Tribunal: TJMT
Processo: 1011514-80.2019.8.11.0002
Relator(a): GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão julgador: GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-05-08
Data de publicação: 2024-05-12

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1011514-80.2019.8.11.0002
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
GUIOMAR TEODORO BORGES

Turma Julgadora:

[DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[KELLY DAYANA BENEDET MAAS - CPF: 041.247.469-70 (APELADO), RAPHAEL STORANI MANTOVANI - CPF: 336.332.808-71 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), KELLY DAYANA BENEDET MAAS - CPF: 041.247.469-70 (APELANTE), RAPHAEL STORANI MANTOVANI - CPF: 336.332.808-71 (ADVOGADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO DA REQUERIDA NÃO PROVIDO E DA AUTORA, PARCIALMENTE PROVIDO, UNÂNIME.

E M E N T A

APELAÇÕES CÍVEIS - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA DE REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS - INDICAÇÃO MÉDICA - RECUSA INDEVIDA - CLÁUSULA CONTRATUAL ABUSIVA - COBERTURA DEVIDA -
DANO MORAL NÃO CONFIGURADO - SENTENÇA REFORMADA PARA CORRIGIR O VALOR DO DANO MATERIAL – ALTERAÇÃO DO ÔNUS DE SUCUMBÊNCIA – HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS SOBRE O VALOR DA CONDENAÇÃO – RECURSO DA AUTORA PARCIALMENTE PROVIDO -
RECURSO DA REQUERIDA DESPROVIDO.

Os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os equipamentos e medicamentos necessários à realização dos procedimentos, máxime se há indicação médica.

As cláusulas contratuais relativas à cobertura nos contratos de assistência médica e hospitalar (plano de saúde) devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao paciente, em homenagem ao princípio da dignidade da pessoa humana e do direito constitucional à saúde.

A recusa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde, por se tratar de divergência na interpretação de cláusula contratual, configura apenas o descumprimento contratual e, como tal, não enseja a reparação civil, porquanto se trata apenas de mero aborrecimento.

Necessária a correção do valor da condenação por danos materiais, em razão da não observância de uma das notas fiscais referente a um exame de imagem.

Havendo como mensurar o valor da condenação, os honorários advocatícios devem ser calculados sobre o montante desta, e não sobre o valor da causa, nos termos do §2º do art. 85 do CPC

R E L A T Ó R I O

Apelação nº 1011514-80.2019.8.11.0002

Apelante/Apelada
: Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico

Apelada/Apelante:
Kelly Dayana Benedet Maas

4ª Vara Cível da Comarca de Várzea Grande

RELATÓRIO

Apelação de ambas as partes
.

Ação
: Obrigação de Fazer com pedido de Tutela antecipada c/c Reparação de Danos, movida por
Kelly Dayana Benedet Maas
.

Sentença
: julgou parcialmente procedente a ação, para confirmar a tutela concedida e condenar a requerida a autorizar e custear a realização do procedimento cirúrgico e materiais prescritos pelo médico da autora, bem como ao pagamento de R$ 1.250,00 a título de danos materiais.

Ainda, condenou as partes ao pagamento
“pro rata”
das despesas judiciais e honorários advocatícios, fixados estes no importe de 10% sobre o valor da causa.

Apelação da autora
(Id.
209860684)
: Busca, em síntese, a correção do valor dos danos materiais no montante de R$ 2.500,00, bem como a condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais.

Sustenta, que decaiu de parte mínima dos pedidos iniciais, requerendo seja afastada a sucumbência recíproca, para condenar a requerida ao pagamento integral das custas e honorários de sucumbência.

Alega ainda, que os honorários de sucumbência devem ser ficados sobre o valor da condenação, nos termos do artigo 85, §2º do CPC.

Apelação da requerida
(Id.
209860682)
: Sustenta, em síntese, que não há abuso ou ilegalidade na recusa ao tratamento, porquanto é lícito que as operadoras dos planos de saúde limitem a cobertura do atendimento, bem como afirma que foi instaurada junta médica, para verificar a necessidade dos procedimentos.

