Tribunal: TJMT
Processo: 1046207-02.2021.8.11.0041
Relator(a): SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão julgador: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-12-10
Data de publicação: 2024-12-16

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1046207-02.2021.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar, Internação/Transferência Hospitalar]
Relator:
Des(a). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS]

Parte(s):

[KEVELIN LILIAN ARRUDA SILVA PRATES - CPF: 062.625.131-16 (APELADO), HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA - CNPJ: 63.554.067/0001-98 (APELANTE), IGOR MACEDO FACO - CPF: 542.097.493-20 (ADVOGADO), NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES - CPF: 668.018.009-06 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), O. V. P. D. P. (APELADO), KEVELIN LILIAN ARRUDA SILVA PRATES - CPF: 062.625.131-16 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA PARA INTERNAÇÃO EM UTI PEDIÁTRICA. INADMISSIBILIDADE DA NEGATIVA EM SITUAÇÕES DE EMERGÊNCIA. CLÁUSULA DE CARÊNCIA INAPLICÁVEL. ABUSIVIDADE CONTRATUAL. RECURSO DESPROVIDO.

I. Caso em exame

Apelação interposta contra sentença que julgou procedente o pedido de cobertura obrigatória para tratamento de emergência em UTI pediátrica, determinando à operadora do plano de saúde a cobertura integral do tratamento e o pagamento das custas e honorários de sucumbência.

II. Questão em discussão

2. A questão é verificar a validade da recusa de cobertura com base no prazo de carência em situações de urgência e emergência que implicam risco iminente de vida.

III. Razões de decidir

3. As cláusulas de plano de saúde que excluem cobertura em situações de emergência durante o período de carência violam normas do Código de Defesa do Consumidor e o art. 35-C, I, da Lei nº 9.656/1998, que garantem a cobertura obrigatória para casos de urgência e emergência.

4. A jurisprudência do STJ é pacífica ao entender que a recusa de cobertura nessas situações frustra a própria finalidade do contrato e configura abusividade, sendo causa de dano moral.

5. A teoria do "Diálogo de Fontes" permite a harmonização entre as normas de proteção ao consumidor e as disposições específicas dos planos de saúde, prevalecendo o direito à saúde e à vida.

6. Majorados os honorários advocatícios sucumbenciais para 17% sobre o valor da condenação, conforme art. 85, §11, do CPC.

IV. Dispositivo e tese

7. Recurso desprovido. Sentença mantida.

Tese de julgamento:
"É abusiva a cláusula contratual que exclui a cobertura de procedimentos de emergência em período de carência, devendo o plano de saúde garantir integralmente o tratamento nessas condições, conforme normas de proteção ao consumidor e o art. 35-C, I, da Lei nº 9.656/1998."

Dispositivos relevantes citados:
Lei nº 9.656/1998, art. 35-C, I; CPC, arts. 85, §2º e §11; CDC, art. 6º.

Jurisprudência relevante citada:
STJ, AgInt no AREsp 1.326.316/DF, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, DJe 25/10/2018; STJ, AgRg no Ag 845.103/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, DJe 23/4/2012.

R E L A T Ó R I O

Recurso de apelação cível interposto por HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA S/A, contra a r. sentença prolatada pelo juízo da 5ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá, que nos autos da Ação Cominatória para Cumprimento de Obrigação de Fazer nº 1046207-02.2021.8.11.0041 movida por O. V. P. D. P., representado por sua genitora KEVELIN LILIAN ARRUDA SILVA PRATES, nos termos dos artigos 487, inciso I, do CPC, julgou procedente o pedido inicial para, confirmando a liminar outrora concedida, condenar a requerida em dar cobertura ao tratamento médico que foi prescrito – internação em leito de UTI pediátrica, na forma e período orientados pela prescrição médica. Em razão da sucumbência, condenou a requerida ao pagamento das custas e honorários advocatícios sucumbenciais, que arbitrodo em 15% (quinze por cento) do valor da condenação, nos termos dos artigos 82, §2º e 85, §2º, ambos do CPC.

Sustenta o apelante que: não cabe à apelante o custeio da internação ou procedimento cirúrgico em razão do quadro clínico, haja vista que a Apelada está em cumprimento de prazo de carência, o que afasta, por completo, o direito invocado.

Defende que “é notória a expressa autorização legal para a imposição de carências, inclusive no tocante às internações em caráter de emergência, nos contratos de planos privados de assistência à saúde”.

Salienta que, por força de lei federal, a autorização para a realização de internação só pode ser disponibilizada por qualquer Operadora atuante no país, após o cumprimento do prazo carencial de 180 dias, ou seja, no caso em tela, inexiste a probabilidade do direito do apelado.

