Tribunal: TJMT
Processo: 1040496-16.2021.8.11.0041
Relator(a): NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO
Órgão julgador: NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-12-10
Data de publicação: 2024-12-13

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1040496-16.2021.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO

Turma Julgadora:

[DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[CARLA REGINA DA SILVA FERREIRA - CPF: 389.568.908-46 (APELADO), GLEICE HELLEN COSTA LEITE - CPF: 692.592.831-91 (ADVOGADO), QUALIFIC SERVICOS EM SAUDE S.A. - CNPJ: 14.928.197/0004-80 (APELANTE), JAQUELINE PROENCA LARREA MEES - CPF: 011.532.941-25 (ADVOGADO), GAIA DE SOUZA ARAUJO MENEZES - CPF: 022.321.631-30 (ADVOGADO), RICCIERI SILVA DE VILA FELTRINI - CPF: 444.123.042-72 (ADVOGADO), LAIS LESSA RIBEIRO RODRIGUES - CPF: 406.762.948-63 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JOAQUIM FELIPE SPADONI - CPF: 797.300.601-00 (ADVOGADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), QUALIFIC SERVICOS EM SAUDE S.A. - CNPJ: 14.928.197/0004-80 (TERCEIRO INTERESSADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO.

E M E N T A

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO CAUTELAR COM PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. OFENSA À DIALETICIDADE RECURSAL. PRELIMINAR REJEITADA. MÉRITO. INDICAÇÃO MÉDICA PARA TRATAMENTO DOMICILIAR HOME CARE E REALIZAÇÃO DE SONDA VESICAL DE ALÍVIO, TRÊS EM TRÊS HORAS AO DIA. RECUSA DE COBERTURA. INADMISSIBILIDADE. PROCEDIMENTO INVASIVO, QUE ENVOLVE RISCOS A PACIENTE, COMO INFECÇÕES DO TRATO URINÁRIO, TRAUMA URETRAL OU VESICAL. PERÍCIA JUDICIAL QUE ATESTOU A NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO POR UM PROFISSIONAL DE ENFERMAGEM HABILITADO, NÃO SENDO POSSÍVEL DELEGAR TAL TAREFA A UM CUIDADOR.
DANO MORAL. NEGATIVA FUNDADA EM INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULA CONTRATUAL. AUSÊNCIA DE DOLO OU CULPA DA REQUERDA, AFASTA A CONDENAÇÃO INDENIZATÓRIA. SENTENÇA EM PARTE REFORMADA, EM DISSONÂNCIA PARCIAL COM O PARECER MINISTERIAL. RECURSO PROVIDO EM PARTE.

1.

Não ocorre violação ao princípio da dialeticidade quando o apelante impugna a sentença ao consignar os motivos que eventualmente conduziriam à sua reforma.

2.

Restou evidenciada a necessidade do tratamento por relatório médico e pela prova pericial produzida, razão pela qual, a obrigação deve ser mantida.

3.

A ré deve fornecer acompanhamento por profissional de enfermagem, conforme prescrição médica, considerando que se trata de procedimento invasivo e que envolve riscos a paciente, como infecções do trato urinário e trauma uretral ou vesical, sendo necessário ser realização por um profissional de enfermagem habilitado.

4.

O dano moral, tem-se que não está configurado, pois em que pese a negativa por parte do plano de saúde não se verifica que os fatos desencadeados ensejaram ofensa a honra, imagem ou constrangimento a ponto de caracterizar o dano moral. Ademais, o descumprimento contratual não é apto por si só a caracterizar a reparação civil.

5.

Recurso conhecido e provido em parte.

R E L A T Ó R I O

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - (198): 1040496-16.2021.8.11.0041

RELATORA: DESA. NILZA MARIA PÔSSAS DE CARVALHO

APELANTE: UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
.

APELADO: CARLA REGINA DA SILVA FERREIRA
.

R E L A T Ó R I O

DESA. NILZA MARIA PÔSSAS DE CARVALHO (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de apelação cível interposta pela
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, contra sentença proferida pelo Juízo da 9ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá que, nos autos da ação cautelar c/c danos morais e tutela antecipada ajuizada por
CARLA REGINA DA SILVA FERREIRA
, julgou parcialmente procedentes os pedidos, para tornar definitiva a decisão que deferiu o pedido de antecipação de tutela, bem como condenar o Réu ao pagamento da quantia de R$ 8.000,00 (oito mil reais) a título de indenização por danos morais, acrescidos de juros de 1% a.m. e correção monetária pelo índice INPC/IBGE a partir desta data. Condenou ainda a Ré ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, arbitrados em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa (Id. 220626779).

