Tribunal: TJMT
Processo: 1016748-73.2024.8.11.0000
Relator(a): MARCIO APARECIDO GUEDES
Órgão julgador: MARCIO APARECIDO GUEDES
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-12-17
Data de publicação: 2025-01-21

Ementa:
Direito do Consumidor. Plano de saúde. Obrigação de fazer. Negativa de cobertura de tratamento multidisciplinar. Paciente com tea e síndrome de down. Abusividade. Cobertura obrigatória. Resolução normativa da ANS. Aplicação da Lei nº 9.656/98.
I. Caso em exame
1. Recurso de agravo de instrumento interposto pela operadora de plano de saúde contra

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1016748-73.2024.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
MARCIO APARECIDO GUEDES

Turma Julgadora:

[DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[GABRIELA CAROLINE NASCIMENTO CANDIDO - CPF: 042.660.621-33 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (AGRAVANTE), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), DEBORA ALINE PINHEIRO - CPF: 039.643.541-63 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), ISABELA DE SOUZA PELOSI - CPF: 441.965.968-86 (ADVOGADO), NATALIA COZER - CPF: 061.462.061-99 (ADVOGADO), B. A. D. C. - CPF: 058.053.791-98 (AGRAVADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), RITALLI ALVES DA COSTA - CPF: 011.930.774-00 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), RODRIGO VINICIUS DO PRADO VIEIRA - CPF: 001.955.492-36 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

Ementa
:
Direito do Consumidor. Plano de saúde. Obrigação de fazer. Negativa de cobertura de tratamento multidisciplinar. Paciente com tea e síndrome de down. Abusividade. Cobertura obrigatória. Resolução normativa da ANS. Aplicação da Lei nº 9.656/98.

I. Caso em exame

1. Recurso de agravo de instrumento interposto pela operadora de plano de saúde contra decisão que deferiu tutela de urgência para custeio de tratamento multidisciplinar em clínica específica para menor com Transtorno do Espectro Autista (TEA) e Síndrome de Down.

II. Questão em discussão

2. Discute-se a obrigatoriedade do custeio de tratamento multidisciplinar indicado pelo médico assistente, incluindo equoterapia, em estabelecimento indicado pelo agravado, sob a alegação de ausência de previsão contratual, regulamentar e legal.

III. Razões de decidir

3. A relação jurídica entre as partes é regida pelo Código de Defesa do Consumidor e pela Lei nº 9.656/98, que estabelece a obrigatoriedade da cobertura de tratamentos necessários ao quadro clínico do paciente.

4. A Resolução Normativa nº 469/2021 da ANS prevê cobertura obrigatória e ilimitada de terapias multidisciplinares para portadores de TEA, incluindo fonoaudióloga, terapeuta ocupacional e psicóloga.

5. A negativa de cobertura contratual é abusiva, especialmente considerando que a equoterapia é reconhecida pela Lei nº 13.830/2019 como método de reabilitação eficiente para pessoas com deficiência, com base em prescrição médica e avaliação interdisciplinar.

6. O risco à saúde e à recuperação do agravado justifica a manutenção da decisão de origem, atendendo aos requisitos da tutela de urgência previstas no art. 300 do CPC.

IV. Dispositivo e tese

6. Agravo de instrumento desprovido.

_____________

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 196; CDC, artes. 6º e 51; Lei nº 9.656/98, art. 12,II; Lei nº 13.830/2019, art. 1º, § 1º; PCC, art. 300.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, REsp nº 2.049.092/RS, Relª. Min. Nancy Andrighi, 3ª Turma, j. 11.04.2023.

R E L A T Ó R I O

Cuida-se de recurso de AGRAVO DE INSTRUMENTO interposto por UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra a decisão proferida pelo MM. Juiz de Direito da 2ª Vara Cível da Comarca de Sinop/MT, que nos autos da ação de
“Obrigação de Fazer c/c Tutela de Urgência”
(Proc. nº 1013181-86.2024.8.11.0015), ajuizada contra a agravante por BENICIO ALVES DA CRUZ representado por RITALLI ALVES DA COSTA, deferiu o pedido de antecipação da tutela formulado pelo autor/agravado, a fim de determinar
“que a requerida autorize no prazo de 05 (cinco) dias, o tratamento solicitado pelo(a) médico(a) responsável junto a Clínica Anjos, sob pena de aplicação de multa diária em caso de descumprimento, que fix(
ada)
em R$ 5.000,00”
(cf. Id. nº 157947197 – dos autos de origem).

