Tribunal: TJMT
Processo: 1029415-25.2023.8.11.0001
Relator(a): VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS
Órgão julgador: VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS
Órgão colegiado: Terceira Turma Recursal
Data de julgamento: 2024-04-09
Data de publicação: 2024-04-11

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA TURMA RECURSAL

Número Único
:

1029415-25.2023.8.11.0001
Classe:

RECURSO INOMINADO (460)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral]
Relator:
Des(a).
VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS

Turma Julgadora:

[DES(A). VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS, DES(A). ARISTEU DIAS BATISTA VILELLA, DES(A). VALDECI MORAES SIQUEIRA]

Parte(s):

[PATRICIA BENTO GONCALVES VILELA - CPF: 916.854.941-53 (RECORRENTE), HYTALO HENRIQUE MARTINS CLAUDINO - CPF: 015.345.581-01 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (RECORRIDO), ERIKA DE SOUZA OLIVEIRA - CPF: 731.218.511-87 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA TURMA RECURSAL do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE CONHECEU DO RECURSO E DEU-LHE PARCIAL PROVIMENTO.

E M E N T A

RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. BENEFICIÁRIA DO PLANO DE SAÚDE DIAGNOSTICADA COM ESCOLIOSE TÓROLOCOMAR. NECESSIDADE DE REALIZAR SESSÕES DE REEDUCAÇÃO POSTURAL GLOBAL (RPG). TRATAMENTO INDICADO POR MÉDICO CREDENCIADO. RECUSA DO FORNECIMENTO DO TRATAMENTO POR DÚVIDA NA INTERPRETAÇÃO CONTRATUAL. COBERTURA DEVIDA. DANO MORAL INOCORRENTE. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ) entendeu ser taxativo, em regra, o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS), não estando as operadoras de saúde obrigadas a cobrirem tratamentos não previstos na lista. Contudo, o colegiado fixou parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos não previstos na lista.

“4. Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS” (tese jurídica - EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA EM RESP Nº 1886929 - SP (2020/0191677-6))

Se ao aplicar os parâmetros definidos para a superação, no caso sub judice, da taxatividade do Rol da ANS (item 4), verifica-se que a parte autora faz jus à cobertura pretendida do tratamento de Reeducação Postural Global (RPG).

Somente se configura hipótese ensejadora de danos morais a exposição da consumidora a situação humilhante, angústia e transtornos exacerbados ou quando há ofensa à honra, à imagem ou qualquer dos direitos personalíssimos tutelados no artigo 5.º V e X da CRFB/88.

Sentença parcialmente reformada.

R E L A T Ó R I O

Dispensado o relatório em face ao disposto no art. nº 46 da Lei nº 9.099 de 26 de setembro de 1995.

V O T O R E L A T O R

ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA TURMA RECURSAL DOS JUIZADOS ESPECIAIS

Recurso Inominado:

1029415-25.2023.8.11.0001

Classe CNJ:

460

Origem:

Terceiro Juizado Especial Cível de Cuiabá/MT

Recorrente(s):

Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico

Recorrida(s):

Patrícia Bento Goncalves Vilela

Juiz Relator:

Valmir Alaércio dos Santos

Data do Julgamento:

09 a 11/04/2024 (Plenário Virtual)

Colendos pares:

Dispensado o relatório em face ao disposto no art. nº 46 da Lei nº 9.099 de 26 de setembro de 1995.

Trata-se de RECURSO INOMINADO interposto contra a sentença que possui a seguinte parte dispositiva:

Posto isto, em consonância com os fundamentos retro expendidos,

·
Julgo procedente
o pedido de indenização por danos materiais, devendo a reclamada restituir a autora o valor de R$ 2.000,00 (dois mil reais), dispendidos para o custeio do tratamento médico negado;

·
Julgo parcialmente procedentes
o pedido de indenização por danos morais, na quantia de R$ 10.000,00 (dez mil reais).

Sem custas e sem honorários (art. 54 e 55 da Lei 9.099/95).

No presente caso, a Reclamante, ora Recorrida, ajuizou presente demanda em desfavor da UNIMED CUIABÁ visando condenar a Requerida, ora Recorrente, a título de dano material no valor de R$ 2.000,00 (dois mil reais), referente ao pagamento das 10 sessões de Reeducação Postural Global (RPG) realizadas pela sua filha, beneficiária/dependente sua no plano de saúde, bem como indenização por dano moral.

