Tribunal: TJMT
Processo: 1027919-60.2020.8.11.0002
Relator(a): ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão julgador: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-02-21
Data de publicação: 2024-02-26

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1027919-60.2020.8.11.0002
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Seguro, Liminar]
Relator:
Des(a).
ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[SEBASTIAO NORBERTO DE BARROS - CPF: 138.922.901-72 (APELANTE), THAIANE ERICA CORREA DOS SANTOS - CPF: 051.636.651-38 (ADVOGADO), RAUL COELHO CURVO - CPF: 581.665.301-63 (ADVOGADO), BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0001-60 (APELADO), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), RAUL COELHO CURVO - CPF: 581.665.301-63 (ADVOGADO), SEBASTIAO NORBERTO DE BARROS - CPF: 138.922.901-72 (APELADO), THAIANE ERICA CORREA DOS SANTOS - CPF: 051.636.651-38 (ADVOGADO), BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0001-60 (APELANTE), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, RECURSO DA PARTE AUTORA PARCIALMENTE PROVIDO E DA REQUERIDA CONHECIDO EM PARTE E NESTA, DESPROVIDO

E M E N T A

APELAÇÕES CÍVEIS – TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA DE NATUREZA CAUTELAR EM CARÁTER ANTECEDENTE – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA – PROCEDIMENTO CIRÚRGICO E FORNECIMENTO DE MATERIAIS – IDOSO COM PROBLEMA CARDÍACO – INDICAÇÃO POR MÉDICO DO PACIENTE – COMPROVAÇÃO DA URGÊNCIA E NECESSIDADE DA INTERVENÇÃO CIRÚRGICA – CIRCUNSTÂNCIA QUE AFASTA O PERÍODO DE CARÊNCIA – DANO MORAL CONFIGURADO – DEVER DE INDENIZAR – FIXAÇÃO DE ACORDO COM OS CRITÉRIOS DE RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE – PRETENDIDO CUSTEIO/REEMBOLSO DE ACORDO COM O CONTRATO – SUPRESSÃO DE INSTÂNCIA – SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA –
RECURSO DA PARTE AUTORA PARCIALMENTE PROVIDO E DA REQUERIDA CONHECIDO EM PARTE E NESTA, DESPROVIDO.

A recusa do plano de saúde em proceder a internação para tratamento da parte autora, na hipótese em que a situação de urgência é declarada em relatório médico, afasta a carência do procedimento cirúrgico previsto contratualmente, configurando ato ilícito que causa danos morais indenizáveis.

O arbitramento do valor da indenização decorrente de dano moral deve ser feito de acordo com os aspectos do caso, sempre com bom senso, moderação e razoabilidade, atentando-se à proporcionalidade com relação ao grau de culpa, extensão e repercussão dos danos e à capacidade econômica das partes.

Lado outro, não se conhece de pedido atinente ao custeio/reembolso dos tratamentos conforme os termos do contrato, eis que não fora objeto da sentença proferida pela juíza singular, não podendo ser apreciada em sede recursal, sob pena de supressão de instância.

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL Nº 1027919-60.2020.8.11.0002

APELANTES:

SEBASTIÃO NORBERTO DE BARROS e BRADESCO SAÚDE S/A

APELADOS:

OS MESMOS

RELATÓRIO

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de recursos de apelações interpostos por
SEBASTIÃO NORBERTO DE BARROS
(requerente) e por
BRADESCO SAÚDE S/A
(requerido), contra sentença proferida pelo juízo da 4ª Vara Cível da Comarca de Várzea Grande/MT,
Dr. Jorge Alexandre Martins Ferreira
, lançada nos autos da Tutela Provisória de Urgência de Natureza Cautelar em Caráter Antecedente, que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na inicial, para condenar a parte requerida a dar cobertura integral aos procedimentos cirúrgicos prescritos pelo médico que acompanha o tratamento do requerente, e já realizado, bem como decretar a nulidade das cláusulas contratuais que se contraponham ao direito postulado na inicial.