Alega, ainda, que o tratamento requerido não está incluído na cobertura obrigatória determinada pelo rol da ANS. Defende seja afastada a condenação a título de danos materiais, bem como, requer seja arbitrado os honorários advocatícios sobre o valor da condenação.

Pugna pelo provimento do recurso para reformar a sentença e julgar improcedente a ação.

Contrarrazões
da autora (Id. 209860688)

Contrarrazões
da requerida (Id. 209860687)

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

VOTO

Apelação de ambas as partes
.

Ação
: Obrigação de Fazer com pedido de Tutela antecipada c/c Reparação de Danos, movida por
Kelly Dayana Benedet Maas
.

Sentença
: julgou parcialmente procedente a ação, para confirmar a tutela concedida e condenar a requerida a autorizar e custear a realização do procedimento cirúrgico e materiais prescritos pelo médico da autora, bem como ao pagamento de R$ 1.250,00 a título de danos materiais.

Ainda, condenou as partes ao pagamento
“pro rata”
das despesas judiciais e honorários advocatícios, fixados estes no importe de 10% sobre o valor da causa.

A autora é beneficiária do plano de saúde contratado com a ré, alegando que quando se encontrava na 24ª semana de gestação descobriu que o feto era portador de Mielomeningocele associada à Síndrome de Arnold Chiari tipo II, razão pela qual foi indicada a autora a realização de cirurgia intra-Útero.

Aduz que à cirurgia deveria ser realizada exatamente no período de 26 a 27 semanas de gestação, sendo agendado para o dia 12/09/2019, a ser realizado no Hospital Vera Cruz em Campinas-SP, contudo, após solicitação junto à requerida, o procedimento cirúrgico foi negado.

Ambas as partes interpuseram recurso de apelação.

A controvérsia está em saber se comporta reforma a r. sentença para julgar improcedente a ação ou, se cabe a correção do valor dos danos materiais no montante de R$ 2.500,00, bem como a condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais.

Pois bem.

Sabe-se que os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os equipamentos e medicamentos necessários à realização dos procedimentos, máxime se há indicação médica.

No presente caso, restou demonstrada a necessidade do procedimento cirúrgico, conforme a declaração médica de Id. 209860196.

Desse modo, a recusa do procedimento no presente caso, na forma prescrita pelo médico, há que ser considerada abusiva, porquanto não cabe à operadora de plano de saúde definir a quais tratamentos o paciente deve, ou não, ser submetido.

Nesse sentido, é o entendimento do Superior Tribunal de Justiça:

AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. COMINATÓRIA. VIOLAÇÃO AO ART. 1.022 DO CPC/2015. NÃO OCORRÊNCIA. AFRONTA AOS ARTS. 2º E 12 DA LEI 6.360/76. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚMULAS 282 E 356/STF.
PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. NATUREZA ABUSIVA.
AGRAVO NÃO PROVIDO. 1. Não se verifica a alegada violação ao art. 1.022 do NCPC, na medida em que a eg. Corte de origem dirimiu, fundamentadamente, a questão que lhe foi submetida, não sendo possível confundir julgamento desfavorável, como no caso, com negativa de prestação jurisdicional ou ausência de fundamentação. 2. Fica inviabilizado o conhecimento de tema trazido no recurso especial, mas não debatido e decidido nas instâncias ordinárias, tampouco alvo dos embargos de declaração opostos, para sanar eventual omissão, porquanto ausente o indispensável prequestionamento. Aplicação, por analogia, das Súmulas 282 e 356 do STF. 3
. De acordo com a orientação jurisprudencial do STJ, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma, sendo abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento domiciliar quando essencial para garantir a saúde ou a vida do segurado.
4. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt nos EDcl no AREsp 1302405/PR, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 16/05/2019, DJe 29/05/2019)

