Tribunal: TJMT
Processo: 1034092-46.2021.8.11.0041
Relator(a): GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão julgador: GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-03-20
Data de publicação: 2024-03-23

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1034092-46.2021.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Moral, Obrigação de Fazer / Não Fazer]
Relator:
Des(a).
GUIOMAR TEODORO BORGES

Turma Julgadora:

[DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), E. P. M. - CPF: 041.876.061-65 (APELADO), ADRIANA CARMEN DOGENSKI DO NASCIMENTO - CPF: 395.306.471-15 (ADVOGADO), OLENE PORTO DE OLIVEIRA MARQUES - CPF: 735.652.531-34 (APELADO), OLENE PORTO DE OLIVEIRA MARQUES - CPF: 735.652.531-34 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO), FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO), FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELADO), ADRIANA CARMEN DOGENSKI DO NASCIMENTO - CPF: 395.306.471-15 (ADVOGADO), E. P. M. - CPF: 041.876.061-65 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:

REQUERIDA

PARCIALMENTE PROVIDO e PARTE AUTORA PROVIDO, UNÂNIME.

E M E N T A

APELAÇÕES - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE - PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA – REJEITADA -
FORNECIMENTO DE BOMBA INFUSORA DE INSULINA – AUTORA COM QUADRO DE DIABETES MELLITUS TIPO 1 – INEFICÁCIA TRATAMENTO CONVENCIONAL – RECUSA INDEVIDA – ROL ANS CONSTITUI REFERÊNCIA BÁSICA (LEI 14.454/2022)
– DANO MORAL NÃO CONFIGURADO - SENTENÇA REFORMADA – TRATAMENTO CONTINUADO – VALOR IMENSURÁVEL – HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS SOBRE O VALOR DA CAUSA - RECURSO DO REQUERIDO PARCIALMENTE PROVIDO – RECURSO DA PARTE AUTORA PROVIDO.

Como destinatário final da prova, incumbe ao magistrado determinar a provas necessárias à instrução do feito.

Após a entrada em vigor da
Lei 14.454/2022 ficou definido que o rol da ANS constitui referência básica dos procedimentos de cobertura obrigatória, porém deve prevalecer o tratamento indicado pelo profissional que acompanha a parte autora
.

A recusa da cobertura de tratamento pela operadora de plano de saúde, por si só, não configura dano moral, notadamente quando fundada em razoável interpretação contratual.

Os honorários advocatícios serão estabelecidos entre o mínimo de dez e o máximo de vinte por cento sobre o valor da causa quando tratar-se de condenação ao pagamento de tratamento continuado pelo plano de saúde (art. 85, §2º, CPC/2015).

R E L A T Ó R I O

APELAÇÃO nº
1034092-46.2021.8.11.0041

APELANTE/APELADO
:
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA TRABALHO MÉDICO.

APELADA/APELANTE
:
E.P.M., representada por Olene Porto de Oliveira Marques.

7ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá

RELATÓRIO

EXMO. SR. DES. GUIOMAR TEODORO BORGES

Egrégia Câmara:

Apelações interpostas por
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA TRABALHO MÉDICO
e por
E.P.M.,
de sentença que julgou parcialmente procedente a ação.

AÇÃO
: Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais que
E.P.M.,
move contra
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA TRABALHO MÉDICO.

SENTENÇA
: julgou procedente os pedidos formulados na inicial para confirmar a decisão de id. 67185124, determinando que a requerida realize o fornecimento da bomba infusora de insulina e demais insumos prescritos pelo médico à autora, bem como para condenar ao pagamento de R$ 10.000,00, a título de indenização por danos morais,

acrescido de juros de 1% ao mês a partir da citação e correção monetária (INPC) a partir do presente
decisum
. Ainda, condenou o requerido ao pagamento das custas do processo e honorários advocatícios que fixou em 20% sobre o valor da condenação, de acordo com a orientação traçada no §2º do art. 85 do CPC.

