Tribunal: TJMT
Processo: 1025899-63.2024.8.11.0000
Relator(a): MARCOS REGENOLD FERNANDES
Órgão julgador: MARCOS REGENOLD FERNANDES
Órgão colegiado: Quinta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-10-01
Data de publicação: 2024-10-08

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1025899-63.2024.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Serviços de Saúde, Práticas Abusivas, Tratamento médico-hospitalar, Fornecimento de insumos]
Relator:
Des(a).
MARCOS REGENOLD FERNANDES

Turma Julgadora:

[DES(A). MARCOS REGENOLD FERNANDES, DES(A). MARCIO VIDAL, DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA]

Parte(s):

[VIVIANY CECILIA ASSIS DIAS - CPF: 887.312.781-91 (ADVOGADO), JANDER TADASHI BABATA - CPF: 887.030.701-82 (ADVOGADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), MARGARETTI GLORIA DE OLIVEIRA - CPF: 982.624.671-91 (AGRAVADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARCIO VIDAL, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. ANGIO-TOMOGRAFIA CORONARIANA. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. NECESSIDADE DE TRATAMENTO MÉDICO PRESCRITO. TUTELA DE URGÊNCIA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.

I.
Caso em exame

1. Agravo de instrumento interposto contra decisão que deferiu a tutela de urgência para determinar que o plano de saúde custeie o exame de
angiotomografia
coronariana solicitado por médico assistente para tratamento de saúde.

II.
Questão em discussão

2. A questão em discussão consiste em verificar a obrigatoriedade de o plano de saúde custear o exame requerido, mesmo diante da alegação de que o procedimento não atende às diretrizes de utilização da ANS.

III.
Razões de decidir

3. As cláusulas contratuais dos planos de saúde devem ser interpretadas à luz do Código de Defesa do Consumidor (Súmula 608/STJ), sendo aplicável o princípio da interpretação mais favorável ao consumidor.

4. O rol de procedimentos da ANS é meramente exemplificativo e não pode limitar o tratamento prescrito por médico habilitado, sobretudo quando comprovada a necessidade clínica e o risco à saúde do paciente.

5. Demonstrada a urgência e necessidade do exame para a beneficiária, especialmente considerando sua idade avançada e diagnóstico de hipertensão arterial sistêmica, a decisão de 1º grau que deferiu a tutela de urgência deve ser mantida.

IV.
Dispositivo e tese

6. Recurso desprovido.

Tese de julgamento
: "O plano de saúde não pode negar a cobertura de exame prescrito por médico assistente sob o argumento de ausência no rol de procedimentos da ANS, sendo este rol meramente exemplificativo, quando concomitantemente presentes os requisitos previstos no
art
. 300, do CPC."

_________

Dispositivos relevantes citados:
CPC/2015,
art
. 300; CDC,
art
. 47.

Jurisprudência relevante citada
:

STJ, Súmula 608;

TJMT, AI: 1021122-69.2023.8.11.0000, r. Rubens de Oliveira Santos Filho, j. 01/11/2023;

STJ
,
AgInt
no
REsp
1976123/DF j. 28/11/2022;

TJMT, AI 1015579-85.2023.8.11.0000, r. Sebastião Barbosa Farias, j. 14/11/2023.

R E L A T Ó R I O

EXMO. SR. DES. MARCOS REGENOLD FERNANDES (RELATOR):

Trata-se de agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto por
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra decisão prolatada pelo Juízo da Vara Única de Poconé, que, na
Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Liminar Inaudita Altera
Pars
com Indenização por Danos Morais
, deferiu o pedido de tutela de urgência vindicado pela autora.

Em suas razões, a agravante informa que a ora requerida, MARGARETTI GLORIA DE OLIVEIRA, ajuizou ação de obrigação de fazer com pedido de liminar
inaudita altera
pars
com indenização por danos morais, alegando que, após ser diagnosticada com Hipertensão Arterial Sistêmica, seu médico assistente solicitou a realização de um exame denominado
“
Angiotomografia
Coronárias
”
, para investigar a possibilidade de a paciente ter ateromatose coronariana.

Afirma,
ainda
, que solicitou a cobertura do exame ao plano de saúde, porém, a recorrente indeferiu o pedido de custeio do tratamento em razão do não-preenchimento dos critérios da Diretriz de Utilização nº 148, transpassado no Anexo II da Resolução Normativa 465/2021 da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS.