Argumenta que: diferente do que alega o autor em sua inicial, na data do procedimento, ambos, Hospital e autor, já tinham conhecimento de referida negativa de internação por carência contratual; desse modo, a solicitação de reembolso posterior também foi negada, tendo em vista a carência e ciência das partes da não cobertura. Assim, se o autor realizou o procedimento de forma particular, a responsabilidade financeira, a partir da necessidade de internação, passará a ser do contratante, não cabendo ônus à operadora.’.

Acrescenta que: o deferimento da pretensão autoral tem o condão de ferir o princípio da isonomia, na medida em que concede benefício diferenciado ao Apelado, em detrimento dos demais beneficiários, bem como afrontaria o art. 2º, III, da Lei da Liberdade Econômica (Lei nº 13.874/2019), que prescreve a intervenção subsidiária e excepcional do Estado no exercício das atividades econômicas.

Requer seja conhecida e provida a presente apelação, para que seja reformada a sentença no sentido de julgar como improcedentes em sua totalidade os pedidos apelados, pelos fatos e fundamentos supracitados.

Contrarrazões. (id. 231432203)

A Douta Procuradoria Geral de Justiça opina pelo desprovimento do presente recurso. (id. 232607167)

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Conforme anteriormente relatado, trata-se de recurso de apelação cível interposto por HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA S/A, contra a r. sentença prolatada pelo juízo da 5ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá, que nos autos da Ação Cominatória para Cumprimento de Obrigação de Fazer nº 1046207-02.2021.8.11.0041 movida por O. V. P. D. P., representado por sua genitora KEVELIN LILIAN ARRUDA SILVA PRATES, nos termos dos artigos 487, inciso I, do CPC, julgou procedente o pedido inicial para, confirmando a liminar outrora concedida, condenar a requerida em dar cobertura ao tratamento médico que foi prescrito – internação em leito de UTI pediátrica, na forma e período orientados pela prescrição médica. Em razão da sucumbência, condenou a requerida ao pagamento das custas e honorários advocatícios sucumbenciais, que arbitrodo em 15% (quinze por cento) do valor da condenação, nos termos dos artigos 82, §2º e 85, §2º, ambos do CPC.

Pois bem.

Compulsando os autos e analisando detidamente os documentos juntados, em que pese as argumentações apresentadas pela parte apelante, tem-se que não lhe assiste razão.

Prefacialmente, registro que as relações estabelecidas por meio de contratos de plano de saúde, objeto dos autos, estão abrangidas pelo Código de Defesa do Consumidor, consoante se depreende da Súmula n.º 608 do Superior Tribunal de Justiça e do artigo 35-G da Lei n.º 9.656 de 1998, devendo suas cláusulas obedecer às regras dispostas na legislação consumerista, de modo a evitar eventuais desequilíbrios entre as partes, especialmente em virtude da hipossuficiência do consumidor em relação ao prestador dos serviços de saúde.

Ainda, as interpretações das cláusulas contratuais devem ser de forma mais favorável ao consumidor, haja vista tratar-se de contrato de adesão, onde as cláusulas são expostas de forma unilaterais.

Ao caso, cumpre asseverar que é notória a gravidade do quadro clínico do autor (pneumonia, apresentando quadro de febre, dispneico, gemente, tossindo e saturando a 89%, necessitando de vaga em UTI pediátrica) diante do relatório médico elaborado, que solicitou internação com urgência para o tratamento sob risco iminente de vida. Daí porque o médico responsável solicitou a imediata internação, que, diante do estado de emergência, afasta a aplicação dos prazos de carência estabelecidos no contrato.

Consoante o inciso I do artigo 35-C Lei n.º 9.656 de 1998, que dispõe sobre os planos de seguros privados de assistência à saúde, é obrigatória a cobertura do atendimento nos casos “de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente”, hipótese que prepondera sobre os prazos de carência contratados.

Cuida-se de norma de ordem pública, que se sobrepõe a qualquer disposição contratual ou administrativa restritiva, que a ela se contraponha.

Não se olvida que o contrato de plano de saúde pode conter prazos de carência, como facultado na Lei n.º 9.656 de 1998, mas, consoante sedimentado pelo Superior Tribunal de Justiça: “o período de carência contratualmente estipulado pelos planos de saúde não prevalece diante de situações emergenciais graves nas quais a recusa de cobertura possa frustrar o próprio sentido e a razão de ser do negócio jurídico firmado”, bem como que “a recusa indevida à cobertura médica pleiteada pelo segurado é causa de danos morais, pois agrava a sua situação de aflição psicológica e de angústia no espírito” (AgRg no Ag n. 845.103/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 17/4/2012, DJe de 23/4/2012).

