Tribunal: TJMT
Processo: 1028363-60.2024.8.11.0000
Relator(a): CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA
Órgão julgador: CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-12-04
Data de publicação: 2024-12-11

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1028363-60.2024.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Interpretação / Revisão de Contrato, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Turma Julgadora:

[DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (AGRAVANTE), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), M. T. - CPF: 097.968.631-89 (AGRAVADO), CLEONICE PEREIRA DA SILVA - CPF: 966.292.741-72 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), JESSICA PRISCILA VIEIRA - CPF: 033.127.831-60 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO COM PEDIDO DE REDUÇÃO DA COPARTICIPAÇÃO EM PLANO DE SAÚDE. MENOR COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. SUSPENSÃO DE COBRANÇAS ABUSIVAS. MANUTENÇÃO DA DECISÃO. RECURSO DESPROVIDO.

I. Caso em exame

Agravo de instrumento interposto contra decisão que deferiu tutela provisória de urgência para limitar a cobrança de coparticipação em terapias necessárias ao tratamento de Transtorno do Espectro Autista (TEA), fixando como teto o equivalente a duas mensalidades do plano de saúde.

II. Questão em discussão

A questão em discussão consiste em saber se a cobrança de coparticipação nos valores estipulados impede o acesso ao tratamento necessário ao menor e configura restrição abusiva, afrontando os direitos do consumidor e à saúde.

III. Razões de decidir

A cláusula de coparticipação é legal desde que não impeça o acesso aos serviços contratados, conforme art. 16, inc. VIII, da Lei nº 9.656/1998 e jurisprudência consolidada do STJ.

O Código de Defesa do Consumidor aplica-se aos contratos de plano de saúde, devendo prevalecer a interpretação mais favorável ao consumidor, sobretudo em casos que envolvam menores e tratamentos essenciais.A limitação da cobrança ao teto de duas mensalidades busca garantir o acesso ao tratamento e manter o equilíbrio econômico do contrato, em conformidade com precedentes deste e. Tribunal.

IV. Dispositivo e tese

Recurso conhecido e desprovido.

Tese de julgamento:
"A cláusula de coparticipação em plano de saúde é válida, desde que não inviabilize o acesso do beneficiário aos serviços contratados, devendo ser limitada, em casos de tratamento continuado e essencial, ao equivalente a duas mensalidades do plano, em observância ao Código de Defesa do Consumidor e ao direito à saúde."

Dispositivos relevantes citados:
Lei nº 9.656/1998, art. 16, inc. VIII; CDC.

Jurisprudência relevante citada:
STJ, REsp 1.566.062-RS, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, j. 21.06.2016; Súmula nº 608/STJ; TJMT, RAI nº 1033144-07.2021.8.11.0041, Rel. Des. Rubens de Oliveira Santos Filho, j. 24.02.2023.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recurso de agravo de instrumento interposto por Unimed Norte Mato Grosso Cooperativa Trabalho Médico em face da decisão proferida pelo MM. Juiz de Direito da 2ª Vara Cível da Comarca de Colíder, que nos autos da ação de inexistência de debito e redução da coparticipação, que lhe move Miguel Tropaldi, representado pela genitora Cleonice Pereira da Silva, deferiu a tutela de urgência para determinar que a ré limite a cobrança da coparticipação do autor nas terapias para tratamento de Transtorno de Espectro Autista (TEA), ao montante equivalente a 02 (duas) mensalidades. Determinou, ainda, que a operadora se abstenha de suspender o plano de saúde do autor enquanto se discute a coparticipação, sob pena de multa fixa de R$1.000,00 por dia, até o limite de R$ 30.000,00.

Inconformada, sustenta a agravante, em suma, que a cobrança de coparticipação possui amparo na Lei n.º 9.656/98, sendo totalmente lícita, além de haver previsão expressa no contrato de prestação de serviços vigente entre as partes. Alega que o agravado, ao mesmo tempo em que pleiteia pela ampliação da cobertura do contrato, uma vez que pugna que a recorrente promova o tratamento médico seja através da sua rede credenciada, seja através de profissionais terceirizados, lado outro, busca afastar a sua contribuição a título de coparticipação, a qual tem ciência desde o início do contrato.

