Tribunal: TJMT
Processo: 1012363-27.2022.8.11.0041
Relator(a): MARCIO APARECIDO GUEDES
Órgão julgador: MARCIO APARECIDO GUEDES
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-10-08
Data de publicação: 2024-10-17

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1012363-27.2022.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
MARCIO APARECIDO GUEDES

Turma Julgadora:

[DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO]

Parte(s):

[HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA - CNPJ: 63.554.067/0001-98 (APELANTE), NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES - CPF: 668.018.009-06 (ADVOGADO), ANDRESSA FERNANDES MARTINS (APELADO), C. F. A. - CPF: 115.130.291-00 (APELADO), ELZANE DE SOUZA DIAS - CPF: 606.922.512-00 (ADVOGADO), IGOR MACEDO FACO - CPF: 542.097.493-20 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), ANDRESSA FERNANDES MARTINS - CPF: 031.134.371-64 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZATÓRIA – PLANO DE SAÚDE – PERÍODO DE CARÊNCIA CONTRATUAL – SITUAÇÃO DE URGENICA QUE AFASTA ÓBICE À COBERTURA – NECESSIDADE DE IMEDIATA INTERNAÇÃO EM UTI NEONATAL – RECUSA DE COBERTURA INDEVIDA – FALHA NA PRESTAÇÃO DE SERVIÇO – DANO MORAL – CONFIGURADO
– SITUAÇÃO DE AFLIÇÃO E ANGUSTIA PSICOLÓGICA – VALOR INDENIZATÓRIO FIXADO EM PATAMAR RAZOÁVEL – OBSERVÂNCIA ÀS CIRCUNSTÂNCIAS DA CAUSA E ATENDEDIMENTO À FINALIDADE RESSARCITÓRIA E PUNITIVA –
SENTENÇA MANTIDA
– RECURSO DESPROVIDO. 1. Tratando-se de caso de urgência e emergência, deve ser afastada a cláusula que estabelece prazo de carência seja por força do que dispõe o art. 51, IV, do CDC, seja pelo que prevê o art. 35-C, I, da Lei nº 9.656/98; no entanto, tratando-se de atendimento/tratamento eletivo, é válida a recusa de cobertura com base na carência contratual, não advindo daí o dever de indenizar/ressarcir. 2. A recusa da operadora do plano de saúde para o tratamento médico emergencial solicitado, colocando em risco a vida do segurado, configura ato ilícito indenizável.
3
.
O valor da indenização por danos morais deve ser razoável, devendo ser fixado segundo as circunstâncias das causas e o perfil dos litigantes, para que repare os danos causados e puna razoavelmente o ofensor, com intuito preventivo, mas sem permitir o enriquecimento sem causa. Inteligência dos arts. 186, 884 e 944, todos do CC; do art. 6º, VI e VII, do CDC; e do art. 5º, V e X, da CRFB.

R E L A T Ó R I O

Recurso de APELAÇÃO CÍVEL interposto por HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA contra a r. sentença proferida pelo MM. Juiz de Direito da 3ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, que nos autos da ação de “
Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais
”

(Proc. nº 1012363-27.2022.8.11.0041), ajuizada contra a apelante por CECÍLIA FERNANDES AGUIAR, representado por sua mãe ANDRESSA FERNANDES MARTINS, julgou o pedido parcialmente procedente para condenar a ré “
ao pagamento de todas as despesas tidas com a internação da requerente no Hospital Femina, as quais deverão ser repassadas ao réu,
(...)
ao pagamento de danos morais no valor de R$ 15.000,00, a ser reajustado pelo INPC e acrescido de juros de 1% a.m. a partir da publicação da sentença
, (e) (...)
ao pagamento de multa pelo descumprimento da decisão judicial, que fixo em R$ 45.000,00 a ser reajustado pelo INPC e acrescido de juros de 1% a.m. a partir da publicação da sentença e ao pagamento das custas e despesas processuais
” (cf. Id. nº 205252163).

