Tribunal: TJMT
Processo: 1046669-22.2022.8.11.0041
Relator(a): DIRCEU DOS SANTOS
Órgão julgador: DIRCEU DOS SANTOS
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-11-21
Data de publicação: 2024-12-07

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1046669-22.2022.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
DIRCEU DOS SANTOS

Turma Julgadora:

[DES(A). DIRCEU DOS SANTOS, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA]

Parte(s):

[JOAO DARIO DE MORAIS - CPF: 972.078.611-68 (APELADO), BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0001-60 (APELANTE), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – PROCEDIMENTO OFTALMOLÓGICO DE URGÊNCIA – COBERTURA RECUSADA – ROL DA ANS - NATUREZA MERAMENTE EXEMPLIFICATIVA – APLICAÇÃO DO CDC – NEGATIVA INDEVIDA – INÉRCIA DA OPERADORA EM INDICAR PRESTADOR APTO A ATENDER O PACIENTE - TRATAMENTO REALIZADO FORA DA REDE CREDENCIADA - POSSIBILIDADE - DANO MORAL CABÍVEL -
QUANTUM
REDUZIDO – MULTA COMINATÓRIA - DESCUMPRIMENTO POR BREVE PERÍODO - AUSÊNCIA DE PREJUÍZO – SENTENÇA MANTIDA –
RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO
.

A recusa indevida é passível de indenização moral ante a aflição e angústia vivenciada pelo consumidor ao ter o tratamento necessário ao restabelecimento do seu quadro clínico negado em momento de vulnerabilidade.

Embora o plano de saúde tenha o direito de encaminhar seus clientes para estabelecimentos conveniados, deve disponibilizar o atendimento nos moldes prescritos, sob pena de ser obrigado a garantir o tratamento com prestador não integrante da rede assistencial.

A multa cominatória pode ser modificada a qualquer momento, de ofício ou a requerimento, quando verificado que a medida tornou-se insuficiente ou excessiva (art. 537, §1º, I, do CPC).

R E L A T Ó R I O

Trata-se de apelação cível interposta por BRADESCO SAÚDE S/A visando reformar a sentença de proferida pelo Juízo da 1ª Vara Cível da Comarca de Várzea Grande que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer nº 1046669-22.2022.8.11.0041 movida por JOÃO DARIO DE MORAIS, julgou procedentes os pedidos nestes termos:

“Posto isso, com fundamento no artigo 487, I, do Novo Código de Processo Civil, JULGO PROCEDENTES os pedidos formulados por JOÃO DARIO DE MORAIS em desfavor de BRADESCO SAÚDE S.A, para confirmar a decisão de Id. 107092825, no sentido de determinar a parte requerida a custear integralmente a realização dos procedimentos prescritos pelo médico assistente, que consiste na aplicação de 3 (três) doses de Anti-Vegf – Eylia 40mg/ml e 3 (três) sessões de Panfotocoagulação no olho esquerdo, bem como a realize o exame de Angiografia OCT, segundo indicação médica.

Condeno a parte requerida ao pagamento da quantia de R$ 8.000,00 (oito mil reais), a título de indenização por danos morais, com correção monetária pelo INPC a partir do arbitramento (Súmula 362 do STJ), acrescido de juros de 1% ao mês a partir da citação (art. 405 do CC).

Condeno a requerida ao pagamento de R$ 20.000,00 a título de astreintes ante o descumprimento da integralidade da liminar exarada em id. 107092825.

Condeno a requerida ao pagamento integral das custas processuais, bem como honorários advocatícios, este que arbitro em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa, nos termos do artigo 85, § 2º, do Código de Processo Civil.”

Em suas razões, a Operadora do Plano de Saúde argumenta que o procedimento ocular quimioterápico com antiangiogênico possui previsão no rol da ANS, porém com diretriz de utilização.

Aduz que “
nos documentos médicos não foi informada a Acuidade visual (AV) do olho esquerdo e, diante disso, impossibilitou a análise quanto ao enquadramento em relação a DUT e por fim a autorização, estando a Apelante amparada por normas legais e contratuais claras das quais a parte recorrida teve total ciência desde a sua inclusão como beneficiária do Plano de Saúde
”.

No que concerne a angiotomografia de coerência óptica, informa que não há previsão de cobertura pela ANS e, além do mais, o hospital indicado pelo autor não integra a rede conveniada, razão pela qual não há obrigação contratual de custeio.