Segue discorrendo sobre a liberdade contratual e o princípio da autonomia de vontade, e que a parte está ciente de todas as cláusulas estabelecidas pela aderência ao plano. Defende a irreversibilidade da medida, além da presença dos requisitos legais para se atribuir o efeito suspensivo ao recurso, mormente por não existir prejuízo ao agravado, mas sim à agravante, que deixará de receber a contraprestação devida referente ao tratamento do agravado, qual seja, o valor da coparticipação. Requer a reforma do
decisium
.

A antecipação da tutela recursal foi indeferida (id. 246083663).

As informações foram prestadas pelo d. magistrado (id. 247710190).

A parte agravada apresentou contraminuta (id. 251646178).

Parecer da d. Procuradoria-Geral de Justiça, da lavra do Dr. Luiz Eduardo Martins Jacob, manifesta pelo desprovimento do recurso (id. 252619179).

É o relatório.

Cuiabá, 05 de dezembro de 2024.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

V O T O R E L A T O R

Na origem, cuida-se de ação declaratória de inexistência de débito

c/c redução da coparticipação, proposta por Miguel Tropaldi, representado pela genitora Cleonice Pereira da Silva, em face da Unimed Norte Mato Grosso - Cooperativa de Trabalho Médico.

Afirma o autor que é beneficiário do plano de saúde da ré com registro contratual sob o número
27120062
. Aduz ter sido diagnosticado com Transtorno do Espectro do Autista - TEA (CID 10 - F84.0), razão pela qual necessita de tratamento contínuo com psicólogo (ABA), Fonoaudióloga, Terapia Ocupacional e Musicoterapia, conforme prescrição médica (id.67814355 – autos de origem).

Alega que “
a operadora requerida vem realizando a cobrança de coparticipação de terapias de modo abusivo, o que contraria a legislação vigente e os direitos do consumidor, vez que o infante está em iminente risco de interromper o tratamento por sua família não reunir condições de custear a mensalidade do plano de saúde e a coparticipação cobrada
.”

Diante deste quadro, postula em sede de tutela provisória de urgência, pela suspensão das cobranças de coparticipação, a manutenção do plano e do acesso ao tratamento até o julgamento de mérito.

A tutela provisória foi deferida, para determinar que a ré limite a cobrança da coparticipação do autor nas terapias para tratamento de Transtorno de Espectro Autista (TEA), ao montante equivalente a 02 (duas) mensalidades, sob pena de multa fixa de R$1.000,00 por dia, até o limite de R$ 30.000,00. (id. 168132782 – autos de origem).

Insurge-se, então, a operadora do plano de saúde, ora agravante, contra o pronunciamento jurisdicional defendendo a legalidade da cláusula de coparticipação e da cobrança sobre os tratamentos multidisciplinares.

Pois bem. A questão debatida não é de difícil elucidação.

É sabido que o agravo de instrumento constitui recurso
secundum eventum litis
, devendo limitar-se a atacar o que restou decidido pelo ato agravado, cabendo ao relator analisar, unicamente, o acerto ou desacerto da decisão agravada, que no caso em pauta esta adstrito à presença dos requisitos da tutela provisória de urgência contidos no art. 300,
caput
,
do CPC, consubstanciado n
a
probabilidade
do direito invocado e perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo

Nesse contexto,
em que pese, a princípio, a cobrança sob a modalidade de coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares não seja ilegal, pois, em consonância com o art. 16, inc. VIII, da Lei n. 9.656/98, lado outro, não pode ser fator restritivo de acesso ao serviço de saúde, impedindo o beneficiário de utilizar o plano de saúde contratado, colocando em risco sua saúde e vida, ainda mais no caso em apreço, em que o tratamento contínuo é uma necessidade premente do menor.

Nesse sentido:

“
Não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico hospitalares em percentual sobre o custo de tratamento médico realizado sem internação,

desde que a coparticipação não caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou fator restritor severo ao acesso aos serviços
”.

(STJ. 3ª Turma. REsp 1.566.062-RS, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, J. 21.06.16)

Deveras, não se olvide que
os contratos de plano de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, conforme a Súmula 608, do STJ:
“
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão
”
, de modo que, a interpretação das cláusulas contatuais se da à luz da forma mais benéfica ao consumidor.

Destarte, pelo que se extrai dos autos originários, o valor cobrado a título de coparticipação ultrapassa em muito o custo da mensalidade do plano contratado (id. 167814371 – autos de origem).

Assim, em que pese ser devida a coparticipação, o valor cobrado não pode inviabilizar o tratamento.

