Tribunal: TJMT
Processo: 1014367-92.2024.8.11.0000
Relator(a): MARCOS REGENOLD FERNANDES
Órgão julgador: MARCOS REGENOLD FERNANDES
Órgão colegiado: Quinta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-08-27
Data de publicação: 2024-09-02

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1014367-92.2024.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
MARCOS REGENOLD FERNANDES

Turma Julgadora:

[DES(A). MARCOS REGENOLD FERNANDES, DES(A). MARCIO VIDAL, DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA]

Parte(s):

[NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES - CPF: 668.018.009-06 (ADVOGADO), HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA - CNPJ: 63.554.067/0001-98 (AGRAVANTE), TULIO ROGERIO DOS SANTOS - CPF: 049.618.091-60 (AGRAVADO), IGOR MACEDO FACO - CPF: 542.097.493-20 (ADVOGADO), REINALDO MANOEL GUIMARAES - CPF: 348.042.501-15 (ADVOGADO), REINALDO GUIMARAES JUNIOR - CPF: 061.733.281-94 (ADVOGADO), KARINA DOS REIS BELTRAO GUIMARAES - CPF: 588.518.441-00 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARCIO VIDAL, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
À UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO E JULGOU PREJUDICADO O RECURSO DE AGRAVO REGIMENTAL, NOS TERMOS DO VOTO DO RELATOR.

E M E N T A

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO –
TUTELA ANTECIPADA DE URGÊNCIA – PLANO DE SAÚDE
–

NEGATIVA
DE COBERTURA DOS CUSTOS DE INTERNAÇÃO E MEDICAMENTOS EM CLÍNICA CREDENCIADA – CIRURGIA A SER REALIZADA COM MÉDICO NÃO CREDENCIADO
– PAGAMENTO

DO MÉDICO
QUE SE DARÁ DE FORMA PARTICULAR – SITUAÇÃO EXCEPCIONAL DE URGÊNCIA
– DECISÃO
MANTIDA
– RECURSO
DESPROVIDO
– AGRAVO
INTERNO PREJUDICADO
.

Os fundamentos recursais não convencem quanto ao desacerto da decisão agravada, já que não são capazes de neutralizar a constataçã
o da probabilidade do direito do autor/agravado
, tendo em vista a existência do contrato de plano de saúde celebrado entre as
partes e a evidente necessidade
de submissão
ao procedimento cirúrgico.

Verificado também o perigo de dano irreparável ou de difícil reparação, deve ser mantida a decisão que deferiu a tutela de urgência em primeira instância,
uma vez que
a vida é o bem maior a ser protegido, sendo certo que negar o custeio tão somente da internação e medicamentos em hospital credenciado ao plano, sob a justificativa de que o médico será particular, implicará em dano desnecessário ao autor e violação ao princípio da dignidade da pessoa humana.

De acordo com a pacífica jurisprudência do
eg
. STJ
, é
plenamente possível compelir a operadora de plano de saúde à cobertura de tratamento fora da rede credenciada em situações excepcionais, como, e.g., a “
inexistência ou insuficiência de serviço credenciado no local - por falta de oferta ou em razão de recusa indevida de cobertura do tratamento -, bem como urgência ou emergência do procedimento
” (
AgInt
no
AREsp
nº 2.072.458/PE).

R E L A T Ó R I O

EXMO. SR. DES.
MARCOS REGENOLD FERNANDES
(RELATOR)

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de Agravo de Instrumento com pedido de efeito suspensivo interposto por
HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S/A
em face da
r.
decisão interlocutória proferida pelo MM. Juiz de Direito da 3ª Vara Cível da Comarca de Rondonópolis/MT, que, nos autos da AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA movida por
TULIO ROGERIO DOS SANTOS
, deferiu a tutela de urgência pretendida, para determinar que a ré
autorize, custeie e/ou cubra
tão somente
os custos hospitalares, com a internação para realização do procedimento cirúrgico indicado ao autor, disponibilizando-o, no prazo de 05 (cinco) dias,
sob pena
de multa diária de R$ 1.000,00 (um mil reais) por dia de descumprimento.

Em síntese, aduz a agravante que
a operadora possui profissional apto à realização do procedimento em sua rede credenciada, não sendo obrigada a liberar procedimentos para profissionais que não fazem parte de seu corpo clínico credenciado.