A ré opôs embargos de declaração (Id. 220626782), sustentando vício de omissão, eis que não há necessidade de acompanhamento por técnico de enfermagem pelo período de 24h, pois a autora apenas é dependente de auxílio para realizar suas atividades de vida diária, o que seria função de um cuidador e não de um técnico de enfermagem. Por sua vez, a autora aponta ausência de omissão, pugnando pela rejeição dos embargos de declaração (Id. 220626783).

A sentença sobre os embargos, o juízo
a quo
acolheu em parte os embargos de declaração, apenas para extirpar o erro material óbito, que não ocorreu (Id. 220626785).

Irresignada, a Unimed Cuiabá apelou, em busca da reforma da sentença. Argumentou, em síntese:
i)
a reforma da sentença, porque é absolutamente incerta, indeterminada e
ad aeternum
, sendo necessária a renovação periódica do laudo e relatório médico;
ii)
a

ausência de obrigatoriedade de custeio do tratamento médico na modalidade domiciliar, visto que o contrato firmado entre as partes não tem cobertura para
home care
;
iii)
que o contrato não prevê a cobertura de serviço de enfermagem por 24 horas, por se tratar de estado clínico de média complexidade, logo, o serviço pode ser realizado por cuidador para atender as necessidades básicas, tais como higiene, alimentação e medicamentos;
iv)
a ausência de obrigação de custear materiais, insumos e equipe técnica em ambiente domiciliar, por expressa exclusão contratual;
v)
a
inexistência de ato ilícito, capaz de gerar abalo moral a personalidade da autora. Ao final, pugna pelo provimento do apelo, para que a sentença seja reformada integralmente. Subsidiariamente, pugna pela redução do
quantum
indenizatório observando os critérios de moderação e prudência (Id. 220626787).

Contrarrazões suscitando preliminarmente, à inadmissibilidade do recurso, por ofensa ao princípio da dialeticidade. No mérito, o desprovimento do recurso (Id. 220626792).

Preparo recursal comprovado em Id. 22117384.

O apelante manifestou pelo conhecimento do apelo (Id. 227955192).

A Procuradoria-Geral de Justiça, em parecer subscrito pelo Procurador de Justiça, Dr. Theodósio Ferreira de Freitas, opina pelo desprovimento do apelo (Id. 244107167).

É o relatório.

Inclua-se em pauta de julgamento.

Cuiabá/MT, data registrada no sistema.

Desa. Nilza Maria Pôssas de Carvalho

Relatora

V O T O R E L A T O R

VOTO PRELIMINAR – OFENSA À DIALETICIDADE RECURSAL

DESA. NILZA MARIA PÔSSAS DE CARVALHO (RELATORA)

Egrégia Câmara:

De proêmio, em contrarrazões, a apelada roga pelo não conhecimento do recurso, haja vista que, em linhas gerais, não restou observada a dialeticidade recursal.

A simples leitura das razões do recurso interposto pelo apelante, repele de sobejo, a reforma da sentença, pois, nele estão devidamente delineados os fundamentos de fato e de direito que embasam o pedido de reforma da sentença.

Conforme entendimento do STJ:

“a repetição dos argumentos elencados na petição inicial ou na contestação não implica, por si só, a ausência de requisito objetivo de admissibilidade do recurso de apelação - princípio da dialeticidade -, caso conste no apelo os fundamentos de fato e de direito evidenciadores do desejo de reforma da sentença. (AgRg no AREsp. 571.242/SC)”.

O apelante cumpriu o ônus de impugnar a sentença ao consignar os motivos que eventualmente conduziriam à sua reforma, razão pela qual, entendo que não houve desrespeito ao Princípio da Dialeticidade.

Logo,
rejeito a preliminar
.

VOTO

DESA. NILZA MARIA PÔSSAS DE CARVALHO (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Presentes os pressupostos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade, razão por que o recurso deve ser conhecido.