Sustenta que agiu em regular exercício de direito ante a validade das cláusulas contratuais, ausência de ato ilícito e de lesão extrapatrimonial.

Se insurge quanto à multa cominatória, pois entende ser desproporcional e desarrazoada, “
visto que não demonstrada qualquer desídia por parte da ora peticionária, além de SEQUER APRESENTAR UM PRAZO RAZOÁVEL PARA O CUMPRIMENTO DO COMANDO JUDICIAL
”.

Ao final, requer o provimento do recurso para julgar totalmente improcedente os pedidos iniciais, com a inversão da verba honorária sucumbencial. Subsidiariamente pede a redução da indenização e a exclusão das astreintes.

Contrarrazões no Id. 240350710.

É o relatório.

Peço dia para julgamento.

Des. DIRCEU DOS SANTOS

Relator

V O T O R E L A T O R

Egrégia Câmara.

O autor ajuizou a Ação sob a alegação de é beneficiário do plano de saúde da ré e que, em 2022, foi diagnosticado com oclusão de veia central da retina em olho esquerdo, evoluindo com baixa acuidade visual súbita, além de hemorragias retinianas, edema macular, micri-aneurismas e telangiectasias em olho esquerdo associado a neovasos.

Com isso, foi-lhe prescrito, com urgência, o procedimento de aplicação de três doses de ANTI-VEGF – EYLIA 40mg/ml no olho esquerdo, além da realização do exame de ANGIOGRAFIA OCT e três sessões de PANFOTOCOAGULAÇÃO, porém negado pela ré sob a justificativa de que o plano contratado não inclui o atendimento pelo Hospital de Olhos.

Aduz que a negativa é abusiva, pois a instituição está incluída na lista de prestadores de serviços conveniados ao plano de saúde, razão pela qual busca o custeio do tratamento, além de reparação pela lesão moral sofrida.

Em sua defesa, a apelante diz que o tratamento ocular quimioterápico com antiangiogênico possui previsão no rol da ANS, porém não é indicado para a patologia do autor.

No que concerne a angiotomografia de coerência óptica, informa que não há previsão de cobertura pela ANS e, além do mais, o hospital indicado não integra a rede conveniada, razão pela qual não há obrigação contratual.

Os contratos de plano de saúde estão sujeitos às regras do Código de Defesa do Consumidor, conforme enunciado da Súmula n. 608 do STJ.

A avença que é objeto da lide é nitidamente de adesão, em que as cláusulas são expostas de forma unilateral pela ré sem qualquer possibilidade de discussão acerca de seu conteúdo.

Desse modo, para evitar que abusos sejam praticados, a legislação consumerista estabeleceu que a interpretação das cláusulas contratuais deve ser realizada de forma mais favorável ao consumidor, parte hipossuficiente, cabendo ao Poder Judiciário restabelecer o equilíbrio e igualdade na relação contratual. Merecem destaque os dispositivos 6º, V, e o 47 do Código de Defesa do Consumidor:

“Art. 6º São direitos básicos do consumidor:

(...)

V - a modificação das cláusulas contratuais que estabeleçam prestações desproporcionais ou sua revisão em razão de fatos supervenientes que as tornem excessivamente onerosas;

(...)

VIII - a facilitação da defesa de seus direitos, inclusive com a inversão do ônus da prova, a seu favor, no processo civil, quando, a critério do juiz, for verossímil a alegação ou quando for ele hipossuficiente, segundo as regras ordinárias de experiências”

“Art. 47. As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor”

Acrescenta-se ainda que, conforme estabelece o art. 6º da Constituição Federal, o direito à saúde é considerado direito social fundamental, posto que inserido no Título II, dos Direitos e Garantias Fundamentais, além de configurar direito subjetivo de todos e dever do Estado de protegê-lo e garanti-lo mediante políticas sociais e econômicas (art. 196 da Carta Magna).

Tendo isso em vista, a atuação de empresas privadas na área de saúde, apesar de suplementar, deve se submeter aos princípios e objetivos constitucionais.

A controvérsia reside na recusa da ré em autorizar o tratamento oftalmológico sob o argumento de que não há previsão contratual, bem como que o Hospital que realizaria o procedimento não faz parte do pacote contratado pelo autor.

A Lei 14.454/2022, que altera a Lei nº 9.656/1998, que trata dos planos privados de assistência à saúde, estabelece que o guia da ANS tem natureza meramente exemplificativa.

