Tribunal: TJMT
Processo: 1024890-03.2023.8.11.0000
Relator(a): JOAO FERREIRA FILHO
Órgão julgador: JOAO FERREIRA FILHO
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-02-20
Data de publicação: 2024-02-21

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1024890-03.2023.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
JOAO FERREIRA FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[CLICIA LUPINETT FERNANDES - CPF: 016.195.611-40 (ADVOGADO), H. S. J. - CPF: 114.336.101-67 (AGRAVANTE), DANIELLY SILVA COSTA - CPF: 029.136.961-80 (AGRAVANTE), UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA - CNPJ: 42.163.881/0001-01 (AGRAVADO), UNIMED FEDERACAO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 02.511.261/0001-00 (AGRAVADO), SUPERMED ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS LTDA - CNPJ: 30.489.359/0001-35 (AGRAVADO), UNIMED DE BAURU COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 44.456.036/0001-50 (AGRAVADO), DANIELLY SILVA COSTA - CPF: 029.136.961-80 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), MICHELLE GONCALVES DOS SANTOS - CPF: 088.299.817-02 (ADVOGADO), SERGIO PINHEIRO MAXIMO DE SOUZA - CPF: 054.887.527-81 (ADVOGADO), CARLOS ALBERTO DE OLIVEIRA PAES - CPF: 278.183.498-04 (ADVOGADO), EDUARDO LOPES DE OLIVEIRA - CPF: 919.108.037-15 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO –

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – TUTELA DE URGÊNCIA - PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA PARA REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE CRANIOPLASTIA E FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS E INSUMOS NECESSÁRIOS – PERIGO DA DEMORA VERIFICADO – PREENCHIMENTO DOS REQUISITOS À ANTECIPAÇÃO DA TUTELA RECURSAL – DECISÃO REFORMADA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. Para que seja concedida a tutela de urgência é necessário que estejam presentes os requisitos do art. 300 do CPC, quais sejam: a existência de elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. Atendidos tais requisitos, impõe-se o deferimento da medida de urgência pretendida pela parte autora.

R E L A T Ó R I O

R E L A T Ó R I O

O Exmº. Sr. Des. JOÃO FERREIRA FILHO

Egrégia Câmara:

Recurso de AGRAVO DE INSTRUMENTO interposto por HELENA SILVA JACOBS, representada pela mãe DANIELLY SILVA COSTA, contra a r. decisão proferida pela MMª. Juíza de Direito da Vara Especializada da Infância e Juventude da Comarca de Rondonópolis/MT, que nos autos da ação de
“Obrigação de Fazer c/c Indenização por Dano Moral”
(Proc. nº 1034295-54.2023.8.11.0003), ajuizada pela agravante contra UNIMED RIO – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, UNIMED DE BAURU – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, UNIMED FEDERAÇÃO DO ESTADO DE MATO GROSSO e SUPERMED ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS LTDA., indeferiu pedido de tutela de urgência formulado pela autora/agravante para que fosse ordenado à ré/agravada UNIMED Rio que
“restabeleça os atendimentos eletivos da autora em todo território nacional, em especial em Mato Grosso e em Bauru/SP, locais onde mais utiliza o plano de saúde”
, bem como para que a ré/agravada UNIMED Bauru fosse compelida
“a garantir o atendimento anteriormente autorizado, garantindo os serviços até que sejam realizados os devidos bloqueios ou pagamento direto pela UNIMED Rio”
, e, ainda, para que fosse determinado
“o bloqueio judicial do valor de R$ 216.8485,41 para custeio da cirurgia (de cranioplastia) e materiais e R$ 39.810,00 para custeio dos honorários médicos”
, por reputar necessária prévia oitiva das rés/agravadas,
“inclusive em face ao alto valor da cirurgia pleiteada”
(cf. Id. nº 31083454 dos autos de origem).

A agravante inaugura suas razões frisando veementemente que
“o procedimento precisa ser realizado com urgência, já que a idade para o tratamento é no primeiro ano de vida”
, destacando que ela já conta um ano e nove meses de idade e aduzindo que
“todo o tramite processual não será realizado em tempo hábil antes que ela complete dois anos”
, caso não seja concedida a tutela de urgência (sic – cf. Id. nº 186647667 - Pág. 8).

Afirma, ainda, que
“não faz sentido esperar para ouvir as requeridas em razão do valor do procedimento porque o procedimento já havia sido autorizado anteriormente pela UNIMED Rio”
, tanto que
“a cirurgia já estava agendada para o dia 09/10/2023 na cidade de Bauru”
, sucedendo, porém, que tudo
“foi cancelado (pela UNIMED Rio) em razão de sua briga interna com o sistema UNIMED”
(sic – cf. Id. nº 186647667 - Pág. 8/9).

