Tribunal: TJMT
Processo: 1007872-11.2021.8.11.0041
Relator(a): NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO
Órgão julgador: NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-11-26
Data de publicação: 2024-12-03

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1007872-11.2021.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO

Turma Julgadora:

[DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[TERCILIA SILVEIRA SALCI - CPF: 089.000.836-19 (APELADO), CARLA CRISTINA CEZARIO - CPF: 695.590.741-72 (ADVOGADO), RENATA SILVA COSTA SALCI - CPF: 039.301.946-27 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PACIENTE COM DEPRESSÃO SEVERA, SEM RESPOSTA A MEDICAMENTO/PROCEDIMENTOS ANTERIORES – SOLICITAÇÃO DE TRATAMENTO URGENTE COM ELETROCONVULSOTERAPIA - ALEGAÇÃO DE QUE O PROCEDIMENTO NÃO ESTÁ PREVISTO NO ROL DA ANS – NEGATIVA INDEVIDA – RECURSO DESPROVIDO.

Restando preenchidas as diretrizes deve ser mantida a decisão que reconheceu como abusiva a negativa de realização do procedimento de eletroconvulsoterapia, em paciente com depressão severa, com múltiplas tentativas de medicamentos, sem resposta, acompanhado de intensas dores musculares., e indicação médica do tratamento de urgência.

R E L A T Ó R I O

PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL (198) 1007872-11.2021.8.11.0041

APELANTE: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: TERCILIA SILVEIRA SALCI

RELATÓRIO

Trata-se de recurso de apelação interposto por
UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

contra r. sentença proferida pelo MM. Juiz da 5ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá que, nos autos de ação de obrigação de fazer e dano moral proposta por
TERCILIA SILVEIRA SALCI

julgou parcialmente procedente o pedido para “
DETERMINAR que a parte requerida autorize e custeie o procedimento de eletroconvulsoterapia, observada a coparticipação contratual, conforme pedido pelo médico assistente, bem como os demais procedimentos subsequentes que se fizerem necessários ao tratamento indicado. 3.1. Pela sucumbência e já que recíproca, atento ao princípio da causalidade que a norteia, fixo os honorários em 15% sobre o proveito econômico obtido (art. 85, § 2º, CPC). Considerando que os litigantes foram em parte vencedor e vencido (art. 86, CPC), o(a) autor(a) arcará com 50% e o(a) requerido(a) 50% dos honorários, das custas e despesas processuais, vedada a compensação, ficando a cobrança da parte autora condicionada ao disposto no art. 98, § 3º, do Código de Processo Civil, ante a assistência judiciária gratuita concedida nos autos.”

Em razões recursais sustenta a apelante, em síntese,
“ser aplicável no caso a Lei nº 9.656/98 em detrimento do Código de Defesa do Consumidor, em razão do princípio da especialidade, defende que “o procedimento de eletroconvulsoterapia, (...) não possui cobertura contratual por ausência de previsão no rol de procedimentos estabelecido pela ANS, em razão disso não possui obrigação legal de cobrir os custos do tratamento”,
razão pela qual requer a reforma da decisão para se julgar improcedente o pedido.

Em contrarrazões, a apelada requer o desprovimento do recurso.

A douta Procuradoria Geral de Justiça, em parecer subscrito pela ilustre Procuradora de Justiça, Dra. ELISAMARA SIGLES VONDONÓS PORTELA, manifestou-se pelo desprovimento do recurso.

É o relatório.

Desa. Nilza Maria Pôssas de Carvalho

Relatora

V O T O R E L A T O R

VOTO

O presente recurso não comporta acolhimento.

