Tribunal: TJMT
Processo: 1030011-12.2023.8.11.0000
Relator(a): DIRCEU DOS SANTOS
Órgão julgador: DIRCEU DOS SANTOS
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-04-24
Data de publicação: 2024-04-29

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1030011-12.2023.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Moral, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar, Cirurgia, Urgência, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
DIRCEU DOS SANTOS

Turma Julgadora:

[DES(A). DIRCEU DOS SANTOS, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA]

Parte(s):

[RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), UNIMED SEGUROS SAUDE S/A - CNPJ: 04.487.255/0001-81 (AGRAVANTE), FRANCIELE MATARA BARRETO - CPF: 007.718.451-38 (AGRAVADO), PAULINHO REIS DE SOUZA JUNIOR - CPF: 020.263.011-07 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA DE URGÊNCIA, E REPARAÇÃO POR DANOS MORAIS – DECISÃO AGRAVADA QUE DETERMINOU O CUSTEIO DO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO INDICADO POR ESPECIALISTA – ARTROSE LOMBAR – PROCEDIMENTO ALIF (ANTERIOR LUMBAR INTERBODY FUSION) – PROBABILIDADE DO DIREITO ALEGADO E PERIGO DE DANO EVIDENCIADOS –
RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

Para que seja concedida a tutela de urgência, nos termos do art. 300 do CPC, é necessário que haja elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

Demonstrada, nos autos, a imprescindibilidade e urgência da cirurgia indicada, por profissional médico, como indispensável para garantir a saúde do paciente, é possível a concessão de tutela de urgência consistente na determinação de custeio do procedimento cirúrgico de caráter urgente.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto por UNIMED SEGUROS SAUDE S/A, visando reformar a decisão proferida pelo Juízo da 11ª Vara Cível de Cuiabá, que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c.c Pedido de Antecipação de Tutela de Urgência, e Reparação por Danos Morais n. 1042406-10.2023.8.11.0041, movida por FRANCIELE MATARA BARRETO, deferiu a tutela de urgência
para
determinar que a ré autorize/custeie no prazo de 05 (cinco) dias, o procedimento cirúrgico e acessórios constantes no laudo médico acostado na inicial, sob pena de aplicação das medidas previstas no art. 297, do Código de Processo Civil.

Em breve síntese, a recorrente almeja a concessão de efeito suspensivo para sobrestar os efeitos da decisão agravada até o julgamento final do recurso. No mérito, discorre que a parte agravada possui artrodese lombar e houve a prescrição para a realização do procedimento ALIF (Anterior Lumbar Interbody Fusion), contudo, que não houve o preenchimento dos requisitos necessários para concessão de tutela antecipada, previstos no artigo 300 do Código de Processo Civil.

Sustenta que houve divergência quanto ao parecer do médico assistente, razão pela qual foi realizada a convocação da junta médica e instaurada divergência médica conforme resolução nº 424/2017, a qual teria chegado à conclusão favorável ao parecer do médico auditor da agravante, ante a divergência do procedimento e dos materiais necessários, conforme parecer trazido na origem no Id. 133818254. Assim, aduz que não há a necessidade da realização do procedimento cirúrgico nos moldes requisitados pelo médico assistente.

Forte nesses argumentos, requer o provimento do recurso para a reforma definitiva da decisão agravada.

Com o agravo junta os documentos exigidos pelo art. 1.017 do CPC, dentre eles o preparo recursal.

A liminar foi indeferida, no Id. 195630198.

Sem contrarrazões, consoante certidão de Id. 201921210.

É o relatório.

Peço dia para o julgamento.

Des. DIRCEU DOS SANTOS

Relator

V O T O R E L A T O R

Egrégia Câmara.

Visa o recurso desconstituir a decisão de primeiro grau que concedeu a tutela de urgência pretendida pela autora/agravada, a fim de determinar que a requerida autorize/custeie o mencionado procedimento cirúrgico e acessórios constantes no laudo médico acostado aos autos, conforme indicado pelo médico que acompanha a paciente.

Pois bem.

A concessão da antecipação da tutela pressupõe a demonstração dos requisitos que lhe são próprios, ou seja, a probabilidade do direito e o perigo que resulta, se reservado seu exame apenas para o final da demanda.

No caso, restou evidenciada a plausibilidade do direito alegado pela parte autora/agravada, notadamente pelo laudo do médico que lhe acompanha (Id. 133818258 - autos de origem) e a negativa à solicitação de cobertura, o estado de saúde da paciente, o grau de sua patologia e a necessidade de se submeter ao procedimento indicado por seu médico, visando ao tratamento ortopédico.

Também demonstrado o justificado receio de ineficácia do provimento final, pois caso o agravado seja impedido de realizar o adequado tratamento indicado por seu médico, poderá, diante do decurso do tempo, sofrer limitações irreversíveis, diante do diagnóstico médico

de
“A MORA NA REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO INDICADO, PODERÁ ACARRETAR EXPONENCIAL AUMENTO DA PARESTESIA JÁ APRESENTA DA PELA PACIENTE, TRAZENDO GRANDES CHANCES DE DESENVOLVER SEQUELAS NEUROLOGICAS GRAVES E IRREVERSÍVEIS, MOTIVO PELO QUAL SOLICITO O TRATAMENTO CIRÚRGICO COM EXTREMA URGÊNCIA.
”

Portanto ilegítima,
a priori
, a recusa da agravante em autorizar a cobertura de indicação realizada por profissional médico devidamente habilitado a fim de evitar maiores lesões ao beneficiário, cujo tratamento envolve a realização do procedimento específico de urgência.

