Tribunal: TJMT
Processo: 1039442-78.2022.8.11.0041
Relator(a): GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão julgador: GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-07-31
Data de publicação: 2024-08-02

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1039442-78.2022.8.11.0041
Classe:

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO CÍVEL (1689)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
GUIOMAR TEODORO BORGES

Turma Julgadora:

[DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JOAQUIM FELIPE SPADONI - CPF: 797.300.601-00 (ADVOGADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), F. C. A. D. O. M. - CPF: 096.540.901-55 (APELADO), MARIANA DA CUNHA PEREIRA - CPF: 011.403.391-92 (ADVOGADO), ANGELIKA CAMPOS ASSAOKA - CPF: 694.696.951-00 (APELADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
PARCIALMENTE PROVIDO, UNÂNIME.

E M E N T A

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO –
APELAÇÃO CÍVEL –
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS
– PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA – TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – PACIENTE AUTISTA – COBERTURA DEVIDA
– ALEGADA OMISSÃO – TERAPIA COM ACOMPANHANTE TERAPÊUTICO – VICIO SANADO - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO – SEM EFEITO INFRINGENTE.

Detectado o vício apontado, necessário se faz supri-lo.

Embargos de declaração providos para sanar a omissão, sem que haja qualquer alteração no resultado do julgamento do acórdão embargado.

R E L A T Ó R I O

Embargos de Declaração nº
1039442-78.2022.8.11.0041

Embargante:
UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

Embargado:
ANGELIKA CAMPOS ASSAOKA e F. C. A. D. O. M.

7ª Vara cível da comarca de Cuiabá

RELATÓRIO

Embargos de Declaração opostos por UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
,
de acórdão que, por unanimidade, deu parcial provimento ao recurso de apelação interposto por ela, assim ementado:

APELAÇÃO CÍVEL
–
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS
– PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA – TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – PACIENTE AUTISTA – COBERTURA DEVIDA - DANO MORAL NÃO CONFIGURADO – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

A Resolução Normativa n. 539/2022 da ANS ampliou as regras de cobertura assistencial para os usuários com transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles os com transtorno do espectro autista, de modo a tornar obrigatório o custeio de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente com CID F84.

Segundo o entendimento do STJ, “(...) não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares em percentual sobre o custo de tratamento médico realizado sem internação, desde que a coparticipação não caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou fator restritor severo ao acesso aos serviços (REsp nº 1.566.062/RS, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Terceira Turma, DJe 1º/7/2016)
.

A cobrança da coparticipação, limitada a duas vezes o valor da mensalidade contratada, permite ao beneficiário prever o valor que terá que pagar além da mensalidade contratada e, ao mesmo tempo, privilegia o equilíbrio contratual porque não onera a operadora com o custo integral do tratamento.

A recusa da cobertura de tratamento por operadora de plano de saúde, por si só, não configura dano moral, notadamente quando fundada em razoável interpretação contratual.

Embargos
(Id. 226259651): Alega que o acórdão é omisso, porquanto embora tenha consignado que cobrança da taxa de coparticipação é legal quando limitada a duas vezes o valor da mensalidade, não elucidou quanto a possibilidade de a embargante cobrar o montante que excede o valor estipulado em mensalidades futuras, sempre respeitado o patamar máximo definido.

Ainda, alega que o acórdão foi omisso quanto a tese defensiva de inexistência de abusividade na negativa da solicitação de acompanhante terapêutico, porquanto não previsto no rol de coberturas obrigatórias descritos na Resolução Normativa 465/2021 da ANS bem como é prestado fora do ambiente clínico, o que afasta o dever de custeio pela embargante.

Pugna pelo provimento do recurso para sanar os vícios apontado.

Sem Contrarrazões.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

V O T O

Os embargos de UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO foram opostos a fim de sanar omissão apontada no acórdão que deu parcial provimento ao recurso de apelação interposto por ela, para afastar a condenação ao pagamento de indenização por danos morais.

