Tribunal: TJMT
Processo: 1001840-49.2019.8.11.0044
Relator(a): GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão julgador: GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-02-28
Data de publicação: 2024-03-02

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1001840-49.2019.8.11.0044
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Prestação de Serviços, Serviços Hospitalares]
Relator:
Des(a).
GUIOMAR TEODORO BORGES

Turma Julgadora:

[DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[LADIANI LONGO DA SILVA - CPF: 007.195.621-20 (APELADO), CATIANE MICHELE DIAS - CPF: 990.581.111-72 (ADVOGADO), UNIMED RONDONOPOLIS COOPERATIVA DE TRAB MEDICO LTDA - CNPJ: 24.676.884/0001-67 (APELANTE), CLICIA LUPINETT FERNANDES - CPF: 016.195.611-40 (ADVOGADO), PAULO SERGIO CIRILO - CPF: 609.261.809-59 (ADVOGADO), UNIMED RONDONOPOLIS COOPERATIVA DE TRAB MEDICO LTDA - CNPJ: 24.676.884/0001-67 (REPRESENTANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NÃO PROVIDO, UNÂNIME.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL –
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER
– NEGATIVA DE COBERTURA PARA PROCEDIMENTO DE CIRURGIA DE MAMOPLASTIA REDUTORA – AUSÊNCIA DE PREVISÃO DE COBERTURA NO CONTRATO – ABUSIVIDADE - SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

Não é permitido ao plano de saúde se negar a cobrir as despesas com o tratamento da mamoplastia de natureza reparatória, mesmo que pautado em cláusula contratual, porquanto esta se afigura abusiva.

Os relatórios médicos atestam que não se trata de cirurgia eletiva para correção de estética e sim de cirurgia de caráter urgente e fundamental de natureza reparadora.

R E L A T Ó R I O

APELAÇÃO CÍVEL N.º 1001840-49.2019.8.11.0044.

APELANTE:
UNIMED RONDONÓPOLIS COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

APELADA:
LADIANI LONGO DA SILVA

1ª VARA CÍVEL DA COMARCA DE PARANATINGA

RELATÓRIO

EXMO. SR. DES. GUIOMAR TEODORO BORGES

Egrégia Câmara:

Apelação
interposta por
UNIMED RONDONÓPOLIS COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, de sentença que julgou procedentes os pedidos.

AÇÃO
: Ação de Obrigação de Fazer que
LADIANI LONGO DA SILVA
move contra
UNIMED RONDONÓPOLIS COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

SENTENÇA
: julgou procedentes o pedido para determinar a requerida autorize e/ou custeie
o procedimento cirúrgico consistente em MAMOPLASTIA DE REDUÇÃO bem como todo e qualquer material e/ou medicamento (remédios) necessário ao procedimento e pós procedimento.
Condenou ainda ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios que fixou em 10% do valor da condenação.

APELAÇÃO
:
UNIMED RONDONÓPOLIS COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO (Id. 195688650):

sustenta que o tratamento requerido não possui cobertura contratual e nem previsão no rol da ANS, que somente abrange situações de câncer de mama, lesões traumáticas e tumores em geral, o que não é o caso da parte autora. Sustenta que a realização de perícia médica era essencial para a comprovação dos fatos alegados e o julgamento desprovido de tal prova caracteriza cerceamento de defesa e viola a segurança jurídica.
Pugna pelo provimento do recurso para julgar improcedente a ação.

CONTRARRAZÕES
(195688655): pelo desprovimento.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

VOTO – PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA

Em suas razões, a apelante Unimed
alega, preliminarmente, a nulidade da sentença por cerceamento de defesa, porquanto não lhe foi oportunizada a produção das provas cabíveis.

Não procede o inconformismo da apelante.

Se a produção das provas pleiteadas tinha por objetivo verificar a patologia que acomete a parte autora, ou verificar qual seria o melhor tratamento para a enfermidade, estas foram expressamente relatadas pelo médico ortopedista que acompanhou a paciente (Id. 80210004).

Deste modo, se afigura despicienda a produção probatória almejada, dado que as condições de saúde da autora foram descritas de forma pormenorizada nos relatórios médicos e exames anexados aos autos.

Nesse sentido:

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS – PROCEDÊNCIA – PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA – REJEIÇÃO - PLANO DE SAÚDE – TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – FONAUDIOLOGIA, PSICOLOGIA E TERAPIA OCUPACIONAL PELOS MÉTODOS ABA E INTEGRAÇÃO SENSORIAL, EQUOTERAPIA, MUSICOTERAPIA E PSICOMOTRICIDADE (CID 10 F.84-0) – NEGATIVA DE COBERTURA – DESCABIMENTO – TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA AUTISMO INFANTIL INCORPORADO AO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE Nº 539/2022 DA ANS – RECURSO DESPROVIDO.

