Tribunal: TJMT
Processo: 1018116-96.2021.8.11.0041
Relator(a): RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão julgador: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-11-13
Data de publicação: 2024-11-19

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1018116-96.2021.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[LUCIANA CHAVES ENGLES DE OLIVEIRA - CPF: 032.364.591-74 (APELADO), FABIANA SALES DIAS MARQUES - CPF: 010.580.731-17 (ADVOGADO), N. C. D. O. - CPF: 096.306.491-60 (APELADO), SAO FRANCISCO SISTEMAS DE SAUDE SOCIEDADE EMPRESARIA LIMITADA - CNPJ: 01.613.433/0001-85 (APELANTE), IGOR MACEDO FACO - CPF: 542.097.493-20 (ADVOGADO), DANIEL SOARES CAVALCANTI - CPF: 920.216.203-44 (ADVOGADO), DANIEL BRANCO BRILLINGER - CPF: 337.444.208-09 (ADVOGADO), NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES - CPF: 668.018.009-06 (ADVOGADO), LUCIANA CHAVES ENGLES DE OLIVEIRA - CPF: 032.364.591-74 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
PRELIMINAR REJEITADA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO, UNÂNIME

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL
–
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA DE URGÊNCIA C/C DANO MATERIAL E MORAL
–

VIOLAÇÃO AO PRINCÍPIO DADIALETICIDADE– NÃO CONFIGURAÇÃO
–

PRELIMINAR REJEITADA

–
PLANODESAÚDE

–

PACIENTE MENOR DE IDADE – PRESCRIÇÃO DE ACOMPANHAMENTO MULTIDISCIPLINAR
–
RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS N. 539/2022– CUSTEIO DEVIDO–
PEDIASUIT

– MÉTODO EXPERIMENTAL

–
NÃO
COMPROVAÇÃO
CIENTÍFICA
DE EFICÁCIA
SUPERIOR
À FISIOTERAPIA CONVENCIONAL – ORIENTAÇÃO RECENTE DO STJ–
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO
.

Embora o STJ tenha decidido no julgamento dos
EREsp
1886929/SP e
EREsp
1889704/SP que a relação da
ANS é taxativa, a Lei 14.454/2022, que altera a Lei 9.656/1998, que trata dos planos de saúde privados, dispõe que o rol será apenas a “referência básica”.

Na Resolução Normativa n. 539/2022, a ANS ampliou as regras de cobertura assistencial para os pacientes com transtornos globais do desenvolviment
o. Assim, a partir de 1º-7-2022
passou a ser obrigatório o custeio de qualquer método ou técnica
indicado pelo médico assistente.

O
profissional
que acompanha o caso é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição e sem suporte científico.

M
esmo após a vigência da Lei n. 14.454/2022, não há obrigatoriedade de custeio do método
Pediasuit
pelos planos de saúde
(jurisprudência do STJ)
.

R E L A T Ó R I O

Apelação Cível em
Ação de Obrigação de Fazer
com Pedido de Tutela Antecipada de Urgência c/c Dano Material e Moral
cuja sentença foi proferida nestes termos
:

“
(...)
JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTESos pedidos formulados nesta ação para determinar a requerida a custear o tratamento deTerapia Ocupacional com método integração sensorial, fonoaudiologia incluindo sessões de laserterapia e fisioterapia pelo método
PediaSuit
, o qual poderá ser alterado de acordo com a recomendação médica, por profissionais habilitados e credenciados junto a requerida,
ressalvado que na hipótese de indisponibilidade dos mesmos, os tratamentos deverão serrealizado fora da rede credenciada, consequentementeconfirmoa decisão de Id. 61766898.

Condeno o réu ao pagamento de astreintes no valor de R$ 60.000,00.

Por ter decaído na maior parte, condeno a parte autora ao pagamento das custasprocessuais, bem como honorários advocatícios, este que arbitro em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa, nos termos do artigo 85, § 2º, do Código de Processo Civil, contudo, fica a exigibilidade suspensa, por ser beneficiária da gratuidade da justiça
”
.

A ré/apelante

alega
que
custeia
os tratamentos estritamente reconhecidos pela
ANS, mas que “
não possui a o
brigação de fornecer profissionais que atuem com todas
as abordagens, principalmente porque se trata de métodos escolhidos livremente pelos profissionais
, sem qualquer comprovação de eficácia ou superioridade entre elas
”
.

A
duz
que
tem o dever

de

propiciar

ao autor apenas as
sessões de psicologia, fisioterapia, terapia ocupacional e fonoaudiologia
pelos métodos convencionais,
como sempre fez.

