Tribunal: TJMT
Processo: 1030912-77.2023.8.11.0000
Relator(a): MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão julgador: MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-04-17
Data de publicação: 2024-04-23

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1030912-77.2023.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar, Fornecimento de insumos]
Relator:
Des(a).
MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Turma Julgadora:

[DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO]

Parte(s):

[SIDNEY REGOZONI JUNIOR - CPF: 347.116.158-90 (ADVOGADO), UNIMED BARRA DO GARCAS COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 37.436.920/0001-67 (AGRAVANTE), MARIA PEREIRA DE OLIVEIRA - CPF: 234.742.971-04 (AGRAVADO), MARILENE VIEIRA ROCHA - CPF: 086.041.341-15 (ADVOGADO), HELMO JACOMO ALEXANDRE SEGUNDO - CPF: 943.853.601-97 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

Não encontrado, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO PROVIDO. UNÂNIME.

E M E N T A

AGRAVANTE:

UNIMED BARRA DO GARÇAS COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADA:
MARIA PEREIRA DE OLIVEIRA

E M E N T A

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO LIMINAR DE TUTELA DE URGÊNCIA C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – LIMINAR CONCEDIDA –
DIGNÓSTICO DE DIFICULDADES MASTIGATÓRIAS E
ATROFIA DO REBORDO ALVEOLAR SEM DENTES

– PRESCRIÇÃO DE REABILITAÇÃO FUNCIONAL POR MEIO DE RECONSTRUÇÃO DE MAXILA COM FIXAÇÃO DE MATERIAIS ESPECIAIS EM AMBIENTE HOSPITALAR SOB EFEITO DE ANESTESIA GERAL - NEGATIVA PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE -
PARECER DA JUNTA MÉDICA/ODONTOLÓGICA DESFAVORÁVEL À USUÁRIA

– NECESSIDADE DE DILAÇÃO PROBATÓRIA - AUSÊNCIA OS REQUISITOS DO ARTIGO 300 DO CPC/15 – REFORMA DA DECISAO AGRAVADA - RECURSO PROVIDO.

A tutela de urgência será deferida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, nos termos do art. 300, caput, do CPC/15.

Tratando-se de negativa amparada em parecer de profissional desempatador, emitido após constituída junta destinada a solucionar divergência, não há falar em negativa indevida de cobertura, somada ao fato de não haver urgência/emergência a amparar a liminar para autorizar o procedimento cirúrgico, conclui-se pela necessidade de d
ilação probatória a ser efetivada nos autos da ação de origem.-

R E L A T Ó R I O

R E L A T Ó R I O

EXMO. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Trata-se de Agravo de Instrumento interposto pela
UNIMED BARRA DO GARÇAS COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
na
Ação de Obrigação de Fazer com Pedido Liminar de Tutela de Urgência c/c Indenização por Danos Morais n. 1011181-83.2023.8.11.0004

ajuizada por
MARIA PEREIRA DE OLIVEIRA
,
contra a decisão que
deferiu a tutela provisória para determinar à requerida que forneça a autora, no prazo de 15 dias, o tratamento médico recomendado, consistente na realização de cirurgia de “30732026 – enxerto ósseo (reconstrução da maxil) lado direito e esquerdo. 30208033 – Osteotamias alvéolopalatino lado direito e esquerdo (código tuss), sendo que o tratamento proposto envolve abordagem da reconstrução óssea da maxila com enxerto e ela de pdlla. Pela complexidade da cirurgia, o procedimento deve ser realizado em ambiente hospitalar, sob anestesia geral, bem como o fornecimento dos seguintes materiais e quantidades requeridas pelo profissional:

a. diária de enfermaria de 3 leitos com banheiro privativo (2);

b. dispositivo de irrigação coloplast - uma bolsa de líquido com termômetro e regulador de fluxo acoplados; um coneponteira; um suporte de cinto; um cinto; duas mangas de irrigação de 60mm; dois minis caps. de 40mm; dois minis caps. de 60mm; anel micropore 40 ou 60mm; um nécessaire para acondicionar os componentes (1);

c. ponteiras satelec não estéreis bs1 ii (1);

d. brocas cirúrgicas microaire - zb-101 (1).