No caso em pauta, o percentual sobre o custo das terapias, por si, não configura abusividade, porque contido dentro do parâmetro jurisprudencial (até 50%), todavia, se adicionado a cada sessão das terapias realizadas pelo autor para tratamento do autismo, é indubitável que inviabiliza completamente a continuidade do tratamento, constituindo, pois, fator restritivo de acesso ao serviço de saúde.

Assim é que, à luz dessas peculiaridades, este e. Tribunal de Justiça, quando do julgamento do RAC n. 1033144-07.2021.8.11.0041, sob a técnica de julgamento ampliado (art. 942 do CPC) decidiu pela legalidade da cobrança da coparticipação nas sessões de terapias para os portadores de transtorno de espectro autista, mas impôs um teto de cobrança pelas operadoras, de modo a não inviabilizar o tratamento e por outro lado manter o equilíbrio atuarial
.
A propósito:

“APELAÇÃO CÍVEL –
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE – AUTISMO – PRESCRIÇÃO DE TERAPIA MULTIPROFISSIONAL – SUSPENSÃO DA COPARTICIPAÇÃO – CLÁUSULA EXPRESSAMENTE CONVENCIONADA – COBRANÇA QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR 2 VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO
– FATOR DE MODERAÇÃO – PROPÓSITO DE GARANTIR O ACESSO AOS SERVIÇOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE PACTUADOS – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

Não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares quando redigida de forma clara e expressa e em percentual razoável.

Nos casos de tratamentos psicoterápicos contínuos e de longa duração, a contraprestação não poderá exceder o montante equivalente a 2 mensalidades do paciente.

Desse modo, busca-se evitar que se comprometa a essência do próprio negócio jurídico, considerando a prevalência do direito à saúde e as peculiaridades da lide, por envolver tratamento continuado, cujo custo financeiro é alto.”
(RAI n.

1032072-82.2021.8.11.0041, 4ª Câm. Dir. Privado, Rel. Des. Rubens de Oliveira Santos Filho, j. 24.02.23 - negritei
).

“
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO C/C INAPLICABILIDADE DE COPARTICIPAÇÃO – DECISÃO LIMINAR EXTRA PETITA – REJEIÇÃO – MENOR PORTADOR DE AUTISMO – COPARTICIPAÇÃO – PREVISÃO LEGAL – COBRANÇA LIMITADA A DUAS VEZES O VALOR DA MENSALIDADE – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

(...)
A cobrança de coparticipação não deve ser considerada ilegal quando há previsão contratual, porém, não pode ultrapassar duas (duas vezes) o valor da mensalidade a fim de atender a razoabilidade e equilíbrio contratual
.”
(RAI n.º 1003605-17.2024.8.11.0000, Segunda Câmara de Direito Privado, Rel. Desa. Maria Helena Gargaglione Povoas, j. 17.04.2024 – destaquei).

“
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – CLÁUSULA EXPRESSAMENTE CONVENCIONADA – COBRANÇA QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR 2 VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO – FATOR DE MODERAÇÃO – APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR – PROPÓSITO DE GARANTIR O ACESSO AOS SERVIÇOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE PACTUADOS – CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL – DECISÃO MODIFICADA – RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

“Não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares quando redigida de forma clara e expressa e em percentual razoável. Nos casos de tratamentos psicoterápicos contínuos e de longa duração, a contraprestação não poderá exceder o montante equivalente a 2 mensalidades do paciente. Desse modo, busca-se evitar que se comprometa a essência do próprio negócio jurídico, considerando a prevalência do direito à saúde e as peculiaridades da lide, por envolver tratamento continuado, cujo custo financeiro é alto (TJ/MT, Rac 1000147-03.2022.8.11.0019, Terceira Câmara de Direito Privado, Relator Des. Carlos Alberto Alves da Rocha, julg. 26/04/2023
).”
(RAI n.º 1027437-16.2023.8.11.0000, 3ª Câmara de Direito Privado, Rel. Des. Dirceu dos Santos, j. 10.04.2024 – destaquei).

Diante disso, o perigo de dano ao agravado é latente, sob pena de prejudicar sobremaneira o desenvolvimento da criança, sobrepondo, neste momento, o direito à saúde.

Portanto, por estes termos e estribado nessas razões, tenho que o
decisum
objurgado está em consonância com a legislação pátria, doutrina e jurisprudência, devendo ser mantido por seus próprios fundamentos.

Posto isso, conheço do recurso e lhe
NEGO PROVIMENTO
.

Cuiabá, 05 de dezembro de 2024.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 04/12/2024