Tribunal: TJMT
Processo: 1040648-30.2022.8.11.0041
Relator(a): MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão julgador: MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-01-31
Data de publicação: 2024-02-05

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1040648-30.2022.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Serviços Hospitalares, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Turma Julgadora:

[DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO]

Parte(s):

[BENEDITO RODRIGUES DA SILVA - CPF: 241.423.011-87 (APELADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO DESPROVIDO. UNANIME.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL Nº 1040648-30.2022.8.11.0041 – COMARCA DE CUIABÁ - MT

APELANTE: UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADO: BENEDITO RODRIGUES DA SILVA

APELANTE: BENEDITO RODRIGUES DA SILVA

APELADA: UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

E M E N T A

RECURSOS DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO COMINATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL – PLANO DE SAÚDE – PARCIAL PROCEDÊNCIA – APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR – NEGATIVA DE COBERTURA -
TRATAMENTO DE RADIOCIRURGIA COM GAMMA KNIFE
– INDICAÇÃO MÉDICA – COBERTURA DEVIDA – DANO MORAL – NÃO CONFIGURAÇÃO – RECURSOS DESPROVIDOS.

Os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, nos termos do artigo 35 da Lei 9.656/98, pois envolvem típica relação de consumo. Assim, na espécie, incide o artigo 47 do CDC, que determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor.

Constitui entendimento pacífico no Superior Tribunal de Justiça de que é o médico responsável pelo beneficiário quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do tratamento adequado ao combate da patologia diagnosticada, sendo indevida a negativa por parte da operadora do plano de saúde em autorizar procedimento indicado pelo profissional para o melhor tratamento coberto pelo plano.

Prescrito pelo médico responsável a cirurgia (
radiocirúrgico com aparelho Gamma Knife
)
, mostra-se indevida a negativa da operadora do plano de saúde em não autorizar o tratamento.

A operadora de plano de saúde não pratica ato ilícito gerador de dano moral, por si só, ao negar a cobertura de determinado procedimento, segundo sua interpretação contratual. Precedentes do STJ (AgInt no REsp 1270321/RS; AgInt no REsp 1790810/SP e AgInt no REsp 1812237/SP).-

R E L A T Ó R I O

R E L A T Ó R I O

EXMO. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Trata-se de Recursos de Apelação Cível interposto pela
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
e
BENEDITO RODRIGUES DA SILVA,
em face da sentença proferida na
Ação Cominatória de Obrigação de Fazer com Tutela de Urgência c/c Pedido de Indenização por Dano Moral n. 1040648-30.2022.8.11.0041

ajuizada pelo segundo em face do primeiro, que julgou parcialmente procedentes os
pedidos formulados na inicial para confirmar a liminar concedida que determinou ao requerido o fornecimento/custeio integralidade do tratamento indicado pelo médico especialista consistente no tratamento radiocirúrgico com aparelho Gamma Knife, além de todos os procedimentos solicitados pelo médico que lhe assiste os quais se fazem necessário para salvaguardar a vida e a saúde do autor.

Condenou o requerido ao pagamento de custas e despesas processuais, bem como honorários advocatícios, estes arbitrados em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa devidamente atualizada, na forma do art. 85, § 2º do CPC/15. Os honorários deverão ser revertidos à Defensoria Pública do Estado de Mato Grosso.

A apelante
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
a
lega que
no caso dos planos de seguros privados de assistência à saúde, existe norma específica, qual seja, a Lei nº 9.656/98, que estabelece as diretrizes, os direitos e os deveres dos consumidores e das operadoras, devendo-se assim, ser aplicado o princípio da especialidade ou especificidade da matéria, prevalecendo no caso em apreço, a aplicação da Lei nº 9.656/98.

Sustenta que não há ilicitude no ato de negar o tratamento RADIOCIRÚRGICO COM APARELHO GAMMA KNIFE, pois não inserido no rol da ANS, negativa essa com base na Lei 9.656/98 e cláusula contratual vigente entre as partes.

Aduz que o tratamento solicitado não possui cobertura contratual por ausência de previsão no rol de procedimentos estabelecido pela ANS, portanto, a operadora apelante não está legalmente obrigada a fornecê-lo.