A apelante sustenta ser legítima a negativa de cobertura do requerimento formulado pela autora/apelada, uma vez que, à época da solicitação, ela ainda não havia completado o período de carência contratual, na medida em que “
a menor Cecilia Fernandes Aguiar só foi incluída no plano de sua genitora em 04/01/2022, na data em que buscou a internação (05/03/2022), contava ainda 60 dias de plano,
(sendo que)
a carência correspondente era de 180 dias
”.

Alega que “
a imposição de prazos de carência não é ilegal ou abusiva, não acarretando o dever de indenizar,
(assim)
, em que pese a alegada gravidade da condição de saúde que acomete a apelado, verifica-se que ela se encontrava em prazo de carência contratual
”, já que, “
por força de lei federal, a autorização à realização de internação só pode ser disponibilizada por qualquer operadora atuante no país após o cumprimento do prazo carencial de 180 dias
”, destacando que “
os períodos de carência se encontram devidamente destacados e negritados no contrato, conforme exigido pelo Código de Defesa do Consumidor
”.

Diz, nesse sentido, que “
não há nos autos qualquer indício de que a (mãe da) apelada fez requerimento formal para incluir seu rebento no plano de saúde dentro do hiato temporal exigido para tal (30 dias após o parto), o fato é que a operadora não teria razões para indeferir o pedido de internação se este tivesse sido feito regularmente, porém, o que se deu no caso em tablado foi que, após perder o prazo legal, a autora incluiu sua filha tardiamente e este deve cumprir as carências contratuais como os demais usuários
”.

Afirma que a hipótese dos autos não correspondeu a caso de urgência ou emergência, argumentando que, “
se fosse um exame que comportasse urgência/emergência de fato, o médico teria disposto no laudo médico, mas assim não procedeu
”, e, depois, no período de carência, “
cessado o período de atendimento emergencial nas doze primeiras horas, cabe ao usuário arcar com os custos particulares do atendimento ou ser removido para Unidade do Sistema Único de Saúde
”.

Aduz que, uma vez que não houve a prática de ato ilícito e nem defeito no serviço prestado, deve ser afastada a condenação indenizatória por dano material e moral, ou, no mínimo, em relação a este último, já que o caso envolve mero inadimplemento contratual, de modo que não há falar em dano moral indenizável; em todo caso, queixa-se de que o valor indenizatório fixado na sentença é desproporcional às particularidades do caso concreto, e, por isso, deve ser reduzida caso mantida a condenação, e, de igual modo, a fixação do “
valor da multa por descumprimento no valor de R$ 45.000,00 referente a astreintes, algo completamente desprovido de razoabilidade/proporcionalidade
”.

Pede, então, o provimento do recurso, para que, reformada a sentença, seja julgado improcedente o pedido da autora/apelada, ou, ao menos, reduzido o valor da indenização por danos morais e do total da multa cominatória (cf. Id. nº 205252164).

A apelado ofertou contrarrazões junto ao Id. nº 211478153, pugnando pelo desprovimento do apelo.

A d. Procuradoria-Geral de Justiça opina pelo desprovimento do recurso (cf. Id. nº 219595162).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Os contratos de plano de saúde encerram relação de natureza consumerista, de modo que a
disposição e interpretação de suas cláusulas devem necessariamente guardar fina sintonia com as normas do CDC.

É a orientação interpretativa assentada pelo STJ.

Súmula nº 608/STJ: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.

Embora seja indiscutivelmente lícita a estipulação de prazo de carência nos planos de saúde, à luz das normas protetivas ao consumidor, essa previsão contratual não pode constituir óbice instransponível ao atendimento médico-hospitalar quando se está frente a caso de urgência e/ou emergência, afinal, diante de uma dessas hipóteses, revela-se abusiva qualquer
cláusula que restrinja o atendimento
indispensável à incolumidade do consumidor, o que, aliás, dá ensejo à ingerência jurisdicional para remover o obstáculo abusivo com apoio nas regras e princípios do CDC (art. 51, IV) e da Lei nº 9.656/98 (art. 35-C), afinal,
“
a cláusula de carência do contrato de plano de saúde deve ser mitigada diante de situações emergenciais graves nas quais a recusa de cobertura possa frustrar o próprio sentido e razão de ser do negócio jurídico firmado
” (STJ - Quarta Turma - AgRg no AREsp 437.831/GO, Rel. Ministro Luis Felipe Salomão, julgado em 06/05/2014).

