Tribunal: TJMT
Processo: 1054459-28.2020.8.11.0041
Relator(a): SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão julgador: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-08-20
Data de publicação: 2024-08-23

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1054459-28.2020.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Efeitos, Planos de saúde]
Relator:
Des(a). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO]

Parte(s):

[G. B. A. - CPF: 074.788.901-56 (APELADO), JOSE SAMUEL DE SOUZA SAMPAIO - CPF: 054.991.584-28 (ADVOGADO), GRACIELLE BATISTA BARBOSA - CPF: 004.124.451-66 (APELADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), GRACIELLE BATISTA BARBOSA - CPF: 004.124.451-66 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO.

E M E N T A

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL –
Ação Declaratória de Obrigação de Fazer c/c Reparação por Danos Morais e Medicamento de Alto Custo – pedido de fornecimento de medicamento a base de canabidiil – medicamento de uso domiciliar – obrigatoriedade do plando de saúde adstrita a antioplásicos orais e medicação em home care, que não é o caso dos autos – previsão contratual expressa acerca da exclusão de cobertura de medicamento de uso domiciliar – abusividade da negativa – não configurada

- recurso parcialmente provido.

“1. Para a jurisprudência do STJ, inexiste abuso na cláusula contratual que desonere os planos de saúde do custeio de medicamentos de uso domiciliar, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Precedentes.
(AgInt no REsp n. 2.107.094/SP, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 27/5/2024, DJe de 29/5/2024.)

R E L A T Ó R I O

Trata-se de Recurso de Apelação interposto por UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO em

face de sentença prolatada pelo juízo da Oitava Vara Cível de Cuiabá, que nos autos n.º 1054459-28.2020.8.11.0041 – Ação Declaratória de Obrigação de Fazer c/c Reparação por Danos Morais e Medicamento de Alto Custo – proposta por G.B.A, representada por Graciele Batista Barbosa – julgou parcialmente procedente

referida ação para confirmar a tutela de urgência proferida em sede recursal (id. 51548703) e determinar que a ré forneça/custeie o tratamento multidisciplinar da requerente, pelo método Aba ou outro indicado pelo médico assistente, dentro das horas/sessões indicadas pelo profissional de saúde, bem como o fornecimento da medicação (canabidiol EVR ZERO THC 6000/120ML ou REVIVID ZERO THC 6000/30M) conforme prescrição médica. Condenou a parte requerida ao pagamento das custas e despesas processuais e honorários advocatícios, que fixo em 10% do valor da causa devidamente atualizada, com fundamento no artigo 85, § 2º, do CPC.

Inconformada, em suas razões a Apelante alega em síntese, que este recurso visa a reforma da sentença apelada, posto que proferida em discordância com o ordenamento jurídico, e sem observar a legislação que rege a matéria e a extensa contraprova carreadas nos autos.

Defende a observância ao princípio da especialidade, ante a existência de legislação aplicável a espécie, qual seja, Lei 9.656/98, assim que o Código de Defesa de Consumidor deve ser aplicado de forma subsidiária nas relações de consumo entre mantenedoras dos planos de saúde e seus usuários.

Sustenta que o medicamento requerido, CANABIDIOL EVR ZERO THC 6000/120ML ou REVIVID ZERO THC 6000/30M é de uso domiciliar, portanto que afasta a cobertura pelo plano de saúde, que este, inclusive, é

entendimento do Superior Tribunal de Justiça e do próprio Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso.

Assim, que legítima a recusa do plano de saúde em fornecer medicamento para uso domiciliar, excetuado os casos previstos em lei, em resoluções da ANS e no contrato.

Portanto, que totalmente lícita a negativa do plano de saúde em fornecê-lo, não ensejando, portanto, qualquer obrigatoriedade do plano, tanto quanto ao seu fornecimento, quanto ao pagamento de indenização por danos morais diante da sua negativa.

Alega que a manutenção da decisão apelada afronta disposições de Lei Federal, art.10, VI, da Lei nº 9.656/1998, posto que a obrigatoriedade de fornecimento de medicamento domiciliar não enquadrado nas hipóteses de exceção quanto ao seu fornecimento, aos artigos 421 e 422 do Código Civil ao afastar as cláusulas contratuais que preveem a limitação da cobertura de medicação domicilia.

Sustenta a inexistência de ilicitude, diante da expressa previsão de exclusão de cobertura de medicamento de uso domiciliar, destacando para tanto, a cláusula VIII, do contrato de prestação de serviço entre a partes.

Ainda, que inobstante a exclusão contratual de cobertura de medicamento de uso domiciliar, a Lei Federal nº 9.656/98, quando disciplina sobre as coberturas assistenciais relativas às operadoras de planos de saúde, prevê expressamente que estas não são obrigadas a fornecer medicação de uso domiciliar.