Verbera que apenas teria obrigação de autorizar procedimento cirúrgico com médico não pertencente ao corpo clínico credenciado se em sua rede credenciada não houvesse profissional capaz e apto a realizar os atendimentos e tratamentos indicados ao autor.

Sustenta que o paciente nunca esteve desamparado, visto que existem profissionais credenciados aptos a realizarem as consultas médicas
requeridas na cidade onde o autor optou por ser atendido com profissionais não credenciados.

Salienta ainda que tendo o autor contratado um plano de saúde, é seu dever utilizar a rede credenciada ao seu plano, e não um profissional de sua escolha, bem como materiais a indicação exclusiva do profissional.

Com essas considerações, requer a atribuição de efeito suspensivo ao presente agravo, sustentando a plausibilidade do direito (
fumus boni iuris
) e o risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação (
periculum in mora
), na medida em que o equilíbrio financeiro da relação privada entre o plano e o beneficiário ficará em xeque caso seja cumprida a decisão impugnada. Ao final, requer o total provimento do recurso para que seja reformado o
r.

decisum
.

O efeito suspensivo almejado não foi concedido (ID
217101164
).

Contra a decisão que não concedeu o efeito suspensivo, o agravante interpôs Agravo Interno (ID 221082154).

Devidamente intimada, a parte agrav
ada apresentou contraminuta ao Agravo de Instrumento e ao Agravo Interno
(ID
222683160 e ID 226368171
).

É o relatório.

Inclua-se em pauta.

V O T O R E L A T O R

EXMO. SR. DES. MARCOS REGENOLD FERNANDES
(RELATOR)

Egrégia Câmara:

Na origem, tem-se AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA ajuizada por TÚLIO ROGÉRIO DOS SANTOS visando que
HAPVIDA ASSISTÊNCIA
MÉDICA S/A
custeie tão somente os custos hospitalares com a sua internação para realização do procedimento cirúrgico.

Consta dos autos que o autor, ora agravado,
em razão de acidente automobilístico e de fratura com luxação exposta no tornozelo direito, realizou procedimento cirúrgico para redução da luxação e fixação externa. Posteriormente, foi realizada uma segunda cirurgia para conversão da fixação interna da fratura com placa e parafusos percutânea do maléolo medial com fios de
Kirschner
,
sendo o autor liberado para iniciar a fisioterapia.

Contudo, ao buscar opinião de outro médico ortopedista, o profissional informou que não houve consolidação dos ossos lesionados e que o autor não poderia pisar no chão e nem iniciar a fisioterapia, visto que no tornozelo do recorrido está faltando ossos essenciais para estabilidade do pé, e, caso não fosse realizada cirurgia de modo urgente para reparação dos danos, o paciente poderia conviver com sequelas para o resto de sua vida.

Diante disso, o agravado solicitou a cobertura do plano de saúde para realizar a cirurgia, entretanto, descobriu que o médico credenciado é o mesmo que realizou as duas primeiras cirurgias e lhe concedeu alta mesmo não estando apto a colocar o pé no chão e iniciar fisioterapia.

À vista dessa informação,
solicitou
à agravante tão somente os custos da internação, afirmando que iria contratar os serviços de outro médico não credenciado e de sua equipe de modo particular. Porém, ao solicitar a referida cobertura, esta foi negada
sob argumento
de que a operadora
“não tem obrigatoriedade em liberar procedimentos para profissionais que não fazem parte do seu corpo clínico de médicos credenciados”
.

Diante da gravidade e urgência que o caso requer, o juízo de origem concedeu a tutela provisória pleiteada na ação principal, nos seguintes termos:

(...) A recusa pela requerida em autorizar apenas o procedimento cirúrgico, implicaria em grave risco à saúde da paciente/autora, de modo que, qualquer objeção ao tratamento médico prescrito é indevida (...)

Assim, verifica-se que, a princípio, não pode a ré se negar a fornecer a cirurgia solicitada pela autora, vez que é indispensável à manutenção da vida da paciente.

Com efeito, evidencia-se que a contratação da prestação de serviços médico-hospitalares configura relação de consumo, pela incidência do § 2º do art. 3º do CDC, matéria que objeto da Súmula n. 469 do STJ e, assim sendo, devem as respectivas cláusulas contratuais ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor, à luz do disposto no artigo 47 do CDC.

