Tribunal: TJMT
Processo: 1009386-20.2024.8.11.0000
Relator(a): JOAO FERREIRA FILHO
Órgão julgador: JOAO FERREIRA FILHO
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-07-16
Data de publicação: 2024-07-17

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1009386-20.2024.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
JOAO FERREIRA FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO]

Parte(s):

[RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0001-60 (AGRAVANTE), G. H. G. C. G. - CPF: 099.859.691-46 (AGRAVADO), GABRIELE LAURA GALVAO COSTA - CPF: 012.704.481-70 (AGRAVADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), GABRIELE LAURA GALVAO COSTA - CPF: 012.704.481-70 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MAYARA CRISTINA CINTRA ROSA - CPF: 033.659.631-62 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU O RECURSO.

E M E N T A

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER
–– PLANO DE SAÚDE – TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA DEFERIDA PARA COMPELIR O PLANO DE SAÚDE A CUSTEAR TRATAMENTO DE
EQUOTERAPIA E PSICOMOTRICIDADE
– PACIENTE DIAGNOSTICADO COM
TRANSTORNO DE DÉFICIT DE ATENÇÃO E HIPERATIVIDADE (TDAH)
–
PREVISÃO CONTRATUAL DE COBERTURA EXCLUSIVA DE TRATAMENTOS E PROCEDIMENTOS PREVISTOS NO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS – RESOLUÇÃO ANS Nº 539/2022
–
NOVAS DIRETRIZES PARA COBERTURA DE TRATAMENTO PARA PORTADORES DE TRANSTORNOS GLOBAIS DO DESENVOLVIMENTO QUE NÃO ABARCAM A ENFERMIDADE QUE ACOMETE O AUTOR
– DECISÃO REFORMADA – RECURSO PROVIDO. 1. Considerando que o autor foi
diagnosticado Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH), identificado na Classificação Internacional de Doenças (CID) pelo código F-90.1, moléstia completamente diversa do Transtorno do Espectro Autista (TEA), que é identificado pelo CID F-84, e como as hipóteses de mitigação à taxatividade do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde editado pela ANS admitidas pela jurisprudência do eg. STJ (REsp n. 2.064.964/SP), se relacionam exclusivamente ao CID F-84, aludido entendimento jurisprudencial não pode ser estendido por liberalidade judiciária ao caso do autor, o que afasta a probabilidade do direito alegado.

R E L A T Ó R I O

R E L A T Ó R I O

O Exmº. Sr. Des. JOÃO FERREIRA FILHO

Egrégia Câmara:

Cuida-se de Recurso de AGRAVO DE INSTRUMENTO interposto por BRADESCO SAÚDE S.A. contra a r. decisão proferida pelo MM. Juiz de Direito da 9ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, que nos autos da ação de “
Obrigação de Fazer
”

(Proc. nº 1004510-93.2024.8.11.0041), ajuizada contra a agravante por GUSTAVO ANTÔNIO GALVÃO COSTA GONÇALVES, representado por sua mãe GABRIELE LAURA GALVÃO COSTA, deferiu pedido de tutela de urgência formulado pelo autor/agravado para ordenar à agravante que, no prazo de cinco dias, “
autorize e custeie o tratamento multifuncional, consistente nos tratamentos prescritos pela médica que acompanha o demandante, quais sejam, psicologia, equoterapia e psicomotricidade,
(...)
a serem realizados pelos profissionais que já o acompanham,
(...)
vedando-se qualquer limitação de ordem quantitativa (número de sessões), sob pena de multa no valor de R$ 1 mil
”
(cf. Id. nº 31083454 dos autos de origem).

A operadora/agravante inaugura as razões recursais dizendo que não houve negativa de cobertura do tratamento de psicologia, mas apenas em relação à equoterapia e psicomotricidade por ausência de cobertura contratual ou obrigatória para os casos de TDAH, enfermidade que acomete o autor/agravado.

