Tribunal: TJMT
Processo: 1025364-45.2023.8.11.0041
Relator(a): NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO
Órgão julgador: NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-10-29
Data de publicação: 2024-11-01

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1025364-45.2023.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO

Turma Julgadora:

[DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS]

Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), VINICIUS KENJI TANAKA - CPF: 398.159.268-96 (ADVOGADO), CARLOS AUGUSTO TAVARES GOULART - CPF: 045.907.811-90 (APELADO), MARCIO FREDERICO ARRUDA MONTENEGRO - CPF: 016.897.001-57 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TRATAMENTO MÉDICO. URGÊNCIA E EMERGÊNCIA CARACTERIZADA. ROL DA ANS. EXEMPLIFICATIVO. VIGÊNCIA DA LEI 14.454, DE 21 DE SETEMBRO DE 2022. NEGATIVA INDEVIDA. DEVER DE REEMBOLSO. DANO MATERIAL. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.

Apesar da especialidade da lei 9.656/98, a aplicação do Código de Defesa do Consumidor é inconteste a amparar o consumidor para garantir o tratamento de saúde, diante da abusividade da apelante em negar a cobertura do tratamento. Ademais, com o advento da Lei nº 14.454, de 21 de setembro de 2022, houve uma alteração que passou a considerar o rol da ANS exemplificativo, a permitir cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar editados pela ANS. Uma vez comprovada a situação de urgência e emergência, a recusa injustificada da operadora de Plano de Saúde em efetuar a cobertura integral do tratamento configura uma conduta antijurídica, de forma que o dano e o nexo causal levam à apelante a responsabilidade civil de indenizar integralmente os danos materiais relativos ao tratamento médico.

R E L A T Ó R I O

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL 1025364-45.2023.8.11.0041 – CLASSE CNJ 198 – COMARCA DE CUIABÁ

APELANTE: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: CARLOS AUGUSTO TAVARES GOULART

RELATÓRIO

DESA. NILZA MARIA PÔSSAS DE CARVALHO (RELATORA)

Trata-se de recurso de apelação cível interposto por UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO contra sentença proferida pelo juízo da 11ª Vara Cível de Cuiabá nos autos de Ação de Obrigação de Fazer ajuizada por CARLOS AUGUSTO TAVARES GOULART, que julgou procedente o pedido para confirmar a tutela de urgência concedida nos autos; condenar a requerida a devolução dos valores pertinentes ao procedimento que obteve a negativa da requerida, qual seja o valor total de R$16.000,00 (dezesseis mil reais), corrigidos monetariamente pelo INPC e juros de mora de 1% ao mês, a partir de cada desembolso indevido (Súmula 43 do STJ); condenou a parte ré ao pagamento integral das custas, despesas processuais e honorários advocatícios, em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa, com fundamento no artigo 85, § 2º, do Código de Processo Civil.

A apelante sustenta a aplicação da lei 9656/98 diante do princípio da especialidade; o

CDC, deve ser aplicado subsidiariamente nas relações de consumo entre as mantenedoras dos planos de saúde e seus usuários, nos termos do Art. 35-G da Lei 9.656/98; legalidade da não cobertura do tratamento solicitado, por ausência de previsão no rol da ANS; a mera existência de prescrição médica não justifica a imposição de cobertura de todo e qualquer tratamento; aponta não ser devida a indenização por dano material, dada a ausência de qualquer configuração de descumprimento contratual ou ato ilícito pela Unimed Cuiabá que consubstancie pratica de ato ilícito; por fim, requer o provimento do recurso para reforma da sentença e seja julgado improcedente o pedido.

Sem contrarrazões.

É o relatório.

Desa. Nilza Maria Pôssas de Carvalho

Relatora

V O T O R E L A T O R

VOTO

DESA. NILZA MARIA PÔSSAS DE CARVALHO (RELATORA)

Trata-se de recurso de apelação cível interposto por UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO contra sentença proferida pelo juízo da 11ª Vara Cível de Cuiabá nos autos de Ação de Obrigação de Fazer ajuizada por CARLOS AUGUSTO TAVARES GOULART, que julgou procedente o pedido para confirmar a tutela de urgência concedida nos autos; condenar a requerida a devolução dos valores pertinentes ao procedimento que obteve a negativa da requerida, qual seja o valor total de R$16.000,00 (dezesseis mil reais), corrigidos monetariamente pelo INPC e juros de mora de 1% ao mês, a partir de cada desembolso indevido (Súmula 43 do STJ); condenou a parte ré ao pagamento integral das custas, despesas processuais e honorários advocatícios, em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa, com fundamento no artigo 85, § 2º, do Código de Processo Civil.

