Tribunal: TJMT
Processo: 1002307-06.2020.8.11.0040
Relator(a): SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão julgador: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-11-05
Data de publicação: 2024-11-12

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1002307-06.2020.8.11.0040
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Serviços Hospitalares, Efeitos, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Planos de saúde]
Relator:
Des(a). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO]

Parte(s):

[MARLON AUGUSTO ENGELMANN TEIXEIRA - CPF: 062.254.159-55 (APELADO), TAUAN FIORIN GEBIN - CPF: 018.920.991-79 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELANTE), NATALIA COZER - CPF: 061.462.061-99 (ADVOGADO), WALMIR ANTONIO PEREIRA MACHIAVELI - CPF: 678.662.049-34 (ADVOGADO), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), WILLIAN PEREIRA MACHIAVELI - CPF: 831.842.019-53 (ADVOGADO), ANA ELISA DEL PADRE DA SILVA - CPF: 027.338.169-50 (ADVOGADO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), DEBORA ALINE PINHEIRO - CPF: 039.643.541-63 (ADVOGADO), MARIA JURACI TERESA SAMPAIO DOS SANTOS - CPF: 104.380.774-82 (ADVOGADO), PAULO VINICIUS PRATES SILVA (TERCEIRO INTERESSADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

Não encontrado, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – ARTROPLASTIA DISCAL – DIVERGÊNCIA QUANTO AO PROCEDIMENTO CIRURGICO ADOTADO PELO MÉDICO ASSISTENTE – RECUSA INDEVIDA – DANOS MORAIS CONFIGURADOS – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

Configura-se abusiva a conduta da operadora do plano de saúde, ao negar a realização do procedimento médico à autora, sob alegação de que a auditoria divergiu do médico assistente, eis que é cediço que incumbe ao médico que acompanha o paciente e não à operadora do plano de saúde decidir sobre o melhor tratamento a ser realizado.

Assim, existindo indicação médica, é abusiva a negativa da operadora de plano de saúde em autorizar o procedimento e o fornecimento dos materiais necessários para a realização do ato cirúrgico, ainda mais, sob o argumento de que o médico assistente do autor, ora apelado, teve seu parecer vencido por sua junta médica.

Havendo previsão para cobertura da doença, como é o caso dos autos até porque autorizado o procedimento, não cabe à ré excluir ou limitar tratamento e respectivos materiais necessários, sob pena de inviabilizar o tratamento adequado.

Caberia à apelante demonstrar que o procedimento indicado pelo médico do autor não atende aos requisitos do novel
§ 13
, incisos
I
e
II
, do artigo
10
da Lei nº
9.656
/1998, e não ignorar todos os relatórios médicos sobre a gravidade e a urgência da saúde do paciente, limitando-se a alegar divergência.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de Recurso de Apelação interposto por UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO em face de decisão prolatada pelo juízo da Terceira Vara Cível da Comarca de Sorriso, que nos autos n.º 1002307-06.2020.8.11.0040 -

Ação de Obrigação de Fazer – proposta por MARLON AUGUSTO ENGELMANN TEIXEIXA – julgou procedente referida ação, confirmou a tutela antecipada deferida, consistente na autorização de realização do procedimento cirúrgico de, pelo prazo necessário ao tratamento da doença ou até ulterior deliberação do Juízo, sob pena artroplastia cervical e todos os materiais necessários, conforme prescrição do médico especialista do autor, além de CONDENAR a requerida ao pagamento de R$ 8.000,00 (oito mil reais) à título de danos morais, corrigido monetariamente pelo INPC, a partir do arbitramento, nos termos da Súmula 362, do Superior Tribunal de Justiça, e acrescido de juros de mora 1% (um por cento) ao mês a contar da citação, nos termos do artigo 405 do Código Civil. Condenou a requerida ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios em favor da requerente que fixo em 15% sobre o valor da condenação, nos termos do artigo 85, § do Código de Processo Civil.

Inconformada em suas razões a Apelante alega em síntese, que a r. sentença ora recorrida deve ser modificada e por consequência ser julgada improcedente a demanda, sob o argumento de que o juízo “a quo”, não verificou o fato de que a ora apelante não negou ao apelado, qualquer tratamento devidamente solicitado e que dispusesse de cobertura contratual.