APELAÇÃO

da parte autora E.P.M

(Id. 193083216): sustenta, em síntese, que a demanda envolve obrigação de cobertura de tratamento continuado e, por isso, por ser imensurável o proveito econômico obtido, deve os honorários advocatícios incidirem sobre o valor da causa.

Pugna pelo provimento do recurso para que os honorários sucumbenciais tenham como base o valor atualizado da causa.

APELAÇÃO
da requerida

UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA TRABALHO MÉDICO
(Id. 193083205):alega que o indeferimento da produção de prova pericial requerida pelo recorrente ocasionou verdadeiro cerceamento de defesa, o que, portanto, torna nula a sentença proferida.

No mérito, afirma que o tratamento recomendado a autora não possui previsão no rol da ANS e nem no contrato firmado entre as partes, logo, não pode a operadora de saúde ser obrigada a fornecê-lo.

Acrescenta que a manutenção da condenação da Apelante ao custeio do tratamento pleiteado na exordial, implicará em desequilíbrio financeiro já que não há qualquer valor a ser provisionado pela parte autora para os tratamentos requeridos.

Como não praticou qualquer ato ilícito e como a recusa de cobertura foi devidamente fundamentada na ausência de previsão no rol de cobertura obrigatória, não há razões que justifiquem a obrigação de indenizar fixada na sentença proferida.

Considera que a verba honorária foi fixada em patamar elevado e em atenção ao grau de complexidade da demanda requer a sua redução para um patamar mais razoável.

Pugna pelo provimento do recurso para reformar a sentença e julgar a ação inteiramente improcedente. Subsidiariamente, requer a redução do montante indenizatório fixado.

CONTRARRAZÕES

pelo desprovimento (ID 193083211 e 193521675).

Em parecer a d. Procuradoria Geral de Justiça (Id. 204727673) não manifestou quanto ao recurso da parte autora em razão da inexistência de interesse indisponível tratado no recurso interposto e quanto a apelação da requerida opinou pelo desprovimento do recurso.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

VOTO – Preliminar De Nulidade Da Sentença Por Cerceamento De Defesa -
Unimed Cuiabá Cooperativa De Trabalho Médico

Em suas razões, a apelante Unimed
alega, preliminarmente, a nulidade da sentença por cerceamento de defesa, porquanto não lhe foi oportunizada a produção da prova pericial.

Não procede o inconformismo da apelante.

Se a produção da prova pleiteada tinha por objetivo verificar a patologia que acomete a parte autora, ou verificar qual seria o melhor tratamento para a enfermidade, estas foram expressamente relatadas pelo médico especialista que acompanha a paciente, com destaque ao risco de complicações futuras decorrente do descontrole da patologia, como nefropatia, microangiopatia periférica, retinopatia e complicações cardiovasculares como infarto agudo do miocárdio e acidente vascular cerebral (Id. 193080346).

Deste modo, se afigura despicienda a produção probatória almejada, dado que as condições de saúde da autora foram descritas de forma pormenorizada nos relatórios médicos e exames anexados aos autos.

Nesse sentido:

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS – PROCEDÊNCIA – PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA – REJEIÇÃO - PLANO DE SAÚDE – TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – FONAUDIOLOGIA, PSICOLOGIA E TERAPIA OCUPACIONAL PELOS MÉTODOS ABA E INTEGRAÇÃO SENSORIAL, EQUOTERAPIA, MUSICOTERAPIA E PSICOMOTRICIDADE (CID 10 F.84-0) – NEGATIVA DE COBERTURA – DESCABIMENTO – TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA AUTISMO INFANTIL INCORPORADO AO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE Nº 539/2022 DA ANS – RECURSO DESPROVIDO.

Rejeita-se a preliminar de cerceamento de defesa pela ausência de produção de prova pericial, eis que o juiz é o destinatário das provas, cabendo a ele aferir sobre a necessidade ou não de sua realização, podendo determiná-las inclusive de ofício, nos termos do art. 370 do CPC/15, mormente no caso em que os documentos juntados aos autos são suficientes para embasar o seu convencimento
.