Veja os dispositivos pertinentes:

“Art. 1º Submetem-se às disposições desta Lei as pessoas jurídicas de direito privado que operam planos de assistência à saúde, sem prejuízo do cumprimento da legislação específica que rege a sua atividade e, simultaneamente, das disposições da Lei nº 8.078, de 11 de setembro de 1990 (Código de Defesa do Consumidor), adotando-se, para fins de aplicação das normas aqui estabelecidas, as seguintes definições:

(...) § 12. O
rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar
, atualizado pela ANS a cada nova incorporação,
constitui a referência básica
para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.

§ 13.
Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que
:

I -
exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico
; ou

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.”

No que concerne aos procedimentos, as injeções intravítreas de ANTI-VEGF (EYLIA) e o exame de Angiografia OCT comprovação científica, tanto é assim que constam na lista de procedimentos cobertos pela Agência Reguladora e pelo SUS
.

Assim, a recomendação médica tem fundamento e, embora seja admitida a possibilidade do contrato conter cláusulas limitativas, é abusiva a exclusão de cobertura de tratamento/procedimento necessário para a cura de doenças nele previstas.

Ademais, a Resolução Normativa n. 566/2022 da ANS enuncia que, em caso de
ausência ou inexistência de prestador credenciado, a operadora deverá garantir o atendimento com prestador não integrante da rede assistencial, preferencialmente no âmbito do mesmo município, cujo pagamento se dará mediante acordo entre as partes
(operadora do plano e prestador).

In casu,
embora o plano de saúde tenha o direito de encaminhar seus clientes para estabelecimentos conveniados, deve disponibilizar o atendimento nos moldes prescritos e, neste caso, a apelante não comprovou que possuía em seu quadro outro estabelecimento apto a atender a demanda do apelado.

Sobre a matéria:

RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DECLARATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚM. 282/STF. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. AUSÊNCIA.
COBERTURA INTEGRAL DE TRATAMENTO PSIQUIÁTRICO INCLUINDO INTERNAÇÃO. INÉRCIA DA OPERADORA EM INDICAR O PROFISSIONAL ASSISTENTE. TRATAMENTO REALIZADO FORA DA REDE CREDENCIADA ÀS CUSTAS DO USUÁRIO. COPARTICIPAÇÃO INDEVIDA. REEMBOLSO INTEGRAL
. CUMPRIMENTO DA ORDEM JUDICIAL. IMPOSIÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE PAGAR. AFASTAMENTO DA MULTA ARBITRADA. 1. Ação declaratória de obrigação de fazer ajuizada em 24/08/2021, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 22/03/2022 e concluso ao gabinete em 19/10/2022. 2. O propósito recursal é decidir sobre: (i) a negativa de prestação jurisdicional; (ii) a validade da cláusula de coparticipação do beneficiário após o 30º dia de internação psiquiátrica fora da rede credenciada; (iii) a obrigação da operadora de reembolsar integralmente as despesas com internação psiquiátrica fora da rede credenciada; e (iv) a validade e a proporcionalidade das astreintes fixadas.3. A ausência de decisão acerca dos dispositivos legais indicados como violados impede o conhecimento do recurso especial (súm. 282/STF).4. Devidamente analisadas e discutidas as questões de mérito, e suficientemente fundamentado o acórdão recorrido, de modo a esgotar a prestação jurisdicional, não há falar em violação do art. 1.022, II, do CPC/15.5.
Diferentemente da hipótese do Tema 1.032/STJ, não há falar em coparticipação quando é o próprio usuário quem está arcando com as despesas de internação psiquiátrica fora da rede credenciada, ante a inércia da operadora em indicar o profissional assistente.
6. A partir da interpretação dada pela Segunda Seção ao art. 12, VI, da Lei 9.656/1998 e das normas editadas pela ANS, e considerando o cenário dos autos - sinalizando a omissão da operadora na indicação de prestador da rede credenciada -, faz jus o beneficiário ao reembolso integral das despesas assumidas com o tratamento de saúde que lhe foi prescrito pelo médico assistente, sob pena, inclusive, de a operadora incorrer em infração de natureza assistencial.7. Hipótese em que, seja pelo cumprimento da obrigação de fazer pela operadora, seja pelo deferimento do pagamento de reembolso integral (obrigação de pagar), deve ser afastada a multa arbitrada.10. Recurso especial conhecido em parte e, nessa extensão, parcialmente provido.
(REsp n. 2.031.301/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 7/11/2023, DJe de 14/11/2023.)

