Tribunal: TJMT
Processo: 1041207-84.2022.8.11.0041
Relator(a): CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA
Órgão julgador: CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-08-07
Data de publicação: 2024-08-09

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1041207-84.2022.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Turma Julgadora:

[DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), S. F. D. S. - CPF: 097.815.251-42 (APELADO), DANIEL FERNANDES TEIXEIRA - CPF: 618.238.301-10 (ADVOGADO), SHIRLEI GONCALVES FELIX DOS SANTOS - CPF: 691.126.221-68 (APELADO), SHIRLEI GONCALVES FELIX DOS SANTOS - CPF: 691.126.221-68 (TERCEIRO INTERESSADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO.

E M E N T A

Recurso de Apelação Cível nº
1041207-84.2022.8.11.0041 – Cuiabá

Apelante:

Unimed Cuiabá - Cooperativa de Trabalho Médico.

Apelada:
S.F.D.S., representada
por sua genitora Shirlei Gonçalves Felix dos Santos.

E M E N T A

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – “EPILEPSIA ESTRUTURAL” – “PARALISIA CEREBRAL
” – PRESCRIÇÃO DE TERAPIA POR EQUIPE MULTIPROFISSIONAL – DEVER DE COBERTURA
– COPARTICIPAÇÃO
–

PREVISÃO CONTRATUAL – POSSIBILIDADE DE COBRANÇA – FATOR DE MODERAÇÃO – 2 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO – SENTENÇA REFORMADA EM PARTE – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

Não há que se falar em ilegalidade na contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento seja em montante fixo, até mesmo porque "percentual de co-participação do consumidor ou beneficiário" (art. 16, VIII, da Lei nº 9.656/1998) é expressão da lei, e é considerada válido, se não constituir fator restrito ao acesso ao serviço e não implicar em custeio integral do procedimento pelo usuário.

Malgrado a legalidade da cobrança da coparticipação, nas sessões de terapias para tratamento de epilepsia estrutural e paralisia cerebral, deve ser imposto um fator moderador na cobrança, fixado em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado, de modo a não inviabilizar o tratamento e por outro lado manter o equilíbrio atuarial do contrato.

R E L A T Ó R I O

Recurso de Apelação Cível nº
1041207-84.2022.8.11.0041– Cuiabá

Apelante:

Unimed Cuiabá - Cooperativa de Trabalho Médico.

Apelada:
S.F.D.S., representada
por sua genitora Shirlei Gonçalves Felix dos Santos.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recurso de apelação interposto por
Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico
em face da r. sentença proferida pela MMª Juíza de Direito da 6ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá, que nos autos da
ação declaratória de obrigação de fazer c/c indenização por dano moral
que lhe move
Sarah Felix dos Santos, representada
por sua genitora Shirlei Gonçalves Felix dos Santos,
julgou parcialmente procedente a pretensão inicial,
a fim de confirmar a tutela provisória de urgência concedida nos autos e de condenar a ré ao reembolso/custeio de todo o tratamento multidisciplinar envolvendo Fisioterapia motora intensiva pelo método bobath, Fonoterapia pelo método bobath,

Terapia Ocupacional pelo
método bobath, Equoterapia e Psicopedagoga
, condenando
as partes
ao pro rata pagamento das custas processuais e honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor atualizado da causa, na proporção de 50% (cinquenta por cento) para cada.

Inconformada, a apelante recorre aduzindo, em suma, a inaplicabilidade do código de defesa do consumidor, a legalidade da cobrança da coparticipação da forma estabelecida no contrato, bem como a legalidade de não cobertura dos tratamentos solicitados, diante da ausência de previsão no rol da agência nacional de saúde suplementar. Requer a reforma da r. sentença para seja julgado improcedente os pedidos da autora.

A parte apelada, mesmo intimada, deixou de apresentar contrarrazões (id. 224577299).

É o relatório.

Inclua-se na pauta.

Cuiabá, 07 de agosto de 2024.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

V O T O R E L A T O R

Recurso de Apelação Cível nº
1041207-84.2022.8.11.0041– Cuiabá

Apelante:

Unimed Cuiabá - Cooperativa de Trabalho Médico.

Apelada:
S.F.D.S., representada
por sua genitora Shirlei Gonçalves Felix dos Santos.

