Tribunal: TJMT
Processo: 1005129-49.2024.8.11.0000
Relator(a): GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão julgador: GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-05-22
Data de publicação: 2024-05-25

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1005129-49.2024.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Competência, Cirurgia]
Relator:
Des(a).
GUIOMAR TEODORO BORGES

Turma Julgadora:

[DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES - CPF: 668.018.009-06 (ADVOGADO), HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA - CNPJ: 63.554.067/0001-98 (AGRAVANTE), ITACIR GABRAL XAVIER - CPF: 431.611.899-49 (AGRAVADO), ROSANGELA BORDINHAO BAIAROSKI DA SILVA - CPF: 708.919.741-72 (ADVOGADO), IGOR MACEDO FACO - CPF: 542.097.493-20 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NÃO PROVIDO, UNÂNIME

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA DE URGÊNCIA – PLANO DE SAÚDE –
TRATAMENTO ENDOVASCULAR COM IMPLANTE DE ENDOPRÓTESE AÓRTICA ABDOMINAL
– COBERTURA DEVIDA – PRETENSÃO DE LIBERAÇÃO DE BLOQUEIO DE QUANTIA RELATIVA AO CUSTO DO TRATAMENTO – NÃO CABIMENTO – GARANTIA A EFETIVIDADE DA DECISÃO JUDICIAL - DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO – AGRAVO INTERNO PREJUDICADO.

Presentes os requisitos autorizadores da tutela antecipada, mostra-se acertada a decisão que concede a liminar e determina a realização de tratamento indispensável para a manutenção da saúde do usuário de plano.

"A utilização de medidas coercitivas, como o bloqueio de valores, é plenamente admissível para garantir a efetividade das decisões judiciais, especialmente quando está em jogo o direito à saúde do paciente." (REsp 1.657.156/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 21/03/2017, DJe 28/03/2017).

R E L A T Ó R I O

Agravo de Instrumento nº 1005129-49.2024.8.11.0000

Agravante
: HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA

Agravado
: ITACIR GABRAL XAVIER

Processo origem: 1000264-50.2024.8.11.0010

2ª Vara de Jaciara

RELATÓRIO

Agravo interposto por HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA.

Ação:

Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Tutela de Urgência c/c Pedido de Danos Morais, movida por

ITACIR GABRAL XAVIER em face de HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA.

Decisão agravada:
determinou o bloqueio do montante de R$ 161.085,38 (cento e sessenta e um mil e oitenta e cinco reais e trinta e oito centavos), conforme somatória dos orçamentos apresentados nos Ids. 141508412, 141508413 e 141508414, em desfavor da requerida HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA (CNPJ n. 63.554.067/0001-98).

Agravo:
Sustenta a agravante, que o juízo de origem não observou os requisitos necessários para a concessão da tutela provisória, especialmente porque não se verifica na hipótese a probabilidade do direito da parte autora.

Afirma que a junta médica, ao apreciar o pedido de cirurgia do autor, indicou que a realização do procedimento pela forma convencional com aposição de prótese de dacron é suficiente as necessidades do paciente. Desta forma, coma a junta médica observou todos os requisitos estabelecidos pela Resolução 424/2017 da ANS, que disciplinam as situações de divergência sobre procedimento/evento de saúde, é válida a indicação e autorização de procedimento diverso do solicitado pelo médico do agravado.

Aduz que a determinação de bloqueio e levantamento de valores será irreversível, logo, requer a prestação de caução para garantia do ressarcimento de danos no caso de improcedência da ação.

Afirma que a liberação dos valores bloqueados causa desequilibro econômico-financeiro a operadora de saúde, impacta seriamente na solidez do plano de saúde e, em médio prazo, inviabiliza o negócio, com sério risco de comprometimento de cobertura para a totalidade dos segurados.

Pugna pelo provimento do recurso para reformar a decisão e afastar a determinação debloqueio e levantamento de valores.

