Tribunal: TJMT
Processo: 1015033-93.2024.8.11.0000
Relator(a): SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA
Órgão julgador: SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA
Órgão colegiado: Quinta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-08-13
Data de publicação: 2024-08-19

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – DIREITO DO CONSUMIDOR – OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL E TUTELA DE URGÊNCIA – NEGATIVA DE COBERTURA – PACIENTE COM DEPRESSÃO SEVERA, SEM RESPOSTA A MEDICAMENTO/PROCEDIMENTOS ANTERIORES – SOLICITAÇÃO DE TRATAMENTO URGENTE COM ELETROCONVULSOTERAPIA – TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA – ALEGAÇÃO DA AGRAVANTE DE QUE O PROCEDIMENTO NÃO ESTÁ PREVISTO NO ROL DA ANS – NEGATIVA INDEVIDA – PROCEDIMENTO REGULAMENTADO PELO CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA ATRAVÉS DA RESOLUÇÃO N. 1.640/2002 - §§ 12 E 13 AO ART. 10 DA LEI Nº 9.656/1998 – RISCO À SAÚDE E VIDA DO PACIENTE - REQUISTOS DA TUTELA DE URGÊNCIA PREENCHIDOS (ART. 300 DO CPC) –

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1015033-93.2024.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Fornecimento de insumos]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, DES(A). MARCIO VIDAL, DES(A). MARCOS REGENOLD FERNANDES]

Parte(s):

[JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), ANDRE FERRANDIS - CPF: 311.236.418-03 (AGRAVADO), ALEXANDRE FERRAMOSCA NETTO - CPF: 797.109.991-68 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARCIO VIDAL, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AUTOS DE ORIGEM:
1021529-15.2024.8.11.0041

AGRAVANTE(S):
UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO(S):

A
.
F
.

EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO – DIREITO DO CONSUMIDOR – OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE –
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL E TUTELA DE URGÊNCIA

– NEGATIVA DE COBERTURA
–
PACIENTE COM DEPRESSÃO SEVERA, SEM RESPOSTA A MEDICAMENTO/PROCEDIMENTOS ANTERIORES – SOLICITAÇÃO DE TRATAMENTO URGENTE COM ELETROCONVULSOTERAPIA
–

TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA – ALEGAÇÃO DA AGRAVANTE
DE QUE O PROCEDIMENTO NÃO ESTÁ PREVISTO NO ROL DA ANS – NEGATIVA INDEVIDA –

PROCEDIMENTO REGULAMENTADO PELO CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA ATRAVÉS DA RESOLUÇÃO N. 1.640/2002 - §§ 12 E 13 AO ART. 10 DA LEI Nº 9.656/1998
–

RISCO À SAÚDE E VIDA DO PACIENTE
-
REQUISTOS
DA TUTELA DE URGÊNCIA PREENCHIDOS
(ART. 300 DO CPC) – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO

Eletroconvulsoterapia
é procedimento regulamentado pelo Conselho Federal de Medicina através da Resolução n. 1.640/2002 que, em seu art. 1º, reconhece a "
eletroconvulsoterapia
(ECT), como método terapêutico eficaz, seguro, internacionalmente reconhecido e aceito.

Diante da recente alteração legislativa provocada pela edição da Lei nº 14.454/2022, que adicionou os §§ 12 e 13 ao art. 10 da Lei nº 9.656/1998, é possível a cobertura de procedimentos ou tratamentos que não estejam previstos no Rol da ANS quando existir comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico, sendo este o caso dos autos.

Dessa forma, evidenciada a ineficácia do tratamento convencional, devem ser propiciados todos os meios disponíveis para resguardar a vida e a saúde
do agravado.

R E L A T Ó R I O

RELATÓRIO

EXMO. SR. DES. SEBASTIÃO DE ARRUDA ALMEIDA.

