Tribunal: TJMT
Processo: 1026724-07.2024.8.11.0000
Relator(a): MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS
Órgão julgador: MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-11-06
Data de publicação: 2024-11-13

Ementa:
RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS C/C PEDIDO LIMINAR DE TUTELA DE URGÊNCIA – COBERTURA DE TRATAMENTO – PLANO DE SAÚDE – RIZOTOMIA – TRATAMENTO DE DOR – INDICAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE DO PACIENTE – DIVERGÊNCIA ENTRE O PERITO DA SEGURADORA DO PLANO DE SAÚDE E O MÉDICO ASSISTÊNTE – NEGATIVA DE CORBETURA INDEVIDA – PRECEDENTES DO STJ –

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO
PODER JUDICIÁRIO
SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
Número Único
:

1026724-07.2024.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar, Fornecimento de insumos, Fornecimento de medicamentos]
Relator:
Des(a).
MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS
Turma Julgadora:

[DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). TATIANE COLOMBO]
Parte(s):

[RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0026-19 (AGRAVANTE), MARCOS ANGELO GONCALVES - CPF: 049.681.208-42 (AGRAVADO), CRISTYNY LAYANA GONCALVES DE ALMEIDA - CPF: 008.551.021-10 (ADVOGADO)]
A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO DESPROVIDO. UNANIME.
E M E N T A

EMENTA:

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS C/C PEDIDO LIMINAR DE TUTELA DE URGÊNCIA – COBERTURA DE TRATAMENTO – PLANO DE SAÚDE – RIZOTOMIA – TRATAMENTO DE DOR – INDICAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE DO PACIENTE – DIVERGÊNCIA ENTRE O PERITO DA SEGURADORA DO PLANO DE SAÚDE E O MÉDICO ASSISTÊNTE – NEGATIVA DE CORBETURA INDEVIDA – PRECEDENTES DO STJ – DECISÃO MANTRIDA – RECURSO DESPROVIDO.

1. O agravo de instrumento deve restringir-se somente na análise do acerto ou desacerto da decisão recorrida, sob pena de supressão de instância e de ofensa ao princípio do duplo grau de jurisdição.

2.
O plano de saúde não pode se recusar a custear o tratamento prescrito, pois conforme o entendimento do Superior Tribunal de Justiça,
"
o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. Desse modo, entende-se ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário
.

3.
No presente caso,
verifica-se a probabilidade do direito da parte Autora, já que comprova a contratação do plano de saúde, bem como a necessidade de realização do procedimento de
Rizotomia de Ramo Dorsal Medial
, solicitado por seu médico ortopedista e traumatologista, sob a justificativa de que já realizou o procedimento de infiltração facetaria com melhora dos sintomas em 95%, contudo, por apenas 21 (vinte e um) dias,
“comprovando que a sua dor é de origem dos ramos dorsais mediais e não discogênica”
.

4. Recurso desprovido.

R E L A T Ó R I O

RELATÓRIO

EXMA. SRA. DESA. MARIA HELENA GARGAGLIONE PÓVOAS (RELATORA)

Colenda Câmara:

Trata-se de recurso de Agravo de Instrumento com pedido de atribuição dos efeito suspensivo interposto por
BRADESCO SAÚDE S/A,
contra decisão proferida pelo Juízo da
8ª Vara Cível de Cuiabá/MT
que, nos autos da
Ação de obrigação de fazer c/c antecipação de tutela e reparação por danos morais nº 1012719-51.2024.8.11.0041
ajuizada por
MARCOS ANGELO GONÇALVES
, que
DEFERIU
o pedido de concessão de tutela de urgência requerido para determinar que o Agravante custeie o procedimento solicitado pelo Agravado, qual seja a
Rizotomia de Ramo Dorsal Medial
, no prazo de 05 dias, sob pena de bloqueio SISBAJUD do montante do tratamento.

Em suas razões recursais (id. 240595655), o Agravante aduz que
“a divergência, no que concerne ao direito alegado pela Parte Agravada, cinge-se a determinar se os procedimentos e materiais indicados para o tratamento do seu quadro clínico seriam ou não passíveis de cobertura obrigatória”
.

