Tribunal: TJMT
Processo: 1001091-91.2024.8.11.0000
Relator(a): MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão julgador: MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-04-24
Data de publicação: 2024-05-06

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1001091-91.2024.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Práticas Abusivas, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Turma Julgadora:

[DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO]

Parte(s):

[JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), T. N. B. - CPF: 091.887.341-02 (AGRAVADO), EDISLAINE DOS SANTOS NUNES - CPF: 034.904.571-29 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), JAQUELINI RAMOS RODRIGUES - CPF: 918.906.831-91 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. UNÂNIME.

E M E N T A

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE
–

TUTELA CONCEDIDA -
MENOR DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA -
AUSÊNCIA DE PROFISSIONAIS NA REDE CREDENCIADA PARA A REALIZAÇÃO DAS TERAPIAS
-
ALEGAÇÃO DE DISPONIBILI
DADE
DO TRATAMENTO EM COMARCA LIMÍTROFE -
INVIABILIDADE
-
DISTÂNCIA ENTRE AS CIDADES
DE 137 KM
QUE OBSTACULIZA O TRATAMENTO -
CUSTEIO DE FORMA PARTICULAR -
EXISTÊNCIA DE
PSICÓLOGO
ABA
N
A REDE CONVENIADA
-
DEMONSTRAÇÃO -
DECISÃO REFORMADA
-
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

A teor de julgamentos recentes do STJ e de normativa da ANS, a operadora de plano de saúde deverá disponibilizar tratamento amplo ao portador de Transtorno do Espectro Autista.

A
despeito da operadora
do plano de saúde
insistir que possui os especialistas em sua rede de credenciados
disponibilizadas

em clínicas
na capital
mato-grossense
,
tal
circunstância
inviabiliza o tratamento do menor
que reside em
Campo Verde
,

cidade distante a
137 quilômetros
,
assim,
deve o plano de saúde ser compelido a custear o tratamento na cidade onde o menor reside, pr
eferencialmente,
nas clínicas
onde já realiza o tratamento.

Por outro lado, compro
vado pela
requerida que possui Psicólogo especialista em ABA em seus quadros de conveniados,
a
terapia
deverá s
e dar
na rede
credenciada.
-

R E L A T Ó R I O

Trata-se de
recurso de
a
gra
vo de
i
nstrumento interposto
p
or

UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
em face da decisão proferida nos autos da
Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela de Urgência
nº

1004582-84.2023.811.0051
,

ajuizada em
seu
desfavor
por

T.N.B., representado pela genitora EDISLAINE DOS SANTOS NUNES
,

que
determinou-lhe o custeio d
o tratamento indicado ao requerente em prestador não integrante de sua rede assistencial situado no Município de Campo Verde/MT, sob pena de incorrer em multa diária por dia de descumprimento – ID nº
198967660
.

Sustenta
a
agravante o desacerto da decisão,
pois está fornecendo o tratamento pleiteado pela parte agravada,
ou seja, inexiste
pretensão resistida, caindo por terra a necessidade de tutela de urgência
, inclusive, em razão de que sequer há indicação nos relatórios médicos de urgência/emergência.

Alega que
possui profissionais credenciados e parceiros na Comarca de Campo Verde, entretanto,
com relação à
Fonoaudiologia e Terapia Ocupacional foi constado que não havia profissional com agenda disponível para
atend
imento a
o menor
, motivo pelo qual
foi direcionado para
Cuiabá/MT
,

na CLÍNICA MEZZA CLIN
. Quanto
à Psicologia ABA foi indicada a Psicóloga Alessandra Rodrigues Pereira, junto
ao
ESPAÇO INTEGRAR, em Campo Verde
/MT
.

Aduz que
foram
disponibilizados
profissionais devidamente
habilitados
, dentro da rede credenciada, em município próximo à esta
C
omarca em razão da indisponibilidade de profissionais em Campo Verde/MT.

Assegura que a RN 566/2022 da ANS determina em seu art. 4º, II, que não havendo prestador credenciado no município de solicitaç
ão, poderá ser indicado prestador em município limítrofe
, conforme autorizado no caso dos
autos, de sorte que resta claro
que
a parte agravada pretende
tratamento

com profissionais de sua escolha,
o que é vedado pelo contrato
firmado entre as partes
.