Narra à autora que sua filha Rafaela é portadora de escoliose tórolocomar e necessitou realizar 10 sessões de Reeducação Postural Global (RPG), bem como que o tratamento foi indicado para realizar reeducação postural, alongamento muscular paravertebral, tração vertebral, estabilização muscular paravertebral e abdominal reforço muscular atenciosamente, por tratar-se de um método fisioterapêutico adequado, conforme pedido médico juntado na inicial.

Sustenta que solicitou a autorização junto ao Plano de Saúde para que o tratamento fosse realizado em sua filha, o que foi negado pela requerida sob a justificativa de não constar no rol de cobertura obrigatória pelos planos de saúde.

A Reclamada, ora Recorrente, em suas razões recursais, pugna pela reforma da sentença para julgar improcedente o pedido inicial, sob o fundamento que a negativa foi legitima, haja vista que o procedimento não está inserido no rol da ANS, logo não possui cobertura contratual. Caso não seja este o entendimento, pugna pelo afastamento da condenação arbitrada a título de dano moral.

No caso em apreço, a Autora comprovou a patologia de sua filha (escoliose tórolocomar), bem como a necessidade das 10 sessões de Reeducação Postural Global (RPG), conforme pedido médico juntado na inicial.

Segundo entendimento do STJ ao analisar o recurso AgRg no AREsp 718.634, decidiu que:
“havendo cobertura para a doença, consequentemente deverá haver cobertura para procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no referido plano
”, portanto, se há cobertura para a patologia da filha da Reclamante, via de consequência, deverá haver cobertura para o tratamento prescrito pelo médico credenciado para assegurar o tratamento da doença.

Quanto o argumento da Reclamada de que a negativa de cobertura é em razão da ausência de previsão no rol de procedimentos previsto na ANS, ressalto que a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ), em julgamento realizado em 08/06/2022, entendeu ser taxativo, em regra, o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS), não estando às operadoras de saúde obrigadas a cobrirem tratamentos não previstos na lista.

No entanto, o colegiado fixou parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos não previstos na lista, a exemplo de terapias com recomendação médica, sem substituto terapêutico no rol, e que tenham comprovação de órgãos técnicos e aprovação de instituições que regulam o setor.

Por maioria de votos, a seção definiu as seguintes teses:

1. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo;

2. A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol;

3. É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol;

4. Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva
ad causam
da ANS.

Desta forma, aplicando os parâmetros definidos para a superação, no caso em análise, da taxatividade do Rol da ANS (item 4), verifica-se que a parte Recorrida faz jus à cobertura pretendida do tratamento de Reeducação Postural Global (RPG).

Assim, considerando que as sessões de Reeducação Postural Global (RPG) foram indicadas como forma de tratamento médico por profissional da medicina, a quem cabe diagnosticar a necessidade e o modo mais apropriado de tratar a doença, pelo período e modo que o profissional reputar necessário, não havendo tratamento substituto, é indevida a recusa em seu fornecimento.

Em relação ao dano moral, embora não exista um conceito dominante sobre o que seja o dano moral, este pode ser entendido como aquele que atinge a pessoa e não o seu patrimônio. É a ofensa dirigida à honra, à dignidade, à intimidade, à imagem, ao bom nome, enfim, aos direitos da personalidade, reconhecidos e garantidos constitucionalmente (arts. 1º, III e 5º, V e X). No Código Civil, a matéria está prevista nos artigos 186, 187e 927. Longe do mero dissabor, o dano moral acarreta humilhação, tristeza, revolta e vexame, entre outros reflexos negativos, abalando de forma significativa o ofendido.

Neste raciocínio, entendo que a situação narrada na exordial não possui o condão de ensejar o dano moral indenizável, tratando-se tão somente de mero aborrecimento.

Ante o exposto
, conheço do recurso,
DOU-LHE PARCIAL PROVIMENTO
para excluir a indenização a título de dano moral. Deixo de condenar a Recorrente ao pagamento de honorários advocatícios por ter sido dado provimento em parte substancial ao recurso.

É como voto.

Valmir Alaércio dos Santos

Juiz de Direito – Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 09/04/2024