Tribunal: TJMT
Processo: 1029019-51.2023.8.11.0000
Relator(a): MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão julgador: MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-02-28
Data de publicação: 2024-03-04

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1029019-51.2023.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Práticas Abusivas, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Liminar, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Turma Julgadora:

[DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO]

Parte(s):

[JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), ALZIMAR BATISTA REZENDE - CPF: 535.956.371-00 (AGRAVADO), EDUARDA MENDONCA SIQUEIRA BATISTA REZENDE - CPF: 022.667.781-88 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO DESPROVIDO. UNÂNIME.

E M E N T A

AGRAVANTE: UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADA: ALZIMAR BATISTA REZENDE

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA –
PROCEDIMENTO DE
ELETROCONVULSOTERAPIA

– CRITÉRIOS PARA A REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO DEMONSTRADOS PELA PARTE AUTORA -
PRESTAÇÃO DE CAUÇÃO IDÔNEA - DESNECESSIDADE -
DECISÃO MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO.

Demonstrado nos autos que, embora nas conste na l
egislação de regência ou no contrato entabulado entres as partes, a cobertura de tratamento denominado “eletroconvulsoterapia”, este se revela como método de abordagem terapêutica na área de psiquiatria, cujo procedimento, este sim encontra-se previsto tanto no rol obrigatório expedido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar como no contrato entabulado entre as partes. Logo, não há falar em negativa do tratamento.

Não há perigo de irreversibilidade da medida face à ausência de caução, pois em caso de improcedência dos pedidos, deverá o autor indenizar a parte contrária pelos prejuízos decorrentes da execução da medida.-

R E L A T Ó R I O

RELATÓRIO

EXMO. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de agravo de instrumento interposto por
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
em face da decisão proferida n
a
Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais com Pedido de Tutela de Urgência n. 1002053-88.2023.8.11.0020

ajuizada por
ALZIMAR BATISTA REZENDE
, que deferiu o pedido de antecipação da tutela, para determinar à requerida que, no prazo de 3 (três) dias, forneça a cobertura de tratamento de “eletroconvulsoterapia” em favor da parte autora.

Sustenta a agravante o desacerto da decisão, porquanto ausente os requisitos que evidenciem a probabilidade do direito do agravado, uma vez que
o tratamento pretendido não possui cobertura obrigatória, pois não está previsto expressamente no Rol de Procedimentos da ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar, de acordo com os critérios mínimos estabelecidos na Diretriz de Utilização n° 465/2021.

Alega que o procedimento solicitado somente possuíra cobertura quanto preenchidos os critérios definidos na Diretriz da ANS, mas ao analisar a solicitação, a auditoria médica da agravante constatou que não fora preenchida a aludia Diretriz, razão pela qual não há falar em cobertura obrigatória.

Alega ainda, que o quadro clínico do agravado não se configura como hipótese “urgência/emergência”, de acordo com a definição legal do termo, conforme dispõe o artigo 35-C da Lei nº 9.656/98.

Assegura que a
negativa de cobertura não se deu de forma arbitrária, pois a solicitação autora somente fora negada na via administrativa em razão do parecer desfavorável da auditoria médica e por haver expressa exclusão contratual de cobertura.

Assevera que o agravado não trouxe aos autos qualquer comprovante acerca da eficácia de tais tratamentos à luz da medicina baseada em evidência, ou mesmo recomendações do CONITEC, não sendo suficiente a simples indicação médica.

Salienta que apenas cumpriu o disposto nas cláusulas contratuais, observando a legislação vigente (artigo 10, § 13º, inc. I e II, da Lei Federal nº 9.656/98), não havendo qualquer descumprimento de lei, uma vez que os tratamentos pelo método tradicional jamais foram negados pela operadora do plano de saúde.

Destaca que o STJ entendeu pela taxatividade do rol da ANS, sendo uma das exceções: (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; o que não é o caso dos autos.

Aduz que,
não sendo esse o entendimento, requer seja determinado à agravada que preste caução idônea condizente com o valor do tratamento requestado
.

Assim, pugna pela concessão liminar de efeito suspensivo ao agravo de instrumento e, no mérito, o provimento do recurso.

A liminar recursal foi indeferida (ID
194550190
).

Sem contraminuta (ID
200561656
).

É o relatório.-

V O T O R E L A T O R

VOTO

EXMO. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Extrai-se dos autos que
ALZIMAR BATISTA REZENDE

ajuizou a
Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais com Pedido de Tutela de Urgência n. 1002053-88.2023.8.11.0020

em face de
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, objetivan
do, em síntese, o custeio do
tratamento de eletroconvulsoterapia.

Alegou que é beneficiária do plano de saúde empresarial coletivo por adesão operado pela requerida nº 5110229 (ID 193737653).

Consta dos autos que a autora se encontra internada desde 20/08/2023, com quadro compatível com episódio depressivo recorrente grave (CID 10 F33-2), e que “o tratamento proposto tem como objetivo reduzir o tempo de internação, novas tentativas de suicídio, a piora do quadro e as sequelas apresentadas pela paciente”, conforme relatório médico de ID 193737656.

Salientou que o tratamento medicamentoso não tem sido exitoso, sendo o procedimento solicitado a única alternativa viável para a sua recuperação, sendo o pedido de tratamento negado pela requerida.