Egrégia Câmara:

Trata-se de Recurso de
AGRAVO DE INSTRUMENTO COM PEDIDO DE EFEITO SUSPENSIVO
interposto

por
UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
, contra decisão interlocutória proferida (ID
156736764
– autos de origem - PJE n.º
1021529-15.2024.8.11.0041
)
pelo Juízo da
3
ª Vara Cível
da Comarca
de Cuiabá
-MT que
, na Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Indenização por Dano Moral e Tutela de Urgência proposta por
A
.
F
.
,
deferiu
a tutela antecipada de urgência
para determinar que a agravante

custeie integralmente o tratamento prescrito
de

Eletroconvulsoterapia
(ECT)
,
bem como os demais que se fizerem necessários,

no prazo de cinco dias, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais)
, sob os seguintes fundamentos:

Trata-se de ação de obrigação de fazer com pedido de indenização por dano moral e tutela de urgência proposta por André
Ferrandis
em face de Unimed Federação do Estado de Mato Grosso (Unimed Mato Grosso) e Unimed Cuiabá – Cooperativa de Trabalho Médico, aduzindo, em síntese, que foi diagnosticado com Transtorno Depressivo Recorrente CID -10: F33.3 e, por não estar respondendo ao tratamento farmacológico normal, sua médica lhe prescreveu o tratamento por
Eletroconvulsoterapia
(ECT), pois está com
episodio
grave com sintomas psicóticos.

Alega que a parte ré lhe negou o tratamento, sob o argumento de que referida técnica não consta
com

no
rol de cobertura obrigatório editado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS.

A par disso, requer a tutela de urgência para compelir as rés em autorizar e custear o tratamento
Eletroconvulsoterapia
(ECT), 15 sessões, em hospital próprio das rés ou
clinica
a ser estabelecida
pelas mesmas
, sob pena de multa.

[...]

De acordo com a narrativa da exordial, o autor, com diagnóstico de com Transtorno Depressivo Recorrente CID -10: F33.3, vem sendo acompanhado por sua médica psiquiatra com tratamento farmacológico, mas não obteve resposta positiva, motivo pelo qual a profissional prescreveu sessões de ECT –
Eletroconvulsoterapia
.

Eis o que diz o laudo médico – ID 156701739:

“Atesto para fins de solicitação de
Eletroconsulsoterapia
(ECT) (15 sessões) que
o paciente acima citado
encontra-se
em
episodio
depressivo grave sem sintomas psicóticos, necessitando urgente do procedimento, pelo risco iminente de tentativa de suicídio e refratariedade medicamentosa. Há 4 meses, em uso de
Spravato
, com pouca resposta
clinica
.

Atualmente, humor depressivo e ideação suicida, cirurgia bariátrica há mais de 2 1⁄2 anos. Já fez uso de fluoxetina,
carbolitium
duloxetina,
venlafaxina
,
quetiapina
, topiramato
bupropina
,
lurasidona
e
escitalopram
. Estava em uso de
desvenvalafaxina
200mg ao dia e
mirtazapina
15mg, sendo realizado a troca nesta data para fluoxetina 20 a 40mg ao dia,
olanzapina
2,5mg ao dia e
carbolitium
450mg ao dia.

Motivo da solicitação: refratariedade medicamentosa e ideação suicida. CIDX: F33.3 [...].”

Desse modo, resta demonstrado o requisito do perigo da demora, uma vez que não sendo realizadas as terapias prescritas, poderá o autor sofrer consequências irreversíveis.

De igual forma, evidente a probabilidade do seu direito, eis que beneficiário do plano de saúde e vem cumprindo com as contraprestações corretamente.

É certo que as operadoras de planos de saúde podem regular as doenças que terão cobertura pelo plano, mas não podem restringir a forma e/ou material a ser utilizado para o tratamento, uma vez que esta esfera é atribuída ao médico responsável pelo tratamento do paciente.

Portanto, ante a gravidade da doença, assim como em respeito ao princípio da dignidade da pessoa humana, que é o bem maior do ser, o deferimento da tutela se impõe.

Sobre o tema, o TJMT decidiu: (...)

Com estes fundamentos,
defiro a tutela antecipada de urgência, e determino às rés que custeiem integralmente o tratamento prescrito, bem como os demais que se fizerem necessários, ECT –
Eletroconvulsoterapia
, no prazo de cinco dias, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais) em caso de descumprimento desta decisão
.