Relata que, após a negativa do custeio, a agravada ingressou com o pedido de tutela de urgência para obrigar a ré a autorizar a realização do procedimento pleiteado, nos termos recomendados pelo médico assistente, tendo sido deferido o pedido pelo magistrado de 1ª instância e estabelecido o cumprimento por parte da recorrente no prazo de
cinco
dias, sob pena de multa diária.

Assevera a necessidade de s
uspensão d
a decisão agravada
,
ante a ausência de probabilidade de direito da autora,
uma vez que na
cláusula 8ª do contrato
,
que rege a relação entre as partes a exclusão da cobertura para procedimentos e eventos que não atendam aos critérios definidos na DUT.

Assegura que não é obrigação da agravante custear o procedimento, uma vez que não há previsão de cobertura deste tratamento por não preencher as diretrizes de utilização (DUT) nº 148 da Agência Nacional de Saúde, do Anexo II da Resolução Normativa 465/21.

Salienta, ainda, a irreversibilidade da medida e o perigo de dano irreparável ou de difícil reparação à operadora do plano de saúde e, por tais fundamentos, pede pela
suspensão da decisão agravada
.

Não concedida a medida liminar (id. 239357688).

Contrarrazões no id. 239758151.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

EXMO. SR. DES. MARCOS REGENOLD FERNANDES (RELATOR):

Egrégia Câmara:

Como visto, pretende a agravante a reforma da decisão proferida pelo Juízo da Vara Única de Poconé, que deferiu a tutela de urgência em favor de MARGARETTI GLORIA DE OLIVEIRA, determinando que a recorrente custeie o exame especificado no requerimento médico acostado nos autos de origem.

In
casu
, constato que a decisão de deferimento do pedido de tutela de urgência se baseou no pedido médico que atestou a necessidade do exame para averiguar a possibilidade de a paciente ter ateromatose coronariana, bem como na idade já avançada e diagnóstico anterior de doença que é fator de risco para aquela que se busca investigar.

Insurge-se a agravante, nesse cenário, contra o pronunciamento judicial que determinou o custeio do exame indicado pelos médicos da autora, no prazo de 05 (cinco) dias, sob pena de aplicação de multa diária, aduzindo que não há probabilidade de direito que justifique o deferimento
da liminar
em favor da requerente.

Em que pese as alegações da agravante, após a análise da situação concreta emergente dos autos, dos fundamentos apresentados, bem como dos documentos anexos ao processo originário, entendo que o recurso não comporta provimento, pelos motivos que passo a expor.

Explico.

O ponto central da controvérsia é
a obrigatoriedade
do custeio

imediat
o
do
exame denominado
“
Angiotomografia
Coronárias
”
, uma vez que se recorre justamente da decisão que determinou, em um juízo de cognição sumária, que a recorrente
UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO

arque com todos os custos referentes ao procedimento indicado no requerimento médico.

Sabe-se que não cabe, em sede de agravo de instrumento, um exame aprofundado de questões atinentes ao mérito da ação, sob pena de configurar supressão de instância, limitando-se a análise somente no que diz respeito aos acertos ou desacertos da decisão agravada, que, no caso, é a decisão que deferiu a tutela de urgência em favor da autora.

Eis o que preconiza o Código de Processo Civil acerca deste instituto:

“
Art
. 300.
A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.”

O trecho relevante da decisão de 1º Grau, para a presente discussão, está redigido da seguinte forma:

“(...) A República Federativa do Brasil possui, entre seus fundamentos, a
dignidade da pessoa humana
, que é considerada o núcleo axiológico do constitucionalismo contemporâneo, representa, pois, o valor supremo que irá informar a criação, a interpretação e a aplicação de toda a ordem normativa, sobretudo, dos direitos e das garantias fundamentais.

O
direito à saúde
, por exemplo, é
assegurado a todos pela Constituição
da República de 1988, nos termos do seu artigo 6.º, que assim dispõe, in
verbis
:

(...) É
preciso observar que o objeto ou finalidade do plano em questão é a saúde, ou a
garantia de cobertura contra evento futuro e incerto, danoso à saúde do segurado ou de seus dependentes
. O artigo 5.º da Lei de Introdução ao Código Civil dispõe que
"o Juiz deverá aplicar a lei tendo em vista os fins sociais a que ela se dirige e as exigências do bem comum"
.

Ademais, é incontroverso que
o contrato é de adesão
, o que impossibilitou a autora qualquer discussão a respeito das cláusulas ali inseridas. De se salientar que toda teoria do direito atual se encaminha no sentido de suprir a
hipossuficiência das partes
, quer sejam contratantes ou litigantes.