Conforme relatado, a autora
CARLA REGINA DA SILVA FERREIRA
, ajuizou ação cautelar cumulada com pedido de indenização por danos morais em face da operadora de planos de saúde ré,
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, sustentando, em síntese, que é portadora de bexiga neurogênica e vem usufruindo dos serviços na modalidade
home care
disponibilizados pelo plano de saúde requerido, necessitando de realização de colocação da sonda de alívio, bem como de suporte em sua troca, que pode ocorrer a cada 03 (três) horas ou a cada 04 (quatro) horas dependendo do volume extraído da urina.

Aduz que a ré Unimed, vem se recusando a fornecer um enfermeiro ou um técnico de enfermagem para que realize a troca da sonda nos horários indicados, sob alegação de tal procedimento não ser cabível pelo serviço de
home care
disponibilizado pelo plano.

Por tais razões, pugna pela concessão da tutela antecipada, para que a ré seja obrigada a custear a continuidade do tratamento da autora em sua residência, fornecendo o
home care
, com todos os serviços indispensáveis ao tratamento, inclusive a disponibilização de profissional capacitado para realizar a troca e manutenção da sonda de alívio prescrito pelo médico e indenização por danos morais.

Deferida a liminar (Id. 220626689), a ré contestou (Id. 220626667); laudo pericial judicial (Id. 220626772), seguido de manifestação da ré (Id. 220626778), sobreveio a r. sentença que julgou os pedidos parcialmente procedentes, conforme relatado.

A controvérsia recursal, centra-se em avaliar se deve ser mantida a condenação em obrigação de fazer estabelecida na sentença, que impôs à operadora de plano de saúde o custeio do tratamento domiciliar da beneficiária na modalidade
home care
, bem como está em saber, se a autora teria ou não a necessidade de serviços de enfermagem no
home care
e, por fim, verificar se o valor arbitrado pelo juízo de origem, de R$ 8.000,00 (oito mil reais) a título de danos morais, atende às peculiaridades do caso concreto.

Cumpre ressaltar, que o STJ editou a Súmula n. 608, estabelecendo que:

"Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão."

Como se sabe, contratos de plano de saúde têm como principal objeto a disponibilização dos meios necessários, compreendidos como hospitais, profissionais e materiais para manutenção e restabelecimento da saúde do segurado em caso de eventual necessidade.

Pois bem
.

Conforme a exordial, a autora é uma paciente, atualmente com 35 anos de idade, relatando que aos 21 anos, perdeu a visão, em razão do diagnóstico de doença de Devic e, após ser acometida pela meningite, acabou por ficar paraplégica. Usa Imunossuprex 50 mg e, atualmente usa um comprimido por dia. Que devido a esses fatores, usava sonda de demora, mas estava alargando a uretra e dava bexigoma e muita dor e, por essa razão ia muitas vezes ao hospital para tratar infecção de urina. Usa sonda de 3 em 3 horas e sai 300 ml. Em 2022 a urina saía muito leitosa e tinha calafrios e febre, quando ficou 90 dias no hospital Jardim Cuiabá, sendo tratada pelo Dr. Pedro e pelo Dr. Bruno para infecção urinária e escara com infecção no osso da coluna.

Diante da vulnerabilidade da paciente, o médico especialista em Urologia, Dr. Carlos Evaristo Metello, CRM/MT 3865 indicou o cateterismo vesical intermitente de 4/4 horas, utilizando sonda vesical 10 ou 12, com pausa no sono, para evitar prejuízo renal, ITU’S de repetição dentre outras patologias correlacionadas, afirmando que, não pode permanecer sem tal prática, pois corre sério risco de piora do seu estado geral (Id. 220626686).

Não merece prosperar a alegação da apelante, de que a parte apelada não necessita de assistência domiciliar, e tampouco de cuidados por profissional de enfermagem, ao argumento que poderia ser exercida por cuidador. Afinal, trata-se de avaliação técnica que deve ser realizada pelo médico que assiste a apelada e não pela operadora de plano de saúde.

Embora haja exclusão expressa no contrato, quanto a necessidade de fornecer tratamento domiciliar, entendo que tal disposição pode ser afastada com fundamento no artigo 51, IV, do CDC, por colocar o usuário do serviço em desvantagem exagerada.

A apelada encontra-se em evidente necessidade de tratamento domiciliar, conforme esclarece a vasta documentação indicada na perícia (Id. 220626772 – pág. 3).