[...]
[Grifos
nossos e do original]

A parte agravante, em sua minuta recursal (ID
217363695
), apresenta os seguintes questionamentos fático-jurídicos:

Ausência de probabilidade do direito
, i
nexistência de perigo de dano ou risco de resultado útil ao processo
,
irreversibilidade da medida
e
ausência de obrigação
ou abusividade

A tutela de urgência recursal foi indeferida, nos termos da Decisão de ID
217801157
proferida por este Relator.

O agravado, por sua vez, apresenta contraminuta (ID
218447694
) na qual rebate as alegações da parte agravante.

O Ministério Público deixou
de se manifestar, sob o fundamento de ausência
das
hipóteses previstas no art. 178 do Código de Processo Civil (ID
224033172
).

Recurso tempestivo, conforme
ID

157376658
dos autos de origem, e preparo efetuado, nos termos da certidão de ID
217847695
.

É o relatório.

Sebastião de Arruda Almeida

Desembargador Relator

V O T O R E L A T O R

AUTOS DE ORIGEM:
1021529-15.2024.8.11.0041

AGRAVANTE(S):
UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO(S):

A
. F.

VOTO

EXMO. SR. DES. SEBASTIÃO DE ARRUDA ALMEIDA

Egrégia Câmara:

Inicialmente, verifico a presença dos requisitos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade recursal.

Reitero que se trata de recurso de Agravo de Instrumento, interposto contra decisão interlocutória proferida pelo Juízo
da
3ª Vara Cível
da Comarca
de Cuiabá-MT que
, na Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Indenização por Dano Moral e Tutela de Urgência proposta
pelo ora agravado,
deferiu a tutela antecipada de urgência para determinar que a agravante

custeie integralmente o tratamento prescrito
de

Eletroconvulsoterapia
(ECT)
, bem como os demais que se fizerem necessários,

no prazo de cinco dias, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais),

Em síntese, o Juízo
a quo

fundamentou sua decisão na gravidade da condição de saúde do autor, diagnosticado com Transtorno Depressivo Recorrente CID -10: F33.3, que não respondeu ao tratamento farmacológico tradicional, conforme laudo médico anexado.

O perigo da demora foi evidenciado pela urgência do tratamento prescrito, necessário para evitar risco iminente de suicídio.

A probabilidade do direito do autor foi reconhecida com base na relação contratual existente e no cumprimento das obrigações pelo beneficiário do plano de saúde.

Desse modo, o Juízo Singular
deferiu a tutela antecipada, determinando que as rés custeiem o tratamento de ECT, afirmando que cabe ao médico, e não ao plano de saúde, decidir o método de tratamento, em respeito à dignidade da pessoa humana.

A seguir, passo ao exame das teses suscitadas pela parte agravante.

Ausência de probabilidade do direito, inexistência de perigo de dano ou risco de resultado útil ao processo, irreversibilidade da medida e ausência de obrigação ou abusividade

A agravante sustenta que a decisão
objurgada
deve ser revogada devido à ausência dos requisitos essenciais para a concessão da tutela de urgência, em especial a probabilidade do direito e a presença de perigo de dano ou risco de resultado útil ao processo.

Nesse sentido, a parte
agravante argumenta que o laudo médico apresentado não caracteriza o quadro clínico como de urgência ou emergência, conforme exigido pelo artigo 35-C da Lei nº 9.656/98 e pelo Enunciado 51 do Conselho Nacional de Justiça (CNJ), e que o tratamento de
Eletroconvulsoterapia
(ECT) não está previsto no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), o que exclui a obrigatoriedade de seu custeio.

Ademais, a
agravante também aponta que o contrato de prestação de serviços de saúde firmado com o agravado exclui expressamente tratamentos não previstos no rol da ANS, e que tal exclusão está em conformidade com a legislação vigente.

Além disso, a
duz que a
decisão de primeira instância ignorou o fato de que a ausência de previsão do procedimento no rol da ANS é resultado de um estudo técnico aprofundado realizado por especialistas, e que o Judiciário não deve substituir essa análise técnica.