É sob essa perspectiva que a jurisprudência do eg. STJ sedimentou o entendimento de que “
a interpretação de cláusula de carência estabelecida em contrato de plano de saúde deve, em circunstâncias excepcionais, como a necessidade de tratamento de urgência decorrente de doença grave, ser ponderada a fim de assegurar o eficiente amparo à vida e à saúde
” (STJ - Terceira Turma - AgRg no AREsp 110.818/RS, Rel. Ministro João Otávio se Noronha, julgado em 06/08/2013), e, inclusive, já editou duas súmulas especificamente a respeito do tema:

Súmula nº 302/STJ: “É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado”.

Súmula nº 597/STJ: “A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação”.

Portanto, assentada a premissa básica de que a carência contratual não subsiste em face de situação crítica à saúde do beneficiário, nos termos das orientações jurisprudenciais e sumular acima destacadas, tem-se que a solução da lide exige aferir se, no momento da negativa de cobertura contratual à solicitação da internação da autora, que, segundo a exposição inicial, “
quando do pedido médico de internação em UTI Neonatal,
(...)
contava com apenas 01 dia de vida
”, “
tendo sido encaminhada às pressas, logo após o parto, para UTI neonatal
”, uma vez que
“
nasceu banhada em mecônio (primeiras fezes do bebê), deprimida e hipotônica, necessitando de estímulos táteis e ventilação com pressão positiva (VPP) com máscara, evoluindo o quadro com gemência e desconforto respiratório progressivo e sopro cardíaco
”,
havia ou não situação de urgência ou emergencial, pois, a depender da resposta, será possível constatar a justeza da negativa de cobertura ou, então, a falha da prestação de serviço diante de uma situação excepcional que justificava a superação pontual do período de carência.

Na sentença, ao enfrentar a questão, o MM. Juiz concluiu o seguinte:

“Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais com Pedido de Tutela de Urgência ajuizada por Cecília Fernandes Aguiar representada por sua genitora Andressa Fernandes Martins, em desfavor de Hapvida Assistência Médica S.A, alegando que genitora da requerente é beneficiária de plano de saúde INTEGRADO 310E-CO, com cobertura seguimento Ambulatorial + Hospitalar com Obstétrica, registrado na ANS sob n. 482991193, conforme se verifica na Proposta n. 579180 e Contrato da empresa Hapvida.

Assevera que a requerente nasceu em 04/03/2022, banhada de mecônio, deprimida e hipotônica necessitando de ventilação com pressão positiva com máscara evoluindo o quadro com gemência e desconforto respiratório progressivo e com sopro cardíaco, tendo sido encaminhada às pressas, logo após o parto para UTI neonatal.

Diz que solicitou junto à ré a cobertura da internação de emergência da UTI Neonatal da requerente, sendo que Hospital Fêmina realizou a transferência da requerente à UTI, que evoluiu para um estado mais gravoso.

A ré, em 05/03/2022 indeferiu a cobertura alegando carência de 180 dias, o qual se encerra em 03/07/2022. Diante disso, regulou o pedido de transferência para UTI Neonatal, junto ao Sistema nacional de Saúde, e no dia 08/03/2022, a Requerente foi transferida para PSM de Várzea Grande, onde permaneceu até o dia 10/03/2022.

Requer liminarmente a concessão da tutela antecipada de urgência, nos termos do art. 300 do Código de Processo Civil, para obrigar a Requerida realizar a cobertura integral da internação em UTI Neonatal e demais procedimentos e medicamentos utilizados no tratamento da Requerente. No mérito busca a procedência da ação a fim de determinar à ré que efetue o pagamento das despesas tidas (internação), assim como ao pagamento de danos morais no valor de R$ 48.000,00 e as verbas de sucumbência.

(...)

Analisando os documentos juntados aos autos, verifica-se que o autor contratou o plano de saúde em 30 de dezembro de 2021 e a requerente necessitou de atendimento em 04/03/2022.