Sustenta que

“
não compete ao profissional médico a indicação de métodos e/ou técnicas específicas de tratamento de fisioterapia, terapia ocupacional e psicoterapia, mas tão somente aos profissionais destes ramos indicar o tratamento a ser executado, as técnicas utilizadas e a frequência do tratamento
”
.

Argumenta
que
a
fisioterapia pelo
protocolo
Pediasuit
não
tem
embasamento científico
, e que nem sequer está comprovada a
sua eficácia ou superioridade aos
procedimentos

tradicionais
regularmente
disponibilizados
, de modo que
as operadoras de saúde não são

obrigadas a
custeá-la.

Destaca que
as sessões terapêuticas devem ser limitadas
,
e

cobrada coparticipação d
as
sessões
excedentes
.

A
crescenta
que

a autora faz jus à cobertura de
somente

48 sessões de fonoaudiologia e 40 de
terapia ocupacional por ano de C
ontrato
.

Por fim, d
iscorre sobre
a necessidade de manutenção do equilíbrio econômico-financeiro
da avença
.

Nas contrarrazões, a apelada
argui a inad
missibilidade do R
ecurso uma vez que as razões
expostas
estão em evidente contradição com o entendimento pacificado deste Tribunal
e ferem o

princípio da dialeticidade
.

Ressalta que
a apelante
não
faz menção à multa, o que significaria aceitação tácita.

Assinala
que o
r
ol da ANS é
exemplificativo
e
que,
portanto
,
a
recusa da ré afronta o
direito à saúde
e
o princípio da dignidade da pessoa humana.

Anota
que não compete ao plano de saúde determinar o tratamento e a quantidade de terapia que o
caso

exige
,
mas sim ao
médic
o
que acompanha
o paciente
(I
d
239594370).

Parecer pelo não provimento (I
d
242597689).

É o relatório.

Des. Rubens de Oliveira Santos Filho

Relator

V O T O R E L A T O R

Preliminar – Ofensa ao Princípio da Dialeticidade

O apelado
busca o não conhecimento do Recurso por violação ao princípio da dialeticidade.

Porém, a
apelante expôs os motivos pelos quais entende que a sentença deva ser alterada e impugnou satisfatoriamente os fundamentos nela utilizados, como
manda
o art. 1.010, II, do CPC.

Rejeito a preliminar.

Mérito

O autor
/apelado

tem seis
anos
de idade
(nascido em 16-10-2018)
e
é beneficiário do plano de
saúde da
ré na modalidade
Coletivo por Adesão
desde 5-
9-2019.

Alega na inicial que foi diagnosticado com
e
n
cefalopatia
c
rônica (CID-10 G93-4)
,
deficiência intelectual g
rave (CID-10 F72-0)
e leu
coencefalopatia
desmielinizante (CID-10 G37-0) não e
volutiva
, e que, diante disso,
foi-lhe prescrita terapia multidisciplinarcom
f
onoaudióloga
(
5 sessões semanais de 1 hora
), laserterapia, t
erapia ocupacional
(
5 sessões semanais de 1 hora com enfoque em integração sensorial
),

fisioterapia i
ntensiva
(
5 sessões semanais de 1 hora
), p
rotocolo
P
edias
uit
, seguimento regular com
pediatra geral e neurologista i
nfantil
(I
d
239594156
)
, os quais, porém, foram
negadospela ré sob a justificativa de não
preenchimento

d
a Diretriz de Utilização
– DUT do Rol da ANS (I
d
239594155).

Os
médicos
que acompanham
o paciente
destacam a importância de intervenção imediata, intensiva e ininterrupta, com equipe multiprofissional especializada, sob pena de
prejuízo para o
seu
crescimento.

A presente lide é regida pelo CDC, cujos
art
s
.
18, § 6º, III, e 20, § 2º, enunciam a imprescindibilidade de adequação dos produtos e serviços à legítima expectativa do consumidor.

Evidentemente o contratante confia que, na hipótese de doença ou agravamento do seu estado de saúde, a contratada arcará com os custos da reabilitação. Assim, ele espera a integral assistência para sua cura ou melhora.

No
julgamento dos
EREsp
1886929/SP e
EREsp
1889704/SP, de relatoria do ministro Luís Felipe Salomão,
o STJ
decidiu que as operadoras de saúde não estão obrigadas a financiar terapias não incluídas nos procedimentos da ANS, em razão da necessidade de preservar o equilíbrio atuarial e financeiro.