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL (2015).
PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PARA USO DOMICILIAR. RECUSA À COBERTURA DE TRATAMENTO DE SAÚDE. RECOMENDAÇÃO MÉDICA. RECUSA INDEVIDA ABUSIVIDADE RECONHECIDA.
HARMONIA ENTRE O ACÓRDÃO RECORRIDO E A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO, COM APLICAÇÃO DE MULTA. (AgInt no REsp 1791318/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 10/06/2019, DJe 14/06/2019)

CIVIL. AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. ABUSIVIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL RECONHECIDA NA ORIGEM. CONFIGURADO O DANO MORAL. REVISÃO DO VALOR DA CONDENAÇÃO. IMPOSSIBILIDADE. QUANTUM RAZOÁVEL. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ. 1. As instâncias ordinárias, cotejando o acervo probatório, concluíram que houve recusa injustificada de cobertura de seguro para o custeio de assistência médica domiciliar (home care).
2. Entende-se por abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento prescrito para garantir a saúde ou a vida do segurado, porque o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura.
3. Mostra-se razoável a fixação em R$ 10.000,00 (dez mil reais) para reparação do dano moral pelo ato ilícito reconhecido, consideradas as circunstâncias do caso e as condições econômicas das partes. 4. Este Sodalício Superior altera o valor indenizatório por dano moral apenas nos casos em que a quantia arbitrada pelo acórdão recorrido se mostrar irrisório ou exorbitante, situação que não se faz presente no caso em tela. 5. A prestadora de serviço não apresentou argumento novo capaz de modificar a conclusão adotada, que se apoiou em entendimento aqui consolidado. Incidência da Súmula nº 83 do STJ. 6. Agravo regimental não provido”. (AgRg no AREsp 634.543/RJ, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 05/03/2015, DJe 16/03/2015)

Cabe ressaltar que é abusiva a negativa pela operadora em fornecer o procedimento necessário para a realização do ato cirúrgico, ainda que sob o argumento de que a indicação do médico da autora, teve seu parecer vencido por junta médica da ré, porquanto não compete à operadora de plano de saúde decidir qual a opção terapêutica mais adequada a ser realizada.

Na mesma perspectiva:

RECURSO DE APELAÇÃO - Ação de Indenização por Danos Morais cumulada com Obrigação de Fazer – procedimento cirúrgico a ser realizado com o aparelho médico denominado “microdebridador”
– indicação do médico que acompanha o paciente – negativa de AUTORIZAÇÃO PELA operadora de plano de saúde – abusividade – parecer divergente da junta médica da ré - irrelevância -
DANO MORAL – CONFIGURADO – sentença mantida - RECURSO DESprovido. I - É cediço que incumbe ao médico que acompanha o paciente, e, não à operadora do plano de saúde, decidir sobre o melhor tratamento a ser realizado, e na hipótese, a indicação médica foi clara ao afirmar que a utilização do aparelho médico denominado “microdebridador” era necessário, uma vez que acarretaria menor risco de lesão à nasofaringe do autor, ora apelado. II –
Existindo indicação médica, é abusiva a negativa pela operadora em fornecer todo o procedimento necessário para a realização do ato cirúrgico, ainda mais, sob o argumento de que a médica assistente do autor, ora apelado, teve seu parecer vencido pela junta médica da ré. Ora, como dito acima, não compete à operadora de plano de saúde decidir qual a opção terapêutica mais adequada a ser realizada, assim como quais os materiais específicos a serem utilizados, pois esta incumbência é do profissional médico que acompanha o paciente.
III - Comprovado o ato ilícito perpetrado pela ré, ora apelante, que injustificadamente retardou a autorização ao procedimento cirúrgico solicitado, não resta dúvida que o autor, ora apelado, faz jus a reparação por dano moral, uma vez que a demora na realização do seu tratamento, realizado somente após decisão judicial, lhe causou angustia e frustação. (TJMT - N.U 0001754-80.2014.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Vice-Presidência, Julgado em 08/05/2019, Publicado no DJE 13/05/2019)

