Tribunal: TJMT
Processo: 1011325-34.2021.8.11.0002
Relator(a): NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO
Órgão julgador: NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-12-03
Data de publicação: 2024-12-09

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1011325-34.2021.8.11.0002
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Obrigação de Fazer / Não Fazer]
Relator:
Des(a).
NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO

Turma Julgadora:

[DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), KESLER DIEGO FRANTZ DE LIMA - CPF: 015.917.371-09 (APELADO), GLEICE HELLEN COSTA LEITE - CPF: 692.592.831-91 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), KESLER DIEGO FRANTZ DE LIMA - CPF: 015.917.371-09 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), L. A. D. L. (APELADO), L. A. D. L. - CPF: 057.653.241-00 (APELADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO.

E M E N T A

EMENTA

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE CONHECIMENTO COM PEDIDO LIMINAR. AUTORA COM DIAGNÓSTICO DE TRANSTORNO DE ESPECTRO AUTISTA. AUTISMO INFANTIL (CID F 84). PRELIMINAR. PEDIDO DE CUSTEIO DE TRATAMENTO MÉTODO TREINI. QUESTÃO NÃO SUBMETIDA AO JUÍZO
A QUO.
INOVAÇÃO RECURSAL. IMPOSSIBILIDADE. MÉRITO. RECOMENDAÇÃO DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES PELO MÉTODO ABA. OBRIGATORIEDADE DO FORNECIMENTO DO TRATAMENTO. RECUSA ÍLICITA.
TRATAMENTO PROTOCOLO PEDIASUIT. IMPOSSIBILIDADE. AUSÊNCIA DO DEVER DE COBERTURA DO PLANO DE SAÚDE. AUSÊNCIA DE EMBASAMENTO CIENTÍFICO. NOTAS TÉCNICAS DO NAT-JUS NACIONAL. PRECEDENTES DO STJ. DANOS MORAIS. INEXISTÊNCIA.
SENTENÇA REFORMADA EM PARTE, EM DISSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL. RECURSO PROVIDO EM PARTE.

1.

Quanto ao pleito de obrigatoriedade de tratamento pelo método Treini, se trata de inovação recursal, cuja matéria não fora apreciada na origem, de modo que não pode ser conhecida nesta via recursal, sob pena de violação ao duplo grau de jurisdição.

2.

No caso específico do método ABA, a própria Agência Nacional de Saúde Suplementar recentemente decidiu pela ampliação das regras de cobertura para usuários com transtornos globais do desenvolvimento, em que foi contemplada a patologia do requerente, ora apelado, qual seja: Autismo Infantil, CID10 F84.

3.

O Egrégio Superior Tribunal de Justiça possui entendimento de que "O Conselho Federal de Medicina, em seu PARECER CFM Nº 14/2018, publicado em maio de 2018 concluiu que as terapias propostas (TheraSuit e PediaSuit) ainda carecem de evidência científica que lhes deem respaldo e devem ser entendidas apenas como intervenções experimentais. Com efeito, o art. 10º, incisos I, V, IX, da Lei n. 9.656/1998, expressamente exclui da relação contratual a cobertura de tratamento clínico ou cirúrgico experimental, fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados e tratamentos não reconhecidos pelas autoridades competentes". (AgInt no AREsp 1.960.488/GO, Relator Ministro Luís Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 23/6/2022, DJE de 28/6/2022). II. “A Terceira e a Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça entendem que o plano de saúde não está obrigado a custear as terapias conhecidas como Therasuit e Pediasuít. Precedentes” (STJ, AgInt no REsp n. 2.079.609/PA, Relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 26/2/2024, DJE de 28/2/2024).

4.

O dano moral, tem-se que não está configurado, pois em que pese a negativa por parte do plano de saúde não se verifica que os fatos desencadeados ensejaram ofensa a honra, imagem ou constrangimento a ponto de caracterizar o dano moral. Ademais, o descumprimento contratual não é apto por si só a caracterizar a reparação civil.

5.

Recurso conhecido e provido em parte.

R E L A T Ó R I O

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - (198): 1011325-34.2021.8.11.0002

RELATORA: DESA. NILZA MARIA PÔSSAS DE CARVALHO

APELANTE: UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
.