A esse propósito importante destacarmos o entendimento jurisprudencial externado pelo Superior Tribunal de Justiça, a seguir transcrita (grifos nossos):

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA. INTERNAÇÃO. CARÊNCIA. DANOS MORAIS. 1. Ação de obrigação de fazer em razão da negativa de internação hospitalar de emergência. 2. O período de carência contratualmente estipulado pelo plano de saúde não prevalece diante de situações emergenciais graves nas quais a recusa de cobertura possa frustrar o próprio sentido e a razão de ser do negócio jurídico firmado. 3. A recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, pode ensejar reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário. Precedentes. 4. Agravo interno no agravo em recurso especial desprovido. (AgInt no AREsp n. 1.326.316/DF, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 22/10/2018, DJe de 25/10/2018)

Outro não é o entendimento jurisprudencial desse Tribunal de Justiça, consoante se verifica das ementas abaixo transcritas (grifos nossos):

APELAÇÕES CÍVEIS - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER DE RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS E INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL - PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA DE ATENDIMENTO EM DECORRÊNCIA DA CARÊNCIA - PROCEDIMENTO CIRÚRGICO - SITUAÇÃO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA EVIDENCIADA - COBERTURA DEVIDA - DEVOLUÇÃO DE JOIA PELO HOSPITAL - AUSÊNCIA DE PROVA CONSTITUTIVA DO DIREITO DA AUTORA - DANO MORAL - CONFIGURAÇÃO - RECURSO DA REQUERIDA DESPROVIDO E DA AUTORA PARCIALMENTE PROVIDO. A recusa do plano de saúde em proceder a internação para tratamento da parte autora, na hipótese em que a situação de urgência é declarada em relatório médico, afasta a carência do procedimento previsto contratualmente. Dessa forma, mostra-se devido o reembolso integral dos valores pagos, haja vista a urgência devidamente atestada. Como regra, o dano material não se presume, devendo ser provado, ônus que ordinariamente recai sobre a parte autora, a teor do art. 373, I do CPC, de forma que ausente a prova da sua ocorrência, cumpre julgar improcedente a pretensão reparatória. Incorre em ato ilícito a indevida recusa do tratamento, haja vista que a autora correu risco de morte, devendo, portanto, ser fixada a indenização por danos morais. (TJMT - N.U 1000550-57.2023.8.11.0044, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 17/07/2024, Publicado no DJE 22/07/2024)

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO - “AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM TUTELA DE URGÊNCIA E DANOS MORAIS” - PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA DE COBERTURA - NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO E REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRURGICO - PERIODO DE CARÊNCIA - INCIDÊNCIA DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR - POSSIBILIDADE DO TRATAMENTO EM RAZÃO DA URGÊNCIA - DECISÃO MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO. 1. Ao caso, se aplica o Código de Defesa do Consumidor, por se tratar de contratos de plano de saúde, consoante Súmula n.º 469 do Superior Tribunal de Justiça bem como nos termos do artigo 35-G da Lei n.º 9.656 de 1998. 2. Conforme entendimento jurisprudencial do Superior Tribunal de Justiça, “o período de carência contratualmente estipulado pelo plano de saúde não prevalece diante de situações emergenciais graves nas quais a recusa de cobertura possa frustrar o próprio sentido e a razão de ser do negócio jurídico firmado” (AgInt no AREsp n. 1.326.316/DF, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 22/10/2018, DJe de 25/10/2018). 3. Decisão mantida. 4. Recurso desprovido. (TJMT - N.U 1018777-33.2023.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 07/11/2023, Publicado no DJE 10/11/2023)

Diante do exposto, tem-se que foi inadmissível a recusa da operadora do plano de saúde ré.

Oportuno citar que, pela Teoria do Diálogo de Fontes, não há o conflito de leis, mas a convivência entre elas, de maneira que a Lei n.º 9.656 de 1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde deve ser aplicada de forma harmônica com as normas de proteção e defesa do consumidor, considerado vulnerável, e que são de ordem pública e social, estabelecidas na Lei n.º 8.078 de 1990.

Destarte, é abusiva, e consequentemente nula, a cláusula contratual que excluiu de cobertura os procedimentos de emergência durante o período da carência, assistindo ao autor, no caso dos autos, o direito à cobertura integral do tratamento a que foi submetido, devendo a ré, diante da negativa indevida de custeio, ressarcir integralmente os valores desembolsados pela autora para arcar com o tratamento.

Por fim, acerca dos honorários advocatícios sucumbenciais, importa esclarecer que, nos termos do § 11 do artigo 85 do Código de Processo Civil, ao julgar o recurso, o Tribunal de Justiça deverá majorar a verba honorária anteriormente fixada, levando-se em conta o trabalho adicional realizado em grau recursal, não ultrapassando o percentual máximo disposto no § 2.º do artigo 85 do mesmo código processual.

Ante o exposto, NEGO PROVIMENTO ao recurso de apelação interposto, majorando-se os honorários advocatícios à 17% (dezessete por cento) sobre o valor da condenação, mantendo-se incólume a sentença prolatada.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 10/12/2024