Diante disso, ajuizou a presente ação e pleiteou pela antecipação de tutela, a qual fora deferida pelo magistrado
a quo Dr. Adalto Quintino da Silva
.

Dessa decisão, recorre a operadora de plano de saúde, pretendendo a reforma do
decisum
.

Pois bem.

É cediço que para o deferimento da tutela de urgência, deve ser analisada a presença, concomitante, da probabilidade do direito invocado e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, conforme regra ditada pelo art. 300,
caput
, do CPC/15.

Cinge-se a questão em verificar a existência de previsão contratual ou legal de cobertura do tratamento de “
eletroconvulsoterapia
” prescrito pela médica que acompanha a parte autora e que não consta do rol da ANS.

No caso, verifica-se que a autora apresenta patologia grave, sendo diagnosticada com
quadro compatível com episódio depressivo recorrente grave (CID 10 F33-2), sendo que “o tratamento proposto tem como objetivo reduzir o tempo de internação, novas tentativas de suicídio, a piora do quadro e as sequelas apresentadas pela paciente”,
conforme parecer da médica psiquiatra que a assiste,
Dra. Jeane Hércules – CRM-GO 9319,
sendo indicada a o tratamento com
eletroconvulsoterapia,

em decorrência de resposta inadequada as medicações já utilizadas e ao alto risco de comportamento suicida, bem como a gravidade do quadro apresentado (I
D
134106595)
.

Com efeito, embora não conste da legislação de regência ou do contrato entabulado entres as partes a cobertura de tratamento denominado “eletroconvulsoterapia”, este se revela como método de abordagem terapêutica na área de psiquiatria, cujo procedimento, este sim previsto tanto no rol obrigatório expedido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar como no contrato entabulado entre as partes.

Ademais, a Resolução Normativa nº 465/2021 da Agência Nacional de Saúde – ANS, apresenta regramento específico atinente aos tratamentos dirigidos aos portadores de transtornos mentais, aos quais impõe cobertura obrigatória pelos planos de saúde
, verbis
:

Art. 10. A atenção prestada aos portadores de transtornos mentais deverá priorizar o atendimento ambulatorial e em consultórios, utilizando a internação psiquiátrica apenas como último recurso terapêutico e sempre que houver indicação do médico assistente.

Parágrafo 1º - Todos os procedimentos clínicos ou cirúrgicos previstos nesta Resolução Normativa e seus Anexos, necessários ao atendimento de portadores de transtornos mentais, inclusive para o tratamento das lesões auto-infligidas e das automutilações, com ou sem intenção de suicídio, estão obrigatoriamente cobertos.

Outrossim, a Lei nº 14.454/2022 que alterou a Lei nº 9.656/98, vem admitindo a cobertura de procedimentos não previstos no rol, desde que preenchidos os requisitos previstos na norma, conforme artigo que ora se transcreve:

“Art. 10.

(...)

§ 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022)

§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022)

I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022)

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022)”

Assim, o tratamento indicado decorre de atendimento psiquiátrico cuja cobertura é necessária e se mostra urgente, uma vez que a parte autora foi diagnosticada com sintomas depressivos, apresentando histórico de tentativa de suicídio, sendo indevida a recusa da parte agravante.

Nesse sentido:

APELAÇÃO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE COM DEPRESSÃO – MEDICAÇÃO COM EFEITOS COLATERAIS QUE PIORAM A QUALIDADE DE VIDA - INDICAÇÃO MÉDICA DE ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA (EMT) – NÃO PREVISÃO NA RELAÇÃO DA ANS – SITUAÇÃO EXCEPCIONAL – TRATAMENTO CONVENCIONAL INEFICAZ – INEXISTÊNCIA DE SUBSTITUTO TERAPÊUTICO – EXCEÇÃO AO ROL TAXATIVO – CUSTEIO DEVIDO – RECURSO NÃO PROVIDO. Embora o STJ tenha decidido recentemente no EREsp 1886929/SP e EREsp 1889704/SP que o rol da ANS é taxativo, estabeleceu situações de exceção, tais como a ausência de substituto terapêutico ou o esgotamento dos procedimentos autorizados pela agência reguladora. Assim, evidenciada a ineficácia do tratamento convencional, devem ser propiciados todos os meios disponíveis para resguardar a vida e a saúde do paciente.
(N.U 1003930-05.2020.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 09/11/2022, publicado no DJE 11/11/2022)

Por fim, melhor sorte não socorre à agravante quanto ao pedido de prestação de caução pela agravada.

Isto porque, o seu arbitramento tem lugar quando circunstâncias tais como risco, dúvida ou ausência de provas convençam o magistrado da necessidade de uma garantia.

Em tais hipóteses, nos termos do §1º, do art. 300, do CPC/15 conforme o caso, pode-se exigir caução real ou fidejussória idônea para ressarcir os danos que a outra parte possa vir a sofrer.

No caso, entretanto, diante da imprescindibilidade do cumprimento da medida de plano, aliada à probabilidade do direito invocado, afigura-se dispensável a prestação de caução por parte da agravada.

Ademais, não se mostra razoável tal exigência, pois o plano de saúde é pago justamente para o beneficiário não precisar desembolsar valores vultosos no momento que precisam de tratamento médico.

Ante o exposto,
nego
provimento ao recurso.

É como voto.-

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 28/02/2024