Liminar indeferida (id 206922168).

Agravo interno (id 20173166).

Sem contraminuta (certidão – id 210800170).

Em parecer a d. Procuradoria Geral de Justiça opina pelo desprovimento do recurso (id 212187685).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

VOTO

A parte autora é beneficiária do plano de saúde denominado TOTAL 311-E-CO – 483427195SF, o qual inclui ambulatório, hospital e obstetrícia, administrado pela ora requerida.

Foi diagnosticado com múltiplas comorbidades, hipertensão arterial sistêmica, obesidade, pré-diabetes e ANEURISMA FUSIFORME DE AORTA ABDOMINAL – CID I.17.4 com 5,3mm de diâmetro, com necessidade do tratamento endovascular previsto no rol da ANS, denominado Implante Percutâneo de Endoprótese Aórtica Abdominal, por ser uma abordagem menos invasiva, que não necessita de anestesia geral, que possui menor risco de morbimortalidade e invasibilidade mínima.

Em razão da negativa de cobertura do tratamento, ajuizou ação de obrigação de fazer e requereu a concessão da tutela de urgência para obrigar a requerida a conceder o procedimento indicado pelo médico responsável.

Ao receber a inicial o juízo de origem,
deferiu a tutela de urgência pleiteada por entender presentes os requisitos previstos no art. 300 do CPC, e, por conseguinte, determinou q
ue a requerida, no prazo de 05 dias, concedesse ao requerente o procedimento médico denominado “TRATAMENTO ENDOVASCULAR COM IMPLANTE DE ENDOPRÓTESE AÓRTICA ABDOMINAL E OS EXAMES, MATERIAIS E PROCEDIMENTOS ACESSÓRIOS INDEFERIDOS JUNTAMENTE COM A ENDOPRÓTESE NA CARTA DE NEGATIVA E NECESSÁRIOS PARA REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO VINDICADO”, além de outros procedimentos necessários para efetiva realização e tratamento da patologia, tais como internação em leito de UTI, enfermaria, anestesia, exames extras, dentre outros, conforme a cobertura do plano contratado. Para o caso de descumprimento da decisão, fixou multa diária no valor de R$ 1.500,00.

Como a requerida, ora agravante
, não cumpriu a determinação legal de cobertura do procedimento médico prescrito, foi determinado o bloqueio do montante de R$ 161.085,38,
referente ao custo da cirurgia.

Esta constitui a decisão agravada.

Pois bem.

A controvérsia está em saber se comporta reforma a decisão agravada, a fim de afastar a determinação de bloqueio da quantia correspondente ao custo do procedimento cirúrgico prescrito a parte autora.

Pois bem.

A pretensão do agravante reside na sobreposição do parecer realizado pela junta médica em detrimento da recomendação do médico que assiste o paciente, notadamente por considerar que a recomendação da correção do aneurisma pela forma convencional atende as necessidades do paciente. Para a recorrente, como a junta médica respeitou todos os requisitos estipulados no art. 10 da Resolução Normativa 424/2017, que disciplina a permissão de intervenção da operadora de saúde na definição do tratamento indicado pelo médico do paciente, é perfeitamente válida a indicação e, portanto, necessária a reforma da decisão para que o procedimento seja realizado pela forma convencional.

No ponto, sabe-se que os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os equipamentos e medicamentos necessários à realização dos procedimentos, máxime se há indicação médica.

No presente caso, verifica-se que o autor trouxe aos autos laudo médico, no qual expressamente consignou que a opção percutânea (endoprótese)

é o meio menos invasivo e que garante um menor tempo de recuperação pós-operatório, além de que:
possui menor risco de morbimortalidade e invasibilidade mínima em relação à cirurgia convencional, com eficácia comprovada e previsto no rol da ANS
”
(Id. 140904305 e 140904313 dos autos de origem).