Isso porque, trata-se de apelação interposta
por
UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

contra r. sentença proferida pelo MM. Juiz da 5ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá que, nos autos de ação de obrigação de fazer e dano moral proposta por
TERCILIA SILVEIRA SALCI

julgou parcialmente procedente o pedido para “
DETERMINAR que a parte requerida autorize e custeie o procedimento de eletroconvulsoterapia, observada a coparticipação contratual, conforme pedido pelo médico assistente, bem como os demais procedimentos subsequentes que se fizerem necessários ao tratamento indicado. 3.1. Pela sucumbência e já que recíproca, atento ao princípio da causalidade que a norteia, fixo os honorários em 15% sobre o proveito econômico obtido (art. 85, § 2º, CPC). Considerando que os litigantes foram em parte vencedor e vencido (art. 86, CPC), o(a) autor(a) arcará com 50% e o(a) requerido(a) 50% dos honorários, das custas e despesas processuais, vedada a compensação, ficando a cobrança da parte autora condicionada ao disposto no art. 98, § 3º, do Código de Processo Civil, ante a assistência judiciária gratuita concedida nos autos.”

Em sua apelação, a apelante diz que não tem obrigação contratual de cobertura dos tratamentos e cirurgias e que não existe previsão no rol da ANS, que deve ser respeitado.

Importante ressaltar que no contrato não existe previsão de exclusão da cobertura do mal que aflige à parte apelante. Não se aponta no recurso qualquer cláusula contratual favorável à operadora do plano de saúde.

Ademais, mesmo que houvesse expressa consignação neste sentido, conforme maçante jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça acerca do tema, é abusiva a cláusula contratual de exclusão de tratamento prescrito para garantir a saúde ou a vida do segurado, pois a operadora do plano de saúde pode estabelecer as doenças que seus serviços terão cobertura, mas não pode estipular o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado para tratamento do segurado.

As sessões pleiteadas são tratamentos reconhecidamente inclusos nas obrigações de fornecimento ao consumidor, mesmo que exista cláusula contratual de exclusão de responsabilidade, por ser tratamento essencial à manutenção da saúde e da vida do paciente, como no presente caso, em que o quadro é grave, com fratura de vertebra na coluna lombar.

Com a aplicação do CDC, a ausência de estipulação neste sentido ou a abusiva exclusão milita em favor do consumidor, em interpretação ao art. 47 do dito texto legal, que estabelece que “
As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor”,
justamente com o fito de manter o equilíbrio entre os contratantes.

Existindo disfunção social do contrato caso aplicada em desfavor do paciente, acometida de doença grave, deve ser resguardada a boa-fé contratual, em aplicabilidade aos artigos 421 e 422 do Código Civil:

“Art. 421. A liberdade de contratar será exercida em razão e nos limites da função social do contrato.

Art. 422. Os contratantes são obrigados a guardar, assim na conclusão do contrato, como em sua execução, os princípios de probidade e boa-fé.”

Destaca-se que, em havendo previsão prejudicial ao aderente de contrato de adesão, deve-se interpretar as cláusulas de maneira mais favorável a ele, nos termos do art. 423 do CC:

“Art. 423. Quando houver no contrato de adesão cláusulas ambíguas ou contraditórias, dever-se-á adotar a interpretação mais favorável ao aderente.”

Os planos de saúde apenas podem estabelecer para quais doenças oferecerão cobertura, não lhes cabendo limitar o tipo de tratamento que será prescrito, incumbência essa que pertence ao profissional da medicina que assiste o paciente, e este é o entendimento do STJ:

“PROCESSO CIVIL. AGRAVO INTERNO. RAZÕES QUE NÃO ENFRENTAM O FUNDAMENTO DA DECISÃO AGRAVADA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PRÓTESE. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA Nº 83/STJ. DANOS MORAIS. OCORRÊNCIA. TESE DO RECURSO ESPECIAL QUE DEMANDA REEXAME DE CONTEXTO FÁTICO E PROBATÓRIO DOS AUTOS. SÚMULA Nº 7/STJ. 1. As razões do agravo interno não enfrentam adequadamente o fundamento da decisão agravada. 2. O Tribunal de origem, no caso concreto, entendeu pela ocorrência de danos morais, de modo que a tese defendida no recurso especial demanda reexame do contexto fático e probatório dos autos, vedado pela Súmula nº 7/STJ. 3. O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura. Precedentes. Súmula nº 83/STJ. 4. Agravo interno a que se nega provimento.”
( AgInt no AREsp 1096312/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 28/11/2017, DJe 04/12/2017).