Verifica-se, ainda, que no Laudo Médico – Pediatra Neonatal -

consta que ‘RN do sexo feminino, nasceu de parto normal (...) evoluiu com desconforto respiratório e veio encaminhada a UTI Neonatal. Está no terceiro dia de tratamento de infecção inespecífica com ampicilina e gentamicina, em ar ambiente e em fototerapia para tratamento de icterícia neonatal. Necessita de cuidados intensivos neonatais’ (id. 81336006).

No documento juntado em id. 81336011 consta a negativa da requerida:

(...)

A urgência igualmente restou evidenciada no Prontuário Médico (id. 81336008), já que consta a necessidade de UTI Neonatal.

Pois bem. No caso, observa-se que a parte autora aderiu ao plano de saúde em 30/12/2021 (id. 81336003) e que sua filha veio a nascer em 04/03/2022 e necessitou de UTI Neonatal (id. 81336006). Assim, uma vez inconteste ser a autora beneficiária do plano de saúde, mostrou-se indevida a recusa de internação de sua filha, recém-nascido, em leito de UTI neonatal, sob a justificativa de não cumprimento de prazo de carência, dada a expressa previsão legal quanto à obrigatoriedade da cobertura de atendimento.

Por outro lado, há a previsão legal quanto à necessidade de atendimento emergencial ou de urgência, independentemente de prazo de carência, desde que realizada a inscrição do beneficiário no prazo anterior máximo de vinte e quatro horas, de acordo com a regra do art. 12, inc. V, da Lei 9.656/98.

Importa salientar que há previsão expressa na mencionada norma quanto à caracterização do atendimento de emergência, nos termos do art. 35-C, inciso I:

(...)

Na hipótese em julgamento, o pediatra neonatologista forneceu relatório médico a respeito do estado de saúde do autor, aduzindo que ‘evolui com desconforto respiratório e necessita de cuidados intensivos neonatais’ (id. 81336006).

Nesse contexto, verifica-se a suficiente demonstração de que havia um quadro de emergência, que não permitia aguardar qualquer prazo para haver o atendimento ao recém-nascido, sob pena de risco à sua vida.

Conclui-se, assim, que a recusa da seguradora em autorizar a internação do recém-nascido em UTI neonatal violou expressas previsões legais, mostrando-se abusiva. Logo, sua atitude não pode configurar exercício regular de direito, mas efetivo ato ilícito, visto que contrário à norma de regência.

(...)

Assim, o pedido da autora procede, vez que, de acordo com o disposto no art. 12, inc. III, da Lei 9.656 /98, quando o plano de saúde incluir atendimento obstétrico, deverá ser assegurada a inscrição ao recém-nascido, filho natural do consumidor, como dependente, isento do cumprimento dos períodos de carência, desde que a inscrição ocorra no prazo máximo de trinta dias do nascimento ou da adoção. Além disso, há expressa previsão legal quanto à necessidade de atendimento emergencial ou de urgência, independentemente de prazo de carência, desde que realizada a inscrição do beneficiário no prazo anterior máximo de vinte e quatro horas, de acordo com a regra do art. 12, inc. V, da Lei 9.656 /98.”

Embora não conste dos
relatório
s médicos juntados aos autos citação nominalmente do termo “urgência” ou “emergência”, a descrição médica do quadro clínico da autora/apelada logo após o parto e de evolução do seu estado nos dias seguintes, com ênfase à necessidade dos “
cuidados intensivos neonatal
” (cf. Id. nº 205249014 e 205249015)
, constituem elementos suficientes de que
se estava, sim, diante de um quadro de urgência, pois, na acepção
jurídica,
urgência
deve ser entendida e compreendida como
qualquer circunstância médica que importe em mal exponencial que exponha a saúde e incolumidade do paciente a risco de grave lesão, e, no caso dos autos,
o
quadro de saúde da recém-nascida

representava
risco
concreto e iminente de lesão grave ou fatal à sua saúde, de modo que a internação em UTI Neonatal n
ão
se tratando de procedimento eletivo, muito menos em medida que
poderia esperar a fluência do prazo contratual de carência
.