Nessa senda, conforme infere-se do laudo médico pericial produzido nos autos, concluiu que a apelada necessidade de cuidados técnicos (Id. 220626772 – pág. 22/23):

“(...) A periciada é elegível para atendimento domiciliar multiprofissional que inclui procedimentos pontuais desde que não exclusivos, com índice 5 pontos da classificação do paciente de acordo com o NEAD.
Por ser totalmente restrita ao leito, associado a necessidade de algum dos suportes terapêuticos: cateter vesical em média 6 vezes ao dia passa a apresenta, desta maneira, indicação de acompanhamento contínuo domiciliar de enfermagem para sondagem vesical de alívio em indivíduo com bexiga neurogênica, cegueira total e paraplégica, restrita ao leito com importante escara sacra e dependência total de outra pessoa
. Os serviços dos demais profissionais que atendem a periciada, médico e fisioterapeuta, apresentam indicação de serem mantidos conforme a prescrição médica atual. Periciada deve ter cuidador ou familiar treinado para a sua supervisão e atendimento das suas necessidades diárias de maneira contínua, 24 horas por dia para medidas de higiene, auxílio a alimentação, deslocamento quando fizer, e administração de medicamentos pela boca.
O cateterismo vesical, contudo, deve ser realizado por profissional de enfermagem capacitado
com material adequado em se considerando o quadro clínico da periciada e as suas limitações que tornam o autocateterismo vesical inexequível com destaque para cegueira total, limitação da sensibilidade da parte inferior do corpo e importante escara sacra que
aumentam o risco de trauma e infecção urinária
”.

(...)

“
A sondagem vesical deve ser realizada por profissional de enfermagem. No presente momento é realizada na frequência de seis vezes ao dia com possibilidade de realização em maior frequência, caso necessário, conforme evolução clínica. Este profissional descreve os procedimentos, avalia os parâmetros da urina e também colabora com os familiares em relação à prevenção de novos episódios de infecção urinária
, além de manter contato com toda a equipe de atenção domiciliar”.

“Periciada é elegível para atendimento domiciliar de enfermagem em caráter contínuo em período integral, de acordo com avaliação médica pericial atual criteriosa devido à necessidade frequente de sondagens vesicais, ainda que não atinja a pontuação padrão nos outros critérios, de acordo com os parâmetros do NEAD (Núcleo Nacional das Empresas de Serviços de Atenção Domiciliar) para planejamento de atenção domiciliar”.

Observa-se que a prova realizada merece integral acolhimento, tendo sido elaborada por perito médico especializado, de confiança do Juízo e de forma técnica, clara e fundamentada, respondendo ainda aos questionamentos da parte.

A avaliação médico-pericial se trata de questão eminentemente técnica que foge aos conhecimentos do julgador, na medida em que ele é operador do Direito e não detém os conhecimentos específicos necessários à análise da controvérsia.

Dessa forma, a internação domiciliar, e em especial, o procedimento de cateterismo por sondagem vesical deve ser feito por profissional da enfermagem, sendo i
nviável
que neste caso, a técnica de cateterismo vesical, seja prestada por um cuidador. Ademais, o tratamento domiciliar para paciente em condição tão vulnerável como essa, sujeito a risco de infecção hospitalar e urinária, como ocorre no presente caso, é plenamente legítimo.

Nesse ponto, destaco parecer da Procuradoria de Justiça (Id. 244107167):

“É imprescindível ressaltar que, ao contrário do que se alega nas razões recursais, não há que se falar em decisão genérica, porquanto fora prolatada de forma escorreita, dentro dos parâmetros legais e em observância ao quadro clínico da Apelada, que possui atualmente 35 (trinta e cinco) anos de idade e desde os 21 (vinte e um) anos sofre com o diagnóstico de bexiga neurogênica, adquirida em razão de sequelas provenientes de uma meningite onde desenvolveu uma doença chamada Doença de Devic, estando atualmente cega bilateralmente e paraplégica”.

Por essa razão, é evidente que há comprovação de que a apelada necessita e possui indicação médica de receber cuidados especiais, notadamente pela disponibilização em domicílio, por profissional da área de enfermagem capacitado para a troca da sondagem vesical de alívio, conforme prescrição médica.