APELADO: L. A. D. L.
, representado por seu genitor
KESLER DIEGO FRANTZ DE LIMA
.

MINISTÉRIO PÚBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO -
CUSTOS LÉGIS

R E L A T Ó R I O

DESA. NILZA MARIA PÔSSAS DE CARVALHO (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de Recurso de Apelação Cível interposta por
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, contra sentença proferida pelo Juízo da 4ª Vara Cível da Comarca de Várzea Grande que, nos autos da Ação de conhecimento com pedido de tutela de urgência n. 1011325-34.2021.8.11.0002, ajuizada por
L. A. D. L
, representado por seu genitor
KESLER DIEGO FRANTZ DE LIMA
, julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados à exordial, para confirmar a liminar que determinou a ré, a arcar na integralidade com o tratamento multidisciplinar conforme orientação médica, devendo, ser desempenhado por profissionais habilitados e credenciados junto a requerida, ressalvado que, na hipótese de indisponibilidade dos mesmos, os tratamentos deverão ser realizado fora da rede credenciada, sendo devido as cobranças, referente à coparticipação, conforme os termos contratados. Condenou a ré ao pagamento da quantia de R$ 8.000,00 (oito mil reais), com correção monetária pelo INPC a partir do arbitramento, acrescido de juros de 1% ao mês a partir da citação. Em razão da sucumbência, condenou a ré ao pagamento das custas processuais, bem como honorários advocatícios, fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, § 2º, do CPC, (Id. 219983688).

Em suas razões recursais, a apelante sustenta:
(i)
impossibilidade de condenação
“pro futuro, ad eternum”
, porque no que tange ao fornecimento das terapias, na linha do que requestado, é absolutamente incerto, indeterminado e ad
aeternum
, devendo a apelada renovar a prescrição médica, visando apurar a eficácia do tratamento deferido;
(ii)
ausência de obrigação legal e contratual de custear alguns procedimentos que não estão previsto nas diretrizes da ANS (equoterapia);
(iii)
que o Rol da ANS não é exemplificativo, mas sim taxativo, já que sua observância é imperativa pelas operadoras de planos de saúde, ademais, a elaboração do rol visa justamente garantir aos consumidores de que todos os procedimentos médicos e/ou cirúrgicos considerados essenciais sejam obrigatoriamente cobertos pelos seguros e operadoras;
(iv)
que não compete ao profissional médico a indicação de métodos e/ou técnicas específicas de tratamento de fisioterapia, terapia ocupacional e psicoterapia, mas tão somente aos profissionais destes ramos indicar o tratamento a ser executado, as técnicas utilizadas e a frequência do tratamento;
(v)
que o tratamento Pediasuít não possui cobertura contratual, por ausência de previsão no rol de procedimentos estabelecido pela ANS, portanto, a operadora não está obrigada a fornecer a técnica solicitada.
Ao final, r
equer o provimento do recurso para julgar a ação totalmente improcedente (Id. 219983695).

Preparo recursal tempestivo e adequado (Id. 219983696).

Contraminuta pelo desprovimento do recurso (Id. 219983700).

Manifestação da autora, ora apelada, noticiando o descumprimento da prestação do tratamento pelo método Pediasuít, pugnando, seja determinada a obrigação de custear o tratamento TREINI, conforme nova prescrição médica (Id. 223132179).

A douta Procuradoria Geral de Justiça, em parecer subscrito pela d.

Procuradora de Justiça, Dra. Mara Lígia Pires de Almeida Barreto, manifestou pelo desprovimento do recurso (Id. 232349178).

Em petição de Id. 242369181, aduz que o pedido novo, não foi conhecido em instância inferior, tratando-se de inovação recursal.

Vieram-me os autos conclusos para julgamento.

É o relatório.

Inclua-se em pauta de julgamento.

Cuiabá/MT, data registrada no sistema.

