Tribunal: TJMT
Processo: 1038396-54.2022.8.11.0041
Relator(a): MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão julgador: MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-10-02
Data de publicação: 2024-10-10

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1038396-54.2022.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Irregularidade no atendimento, Cláusulas Abusivas, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Turma Julgadora:

[DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). TATIANE COLOMBO]

Parte(s):

[D. B. T. - CPF: 104.369.771-33 (APELADO), JOSE SAMUEL DE SOUZA SAMPAIO - CPF: 054.991.584-28 (ADVOGADO), REGIANI GOMES BARBOSA TOMAZ - CPF: 018.342.111-66 (APELADO), CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL - CNPJ: 02.812.468/0005-30 (APELANTE), CRISTIANA VASCONCELOS BORGES MARTINS - CPF: 445.849.701-49 (ADVOGADO), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), REGIANI GOMES BARBOSA TOMAZ - CPF: 018.342.111-66 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO DESPROVIDO. UNANIME.

E M E N T A

E M E N T A

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL –
Ação declaratória de obrigação de fazer c/c reparação de danos morais com pedido de liminar

–

TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – PRESCRIÇÃO MÉDICA DE TRATAMENTO POR EQUIPE MULTIPROFISSIONAL (ABA) – MUSICOTERAPIA E EQUOTERAPIA – NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE – DEVER DE COBERTURA – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

O
Superior Tribunal de Justiça
reconheceu a ilegalidade na negativa de cobertura do tratamento multidisciplinar para o autismo, conforme entendimento jurisprudencial no
ERESp
n.
1.889.704
/SP.

In
casu
, a parte autora foi diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista, sendo indicado o tratamento multidisciplinar, incluindo musicoterapia

e equoterapia, para que haja melhora na evolução do quadro clínico, de modo que a negativa de cobertura pode causar prejuízos irreparáveis ao
menor.
-

R E L A T Ó R I O

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL Nº 1038396-54.2022.8.11.0041 – COMARCA DE CUIABÁ/MT

APELANTE:

CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL

APELADO:

D. B. T.

R E L A T Ó R I O

EXMO. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Trata-se de
R
ecurso
s
de Apelação Cível interposto p
or

CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL
,
contra a sentença proferida na
Ação Declaratória de Obrigação de Fazer c/c Reparação de Danos Morais
ajuizada por
D. B. T.
,
a qual j
ulgou
parcialmente
p
rocedente
s
o
s
pedido
s formulados
,

para
determinar a requerida a autorizar/custear o tratamentos em psicologia método ABA, Fonoaudiologia, Terapia Ocupacional método Integração Sensorial, Equoterapia e Musicoterapia, conforme prescrição médica, por profissionais habilitados e credenciados junto
à
requerida, ressalvado que na hipótese de indisponibilidade
d
os tratamentos
, estes
deverão ser realizado
s
fora da rede credenciada
,
consoante
sentença de ID
217047310
.

Por fim,
condenou a parte requerida
ao pagamento das custas e despesas processuais e honorários advocatícios, que fixou em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa
, nos termos do artigo 85, § 2º, do CPC/15.

Em suas razões recursais (ID
217047315
), aduz a parte apelante que

a operadora de plano de saúde não está obrigada a custear os
tratamentos
de MUSICOTERAPIA e EQUOTERAPIA, uma vez que não possuem cobertura contratual, pois trata-se de terapias experimentais e alternativas, sem comprovação de eficácia, muito menos existe indicação por órgão técnico como a CONITEC/NATJUS, por consequência, não foram incorporadas ao rol de coberturas da ANS, conforme Parecer Técnico nº 25/GEAS/GGRAS/DIPRO/2021.

Alega que
,

a seu ver, se não há previsão de obrigatoriedade de custeio de MUSICOTERAPIA e EQUOTERAPIA, bem como não houve a demonstração dos pressupostos capazes de mitigar o rol da ANS, a decisão deve ser reformada
.

Por fim, requer o provimento do recurso
com a
reforma
r
da sentença
,
julgando improcedente os pleitos autorais, ou, não sendo este o entendimento, subsidiariamente, a reforma da sentença para isentar a apelante do ressarcimento dos gastos obtidos com Equoterapia, Musicoterapia por expressa ausência de cobertura contratual, e determinar a realização do tratamento na rede referenciada
.

A douta Procuradoria Geral de Justiça, em parecer da lavra da Dra. Dalva Maria de Jesus Almeida, opina pelo desprovimento dos recursos (ID 230552674).