Deve ser mantida a cobertura do tratamento do beneficiário se abrangido pela Resolução Normativa nº 539, de 23/06/2022 que alterou a Resolução Normativa - RN nº 465, de 24/022021, para dispor em seu art. 6º, § 4º, a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, devendo a operadora oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente. (N.U 1014725-36.2021.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 09/11/2022, Publicado no DJE 17/11/2022)

Assim, como destinatário final da prova, incumbe ao magistrado determinar as provas necessárias à instrução do feito, com o indeferimento das diligências inúteis ou meramente protelatórias, nos termos do art. 370, § único, do CPC.

No caso, afigura-se desnecessária a diligência requerida, máxime porque presentes elementos suficientes e aptos à solução da controvérsia.

Desse modo, inexiste nulidade quando o julgamento da lide decorre, justamente, do entendimento do Juízo a quo de que o feito se encontra devidamente instruído com os documentos trazidos pelas partes.

Portanto,
REJEITA-SE A PRELIMINAR de nulidade da sentença
.

VOTO – Mérito

EXMO. SR. DES. GUIOMAR TEODORO BORGES (RELATOR)

Egrégia Câmara:

Apelações interpostas por
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA TRABALHO MÉDICO
e por
E.P.M.,
de sentença que julgou parcialmente procedente a ação.

AÇÃO
: Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais que
E.P.M.,
move contra
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA TRABALHO MÉDICO.

SENTENÇA
: julgou procedente os pedidos formulados na inicial para confirmar a decisão de id. 67185124, determinando que a requerida realize o fornecimento da bomba infusora de insulina e demais insumos prescritos pelo médico à autora, bem como para condenar ao pagamento de R$ 10.000,00, a título de indenização por danos morais,

acrescido de juros de 1% ao mês a partir da citação e correção monetária (INPC) a partir do presente
decisum
. Ainda, condenou o requerido ao pagamento das custas do processo e honorários advocatícios que fixou em 20% sobre o valor da condenação, de acordo com a orientação traçada no §2º do art. 85 do CPC.

A autora (13 anos de idade) é titular do plano de saúde celebrado com a requerida UNIMED, registrada sob o nº 0 056 388300338100 0, sem carências (ID 193080342). Foi diagnosticada com Diabetes Mellitus Tipo 1 (CID E 10.9) e recomendado por seu médico especialista, Drª. Marcelo Muller de Arruda, CRM nº 4926, a utilização de BOMBA INFUSORA DE INSULINA do tipo ACCU CHEK COMBO, com os seguintes insumos:
a) Bomba de Infusão (SICI) Accu-Chek Spirit; b) Monitor Inteligente (Smart Control) Accu-Chek Performa Combo Uma Unidade c) 06 Caixas de Accu-Chek Flexlink; d) 06 Caixas de Accu-Chek Cânula Flexlink Caixa com 10 agulhas/cânulas 6mm; e) 03 caixas de cartucho de plástico com capacidade de 3,15 ML Cada caixa com 25 unidades; f) 03 pacotes de serviços contendo 04 pilhas, 01 adaptador, 01 tampa de bateria e 01 chave de bateria e 03 pacotes Small Pack contendo 01 adaptador, 01 tampa de bateria e 01 chave de bateria; g) 48 caixas contendo 50 tiras reagentes para detecção de glicose sanguínea compatíveis com o monitor de glicemia; h) 12 caixas contendo 204 lancetas Accu-Chek FastClix; i) 72 pilhas palito alcalina 1,5V AAA; j) 01 capa: 01 Clip Case; k) 26 caixas de Sensor Libre Freestyle; l) 12 caixas de Insulina Humalog 100 Ui/ML (Id. 193080346).

Solicitou o fornecimento do material a operadora de saúde, no entanto, teve o pedido indeferido administrativamente, sob o argumento de que o material não faz parte do rol da ANS tampouco do contrato vigente entre as partes. Ajuizou ação de obrigação de fazer e teve o pedido deferido liminarmente.

Da análise do mérito da demanda, a tutela de urgência foi confirmada para tornar definitiva a obrigação de custeio dos materiais recomendados a autora e para condenar a requerida ao pagamento de indenização por danos morais, razão do inconformismo da parte requerida/apelante.