Por fim, em razão da sucumbência recíproca, determinou que cada parte arcará com metade das custas e despesas processuais, sendo que a parte autora pagará honorários ao patrono da requerida de 10% (dez por cento) sobre a pretensão que sucumbiu (indenização por danos morais), e a requerida pagará honorários ao advogado do autor de 10% (dez por cento) sobre o valor da causa, nos termos do artigo 85, §2º do Código de Processo Civil, observado o disposto no art. 98, § 3º, do Código de Processo Civil, em relação ao autor.

A
parte autora,
em suas razões recursais recorre somente quanto ao dano moral, alegando que “
o dano decorrente da falha na prestação do serviço, consubstanciado na recusa indevida de tratamento médico, não necessita de qualquer prova adicional, eis que lhe fora conferida presunção legal
” (sic).

Sustenta que “
é certo que há ocorrência de violações graves, adicionalmente a recusa de tratamento médico de urgência, como é o caso dos autos, em que o Apelante sofreu inúmeros transtornos, causando-lhe sofrimento de grande monta e a sensação de injustiça, abandono e temor à morte, faz com que, como senso de justiça, ocorra a aplicação dos danos morais pleiteado em quantum indenizatório proporcional
” (sic).

Destaca que “
ninguém espera ter seu estado de saúde agravado de uma hora para outra, ainda mais, com risco elevado de sofrer infarto do miocárdio, que pode ocasionar o óbito do enfermo, tendo em vista a grave violência causada pelo acidente vascular, sobretudo com mais rigor em pessoas idosas como é o caso do Apelante
” (sic).

Defende que “
a não cobertura do tratamento imprescindível à manutenção da saúde e a vida do Apelante gerou um sofrimento imensurável, pois, como dormir ou descansar tranquilo quando se está à beira da morte, sem que nada pudesse ser feito, a não ser esperar que a Apelada cumprisse a lei e o contrato firmado entre as partes, no que diz respeito ao atendimento de extrema emergência, como tratou-se do presente caso. Destarte, o indeferimento de danos morais mostrou-se desarrazoada no caso concreto
” (sic)
.

Forte nesses argumentos, pugna para que apelada-demandada, seja condenada ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$15.000,00 (quinze mil reais), bem como o pagamento integral das despesas, custas e honorários advocatícios (Id. 192346295).

Por sua vez, a parte
demandada-apelante
, em suas razões recursais, aduz que a sentença merece reforma diante necessidade de respeitar o período de cobertura parcial – doença preexistente (carência).

Destaca que “
o apelado de fato teve os procedimentos negados, posto que de forma incontroversa foi comprovado que os procedimentos e materiais requeridos, estão relacionado à doença pré-existente declarada
” (sic).

Sustenta que “
na ocasião da solicitação de contratação do seguro de saúde, em função de doença preexistente, foi instalado CPT para DOENCA CORONARIANA
” (sic).

Reforça que “
o procedimento foi negado na ocasião, em razão de estar relacionado à doença pré-existente em função da COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA (CPT) em sistema para tratamento de DOENCA CORONARIANA, cujo período a cumprir é de 24 meses iniciando em 27/02/2020 e termina em 25/02/2022
” (sic).

Disserta que “
em que pese o procedimento solicitado constar listado no referido Rol da A.N.S. como sendo passíveis de cobertura, conforme relatório médico encaminhado com a solicitação, trata-se de doença anterior ao contrato, portanto preexistente, de conhecimento do autor, o qual, inclusive, preencheu declaração de saúde nesse sentido estando plenamente ciente das restrições do contrato
” (sic).

Defende que “
há de se reconhecer que inexistiu qualquer irregularidade na conduta da Apelante, já que se limitou a cumprir o que fora estabelecido em contrato, inclusive se baseando nas informações prestadas pelo próprio apelado, razão por que inadmissível a manutenção da r. sentença
” (sic).

Assevera que “
é licita a recusa da apelante ao fornecimento do procedimento pretendido, mormente porque esse tratamento estava sujeito a cobertura parcial temporária, a qual não havia sido ultrapassada quando do pedido feito pela parte apelada em sede administrativa, questão que está incontroversa pela própria documentação acostada à inicial
” (sic).

A par desses argumentos, pugna pelo provimento do recurso com a reforma da sentença, para julgar totalmente improcedentes os pedidos iniciais, com a inversão dos honorários de sucumbência.

