Tribunal: TJMT
Processo: 1001136-94.2021.8.11.0002
Relator(a): CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA
Órgão julgador: CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-05-15
Data de publicação: 2024-05-18

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1001136-94.2021.8.11.0002
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Fornecimento de insumos, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Turma Julgadora:

[DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[F. D. D. S. R. F. - CPF: 092.041.531-80 (APELADO), JOSE SAMUEL DE SOUZA SAMPAIO - CPF: 054.991.584-28 (ADVOGADO), ANIELSON RODRIGUES FERREIRA - CPF: 041.680.861-19 (APELADO), BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0001-60 (APELANTE), DANIELA CRISTINA VAZ PATINI - CPF: 918.859.651-68 (ADVOGADO), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), ANIELSON RODRIGUES FERREIRA - CPF: 041.680.861-19 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

Recurso de Apelação Cível nº
1001136-94.2021.8.11.0002 – Várzea Grande.

Apelante:
Bradesco Saúde S.A.

Apelado:
F.D.D.S.R.F., representado pelo genitor Anielson Rodrigues Ferreira.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL – OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANO MORAL – TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – PRESCRIÇÃO MÉDICA DE TRATAMENTO POR EQUIPE MULTIPROFISSIONAL – MUSICOTERAPIA, HIDROTERAPIA E EQUOTERAPIA – NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE – DEVER DE COBERTURA – PROTEÇÃO A BEM MAIOR – DIREITO FUNDAMENTAL – DIREITO CONSTITUCIONAL À VIDA E À SAÚDE – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

Na esteira da atual jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, constante do ERESp n. 1.886.926/SP: “
reconheceu a Segunda Seção, no citado precedente, que é devida a cobertura, sem limite de sessões, admitindo-se que está previsto no rol da ANS, nos seguintes termos: "a) para o tratamento de autismo, não há mais limitação de sessões no Rol; b) as psicoterapias pelo método ABA estão contempladas no Rol, na sessão de psicoterapia; c) em relatório de recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde - Conitec, de novembro de 2021, elucida-se que é adequada a utilização do método da Análise do Comportamento Aplicada - ABA.
"
(AgInt no REsp n. 1.941.857/SP, 4ª Turma, Rel. Ministro Antônio Carlos Ferreira, J. 29.08.22)

In casu, a parte autora foi diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista, sendo que os métodos de tratamento convencionais não apresentam resultado satisfatório, razão pela qual foi indicado o tratamento multidisciplinar, incluindo musicoterapia, hidroterapia e equoterapia, dentre outros, para que haja melhora na evolução do quadro clínico, de modo que a negativa de cobertura pode causar prejuízos irreparáveis ao menor, especialmente levando em consideração a possibilidade de agravamento do seu estado e a natureza do pacto que é a proteção à saúde.

R E L A T Ó R I O

Recurso de Apelação Cível nº
1001136-94.2021.8.11.0002 – Várzea Grande.

Apelante:
Bradesco Saúde S.A.

Apelado:
F.D.D.S.R.F., representado pelo genitor Anielson Rodrigues Ferreira.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recurso de apelação interposto por
Bradesco Saúde S.A.
em face da r. sentença proferida pela MMª Juíza de Direito da 1ª Vara Cível da Comarca de Várzea Grande, que nos autos da ação declaratória de obrigação de fazer c/c dano moral, que lhe move
F.D.D.S.R.F., representado pelo genitor Anielson Rodrigues Ferreira,

julgou parcialmente procedente os pedidos da inicial para determinar que a parte ré forneça e custeie, sem limitação temporal e conforme prescrição médica os tratamentos de 1) psicologia (método DENVER) com 20 (vinte) horas semanais; 2) equoterapia com 01 (uma) sessão semanal; 3) fonoaudiologia (modelo DENVER) 03 (três) sessões semanais de 01 (uma) hora cada; 4) terapia ocupacional (método Ayres/integração sensorial) 02 (duas) sessões semanais de 01 (uma) hora cada; 5) musicoterapia com 01 (uma) sessão semanal; 6) hidroterapia com 01 (uma) sessão semanal e demais especialidades que os médicos que o acompanha definir. Condenou ainda ao pagamento de honorários advocatícios fixado em 10% do valor da causa.