Salienta que o Rol da ANS não é exemplificativo, mas sim taxativo, já que sua observância é imperativa pelas operadoras de planos de saúde, ademais, a elaboração do rol visa justamente garantir aos consumidores de que todos os procedimentos médicos e/ou cirúrgicos considerados essenciais sejam obrigatoriamente cobertos pelos seguros e operadoras.

Destaca que a conduta adotada pela apelante não contém qualquer vício, já que o tratamento discutido não se encontra previsto na Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS, portanto, não coberto pelo plano de saúde da parte apelada.

Sob tais argumentos, pugna pelo provimento do recurso.

Contrarrazões pelo desprovimento (ID
195342694
).

Por sua vez,
BENEDITO RODRIGUES DA SILVA,
defende a reforma parcial da sentença alegando que a negativa do tratamento incorreu em abalo psicológico, emocional e moral vivenciado tanto pelo autor, quanto por sua família, logo, não restam dúvidas que as atitudes ilícitas praticadas pela apelante, atingiram a personalidade do autor, causando-lhe sofrimento e angústia, motivo pelo qual a requerida deve ser condenada ao pagamento de indenização por dano moral.

Ao final, pugna pelo provimento do recurso com a reforma parcial da sentença para condenar a operadora de plano de saúde ao pagamento de danos morais.

Nas contrarrazões (ID 195342696), a apelada Unimed Cuiabá postula pelo desprovimento do recurso.

É o relatório.-

V O T O R E L A T O R

V O T O

EXMO. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Extrai-se da petição inicial (ID
195342195
), que o autor é beneficiário do plano de saúde fornecido pela requerida, através do Contrato de Prestação de Serviços Médicos e Hospitalares Unimed Super Class, aderido em 16/01/2020 (ID
195342199)
.

Alegou que
apresenta dor facial há quatro anos (choque e pontada na topografia do território de inervação da terceira divisão (v3) do nervo trigêmeo esquerdo) e que iniciou o tratamento com vários medicamentos, no entanto as dores continuaram, principalmente ao tentar se alimentar ou ingerir líquidos, causando a perda de peso e outras consequências.

Segundo o demandante, ao
tentar aumentar a dosagem dos medicamentos, teve delírios, bem como ao tentar realizar compressão por balão do nervo trigêmeo por via percutânea, apresentou hipoestesia facial no pós-operatório, ou seja, não apresentou a melhora clínica esperada.

Alegou que em 27/07/2018 retornou à sede da UNIMED RECIFE, para solicitar a expedição da guia mencionada anteriormente, porém, foi informada que não seria possível emiti-la em razão da UNIMED CUIABÁ não possuir convênio com nenhum médico anestesista na capital pernambucana, apesar do plano possuir abrangência nacional.

Sustentou que diante do agravamento das dores, necessitava do tratamento radio cirúrgico com aparelho Gamma Knife, pois estava impossibilitado de realizar cirurgias de grande porte (risco de morte), mas ao buscar a autorização para o tratamento prescrito pelo seu médico, fora informado que o plano de saúde não possuía referido tratamento, sendo que a requerida negou o tratamento por não estar no rol da ANS.

Aduziu que o contrato firmado entre as partes cobre o tratamento de doença neuralgia do glossofaríngeo esquerda refratária.

Diane disso, ajuizou a presente ação requerendo a concessão da tutela de urgência para que a parte requerida custeasse o tratamento radiocirúrgico com aparelho gamma knife, além de todos os demais procedimentos que foram solicitados pelo médico que o assiste, arcando ainda, com as demais despesas que não estiverem expressamente contempladas nos documentos, mas que se fizerem necessários para salvaguardar a saúde da parte Autora, sob pena de multa diária. No mérito, pugnou pela condenação da requerida ao pagamento de indenização por danos morais no valor de dez salários-mínimos.

O pedido de tutela de urgência e justiça gratuita foi deferido.

Na contestação, a parte apelante alegou a inexistência de ato ilícito a embasar o pedido da requerente, pois o tratamento não consta no rol da ANS. Aduziu que o contrato precisa ser observado; que a legislação específica precisa ser aplicada ao caso. Ao final, requereu a improcedência da ação.

