Tribunal: TJMT
Processo: 1013831-26.2022.8.11.0041
Relator(a): SERLY MARCONDES ALVES
Órgão julgador: SERLY MARCONDES ALVES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-02-21
Data de publicação: 2024-02-23

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1013831-26.2022.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Fornecimento de medicamentos]
Relator:
Des(a).
SERLY MARCONDES ALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). SERLY MARCONDES ALVES, DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO]

Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), ALINE DE MAGALHAES WERNER - CPF: 032.251.391-06 (APELADO), MAYARA CRISTINA CINTRA ROSA - CPF: 033.659.631-62 (ADVOGADO), F. I. W. S. - CPF: 108.884.331-07 (APELADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO (TERCEIRO INTERESSADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
PROVIDO, UNÂNIME.

E M E N T A

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL -
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – CRIANÇA PORTADORA DE ATRASO DO DESENVOLVIMENTO NEUROPSICOMOTOR
-
TRATAMENTO PELO MÉTODO “BOBATH
” -
PRESCRIÇÃO POR MÉDICO ESPECIALISTA - NEGATIVA DA COBERTURA – INTERPRETAÇÃO DE DISPOSIÇÃO EXPRESSA EM CLÁUSULA CONTRATUAL – DANO MORAL NÃO CONFIGURADO – RECURSO PROVIDO
.

Recusa de cobertura a tratamento médico, baseada em dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual, que, expressamente, exclui de cobertura os procedimentos solicitados, não pode ser reputada como injusta e violadora dos direitos imateriais do conveniado, razão pela qual não configura ato ilícito ensejador de danos morais.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recurso de apelação cível interposto por
Unimed Cuiabá - Cooperativa de Trabalho Médico
, com o fito de reformar a sentença proferida pelo Juízo da 7ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá, que julgou procedente os pedidos formulados nos autos da Ação de Obrigação de Fazer, ajuizada por
Francisco Inácio Werner Soares
, representado por sua genitora

Aline De Magalhães Werner
, para determinar à parte requerida que promova a liberação/custeio para o tratamento da forma prescrita ao autor, bem como condená-la pagamento de R$ 1.200,00 (mil e duzentos reais), a título de reembolso, acrescido de juros de 1% ao mês a partir da citação e correção monetária (INPC) a partir do desembolso e ao pagamento de R$ 10.000,00 (dez mil reais), a título de indenização por danos morais, acrescido de juros de 1% ao mês a partir da citação e correção monetária (INPC), a partir da decisão. Por conseguinte, condenou a requerida ao pagamento das custas processuais, bem dos honorários advocatícios, fixados em 20% sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, §2º, do CPC.

A apelante aduz, em breve síntese, a inexistência de ato ilícito, ensejador do dever de indenizar, na medida em que a negativa de tratamento decorreu de exercício regular de direito, com base na lei 9.656/98, e em cláusula contratual vigente entre as partes, haja vista que a terapia prescrita não está inserida no rol da ANS.

Pondera que, não obstante a Lei nº 14.454/2022 tenha mitigado a taxatividade do rol da ANS e que RN nº 539/2022 da ANS tenha inserido a obrigatoriedade do custeio de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente com diagnóstico dentro da CID F84, a negativa ocorreu de forma legítima, de acordo com a norma vigente a época dos fatos.

Nesse sentido, pugna pela exclusão da indenização ou, alternativamente, pela redução da verba arbitrada.

Ao final, sustenta ser indevida a condenação ao pagamento de dano material, porque não se mostra cabível o reembolso de despesas, referente tratamento realizado em clínicas não credenciadas.

As contrarrazões não foram apresentadas.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

No caso, o autor, portador do diagnóstico de Atraso Do Desenvolvimento Neuropsicomotor CID10: F80/R13/P94.2/F84, ajuizou esta ação de obrigação de fazer, com vistas a compelir a cooperativa apelante a custear todas as terapias especializadas, mediante a utilização do método
Bobath
, indicadas pelo profissional médico responsável pelo seu tratamento, em razão da resistência manifestada pela operadora do plano de saúde.

