Tribunal: TJMT
Processo: 1004810-60.2021.8.11.0041
Relator(a): MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão julgador: MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-11-19
Data de publicação: 2024-12-17

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
: 1004810-60.2021.8.11.0041

Classe:
APELAÇÃO CÍVEL (198)

Assunto:
[Indenização por Dano Moral, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]

Relator:
Des(a). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS

REDATORA DESIGNADA
: EXMA. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Turma Julgadora:
[DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). TATIANE COLOMBO]

Parte(s):
[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO
MEDICO
- CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED DO ESTADO DE SAO PAULO - FEDERACAO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS
MEDICAS
- CNPJ: 43.643.139/0001-66 (APELANTE), WILZA APARECIDA LOPES SILVA - CPF: 255.685.028-03 (ADVOGADO), FERNANDA RIOS LIMA AMARAL - CPF: 016.896.801-05 (APELADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO
MEDICO
- CNPJ: 03.533.726/0001-88 (TERCEIRO INTERESSADO)]

A C Ó R D Ã O

Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a). SEBASTIAO BARBOSA
FARIAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR MAIORIA, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO PARA EXCLUIR A CONDENAÇÃO EM DANO MORAL, NOS TERMOS DO VOTO DA 1ª VOGAL (DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO), 3ª VOGAL (DESA. MARIA HELENA GARGAGLIONE PÓVOAS) E 4ª VOGAL (DRA. TATIANE COLOMBO), VENCIDOS O RELATOR E O 2º VOGAL (DR. MÁRCIO APARECIDO GUEDES), QUE VOTARAM PELO DESPROVIMENTO DO RECURSO.

E M E N T A

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PARCIAL PROCEDÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – CIRURGIA BARIÁTRICA – NEGATIVA DE CUSTEIO - DANO MORAL – NÃO CONFIGURAÇÃO – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

1 - Se a negativa do procedimento foi devidamente fundamentada pelo plano de saúde em diretriz da ANS, conforme Resolução nº 428/17, não há como estabelecer condenação em danos morais, motivo pelo qual a exclusão da indenização é medida que se impõe.

2 – Recurso parcialmente
provido.-

R E L A T Ó R I O

EXMO. SR.

DES.SEBASTIAO BARBOSA FARIAS (RELATOR):

Trata-se de Recurso de Apelação interposto por UNIMED DO ESTADO DE SÃO PAULO FEDERAÇÃO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MÉDICAS em face de sentença prolatada pelo juízo da Décima Primeira Vara Cível de Cuiabá, que nos autos n.º 1004810-60.2021.8.11.0041 – Ação de Obrigação de Fazer e Indenização por Danos Morais ajuizada por FERNANDA RIOS LIMA AMARAL – julgou parcialmente procedente referida ação, tornou definitiva a tutela concedida, condenou as requeridas ao pagamento do valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) à parte autora, a título de indenização por danos morais, acrescidos de juros de mora de 1% (um por cento) ao mês a partir da citação, e correção monetária pelo INPC, a partir da data desta sentença; ainda, ao pagamento das custas processuais, bem como honorários advocatícios, que fixou em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do artigo 85, § 2º do CPC.

Inconformada, em suas razões a Apelante alega em síntese, que o procedimento solicitado não encontra previsão, não se enquadrava na DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (RN 428/17), nos termos do parecer técnico anexado.

Assim, além do ROL de procedimentos de cobertura obrigatória da ANS, esta estabelece também a DUT – diretrizes de utilização.

Alega que se o tratamento pretendido pela Requerente não preenche os requisitos necessários estabelecidos pelas diretrizes de utilização, não há como se autorizar excepcionalmente o procedimento, sob pena de desrespeitar as cláusulas contratuais estabelecidas no instrumento firmado.

Destaca que a Apelada/Autora solicitou o procedimento em duas ocasiões, em janeiro e fevereiro do presente ano. Na primeira vez, não
enviou documentação suficiente para análise e, ainda, priorizou a finalização da guia mesmo após ser informada que não havia como realizar avaliação adequada.

Da segunda, enviou a informação da nutricionista, relatório do endocrinologista, que informa que houve avaliação na data desse (dezembro de 2020), momento em que a beneficiária apresentava índice de massa corporal (IMC) menor que 35Kg/m2. Profissional não acompanhou a beneficiária. Entretanto, a profissional descreve, conforme informações da própria Sra. Fernanda, que o quadro de obesidade mórbida (IMC maior que 35 com comorbidades) foi diagnosticado há 3 anos, pelo relato de peso máximo associado à hipertensão arterial e esteatose hepática.

Alega que indicação para a cirurgia para casos de Índice de Massa Corporal (IMC) maior ou igual à 35Kg/m2, caso da parte recorrida, depende de tratamento clínico sem sucesso realizado sob orientação profissional segundo protocolos respaldados em literatura por no mínimo dois anos.

