Tribunal: TJMT
Processo: 1034905-39.2022.8.11.0041
Relator(a): SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão julgador: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-08-13
Data de publicação: 2024-08-19

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1034905-39.2022.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Efeitos, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO]

Parte(s):

[B. L. P. M. - CPF: 105.096.891-32 (APELADO), AMANDA BARBARA DE OLIVEIRA SODRE - CPF: 016.896.611-51 (ADVOGADO), FAYROUZ MAHALA ARFOX - CPF: 012.982.471-28 (ADVOGADO), CATIUSCA PINNO - CPF: 003.580.840-32 (APELADO), UNIMED RONDONOPOLIS COOPERATIVA DE TRAB MEDICO LTDA - CNPJ: 24.676.884/0005-90 (APELANTE), PAULO SERGIO CIRILO - CPF: 609.261.809-59 (ADVOGADO), CATIUSCA PINNO - CPF: 003.580.840-32 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO.

E M E N T A

APELAÇÕES CÍVEIS - “AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COMBINADO COM DANOS MORAIS, MATERIAIS E PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA” - PACIENTE COM TRANSTORNOS GLOBAIS DO DESENVOLVIMENTO - TRATAMENTO INDICADO POR MÉDICO ESPECIALISTA - AUSÊNCIA DE AUTORIZAÇÃO DE COBERTURA - ALEGAÇÃO DE QUE O TRATAMENTO INDICADO NÃO CONSTA NO ROL DA ANS - ATO ILÍCITO CONFIGURADO - § 4.º DO ARTIGO 6.º DA RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS N.º 539 - LEI N.º 14.454 DE 2022 - NECESSIDADE DE FORNECIMENTO DO TRATAMENTO INDICADO POR MÉDICO - DANO MORAL CONFIGURADO - REEMBOLSO - SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA - RECURSO DA RÉ PARCIALMENTE PROVIDO - RECURSO DA AUTORA PARCIALMENTE PROVIDO.

1. De acordo com o Superior Tribunal de Justiça, configura ato abusivo a recusa de procedimento indicado pelo profissional médico como necessário a preservar a saúde e a vida do usuário do plano de saúde, mesmo em se tratando de operadora de plano de saúde de autogestão.

2. O fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor.

3. Considerando que o diagnóstico da doença e a indicação do tratamento foram atestados por profissional habilitado a exercer a medicina, vislumbra-se a probabilidade do direito invocado pelo consumidor, à medida em que é incontroversa a relação contratual estabelecida entre as partes e a existência de cobertura contratual para a enfermidade.

4. Não cabe ao plano de saúde avaliar a necessidade da realização dos exames e tratamentos indicados, incumbência essa que pertence ao profissional da medicina que assiste o paciente.

5. É ato ilícito suscetível de causar dano moral ao consumidor a recusa ou não autorização de cobertura médica, por agravar a situação de aflição psicológica e angústia do segurado que já se encontra com a saúde debilitada.

6. A fixação do
quantum
indenizatório a título de danos morais deve sopesar os critérios de razoabilidade e proporcionalidade, atentando-se ao grau de culpa do ofensor, extensão dos danos e capacidade econômica das partes, o caráter compensatório e punitivo da indenização.

7. Nos termos do § 4.º do artigo 6.º da Resolução Normativa - RN n.º 465, incluído pela Resolução Normativa ANS n.º 539, de 23 de junho de 2022, para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.