Defende que
,
embora
haja previsão contratual para o
tratamento
multidisciplinar
pretendido pelo agravado
e não tenha criado qualquer óbice ao seu regular exercício,
este
deve ser realizado dentro dos limites contratuais, ou seja,
com profissionais da

sua
rede credenciada
.

Assevera que
decisão
em sentido contrário afeta
t
odos os usuários do plano de saúde, na medida em que impõe custo fora das bases atuariais para o plano contratado, ocasionando risco eminente e evidente aos demais usuários do plano (coletividade) em benefício de único usuário, frise-se de forma ilegal e não contratada.

Insiste que
,
apenas por força da eventualidade, deve, ao menos, ser limitad
a
a cobertura nos valores de tabela da rede credenciada.

Assim, se a parte
a
gravada optou por realizar o tratamento com clínicas e profis
s
ionais não

credenciados, deve realizar o pagamento e
,

posteriormente
,
solicitar o reembolso, que obedecerá aos

valores pelos quais a Unimed Cuiabá estaria obrigada, se fosse pagar a um prestador

conveniado, obedecendo os critérios para reembolso de despesas médicas relativas a

tratamentos realizados fora da área de abrangência do contrato.

Ao fim
,
assegurando preenchidos os requisitos
da probabilidade do direito e
d
o perigo de dano,
requer
liminarmente o deferimento de
efeito suspensivo ao recurso e, no mérito, seu provimento
,
cassa
ndo
a decisão recorrida.

Alternativamente, requer seja possibilitado o cumprimento da liminar
com
profissionais da rede credenciada em município limítrofe ao da residência do agravado, conf
orme faculta a resolução da ANS.

A liminar recursal foi
inde
ferida

-
ID nº 1
9
9640670
.

Certificado o decurso de prazo sem apresentação de c
ontraminuta
-
ID nº
2
0
3
877194
.

Instada a se manifestar, a

Procuradoria Geral de Justiça
,
em parecer
d
a do
ut
a
Procurador
a
,
Eliana Cicero de Sá Maranhão Ayres
,
opina
pel
o desprovimento do recurso
-
ID nº
205822170
.

É o
relatório.
-

V O T O R E L A T O R

Acerca da matéria, recente inovação trazida pela
Resolução nº 539 de 23/06/2022, com vigência a partir de 01/07/2022, ampliando o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde previstos na RN nº 465/2021, a Agência Nacional de Saúde Suplementar incluiu o tratamento multidisciplinar para portadores de Transtornos do Espectro Autista e de Transtornos Globais do Desenvolvimento
.

O referido normativo tornou
obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica, a critério do especialista, para o tratamento dos portadores de Transtornos Globais do Desenvolvimento, caso dos autistas
, conforme destaque do §4º do artigo 6º, que assim prevê:

Art. 6º
(...)

§ 4º
Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.

Desse modo, constatada a relação jurídica entre as partes
,
conforme contrato colacionado no ID nº
198951684 p.01 a
2
2 e ID nº 198951685 p.01 a 29
, e
,
com o advento da Resolução nº 539/2022, de plano, resta evidenciada a probabilidade do direito d
o
autor/agravad
o
,

T.N.B.
,

0
6
anos de idade, diagnosticad
o
com Transtorno do Espectro Autista
-
CID

- 10 F84.0 / CID-11:6A02
, conforme
relatório médico no ID nº
198967660
p.27
, porquanto pleiteia tratamento cuja cobertura fora definida como obrigatória pela Agência Reguladora da Saúde Suplementar.

