Tribunal: TJMT
Processo: 1011556-62.2024.8.11.0000
Relator(a): MARCIO VIDAL
Órgão julgador: MARCIO VIDAL
Órgão colegiado: Quinta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-07-30
Data de publicação: 2024-08-05

Ementa:
DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL - AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAÚDE - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – TUTELA DE URGÊNCIA CONCEDIDA – INTERNAÇÃO EM UTI – NEGATIVA DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE - INDICAÇÃO MÉDICA MITIGAÇÃO DO PERÍODO DE CARÊNCIA – POSSIBILIDADE -

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1011556-62.2024.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Práticas Abusivas, Liminar, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
MARCIO VIDAL

Turma Julgadora:

[DES(A). MARCIO VIDAL, DES(A). MARCOS REGENOLD FERNANDES, DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA]

Parte(s):

[JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), ANA RITA PINHEIRO DE SOUZA - CPF: 284.347.301-20 (AGRAVADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO (CUSTOS LEGIS), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARCIO VIDAL, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

EMENTA

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL - AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAÚDE - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – TUTELA DE URGÊNCIA CONCEDIDA – INTERNAÇÃO EM UTI – NEGATIVA DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE -

INDICAÇÃO MÉDICA

MITIGAÇÃO DO PERÍODO DE CARÊNCIA – POSSIBILIDADE - DECISÃO MANTIDA - RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

É obrigatória a cobertura pelo plano de saúde nos casos de emergência, que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizada em declaração do médico, até mesmo no caso de doença preexistente.

É abusiva a cláusula de carência quando não garante ao contratante a ampla cobertura na hipótese de urgência/emergência decorrente de alteração inesperada no quadro clínico do beneficiário do plano de saúde (Súmula 597 do STJ).

R E L A T Ó R I O

EXMO. SR. DES. MÁRCIO VIDAL (RELATOR)

Egrégia Câmara

Recurso de Agravo de Instrumento
, com pedido de efeito suspensivo, interposto pela
Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico
, contra decisão proferida pelo Juízo da 2ª Vara Cível da Comarca de Várzea Grande, na Ação de Obrigação de Fazer, proposta por
Ana Rita Pinheiro de Souza
, assistida pela Defensoria Pública do Estado de Mato Grosso, que deferiu tutela de urgência para determinar a operadora do plano de saúde, Agravante, custear à Autora, Agravada, internação em UTI, bem como tratamento médico necessário até o restabelecimento de sua saúde, conforme prescrição médica, sob pena de bloqueio judicial (id. 151541206 – autos de origem).

Inconformada, a Agravante argui equívoco do magistrado, porque o contrato de prestação de serviço de saúde firmado entre as partes ainda não teve o prazo de carência implementado, o que obstaculiza a autorização para fornecimento do tratamento médico imposto na decisão agravada. Além disso, que não se trata de enfermidade que gera risco de vida à paciente.

Defende que os contratos de prestação de serviço de saúde são regidos por legislação específica, no caso, Lei nº 9.656/98. E, somente, de forma subsidiária há aplicação das normas insertas no Código de Defesa do Consumidor.

Por isso, requer a concessão do efeito suspensivo da decisão agravada. No mérito, o provimento do recurso (id. 212368157).

O efeito suspensivo foi indeferido pelo Relator Substituto, Des. Marcos Regenold Fernandes (id. 212643163).

A Agravado contraminutou o recurso, rechaçando as alegações aventadas (id. 221473157).

A Procuradoria Geral de Justiça por meio parecer do Procurador de Justiça, Luiz Eduardo Martins Jacob, manifestou pelo desprovimento do recurso (id. 224056182).

É o relatório.

V O

T O

EXMO. SR. DES. MÁRCIO VIDAL (RELATOR)

Egrégia Câmara

Revela este recurso que a irresignação da Agravante se refere a decisão de deferimento da antecipação de tutela concedida na ação retromencionada, cujo teor que nos interessa restou consignado:

“(...)
Conforme tem entendido a melhor doutrina e jurisprudência, o portador de moléstia grave não pode aguardar o julgamento final da ação intentada, sendo, assim, o caso de se antecipar os efeitos da tutela para que lhe seja oferecido o tratamento indicado e prescrito pelo médico responsável, com o intuito de controlar a enfermidade da requerente.