Desta forma, a recusa de tratamento na forma prescrita pelo médico ou a substituição por outro semelhante, há que ser
considerada abusiva,
porquanto não se verifica a exclusão da enfermidade que acomete o agravado no contrato e nem a urgência do procedimento, portanto, não cabe a operadora de plano de saúde definir a quais tratamentos o paciente deve, ou não, ser submetido.

Nesse sentido é o entendimento do Superior Tribunal de Justiça:

CIVIL. AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO

ESPECIAL. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE.

ABUSIVIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL RECONHECIDA NA ORIGEM. CONFIGURADO O DANO MORAL. REVISÃO DO VALOR

DA CONDENAÇÃO. IMPOSSIBILIDADE. QUANTUM

RAZOÁVEL. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ. 1. As instâncias ordinárias, cotejando o acervo probatório, concluíram que houve recusa injustificada de cobertura de seguro para o custeio de assistência médica domiciliar (home care).
2. Entende-se por abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento prescrito para garantir a saúde ou a vida do segurado, porque o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura.
3. Mostra-se razoável a fixação em R$ 10.000,00 (dez mil reais) para reparação do dano moral pelo ato ilícito reconhecido, consideradas as circunstâncias do caso e as condições econômicas das partes. 4. Este Sodalício Superior altera o valor indenizatório por dano moral apenas nos casos em que a quantia arbitrada pelo acórdão recorrido se mostrar irrisório ou exorbitante, situação que não se faz presente no caso em tela. 5. A prestadora de serviço não apresentou argumento novo capaz de modificar a conclusão adotada, que se apoiou em entendimento aqui consolidado. Incidência da Súmula nº 83 do STJ. 6. Agravo regimental não provido”. (AgRg no AREsp 634.543/RJ, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 05/03/2015, DJe 16/03/2015)

Na mesma perspectiva é a jurisprudência dos Tribunais Estaduais:

PODER JUDICIÁRIO DE MATO GROSSO TRIBUNAL DE JUSTIÇA 1013078-66.2020.8.11.0000 AGRAVANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL AGRAVADO: JOSE SANTOS GOLEMO DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO E M E N T A AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PACIENTE COM ESTENOSE AÓRTICA GRAVE SINTOMÁTICA – TRATAMENTO PERCUTÂNEO DE IMPLANTE VALVAR AÓRTICO (TAVI) –NEGATIVA DO CUSTEIO PELO PLANO DE SAÚDE – AUSÊNCIA NO ROL DAS COBERTURAS OBRIGATÓRIAS DA ANS – ARGUMENTO IRRELEVANTE - LISTA NÃO TAXATIVA - REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC/2015 CONSTATADOS - PRAZO EXÍGUO – ALEGAÇÃO INFUNDADA – URGÊNCIA CONFIGURADA - DECISÃO MANTIDA – RECURSO NÃO PROVIDO. A Cooperativa não pode se recusar a custear o tratamento sob a justificativa de não figurar no rol de coberturas obrigatórias da ANS, pois devem ser propiciados todos os meios disponíveis para resguardar a vida e a saúde do beneficiário.
O médico que acompanha o paciente é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição, sem suporte científico.
Comprovada a urgência do caso, o prazo de 5 dias não se mostra exíguo pois a liminar deve ser cumprida o mais rapidamente possível para evitar riscos de agravamento ou irreversibilidade do quadro. (TJ-MT - AI: 10130786620208110000 MT, Relator: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Data de Julgamento: 05/08/2020, Quarta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 10/08/2020)

