Tribunal: TJMT
Processo: 1017576-69.2024.8.11.0000
Relator(a): CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA
Órgão julgador: CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-10-09
Data de publicação: 2024-10-15

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1017576-69.2024.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Práticas Abusivas, Liminar, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Turma Julgadora:

[DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), M. G. B. - CPF: 110.095.641-70 (AGRAVADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), NATHALIA BRESSAN PODERIS - CPF: 062.957.261-51 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MAYARA CRISTINA CINTRA ROSA - CPF: 033.659.631-62 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO –
AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO –
TRATAMENTO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – PRESCRIÇÃO DE TERAPIA POR EQUIPE MULTIPROFISSIONAL – DEVER DE COBERTURA
– COPARTICIPAÇÃO –
PREVISÃO CONTRATUAL – LEGALIDADE DA COBRANÇA – FATOR DE MODERAÇÃO – 2 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO
– RECURSO DESPROVIDO
.

Para a prestação de tratamento médico que deve ser coberto por plano de saúde, constatado a probabilidade do direito invocado e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, nos termos do art. 300, caput, do CPC, deve ser deferida a tutela de urgência.

Em que pese não seja abusiva a cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares, em relação às terapias para tratamento de Transtorno de Espectro Autista (TEA),

a contraprestação não poderá exceder o montante equivalente a 2 (duas)

mensalidades do paciente.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recurso de agravo de instrumento com pedido de tutela provisória recursal, interposto por Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico, em face da decisão interlocutória proferida pelo MM Juiz de Direito da 6ª Vara da Cível da Comarca da Capital, que nos autos ação declaratória de inexistência de débito, proposta por M.G.B., representado pela genitora Nathalia Bressan Poderis, deferiu a tutela provisória de urgência para determinar que a ré limite a cobrança da coparticipação do autor nas despesas médico-hospitalares em relação às terapias para tratamento de Transtorno de Espectro Autista (TEA), ao montante equivalente a 02 (duas) mensalidades, até o julgamento de mérito ou ulterior determinação, inclusive readequando as faturas já emitidas, além de se abster de suspender o plano de saúde, sob pena de multa fixa de R$ 1.000,00, por cada boleto emitido em desconformidade com a decisão.

Inconformada, insurge-se a ré, ora agravante, sustentando em suma, a inexistência da probabilidade do direito vindicado, haja vista que o contrato de prestação de serviços de saúde prevê expressamente a cobrança de coparticipação, não havendo que se falar em custeio integral pela operadora ou de limitação à regra de distribuição do ônus financeiro contratual. Segue defendendo a legalidade da cláusula de coparticipação e da cobrança sobre os tratamentos multidisciplinares realizados pelo agravado.

Discorre ainda sobre a liberdade contratual e o princípio da autonomia da vontade das partes e ressalta a irreversibilidade da tutela antecipada. Menciona que a decisão não elucidou a possibilidade de cobrança do montante que exceder o valor estipulado em mensalidades futuras, sempre respeitando patamar definido, até que seja quitado o débito total da coparticipação. Ao final requer a reforma do
decisium
.

A antecipação da tutela recursal foi indeferida (id. 224049677).

As informações foram prestadas pelo d. magistrado (id. 225333288).

Sem contraminuta (certidão – id. 230011650).

Parecer da d. Procuradoria-Geral de Justiça, da lavra do Dr. Roberto Aparecido Turin, pelo desprovimento do recurso. (id. 236852689).

É o relatório.

Inclua-se em pauta.

Cuiabá, 09 de outubro de 2024.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

V O T O R E L A T O R

Na origem, cuida-se de ação declaratória de inexistência de débito

c/c reconhecimento da inaplicabilidade da coparticipação, proposta por M.G.B., representado pela genitora Nathalia Bressan Poderis, contra a Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico.

Afirma o autor, em apertada síntese, que é beneficiário do plano de saúde da ré através do plano denominado Unimed Super Class Individual Familiar.