Desa. Nilza Maria Pôssas de Carvalho

Relatora

V O T O R E L A T O R

VOTO RELATORA

DESA. NILZA MARIA PÔSSAS DE CARVALHO (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de Recurso de Apelação Cível interposta por
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, contra sentença proferida pelo Juízo da 4ª Vara Cível da Comarca de Várzea Grande que, nos autos da Ação de conhecimento com pedido de tutela de urgência n. 1011325-34.2021.8.11.0002, ajuizada por
L. A. D. L
, representado por seu genitor
KESLER DIEGO FRANTZ DE LIMA
, julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados à exordial, para confirmar a liminar que determinou a ré, a arcar na integralidade com o tratamento multidisciplinar conforme orientação médica, devendo, ser desempenhado por profissionais habilitados e credenciados junto a requerida, ressalvado que, na hipótese de indisponibilidade dos mesmos, os tratamentos deverão ser realizado fora da rede credenciada, sendo devido as cobranças, referente à coparticipação, conforme os termos contratados. Condenou a ré ao pagamento da quantia de R$ 8.000,00 (oito mil reais), com correção monetária pelo INPC a partir do arbitramento, acrescido de juros de 1% ao mês a partir da citação. Em razão da sucumbência, condenou a ré ao pagamento das custas processuais, bem como honorários advocatícios, fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação.

A autora, com 14 anos (nascida em 22.06.2009), é beneficiária do plano de saúde da ré na modalidade coletivo por adesão, com abrangência nacional.

Ajuizou a ação sob alegação de que foi diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista, secundário à alteração genética (duplicação no cromossomo 2q23.1), conforme laudo médico (Id. 219983163).

Diante disso, foi-lhe prescrita terapia multidisciplinar consistente em:
Psicóloga Infantil
baseado na análise do comportamento aplicada Ciência ABA (carga horária mínima de 10 a 20 horas semanais); Sessão com
fonoaudióloga
, 3 (três) sessões por semana (60 minutos por sessão) baseado na análise do comportamento aplicada Ciência ABA; Sessão com a
terapeuta ocupacional
com ênfase em
integração sensorial
, 2 (duas) sessões por semana (60 minutos por sessão);
Equoterapia
, 1 (uma) sessão por semana;
Musicoterapia
1 (uma) sessão por semana e,
Psicomotricidade
1 (uma) sessão por semana, conforme laudos médicos vinculados aos Ids. 219983167 e 21998318.

Asseverou que foi solicitado junto à parte requerida a autorização para a realização dos tratamentos prescritos, com a cobertura pelo plano de saúde contratado, o que teria sido negado, sob
a justificativa de que não integram o rol da ANS.

A expert que a acompanha destacou importância de intervenção imediata, intensiva e ininterrupta, com equipe multiprofissional especializada, sob pena de prejudicar seu crescimento, prescrevendo ainda, no curso da ação, além dos tratamentos anteriores, o tratamento a ser aplicado pelo método Pediasuít (Id. 219983180).

Ao decidir, a magistrado singular, julgou parcialmente procedente a ação, nos termos já relatados.

A parte requerida recorre.

Pois bem.

Inicialmente, a despeito do argumento de prevalência da Lei n. 9.656/98, convém destacar que as operadoras de planos de saúde estão enquadradas no conceito de fornecedor, previsto no artigo 3º do Código de Defesa do Consumidor, sendo seus conveniados considerados consumidores, para todos os fins de direito.

Nesse sentido, aliás, foi editada a Súmula n. 608 pelo STJ, com o seguinte enunciado: “
aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão
.”

Entretanto, a circunstância do contrato de saúde suplementar, se sujeitar à mencionada norma, não significa necessariamente, que a cobertura de tratamento e/ou procedimento pleiteado pelos usuários/consumidores devam extrapolar os limites do que fora acordado entre as partes da avença.

Evidentemente o contratante confia que, na hipótese de doença ou agravamento do seu estado de saúde, a contratada arcará com os custos da reabilitação. Assim, ele espera a integral assistência para sua cura ou melhora.

O STJ, no julgamento dos EREsp 1886929/SP e EREsp 1889704/SP, de relatoria do ministro Luís Felipe Salomão, decidiu que as operadoras de plano de saúde não estão obrigadas a financiar terapias não incluídas nos procedimentos da ANS, em razão da necessidade de preservar o equilíbrio atuarial e financeiro.

Contudo acrescentou que essa orientação deve ser afastada em circunstâncias excepcionais, quando não houver substituto terapêutico ou quando esgotados os procedimentos do rol taxativo, desde que observados alguns requisitos.