V O T O

Cinge-se dos autos que Sarah Felix dos Santos, representada
por sua genitora Shirlei Gonçalves Felix dos Santos,
ajuizou ação de obrigação de fazer contra
Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico
, aduzindo que diante do diagnostico da menor, acometida de Epilepsia Estrutural e Paralisia Cerebral, a médico especialista solicitou intervenção com equipe multidisciplinar, contudo a ré não autorizou a cobertura do tratamento.

Diante do exposto, a autora requereu seja a ré compelida a autorizar/custear todo o tratamento conforme determinação expressa emitida pela médica especialista, bem como a reparação pelo dano material no valor de R$3.726,00 decorrentes dos reembolsos referentes às sessões de fisioterapia já realizadas.

Ressalta-se que a magistrada de piso, deferiu a liminar para determinar a ré a arcar na integralidade com o tratamento multidisciplinar conforme orientação médica (id. 224577220)
.

Dessa decisão, houve a interposição de agravo de instrumento sob o n.1023658-87.2022.8.11.0000, que foi desprovido.

Após a instrução processual, a
douta magistrada
a quo
,
julgou parcialmente procedente a pretensão inicial,
a fim de confirmar a tutela provisória de urgência concedida nos autos e de condenar a ré ao reembolso/custeio de todo o tratamento multidisciplinar envolvendo Fisioterapia motora intensiva pelo método bobath, Fonoterapia pelo método bobath,

Terapia Ocupacional pelo método bobath, Equoterapia e Psicopedagoga
, condenando
as partes
ao pro rata pagamento das custas processuais e honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor atualizado da causa, na proporção de 50% (cinquenta por cento) para cada (id. 224577285).

Inconformada, a apelante recorre aduzindo, em suma, a inaplicabilidade do código de defesa do consumidor, a legalidade da cobrança da coparticipação da forma estabelecida no contrato, bem como a legalidade de não cobertura dos tratamentos solicitados diante da ausência de previsão no rol da agência nacional de saúde suplementar. . Requer a reforma da r. sentença para seja julgado improcedente os pedidos da autora.

Pois bem. Analisando o caderno processual, tenho que a razão acompanha em parte a apelante.

Na hipótese dos autos, a controvérsia consiste em definir acerca da regularidade da cobrança de coparticipação sobre os valores das sessões das terapias multidisciplinares, realizadas pela autora, diagnosticada
com
Epilepsia Estrutural e Paralisia Cerebral
.

Inicialmente, é
cediço
que os contratos de plano de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, conforme a Súmula 608, do STJ:
“
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão
”
.

Portanto, incide no caso, o art. 47, do CDC, que determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor.

De proêmio, em atenção à relevância dos direitos fundamentais à vida e à saúde abrigada nos artigos 5º e 6º da CF, ressalta-se que a apelada demonstrou a necessidade premente do tratamento, diante do diagnóstico e prescrição da médica especializada em neurologia infantil, Dra. Viviane Cabral Quixabeira, CRM/MT 6491. Colaciono trechos do laudo médico (id. 224577166):

“A menor SARAH FELIX DOS SANTOS, 3 anos e 8 meses, faz acompanhamento com a Neurologia infantil, devido Paralisia Cerebral e Epilepsia estrutural, secundário as intercorrências perinatais.

(...)

O quadro clínico é permanente e o tratamento é por tempo indeterminado, oriento iniciar com urgência:

1 - Fisioterapia motora intensiva pelo método bobath avançado 5 vezes por semana (2 horas por sessão) e protocolo Therasuit 3 vezes por ano e protocolo Método Cuevas Medek 3 vezes par ano.

2 -Fonoterapia pelo método bobath avançado e eletroestimulação: 5 vezes por semana (1 hora por sessão)

3 - Terapia Ocupacional pelo método bobath 3 vezes por semana (1 hora por sessão)

4- Equoterapia 1 hora por semana

5- Psicopedagoga: 2 horas por semana.

Noutro norte, no que concerne ao que foi determinado na r. sentença, quanto ao reembolso/custeio de todo o tratamento multidisciplinar, entendo que merece reforma em parte. Explico.