E, nesse contexto, argumenta que
“o que ocorreu foi uma divergência técnica entre a solicitação do médico da parte autora (assistente) e do médico auditor da Agravante, pelo que, concluiu-se que o procedimento e materiais pleiteados não eram pertinentes ao quadro clínico do Agravado”
.

Em resumo, sustenta que
“ao contrário do que consigna o d. juízo a quo, a Agravante ao negar procedimento não coberto pelas normas contratuais ou quaisquer normas legais e infra legais, ou seja, cuja obrigação inexiste, não está a indicar procedimento X ou Y à parte Agravada, mas somente afirmando simples e objetivamente, que o procedimento demandado não possui cobertura”
.

Diante desse contexto, o Agravante requer a concessão de efeito suspensivo ao presente recurso e, no mérito, requer seja dado PROVIMENTO ao presente recurso, para REFORMAR A DECISÃO AGRAVADA, para o fim de reformar a decisão agravada, a fim de indeferir a tutela provisória concedida ao Agravado, ou, subsidiariamente, para que seja reformada a fim de que seja estendido o prazo fixado para o cumprimento da obrigação.

Consta o recolhimento do preparo recursal (id. 218415674).

Por meio de decisão lançada no id. 241044160, em sede de cognição sumária,
indeferi

efeito suspensivo
pretendido
.

O Agravado, apesar de intimado, não apresentou contrarrazões (id.
247242166
)
.

É o relatório.

Cuiabá/MT, data da assinatura digital.

Desa. Maria Helena G. Póvoas,

Relatora

xi

V O T O R E L A T O R

VOTO - MÉRITO

EXMA. SRA. DESA. MARIA HELENA GARGAGLIONE PÓVOAS (RELATORA)

Colenda Câmara:

Conforme o relatado, t
rata-se de recurso de Agravo de Instrumento com pedido de atribuição dos efeito suspensivo interposto por
BRADESCO SAÚDE S/A,
contra decisão proferida nos autos da
Ação de obrigação de fazer c/c antecipação de tutela e reparação por danos morais nº 1012719-51.2024.8.11.0041
ajuizada por
MARCOS ANGELO GONÇALVES
, que
DEFERIU
o pedido de concessão de tutela de urgência requerido para determinar que o Agravante custeie o procedimento solicitado pelo Agravado, qual seja a
Rizotomia de Ramo Dorsal Medial
.

O Agravante sustenta, em síntese, que não restaram comprovados os requisitos para fins de concessão da tutela de urgência na medida, para tanto, argumenta que
“a divergência, no que concerne ao direito alegado pela Parte Agravada, cinge-se a determinar se os procedimentos e materiais indicados para o tratamento do seu quadro clínico seriam ou não passíveis de cobertura obrigatória”
.

E sustenta, ainda, que
“em relação ao procedimento, cumpre enfatizar que o que ocorreu foi uma divergência técnica entre a solicitação do médico da parte autora (assistente) e do médico auditor da Agravante, pelo que, concluiu-se que o procedimento e materiais pleiteados não eram pertinentes ao quadro clínico do Agravado”
.

Diante desse contexto, o Agravante requer a concessão de efeito suspensivo e, no mérito, requer o provimento do agravo para reformar a decisão agravada a fim de indeferir a tutela provisória concedida ao Agravado ou, subsidiariamente, para que seja estendido o prazo fixado para o cumprimento da obrigação.

Pois bem.

A rigor do artigo 300 do Código de Processo Civil, a obtenção da tutela de urgência, antecipada ou não, depende do grau de probabilidade do direito invocado e do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo.

Nesse passo, a Agravante alega que a decisão deve ser reformada tendo em vista que não estão preenchidos os requisito autorizados para a concessão da tutela de urgência, na medida em que, no que concerne ao direito pleiteado, a divergência cinge-se em determinar se os procedimentos e materiais indicados para o tratamento do quadro clínico do Agravado seriam ou não passíveis de cobertura obrigatória.