Nesse contexto, além da propalada imposição, pugnou pela condenação da apelante ao pagamento de danos morais, no que foi atendido pela sentença impugnada, que condenou a cooperativa médica ao pagamento de R$ 10.000,00 (dez mil reais), a título de danos morais.

Não agiu com o costumeiro acerto, o sentenciante, porquanto reputo que a recusa ao fornecimento do tratamento pelo plano de saúde, por si só, não configura ato ilícito ensejador de danos morais.

Isso porque, a recusa da ré/apelante foi baseada em cláusula contratual, a qual, segundo sua interpretação, expressamente, excluía de cobertura os procedimentos solicitados, os quais não figuravam no rol da ANS.

Logo, existindo dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual, como na hipótese, a recusa na autorização dos procedimentos, pelo plano de saúde, não pode ser reputada como injusta e violadora dos direitos imateriais do conveniado.

Nesse sentido, orienta a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça:

AGRAVO INTERNO. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. DECISÃO DE ADMISSIBILIDADE. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MÉDICO. NEGATIVA DE COBERTURA. DANO MORAL. NÃO CONFIGURAÇÃO. DÚVIDA RAZOÁVEL. SÚMULAS 5 E 7/STJ. 1. A recusa da cobertura de tratamento por operadora de plano de saúde, por si só, não configura dano moral, notadamente quando fundada em razoável interpretação contratual. Precedentes. 2. Não cabe, em recurso especial, reinterpretar cláusulas contratuais ou reexaminar matéria fático-probatória (Súmulas 5 e 7/STJ). 3. Agravo interno a que se nega provimento.
(
AgInt
no REsp 1717629/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 14/05/2019,
DJe
17/05/2019).

RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. CERCEAMENTO DE DEFESA. NÃO OCORRÊNCIA. OBESIDADE MÓRBIDA. INTERNAÇÃO EM CLÍNICA MÉDICA ESPECIALIZADA. POSSIBILIDADE. INSUCESSO DE TRATAMENTOS MULTIDISCIPLINARES AMBULATORIAIS. CONTRAINDICAÇÃO DE CIRURGIA BARIÁTRICA. DOENÇA COBERTA. SITUAÇÃO GRAVE E EMERGENCIAL. FINALIDADE ESTÉTICA E REJUVENESCEDORA. DESCARACTERIZAÇÃO. MELHORIA DA SAÚDE. COMBATE ÀS COMORBIDADES. NECESSIDADE. DISTINÇÃO ENTRE CLÍNICA DE EMAGRECIMENTO E SPA. DANO MORAL. NÃO CONFIGURAÇÃO. [...]. 11. Há situações em que existe dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual, não podendo ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, a conduta de operadora que optar pela restrição de cobertura sem ofender, em contrapartida, os deveres anexos do contrato, tal qual a boa-fé, o que afasta a pretensão de compensação por danos morais. 12. Recurso especial parcialmente provido.
(REsp 1645762/BA, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 12/12/2017,
DJe
18/12/2017).

No mesmo sentido, esta Câmara já teve a oportunidade de decidir:

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA - DANO MORAL NÃO CONFIGURADO – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. A Resolução Normativa n. 539/2022 da ANS ampliou as regras de cobertura assistencial para os usuários com transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles os com transtorno do espectro autista, de modo a tornar obrigatório o custeio de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente com CID F84. A recusa da cobertura de tratamento por operadora de plano de saúde, por si só, não configura dano moral, notadamente quando fundada em razoável interpretação contratual.
(N.U 1003929-61.2022.8.11.0037, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, GUIOMAR TEODORO BORGES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 13/12/2023,
Publicado
no DJE 19/12/2023)

Pelo exposto, DOU PROVIMENTO ao recurso, para excluir a condenação da apelante ao pagamento de danos morais. Por conseguinte, com fundamento no art. 86, “caput”, do CPC, redistribuo o ônus sucumbencial para condenar ambas as partes ao pagamento das custas e despesas processuais, na proporção de 50% para cada, observando, se for o caso, a norma do art. 98, §3º, do CPC, bem como ao pagamento dos honorários advocatícios, os quais fixo em 20% sobre o valor da causa, nos termos do art. 85, §2º, do mesmo diploma legal.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 21/02/2024