Como é sabido, a contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento, seja em montante fixo, possui previsão legal (art. 16, VIII, da Lei n. 9.656/98), e é considerado válido, se não constituir fator restrito ao acesso ao serviço e não implicar em custeio integral do procedimento pelo usuário. E, ainda, de acordo com o pacífico entendimento jurisprudencial, desde que as operadoras não repassem mais de 50% (cinquenta por cento) do valor do serviço para os usuários.

Nessa modalidade, o valor da mensalidade do plano de saúde é reduzido, uma vez que os beneficiários arcam com valor adicional de consultas e exames.

Desta feita, havendo previsão contratual da coparticipação e respeitado os limites então impostos, não pode ser taxada de abusiva ou ilegal.

A propósito:

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO REVISIONAL C/C DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO – PLANO DE SAÚDE – TRATAMENTO DE PACIENTE DIAGNOSTICADO NO TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – DÉBITO DECORRENTE DA COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – EXPRESSO AJUSTE CONTRATUAL DA MODALIDADE DE CUSTEIO – LEGALIDADE DA PREVISÃO CONTRATUAL – AUSÊNCIA DE ABUSIVIDADE – SENTENÇA REFORMADA – RECURSO PROVIDO.

1. O Superior Tribunal de Justiça possui uniforme entendimento de que “é legal a contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento, seja em montante fixo, até mesmo porque percentual de coparticipação do consumidor ou beneficiário (art. 16, VIII, da Lei nº 9.656/1998) é expressão da lei
(AgInt no REsp nº 1.563.986/MS, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Terceira Turma, DJe 6/9/2017). (STJ – 3ª Turma – AgInt no REsp 1938146/CE – Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI – j. 20/09/2021, DJe 22/09/2021)”.

2. Havendo previsão contratual quanto ao regime de coparticipação, com redação clara que cientifique o consumidor sobre a modalidade e os critérios de cobrança, não se pode reputar ilícita ou abusiva a cobrança a esse título que vem sendo praticada pela Operadora do plano de saúde.”
(TJMT, RAC 1032033-85.2021.8.11.0041, 1ª Câmara de Direito Privado, Rel. Des. Joao Ferreira Filho, j. 28.02.2023 – negritei).

Ressalto que não há como afastar a cláusula de coparticipação, pois, tal fato implica em desvirtuar a própria natureza do contrato firmado, ou seja, seria uma forma transversa de mudança da modalidade do plano de saúde, onde o usuário arcaria com os valores reduzidos da mensalidade sem a contrapartida, como na modalidade convencional, o que evidentemente acarreta grave desequilíbrio econômico-financeiro em prejuízo da operadora de saúde, que teria que suportar integralmente com os procedimentos realizados pelo usuário.

Nesse sentido:

“RECURSO ESPECIAL. CIVIL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. NÃO OCORRÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. COPARTICIPAÇÃO DO USUÁRIO EM VALORES PERCENTUAIS. PREVISÃO CONTRATUAL CLARA E EXPRESSA. TRATAMENTO SEM INTERNAÇÃO. LEGALIDADE. FATOR DE RESTRIÇÃO SEVERA AOS SERVIÇOS. INEXISTÊNCIA. ABUSIVIDADE. AFASTAMENTO.

1. Cinge-se a controvérsia a saber se é abusiva cláusula contratual de plano de saúde que prevê a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares em percentual sobre o custo do tratamento.

2. Os planos de saúde, instituídos com o objetivo de melhor gerir os custos da assistência privada à saúde, podem ser integrais (completos) ou coparticipativos.

3. O art. 16, VIII, da Lei nº 9.656/1998 permitiu a inclusão de fatores moderadores, paralelos às mensalidades, no custeio dos planos de saúde, como a coparticipação, a franquia e os limites financeiros, que devem estar devidamente previstos no contrato, de forma clara e legível, desde que também não acarretem o desvirtuamento da livre escolha do consumidor. Precedente.

4. A adoção da coparticipação no plano de saúde implica diminuição do risco assumido pela operadora, o que provoca redução do valor da mensalidade a ser paga pelo usuário, que, por sua vez, caso utilize determinada cobertura, arcará com valor adicional apenas quanto a tal evento.

5. Os fatores moderadores de custeio, além de proporcionar mensalidades mais módicas, são medidas inibitórias de condutas descuidadas e pródigas do usuário, visto que o uso indiscriminado de procedimentos, consultas e exames afetará negativamente o seu patrimônio. A prudência, portanto, figura como importante instrumento de regulação do seu comportamento.