Confira-se, a propósito, a orientação jurisprudencial do STJ:

“EMENTA: EMENTA: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE COBRANÇA DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES. PROCEDIMENTO DE EMERGÊNCIA. LIMITAÇÃO DA INTERNAÇÃO POR TEMPO DETERMINADO. DESCABIMENTO. SÚMULA 302 DO STJ. SENTENÇA E ACÓRDÃO REFORMADOS. IMPROCEDÊNCIA DA DEMANDA QUE SE IMPÕE. AFERIÇÃO DO PERÍODO PELO QUAL PERDUROU A SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. NECESSIDADE DE REEXAME DE FATOS E PROVAS. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA 7/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. A jurisprudência pacífica desta Casa dispõe que "a cláusula contratual que prevê prazo de carência para utilização dos serviços prestados pelo plano de saúde não é considerada abusiva, desde que não obste (AgInt no AREsp 1.269.169/SP, a cobertura do segurado em casos de emergência ou urgência" Rel. Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 11/9/2018, DJe 18/9/2018). 2. Outrossim, o prazo de internação não se limita às 12 (doze) primeiras horas, segundo estabelece a redação da Súmula 302 do STJ: "é abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado". 3. A modificação da conclusão delineada no acórdão recorrido, no sentido de que a situação de emergência subsistiu de 11 a 20/2/2006, e o acolhimento da tese da agravante, de que a circunstância de urgência se deu apenas no dia 11/2/2006, demandariam necessariamente o revolvimento dos fatos e das provas dos autos, atraindo, assim, o óbice disposto na Súmula 7 do STJ. 4. Agravo interno desprovido.” (STJ - Terceira Turma - AgInt no REsp 1796795/RJ - Rel. Ministro Marco Aurélio Bellizze, julgado em 17/06/2019, DJe 25/06/2019).

“EMENTA: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PRAZO DE CARÊNCIA PARA ATENDIMENTO EMERGENCIAL. 24 HORAS. LIMITAÇÃO DA INTERNAÇÃO POR 12 HORAS. CARÁTER ABUSIVO. SÚMULAS 302 E 597, AMBAS DO STJ. ACÓRDÃO ESTADUAL EM CONSONÂNCIA COM JURISPRUDÊNCIA DO STJ. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ. AGRAVO DESPROVIDO. 1. Súmula 302: "É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado." 2. Súmula 597/STJ: "A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação." 3. O Tribunal de origem, com arrimo no acervo fático-probatório dos autos, concluiu que ficou configurada situação de urgência/emergência, devendo incidir o prazo de carência de 24 horas, previsto no art. 12, V, c, da Lei 9.656/98. Incidência da Súmula 83/STJ. 4. Agravo interno desprovido.” (STJ - Quarta Turma - AgInt no AREsp 1406520/SP, Rel. Ministro Raul Araújo, julgado em 25/06/2019, DJe 01/07/2019)

“EMENTA: AGRAVO REGIMENTAL EM RECURSO ESPECIAL - DEMANDA POSTULANDO CUMPRIMENTO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CONSISTENTE NA AUTORIZAÇÃO DE INTERNAÇÃO DE USUÁRIO DE PLANO DE SAÚDE PARA ATENDIMENTO MÉDICO EMERGENCIAL - DECISÃO MONOCRÁTICA DANDO PROVIMENTO AO RECLAMO PARA RESTABELECER SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. INSURGÊNCIA DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE. 1. Prazo de carência (24 meses) estipulado pelo plano de saúde para cobertura de doenças e lesões preexistentes ao contrato. A jurisprudência do STJ é no sentido de que "lídima a cláusula de carência estabelecida em contrato voluntariamente aceito por aquele que ingressa em plano de saúde, merecendo temperamento, todavia, a sua aplicação quando se revela circunstância excepcional, constituída por necessidade de tratamento de urgência decorrente de doença grave que, se não combatida a tempo, tornará inócuo o fim maior do pacto celebrado, qual seja, o de assegurar eficiente amparo à saúde e à vida" (REsp 466.667/SP, Rel. Ministro Aldir Passarinho Júnior, Quarta Turma, julgado em 27.11.2007, DJ 17.12.2007). 2. Agravo regimental desprovido.” (STJ - Quarta Turma - AgRg no REsp 1401390/MT, Rel. Ministro Marco Buzzi, julgado em 19/11/2013, DJe 03/12/2013)