Destaca que previamente à presente ação, a beneficiária já havia demandado a Operadora frente à ANS pelo mesmo motivo, sendo essa arquivada após análise da Agência Reguladora, com destaque para inativação da NIP.

Consigna que as cláusulas inseridas no contrato de prestação de serviços encontram -se de acordo com as normas editadas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar e o Código Civil, sendo certo que não afrontam as disposições inseridas no Código de Defesa do Consumidor.

Assim, o desfecho da presente demanda não pode ser outro, senão ser julgada totalmente improcedente, porquanto não se vislumbra pela narrativa exordial descumprimento do contrato e/ou a Lei.

Discorre sobre a não obrigatoriedade de cobertura.

Para tanto, alega que a Resolução Normativa ANS nº 465/2021, atualizou o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde contratados a partir de 01/01/1999, destacando que a cobertura assistencial de que trata o plano-referência compreende todos os procedimentos clínicos, cirúrgicos, obstétricos e os atendimentos de urgência e emergência, na forma estabelecida, permitindo limitações. Nesse sentido, ressalta que o procedimento alegado na exordial não se encontra previsto como obrigatórios pelo Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, motivo pelo qual a Apelante negou cobertura aos mesmos.

Defende a inexistência do dano moral, bem como impugna o valor descrito no v. sentença de fls. R$10.000,00 (dez mil reais), sob alegação de ser exorbitante, dando a recorrida, enriquecimento ilícito.

Ressalta que em nenhum momento praticou qualquer conduta ilícita e de grande reprovabilidade e a gravidade do dano produzido, pois, a recorrida sabia quando assinou o referido contrato sobre as cláusulas ali estabelecidas.

Sendo assim, não há o que se falar em indenização por dano moral, pois para que se fizer necessário uma vez que
o mesmo
foi produzido sem a observância do conjunto probante carreado aos autos.

Assevera que no caso de manutenção da condenação ora combatida, diminuir o importe devido por esta Recorrente, posto que não houve violação nenhuma do direito da personalidade da Recorrida, por notória afronta aos termos do artigo 944 do Código Civil, requer seja a indenização por danos morais, fixadas de forma proporcional a conduta desta Recorrente.

Requer seja conhecido e provido o presente Recurso de Apelação por esse E. Tribunal, reformando a decisão de 1º grau, julgando
totalmente IMPROCEDENTES os pedidos ora guerreados, nos termos e fundamentos ora lançados.

Contrarrazões (
id.n.º
215033441).

É o relatório.

V O T O

EXMO. SR.

DES.SEBASTIAO BARBOSA FARIAS (RELATOR):

Conforme relatado, cuida-se de Recurso de Apelação interposto por UNIMED DO ESTADO DE SÃO PAULO FEDERAÇÃO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MÉDICAS em

face de sentença prolatada pelo juízo da Décima Primeira Vara Cível de Cuiabá, que nos autos n.º 1004810-60.2021.8.11.0041 – Ação de Obrigação de Fazer e Indenização por Danos Morais ajuizada por FERNANDA RIOS LIMA AMARAL – julgou parcialmente procedente referida ação, tornou definitiva a tutela concedida, condenou as requeridas ao pagamento do valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) à parte autora, a título de indenização por danos morais, acrescidos de juros de mora de 1% (um por cento) ao mês a partir da citação, e correção monetária pelo INPC, a partir da data desta sentença; ainda, ao pagamento das custas processuais, bem como honorários advocatícios, que fixou em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do artigo 85, § 2º do CPC.

Preenchidos os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso interposto e, passo a analisá-lo.

Constou da inicial que a Apelada é beneficiaria do plano de saúde individual, cujo nº da carteira é 0 970 00200864908 6, ainda, que sofre
de obesidade mórbida, em grau II, tendo sido diagnosticada com comorbidades tais como esteatose hepática, hipertensão.

Sendo assim, aos médicos responsáveis pelo seu tratamento declararam a necessidade de cirurgia bariátrica (
id.n.º
215033347), que foi recusada, sob o argumento de que a parte autora não preenche a diretrizes do DUT, constante da Resolução Normativa 428/2017.

Assim, cinge-se a controvérsia em analisar a regularidade da conduta da ré ao negar a cirurgia bariátrica pleiteada pela autora, a caracterização de danos morais à vista da recusa e a sua quantificação, bem como a quantia arbitrada a título de honorários advocatícios de sucumbência.

Mister consignar que atividade das operadoras de planos de saúde deve se pautar pelos princípios e normas do
Código de Defesa do Consumidor
, conforme entendimento pacificado pelo colendo Superior Tribunal de Justiça por meio da Súmula nº
608
que dispõe que "Aplica-se
o

Código de Defesa do Consumidor
aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão".