Aduz ter sido diagnosticado com Transtorno do Espectro do Autista - TEA (CID 10 - F84.0), razão pela qual necessita de tratamento contínuo, conforme prescrição médica, nas especialidades de fonoaudiologia, terapia ocupacional, psicologia, orientação parental, a fim de que supra déficits sociais e problemas de comportamento – linguagem de comunicação verbal e movimentos repetitivos e indesejáveis.

Contudo, logo ao iniciar os atendimentos, por possuir cláusula de coparticipação de 30% sobre as terapias, os valores seriam muito altos, a ponto de inviabilizar o tratamento do menor. Assim, de acordo com a jurisprudência atual, pretende que os valores de coparticipação não ultrapasse o montante de 2 vezes o valor da mensalidade.

A tutela provisória foi deferida, para determinar que a ré limite a cobrança da coparticipação do autor nas despesas médico-hospitalares em relação às terapias para tratamento de Transtorno de Espectro Autista (TEA), ao montante equivalente a 02 (duas) mensalidades, até o julgamento de mérito ou ulterior determinação, inclusive readequando as faturas já emitidas, além de se abster de suspender o plano de saúde, sob pena de multa fixa de R$ 1.000,00, por cada boleto emitido em desconformidade com a decisão.

Insurge-se, então, a operadora do plano de saúde, ora agravante, contra o pronunciamento jurisdicional defendendo a legalidade da cláusula de coparticipação e da cobrança sobre os tratamentos multidisciplinares.

Pois bem. A questão debatida não é de difícil elucidação.

É sabido que o agravo de instrumento constitui recurso
secundum eventum litis
, devendo limitar-se a atacar o que restou decidido pelo ato agravado, cabendo ao relator analisar, unicamente, o acerto ou desacerto da decisão agravada, que no caso em pauta esta adstrito à presença dos requisitos da tutela provisória de urgência contidos no art. 300,
caput
,
do CPC, consubstanciado n
a
probabilidade
do direito invocado e perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

Nesse contexto,
em que pese, a princípio, a cobrança sob a modalidade de coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares não seja ilegal, pois, em consonância com o art. 16, inc. VIII, da Lei n. 9.656/98, lado outro, não pode ser fator restritivo de acesso ao serviço de saúde, impedindo o beneficiário de utilizar o plano de saúde contratado, colocando em risco sua saúde e vida, ainda mais no caso em apreço, em que o tratamento contínuo é uma necessidade premente do menor.

Nesse sentido:

“
Não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico hospitalares em percentual sobre o custo de tratamento médico realizado sem internação,

desde que a coparticipação não caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou fator restritor severo ao acesso aos serviços
”.

(STJ. 3ª Turma. REsp 1.566.062-RS, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, J. 21.06.16)

Deveras, não se olvide que
os contratos de plano de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, conforme a Súmula 608, do STJ:
“
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão
”
, de modo que, a interpretação das cláusulas contatuais se da à luz da forma mais benéfica ao consumidor.

Destarte, pelo que se extrai dos autos originários, o valor cobrado a título de coparticipação ultrapassa em muito o custo da mensalidade do plano contratado, uma vez que as faturas cobradas do menor alcançam a importância próxima de R$ 998,84 (id. 222879150 - Pág. 104).

Assim, em que pese ser devida a coparticipação, o valor cobrado não pode inviabilizar o tratamento.

No caso em pauta, o percentual sobre o custo das terapias, por si, não configura abusividade, porque contido dentro do parâmetro jurisprudencial (até 50%), todavia, se adicionado a cada sessão das terapias realizadas pelo autor para tratamento do autismo, é indubitável que inviabiliza completamente a continuidade do tratamento, constituindo, pois, fator restritivo de acesso ao serviço de saúde.