Rejeita-se a preliminar de cerceamento de defesa pela ausência de produção de prova pericial, eis que o juiz é o destinatário das provas, cabendo a ele aferir sobre a necessidade ou não de sua realização, podendo determiná-las inclusive de ofício, nos termos do art. 370 do CPC/15, mormente no caso em que os documentos juntados aos autos são suficientes para embasar o seu convencimento
.

Deve ser mantida a cobertura do tratamento do beneficiário se abrangido pela Resolução Normativa nº 539, de 23/06/2022 que alterou a Resolução Normativa - RN nº 465, de 24/022021, para dispor em seu art. 6º, § 4º, a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, devendo a operadora oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente. (N.U 1014725-36.2021.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 09/11/2022, Publicado no DJE 17/11/2022)

Assim, como destinatário final da prova, incumbe ao magistrado determinar as provas necessárias à instrução do feito, com o indeferimento das diligências inúteis ou meramente protelatórias, nos termos do art. 370, § único, do CPC.

No caso, afigura-se desnecessária a diligência requerida, máxime porque presentes elementos suficientes e aptos à solução da controvérsia.

Desse modo, inexiste nulidade quando o julgamento da lide decorre, justamente, do entendimento do Juízo a quo de que o feito se encontra devidamente instruído com os documentos trazidos pelas partes.

Portanto,
REJEITA-SE A PRELIMINAR de nulidade da sentença por cerceamento de defesa
.

VOTO - MÉRITO

EXMO. SR. DES. GUIOMAR TEODORO BORGES (RELATOR)

Egrégia Câmara:

A autora, ora apelada, relatou que celebrou contrato de prestação de serviços de saúde n.º 1397008001050000 com a Confederação Nacional das Cooperativas Médicas – UNIMED, desde 09.09.2014.

Foi diagnosticada com “dorsalgia crônica” e evidenciado sinais de espondilose dorsal incipiente. Com o agravamento de seu quadro clínico foi indicado o procedimento cirúrgico de Correção da Hipertrofia Mamaria (Mamoplastia), acrescido de todas os materiais, em caráter de urgência (ID 80210002 - Pág. 1).

O procedimento não foi autorizado pela requerida ao argumento de não consta no rol da cobertura obrigatória (ID 80210005 - Pág. 1).

Propôs a ação de obrigação de fazer para que se determinasse a realização do procedimento cirúrgico, conforme a prescrição, o que foi deferido em tutela de urgência.

O pedido foi julgado procedente pelo juízo de origem e confirmado pelo Tribunal de Justiça. Entretanto, em sede de recurso especial, o Superior Tribunal de Justiça cassou a decisão proferida e determinou o retorno dos autos para verificação do preenchimento dos requisitos da cobertura pleiteada.

Submetida a nova apreciação (Id. 195688249), a autora teve seu pedido julgado procedente para determinar que a requerida forneça o procedimento de
mamoplastia redutora
, bem como todo e qualquer material e/ou medicamento (remédios) necessário ao

procedimento e pós procedimento.

O cerne do recurso é saber se comporta reforma a sentença que determinou à requerida o cumprimento da obrigação de fazer.

A contratação do plano de saúde restou demonstrada e a escusa para a cobertura da cirurgia prescrita de natureza reparadora, porque evidente o prejuízo para a saúde da beneficiária.

A requisição para realização do procedimento cirúrgico para a correção da hipertrofia mamária da parte autora, ora apelada, e a justificativa, foram feitas pelo especialista, que enfatizou o caráter de urgência do procedimento.

Portanto, se a indicação do procedimento é feita por especialista, se o contrato não exclui expressamente a cobertura para o tratamento da patologia que acomete a autora, não há como negar o tratamento destinado ao restabelecimento de sua saúde.

Não há dúvida de que a escolha dos procedimentos e dos materiais mais adequados à obtenção de sucesso na cirurgia incumbe exclusivamente ao especialista, logo não pode a Unimed questionar o método utilizado ou a recomendação técnica com base em argumentos abstratos, como o parecer emitido por médico conveniado.

Conclui-se, portanto, que estando o contrato celebrado entre as partes vinculado à prestação de serviços médico-hospitalares, reputa-se abusiva a conduta da operadora que se recusou a promover a cobertura dos procedimentos e materiais utilizados para a intervenção cirúrgica, simplesmente por não estar descrita no rol de procedimentos da ANS.