Pois bem.

Em que pese a requerida apelante alegue que o fornecimento da bomba infusora e insumos não tem previsão no rol da ANS e, portanto, não existe a obrigatoriedade do fornecimento do equipamento ou do medicamento, o certo é que a Lei 14.454/2022, que alterou a Lei nº 9.656/1998, que disciplina a atuação dos planos privados de assistência à saúde, dispôs que o rol será apenas a “referência básica”, e os tratamentos e procedimentos sem previsão terão cobertura obrigatória quando comprovada sua eficácia científica; seja recomendado pela Conitec ou por órgão internacional.

O equipamento pleiteado pela autora tem comprovação científica, porquanto é aprovado pela ANVISA (número 10349001002), e o Protocolo Clínico do Estado de Mato Grosso para as condutas terapêuticas da doença da autora indica justamente a metodologia receitada a ela: a monitoração rígida e constante e a aplicação de insulina glargina e ultrarrápida, o que autoriza a concessão extraordinária do tratamento. (
https://www.tjmt.jus.br/INTRANET.ARQ/CMS/GrupoPaginas/126/1099/file/NAT/Protocolo%20Cl%C3%ADnico_DiabetesTratamento%20Complementar-.pdf
).

No presente caso, restou demonstrado que a autora é beneficiária do plano de saúde e que teve o diagnóstico de diabetes mellitus 1, além da comprovação de que os tratamentos convencionais não foram bem-sucedidos no controle da glicemia e tem causado situações de hipoglicemia e hiperglicemia que põem em risco a saúde da paciente.

Além disso, a falta do tratamento, que permite não só o monitoramento contínuo, mas também a administração do medicamento na quantidade necessária 24 horas por dia, pode causar a oscilação nos níveis de glicose com consequências graves que podem inclusive causar a morte da paciente.

Assim, mesmo que o procedimento não conste no rol de cobertura obrigatória dos planos de saúde e que se trate de medicamento de uso domiciliar, excluído da cobertura, é certo que o contrato de prestação de serviços médicos não exclui o tratamento da patologia que acomete a parte autora, e uma vez demonstrada a imprescindibilidade do tratamento prescrito, deve a operadora de saúde, conforme estabelecido na sentença impugnada, custear integralmente os medicamentos e insumos prescritos a paciente.

Nesse sentido:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE –
BOMBA DE INFUSÃO DE INSULINA – ROL DA ANS – REFERÊNCIA BÁSICA – REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC PRESENTES
– RECURSO NÃO PROVIDO.

Embora o STJ tenha decidido no recente julgamento dos EREsp 1886929/SP e EREsp 1889704/SP que a relação da ANS é taxativa, a Lei 14.454/2022, que altera a Lei nº 9.656/1998, que trata dos planos privados de assistência à saúde dispõe que o rol será apenas a “referência básica”, e
os tratamentos e procedimentos sem previsão terão cobertura obrigatória quando comprovada sua eficácia científica; seja recomendado pela Conitec ou por órgão de renome internacional
”. (N.U 1020622-37.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 15/02/2023, Publicado no DJE 23/02/2023)

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – MENOR DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA

– PORTADOR DE DIABETES – FORNECIMENTO DE BOMBA INFUSORA DE INSULINA – TUTELA DE URGÊNCIA – PROTEÇÃO A BEM MAIOR – CONVENCIMENTO QUANTO À PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO – PRESENÇA – DETERMINAÇÃO DE CUSTEIO DE MEDICAMENTO – DECISÃO MANTIDA – CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

“O Superior Tribunal de Justiça entendeu que o rol de procedimentos estabelecido é meramente exemplificativo, não sendo lícito à operadora de plano de saúde negar cobertura a tratamento prescrito pelo médico, quando a doença é coberta pelo contrato.
Presentes os requisitos autorizadores da tutela provisória de urgência, consubstanciado na probabilidade do direito invocado, quanto da urgência da medida, evidenciados pela patologia diagnosticada (Diabetes Mellius tipo 1) e a necessidade de imediato tratamento, com o insumo prescrito, impõe-se a manutenção da decisão agravada
. Recurso desprovido.” (TJ-MT 10010361420228110000 MT, Relator: CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Data de Julgamento: 13/04/2022, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 14/04/2022)” (N.U 1016345-75.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 25/01/2023, Publicado no DJE 06/02/2023)

“RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – PRESCRIÇÃO DE TRATAMENTO COM
BOMBA DE INFUSÃO DE INSULINA E DEMAIS MATERIAIS ASSOCIADOS À SUA UTILIZAÇÃO – NEGATIVA DE CUSTEIO DE FORNECIMENTO
– MÉTODO CONVENCIONAL INEFICAZ – PRESENÇA DOS REQUISITOS DISPOSTOS NO ART. 300 DO CPC –DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

De acordo com a redação do art. 300, caput, do CPC, para a concessão da tutela de urgência mostra-se necessária a presença dos seguintes pressupostos: a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. No caso concreto, deve ser mantida a tutela de urgência concedida, pois encontram-se presentes os requisitos legais autorizadores, para manutenção do tratamento prescrito deferido na origem, indispensável à Agravada.

“(...) O caso concreto demonstra a urgência da parte agravada, portadora de diabetes mellitus tipo 1, condição médica não excluída do contrato, sendo certo que o equipamento Bomba de Infusão de Insulina, Modelo Minimed 782G, bem como os insumos para a bomba, além do Transmissor Guardian Link 3, indicado pelo profissional que acompanha a parte autora, é o mais indicado para suprir suas necessidades, sob pena de ocorrência de graves e irreversíveis danos à sua saúde, caso o tratamento não seja realizado.

Lado outro, não se ignora o disposto no artigo 10 da Lei nº. 9.656/98, que permite a exclusão de cobertura ao fornecimento de órteses e próteses não ligadas ao ato cirúrgico (ou não implantáveis), conforme asseverado nas razões recursais.

Contudo,
a jurisprudência deste Tribunal e do Superior Tribunal de Justiça é uníssona no sentido de que a órtese que substitui a cirurgia, por ter eficácia equivalente sem o procedimento médico invasivo do paciente portador de determinada moléstia, deve ser custeada pelo plano de saúde
. (N.U 1008205-52.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO DE MORAES FILHO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 08/06/2022, Publicado no DJE 20/06/2022) (N.U 1010184-49.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 25/10/2022, Publicado no DJE 31/10/2022)

Quanto ao dano moral, sabe-se que a negativa indevida, por si só, não gera o direito ao dever de indenizar, e no caso, não restou demonstrada a violação à imagem, à intimidade ou à honra da autora (art. 5º, V e X, da CF/88).

Nessa linha:

“AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE AUTOGESTÃO. CDC. NÃO APLICAÇÃO. CONTRATO. LIMITAÇÃO DE COBERTURA DE DOENÇAS. POSSIBILIDADE. PROCEDIMENTOS PARA O TRATAMENTO. ILEGITIMIDADE.
DANO MORAL. INEXISTENTE.

1. As disposições do Código de Defesa do Consumidor não incidem nos contratos celebrados pelas operadoras de plano de saúde na modalidade de autogestão ou fechadas. Precedentes da Segunda Seção.

2. O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas, não lhe sendo permitido, todavia, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade prevista na cobertura.

3. Consolidou a jurisprudência do STJ o entendimento de que é abusiva a negativa de cobertura para o tratamento prescrito pelo médico para o restabelecimento do usuário de plano de saúde por ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS, em razão de ser ele meramente exemplificativo.

4. A recusa da cobertura de tratamento por operadora de plano de saúde, por si só, não configura dano moral, notadamente quando fundada em razoável interpretação contratual. Precedentes.
5. Agravo interno e recurso especial parcialmente providos”. (AgInt no REsp 1682692/RO, relatora ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 21/11/2019, DJe de 06/12/2019).