A Unimed alega que o acórdão não esclareceu quanto a possibilidade de cobrança do valor excedente da taxa de coparticipação em mensalidades futuras, de modo a respeitar o limite de duas vezes a mensalidade, até a quitação total do débito bem como não esclareceu sobre a ausência de obrigatoriedade de cobertura da terapia com acompanhante terapêutico domiciliar.

No que toca ao excedente da taxa de coparticipação, verifica-se que a matéria a que se refere os embargos, que alegadamente está omissa, foi devidamente tratada no acórdão embargado.

O acórdão embargado destacou a legalidade da cobrança da taxa de coparticipação e a necessidade de que o valor cobrado seja limitado a duas vezes o valor da mensalidade do plano, sob pena de que a cobrança exagerada inviabilize a realização do tratamento. Nestes termos, a inviabilidade da cobrança do valor excedente e de cobrança futura é uma consequência lógica da observância do limite exposto no acórdão.

Ademais, cumpre esclarecer que a limitação da cobrança da coparticipação em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado, mostra-se suficiente para assegurar o equilíbrio atuarial, por ser, praticamente, o mesmo de planos sem coparticipação, o que, por conseguinte, afasta a legitimidade de qualquer cobrança excedente.

Por oportuno, colaciona-se fragmento do acórdão que tratou da matéria:

“No que diz respeito à cobrança da coparticipação referente aos tratamentos custeados pelos planos de saúde, esta não é, via de regra, abusiva ou ilegal, porquanto visa reduzir os riscos assumidos pela operadora quanto às coberturas oferecidas e encontra-se prevista no art. 16, VIII, da Lei nº 9.656/98.

Vejamos:

“
Art. 16. Dos contratos, regulamentos ou condições gerais dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei devem constar dispositivos que indiquem com clareza:

(...);

VIII - a franquia, os limites financeiros ou o percentual de co-participação do consumidor ou beneficiário, contratualmente previstos nas despesas com assistência médica, hospitalar e odontológica;

(...).”

Não obstante, a cobrança de coparticipação, nos moldes contratados pode inviabilizar a continuidade dos tratamentos do autor, que são de natureza contínua e por tempo indeterminado.

Muito se tem debatido sobre o tema, de modo a tentar conciliar a continuidade do tratamento que se afigura indispensável ao autor e o equilíbrio contratual que decorre da contratação na modalidade coparticipação, que por ter um valor de mensalidade reduzido em relação aos outros contratos, reclama o pagamento de parte do valor das consultas e procedimentos que o beneficiário venha a utilizar.

Essa questão foi debatida em julgamento ampliado, ocorrido recentemente nessa Câmara, no qual prevaleceu o voto da Desa. Serly, no sentido de que havia necessidade de se reformar a decisão para determinar “
que o valor mensalmente cobrado pela operadora de plano de saúde, a título de coparticipação, não ultrapasse em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado
”.

Nesse sentido:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE COM DIAGNÓSTICO DE TUMOR MALIGNO – INDICAÇÃO DE TERAPIA ALVO MOLECULAR – SUSPENSÃO DA COPARTICIPAÇÃO – CLÁUSULA EXPRESSAMENTE CONVENCIONADA – COBRANÇA QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR 2 VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO – FATOR DE MODERAÇÃO – PROPÓSITO DE GARANTIR O ACESSO AOS SERVIÇOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE PACTUADOS - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
Não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares quando redigida de forma clara e expressa e em percentual razoável.

