Tribunal: TJMT
Processo: 1025076-89.2024.8.11.0000
Relator(a): MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão julgador: MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-10-30
Data de publicação: 2024-11-06

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1025076-89.2024.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Práticas Abusivas, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Turma Julgadora:

[DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). TATIANE COLOMBO]

Parte(s):

[JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), RICARDO BORGES DA SILVA CAMPOS - CPF: 378.616.891-15 (AGRAVADO), ANA PAULA MARQUES ANDRADE - CPF: 024.643.631-03 (ADVOGADO), ANA CLAUDIA MACCARI - CPF: 024.418.301-55 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO DESPROVIDO. UNANIME.

E M E N T A

AGRAVANTE: UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO: RICARDO BORGES DA SILVA CAMPOS

E M E N T A

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO COMINATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – TUTELA DE URGÊNCIA PARCIALMENTE DEFERIDA – PROCEDIMENTODE ELETROCONVULSOTERAPIA– CRITÉRIOS PARA A REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO DEMONSTRADOS PELA PARTE AUTORA - PRESTAÇÃO DE CAUÇÃO IDÔNEA - DESNECESSIDADE - DECISÃO MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO.

1. Demostrado nos autos que, embora não conste na legislação de regência ou no contrato entabulado entres as partes a cobertura de tratamento denominado “eletroconvulsoterapia”, este se revela como método de abordagem terapêutica na área de psiquiatria, cujo procedimento encontra-se previsto tanto no rol obrigatório expedido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, não há falar em negativa do tratamento.

2. Não há perigo de irreversibilidade da medida face à ausência decaução, pois em caso de improcedência dos pedidos, deverá o autor indenizar a parte contrária pelos prejuízos decorrentes da execução da medida.

3. Recurso desprovido.-

R E L A T Ó R I O

RELATÓRIO

EXMO. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de agravo de instrumento interposto por
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
em face da decisão proferida na

AÇÃO COMINATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA n.º 1035103-08.2024.8.11.0041
ajuizada por
RICARDO BORGES DA SILVA CAMPOS,
que deferiu EM PARTE a medida pleiteada, para determinar a requerida a custear imediatamente as 12 (doze) sessões do tratamento com eletroconvulsoterapia (ECT), conforme prescrição médica, devendo o tratamento ser iniciado no prazo 48 (quarenta e oito) horas, sob pena de multa diária, no valor de R$ 1.000,00. Fixou o patamar da penalidade em R$ 20.000,00.

Sustenta a agravante o desacerto da decisão, porquanto ausente os requisitos que evidenciem a probabilidade do direito do agravado, uma vez que o tratamento pretendido não possui cobertura obrigatória, pois não se encontra previsto expressamente no Rol de Procedimentos da ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar, de acordo com os critérios mínimos estabelecidos na Diretriz de Utilização n° 465/2021.

Alega que o procedimento solicitado somente possuiria cobertura quanto preenchidos os critérios definidos na Diretriz da ANS, mas ao analisar a solicitação, a auditoria médica da agravante constatou que não fora preenchida a aludia Diretriz, razão pela qual não há falar em cobertura obrigatória.

Alega ainda que o quadro clínico do agravado não configura hipótese de “urgência/emergência”, de acordo com a definição legal do termo, conforme dispõe o artigo 35-C da Lei nº 9.656/98.

Assegura quer a Lei nº 9.656/98 foi reformada, inserindo os §§ 11º, 12º e 13º em seu art. 10, determinando que o rol da ANS constitui referência básica para os planos privados de assistência à saúde, apontando exceções, quais sejam: que referente ao tratamento i) exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou ii) haja recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros.

Assevera que o fato de que a Resolução CFM nº 2.057, de 20/09/2013, estabeleceu diretrizes específicas para a realização do procedimento de Eletroconvulsoterapia (ECT) no Brasil, pois a ECT é uma forma de tratamento psiquiátrico que envolve a administração de corrente elétrica controlada para induzir uma crise convulsiva terapêutica e “tem indicações precisas e específicas na literatura médica, não se tratando de terapêutica de exceção”.