Aplicável ao caso as normas do CDC, principalmente aquelas voltadas a impedir a abusividade de cláusulas contratuais que gerem limitação de direitos (art. 51) e as que ensejem desrespeito à dignidade da pessoa humana e à saúde (art. 4º).

É o que prevê a Súmula 608 do STJ: “
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.
”.

Os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, nos termos do artigo 35 da Lei 9.656/98, pois envolvem típica relação de consumo.

Assim, incide, na espécie, o artigo 47 do CDC, que determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor.

Na presente demanda, verifica-se que a parte autora necessita de tratamento específico, bem como esclarece a questão da urgência na disponibilização do tratamento vindicado - INTERNAÇÃO EM UTI - para a continuidade da melhora na saúde da paciente, incluindo-se referido procedimento no prazo de urgência e emergência, mormente ante a interpretação das cláusulas contratuais de forma mais favorável ao hipossuficiente da relação de consumo disciplinada pelo CDC.

Não obstante a previsão de limitação, prevalece o disposto no art. 35-C, I, da Lei 9.656/98, que dispõe o atendimento obrigatório nos casos de emergência, como na hipótese:

“
Art. 35-C.
É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I – de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente”

Compulsando os autos, verifica-se, nesse momento processual, que o perigo na demora representa o risco de ineficácia do provimento final caso o direito almejado pela parte não seja imediatamente assegurado, tendo em vista que consta dos autos que a paciente
Ana Rita Pinheiro de Souza
corre risco de óbito, diante da ausência de unidade intensiva disponibilizada para o tratamento de que necessita.

Nesse sentido, a jurisprudência:

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – SISTEMA UNIMED – TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA – IRRESIGNAÇÃO DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE – LIMITAÇÃO DAS SESSÕES DE TERAPIA OCUPACIONAL, FONOAUDIOLOGIA E “CUEVAS MEDEK” – ABUSIVIDADE – COBERTURA ASSISTENCIAL DEVIDA – TRATAMENTO DE SAÚDE COM EQUOTERAPIA – NECESSIDADE DEMONSTRADA – SUPREMACIA DO DIREITO À SAÚDE – DECISÃO ESCORREITA – RECURSO DESPROVIDO. 1. A cláusula limitativa das sessões de tratamentos médicos imprescindíveis à saúde do paciente é abusiva, pois, restringe direitos fundamentais inerentes à natureza do contrato. 2. Revela-se abusivo o preceito excludente do custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico ou do procedimento cirúrgico ou de internação hospitalar relativos a doença coberta. (STJ – 4ª Turma – AgRg no AREsp nº 678.575/SP – Rel. Ministro MARCO BUZZI – DJe 2/9/2015). (N.U 1009699-88.2018.8.11.0000, AGRAVO DE INSTRUMENTO, JOÃO FERREIRA FILHO, PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, Julgado em 27/11/2018, Publicado no DJE 05/12/2018).

Desse modo, a demora no atendimento pode acarretar agravamento do quadro clínico, de difícil reversão, sendo o risco maior à medida que aumenta o tempo de espera.

Insta consignar que a paciente está regulado pelo
SIREGIII
, sob a
classificação de risco prioridade 0, ou seja, emergência, com a necessidade de atendimento imediato
.

Diante do exposto e com tais fundamentos,
DEFIRO A LIMINAR
pleiteada nesta ação, para o fim de determinar que a Requerida custeie e autorize no prazo máximo e improrrogável de 24 (vinte e quatro) horas,
a INTERNAÇÃO EM UTI e forneça todo TRATAMENTO indispensável, que a parte autora necessite, conforme solicitado pelos médicos em caráter de urgência, e, inclusive as despesas que não estiverem expressamente contempladas nos documentos que subsidiaram o ingresso da inicial, mas que se fizerem necessários para salvaguardar o reestabelecimento integral do estado de saúde da parte autora
, sob pena de bloqueio dos valores necessários ao integral cumprimento da ordem judicial, que fica desde já deferido.

Inverto o ônus da prova, a teor do art. 6.º, inciso VIII, do CDC, dada a vulnerabilidade e a hipossuficiência do consumidor. Logo, compete à parte promovida demonstrar os fatos desconstitutivos, modificativos ou impeditivos do direito da parte promovente.