Assevera que a decisão apelada determinou que a Apelante custeie a realização do procedimento cirúrgico de artroplastia cervical e todos os materiais necessários, conforme prescrição médica.

Defende que todos os atos praticados pela parte Apelante possuem embasamento contratual, aduzindo que jamais houve negativa de atendimento, uma vez que todos os atendimentos solicitados, que não possuíam restrição foram devidamente autorizados, conforme inclusos extratos de utilização do contrato pelo beneficiário.

Consigna que houve regular instauração de junta médica, cujo parecer fora favorável ao do médico assistente, no entanto, com ajustes,
autorizando os procedimentos e
excluindo a liberação dos materiais nos termos inicialmente pretendidos
.

Destaca que o tratamento ortopédico jamais fora negado. Todavia, que não é crível que uma empresa privada como a ora Apelante, tenha que disponibilizar procedimento/materiais que apresentam divergências, sendo primordial a formação da competente Junta Médica para criteriosa análise, nos termos da Resolução Normativa RN nº. 424/2017 ANS (documento anexo)

Consigna que o Apelado fora devidamente informado através do telefone (66) 99999-1128, assim como pelo e-mail marlon.augusto0411@gmail.com, quanto à necessidade de instauração de Junta Médica e que o prazo de tramitação é de até 21 (vinte e um) dias úteis para execução, sendo, pois, considerado o prazo da solicitação do procedimento.

Ainda, que o parecer do desempatador fora recebido em 07.01.2020, sendo direcionada a decisão na mesma data ao médico assistente Dr. Maurício Fernandes de Camargo – CRM/MT nº. 8562, via e-mail, bem como comunicado o parecer final da Junta Médica ao próprio Apelado em data de 08.01.2020, via e-mail marlon.augusto0411@gmail.com e através do telefone (66) 99999-1128, conforme preconiza a Resolução Normativa RN nº. 424/2017 ANS, artigos 5º e 19.

Que os pedidos médicos foram recepcionados em caráter eletivo pois não se enquadrava nos requisitos de urgência ou emergência estabelecidos no artigo 1º, §§ 1º e 2º, da Resolução Normativa nº 1.451/95, do Conselho Federal de Medicina, publicada no Diário Oficial da União em 17 de março de 1995.

Afirma que não desrespeitou os ditames do Código de Defesa do Consumidor, tampouco os preceitos do Código Civil e sendo, pois obrigada a custear procedimento que apresenta consideráveis divergências, inclusive podendo acarretar riscos severos ao beneficiário/Apelado, houve a imperiosa necessidade de constituição de uma Junta Médica, a qual devidamente composta, concluiu pelo não cabimento nos termos solicitados.

Que após a regular formação de Junta Médica, o parecer concluiu ser favorável com ajustes do procedimento ortopédico solicitado,
não cabendo a liberação dos materiais nos termos inicialmente pretendidos
, sendo certo que o dever universal à saúde não pode ser empurrado ao particular como uma tábula rasa.

Defende a ausência ato ilícito para ensejar a indenização pretendida.

Requer o conhecimento e provimento do recurso, no sentido de reformar a r. sentença, ACOLHENDO o alegado e julgando improcedente a ação, nos pontos e pelos motivos acima mencionados, haja vista o efetivo cumprimento das disposições contratuais e legais pela ora apelante, em absoluta consonância com as Lei nº 9656/98 e as determinações da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, bem como em razão da inexistência de ilícito capaz de ensejar indenização por dano moral, nos termos dos artigos 186 e 927, do Código Civil.

Contrarrazões (id.n.º217736797).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Trata-se de Recurso de Apelação interposto por UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO em face de decisão prolatada pelo juízo da Terceira Vara Cível da Comarca de Sorriso, que nos autos n.º 1002307-06.2020.8.11.0040 - Ação de Obrigação de Fazer – proposta por MARLON AUGUSTO ENGELMANN TEIXEIXA – julgou procedente referida ação, confirmou a tutela antecipada deferida, consistente na autorização de realização do procedimento cirúrgico de, pelo prazo necessário ao tratamento da doença ou até ulterior deliberação do Juízo, sob pena artroplastia cervical e todos os materiais necessários, conforme prescrição do médico especialista do autor, além de CONDENAR a requerida ao pagamento de R$ 8.000,00 (oito mil reais) à título de danos morais, corrigido monetariamente pelo INPC, a partir do arbitramento, nos termos da Súmula 362, do Superior Tribunal de Justiça, e acrescido de juros de mora 1% (um por cento) ao mês a contar da citação, nos termos do artigo 405 do Código Civil. Condenou a requerida ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios em favor da requerente que fixo em 15% sobre o valor da condenação, nos termos do artigo 85, § do Código de Processo Civil.