Inconformado, o apelante defende, em suma, a necessidade de reforma da r. sentença, diante da ausência de cobertura contratual e respeito aos limites do contrato, em observância ao rol da ANS. Alega que alguns procedimentos (equoterapia, musicoterapia e hidroterapia) requisitados não possuem cobertura contratual, assim como não se trata de procedimentos de cobertura obrigatória, nos termos da Lei dos Planos de Saúde e com as diretrizes estabelecidas pela A.N.S. As demais sessões de psicologia, fonoaudiologia e terapia ocupacional só tem cobertura quando realizadas em consultórios, clínicas ou ambulatórios, não havendo previsão de cobertura quando realizadas em escolas, domicílio academias.

Defende que os procedimentos vindicados não se encontram amparados na legislação pertinente, na Resolução Normativa que atualiza o rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, bem como contrato entabulado entre as partes, de modo que a r. sentença merece reformada para julgar improcedente os pedidos iniciais.

O apelado não apresentou contrarrazões (id. 172697993).

É o relatório.

Inclua-se na pauta.

Cuiabá, 15 de maio de 2024.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

V O T O R E L A T O R

Recurso de Apelação Cível nº
1001136-94.2021.8.11.0002 – Várzea Grande.

Apelante:
Bradesco Saúde S.A.

Apelado:
F.D.D.S.R.F., representado pelo genitor Anielson Rodrigues Ferreira.

V O T O

Cinge-se dos autos que
F.D.D.S.R.F., representado pelo genitor Anielson Rodrigues Ferreira
,
ajuizou ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos material e moral contra Bradesco Saúde S.A., aduzindo que o menor, nascido em 29.03.2018, foi diagnosticado com
“transtorno do espectro autista - TEA” (CID F.84.0).

Aduz que procurou junto à empresa requerida profissionais que fossem especialistas nos tratamentos comportamentais, sem obter sucesso. Alega que a princípio, o requerido ofertou a profissional em fonoaudiologia, contudo, só disponibiliza uma sessão semanal de 20 (vinte) minutos e sem a especialização necessária.

Menciona que a prescrição da médica neurologista que acompanha o infante é clara ao determinar a metodologia de tratamento e a quantidade de sessões. Deste modo, sem alternativas, cita que o representante do autor resolveu aceitar com um sentimento de injustiça a terapia disponibilizada pela requerida, mas que é totalmente distinta das solicitações da prescrição médica, não havendo oferta de outras terapias.

Ao final requer o deferimento da tutela antecipada para determinar que a empresa requerida forneça ou custeie: 1) Psicologia (método DENVER) com 20 (vinte) horas semanais; 2) Equoterapia com 01 (uma) sessão semanal; 3) Fonoaudiologia (modelo DENVER) 03 (três) sessões semanais de 01 (uma) hora cada; 4) Terapia Ocupacional (método AYRES/Integração Sensorial) 02 (duas) sessões semanais de 01 (uma) hora cada; 5) Musicoterapia com 01 (uma) sessão semanal; 6) Hidroterapia com 01 (uma) sessão semanal; além de outras que se fizerem necessárias. No mérito, pugna pela confirmação da liminar concedida e condenação da requerida ao pagamento de verba indenizatória por dano moral no importe de R$ 20.000,00.

