Tribunal: TJMT
Processo: 1001237-35.2024.8.11.0000
Relator(a): GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão julgador: GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-04-17
Data de publicação: 2024-04-17

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1001237-35.2024.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Práticas Abusivas, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
GUIOMAR TEODORO BORGES

Turma Julgadora:

[DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), R. C. D. Q. - CPF: 095.249.301-29 (AGRAVADO), ROOSEVELT ALOISIO LEAL DE QUEIROZ JUNIOR - CPF: 957.650.501-15 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), MARIA RITA SOARES CARVALHO - CPF: 994.840.301-06 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NÃO PROVIDO, UNÂNIME

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO -
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA
-
PLANO DE SAÚDE - PACIENTE MENOR DE IDADE - TRASNTORNO GLOBAL DE DESENVOLVIMENTO - INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR - REQUISITOS ART. 300 DO CPC PRESENTE - DECISÃO MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO.

A recusa ou mesmo a demora injustificada em autorizar o tratamento do autor com terapias multidisciplinares prescritas pelo profissional que o acompanha afigura-se abusiva.

Verificada a probabilidade do direito e o perigo de dano à saúde de paciente que depende do tratamento prescrito para sua sobrevivência, não comporta reforma a decisão que concede a tutela de urgência (art. 300 do CPC).

R E L A T Ó R I O

Agravo de Instrumento nº 1001237-35.2024.8.11.0000

Agravante
: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

Agravado
: R.C.D.Q

11ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá

RELATÓRIO

Agravo interposto por
Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico
de decisão que deferiu parcialmente a antecipação de tutela requerida pela agravada.

AÇÃO:
Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais (Proc. n° 1044946-31.2023.8.11.0041), que
R.C.D.Q,
representado por Roosevelt Aloisio Leal de Queiroz Junior, move em face da agravante.

DECISÃO AGRAVADA:
deferiu parcialmente a tutela de urgência e determinou que a parte requerida proceda à autorização/custeio, no prazo de 05 dias, do tratamento multidisciplinar destinado ao autor de forma integral, conforme especialidades e

frequências especificadas na prescrição médica acostada em id. 135267931 e, que a parte requerida

custeie os profissionais que atendem o menor, sob pena de aplicação das medidas previstas no art. 297,

do Código de Processo Civil.

AGRAVO:

Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico
alega que não estão presentes os requisitos necessários para a concessão da tutela antecipada vez que a operadora de saúde já autorizou o tratamento prescrito.

Afirma que a decisão agravada não merece prosperar, porque a determinação estabeleceu obrigação incerta, indeterminada e
ad eternun.
Esclarece que a indefinição do prazo de tratamento sem renovação da prescrição médica impõe uma condenação genérica ao agravante e causa insegurança jurídica.

Acrescenta que não houve negativa de cobertura e como dispõe de profissionais credenciados hábeis a realização do tratamento solicitado, é incabível o custeio integral pela operadora de saúde de profissionais contratados pelo autor de forma particular.

Alternativamente, mantida a obrigação de custeio de profissionais fora da rede credenciada, requer a observação dos limites de valores de tabela praticados pela operadora de saúde.

Pugna pela concessão de efeito suspensivo à decisão agravada e, no mérito, pelo provimento do recurso, para afastar definitivamente a antecipação de tutela e determinar que o tratamento seja realizado perante a rede credenciada do agravante, ou, alternativamente, que o custeio dos profissionais seja realizado de acordo com os limites de tabela utilizado pelo plano.

Liminar negada
(Id. 199582737).

Contraminuta
pelo desprovimento do recurso (Id. 203602678).

Parecer
da d. Procuradoria-Geral de Justiça, da lavra da i. Procurador Dr.
Flávio Cezar Fachone
, pelo provimento parcial do recurso
(Id. 206317198).

É o relato.

V O T O R E L A T O R

VOTO

O autor, ora agravado, nascido em 27.08.2018, é beneficiário do plano de saúde n° 0 056 014235300002 4.

Em acompanhamento com a neurologista infantil Dra Paula Diniz dos Santos Moreira, foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista – CID-10-F80.0/F84.0 e na ocasião recomendado a realização das seguintes terapias multidisciplinares:

-Terapia Comportamental intensiva, baseada no conceito ABA (Análise do Comportamento Aplicada), com profissional especializado (Psicólogo) - 30 horas semanais.

-Fonoterapia baseada no conceito ABA (Análise do Comportamento Aplicada), com profissional especializado (Fonoaudióloga) - 3 horas semanais.

-Terapia Ocupacional Clínica e com foco em integração sensorial - 3 horas semanais.

-Fisioterapia Motora / Psicomotricista - 2 horas semanais.

Mesmo diante da recomendação médica, a operadora de saúde limitou a cobertura e liberou apenas o tratamento de psicologia e pelo método genérico, contrário a prescrição médica.

Diante da situação, moveu a ação de obrigação de fazer contra a operadora do plano de saúde, para obter a autorização dos tratamentos prescritos. Teve a antecipação de tutela parcialmente deferida, o que constitui a decisão ora agravada.