A parte requerida interpôs recurso de agravo de instrumento nº 1023294-18.2022.8.11.0000, o qual foi desprovido.

Ao apreciar o feito, a juiz
Dr. Luiz O. O. Saboia Ribeiro
, julgou parcialmente procedente demanda, conforme relatado.

Inconformados, recorrem ambas as partes.

Pois bem.

De início, vale destacar que a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é assente quanto à aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, sendo irrelevante a discussão acerca da aplicação ou não das disposições contidas na Lei nº 9.656/1998.

Nesse sentido:

"
Afigura-se desinfluente a discussão acerca da aplicação das disposições contidas na Lei n. 9.656/1998 na hipótese de as cláusulas contratuais serem analisadas em conformidade com as disposições contidas no Código de Defesa do Consumidor
." (
STJ - AgRg no AREsp 273.368/SC, Rel. Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 21/02/2013, DJe de 22/03/2013
).

Desta feita, não há falar-se em prevalência da Lei nº 9.656/98 em detrimento da legislação consumerista.

Cuida-se inclusive de matéria sumulada: “
aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde
” - Súmula 469 do STJ.

Assim, conquanto seja lícito à empresa prestadora de assistência à saúde estabelecer limites em suas avenças, tratando-se de relação de consumo, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor e de modo a não comprometer a natureza e finalidade do contrato.

A requerida defende em seu recurso que o
tratamento pleiteado pelo autor (radiocirurgia por GAMMA KNIFE) não consta do rol da ANS, portanto, não há falar em ilegalidade ou abusividade na recusa de custeio do tratamento indicado pelo médico que acompanha o autor.

Por outro lado, verifica-se a necessidade do tratamento indicado para a melhora da qualidade de vida do autor, uma vez que mesmo com a medicação, o autor segue sem alívio da dor e a necessidade do tratamento com radio cirurgia, ressaltando que apresentou risco proibitivo clínico à realização de cirurgia de grande porte, pois as artérias envolvidas apresentam risco de grande lesão e sequelas neurológicas (ou mesmo óbito) em caso de manipulação e complicações, conforme se vê do laudo expedido pelo médico (Dr. Atahualpa C. P. Strapasson, CRM-MT 8558), indicando a necessidade de realização da cirurgia.

Com efeito, observa-se que o tratamento pretendido pelo autor “radiocirurgia por meio de GAMMA KNIFE”, consta do rol da ANS - Agência Nacional de Saúde Suplementar, no anexo I, da resolução normativa nº 465/2021.

Ademais, ressalte-se que a negativa da prestação de tratamento nos exatos termos prescritos pelo médico viola a boa-fé objetiva esperada pelo paciente quando da contratação do plano de saúde (artigo 422, CC).

Assim, como o tratamento inclui todos os procedimentos e medicações necessárias, inclusive os destinados ao controle dos efeitos adversos ou utilizados, sendo relevante o tratamento e não o local em que o paciente o recebe, mostra-se abusiva a negativa do tratamento que a autora necessita.

Neste contexto, impende destacar que de acordo com jurisprudência dos Tribunais Superiores, o plano de saúde pode estabelecer quais doenças terão cobertura, todavia, não pode limitar o tratamento, mormente se prescrito por médico especializado que acompanha o quadro clínico da paciente.

Corrobora esse entendimento os seguintes julgados:

“
AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. COBERTURA DE PROCEDIMENTO. ABUSIVIDADE DE CLÁUSULA QUE LIMITA A FORMA DE TRATAMENTO. PRECEDENTES DO STJ. SÚMULA 83/STJ. (...) - O acórdão recorrido está em conformidade com o entendimento desta Corte no
sentido de que a operadora pode limitar as doenças abarcadas pelo contrato, mas não o tratamento ou procedimento escolhido pelo médico como o mais adequado à preservação da integridade física do paciente
. (...)
.” (
STJ – AgRg no AREsp 734.699/MG, Rel. Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, DJe 9/10/2015).