Decorrida a marcha processual, o douto magistrado
a quo
julgou parcialmente procedente os pedidos da inicial para determinar que a parte ré forneça e custeie, sem limitação temporal e conforme prescrição médica os tratamentos de 1) psicologia (método DENVER) com 20 (vinte) horas semanais; 2) equoterapia com 01 (uma) sessão semanal; 3) fonoaudiologia (modelo DENVER) 03 (três) sessões semanais de 01 (uma) hora cada; 4) terapia ocupacional (método Ayres/integração sensorial) 02 (duas) sessões semanais de 01 (uma) hora cada; 5) musicoterapia com 01 (uma) sessão semanal; 6) hidroterapia com 01 (uma) sessão semanal e demais especialidades que os médicos que o acompanha definir. Condenou ainda ao pagamento de honorários advocatícios fixado em 10% do valor da causa (id. 206889171).

Não concordando com o decreto sentencial, o recorrente alega que alguns procedimentos (equoterapia, musicoterapia e hidroterapia) requisitados não possuem cobertura contratual, assim como não se trata de procedimentos de cobertura obrigatória, nos termos da Lei dos Planos de Saúde e com as diretrizes estabelecidas pela A.N.S. Ainda, as sessões de psicologia, fonoaudiologia e terapia ocupacional só tem cobertura quando realizadas em consultórios, clínicas ou ambulatórios, não havendo previsão de cobertura quando realizadas em escolas, domicílio academias.

Defende que os procedimentos vindicados não se encontram amparados na legislação pertinente, na Resolução Normativa que atualiza o rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, bem como contrato entabulado entre as partes, de modo que a sentença merece reforma para julgar improcedentes os pedidos iniciais.

Pois bem.
Inicialmente, ressalto
que os contratos de plano de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, conforme a Súmula 608, do STJ:
“
Aplica-se o Código de Defesa do consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.
”

Visto isso, a matéria posta à baila deve seguir a orientação dada pelo art. 196,
caput
, da C. Federal,
verbis
:

“
A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.”

Com efeito, embora seja dever constitucional do Estado garantir acesso à assistência médica e à saúde, na medida em que se permite que essa assistência seja prestada pela iniciativa privada, o particular assume os mesmos deveres do Estado, devendo fornecer assistência médica de modo abrangente e integral para os aderentes dos seus serviços. Além disso, em se tratando de relação cuja defesa encontra-se prevista nos arts. 5º, inc. XXXII e 170, inc. V, da C. Federal, a espécie atrai para si a força dos arts. 47 e 51, da Lei n. 8.078/90, que dispõem que as cláusulas relativas ao fornecimento de produtos ou serviços que estejam em desacordo com o sistema de proteção ao consumidor são nulas de pleno direito e que as cláusulas contratuais devem ser interpretadas da maneira mais favorável ao consumidor.

Destarte, não cabe à empresa delimitar quais os tratamentos necessários na busca da cura de cada doença coberta, principalmente diante do cenário científico que de tempos em tempos descobrem técnicas mais eficientes.

Deve o plano de saúde, se há a previsão de cobertura para determinada doença, garantir todos os meios de tratamento na busca da cura do beneficiário, quando este cumpre com sua obrigação contratual, por mais moderna e inédita que seja a técnica, caso se mostre mais eficiente.

A fim de resguardar o direito fundamental do cidadão, seguindo este entendimento, este Tribunal tem decidido.

“
APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAL E MORAL.

PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. AUTISMO. COBERTURA NEGADA. NÃO EXCLUSÃO CONTRATUAL – ROL DA ANS.

PREVISÃO. DANO MORAL.

INDEFERIDO.

DANO MATERIAL.

RESSARCIMENTO. DEFERIDO. OBSRVÂNCIA TABELA DO CONTRATO. SENTENÇA REFORMADA.

RECURSO PROVIDO EM PARTE.

O contrato firmado entre as partes não existe cláusula de exclusão para os tratamentos solicitados pelo usuário, além disso, na Resolução n. 469/2021, consta a cobertura de assistência médica suplementar dos tratamentos com fonoaudiólogo, psicólogo e terapeuta ocupacional, alterando, assim, as diretrizes de utilização desses procedimentos “para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores do Transtorno do Espectro Autista (TEA)”.