APELAÇÃO – PLANO DE SAÚDE – Ação de obrigação de fazer -
Negativa de material sob a alegação de sua desnecessidade ao ato cirúrgico – Necessidade devidamente justificada pelo médico do autor e por laudo pericial – Inteligência da Súmula nº 102 deste E. TJSP – Junta médica realizada que não possui o condão de mitigar a conduta médica adotada para o caso do segurado
– Recurso não provido. (TJSP; Apelação Cível 1107893-05.2015.8.26.0100; Relator (a): José Carlos Ferreira Alves; Órgão Julgador: 2ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 9ª Vara Cível; Data do Julgamento: 08/10/2019; Data de Registro: 08/10/2019)

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO ORDINÁRIA COM TUTELA DE URGÊNCIA PROVISÓRIA - FORNECIMENTO DE TRATAMENTO – NECESSIDADE – PACIENTES PORTADORES DE TRANSTORNO DE ESPECTRO AUTISTA – TRATAMENTOS RECOMENDADOS POR PROFISSIONAL MÉDICO – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. I - A rigor do artigo 300 do Código de Processo Civil, a obtenção da tutela de urgência, antecipada ou não, depende do grau de probabilidade do direito invocado e do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. II
- Não pode o plano de saúde, por conta própria alterar ou ir de encontro a recomendação médica quanto à imprescindibilidade do tratamento especial a ser fornecido aos agravados
. III - O preceito maior da dignidade da pessoa humana e do direito à vida prevalecem em face de divergências encontradas no que diz respeito ao fornecimento de serviço médico ao indivíduo. IV - Ainda que o tratamento indicado pelo médico especialista não conste no rol de tratamento da ANS – Agência Nacional de Saúde, não pode a agravante, utilizar esse pretexto para se furtar de atender à cuidado médico essencial para garantir um tratamento digno aos agravados. (TJMT - N.U 1014511-76.2018.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 08/05/2019, Publicado no DJE 13/05/2019)

Dessa forma, não se pode aceitar como justificativa para a recusa do tratamento o fundamento de que há cláusula contratual expressa de exclusão ou que este não se encontra previsto no rol de Resolução do Conselho Federal de Medicina ou da Agência Nacional da Saúde. Não se pode alijar o consumidor das inovações da medicina em razão do desconhecimento ou da inoperância do órgão público responsável pela regulamentação da matéria.

Ademais, as cláusulas contratuais relativas à cobertura nos contratos de assistência médica e hospitalar (plano de saúde) devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao paciente, em homenagem ao princípio da dignidade da pessoa humana e do direito constitucional à saúde.

Nessa perspectiva:

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE - INCIDÊNCIA DO CDC – INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR - CIRURGIA DE GASTROPLASTIA – INDICAÇÃO MÉDICA -
NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE, SOB O ARGUMENTO DE HAVER CLÁUSULA CONTRATUAL LIMITATIVA
- PACIENTE QUE APRESENTA OBESIDADE MÓRBIDA GRAU III – SITUAÇÃO DE RISCO À SAÚDE – NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO -COBERTURA DEVIDA – VIDA HUMANA COMO BEM JURÍDICO RELEVANTE - SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.1.
Com relação aos contratos de adesão amparados pelo Código de Defesa do Consumidor, no momento em que o julgador analisa as cláusulas contratuais, é possível que, em situações excepcionais, quando em conflito interesse maior a ser preservado, qual seja o direito à saúde e a preservação da vida, os parâmetros acordados sejam compreendidos de maneira mais favorável ao consumidor, principalmente em casos de evidente urgência e/ou emergência
. 2. Por outro lado, em preservação ao princípio da informação, a operadora de plano de saúde não pode negar autorização ao procedimento pretendido pelo paciente com base, tão somente, na omissão contratual; mormente quando, como ocorre no caso sub judice, não restou comprovado pela Apelante que o titular do plano de saúde teve ciência da alteração nos planos de saúde por ela oferecidos, e que, mesmo assim, optou por permanecer no plano anteriormente contratado.3. Digo, no caso dos autos, em que pese haver vedação expressa entre as cláusulas do contrato celebrado entre as partes, não se pode olvidar que não restou demonstrado que foi oferecido ao titular do plano de saúde os novos planos advindos depois da vigência Lei de nº. 9.656/98, que ampliou a cobertura de procedimentos (rol da ANS).4. Ademais, insta consignar que, à hipótese, aplicam-se as regras do Código de Defesa do Consumidor, dentre as quais aquela disposta no art. 51, inciso IV, que trata da nulidade das cláusulas contratuais que estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade.5. Logo, a cláusula limitativa (de nº. 17) na qual se alberga a requerida para justificar a sua negativa ao tratamento é abusiva, porque o procedimento indicado é essencial à saúde do autor. (TJMT - Ap 86771/2017, DESA. SERLY MARCONDES ALVES, QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, Julgado em 06/09/2017, Publicado no DJE 12/09/2017)