e. broca desbastadora, ponta / lat. cortante, 1.0 mm (1).

f. broca diamantada 1.1x5x90mm 05.5.0030.111e (1).

g. agulha para microdissecção colorado - n103a (1).

h. surgidry - filme: 2 x 2 x 0,030 cm (2).

i. bio-oss - bio-oss 0.5g (tamanho do granulo: 1mm - 2mm) (4).

j. membrana regenerativa 30x40mm bio-gide (4).

k. kit lprf rms (1).

l. emdogain gel derivado de matriz enamel - emdogain 0,3ml (2).

m. pinos absorvíveis para craniomaxilo facial - 52-516-24-04 (30).

n. placas especiais absorvíveis para craniomaxilo facial - 52-311-15-04 (3) ”

No mais, em caso de descumprimento da ordem judicial, fixou pena de multa diária de R$1.000,00, limitada a R$50.000,00.

Em síntese, sustenta a recorrente que
o contrato entabulado possui abrangência de cobertura de tratamento médico e hospitalar, com expressa exclusão de procedimentos odontológicos
,
conforme cláusula 14.

Alega que a cirurgia prescrita para agravada refere-se a ato odontológico preparatório para posterior execução de implante dentário, o que sequer possui Código TUSS – ROL MÉDICO, para os planos de saúde na segmentação de Assistência Médica.

Assevera que não se isentou de eventual responsabilidade em disponibilizar estrutura hospitalar para o tratamento odontológico, todavia, haveria a necessidade de prescrição com correta codificação – Código TUSS – bem como justificação por imperativo clínico quanto à necessidade de utilização do ambiente hospitalar.

Aduz que o procedimento prescrito pelo dentista assistente não possuí emergência/urgência, pois na solicitação apresentada para a realização do procedimento datada de 21/03/2023, não há qualquer menção, sendo consignado que se trata de procedimento eletivo.

Salienta que houve extensa discussão técnica quanto ao (não) cabimento do procedimento, através da Junta Médica/Odontológica, que resultou no parecer favorável à agravante em 19/04/2023, o que, por si só, demonstra a inexistência de urgência.

Ressalta ser importante levar em consideração que o elevado custo dos materiais solicitados para o procedimento, que gira em torno de R$ 164.090,00 (cento e sessenta e quatro mil e noventa reais).

Sob tais argumentos, pugna pelo provimento do recurso.
Subsidiariamente, caso seja o entendimento, o que se admite por mera hipótese, requer seja determinada a prestação de caução.

O efeito suspensivo foi deferido pelo Desembargador plantonista (ID
196753152
).

Contraminuta pelo desprovimento (ID
202226195
).

A douta Procuradoria Geral de Justiça, em parecer da lavra da
Dra. Naume D. N. Rocha Muller
, opina pelo desprovimento do agravo (ID
205046654
).

É o relatório.-

V O T O R E L A T O R

V O T O

EXMO. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Extrai-se dos autos que
MARIA PEREIRA DE OLIVEIRA

ajuizou
Ação de Obrigação de Fazer com Pedido Liminar de Tutela de Urgência c/c Indenização por Danos Morais n. 1011181-83.2023.8.11.0004

em face de
UNIMED BARRA DO GARÇAS COOPERATIVA TRABALHO MÉDICO,
aduzindo que possui
plano coletivo empresarial n. 4485 firmado em nome da Sociedade das Irmãs da Mãe Dolosa da Ordem Terços São Francisco, com segmentação ambulatorial somado a hospitalar com obstetricia.

Alegou que em razão de dificuldades mastigatórias, no dia 21/03/2023 foi atendida pelo dentista Dr. Leonardo Camargo Chaves, especialista em cirurgia bucomaxilofacial, que após exames, encaminhou à parte requerida relatório detalhado, Raio-X da face e Tomografia Computadorizada da Maxila, para o fim de obter autorização dos procedimentos que a autora necessitava.

