Tribunal: TJMT
Processo: 1013130-65.2022.8.11.0041
Relator(a): DIRCEU DOS SANTOS
Órgão julgador: DIRCEU DOS SANTOS
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-06-05
Data de publicação: 2024-06-10

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1013130-65.2022.8.11.0041
Classe:

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO CÍVEL (1689)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
DIRCEU DOS SANTOS

Turma Julgadora:

[DES(A). DIRCEU DOS SANTOS, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA]

Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (EMBARGANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), JOSILDA EVA DE CAMPOS - CPF: 139.591.231-91 (EMBARGADO), CASSIANO D CRISTIAN DA SILVA JULIANI - CPF: 745.451.751-04 (ADVOGADO), HILOMAR HILLER - CPF: 772.897.731-87 (ADVOGADO), TAINA DE CAMPOS RONDON - CPF: 040.590.881-45 (EMBARGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
EMBARGOS REJEITADOS. UNANIME.

E M E N T A

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO EM APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE RESTITUIÇÃO DE QUANTIA PAGA C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS – PLANO DE SAÚDE – SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA – TRATAMENTO ECMO À PACIENTE INTERNADO POR INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA, DECORRENTE DA COVID-19
–
RECUSA INJUSTIFICADA NO FORNECIMENTO DE SERVIÇO MÉDICO
–
DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES – REEMBOLSO INTEGRAL – DANO MORAL COMPROVADO – VALOR QUE ATENDE AOS CRITÉRIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE – SENTENÇA MANTIDA
–
INCONFORMISMO

– PRETENSA REDISCUSSÃO – INEXISTÊNCIA DOS REQUISITOS DO ART. 1.022 DO CPC –
EMBARGOS REJEITADOS.

Consta que o paciente foi internado em razão das graves consequências respiratórias provocadas pela Covid-19, fazendo necessário instalar a ECMO e, havendo recomendação médica para a terapêutica, não cabe ao plano de saúde limitar ou excluir a prestação do serviço, pois a obrigação independe da previsão contratual, tendo em vista o objeto do contrato é o direito à saúde e a dignidade da pessoa humana. (TJ-DF 07123711420228070001 1654927, Relator: GETÚLIO DE MORAES OLIVEIRA, Data de Julgamento: 25/01/2023, 7ª Turma Cível, Data de Publicação: 08/02/2023).

Se o contrato anexado aos autos prevê cobertura para tratamento intensivo, tanto que foi autorizada a internação, sendo assim coberta também estará em qualquer modalidade de tratamento que não tiver sido expressamente excluída pela apólice e que não for absolutamente contrária ao protocolo médico padrão para situações semelhantes.

A negativa ao custeio de tal procedimento sob a justificativa de não estar previsto no rol da ANS é mesmo abusiva, sendo de rigor a condenação da ré ao reembolso integral das quantias despendidas pelos autores, pois caso a operadora não tivesse procedido à recusa indevida, o paciente sequer teria despendido qualquer quantia.

O comportamento adotado pela empresa operadora resulta em dano moral indenizável, vez que a injusta recusa em fornecer e custear o tratamento médico prescrito acarretou enorme aflição aos autores, que além de suportarem intensa angústia em ver o familiar internado em situação grave, vindo a falecer posteriormente, se viram obrigados buscar recursos financeiros para quitar o débito hospitalar. Esse é o dano moral passível de reparação pecuniária.

Deve ser mantido o valor da indenização fixado dentro dos padrões de razoabilidade e proporcionalidade.

Inexistindo vício a ser sanado, o recurso deve ser rejeitado, pois a matéria foi apreciada na oportunidade do acórdão recorrido, permitindo à parte, se assim desejar, a interposição futura de recurso dirigido às Cortes Excepcionais de Justiça.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de embargos de declaração opostos por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, em face do acórdão proferido por esta c. 3ª Câmara Cível que, à unanimidade, negou provimento ao recurso por ela interposto.

O acórdão embargado seguiu ementado nos seguintes termos:

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE RESTITUIÇÃO DE QUANTIA PAGA C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS – PLANO DE SAÚDE – SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA – TRATAMENTO ECMO À PACIENTE INTERNADO POR INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA, DECORRENTE DA COVID-19 – RECUSA INJUSTIFICADA NO FORNECIMENTO DE SERVIÇO MÉDICO – DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES – REEMBOLSO INTEGRAL – DANO MORAL COMPROVADO – VALOR QUE ATENDE AOS CRITÉRIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO”
(Id. 213466185).

