Tribunal: TJMT
Processo: 1002720-03.2024.8.11.0000
Relator(a): JOAO FERREIRA FILHO
Órgão julgador: JOAO FERREIRA FILHO
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-05-21
Data de publicação: 2024-05-27

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1002720-03.2024.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Práticas Abusivas, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
JOAO FERREIRA FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), NERY BARCO HERNANDES JUNIOR - CPF: 712.488.031-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), SONIA MARCONDES FERREIRA - CPF: 811.141.251-72 (AGRAVADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – DECISÃO QUE DEFERIU TUTELA DE URGÊNCIA – COMPLEMENTAÇÃO DA CIRURGIA PARA O TRATAMENTO DE HEMORRAGIA SUBARACNÓIDEA ANEURISMÁTICA POR RUPTURA DE ANEURISMA ACULAR DA ARTÉRIA – SITUAÇÃO DE URGÊNCIA – COMPROVAÇÃO ATRAVÉS DE EXAME CLÍNICO E LAUDO MÉDICO – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
Embora prevaleça no eg. STJ o entendimento de que o rol da ANS é taxativo, não havendo, por este motivo, abusividade na negativa de custeio dos tratamentos não listados pela ANS no rol de cobertura obrigatória, a peculiaridade do presente caso justifica a concessão da antecipação de tutela para garantir a vida da paciente, em atenção ao princípio da dignidade da pessoa humana e de seus consectários, já que, na pior das hipóteses, caso o autor/agravado sucumba em última instância, a Cooperativa médica poderá intentar a cobrança dos valores indevidamente adiantados.

R E L A T Ó R I O

R E L A T Ó R I O

O Exmº. Sr. Des. JOÃO FERREIRA FILHO

Egrégia Câmara:

Cuida-se de Recurso de AGRAVO DE INSTRUMENTO interposto pela UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO contra a r. decisão proferida pelo MM. Juiz de Direito da 10ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, que nos autos da ação de “Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais” (Proc. nº 1042327- 51.2023.8.11.0002), ajuizada contra a agravante por SONIA MARCONDES FERREIRA, deferiu parcialmente o pedido de tutela de urgência para compelir a ré/agravante ao custeio dos “procedimentos cirúrgicos conforme prescrição médica (id. 138305872), no prazo 48 (quarenta e oito) horas, sob pena de multa no valor de R$ 1.000,00, por dia de descumprimento injustificado”, até o valor máximo de R$ 20.000,00 (cf. Id. nº 139590446 dos autos de origem).

A ré/agravante afirma que a agravada ajuizou a presente ação, dizendo que, em 07.10.2023 sofreu um Aneurisma Cerebral – AVC, e, “diante disso realizou procedimento cirúrgico de urgência, todavia, ainda corre risco de morte em decorrência das sequelas do AVC, razão pela qual necessita de nova intervenção cirúrgica”.

A agravante sustenta que “não tem obrigação legal, sequer contratual de arcar com os procedimentos e materiais prescritos pelo médico da Agravada, tendo em vista o parecer da Junta Médica, que entendeu que não há justificativa consubstanciada e documentação atualizada para nova intervenção cirúrgica, já que a Agravada recebeu tratamento endovascular há pouco mais de 4 meses”.

Alega que não há falar em probabilidade do direito da autora, e nem em perigo de dano que justifique o deferimento do pedido dela, “tendo em vista que os tratamentos em questão são classificados como de caráter eletivo pela agência reguladora e não de urgência/emergência”.

Ademais, a mera existência de prescrição médica não justifica a imposição de cobertura de todo e qualquer tratamento, especialmente no caso em que a junta médica foi favorável ao parecer da Operadora de Plano de Saúde.

Discorre sobre o perigo de irreversibilidade da medida, em razão da hipossuficiência alegada pela autora.

