Tribunal: TJMT
Processo: 1015577-70.2023.8.11.0015
Relator(a): SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão julgador: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-12-17
Data de publicação: 2025-01-21

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1015577-70.2023.8.11.0015
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Fornecimento de medicamentos]
Relator:
Des(a). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO]

Parte(s):

[GABRIELA DE ABREU VERAS ARAUJO - CPF: 016.346.001-93 (APELADO), CINTIA RAQUEL DA CRUZ DOMINGO - CPF: 048.172.431-12 (ADVOGADO), DINARTH ARAUJO CARDOSO JUNIOR - CPF: 016.063.131-93 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELANTE), ALLANA CAROLINE PICOLI - CPF: 049.060.601-61 (ADVOGADO), GABRIELA CAROLINE NASCIMENTO CANDIDO - CPF: 042.660.621-33 (ADVOGADO), MARIA JURACI TERESA SAMPAIO DOS SANTOS - CPF: 104.380.774-82 (ADVOGADO), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

DIREITO DO CONSUMIDOR E SAÚDE SUPLEMENTAR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. TROMBOFILIA NA GESTAÇÃO. ROL DA ANS. COBERTURA OBRIGATÓRIA. URGÊNCIA COMPROVADA. RECURSO DESPROVIDO.

I.
Caso em exame

1.

Apelação interposta por plano de saúde contra sentença que determinou o custeio integral de medicamento prescrito para paciente gestante diagnosticada com trombofilia, com base na urgência do tratamento e na prescrição médica especializada.

II.
Questão em discussão

2. O ponto controvertido consiste em verificar a obrigação de cobertura do medicamento
Enoxaparina 40 mg
, prescrito para o tratamento da trombofilia, doença que apresenta risco à vida da gestante e do feto, mesmo não estando expressamente listado no rol da ANS.

III.
Razões de decidir

3. O rol de procedimentos da ANS é taxativo, mas admite exceções para tratamentos indispensáveis, conforme entendimento firmado pelo STJ no julgamento dos REsp nº 1.886.929 e nº 1.889.704.

4. O art. 35-C, II, da Lei nº 9.656/98, assegura a cobertura de atendimentos de urgência decorrentes de complicações gestacionais, sendo irrelevante o uso domiciliar do medicamento.

5. A prescrição médica e a comprovação da eficácia pela CONITEC, aliadas ao direito fundamental à saúde, impõem o dever do plano de saúde em garantir o tratamento.

6. Jurisprudência consolidada reconhece a abusividade da recusa de custeio de medicamentos prescritos para doenças cobertas contratualmente, mesmo quando ausentes do rol da ANS, considerando a preservação da vida e da saúde do beneficiário.

IV.
Dispositivo e tese

7. Recurso desprovido.

Tese de julgamento:
"É obrigatória a cobertura de medicamento prescrito para tratamento de urgência em complicações gestacionais, mesmo quando não incluído no rol da ANS, desde que haja prescrição médica, eficácia comprovada e recomendação de órgãos técnicos."

Dispositivos relevantes citados:
Lei nº 9.656/98, art. 35-C, II; CPC, art. 85, §11.

Jurisprudência relevante citada:
STJ, REsp nº 1.886.929 e nº 1.889.704, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, 2ª Seção, j. 08/06/2022; TJMT, N.U 1016331-87.2019.8.11.0003, julgado em 01/03/2023.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de Recurso de Apelação interposto por UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERTIVA DE TRBALHO MÉDICO em face de sentença prolatada pelo juízo da Terceira Vara Cível da Comarca Sinop, que nos autos n.º 1015577-70.2023.8.11.0015 – Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela de Urgência – proposta por GRABRIELA DE ABREU VERA ARAUJO – julgou parcialmente procedente referida ação, condenou a empresa requerida, no cumprimento da obrigação de fazer, consistente em realizar no prazo de 05 (cinco) dias, o custeio e o pagamento da totalidade do tratamento médico. Condenou a empresa requerida, a título de indenização por danos materiais, ao pagamento da quantia em dinheiro equivalente a R$ 415,16 (quatrocentos e quinze reais e dezesseis centavos), corrigida monetariamente pelo IPCA e acrescidos de juros de mora de 12% ao ano, contabilizados desde a data da citação; Pelo princípio da sucumbência, dado à sucumbência parcial [art. 86 do Código de Processo Civil], deverá arcar, a autora, com 30% das custas processuais e a requerida com os demais 70% remanescentes. Com espeque no conteúdo do art. 85, § 2.º do Código de Processo Civil, Condenou a requerente, no pagamento de honorários advocatícios ao patrono da parte adversa, fixados no percentual de 15% do valor atualizado atribuído à causa e, também, a requerida no pagamento de honorários de advogado, arbitrados na proporção de 15% do valor atualizado atribuído à causa, considerando-se a natureza da demanda, o trabalho desenvolvido por parte dos advogados e o lapso de tempo em que o processo tramitou, vedada a possibilidade de compensação [art. 85, § 14.º do Código de Processo Civil].