Desta o artigo 10 e 12 da referida lei, ainda, o art. 1º e 3º da Resolução Normativa n.º 310 da ANS.

Assim, que restou claramente demonstrada, tanto a inexistência do direito invocado pela Apelada, quanto a inexistência de abuso de direito de defesa ou manifesto propósito protelatório da Apelante, visto que a recusa em custear medicamento de uso domiciliar se encontra amparada no contrato e na legislação de regência, não havendo que se falar em obrigatoriedade de cobertura.

Discorre sobre o necessário equilíbrio econômico e financeiro do contrato e o dever constitucional de assistência ilimitada do Estado.

Requer a Apelante, nos ternos do art. 1.012, § 4º do CPC, seja concedido efeito suspensivo ao presente recurso e que, conhecido, seja dado provimento ao mesmo nos seguintes termos:

a) Seja recebida, processada e conhecida a presente Apelação, ao final dando-se integral provimento para que seja reformada a r. sentença, para julgar a ação totalmente improcedente, condenando a Apelada nos efeitos de praxe, haja vista ter a Apelante agido em conformidade com as cláusulas contratuais pactuadas pelas partes, bem como de acordo com a legislação de regência, nada havendo conduta ilegal ou abusiva desta operadora, nos termos do que aventado nas razões recursais;

b) A intimação da parte adversa para, no prazo legal, querendo, apresentar contrarrazões;

c) Em caso de não-provimento do presente recurso — o que se menciona em homenagem ao princípio da eventualidade — fica desde logo expressamente prequestionada a matéria posta à apreciação deste e. tribunal.

Contrarrazões (id.n.º 207573234).

Manifestação do Ministério Público pelo desprovimento (id.n.º )

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Conforme relatado, cuida-se de Recurso de Apelação interposto por UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO em

face de sentença prolatada pelo juízo da Oitava Vara Cível de Cuiabá, que nos autos n.º 1054459-28.2020.8.11.0041 – Ação Declaratória de Obrigação de Fazer c/c Reparação por Danos Morais e Medicamento de Alto Custo – proposta por G.B.A, representada por Graciele Batista Barbosa – julgou parcialmente procedente

referida ação para confirmar a tutela de urgência proferida em sede recursal (id. 51548703) e determinar que a ré forneça/custeie o tratamento multidisciplinar da requerente, pelo método Aba ou outro indicado pelo médico assistente, dentro das horas/sessões indicadas pelo profissional de saúde, bem como o fornecimento da medicação (canabidiol EVR ZERO THC 6000/120ML ou REVIVID ZERO THC 6000/30M) conforme prescrição médica. Condenou a parte requerida ao pagamento das custas e despesas processuais e honorários advocatícios, que fixo em 10% do valor da causa devidamente atualizada, com fundamento no artigo 85, § 2º, do CPC.

Cinge-se a controvérsia quanto a cobertura de medicamento a

base de canabidiol, de uso domiciliar em favor do Apelado.

No caso ora análise o Apelado foi diagnosticado com EPILEPSIA de difícil controle, Cid. G.40.4, PARALISIA CEREBRAL, Cid. G.80.0 e TRANSTORNO GLOBAL DE DESENVOLVIMENTO (doença inserida no quadro de autismo).

Requerendo:

“b.1)
fornecimento do medicamento CANABIDIOL EVR THC 6000/120ML, 08 (oito) frascos ou REVIVID ZERO THC 6000/60ML, 16 (dezesseis) frascos;
b.2)
FISIOTERAPIA com (método BOBATH) com 05 (cinco) sessões semanais de 01 (uma) horas cada. E que a requerida continue ofertando essa terapia, mas que faça o pagamento direto ao prestador de serviço e não o reembolso após 30 (trinta) dias ao autor;
b.3)
HIDROTERAPIA com 01(uma) sessão semanal;
b.4)
FONOAUDIOLÓGIA (modelo BOBATH) 05 (cinco) sessões semanais de 01 (uma) hora cada,
b.5)
TERAPIA OCUPACIONAL (com estímulos diversos) 05 (cinco) sessões semanais de 01 (uma) hora cada e
b.6
; EQUOTERAPIA, 01 (uma) sessão semanal,
b.7)
PSICOLOGIA (com estimulação visual) 05 (cinco) sessões semanais de 01 (uma) hora cada e b.8), bem como de todas as outras que se fizerem necessárias, pelo tempo necessário, mediante requisição médica;”

O juízo por sua vez, jugou: “
PARCIALMENTE PROCEDENTE
o pedido inicial oficializado na
Ação Declaratória De Obrigação De Fazer C/C Reparação De Danos Morais E Medicamentos De Alto Custo Com Pedido De Tutela De Urgência proposta por
Gustavo Barbosa Araújo
, representado por sua genitora Graciele Batista Barbosa Araújo, em face de
Unimed Cuiabá – Cooperativa de Trabalho Médico,

para
confirmar

a tutela de urgência proferida em sede recursal (id. 51548703) e
determinar
que a ré fornece/custeie o tratamento multidisciplinar da requerente, pelo método Aba ou outro indicado pelo médico assistente,
dentro das horas/sessões indicadas pelo profissional de saúde, bem como o fornecimento da medicação (canabidiol EVR ZERO THC 6000/120ML ou REVIVID ZERO THC 6000/30M) conforme prescrição médica
.”