É
inegável
, portanto,
que
a atitude da ré/apelante Hapvida cuidou
de negativa caprichosa e ilegal, eis que
, a toda evidência, assim se deu a despeito
d
a
excepcional situação de perigo de vida existente naquele momento, incidindo à espécie o entendimento acerca da nulidade da carência contratual superior ao período máximo de 24 horas em caso de atendimento urgente (STJ,
Súmula nº 597)
, por isso, tenho que é
irreparável a conclusão sentencial quanto
à falha na prestação do serviço e a caracterização do
dever
de indenizar, porque,
havendo previsão contratual de cobertura para o tipo de tratamento solicitado, e sendo realmente necessário o atendimento imediato sob pena de afetação drástica da saúde ou mesmo perecimento da vida do segurado, a restrição se qualifica como medida abusiva e, portanto, nula de pleno direito, consoante regra do art. 51, IV, da Lei nº 8.078/90 (abusividade).

No mesmo sentido:

“EMENTA: RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – OPERADORAS DE PLANO DE SAÚDE - PELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA REJEITADA - NO MÉRITO – PACIENTE RECÉM NASCIDO COM ABSCESSO NA MAMA DIREITA - NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO UTI NEONATAL EM CARÁTER DE URGÊNCIA - NEGATIVA DE COBERTURA EM RAZÃO DO PRAZO DE CARÊNCIA – RISCO DE MORTE – ABUSO DA CLÁUSULA RESTRITIVA – HONORARIOS SUCUMBENCIAS ATENDEM PRINCIPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE – HONORÁRIOS RECUSAIS – MAJORAÇÃO DEVIDA – RECUSO CONHECIDO E DESPROVIDO. (I) - O cerceamento da defesa só se concebe a prova necessária para o esclarecimento da verdade substancial investigada nos autos. Uma vez demonstrado, que eventual perícia desejada em nada influiria no resultado do feito, correto se apresenta o julgamento antecipado da lide. (II)- Mesmo diante da previsão contratual de período de carência, se o documento médico atesta a urgência da internação e do procedimento, a recusa do plano de saúde em custeá-lo é abusiva, sobretudo quando a

situação permite aplicar a

exceção a que se referem os artigos 12, V, 'c', e 35-C, da Lei n. 9.656/98, pois o direito à vida se sobrepõe a qualquer outro interesse.

-“A interpretação de cláusula de carência estabelecida em contrato de plano de saúde deve, em circunstâncias excepcionais, como a necessidade de tratamento de urgência decorrente de doença grave, ser ponderada a fim de assegurar o eficiente amparo à vida e à saúde” (AgRg no AREsp nº. 320.484 / PA). (III)- Não há que se falar em minoração dos honorários sucumbenciais quando estes estão em sintonia com os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, somado ao fato do feito ter chegado ao grau recursal, e sem sucesso em seus intentos. (IV)- -Vencido em grau recursal, de ofício, deve o Tribunal majorar os honorários advocatícios, pelos serviços desempenhados pelo profissional do direito, independente de sua participação em grau recursal, precedentes do STJ.” (TJMT - Segunda Câmara de Direito Privado – RAC 1020468-66.2017.8.11.0041, Rel. Des. Sebastião de Moraes Filho, julgado em 11/11/2020, Publicado no DJE 19/11/2020)

