Tribunal: TJMT
Processo: 1000753-30.2023.8.11.0008
Relator(a): SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA
Órgão julgador: SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA
Órgão colegiado: Quinta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-11-12
Data de publicação: 2024-11-20

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1000753-30.2023.8.11.0008
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Fornecimento de insumos, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, DES(A). MARCIO VIDAL, DES(A). MARCOS REGENOLD FERNANDES]

Parte(s):

[UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 02.597.394/0001-32 (APELANTE), FRANCISMAR SANCHES LOPES - CPF: 045.548.258-68 (ADVOGADO), ELISA FLUMIAN PIRES DE SALES - CPF: 251.315.558-09 (ADVOGADO), R. D. D. S. S. - CPF: 108.271.771-19 (APELADO), FERNANDO ANJOLINO RUMANIA - CPF: 042.649.971-94 (ADVOGADO), LAISA BISPO DA SILVA - CPF: 062.440.961-93 (APELADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), CLESIO PLATES DE OLIVEIRA - CPF: 014.996.091-32 (ADVOGADO), LAISA BISPO DA SILVA - CPF: 062.440.961-93 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARCIO VIDAL, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU O RECURSO.

E M E N T A

APELANTE:

UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO
MÉDICO

APELAD
O
:

R. D. D. S. S.
, neste ato representado por Lais Bispo da Silva

EMENTA:

APELAÇÃO CÍVEL
–
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER

C/C REPARAÇÃO POR DANOS MORAIS
–
PLANO DE SAÚDE
–

NEGATIVA DE COBERTURA PARA CUSTEIO DE
TRATAMENTO
FISIOTERÁPICO COM MÉTODO

“
PEDIASUIT
”

–

TRATAMENTO SEM EVIDÊNCIA CIENT
Í
FICA
–
PARECER DO CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA N
º 14/2018
–

M
É
TODO CONSIDERADO EXPERIMENTAL
–

AUSÊNCIA DO DEVER DE COBERTURA
–
EXCEÇÃO CONTIDA NO INCISO I DO ARTIGO 10 DA LEI
9.656/1998

–
PRECEDENTES STJ
–

EXERCÍCIO
REGULAR DE DIREITO DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE
–
SENTENÇA
REFORMADA
–

RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

1. A
terapia
Pediasuit
é classificada como terapia de intervenção experimental de acordo com o
Conselho Federal de Medicina (CFM) no Parecer CFM 14/2018
.

2.
Os planos de saúde não são obrigados a cobrir tratamentos fisioterápicos
experimentais.

(
Precedentes STJ
)

3.
Os
tratamento
s
clínico
s
ou cirúrgico
s
experimenta
is são, expressamente, excluídos da cobertura dos planos de saúde, conforme disposição contida no
art. 10º, incisos I da Lei n. 9.656/98
.

R E L A T Ó R I O

RELATÓRIO

EXMO. SR. DES. SEBASTIÃO DE ARRUDA ALMEIDA
.

Egrégia Câmara:

Trata-se de
Recurso de Apelação Cível
interposto

por
UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO
MÉDICO

contra sentença
(ID.
2
35643684
)

proferida
pelo MM. Juiz de Direito da
1ª
Vara
de Barra do Bugres
, que nos autos d
a Ação
de Obrigação de Fazer
c/c Danos Morais
,

movida
por
Ryan Deivid da Silva Santana
,
confirmou a liminar e
julgou improcedente
s
os pedidos iniciais,
nos seguintes termos:

“
(...)
Portanto,
inexiste o dever de indenizar na lide em análise, merecendo, portanto, parcial procedência o pedido inicial
.

Diante do exposto,
JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE O PEDIDO INICIAL
, que faço para confirmar os efeitos da tutela de urgência deferida na inicial, notadamente quanto à determinação definitiva à parte requerida UNIMED autorize a realização do tratamento necessário ao autor “PEDIASUIT”, não podendo se escusar de assim proceder nos termos desta sentença, observando, ainda, que a parte autora deve promover com sua contraprestação quanto aos serviços utilizados.