Aduziu que foi diagnosticada com os seguintes CID: K07.6: Disfunção das ATMs K10.8 Outras doenças especificadas dos maxilares; K08.1 Perda de dentes devido a acidente, extração ou a doenças periodontais localizadas; K08.2 Atrofia do rebordo alveolar sem dentes.

Sustentou que em razão da baixa densidade e quantidade óssea da região, o dentista recomendou a reabilitação funcional por meio de reconstrução de maxila com fixação de materiais especiais em ambiente hospitalar sob efeito de anestesia geral, sendo proposto os seguintes tratamentos, bem como materiais especiais necessários ao procedimento:

“30732026 – Enxerto ósseo (reconstrução da maxil) lado direito e esquerdo. 30208033 – Osteotamias Alvéolo-Palatinas lado direito e esquerdo (Código TUSS). O Tratamento proposto envolve abordagem da reconstrução óssea da maxila com enxerto e ela de PDLLA. Pela complexidade da cirurgia, o procedimento deve ser realizado em ambiente hospitalar, sob anestesia geral.”

Ressaltou que
a requerida negou o procedimento, com base em parecer de desempate emitido por junta odontológica no dia 19/04/2023, justificando que “houve divergência de opinião médica ou odontológica no(s) procedimento(s) e/ou medicamento(s) e/ou OPME(s) solicitado(s) pelo(a) profissional assistente e o parecer emitido pelo(a) profissional auditor(a) da operadora.”

Diante disso, ajuizou a presente ação e pleiteou pela antecipação de tutela para autorizar
a realização do procedimento cirúrgico e o fornecimento dos materiais solicitados.

Ao decidir,
o magistrado
a quo Dr. Michell Lotfi Rocha da Silva,
deferiu o pedido, conforme relatado
.

Pois bem.

É cediço que para o deferimento da tutela de urgência deve ser apreciada a presença da probabilidade do direito invocado e perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, conforme regra ditada pelo art. 300,
caput
, do CPC/15.

No caso, observa-se que a operadora de plano de saúde, ora agravante, não autorizou o tratamento pretendido pela autora/agravada, uma vez que o parecer da Junta Médica ou Odontológica Documental, assinado pelo profissional desempatador, Dr. Fabio Parada Pazinatto, CRO-SP 32201, concluiu ser favorável a parte agravante, ou seja, manteve a negativa da operadora de plano de saúde, conforme ID’s
134729073
– autos de origem.

Com efeito, a agravada foi diagnosticada com as seguintes enfermidades: Deformidade dento facial (CID10 - K07), Apneia de sono (CID10 - G47.3) e Hipertrofia dos cornetos nasais, moléstias funcionais (CID10 - J34.3), tendo sido encaminhado aos cuidados de profissional especialista em Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial, conforme relatório da dentista, Dra. Maximiana Maliska, CRO-SP 99420, uma vez que enfrenta problemas respiratórios.

Observa-se dos autos que houve a realização de parecer de desempate pela Junta Odontológica em 19/04/2023, que teve como desempatador, o Dr. Fábio Parada Pazinatto, CRO 32201/SP, o qual emitiu parecer técnico entendendo que em relação às divergências apresentadas, foi “Favorável ao parecer da Operadora” (ID
134729073)
.

Embora relevantes as alegações da agravada, é recomendável que a controvérsia seja dirimida durante a instrução processual ou em eventual exame pericial que aponte o acerto ou desacerto da recusa parcial da ora agravante.

Além disso, a urgência não restou demostrada pela agravada, conforme exames e relatório do dentista que a acompanha de ID’s
134729063 a 134729065
- autos de origem, o que não importa em risco à sua vida. Vejamos:

Assim, em análise do acervo probatório disponível e diante de parecer contrário à realização do procedimento prescrito, restou demonstrada a probabilidade do direito vindicado pela agravante, pois necessário se faz maior dilação probatória a ser efetivada nos autos da ação de origem.

Ante o exposto
, dou

provimento
ao recurso para reformar a decisão singular e afastar a cobertura do procedimento e materiais solicitados pela agravada.

É como voto.-

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 17/04/2024