Assim, a
parte agravante
também
sustenta que as cláusulas contratuais que limitam a cobertura de tratamentos, como a exclusão de procedimentos não previstos no rol da ANS, são plenamente válidas e lícitas, fundamentando-se nos princípios da liberdade de contratar e da autonomia da vontade.

Argumenta que a Unimed Cuiabá, como operadora de plano de saúde, tem o direito de estabelecer limites contratuais conforme as diretrizes da Lei nº 9.656/98 e da ANS, e que essas cláusulas não podem ser consideradas abusivas, pois foram livremente pactuadas entre as partes, em respeito ao princípio do pacta sunt servanda.

A agravante também destaca que a função social do contrato de plano de saúde é garantir a todos os usuários a cobertura das prestações contratadas, e que a ampliação indevida de cobertura para procedimentos expressamente excluídos no contrato violaria
esse princípio, prejudicando a massa de beneficiários em detrimento de um único usuário. Reforça que essa ampliação de cobertura poderia comprometer o equilíbrio econômico-financeiro do contrato, violando o dever fiduciário da operadora e criando uma insegurança jurídica.

Além disso, a agravante defende que as cláusulas contratuais foram redigidas de maneira clara e expressa, conforme exige o Código de Defesa do Consumidor, não havendo margem para interpretação dúbia ou ambígua.

Por isso, considera ilegítima a tentativa de revisão judicial dessas cláusulas, especialmente quando a cobertura solicitada não foi objeto de contratação e não há previsão contratual ou legal que obrigue o fornecimento do tratamento pleiteado pelo agravado.

Alega ainda que a imposição judicial de cobertura de tratamentos fora dos limites contratuais subverte a lógica do mutualismo e compromete a sustentabilidade financeira do plano de saúde, colocando em risco o acesso dos demais beneficiários aos serviços contratados.

Ademais
, a agravante enfatiza que, ao impor a cobertura de procedimentos não contratados, o Poder Judiciário estaria desrespeitando o ato jurídico perfeito e o equilíbrio atuarial, criando obrigações que não foram previamente acordadas e que não encontram respaldo na legislação ou no contrato firmado entre as partes

A parte agravante sustenta, ainda,
a irreversibilidade da medida concedida, já que, caso a tutela seja mantida e posteriormente revertida, a agravante não teria como recuperar os valores despendidos no custeio do tratamento, especialmente considerando que o agravado é beneficiário da justiça gratuita e não teria condições de ressarcir o plano de saúde.

A agravante ainda destaca que a prescrição médica não deve ser considerada prova incontestável da necessidade do tratamento, podendo ser impugnada ou revisada por outro especialista.

Diante disso, a
recorrente
pede a revogação imediata da tutela concedida ou, alternativamente, que seja condicionada à prestação de caução real ou fidejussória pelo agravado, para garantir o ressarcimento em caso de improcedência
.

O agravado, por sua vez
,
argumenta que, embora o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar da ANS seja taxativo em regra, a Lei nº 14.454/2022 introduziu uma mudança significativa, tornando o rol exemplificativo.

Assim,
o recorrido sustenta que
procedimentos e tratamentos que não estão listados no rol podem ser cobertos, desde que atendam a certos requisitos, como a comprovação de eficácia à luz das ciências da saúde ou recomendações de órgãos técnicos.

Além disso, o
agravado
assevera
que o tratamento prescrito de
Eletroconvulsoterapia
(ECT) possui eficácia comprovada, baseada em evidências científicas e plano terapêutico, o que atende aos requisitos estabelecidos pela Lei nº 14.454/2022 para a cobertura de procedimentos fora do rol da ANS.

Por outro lado, o recorrido
argumenta que
a agravante
não apresentou nenhuma prova de que o tratamento não é eficaz.

O agravado
também
sustenta que, embora o contrato de plano de saúde possa limitar as enfermidades cobertas, ele não pode restringir os tratamentos necessários para restabelecer a saúde do paciente.

Assevera que, q
ualquer cláusula contratual que busque limitar tratamentos eficazes deve ser considerada abusiva, conforme o Código de Defesa do Consumidor e o Código Civil.