8. Sentença parcialmente reformada.

9. Recurso da ré parcialmente provido.

10. Recurso da autora parcialmente provido.

R E L A T Ó R I O

Tratam-se de recursos de apelações interpostos tanto pela parte ré
UNIMED RONDONÓPOLIS - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO LTDA
quanto pela parte autora
BERNARDO LUIS PINNO MAHL
, neste ato representado por sua genitora CATIUSCA PINNO, contra sentença prolatada pelo Juízo da Sexta Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT (Núcleo de Atuação Estratégica - NAE) que nos autos da “Ação de Obrigação de Fazer combinado com Danos Morais, Materiais e Pedido de Tutela Antecipada” n.º
1034905-39.2022.8.11.0041
, nos termos do inciso I do artigo 487 do Código de Processo Civil,
JULGOU PARCIALMENTE PROCEDENTES
os pedidos formulados na petição inicial, confirmando a tutela provisória de urgência concedida; condenando a ré ao reembolso/custeio das despesas com as terapias prescritas pela médica especialista que se fizerem necessárias ao tratamento e forem requisitadas pelo profissional responsável; bem como, considerando a sucumbência recíproca das partes, condenando as partes ao pagamento
pro rata
das custas, despesas processuais e honorários advocatícios, este fixados em 10% (dez por cento) do valor atualizado da causa, nos termos dos §§ 2.º e 8.º do artigo 85 do Código de Processo Civil.

Em síntese, a ré e apelante defende o provimento do recurso de apelação e a consequente reforma da sentença aduzindo não poder compactuar com a formação do livre convencimento motivado na forma apresentada ante a aplicação subsidiária do Código de Defesa do Consumidor e a descaracterização indireta do poder normatizador da ANS sobre o rol de procedimentos por ela editados.

Menciona que o Código de Defesa do Consumidor deve ter aplicação subsidiária, devendo prevalecer aos contratos de planos de saúde os dispostos na Lei n.º 9.656 de 1998.

Informa que dos tratamentos prescritos em favor do autor, a exceção da equoterapia, todos as demais terapias possuem cobertura no rol de procedimentos da ANS, enfatizando ainda acerca de sua taxatividade.

Cita que “
não deixou de assegurar o tratamento ao apelado em nenhum momento, tanto assim que o apelado não comprovou a existência de negativa, que pode ter o acompanhamento multidisciplinar através de consultas com pediatras, neurologistas, fonoaudiólogos, psicólogos, fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais habilitados ao plano de saúde contratado, nos moldes do rol de procedimentos da ANS, os quais podem/devem fornecer o acompanhamento médico necessário à saúde e bem-estar da criança e ao seu desenvolvimento
”.

Aponta que não se pode exigir que o plano de saúde assuma o pagamento de despesas sem a devida prescrição e fundamentação médica, e ainda fornecimento de atendimento fora da rede credenciada.

Declara que “
não houve qualquer tipo de negativa de autorização, muito menos limitações de sessões de terapia, como afirmado pelo apelado
”.

Noticia que “
na data de 02/08/2022, o apelado já vinha realizando sessões de terapia ocupacional em caráter particular, sem a comprovação da prescrição médica, pois, a conclusão e prescrição do tratamento somente se deu em 09/08/2022, razão pela qual é possível constatar que as sessões pelas quais solicita reembolso sequer estão acompanhadas de prescrição médica, bem como não contém nenhuma prova material capaz de comprovar que a apelante não possuía rede credenciada apta a atende-lo
”.

Elucida que “
o ponto chave deste processo não está em suposta negativa de atendimento por parte da apelante, como o apelado induziu a erro o r. juízo a quo, até porque não existe negativa dada pela apelante, mas, sim, na falta de interesse da genitora do apelado em realizar o tratamento na rede credenciada ofertada pela apelante
”.

Expõe sobre a ausência de garantia de cobertura para tratamento de equoterapia, eis que não possui previsão no rol de procedimentos da ANS, assim como no contrato de plano de saúde.

Por fim, defendendo a inexistência de cláusula abusiva no contrato firmado; a regularidade contratual; bem como o princípio da obrigatoriedade do contrato; requer a apelante o provimento de seu apelo, a fim de excluir “
a obrigação de fazer da apelante em custear o tratamento postulado pelo apelado como equoterapia
” bem como seja afastada a imposição do ressarcimento das despesas realizadas pelo autor.

