Tribunal: TJMT
Processo: 1003188-55.2021.8.11.0037
Relator(a): MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS
Órgão julgador: MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-09-25
Data de publicação: 2024-10-02

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO
PODER JUDICIÁRIO
SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
Número Único
:

1003188-55.2021.8.11.0037
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS
Turma Julgadora:

[DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, DES(A). TATIANE COLOMBO]
Parte(s):

[SAO FRANCISCO SISTEMAS DE SAUDE SOCIEDADE EMPRESARIA LIMITADA - CNPJ: 01.613.433/0001-85 (APELANTE), NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES - CPF: 668.018.009-06 (ADVOGADO), IGOR MACEDO FACO - CPF: 542.097.493-20 (ADVOGADO), H. R. P. - CPF: 093.646.941-20 (APELADO), HENNYNK FERNANDO PRATES - CPF: 012.337.021-30 (ADVOGADO), ROBERTA PRATES RETUCI - CPF: 036.837.761-02 (APELADO), ROBERTA PRATES RETUCI - CPF: 036.837.761-02 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA - CNPJ: 63.554.067/0001-98 (APELANTE), SAO FRANCISCO SISTEMAS DE SAUDE SOCIEDADE EMPRESARIA LIMITADA - CNPJ: 01.613.433/0001-85 (TERCEIRO INTERESSADO)]
A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO DESPROVIDO. UNÂNIME.
E M E N T A

EMENTA
:

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS – DIREITO DO CONSUMIDOR – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR EM CARÁTER DE URGÊNCIA – CRIANÇA DE 03 ANOS DE IDADE – GENITOR QUE TEVE DE PAGAR A INTERNAÇÃO PARTICULAR – NEGATIVA COM BASE NA CARÊNCIA CONTRATUAL – CARÁTER DE URGÊNCIA QUE SE SOBREPÕE À CLÁUSULA PACTUADA – DANO MORAL EVIDENTE – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO
DESPROVIDO
.

Não há que se falar em “mero dissabor” quando há negativa de internação hospitalar solicitada por médico pediatra em caráter de urgência, com fundamento em cláusula de carência.

O consumidor, em casos tais, se vê em situação de vulnerabilidade, insegurança e angústia, que ultrapassam a esfera do mero aborrecimento, e adentram na seara do dano moral indenizável.

Manutenção da indenização em R$8.000,00, valor esse que está dentro dos padrões de razoabilidade e proporcionalidade, especialmente por se tratar de direito à saúde de criança, e, ainda, visando coibir a operadora do plano de saúde de praticar a malfadada conduta.

Apelo desprovido.
R E L A T Ó R I O

APELAÇÃO CÍVEL N. 1003188-55.2021.8.11.0037

APELANTE: SÃO FRANCISCO SISTEMAS DE SAÚDE SOCIEDADE EMPRESÁRIA LIMITADA (HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S/A)

APELADA: H. R. P., representada por sua genitora ROBERTA PRATES RETUCI

RELATÓRIO

Trata-se de Recurso de Apelação Cível interposto por
SÃO FRANCISCO SISTEMAS DE SAÚDE SOCIEDADE EMPRESÁRIA LIMITADA (HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S/A),
contra sentença que julgou procedente a
Ação de Obrigação de Fazer c/c Restituição de Valores Pagos e Indenização por Danos Morais n. 1003188-55.2021.8.11.0037, ajuizada por
H. R. P., representada por sua genitora ROBERTA PRATES RETUCI
,

para condenar a ora Apelante ao reembolso dos valores despendidos pela Apelada com a internação hospitalar, de acordo com as notas fiscais juntadas aos autos, bem como ao pagamento de danos morais no valor de R$8.000,00 (oito mil reais), acrescidos de correção monetária pelo INPC a contar da data do arbitramento (STJ, Súmula 362) e juros moratórios (CC, art. 406) desde a data da citação, haja vista se tratar de responsabilidade contratual, além do pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, nos moldes do artigo 85, §2º, do Código de Processo Civil.

Inconformada, a
Apelante defende a legalidade da conduta de negar a internação da Apelada, por estar no período de carência contratual, dai porque, a seu ver, não cabe a condenação em dano moral e material (reembolso).

Alternativamente, requer a redução do
quantum
indenizatório.

Com essas considerações, pugna pelo provimento do apelo.

Contrarrazões ID. 231297715, pelo desprovimento do apelo.

Parecer da d. Procuradoria-Geral de Justiça, pelo provimento parcial do apelo, para excluir os danos morais (ID. 234463655).

É o relatório.

Cuiabá/MT, data do sistema.

DESA.

MARIA HELENA G. PÓVOAS,

Relatora.

VIII

V O T O R E L A T O R

VOTO

Como relatado, trata-se de Recurso de Apelação Cível interposto contra sentença que julgou procedente a
Ação de Obrigação de Fazer c/c Restituição de Valores Pagos e Indenização por Danos Morais n. 1003188-55.2021.8.11.0037, para condenar a ora Apelante ao reembolso dos valores despendidos pela Apelada com a internação hospitalar, de acordo com as notas fiscais juntadas aos autos, bem como ao pagamento de danos morais no valor de R$8.000,00 (oito mil reais), além das custas processuais e dos honorários advocatícios fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, nos moldes do artigo 85, §2º, do Código de Processo Civil.

Analisando os autos, denota-se que o apelo não comporta provimento.

