Tribunal: TJMT
Processo: 1033842-13.2021.8.11.0041
Relator(a): DIRCEU DOS SANTOS
Órgão julgador: DIRCEU DOS SANTOS
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-09-25
Data de publicação: 2024-10-02

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1033842-13.2021.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Efeitos, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
DIRCEU DOS SANTOS

Turma Julgadora:

[DES(A). DIRCEU DOS SANTOS, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA]

Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (EMBARGANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), SIMONE REGINA PEREIRA DOS SANTOS - CPF: 947.508.401-06 (EMBARGADO), SIMONE REGINA PEREIRA DOS SANTOS - CPF: 947.508.401-06 (ADVOGADO), P. S. P. D. B. (EMBARGADO), P. S. P. D. B. - CPF: 092.311.401-75 (EMBARGADO), SIMONE REGINA PEREIRA DOS SANTOS - CPF: 947.508.401-06 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS – PLANO DE SAÚDE – ALEGAÇÃO DE CERCEAMENTO DE DEFESA – JULGAMENTO ANTECIPADO DA LIDE – PRESENÇA DE ROBUSTO CONJUNTO PROBATÓRIO – INCIDÊNCIA DO CDC – RECUSA INJUSTIFICADA DE TRATAMENTO MÉDICO – TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – INDICAÇÃO FEITA POR PROFISSIONAL ESPECIALISTA – DANO MORAL RECONHECIDO – VALOR QUE ATENDE AOS CRITÉRIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE – PARCIAL CONFORMIDADE COM PARECER MINISTERIAL – SENTENÇA MANTIDA –
RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

Não caracteriza cerceamento de defesa o julgamento antecipado da lide previsto no art. 373, I, CPC, consubstanciado em provas e alegações que demonstram a ocorrência dos fatos apresentados.

N
os contratos de plano de saúde aplica-se o Código de Defesa do Consumidor, devendo-se as cláusulas serem interpretadas em favor do consumidor, conforme posto pela súmula 608 do STJ e art. 47 do aludido diploma.

Havendo a previsão no contrato firmado de cobertura para determinada doença, deve a seguradora de saúde garantir todos os meios de tratamento na busca da cura do segurado, quando este cumpre com suas obrigações contratuais, por mais moderna e inédita que seja a técnica, caso se mostre mais eficiente, sendo irrelevante o fato de não constar no rol da ANS.

Incorre em ato ilícito a indevida recusa de cobertura do atendimento médico-hospitalar. Há nexo de causalidade entre a conduta de recusar a cobertura e o resultado suportado pela beneficiária, quais sejam, transtornos, angústia, abalo psicológico de monta imensurável, mormente por se tratar da própria saúde.

A indenização por dano moral deve ser fixada em montante que não onere em demasia o ofensor, mas, por outro lado, atenda à finalidade para a qual foi concedida, compensando o sofrimento da vítima e desencorajando a parte quanto a outros procedimentos de igual natureza.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de apelação interposta por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, visando modificar a sentença de ID 191235994 proferida pelo Juízo da 7ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá que, nos autos da AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS nº 1033842-13.2021.8.11.0041, movida por P. S. P. D. B.., representado por sua genitora SIMONE REGINA PEREIRA DOS SANTOS, julgou procedentes os pedidos iniciais nos seguintes termos:

“ANTE O EXPOSTO, com fulcro no artigo 487, inciso I do Código de Processo Civil, JULGO PROCEDENTES os pedidos formulados na inicial por P.S.P.D.B, representado por sua genitora SIMONE REGINA PEREIRA DOS SANTOS para confirmar a tutela de ID. 67444996, DETERMINANDO que o Requerido UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, irrestritamente autorize e custeie os tratamentos médicos e procedimentos/medicamentos e insumos ambulatoriais/ cirúrgicos/ hospitalares/ terapêuticos e similares, indicados pela equipe médica do Autor, bem como, para CONDENAR ao pagamento de R$ 4.220,00 (quatro mil e duzentos e vinte reais) a titulo de danos materiais, acrescidos de correção monetária (INPC) a partir do desembolso e os juros de mora de 1% ao mês a partir da citação, e de R$ 10.000,00 (dez mil reais), a título de indenização por danos morais, acrescido de juros de 1% ao mês a partir da citação e correção monetária (INPC) a partir do presente decisum.