(...) Assim
com fundamento no art. 300 do CPC
, estão demonstrados os requisitos para a concessão de medida de urgência
.
A
probabilidade do direito
está demonstrada, ante a
negativa genérica da requerida
e ao fato do
exame ultrassonográfico
ter relatado a ateromatose do sistema
carótideo
bilateral, aliado a
avaliação clínica do médico da autora
, quanto a necessidade do exame.
O
perigo de dano
está demonstrado pela
necessidade do exame para tratamento imediato
, já que demonstra a
existência de ateromatose
, conforme exame ultrassonográfico.
(...) A análise dos autos demonstra, com a segurança necessária, que o
procedimento
é imprescindível a manutenção da
garantia à vida
e dignidade da requerente
, vez que se trata de diagnóstico precoce que contribui com eventual tratamento necessário a patologia.

(...) Anoto a
existência de pedido médico
que atesta a necessidade do exame.

A
urgência
encontra-se configurada na
idade da paciente
e no
diagnóstico de HAS
(Hipertensão Arterial Sistêmica).

Logo, conforme amplamente explicitado acima,
resta configurado o perigo de dano e o risco ao resultado útil do processo
.

Assim, com amparo no artigo 298 CPC e na forma do artigo 497 do CPC,
DEFIRO
a antecipação dos efeitos da tutela pelo que DETERMINO a requerida que, no prazo improrrogável de 5 dias, adotem todas as providências necessárias para realização do exame Angiotomografia de Coronárias, sob pena de multa diária. (...)” (grifos meus)

Pois bem.

Inicialmente, é necessário consignar que a vertente hipótese é de relação de
consumo
, consoante enunciado da Súmula 608 do STJ:

“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”

Assim, as cláusulas do contrato devem ser interpretadas em cotejo com a legislação consumerista e de modo mais favorável ao consumidor (art. 47, CDC), pois, embora existam cláusulas contratuais que delimitam direitos e deveres, é fundamental que essas disposições sejam analisadas sob a ótica do equilíbrio contratual e da proteção à parte mais vulnerável, assegurando que não haja imposição de obrigações ou restrições que comprometam o acesso adequado e necessário aos serviços de saúde.

No presente caso, o indeferimento da cobertura do procedimento médico pela operadora do plano de saúde revela-se
abusivo
, uma vez que, além de preenchidos os requisitos para o deferimento da medida liminar,
o
exame “
Angiotomografia
Coronárias”
está incluído no rol de procedimentos da ANS. Isto posto, compete exclusivamente ao médico assistente da autora a determinação do tratamento mais adequado para a cura de sua patologia, não cabendo à operadora do plano de saúde interferir nessa decisão.

Ademais, o argumento de que o tratamento não consta no rol de procedimentos da ANS não constitui óbice à pretensão da parte autora, tendo em vista que
o aludido rol é meramente exemplificativo
, contendo apenas o mínimo obrigatório de procedimentos a serem cobertos.

Portanto, demonstrada a necessidade urgente do tratamento especificado pelo médico da beneficiária do plano de saúde, bem como a existência da relação de consumo, deve ser mantida a decisão do Juízo singular que observou de forma clara os requisitos necessários para o deferimento da tutela de urgência, nos termos estabelecidos pelo artigo 300 do CPC.

É esse o entendimento deste e. Tribunal de Justiça:

“(...) Embora o STJ tenha decidido no recente julgamento dos
EREsp
1886929/SP e
EREsp
1889704/SP que a relação da ANS é taxativa, a Lei 14.454/2022, que altera a Lei nº 9.656/1998, que trata dos planos privados de assistência à saúde dispõe que
o rol será apenas a “referência básica”
, e os tratamentos e procedimentos sem previsão terão cobertura obrigatória quando comprovada sua eficácia científica; seja recomendado pela
Conitec
ou por órgão internacional.

Se presentes os requisitos dispostos no
art
. 300 do CPC/2015, o deferimento da tutela de urgência é
medida
que se impõe.
(...)

(
TJMT
- AI: 10211226920238110000, Relator: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Data de Julgamento: 01/11/2023, Quarta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 09/11/2023)

Estabelece, ainda, a jurisprudência do c. Superior Tribunal de Justiça:

“AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. RECUSA INJUSTIFICADA.
ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO.
TRANSTORNO DEPRESSIVO GRAVE. TRATAMENTO.
DEVER DE COBERTURA. RECUSA INDEVIDA.
DANOS MORAIS. CARACTERIZAÇÃO.