Extrai-se dos autos de origem que o Apelado/autor foi diagnosticado com cervicobraquialgia – CID 10-M53/M51-9.

Que em decorrência da patologia retro mencionada o Requerente continuou realizando acompanhamento médico, com médico especialista, Dr. Maurício F. de Camargo, CRM – MT 8562, indicou a cirurgia de
artroplastia cervical
com instrumentação por segmento, sendo utilizado Discocerv prótese de discocervical 17x13 de altura, 7,5 mm estéril 11pdc1 h4s e demais outras solicitações.

Destaca que referido procedimento inserem-se próteses de discos móveis em vez de um material rígido de interposição (placa). Tal tratamento cirúrgico indicado pelo Médico Especialista do Requerente é indicado também nos Consensos Brasileiros de Ortopedia e Traumatologia (Doc. 10), páginas 61, 62 e 63, no caso concreto do Requerente, sendo de grandes benefícios.

No entanto, que houve recusa pela operadora do plano saúde, onde a Requerida concorda com a realização da cirurgia, todavia, realizaram o encaminhamento para análise de terceira opinião por discordarem da opção terapêutica defendida pelo Médico, buscando uma opção mais barata, contrariando o entendimento do Médico Especialista de confiança do Requerente.

Após a devida instrução e realização de perícia judicial (id.n.º217736788), com profissional nomeado pelo Juízo, a ação foi julgada procedente.

Pois bem.

De início, impende ressaltar que a relação jurídica existente entre as partes é de consumo, enlaçando a apelante como operadora do plano de saúde e o apelado como destinatário final dos produtos e serviços ofertados, a teor do que dispõem os artigos
2º
e
3º
da Lei nº
8.078
/1990.

Nesse sentido, é o enunciado de Súmula nº 608 do Superior Tribunal de Justiça, in verbis: "Aplica-se o
Código de Defesa do Consumidor
aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão".

A hipótese é de recusa da operadora do plano de saúde por divergir quanto ao tratamento médico (procedimento cirúrgico) indicado pelo médico assistente e materiais para o procedimento.

Como relatado, o médico assistente entende pela artroplastia cervical enquanto a juntada médica formada pela parte Apelante defende artrodese da coluna com instrumentação por seguimento.

Incontroverso nos autos a relação contratual existente entre as partes, bem como a expressa prescrição médica para realização do procedimento.

A operadora do plano de saúde alega que não nega a cobertura para referida doença, entende apenas que o parecer da junta médica concluiu ser favorável com ajustes do procedimento ortopédico solicitado, não cabendo a liberação dos materiais nos termos inicialmente pretendidos.

Embora a junta médica da ré tenha discordado do procedimento adotado pelo médica, fato é que, havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento

É entendimento consolidado que, não havendo exclusão da doença, não podem ser excluídos os procedimentos, medicamentos, tratamentos, materiais e exames necessários à melhora da saúde, bem estar e à cura do paciente.

Ademais, cabe ao médico responsável indicar o tratamento adequado ao paciente, sendo abusiva a recusa em questão, conforme reconhecido pelo Superior Tribunal de Justiça:

(...) 2. Verifica-se que o Tribunal de Justiça julgou a lide em sintonia com a orientação desta Corte, segundo a qual 'é abusiva a cláusula restritiva de direito que exclui do plano de saúde o custeio dos meios necessários ao melhor desempenho do tratamento (
AREsp n. 354.006/DF
, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, DJe de 12/8/2013) (...)."(STJ,
AgInt no AREsp nº 1048890/RJ
, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, j. 17/10/2017, DJe 26/10/2017)

Assim, caberia à apelante demonstrar que o procedimento indicado pelo médico do autor não atende aos requisitos do novel
§ 13
, incisos
I
e
II
, do artigo
10
da Lei nº
9.656
/1998, e não ignorar todos os relatórios médicos sobre a gravidade e a urgência da saúde do paciente, limitando-se a alegar divergência.

