Tribunal: TJMT
Processo: 1029197-08.2022.8.11.0041
Relator(a): RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão julgador: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-07-10
Data de publicação: 2024-07-16

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1029197-08.2022.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[JULIANE MARIA KUHL - CPF: 457.012.532-87 (APELADO), ROBELIA DA SILVA MENEZES - CPF: 616.143.511-04 (ADVOGADO), UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 02.597.394/0006-47 (APELANTE), LUCIANO DE SALES - CPF: 255.809.778-40 (ADVOGADO), FRANCISMAR SANCHES LOPES - CPF: 045.548.258-68 (ADVOGADO), CLESIO PLATES DE OLIVEIRA - CPF: 014.996.091-32 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NÃO PROVIDO. UNÂNIME.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO - PLANO DE SAÚDE – OXIGENOTERAPIA HIPERBÁRICA – RISCO DE LESÃO IRREPARÁVEL – CUSTEIO DEVIDO – ROL DA ANS – REFERÊNCIA BÁSICA –
RECURSO NÃO PROVIDO.

Embora o STJ tenha decidido no julgamento dos EREsp 1886929/SP e EREsp 1889704/SP que a relação da ANS é taxativa, a Lei 14.454/2022, sancionada em 21-9-2022, alterou a Lei n. 9.656/1998, que passa a dispor que o rol é apenas a “referência básica”, e os tratamentos e procedimentos sem previsão terão cobertura obrigatória se comprovada sua eficácia científica e quando recomendado pela Conitec ou por órgão de renome internacional.

O médico que acompanha o caso é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição.

R E L A T Ó R I O

Apelação Cível em Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela Antecipada de Urgência c/c Indenização julgada parcialmente procedente para determinar que a ré custeie o tratamento da autora e pague R$10.000,00 de danos morais, além das custas processuais e dos honorários advocatícios fixados em 15% sobre o valor da condenação.

A apelante alega que o plano de saúde coletivo contratado pela empresa empregadora da apelada foi cancelado durante o curso do processo e alterada a operadora, o que caracterizaria perda superveniente do objeto da demanda.

Aduz que os planos de assistência à saúde são regulamentados pela Lei Federal n. 9.656/1998, por isso não tem obrigação legal nem contratual de custear o procedimento em questão, uma vez que as condições estabelecidas na Diretriz de Utilização n. 58 da Resolução 465 da ANS não estão preenchidas no caso concreto.

Acrescenta que, conforme a jurisprudência, o mero inadimplemento contratual decorrente da negativa de cobertura não gera dano moral.

Prequestiona os artigos 1º e 10, § 4º, da Lei 9.656/98.

Contrarrazões no ID. 211298235.

É o relatório.

Des. Rubens de Oliveira Santos Filho

Relator

V O T O R E L A T O R

A apelante se insurge contra a sentença que lhe determinou o custeio de todas as despesas da oxigenoterapia hiperbárica indicada à autora.

Alega inicialmente que o plano de saúde coletivo contratado pela empresa empregadora da apelada foi cancelado durante o curso do processo e alterada a operadora, o que caracterizaria perda superveniente do objeto da demanda.

Todavia, sua responsabilidade pelos danos causados permanece por todo o período de vigência do Contrato, até porque os pedidos não se limitam à obrigação de fazer.

Aduz também que a recusa está baseada na ausência de cobertura obrigatória contratual, bem como que o caso não se enquadra no DUT 58/ROL, que são critérios definidos pela ANS para a listagem dos procedimentos que têm assistência grantida (RN n. 428/2017).

A autora é beneficiária do plano de saúde da ré na modalidade Plus Empresarial – Enf – Nac. desde 1º-2-2010, e em 2017 foi diagnosticada com neoplasia maligna na mama esquerda em estágio avançado (III), CID C50, sendo realizada cirurgia para sua extração em 2018, com consequente tratamento quimioterápico e radioterápico.

Em setembro de 2019 apresentou dificuldade na fala e perda de coordenação motora principal nos membros direitos (braço e perna), sendo diagnosticada recidiva no cérebro (CID 71).

Após intervenção cirúrgica de urgência e radioterapia, em janeiro de 2022 ocorreram novas lesões cerebrais, sendo necessários novos tratamentos radioterápicos na modalidade radiocirurgia.

Em seguida “
ocorreu a evolução em radionecrose do sistema nervoso central, o que levou a evolução da perda parcial da fala (dislalia) levando agora a fala escandida e maior incoordenação motora com dismetria, ocasionando frequente desequilíbrio e quedas”.

Foram-lhe indicadas sessões imediatas de oxigenoterapia hiperbárica para recuperação dos tecidos, melhora da fala, do equilíbrio e dos movimentos (IDs. 211298724, 211298725, 211298727, 211298729 e 211298730).