Apelação Cível. Ação de obrigação de fazer c/c reparação por danos morais.
Negativa de autorização de tratamento e insumos. Autor que apresenta quadro de aneurisma da artéria aorta abdominal e de ambas as artérias ilíacas comuns, com os aneurismas ilíacos volumosos e com crescimento significativos, necessitando de técnica cirúrgica endovascular, com implante de endoprótese aórtica e o retardo do procedimento implica em maior chance de rotura dos aneurismas, com significado risco de morte.
Sentença que confirma a tutela e condena o réu em compensar os danos morais fixados em R$ 8.000,00. Apelo da ré pela improcedência ou redução do valor arbitrado. Prova nos autos robusta de que a autorização do procedimento e a integralidade dos insumos requeridos somente se deu após o deferimento da liminar. Incidência do enunciado Sumular 211 do TJRJ.
Conduta abusiva da prestadora de serviço ao negar o direito ao procedimento, por se tratar de matéria que envolve direito fundamental à saúde. Frustração da legitima expectativa quanto ao cumprimento do contrato
. Dano moral configurado e mantido em seu valor original de R$ 8.000,00 por estar adequado as circunstancias do caso concreto. Aplicação da Súmula n.º 343 do TJ/RJ. RECURSO DESPROVIDO.

(TJ-RJ - APL: 00170836020158190014, Relator: Des(a). NATACHA NASCIMENTO GOMES TOSTES GONÇALVES DE OLIVEIRA, Data de Julgamento: 22/05/2019, VIGÉSIMA SEXTA CÂMARA CÍVEL)

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM PEDIDO LIMINAR. PLANO DE SAÚDE.
RECUSA DE COBERTURA DE ENDOPRÓTESE AÓRTICA RAMIFICADA CASTOR PARA TRATAMENTO DE ANEURISMA.
SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. ALEGAÇÃO RECURSAL DE AUSÊNCIA DE NEGATIVA, EIS QUE FORA AUTORIZADA PRÓTESE DIVERSA DA PRESCRITA PELO MÉDICO ASSISTENTE. UTILIZAÇÃO FORA DA BULA (“OFF-LABEL”). PARECER FAVORÁVEL DA E-NATJUS AFIRMANDO HAVER EVIDÊNCIA CIENTÍFICA PARA USO “OFF-LABEL” DA PRÓTESE PRESCRITA.
TRATAMENTO QUE NÃO PODE SER DEFINIDO PELO PLANO DE SAÚDE. INDICAÇÃO QUE REMANESCE A CARGO EXCLUSIVO DO MÉDICO ASSISTENTE. ABRANGÊNCIA CONTRATUAL DA DOENÇA E DO USO DA MESMA PRÓTESE PARA OUTRA FINALIDADE. RECUSA INJUSTIFICADA.
SENTENÇA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

(TJ-PR 00048786520228160069 Cianorte, Relator: ana claudia finger, Data de Julgamento: 17/07/2023, 8ª Câmara Cível, Data de Publicação: 17/07/2023)

Além de tudo, as cláusulas contratuais relativas à cobertura nos contratos de assistência médica e hospitalar (plano de saúde) devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao paciente, em homenagem ao princípio da dignidade da pessoa humana e do direito constitucional à saúde.

Quanto a determinação de bloqueio dos valores para efetivação do cumprimento da liminar, não há irregularidade na sua prática, porquanto amplamente reconhecida como um mecanismo necessário para assegurar a tutela jurisdicional, principalmente em casos urgentes, onde há risco iminente de dano irreparável ou de difícil reparação.

A efetividade das decisões judiciais é um princípio fundamental, conforme estabelece o artigo 5º, XXXV, da Constituição Federal, que assegura o direito de acesso à justiça e a proteção judicial efetiva.

Neste contexto, destaca o autor Luiz Guilherme Marinoni
"
o cumprimento da decisão judicial deve ser assegurado por todos os meios necessários, inclusive o bloqueio de valores, quando necessário para a proteção do direito reconhecido judicialmente
"
(MARINONI, Luiz Guilherme. "A Antecipação da Tutela", 2020).