Havendo previsão contratual de cobertura para a doença que acomete o apelado, não é admissível negar-lhe o tratamento, sobretudo quando respaldado em pedido médico que justifica devidamente a sua necessidade e urgência, não cabendo ao plano de saúde limitar, prescrever ou alterar o tratamento indicado pelo médico especialista.

Corroborando o quanto exposto, a jurisprudência deste Tribunal de Justiça comunga do mesmo entendimento ora mencionado, é o que se conclui das ementas abaixo (grifos nossos):

RECURSO DE APELAÇÃO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS -
MATERIAIS A SEREM UTILIZADOS NO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO
-
INDICAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE DA PACIENTE
-
NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PELA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE
-
ABUSIVIDADE
- PARECER DIVERGENTE DA JUNTA MÉDICA - IRRELEVÂNCIA - DANO MORAL “IN RE IPSA” - “QUANTUM” INDENIZATÓRIO - FIXAÇÃO EM PATAMAR EXCESSIVO - MINORAÇÃO - VIABILIDADE - SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. Incumbe ao médico que acompanha o paciente, e, não à operadora do plano de saúde, decidir sobre o melhor tratamento a ser realizado, incluindo os materiais a serem utilizados e, na hipótese, a indicação médica (id. 159221217 - págs. 1 e 2) foi clara ao afirmar que a requerente, ora apelada, necessitava de intervenção cirúrgica para reparar a formação incorreta do seu maxilar. Efetivamente, podem as limitações contratuais até abranger rede de atendimento hospitalar, laboratorial e tipo de acomodação, mas em nenhuma circunstância o tratamento que tenha por objetivo restabelecer a saúde do paciente. Assim,
existindo indicação médica, é abusiva a negativa da operadora de plano de saúde em autorizar a realização do ato cirúrgico, ainda mais, sob o argumento de que o médico assistente da requerente, ora apelada, teve seu parecer vencido por sua junta médica
.
Não compete à operadora de plano de saúde decidir qual a opção terapêutica mais adequada a ser realizada, assim como quais os materiais específicos a serem utilizados, pois esta incumbência é do profissional médico que acompanha o paciente
. [...] (TJMT - N.U
1008726-60.2021.8.11.0055
, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 29/03/2023, Publicado no DJE 04/04/2023)

APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COMBINADA COM DANOS MORAIS E PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA - PLANO DE SAÚDE - INCIDÊNCIA DO
CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR
-
DIVERGÊNCIA DA JUNTA MÉDICA E O MÉDICO ASSISTÊNTE
-
NÃO AFASTA O DEVER DA OPERADORA EM REALIZAR A CIRURGIA
- MAJORAÇÃO DOS HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS RECURSAIS - SENTENÇA MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO. 1.
Configura-se abusiva a conduta da operadora do plano de saúde, ao negar a realização do procedimento médico à autora, sob alegação de que a auditoria divergiu do médico assistente
. 2. Conhecido e desprovido o recurso, por imposição do
§ 11
do artigo
85
do
Código de Processo Civil
, impõe-se a majoração dos honorários advocatícios arbitrados pela sentença recorrida, uma vez que na hipótese houve a apresentação pelo patrono das apeladas de Contrarrazões ao Recurso de Apelação interposto. (TJMT - N.U
0001322-29.2015.8.11.0008
, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 01/02/2022, Publicado no DJE 04/02/2022)

OBRIGAÇÃO DE FAZER - NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE - PROCEDIMENTO COBERTO -
DIVERGÊNCIA DA JUNTA MÉDICA E O MÉDICO ASSISTÊNTE
-
NÃO AFASTA O DEVER DA OPERADORA EM REALIZAR A CIRURGIA
- SENTENÇA MANTIDA - HONORÁRIO RECURSAL - RECURSO DESPROVIDO.
Configura-se abusiva a conduta da operadora do plano de saúde, ao negar a realização do procedimento médico à autora, sob alegação de que a auditoria divergiu do médico assistente
. Em razão do trabalho adicional empregado pelo advogado, da natureza e da importância da causa, majoram-se os honorários advocatícios, nos moldes do art.
85
,
§ 11
, do
CPC
. (TJMT - N.U
1000406-84.2020.8.11.0013
, Câmaras Isoladas Cíveis de Direito Privado, CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 10/03/2021, Publicado no DJE 15/03/2021)