Subsidiariamente, requer que seja realizado o custeio/reembolso das despesas médica nos termos do contrato (Id. 192346296).

Contrarrazões ofertadas no Id. 192346302 e 200216699, ambos pelo desprovimento dos respectivos apelos.

Preparo devidamente recolhido pela parte demandada (Id. 192346297). Já o autor é beneficiário da justiça gratuita, conforme certidão acostada no Id. 192487153.

É o relatório.

V O T O

Egrégia Câmara:

Cinge-se dos autos que
SEBASTIÃO NORBERTO DE BARROS
ajuizou a presente tutela provisória de urgência de natureza cautelar em caráter antecedente em desfavor do
BRADESCO SAÚDE S/A
, aduzindo que é beneficiário/segurado do Contrato Adesivo de Seguro de Despesas de Assistência Médica e/ou Hospitalar firmado em 20/02/2020 entre a empresa LIDERA COMÉRCIO DE PRODUTOS AGROPECUÁRIOS e o requerido.

Continua narrando que optou pelo plano denominado Saúde Top com ampla cobertura e atendimento, oportunidade em que foi cientificado da necessidade de inclusão de Cobertura Parcial Temporária (CTP) por um período ininterrupto de 24 (vinte e quatro) meses a partir da contratação do plano de saúde, em que fica suspensa a cobertura de procedimentos de alta complexidade, leito de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos, desde que relacionados a doenças preexistentes declaradas pelo segurado.

Informa que mesmo acometido de doenças preexistentes no momento da contratação vinha realizando tratamento clínico e acompanhamento médico, evoluindo de forma assintomática, no entanto, começou apresentar quadro de dor precordial de forte intensidade sempre após a realização de esforço físico, apresentando piora com leves esforços, de modo que foi solicitado pelo médico cardiologista do Requerente a realização do exame de Cateterismo Cardíaco, o qual foi realizado e confirmado lesões ateroscleróticas sequenciais obstrutivas de 60% calcificada no terço proximal e 75% no terço médio (entre os dois Stents previamente implantados) na artéria descendente anterior (DA) e lesões ateroscleróticas obstrutivas sequenciais de 60% no terço proximal e 95% no terço médio em região de bifurcação envolvendo moderado subramo com ateromatose discreta óstioproximal no grande Ramo Intermédio (RI). Além disso, sustenta que apresentou-se vários outros ramos de fino a moderado calibre com lesões ateroscleróticas importante.

Sustenta que o Cardiologista Intervencionista,
Dr. Alexandre Moraes Xavier – CRM-MT 3707
, verificando o grave estado de saúde do Requerente e a extrema urgência no tratamento de saúde, solicitou que fosse realizado os seguintes procedimentos “
Anglioplastia transluminal percutânea de bifurcação com implante de um stent coronário farmacológico na artéria ramo intermédio (RI) e angioplastia com balão no subramo – técnica de bifurcação (TUSS 30912261); Implante de 2 (dois) stents coronário farmacológico com angioplastia por balão concomitante na artéria descendente anterior (DA) (TUSS 30912105 2X). Obs.: O segundo stent depende da confirmação de isquemia na placa do terço proximal; e Avaliação da gravidade de obstrução por guia na artéria descendente anterior (DA), para confirmar ou descartar isquemia na placa moderada no terço proximal da artéria descendente anterior
”.

Assevera ter solicitado à requerida a autorização para realização dos procedimentos no dia 23.09.2020, ocorre que o pedido lhe foi negado, sob a justificativa de que o procedimento está sujeito à Cobertura Parcial Temporária (CPT), em virtude de estar relacionado à doença preexistente à admissão ao plano de saúde, e, declarados pelo beneficiário na Declaração de Saúde.

Argumentou que a negativa é abusiva e ilegal, pois os procedimentos que necessita é de extrema urgência, tendo em vista que em qualquer momento este pode ser acometido por um infarto agudo do miocárdio, que, em razão de sua idade, poderá lhe levar a óbito.

Postulou pelo custeio do procedimento clínico de alta complexidade e extrema urgência, em sede de tutela de urgência, que foi deferido (Id. 192346227).