Não havendo na rede credenciada profissionais capacitados para o tratamento indicado, ele será realizado fora da rede e a operadora arcará com as despesas, observando-se a tabela do contrato. [...]”
(RAC n.

1000849-73.2021.8.11.0086, 1ª Câm. Dir. Privado, Rel. Desa. Nilza Maria Possas de Carvalho, J. 02.08.22 - negritei).

O STJ firmou posicionamento reconhecendo a ilegalidade na negativa de cobertura do tratamento multidisciplinar para o autismo, vejamos
:

“PROCESSUAL CIVIL. CONTRATOS. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. P
LANO DE SAÚDE. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE. FLEXIBILIZAÇÃO EXCEPCIONAL. POSSIBILIDADE. DECISÃO DE ACORDO COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. AUTISMO. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. NEGATIVA DE COBERTURA. ILEGALIDADE
. DANO MORAL. REVISÃO. REEXAME DE CONTEÚDO FÁTICO-PROBATÓRIO. INADMISSIBILIDADE. SÚMULA N. 7/STJ. FALTA DE INDICAÇÃO DOS ARTIGOS DE LEI VIOLADOS. SÚMULA N. 284/STF. DECISÃO MANTIDA.

1. Cumpre observar os seguintes parâmetros objetivos para admitir, em hipóteses excepcionais e restritas, o afastamento das limitações contidas na lista da ANS: "1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS" (EREsp n. 1.886.929/SP, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022).

2.
Quanto ao tratamento multidisciplinar para autismo, reconheceu a Segunda Seção, no citado precedente, que é devida a cobertura, sem limite de sessões, admitindo-se que está previsto no rol da ANS, nos seguintes termos:

"a) para o tratamento de autismo, não há mais limitação de sessões no Rol; b) as psicoterapias pelo método ABA estão contempladas no Rol, na sessão de psicoterapia; c) em relatório de recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde - Conitec, de novembro de 2021, elucida-se que é adequada a utilização do método da Análise do Comportamento Aplicada - ABA
."

3. Constata-se que o entendimento do Tribunal de origem, ao determinar a cobertura, pelo plano de saúde, de tratamento multidisciplinar para autismo sem limitação de sessões, concorda com a recente jurisprudência do STJ.

4. Por outro lado, o recurso especial, ao propor que o rol da ANS tem natureza taxativa, sem nenhuma flexibilização, e suscitar que as sessões de terapia para tratamento de autismo estariam fora do mencionado rol, diverge do atual entendimento da Segunda Seção desta Corte Superior.

5. O recurso especial não comporta exame de questões que impliquem revolvimento do contexto fático-probatório dos autos (Súmula n. 7 do STJ).

6. O Tribunal de origem entendeu que a negativa de cobertura indevida causou dano moral, ao colocar em risco a possibilidade de efetivo desenvolvimento da capacidade do beneficiário, causando abalo emocional, frustração, desamparo e angústia. Alterar esse entendimento, no presente caso, demandaria o reexame das provas produzidas nos autos, o que é vedado em recurso especial.

7. Nos termos da jurisprudência do STJ, é imprescindível que, no recurso especial, sejam particularizados, de forma inequívoca, os normativos federais supostamente contrariados pelo Tribunal de origem, sob pena de incidência da Súmula n. 284 do STF (AgInt no AREsp 1.621.098/MG, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 14/3/2022, DJe 18/3/2022).

8. Agravo interno a que se nega provimento”.
(AgInt no REsp n. 1.941.857/SP, 4ª Turma, Rel. Ministro Antônio Carlos Ferreira, J. 29.08.22 - negritei.)

Desse modo, antes que se alegue em eventual discussão futura, não há afronta aos arts. 5º, inciso II e 196, ambos da CF, pois, conforme analisado alhures, é com respaldo na lei que a recorrente deve cobrir a realização do tratamento do autor/apelado.