A matéria em discussão é regida pelo CDC, cujos artigos 18, § 6º, III, e 20, § 2º, enunciam a imprescindibilidade de adequação dos produtos e serviços à legítima expectativa do consumidor.

Evidentemente o contratante confia que, na hipótese de doença ou agravamento do seu estado de saúde, a contratada arcará com os custos da reabilitação. Dessa maneira, ele espera a integral assistência para sua cura ou melhora.

No EREsp 1886929/SP e EREsp 1889704/SP, de relatoria do ministro Luís Felipe Salomão, o STJ decidiu que as operadoras de plano de saúde não estão obrigadas a financiar terapias não incluídas na lista da ANS, em virtude da indispensabilidade de preservação do equilíbrio atuarial e financeiro.

Contudo, acrescentou que essa orientação deve ser afastada em circunstâncias excepcionais, quando não houver substituto terapêutico ou quando esgotados os procedimentos do rol taxativo, desde que observados os seguintes requisitos:

“(i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar;

(ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências;

(iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e

(iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS”.

A despeito disso, em 21-9-2022 foi sancionada a Lei 14.454/2022, que altera a Lei n. 9.656/1998, que trata dos planos privados de assistência à saúde.

Segundo a nova legislação, o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde é apenas a
“referência básica”
para a cobertura dos planos de saúde, e as operadoras estão obrigadas a custear os tratamentos ou procedimentos que não estejam previstos, contanto que cumpram algumas condições. Confira-se:

“Art. 1º Submetem-se às disposições desta Lei as pessoas jurídicas de direito privado que operam planos de assistência à saúde, sem prejuízo do cumprimento da legislação específica que rege a sua atividade e, simultaneamente, das disposições da Lei nº 8.078, de 11 de setembro de 1990 (Código de Defesa do Consumidor), adotando-se, para fins de aplicação das normas aqui estabelecidas, as seguintes definições:

(...) § 12.
O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar
, atualizado pela ANS a cada nova incorporação,
constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados
a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.

§
13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que
:

I - exista
comprovação da eficácia
, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou

II - existam
recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec)
, ou
exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais
”.

Como visto, a relação da ANS passa a ter definitivamente natureza meramente exemplificativa.

A oxigenoterapia hiperbárica tem comprovação científica, é aprovada pela ANVISA, e o equipamento, conforme o tipo ou fornecedor, possui um número de registro individual. Além disso, o Conselho Federal de Medicina publicou a Resolução 1.457/95, que regulamenta referido procedimento médico.

E o STJ já firmou o posicionamento de que “
o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas
” (AgRg no Ag 1350717/PA, DJe de 31-3-2011).

A avaliação do médico responsável pelo paciente deve prevalecer sobre outras opiniões, sobretudo quando o quadro clínico é grave, como na hipótese ora em exame, em que é evidente o risco de lesão irreparável à autora tendo em vista a imprescindibilidade de reversão imediata do quadro de
radionecrose do sistema nervoso central.

Nesse sentido:

“
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO COMINATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA REJEITADA - AMPUTAÇÃO DE PERNA -
TRATAMENTO COM
OXIGENAÇÃO HIPERBÁRICA
– PRESCRIÇÃO MÉDICA – RISCO DE LESÃO IRREPARÁVEL – CUSTEIO DEVIDO – ROL DA ANS – REFERÊNCIA BÁSICA – DANOS MORAIS CARACTERIZADOS
– VALOR ARBITRADO RAZOÁVEL - SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. Embora o STJ tenha decidido no recente julgamento dos EREsp 1886929/SP e EREsp 1889704/SP que a relação da ANS é taxativa, a Lei 14.454/2022, que altera a Lei nº 9.656/1998, que trata dos planos privados de assistência à saúde dispõe que o rol será apenas a “referência básica”, e os tratamentos e procedimentos sem previsão terão cobertura obrigatória quando comprovada sua eficácia científica; seja recomendado pela Conitec ou por órgão internacional.

Há que ser considerada abusiva a recusa da operadora do plano de saúde em fornecer o tratamento prescrito pelo médico assistente ao autor como essencial e urgente para evitar a gangrena do membro amputado, independentemente de não fazer parte do rol da ANS. A recusa de cobertura pelo plano de saúde em fornecer tratamento prescrito, mormente quando agrava a já fragilizada situação psicológica e física do paciente, gera indenização por danos morais. Não comporta redução a indenização por danos morais arbitrada com razoabilidade
”.

(TJMT, N.U 1044166-62.2021.8.11.0041, Des. Guiomar Teodoro Borges, Quarta Câmara de Direito Privado, julgamento em 29-5-2024, DJE de 31-5-2024).

Por conseguinte, é dever da ré o custeio do tratamento.

Pelo exposto,
nego provimento ao Recurso
e majoro os honorários advocatícios para 20% do valor da condenação
.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 10/07/2024