Quanto à divergência acerca da previsão do procedimento pretendido no rol da ANS, registro que em pesquisa simples no Anexo I da Resolução Normativa - RN nº 465 de 24 de Fevereiro de 2021, disponível no site da Agencia Nacional de Saúde (
https://www.gov.br/ans/pt-br/acesso-a-informacao/participacao-da-sociedade/atualizacao-do-rol-de-procedimentos/Anexo_I_Rol_2021RN_465.2021_RN610.2024.pdf
), pude constatar que consta no rol o procedimento de
RIZOTOMIA PERCUTÂNEA COM RADIOFREQUÊNCIA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)
, conforme segue em destaque:

Sendo assim, por ora verifico a probabilidade de direito quanto à realização do tratamento médico pretendido, de todo modo, o debate minucioso quanto à cobertura do procedimento médico
sub judice
cabe ao juiz do feito.

Registro ainda que, após pesquisa simplificada, pude constatar que o procedimento médico pretendido pelo Agravado é realizado dentro do centro cirúrgico por necessitar de sedação, contudo trata-se de um procedimento minimamente invasivo, conforme explicação que reproduzo abaixo:

Na hipótese, verifica-se a probabilidade do direito da parte Autora, já que comprova a contratação do plano de saúde, bem como a necessidade do procedimento médico pretendido, conforme se lê na
SOLICITAÇÃO DE PROCEDIMENTO AO CONVÊNIO BRADESCO
(id. 164357511 – Autos n.º 1033374-44.2024.8.11.0041), elaborado em 30/06/2024 pelo médico assistente, Dr. RENATO MÁRCIO SOUZA BONAFIM – CRM/MT 8070/RQE 6634, médico ortopedista e traumatologista, com a justificativa de que o Agravado
já realizou o procedimento de infiltração facetaria, com melhora dos sintomas em 95%, contudo, por apenas 21 (vinte e um) dias,
“comprovando que a sua dor é de origem dos ramos dorsais mediais e não discogênica”
.
Vejamos
:

Por outro lado, a Agravante negou a realização do procedimento por ausência de pertinência, conforme consta no parecer elaborado pela Agravante, cujo teor reproduzimos abaixo:

Contudo, o plano de saúde não pode se recusar a custear o tratamento prescrito, pois conforme o entendimento do Superior Tribunal de Justiça,
"
o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. Desse modo, entende-se ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário
"
.

A propósito:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DECISÃO DA PRESIDÊNCIA. RECONSIDERAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE URGÊNCIA. RECUSA DE CUSTEIO. ILEGALIDADE. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO. VALOR RAZOÁVEL. AGRAVO INTERNO PROVIDO PARA CONHECER DO AGRAVO E NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO ESPECIAL.

1. Agravo interno contra decisão da Presidência que não conheceu do agravo em recurso especial, em razão da falta de impugnação específica de fundamento decisório. Reconsideração.

2
. O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. Desse modo, entende-se ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário
. Precedentes.

(...) (STJ - AgInt no AREsp: 1661348 MT 2020/0032135-1, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 24/08/2020, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 15/09/2020). (Destaquei)

Desta feita, incube ao médico que acompanha o paciente a definição quanto ao tratamento médico adequado para o caso, analisando, para tanto, todo o histórico clínico apresentado pelo paciente, assim como a sua evolução e melhora.

Acerca da matéria, destaco julgados deste e. Tribunal em situações análogas, vejamos:

AGRAVO DE INSTRUMENTO – PLANO DE SAÚDE – TUTELA DE URGÊNCIA – COBERTURA DE TRATAMENTO CIRÚRGICO - PLANO DE SAÚDE – LOMBOCIATALGIA – NEGATIVA DE COBERTURA – MATERIAIS A SEREM UTILIZADOS NO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO - INDICAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE DA PACIENTE - DIVERGÊNCIA DA JUNTA MÉDICA E O MÉDICO ASSISTÊNTE - NÃO AFASTA O DEVER DA OPERADORA EM REALIZAR A CIRURGIA - URGÊNCIA E EMERGÊNCIA – PROBABILIDADE DO DIREITO E RISCO DE DANO IRREPARÁVEL – DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA - RESOLUÇÃO ANS Nº 424/2017 - DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO

A necessidade de procedimento cirúrgico e a urgência do tratamento, para beneficiário adimplente, comprovadas pela verossimilhança das alegações e documentos apresentados, justificam a cobertura imediata pelo plano de saúde, mesmo diante de argumentos sobre o equilíbrio financeiro da operadora. A negativa de cobertura, nesses casos, em emergências, viola o princípio da dignidade da pessoa humana e o teor do art. 35-C da Lei nº 9.656/98.