Contudo acrescentou que essa orientação deve ser afastada em circunstâncias excepcionais, quando não houver substituto terapêutico ou quando esgotados os procedimentos do rol taxativo, desde que observados algunsrequisitos.

Em 21-
9-2022 foi sancionada a Lei 14.454/2022, que altera a Lei 9.656/1998, que trata dos planos privados de assistência à saúde.

Segundo a nova legislação, a relação de Procedimentos e Eventos em Saúde será apenas a “
referência básica
” para a cobertura dos planos de saúde
,
e
as operadoras
são
obrigadas a custear os tratamentos ou procedimentos que não estejam
ali
previstos, desde que cumpram algumas condições
. Confira-se:

“Art. 1º Submetem-se às disposições desta Lei as pessoas jurídicas de direito privado que operam planos de assistência à saúde, sem prejuízo do cumprimento da legislação específica que rege a sua atividade e, simultaneamente, das disposições da Lei nº 8.078, de 11 de setembro de 1990 (Código de Defesa do Consumidor), adotando-se, para fins de aplicação das normas aqui estabelecidas, as seguintes definições:

(...)
§ 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação,
constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados
a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizesde atenção à saúde.

§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:

I -
exista

comprovação da eficácia
, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico;

ou

II -
existam
recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologiasno Sistema Único de Saúde (
Conitec
), ou existarecomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha
renome internacional, desde que sejam aprov
adas também para seus nacionais
”
.

Como visto, o guia da Agência Reguladora passa a ter definitivamente natureza meramente exemplificativa. E apesar da irretroatividade da lei, vale ressaltar que
esse
entendimento já era adotado por esta Câmara, de modo que a legislação apenas o consolidou.

Além
disso,
na
RN n.
539/2022 a ANS
ampliou as regras de cobertura assistencial para os usuários com transtornos globais do desenvolvimento.

Assim, a partir de 1
º
-7-20
22
passou a ser obrigatório
o custeio de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente com diagnósticode transtorno global de desenvolvimento.

Segue o trecho da Resolução:

"
Art. 6º
(...)

§ 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista,
a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente
."
(Sem negrito no original).

Ademais,
o STJ definiu que
,
“
segundo a diretriz da ANS, o fato de a paralisia cerebral não estar enquadrada na CID-10 F84 (transtornos globais do desenvolvimento)
não afasta a
obrigação de a operadora cobrir o tratamento multidisciplinar e ilimitado prescrito ao beneficiário com essa condição que apresente quaisquer dos transtornos globais do desenvolvimento
"
.

(
REsp 2.049.092/RS
,
r
elatora Min
.

Nancy Andrighi, Terceira Turma
, julga
mento em 11-4-2023,
DJe
de 14-4-
2023).

O
STJ
consolidou

ainda

o
posicionamento
de que,

“
sendo aequoterapia e a musicoterapiamétodos eficientes de reabilitação da pessoa com deficiência, hão de ser tidas como de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde para os beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles o transtorno do espectro autista
”.

(
REsp.
2064964 SP 2023/0123582-0,
relatora
Min
.

Nancy Andrighi
,
j
ulgamento
em
20
-2-
2024,
Terceira Turma
,
DJe

de
8
-3-
2024)
.

Nesse sentido:

“
AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE.COBERTURA DE TERAPIA MULTIDISCIPLINAR.
EQUOTERAPIA. HIDROTERAPIA
. PACIENTE DIAGNOSTICADO TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - TEA. 1. Controvérsia pertinente à cobertura de terapia multidisciplinar a paciente diagnosticado com transtorno do espectro autista. 2. Existência de manifestação técnica da ANS sobre a autonomia do terapeuta na escolha do método de terapia a ser aplicado a pacientes diagnosticados com transtornos globais do desenvolvimento. Parecer Técnico ANS 39/2021 e RN ANS 593/2022.3.
Desnecessidade de previsão específica do método terapêutico no Rol da ANS.
4.
Superveniência de norma regulatória (RN ANS
541/2022) excluindo a limitação do número de sessões cobertas de fisioterapia, terapia ocupacional e psicoterapia
.5. Precedente específico da Segunda Seção no sentido da obrigatoriedade de cobertura de terapia multidisciplinar, sem limitação do número de sessões, mitigando a taxatividade do Rol da ANS.6. Superveniência da Lei n. 14.454/2022, revigorando, com temperamentos, a tese do caráter exemplificativo do aludido rol.7. "Na linha da manifestação do Conselho Federal de Medicina e do Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional, o legislador editou a Lei 13.830/2019, na qual reconheceu a equoterapia como método de reabilitação que utiliza o cavalo em abordagem interdisciplinar nas áreas de saúde, educação e equitação voltada ao desenvolvimento biopsicossocial da pessoa com deficiência (§ 1º do art. 1º), cuja prática está condicionada a parecer favorável em avaliação médica, psicológica e fisioterápica" (REsp n. 2.049.092/RS, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 11/4/2023,
DJe
de 14/4/2023).Agravo interno improvido
”
.