Sustenta, quanto à equoterapia, que “
se trata de terapia alternativa, experimental, sem comprovação de eficácia e de profissional fora do âmbito de abrangência do plano (clínica/ambulatorial), portanto, não passível de cobertura pelos planos de saúde
”, e, quanto à terapia de psicomotricidade, que esta é “
realizada por acompanhante terapêutico
” e, portanto, “
não possui cobertura, pois as terapias só terão cobertura pela Seguradora quando realizadas em consultórios, clínicas ou ambulatórios
”, havendo inclusive expressa previsão contratual de exclusão de cobertura nesse sentido (sic – cf. Id. nº 209152189 - pág. 5/11).

Alonga-se, no mais, sobre a “
ausência da probabilidade do direito
” e sobre a “
ausência do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, uma vez que
(...)
a doença do agravado não é considerada grave, tampouco seu estado clínico deduz urgência ou emergência nos termos do artigo 35-C da Lei 9.656/98
”, e arremata queixando-se de alegada exiguidade do prazo assinalado para cumprimento da ordem e de “
desproporcionalidade da multa arbitrada
” (sic – cf. Id. nº 209152189 - pág. 12/13).

Pede, sob esses fundamentos, atribuição de efeito suspensivo ao recurso e, ao final, seu provimento para que, reformada a r. decisão agravada, seja indeferido o pedido de tutela de urgência “
ou, subsidiariamente, para que
(...)
o reembolso se dê nos limites do contrato
”, para que seja estendido o prazo assinalado para cumprimento da ordem e “
excluída ou consideravelmente reduzida e limitada
” a multa arbitrada (sic – cf. Id. nº 209152189 - pág. 15).

A decisão vinculada ao Id. nº 209747693, deferiu pedido de concessão de efeito suspensivo à interposição.

A d. Procuradoria-Geral de Justiça editou parecer favorável à manutenção da decisão proferida em primeira instância e desprovimento do Agravo (cf. Id. nº 218142163).

O prazo legal transcorreu sem que o agravado apresentasse contrarrazões ao agravo (cf. Id. nº 213408683).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

V O T O

O Exmº. Sr. Des. JOÃO FERREIRA FILHO (relator)

Egrégia Câmara:

Gustavo Antônio Galvão Costa Gonçalves, nascido em 15/03/2019, representado pela sua mãe, Gabriele Laura Galvão Costa Gonçalves ajuizou ação de obrigação de fazer contra Bradesco Saúde, pretendendo compelir a ré ao custeio dos
tratamentos de psicologia, equoterapia e psicomotricidade prescritos por sua médica psiquiatra.

Cleyton é portador de Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH), e após solicitar ao plano de saúde o custeio dos tratamentos, este se recusou a autorizar os tratamentos de equoterapia e psicomotricidade, alegando que tais procedimentos “não constam do rol de cobertura obrigatória”
(cf. Id. nº 140821049
).

A decisão agravada deferiu pedido de antecipação da tutela de urgência sob os seguintes fundamentos:

Trata-se de
ação de obrigação de fazer c.c pedido de tutela antecipada
ajuizada por
G. A. G. C. G
. representado por sua genitora
GABRIELE LAURA GALVÃO COSTA
, em desfavor da
BRADESCO SAÚDE S.A
, afirmando preliminarmente que é usuário do Plano de Saúde da requerida, não possuindo nenhuma carência a cumprir, e que foi diagnosticado com
Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (
TDAH).

Relata que diante do diagnóstico, a médica que acompanha o tratamento do requerente prescreveu as seguintes terapias: a) PSICOLOGIA; b) EQUOTERAPIA e c) PSICOMOTRICIDADE.

Destaca a importância da manutenção do tratamento para o desenvolvimento do demandante, com os profissionais que já o acompanham, sob o argumento de que já há um vínculo pré-estabelecido.

Sustenta que apesar de diversas ligações/e-mails com o plano de saúde, ora requerido, o mesmo não informa acerca de rede credenciada para atender o menor, deixando claro que não possui a terapia que o menor necessita, e até o presente momento não fora disponibilizado.

