Tribunal: TJMT
Processo: 1017361-58.2022.8.11.0002
Relator(a): RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão julgador: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-11-06
Data de publicação: 2024-11-13

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1017361-58.2022.8.11.0002
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Planos de saúde, Fornecimento de medicamentos]
Relator:
Des(a).
RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[DAVILSON TIERRE DE ALMEIDA - CPF: 819.583.901-00 (APELANTE), MARIA KAROLINE DOS SANTOS DIAS CAVALCANTI - CPF: 044.101.881-51 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), H. N. T. D. A. - CPF: 057.885.421-03 (APELANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), DAVILSON TIERRE DE ALMEIDA - CPF: 819.583.901-00 (CUSTOS LEGIS), DAVILSON TIERRE DE ALMEIDA - CPF: 819.583.901-00 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), ESTEVAO NOBRE QUIRINO - CPF: 046.455.241-94 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
PARCIALMENTE PROVIDO, UNÂNIME.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL
-
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PRECEITO COMINATÓRIO C/C PEDIDO DE DANOS MORAIS
-
PLANO DE SAÚDE - CUSTEIO DE MEDICAMENTO À BASE DE CANABIDIOL

–

AVALIAÇÃO

- COMPETÊNCIA DO MÉDICO RESPONSÁVEL PELO CASO-

FÁRMACO DE USO DOMICILIAR -
HOME CARE
EM SUBSTITUIÇÃO À INTERNAÇÃO HOSPITALAR
– CUSTEIO DEVIDO
–

INEXISTÊNCIA DE DANO MORAL – DÚVIDA JURÍDICA
RAZOÁVEL NA INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULA
CONTRATUAL

-

RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO
.

ANS é taxativa, foram estabelecidas circunstâncias excepcionais, dentre elas a ausência de substituto terapêutico ou o esgotamento dos procedimentos autorizados.

Assim, evidenciada a ineficácia do tratamento convencional, devem ser propiciados todos os meios disponíveis para resguardar a vida e a saúde do paciente.

O médico que acompanha o paciente é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição e sem suporte científico.

O
Parecer Técnico
nº
40
/2022
da ANS, que dispõe
que “
os produtos de cannabis regularizados, prescritos para pacientes internados, em conformidade com as indicações previstas em seu folheto informativo (bula), serão de cobertura obrigatória.
”

Inexiste dever de indenizar por dano moral quando a negativa estiver fundada em dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual
, sobretudo

porque há expressa previsão contratual quanto à exclusão de medicamento de uso domiciliar.

R E L A T Ó R I O

Apelação Cível em Ação
de Obrigação de Fazer Com Preceito Cominatório c/c Pedido de Danos Morais e Pedido de Antecipação de Tutela

julgada improcedente, com condenação da requerente ao pagamento das custas processuais e
honorários de 10% sobre o valor da causa.

O apelante afirma que a sentença
foi improcedente, sob argumento de que o medicamento é
de uso domiciliar
e portanto
a co
bertura
seria

afastada por expressa previsão contratual
.

Aduz que, no entanto, se o paciente está em home
care
(tratamento domiciliar), o plano de saúde também será obrigado a fornecer a medicação
conforme prescrição.

Diz que
apesar de não haver previsão do tratamento no Rol da ANS
, por tratar-se d
e emergência
, sobretudo com risco de óbito
,

a operadora de saúde deve
cobrir os tratamentos requeridos.

Pede
o reconhecimento da indenização pelo abalo moral
em R$ 10.000,00.

Contrarrazões no ID.
234847905
.

Parecer do Ministério Público pelo provimento do Recurso (ID.
245772171
)
.

É o relatório.

Des. Rubens de Oliveira Santos Filho

Relator

V O T O R E L A T O R

O autor
, com
13 anos (nascido em 04-03-2011), é beneficiário do plano de saúde
da ape
lada
desde 25-07-2019 (ID.
234851233
)
.

Alega na inicial que foi diagnosticado
com
“
Neuropatia Crônica não evolutiva, Paralisia Cerebral Infantil,
Tetraplegia
Espático
, Convulsão de Difícil Controle,
PO Cirurgia de Gastro
stomia com
Fundoplicatura
.”

Diante disso, foi-lhe prescrita
internação domiciliar (home
care
)
e medicação a base
de
canabidiol
(ID.
234851235
)

cujo custeio foi negado pela ré sob o argumento de que o medicamento é de uso domiciliar.

Não há nenhuma dúvida quanto a esta lide se submeter ao CDC, cujos artigos 18, § 6º, III, e 20, § 2º, enunciam a imprescindibilidade de adequação dos produtos e serviços à legítima expectativa do consumidor.