Intime-se
a requerida para dar
imediato
cumprimento à liminar. (...)
”
(id. 151541206 – autos de origem)
(destaque original)

Na origem, a ação objetiva que a
Unimed, Agravante,
disponibilize à
Autora
,
Agravada
,
vaga em UTI e o tratamento médico necessário ao restabelecimento de sua saúde, porque
“com quadro de DISPNEIA, DESCONFORTO RESPIRATÓRIO e TOSSE SECRETIVA foi encaminhada ao Hospital e Pronto Socorro Municipal de Várzea Grande (...) apresenta HEPATOPATIA CRONICA, que associado ao quadro clínico atual há necessidade de TRATAMENTO INTENSIVO NA UTI”
, sob pena de multa diária, bem como indenização por danos morais na quantia de R$ 30.000,00 (Trinta mil reais) (id. 151541804 – autos de origem).

Há relação jurídica primária entre a parte
Agravante

e a parte Agravada, na modalidade plano de saúde empresarial enfermaria, cuja adesão se deu no dia 01/04/2024 (id. 212368163).

Da análise do prontuário médico de solicitação para internação hospitalar, datado de 03/04/2024, constata-se que a paciente, idosa, com 76 anos de idade, beneficiária do plano de saúde da Agravante, portadora de hepatopatia crônica (cirrose hepática), apresenta dispneia e desconforto respiratório, associado a tosse secretiva, o que exige tratamento intensivo em UTI (id. 151541810 - autos de origem).

É fato que o tratamento intensivo em UTI decorre de quadros clínicos mais graves que necessitam de tratamento imediato.

Com efeito, o artigo 35-C da Lei nº 9596/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, prevê:

“É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico.”

O Superior Tribunal de Justiça, na Súmula 597, sedimentou entendimento de que
“A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação”.

Em que pese as alegações da Agravante quanto à necessidade de implemento do prazo de carência contratual de 180 dias para internações, restou
demonstrada a emergência/urgência decorrente do quadro clínico da idosa, que requer internação imediata em leito de UTI, de acordo com prescrição médica.

A propósito, cita-se julgados deste e. Tribunal de Justiça sobre o assunto:

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO COMINATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – LIMINAR CONCEDIDA – DIGNÓSTICO DE SÍNDROME DE DANDY-WALKER ASSOCIADO À HIDROCEFALIA – PRESCRIÇÃO DE INTERNAÇÃO EM UTI PEDIÁTRICA E CIRURGIA PARA COLOCAÇÃO DE DERIVAÇÃO VENTRÍCULO-PERITONEAL – NEGATIVA PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE – CARÊNCIA DE 180 DIAS – PROCEDIMENTO DE URGÊNCIA – POSSIBILIDADE - RECURSO DESPROVIDO.

Não há como acolher a tese defendida pela operadora de plano de saúde de que o plano contratado se encontra em período de carência, ao menos nesta fase de cognição sumária, se demonstrado que o agravado (11 meses de idade), necessita de internação em UTI Pediátrica e cirurgia para colocação de derivação ventrículo-peritoneal, o que já é suficiente para demonstrar a urgência/emergência.

Evidenciada a situação de necessidade da realização do procedimento médico de urgência na qual se encontra a beneficiária do plano de saúde, resta afastada a exigência do período de carência previsto no contrato, devendo, na hipótese, obedecer ao prazo de 24 (vinte e quatro) horas estabelecido nos artigos 12, inciso V, alínea “c”, e 35-C da Lei Federal nº 9.656/98.- (N.U 1010013-24.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 03/07/2024, Publicado no DJE 08/07/2024)

AGRAVO DE INSTRUMENTO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. MALFORMAÇÃO INTESTINAL. RECÉM-NASCIDO. NECESSIDADE DE UTI. NEGATIVA. CARÊNCIA. EMERGÊNCIA. NÃO INCIDÊNCIA. DECISÃO MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.

"A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação.” (Súmula 597, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 08/11/2017, DJe 20/11/2017). (N.U 1014334-39.2023.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 29/08/2023, Publicado no DJE 05/09/2023)

Desse modo, não merece retoques a decisão agravada, que deve ser mantida por seus próprios fundamentos.

Forte nessas razões, em consonância com o parecer ministerial,
NEGA-SE PROVIMENTO
ao Recurso de Agravo de Instrumento, interposto pela
Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico
.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 30/07/2024