Nesse sentido, o
agravado cita decisões anteriores do Tribunal de Justiça de Mato Grosso que reconhecem a legitimidade da ECT como tratamento eficaz e que afirmam que o rol da ANS não pode ser utilizado para negar cobertura a tratamentos necessários para doenças já cobertas pelo plano de saúde.

Por fim, o agravado
afirma que a negativa de cobertura do tratamento prescrito pelo plano de saúde é ilegítima, violando os direitos constitucionais à saúde e à vida, e coloca sua vida em risco, justificando a necessidade de manutenção da tutela de urgência.

Pois bem
. Em que pesem suas alegações, não assiste razão à parte agravante.

Primeiramente, assevera-se que
, em decorrência de se tratar de fase em cognição sumária, obviamente que não será o caso de se esgotar o mérito, sob pena de
supressão de instância.

Desse modo,
o objetivo deste recurso deve se limitar ao exame
da
presença
ou não
dos requisitos
cumulativos
da tutela de urgência deferida pela decisão ora objurgada.

Depreende-se dos autos que o autor, ora agravado, possui diagnóstico de Transtorno Depressivo Recorrente (CID- F33- 2) com ideação suicida grave e depressão refratária ao tratamento, conforme atestado médico elaborado pela médica Psiquiatra Dra. Andrea Fetter
Torraca
-CRM-MT 3723 (ID. 156701739 – dos autos de origem).

Segundo registrado no referido atestado, se faz necessário o procedimento de
Eletroconvulsoterapaia

(ECT) – 15
sessões –
em caráter urgente, diante do risco iminente de tentativa de suicídio e refratariedade medicamentosa.

Nesse contexto,
ao revés do sustentado pela agravante,
considerando
o quadro clínico d
o

agravad
o
,
há que se considerar
a existência de
periculum in mora
quanto ao
procedimento indicado, ainda que não faça parte do rol da ANS
.

Sobre o tema em exame, o Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento no sentido de que é possível à operadora de plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura contratual, mas não o tipo de tratamento prescrito ao usuário, sendo abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para realização do ato proposto pelo médico.

A título ilustrativo, cito o
AgInt
no
AREsp
n.º 969.764/CE, de Relatoria do Ministro Lázaro Guimarães (Desembargador Convocado do TRF 5.ª Região), julgado em 15/03/2018 e publicado em 23/03/2018.

Ademais, cumpre registrar que a
Eletroconvulsoterapia
é procedimento regulamentado pelo Conselho Federal de Medicina através da Resolução n. 1.640/2002 que, em seu art. 1º, reconhece a "
eletroconvulsoterapia
(ECT), como método terapêutico eficaz, seguro, internacionalmente reconhecido e aceito, deve ser realizada em ambiente hospitalar" e, de acordo com seu art. 9, § 1º, é especialmente indicada para "depressão maior unipolar e bipolar; mania (em especial, episódios mistos e psicóticos); certas formas de esquizofrenia (em particular, a forma catatônica), certas formas agudas e produtivas resistentes aos neurolépticos atuais; transtorno
esquizoafetivo
; certas condições mentais secundárias às condições clínicas (estados confusionais e catatônicos secundários a
doenças tóxicas e metabólicas); certas formas de doença de Parkinson; pacientes que apresentam impossibilidade do uso de terapêutica psicofarmacológica
”.

Com efeito,
diante da recente alteração legislativa provocada pela edição da Lei nº 14.454/2022, que adicionou os §§ 12 e 13 ao art. 10 da Lei nº 9.656/1998, é possível a cobertura de procedimentos ou tratamentos que não estejam previstos no Rol da ANS quando existir comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico, sendo este o caso dos autos.

Além do mais, não se verifica a relevância dos fundamentos recursais da
a
gravante, uma vez que o direito ao
bem-estar
do paciente deve sobrepujar a conveniência da Cooperativa Médica, à luz do princípio da dignidade da pessoa humana e seus consectários lógicos, os direitos à vida e saúde, bens maiores do ser humano, resguardados pela Constituição Federal em seus artigos 1º, III, 5º, caput e 6º, caput.