Nesse sentido:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. DIREITO DO CONSUMIDOR. PACIENTE COM DIAGNÓSTICO DE EPILEPSIA, PARALISIA CEREBRAL E SÍNDROME DE ANGELMAN. PRÉVIA INCLUSÃO NO PROGRAMA UNIMED LAR. ALIMENTAÇÃO ENTERAL E INSUMOS NECESSÁRIOS À SUA ADMINISTRAÇÃO. EXPRESSIVA VULNERABILIDADE DO PACIENTE QUE APRESENTA QUADRO DE DESNUTRIÇÃO CRÔNICA E ALIMENTAÇÃO EXCLUSIVAMENTE POR GASTROTOMIA. PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO EVIDENCIADOS.
TUTELA QUE DEVE SER MANTIDA. ENFERMAGEM. SERVIÇO QUE NÃO SE CONFUNDE COM O ACOMPANHAMENTO POR CUIDADOR.
PARTE AUTORA QUE NÃO SE DESINCUMBIU DO ÔNUS DE DEMONSTRAR A PRESENÇA DOS REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. DECISÃO REFORMADA. ACÓRDÃO: Vistos, relatados e discutidos os presentes autos, acordam os membros da Primeira Câmara Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, à unanimidade de votos, em CONHECER do recurso para Dar-lhe Parcial Provimento, nos termos do voto do Relator. Fortaleza. (RAI 0638091-68.2023.8.06.0000, Rel. Des. Francisco Mauro Ferreira Liberato, 1ª Câmara Direito Privado, data do julgamento: 29/05/2024, data da publicação:29/05/2024)”.

A internação domiciliar é mera extensão da internação hospitalar, de modo que todos os tratamentos, materiais médico hospitalares necessários à realização do procedimento, que seriam necessários na internação, também devem ser prestados no
home care
, sendo certo que, qualquer limitação em fornecer medicamentos, ou mesmo o serviço de enfermagem é abusiva, ferindo de morte o objetivo contratual, qual seja, a preservação da saúde da paciente.

Em resumo, se a internação em hospital conveniado seria coberta pela apelante,
não há razão
de os custos de
home care
e atendimento por profissional da enfermagem, medidas prescritas por médico que acompanha a paciente também não serem cobertos.

Ademais, se o contrato de seguro saúde objetiva exatamente assegurar o tratamento médico adequado no momento que se faz necessário a manutenção da saúde e da vida do consumidor, como no presente caso, a conduta da apelante e as cláusulas contratuais invocadas por esta, para afastar a prestação do serviço de tratamento domiciliar, ofende diretamente os princípios fundamentais do sistema jurídico que se encontram inseridas, razão por que se afiguram
ilegais e nulas
.

Em seu recurso a apelante sustenta que o atendimento por
home care
não estaria elencado no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente, publicado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS (Resolução Normativa n. 465/2021).

A jurisprudência do E. Superior de Tribunal de Justiça firmou-se no seguinte sentido, atendidas algumas premissas,
in verbis
:

“DIREITO DO CONSUMIDOR. COBERTURA DE HOME CARE POR PLANO DE SAÚDE. No caso em que o serviço de home care (tratamento domiciliar) não constar expressamente do rol de coberturas previsto no contrato de plano de saúde, a operadora ainda assim é obrigada a custeá-lo em substituição à internação hospitalar contratualmente prevista, desde que observados
certos requisitos como a indicação do médico assistente, a concordância do paciente e a não afetação do equilíbrio contratual
, como nas hipóteses em que o custo do atendimento domiciliar por dia supera a despesa diária em hospital. Isso porque
o serviço de home care constitui desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto, serviço este que, a propósito, não pode sequer ser limitado pela operadora do plano de saúde, conforme a Súmula 302 do STJ ("É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado").
Além do mais, nota-se que os contratos de planos de saúde, além de constituírem negócios jurídicos de consumo, estabelecem a sua regulamentação mediante cláusulas contratuais gerais, ocorrendo a sua aceitação por simples adesão pelo segurado. Por consequência, a interpretação dessas cláusulas contratuais segue as regras especiais de interpretação dos contratos de adesão ou dos negócios jurídicos estandardizados, como aquela segundo a qual havendo dúvidas, imprecisões ou ambiguidades no conteúdo de um negócio jurídico, deve-se interpretar as suas cláusulas do modo mais favorável ao aderente. Nesse sentido, ainda que o serviço de home care não conste expressamente no rol de coberturas previstas no contrato do plano de saúde, havendo dúvida acerca das estipulações contratuais, deve preponderar a interpretação mais favorável ao consumidor, como aderente de um contrato de adesão, conforme, aliás, determinam o art. 47 do CDC ("As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor"), a doutrina e a jurisprudência do STJ em casos análogos ao aqui analisado. (REsp n. 1.378.707-RJ, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, julgado em 26/5/2015, DJe 15/6/2015)”.

