão amparou-se na jurisprudência do STJ de ser abusiva a recusa do fornecimento de órtese, ainda que não ligada ao ato cirúrgico propriamente dito, nos casos em que sua utilização destina-se a evitar a realização de cirurgia futura.” (STJ - REsp: 1962157, Relator: JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, Data de Publicação: 12/03/2024)

No mesmo seguimento, esta Egrégia Câmara já decidiu:

“
RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/ PEDIDO LIMINAR - NEGATIVA DE COBERTURA DE PROTESE/ÓRTESE MPRESCINDÍVEL AO TRATAMENTO DA PATOLOGIA – IMPOSSIBILIDADE – ATO ILÍCITO – DEVER DE CUSTEIO – PREQUESTIONAMENTO – HONORÁRIOS RECURSAIS MAJORADOS - RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

1-Segundo orientação da Corte Superior, é inadmissível a restrição de cobertura de doenças pelo plano de saúde, porém se mostra abusiva a cláusula que restringe material necessário no tratamento imprescindível prescrito pelo médico, responsável pelos pacientes-custeio de órtese craniana, indispensável para a vida da criança em tenra idasde.

2-Não há necessidade do Órgão Colegiado, em sede de apelação, citar os dispositivos usados a fim de prequestionamento.

3-Vencido em grau recursal, de ofício, deve o Tribunal majorar os honorários advocatícios, pelos serviços desempenhados pelo profissional do direito, após a prolação da sentença de piso.

(N.U 1017522-05.2021.8.11.0002, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 31/07/2024, Publicado no DJE 07/08/2024)

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – LIMINAR CONCEDIDA – DIGNÓSTICO DE ASSIMETRIA CRANIANA POSICIONAL – TRATAMENTO – ÓRTESE CRANIANA – NEGATIVA INDEVIDA PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE – ABUSIVIDADE – PROCEDIMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA – COBERTURA DEVIDA – PREQUESTIONAMENTO – HONORARIOS RECURSAIS MAJORADOS - RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

Demonstrado no caso concreto, que o menor agravado, é portador de plagiocefalia posicional, condição que, segundo a médica, pode ser tratada por meio da colocação de uma órtese craniana, e caso não tratada assim, gerará severas consequências funcionais e somente poderá ser corrigida por meio de neurocirurgia, com alto perigo de morte; reputa-se presente a probabilidade do direito da criança.

O entendimento já adotado pelo c. STJ, no sentido de fornecimento de órtese

essencial ao sucesso da cirurgia deve ser custeado pelas operadoras de planos de saúde, com muito mais razão deve ser garantido o tratamento com " órtese que substitui esta cirurgia, por ter eficácia equivalente sem o procedimento médico invasivo do paciente portador de determinada moléstia.

Não há necessidade do Órgão Colegiado, em sede de apelação, citar os dispositivos usados a fim de prequestionamento.

Vencido em grau recursal, de ofício, deve o Tribunal majorar os honorários advocatícios, pelos serviços desempenhados pelo profissional do direito, após a prolação da sentença de piso.

(N.U 1002326-74.2023.8.11.0050, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 31/07/2024, Publicado no DJE 07/08/2024)
.

Dispositivo.

Desse modo, em consonância com o parecer ministerial, conheço do recurso interposto e
NEGO-LHE PROVIMENTO
.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 11/12/2024