Importante destacar, que o procedimento em questão não está previsto nas hipóteses de exclusão do art. 10, da Lei n° 9.656/98, a qual dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência
à
saúde.

Assim, se houve indicação médica para o procedimento postulado, descabe, pelo menos neste momento, eventual negativa de cobertura, o que pode comprometer a saúde e a vida da beneficiária do plano.

Sobre o tema
, neste sentido segue a jurisprudência hodierna
:

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA C/C DANO MORAL – PLANO DE SAÚDE –
ELETROCONVULSOTERAPIA – NEGATIVA – TERAPIA NÃO PREVISTA NO ROL DA ANS – TUTELA DE URGENCIA E REQUISTOS PREENCHIDOS ART. 300 CPC
- RECURSO DESPROVIDO.
Eletroconvulsoterapia
é procedimento regulamentado pelo Conselho Federal de Medicina através da Resolução n. 1.640/2002 que, em seu art. 1º, reconhece a "
eletroconvulsoterapia
(ECT), como método terapêutico eficaz, seguro, internacionalmente reconhecido e aceito. Diante da recente alteração legislativa provocada pela edição da Lei nº 14.454/2022, que adicionou os §§ 12 e 13 ao art. 10 da Lei nº 9.656/1998, é possível a cobertura de procedimentos ou tratamentos que não estejam previstos no Rol da ANS quando existir comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico, sendo este o caso dos autos.

(N.U 1002363-57.2023.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO
PRIVADO, SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 20/06/2023,
Publicado
no DJE 26/06/2023
) [Grifo nosso]

APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA – REJEITADA – PACIENTE COM DEPRESSÃO SEVERA, SEM RESPOSTA A MEDICAMENTO/PROCEDIMENTOS ANTERIORES –
SOLICITAÇÃO DE TRATAMENTO URGENTE COM ELETROCONVULSOTERAPIA - ALEGAÇÃO DE QUE O PROCEDIMENTO NÃO ESTÁ PREVISTO NO ROL DA ANS – NEGATIVA INDEVIDA
– DANO MORAL – AFASTADO – RECURSO PROVIDO EM PARTE. Não ocorrerá cerceamento de defesa quando a questão de mérito for unicamente de direito, ou, sendo de direito e de fato, não houver necessidade de produzir prova em audiência. Deste modo, é facultado ao Magistrado dispensar a produção de provas e julgar antecipadamente a lide quando os elementos existentes nos autos bastaram para formar o seu livre convencimento, nos termos do que estabelece o artigo 355, I do CPC. “(...) Embora o STJ tenha decidido no recente julgamento dos
EREsp
1886929/SP e
EREsp
1889704/SP que o rol da ANS é taxativo, foram estabelecidas algumas diretrizes a serem observadas.
No caso, restou preenchidas as diretrizes, portanto, deve ser mantida a decisão que reconheceu como abusiva a negativa de realização do procedimento de
eletroconvulsoterapia
, em paciente com depressão severa, com múltiplas tentativas de medicamentos, sem resposta, acompanhado de intensas dores musculares”
(N.U 1002499-87.2019.8.11.0002, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 24/01/2023,
Publicado
no DJE 30/01/2023). Este Egrégio Tribunal de Justiça já se pronunciou no sentido de que a recusa administrativa ilegítima de cobertura para tratamento médico por parte da operadora do plano de saúde somente enseja indenização na hipótese de comprovado agravamento da condição de saúde do paciente. Como não demonstrado o efetivo agravamento, não há falar em dano moral
indenizável.(
TJ-MT - AC: 10107763820208110041, Relator: NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, Data de Julgamento: 07/03/2023, Primeira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 15/03/2023)

[Grifo
nosso]

Dessa forma, observa-se que a plausibilidade do direito invocado pelo
a
gravado está evidente, pois considerando a
necessidade
urgência da realização do procedimento de
“
Eletroconvulsoterapia
– ECT”, não há justa recusa.

De igual modo
, resta evidenciado o estado de emergência previsto no art. 35-C da Lei 9.656/98, que determina o imediato custeio pelo plano de saúde do tratamento vindicado pelo paciente/autor,
verbis
:

Art. 35-C.
É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:(Redação dada pela Lei nº 11.935, de 2009)

I -
de
emergência
, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente.