Diz que em razão da inercia do plano, a Requerente iniciou alguns atendimentos de maneira particular, conforme as notas fiscais anexo, solicitando-se o reembolso, o que não ocorreu.

Diante disso requer
“SEJA DEFERIDA A LIMINAR, SEM OITIVA DA PARTE CONTRÁRIA, no sentido de determinar à requerida que promova a autorização e custeio do tratamento multidisciplinar do Requerente com profissionais que já o acompanham, vedando-se qualquer limitação de ordem quantitativa (número de sessões); ”

É o relatório.

Decido.

Vale ressaltar que o
caput
do art. 5° da CF/88 estabelece como garantia fundamental a inviolabilidade do direito à vida, aí compreendido o direito à saúde, razão pela qual este último encontra-se albergado dentre as normas auto executáveis previstas no § 1° do art. 5° da Carta Política. O contrato em discussão nos autos não pode ser visto tão-somente como um instrumento de circulação de riquezas, e sim como instrumento de desenvolvimento social, visto que o interesse das partes contratantes não pode contravir a valores constitucionais, como por exemplo, a defesa do consumidor (arts. 5.º, “caput”, XXXII, e 170, “caput”, V, da Constituição).

Portanto, em que pese o interesse econômico das empresas de plano de saúde, entendo ser mais relevante a proteção que deve ser conferida consumidores, grande maioria idosos e crianças (como era a hipótese do autor), que têm posição vulnerável na relação jurídica (art. 4.º, I, da Lei 8078/90),
sobretudo porque o objeto principal do negócio jurídico é a saúde, direito fundamental social
. Friso, ainda, que a matéria em discussão nos autos deve ser analisada à luz do entendimento consolidado pelo Colendo Tribunal Superior de Justiça que a respeito do tema fez editar a Súmula 608,
verbis
:

“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. ”

Noutro turno, a concessão da tutela de urgência, seja cautelar ou antecipada, exige os seguintes pressupostos: a
probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo
, nos termos do artigo 300, do Novo Código de Processo Civil. Ressalte-se que esses pressupostos são cumulativos, sendo que a ausência de um deles inviabiliza a pretensão da parte autora. A Probabilidade do Direito refere-se ao juízo de aparência quanto à questão fática narrada e a sua adequação ao direito pretendido. Sobre esse requisito, Thereza Arruda Alvim leciona que:

“Diante das provas já produzidas, o magistrado, no mais das vezes baseado em um juízo de cognição meramente sumário, posiciona-se entre a dúvida e a certeza, mas se sente mais próximo desta. De se ressaltar que a análise não é só dos fatos, pois é também essencial que estes possam conduzir às consequências jurídicas que o autor almeja”.[1]

Verifica-se a
existência de relação jurídica
entre as partes (carteira nº 888299100019031), bem como a necessidade do autor ao tratamento acerca do Transtorno do Déficit de Atenção com Hiperatividade (TDAH) (CID 10 F.90.1), conforme laudo médico assinado pela Médica
Aline Quintal
(CRM/MT 6605), (id. 140821044/140821047/140821048), com indicação das terapias: a) PSICOLOGIA b) EQUOTERAPIA e c) PSICOMOTRICIDADE.

O caso do autor também é de urgência, vez que as terapias indicadas são essenciais para o seu desenvolvimento e a negativa, neste momento de cognição sumária, importa em flagrante violação ao direito fundamental à saúde, à vida e ao princípio fundamental da dignidade da pessoa humana.

Sabe-se que cabe ao profissional da saúde, competente para aferir os problemas da parte autora, a escolha do tratamento, situação que deve se sobrepor a quaisquer outras considerações.

Desse modo, compete a operadora do plano de saúde garantir a cobertura para o tratamento indicado pela médica assistente da parte autora, cabendo ao profissional à escolha do método/técnica a ser aplicada.