Inconformada, em suas razões a Apelante alega em síntese, ausência de expressa cobertura legal, contratual e normativa para medicação de uso domiciliar.

Que a medicação solicitada administrativamente fora indeferida por ausência cobertura para fornecimento de medicamento domiciliar, o qual encontra respaldo no artigo 10, inciso VI, da Lei nº 9.656/98, artigo 17, inciso VI da Resolução Normativa 465/2021, Parecer Técnico 26 da Agência Nacional de Saúde e cláusulas do instrumento contratual.

Que o legislador de forma prudente e razoável determinou a exclusão de cobertura para fornecimento de medicamento de uso domiciliar, eis que se trata de fármaco que pode ser adquirido em farmácias.

Ainda, que Em consonância com o artigo 10, inciso VI, da Lei nº 9.656/98, o órgão regulador, qual seja, Agência Nacional de Saúde Suplementar afastou cobertura obrigatória para medicamento para uso em domicílio, conforme se denota dos artigos 17 e 18, RN nº 465/2021 ANS.

Esclarece, que apesar da Lei nº 14.454/2022 ampliar a cobertura do Rol da ANS, não houve qualquer alteração ao artigo 10, inciso VI, da Lei nº 9.656/98.

Destaca que o instrumento contratual que dispõe acerca da exclusão de cobertura para fornecimento de medicamento domiciliar e quanto a prestação de serviço que se limita ao âmbito ambulatorial, de internação e obstetrício.

Ainda, que é medida que se impõe a manutenção dos efeitos contratuais, sob fundamento no princípio da obrigatoriedade dos contratos, função social e boa-fé, preconizado nos artigos 421 e 422 do Código Civil, haja vista que não se trata de uma tábula rasa sem delimitações.

Que a apelante age nos estritos termos do contrato ajustado, de modo que não há ilegalidade e/ou arbitrariedade ao indeferir a solicitação do fármaco solicitado, visto se tratar de medicamento de uso domiciliar expressamente excluído de cobertura.

Destaca, decisão da Ministra Relatora Nancy Andrighi do Superior Tribunal de Justiça, publicada em 15/02/2023, no AREsp: 2231125 RJ 2022/0330615-0, cuja confirma a licitude da negativa da Apelante em fornecer o medicamento solicitado.

Assevera que sobre o Código de Defesa do Consumidor, o artigo 54 dispõe que as cláusulas limitadoras estejam previstas de forma clara e destacada, o que fora observado no contrato entabulado, e como é de praxe desta operadora, ora Apelante, em todos os contratos, bastando apenas a leitura do instrumento.

Defende a ausência de dever de indenização material, ante a ausência de ato ilícito, inteligência do art. 188 do Código Civil.

Requer o conhecimento e provimento do presente recurso, no sentido de reformar a sentença apelada, julgado improcedente a demanda nos pontos acima mencionados.

Contrarrazões (id.nº 228809308).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Conforme relatado, cuida-se de Recurso de Apelação interposto por UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERTIVA DE TRBALHO MÉDICO em face de sentença prolatada pelo juízo da Terceira Vara Cível da Comarca Sinop, que nos autos n.º 1015577-70.2023.8.11.0015 – Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela de Urgência – proposta por GRABRIELA DE ABREU VERA ARAUJO – julgou parcialmente procedente referida ação, condenou a empresa requerida, no cumprimento da obrigação de fazer, consistente em realizar no prazo de 05 (cinco) dias, o custeio e o pagamento da totalidade do tratamento médico. Condenou a empresa requerida, a título de indenização por danos materiais, ao pagamento da quantia em dinheiro equivalente a R$ 415,16 (quatrocentos e quinze reais e dezesseis centavos), corrigida monetariamente pelo IPCA e acrescidos de juros de mora de 12% ao ano, contabilizados desde a data da citação; Pelo princípio da sucumbência, dado à sucumbência parcial [art. 86 do Código de Processo Civil], deverá arcar, a autora, com 30% das custas processuais e a requerida com os demais 70% remanescentes. Com espeque no conteúdo do art. 85, § 2.º do Código de Processo Civil, Condenou a requerente, no pagamento de honorários advocatícios ao patrono da parte adversa, fixados no percentual de 15% do valor atualizado atribuído à causa e, também, a requerida no pagamento de honorários de advogado, arbitrados na proporção de 15% do valor atualizado atribuído à causa, considerando-se a natureza da demanda, o trabalho desenvolvido por parte dos advogados e o lapso de tempo em que o processo tramitou, vedada a possibilidade de compensação [art. 85, § 14.º do Código de Processo Civil].