Nos termos do já decidido por esta Câmara em casos análogos,
“As resoluções normativas da Agência Nacional de Saúde Suplementar e as demais previsões contidas na Lei nº 9.656/1998 servem para o estabelecimento da cobertura mínima obrigatória da atenção à saúde nos planos privados de assistência à saúde, não tendo o condão, portanto, de excluir qualquer tipo de tratamento, mas apenas de instituir um ‘piso’ mínimo a ser respeitado pelas empresas que atuam no setor. Aliás, o entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça é no sentido de que, o fato do procedimento não constar de Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde, por si só, não afasta a obrigação do plano de saúde de cobertura do tratamento, uma vez que, trata-se de rol meramente exemplificativo.” (N.U 1001825-81.2020.8.11.0000,
CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, JOAO FERREIRA FILHO, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 02/06/2020, Publicado no DJE 30/06/2020).

Não pode ser acolhida a alegação de legalidade da negativa do tratamento sob o argumento de que não previsto no rol da ANS, pois negar-se a cobertura pretendida, limitando-se suas obrigações a este rol implicaria em negação da própria finalidade do contrato que é assegurar a continuidade da vida e da saúde, deixando o prestador de serviços de atuar com o cuidado próprio à sua atividade, especialmente, cautela que tem a ver com a própria dignidade da pessoa humana e o quanto dela resulta, no tocante ao conveniado.

Além do mais, é entendimento assente de que o rol da ANS é meramente exemplificativo, e a falta de um ou outro procedimento não representa a exclusão tácita da cobertura contratual.

Destaco julgado do STJ de outubro deste ano:

“PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. MENOR ACOMETIDO DE DÉFICIT DE ATENÇÃO, HIPERATIVIDADE E DIFICULDADE DE APRENDIZADO. NECESSIDADE DE AVALIAÇÃO NEUROPSICOLÓGICA COM TESTE WISC. PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. COBERTURA MÍNIMA. INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. Aplica-se o NCPC a este julgamento ante os termos do Enunciado Administrativo nº 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC. 2. A falta de previsão de material solicitado por médico, ou mesmo procedimento, no rol da ANS, não representa a exclusão tácita da cobertura contratual. 3. Em que pese a existência de precedente da eg. Quarta Turma de que seria legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS, esta eg. Terceira Turma, no julgamento do AgInt no REsp nº 1.829.583/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, julgado aos 22/ 6/2020, reafirmou sua jurisprudência no sentido do caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos. 4. Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo interno não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido. 5 . Agravo interno não provido.”
( AgInt no REsp 1876786/SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 19/10/2020, DJe 22/10/2020).

Solicitado o tratamento indicado pelo médico, o pedido foi negado pela ré, sob a justificativa de que o procedimento não consta no rol da ANS, nem mesmo tem previsão no contrato vigente. A solicitação médica foi em caráter de urgência.

Segundo a jurisprudência do STJ, o plano de saúde não pode limitar a terapêutica a ser prescrita, por profissional habilitado, ao beneficiário para garantir sua saúde ou sua vida, esclarecendo, ainda, que tal não é obstado pela ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS.

Nesse sentido:

CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. MEDICAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. CÂNCER. RECUSA. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. DESIMPORTÂNCIA. PRECEDENTES. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. Segundo a jurisprudência desta Corte, o plano de saúde deve custear o tratamento de doença coberta pelo contrato, porquanto as operadoras não podem limitar a terapêutica a ser prescrita, por profissional habilitado, ao beneficiário para garantir sua saúde ou sua vida, esclarecendo, ainda, que tal não é obstado pela ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS. 2. No âmbito do REsp 1.733.013/PR, a eg. Quarta Turma firmou o entendimento de que o rol de procedimentos editado pela ANS não pode ser considerado meramente exemplificativo. Em tal precedente, contudo, fez-se expressa ressalva de que a natureza taxativa ou exemplificativa do aludido rol seria desimportante à análise do dever de cobertura de medicamentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução da ANS ( AgInt no REsp n. 1.949.270/SP, relator Ministro MARCO BUZZI, Quarta Turma, julgado em 21/2/2022, DJe de 24/2/2022). 3. Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos. 4. Agravo interno não provido”
( AgInt no REsp n. 2.031.174/PA, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 13/2/2023, DJe de 15/2/2023.)