A jurisprudência também confirma a validade dessa prática. O Superior Tribunal de Justiça (STJ) tem reiterado que medidas de bloqueio são essenciais para assegurar a eficácia das decisões judiciais em casos que envolvem direitos fundamentais, como a saúde. Em um julgamento, assim decidiu:

"A utilização de medidas coercitivas, como o bloqueio de valores, é plenamente admissível para garantir a efetividade das decisões judiciais, especialmente quando está em jogo o direito à saúde do paciente." (REsp 1.657.156/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 21/03/2017, DJe 28/03/2017).

Em outro caso relevante:

"Em situações de urgência e risco à vida, o bloqueio de valores pode ser utilizado para compelir as operadoras de saúde a cumprirem decisões liminares que visam garantir tratamentos médicos necessários ao paciente." (AgRg no AREsp 781.286/SP, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, Terceira Turma, julgado em 16/02/2016, DJe 26/02/2016).

Neste Tribunal:

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO COMINATÓRIA C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE – MENOR – TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – DEVER DE CUSTEIO DE QUALQUER MÉTODO PRESCRITO AO PACIENTE – REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC – PREENCHIMENTO – CUSTEIO INTEGRAL DO TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – DESCABIMENTO – REEMBOLSO DEVIDO, DENTRO DOS LIMITES CONTRATUAIS – ART 12, VI, DA LEI 9.656/1998 – SUBSTITUIÇÃO POR BLOQUEIO DE VALORES – RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. Presente a probabilidade do direito vindicado no que tange ao custeio de sessões de Neuropsicologia, Psicoterapia ABA, Terapia Ocupacional com ênfase em Integração Sensorial, Fonoaudiologia ABA e Psicopedagogia, bem como o risco de dano, porquanto necessário o tratamento imediato do quadro clínico do infante, é de se manter a decisão que determinou seu fornecimento em sede liminar.
Nas demandas prestacionais na área da saúde, o bloqueio de valores revela-se como medida adequada para garantir o cumprimento da obrigação de fazer, devendo prevalecer em detrimento da multa cominatória
. No caso de inexistência de profissional especializado na rede credenciada, o reembolso deve se limitar à tabela de valores praticada pelo plano contratado, nos moldes do art. 12, VI da Lei 9.656/1998. (TJ-MT - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 1022548-19.2023.8.11.0000, Relator: DIRCEU DOS SANTOS, Data de Julgamento: 16/11/2023, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 21/11/2023)

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – CUSTEIO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO – DESCUMPRIMENTO REITERADO DE ORDEM JUDICIAL – BLOQUEIO DE VALORES – POSSIBILIDADE – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
O bloqueio de valores tem como objetivo garantir o resultado prático equivalente, nos exatos termos aplicáveis ao caso, por força dos artigos 497 c/c 519 do CPC.
(TJ-MT - AI: 10178974120238110000, Relator: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Data de Julgamento: 13/09/2023, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 16/09/2023)

Desta feita, referidas decisões confirmam que o bloqueio de valores não só é uma medida legítima, mas também necessária para assegurar a tutela efetiva dos direitos fundamentais, especialmente em contextos de urgência e risco à saúde. Portanto, a determinação de bloqueio dos valores, no presente caso, é justificada e imprescindível para que a operadora de saúde cumpra a decisão liminar e proteja o direito à vida do agravado.

Ademais, não comporta provimento a alegação da recorrente de irreversibilidade dos efeitos da decisão agravada, porquanto na hipótese de eventual improcedência da ação, o ressarcimento dos valores despendidos será devidamente assegurado de acordo com os respectivos mecanismos de cobrança.

Quanto ao pedido de caução, observa-se que referido pedido não foi objeto de análise na origem, o que, portanto, afasta sua apreciação, neste momento, sob pena de supressão de instância.

Assim, não comporta reparos a decisão que determinou o bloqueio de valores para fins de promover a efetivação da medida liminar deferida.

Com essas consideraçoes,
nega-se provimento
ao recurso.

Agravo interno
prejudicado
, porquanto julgado o mérito recursal.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 22/05/2024