Pois bem.

A medicação perquirida, prescrita pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, é vedado pela legislação vigente. Isso porque, consoante o disposto nos arts. 10 e 12 da Lei nº 9.656/1998, está excluído das exigências mínimas de cobertura assistencial a ser oferecida pelas operadoras de plano de saúde o fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados).

Assim, acerca de medicamentos de uso domiciliar, quando não se tratar de antioplásico ou para uso em regime de Home Care, a atual jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça tem desobrigado as operadoras de plano de saúde, por entender licita a exclusão.

Sobre tema:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. FÁRMACO À BASE DE CANABIDIOL. MEDICAMENTO. ANVISA. REGISTRO. AUSÊNCIA. IMPORTAÇÃO. AUTORIZAÇÃO EXCEPCIONAL. DISTINGUISHING. DEVER DE COBERTURA. MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. DESCARACTERIZAÇÃO. PRESCRIÇÃO MÉDICA. SITUAÇÃO. HOME CARE. CONVERSÃO. INTERNAÇÃO HOSPITALAR. CUSTEIO. OBSERVÂNCIA.

1. As operadoras de plano de saúde não estão obrigadas a fornecer medicamento não registrado pela Anvisa (Tema Repetitivo nº 990 do STJ).

2. Em caso de medicamento sem registro cuja importação foi autorizada pela Anvisa, a exemplo de fármaco à base de canabidiol, este Tribunal Superior tem promovido o distinguishing.

3. A autorização da ANVISA para a importação do medicamento para uso próprio do paciente, sob prescrição médica, é medida que, embora não substitua o devido registro, evidencia a segurança sanitária do fármaco, porquanto pressupõe a análise da Agência Reguladora quanto à sua segurança e eficácia, além de excluir a tipicidade das condutas previstas no art. 10, IV, da Lei nº 6.437/1977 e art. 12, c/c art. 66, da Lei nº 6.360/1976.

4. É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no Rol da ANS para esse fim (arts. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 e 19, § 1º, VI, da RN-ANS nº 338/2013 - atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN-ANS nº 465/2021).

5. A medicação intravenosa ou injetável que necessite de supervisão direta de profissional habilitado em saúde não é considerada como tratamento domiciliar (é de uso ambulatorial ou espécie de medicação assistida).

6. Na hipótese, a autora encontrava-se em home care, atenção à saúde concedida em substituição à internação hospitalar, de modo que a medicação prescrita nesse estado de internação, mesmo sendo uma "solução oral", deve ser coberta pelo plano de saúde, não se caracterizando, no caso, o simples "uso domiciliar", mas, ao contrário, é uma substituição do ambiente hospitalar em que o fármaco estaria sendo custeado (medicação assistida).

7. Agravo interno não provido. (AgInt no REsp n. 1.873.491/RJ, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 8/4/2024, DJe de 11/4/2024.) (g.n)

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. CUSTEIO. IMPOSSIBILIDADE. PRECEDENTES. DECISÃO MANTIDA.

1. Para a jurisprudência do STJ, inexiste abuso na cláusula contratual que desonere os planos de saúde do custeio de medicamentos de uso domiciliar, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Precedentes.

1.1. A Corte de apelação condenou a agravada ao custeio do medicamento de uso domiciliar descrito na inicial, o que afronta a jurisprudência pacífica desta Corte Superior, não estando o caso concreto inserido nas exceções também previstas na jurisprudência.

Por isso, de rigor excluir tal cobertura.

2. Agravo interno que se nega provimento.

(AgInt no REsp n. 2.107.094/SP, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 27/5/2024, DJe de 29/5/2024.) (g.n)

No caso, o medicamento prescrito pelo médico assistente, trata-se de uso domiciliar que pode ser administrado sem ajuda de profissional habilitado.

Portanto, considerando a expressa exclusão de cobertura para medicações de uso domiciliar, nos termos do art. 10, VI, da Lei nº 9.656/98, não se mostra abusiva a negativa de cobertura no caso, devendo ser reformada a sentença de procedência da demanda.

Isto posto DOU PARCIAL PROVIMENTO ao recurso, para julgar parcialmente procedente a ação, com a consequente revogação da tutela apenas e tão somente quanto à medicação, mantendo os demais termos da sentença.

É como voto

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 20/08/2024