“
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. 1. ALEGADA VIOLAÇÃO AO ART. 6º DA LICC. INSTITUTO DE NATUREZA CONSTITUCIONAL. 2. VIOLAÇÃO DOS ARTS. 165, 458 E 535 DO CPC/1973. INEXISTÊNCIA. 3. INOVAÇÃO RECURSAL. 4. NEGATIVA DE COBERTURA. INCIDÊNCIA DO CDC. FORNECIMENTO DE TOXINA BOTULÍNICA TIPO A 100 U. MEDICAMENTO INDISPENSÁVEL AO TRATAMENTO DA SEGURADA. CLÁUSULA LIMITATIVA. ABUSIVIDADE. CONCLUSÃO DO ACÓRDÃO EM SINTONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA 83/STJ. 5. AGRAVO IMPROVIDO.

1. "Inviável o conhecimento do Recurso Especial por violação do art. 6º da LICC, uma vez que os princípios contidos na Lei de Introdução ao Código Civil - direito adquirido, ato jurídico perfeito e coisa julgada -, apesar de previstos em norma infraconstitucional, são institutos de natureza eminentemente constitucional (art. 5º, XXXVI, da CF/1988)" (AgRg no REsp n. 1.402.259/RJ, Relator o Ministro Sidnei Beneti, DJe 12/6/2014). 2. Não ocorre violação aos arts. 165, 458 e 535 do CPC/1973 quando o julgador decide, como no caso examinado, a lide de forma fundamentada, indicando os motivos de seu convencimento, ainda que de forma contrária da pretendida pela parte. 3. É inviável a análise de tese alegada apenas no âmbito de agravo interno, uma vez que constitui inadmissível a inovação recursal. 4.
Essa Corte possui orientação pacífica segundo a qual "é abusiva a cláusula restritiva de direito que exclui do plano de saúde o custeio dos meios necessários ao melhor desempenho do tratamento
" (AREsp n. 354.006/DF, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, DJe de 12/8/2013). Incidência, no ponto, do óbice da Súmula 83/STJ. Além disso, o Colegiado estadual julgou a lide de acordo com a convicção formada pelos elementos fáticos existentes nos autos, concluindo pela injusta negativa de cobertura ao procedimento médico solicitado. Portanto, qualquer alteração nesse quadro demandaria o reexame de todo o conjunto probatório, o que é vedado a esta Corte ante o óbice da Súmula n. 7 do STJ. 4.1. Ressalte-se também que, nos termos da jurisprudência desta Corte,
"os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os medicamentos experimentais
" (AgInt no AREsp 1.014.782/AC, Rel. Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 17/8/2017, DJe 28/8/2017). 5. Agravo interno a que se nega provimento
.” (
STJ – AgInt no AREsp 898.228/PR, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 17/10/2017, DJe 23/10/2017)

Salienta-se que constitui entendimento pacífico no Superior Tribunal de Justiça de que é o médico responsável pelo beneficiário quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do tratamento adequado ao combate da patologia diagnosticada.

Além disso, a necessidade e eficácia dos procedimentos solicitados devem ser analisados pelo profissional que indica o tratamento ao paciente – não se afigurando devido à apelante intervir na relação médico paciente, de modo autorizar apenas o tratamento que lhe apresente mais conveniente.

Comprovada a necessidade do procedimento solicitado para melhor desempenho do tratamento da patologia e, com isso visar o aumento da qualidade de vida no presente, não pode prevalecer a negativa da empresa apelante em custear o tratamento recomendado pelo profissional especialista.

Ora, constitui entendimento pacífico no Superior Tribunal de Justiça de que é o médico responsável pelo beneficiário quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do tratamento adequado ao combate da patologia diagnosticada.