Contrarrazoando o recurso interposto, defende a autora a aplicação do Código de defesa do Consumidor à relação apresentada; a obrigatoriedade de cobertura pelo plano de saúde de todas as terapias solicitadas; bem como a manutenção da justiça gratuita ao autor concedido.

A parte autora, por sua vez, ao interpor seu recurso de apelação, informa que “
dentre os pedidos iniciais, havia o pedido de danos materiais no importe de R$ 3.976,76 (três mil novecentos e setenta e seis reais e setenta e seis centavos), em razão das terapias iniciadas antes do início da demanda judicial, e após a negativa da operadora
”.

Ademais, defende a necessidade de reforma da sentença no que tange aos danos morais pela falha na prestação dos serviços por parte do plano de saúde ante a inercia em liberar os tratamentos solicitados.

Em manifestação, o Ministério Público do Estado de Mato Grosso, considerando que no presente caso a médica prescreveu as terapias indicadas para o tratamento do apelado, que possui transtorno do espectro autista, ante a necessidade de o plano de saúde assegurar o tratamento prescrito, opinou pelo desprovimento do recurso interposto pela ré bem como pelo provimento parcial do recurso interposto por pelo autor, fim de condenar o plano de saúde ao pagamento de dano moral.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

O objeto deste apelo consiste em deliberar se está ou não correta a sentença recorrida, que nos autos da “Ação de Obrigação de Fazer combinado com Danos Morais, Materiais e Pedido de Tutela Antecipada” n.º 1034905-39.2022.8.11.0041, nos termos do inciso I do artigo 487 do Código de Processo Civil, julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na petição inicial, confirmando a tutela provisória de urgência concedida; condenando a ré ao reembolso/custeio das despesas com as terapias prescritas pela médica especialista que se fizerem necessárias ao tratamento e forem requisitadas pelo profissional responsável; bem como, considerando a sucumbência recíproca das partes, condenando as partes ao pagamento pro rata das custas, despesas processuais e honorários advocatícios, este fixados em 10% (dez por cento) do valor atualizado da causa, nos termos dos §§ 2.º e 8.º do artigo 85 do Código de Processo Civil.

Pois bem.

Extrai-se dos autos que o autor foi diagnosticado com Transtorno de Espectro Autista (TEA) e, desde então, tem buscado junto à ré cobertura dos tratamentos indicados por sua médica assistente.

Menciona que “
em consulta do dia 28/06/2022, a Dra. Paula Diniz - neuropediatra infantil, encaminhou o autor para terapia ocupacional, fonoaudiologia e psicólogo para avaliação e intervenção frente ao diagnóstico de TEA, além de realização de exame de audiometria
”. Ao contactar o plano de saúde, informa que apenas uma sessão de fonoaudiologia e uma sessão com psicólogo foram autorizados.

Após o retorno médico para continuidade do tratamento, a Dra. Paula Diniz dos Santos Moreira solicitou tratamento do menor da seguinte forma: 1. Terapia intensiva baseada no conceito ABA - 30 horas semanais; 2. Fonoterapia baseada no conceito ABA - 03 horas semanais; 3. Terapia Ocupacional clínica e com foco em integração sensorial - 03 horas semanais; 4. Equoterapia - 01 hora semanal; e 5. Musicoterapia - 01 hora semanal.

Informa que ao solicitar cobertura junto ao plano de saúde, somente foi autorizada uma sessão de psicólogo e uma sessão de fonoaudiologia bem como que “
não foi encontrada na rede credenciada da Unimed Rondonópolis, profissional de que atendam pela terapia ABA e na quantidade de horas semanais necessárias
”.

Aponta que houve gastos referentes à realização dos procedimentos em rede particular.

Diane do exposto, necessitando do tratamento indicado de forma urgente, sem condições financeiras de arcar com os custos de forma particular, ingressou o autor com a presente demanda a fim de que seja até condenada à cobertura de todos os tratamentos solicitados bem como ao pagamento de indenização pelos danos causados.