E ainda:

“APELAÇÕES CÍVEIS – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE –
MENOR COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – NECESSIDADE DE TERAPIA PRECOCE - PRESCRIÇÃO DE ACOMPANHAMENTO MULTIDISCIPLINAR PELO MÉTODO ABA/DENVER – RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS N. 539/2022 – COBERTURA OBRIGATÓRIA PARA TRANSTORNOS GLOBAIS DO DESENVOLVIMENTO – NEGATIVA INDEVIDA
– REEMBOLSO – PEDIDO DE LIMITAÇÃO À TABELA CONSTANTE NO CONTRATO – COPARTICIPAÇÃO – SUSPENSÃO DA COBRANÇA – PEDIDO INDEFERIDO NA ORIGEM – AUSÊNCIA DE INTERESSE –DANO MORAL NÃO CONFIGURADO - DÚVIDA RAZOÁVEL - ART. 188, I, DO CC - HONORÁRIOS – VALOR JUSTO E PROPORCIONAL – SENTENÇA MANTIDA - RECURSOS NÃO PROVIDOS.

Na RN n. 539/2022 a ANS ampliou as regras de cobertura assistencial para os pacientes com transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles os com espectro autista. Assim, a partir de 01-07-2022 passou a ser obrigatório o custeio de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente com CID F84. O médico que acompanha o caso é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição. O beneficiário do plano de saúde tem direito ao custeio e ao reembolso das despesas médico-hospitalares em instituição não credenciada se comprovada a impossibilidade de utilização de rede habilitada e a indisponibilidade dos procedimentos nos locais capacitados.

Se a recusa tem base em dúvida razoável, a ré está amparada pela excludente de responsabilidade civil no exercício regular de um direito reconhecido (art. 188, I, do CC)
.

Os honorários fixados na primeira instância em valor adequado devem ser mantidos.
(N.U 1003901-10.2020.8.11.0055, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 24/08/2022, Publicado no DJE 25/08/2022)

Desse modo,
necessária a reforma da sentença, na parte em que condenou a requerida, ora apelante, ao pagamento de indenização por danos morais
.

No que toca ao pedido de reforma da parte autora, quanto a alteração da incidência dos honorários advocatícios, têm-se que o pleito também comporta acolhimento
.

No caso, afastada a condenação por dano moral e considerada a necessidade de cobertura contínua do tratamento, têm-se que o valor do tratamento é

imensurável no momento da fixação dos honorários de sucumbência, o que enseja, portanto, a incidência sobre o valor da causa.

Nessa perspectiva:

APELAÇÕES CÍVEIS – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – CERCEAMENTO DE DEFESA – SITUAÇÃO NÃO CONFIGURADA - PLANO DE SAÚDE – PACIENTE COM CÂNCER DE TIREÓIDE - MEDICAMENTO ANTINEOPLÁSICO – CUSTEIO DEVIDO – ROL DA ANS – REFERÊNCIA BÁSICA – VERBA
HONORÁRIA
– MINORAÇÃO - RECURSOS PARCIALMENTE PROVIDOS.
Se o julgador considera suficiente o conjunto probatório existente nos autos para formar sua convicção, não configura cerceamento de defesa a não realização de perícia técnica pretendida pelo autor (princípio do livre convencimento motivado).
Embora o STJ tenha decidido no recente julgamento dos EREsp 1886929/SP e EREsp 1889704/SP que a relação da ANS é taxativa, a Lei 14.454/2022, que altera a Lei nº 9.656/1998, que trata dos planos privados de assistência à saúde dispõe que o rol será apenas a “referência básica”, e os
tratamentos
e procedimentos sem previsão terão cobertura obrigatória quando comprovada sua eficácia científica; seja recomendado pela Conitec ou por órgão internacional.
O montante fixado na sentença para os
honorários
advocatícios de forma elevada deve ser minorado para remunerar dignamente o desempenho do advogado, mas sem causar enriquecimento ilícito.

A verba
honorária
deverá ser estabelecida entre o mínimo de dez e o máximo de vinte por cento
sobre
o
valor
da
causa
quando tratar-se de condenação ao pagamento de
tratamento

continuado
pelo plano de saúde (art. 85, §2º, CPC/2015).