Na hipótese, convém ressaltar, que a despeito de não haver documento que demonstre a
negativa formal
à solicitação, a parte autora comprovou o pedido
por meio de e-mail enviado
ao plano de saúde nos idos de 2023 (id. 140821049), a fim de custear ou disponibilizar o tratamento, a ré se manteve silente até a propositura da ação
, o que equivale à própria negativa da parte Ré ao custeio do tratamento
.

No mais, quanto a questão em análise, recentemente a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ) no EREsp n. 1889704/SP, entendeu ser taxativo, em regra, o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS), não estando as operadoras de saúde obrigadas a cobrirem tratamentos não previstos na lista.
Contudo, o colegiado fixou parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos não previstos na lista, a exemplo de terapias com recomendação médica, sem substituto terapêutico no rol, e que tenham comprovação de órgãos técnicos e aprovação de instituições que regulam o setor
.

No julgamento foram definidas as seguintes teses:

1. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é,
em regra
, taxativo; 2. A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol; 3. É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol; 4.
Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva
ad causam
da ANS
.

Há de se consignar, ainda, que no âmbito estadual foi aprovada a Lei n. 11.816, de
27 de junho de 2022
, que estabelece a
“
obrigação de as empresas privadas que atuam sob a forma de prestação direta ou intermediação de serviços médico-hospitalares, no âmbito do Estado de Mato Grosso, a garantir e assegurar o atendimento integral e adequado às pessoas com deficiência”
, ao que se verifica na referida norma os seguintes comandos legais:

‘Art. 1º As empresas de seguro-saúde, empresas de medicina de grupo, cooperativas de trabalho médico ou outras que atuam sob a forma de prestação direta ou intermediação dos serviços médico-hospitalares e operam no Estado de Mato Grosso estão obrigadas a garantir o atendimento integral e fornecer o tratamento adequado às pessoas com deficiência, nos termos da Lei Federal nº 12.764, de 27 de dezembro de 2012, e da Lei Federal nº 13.146, de 6 de julho de 2015,
não podendo impor restrições de qualquer natureza.
(...).

Inobstante o julgamento proferido pela Segunda Sessão do Superior Tribunal de Justiça, o qual reconheceu que o rol da ANS é taxativo e não exemplificativo, o arcabouço legal supratranscrito possibilita o deferimento da tutela de urgência pretendido pelo autor, sendo certo, ainda, que em
1º de julho de 2022
, entrou em vigor a Resolução Normativa
ANS n. 539
, onde
altera a Resolução Normativa n. 465/2021
, ampliando a cobertura obrigatória para o tratamento de
pacientes com transtornos do espectro autista (TEA)
e outros transtornos globais do desenvolvimento
,
(...).

Por fim, destaco que com a publicação da
Lei 14.454
no
Diário Oficial da União
do dia 21/9/2022, está definitivamente derrubado o chamado “rol taxatixo” para a cobertura de planos de saúde. Assim, as operadoras de assistência à saúde poderão ser obrigadas a oferecer cobertura de exames ou tratamentos que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar.
(...).

Com efeito, no caso dos autos, ficou evidenciada a inércia da seguradora de saúde, que sequer respondeu o e-mail da solicitação do autor, bem como restou demonstrada a peculiaridade do quadro clínico do autor, em que o vínculo terapêutico é fundamental para a evolução do tratamento, sendo que a mudança dos profissionais que o acompanham é prejudicial à saúde do paciente.

Assim,
o tratamento deverá ser realizado pelos profissionais que já acompanham a criança, vez que já possuem domínio sobe seu quadro clínico.

Por fim,
verifico que os
efeitos da decisão não são irreversíveis
, já que o provimento em si é apenas provisório e, mesmo em caso de a parte autora perder a demanda, não causará danos à parte requerida, já que poderá obter ressarcimento financeiro. Logo, a concessão da medida não afronta o § 3º do artigo 300 do Código de Processo Civil.