A insurgência recursal da apelante é de que o tratamento indicado de urgência, ao apelado, não é previsto no rol da ANS. Portanto, indevida a cobertura do tratamento e indenização por dano material.

O apelado foi diagnosticado com Lesão Suspeita de Neoplasia Maligna em Mediastino Antero Superior, CID J95.5. Foi indicado o tratamento de urgência denominado ECOBRONCOSCOPIA COM BIÓPSIA ASPIRATIVA DE LESÃO, devido ao risco de morte.

No caso, apesar da especialidade da lei 9.656/98, a aplicação do Código de Defesa do Consumidor é inconteste a amparar o consumidor para garantir o tratamento de saúde, diante da abusividade da apelante em negar a cobertura do tratamento.

Ademais, com o advento da
Lei nº 14.454, de 21 de setembro de 2022, houve uma alteração que passou a considerar o rol da ANS exemplificativo, a permitir cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no Rol de

Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar editados pela ANS.

Nesse sentido:

“AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C. INDENIZAÇÃO – Plano de saúde – Sentença de procedência – Apelação da ré – Arguição de cerceamento de defesa afastada – Prova oral desnecessária – Negativa de cobertura do tratamento com medicamento Trastuzumabe Deruxtecana (Enhertu 100mg injetável), sob argumento de não estar previsto no rol da ANS – Desacolhimento – Autor diagnosticado com Adenocarcinoma Gástrico, com metástase em outros órgãos – Existência de indicação médica expressa para o tratamento – Previsão de cobertura da patologia – Abusividade na conduta da ré reconhecida – Incidência do CDC – Aplicação da Súmula 102 deste Tribunal de Justiça – Caráter taxativo do rol da ANS – Questão superada pela vigência da Lei nº 14.454/22, que alterou a Lei nº 9.656/98 e passou a considerar o rol exemplificativo – Precedentes – Cobertura devida – Danos morais – Ocorrência – Autor necessitava do tratamento com urgência, devido à progressão e gravidade da doença, com risco de óbito – Circunstância que não se equipara a mero aborrecimento do dia a dia –– Fixação em R$ 5.000,00 – Viabilidade – Sentença mantida – RECURSO IMPROVIDO
. (TJ-SP 10009804320238260318 Leme, Relator: Benedito Antonio Okuno, Data de Julgamento: 06/09/2023, 8ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 06/09/2023).

Dos autos, consta a urgência do tratamento, bem como indicação médica que acompanha o paciente, de modo que não pode o plano de saúde se sobrepor ao tratamento indicado.

“PLANO DE SAÚDE – Autor diagnosticado com tumor renal – Sentença que condenou a requerida a custear o tratamento com a utilização de ablação percutânea por radiofrequência, indicada por seu médico, mas afastou os danos morais - Insurgência da ré - Cerceamento de defesa - Inocorrência - Juiz como destinatário final da prova - Recusa da ré ao custeio do tratamento, fundada na ausência de cobertura contratual e de previsão no rol da ANS – Recusa indevida – Contrato regido pelo Código de Defesa do Consumidor – Expressa indicação médica para realização do procedimento - Inteligência da súmula 102 deste E. Tribunal – Decisão sobre o procedimento a ser observado que cabe ao médico que acompanha o paciente, e não à administradora do plano de saúde – Recentíssima alteração legislativa, que acrescentou os §§ 12 e 13 ao artigo 10 da Lei nº 9.656/98, estabelecendo a obrigatoriedade de autorização de tratamentos e procedimentos, ainda que não incluídos no rol da ANS, quando exista comprovada eficácia - Insurgência do autor – Mero inadimplemento contratual - Recusa que não agravou a condição do paciente - Mero dissabor, incapaz de gerar danos morais – Tratamento assegurado por liminar, deferida "ab initio" - Recursos desprovidos
. (TJ-SP - AC: 10383158820218260602 SP 1038315-88.2021.8.26.0602, Relator: Marcus Vinicius Rios Gonçalves, Data de Julgamento: 28/02/2023, 6ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 28/02/2023).

Pretende a isenção do dever de indenizar o dano material, consistente no desembolso por parte do apelado, quanto ao pagamento do tratamento, pois estava em situação de risco de morte.