Assim é que, à luz dessas peculiaridades, este e. Tribunal de Justiça, quando do julgamento do RAC n. 1033144-07.2021.8.11.0041, sob a técnica de julgamento ampliado (art. 942 do CPC) decidiu pela legalidade da cobrança da coparticipação nas sessões de terapias para os portadores de transtorno de espectro autista, mas impôs um teto de cobrança pelas operadoras, de modo a não inviabilizar o tratamento e por outro lado manter o equilíbrio atuarial
.
A propósito:

“APELAÇÃO CÍVEL –
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE – AUTISMO – PRESCRIÇÃO DE TERAPIA MULTIPROFISSIONAL – SUSPENSÃO DA COPARTICIPAÇÃO – CLÁUSULA EXPRESSAMENTE CONVENCIONADA – COBRANÇA QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR 2 VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO
– FATOR DE MODERAÇÃO – PROPÓSITO DE GARANTIR O ACESSO AOS SERVIÇOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE PACTUADOS – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

Não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares quando redigida de forma clara e expressa e em percentual razoável.

Nos casos de tratamentos psicoterápicos contínuos e de longa duração, a contraprestação não poderá exceder o montante equivalente a 2 mensalidades do paciente.

Desse modo, busca-se evitar que se comprometa a essência do próprio negócio jurídico, considerando a prevalência do direito à saúde e as peculiaridades da lide, por envolver tratamento continuado, cujo custo financeiro é alto.”
(RAI n.

1032072-82.2021.8.11.0041, 4ª Câm. Dir. Privado, Rel. Des. Rubens de Oliveira Santos Filho, j. 24.02.23 - negritei
).

“
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO C/C INAPLICABILIDADE DE COPARTICIPAÇÃO – DECISÃO LIMINAR EXTRA PETITA – REJEIÇÃO – MENOR PORTADOR DE AUTISMO – COPARTICIPAÇÃO – PREVISÃO LEGAL – COBRANÇA LIMITADA A DUAS VEZES O VALOR DA MENSALIDADE – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

(...)
A cobrança de coparticipação não deve ser considerada ilegal quando há previsão contratual, porém, não pode ultrapassar duas (duas vezes) o valor da mensalidade a fim de atender a razoabilidade e equilíbrio contratual
.”
(RAI n.º 1003605-17.2024.8.11.0000, Segunda Câmara de Direito Privado, Rel. Desa. Maria Helena Gargaglione Povoas, j. 17.04.2024 – destaquei).

“
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – CLÁUSULA EXPRESSAMENTE CONVENCIONADA – COBRANÇA QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR 2 VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO – FATOR DE MODERAÇÃO – APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR – PROPÓSITO DE GARANTIR O ACESSO AOS SERVIÇOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE PACTUADOS – CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL – DECISÃO MODIFICADA – RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

“Não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares quando redigida de forma clara e expressa e em percentual razoável. Nos casos de tratamentos psicoterápicos contínuos e de longa duração, a contraprestação não poderá exceder o montante equivalente a 2 mensalidades do paciente. Desse modo, busca-se evitar que se comprometa a essência do próprio negócio jurídico, considerando a prevalência do direito à saúde e as peculiaridades da lide, por envolver tratamento continuado, cujo custo financeiro é alto (TJ/MT, Rac 1000147-03.2022.8.11.0019, Terceira Câmara de Direito Privado, Relator Des. Carlos Alberto Alves da Rocha, julg. 26/04/2023
).”
(RAI n.º 1027437-16.2023.8.11.0000, 3ª Câmara de Direito Privado, Rel. Des. Dirceu dos Santos, j. 10.04.2024 – destaquei).

Diante disso, o perigo de dano ao agravante é latente, sob pena de prejudicar sobremaneira o desenvolvimento da criança, sobrepondo, neste momento, o direito à saúde.

Portanto, por estes termos e estribado nessas razões, tenho que o
decisum
objurgado está em consonância com a legislação pátria, doutrina e jurisprudência, devendo ser mantido por seus próprios fundamentos.

Posto isso, conheço do recurso e lhe
NEGO PROVIMENTO
.

Cuiabá, 09 de outubro de 2024.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 09/10/2024