De forma que as cláusulas contratuais devem ser interpretadas em benefício do consumidor, atentando-se à primazia da vida e da saúde como bem jurídico tutelado pela ordem constitucional.

A despeito de a doença da Agravante estar compreendida no contrato e no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, a Agravada fundamentou a negativa de cobertura na falta de atendimento aos requisitos estabelecidos na respectiva Diretriz de Utilização – DUT (IMC da Agravante menor que 35 Kg/m2).

As Diretrizes de Utilização –
DUTs
, constantes dos Anexos da Resolução ANS 428/2017, são instituídas a partir de referenciais científicos, porém é preciso não perder de vista que são voltadas, primordialmente, a
assegurar os melhores ganhos e resultados clínicos para os pacientes no tratamento de doenças cobertas pelo plano de saúde. Consta, efetivamente, do artigo 5º, inciso X, da Resolução ANS 439/2018:

Art. 5º Para fins do disposto nesta Resolução, considera-se:

(...)

X – Diretrizes de Utilização – DUT: estabelecem os critérios, baseados nas melhores evidências científicas disponíveis, a serem observados para que sejam asseguradas as coberturas de alguns procedimentos e eventos listados no Rol;

Nesse contexto, da análise da documentação, em especial os relatórios médicos vindos com a inicial, restou demonstrado que autora preenche os requisitos das diretrizes (DUT) da ANS.

O laudo médico emitido concluiu, em função da situação pessoal da Agravante, pela necessidade e adequação da “Gastroplastia por videolaparoscopia”, in
verbis
:

Vê-se que a Agravante padece de obesidade, e que os tratamentos convencionais não se mostraram eficientes e que seu quadro de saúde se agrava permanentemente.

Mister destacar que a obesidade
traduz-se
em um distúrbio que atinge a qualidade de vida do indivíduo, especialmente por guardar estreita relação com diversas doenças físicas e psicológicas.

Nesse contexto, as exigências da DUT 27 do Anexo II da Resolução ANS 428/2017 – GASTROPLASTIA (CIRURGIA BARIÁTRICA) POR VIDEOLAPAROSCOPIA OU POR VIA LAPAROTÔMICA – devem ser relativizadas, exatamente porque a cirurgia prescrita tem o condão de proporcionar o ganho terapêutico que ela objetiva assegurar.

É nesse sentido que o Superior Tribunal de Justiça já se manifestou quanto ao dever de custeio do plano de saúde ao tratamento de gastroplastia, vejamos:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE CIRURGIA BARIÁTRICA. NATUREZA ABUSIVA. AGRAVO DESPROVIDO. 1. O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento no sentido da impossibilidade de negativa de cobertura securitária nos casos em que a situação clínica do paciente configura obesidade, doença crônica que ocasiona outras diversas comorbidades. Precedentes. 2. A alteração das premissas firmadas no acórdão recorrido, quanto à necessidade de realização da cirurgia em questão, exige novo exame do conjunto probatório dos autos, providência vedada no recurso especial pela Súmula
7
do STJ. 3. Agravo interno a que se nega provimento. (
AgInt no REsp n. 1.755.846/SP
, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 14/3/2022,
DJe
de 7/4/2022.)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DESPROVIMENTO DO RECURSO ESPECIAL COM BASE EM ENTENDIMENTO
DOMINANTE DO STJ. RECUSA INJUSTIFICADA DE COBERTURA AO TRATAMENTO DE GASTROPLASTIA. DEVER DE CUSTEIO. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. (
AgInt no AREsp n. 662.503/CE
, relator Ministro Paulo de Tarso
Sanseverino
, Terceira Turma, julgado em 18/10/2016,
DJe
de 25/10/2016.)

RECURSO ESPECIAL. PLANOS DE SAÚDE. CIRURGIA BARIÁTRICA. TRATAMENTO DE OBESIDADE MÓRBIDA. FINALIDADE TERAPÊUTICA. NECESSIDADE PARA A PRESERVAÇÃO DA VIDA DA PACIENTE. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA DA COBERTURA SECURITÁRIA. INTERPRETAÇÃO DOS CONTRATOS DE ADESÃO.

1. A gastroplastia, indicada para o tratamento da obesidade mórbida, bem como de outras doenças dela derivadas, constitui cirurgia essencial à preservação da vida e da saúde do paciente segurado, não se confundindo com simples tratamento para emagrecimento. 2. Abusividade da negativa do plano de saúde em cobrir as despesas da intervenção cirúrgica necessária à garantia da própria sobrevivência do segurado.3. Interpretação das cláusulas dos contratos de adesão da forma mais favorável ao consumidor. 4.Inteligência do enunciado normativo do art. 47 do CDC. 5. Doutrina e jurisprudência do STJ acerca do
tema.
( REsp
1249701/
SC ,
3ª T., Rel. Min. Paulo de Tarso
Sanseverino
,
DJe
10/12/2012).