6. Não há falar em ilegalidade na contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento seja em montante fixo, até mesmo porque "percentual de co-participação do consumidor ou beneficiário" (art. 16, VIII, da Lei nº 9.656/1998) é expressão da lei. Vedação, todavia, da instituição de fator que limite seriamente o acesso aos serviços de assistência à saúde, a exemplo de financiamentos quase integrais do procedimento pelo próprio usuário, a evidenciar comportamento abusivo da operadora.

8.
O afastamento da cláusula de coparticipação equivaleria a admitir-se a mudança do plano de saúde para que o usuário arcasse com valores reduzidos de mensalidade sem a necessária contrapartida, o que causaria grave desequilíbrio contratual por comprometer a atuária e por onerar, de forma desproporcional, a operadora, a qual teria que custear a integralidade do tratamento.

9. Recurso especial provido.”
(STJ, REsp n. 1.566.062/RS, 3ª Turma, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, j. 01.07.2016 - negritei).

Esclarece-se que o Superior Tribunal de Justiça, no caso acima exposto, ao decidir que não pode haver limitação do número de sessões para o tratamento do autismo, apenas determinou que a operadora não pode negar ou restringir o tratamento, o que não equivale a impossibilidade de cobrança da coparticipação por sessão realizada. Essa interpretação é equivocada. A incidência da coparticipação não contrapõe o acesso ao tratamento.

Nessa ótica, a coparticipação é devida, mas, apesar de, em regra, não ser considerada abusiva, a importância cobrada não pode inviabilizar o tratamento.

Assim é que, à luz dessas peculiaridades, este Tribunal de Justiça, quando do julgamento do RAC n. 1033144-07.2021.8.11.0041, sob a técnica de julgamento ampliado (art. 942 do CPC), decidiu pela legalidade da cobrança da coparticipação nas sessões de terapias para os portadores de transtorno de espectro autista, mas impôs um teto de cobrança pelas operadoras, de modo a não inviabilizar o tratamento e por outro lado manter o equilíbrio atuarial.

No voto condutor, a
i
. Desa. Serly Marcondes esclareceu o fator limitador que determinou a cobrança da coparticipação fixada em 02 (duas) vezes o valor do plano contratado, transcrevo:

“(...)
Ao considerarmos o máximo da cobrança da coparticipação em até 02 (duas) vezes o valor da mensalidade, estaremos, praticamente, equiparando ao valor da mensalidade cobrada pela operadora na modalidade convencional, que, via de regra, é o triplo da mensalidade da modalidade coparticipação
.

Noutras palavras, se o pagamento da mensalidade na modalidade convencional cobre todos os procedimentos ofertados pela operadora do plano de saúde, ao estabelecermos o teto da cobrança da coparticipação, enquanto durar o tratamento do paciente, em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado, tenho que, estaremos, em observância aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade, equilibrando a cobrança da coparticipação pelo plano de saúde e a clara desvantagem exagerada imposta ao paciente e por consequência evitando que o tratamento médico seja interrompido
.

Ainda, a enfatizar essa linha de pensamento, tenho que essa decisão garante maior previsibilidade, clareza e segurança jurídica aos litigantes, haja vista que, além do tratamento do requerente, ora apelado, não ser interrompido, a requerida, ora apelante, enquanto durar o tratamento prescrito, receberá o valor da coparticipação, como se o plano contratado fosse pela modalidade convencional, o que, evidentemente, não lhe causará maiores prejuízos. (...).”
(negritei).

Eis a ementa do julgado,
verbis
:

“RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO CUMULADA COM RECONHECIMENTO DE INAPLICABILIDADE DE COPARTICIPAÇÃO E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TEA – COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – 30% (TRINTA POR CENTO) SOBRE AS DESPESAS DO TRATAMENTO PRESCRITO – ABUSIVIDADE E ILEGALIDADE – INOCORRÊNCIA - APLICAÇÃO DOS PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE PARA EQUILIBRAR A LEGALIDADE DA COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃOPELO PLANO DE SAÚDE E A DESVANTAGEM EXAGERADA AO PACIENTE, IMPOSSIBILITANDO A CONTINUAÇÃO DO SEU TRATAMENTO – COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAREM 02 (DUAS) VEZES O VALORDA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO - SENTENÇA REFORMADA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

(...)