De mais a mais, a partir de 01.07.22, com a edição da Resolução Normativa n. 539 de 23.06.22 – ANS, que alterou a RN n. 465 de 24.11.21, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da saúde suplementar, para alterar as diretrizes de utilização dos procedimentos – sessões com fonoaudiólogo, com psicólogo e/ou terapeuta ocupacional – para o tratamento de beneficiários portadores de TEA, passou a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo medico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados no CID-F84, como é o caso do autor, Vejamos:

“
[...] Art. 1º A presente Resolução altera a Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de novembro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da saúde suplementar, para alterar a diretriz de utilização dos procedimento sessão com fonoaudiólogo, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e transtornos globais do desenvolvimento.

Art. 2º O item SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO, do Anexo II da Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de fevereiro de 2021, passam a vigorar conforme o disposto no Anexo I desta Resolução.

Art. 3º O art. 6º, da RN nº 465, de 2021, passa a vigorar acrescido do § 4º, com a seguinte redação:

"Art. 6º (...)

§ 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente
.
[...].”

Sobre o tema, o Superior Tribunal de Justiça manifestou o seguinte entendimento:

“A Segunda Seção, por ocasião do julgamento do EREsp 1.889.704/SP, em 8/6/2022, embora tenha fixado a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, negou provimento aos embargos de divergência opostos pela operadora do plano de saúde para manter acórdão da Terceira Turma que
concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapia especializada prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA)
.”
(STJ 3ª Turma, AgInt no REsp 2.024.908/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, j. 13.2.2023 - destaquei).

Além da própria permissiva da agência reguladora (ANS), com o advento da publicação da Lei n.º 14.454, está definitivamente ultrapassado o chamado “rol taxativo” para a cobertura de planos de saúde. Assim, as operadoras de assistência à saúde poderão ser obrigadas a oferecer cobertura de exames ou tratamentos que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar. E justamente nesse ponto incluem-se os tratamentos de hidroterapia, musicoterapia e equoterapia, indicados pela médica assistente.

A propósito, decisões recentes do c.
STJ
sobre o assunto,
in verbis
:

“
RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. FUNDAMENTAÇÃO DEFICIENTE. SÚM. 284/STF. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚM. 282/STF. VIOLAÇÃO DE DISPOSITIVO CONSTITUCIONAL. NÃO CABIMENTO. PLANO DE SAÚDE. BENEFICIÁRIO PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. PRESCRIÇÃO DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. PSICOPEDAGOGIA EM AMBIENTE ESCOLAR E DOMICILIAR. OBRIGAÇÃO DE COBERTURA AFASTADA.
EQUOTRAPIA E

MUSICOTERAPIA. COBERTURA DEVIDA
. DIVERGÊNCIA JURISPRUDENCIAL. ANÁLISE PREJUDICADA.

[...]

9. A Terceira Turma consolidou o entendimento de que, sendo a equoterapia e a musicoterapia métodos eficientes de reabilitação da pessoa com deficiência, hão de ser tidas como de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde para os beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles o transtorno do espectro autista
.10. Em virtude do exame do mérito, por meio do qual foram rejeitadas as teses sustentadas pelos recorrentes, fica prejudicada a análise da divergência jurisprudencial.11. Recursos especiais conhecidos em parte e, nessa extensão, parcialmente providos.
”

(STJ - REsp: 2064964/SP, Terceira Turma, Rel. Ministra Nancy Andrighi, j. 20.02.2024 – destaquei).