Sem c
ontrarrazões
, conforme certidão de decurso de prazo ao
ID
236651678
.

É o
relatório.
-

V O T O R E L A T O R

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL Nº 1038396-54.2022.8.11.0041 – COMARCA DE CUIABÁ/MT

APELANTE:

CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL

APELADO:

D. B. T.

V O T O

EXMO. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Extrai-se
da petição inicial (ID
217047244
)
que
a parte

autor
a
,
após vários meses consultando com equipe multidisciplinar especializada, fora diagnosticado com Transtorno de Espectro Autista (TEA-CID10:F84), sendo recomendado por toda equipe multidisciplinar, sendo estes, psicóloga, fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional e neurologista, que iniciasse imediatamente Análise do comportamento Aplicada, (Terapia ABA e Integração Sensorial).

Inform
ou

que a requerida alegou que tal tratamento não consta no Rol de tratamentos básicos obrigatórios da Agência Nacional de Saúde (ANS) e que por esse motivo não possuía em suas redes profissionais capacitados para realizar tal terapia em Cuiabá/MT.

Assim, ajuizou a presente ação, requerendo a condenação da ré em custear as consultas médicas psiquiátricas, bem como os tratamentos em Psicologia especializada em tratamento modelo ABA, na quantidade de 30 horas semanais, Fonoaudiologia

com modelo ABA – 03 sessões semanais de 01 hora cada, Terapia Ocupacional – 04 horas semanais de 01 hora cada, Equoterapia, Musicoterapia.

Ao apreciar o feito,
o
magistrad
o
singular
Dr.
Gilberto Lopes
Bussiki

julgou
parcialmente
p
r
ocedente
o
pedido formulado na inicial, conforme relatado.

Contra a referida sentença, recorre a parte requerida.

Pois bem.

É cediço que
as operadoras de planos de saúde estão enquadradas no conceito de fornecedor, previsto no artigo 3º do CDC, sendo seus conveniados considerados consumidores, para todos os fins de direito.

Desta feita, não há falar-se em prevalência da Lei nº 9.656/98 em detrimento da legislação consumerista.

Cuida-se inclusive de matéria sumulada:
“aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde”
- Súmula 469 do STJ.

Assim, conquanto seja lícito à empresa prestadora de assistência à saúde estabelecer limites em suas avenças, tratando-se de relação de consumo, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor e de modo a não comprometer a natureza e finalidade do contrato.

Observa-se que o autor comprovou ser portador de Transtorno do Espectro Autista (
TEA-CID10:F84
), conforme
relatórios médicos
de ID
217047251, 217047252, 217047253 e 217047265
, indicando a necessidade de o autor submeter-se a tratamento multidisciplinar com
fonoaudióloga, terapia intensiva baseada no conceito ABA, terapia ocupacional, equoterapia e musicoterapia
.

Acerca da matéria,
o
STJ
confirmou
o entendimento segundo o qual, em regra, o Rol da ANS é taxativo,
porém, reconheceu a ilegalidade na negativa de cobertura do tratamento multidisciplinar para o autismo
.
Vejamos:

“A Segunda Seção, por ocasião do julgamento do
EREsp
1.889.704/SP, em 8/6/2022, embora tenha fixado a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, negou provimento aos embargos de divergência opostos pela operadora do plano de saúde para manter acórdão da Terceira Turma que
concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapia especializada prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista
(TEA)
.”
(STJ 3ª Turma,
AgInt
no REsp 2.024.908/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, j. 13.2.2023) (
g.n
.)

“PROCESSUAL CIVIL. CONTRATOS. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE. FLEXIBILIZAÇÃO EXCEPCIONAL. POSSIBILIDADE. DECISÃO DE ACORDO COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. AUTISMO. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. NEGATIVA DE COBERTURA. ILEGALIDADE. DANO MORAL. REVISÃO. REEXAME DE CONTEÚDO FÁTICO-PROBATÓRIO. INADMISSIBILIDADE. SÚMULA N. 7/STJ. FALTA DE INDICAÇÃO DOS ARTIGOS DE LEI VIOLADOS. SÚMULA N. 284/STF. DECISÃO MANTIDA.

1. Cumpre observar os seguintes parâmetros objetivos para admitir, em hipóteses excepcionais e restritas, o afastamento das limitações contidas na lista da ANS: "1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de
cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento
extrarrol
; 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (
ii
) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (
iii
) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como
Conitec
e
NatJus
) e estrangeiros; e (
iv
) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS" (
EREsp
n. 1.886.929/SP, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 8/6/2022,
DJe
de 3/8/2022).