Sentenciando o feito, o Juízo
a quo
, considerando obrigatória a cobertura para a doença em si bem como entendendo que a ré não possui em seu rol de profissionais os específicos para o tratamento de crianças autistas, como pleiteado, julgou parcialmente procedente os pedidos autorais, determinando que a ré autorize ou custeie o tratamento da parte autora, nos moldes prescritos nos relatórios médicos bem como o reembolso das despesas com as terapias prescritas; motivo pelo qual, irresignadas, interpuseram as partes recurso de apelação.

Prefacialmente, registro que as relações estabelecidas por meio de contratos de plano de saúde, objeto dos autos, estão abrangidas pelo Código de Defesa do Consumidor, consoante se depreende da Súmula n.º 608 do Superior Tribunal de Justiça e do artigo 35-G da Lei n.º 9.656 de 1998, devendo suas cláusulas obedecer às regras dispostas na legislação consumerista, de modo a evitar eventuais desequilíbrios entre as partes, especialmente em virtude da hipossuficiência do consumidor em relação ao prestador dos serviços de saúde.

Ademais, impõe-se a observância dos princípios da boa-fé objetiva e da função social dos contratos, mormente quando o objeto da prestação dos serviços está ligado aos direitos fundamentais à saúde e à vida.

Não obstante a irresignação do plano de saúde, sobre o tema, convém destacarmos o entendimento jurisprudencial externados pelos nossos Tribunais, de que é obrigação do plano de saúde fornecer o tratamento prescrito por médico, garantindo todos os meios de tratamento na busca da cura do segurado:

APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE -
RECUSA INJUSTIFICADA DE TRATAMENTO MÉDICO
- TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) -
INDICAÇÃO FEITA POR PROFISSIONAL ESPECIALISTA
- DANO MORAL RECONHECIDO - VALOR QUE ATENDE AOS CRITÉRIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE - QUANTUM MANTIDO - SENTENÇA ESCORREITA - RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
Havendo a previsão no contrato firmado de cobertura para determinada doença, deve a seguradora de saúde garantir todos os meios de tratamento na busca da cura do segurado, quando este cumpre com suas obrigações contratuais, por mais moderna e inédita que seja a técnica, caso se mostre mais eficiente, sendo irrelevante o fato de não constar no rol da ANS
. Incorre em ato ilícito a indevida recusa de cobertura do atendimento médico-hospitalar. Há nexo de causalidade entre a conduta de recusar a cobertura e o resultado suportado pela beneficiária, quais sejam, transtornos, angústia, abalo psicológico de monta imensurável, mormente por se tratar da própria saúde. A indenização por dano moral deve ser fixada em montante que não onere em demasia o ofensor, mas, por outro lado, atenda à finalidade para a qual foi concedida, compensando o sofrimento da vítima e desencorajando a parte quanto a outros procedimentos de igual natureza. Somente é possível a revisão do montante da indenização a título de danos morais nas hipóteses em que o quantum fixado na origem for exorbitante ou irrisório, o que não ocorreu no caso em exame. (TJMT - N.U 1020640-37.2019.8.11.0041, Câmaras Isoladas Cíveis de Direito Privado, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 21/07/2021, Publicado no DJE 21/07/2021)

APELAÇÕES CÍVEIS - PLANO DE SAÚDE - MENOR DE IDADE PORTADOR DE TRANSTORNO ESPECTRO AUTISTA - NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MÉTODOS INDIVIDUALIZADOS E ESPECIALIZADOS - TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR- SOLICITAÇÕES DA MÉDIA PSIQUIATRA DO AUTOR - ALEGAÇÃO DE INEXISTÊNCIA DE COBERTURA E NÃO PREVISÃO NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS -

RECUSA INDEVIDA - FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO - DANO MORAL CONFIGURADO - “QUANTUM” INDENIZATÓRIO REDUZIDO - OBSERVÂNCIA A RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE - MÉTODO “BOBATH” - AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DA RECUSA DO PLANO - RECURSO INTERPOSTO PELA RÉ, PARCIALMENTE PROVIDO - RECURSO DO AUTOR, DESPROVIDO.
O entendimento jurisprudencial assente no STJ é no sentido de que, havendo previsão quanto ao tratamento de determinada enfermidade, não podem as cláusulas de contrato de plano de saúde restringir a cobertura do procedimento eleito pelo médico assistente
.
Ademais, “o rol de procedimentos da ANS tem caráter exemplificativo, de modo que a ausência de previsão no referido rol não afasta do plano de saúde a obrigação de custear procedimento/medicamento necessário ao tratamento de moléstia contratualmente coberta
.” (AgInt nos EDcl no AREsp 1590645/PE, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/06/2021, DJe 18/06/2021) Verificado que o valor fixado a título de danos morais se mostra exacerbado na análise do caso concreto, este deve ser minorado. (TJMT - N.U 1030530-97.2019.8.11.0041, Câmaras Isoladas Cíveis de Direito Privado, SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 20/07/2021, Publicado no DJE 23/07/2021)

Ainda, é de se registrar que no caso concreto não se discute a validade do contrato entabulado entre as partes, mas sim a conduta da apelante ao não disponibilizar o tratamento nos moldes prescritos pela médica do apelado, a neurologista infantil Paula Diniz dos Santos Moreira (CRM n.º 7.661/MT e RQE n.º 5.345 e 5.357).

No caso dos autos, o autor demonstrou a existência de expressa indicação por médico especializado para seu tratamento (id. 216411857), não competindo ao plano de saúde discutir a pertinência da prescrição feita ao paciente.

Efetivamente, podem as limitações contratuais até abrangerem rede de atendimento hospitalar, laboratorial e tipo de acomodação, mas em nenhuma circunstância o tratamento que tenha por objetivo restabelecer a saúde do paciente quando devidamente indicado por médico especialista.

Ademais, ao caso, importa relatar que a Resolução Normativa ANS n.º 539, de 23 de junho de 2022 alterou a Resolução Normativa - RN n.º 465, incluindo no artigo 6.º desta o § 4.º, com a seguinte redação,
in verbis
(grifos nossos):

Art. 6º Os procedimentos e eventos listados nesta Resolução Normativa e em seus Anexos poderão ser executados por qualquer profissional de saúde habilitado para a sua realização, conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais, respeitados os critérios de credenciamento, referenciamento, reembolso ou qualquer outro tipo de relação entre a operadora e prestadores de serviços de saúde.

§ 1º Os procedimentos listados nesta Resolução Normativa e em seus Anexos serão de cobertura obrigatória uma vez solicitados pelo:

I - médico assistente; ou

[...]

§ 4º
Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários

portadores de transtornos globais do desenvolvimento
,
incluindo o transtorno do espectro autista
,
a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente
.

Desse modo, em consonância com o § 4.º do artigo 6.º da Resolução Normativa - RN n.º 465, tem-se que a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente, quando se tratar de beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista.

Ainda, imperioso destacar que o autor é acometido por Transtorno do Espectro Autista (CID 10: F84), sendo esta incluída em transtornos globais do desenvolvimento.

Deve-se ao caso considerar a Lei n.º 14.454 de 2022, que amplia o alcance dos serviços de saúde na rede privada, melhorando as possibilidades de diagnósticos e tratamentos para a parcela da população que necessita de serviços especializados.

Nesse diapasão, nos termos do entendimento jurisprudencial do Superior Tribunal de Justiça, “
a ANS tornou obrigatória a cobertura, pela operadora de plano de saúde, de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento
” (AgInt no REsp n. 1.930.589/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 13/2/2023, DJe de 17/2/2023).