Nesse sentido:

“RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – TUTELA ANTECIPADA CONCEDIDA – PRELIMINAR DE AUSÊNCIA DE JUNTADA DAS PEÇAS OBRIGATÓRIAS – REJEIÇÃO – ATO TRAUMATO-ORTOPÉDICO PÉ ESQUERDO: CORREÇÃO DE PÉ PLANO VALGO COM ENXERTO AUTOLOGO DE ILIACO (KOUTSOGIANIS + COTTON + ALONGAMENTO POST – NEGATIVA DO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO ORTOPÉDICO E DE DETERMINADOS MATERIAIS PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE EM RAZÃO DE PARECER DESFAVORÁVEL DA JUNTA MÉDICA – ABUSIVIDADE – TRATAMENTO INDICADO POR PROFISSIONAL MÉDICO RESPONSÁVEL – COBERTURA DEVIDA – REALIZAÇÃO DO MESMO PROCEDIMENTO NO OUTRO PÉ DO BENEFICIÁRIO PELO PLANO DE SAÚDE – RECURSO DESPROVIDO. [...] É pacífico entendimento do Superior Tribunal de Justiça de que é o médico responsável pelo beneficiário é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do tratamento adequado ao combate da patologia diagnosticada, sendo abusiva a negativa por parte da operadora do plano de saúde em autorizar procedimento indicado pelo profissional para melhor tratamento da enfermidade coberta pelo plano. [...] ”
(TJ/MT, SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, RAI nº 1002049-19.2020.8.11.0000, Relatora Desa. MARILSEN ANDRADE ADDARIO, j. em 24/06/2020) (g.n.).

"
AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. TRATAMENTO. INDICAÇÃO MÉDICA. LIMITAÇÃO. IMPOSSIBILIDADE. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. NÃO OCORRÊNCIA.

1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ).

2. Não há falar em negativa de prestação jurisdicional se o tribunal de origem motiva adequadamente sua decisão, solucionando a controvérsia com a aplicação do direito que entende cabível à hipótese, apenas não no sentido pretendido pela parte.

3. Dadas as peculiaridades do caso dos autos,
é considerada abusiva a recusa indevida de cobertura a procedimentos indicados pelo médico para melhor tratamento da enfermidade coberta pela plano. Precedentes.

4. Agravo interno não provido
."
(STJ - AgInt no REsp 1674948/CE, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 09/11/2017, DJe 23/11/2017) g.n.

Desta feita, há de ser mantida a sentença que determinou e autorizou o custeio do tratamento de
radiocirurgia por meio de GAMMA KNIFE
.

Por outro lado, não prospera a condenação da operadora de plano de saúde/apelante ao pagamento de indenização por danos morais.

Embora desgastante a situação, o demandado não produziu prova concreta a respeito, além do alegado descumprimento contratual.

Diante dessa peculiaridade, embora o transtorno, evidente que a negativa de cobertura teve suporte justificável, afastando o reconhecimento do ato ilícito ensejador do dever de indenizar.

Sobre o dano moral, a lição de Sergio Cavalieri Filho:

“
Com efeito, a par dos direitos patrimoniais, que se traduzem em uma expressão econômica, o homem é ainda titular de relações jurídicas que, embora despidas de expressão pecuniária intrínseca, representam para o seu titular um valor maior; por serem atinentes à própria natureza humana. São os direitos da personalidade, que ocupam posição supraestatal, dos quais são titulares todos os seres humanos a partir do nascimento com vida (Código Civil, arts. 1º e 2º). São direitos inatos, reconhecidos pela ordem jurídica e não outorgados, atributos inerentes à personalidade, tais como o direito à vida, à liberdade, à saúde, à honra, ao nome, à imagem, à intimidade, à privacidade, enfim, à própria dignidade da pessoa humana.

Pois bem, logo no seu primeiro artigo, inciso III, a Constituição Federal consagrou a dignidade humana como um dos fundamentos do nosso Estado Democrático de Direito. Temos hoje o que pode ser chamado de direito subjetivo constitucional à dignidade. Ao assim fazer, a Constituição deu ao dano moral uma nova feição e maior dimensão, porque a dignidade humana nada mais é do que a base de todos os valores morais, a essência de todos os direitos personalíssimos.

Os direitos à honra, ao nome, à intimidade, à privacidade e à liberdade estão englobados no direito à dignidade, verdadeiro fundamento e essência de cada preceito constitucional relativo aos direitos da pessoa humana
." (CAVALIERI FILHO, Sergio, Programa de Responsabilidade Civil, 9ª ed., ver. e amp. SP, Atlas, 2010, pg 82)

A situação vivenciada pela parte autora, no caso, em relação à negativa de cobertura, não caracteriza lesão moral indenizável, mas sim a ocorrência de um mero dissabor, eis que não violados os direitos de personalidade, tais como sua honra, dignidade, intimidade e vida.