Após regular processamento do feito, o Magistrado
a quo
julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na inicial, para o fim de confirmar a tutela concedida nestes autos e condenar a requerida a dar cobertura integral aos procedimentos cirúrgicos prescritos pelo médico que acompanha o tratamento do requerente, e já realizado, bem como decretar a nulidade das cláusulas contratuais que se contraponham ao direito postulado na inicial.

Ao final, em razão da sucumbência recíproca, determinou que cada parte arcará com metade das custas e despesas processuais, sendo que a parte autora pagará honorários ao patrono da requerida de 10% (dez por cento) sobre a pretensão que sucumbiu (indenização por danos morais), e a requerida pagará honorários ao advogado do autor de 10% (dez por cento) sobre o valor da causa, nos termos do artigo 85, §2º do Código de Processo Civil, observado o disposto no art. 98, § 3º, do Código de Processo Civil, em relação ao autor.

Da sentença, ambas as partes se insurgiram, sendo o recurso do plano de saúde visando à improcedência da pretensão e da parte autora a condenação da parte requerida ao pagamento de indenização por danos morais.

Pois bem, compulsando detidamente os autos, infere-se
que a parte
autora-demandante foi diagnosticado com “
Hipertensão Arterial, Diabetes tipo 2, Doença Renal Crônica (creatina 2,7), Dislipidemia e Doença Aterosclerótica Coronariana prévia com antecedente de implantes de dois Stents na artéria Descendente Anterior
”. Na oportunidade, o médico (cardiologista) responsável pelo acompanhamento clínico do paciente,
Dr. Alexandre Moraes Xavier
– CRM-MT 3707
,

solicitou os seguintes procedimentos cirúrgicos, vejamos:

“
Anglioplastia transluminal percutânea de bifurcação com implante de um stent coronário farmacológico na artéria ramo intermédio e angioplastia com balão no subramo – técnica de bifurcação (TUSS 30912261 1x);

Implante de dois) stents coronário farmacológico com angioplastia por balão concomitante na artéria descendente anterior - O segundo stent depende da confirmação de isquemia na placa do terço proximal (TUSS 30912105 2x);

Avaliação da gravidade de obstrução por guia na artéria descendente anterior para confirmar ou descartar isquemia na placa moderada no terço proximal da artéria descendente anterior (TUSS 30911028 1x)
” (Id. 192346225).

Não obstante se reconheça que as cláusulas contratuais devem ser cumpridas, o caso dos autos demonstra que a situação é de
urgência/emergência
, pois a saúde e a vida da parte autora dependia do procedimento pleiteado.

Isto porque, resta consignado nos autos que o quadro de saúde do idoso era grave e necessitava de internação urgente, a fim de autorizar a cobertura do procedimento, com espeque na alínea “c” do precitado artigo 12, inciso V da Lei nº. 9.656/98, bem assim com esteio no inciso II, do artigo 35-C dessa mesma espécie normativa, a estabelecer, respectivamente, o prazo máximo de carência de 24 (vinte e quatro) horas para os casos de urgência e a obrigatoriedade de cobertura de atendimento nos casos de urgência e complicações no processo gestacional,
in verbis
:

“Art. 12 - São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

(...)

V- quando fixar períodos de carência:

(...)

c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência
;”

"Art. 35-C - É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida
ou de lesões irreparáveis para o paciente
, caracterizado em declaração do médico assistente;”

E ainda, acerca do assunto, a Súmula 597 do Superior Tribunal de Justiça dispõe que: “
A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação.
”

No caso em exame, diversamente do que pretende fazer crer a
demandada-apelante
, a solicitação do procedimento cirúrgico foi classificado como
urgente
, devido ao grande risco de infarto, consoante laudo médico de Id. 192346225.

Assim, deve prevalecer a proteção da vida, da saúde e da dignidade da parte autora, de modo que deve ser fornecido todos os procedimentos solicitados pelo médico assistente, sendo evidente aqui o caráter de urgência, especialmente levando em conta que
o procedimento cirúrgico e os materiais prescritos pelo médico visam restabelecer a saúde da parte autora, sendo indevida a negativa do plano de saúde.

Nesse passo, entendo que a prescrição médica formulada por profissional habilitado indicando o tratamento médico é suficiente a balizar o procedimento cirúrgico buscado, devendo ser afastado o prazo de carência.