3. Os valores da cobrança da coparticipação do tratamento não devem ultrapassar em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado.

4. Ao considerarmos o máximo da cobrança da coparticipação em até 02 (duas) vezes o valor da mensalidade, estaremos, praticamente, equiparando ao valor da mensalidade cobrada pela operadora na modalidade convencional, que, via de regra, é o triplo da mensalidade da modalidade coparticipação.

5. Noutras palavras, se o pagamento da mensalidade na modalidade convencional cobre todos os procedimentos ofertados pela operadora do plano de saúde, ao estabelecermos o teto da cobrança da coparticipação, enquanto durar o tratamento do paciente, em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado, tenho que, estaremos, em observância aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade, equilibrando a cobrança da coparticipação pelo plano de saúde e a clara desvantagem exagerada imposta ao paciente e por consequência evitando que o tratamento médico seja interrompido.

6. Ainda, a enfatizar essa linha de pensamento, tenho que essa decisão garante maior previsibilidade, clareza e segurança jurídica aos litigantes, haja vista que, além do tratamento do requerente, ora apelante, não ser interrompido, a requerida, ora apelada, enquanto durar o tratamento prescrito, receberá o valor da coparticipação, como se o plano contratado fosse pela modalidade convencional, o que, evidentemente, não lhe causará maiores prejuízos
. (RAC n. 1033144-07.2021.8.11.0041, 4ª Câm. Dir. Privado, j. 14.12.2022).

Desse modo, ao fixar fator de moderação para a participação financeira, busca-se evitar que se comprometa a essência do próprio negócio jurídico, isto é, a manutenção da saúde, além de garantir o acesso pelo beneficiário aos serviços contratados, ainda que sejam de alto custo.

Nesse sentido, colaciono precedente,
verbis
:

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE – AUTISMO – PRESCRIÇÃO DE TERAPIA MULTIPROFISSIONAL – SUSPENSÃO DA COPARTICIPAÇÃO – CLÁUSULA EXPRESSAMENTE CONVENCIONADA – COBRANÇA QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR 2 VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO – FATOR DE MODERAÇÃO – PROPÓSITO DE GARANTIR O ACESSO AOS SERVIÇOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE PACTUADOS – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

Não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares quando redigida de forma clara e expressa e em percentual razoável.

Nos casos de tratamentos psicoterápicos contínuos e de longa duração, a contraprestação não poderá exceder o montante equivalente a 2 mensalidades do paciente.

Desse modo, busca-se evitar que se comprometa a essência do próprio negócio jurídico, considerando a prevalência do direito à saúde e as peculiaridades da lide, por envolver tratamento continuado, cujo custo financeiro é alto”
(TJMT, RAI n.

1032072-82.2021.8.11.0041, 4ª Câm. Dir. Privado, Rel. Des. Rubens de Oliveira Santos Filho, j. 24.02.2023).

Nesse mesmo sentido, já decidiu esta Câmara,
verbis
:

“
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE REVISÃO DE CONTRATO C/C NULIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL ABUSIVA C/C DANOS MORAIS C/C PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA PARA MANUTENÇÃO DAS TERAPIAS SEM INCIDÊNCIA DE COPARTICIPAÇÃO C/C RESTITUIÇÃO DE QUANTIA – PLANO DE SAÚDE – PACIENTES DIAGNOSTICADOS COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – DEVIDO, DESDE QUE NÃO ULTRAPASSE EM 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE – PRECEDENTE DESTE SODALÍCIO FIRMADO EM TÉCNICA DE JULGAMENTO DO ART. 942 DO CPC – SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

“3. Os valores da cobrança da coparticipação do tratamento não devem ultrapassar em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado. 4. Ao considerarmos o máximo da cobrança da coparticipação em até 02 (duas) vezes o valor da mensalidade, estaremos, praticamente, equiparando ao valor da mensalidade cobrada pela operadora na modalidade convencional, que, via de regra, é o triplo da mensalidade da modalidade coparticipação
”.
(N.U 1033548-58.2021.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 14/12/2022, Publicado no DJE 19/12/2022).”
(RAC n. 1015410-24.2021.8.11.0015, Rela. Desa. Antonia Siqueira Goncalves, j. 18.10.2023).