“PLANO DE SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PACIENTE COM SEQUELAS DE AVC. INTERNAÇÃO DOMICILIAR (HOME CARE). NEGATIVA INDEVIDA PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE. NECESSIDADE DO TRATAMENTO EVIDENCIADA. OBRIGAÇÃO DE FAZER MANTIDA. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. REDUÇÃO DO QUANTUM PARA PATAMAR RAZOÁVEL E PROPORCIONAL. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. Cinge-se a controvérsia recursal em analisar se deve ou não ser mantida a condenação em obrigação de fazer determinada na sentença, que obrigou a operadora de plano de saúde a custear o tratamento domiciliar da beneficiária, bem como se deve persistir o dever de indenizar quanto aos danos morais experimentados pela autora apelada. Segundo a exordial, a beneficiária apresentou quadro de AVC em 17 de abril de 2021, com rebaixamento do nível de consciência, sendo submetida a suporte ventilatório invasivo em unidade de terapia intensiva. Após realização de intervenção cirúrgica em 20 de abril de 2021 para correção da anomalia, a paciente apresentou piora clínica, tendo sido constatada a ocorrência de acidente vascular tipo isquêmico, que acarretou lesão extensa a nível de tronco cerebral. Por esses motivos, o médico assistente indicou a realização de cuidados no serviço home care à paciente, por estar traqueostomizada e tetraplégica (relatório médico de fl. 19). Apesar da expressa exclusão contratual do serviço de tratamento domiciliar (cláusula 4 ¿ exclusões de cobertura), entendo que essas disposições devem ser afastadas com base no art.
51
,
IV
, do
CDC
, pois põem a usuária do serviço em desvantagem exagerada, que se encontra em evidente necessidade de tratamento no âmbito domiciliar, conforme laudos médicos de fls. 19/25, em que foi relatada a necessidade de a paciente receber tratamento em domicílio, considerando que não tem condições de sobreviver sem o auxílio de terceiros e que os cuidados de que necessita não podem ser prestados unicamente por cuidador. Desse modo, é patente a necessidade da autora de obter tratamento domiciliar na modalidade home care, tal como lhe foi indicado nos mencionados relatórios médicos, revelando-se, portanto, ilícita, a negativa do plano de saúde em conceder-lhe. Assim, vislumbra-se que a negativa de cobertura da internação domiciliar autora/apelada deve ser reputada indevida, haja vista que se revela como mero desdobramento da internação hospitalar e, portanto, consiste em tratamento necessário à total recuperação da paciente, razão pela qual, na hipótese dos autos, estão presentes todas as condições necessárias para responsabilização da empresa demandada. Para a fixação do valor da indenização por danos morais, considerada a inexistência de parâmetros legais, impõe-se que o julgador se atenha aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, não podendo a indenização servir para o enriquecimento ilícito do beneficiado. Por outro lado, tampouco poderá a reparação ser insignificante, a ponto de não efetivamente recompor os prejuízos sofridos, ou deixar de atender ao seu caráter eminentemente pedagógico, essencial ao balizamento das condutas sociais. No caso, entendo que o dever de indenizar deve ser mantido, eis que ficou evidente a violação aos direitos da personalidade da parte autora com a negativa indevida do tratamento por ela vindicado. Todavia, o quantum indenizatório fixado pelo juízo de primeiro grau, de fato, revela-se superior aos parâmetros usualmente arbitrados por esta Egrégia Corte em casos similares, em que se tem instituído o patamar de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) para indenizações dessa natureza, por ser proporcional ao prejuízo sofrido pela apelada e razoável para cumprir com o caráter punitivo-pedagógico da indenização. Recurso conhecido e parcialmente provido. (RAC

0201490-20.2022.8.06.0112
, Rel. Desembargador José Ricardo Vidal Patrocínio, 1ª Câmara Direito Privado, data do julgamento: 29/05/2024, data da publicação: 29/05/2024)”.