Assim, verificada a indicação médica para a realização do procedimento cirúrgico em questão (Id. 209860196), não há que se falar em ausência de cobertura ou de previsão em resoluções para a realização da cirurgia.

A recusa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para o tratamento configura apenas o descumprimento contratual e, como tal, não enseja a reparação civil, porquanto se trata apenas de mero aborrecimento.

Neste sentido:

“‘RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – OPERADORAS DE PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO – IMPOSSIBILIDADE – DANO MORAL –
DESCUMPRIMENTO DE CONTRATO – SITUAÇÃO PREVISÍVEL NO CASO CONCRETO – INEXISTÊNCIA DE DANOS MORAIS
– SUCUMBÊNCIA RECÍPROCA. Recurso conhecido e parcialmente provido.

(1) Segundo orientação da Corte Superior, é admissível a restrição de cobertura de doenças pelo plano de saúde, porém se mostra abusiva a cláusula que restringe tratamento prescrito pelo médico, responsável pelo tratamento do paciente, ainda que se trate de terapia considerada de caráter experimental.

(2) – A quebra de contrato, por ser uma situação previsível e ante a existência de cláusulas de interpretações controvertidas, seu cumprimento, gerando apenas mero aborrecimento do cotidiano, não enseja a violação do íntimo da pessoa e, de consequência, não reside dano moral. Se houve condenação, de rigor é afastá-la da sentença.

(3) – Existindo sucumbência recíproca, os custos do processo e honorários são devidos por ambos’ (N.U 1020352-94.2016.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO DE MORAES FILHO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 05/08/2020, Publicado no DJE 12/08/2020).

Em que pese a ilegalidade da negativa da empresa requerida, sob o fundamento de que o procedimento não se inclui no rol da ANS, por se tratar de divergência na interpretação de cláusula contratual, não há que se falar em dano moral.

De modo que, nesse ponto, comporta a manutenção da sentença recorrida.

Com relação à indenização por danos materiais, o magistrado de piso considerou que o valor a ser indenizado seria no montante de R$ 1.250,00, contudo, o documento de id. 209854101 demonstra duas despesas relativas a exames de imagem, uma no valor de R$ 1250,00 e a outra no valor de R$ 1.000,00 que não foi observada quando da prolação da sentença.

Dessa maneira, o valor dos danos materiais devem ser corrigidos, devendo a autora ser ressarcida dos prejuízos suportados, no montante de R$ 2.250,00.

Por fim, altera-se a distribuição do ônus sucumbencial, para distribuí-lo, na proporção de 80% para a ré e 20% para a autora, devendo os honorários advocatícios serem calculados sobre o valor da condenação, os termos do art. 85, §2º do CPC.

Posto isso,
nega-se provimento ao recurso da requerida,
e
dá-se parcial provimento ao recurso da autora,
apenas para corrigir o valor do dano material para R$ 2.250,00, bem como para alterar a distribuição da sucumbência, com o pagamento dos honorários advocatícios sobre o valor da condenação.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 08/05/2024