Sob essa perspectiva, confiram-se os apontamentos deste Sodalício:

“
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C ANTECIPAÇÃO DE TUTELA –
PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE ATENDIMENTO – PROCEDIMENTO CIRÚRGICO – RECUSA POR CONTA DO PRAZO DE CARÊNCIA CONTRATUAL – SITUAÇÃO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA EVIDENCIADA – COBERTURA DEVIDA
– DANO MORAL EVIDENCIADO – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. A recusa injustificada da operadora do plano de saúde na cobertura de procedimento de emergência, prescrito pelo médico especialista à segurada, sob a alegação de não ter decorrido o prazo de carência, coloca em risco a vida da paciente e viola o direito garantido contratualmente, configurando dano moral passível de indenização. “A recusa indevida de cobertura médico-assistencial pela operadora de plano de saúde às situações de emergência gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo mero dissabor, ínsito às hipóteses correntes de inadimplemento contratual. 3. Agravo regimental não provido. ( AgRg no REsp 1301763/DF , Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/10/2015, DJe 23/10/2015).”
(TJ-MT 10056090620218110041 MT, Relator: DIRCEU DOS SANTOS, Data de Julgamento: 01/02/2023, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 02/02/2023)

“
OBRIGAÇÃO DE FAZER –
PLANO DE SAÚDE – NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO E CUSTEIO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA – NEGATIVA DE COBERTURA – ALEGAÇÃO DE CARÊNCIA NÃO CUMPRIDA – SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA CARACTERIZADA
– SENTENÇA MANTIDA – HONORÁRIO RECURSAL – RECURSO DESPROVIDO.
Conforme o entendimento do c. STJ, sedimentado na Súmula 597, “A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação.” In casu, restou demonstrada a situação de emergência, configurando-se abusiva a indevida recusa de cobertura do procedimento indicado pelo médico, sob a alegação de não ter decorrido o prazo de carência.
A medida de melhor justiça impõe a condenação no dever de arcar com as despesas referentes ao tratamento que se insere em caráter de emergência e urgência. Em razão do trabalho adicional empregado pelo advogado, da natureza e da importância da causa, majoram-se os honorários advocatícios, nos moldes do art. 85, §11, do CPC.
” (N.U 1045485-02.2020.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 22/09/2021, Publicado no DJE 04/10/2021)

Portanto,

não comporta reforma a sentença na parte em que determinou que a demandada/apelante autorize e custeie integralmente o tratamento da parte autora/demandante, na forma prescrita pelo médico assistente
.

Doutra banda, a parte autora
/demandante
entende que é cabível a indenização por danos morais, alegando que “
a não cobertura do tratamento imprescindível à manutenção da saúde e a vida do Apelante gerou um sofrimento imensurável, pois, como dormir ou descansar tranquilo quando se está à beira da morte, sem que nada pudesse ser feito, a não ser esperar que a Apelada cumprisse a lei e o contrato firmado entre as partes, no que diz respeito ao atendimento de extrema emergência, como tratou-se do presente caso. Destarte, o indeferimento de danos morais mostrou-se desarrazoada no caso concreto
” (sic)
.

No ponto, entendo que a operadora do plano de saúde cometeu ato ilícito, uma vez que negou indevidamente a cobertura de tratamento almejado pela parte autora.

In casu
, há nexo de causalidade entre a conduta do Bradesco Saúde em recusar a cobertura e o resultado suportado pela parte autora com transtorno, angústia, abalo psicológico de monta. Assim, não se trata de mero dissabor suportado pelo recorrido em face da negativa da operado do plano de saúde em arcar com as despesas do procedimento, mas em angústia pelo agravamento da saúde ante a recusa injustificada do tratamento médico.