Alonga-se, no mais, sobre a cobertura obrigatória da cirurgia de cranioplastia, prevista no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde editado pela ANS, sobre a responsabilidade solidária existente entre as Cooperativas integrantes do sistema UNIMED e, enfim, sobre o preenchimento dos requisitos do art. 300 do CPC (cf. Id. nº 186647667 - Pág. 10/20).

Pede, sob esses fundamentos, provimento do recurso para que, reformada a r. decisão agravada, seja deferido o pedido de tutela de urgência nos moldes em que formulado, inclusive em sede de antecipação da pretensão recursal (cf. Id. nº 186647667 - Pág. 20/22).

A decisão vinculada ao Id. nº 186891158 admitiu o agravo por instrumento, deferindo em parte o pedido antecipatório,
“para compelir a UNIMED Bauru à cobertura do procedimento cirúrgico indicado à autora/agravante por seus médicos assistentes, conforme antes autorizado (cf. Id. nº 131602475 dos autos de origem), no prazo de três dias, sob pena de multa diária de R$ 2 mil e adoção de outras medidas coercitivas a serem adotadas pelo Juízo de piso (CPC, art. 1.019, I)”.

Nas contrarrazões vinculadas ao Id. nº 190903685 a agravada dá combate às razões recursais e torce pelo desprovimento do agravo.

A douta Procuradoria Geral de Justiça opinou pelo provimento do recurso (cf. Id. nº 194901690).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

V O T O

O Exmº. Sr. Des. JOÃO FERREIRA FILHO (relator)

Egrégia Câmara:

Conquanto proferida em momento de alvorecer processual, a decisão vinculada ao Id. nº 186891158 analisou os fundamentos recursais de forma profunda e minudente, e, depois de sua prolação, nada de inovador sobreveio aos autos.

Cabe, portanto, até mesmo para evitar indesejável tautologia, apenas ratificar a r. decisão vinculada ao Id. nº 186891158, cujo teor transcrevo a seguir para elidir repetições desnecessárias:

“Sem delongas, leitura dos autos de origem mostra que, conquanto estivesse devidamente autorizada pela UNIMED Bauru a realização do procedimento cirúrgico, conforme documento datado de 06/10/2023, e já estivesse agendado para o dia 09/10/2023 (cf. Id. nº 131602475 dos autos de origem), a UNIMED Bauru encaminhou e-mail à representante legal da autora/agravante para notificá-la de que “a prestação de serviços relativa aos atendimentos eletivos de carteiras UNIMED que tenham número inicial 0037 (ou seja, vinculadas à UNIMED Rio) está temporariamente suspensa, por tempo indeterminado”, e de que não mais seria realizada a cirurgia porque “o procedimento da paciente (...) é eletivo” (sic – cf. Id. nº 131602474 dos autos de origem).

Em seguida, a médica assistente Dra. Michele M Brandão (CRM/SP nº 81.680) subscreveu Relatório Médico informando que “a cirurgia é necessária para controle do quadro de hipertensão intracraniana relacionado à craniossinostose, que pode causar prejuízo cognitivo da paciente”, e que “a idade dela para o tratamento é no primeiro ano de vida, portanto a cirurgia da Helena deve ser realizada com urgência” (cf. Id. nº 131602473 dos autos de origem).

Percebe-se facilmente, portanto, além da presença de perigo de dano grave de difícil ou incerta reparação e de risco ao resultado útil do processo, a probabilidade do alegado direito à cobertura do procedimento cirúrgico, inclusive porque aparentemente ilegítima a causa invocada pela UNIMED Bauru para justificar o cancelamento, posto que não se trata de procedimento eletivo, mas de urgência, conforme expressa e repetidamente afirmado pela médica assistente.

Não fosse o bastante, verifica-se que a negativa de cobertura pela UNIMED Bauru aparentemente se fundamenta em equivocado entendimento de ausência de responsabilidade pela prestação de serviços em favor de beneficiários de planos de saúde vinculados a outras integrantes do sistema UNIMED, tese já diversas vezes enfrentada e rechaçada por esta eg. Corte, que se posiciona pela rejeição de alegações similares em casos dessa natureza.

A propósito:

“EMENTA: RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – PEDIDO CAUTELAR EM CARÁTER ANTECEDENTE – PRELIMINAR DE ILEGITIMIDADE PASSIVA – NÃO CONHECIMENTO – INEXISTÊNCIA DE SOLIDARIEDADE ENTRE AS COOPERATIVAS – TEORIA DA APARÊNCIA -PLANO DE SAÚDE – DOENÇA RENAL – SITUAÇÃO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA – NEGATIVA DE COBERTURA – PRESENTES OS REQUISITOS DO ART. 300, DO CPC – RECURSO DESPROVIDO. 1- Deixa-se de conhecer a arguição de ilegitimidade passiva ad causam, conquanto tratar-se de matéria de ordem pública, a questão não foi tratada na instância ordinária, fato que obsta seu conhecimento nesta seara, sob pena de supressão de instância. Ademais, em pese o cartão do plano de saúde identificar a agravante como beneficiária da Central Nacional Unimed, nota-se que as Unimed possuem a mesma logomarca. Assim, a Unimed Cuiabá deve ser reconhecida como parte legítima para custear o procedimento médico descrito pela autora, ora agravada, por força da teoria da aparência. 2- A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo” (TJMT – 1ª Câmara de Direito Privado – RAI 1005916-54.2019.8.11.0000 – Rela. Desa. NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO – j. 20/08/2019, Publicado no DJE 23/08/2019).

“EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PRELIMINAR – ILEGITIMIDADE PASSIVA – GRUPO ECONÔMICO – TEORIA DA APARÊNCIA – REJEITADA – MÉRITO – PACIENTE DIAGNOSTICADO COM NEOPLASIA DE PRÓSTATA – SOLICITAÇÃO DE EXAME DE IMAGEM PET/CT-PSMA POR MÉDICO ESPECIALISTA – RECUSA DE COBERTURA – ABUSIVIDADE CONSTATADA – TRATAMENTO DE URGÊNCIA – PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO DEMONSTRADOS – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. A Unimed Cuiabá tem legitimidade para figurar no polo passivo da demanda por estar vinculada às demais cooperativas que integram o grupo econômico “Unimed”, bem como pelo fato de ser aplicável a teoria da aparência, uma vez que utilizam a mesma identificação, colocando perante o consumidor como grupo econômico e de trabalho conjunto. Evidenciado o preenchimento dos requisitos necessários à concessão da tutela antecipada, concernente na realização do exame de imagem PET/CT-PSMA, de necessidade vital para o autor, ora agravado, impende a confirmação da decisão que deferiu a tutela de urgência antecedente para que o plano de saúde autorize a cobertura, conforme solicitação médica” (TJMT – 3ª Câmara de Direito Privado – RAI 1022855-07.2022.8.11.0000 – Rela. Desa. ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES – j. 22/02/2023, Publicado no DJE 06/03/2023).

“EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE –ILEGITIMIDADE PASSIVA – PRELIMINAR REJEITADA – HOME CARE – NECESSIDADE DEMONSTRADA – AVALIAÇÃO – COMPETÊNCIA DO MÉDICO RESPONSÁVEL PELO CASO – QUADRO CLÍNICO GRAVE –

REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC PRESENTES – RECURSO NÃO PROVIDO. Deve ser observada a solidariedade existente entre as Cooperativas de Trabalho Médico, ainda que atuem com bases geográficas distintas e personalidades jurídicas próprias, uma vez que todas integram o mesmo grupo econômico, e compete ao consumidor eleger de quem buscará a prestação de assistência à saúde. Prescrito o tratamento domiciliar pelo médico responsável, essa avaliação deve prevalecer sobre outras opiniões, principalmente quando o quadro clínico atual do paciente é reconhecidamente grave. O home care é mera extensão da internação hospitalar e a substitui. Além disso, mostra-se mais vantajosa, pois diminui os riscos de infecção e tem custo significativamente menor” (TJMT – 4ª Câmara de Direito Privado – RAI 1015449-32.2022.8.11.0000 – Rel. Des. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO – j. 16/11/2022, Publicado no DJE 22/11/2022)”.

Acrescento à fundamentação apenas, a observação feita pelo Procurador de Justiça em seu parecer (cf. Id. nº 194901690):
“ (...) Incontroverso nos autos que a parte agravante se viu obrigada a buscar o Judiciário para receber o tratamento médico que detém o direito por contrato válido mantido entre as partes, até mesmo porque, não se pode deixar passar ao largo, o plano de saúde contratado com a Unimed Rio previa cobertura nacional a ser realizada pelas demais unidades cooperadas em sistema de intercâmbio, o que somente foi negado à agravante por questões internas da própria Cooperativa Unimed (...) Sobre esse ponto, ainda, no que toca à alegada inexistência de relação material ou contratual da agravante com a Unimed Bauru (contrarrazões de id. 190223150), no contexto atual, prioriza-se o direito à saúde e à vida em relação ao direito contratual, eis que presentes os pressupostos para concessão da tutela de urgência. É de se consignar, ainda, que em se tratando de relação cuja defesa encontra-se prevista nos art. 5º, inc. XXXII e art. 170, inc. V, da Constituição Federal, a espécie atrai para si a força dos art. 47 e art. 51 da Lei n.º 8.078/90, que dispõem que as cláusulas relativas ao fornecimento de produtos ou serviços que estejam em desacordo com o sistema de proteção ao consumidor são nulas de pleno direito e que as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor”.

Ante todo exposto, em consonância com o parecer da PGJ,
dou parcial provimento
ao recurso, e o faço para determinar que a UNIMED Bauru autorize a cobertura do procedimento cirúrgico indicado à autora/agravante por seus médicos assistentes.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 20/02/2024