A agravante
sustenta que não estão presentes os requisitos legais necessários à concessão da tutela de urgência pleiteada pelo agravado, na medida em que não possui obrigação legal ou contratual de
“
autorizar o tratamento terapêutico em prestador livremente escolhido pela família do Agravado, ou seja, particular, quando dispõe de rede negociada com profissionais especializados e devidamente habilitados ao tratamento, na cidade onde reside o agravado
”.

Se insurge
“quanto a obrigatoriedade de fornecer a terapêutica de equoterapia (...) a primeiro por se trata de tratamento terapêutico experimental com expressa exclusão de cobertura, a segundo por não preencher um dos quesitos normatizado em lei federal, a terceiro por ser excluso de cobertura conforme instrumento contratual, norma regulamentadora e legislação federal”
.

Pede, pois, a concessão de efeito suspensivo para sobrestar os efeitos da decisão agravada até o julgamento final do recurso e, ao final, pelo provimento do recurso para reformá-la (cf.Id. nº 220978682).

A decisão contida no Id. nº 223268672 indeferiu o pedido antecipatório.

Mesmo intimado, o agravado não ofereceu contrarrazões (cf. Id. nº 228704186).

É o breve relatório.

Cuiabá, data registrada no sistema.

MARCIO APARECIDO GUEDES

Relator

V O T O R E L A T O R

A r. decisão agravada deferiu o pedido de tutela de urgência formulado pelo autor/agravado sob os seguintes fundamentos:

“ (...)

O artigo 300 do Código de Processo Civil estabelece que a tutela de urgência será concedida quando: 1) houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito; 2) houver perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. Ademais, segundo estabelece o § 3º, do referido dispositivo legal, a tutela de urgência não será concedida se houver perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão.

Por conseguinte, destaco que a relação jurídica estabelecida entre as partes é indene de dúvidas, de consumo, sujeitando-se ao Código de Defesa do Consumidor e, também, aos ditames da Lei nº 9.656/98, que regula os planos e seguros privados de assistência à saúde.

Com efeito, analisando os documentos acostados à inicial, verifico os elementos que evidenciam a probabilidade do direito no que tange ao tratamento médico vindicado, pois demonstram que a parte requerente é beneficiária do plano de saúde fornecido pela requerida, possui diagnóstico de Síndrome de Down, associado a Transtorno Espectro Autista.

Destarte, a probabilidade do direito alegado também está representada pelo receituário médico de Id 157024632, dando conta da necessidade de manutenção do tratamento do requerente com os mesmos profissionais que já vem realizado os atendimentos, bem como pelo documento emitido pela requerida (Id 156775666), indicando que os atendimentos do requerente serão realizados junto a Clínica Seven Reabilitação Neurológica.

Ademais, o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo está consagrado relatório médico (Id 157024632) que demonstra a necessidade de realização do tratamento médico requisitado na clínica indicada na exordial, a fim de assegurar o eficiente amparo à vida e à saúde, haja vista o risco de atraso em seu recuperação. Nesse diapasão:

(...)

Além disso, é de se consignar que na espécie, não há se falar em irreversibilidade da medida, porquanto o que se procura é a produção do seu efeito, o de tratamento médico, que, porventura, num eventual juízo de improcedência do pedido, terá a operadora de plano de saúde, ora requerida, a via judicial para ressarcimento das despesas que foi obrigada a suportar.

1. Desse modo, com fulcro no artigo 300, “caput” e § 2º, Código de Processo Civil, defiro liminar a tutela de urgência, determinando que a requerida autorize no prazo de 05 (cinco) dias, o tratamento solicitado pelo(a) médico(a) responsável (Id 157024632), junto a Clínica Anjos, sob pena de aplicação de multa (...)”

De início, relembro que o Agravo de Instrumento é um recurso
“secundum eventum litis”
e, portanto, tem seu espectro de análise restrito ao acerto ou desacerto técnico da decisão agravada, nos exatos moldes e limitações da matéria levada à cognição do juízo naquele momento, no caso, a possibilidade ou não de deferimento do pedido de tutela de urgência formulado para compelir a operadora do plano de saúde a autorizar e/ou custear a continuidade do tratamento do autor/agravado na Clínica Anjos, não podendo o Tribunal extrapolar para questões de fundo, sob pena de supressão de instância.

O ponto nodal da opção pelo deferimento do pedido de tutela de urgência foi o reconhecimento de que o quadro clínico do autor/agravado se amolda à definição de caso de urgência/emergência, e portanto, é de cobertura obrigatória, pois implica risco de morte ou lesão irreparável ao paciente, que, segundo o laudo médico, subscrito pela medica especialista que acompanha o paciente, Dra. Camila Leia M. Battirola (CRM 6779/MT CNC 168975) há necessidade de o tratamento ser realizado de forma continua,
“pois, a suspensão das mesmas, poderá acarretar piora clinica comportamental e cognitiva, além de regressão dos ganhos cognitivos e do neurodesenvolvimento conseguidos”
(cf. Id. nº 157024632 – dos autos de origem).