A relação jurídica formada entre as partes rege-se pelas normas do Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula 469 do Superior Tribunal de Justiça, que anuncia: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde”.

Outrossim, não demais registrar que o direito à vida e à saúde, é consequência imediata do fundamento da dignidade da pessoa humana, sobretudo porque o procedimento buscado pela paciente visa sua saúde e a vida do feto.

Pelo que se extrai dos autos, a Apelada está gestante e foi diagnosticada com trombofilia, doença essa que se enquadra na CID10 D68.8, conforme laudo médico (Id.228809657), indicando o tratamento com enoxaparina 40mg uma vez por dia durante toda a gestação bem como até 45 (quarenta e cindo) dias após o parto.

Assevera que solicitou o medicamento à empresa demanda, no entanto, a mesma negou o seu fornecimento, sobre a justificativa de que a medicação é de uso ambulatorial e domiciliar, no qual não se enquadra em nenhuma das situações de cobertura obrigatória.

Postulou o fornecimento do medicamento, em sede de tutela de urgência, que foi deferido (Id. 22880966), e confirmada em sentença, do qual insurge-se a apelante, postulando a sua reforma integral
.

Mister destacar, que não se desconhece o recente entendimento da Corte Superior que ao julgar os REsp nº. 1.886.929 e 1.889.704, sob a sistemática dos repetitivos, por maioria de votos dos Ministros, firmou-se no sentido de que o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS), via de regra, é taxativo.

Isso, contudo, não quer dizer que o simples fato de eventualmente não constar da lista assegurará a legitimidade da recusa praticada, já que a decisão paradigma, igualmente, fixou parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos não previstos na lista, a exemplo de
terapias com recomendação médica
, sem substituto terapêutico no rol, e que tenham comprovação de órgãos técnicos e aprovação de instituições que regulam o setor. Confira-se:

“1. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo;

2. A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol;

3. É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol;

4. Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.”

Observa-se que o item 4 de forma expressa e pormenorizada elencou em que circunstâncias é obrigação do plano de saúde em custear com o procedimento cirúrgico e/ou tratamento devido, dentre os quais destaca-se a indicação por médico que acompanha a paciente e a comprovação da eficácia respectiva, o que se verifica na espécie, inclusive assegurado por recomendação de órgãos técnicos de renome nacionais.

No caso concreto,

infere-se que a autora-apelada foi diagnosticada com “Trombofilia, CID10 D68.8
”,
e que o médico responsável pelo acompanhamento clínico da paciente, Dr. Paulo Cesar Gross, indicou o uso do medicamento
“Enoxaparina 40mg”
(Id. 228809657), trata-se de um anticoagulante utilizado para tratamento de Trombofilia, como é o caso que acomete a autora/apelada.

Somado a isso, é incontroverso o fato de que o fármaco prescrito se destina à prevenção de complicações na gestação da paciente, o que é corroborado pelo período de uso prescrito.

Tal conjuntura atrai a aplicação da cobertura obrigatória prevista no artigo 35-C, inciso II, da Lei nº 9.656/98, in verbis.

“Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: (...) II -
de urgência, assim entendidos
os resultantes de acidentes pessoais ou de
complicações no processo gestacional
;” (destaquei)

Note-se que o risco à vida do feto e da gestante constitui circunstância de urgência apta a atrair a aplicação do inciso II do art. 35-C da Lei nº 9.656/98, não havendo na legislação limitação de ambiente em que será prestado o tratamento, sendo irrelevante a hipótese de se tratar de medicamento de uso domiciliar.

Nesse passo, entendo que a prescrição médica formulada por profissional habilitado indicando o tratamento médico é suficiente a balizar o fornecimento do fármaco buscado, sobretudo porque deve o plano de saúde fornecer todos os meios necessários para o efetivo procedimento pleiteado, sob pena de se frustrar a expectativa da cura da enfermidade.

Conforme já destacado, a cobertura também é assegurada pela Lei dos Planos de Saúde, Lei 9.656/98, que afirma que os medicamentos registrados pela Anvisa, que é o caso da Enoxaparina, sejam cobertos pelos convênios médicos.

Ademais, com o advento da Lei 14.452/22 que alterou a Lei 9.656/98, sobrevieram critérios objetivos que permitem a cobertura ou tratamento que não estão incluídos no rol de procedimentos da ANS, cuja necessidade é constatada de forma casuística:

"Art. 10. (...) § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:

I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais."