Havendo a parte autora decaído de parte mínima de seus pedidos (danos morais) CONDENO a parte requerida ao pagamento das custas, e dos honorários periciais no importe de 10% sobre o valor atualizado da causa.

(...)”
(grifo original)

Em suas razões recursais a parte recorrente invoca os seguintes questionamentos fático-jurídicos:

1
. Da
ausência de conduta ilícita e
regularidade da negativa de cobertura do tratamento
PediaSuit

exigido pela
parte adversa.

Recurso tempestivo e custas
recolhidas
.
(ID. nº
236380676
).

A parte recorrida
apresent
ou
suas contrarrazões, rebatendo as alegações do apelante,
e
defendendo o desprovimento recursal.
(ID. nº
235643693
).

O ilustre representante do Parquet, por meio de parecer, opinou pelo desprovimento do recurso interposto e manutenção
incólume
da sentença vergastada.
(ID nº
249289651
)

É o relatório.

Sebastião de Arruda Almeida

Desembargador
Relator

V O T O R E L A T O R

APELANTE:

UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO
MEDICO

APELAD
O
:

R. D. D. S. S.
, neste ato representado por Lais Bispo da Silva

VOTO

Egrégia Câmara:

Mérito Recursal.

Da ausência de conduta ilícita e regularidade da negativa de cobertura do tratamento
PediaSuit
exigido pela parte adversa.

De proêmio, consigno que o presente comporta juízo de admissibilidade positivo, em relação aos requisitos extrínsecos e intrínsecos da espécie recursal.

Conforme relatado anteriormente,

Trata-se deRecurso de Apelação Cível interposto por UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra sentença proferida pelo MM. Juiz de Direito da 1ª Vara de Barra do Bugres, que nos autos da Ação de Obrigação de Fazer
c/c

reparação por
Danos Morais, movida por Ryan Deivid da Silva Santana,
o qual
confirmou a liminar e julgou
parcialmente
procedentes os pedidos iniciais,

notadamente quanto à determinação definitiva
a autorização para
realização do tratamento necessário ao autor
, denominado
“
PEDIASUIT”
, bem como condenou a
parte re
corrente
ao pagamento das custas, e dos honorários periciais no importe de 10% sobre o valor atualizado da causa.

Em síntese, extrai-se
dos autos
,
que a
parte
apelada
é
titular do plano de saúde,
registrado sob Cartão de Beneficiário n.º 0.531.500100535000-
4., foi diagnosticada
com
P
aralisia
C
erebral e
H
idrocefalia, apresentando dificuldades motoras severas, consistente na incapacidade, com tetraparesia espástica
.

Ainda nesta senda, da detida análise do conjunto probatório, denota-se que e
m
decorrência
de seu quadro clínico, o infante apresent
ou
atraso no desenvolvimento neuropsicomotor, não apresentando controle cervical e de tronco, o que impende de realizar transferências posturais e permanecer em pé e de caminhar.

Além disso, em virtude da incapacidade postural, não apresenta tônus muscular que lhe permita segurar objetos e realizar fixação de seus membros. Com efeito, em virtude das patologias apresentadas, o menor recebeu indicação médica para realização de terapia fisioterápica intensiva, por meio do protocolo PEDIASUIT.

Ocorre que
,
o plano de saúde negou a cobertura do procedimento, em razão das limitações contratuais e ausência do procedimento no rol da ANS.

Pois bem.

Compulsando os autos, entendo que é o caso de acolhimento do apelo recursal e reforma do
decisum
vergastado.

Desta feita, i
mporta ressaltar que a
Nota Técnica 9.666, disponível no banco de dados do Conselho Nacional de Justiça (CNJ), conclui
u
que não há estudos aprofundados sobre a terapia
Pediasui
t
, tendo ainda, o
Conselho Federal de Medicina (CFM)
classificado
essa terapia como intervenç
ão
experimenta
l
no Parecer CFM 14/2018
.