Nas razões do recurso, a parte embargante sustenta a presença do vício de omissão no julgado, sob o argumento de que a cobertura foi negada por inexistência de previsão no Rol da ANS, portanto, sem cobertura contratual. Assevera que fez cumprir as determinações impostas pela Lei 9.656/98 e Resoluções da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), não estando enviesada em desmerecimento ou ofensa ao consumidor, mas tão somente respeitando a amplitude e limite da cobertura, imposta a todos os beneficiários de Plano de Saúde. No mais, assevera a inexistência de ato ilícito e consequente dever de indenizar.

Em resumo, pede o acolhimento destes aclaratórios, com aplicação de efeitos infringentes, para o fim de modificar o julgado anterior e prover o recurso de apelação interposto.

Sem manifestação da parte embargada.

É o relatório.

Inclua-se em pauta.

Desembargador DIRCEU DOS SANTOS

RELATOR

V O T O R E L A T O R

Colenda Câmara.

Os embargos de declaração são cabíveis somente quando houver, na sentença ou no acórdão, obscuridade, omissão ou contradição,
não sendo viável a sua oposição com o escopo único de prequestionamento ou reapreciação do julgado
, salvo nos casos em que se constate quaisquer dos vícios apontados e a correção destes leve à modificação da decisão embargada. Admite-se, ainda, a possibilidade de acolher os embargos para correção de eventual erro material identificado (art. 1.022 do CPC).

Ao julgar os feitos que lhe são conferidos, cabe ao magistrado declinar o seu entendimento sobre o caso, expondo os motivos que o levaram a tal desiderato, conforme preleciona o art. 93, IX, da Carta Magna do país.

Tem-se o seguinte posicionamento do STJ,
in verbis
:

“É entendimento assente de nossa jurisprudência que o órgão judicial, para expressar a sua convicção, não precisa aduzir comentários sobre todos os argumentos levantados pelas partes. Sua fundamentação pode ser sucinta, pronunciando-se acerca do motivo que, por si só, achou suficiente para a composição do litígio”
. (STJ – 1ª Turma – AI 169.079 – SP – Ag.Rg. – Rel. Min. José Delgado).

Pela análise das razões apresentadas nos embargos de declaração,
tem-se que a parte embargante entendeu perfeitamente o desfecho dado ao recurso e apenas reagita questão já superada por não se conformar com o resultado obtido, buscando, pela via inadequada, rediscutir a matéria.

No acórdão embargado, restou bem consignado que a parte autora pretende a tutela jurisdicional para obter reembolso dos valores gastos com o tratamento do Sr.
Igor de Campos Aguiar
com o aparelho ECMO (Oxigenação por Membrana Extracorpórea), além dos danos morais.

A relação contratual firmada entre
Igor De Campos Aguiar
e a operadora do plano de saúde – aquele filho de
Josilda
e irmão de
tainã
, ambos promoventes da ação – é incontroversa nos autos e decorre do contrato de prestação de serviços médicos e hospitalares indicados na inicial.

Na razão do recurso, a recorrente sustenta que a cobertura foi negada por inexistência de previsão no Rol da ANS, portanto, sem cobertura contratual. Assevera que fez cumprir as determinações impostas pela Lei 9.656/98 e Resoluções da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), não estando enviesada em desmerecimento ou ofensa ao consumidor, mas tão somente respeitando a amplitude e limite da cobertura, imposta a todos os beneficiários de Plano de Saúde. No mais, assevera a inexistência de ato ilícito e consequente dever de indenizar.

Todavia, a negativa da operadora de tal procedimento, sob a justificativa de não estar prevista no rol da ANS, por si só, não exclui a sua obrigação em custear o tratamento, na medida em que referido rol constitui apenas referência básica para a cobertura assistencial nos planos de assistência à saúde contratados a partir de janeiro de 1999.

Ademais, a prestadora de serviço não pode, quando existe expressa indicação médica, negar-se a cobrir o tratamento simplesmente porque seu nome não consta no rol divulgado pela Agência Reguladora. Restrição dessa natureza é incompatível com a função social do contrato e com a cláusula geral de boa-fé, colocando o consumidor em desvantagem exagerada.

Como bem consignado na sentença, os planos de saúde podem delimitar quais doenças serão cobertas pelo plano, porém, se determinada patologia estiver coberta, não pode a operadora do plano de saúde restringir o medicamento, a técnica ou o material a ser utilizado, pois a definição do tratamento compete ao médico responsável, e, neste particular, a doença que acometia nos autos - insuficiência respiratória (ainda que causada pela COVID-19) não está excluída do plano de saúde contratado.

Portanto, se o contrato anexado aos autos prevê cobertura para tratamento intensivo, tanto que foi autorizada a internação, sendo assim coberta também estará em qualquer modalidade de tratamento que não tiver sido expressamente excluída pela apólice e que não for absolutamente contrária ao protocolo médico padrão para situações semelhantes.