2. Quanto ao tratamento multidisciplinar para autismo, reconheceu a Segunda Seção, no citado precedente, que é devida a cobertura, sem limite de sessões, admitindo-se que está previsto no rol da ANS, nos seguintes termos: "a) para o tratamento de autismo, não há mais limitação de sessões no Rol; b) as psicoterapias pelo método ABA estão contempladas no Rol, na sessão de psicoterapia; c) em relatório de recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde -
Conitec
, de novembro de 2021, elucida-se que
é adequada a utilização do método da Análise do Comportamento Aplicada - ABA."

3. Constata-se que o entendimento do Tribunal de origem, ao determinar a cobertura, pelo plano de saúde, de tratamento multidisciplinar para autismo sem limitação de sessões, concorda com a recente jurisprudência do STJ.

4. Por outro lado, o recurso especial, ao propor que o rol da ANS tem natureza taxativa, sem nenhuma flexibilização, e suscitar que as sessões de terapia para tratamento de autismo estariam fora do mencionado rol, diverge do atual entendimento da Segunda Seção desta Corte Superior.

5. [...] 8. Agravo interno a que se nega provimento”.

(
AgInt
no REsp n. 1.941.857/SP, 4ª Turma, Rel. Ministro Antônio Carlos Ferreira, J. 29.08.22) (
g.n
.)

Ademais
, a Agência Nacional de Saúde aprovou a Resolução nº 539 de 23/06/2022, com vigência a partir de 01/07/2022, ampliando o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde previstos na RN
nº
465/2021, para incluir o tratamento multidisciplinar para portadores de Transtornos do Espectro Autista - CID F-84 e para tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, conforme abaixo se transcreve:

“Art. 1º A presente Resolução altera a Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de novembro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da saúde suplementar, para alterar a diretriz de utilização do procedimento sessão com fonoaudiólogo, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e transtornos globais do desenvolvimento.

Art. 2º O item SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO, do Anexo II da Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de fevereiro de 2021, passam a vigorar conforme o disposto no Anexo I desta Resolução.

Art. 3º O art. 6º, da RN nº 465, de 2021, passa a vigorar acrescido do § 4º, com a seguinte redação:

"Art. 6º (...)

§ 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente."

Art. 4º Esta RN, bem como seu Anexo estará disponível para consulta e cópia no sítio institucional da ANS na Internet (www.gov.br/
ans
).

Art. 5º Esta Resolução entra em vigor no dia 1º de julho de 2022.”
(
g.n
.)

Observa-se que o art. 6º, § 4º, dispõe que para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento dos portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.

Assim, a operadora de plano de saúde deve custear o tratamento multidisciplinar
da parte autora/apelada
com profissionais aptos a executar o método ou técnica indicados pelo médico que trata o paciente,
que no caso importa além das terapias indicadas, em
equoterapia
e musicoterapia
.

Nesse sentido
, decisão recente do STJ sobre o tema
:

“RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. FUNDAMENTAÇÃO DEFICIENTE. SÚM. 284/STF. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚM. 282/STF. VIOLAÇÃO DE DISPOSITIVO CONSTITUCIONAL. NÃO CABIMENTO.
PLANO DE SAÚDE.
BENEFICIÁRIO PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA
. PRESCRIÇÃO DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. PSICOPEDAGOGIA EM AMBIENTE ESCOLAR E DOMICILIAR. OBRIGAÇÃO DE COBERTURA AFASTADA.
EQUOTRAPIA E MUSICOTERAPIA. COBERTURA DEVIDA
.
DIVERGÊNCIA JURISPRUDENCIAL. ANÁLISE PREJUDICADA.

1.
[...]

9. A Terceira Turma consolidou o entendimento de que, sendo a equoterapia e a musicoterapia métodos eficientes de reabilitação da pessoa com deficiência, hão de ser tidas como de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde para os beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles o transtorno do espectro autista.
10. Em virtude do exame do mérito, por meio do qual foram rejeitadas as teses sustentadas pelos recorrentes, fica prejudicada a análise da divergência jurisprudencial.11. Recursos especiais conhecidos
em parte e, nessa extensão, parcialmente providos.”
(STJ - REsp: 2064964/SP, Terceira Turma, Rel. Ministra Nancy Andrighi, j. 20.02.2024) (
g.n
.)

Diante do exposto,
nego provimento
a
o recurso
,
e elevo em mais 2% os honorários já fixados.

É como
voto.
-

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 02/10/2024