Nesse mesmo sentido, segue jurisprudência desta Terceira Câmara de Direito Privado em casos similares:

“
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C ANTECIPAÇÃO DE TUTELA –
PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE ATENDIMENTO – PROCEDIMENTO CIRÚRGICO – RECUSA POR CONTA DO PRAZO DE CARÊNCIA CONTRATUAL – SITUAÇÃO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA EVIDENCIADA – COBERTURA DEVIDA – DANO MORAL EVIDENCIADO
– RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
A recusa injustificada da operadora do plano de saúde na cobertura de procedimento de emergência, prescrito pelo médico especialista à segurada, sob a alegação de não ter decorrido o prazo de carência, coloca em risco a vida da paciente e viola o direito garantido contratualmente, configurando dano moral passível de indenização.
“A recusa indevida de cobertura médico-assistencial pela operadora de plano de saúde às situações de emergência gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo mero dissabor, ínsito às hipóteses correntes de inadimplemento contratual. 3. Agravo regimental não provido. ( AgRg no REsp 1301763/DF , Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/10/2015, DJe 23/10/2015).”
(TJ-MT 10056090620218110041 MT, Relator: DIRCEU DOS SANTOS, Data de Julgamento: 01/02/2023, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 02/02/2023)

“
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO COMINATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – NEGATIVA DE INTERNAÇÃO EM UTI – CRIANÇA DE 2 ANOS DE VIDA –
SITUAÇÃO DE URGÊNCIA DEMONSTRADA – CIRCUNSTÂNCIA QUE AFASTA O PERÍODO DE CARÊNCIA – DANOS MORAIS CONFIGURADOS – QUANTUM INDENIZATÓRIO – RAZOÁVEL E PROPORCIONAL
– SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
A recusa do plano de saúde em proceder a internação para tratamento em unidade de terapia intensiva da criança, na hipótese em que a situação de urgência é declarada em relatório médico, afasta a carência do procedimento cirúrgico previsto contratualmente, configurando ato ilícito que causa danos morais indenizáveis.
A fixação do valor da indenização por dano moral deve atender a critérios de razoabilidade e proporcionalidade, que, observados, não reclamam alteração da quantia arbitrada na sentença
”. (TJ-MT 10193741520198110041 MT, Relator: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Data de Julgamento: 19/07/2022, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 19/07/2022)

Restando caracterizado o dever de indenizar, passa-se ao arbitramento do
quantum
indenizatório, que deve atender aos critérios da razoabilidade e proporcionalidade, a extensão do dano causado, de modo a atender sua dupla finalidade, qual seja, amenizar a dor da vítima e punir a conduta ilícita do ofensor.

O princípio do livre convencimento confere ao magistrado a prudente prerrogativa de arbitrar o valor que entender justo, sempre de acordo com as peculiaridades do caso concreto, fazendo uma correspondência entre a ofensa e o valor da condenação, observando os princípios que norteiam o dano moral tais como: a posição social do ofendido, a capacidade econômica do causador e a extensão da dor sofrida, sob pena de propiciar o locupletamento ilícito a vítima, ao mesmo tempo o valor deve ser significativo para que não passe despercebido coibindo a conduta negligente do agente.

Não é demais ressaltar, que o valor indenizatório devido no dano moral tem dupla função: compensatória em relação ao dano sofrido e penalizadora pela conduta negligente do agente causador. Considerando o grau de responsabilidade da operadora de saúde frente ao dano causado e o abalo moral sofrido pela parte autora, tenho que o valor devido é
R$10.000,00 (dez mil reais)
, se apresenta consentâneo com a realidade do caso concreto e se adequa ao entendimento desta Câmara.

Por fim, em relação ao pedido subsidiário da demandada/apelante defende que o custeio/reembolso deve ocorrer nos termos do contrato, contudo, como essa questão não foi apreciada pelo togado singular, não pode ser analisar nesta instância superior, sob pena de supressão de instância.

Por conseguinte, restando acolhida a integralidade dos pedidos autoral, impõe se que o ônus sucumbencial seja suportado somente pela requerida.

Ante o exposto,
CONHEÇO EM PARTE DO RECURSO

da parte requerida e no ponto
NEGO PROVIMENTO
e
DOU PARCIAL PROVIMENTO
ao recurso da parte autora, para fixar o valor da indenização em R$10.000,00 (dez mil reais), acrescidos de juros a partir da citação e correção monetária a partir do arbitramento (Súmula 362/STJ), mantendo a sentença nos demais termos.

Via de consequência, deve
a
requerida
arcar com

totalidade das custas e honorários advocatícios que fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação,
nos termos do artigo 8
6
,
parágrafo único
, do CPC
.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 21/02/2024