À despeito disso, em 21.09.2022, foi sancionada a Lei 14.454/2022, que altera a Lei n. 9.656/1998, que trata dos planos privados de assistência à saúde.

Segundo a nova legislação, a relação de Procedimentos e Eventos em Saúde será apenas a “referência básica” para a cobertura dos planos de saúde e as operadoras estão obrigadas a custear os tratamentos ou procedimentos que não estejam previstos, desde que cumpram algumas condições. Confira-se:

“Art. 1º Submetem-se às disposições desta Lei as pessoas jurídicas de direito privado que operam planos de assistência à saúde, sem prejuízo do cumprimento da legislação específica que rege a sua atividade e, simultaneamente, das disposições da Lei nº 8.078, de 11 de setembro de 1990 (Código de Defesa do Consumidor), adotando-se, para fins de aplicação das normas aqui estabelecidas, as seguintes definições:

(...) § 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.

§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:

I - Exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico;

ou

II - Existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.”

Como visto, o guia da Agência Reguladora passa a ter definitivamente natureza meramente exemplificativa. E apesar da irretroatividade da lei, vale ressaltar que este entendimento já era adotado por esta Câmara, de modo que a legislação apenas o consolidou.

Além disso, a ANS, por meio da RN n. 539/2022, ampliou as regras de cobertura assistencial para os usuários com transtornos globais do desenvolvimento.

Assim, a partir de 01.07.2022, passou ser obrigatória o custeio de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente, para tratamento do paciente com diagnóstico de transtorno global de desenvolvimento.

Segue o trecho da Resolução:

"Art. 6º (...)

§ 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente."

Ademais, o STJ consolidou o entendimento de que, sendo a equoterapia e a musicoterapia métodos eficientes de reabilitação da pessoa com deficiência, hão de ser tidas como de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde para os beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles o transtorno do espectro autista
(STJ - REsp: 2064964 SP 2023/0123582-0, Relator: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 20/02/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 08/03/2024)
.

Nesse sentido:

“AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE TERAPIA MULTIDISCIPLINAR. EQUOTERAPIA. HIDROTERAPIA. PACIENTE DIAGNOSTICADO TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. 1. Controvérsia pertinente à cobertura de terapia multidisciplinar a paciente diagnosticado com transtorno do espectro autista. 2. Existência de manifestação técnica da ANS sobre a autonomia do terapeuta na escolha do método de terapia a ser aplicado a pacientes diagnosticados com transtornos globais do desenvolvimento. Parecer Técnico ANS 39/2021 e RN ANS 593/2022.3. Desnecessidade de previsão específica do método terapêutico no Rol da ANS.4. Superveniência de norma regulatória (RN ANS 541/2022) excluindo a limitação do número de sessões cobertas de fisioterapia, terapia ocupacional e psicoterapia.5. Precedente específico da Segunda Seção no sentido da obrigatoriedade de cobertura de terapia multidisciplinar, sem limitação do número de sessões, mitigando a taxatividade do Rol da ANS.6. Superveniência da Lei n. 14.454/2022, revigorando, com temperamentos, a tese do caráter exemplificativo do aludido rol.7. "Na linha da manifestação do Conselho Federal de Medicina e do Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional, o legislador editou a Lei 13.830/2019, na qual reconheceu a equoterapia como método de reabilitação que utiliza o cavalo em abordagem interdisciplinar nas áreas de saúde, educação e equitação voltada ao desenvolvimento biopsicossocial da pessoa com deficiência (§ 1º do art. 1º), cuja prática está condicionada a parecer favorável em avaliação médica, psicológica e fisioterápica. (REsp n. 2.049.092/RS, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 11/4/2023, DJe de 14/4/2023). Agravo interno improvido. (STJ - AgInt no REsp: 2049888 SP 2023/0025774-9, Relator: Ministro Humberto Martins, Data De Julgamento: 13/11/2023, T3 - Terceira Turma, Data de Publicação: DJe 17/11/2023)”.

Dá análise dos autos, verifica-se que a autora foi diagnosticada com
Transtorno do Espectro Autista, secundário à alteração genética (duplicação no cromossomo 2q23.1 – CID: F84.0-Q99),
conforme o laudo médico, assinado pela Neurologista Infantil, Dra. Viviane Cabral Quixabeira, a qual, recomenda o acompanhamento multidisciplinar da autora, submetendo-a aos tratamentos prescritos em Ids.
219983167, 219983168 e I
d. 219983180.