CONDENO o Requerido ao pagamento das custas do processo e honorários advocatícios que fixo em 20% sobre o valor da condenação, de acordo com a orientação traçada no §2º do art. 85 do CPC.”

Irresignada, a parte apelante em ID 191236000 sustenta o cerceamento do seu direito de defesa, visto o julgamento antecipado da lide sem a realização de perícia técnica.

Argui que não deve ser aplicado o CDC ao caso em comento, mas a Lei nº 9.656/98, pelo princípio da especialidade.

Defende que possui cobertura contratual pelos métodos convencionais disponíveis em sua rede credenciada. Afirma que os valores a serem assumidos por tratamento fora da rede credenciada devem limitar-se aos valores de sua tabela, visto o regime de co-participação.

Sustenta que inexiste qualquer dano moral suportado pela parte apelada, bem como os seus requisitos. Contesta o valor da condenação fixado em primeiro grau.

Requer, ao final, o provimento do seu recurso para ser acolhida as preliminar apresentada. Sucessivamente, pede pela improcedência total do feito. Ainda de forma sucessiva, postula a redução do
quantum
indenizatório fixado.

As contrarrazões foram apresentadas no ID 191236008, por meio da qual a parte recorrida refuta
in totum
os argumentos da parte recorrente. Sem preliminares.

O i. Procurador de Justiça Dr. Flavio Cezar Fachone manifestou-se pelo parcial provimento do vertente recurso apenas para excluir a condenação por danos morais arbitrada.

É o relatório.

Peço dia para julgamento.

Des. DIRCEU DOS SANTOS

RELATOR

V O T O R E L A T O R

Egrégia Câmara, sem razão a parte recorrente.

Inicialmente, o apelante sustenta que teve o seu direito de defesa cerceado, com fundamento de que o Magistrado
a quo
sentenciou de forma antecipada a causa sem possibilitar a realização de prova pericial técnica.

Melhor razão falta ao recorrente nesta alegação.

Compulsando os autos, verifico um robusto conjunto probatório, que demonstra a conduta das partes e todo o ocorrido na fase instrutória da demanda, bem como os desdobramentos que isso causou às partes e no julgamento da lide em primeiro grau.

Destaca-se que é firme o entendimento quanto à desnecessidade de produção de novas provas ou alegações em juízo, quando as já juntadas aos autos se mostram suficientes para o convencimento do prolator da sentença. Só ao Juiz diretor do processo cabe avaliar a necessidade ou não de novas provas e memoriais finais, não configura, portanto, cerceamento de defesa a sua não produção.

Ademais, reputa-se legalmente respaldada a decisão do Juiz de primeiro grau em julgar antecipadamente o feito, por entender que a matéria, mesmo sendo de direito e de fato, não carecia de outras provas e memoriais, posicionamento facultado pelo inciso I do artigo 373 do Código de Processo Civil.

O Superior Tribunal de Justiça já resolveu neste sentido
:

“Constantes dos autos elementos de prova documental suficientes para formar o convencimento do julgador, inocorre cerceamento de defesa se julgada antecipadamente a controvérsia.”

(STJ – 4ª Turma – Agravo 14.952-DF-AgRg – Relator Ministro Sálvio de Figueiredo). (grifo nosso)

Dessa forma, afasto a tese apresentada.

Prosseguindo, a
matéria posta à baila deve seguir a orientação dada pelo art. 196, caput, da C. Federal,
verbis
:

“
A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.”

Com efeito, embora seja dever constitucional do Estado garantir acesso à assistência médica e à saúde, na medida em que se permite que essa assistência seja prestada pela iniciativa privada, o particular assume os mesmos deveres do Estado, devendo fornecer assistência médica de modo abrangente e integral para os aderentes dos seus serviços. Além disso, em se tratando de relação cuja defesa encontra-se prevista nos arts. 5º, inc. XXXII e 170, inc. V, da C. Federal, a espécie atrai para si a força dos arts. 47 e 51, da Lei n. 8.078/90, que dispõem que as cláusulas relativas ao fornecimento de produtos ou serviços que estejam em desacordo com o sistema de proteção ao consumidor são nulas de pleno direito e que as cláusulas contratuais devem ser interpretadas da maneira mais favorável ao consumidor.