Aduz que se trata de um contrato de adesão e, por si só, não se mostra abusivo, sobretudo quando respeitadas as disposições consumeristas e a legislação de regência, não podendo ser compelida ao fornecimento de tratamento não previsto contratualmente.

Destaca que o STJ entendeu pela taxatividade do rol da ANS, sendo uma das exceções: (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; o que não é o caso dos autos.

Ressalta que, não sendo esse o entendimento, requer seja determinado ao agravado que preste caução idônea condizente com o valor do tratamento requestado, eis que em caso de julgamento desfavorável, restará à agravante prejuízo de difícil reparação.

Ao final, pugna pela concessão liminar de efeito suspensivo ao agravo de instrumento e, no mérito, o provimento do recurso.

A liminar recursal foi indeferida (ID 239034699).

Sem contraminuta (ID 200561656).

É o relatório.-

V O T O R E L A T O R

VOTO

EXMO. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Extrai-se dos autos que RICARDO BORGES DA SILVA CAMPOS

ajuizou a
AÇÃO COMINATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA n.º 1035103-08.2024.8.11.0041

em face de
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, objetivando, em síntese, o custeio do tratamento de eletroconvulsoterapia.

Alegou que é beneficiário do plano de saúde empresarial coletivo empresarial fornecido pela requerida, conforme carteira nº 0056 0010397010012 (ID 165452102).

Consta dos autos que o autor foi diagnosticado com “transtorno bipolar do tipo 1 (CID F31.1), estando atualmente em episódio de mania.

Aduziu que faz tratamento com o médico psiquiatra, Dr. Gil Lemes Rosa, CRM 6104, há vários anos, com refratariedade medicamentosa.

Salientou que o tratamento medicamentoso não tem sido exitoso, sendo o procedimento solicitado a única alternativa viável para a sua recuperação, sendo o pedido de tratamento negado pela requerida.

Assegurou que estava e está sendo tratado com diversas medicações, dentre as quais estão o Lítio 600mg, divalproato de sódio, clozapina e clonazepam. Recentemente passou por internação psiquiátrica (40 dias), sem resposta satisfatória.

Destacou que tendo sido submetido aos tratamentos convencionais e até mais severos (internação), com diversas classes de medicamentos diferentes e cada vez mais fortes, não houve qualquer resposta satisfativa para o controle da enfermidade e diante do uso contínuo dessas medicações convencionais contínuas, seu quadro de saúde não obteve a melhora esperada. Assim, não vendo mais alternativas, o médico que o acompanha, solicitou o procedimento de eletroconvulsoterapia para controle de sua doença.

Diante disso, ajuizou a presente ação para determinar a requerida autorizar as sessões do tratamento de eletroconvulsoterapia, como indicado pelo médico, além das sessões que se fizerem necessárias e demais procedimentos.

Ao decidir, a magistrada
Dra. Sinii S. B. Saboia Ribeiro,
deferiu em parte a medida pleiteada, conforme relatado.

Dessa decisão, recorre a operadora de plano de saúde, pretendendo a reforma do
decisum
.

Pois bem.

É cediço que para o deferimento da tutela de urgência, deve ser analisada a presença, concomitante, da probabilidade do direito invocado e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, conforme regra ditada pelo art. 300,
caput
, do CPC/15.

Cinge-se a questão em verificar a existência de previsão contratual ou legal de cobertura do tratamento de “eletroconvulsoterapia” prescrito pela médica que acompanha a parte autora e que não consta do rol da ANS.

No caso, verifica-se que a parte autora apresenta diagnóstico de Transtorno Bipolar do Tipo 1 (CID -10: F31.1), com episódio de surtos psicóticos e está sendo tratado com diversas medicações, como: Lítio 600mg, divalproato de sódio, clozapina e clonazepam, bem como passou por internação psiquiátrica (40 dias), sem resposta satisfatória, sendo indicado o tratamento com estimulação magnética transcraniana, conforme laudo médico de ID 165452107 – autos de origem, porém, a requerida/agravante negou a cobertura, sob justificativa de que o procedimento não encontra-se estar previsto no rol da ANS.