“EMENTA: RECURSOS DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL – PLANO DE SAÚDE – CUSTEIO DE INTERNAÇÃO DE RECÉM-NASCIDO EM UTI NEONATAL – PRAZO DE CARÊNCIA – SITUAÇÃO DE URGÊNCIA QUE AFASTA ÓBICE CONTRATUAL – RECUSA DE COBERTURA INDEVIDA – DANO MORAL CONFIGURADO – VALOR INDENIZATÓRIO FIXADO – RAZOABILIDADE – SENTENÇA MANTIDA – RECURSOS DO AUTOR E DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE DESPROVIDOS. 1. Tratando-se de caso de urgência e emergência, deve ser afastada a cláusula que estabelece prazo de carência, seja por força do que dispõe o art. 51, IV, do CDC, seja pelo que prevê o art. 35-C, I e II, da Lei nº 9.656/98. 2. A recusa da operadora de plano de saúde em realizar a internação e demais procedimentos de urgência solicitados, em situação que coloca em risco a vida do beneficiário do plano, configura ato ilícito indenizável. 3. O valor da indenização deve ser mantido quando arbitrado com obediência aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, e, ainda, mirando o propósito pedagógico do ofensor, a fim de evitar o enriquecimento indevido.” (TJMT - Primeira Câmara de Direito Privado - RAC 1014314-95.2018.8.11.0041, Rel. Des. João Ferreira Filho, julgado em 05/05/2020, Publicado no DJE 21/05/2020)

“EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL – PLANO DE SAÚDE – INCIDÊNCIA DO CDC – PERÍODO DE CARÊNCIA – ATENDIMENTO EMERGENCIAL – RECÉM NASCIDO – UTI NEONATAL – IMPRESCINDIBILIDADE – COMPLICAÇÃO EM SEU ESTADO CLÍNICO – NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO – RISCO A SAÚDE E A VIDA – COBERTURA – OBRIGATORIEDADE – CONFORMIDADE COM O PARECER MINISTERIAL – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. É obrigatória a cobertura no atendimento de urgência e emergência que implique em risco imediato a vida ou a higidez física do paciente, independentemente do prazo de carência estabelecido no contrato, inteligência do art. 12, da Lei n.º 9.656/98.” (TJMT - Terceira Câmara de Direito Privado - RAC 00024981-75.2009.8.11.0041, Rel. Des. Dirceu dos Santos, julgado em 14/08/2013, Publicado no DJE 26/08/2013)

Sobre os danos morais, situações semelhantes a que é vista nestes autos (infelizmente) abarrotam o Judiciário cotidianamente, já tendo o STJ decidido que
, “
embora o mero inadimplemento contratual não seja causa para ocorrência de danos morais, é reconhecido o direito à compensação dos danos morais advindos da injusta recusa de cobertura de seguro saúde, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado, uma vez que, ao pedir a autorização da seguradora, já se encontra em condição de dor, de abalo psicológico e com a saúde debilitada
”

(STJ - 3ª Turma - REsp nº 1364775/MG, Rel. Ministra Nancy Andrighi, julgado em 20/06/2013, DJe 28/06/2013).

A propósito:

“EMENTA: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO MÉDICO. NATUREZA ABUSIVA. DANO MORAL. CABIMENTO. RECURSO NÃO PROVIDO. 1. Nas hipóteses em que há recusa injustificada de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado, como ocorrido no presente caso, a orientação desta Corte é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento. Precedentes. 2. Agravo interno a que se nega provimento” (STJ - QUARTA TURMA - AgInt no REsp 1694554/RS, Rel. Ministro LÁZARO GUIMARÃES (DESEMBARGADOR CONVOCADO DO TRF 5ª REGIÃO), julgado em 06/02/2018, DJe 14/02/2018).

“EMENTA: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. 1. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO EM HOSPITAL NÃO CREDENCIADO. REEMBOLSO. SITUAÇÃO EXCEPCIONAL CONFIGURADA. SÚMULAS N. 7 E 83/STJ. 2. DANO MORAL. RECUSA DE TRATAMENTO. CONFIGURAÇÃO. VALOR DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. OBSERVÂNCIA DOS PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E DA RAZOABILIDADE. SÚMULAS N. 7 E 83/STJ. 3. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO. (...) 2. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça entende ser passível de indenização a título de danos morais a recusa indevida/injustificada pela operadora do plano de saúde em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico. Incidência da Súmula n. 83 do STJ. (...)” (STJ - TERCEIRA TURMA - AgInt no AREsp 1145115/MA, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, julgado em 05/12/2017, DJe 19/12/2017).