(N.U 1057160-59.2020.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 08/03/2023, Publicado no DJE 13/03/2023)

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO EM APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. SERVIÇO HOME CARE. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS. NÃO CONFIGURADOS. HONORÁRIOS SUCUMBÊNCIAIS PROPORCIONAIS. PRO RATA. FIXAÇÃO SOBRE O VALOR DA CAUSA. AUSÊNCIA DE VÍCIOS DO ART. 1.022, DO CPC. RECURSO REJEITADO. 1.Cabem embargos de declaração contra qualquer decisão judicial para esclarecer obscuridade ou eliminar contradição, suprir omissão de ponto ou questão sobre o qual devia se pronunciar o juiz, de ofício ou a requerimento, e corrigir erro material no acórdão recorrido (art. 1.022 do Código de Processo Civil - CPC). 2. Os honorários de sucumbência são devidos, em regra, pela parte vencida ao advogado vencedor, nos termos do art. 85, caput, do Código de Processo Civil ( CPC). A ordem de preferencia de critérios para fixação da base de cálculo dos honorários é a seguinte: 1) quando houver condenação, os honorários devem ser fixados entre 10 e 20% sobre o montante desta (artigo 85, § 2º); 2) caso não haja condenação, serão fixados entre 10% a 20% e calculados sobre o proveito econômico obtido pelo vencedor, ou, caso não seja possível mensurá-lo, sobre o valor da causa atualizado. Ainda, nas causas em que for inestimável ou irrisório o proveito econômico ou em que o valor da causa for muito baixo, mesmo que haja ou não condenação, os honorários devem ser fixados por apreciação equitativa (artigo 85, § 8º). 3.
O critério para o arbitramento dos honorários deve ser o valor da causa, quando o valor do tratamento for imensurável no momento da fixação dos honorários de sucumbência - como ocorre nos tratamentos continuados, por prazo indefinido -, segundo a ordem de preferencia estabelecida pela Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ). Precedentes
4. No acórdão, a Sexta Turma Cível deu provimento ao recurso do autor para confirmar tutela recursal e determinar que a apelada autorizasse e promovesse o tratamento médico domiciliar (home care) ao autor, nos termos do relatório médico. Em face da sucumbência, as partes foram condenadas ao pagamento das despesas processuais e dos honorários advocatícios, na proporção de 50% (cinquenta por cento) para cada, sobre o valor da condenação nos termos da sentença. 5. Houve sucumbência recíproca: os litigantes foram vitoriosos em apenas parte dos seus pedidos; não há que se falar em aplicação do princípio da causalidade, ou redistribuição dos ônus sucumbenciais. Ademais, os honorários foram fixados com base no valor da causa, conforme orientação do Superior Tribunal de Justiça. 6. Constatado o verdadeiro desejo da parte de obter, via embargos de declaração, a reapreciação da matéria julgada, há que se concluir pela rejeição da pretensão, a qual não se ajusta ao rito estreito do presente recurso. 7. Recurso conhecido e não provido. (TJ-DF 07015572820228070005 1666327, Relator: LEONARDO ROSCOE BESSA, Data de Julgamento: 15/02/2023, 6ª Turma Cível, Data de Publicação: 09/03/2023)

Diante da sucumbência, redistribuiu-se as custas e despesas processuais reciprocamente entre as partes. Com relação aos honorários advocatícios, mantém-se o percentual de 20%, que, no caso, deverá incidir sobre o valor da causa, com a ressalva de que, nos moldes do artigo 85, §14 do CPC, “
os honorários constituem direito do advogado e têm natureza alimentar, com os mesmos privilégios dos créditos oriundos da legislação do trabalho,
sendo vedada a compensação em caso de sucumbência parcial
”
.

Com essas considerações,
dá-se parcial provimento ao recurso da requerida UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
para afastar a condenação ao pagamento de indenização por danos morais; e
dá-se provimento ao recurso da autora E.P.M,
para que os honorários advocatícios fixados sejam calculados sobre o valor da causa.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 20/03/2024