Diante do exposto, com amparo no estabelecido pelo artigo 300 do Código de Processo Civil,
DEFIRO
a tutela provisória de urgência vindicada na inicial, para
determinar
a requerida
autorize e custeie
o tratamento multifuncional, consistente nos tratamentos prescritos pela médica que acompanha o demandante, quais sejam: a) PSICOLOGIA, b) EQUOTERAPIA e c) PSICOMOTRICIDADE, conforme prescrição médica (id. 140821044/140821047/140821048)
,
a serem realizados pelos profissionais que já o acompanham
,
em
prazo máximo de

5 (cinco) dias
, vedando-se qualquer limitação de ordem quantitativa (número de sessões), sob pena de multa no valor de R$ 1.000,00 (um mil reais), por dia de descumprimento injustificado da medida, sem prejuízo de eventual majoração e/ou adoção de sanções complementares. (...).

A decisão deferitória do pedido de antecipação da tutela adota como pedra basilar o entendimento jurisprudencial de que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS não tem caráter taxativo e, portanto, é ilícita/abusiva a negativa de cobertura do tratamento indicado pela médica assistente, mesmo não estando listado no aludido rol, ou, em outras palavras, que só é lícita a negativa de cobertura quando o procedimento e/ou tratamento é expressamente excluído por disposição contratual.

Sucede, porém, que, no

caso, prevalece na jurisprudência pátria o entendimento de que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde editado pela ANS permanece
taxativo
mesmo após o advento da Lei nº 14.454/2022, que introduziu o §13 no art. 10 da Lei nº 9.656/98 (AgInt nos EREsp n. 1.914.956/SP), sendo, porém, a
possibilidade de mitigação em situações excepcionais de acordo com os parâmetros específicos
, desde que o tratamento e/ou a terapia indicada ao beneficiário “
(i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS
” (EREsp n. 1.889.704/SP).

Depois, admitiu-se a cobertura obrigatória de tratamentos como a equoterapia para pacientes portadores de transtorno do espectro autista (CID F-84):

EMENTA:
RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL. (...) PLANO DE SAÚDE. BENEFICIÁRIO PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. PRESCRIÇÃO DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. (...) EQUOTRAPIA E MUSICOTERAPIA. COBERTURA DEVIDA. (...) 2 O propósito dos recursos especiais é decidir sobre o dever de cobertura, pela operadora do plano de saúde, de sessões de psicopedagogia, equoterapia e musicoterapia prescritos pelo médico assistente para o tratamento de menor portador de transtorno do espectro autista, além da configuração do dano moral. (...) 6. Embora fixando a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, a Segunda Seção negou provimento ao EREsp 1.889.704/SP da operadora do plano de saúde, para manter acórdão da Terceira Turma que concluiu ser
abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapias especializadas prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA)
” (STJ – 3ª Turma – REsp n. 2.064.964/SP – Rela. Ministra Nancy Andrighi – j. 20/2/2024, DJe de 8/3/2024 –
grifei
).

Não é esse, porém, o caso do autor/agravado, diagnosticado Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH), identificado na Classificação Internacional de Doenças (CID) pelo código F-90.1, moléstia completamente diversa do Transtorno do Espectro Autista (TEA), que é identificado pelo CID F-84, e como as hipóteses de mitigação à taxatividade do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde editado pela ANS admitidas pela jurisprudência do eg. STJ se relacionam
exclusivamente
ao CID F-84, aludido entendimento jurisprudencial não pode ser estendido por liberalidade judiciária ao caso do autor/agravado, o que afasta a probabilidade do direito alegado, daí porque não se pode acoimar ilegal a negativa pela Operadora do Plano de Saúde, e, consequentemente, não parecem preenchidos os requisitos à antecipação da tutela.

Diante do exposto,
dou provimento
ao recurso, para reformar a decisão agravada, e indeferir o pedido de antecipação de tutela formulado pelo agravante.

Custas pelo agravado.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 16/07/2024