“EMENTA: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. EMERGÊNCIA. RECUSA INDEVIDA. ABUSIVIDADE RECONHECIDA PELO ACÓRDÃO RECORRIDO. INCIDÊNCIA DA SUMULA N. 83/STJ. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS DEVIDA. PRECEDENTES. MAIS UMA VEZ, APLICAÇÃO DA SÚMULA N. 83/STJ. MONTANTE INDENIZATÓRIO. PLEITO DE REDUÇÃO. NÃO DEMONSTRADA A ABUSIVIDADE NO VALOR FIXADO NAS INSTÂNCIAS ORDINÁRIAS. APLICAÇÃO DA SÚMULA 7/STJ AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. (...) 2. É pacífica a jurisprudência da Segunda Seção no sentido de reconhecer a existência do dano moral nas hipóteses de recusa injustificada pela operadora de plano de saúde, em autorizar tratamento a que estivesse legal ou contratualmente obrigada, por configurar comportamento abusivo. Incidência, mais uma vez, da Súmula n. 83/STJ. (...)” (STJ - QUARTA TURMA - AREsp 1123964/RJ, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, julgado em 16/11/2017, DJe 22/11/2017).

E, no caso, realmente não se pode admitir que a situação enfrentada pela autora ficou apenas no plano do mero aborrecimento cotidiano, incapaz de gerar qualquer lesão com aptidão de ensejar reparação, pois a recusa imotivada do custeio da internação e permanência na UTI Neonatal certamente é capaz gerar grave abalo psicológico/moral a qualquer pessoa, gerando sentimento de frustração, ansiedade, angustia, mormente na hipótese em que se trata de pessoa que já estava com a saúde debilitada, todos esses aspectos que são mais do que suficientes para caracterizar o dano extrapatrimonial indenizável.

Já quanto ao valor da indenização
, reafirmo, como já fiz em tantos outros casos, que o arbitramento deve se prender à análise crítica e cuidadosa do conjunto de circunstâncias que envolvem o problema, com a devida mensuração da extensão dos danos, inclusive pela repercussão social dos fatos, além do comportamento de lado a lado, sobretudo, com consideração do perfil social e financeiro tanto da pessoa lesada quanto da ofensora e, para ter caráter disciplinar, o valor indenizatório deve ser arbitrado em montante suficiente para desencorajar a reincidência de ofensas semelhantes, ou seja, para que potenciais ofensores se abstenham de adotar idênticas condutas causadoras de danos assemelhados.

Em reexame cuidadoso dos fatos e circunstâncias envolvidas na lide, admito que a indenização fixada em
R$ 15.000,00
é justa e adequada, atendendo satisfatoriamente o caráter disciplinar e ressarcitório da condenação indenizatória, sendo valor razoável e ajustado às particularidades deste caso, além de se mostrar congruente com o que normalmente é arbitrado em situações semelhantes por esta eg. Corte.

Por fim, no que diz respeito à multa cominatória, na decisão liminar, datada de
01.04.2022, o MM. Juiz deferiu o pedido de “
tutela provisória urgente para determinar à requerida que forneça e disponibilize a requerente, no prazo máximo de 24 horas, a integralidade do tratamento indicado pelo médico especialista consistente na cobertura integral da internação em UTI Neonatal e demais procedimentos e medicamentos utilizados no tratamento da requerente ou, alternativamente,
custeie o tratamento com o profissional indicado pelo reclamante
, sob pena de multa no valor de R$ 1.000,00, por dia de descumprimento injustificado da medida. Fixo o patamar da penalidade em R$ 100.000,00
” (cf. Id. nº 81355974), e, até o momento, não sobreveio informação nos autos quanto ao cumprimento da determinação judicial, na realidade, o que se extrai da manifestação da autora juntada ao Id. nº 205252159 é a clara resistência da ré/apelante Hapvida ao cumprimento do comando do Juízo, logo, diante do decurso de mais de 600 dias entre a decisão liminar e a sentença, definitivamente não se mostra excessivo, irrazoável ou desproporcional a definição do valor de 45 mil reais como total devido pela incidência das
astreintes
.

Pelo exposto,
nego provimento

o recurso, e, em atenção ao art. 85, § 11, do CPC, majoro os honorários advocatícios para 15 % sobre o valor da causa.

Custas pela apelante.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 08/10/2024