“APELAÇÃO CÍVEL – OBRIGAÇÃO DE FAZER CC DANOS MATERIAIS E MORAIS – DEPRESSÃO SEVERA, SEM RESPOSTA A MEDICAMENTO/PROCEDIMENTOS ANTERIORES – SOLICITAÇÃO DE ELETROCONVULSOTERAPIA - ALEGAÇÃO DE QUE O PROCEDIMENTO NÃO ESTÁ PREVISTO NO ROL DA ANS - REJULGAMENTO – RETORNO DOS AUTOS DO STJ – OBSERVÂNCIA AS DIRETRIZES DO ERESP 1886929/SP E ERESP 1889704/SP – PREENCHIMENTO – ACORDÃO MANTIDO COM AS COMPLEMENTAÇÕES NECESSÁRIAS - SENTENÇA REFORMADA – RECURSO PROVIDO, PROCEDÊNCIA DA AÇÃO. Embora o STJ tenha decidido no recente julgamento dos EREsp 1886929/SP e EREsp 1889704/SP que o rol da ANS é taxativo, foram estabelecidas algumas diretrizes a serem observadas. No caso, restou preenchidas as diretrizes, portanto, deve ser mantida a decisão que reconheceu como abusiva a negativa de realização do procedimento de eletroconvulsoterapia, em paciente com depressão severa, com múltiplas tentativas de medicamentos, sem resposta, acompanhado de intensas dores musculares”
(N.U 1002499-87.2019.8.11.0002, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 24/01/2023, Publicado no DJE 30/01/2023).

“AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PACIENTE COM DEPRESSÃO RECORRENTE E DE DIFÍCIL CONTROLE – INEFICÁCIA DOS TRATAMENTOS TRADICIONAIS – PRESCRIÇÃO DE ELETROCONVULSOTERAPIA (ECT) – NEGATIVA DO CUSTEIO PELO PLANO DE SAÚDE – AUSÊNCIA NO ROL DAS COBERTURAS OBRIGATÓRIAS DA ANS – ARGUMENTO IMPROCEDENTE - LISTA NÃO TAXATIVA - REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC/2015 PREENCHIDOS - PRAZO EXÍGUO – ALEGAÇÃO INFUNDADA – SITUAÇÃO GRAVE - INVERSÃO DO ÔNUS DA PROVA - ART. 6º, INCISO VIII, DO CDC - MAIOR APTIDÃO DA AGRAVANTE PARA PRODUÇÃO PROBATÓRIA - DECISÃO MANTIDA – RECURSO NÃO PROVIDO. A Cooperativa não pode se recusar a custear o tratamento sob a justificativa de não figurar no rol de coberturas obrigatórias da ANS e de ser inapropriado para o caso, pois devem ser propiciados todos os meios disponíveis para resguardar a vida e a saúde do beneficiário. O médico que acompanha o paciente é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição, sem suporte científico. Comprovado o risco iminente de morte, o prazo de 5 dias não se mostra exíguo para o cumprimento da liminar. É possível a inversão do ônus da prova em benefício do consumidor se a agravante tem mais condições de comprovar os pontos controvertidos da demanda, e se preenchidos os requisitos elencados no art. 6º, inciso VIII, do CDC.
(N.U 1024268-26.2020.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 16/12/2020, Publicado no DJE 21/01/2021).

Ante o exposto, com o parecer ministerial, NEGO PROVIMENTO AO RECURSO.

Majoro os horários advocatícios em relação à apelante, nos moldes do § 11º, art. 85, do CPC/2015, para 17% do proveito econômico obtido.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 26/11/2024