No que tange ao pleito indenizatório, a meu sentir, a negativa de cobertura no caso dos autos, além de se revelar irregular, gera danos morais, tendo em vista que indene de dúvidas agrava o sofrimento daquele que já se encontra debilitado pelas condições precárias de saúde, não havendo que se falar, assim, em mero aborrecimento.

De fato, não se trata apenas de mero descumprimento obrigacional, mas de desatendimento de dever que gera extrema aflição, angústia e sofrimento ao enfermo, no momento que mais necessita.

Nesse sentido, é o entendimento do Col. STJ:

"DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE COMPENSAÇÃO DE DANOS MORAIS. VIOLAÇÃO DE DISPOSITIVO CONSTITUCIONAL. DESCABIMENTO. FUNDAMENTAÇÃO. DEFICIÊNCIA. SÚMULA
284
/STF. PALNO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL CONFIGURADO. (...) 5. A recusa indevida à cobertura médica é causa de danos morais, pois agrava o contexto de aflição psicológica e de angústia sofrido pelo segurado, uma vez que, ao pedir a autorização da seguradora, já se encontra em condição de dor, de abalo psicológico e com a saúde debilitada. (...) (
REsp 1668302/RS
, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI,
TERCEIRA TURMA, julgado em 13/06/2017,
DJe
22/06/2017)

"AGRAVO REGIMENTAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS. QUANTUM INDENIZATÓRIO. FIXAÇÃO. CORREÇÃO MONETÁRIA. TERMO INICIAL. 1. A recusa a cobertura de tratamento é causa de fixação de indenização por danos morais. 2." A correção monetária do valor da indenização do dano moral incide desde a data do arbitramento "(Súmula n.
362
/STJ). 3. Agravo regimental provido. (STJ,
AgRg no AREsp 374428 / SP
, Relator Ministro João Otávio de Noronha,
DJe
20.06.2014)

"AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CONTRATO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. 1. Na linha dos precedentes desta Corte, a indevida negativa de cobertura de tratamento ou atendimento por parte de plano de saúde, caracteriza dano moral indenizável. 2. Agravo Regimental a que se nega provimento."(STJ,
AgRg no AREsp 511754 / SP
, Relator Ministro Sidnei Beneti,
DJe
13.06.2014)

Dessa forma, deve ser mantida a condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais à autora.

No que se refere ao valor da indenização, ausentes critérios legais taxativos para sua determinação, a fixação deve considerar o grau da responsabilidade atribuída ao réu, a extensão dos danos sofridos pela vítima, bem como a condição social e econômica do ofendido e do autor da ofensa.
Deve-se observar, também, os princípios constitucionais da razoabilidade e da proporcionalidade.

Nesse caminho, o valor da indenização por danos morais não pode representar enriquecimento sem causa da parte lesada, tampouco a ruína do ofensor.

O valor fixado pelo juízo “a quo, qual
seja, R
$ 10.000,00 (dez mil reais), se adequa às peculiaridades do caso concreto, sem se descurar do bem jurídico em discussão.

Isto posto, NEGO PROVIMENTO ao recurso, mantendo
incólume
sentença apelada.

É como voto.

V O T O

EXMA. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO (1ª VOGAL):

Peço o adiamento dos autos.

SESSÃO DE 05 DE NOVEMBRO DE 2024 (CONTINUAÇÃO DE JULGAMENTO)

V O T O

EXMA. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO (1ª VOGAL):

Eminentes pares:

Minha divergência é apenas para exclusão do dano moral que foi fixado em R$ 10.000 (dez mil reais).

A negativa do procedimento foi fundamentada em diretriz da ANS, Resolução nº 428/17, portanto, havendo justificativa plausível para essa negativa não há, portanto, como estabelecer condenação em dano moral, razão pela qual peço vênia ao relator e excluo o dano moral, readequando os honorários e ônus sucumbenciais em 50% para cada parte.

É como
voto.-

V O T O

EXMO. SR. DR. MÁRCIO APARECIDO GUEDES (2º VOGAL):

Acompanho o voto do relator.

EXMO. SR. DES. SEBASTIÃO BARBOSA FARIAS (PRESIDENTE):

Em razão da divergência, aplica-se a Técnica de Julgamento prevista no art. 942 do CPC.

SESSÃO DE 19 DE NOVEMBRO DE 2024 (CONTINUAÇÃO DE JULGAMENTO)

V O T O

EXMA. SRA. DESA. MARIA HELENA GARGAGLIONE PÓVOAS (3ª VOGAL):

Acompanho o voto da Desa.
Marilsen
Andrade
Addario
.

V O T O

EXMA. SRA. DRA. TATIANE COLOMBO (4ª VOGAL):

Acompanho o voto da Desa.
Marilsen
Andrade
Addario
.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 19/11/2024