Dessa forma, a recusa do plano de saúde em autorizar o procedimento em tela é ilícita e equivale à negativa de prestação do próprio objeto do contrato firmado entre as partes.

Nesse contexto, a negativa ao custeio de tal procedimento sob a justificativa de não estar previsto no rol da ANS é mesmo abusiva, sendo de rigor a condenação da ré ao reembolso das quantias despendidas pelos autores. E não há que se falar em reembolso parcial, vez que o nosocômio é credenciado à ré e se esta não tivesse procedido à recusa indevida do custeio, os autores sequer teriam despendido qualquer quantia.

Nesse sentido:

“TRATAMENTO MÉDICO-HOSPITALAR. Ação indenizatória. Sentença de procedência. Recusa manifestada pela ré de custeio do tratamento ECMO à paciente internada por insuficiência respiratória, decorrente da COVID-19. Negativa abusiva e que contraria o CDC. Tese de que referido tratamento não estaria previsto no rol da ANS. Inadmissibilidade. Dever de custeio mantido. Reembolso integral. Indenização por danos morais bem reconhecida e arbitrada. Sentença mantida. RECURSO DESPROVIDO”
(TJ-SP - AC: 10047990720218260011 SP 1004799-07.2021.8.26.0011, Relator: Wilson Lisboa Ribeiro, Data de Julgamento: 21/10/2022, 9ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 21/10/2022)

Caracteriza-se, pois, ato ilícito que atrai a incidência da responsabilidade civil objetiva decorrente da relação de consumo havida entre as partes.

O comportamento adotado pela empresa operadora resulta em dano moral indenizável, vez que a injusta recusa em fornecer e custear o tratamento médico prescrito acarretou enorme aflição aos autores, que além de suportarem intensa angústia em ver o familiar internado em situação grave, vindo a falecer posteriormente, se viram obrigados buscar recursos financeiros para quitar o débito hospitalar. Esse é o dano moral passível de reparação pecuniária.

Suplantada essa questão, cabe agora aferir o valor da indenização arbitrada em primeiro grau, cuja modificação é pretendida no apelo.

Como é sabido, na quantificação da indenização por dano moral, deve o julgador, valendo-se de seu bom senso prático e adstrito ao caso concreto, arbitrar, pautado nos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, um valor justo ao ressarcimento do dano extrapatrimonial.

Neste propósito, ao fixar a indenização a título de dano moral, o magistrado deve levar em consideração a gravidade da lesão, o caráter punitivo da medida, a condição socioeconômica do lesado, a repercussão do dano e, especialmente, o necessário efeito pedagógico.

A dúplice natureza da indenização por danos morais vem ressaltada na percuciente lição de Caio Mário, citado por Sérgio Cavalieri Filho, em sua obra Programa de Responsabilidade Civil:

“Como tenho sustentado em minhas Instituições de Direito Civil (v. II, n.176), na reparação por dano moral estão conjugados dois motivos, ou duas concausas: I - punição ao infrator por haver ofendido um bem jurídico da vítima, posto que imaterial; II – pôr nas mãos do ofendido uma soma que não é o pretium doloris, porém o meio de lhe oferecer oportunidade de conseguir uma satisfação de qualquer espécie, seja de ordem intelectual ou moral, seja mesmo de cunho material, o que pode ser obtido ‘no fato’ de saber que esta soma em dinheiro pode amenizar a amargura da ofensa e de qualquer maneira o desejo da vingança”
(
in
: Programa de Responsabilidade Civil. 5ª ed. São Paulo: Malheiros, 2004, p.108/109).

Sopesando tais fatores, considerando a responsabilidade da recorrente frente à ação indevida, o dano causado e o abalo suportado pelas partes, a condenação a título de danos morais, na importância fixada na sentença para cada parte, de R$5.000,00 (cinco mil e reais), se mostra adequada, razoável e proporcional frente às peculiaridades do fato noticiado.

Como se vê, não há no julgado qualquer vício a ser sanado e, nesta hipótese, o recurso deve ser rejeitado, pois
a matéria foi apreciada na oportunidade do acórdão recorrido, permitindo à parte, se assim desejar, a interposição futura de recurso dirigido às Cortes Excepcionais de Justiça.

Há de ser considerado, ainda, que o prequestionamento, para eventual interposição de recursos aos Tribunais Superiores, só é viável quando o acórdão padece de vícios a que se refere o art. 1.022 do CPC, o que não se verifica na espécie.

Por fim, advirto que nova
reiteração
da tese aqui tratada ensejará a aplicação da sanção descrita no art. 1.026, § 2º, do CPC.

Dispositivo.

Com estas considerações, conheço dos embargos, porque tempestivos e, no mérito,
REJEITO-LHES.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 05/06/2024