Assim, em consulta à rede mundial de computadores (internet), verifica-se que referido medicamento está registrado pela ANVISA e sua incorporação ao SUS já foi, inclusive, recomendada pela CONITEC – Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS, dada a efetividade do seu uso para fins de prevenção de tromboembolismo venoso em gestantes com Trombofilia. (fonte:http://conitec.gov.br/images/Consultas/Relatorios/2021/Sociedade/20210422_ReSoc264_enoxaparina_tromboembolismo_gestantes.pdf- acesso em 27/06/2022).

Sob essa perspectiva, confiram-se os apontamentos deste Sodalício:

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DECLARATÓRIA DE NULIDADE DE CLÁUSULA C/C OBRIGAÇÃO DE FAZER, RESTITUIÇÃO DE VALORES E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS
– PLANO DE SAÚDE – CUSTEIO DO MEDICAMENTO ENOXAPARINA 40MG – USO DOMICILIAR – TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO DA PACIENTE
– OBRIGAÇÃO DA SEGURADORA EM FORNECER O TRATAMENTO PRESCRITO – RECUSA INDEVIDA – ABUSIVIDADE CONSTATADA – DIREITO À SAÚDE – PRECEDENTES DO STJ – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

Segundo orienta o Superior Tribunal de Justiça, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura contratual, todavia, não lhe é permitido restringir o tipo de tratamento, medicamento ou procedimento indicado por médico considerado essencial para a cura de tais doenças.

Em sendo comprovada a necessidade da beneficiária do plano de saúde em realizar o tratamento com utilização do fármaco Enoxaparina 40mg, cujo laudo médico é expresso no sentido de que sua utilização visa combater o risco gestacional em razão de mutação heterogênea, a manutenção da obrigação imposta ao plano de saúde no custeio do medicamento é medida que se impõe.

Ressalte-se, ademais, que a obrigatoriedade do plano de saúde cobrir tratamentos caracterizados como de urgência e emergência está expressamente estabelecida no art. 35-C da Lei nº 9.656/98.

O argumento de que o tratamento não consta no rol de procedimentos da ANS não constitui óbice à pretensão da parte autora, tendo em vista que o aludido rol é meramente exemplificativo, contendo apenas o mínimo obrigatório de procedimentos a serem cobertos pela operadora do plano de saúde”. (N.U 1016331-87.2019.8.11.0003, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 01/03/2023, Publicado no DJE 08/03/2023) (Destaquei)

“AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL – COBERTURA DE TRATAMENTO –
NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE – MEDICAMENTO PARA TRATAMENTO DE TROMBOFILIA – ENOXAPARINA SÓDICA 40MG – DIREITO CONSTITUCIONAL À VIDA E Á SAÚDE

– DEVER DE INDENIZAR – DANO MORAL CONFIGURADO – QUANTUM ADEQUADO – SENTENÇA MANTIDA – HONORÁRIO RECURSAL – RECURSO DESPROVIDO.

Havendo a previsão no contrato firmado de cobertura para determinada doença, deve a seguradora de saúde garantir todos os meios de tratamento na busca da cura do segurado, quando este cumpre com suas obrigações contratuais, por mais moderna e inédita que seja a técnica, caso se mostre mais eficiente, sendo irrelevante o fato de não constar no rol da ANS.

Incorre em ato ilícito a indevida recusa de cobertura do tratamento médico-hospitalar.

Há nexo de causalidade entre a conduta de recusar a cobertura e o resultado suportado pelo beneficiário, quais sejam, transtornos, angústia, abalo psicológico de monta imensurável, mormente por se tratar da própria saúde.

O arbitramento do valor da indenização decorrente de dano moral deve ser feito de acordo com os aspectos do caso, sempre com bom senso, moderação e razoabilidade, atentando-se à proporcionalidade com relação ao grau de culpa, extensão e repercussão dos danos e à capacidade econômica das partes, devendo ser mantido o valor arbitrado na sentença, quando se apresenta consentâneo com a realidade do caso concreto.

Em razão do trabalho adicional empregado pelo advogado, da natureza e da importância da causa, majoram-se os honorários advocatícios, nos moldes do art. 85, § 11, do CPC”. (N.U 1008044-87.2020.8.11.0040, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 25/01/2023, Publicado no DJE 27/01/2023) (Destaquei)

Portanto, não comporta reforma a sentença que determinou que a requerida/apelante autorize e custeie integralmente o fornecimento do medicamento, na forma prescrita pelo médico assistente.

Ante o exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso, mantendo-se na íntegra a sentença proferida pelo magistrado de primeiro grau.

Por conseguinte, diante do trabalho adicional nesta instância,
majoro
a verba honorária de 10 para 18% (dezoito por cento), na forma do art. 85, §11, do CPC.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 17/12/2024