Logo, nenhuma dúvida resta sobre a ilicitude na conduta da operadora do plano de saúde ao se recusar a dar cobertura ao tratamento prescrito em regime de urgência por médico especializado.

Quanto ao dano moral, não há como deixar de reconhecer o sofrimento experimentado pelo consumidor ante a aflição e angústia vivenciada pela negativa indevida do tratamento médico necessário ao restabelecimento do seu quadro clínico, sobretudo quando considerado que havia risco de perder a visão.

O STJ tem se posicionado em casos semelhantes,
in verbis
:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA INJUSTIFICADA. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE URGÊNCIA. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. DANOS MORAIS CARACTERIZADOS. VALOR INDENIZATÓRIO. FIXAÇÃO COM RAZOABILIDADE. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO. 1. Conforme entendimento adotado pela jurisprudência deste Tribunal Superior, a recusa injustificada de autorização para realização de cirurgia de urgência em período de carência ou feita por médico ou hospital não credenciados constitui falha na prestação do serviço, caracterizando o dano moral, não havendo que se falar em mero aborrecimento por inadimplemento contratual. 2. A jurisprudência do STJ é pacífica no sentido de que a redução do valor da indenização por danos morais somente é permitida quando a quantia estipulada for exorbitante, o que não se configura na presente hipótese. 3. Agravo interno a que se nega provimento
(STJ - AgInt no AREsp 891.445/RJ, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/09/2016, DJe 22/09/2016).

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO E FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO A PACIENTE COM ANEURISMA CEREBRAL. DANO MORAL. RECUSA INDEVIDA E INJUSTIFICADA. CARACTERIZAÇÃO. QUANTUM INDENIZATÓRIO. REDUÇÃO. INVIABILIDADE. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1.
Nas hipóteses em que há recusa indevida de realização de procedimento e/ou fornecimento de medicamento por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado, como ocorrido no presente caso, a jurisprudência do STJ é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento.
2. Somente é possível a revisão do montante da indenização a título de danos morais nas hipóteses em que o quantum fixado na origem for exorbitante ou irrisório, o que, no entanto, não ocorreu no caso em exame. Isso, porque a indenização, arbitrada em R$ 20.000,00, não é exorbitante nem desproporcional aos danos sofridos pela recorrida, que teve negado indevidamente o fornecimento de material essencial à realização de procedimento cirúrgico e de medicamento para tratar enfermidade grave, qual seja, aneurisma cerebral. 3. Agravo interno não provido.
(STJ - AgRg no REsp 1014906/MA, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 03/05/2016, DJe 13/05/2016).

No pertinente ao
quantum
indenizatório, este deve possuir dupla função, qual seja, reparatória e pedagógica, com o objetivo de restaurar o prejuízo efetivamente sofrido pela vítima, bem como servir de exemplo para inibição de futuras condutas nocivas. Nesse sentido, a reparação deve ser fixada com base nos postulados da proporcionalidade e da razoabilidade, bem como nos elementos que devem ser considerados na quantificação, tais como a gravidade do fato, a intensidade e duração das consequências, a condição econômica e o dúplice caráter da reparação.

A partir destas considerações, tendo em conta os parâmetros delineados e as peculiaridades do caso em tela, sobretudo a gravidade do fato e a condição econômica das partes,
tenho que o valor de R$5.000,00 se mostra adequado à compensação
, pois consoante o que tem decidido esta Corte de Justiça em casos análogos.

No tocante à multa cominatória, há respaldo legal nos arts. 500 e 537 do Código de Processo Civil, bem como no art. 84,
caput
e §§ 3º e 4º, do Código de Defesa do Consumidor, cuja finalidade é compelir a parte a dar fiel cumprimento à decisão judicial.

Na hipótese, embora o réu não tenha comunicado o cumprimento da liminar nos autos no tempo correto, o autor informou posteriormente que a tutela de urgência estava sendo cumprida (Id. 240350672).

Além do mais, não há prova de que a demora de algumas semanas para iniciar o tratamento lhe trouxe algum prejuízo.

Dispositivo.

Com essas considerações, conheço do recurso e
DOU-LHE PARCIAL PROVIMENTO
para reduzir a indenização para R$5.000,00 e afastar a multa cominatória imposta.

Tendo em vista o resultado do julgamento, redistribuo os ônus sucumbenciais em 50% para cada parte.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 21/11/2024