Desta forma, restou demonstrada a indicação do tratamento a paciente, realizada pela médica que a acompanha (neurologista infantil).

Portanto,
não
há como afastar a obrigatoriedade de fornecimento dos referidos tratamentos prescritos em laudos médicos de Ids.
219983167 e 219983168.

Nesse mesmo sentido:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DECLARATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS COM PEDIDO DE LIMINAR/TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAUDE. CRIANÇA COM SÍNDROME DE DOWN E TEA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO. TERAPIAS ESPECÍFICAS (ABA, AFLS, NEUROMODULAÇÃO E NEURO REABILITAÇÃO, INTEGRAÇÃO SENSORIAL, MUSICOTERAPIA E EQUOTERAPIA). NEGATIVA DE COBERTURA. DESCABIMENTO. DECISÃO MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO. O plano de saúde deve custear o tratamento multidisciplinar prescrito para criança com Síndrome de Down e TEA, incluso terapias específicas, mesmo que não listadas no Rol da ANS, desde que comprovada sua necessidade por laudos médicos e evidências científicas. A carga horária e o local de realização do tratamento devem ser definidos pelos médicos, considerada as necessidades individuais da criança e a gravidade do quadro. A multa diária é mantida, em valor razoável e proporcional, para garantir o cumprimento da decisão judicial. (TJMT, AI 1018821-18.2024.8.11.0000, Câmaras Isoladas Cíveis de Direito Privado, Guiomar Teodoro Borges, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 11/09/2024, publicado no DJE 16/09/2024)”.

“Ação de obrigação de fazer – Plano de saúde – Sentença de procedência – Insurgência da ré – Menor portador de transtorno do espectro autista – Necessidade de tratamentos multidisciplinares pelo método ABA – Cerceamento de defesa – Não configuração – Aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor à hipótese – Teor da Súmula 102 desta C. Corte de Justiça – Dever de observar a boa-fé objetiva – Cobertura do tratamento pelos métodos prescritos, e sem limitação de sessões ou carga horária, que encontra respaldo no art. 10, § 13 da Lei nº 9.656/98 – Musicoterapia, arteterapia, equoterapia e psicopedagogia – RN nº 539/2022 da ANS que estabeleceu a obrigatoriedade de cobertura ao tratamento para pacientes com TEA pelo método e técnica indicados pelo médico assistente – Abusividade da negativa de cobertura – Inviabilidade de assistente terapêutico, pois foge da finalidade do contrato firmado entre as partes – Reembolso – Ausência de comprovação de disponibilização de agendamento dos tratamentos deferidos junto à rede credenciada da operadora – Manutenção da condenação ao reembolso integral dos valores já pagos com o tratamento – Sentença parcialmente reformada – Recurso parcialmente provido, com observação. Dá-se provimento parcial ao recurso, com observação. (TJ-SP – RAC 1024175-66.2021.8.26.0564 São Bernardo do Campo, Relator: Marcia Dalla Déa Barone, Julgamento: 02/04/2024, 4ª Câmara de Direito Privado, Publicação: 02/04/2024)”.

Além disso, compreende-se que podem as limitações contratuais até abranger rede de atendimento hospitalar, laboratorial e tipo de acomodação, mas em nenhuma circunstância o tratamento que tenha por objetivo restabelecer a saúde do paciente.

Contudo, no caso em tela, não pode impor à operadora de plano de saúde que autorize/custeie o tratamento mediante o
Protocolo Pediasuít
, isso porque, não há dúvida que alguns tratamentos, por não ter base científica
aprofundada
de comprovação da sua efetividade, ainda que sejam indicados pelo profissional da saúde que acompanha o paciente, essas terapêuticas como o Pediasuít prescrito em (Id. 219983180),
não pode ser custeado pelo plano de saúde
, não pelo fato de estarem à margem do rol da ANS, mas, como dito, por serem métodos de alto custo, cuja eficiência ainda não possui
fundamento científico

consistente
da sua efetividade.

