Tribunal: TJMT
Processo: 1026262-12.2022.8.11.0003
Relator(a): ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão julgador: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-12-10
Data de publicação: 2024-12-17

Ementa:
EMBARGOS DE DECLARAÇÃO EM SEDE DE APELAÇÃO CÍVEL – PLANO DE SAÚDE – REEMBOLSO DE DESPESAS HOSPITALARES – INTERNAÇÃO EM HOSPITAL NÃO CREDENCIADO – SITUAÇÃO DE URGÊNCIA EVIDENCIADA – DANO MORAL CONFIGURADO – VÍCIO NÃO CONSTATADO – REDISCUSSÃO – MATÉRIA DEVIDAMENTE ANALISADA – EMBARGOS REJEITADOS.
De acordo com o artigo 1.022 do Código de Processo Civil, os embargos de declaração são cabíveis quando houver, na

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1026262-12.2022.8.11.0003
Classe:

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO CÍVEL (1689)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[SIMONE DE MOURA BONJOUR FIGUEIREDO - CPF: 032.177.506-67 (APELADO), WANDERLEI JOSE DOS REIS JUNIOR - CPF: 054.354.821-00 (ADVOGADO), FABIANA DA SILVA NUNES - CPF: 702.854.621-72 (ADVOGADO), CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL - CNPJ: 33.719.485/0001-27 (APELANTE), RODRIGO DE SA QUEIROGA - CPF: 000.826.314-09 (ADVOGADO), CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL - CNPJ: 33.719.485/0001-27 (APELADO), RODRIGO DE SA QUEIROGA - CPF: 000.826.314-09 (ADVOGADO), FABIANA DA SILVA NUNES - CPF: 702.854.621-72 (ADVOGADO), SIMONE DE MOURA BONJOUR FIGUEIREDO - CPF: 032.177.506-67 (APELANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, REJEITOU OS EMBARGOS DE DECLARACAO.

EMENTA

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO EM SEDE DE APELAÇÃO CÍVEL – PLANO DE SAÚDE – REEMBOLSO DE DESPESAS HOSPITALARES – INTERNAÇÃO EM HOSPITAL NÃO CREDENCIADO – SITUAÇÃO DE URGÊNCIA EVIDENCIADA – DANO MORAL CONFIGURADO – VÍCIO NÃO CONSTATADO – REDISCUSSÃO – MATÉRIA DEVIDAMENTE ANALISADA – EMBARGOS REJEITADOS.

De acordo com o artigo 1.022 do Código de Processo Civil, os embargos de declaração são cabíveis quando houver, na decisão judicial, omissão, obscuridade, contradição ou erro material, e, na ausência de qualquer dos vícios, revela-se nítida a intenção da parte embargante em rever o resultado que lhe foi desfavorável.

Para efeito de prequestionamento, cumpre ao julgador apenas a fundamentação adequada à decisão, não sendo, pois, indispensável a apreciação de todos os argumentos ou dispositivos legais invocados pela parte.

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO N. 1026262-12.2022.8.11.0003

EMBARGANTE:

CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL

EMBARGADA:

SIMONE DE MOURA BONJOUR FIGUEIREDO

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES
(relatora)

Egrégia Câmara:

Trata-se de embargos de declaração, com pedido de efeito infringente, opostos pela
CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL
,
em face do v. acórdão desta Câmara, que, a unanimidade, desproveu os recursos interpostos pelas apelantes.

Em suma, a parte embargante aponta vícios no julgado, em dois pontos: a) Omissão quanto ao art. 12, VI, da Lei 9.656/98; e b) Omissão quanto ao art. 186 do Código Civil;

Em relação ao item ”a”, defende que o “
reembolsos de tratamentos em prestador não credenciado somente deve ocorrer excepcionalmente, em casos de urgência e emergência, quando não for possível a utilização da rede credenciada, e em conformidade com os valores praticados pela operadora perante sua rede credenciada (tabela do plano)
” (sic).

Sustenta que “
a Resolução Normativa nº 259 da ANS preceitua que os procedimentos devem ocorrer, necessariamente, na rede credenciada e referenciada do plano de saúde contratado, admitindo-se que procedimentos sejam realizados em prestador não integrante da rede credenciada somente em casos de indisponibilidade de prestador credenciado na área de abrangência do plano
” (sic).

Afirma que “
o entendimento do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Mato Grosso, no presente caso, deixou de observar que os reembolsos de procedimentos realizados fora da rede credenciada devem ser efetuados conforme o previsto na tabela do plano de saúde, praticada perante seus prestadores credenciados, conforme estabelece o artigo 12, VI da Lei 9.656/98
” (sic).