Pois bem.

Consta dos autos que o recorrido é beneficiário de plano de saúde junto à recorrente, e, no atestado médico acostado, aponta a necessidade de realização dos tratamentos postulados na inicial, quais sejam: a) tratamento de reabilitação multidisciplinar método ABA ou DENVER (psicólogo, fonoaudióloga, psicopedagoga) - 10 horas semanais, b) fonoterapia com fonoaudióloga - 03 horas semanais, c) terapia ocupacional com foco em integração sensorial - 02 horas semanais, d) musicoterapia e e) equoterapia.

Portanto, o paciente e menor P. S. P. B., foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (CID 10 F84-O), constando nos autos relatório de médico especialista asseverando a imprescindibilidade da inserção da criança em tratamento adequado com equipe multiprofissional.

O ponto nodal da celeuma, é analisar se a cláusula que exime a operadora de suas obrigações contratuais, é devida, haja visto que a operadora se recusa em realizar procedimento médico não previsto pela ANS.

Vale elucidar que nos contratos de plano de saúde aplica-se o Código de Defesa do Consumidor, devendo-se as cláusulas serem interpretadas em favor do consumidor, conforme posto pela súmula 608 do STJ e art. 47 do aludido diploma:

“Súmula 608 - Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.” (Súmula 608, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 11/04/2018, DJe 17/04/2018)

“Art. 47. As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor.”

Dessa forma, conforme supramencionado, o art. 47 do CDC preceitua que a interpretação das cláusulas contratuais deve ser de maneira mais favorável ao consumidor, dessa maneira, em observância ao plano de saúde oferecido pelo requerido, no qual a parte apelada é usuária, é identificado a cobertura contratual sobre o Transtorno do Espectro Autista, logo, existe a obrigação do apelante de oferecer o tratamento/procedimento que melhor atende às necessidades da parte autora.

Outrossim, em detida análise, entendo que a obrigação da operadora é prestar assistência médica aos beneficiários, dando-lhe a cobertura de tratamento para eventuais patologias e ferimentos que possam ocorrer no futuro, sendo abusivo limitar os meios necessários para o restabelecimento da saúde da paciente.

Destarte, não cabe à empresa delimitar quais os tratamentos necessários na busca da cura de cada doença coberta, principalmente diante do cenário científico que de tempos em tempos descobre técnicas mais eficientes.

Deve o plano de saúde, se há a previsão de cobertura para determinada doença, garantir todos os meios de tratamento na busca da cura do beneficiário, quando este cumpre com sua obrigação contratual, por mais moderna e inédita que seja a técnica, caso se mostre mais eficiente.

Se o especialista prescreveu tratamento por meios alternativos e inovadores, ela deve ser fornecida ao usuário pelo plano de saúde.

A fim de resguardar o direito fundamental do cidadão, seguindo este entendimento, este Tribunal decidiu:

“
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – MICROSSOMIA E TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – TRATAMENTO MÉDICO MULTIDISCIPLINAR – PROCEDIMENTO QUE ENVOLVE RISCO À SAÚDE DO PACIENTE – PERIGO DA DEMORA INVERSO – INCIDÊNCIA DO CDC – SÚMULA 469 DO STJ – DEMONSTRAÇÃO DA IMPRESCINDIBILIDADE E URGÊNCIA – ASSISTÊNCIA MÉDICA CONTRATADA QUE DEVE CUSTEAR TODOS OS PROCEDIMENTOS TÉCNICOS E NECESSÁRIOS AO RESTABELECIMENTO DA SAÚDE DO PACIENTE – PRECEDENTES DO STJ – TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA DEFERIDA – CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL – RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura. (STJ - AgRg no Ag 1355252/MG).(TJMT, RAI 1011082-33.2020.8.11.0000, 3ª Câm. Direito Privado, Rel. Des. Dirceu Dos Santos, j. 11.11.2020)”