Pede, pois, o provimento do recurso, para reformar a decisão agravada, “a fim de cassar a tutela de urgência deferida, posto que ausentes todos os requisitos para sua manutenção”; subsidiariamente, “seja modificado a decisão agravada determinando o custeio dos tratamentos conforme valor de tabela, ou seja, de tratamento no método convencional, bem como com a devida cobrança de coparticipação”, ou, na pior das hipóteses, “requer seja determinado aa Agravada que preste caução idônea condizente com o valor de todo o tratamento requestado”; de imediato, pede a suspensão dos efeitos da decisão agravada (cf. Id. n. 201581160).

A decisão vinculada ao Id. nº 202708152 admitiu o agravo por instrumento, mas indeferiu o pedido de antecipação da pretensão recursal.

Nas contrarrazões, a agravada refuta os argumentos recursais e torce pelo desprovimento do recurso (cf. Id. nº 206180666).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

V O T O

O Exmº. Sr. Des. JOÃO FERREIRA FILHO (relator)

Egrégia Câmara:

A r. decisão agravada deferiu o pedido sob os seguintes fundamentos:

No caso vertente, observa-se a existência da relação jurídica entre as partes, pelo documento de id. 138297507 (carteira do plano de saúde), bem como a necessidade e urgência da complementação da cirurgia para o tratamento de hemorragia subaracnóidea aneurismática por ruptura de aneurisma acular da artéria conforme o relatório médico do Dr. Wilson Guimarães Novais que atesta que a autora foi “[...] Admitida na emergência do Hospital Santa Rosa recentemente [...] com quadro de hemorragia subaracnóidea aguda (HSA) [...]” sendo confirmada a presença de um aneurisma sacular da artéria que “[...] foi tratada imediatamente através de embolização por via endovascular e realizada a oclusão parcial do saco aneurismático em decorrência da não indicação do uso de stent redirecionador de fluxo na fase aguda da HSA. Optamos por complementar o tratamento em um segundo tempo. [...]”, relata ainda que “[...] há risco iminente de morte por HSA [...]” se não houver a realização da nova cirurgia (id. 138297499)

O caso da parte autora é de urgência, é a negativa, neste momento de cognição sumária, importa em flagrante violação ao direito fundamental à saúde, à vida e ao princípio fundamental da dignidade da pessoa humana, já que impede o pleno restabelecimento da saúde da parte autora

Sabe-se que cabe ao profissional da saúde, competente para aferir os problemas da parte autora, a escolha do tratamento, situação que deve se sobrepor a quaisquer outras considerações, é irrelevante a justificativa da negativa da requerida de que a autora realizou “[...] tratamento endovascular há pouco mais de 4 meses, não havendo justificativa consubstanciada e documentação atualizada para nova intervenção [...]” (id. 129444032).

A concessão da antecipação dos efeitos da tutela recursal, e o mesmo vale para a concessão do efeito suspensivo, exige “
elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo
” (CPC, art. 300), ou seja, não se opera automaticamente só porque a parte quer e requer, exigindo fundamentos relevantes apoiados em prova idônea e, ainda, a demonstração de que o diferimento da análise do pleito recursal possa tornar inútil a pretensão almejada se mais tarde concedida.

Os contratos de plano de saúde encerram relação de natureza consumerista, de modo que a disposição e interpretação de suas cláusulas devem necessariamente guardar fina sintonia com o CDC (STJ, Súmula nº 608).

O caso versa sobre ação de obrigação de fazer ajuizada pela agravada contra a Unimed, por meio da qual requer a condenação da parte ré ao custeio do procedimento “complementação da cirurgia para o tratamento de hemorragia subaracnóidea aneurismática por ruptura de aneurisma acular da artéria”

A Unimed negou o custeio da cirurgia reparadora, sob o fundamento que “paciente já recebeu tratamento endovascular há pouco mais de 4 meses, não havendo justificativa consubstanciada de documentação atualizada para nova intervenção, sob alegação de tratamento definitivo. O único tratamento definitivo de aneurisma é a oclusão do vaso”, além da alegação de que “não tem obrigação legal, sequer contratual de arcar com os procedimentos e materiais prescritos pelo médico”

Embora prevaleça no eg. STJ o entendimento de que o rol da ANS é taxativo, não havendo, por este motivo, abusividade na negativa de custeio dos tratamentos não listados pela ANS no rol de cobertura obrigatória, o presente caso possui peculiaridade que, a meu ver, perfeitamente justifica a antecipação de tutela concedida na decisão agravada, a saber, o gravíssimo e urgente quadro de saúde da autora/agravada.