Ademais, a autora
não demonstrou o cumprimento das exigências, sobretudo, a comprovação da eficácia do tratamento, conforme critério da medicina baseada em evidências, recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros, ausência de substituto terapêutico ou esgotamento dos tratamentos convencionais.

E mais, a recente orientação do STJ é pela ausência de obrigatoriedade de cobertura dos métodos
Therasuit e Pediasuít
, seja por serem considerados experimentais, seja por demandarem o uso de próteses, órteses e seus acessórios não vinculados a ato cirúrgico (art. 10, I e VII, da Lei 9.656/98).

Para ilustrar:

“AGRAVO INTERNO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO MÉTÓDO PEDIASUIT. SÚMULA N. 83 DO STJ. INCIDÊNCIA. DECISÃO MANTIDA AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.
1. É lícita a negativa de cobertura de tratamento clínico experimental cuja eficácia ainda não foi reconhecida pelas autoridades competentes. 2. De acordo com a jurisprudência desta Corte, o plano de saúde não está obrigado a custear as terapias conhecidas como Therasuit e Pediasuít
. Precedentes. 3. Agravo interno desprovido. (STJ - AgInt no AgInt no AREsp 2341968, 2023/0124682-6, Relator Ministro João Otávio de Noronha, julgamento em 3-6-2024, Quarta Turma, DJe de 6-6-2024)”.

“CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO RECURSO ESPECIAL. JULGAMENTO EXTRA PETITA. DECISÃO AGRAVADA. FUNDAMENTOS. IMPUGNAÇÃO. INEXISTÊNCIA. SÚMULA N. 182/STJ. PLANO DE SAÚDE. MÉTODO THERASUIT. CUSTEIO. IMPOSSIBILIDADE. PRECEDENTES DESTA CORTE SUPERIOR. DECISÃO MANTIDA. 1. É inviável o agravo previsto no art. 1.021 do CPC/2015 que deixa de atacar especificamente os fundamentos da decisão agravada (Súmula n. 182/STJ). 2. Para a jurisprudência do STJ, mesmo após a vigência da Lei n. 14.454/2022, não há obrigatoriedade de custeio do método Therasuit pelos planos de saúde. Precedentes.2.1. A Corte local dissentiu de tal entendimento, porque condenou a agravante ao custeio do método mencionado. Por isso, era de rigor a reforma do aresto impugnado no ponto. 3. Agravo interno parcialmente conhecido e, na parte conhecida, desprovido. (STJ - AgInt nos EDcl no REsp n. 2107713 SP 2023/0400245-0, Relator Ministro Antônio Carlos Ferreira, julgamento em 29-4-2024, Quarta Turma, DJe de 2-5-2024)”.

Ressalta-se ainda, o Parecer 14/2018 do Conselho Federal de Medicina, segundo o qual, as fisioterapias com os métodos Pediasuít e Therasuit (que consistem no uso de vestimenta com elásticos para provocar tensão localizada ou suspensão da criança, usando protocolo de terapia intensiva), ainda carecem de evidência científica quanto à sua eficácia, justificando, assim, por mais esse motivo, a negativa de custeio do tratamento pelas operadoras de planos de saúde.

Desta feita, de se concluir que a apelante não está obrigada ao custeio do tratamento de fisioterapia pelo protocolo
PediaSuit,
conforme decidiu o colendo STJ, como já explanado em linhas anteriores.

Por essa razão, não há sentido em analisar o pleito da apelada quanto a obrigatoriedade do tratamento pelo protocolo TREINI,
a uma:
porque esta Relatora em consonância com o entendimento jurisprudencial
afastou
a obrigatoriedade em custear tratamento pelo método Pediasuít (não havendo que se falar em descumprimento de decisão judicial);
a duas:
o pedido prescrito ao Id. 223132187, não foi apreciada pelo togado singular, tratando-se de
inovação recursal
, não podendo ser analisada nesta instância superior, sob pena de violação ao duplo grau de jurisdição.

Quanto ao dano moral
, sabe-se que a negativa indevida, por si só, não gera o direito ao dever de indenizar, e no caso,
não
restou demonstrada a violação à imagem, à intimidade ou à honra da autora (art. 5º, V e X, da CF/88).