Assevera que “
Não há por parte dos beneficiários um direito ilimitado de sempre ser reembolsado por atendimentos demandados fora da rede credenciada da operadora, já que o art. 12, VI, da Lei 9.656/98 determina que o reembolso por parte da operadora, de acordo com os valores pagos à sua rede credenciada, somente ocorrerá em situações de urgência e de emergência e desde que não seja possível a utilização da rede credenciada da operadora, o que sequer é verificado no caso vertente
” (sic).

Por fim, quanto a segunda tese, aduz que “
não praticou qualquer ato que pudesse ser considerado uma violação de direitos do Embargado. A prestação dos serviços de saúde foi realizada de acordo com os parâmetros legais e contratuais, inclusive a Operadora esteve amparada das decisões da ANS e da ANVISA
” (sic).

Assim sendo, requer o provimento dos presentes aclaratórios, para que sejam sanados os vícios apontados, prequestionando dispositivos de lei (Id. 252868164).

Sem contrarrazões pela parte embargada.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

V O T O

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Os presentes embargos de declaração têm por objetivo sanar eventual vício do acórdão de Id. 250725665, assim ementado:

“DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL – APELAÇÕES CÍVEIS – PLANO DE SAÚDE – AÇÃO DE COBRANÇA DE DANOS MATERIAIS E MORAIS – PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA – JULGAMENTO ANTECIPADO – REJEITADO – MÉRITO – REEMBOLSO DE DESPESAS HOSPITALARES – INTERNAÇÃO EM HOSPITAL NÃO CREDENCIADO – SITUAÇÃO DE URGÊNCIA EVIDENCIADA – DANO MORAL CONFIGURADO – SENTENÇA MANTIDA –
RECURSOS DESPROVIDOS
.

Afasta-se a preliminar de cerceamento de defesa, pois a matéria fática e probatória foi adequadamente abordada na instância originária, e os elementos contidos nos autos são suficientes para a decisão.

Em situações de urgência médica, quando o estado clínico do paciente impede a transferência para hospital credenciado, é legítimo o reembolso integral das despesas incorridas em hospital não credenciado.

A negativa de reembolso pela requerida configura ofensa à segurança financeira e emocional da autora em momento de extrema vulnerabilidade, razão pela qual deve ser mantida a indenização por dano moral, por estar em consonância com os precedentes e parâmetros deste Tribunal”.

A despeito das alegações recursais, razão alguma assiste ao embargante, eis que consta do acórdão toda a convicção que resultou no julgamento dos recursos aviados, de modo que evidente a pretensão em rediscutir questões já apreciadas, o que não se admite na via estreita elegida.

Aliás, para que não pairem dúvidas, trago à baila o excerto do julgado sobre a convicção formada em relação ao reembolso integral e a caraterização do dano moral no presente caso, vejamos:

“[...]

Outro ponto debatido pela requerida apelante diz respeito à
limitação do reembolso conforme a TGA
, sob o argumento de que a usuária optou por hospital não credenciado, mesmo com oferta de transferência para unidade credenciada.

Pois bem. Observa-se que o esposo da autora apresentou os primeiros sintomas da Covid-19 em 11/03/2021. Realizado o teste confirmou-se o diagnóstico em 15/03/2021, sendo que o quadro da doença já se mostrava demasiadamente evoluído, conforme tomografia de tórax (Id. 240394161).

O único hospital credenciado pelo plano de saúde demandado era o Hospital Geral Materclin, pequeno hospital da cidade, o qual não ostentava condição de atendimento de casos de pacientes tão graves por não dispor de UTI.

Diante da situação de urgência e da calamidade pública pandêmica, o esposo da autora foi internado no único hospital da cidade que ainda possuía vaga disponível para internação com disponibilidade de UTI, qual seja, o Hospital Unimed Rondonópolis.

Segundo apresentado, o Sr. Marcus foi internado na UTI em 28/03/2021 e sem boa resposta às medidas realizadas, nunca apresentou condições clínicas para transporte e possível transferência hospitalar.

Diante da urgência que a situação demandava, a autora, com a ajuda financeira de familiares, teve que arcar com as despesas médicas e hospitalares com o tratamento de seu esposo até o infortúnio de seu falecimento, ocorrido em 07/04/2021.