Sobre tal aspecto, merece ser trazido à baila o entendimento jurisprudencial externado por este Tribunal de Justiça, seguir transcrito (grifos nossos):

RECURSOS APELAÇÃO CÍVEL E ADESIVA - PRELIMINAR SENTENÇA ULTRA PETITA - REJEIÇÃO - DIREITO DO CONSUMIDOR - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - AUTORA DIGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA- AUTISMO INFANTIL (CID F 84) - NECESSIDADE DE TRATAMENTO E EXAMES INDICADOS PELO MÉDICO ESPECIALIZADO - RECOMENTDAÇÃO DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES)- MÉTODO ABA - ROL DA ANS - EXEMPLIFICATIVO - EXISTÊNCIA DE NORMA (RESOLUÇÃO N. 539/2022) - OBRIGATORIEDADE DO FORNECIMENTO DO TRATAMENTO, QUE INCLUI COBERTURA PARA BENEFICIÁRIOS DIGANOSTICADOS COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - ATO ILÍCITO CARACTERIZADO PELA NEGATIVA - REEMBOLSO INTEGRAL - DANO MORAL EXISTENTE - APELOS DESPROVIDOS. Aplica-se a legislação consumerista aos feitos que envolvem planos de saúde e negativa de coberturas aos pacientes beneficiários do plano contratado.
Ainda que não constasse rol de procedimentos da ANS, havendo expressa indicação de tratamento por médico especializado, não compete à operadora do plano de saúde discutir sobre a pertinência ou não da prescrição propriamente dita
.
Mostra-se ilícita a ausência de cobertura para beneficiária de plano de saúde diagnosticada com transtorno de espectro autista, com necessidade de terapias multidisciplinares devidamente prescritas por médicos especialistas, eis que há obrigatoriedade da prestação de tais serviços, em razão da Resolução Normativa n. 539/2022 da ANS
.
Em se tratando de ato ilícito praticado pela operadora de plano de saúde, que indevidamente negou fornecimento de tratamento de saúde a beneficiário do plano, impõe-se o reembolso integral e a indenização por dano moral, ante ao abalo sofrido pela família da paciente e também por ela - que já se encontra em estado de hipossuficiência
. A fixação do quantum indenizatório a título de danos morais deve sopesar os critérios de razoabilidade e proporcionalidade, atentando-se ao grau de culpa do ofensor, extensão dos danos e capacidade econômica das partes, devendo ser mantido o valor arbitrado na sentença, quando estabelecido com fundamento nesses critérios. Se o valor fixado a título de dano moral se mostra justo, moderado e razoável, atende aos escopos da condenação, especialmente aquele de não se constituir em fator de enriquecimento ilícito e servir de reprovação e prevenção à conduta lesiva, não há falar em modificação. (TJMT - N.U 1026881-76.2021.8.11.0002, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 18/06/2024, Publicado no DJE 19/06/2024)

APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER- PLANO DE SAÚDE - PACIENTE MENOR DE IDADE - INDICAÇÃO MÉDICA DE ACOMPANHAMENTO MULTIDISCIPLINAR - RESOLUÇÃO NORMATIVA N. 539/2022 DA ANS - CUSTEIO NEGADO PELA OPERADORA - RECUSA IMOTIVADA - DANO MORAL EVIDENTE - INDENIZAÇÃO NECESSÁRIA - VALOR ARBITRADO COM RAZOABILIDADE NA ORIGEM - MANUTENÇÃO - PREJUÍZOS MATERIAIS COMPROVADOS - RESSARCIMENTO INTEGRAL DEVIDO - RECURSO NÃO PROVIDO. Embora o STJ tenha decidido no julgamento dos EREsp 1886929/SP e EREsp 1889704/SP que a relação da ANS é taxativa, a Lei 14.454/2022, que altera a Lei 9.656/1998, que trata dos planos de saúde privados, dispõe que o rol será apenas a “referência básica”.
Na Resolução Normativa n. 539/2022, a ANS ampliou as regras de cobertura assistencial para os pacientes com transtornos globais do desenvolvimento. Assim, a partir de 1º-7-2022, passou a ser obrigatório o custeio de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do autismo - CID F84
. A recusa indevida do pagamento gera dano moral, visto que agrava a situação de aflição psicológica do paciente, que já se encontra com a saúde debilitada e deve ter propiciados todos os recursos disponíveis para resguardar a sua vida e bem-estar. O prejuízo material comprovado tem de ser ressarcido na íntegra. (TJMT - N.U 1004931-66.2022.8.11.0037, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 04/10/2023, Publicado no DJE 10/10/2023)