Nessa linha:

“AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE AUTOGESTÃO. CDC. NÃO APLICAÇÃO. CONTRATO. LIMITAÇÃO DE COBERTURA DE DOENÇAS. POSSIBILIDADE. PROCEDIMENTOS PARA O TRATAMENTO. ILEGITIMIDADE.
DANO MORAL. INEXISTENTE
.
1. As disposições do Código de Defesa do Consumidor não incidem nos contratos celebrados pelas operadoras de planos de saúde na modalidade de autogestão ou fechadas. Precedentes da Segunda Seção. 2. O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas, não lhe sendo permitido, todavia, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade prevista na cobertura. 3. Consolidou a jurisprudência do STJ o entendimento de que é abusiva a negativa de cobertura para o tratamento prescrito pelo médico para o restabelecimento do usuário de plano de saúde por ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS, em razão de ser ele meramente exemplificativo.
4. A recusa da cobertura de tratamento por operadora de plano de saúde, por si só, não configura dano moral, notadamente quando fundada em razoável interpretação contratual. Precedentes.
5. Agravo interno e recurso especial parcialmente providos. (AgInt no Resp. 1682692/RO, relatora ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 21/11/2019, DJe de 06/12/2019)”.

“APELAÇÕES CÍVEIS. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE.
MENOR COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. NECESSIDADE DE TERAPIA PRECOCE. PRESCRIÇÃO DE ACOMPANHAMENTO MULTIDISCIPLINAR PELO MÉTODO ABA/DENVER. RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS N. 539/2022. COBERTURA OBRIGATÓRIA PARA TRANSTORNOS GLOBAIS DO DESENVOLVIMENTO
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NEGATIVA INDEVIDA
. REEMBOLSO. PEDIDO DE LIMITAÇÃO À TABELA CONSTANTE NO CONTRATO. COPARTICIPAÇÃO. SUSPENSÃO DA COBRANÇA. PEDIDO INDEFERIDO NA ORIGEM. AUSÊNCIA DE INTERESSE.
DANO MORAL NÃO CONFIGURADO
. DÚVIDA RAZOÁVEL. ART. 188, I, DO CC. HONORÁRIOS. VALOR JUSTO E PROPORCIONAL. SENTENÇA MANTIDA. RECURSOS NÃO PROVIDOS. Na RN n. 539/2022 a ANS ampliou as regras de cobertura assistencial para os pacientes com transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles os com espectro autista. Assim, a partir de 01-07-2022 passou a ser obrigatório o custeio de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente com CID F84. O médico que acompanha o caso é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição. O beneficiário do plano de saúde tem direito ao custeio e ao reembolso das despesas médico-hospitalares em instituição não credenciada se comprovado a impossibilidade de utilização de rede habilitada e a indisponibilidade dos procedimentos nos locais capacitados. Se a recusa tem base em dúvida razoável, a ré está amparada pela excludente de responsabilidade civil no exercício regular de um direito reconhecido (art. 188, I, do CC). Os honorários fixados na primeira instância em valor adequado devem ser mantidos. (N.U 1003901-10.2020.8.11.0055, Câmaras Isoladas Cíveis de Direito Privado, Rubens de Oliveira Santos Filho, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 24/08/2022, publicado no DJE 25/08/2022)”
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Por fim, e não menos importante, há de mencionar que, no referido laudo (Id. 219983168) consta a indicação médica de que a patologia é permanente, e o tratamento é por tempo indeterminado, portanto,
não
prospera o pedido de renovação periódica do laudo médico.

Ante o exposto, em dissonância com o parecer do d. representante do Ministério Público,
PROVEJO EM PARTE
o recurso, apenas para
excluir
a obrigatoriedade do plano de saúde em custear o tratamento pelo Protocolo
Pediasuít
, bem como
a
fastar
a indenização por danos morais, mantendo os demais termos da sentença inalterados.

Inaplicável o art. 85, §11, do CPC.

Ficam as partes advertidas de que a oposição de embargos de declaração protelatórios ensejará a aplicação da penalidade prevista no art. 1.026, § 2º do CPC.

Consideram-se prequestionados todos os artigos de lei e as teses deduzidas pela parte nesta apelação.

É como voto
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Data da sessão:
Cuiabá-MT, 03/12/2024