Tribunal: TJMT
Processo: 1020902-37.2024.8.11.0000
Relator(a): RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão julgador: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-10-09
Data de publicação: 2024-10-15

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1020902-37.2024.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Práticas Abusivas, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), JUNIOR RODRIGUES DA SILVA - CPF: 980.810.121-68 (AGRAVADO), R. R. A. D. S. - CPF: 101.958.771-79 (AGRAVADO), JUNIOR RODRIGUES DA SILVA - CPF: 980.810.121-68 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), JOSE SAMUEL DE SOUZA SAMPAIO - CPF: 054.991.584-28 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NÃO PROVIDO, UNÂNIME

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO –
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS
-
PLANO DE SAÚDE– PACIENTE MENOR DE IDADE– PRESCRIÇÃO DE ACOMPANHAMENTO MULTIDISCIPLINAR PELO MÉTODO
BOBATH/
ABA– MUSICOTERAPIA E HIDROTERAPIA
-
RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS N.º 539/2022– COBERTURA OBRIGATÓRIA PARA TODOS OS TRATAMENTOS INDICADOS PARA USUÁRIOS COM TRANSTORNOS GLOBAIS DE DESENVOLVIMENTO

– REQUISITOS DO ART.

300 DO CPC PRESENTES
-
CUSTEIO DEVIDO

–

RECURSO NÃO

PROVIDO
.

A ANS, por meio da RN nº 539/2022, ampliou as regras de cobertura assistencial para os usuários com transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles àqueles com autismo. Assim, a partir de 01-07-2022, passou a ser obrigatória o custeio de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente com diagnóstico dentro da CID F84.

O

profissional que acompanha

o caso é quem

apresenta melhor

condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição.

R E L A T Ó R I O

Agravo de Instrumento de decisão da 10ª Vara Cível da comarca de Cuiabá que, em Ação de Obrigação de Fazer c/c Reparação de Danos Morais
n.
1020973-13.2024.8.11.0041
, deferiu em parte a tutela de urgência para
determinar a requerida a arcar com os tratamentos de hidroterapia e musicoterapia, conforme prescrição médica, devendo o tratamento ser iniciado no prazo de 10 (dez) dias, ressalvado que na hipótese de indisponibilidade do mesmo pela rede credenciada, deverá ser realizado fora da mesma, sob pena de multa no valor de R$ 1.000,00 (um mil reais), por dia de descumprimento injustificado da medida. Fixo o patamar da penalidade em R$ 10.000,00
.

A agravante alega que as terapias solicitadas não estão inclusas no do rol da ANS, e por isso não é obrigada a custear o tratamento.

Argumenta que o art. 6º, § 4º da Resolução Normativa 465/2021, modificado pela Resolução Normativa 539/2022 não alcança a hidroterapia.

Sustenta que
a hidroterapia não é um procedimento que se caracteriza como consulta ou sessão por profissionais de saúde (fisioterapeutas, psicólogos, terapeutas ocupacionais), tratando-se, pois, de um método alternativo aplicado fora do ambiente clínico e que não possui qualquer comprovação científica de seus resultados
.

Afirma o não preenchimento dos requisitos elencados no art. 300 do CPC para a concessão da medida.

Efeito suspensivo indeferido no ID.

230849171
.

Apesar de intimada, a parte agravada não apresentou contraminuta.

Parecer
do Ministério Público pelo não provimento do Recurso (ID.

237195673
).

É o relatório.

Des. Rubens de Oliveira Santos Filho

Relator

V O T O R E L A T O R

A agravante se insurge contra a decisão que deferiu a tutela de urgência para determinar o custeio do tratamento prescrito.

Alega que não foram preenchidos os requisitos elencados no art. 300 do CPC para a concessão da medida, sobretudo porque não tem

obrigação legal

nem contratual

de custear os procedimentos fora do rolda ANS.

O agravado, com
5
anos de idade
(nascido em 14-06-2019)
, é beneficiário do plano de saúde na modalidade U
nimed Fácil – Coletivo Empresarial
.

Ajuizou a Ação sob a alegação de que
foi diagnosticado com
Transtorno do Espectro Autista (CID: F84).

Diante disso, foi-lhe prescrita terapia multidisciplinar
com
“
fonoaudiologia para trabalhar fala e linguagem, conceito
bobath
/aba e estímulo sensorial , 2 horas por sessão,

3 dias na semana, terapia ocupacional para
estímulos
diversos, coordenação motora e integração sensorial, 2 horas por sessão, 3 dias na semana, psicologia infantil com utilização de
análise
do comportamento aplicada, pelo método aba,

20 horas por semana
,
manter matriculado em escolinha com acompanhamento de uma

ADI
exclusiva, e pode se beneficiar de outros estímulos como musicoterapia , hidroterapia
.
”

P
orém negado pela ré sob a justificativa de que não se encontra no rol da ANS (I
D.