“
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM DANO MORAL E DANOS MATERIAIS – TRANSTORNO DO ESPECTRO DO AUTISMO (TEA) ASPERGER (CID10: F84.5) – MOTRICIDADE, MUSICOTERAPIA, FONOAUDIOLOGIA, TERAPIA COMPORTAMENTAL (ABA) – ROL DA ANS – EXEMPLIFICATIVO – INDICAÇÃO MÉDICA – PLANO QUE NÃO PODE LIMITAR TRATAMENTOS – JULGADOS DESTA CÂMARA EM CASOS ANÁLOGOS – RECURSO DESPROVIDO. 1- “1- Os contratos de plano de saúde estão submetidos às normas do Código de Defesa do Consumidor, na forma da Súmula 469, do STJ, devendo ser interpretados de maneira mais favorável à parte mais fraca nesta relação. Além do mais, deve ser priorizado o direito à saúde e à vida em relação ao direito contratual. Incidência dos arts. 47 e 51, IV, § 1°, II, do CDC. 2- Os planos de saúde apenas podem estabelecer para quais doenças oferecerão cobertura, não lhes cabendo limitar o tipo de tratamento que será prescrito, incumbência essa que pertence ao profissional da medicina que assiste o paciente. (...)”. ((Ap 79925/2017, Relatora: DESA. NILZA MARIA PÔSSAS DE CARVALHO, PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, Julgado em 27/02/2018, Publicado no DJE 02/03/2018).” (N.U 1008149-87.2020.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 21/07/2020, Publicado no DJE 27/07/2020).

3- “A falta de previsão de material solicitado por médico, ou mesmo procedimento, no rol da ANS, não representa a exclusão tácita da cobertura contratual. 3. Em que pese a existência de precedente da eg. Quarta Turma de que seria legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS, esta eg. Terceira Turma, no julgamento do AgInt no REsp nº 1.829.583/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, julgado aos 22/ 6/2020,
reafirmou sua jurisprudência no sentido do caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos.
” (AgInt no REsp 1876786/SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 19/10/2020, DJe 22/10/2020). (TJMS, RAI 1015801-58.2020.8.11.0000, 1ª Câm. Direito Privado, Rel. Desa. Nilza Maria Possas de Carvalho, j. 03.11.2020)” (grifo nosso)

Assim, por ser hierarquicamente inferior, a Lei n. 9.656/98 não pode se contrapor à norma superior, nem estabelecer restrições quando não há autorização legal para tanto, quanto mais diante do princípio da legalidade, insculpido no art. 5º, II, da Constituição Federal.

Antes que se alegue eventual discussão futura, importa registrar a ausência de afronta aos arts. 5º, II e 196, ambos da CF, pois, conforme analisado alhures, é com respaldo na lei que a recorrente deve cobrir a realização do tratamento da parte autora.

Por conseguinte, deve ser mantida a sentença, na medida em que a saúde é um direito fundamental a ser tutelado, não sendo possível eximir a apelante do pagamento das despesas referentes ao tratamento indicado à parte autora.

Destarte, entendo que a apelante cometeu ato ilícito, uma vez que negou indevidamente a cobertura de tratamento específico que visa o controle da doença que acomete a parte autora, motivo pelo qual deve ser condenada a pagar dano moral ao autor, ante ao sofrimento causado.

In casu
, há nexo de causalidade entre a conduta da requerida em recusar a cobertura e o resultado suportado pelo autor, com transtorno, angústia, abalo psicológico de monta.

Assim, não se trata de mero dissabor suportado pela parte autora em face da negativa da requerida em arcar com as despesas do procedimento.