(STJ -
AgInt
no REsp 2049888 SP 2023/0025774-9,
relator
Min
.

HumbertoMartins
,
julgamento em 13-11-
2023,
Terceira Turma
,
DJe

de 17-11-
2023)
.

Contudo, quanto
à
fisioterapia pelo protocolo
P
ediasuit
, o autor
não demonstrou
o cumprimento das exigências acima descritas, sobretudo a comprovação da eficácia do tratamento
conforme critério
da medicina baseada em evidências, recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros, ausência de substituto terapêutico ou esgotamento dos tratamentos convencionais
.

E mais, a recente orientação do STJ é pela ausência de obrigatoriedade
de cobertura dos métodos
Therasuit
e
Pedias
uit
,
seja por serem considerados experimentais, seja por demandarem o uso de próteses, órteses e seus acessórios não vinculados a ato cirúrgico (art. 10, I e VII, da Lei 9.656/98).

Para ilustrar:

“
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO MÉTÓDO PEDIASUIT. SÚMULA N. 83 DO STJ. INCIDÊNCIA. DECISÃO MANTIDA AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.
1. É lícita a negativa de cobertura de tratamento clínico experimental cuja eficácia ainda não foi reconhecida pelas autoridades competentes 2. De acordo com a jurisprudência desta Corte, o plano de saúde não está obrigado a custear as terapias conhecidas como
TheraSuit
e
PediaSuit
. Precedentes.3. Agravo interno desprovido
”
.

(STJ -
AgInt
no
AgInt
no
AREsp
2341968 RN 2023/0124682-6,
relator
Min
.

João Otávio de Noronha
,
j
ulgamento
em
3
-6-
2024,
Quarta Turma
,
DJe

de
6
-6-
2024)
.

“
CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO RECURSO ESPECIAL. JULGAMENTO EXTRA PETITA. DECISÃO AGRAVADA. FUNDAMENTOS. IMPUGNAÇÃO. INEXISTÊNCIA. SÚMULA N. 182/STJ. PLANO DE SAÚDE. MÉTODO THERASUIT. CUSTEIO. IMPOSSIBILIDADE. PRECEDENTES DESTA CORTE SUPERIOR. DECISÃO MANTIDA. 1. É inviável o agravo previsto no art. 1.021 do CPC/2015 que deixa de atacar especificamente osfundamentos da decisão agravada (Súmula n. 182/STJ
).
2. Para a jurisprudência do STJ
, mesmo após a vigência da Lei n. 14.454/2022, não há obrigatoriedade de custeio do método
Therasuit
pelos planos de saúde
.Precedentes.2.1. A Corte local
dissentiu
de tal entendimento, porque condenou a agravante ao custeio do método mencionado. Por isso, era de rigor a reforma do aresto impugnado no ponto.
3. Agravo interno parcialmente conhecido e, na parte conhecida, desprovido
”
.
(STJ -
AgInt
nos
EDcl
no REsp 2107713 SP 2023/0400245-0,
relator
Min
.
Antonio
Carlos Ferreira
,
julgamento em
29
-4-
2024,
Quarta Turma
,
DJe

de
2
-5-
2024)
.

Por fim,
o ônus
da
sucumbência foi
estabelecido
desta forma na sentença
:

“
Por ter decaído na maior parte, condeno a parte autora ao pagamento das custasprocessuais, bem como honorários advocatícios, este que arbitro em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa, nos termos do artigo 85, § 2º, do Código de Processo Civil, contudo, fica a exigibilidade suspensa, por ser benefi
ciária da gratuidade da justiça
”
.

Na
inicial
foi pleiteado
o fornecimento das terapias, R$
10.000,00 de danos morais e R$
24.480,00
pelos prejuízos
materiais.

No entanto
, apenas o
primeiro pedido foi deferido (
custeio das terapias
). Assim
,
está
correta a sentença
ao definir a
sucumbência mínima
da ré.

Pelo exposto,
dou parcial provimento ao Recurso
apenas para
excluir
a obrigatoriedade
d
e cobertura da
fisioterapia intensiva pelo protocolo
Pediasuit
.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 13/11/2024