Nos casos de tratamentos contínuos e de longa duração, a contraprestação não poderá exceder o montante equivalente a 2 mensalidades do paciente.
Desse modo, busca-se evitar que se comprometa a essência do próprio negócio jurídico, considerando a prevalência do direito à saúde e as peculiaridades da lide, por envolver tratamento continuado, cujo custo financeiro é alto
. (N.U 1022409-04.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 15/02/2023, Publicado no DJE 16/02/2023)

“RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA INDEFERIDO – SUSPENSÃO DA COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – COBRANÇA ABUSIVA E DESARRAZOADA – PERIGO DE DANO EVIDENCIADO – RISCO DE CANCELAMENTO DO CONTRATO E INTERRUPÇÃO DO TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – COBRANÇA EXORBITANTE QUE ONERA E RESTRINGE O ACESSO AO TRATAMENTO DE SAÚDE – COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR EM 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO - DECISÃO REFORMADA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO
I - Verifica-se a existência de três requisitos para a concessão da tutela urgência, quais sejam: a) a probabilidade do direito invocado; b) o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo; e c) a reversibilidade do provimento jurisdicional.
II - Se mostra evidente a desvantagem da agravante, tendo em conta o alto valor cobrado pela demandada, ora agravada, hipótese que certamente acarretará o denominado “fator restritor severo ao acesso aos serviços de saúde”, impossibilitando à autora, a continuação do seu tratamento de saúde, situação que não é permitida, conforme pacífica orientação jurisprudencial do Superior Tribunal de Justiça
III -
Deve existir um equilíbrio entre a legalidade da cobrança da coparticipação pelo plano de saúde e a cobrança de valores que impõe ao paciente uma desvantagem exagerada e inviabiliza totalmente a continuidade do seu tratamento
. (N.U 1020891-76.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 01/02/2023, Publicado no DJE 03/02/2023)

“RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA INDEFERIDO – SUSPENSÃO DA COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – COBRANÇA ABUSIVA E DESARRAZOADA – PERIGO DE DANO EVIDENCIADO – RISCO DE CANCELAMENTO DO CONTRATO E INTERRUPÇÃO DO TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – COBRANÇA EXORBITANTE QUE ONERA E RESTRINGE O ACESSO AO TRATAMENTO DE SAÚDE – COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR EM 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO - DECISÃO REFORMADA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO
I - Verifica-se a existência de três requisitos para a concessão da tutela urgência, quais sejam: a) a probabilidade do direito invocado; b) o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo; e c) a reversibilidade do provimento jurisdicional.
II -
Por uma questão de justiça e razoabilidade, os valores da cobrança da coparticipação não devem ultrapassar em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado
.
(N.U 1021508-36.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 01/02/2023, Publicado no DJE 02/02/2023)

Observa-se das decisões acima que se buscou uma forma de permitir ao beneficiário do plano a continuidade do tratamento, sem onerar a operadora do plano com o custeio integral do valor a ser pago pelo tratamento, de modo que ambos saberão de antemão qual o valor máximo a ser exigido do contratante.

Essa metodologia também deve ser aplicada ao caso concreto, porquanto a situação aqui posta é praticamente idêntica à do paradigma.

Assim, considera-se legal e possível a cobrança da coparticipação contratada, sem que isso se torne um fator restritor severo ao acesso aos serviços.”

Desta forma, como o acórdão expressamente destacou a observância dos limites impostos não há que se falar em cobrança do excedente ou possibilidade de cobrança futura, o que indica a intenção recursal de rediscussão da matéria.

Salienta-se que a modalidade recursal de que lança mão o recorrente – embargos de declaração – não se revela adequada à sua vocação, aliás, limitada.

Nesse sentido:

“PROCESSO CIVIL. SEGUNDOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. AUSÊNCIA DE OMISSÃO, CONTRADIÇÃO, OBSCURIDADE OU ERRO MATERIAL. IMPOSSIBILIDADE DE REDISCUSSÃO DA MATÉRIA DE FUNDO. INEXISTÊNCIA DE VÍCIOS NO JULGADO. INTUITO PROTELATÓRIO. 1. Nos termos do art. 1.022, caput e incs. I a III, do Código de Processo Civil de 2015, os embargos de declaração são cabíveis para esclarecer obscuridade, eliminar contradição, suprir omissão de ponto ou questão sobre o qual se deveria pronunciar o juiz de ofício ou a requerimento e/ou corrigir erro material. 2. O STJ, no julgamento de embargos de declaração, pode prescindir do prequestionamento de matéria constitucional para fins de interposição de recurso extraordinário, de modo a evitar a usurpação da competência do STF. 3. A parte embargante busca, com a oposição destes segundos embargos declaratórios, ver reexaminada e decidida a controvérsia de acordo com sua tese. Não é possível, contudo, dar efeitos infringentes aos aclaratórios sem a demonstração de eventual vício ou teratologia. 4. Diante do caráter manifestamente protelatório dos embargos de declaração, aplica-se multa à parte embargante de 1% (um por cento) sobre o valor atualizado da causa, com base no art. 1.026, § 2º, do Código de Processo Civil de 2015” (STJ, Corte Especial, EDcl nos EDcl no AgInt nos EREsp 1522093/MS, Rel. Min. Humberto Martins, julgado em 07.06.2017).

Vale ressaltar, assim, que a via escolhida não se presta ao fim único e exclusivo de prequestionar ou reapreciar matéria já devidamente analisada e aclarada na decisão, sob o pretexto de admissibilidade para futura interposição dos recursos excepcionais.

Ademais, sabe-se que o julgador não precisa se manifestar expressamente sobre todas as teses ou dispositivos de lei suscitados pelas partes, pois a exigência de prequestionamento para a interposição de recurso especial e extraordinário deve ser cumprida pela parte e não pelo julgador.

Acerca da matéria:

“RECURSO DE EMBARGOS DE DECLARAÇÃO – APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO MONITÓRIA – VÍCIOS INDEMONSTRADOS - ACORDÃO QUE TRATOU INTEGRALMENTE DA MATÉRIA - REDISCUSSÃO DA MATÉRIA E PREQUESTIONAMENTO - INCABÍVEL PELA ESTREITA VIA DOS ACLARATÓRIOS - ACÓRDÃO MANTIDO – RECURSO DESPROVIDO. 1. O recurso de embargos de declaração não é instrumento apropriado para alterar decisão quando não encontrada omissão, contradição e/ou obscuridade. 2. Nos termos de jurisprudência pacífica do STJ, “o magistrado não é obrigado a responder todas as alegações das partes se já tiver encontrado motivo suficiente para fundamentar a decisão, nem é obrigado a ater-se aos fundamentos por elas indicados” (REsp 684.311/RS, Rel. Min. Castro Meira, DJ 18.4.2006). 3. Ainda, o julgador não precisa apontar expressamente se houve ou não violação a dispositivos legais ou constitucionais apresentados, pois a exigência de prequestionamento para a interposição de recurso especial ou extraordinário deve ser cumprida pela parte e não pelo julgador” (TJMT, ED 0037381-48.2014.8.11.0041, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 11/03/2020, Publicado no DJE 16/03/2020).

Quanto a obrigatoriedade de cobertura da terapia de acompanhamento terapêutico em âmbito domiciliar, comporta provimento os embargos para suprir a omissão de análise da matéria.

Do exame, observa-se que o pedido de afastamento do acompanhante terapêutico foi requerido nas razões do recurso de apelação interposto, mas nada foi apresentado em sede de contestação.

Das teses apresentadas na peça de defesa, em síntese, consta: a existência de profissionais credenciais na rede da Unimed; o rol taxativo da ANS; o reembolso de valores de acordo com a tabela contratada; a legalidade da cobrança da taxa de coparticipação e da ausência de dano moral.

Assim, em que pese a fundamentação trazida no recurso, como
a matéria não foi objeto de impugnação na defesa apresentada, nem de análise na sentença apelada, a sua discussão nesta fase caracteriza inovação recursal e é, portanto, vedada.

Posto isso,
dá-se parcial provimento aos declaratórios para suprir o vício apontado, contudo, sem efeitos infringentes.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 31/07/2024