No que se refere a
tratamentos experimentais, a
Lei 9.656/1998, que regulamenta os planos de saúde,
dispõe que
:

Art. 10
-
É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura
assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei,
exceto:

I -
tratamento
clínico ou cirúrgico experimental;

O Enunciado de Saúde Suplementar 26 do CNJ reforça essa exclusão
, senão vejamos:

ENUNCIADO N.º 26
-
É lícita a exclusão de cobertura de produto, tecnologia e medicamento importado não nacionalizado, bem como tratamento clínico ou cirúrgico experimental.

Desta forma
,
entendo que a
recusa
da cobertura do tratamento pleiteado
na peça inicial

(TRATAMENTO DE FISIOTERAPIA PROTOCOLO PEDIASUIT)

ocorreu
de forma lícita, em razão de se tratar de tratamento clínico experimental, cuja eficácia não foi reconhecida pelas autoridades competentes.

Vejamos o entendimento jurisprudencial
caseiro
acerca do
referido
tema:

“
RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAL – PARCIAL PROCEDÊNCIA –
PLANO DE SAÚDE
– PACIENTE DIAGNOSTICADO COM PARALISIA CEREBRAL SECUNDÁRIA À PREMATURIDADE, INJÚRIAS PERINATAIS E TRANSTORNO GLOBAL DO NEURODESENVOLVIMENTO -
INDICAÇÃO MÉDICA DE FISIOTERAPIA PELO MÉTODO
PEDIASUIT
– DESCABIMENTO - ÓRTESES NÃO LIGADAS A ATO CIRÚRGICO - MÉTODO CONSIDERADO EXPERIMENTAL – ARTIGO 10, I E VII, DA LEI Nº 9.656/1998
– RECURSO DA OPERADORA PROVIDO E APELO DA PARTE AUTORA PREJUDICADO.

O protocolo
Pediasuit
ainda carece de evidências cientificas que lhe dê respaldo, portanto, não há falar na cobertura do tratamento, pois o art. 10º, incisos I, V e IX, da Lei n. 9.656/98, exclui, expressamente, da relação contratual a cobertura para tratamento clínico ou cirúrgico experimental, fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados e tratamentos não reconhecidos pelas autoridades competentes
(
AgInt
no
AREsp
1.960.488/GO, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 23/06/2022,
DJe
de 28/06/2022).
”

(N.U 1011900-09.2023.8.11.0055, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 26/06/2024,
Publicado
no DJE 02/07/2024)
[grifos nossos]

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS –
PLANO DE SAÚDE – TETRAPARESIA – NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO – THERASUIT –AUSÊNCIA DE OBRIGATORIEDADE
– SENTENÇA REFORMADA – RECURSO PROVIDO.
O
eg
. STJ decidiu que “o plano de saúde não está obrigado a custear as terapias conhecidas como
TheraSuit
e
PediaSuit
”
(
AgInt
no
AgInt
no
AREsp
n. 2.341.968/RN, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 3/6/2024,
DJe
de 6/6/2024)”.

(N.U 1010275-07.2020.8.11.0002, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, JOAO FERREIRA FILHO, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 09/07/2024,
Publicado
no DJE 15/07/2024)
[grifos nossos]

Por essas razões, conheço do recurso de Apelação e
DOU-LHE PROVIMENTO,
para o fim de reformar a sentença fustigada e,
julgar improcedente os pedidos iniciais
, em virtude dos fatos registrados nos autos.

Por fim, inverto o ônus sucumbencial em desfavor d
a parte recorrida e
fixo os honorários advocatícios em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa, nos termos do art. 85, §§ 2º e 11 do Código de Processo Civil.

É como voto.

Sebastião de Arruda Almeida

Desembargador

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 12/11/2024