Diante deste contexto fático e probatório, não é possível concluir que a autora optou por hospital não credenciado, pois o quadro de saúde de seu esposo era grave e demandava internação em leito de UTI, de forma urgente e imediata. E considerando o agravamento do seu estado de saúde, comprovados por meio de documentos apresentados com a inicial, era impossível a realização de uma transferência.

Diz o art. 12, VI, da Lei dos Planos de Saúde (Lei nº. 9.656/98):

(...)

Nesses casos, a legislação prevê que o reembolso seja feito conforme o valor da assistência necessária, e não restringido a uma tabela interna da operadora, como a TGA.

A Constituição Federal, em seu artigo 196, assegura a saúde como um direito de todos e um dever do Estado. Esse princípio é extensivo às empresas de saúde suplementar, como os planos privados, que assumem parte da responsabilidade de garantir o acesso aos serviços de saúde contratados pelos seus beneficiários.

Em situações de urgência, restringir o reembolso a valores tabelados colocaria em risco a proteção à vida e ao bem-estar do paciente, o que é inaceitável quando há clara necessidade de atendimento imediato e qualificado.

Inclusive, este sodalício já se pronunciou no sentido de que em casos de urgência, o reembolso das despesas médicas fora da rede credenciada deve ser feito de forma integral, senão vejamos:

(...)

Convém dizer que, negar a cobertura integral das despesas médicas em situações de urgência cria uma desvantagem para o paciente, que, em um momento de vulnerabilidade, não possui alternativas senão buscar o atendimento mais próximo e adequado à gravidade da situação. A limitação de valores nesses casos viola a equidade, uma vez que, na prática, transfere ao paciente os custos adicionais, contrariando o contrato que prometia assistência.

Por todo o consignado até aqui, entende-se pela legalidade no ressarcimento dos valores pagos pela autora no tratamento do seu esposo, da forma integral.

No que tange ao pagamento de
indenização por danos morais
, o entendimento firmado nesta Corte é no sentido de que o mero descumprimento contratual, por si só, não enseja a reparação por dano moral, mormente quando não comprovada ofensa efetiva à honra, à moral ou à imagem da parte que se viu prejudicada.

Ocorre que, no caso dos autos, a recusa da operadora em cobrir os custos integrais das despesas médicas colocou a autora em um estado de grande insegurança financeira e emocional durante a internação e tratamento de seu marido em estado grave. A sensação de desamparo e a falta de respaldo da operadora aumentaram o estresse emocional e psicológico, o que ultrapassa o aceitável.

Ao contratar um plano de saúde, o beneficiário espera ser protegido em situações de risco e receber o suporte necessário. A negativa de reembolso integral, especialmente em um contexto de urgência, viola essa expectativa legítima e a confiança que a autora depositou na CASSI para garantir o atendimento necessário.

Não bastasse, os autos revelam que a autora teve de arcar com uma quantia elevada para cobrir as despesas do tratamento do marido, o que possivelmente trouxe impactos financeiros e emocionais profundos, situação que entendo como legítima a ofensa à sua honra ao impactar sua dignidade, abalar sua confiança na operadora e expô-la a uma situação de sofrimento emocional significativo.

Desse modo, entendo que a indenização por dano moral deve ser mantida, inclusive quanto ao valor, por estar em consonância com os parâmetros e precedentes deste Sodalício,
in verbis
:[...]
”

Logo, evidencia-se a pretensão da embargante em rediscutir as questões já apreciadas, com um nítido propósito de reexame da matéria, o que não se admite nas vias estreitas dos embargos declaratórios.

De mais a mais, saliento ser pacífico o entendimento jurisprudencial no sentido de que o julgador não está obrigado a se manifestar acerca de todas as alegações suscitadas pelas partes, desde que os fundamentos utilizados tenham sido suficientes para embasar a decisão (EDcl no AgRg no AREsp n. 1.224.190/MG, relator Ministro Ribeiro Dantas, Quinta Turma, julgado em 12/6/2018, DJe de 20/6/2018), exegese que se aplica à fundamentação e conclusão adotada no julgado embargado, os quais, por seu conjunto e teor, refutam totalmente os argumentos do recurso interposto.

Assim, não há falar em qualquer vício a ser sanado, de modo que, ainda que com o fim único de prequestionamento, objetivando a interposição dos Recursos Especial e Extraordinário, os embargos não comportam revisão da matéria, de modo que devem obedecer aos requisitos do artigo 1.022 do CPC.

Diante do exposto,
REJEITO
os embargos de declaração.

Por fim,
advirto
a embargante que a reiteração da tese aqui afastada ensejará a aplicação da sanção descrita no artigo 1.026, § 2º, do CPC.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 10/12/2024