De outro lado, observo que é evidente a necessidade do fornecimento da cirurgia pleiteada, bem como, todos os procedimentos intercorrentes e que forem necessários para restabelecer a saúde do paciente.

Com essas considerações, preenchidos os elementos do artigo 300 do Código de Processo Civil,
DEFIRO
a tutela de urgência para determinar que a requerida autorize, custeie e/ou cubra tão somente os custos hospitalares, com a internação para realização do procedimento cirúrgico indicado ao autor, disponibilizando-o, no prazo de 05 (cinco) dias,
sob pena
de multa diária, que desde já aplico em R$ 1.000,00 (um mil reais), por dia de descumprimento, a qual será revertida em favor da parte requerente, consoante preconiza o artigo 497 e 537 do CPC/15 e artigo 84, §4º do Código de Defesa do Consumidor”
(ID 154840693 dos autos de origem).

Pois bem.

Inobstante os argumentos lançados pelo agravante em suas razões recursais, entendo que a
r.
decisão não merece reforma.

Com efeito, denota-se a relevância na fundamentação apresentada pela parte agravada nos autos originários
e na contraminuta deste agravo
, consubstanciada nos
Exames e Laudo Médico
(ID. 153992006 e ss.) atestando a gravidade e urgência do procedimento cirúrgico, visto que quanto mais tarde realizado, maior as chances de consolidação viciosa da fratura e evolução para instabilidade e artrose pós-traumática do tornozelo.

Além disso, convém destacar que, conforme afirmado na exordial da ação de conhecimento, o agravado requer
tão somente a cobertura de internação
e custos com medicamentos em rede credenciada
, pois irá arcar com as despesas do médico não credenciado, uma vez que as outras duas cirurgias realizadas pelo médico credenciado ao plano de saúde, aparentemente, não foram capazes de solucionar por completo a fratura.

Sobre o tema, o
STJ definiu em Embargos de Divergência que
o plano de saúde será obrigado a arcar com o tratamento realizado fora da rede credenciada apenas em hipóteses excepcionais, tais como de inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local, e de
urgência ou emergência do procedimento
.

A propósito:

“EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA EM AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES REALIZADAS FORA DA REDE CREDENCIADA. RESTRIÇÃO A SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS. ART. 12
, VI
, DA LEI N. 9.656/1998. EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA DESPROVIDOS.

1. Cinge-se a controvérsia em saber se a operadora de plano de saúde é obrigada a reembolsar as despesas médico-hospitalares relativas a procedimento cirúrgico realizado em hospital não integrante da rede credenciada.

2. O acórdão embargado, proferido pela Quarta Turma do STJ, fez uma interpretação restritiva do art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998, enquanto a Terceira Turma do STJ tem entendido que a exegese do referido dispositivo deve ser expandida.

3. O reembolso das despesas
médico-hospitalaes
efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento.

4.
Embargos de divergência desprovidos.”

(
EAREsp
. 1459849 ES 2019/0057940-8, relator ministro Marco Aurélio
Bellizze
, julgamento em 14-10-2020, Segunda Seção,
DJe
de 17-12-2020).

No que tange aos requisitos da antecipação da tutela, a probabilidade do direito está consubstanciada no fato de que o agravado
é beneficiário do plano de saúde contratado da agravante e os laudos médicos atestam a imprescindibilidade dos tratamentos.

O perigo de dano também é evidente, uma vez que a demora em iniciar a terapia precoce comprometerá a melhora do quadro clínico.

Não se constata dano irreparável em decorrência da concessão da tutela de urgência porque, se o agravado sucumbir em última instância, a agravante poderá cobrar judicialmente os valores adiantados. Todavia, essa expectativa, que é legítima,
de modo algum pode se sobrepor ao interesse da tutela imediata à saúde
, sobretudo
quando se pleiteia tão somente a internação em hospital credenciado ao plano contratado,
ficando o pagamento do médico não credenciado
sob responsabilidade
do agravado
.

Posto isso, tem-se que foram cumpridos os pressupostos para a antecipação da tutela, trazidos no art. 300 do CPC, não merecendo reforma a decisão guerreada.

Ante o exposto
, conheço do recurso e
LHE NEGO PROVIMENTO
, mantendo
intacta a decisão impugnada e, por consequência, julgo
PREJUDICADO
o recurso de AGRAVO INTERNO interposto por
HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S/A.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 27/08/2024