É abusiva a negativa de cobertura pelo plano de saúde sob o argumento de que a Junta Médica da operadora divergiu do médico assistente, pois o art. 3º, inciso I, da Resolução nº 424/2017 da ANS, não admite a composição de Junta Médica nos casos de urgência ou emergência.
(N.U 1014558-40.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, Quinta Câmara de Direito Privado, Julgado em 23/07/2024, Publicado no DJE 25/07/2024). (Destaquei)

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO PARA CUMPRIMENTO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS C/C PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA – PLANO DE SAÚDE – TRATAMENTO PARA DEPRESSÃO – ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA (EMT) – INDICAÇÃO MÉDICA - NEGATIVA DE COBERTURA – RISCO DE LESÃO IRREPARÁVEL – CUSTEIO DEVIDO – ROL DA ANS – REFERÊNCIA BÁSICA – DANOS MORAIS CARACTERIZADOS – VALOR ARBITRADO RAZOÁVEL - SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

Embora o STJ tenha decidido no recente julgamento dos EREsp 1886929/SP e EREsp 1889704/SP que a relação da ANS é taxativa, a Lei 14.454/2022, que altera a Lei nº 9.656/1998, que trata dos planos privados de assistência à saúde dispõe que o rol será apenas a “referência básica”, e os tratamentos e procedimentos sem previsão terão cobertura obrigatória quando comprovada sua eficácia científica; seja recomendado pela Conitec ou por órgão internacional.

Há que ser considerada abusiva a recusa da operadora do plano de saúde em fornecer o tratamento prescrito pelo médico assistente como essencial e urgente ao restabelecimento a saúde do autor, independentemente de não fazer parte do rol da ANS.

A recusa de cobertura pelo plano de saúde em fornecer tratamento prescrito, mormente quando agrava a já fragilizada situação psicológica e física do paciente, gera indenização por danos morais.

Não comporta redução a indenização por danos morais arbitrada com razoabilidade.
(N.U 1001092-94.2017.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, GUIOMAR TEODORO BORGES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 12/06/2024, Publicado no DJE 15/06/2024). (Destaquei)

PROCESSO CIVIL - RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM DANO MORAL E MATERIAL - SAÚDE – CIRURGIAS DE HÉRNIA DE DISCO, ARTRODESE DA COLUNA E ENXERTO ÓSSEO – AUTORIZADAS PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE – MATERIAIS PRESCRITOS PELO MÉDICO ASSISTENTE – NEGATIVA DE COBERTURA – INDEVIDA - RECURSO PROVIDO.

Demonstrada a probabilidade do direito da parte Autora, bem como a urgência do tratamento e o perigo de dano, deve ser mantida a decisão que determinou a autorização do procedimento médico prescrito.

O material prescrito pelo médico que acompanha o paciente é inerente ao procedimento cirúrgico, razão pela qual, a negativa de sua cobertura equivale à negativa da própria cirurgia, violando, assim, a finalidade do contrato que visa à preservação da saúde do usuário.
(N.U 1006726-53.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARCIO VIDAL, Quinta Câmara de Direito Privado, Julgado em 07/06/2024, Publicado no DJE 11/06/2024). (Destaquei)

Deste modo, uma vez demonstradas a probabilidade do direito e a urgência, a concessão da tutela de urgência é medida que se impõe.

Quanto ao pedido de prorrogação do prazo para cumprimento da tutela, incumbe ao Agravante justificar,
no juízo de origem
, a impossibilidade de cumprimento da tutela no prazo estabelecido, bem como requere a dilação pretendida.

Com essas considerações,
NEGO PROVIMENTO
ao presente agravo de instrumento para manter a decisão agravada por seus próprios fundamentos.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 06/11/2024