No caso, apesar da objeção levantada pela ré/agravante quanto à gravidade do quadro clínico da autora/agravada, o relatório médico juntado aos autos informa que, “a autora foi
“[...] Admitida na emergência do Hospital Santa Rosa recentemente [...] com quadro de hemorragia subaracnóidea aguda (HSA) [...]” sendo confirmada a presença de um aneurisma sacular da artéria que “[...] foi tratada imediatamente através de embolização por via endovascular e realizada a oclusão parcial do saco aneurismático em decorrência da não indicação do uso de stent redirecionador de fluxo na fase aguda da HSA. Optamos por complementar o tratamento em um segundo tempo. [...]”, relata ainda que “[...] há risco iminente de morte por HSA [...]” se não houver a realização da nova cirurgia.

Cuidando-se de “situação urgência”, hipótese corresponde a toda e qualquer situação em que o mal à saúde exponha o paciente a risco de vida ou à grave lesão, em cognição sumária, realmente me parece indevida a negativa unilateral de cobertura pela agravante, afinal, repito, ainda que não esteja previsto no rol da ANS, havendo “
comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico
”

(Lei nº 9.656/98, art. 10, § 12, I), é obrigatória a cobertura do tratamento dado o risco de lesão irreparável à paciente, o que, no presente caso,
há risco iminente de morte por HSA [...]” se não houver a realização da nova cirurgia”;
além do mais, não se vê em que medida a agravante poderá sofrer dano irreparável em decorrência da manutenção da decisão, pois, caso a autora/agravada sucumba em última instância, poderá intentar a cobrança dos valores indevidamente adiantados, mas essa expectativa, que também é legítima, de modo algum pode se sobrepor ao interesse muito mais sobranceiro da tutela imediata à saúde da agravada.

Portanto, considerando que a prova dos autos mostra que o quadro clínico da autora/agravada corresponde à definição de caso de urgência/emergência prevista no art. 35-C, I e II, da Lei nº 9.656/98, e, portanto, é de cobertura obrigatória independentemente da sua previsão ou não no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, pois, certamente implica em risco de lesão irreparável ao paciente e torna despicienda qualquer discussão sobre a natureza taxativa ou exemplificativa daquela lista.

Nesse sentido, já decidiu o eg. STJ:

EMENTA: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO CONDENATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. OBESIDADE MÓRBIDA. CIRURGIA REPARADORA. NEGATIVA. CONDUTA ABUSIVA. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO PROVIDO PARA, EM NOVO EXAME, CONHECER DO AGRAVO E NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO ESPECIAL. 1. Na forma do entendimento desta Corte, "havendo expressa indicação médica, alusiva à necessidade da cirurgia reparadora, decorrente do quadro de obesidade mórbida da consumidora, não pode prevalecer a negativa de custeio da intervenção cirúrgica indicada - mamoplastia, inclusive com a colocação de próteses de silicone -, sob a alegação de estar abarcada por previsão contratual excludente ("de cobertura de tratamentos clínicos ou cirúrgicos, e próteses, meramente para fins estéticos"); pois, na hipótese, o referido procedimento deixa de ser meramente estético para constituir-se como terapêutico e indispensável" (REsp 1.442.236/RJ, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, DJe de 28/11/2016). Incidência da Súmula 83/STJ. 2. Agravo interno provido para, em novo exame, conhecer do agravo e negar provimento ao recurso especial” (STJ – 4ª Turma – AgInt no AREsp 1822073/SP – Rel. Ministro RAUL ARAÚJO – j. 20/09/2021, DJe 15/10/2021).

Sendo assim, a negativa de cobertura do procedimento é absolutamente insubsistente, sendo de rigor, pois, a manutenção da r. decisão recorrida.

Pelo exposto,
nego provimento
ao recurso, mantendo inalterada a r. decisão recorrida.

Custas pela agravante.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 21/05/2024