(...) 2. A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça reafirmou a jurisprudência no sentido do
caráter meramente exemplificativo do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS)
,

reputando
abusiva a negativa da cobertura
, pelo plano de saúde, do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente.

3. A jurisprudência desta Corte Superior reconhece a
possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas.

4.
É abusiva a negativa da cobertura, pelo plano de saúde
, de tratamento/medicamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente. (...)

(
STJ
-
AgInt
no
REsp
: 1976123 DF 2021/0384772-5, Data de Julgamento: 28/11/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação:
DJe
09/12/2022)

Constato, ainda,
que a decisão recorrida analisou detidamente os documentos apresentados e se fundamentou na interpretação favorável ao consumidor, conforme disposto no
art
. 47 do CDC,
partindo da
premissa de que o procedimento solicitado pela agravada é necessário para se evitar o risco de morte, com alicerce no princípio da dignidade da pessoa humana e na proteção à vida e à saúde.

Cumpre
ressaltar

que a proteção à vida, à saúde e à dignidade da autora deve prevalecer,
especialmente considerando o caráter emergencial do tratamento prescrito, tendo em vista
a idade avançada da agravada

(
mais de 70 anos
)
, bem como seu diagnóstico de HAS e os diversos riscos que podem advir do atraso na realização do exame.

Assim
,
ainda que não fosse caso de aplicação do CDC, entendo estarem presentes os requisitos autorizadores da medida pleiteada, conforme o
art
. 300, do CPC, ante os fatores de risco atrelados ao quadro clínico da autora,
su
a
hipossuficiência
perante o plano de saúde
,
e os princípios e dispositivos constitucionais que garantem a proteção à vida e à saúde.

Além disso, a agravante não logrou êxito em demonstrar risco de dano grave ou de difícil reparação caso o recurso seja desprovido. Em contrapartida, o perigo da demora é manifesto e recai integralmente sobre a parte agravada, cujo tratamento de saúde deve ser iniciado
com urgência, considerando a

idade avançada
e o
diagnóstico prévio de HAS
(Hipertensão Arterial Sistêmica)
.

O quadro clínico
justific
a plenamente o pedido de uma
Angiotomografia
Coronariana, pois este procedimento, menos invasivo que alternativas tradicionais, é crucial para uma investigação minuciosa e um diagnóstico precoce da patologia. A recusa em autorizar este exame pode comprometer seriamente a saúde da paciente, uma vez que impede o acesso a um método diagnóstico fundamental para prevenir complicações
potencialmente fatais
, incluindo o infarto do miocárdio.

A propósito, não há que se falar em irreversibilidade da medida neste caso, uma vez que eventual prejuízo à agravante, em caso de improcedência da ação principal, poderá ser integralmente reparado através de ressarcimento pecuniário.

Outrossim, a relevância da fundamentação apresentada pela parte agravada é evidente, uma vez que o direito à saúde e ao bem-estar do paciente, constitucionalmente assegurado, deve prevalecer sobre os interesses econômicos da Cooperativa Médica.

Nesse sentido, é o entendimento deste e. Sodalício:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. INDICAÇÃO DE TRATAMENTO COM FORNECIMENTO MEDICAÇÃO. ENOXAPARINA. GRAVIDEZ. INDICAÇÃO MÉDICA. RECUSA DE COBERTURA.
ROL DA ANS EXEMPLIFICATIVO
. ENTENDIMENTO DO STJ. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA.
DIREITO À VIDA E À SAÚDE. PREVALÊNCIA. HOMENAGEM AO PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA
. DECISÃO MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO 1. Os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os equipamentos e medicamentos necessários à realização dos procedimentos. 2. Quando há indicação médica para tratamento, não há que se falar em ausência de cobertura ou de previsão em resoluções para a realização do procedimento. 3. As cláusulas contratuais relativas à cobertura nos contratos de assistência médica e hospitalar (plano de saúde) devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao paciente,
em homenagem ao princípio da dignidade da pessoa humana e do direito constitucional à saúde
.

(TJ-MT - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 1015579-85.2023.8.11.0000, Relator: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Data de Julgamento: 14/11/2023, Primeira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 16/11/2023)

Forte nas razões acima delineadas,
entendo que
a decisão recorrida não merece qualquer alteração, pois, da análise dos autos, em cognição sumária, própria do estágio
processual, não vislumbro qualquer desacerto
apto a ensejar a reforma do
decisum
.

Ante o exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao presente recurso.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 01/10/2024