Acerca da matéria:

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE –
MENOR DIAGNOSTICADO COM AUTISMO - DEFERIMENTO EM PARTE DA TUTELA DE URGÊNCIA PARA QUE A RÉ FORNEÇA/CUSTEIE TERAPIA MULTIDISCIPLINAR - PRESENÇA DOS REQUISITOS DO ART. 300, DO CPC
- COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – AUSÊNCIA DE INTERESSE RECURSAL - AGRAVO CONHECIDO EM PARTE E DESPROVIDO. Nos termos do art. 300, do CPC, a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.
No caso, restou
suficientemente demonstrado o preenchimento dos requisitos necessários para tanto, pois, consoante o relatório médico apresentado, é patente a urgência da agravada que é portadora de Transtorno do Espectro Autista (CID 10: F 84.0) - necessitando do tratamento indicado para combater atraso de desenvolvimento. A partir do dia 1º de julho de 2022, de acordo com a Resolução Normativa ANS nº 539, passou a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84, conforme Classificação Internacional de Doenças.
Acerca da requestada cobrança de coparticipação, carece à Agravante interesse recursal, pois na decisão recorrida a questão não foi abordada.
(N.U 1012808-37.2023.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO DE MORAES FILHO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 09/08/2023,
Publicado
no DJE 11/08/2023)

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA – REQUISITOS DEMONSTRADOS -
OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO POR PROFISSIONAL MÉDICO – MÉTODO ABA INCLUÍDO NO ROL TAXATIVO DA ANS
– NECESSIDADE DE ASSEGURAR TRATAMENTO MÉDICO ADEQUADO – MODELO DECISÃO MANTIDA – RECURSO NÃO PROVIDO. I - Verifica-se a existência de três requisitos para a concessão da tutela urgência, quais sejam: a) a probabilidade do direito invocado; b) o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo; e c) a reversibilidade do provimento jurisdicional. II - Apesar do Tribunal da Cidadania ter decidido pelo rol taxativo, observa-se da atenta leitura dos critérios definidos na ocasião, que em situações excepcionais, subsiste o dever de a operadora de plano de saúde cobrir o tratamento prescrito, ainda que não reconhecido pela Agência Nacional de Saúde, se houver comprovada eficácia, bem como recomendação de órgão técnicos nacionais e estrangeiros. III - No caso específico do método ABA, a própria Agência Nacional de Saúde Suplementar decidiu pela ampliação das regras de cobertura para usuários com transtornos globais do desenvolvimento, em que foi contemplada, dentre outras, a patologia do agravado (Autismo Infantil
CID 10 – F84.0).
(N.U 1010994-87.2023.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 26/07/2023,
Publicado
no DJE 01/08/2023)

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MATERIAIS E MORAIS – DECISÃO QUE DEFERIU TUTELA DE URGÊNCIA PARA COMPELIR A OPERADORA A CUSTEAR OS
TRATAMENTOS – CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TEA (AUTISMO) - INSURGÊNCIA DO PLANO DE SAÚDE – TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA AUTISMO INFANTIL INCORPORADO AO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE Nº 539/2022 DA ANS – COBERTURA OBRIGATÓRIA
– TRATAMENTO PREVISTO NO ROL DA ANS – PRETENDIDO CUSTEIO DA COPARTICIPAÇÃO – MATÉRIA NÃO CONHECIDA – SUPRESSÃO DE INSTÂNCIA - DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO NA PARTE CONHECIDA. O Agravado foi diagnosticado com transtorno de espectro autista. Diante disso, foram indicados tratamentos com equipe multidisciplinar negado pela Operadora do plano de saúde, em virtude da não haver previsão no contrato e no rol de procedimentos elencados pela ANS. A Agência Nacional de Saúde, por meio da Resolução Normativa n° 539/2022, acrescentou o
paragrafo
4º no artigo 6º da Resolução Normativa 465/2021, a fim de tornar obrigatória a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento dos beneficiários portadores de transtornos globais de desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente. Havendo previsão para cobertura dos procedimentos que envolvam os beneficiários portadores do espectro autistas por qualquer método ou abordagem, é abusiva a recusa de custeio dos tratamentos indicados pelo médico do paciente, motivo pelo qual é de rigor a manutenção da decisão agravada. Não se conhece de pedido atinente ao custeio dos tratamentos conforme valor de tabela e aos descontos da coparticipação, eis que estes temas não foram abordados na decisão recorrida e, portanto, não podem ser apreciados em sede recursal, sob pena de supressão de instância e afronta ao
princípio do duplo grau de jurisdição.
(N.U 1010721-45.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CLARICE CLAUDINO DA SILVA, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 24/08/2022,
Publicado
no DJE 31/08/2022)

Assim,
a despeito das alegações da agravante no sentido de ter autorizado o tratamento d
o
agravad
o
consistente
em:

-
PSICÓLOGA ABA
:
10 horas semanais,

-
FONOAUDIÓLOGA e TERAPEUTA OCUPACIONAL
COM INTEGRAÇÃO SENSORIAL 2 x por semana cada
.