Ainda, pertinente é mencionar que em 09 de agosto de 2022 a médica que acompanha o autor solicitou (i) terapia intensiva baseada no conceito ABA; (ii) fonoterapia baseada no conceito ABA; (iii) terapia ocupacional clínica e com foco em integração sensorial; (iv) equoterapia; e (v) musicoterapia. Enfatizou ainda que o tratamento se faz urgente (id. 216411857).

Ato contínuo, em 22 de agosto de 2022, solicitou o autor junto à ré os procedimentos prescritos (216411846 - Pág. 3), recebendo como resposta a autorização de apenas uma sessão de fonoaudiologia e uma consulta em psicologia.

Portanto, tem-se que a ré não forneceu os procedimentos nos moldes indicados pelo médico que acompanha o autor, o que caracteriza o ato ilícito e faz surgir o dever de indenizar, em desrespeito aos artigos 186 e 927, ambos do Código Civil.

A esse propósito importante destacarmos o entendimento jurisprudencial externado por este Tribunal de Justiça, a seguir transcrita (grifos nossos):

RECURSOS APELAÇÃO CÍVEL E ADESIVA - PRELIMINAR SENTENÇA ULTRA PETITA - REJEIÇÃO - DIREITO DO CONSUMIDOR - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS -
AUTORA DIGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA
-
AUTISMO INFANTIL (CID F 84)
-
NECESSIDADE DE TRATAMENTO E EXAMES INDICADOS PELO MÉDICO ESPECIALIZADO
-
RECOMENTDAÇÃO DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES)
-
MÉTODO ABA
- ROL DA ANS - EXEMPLIFICATIVO - EXISTÊNCIA DE NORMA (RESOLUÇÃO N. 539/2022) -
OBRIGATORIEDADE DO FORNECIMENTO DO TRATAMENTO, QUE INCLUI COBERTURA PARA BENEFICIÁRIOS DIGANOSTICADOS COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA
- ATO ILÍCITO CARACTERIZADO PELA NEGATIVA - REEMBOLSO INTEGRAL - DANO MORAL EXISTENTE - APELOS DESPROVIDOS. Aplica-se a legislação consumerista aos feitos que envolvem planos de saúde e negativa de coberturas aos pacientes beneficiários do plano contratado.
Ainda que não constasse rol de procedimentos da ANS, havendo expressa indicação de tratamento por médico especializado, não compete à operadora do plano de saúde discutir sobre a pertinência ou não da prescrição propriamente dita
.
Mostra-se ilícita a ausência de cobertura para beneficiária de plano de saúde diagnosticada com transtorno de espectro autista, com necessidade de terapias multidisciplinares devidamente prescritas por médicos especialistas, eis que há obrigatoriedade da prestação de tais serviços, em razão da Resolução Normativa n. 539/2022 da ANS
.
Em se tratando de ato ilícito praticado pela operadora de plano de saúde, que indevidamente negou fornecimento de tratamento de saúde a beneficiário do plano, impõe-se o reembolso integral e a indenização por dano moral, ante ao abalo sofrido pela família da paciente e também por ela - que já se encontra em estado de hipossuficiência
. A fixação do quantum indenizatório a título de danos morais deve sopesar os critérios de razoabilidade e proporcionalidade, atentando-se ao grau de culpa do ofensor, extensão dos danos e capacidade econômica das partes, devendo ser mantido o valor arbitrado na sentença, quando estabelecido com fundamento nesses critérios. Se o valor fixado a título de dano moral se mostra justo, moderado e razoável, atende aos escopos da condenação, especialmente aquele de não se constituir em fator de enriquecimento ilícito e servir de reprovação e prevenção à conduta lesiva, não há falar em modificação. (TJMT - N.U 1026881-76.2021.8.11.0002, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 18/06/2024, Publicado no DJE 19/06/2024)