Uma vez comprovada a situação de urgência e emergência, a recusa injustificada da operadora de Plano de Saúde em efetuar a cobertura integral do tratamento configura uma conduta antijurídica, de forma que o dano e o nexo causal levam à apelante a responsabilidade civil de indenizar integralmente os danos materiais relativos ao tratamento médico.

Nesse sentido:

“APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE RESSARCIMENTO C/C INDENIZAÇÃO. DANOS MORAIS. PROCEDIMENTO MÉDICO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE. ROL DA ANS. ABUSIVIDADE. DESPESAS. REEMBOLSO. PRECEDENTES DO STJ. ÔNUS SUCUMBENCIAIS. 1 ? Nos termos da jurisprudência, uma vez comprovada a situação de urgência e emergência, a recusa injustificada da operadora de Plano de Saúde em efetuar a cobertura integral do tratamento configura uma conduta antijurídica, de forma que o dano e o nexo causal levam à apelada a responsabilidade civil de indenizar integralmente os danos materiais relativos ao tratamento médico. No caso, em razão da negativa de cobertura do procedimento de suporte respiratório extracorpóreo ? ECMO, em razão de complicação do caso de Covid-19, pelo beneficiário do plano de saúde, a configurar situação de urgência que necessitava o paciente, o ressarcimento das despesas médicas e hospitalares, à integralidade, é medida que se impõe. Há de se ressaltar que, não há que se falar em enriquecimento ilícito do autor, haja vista que não comprovou a requerida que o autor, na condição de consumidor, não se utilizou de todos os materiais que adquiriu para o tratamento do seu filho, beneficiário do plano, que veio a óbito. 2- O mero descumprimento contratual não enseja indenização por dano moral. No entanto, nas hipóteses em que há recusa injustificada de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento de urgência ou emergência, segundo entendimento jurisprudencial do STJ, há configuração de danos morais indenizáveis. 3- Sobrevindo a procedência da integralidade dos pedidos vertidos na peça de ingresso, os ônus sucumbenciais deverão ser suportados somente pela parte vencida, no caso, ao plano de saúde requerido, (UNIMED), nos termos do artigo 85, caput, do CPC. APELAÇÃO CÍVEL CONHECIDA E PROVIDA
. (TJ-GO 5352310-05.2021.8.09.0051, Relator: SILVÂNIO DIVINO DE ALVARENGA, 6ª Câmara Cível, Data de Publicação: 13/04/2023).

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS – RECUSA NO FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO – RECURSO DO PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PARA NEOPLASIA MALIGNA NA TIREOIDE, EM METÁSTASE – ALEGAÇÃO DE QUE O FÁRMACO NÃO ESTÁ PREVISTO NA LISTA DA ANS (AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE) – DESCABIMENTO – ROL EXEMPLIFICATIVO, DEVENDO SER ANALISADO O CASO CONCRETO – DEVER DAS OPERADORAS DE PLANO DE SAÚDE EM FORNECER TRATAMENTO DE SAÚDE ADEQUADO, CONFORME PRESCRIÇÃO DO MÉDICO QUE ATENDE O PACIENTE – ATENDIMENTO DOS REQUISITOS ELENCADOS PELO STJ – DEVER DE REEMBOLSO DOS VALORES PAGOS NO INÍCIO DO TRATAMENTO, DIANTE DA RECUSA INDEVIDA – PRECEDENTES DO STJ E DESTA CORTE – RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. I – O rol de procedimentos da ANS é exemplificativo, e não taxativo, de maneira que referido rol, a depender das circunstâncias do caso concreto, não exime a operadora do plano de saúde de cobrir o tratamento/exame prescrito por profissional de saúde como adequado/necessário para a patologia que acomete o beneficiário. Precedentes do STJ e deste TJMS. II – Nos casos de recusa injustificada do plano de saúde em fornecer o medicamento devido, é dever do plano realizar o reembolso integral dos valores despendidos, já que, nesses casos, há nulidade da cláusula restritiva de atendimento, em razão de sua natureza abusiva. Precedentes do STJ e desta Corte. III – Recurso conhecido e não provido. (TJ-MS - AC: 08290800720168120001 Campo Grande, Relator: Juiz Lúcio R. da Silveira, Data de Julgamento: 23/03/2023, 3ª Câmara Cível, Data de Publicação: 24/03/2023).

Dessa forma, não há argumentos a modificar a sentença.

Ante o exposto, desprovejo o recurso e majoro os honorários para 15% sobre o valor da causa, nos termos do artigo 85, § 11 do CPC.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 29/10/2024