Isso porque, a Apelada, menor impúbere,
nascida em 07/06/2018
, contratou os serviços de saúde da Apelante em 02/02/2021 (ID. 231297242), e, ao apresentar, aos
02 anos de idade,
quadro de desidratação, febre, vômitos e diarreia, necessitou de internação hospitalar em caráter de
urgência
, na data de 03/05/2021, consoante Guia de Solicitação de Internação assinada por médico pediatra (ID. 231297244), o que lhe fora negado ao argumento de carência contratual, conforme doc. ID. 231297247.

A negativa em questão não encontra embasamento legal, mesmo diante da previsão contratual de período de
carência
de 180 dias, pois, se o documento médico atesta a
urgência
da
internação
e do procedimento,
a recusa do
plano
de
saúde
em custeá-lo é abusiva,
sobretudo quando a situação permite aplicar a exceção a que se refere o artigo 12, V, 'c', da Lei n. 9.656/98 (
“prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência”
), pois o direito à vida se sobrepõe a qualquer outro interesse.

A propósito:

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E TUTELA DE URGÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO E TRATAMENTO – PACIENTE GESTANTE – URGÊNCIA E EMERGÊNCIA CARACTERIZADA – CIRCUNSTÂNCIA QUE AFASTA O PERÍODO DE CARÊNCIA – DANO MORAL CONFIGURADO – DEVER DE INDENIZAR – FIXAÇÃO DE ACORDO COM OS CRITÉRIOS DE RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

A recusa do plano de saúde em proceder a internação para tratamento da parte autora, na hipótese em que a situação de urgência é declarada em relatório médico, afasta a carência do procedimento previsto contratualmente, configurando ato ilícito que causa danos morais indenizáveis.

O arbitramento do valor da indenização decorrente de dano moral deve ser feito de acordo com os aspectos do caso, sempre com bom senso, moderação e razoabilidade, atentando-se à proporcionalidade com relação ao grau de culpa, extensão e repercussão dos danos e à capacidade econômica das partes.
(N.U 1035244-61.2023.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 14/08/2024, Publicado no DJE 17/08/2024) (destaquei).

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE – NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO, EM TRATAMENTO ONCOLOGICO DE URGÊNCIA – NEGATIVA DE COBERTURA EM RAZÃO DO PRAZO DE CARÊNCIA – URGENCIA/EMERGENCIA – ABUSO DA CLÁUSULA RESTRITIVA – LIMITAÇÃO AOS 24 MESES POR DOENÇA PREEXISTENTE NÃO SE APLICA NO CASO DE UREGENCIA/EMERGENCIA – DEVER DE CUSTEAR – DANO MORAL PERTINENTE - VALOR MANTIDO – REEMBOLSO DO DANO MATERIAL LIMITADO A TABELA DE SERVIÇOS CONTRATADA COM A SEGURADORA – ASTREINTE MANTIDA - RECURSO CONHECIDO E PROVIDO PARCIALMENTE.

-
Mesmo diante da previsão contratual de período de carência de 180 dias, se o documento médico atesta a urgência da internação e do procedimento, a recusa do plano de saúde em custeá-lo é abusiva, sobretudo quando a

situação permite aplicar a

exceção a que se referem os artigos 12, V, 'c', e 35-C, da Lei n. 9.656/98, pois o direito à vida se sobrepõe a qualquer outro interesse.

-“A interpretação de cláusula de carência estabelecida em contrato de plano de saúde deve, em circunstâncias excepcionais, como a necessidade de tratamento de urgência decorrente de doença grave, ser ponderada a fim de assegurar o eficiente amparo à vida e à saúde” (AgRg no AREsp nº. 320.484 / PA).

- Não se justifica a limitação de atendimento preexistente após o prazo de 24 meses. Vez que se trata de doença grava, que necessita tratamento urgente e emergencial (Câncer)

- A não autorização da do tratamento oncológico de urgência, gera direito à danos morais.

- Se no arbitramento dessa indenização o juízo a quo atentou para as peculiaridades do caso - gravidade do ato, potencial econômico do ofensor e caráter punitivo-compensatório, o valor não comporta redução nem majoração na segunda instância.

- Deve ser reduzido as astreintes pela metade em face dos aspectos vertidos nos autos, cumprimento da obrigação em prazo razoável.
(N.U 1000086-63.2023.8.11.0034, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 31/07/2024, Publicado no DJE 07/08/2024) (destaquei).

E, ainda, a jurisprudência da Corte Superior:

“A interpretação de cláusula de
carência
estabelecida em contrato de
plano
de
saúde
deve, em circunstâncias excepcionais, como a necessidade de tratamento de
urgência
decorrente de doença grave, ser ponderada a fim de assegurar o eficiente amparo à vida e à
saúde
”
(AgRg no AREsp n. 320.484-PA).

Nesse norte, é descabida a pretensão de afastar o direito ao ressarcimento das despesas custeadas de forma particular, diante da negativa da Apelante, bem como à indenização por danos morais.

Diante dos fatos narrados, é evidente o dano moral sofrido, em razão da negativa da prestação do serviço, inclusive da negativa ao reembolso em momento posterior, o que certamente causou extrema angústia e frustração à parte Apelada.

Desse modo, não há que se falar em mero aborrecimento, mas sim em dano moral passível de indenização.

No que atine ao
quantum,
considerando as peculiaridades do caso, a fixação da indenização no importe de R$8.000,00 (oito mil reais) se mostra condizente com a causa, e atende aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, especialmente por se tratar de direito à saúde, e, ainda, visando coibir a Recorrente de praticar novamente a malfadada conduta.

Diante do exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao Recurso, e majoro os honorários sucumbenciais de 10% para 12% sobre o valor da condenação.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 25/09/2024