Assim, configurados os requisitos da responsabilidade civil do plano de saúde ré, é inconteste o direito do autor à indenização por dano moral, de forma que passo a análise do
quantum
indenizatório.

Na reparação do dano moral, não há uma indenização propriamente dita, mas uma compensação ou satisfação moral ao ofendido e, paralelamente, a reprovação do ato do ofensor, de modo a desestimulá-lo a reincidir. O arbitramento deve pautar-se por critérios que não impliquem enriquecimento do lesado, nem ser tão ínfimo que se torne irrisório para o ofensor, garantindo assim o disposto no inciso V do artigo 5º da Constituição Federal.

No tocante ao
quantum
, não há critérios pré-determinados para a sua aferição. Contudo, este deve ser estipulado de forma a proporcionar ao ofendido a satisfação do abalo sofrido, levando-se em conta a extensão da dor, as condições sociais e econômicas da vítima e da pessoa obrigada, sem, no entanto, ensejar obtenção de vantagem excessiva, segundo orientação jurisprudencial e doutrinária dominante.

É cediço o entendimento na doutrina e jurisprudência pátria no sentido de que as indenizações por danos extrapatrimoniais devem ser arbitradas sopesando sempre os critérios de razoabilidade e proporcionalidade, em atenção ao grau de culpa do ofensor, extensão dos danos, capacidade econômica das partes, bem como a natureza penal e compensatória. A primeira com caráter de sanção imposta ao ofensor, por meio da diminuição de seu patrimônio, e a segunda com natureza de reparação pecuniária, a fim de ensejar satisfação mitigadora do dano sofrido.

Ao observar os fatores elencados, tenho que o valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) a título de indenização por danos morais mostra-se compatível, considerando as particularidades do pleito e dos fatos assentados, porquanto ajustado comando disposto no artigo 944 do Código Civil, bem como observados os princípios da moderação, razoabilidade, equidade e proporcionalidade na fixação do
quantum
indenizatório, respeitado ainda o duplo caráter punitivo e pedagógico da condenação.

No que tange ao reembolso pleiteado, considerando a inexistência de indicação de clínica apta à aplicação do tratamento nos moldes prescritos, estes devem prevalecer apenas aos procedimentos realizados após 12 de julho de 2022, tendo em vista a data da primeira solicitação junto à ré (id. 216411852).

Por fim, sobre a impugnação da ré quanto à gratuidade de justiça concedida ao autor, tem-se que “
consoante o entendimento jurisprudencial deste Tribunal de Justiça, não merece ser revogado o benefício da gratuidade de justiça, quando o impugnante não consegue comprovar a possibilidade financeira do beneficiário
” (TJMT - N.U 1008115-69.2018.8.11.0037, Câmaras Isoladas Cíveis de Direito Privado, SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 30/08/2022, Publicado no DJE 04/09/2022).

Desse modo, não apresentando a ré documentos hábeis a afastar a benesse concedida à parte autora, sua irresignação não merece acolhimento.

Posto isso,
DOU PARCIAL PROVIMENTO
ao recurso de apelação interposto pelo autor, condenando a ré ao pagamento de R$ 10.000,00 (dez mil reais) a título de danos morais e
DOU PARCIAL PROVIMENTO
ao recurso de apelação interposto pela ré, determinando que os reembolsos sejam apenas aos procedimentos realizados após 12 de julho de 2022.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 13/08/2024