O art. 10, II, da Lei nº 9.656/98 dispõe que somente poderão ser excluídos da cobertura dos planos de saúde procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, o que não é o caso dos autos.

Aliado a isso, importa registrar que os planos de saúde apenas podem estabelecer para quais doenças oferecerão cobertura, não lhes cabendo limitar o tipo de tratamento que será prescrito, incumbência essa que pertence ao profissional da medicina que assiste o paciente.

Nesse sentido:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS –
DECISÃO QUE ANTECIPA OS EFEITOS DA TUTELA PARA COMPELIR A UNIMED A CUSTEAR TRATAMENTO CIRÚRGICO E MATERIAIS NECESSÁRIOS PARA A CIRURGIA DE “ARTRODESE DA COLUNA VIA ANTERIOR – ALIF”
– ALEGAÇÃO DE LEGALIDADE DA NEGATIVA DE COBERTURA BASEADA EM DIVERGÊNCIA MÉDICA ENTRE O MÉDICO DO AUTOR E A JUNTA MÉDICA DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE SOBRE A MELHOR CONDUTA A SER ADOTADA PARA O TRATAMENTO DO PACIENTE – IRRELEVÂNCIA – PROCEDIMENTO MÉDICO PREVISTO NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS – OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA - NEGATIVA INDEVIDA - DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
Não há justificativa para a negativa de cobertura pela operadora do plano de saúde se o procedimento médico, além de ter sido indicado pelo médico que acompanho o assegurado, também está previsto no rol de procedimentos da ANS.”

(N.U 1008275-35.2023.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, JOAO FERREIRA FILHO, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 04/07/2023, Publicado no DJE 06/07/2023) (grifo nosso)

“PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. FALTA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚMULAS N. 282 E 356/STF. PLANO DE SAÚDE. RECUSA A TRATAMENTO DE DOENÇA COBERTA. CONDUTA ABUSIVA. DANO MORAL. DECISÃO MANTIDA. 1. A simples indicação dos dispositivos legais tidos por violados, sem que o tema tenha sido enfrentado pelo acórdão recorrido, obsta o conhecimento do recurso especial, por falta de prequestionamento (Súmulas n. 282 e 356 do STF). 2.
Consoante a jurisprudência desta Corte, é abusiva a negativa de cobertura, pelo plano de saúde, a algum tipo de procedimento, medicamento ou material necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no contrato
. 3. Agravo interno a que se nega provimento.”
(AgInt nos EDcl no AREsp 1028079/MG, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 22/08/2017, DJe 31/08/2017) (grifo nosso)

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MATERIAL PROTÉTICO PARA REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE ARTROPLASTIA TOTAL DE QUADRIL. RECUSA INDEVIDA. CONCLUSÃO DO ACÓRDÃO EM SINTONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA 83/STJ. QUANTUM INDENIZATÓRIO RAZOÁVEL. NECESSIDADE DE REEXAME DE MATÉRIA FÁTICO-PROBATÓRIA. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 7/STJ. AGRAVO IMPROVIDO.
1. O Superior Tribunal de Justiça firmou orientação no sentido de que, havendo previsão para cobertura do mal a que foi acometido o contratante de plano de saúde, não é permitido à contratada restringir tratamento, medicamento ou procedimento indicado por médico. Incide, à espécie, o óbice da Súmula 83 desta Corte. 2. A recusa indevida/injustificada, da operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura de tratamento médico prescrito, a que esteja legal ou contratualmente obrigada, gera direito de ressarcimento a título de dano moral, em razão de tal medida agravar a situação tanto física quanto psicológica do beneficiário.
3. Em relação ao quantum indenizatório, levando-se em consideração as particularidades do caso e os parâmetros utilizados por este Tribunal Superior em situações análogas, verifica-se que a quantia indenizatória fixada em R$ 8.000,00 (oito mil reais) não se mostra desproporcional e sua revisão demandaria, inevitavelmente, o reexame de matéria fático-probatória, o que é vedado pela Súmula n. 7 do Superior Tribunal de Justiça. 4. Agravo interno a que se nega provimento.”
(AgInt no AREsp 1051479/RJ, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 13/06/2017, DJe 22/06/2017) (grifo nosso)

Desse modo, sendo o procedimento indispensável para o restabelecimento da saúde do beneficiário do plano, deve ser priorizado o direito à saúde e à vida em relação ao direito contratual, nos termos arts. 47 e 51, IV, § 1º, II, do CDC.

Além disso, ao final, na hipótese da demanda ser julgada improcedente, nada impede que a operadora do plano de saúde requeira posteriormente o ressarcimento dos gastos com o procedimento que teve que cobrir em sede de antecipação de tutela.

Portanto, ao menos em fase de cognição sumária e não exauriente, verifica-se o descabimento das teses da operadora de plano de saúde agravante.

Dispositivo.

Com estas considerações, CONHEÇO do recurso e
NEGO-LHE PROVIMENTO
.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 24/04/2024