Por oportuno, cumpre esclarecer que o menor, vem realizando o tratamento perante a clínica Anjos há cerca de 6 anos e conforme o relatório médico supracitado, o tratamento prestado pelos profissionais da Clínica promoveu uma melhora substancial no quadro clínico do autor e por isso a recomendação pela manutenção da Clínica.

Em específico à hipótese discutida nos autos, no dia
09.07.2021
, a ANS editou a
Resolução nº 469
, publicada
na edição nº
129
do Diário Oficial da União,
datada de
12.07.2021,
onde fez constar a cobertura de assistência médica suplementar dos tratamentos com
fonoaudiólogo, psicólogo e terapeuta ocupacional
, alterando, assim, as diretrizes de utilização desses procedimentos “
para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores do Transtorno do Espectro Autista (TEA)
”, prevendo, inclusive, em relação ao tratamento com fonoaudiólogo, cobertura “
obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem e transtornos globais do desenvolvimento - Autismo (CID F84.0; CID F84.1; CID F84.3; F84.5; CID F84.9)
”, e, de igual modo, em relação ao psicólogo e terapeuta ocupacional,
“cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos globais do desenvolvimento (CID F84)”
-
Anexo II da recentíssima Resolução nº 469, de 09.07.2021.

Portanto, a partir das novas diretrizes pertinentes ao caso, trazidas pela recentíssima Resolução ANS nº 469, não há respaldo legal que dê amparo a negativa de custeio pela agravante de todas as sessões de tratamentos indicadas ao paciente portador do Transtorno do Espectro Autista (TEA).

Sobre a temática recursal:

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL – PLANO DE SAÚDE – Negativa de cobertura a terapias pelo método ABA prescritas à parte autora sob o argumento de que há expressa exclusão contratual por não estar incluído no Rol de Procedimentos Obrigatórios da ANS – Abusividade – (...). Ademais, Resolução da ANS nº 469/2021 que alterou a Resolução ANS nº 465/2021 para ampliar o alcance de decisões judiciais sobre Transtorno do Espectro Autista, para que pacientes de todo o País passem a ter direito a número ilimitado de sessões para tratamento de autismo – Dano moral cabível no caso concreto – Apelo do autor provido, desprovido o apelo da requerida.

(TJSP - 2ª Câmara de Direito Privado - Apelação Cível 1041892-15.2019.8.26.0224 – Rel. Des.
José Carlos Ferreira Alves
– Julgamento em 08/09/2021)

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL - Obrigação de fazer – Plano de Saúde – Sentença de procedência – Insurgência da operadora do plano de saúde – Cabimento em parte – Obrigação da ré a custear terapia comportamental pelo método ABA (4 vezes por semana), intervenção fonoaudiológica (2 vezes por semana) e terapia ocupacional ( 3 vezes por semana) (...) – Pretensão da seguradora a limitar o número de sessões terapêuticas - Questão superada ante a regulamentação pela ANS (RN 469/2021), estabelecendo a impossibilidade de limitação das sessões de tratamento para pacientes autistas, ou com transtornos globais do desenvolvimento, como é o caso dos autos, proibindo a limitação das sessões de quaisquer terapias

(...) - Sentença reformada em parte – Apelo parcialmente provido. (TJSP - 2ª Câmara de Direito Privado - Apelação Cível 1007163-54.2020.8.26.0344 – Relª. Desª HERTHA HELENA DE OLIVEIRA – Julgamento em 09/09/2021)

Quanto impugnação do agravante especificamente à cobertura de equoterapia, porque, segundo afirma, “
não há comprovação de eficácia baseada em evidências científicas e plano terapêutico, tão somente estudos clínicos de baixo valor científico ou recomendação da Conitec ou 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional
”, a queixa recursal merece pronta rejeição, pois, além de desamparado de elementos probatórios que respaldem a assertiva, o
STJ já decidiu acerca da obrigatoriedade de cobertura do tratamento de equoterapia. Confira-se:

“
EMENTA:
RECURSO ESPECIAL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. AUSÊNCIA. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. BENEFICIÁRIO PORTADOR DE PARALISIA CEREBRAL. PRESCRIÇÃO DE
SESSÕES DE EQUOTERAPIA
.
COBERTURA OBRIGATÓRIA
. (...) 2.
O propósito recursal é decidir sobre a negativa de prestação jurisdicional e sobre a obrigatoriedade de a operadora de plano de saúde cobrir as sessões de equoterapia prescritas pelo médico assistente para o beneficiário portador de paralisia cerebral
. (...) 4. Ao julgamento realizado pela Segunda Seção, no EREsp 1.889.704/SP, sobrevieram diversas manifestações da ANS, no sentido de reafirmar a importância das terapias multidisciplinares para os portadores de transtorno global do desenvolvimento, e de favorecer, por conseguinte, o seu tratamento integral e ilimitado. 5. Segundo a diretriz da ANS, o fato de a paralisia cerebral não estar enquadrada na CID-10 F84 (transtornos globais do desenvolvimento) não afasta a obrigação de a operadora cobrir o tratamento multidisciplinar e ilimitado prescrito ao beneficiário com essa condição que apresente quaisquer dos transtornos globais do desenvolvimento. 6.
Na linha da manifestação do Conselho Federal de Medicina e do Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional, o legislador editou a Lei 13.830/2019, na qual reconheceu a equoterapia como método de reabilitação que utiliza o cavalo em abordagem interdisciplinar nas áreas de saúde, educação e equitação voltada ao desenvolvimento biopsicossocial da pessoa com deficiência (§ 1º do art. 1º), cuja prática está condicionada a parecer favorável em avaliação médica, psicológica e fisioterápica
. 7.
Considerando a orientação da ANS no sentido de que a escolha do método mais adequado para abordagem dos transtornos globais do desenvolvimento deve ser feita pela equipe de profissionais de saúde assistente, com a família do paciente, e sendo a equoterapia método eficiente de reabilitação da pessoa com deficiência, há de ser tida como de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde para os beneficiários portadores de paralisia cerebral
. 8. Hipótese em que o beneficiário, portador de paralisia cerebral, faz jus à cobertura das sessões de equoterapia prescritas pelo médico assistente para seu tratamento” (STJ – 3ª Turma – REsp n. 2.049.092/RS – Rela. Ministra Nancy Andrighi – j. 11/4/2023, DJe de 14/4/2023 –
grifei
e
destaquei
).

“
EMENTA:
RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. (...) PLANO DE SAÚDE. NATUREZA TAXATIVA, EM REGRA, DO ROL DA ANS. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO PARA BENEFICIÁRIO PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. MUSICOTERAPIA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. (...) 2.
O propósito recursal é decidir sobre
: (i) a negativa de prestação jurisdicional; (ii)
a obrigação de a operadora do plano de saúde cobrir as terapias multidisciplinares prescritas para usuário com transtorno do espectro autista
,
incluindo a musicoterapia
; e (iii) a obrigação de reembolso integral das despesas assumidas pelo beneficiário com o custeio do tratamento realizado fora da rede credenciada. (...) 4. Embora fixando a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, a Segunda Seção negou provimento ao EREsp 1.889.704/SP da operadora do plano de saúde, para manter acórdão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapias especializadas prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA). 5. Ao julgamento realizado pela Segunda Seção, sobrevieram diversas manifestações da ANS, no sentido de reafirmar a importância das terapias multidisciplinares para os portadores de transtornos globais do desenvolvimento, dentre os quais se inclui o transtorno do espectro autista, e de favorecer, por conseguinte, o seu tratamento integral e ilimitado. 6.
A musicoterapia foi incluída à Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares (PNPIC) no Sistema Único de Saúde, que visa à prevenção de agravos e à promoção e recuperação da saúde, com ênfase na atenção básica, voltada para o cuidado continuado, humanizado e integral em saúde (Portaria nº 849, de 27 de março de 2017, do Ministério da Saúde), sendo de cobertura obrigatória no tratamento multidisciplinar, prescrito pelo médico assistente e realizado por profissional de saúde especializado para tanto, do beneficiário portador de transtorno do espectro autista
” (STJ – 3ª Turma – REsp n. 2.043.003/SP – Rela. Ministra Nancy Andrighi – j. 21/3/2023, DJe de 23/3/2023–
grifei
e
destaquei
).

Em razão da superveniência da RN 539/2022, como o agravante possui indicação para tratamento com “
equipe multidisciplinar
” para “
fonoaudióloga
(...);
terapia ocupacional
(...);
Psicóloga pelo método ABA
(...);
Psicopedagoga
(...);
Equoterapia; Auxiliar individual em sala de aula
”
, de rigor em estrita observância às orientações advindas da Resolução Normativa nº 359/2022, a Operadora/ré seja realmente compelida a custear o tratamento multidisciplinar do autor/agravado, respeitando os termos estabelecidos e a natureza da terapia escolhida, além do estabelecimento que o menor já realiza o seu tratamento, notadamente por tratar-se de situação de urgência/emergência, considerando o risco de atraso em sua recuperação.

Pelo exposto,
nego provimento
ao recurso.

Custas pelo agravante.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 17/12/2024