O entendimento recente do Superior Tribunal de Justiça tem sido no sentido de que o descumprimento contratual sem que tenha havido um dano efetivo, não implica em dano moral indenizável:

"
AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PREVIDÊNCIA PRIVADA. RAZÕES QUE NÃO ENFRENTAM O FUNDAMENTO DA DECISÃO AGRAVADA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. AUSÊNCIA DE DANOS MORAIS. MERO DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL. PRECEDENTES. REEXAME. SÚMULA N. 7/STJ. HONORÁRIOS. OBRIGAÇÃO DE FAZER. ART. 20, § 4°, DO CPC/73. SÚM. 83/STJ.

1. As razões do agravo interno não enfrentam adequadamente o fundamento da decisão agravada.

2. Não cabe, em recurso especial, reexaminar matéria fático-probatória (Súmula 7/STJ).

3. O mero descumprimento de cláusula contratual controvertida não enseja a condenação por dano moral. Precedentes.

4. "A ação que objetiva o cumprimento de obrigação de fazer não se confunde com a demanda relativa à obrigação de pagar quantia, devendo os honorários, naquela hipótese, ser fixados de acordo com o § 4º do art. 20 do CPC (AgRg no AREsp 120.936/RS, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 12/2/2015, DJe 19/2/2015).

5. Agravo interno a que se nega provimento
."

(AgInt no REsp 1270321/RS, Rel.
Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 05/11/2019, DJe 18/11/2019) (g.n.)

"
AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.
PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. MERO INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS
. REEXAME DE PROVAS. SÚMULA N. 7/STJ. DISSÍDIO JURISPRUDENCIAL PREJUDICADO. AGRAVO NÃO PROVIDO.

1.
Nos termos da jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, o mero inadimplemento contratual não enseja condenação por danos morais.

2. Não cabe, em recurso especial, reexaminar matéria fático-probatória (Súmula n. 7/STJ).

3. A necessidade do reexame da matéria fática inviabiliza o recurso especial também pela alínea "c" do inciso III do art. 105 da Constituição Federal, ficando, portanto, prejudicado o exame da divergência jurisprudencial.

4. Agravo interno a que se nega provimento
."

(AgInt no REsp 1790810/SP, Rel.
Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 29/10/2019, DJe 19/11/2019) g.n.

"
AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL - AÇÃO CONDENATÓRIA - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO APELO EXTREMO. INSURGÊNCIA DO DEMANDANTE.

1. A recusa da cobertura de tratamento por operadora de plano de saúde, por si só, não configura dano moral. Súmula 83/STJ.

1.1. No caso, tendo a Corte de origem concluído pela inexistência da situação a justificar o pleito indenizatório, o acolhimento da pretensão recursal encontra óbice na Súmula 7/STJ.

2. Agravo interno desprovido
."

(AgInt no REsp 1812237/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 21/10/2019, DJe 23/10/2019)

"
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PERÍODO DE CARÊNCIA. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. 1. O contrato de prestação de serviços é bem claro ao definir que o prazo de carência para os casos de urgência/emergência é de 24h, não havendo respaldo contratual, portanto, para a negativa de internação hospitalar. 2.
Dano moral não configurado, circunscrevendo-se a situação em mero inadimplemento contratual.
Apelo da ré provido e recurso adesivo da parte autora desprovido, por maioria
."
(TJ/RS, Apelação Cível Nº 70052046869, Sexta Câmara Cível, Relator: Elisa Carpim Corrêa, Julgado em 26/06/2014)

Destarte, neste ponto, há de ser mantida a sentença singular que afastou o pedido de indenização por danos morais.

Ante o exposto,
nego

provimento a ambos os recursos
e majoro os honorários para 15% sobre o valor da causa atualizada, nos termos do art. 85, § 2º, do CPC/15.

É como voto.-

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 31/01/2024