A propósito:

APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO COMINATÓRIA PARA CUMPRIMENTO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER (COM PEDIDO DE TUTELA ESPECÍFICA DE URGÊNCIA) - PLANO DE SAÚDE - INCIDÊNCIA DOCÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR-
MATERIAIS A SEREM UTILIZADOS NO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO - INDICAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE DA PACIENTE - DIVERGÊNCIA DA JUNTA MÉDICA E O MÉDICO ASSISTÊNTE
- NÃO AFASTA O DEVER DA OPERADORA EM REALIZAR A CIRURGIA - MAJORAÇÃO DOS HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS RECURSAIS - SENTENÇA MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO.

1. Configura-se abusiva a conduta da operadora do plano de saúde, ao negar a realização do procedimento médico à autora, sob alegação de que a auditoria divergiu do médico assistente, eis que é cediço que incumbe ao médico que acompanha o paciente e não à operadora do plano de saúde decidir sobre o melhor tratamento a ser realizado.

2
. Assim, existindo indicação médica, é abusiva a negativa da operadora de plano de saúde em autorizar o procedimento e o fornecimento dos materiais necessários para a realização do ato cirúrgico, ainda mais, sob o argumento de que o médico assistente do autor, ora apelado, teve seu parecer vencido por sua junta médica
.

3. Conhecido e desprovido o recurso, por imposição do§ 11do artigo85doCódigo de Processo Civil, impõe-se a majoração dos honorários advocatícios arbitrados pela sentença recorrida, uma vez que na hipótese houve a apresentação pelo patrono das apeladas de Contrarrazões ao Recurso de Apelação interposto.

4. Sentença mantida. 5. Recurso desprovido.(N.U1000609-27.2021.8.11.0008, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 05/09/2023,
Publicado
no DJE 13/09/2023) – Grifo Nosso

Sob essa premissa
, ao menos por ora, em análise sumária própria do agravo de instrumento
que reexamina decisão de tutela de urgência
, restando caracterizados a probabilidade do direito e a emergência para a realização do procedimento cirúrgico, deve prevalecer a indicação do especialista que acompanha
o
agravad
o
, o qual, a princípio, é detentor da melhor terapêutica a ser oferecida ao paciente.

Sobre o tema, é vasta a jurisprudência deste E
grégio
Tribunal de Justiça:

APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE -
CUSTEIO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE REVISÃO ALIF - NEGATIVA DE COBERTURA PAUTADA EM JUNTA MÉDICA – PREVALÊNCIA DA INDICAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE QUE ACOMPANHA O PACIENTE
- RECURSO NÃO PROVIDO. Embora a instauração de junta médica seja respaldada pela legislação infra legal,
o entendimento é de que é mais prudente que prevaleça a opinião do profissional responsável pelo paciente
. Não demonstrada a existência de outros meios tão eficazes quanto o recomendado pelo médico que acompanha o caso, deve ser propiciado todos os recursos disponíveis para resguardar a vida e a saúde do paciente.
(N.U1002963-09.2021.8.11.0078, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 23/11/2022,
Publicado
no DJE 24/11/2022)

[Grifo nosso]

Inobstante, não se verifica o propalado risco de dano grave e de difícil reparação à agravante, uma vez que eventual prejuízo suportado poderá por ela ser reavido da parte agravada caso, ao final, sagre-se vencedora da lide.

Ao revés, o
periculum in mora
se apresenta de forma inversa, pois a não viabilização da cirurgia com o material adequado conforme indicado imporá risco para atingir o objetivo buscado pela paciente, qual seja, a sua qualidade de vida em razão da patologia pela qual é acometida.

Diante do exposto, conheço do recurso e
NEGO-LHE PROVIMENTO.

Por se tratar de recurso contra decisão interlocutória sem prévia fixação de honorários em primeira instância, deixo de condenar a parte recorrente à majoração das verbas sucumbenciais.

É como voto.

Sebastião de Arruda Almeida

Desembargador

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 13/08/2024