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS -
PLANO DE SAÚDE - PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E MATERIAIS INDICADOS PELO MÉDICO QUE ACOMPANHA O PACIENTE
- NEGATIVA DA COBERTURA - ABUSIVIDADE -
PARECER DIVERGENTE DA JUNTA MÉDICA DA RÉ
-
IRRELEVÂNCIA
- DANO MORAL - CONFIGURADO - REDUÇÃO DO VALOR DA INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - IMPOSSIBILIDADE - OBSERVÂNCIA DOS PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE - SENTENÇA MANTIDA - RECURSO NÃO PROVIDO. I -
É cediço que incumbe ao médico que acompanha o paciente e não à operadora do plano de saúde decidir sobre o melhor tratamento a ser realizado
. II - E na hipótese, a indicação do médico assistente (id. 87953014) foi clara ao afirmar que os procedimentos denominados “fistula liquorica” e “reconstrução com rotação do músculo temporal”, bem como os materiais indicados ao id. 87953012, eram necessários para assegurar a qualidade e segurança na realização da complexa cirurgia prescrita ao autor, ora apelado. III -
Assim, existindo indicação médica, é abusiva a negativa da operadora de plano de saúde em autorizar o procedimento e o fornecimento dos materiais necessários para a realização do ato cirúrgico, ainda mais, sob o argumento de que o médico assistente do autor, ora apelado, teve seu parecer vencido por sua junta médica
. IV - Por oportuno, insta ressaltar que, efetivamente, podem as limitações contratuais até abranger rede de atendimento hospitalar, laboratorial e tipo de acomodação, mas em nenhuma circunstância o tratamento que tenha por objetivo restabelecer a saúde do paciente. Ou seja, se ao usuário é assegurada a cobertura da doença diagnosticada, não se vislumbra razoável a negativa do seu respectivo tratamento. [...] (TJMT - N.U
1047484-24.2019.8.11.0041
, Câmaras Isoladas Cíveis de Direito Privado, SERLY MARCONDES ALVES, Vice-Presidência, Julgado em 25/08/2021, Publicado no DJE 31/08/2021)

AGRAVO DE INSTRUMENTO - OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE - NEOPLASIA MALIGNA DOS BRÔNQUIOS E DOS PULMÕES -
TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO DE CONFIANÇA
- DIVERGÊNCIA MÉDICA NÃO DEMONSTRADA -
IMPOSSIBILIDADE DE CONDICIONAR O TRATAMENTO A APROVAÇÃO DA JUNTA MÉDICA
- DECISÃO MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO.
Carece de amparo jurídico a tentativa do plano de saúde de imiscuir-se no tratamento escolhido pelo médico de confiança da paciente diagnosticada com neoplasia maligna (metástases em pulmões e ossos - T6), alegando divergência médica, principalmente quando sequer é apresentado o desacordo
. É vedada a limitação da escolha, pelo médico, dos meios cientificamente reconhecidos a serem praticados para o estabelecimento do diagnóstico e da execução do tratamento (Código de Ética Médica, Capítulo I, XVI) (TJMT - N.U
1001537-75.2016.8.11.0000
, Câmaras Isoladas Cíveis de Direito Privado, SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 04/10/2016, Publicado no DJE 05/10/2016)

Sobre o tema:

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. ARTROPLASTIA DISCAL DE COLUNA VERTEBRAL. COMPRESSÃO EM MIELOPATIA EM DOIS NÍVEIS. ROL DA ANS. APENAS UM NÍVEL. NEGATIVA DO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA DO ROL. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO EXCEPCIONAL. SENTENÇA MANTIDA. 1. Consoante o enunciado da Súmula 608 do STJ, ?Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão?.
2. Compete ao médico assistente, o qual tem liberdade profissional, a indicação e a prescrição da terapia que entende mais adequada ao restabelecimento da saúde do paciente.
3. Embora a 2ª Seção do STJ tenha entendido que o rol da ANS é taxativo, permanece a obrigação excepcional de cobertura se não existir a possibilidade de adotar procedimento incorporado ao rol e se comprovada a imprescindibilidade e a eficiência do tratamento alternativo, observado o direito fundamental à saúde, especialmente diante do novel § 13, incisos I e II, do artigo 10 da Lei nº 9.656/1998, que estabelece o caráter exemplificativo do rol. 4. No caso concreto, o plano de saúde argumentou pela simples negativa, sem demonstrar a existência de tratamento alternativo ou impugnar a conclusão médica pela imprescindibilidade da cirurgia, deixando de demonstrar que o procedimento nos termos indicados pelo médico do autor não atende aos requisitos do referido artigo 10, § 13, incisos I e II, da Lei nº 9.656/1998. 5. Em regra, o mero descumprimento contratual não configura, por si só, lesão aos direitos de personalidade do autor, no entanto, resta configurado o dano moral indenizável quando a negativa indevida de cobertura vem em momento de extrema vulnerabilidade e urgência, buscando o beneficiário autorização para cirurgia, na véspera do agendamento, com risco de perda do movimento dos membros superiores, de maneira que a conduta do plano de saúde gerou desamparo e angústia que superam o mero aborrecimento. 6. A compensação pecuniária devida ao atingido por ofensas de natureza moral deve observar aos critérios de razoabilidade e de proporcionalidade, a extensão do dano causado, a condição econômica do ofensor e a vedação ao enriquecimento ilícito do ofendido. 7. Apelação conhecida e desprovida.(TJ-DF 07122208820228070020 1678593, Relator: LUCIMEIRE MARIA DA SILVA, Data de Julgamento: 16/03/2023, 4ª Turma Cível, Data de Publicação: 31/03/2023)

Por tais razões, mantenho a obrigatoriedade de a ré/apelante custear o procedimento cirúrgico nos termos prescritos em relatório médico.

Logo, a manutenção da sentença de procedência da ação com determinação para a cobertura do procedimento indicado pelo médico que atende a autora, é de rigor.

Em relação ao dano moral, este é o prejuízo que afeta extraordinariamente o ofendido em seu ânimo psíquico e moral, é o que causa um distúrbio anormal na vida do indivíduo, a ponto de afetar os direitos da personalidade, como a honra, privacidade, valores éticos, a saúde emocional. Dessa maneira, não é qualquer dissabor da vida que faz nascer a obrigação de indenizar. Deve o juiz, utilizando-se de critérios objetivos do homem médio, decidir se a conduta causou desconforto extraordinário ao ofendido.

O quadro retratado nos autos, lhe causou angústias, de forma que a negativa de autorização para realização do procedimento, na sua totalidade, extrapola o mero aborrecimento cotidiano, ensejando a condenação referida.

Quanto ao valor dos danos morais, a fixação do valor da indenização se presta a cumprir dupla função: compensar a vítima pela dor experimentada e desestimular a reiteração da conduta lesiva.

Por se tratar de dano imaterial, não há critérios objetivos a serem utilizados na mensuração dos valores, que devem ser arbitrados. Porém, o magistrado, ao proceder a análise do caso concreto, deve cuidar para que a indenização, mesmo não dando causa a enriquecimento ilícito, sirva para coibir a reiteração da conduta lesiva.

Sendo assim, ante as peculiaridades do caso concreto, observando os parâmetros da jurisprudência desta Câmara de Direito Privado, a verba indenizatória fixada em R$ 8.000,00 não merece reparo.

Nestas condições, reforma-se a sentença em parte, apenas quanto ao custeio dos honorários médicos limitados ao valor contratual, caso realizada a cirurgia por médico da rede não credenciada.

Ante o exposto, NEGO PROVIMENTO ao recurso.

Por imposição do § 11 do artigo 85 do Código de Processo Civil, impõe-se a majoração dos honorários advocatícios arbitrados pela sentença recorrida, ao patamar de 20% (vinte por cento) sobre o valor atualizado da causa.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 05/11/2024