Esse é o entendimento do Superior Tribunal de Justiça, vejamos:

“AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO. DOENÇA ABRANGIDA PELO CONTRATO. LIMITAÇÕES DOS TRATAMENTOS. CONDUTA ABUSIVA. INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA. ACÓRDÃO EM HARMONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

1. Nos termos da jurisprudência desta Corte Superior, a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário.

2. Razões recursais insuficientes para a revisão do julgado.

3. Agravo interno desprovido
.”(AgInt no REsp 1884640/SP, 3ª Turma, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, j. 16.11.2020)

Restando desta forma o dever de indenizar, passa-se ao arbitramento do
quantum
indenizatório, que deve atender aos critérios da razoabilidade e proporcionalidade, a extensão do dano causado, de modo a atender sua dupla finalidade, qual seja, amenizar a dor da vítima e punir a conduta ilícita do ofensor.

Sobre o tema, ensina José Raffaelli Santini:

“Na verdade, inexistindo critérios previstos por lei a indenização deve ser entregue ao livre arbítrio do julgador que, evidentemente, ao apreciar o caso concreto submetido a exame fará a entrega da prestação jurisdicional de forma livre e consciente, à luz das provas que forem produzidas. Verificará as condições das partes, o nível social, o grau de escolaridade, o prejuízo sofrido pela vítima, a intensidade da culpa e os demais fatores concorrentes para a fixação do dano, haja vista que costumeiramente a regra do direito pode se revestir de flexibilidade para dar a cada um o que é seu. [...] O que prepondera, tanto na doutrina, como na jurisprudência, é o entendimento de que a fixação do dano moral deve ficar ao prudente arbítrio do juiz.”
(Dano moral: doutrina, jurisprudência e prática, Agá Júris, 2000, p.45)

No caso dos autos, a empresa está apta a arcar com a condenação indenizatória de valor considerável, sem prejuízo de sua estabilidade financeira.

O princípio do livre convencimento confere ao magistrado a prudente prerrogativa de arbitrar o valor que entender justo, sempre de acordo com as peculiaridades do caso concreto, fazendo uma correspondência entre a ofensa e o valor da condenação, observando os princípios que norteiam o dano moral tais como: a posição social do ofendido, a capacidade econômica do causador e a extensão da dor sofrida, sob pena de propiciar o locupletamento ilícito a vítima, ao mesmo tempo o valor deve ser significativo para que não passe despercebido coibindo a conduta negligente do agente.

Não é demais ressaltar, que o valor indenizatório devido no dano moral tem dupla função: compensatória em relação ao dano sofrido e penalizadora pela conduta negligente do agente causador.

Considerando o grau de responsabilidade da apelante frente ao dano causado e o abalo moral sofrido pelo apelado, tenho que o valor de
R$10.000,00 (dez mil reais)
se mostra razoável ao caso concreto.

Quanto aos danos materiais, valho-me das interessantes ponderações do i. representante ministerial constantes nos autos,
in verbis
:

“Em relação a restituição dos valores pagos pelo consumidor, extrai-se da sentença que houve condenação da apelante ao pagamento de R$ 4.220,00 (quatro mil e duzentos e vinte reais) a título de danos materiais, acrescidos de correção monetária (INPC) a partir do desembolso e os juros de mora de 1% ao mês a partir da citação.

Eis o fundamento da parte que interessa:

“(...) Em relação ao pedido de restituição dos valores pagos pelo consumidor, tenho que a insurgência merece prosperar, ante reconhecida a ilicitude da negativa de cobertura pela operadora do plano de saúde. Assim, entendo que a restituição dos valores despendidos com a realização do tratamento do Autor, conforme recibos e notas fiscais de ID. 6650033, 66500334 e 66500336, deve ser realizado pela Requerida. (...)” - Id.: 191235994.

Nesse ponto a sentença deverá ser mantida quanto a restituição, com a observância do contrato pactuado entre as partes.”

Por fim, entendo que é plenamente válido o regime de coparticipação, desde que contratado, a fim de manter o equilíbrio econômico financeiro da operadora para proporcionar a prestação dos serviços de saúde aos beneficiários de forma perene, equânime e sustentável.

Dispositivo
.

Com estas considerações, em parcial conformidade com o parecer ministerial, CONHEÇO do recurso e
NEGO-LHE PROVIMENTO
.

Inaplicável o §11, do art. 85, do CPC, visto que os honorários sucumbenciais já foram fixados em seu patamar máximo em primeiro grau.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 25/09/2024