156375632
).

Os
experts
que o acompanham destacaram a importância de intervenção imediata, intensiva e ininterrupta, com equipe multiprofissional especializada, sob pena de prejudicar seu crescimento.

E apesar das alegações da agravante, a ANS, por meio da RN nº 539/2022, ampliou as regras de cobertura assistencial para os usuários com transtornos globais de desenvolvimento, dentre eles àqueles com espectro autista.

Assim, a partir de 01-07-2022, passou a ser obrigatória o custeio de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente com diagnóstico dentro da CID F84.

Segue o trecho da Resolução:

"Art. 6º (...)

§ 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista,
a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratara doença ou agravo do paciente
."

Desta forma, resta a análise dos requisitos para a tutela de urgência.

Ademais,
o STJ
consolidou o entendimento de que, sendo a
equoterapia e a musicoterapia
métodos eficientes de reabilitação da pessoa com deficiência, hão de ser tidas como de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde para os beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles o transtorno do espectro autista

(STJ - REsp: 2064964 SP 2023/0123582-0, Relator: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 20/02/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação:
DJe
08/03/2024)

Nesse sentido:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE TERAPIA MULTIDISCIPLINAR. EQUOTERAPIA. HIDROTERAPIA. PACIENTE DIAGNOSTICADO TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - TEA. 1. Controvérsia pertinente à cobertura de terapia multidisciplinar a paciente diagnosticado com transtorno do espectro autista. 2. Existência de manifestação técnica da ANS sobre a autonomia do terapeuta na escolha do método de terapia a ser aplicado a pacientes diagnosticados com transtornos globais do desenvolvimento. Parecer Técnico ANS 39/2021 e RN ANS 593/2022.3.
Desnecessidade de previsão específica do método terapêutico no Rol da ANS.
4. Superveniência de norma regulatória (RN ANS 541/2022) excluindo a limitação do número de sessões cobertas de fisioterapia, terapia ocupacional e psicoterapia.5. Precedente específico da Segunda Seção no sentido da obrigatoriedade de cobertura de terapia multidisciplinar, sem limitação do número de sessões, mitigando a taxatividade do Rol da ANS.6. Superveniência da Lei n. 14.454/2022, revigorando, com temperamentos, a tese do caráter exemplificativo do aludido
rol.7. "Na linha da manifestação do Conselho Federal de Medicina e do Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional, o legislador editou a Lei 13.830/2019, na qual reconheceu a equoterapia como método de reabilitação que utiliza o cavalo em abordagem interdisciplinar nas áreas de saúde, educação e equitação voltada ao desenvolvimento biopsicossocial da pessoa com deficiência (§ 1º do art. 1º), cuja prática está condicionada a parecer favorável em avaliação médica, psicológica e fisioterápica" (REsp n. 2.049.092/RS, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 11/4/2023,
DJe
de 14/4/2023).Agravo interno improvido.

(STJ -
AgInt
no REsp: 2049888 SP 2023/0025774-9, Relator: Ministro HUMBERTO MARTINS, Data de Julgamento: 13/11/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação:
DJe
17/11/2023)

Desta forma, resta a análise dos requisitos para a tutela de urgência.

Para a concessão da tutela antecipada é preciso observar a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco

ao resultado

útil

do processo

(art. 300 do CPC).

O
primeiro requisito está consubstanciado
no fato de que o agravado tem diagnóstico citado acima, é beneficiário do plano de saúde da agravante, e os laudos médicos juntados demonstram a necessidade do acompanhamento adequado.

E o

perigo de dano
é evidente uma vez que a demora em iniciar a terapia precoce comprometerá a melhora do quadro clínico.

Importante consignar que os planos de saúde podem estabelecer apenas para quais doenças oferecerão cobertura, e
não limitar o tipo de tratamento, pois é atribuição do profissional da saúde que assiste o paciente prescrevê-lo, e sua avaliação deve prevalecer sobre outras opiniões, principalmente quando é uma

criança, como

na hipótese destes autos.

Também

não se observa

dano irreparável

em decorrência da concessão da tutela de urgência porque, se o agravado sucumbir em última instância, a agravante poderá cobrar judicialmente os

valores adiantados. Todavia, essa expectativa, que é legítima, de modo algum pode se sobrepor ao interesse da tutela imediata à saúde.

Posto isso, infere-se, ao menos em juízo de cognição sumária, que estão presentes as condições autorizadoras da antecipação da tutela (art. 300 do CPC/15).

Pelo exposto, nego provimento

ao Recurso.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 09/10/2024