Evidentemente o contratante confia que, na hipótese de doença ou agravamento do seu estado de saúde, a contratada arcará com os custos da reabilitação. Assim, ele espera a integral assistência para sua cura ou melhora.

O STJ, no julgamento dos
EREsp
1886929/SP e
EREsp
1889704/SP, de relatoria do ministro Luís Felipe Salomão, decidiu que as operadoras de
plano
de saúde não estão obrigadas a financiar terapias não incluídas nos procedimentos da ANS, em razão da necessidade de preservar o equilíbrio atuarial e financeiro.

Contudo, acrescentou que essa orientação deve ser afastada em circunstâncias excepcionais, quando não houver substituto terapêutico ou quando esgotados os procedimentos do rol taxativo, desde que observados alguns requisitos.

São eles:

(i)
“
não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar;

(
ii
)haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências;

(
iii
)haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e

(
iv
)seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.”

Assim, inobstante não esteja previsto no rol da ANS, o médico o prescreveu em virtude da ineficácia do tratamento convencional e do avanço da doença, de maneira que, neste caso, a recusa é temerária.

E o STJ já firmou o entendimento de que “o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terãocobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cadauma delas” (
AgRg
noAg 1350717/PA,
DJe
de 31/03/2011), por comprometer a própria essência do negócio jurídico, que é a manutenção da saúde.

Ademais, também considerou ser abusiva cláusula contratual que exclui o fornecimento, pela operadora do plano de saúde, de medicamentos que devem ser ministrados em ambulatório ou no domicílio do paciente (
AREsp
nº. 343.774/SP, publicado em 18/06/2015;
AREsp
nº. 562.266/SP, publicado em 01/06/2015;
AREsp
nº. 585.595/RJ, publicado em 30/04/2015; todos julgados monocraticamente).

A propósito:

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM REPARAÇÃO POR DANOS MORAIS. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. OMISSÃO, CONTRADIÇÃO OU OBSCURIDADE. NÃO OCORRÊNCIA. HARMONIA ENTRE O ACÓRDÃO RECORRIDO E A JURISPRUDÊNCIA DOSTJ. SÚMULA568/STJ. 1. Ação de obrigação de fazer cumulada com reparação por danos morais, fundada na negativa de cobertura de medicamento. 2. Ausentes os vícios do art. 1022 do CPC, rejeitam-se os embargos de declaração.
3. É abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de arcar com a cobertura do medicamento prescrito pelo médico para o tratamento do beneficiário, sendo ele off
label
, de uso domiciliar, ou ainda não previsto em rol da ANS, e, portanto, experimental, quando necessário ao tratamento de enfermidade objeto de cobertura pelo contrato
. Precedentes. 4. Agravo interno no recurso especial não provido. (
AgInt
no REsp 1849149/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 30/03/2020,
DJe
01/04/2020)

Além do mais, o autor está internado na modalidade
Home
Care
e, nestes casos, o Parecer Técnico
nº

40
/2022
da ANS, que dispõe
que
“
os produtos de cannabis regularizados
, prescritos para pacientes internados, em conformidade com as indicações previstas em seu folheto informativo (bula)
, serão de cobertura obrigatória.
”

Portanto, é devid
o o fornecimento do medicamento a base de canabidiol ao autor.

Quanto aos danos morais, a recusa está fundada em dúvida razoável. Assim, não são presumíveis (in
re

ipsa
) e a apelada está amparada pela excludente de responsabilidade civil no exercício regular de um direito reconhecido (art. 188, I, do CC),
uma vez que
expressa previsão contratual quanto à exclusão de medicamento de uso domiciliar.

Sobre a matéria:

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE – PRESCRIÇÃO DE TERAPIA MULTIDISCIPLINAR –
INEXISTÊNCIA DE DANO MORAL - DÚVIDA JURÍDICA RAZOÁVEL NA INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULA CONTRATUAL
– RECURSO PROVIDO.

Inexiste dever de indenizar por dano moral quando a negativa estiver fundada em dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual, sobretudo quando as inovações legislativas que tornaram o tratamento obrigatório são posteriores ao indeferimento. (N.U 1005504-63.2020.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 27/03/2024,
Publicado
no DJE 28/03/2024)

Pelo exposto
,

dou parcial provimento
ao recurso para reconhecer o dever
de fornecimento do medicamento a base de canabidiol
ao autor, conforme prescrição médica.

Diante da modificação no resultado do julgamento, tendo em vista a sucumbência parcial, fixo o rateio em partes iguais
da verba honorária fixada na sentença, com ressalva do art. 98, § 3º, do CPC.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 06/11/2024