“
CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE.
NEGATIVA DE COBERTURA DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES
PARA TRATAMENTO DE PACIENTE COM SÍNDROME DE EHLERS-DANLOS. ABUSIVIDADE. 1
. Cinge-se a controvérsia à obrigatoriedade de o plano de saúde custear tratamento de fisioterapia e
hidroterapia
a paciente portador de síndrome de Ehlers-Danlos, encefalopatia crônica, epilepsia e atraso global. 2. A controvérsia sub examine foi resolvida no próprio âmbito regulatório, uma vez que a agência reguladora vem reconhecendo autonomia técnica do profissional da saúde para aplicar a terapia que entender apropriada ao quadro clínico do paciente, nos casos de transtornos globais do desenvolvimento.
3. A Segunda Seção desta Corte superior, apesar de ter formado precedente pelo caráter taxativo do Rol da ANS, manteve o entendimento pela abusividade da recusa de cobertura e da limitação do número de sessões de terapia multidisciplinar para os beneficiários com diagnóstico de "Transtorno do Espectro Autista" (EREsp n. 1.889.704/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022).Agravo interno improvido.
” (STJ - AgInt no REsp: 2084901/SP, Terceira Turma, Rel. Ministro Humberto Martins, j.

27.11.2023 – destaquei).

Nesse mesmo sentido, já decidiu este e. Tribunal,
verbis:

“RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA - PLANO DE SAÚDE - MENOR DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR INCORPORADO AO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE Nº 539/2022 DA ANS - OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA - PROFISSIONAIS PARA ACOMPANHAMENTO DO MENOR EM AMBIENTE ESCOLAR E DOMICÍLIO - DESCABIMENTO - ONEROSIDADE EXCESSIVA - INOBSERVÂNCIA AOS LIMITES CONTRATUAIS - DECISÃO PARCIALMENTE REFORMADA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

Deve ser mantida a decisão que determinou o custeio do tratamento do menor/agravado, incluída a MUSICOTERAPIA e HIDROTERAPIA, considerando a recente normativa da Agência Nacional de Saúde, que ampliou o rol de procedimentos e eventos mínimos para incluir o tratamento multidisciplinar, a critérios dos especialistas, para portadores de Transtornos Globais do Desenvolvimento, incluído o Transtorno do Espectro Autista
. (...).”
(RAI n.º 1024675-61.2022.8.11.0000, 2ª Câmara de Direito Privado, Rela. Desa. Marilsen Andrade Addario, j. 08.03.2023 – destaquei).

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PROCEDÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – EQUOTERAPIA - NEGATIVA DE COBERTURA – DESCABIMENTO – TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA AUTISMO INFANTIL INCORPORADO AO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE Nº 539/2022 DA ANS – RECURSO DESPROVIDO.

(...)

“Na linha da manifestação do Conselho Federal de Medicina e do Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional, o legislador editou a Lei 13.830/2019, na qual reconheceu a
equoterapia
como método de reabilitação que utiliza o cavalo em abordagem interdisciplinar nas áreas de saúde, educação e equitação voltada ao desenvolvimento biopsicossocial da pessoa com deficiência (§ 1º do art. 1º), cuja prática está condicionada a parecer favorável em avaliação médica, psicológica e fisioterápica. (...) (REsp n. 2.049.092/RS, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 11/4/2023, DJe de 14/4/2023.)”
(RAC n.º 1029156-75.2021.8.11.0041, 1ª Câmara de Direito Privado, Rel. Des. Sebastião Barbosa Farias, j. 19.03.2024 – destaquei).

Em conclusão, tenho que a r. sentença não merece qualquer reparo também neste ponto.

Por derradeiro, estando desprovido o recurso, majoro a condenação em honorários advocatícios para 15% (quinze por cento), atendendo ao que dispõe o art. 85, §11, do CPC.

Portanto, por estes termos e estribado nessas razões, tenho que o
decisum
objurgado está em consonância com a legislação pátria, doutrina e jurisprudência, devendo ser mantido
com adoção de outros fundamentos
.

Posto isso, conheço do recurso e

lhe
NEGO PROVIMENTO
.

Cuiabá, 15 de maio de 2024.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 15/05/2024