Portanto, restou suficientemente clara no laudo pericial ser imprescindível o serviço de
home care
com acompanhamento por profissional de enfermagem diante do quadro clínico apresentado.

No entanto, a disponibilização do profissional da enfermagem ao caso em questão, deve ficar
restrita
à sua atividade profissional, conforme prescrição médica, não podendo se confundir com as atividades de um cuidador.

Quanto ao pedido de reforma da sentença no tocante à condenação ao pagamento de indenização pelos danos morais sofridos, no valor de R$ 8.000,00 (oito mil reais),
merece provimento
. Explico, a seguir:

Na hipótese, a negativa de cobertura do serviço
home
care nos moldes da operadora de planos de saúde diz respeito à interpretação de cláusulas contratuais.

Ainda que, se admita a frustração sentida com a recusa de cobertura do
home care
, cuida-se de interpretação de cláusula contratual, que não rende ensejo à indenização.

A interpretação de cláusula de modo desvantajoso ao consumidor não acarreta, por si só, o dano moral alegado.

Nessa linha:

“AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE AUTOGESTÃO. CDC. NÃO APLICAÇÃO. CONTRATO. LIMITAÇÃO DE COBERTURA DE DOENÇAS. POSSIBILIDADE. PROCEDIMENTOS PARA O TRATAMENTO. ILEGITIMIDADE.
DANO MORAL. INEXISTENTE
.
1. As disposições do Código de Defesa do Consumidor não incidem nos contratos celebrados pelas operadoras de planos de saúde na modalidade de autogestão ou fechadas. Precedentes da Segunda Seção. 2. O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas, não lhe sendo permitido, todavia, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade prevista na cobertura. 3. Consolidou a jurisprudência do STJ o entendimento de que é abusiva a negativa de cobertura para o tratamento prescrito pelo médico para o restabelecimento do usuário de plano de saúde por ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS, em razão de ser ele meramente exemplificativo.
4. A recusa da cobertura de tratamento por operadora de plano de saúde, por si só, não configura dano moral, notadamente quando fundada em razoável interpretação contratual. Precedentes.
5. Agravo interno e recurso especial parcialmente providos. (AgInt no Resp. 1682692/RO, relatora ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 21/11/2019, DJe de 06/12/2019)”.

“PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. Parcial procedência.
Atendimento domiciliar (“home care”). Beneficiária do plano, portadora do Mal de Alzheimer, necessita de enfermagem 24 horas, fisioterapia 3 vezes por semana e fonoaudiologia 1 vez ao dia, conforme relatório médico. Cobertura devida
Súmula 90 deste E. Tribunal de Justiça. Precedentes (inclusive desta Câmara).
Dano moral. Descabimento. Negativa fundada em interpretação de cláusula contratual. Ausência de dolo ou culpa da requerida afasta a pretensão indenizatória a esse título
. Sentença mantida Recursos improvidos. (TJSP, 8ª Câm. Dir. Priv., Ap. 1089231-85.2018.8.26.0100, rel. Des. Salles Rossi, j. em 24.10.2019)”.

Portanto, incabível o pleito de indenização de danos morais, merece reforma a sentença neste ponto, para afastar a indenização por danos morais.

Por fim, e não menos importante, há de mencionar que, no referido laudo pericial consta a indicação médica de que a autora é paraplégica, possui cegueira da visão, tratando-se e patologias permanentes, logo,
não
prospera renovação periódica do laudo médico.

Ante o exposto,
PROVEJO EM PARTE
o recurso, apenas para
a
fastar
a condenação à indenização por danos morais, mantendo os demais termos da sentença inalterados.

Inaplicável o art. 85, §11, do CPC.

Atentem as partes que a oposição de embargos de declaração fora das hipóteses legais e/ou com efeitos infringentes, dará ensejo à imposição da multa prevista no artigo 1026, § 2º, do CPC.

Considera-se prequestionada toda a matéria constitucional e infraconstitucional discutida, evitando-se, com isso, oposição de embargos de declaração para este fim, nos termos das Súmulas n. 211 do STJ e n. 282 do STF.

É como voto
.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 10/12/2024