A negativa restringe direitos e obrigações fundamentais à natureza do negócio, ameaçando seu equilíbrio e se mostra excessivamente onerosa para o consumidor, que será obrigado a arcar com a mensalidade do plano e com todos os importes decorrentes da cirurgia efetivada (art. 51, caput, IV, e §1º, II e III).

Nesse sentido:

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. CERCEAMENTO DE DEFESA. NÃO OCORRÊNCIA. PACIENTE SUBMETIDA A CIRURGIA BARIÁTRICA.
CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA. COBERTURA DEVIDA. DECISÃO DE ACORDO COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ.
INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.

1. Não há cerceamento de defesa quando o julgador, ao constatar nos autos a existência de provas suficientes para o seu convencimento, indefere pedido de produção de prova.

2. "Esta Corte de Justiça já teve a oportunidade de perfilhar o entendimento de que, tendo sido o segurado em tratamento de obesidade mórbida, com cobertura da seguradora, submetido à cirurgia bariátrica, deve a operadora do plano de saúde arcar com os tratamentos necessários e complementares ao referido ato cirúrgico, destinados à cura da patologia" (AgRg no AREsp 583.765/MG, Rel. Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 19/05/2015, DJe de 22/06/2015).

3. Estando o acórdão estadual em consonância com a jurisprudência desta Corte, o recurso especial encontra óbice na Súmula 83 do STJ.

4. Agravo interno a que se nega provimento.
(AgInt no AREsp 1542319/SP, Rel.
Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 25/05/2020, DJe 04/06/2020)

“APELAÇÃO CIVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS – PRELIMINAR – CERCEAMENTO DE DEFESA – REJEIÇÃO – PERÍCIA APRESENTAD COM A INICIAL –
HIPERTROFIA MAMÁRIA – NEGATIVA DE CIRURGIA DE REDUÇAO DA MAMA – ALEGAÇAO DE AUSENCIA DE COBERTURA – PROCEDIMENTOS ESTÉTICOS – NÃO COMPROVAÇÃO – CIRURGIA INDICADA POR PROFISSIONAIS DA ÁREA – CIRURGIA REPARADORA E NÃO ESTÉTICA – RECUSA INJUSTIFICADA
– CLÁUSULA ABUSIVA – APLICAÇÃO DO CDC – SUMULA 469 DO STJ – DANO MORAL CONFIGURADO – REDUÇAO DO VALOR. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

1. Escudado no Código de Defesa do Consumidor, preceito de ordem pública e interesse social (Lei 8.078/90), não há o que se falar em cerceamento de defesa a não realização de perícia judicial quando os documentos médicos apresentados dão conta de que a autora sofre de HIPERTROFIA da mama e está afetando, em face desta irregularidade, sua coluna vertebral.

2.
O Plano de saúde, escudado em cláusula abusiva, não pode negar a cobrir as despesas com o tratamento da mamoplastia, se dos autos estão a comprovar que não se trata de cirurgia eletiva para correção de estética e sim tratar-se de aspecto fundamental de natureza reparatória
.

3.A negativa de cobertura de procedimento médico, pela operadora de plano de saúde, gera verdadeiro sofrimento psíquico ao associado, a ensejar indenização por dano moral, uma vez que interfere em seu bem-estar, ocasionando insegurança, aflição psicológica, ainda mais levando em consideração sua situação já fragilizada, em decorrência do mal que o acomete. O valor da indenização por dano moral deve ser fixado, considerando a necessidade de punir o ofensor e evitar que repita seu comportamento, devendo se levar em conta o caráter punitivo da medida, a condição social e econômica do lesado e a repercussão do dano.

Se arbitrado fora do parâmetro adotado em situação semelhante, decota-se o valor, amoldando-se a situações semelhantes já apreciadas pela câmara julgadora.

4. São devidos honorários advocatícios à Defensoria Pública quando a atuação se dá em face de ente federativo diverso do qual é parte integrante. (REsp 1.108.013/RJ, submetido à sistemática prevista no art. 543-C do CPC, DJe 22.6.2009). Agravo regimental improvido.” (AgRg no REsp 1494741/AL, Rel. Ministro HUMBERTO MARTINS, SEGUNDA TURMA, julgado em 12/02/2015, DJe 25/02/2015 - grifei). (N.U 0022658-05.2006.8.11.0041, , SEBASTIÃO DE MORAES FILHO, SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, Julgado em 24/01/2018, Publicado no DJE 30/01/2018)

Nesse passo,
há que se manter a r. sentença de procedência proferida na instância de origem
.

Posto isso,
nega-se provimento ao recurso
. Com a manutenção da sentença majoram-se os honorários advocatícios de 10% para 15% sobre o valor da condenação.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 28/02/2024