A
própria operadora se contradiz quando assume
haver
indisponibilidade de
profissiona
is credenciados
na cidade de Campo Verde/MT
, tanto o é que
indica prestadores na cidade de Cuiabá/MT
, conforme registro de atendimento colacionado no ID nº 198954655 p.4
.

Neste ponto,
cabe pontuar que
o art. 4º da RN 566/2022 estabelece que “
Na hipótese de indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o atendimento em:

I - prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município
; ou

II - prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este
”.
Grifo nosso

Deveras
, em que pese a agravante pretenda a aplicação da norma do inciso II do referido art. 4º, certo é que a medida
mais adequada ao caso é que seja garantido ao menor o tratamento em sua cidade, qual seja, em Campo
Verde, pois nã
o há razoabilidade em impor aos genitores e ao menor o
deslocamento
,
por várias horas
e vários dias da semana
, da cidade de Campo Verde até à c
apital
mato-grossense
distante 137 quilômetros
,
mormente em razão de não se trata de comarcas limítrofes.

Desse modo,
ao menos por ora,
deve
m
a
s terapias com

FONOAUDIÓLOGA e TERAPEUTA OCUPACIONAL COM INTEGRAÇÃO SENSORIAL
,
ser custeados p
elo plano de saúde de forma integral
na
s
clínicas
onde o menor já vem realizando as atividades
,
com pagamento direto aos prestadores.

Nesse sentido, parecer do MP:

[...]
Razão assiste ao Agravante por sinalizar o permissivo legal que, autoriza a operadora do plano de saúde, nos casos de indisponibilidade de prestador no município do beneficiário, fornecer o tratamento no prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes1.

Contudo, o mesmo texto normativo que autoriza a operadora de saúde fornecer o tratamento especializado em município limítrofe, também prevê a possibilidade
do
tratamento ser fornecido por prestador credenciado ou não, no município de residência do beneficiário2.

Nesse contexto normativo, considerando as peculiaridades do caso em análise – idade, quadro clínico sensível e a exaustiva rotina que será imposta ao paciente e acompanhante, se deslocarem 560 km (quinhentos e sessenta quilômetros) semanalmente ida/vinda, para realização do tratamento 02 (duas) vezes na semana, sem contar o prejuízo das atividades cotidianas do menor e quem lhe acompanhe
[...]
.

Por outro lado,
ao que tudo indica nos autos, não há
negativa do plano de saúde quanto à disponibilização de PSICÓLOGA ABA
-
10 horas semanais, porquanto
a agravante
demonstra que a profissional
A
LESSANDRA RODRIGUES PEREIRA
é habilitada e faz parte de sua rede de
credenciados
, devendo
ser acolhido este tópico de seus pedidos.

C
ontudo,
c
aso a família opte pela terapia com PSICÓLOGA ABA com profissional de sua escolha, o
reembolso
deverá se dar nos
moldes contratados
conforme tabela
de reembolso
.

Quanto
ao perigo de
dano
s
irreversíveis
ao menor

caso a medida não seja assegurada neste momento,
de igual modo

preenchido, pois é assente o entendimento entre os profissionais da área no sentido de quanto antes iniciada a intervenção terapêutica precoce e intensiva pela criança, mais robustos serão os resultados, contribuindo assim, para a melhoria da qualidade de vida e independência do portador de Transtorno do Espectro Autista-TEA.

De todo o exposto,
dou parcial provimento
ao recurso da agravante

para que a
penas a
terapia com PSICÓLOGA ABA seja disponibilizada
ao menor/agravado
com profissional d
o
seu quadro de conveniados
em Campo Verde-MT
.

Caso a família
do

agravado
opte
por especialista
de sua escolha, o reembolso deverá se dar nos moldes
e tabela
contratados.

É como
voto.
-

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 24/04/2024