A propósito, decisões recentes do c.
STJ
sobre o assunto,
in
verbis
:

“
RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. FUNDAMENTAÇÃO DEFICIENTE. SÚM. 284/STF. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚM. 282/STF. VIOLAÇÃO DE DISPOSITIVO CONSTITUCIONAL. NÃO CABIMENTO. PLANO DE SAÚDE. BENEFICIÁRIO PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. PRESCRIÇÃO DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. PSICOPEDAGOGIA EM AMBIENTE ESCOLAR E DOMICILIAR. OBRIGAÇÃO DE COBERTURA AFASTADA.
EQUOTRAPIA E

MUSICOTERAPIA. COBERTURA DEVIDA
. DIVERGÊNCIA JURISPRUDENCIAL. ANÁLISE PREJUDICADA.

[...]

9. A Terceira Turma consolidou o entendimento de que, sendo a equoterapia e a musicoterapia métodos eficientes de reabilitação da pessoa com deficiência, hão de ser tidas como de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde para os beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles o transtorno do espectro autista
.10. Em virtude do exame do mérito, por meio do qual foram rejeitadas as teses sustentadas pelos recorrentes, fica prejudicada a análise da divergência jurisprudencial.11. Recursos especiais conhecidos em parte e, nessa extensão, parcialmente providos.
”

(REsp n. 2064964/SP, 3ª Turma, Rela. Min. Nancy Andrighi, j. 20.02.2024 – negritei e grifei).

“
CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE.
NEGATIVA DE COBERTURA DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES
PARA TRATAMENTO DE PACIENTE COM SÍNDROME DE EHLERS-DANLOS. ABUSIVIDADE. 1
. Cinge-se a controvérsia à obrigatoriedade de o plano de saúde custear tratamento de fisioterapia e
hidroterapia
a paciente portador de síndrome de Ehlers-Danlos, encefalopatia crônica, epilepsia e atraso global. 2. A controvérsia sub examine foi resolvida no próprio âmbito regulatório, uma vez que a agência reguladora vem reconhecendo autonomia técnica do profissional da saúde para aplicar a terapia que entender apropriada ao quadro clínico do paciente, nos casos de transtornos globais do desenvolvimento.
3. A Segunda Seção desta Corte superior, apesar de ter formado precedente pelo caráter taxativo do Rol da ANS, manteve o entendimento pela abusividade da recusa de cobertura e da limitação do número de sessões de terapia multidisciplinar para os beneficiários com diagnóstico de "Transtorno do Espectro Autista" (EREsp n. 1.889.704/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022).Agravo interno improvido.
”
(AgInt no REsp n. 2084901/SP, 3ª Turma, Rel. Min. Humberto Martins, j. 27.11.2023 – negritei).

Com efeito, o
profissional da saúde tem autonomia técnica para aplicar a terapia que entender apropriada ao quadro clínico do paciente, nos casos de transtornos globais do desenvolvimento, logo, se a médica responsável prescreveu o tratamento multidisciplinar, diante do diagnóstico da menor (Epilepsia Estrutural e Paralisia Cerebral), a limitação da coparticipação é medida que se impõe,
de modo a não inviabilizar o tratamento e por outro lado manter o equilíbrio atuarial
.

Portanto, diante do exposto, entendo que a sentença merece reforma em parte para reconhecer a legalidade da cláusula de coparticipação, com a limitação da cobrança em relação às
de todo o tratamento multidisciplinar envolvendo Fisioterapia motora intensiva pelo método bobath, Fonoterapia pelo método bobath,

Terapia Ocupacional pelo método bobath, Equoterapia e Psicopedagoga
, em até 2 (duas) vezes o valor da mensalidade, e, por via de consequência, o reembolso do dano material
decorrentes dos reembolsos referentes às sessões de fisioterapia já realizadas
, deve levar em consideração o limite de cobrança da coparticipação aqui estabelecido, o qual deverá ser auferido em cumprimento de sentença. No mais, mantenho o restante na íntegra.

Posto isso, conheço do recurso e lhe
DOU PARCIAL PROVIMENTO
.

Cuiabá, 07 de agosto de 2024.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 07/08/2024