Com efeito, embora não conste da legislação de regência ou do contrato entabulado entres as partes a cobertura de tratamento denominado “eletroconvulsoterapia”, este se revela como método de abordagem terapêutica na área de psiquiatria, cujo procedimento encontra-se previsto no rol obrigatório expedido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar.

Ademais, a Resolução Normativa nº 465/2021 da Agência Nacional de Saúde – ANS, apresenta regramento específico atinente aos tratamentos dirigidos aos portadores de transtornos mentais, aos quais impõe cobertura obrigatória pelos planos de saúde
, verbis
:

Art. 10. A atenção prestada aos portadores de transtornos mentais deverá priorizar o atendimento ambulatorial e em consultórios, utilizando a internação psiquiátrica apenas como último recurso terapêutico e sempre que houver indicação do médico assistente.

Parágrafo 1º - Todos os procedimentos clínicos ou cirúrgicos previstos nesta Resolução Normativa e seus Anexos, necessários ao atendimento de portadores de transtornos mentais, inclusive para o tratamento das lesões auto infligidas e das automutilações, com ou sem intenção de suicídio, estão obrigatoriamente cobertos.

Outrossim, a Lei nº 14.454/2022 que alterou a Lei nº 9.656/98, vem admitindo a cobertura de procedimentos não previstos no rol, desde que preenchidos os requisitos previstos na norma, conforme artigo que ora se transcreve:

“Art. 10.

(...)

§ 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022)

§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022)

I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022)

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022)”

Assim, o tratamento indicado decorre de atendimento psiquiátrico cuja cobertura é necessária e se mostra urgente, uma vez que a parte autora foi diagnosticada com sintomas depressivos, apresentando histórico de surto psicótico, sendo indevida a recusa da parte agravante.

Nesse sentido:

APELAÇÃO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE COM DEPRESSÃO – MEDICAÇÃO COM EFEITOS COLATERAIS QUE PIORAM A QUALIDADE DE VIDA - INDICAÇÃO MÉDICA DE ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA (EMT) – NÃO PREVISÃO NA RELAÇÃO DA ANS – SITUAÇÃO EXCEPCIONAL – TRATAMENTO CONVENCIONAL INEFICAZ – INEXISTÊNCIA DE SUBSTITUTO TERAPÊUTICO – EXCEÇÃO AO ROL TAXATIVO – CUSTEIO DEVIDO – RECURSO NÃO PROVIDO. Embora o STJ tenha decidido recentemente no EREsp 1886929/SP e EREsp 1889704/SP que o rol da ANS é taxativo, estabeleceu situações de exceção, tais como a ausência de substituto terapêutico ou o esgotamento dos procedimentos autorizados pela agência reguladora. Assim, evidenciada a ineficácia do tratamento convencional, devem ser propiciados todos os meios disponíveis para resguardar a vida e a saúde do paciente.
(N.U 1003930-05.2020.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 09/11/2022, publicado no DJE 11/11/2022)

Por fim, melhor sorte não socorre a agravante quanto ao pedido de prestação de caução pelo agravado.

Ressalta-se que o seu arbitramento tem lugar quando circunstâncias tais como risco, dúvida ou ausência de provas convençam o magistrado da necessidade de uma garantia.

Em tais hipóteses, nos termos do §1º, do art. 300, do CPC/15 conforme o caso, pode-se exigir caução real ou fidejussória idônea para ressarcir os danos que a outra parte possa vir a sofrer.

No caso, entretanto, diante da imprescindibilidade do cumprimento da medida de plano, aliada à probabilidade do direito invocado, afigura-se dispensável a prestação de caução por parte da agravada.

Por fim, não se mostra razoável tal exigência, pois o plano de saúde é pago justamente para o beneficiário não precisar desembolsar valores vultosos no momento que precisam de tratamento médico.

Ante o exposto,
nego
provimento ao recurso.

É como voto.-

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 30/10/2024