Em 27.01.2024 teve o efeito suspensivo do recurso negado (Id. 199582737).

A controvérsia está em saber se é possível a reforma da decisão que deferiu parcialmente a tutela de urgência e
determinou que a parte requerida proceda à autorização/custeio, no prazo de 05 dias, do tratamento multidisciplinar destinado ao autor de forma integral, conforme especialidades e frequências especificadas na prescrição médica
.

A tutela cujos efeitos se antecipam é aquela que mesmo à luz de um exame sumário, mostra-se marcadamente vocacionada a se tornar definitiva por ocasião do exame da matéria pelo mérito.

Para a concessão, então, constitui ônus de quem a postula demonstrar os requisitos que lhe são próprios, ou seja, a probabilidade do direito e o perigo que resulta, se reservado seu exame apenas para o final.

No caso, o autor, ora agravado, logrou demonstrar a probabilidade do direito porque, desde a RN nº 539 de 2022 da ANS, que alterou a RN nº 465 de 2021, as regras de cobertura para tratamento de transtornos globais do desenvolvimento foram ampliadas, de modo a assegurar a obrigatoriedade do plano de saúde de custear qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente diagnosticado com transtorno de desenvolvimento.

A referida RN também alterou o anexo II do Rol para determinar que as sessões com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas tenham cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com transtornos globais do desenvolvimento.

Destaque-se, ainda, que os planos de saúde podem estabelecer quais doenças terão cobertura, porém não lhes é dado limitar ou estabelecer o tipo de tratamento, cuja atribuição é do profissional da medicina que assiste o paciente.

No caso, verifica-se que o contrato celebrado entre as partes não exclui a patologia que acomete o agravado, logo deve prevalecer a proteção da vida, da saúde e da dignidade do autor, principalmente por ser evidente no caso o caráter de urgência do tratamento prescrito, em virtude do seu diagnóstico.

Nesse sentido:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE – PRESCRIÇÃO DE ACOMPANHAMENTO MULTIDISCIPLINAR MÉTODO ABA – DECISÃO QUE ATUALIZA CARGA HORÁRIA DE TERAPIAS - MATÉRIA JÁ DECIDIDA EM AGRAVO DE INSTRUMENTO ANTERIOR – VEDADA REDISCUSSÃO – RECURSO NÃO CONHECIDO.

A ANS, por meio da RN nº 539/2022, ampliou as regras de cobertura assistencial para os usuários com transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles àqueles com transtorno do espectro autista. Assim, a partir de 01-07-2022, passou a ser obrigatória o custeio de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente com diagnóstico dentro da CID F84.

O médico que acompanha o caso é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição.

É vedada a apreciação de questões já decididas relativas à mesma lide (art. 505 do CPC). (N.U 1018257-10.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 14/12/2022, Publicado no DJE 16/12/2022)

Assim, restou demonstrada a probabilidade do direito
.

Em razão da gravidade do quadro de saúde do paciente, demonstrado no laudo médico anexado ao processo de origem no Id. 135267930, o autor necessita dos tratamentos prescritos pelos profissionais assistentes para ser viabilizada a melhora de seu desenvolvimento motor, cognitivo e social.

Também é certo que o atraso no início do tratamento ou a interrupção do tratamento em progresso compromete a mobilidade e o desenvolvimento futuro do agravado, o que caracteriza o perigo de dano em caso de demora no cumprimento da decisão.

Esse é também o entendimento atual no STJ:

“AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. NÃO CARACTERIZAÇÃO. JULGAMENTO ANTECIPADO DA LIDE. CERCEAMENTO DE DEFESA. NÃO OCORRÊNCIA. PRINCÍPIO DA PERSUASÃO RACIONAL DO JUIZ. REVISÃO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA Nº 7/STJ. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. AUTISMO INFANTIL. TRATAMENTO MÉDICO. NÚMERO DE SESSÕES. LIMITAÇÃO CONTRATUAL. ABUSIVIDADE. ANS. ROL TAXATIVO. MITIGAÇÃO. POSSIBILIDADE.

1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ).

2. Não há falar em negativa de prestação jurisdicional, tampouco em fundamentação deficiente, se o tribunal de origem motiva adequadamente sua decisão, solucionando a controvérsia com a aplicação do direito que entende cabível à hipótese, apenas não no sentido pretendido pela parte.

3. A legislação processual civil vigente manteve o princípio da persuasão racional do juiz, em seus artigos 370 e 371, os quais preceituam que cabe ao magistrado dirigir a instrução probatória por meio da livre análise das provas e da rejeição da produção daquelas que se mostrarem protelatórias.

4. Na hipótese, rever o entendimento firmado pelas instâncias ordinárias, para afastar a ocorrência de cerceamento de defesa, demandaria a análise de fatos e provas dos autos, procedimento inadmissível em recurso especial diante da incidência da Súmula nº 7/STJ.

5. O julgamento dos EREsps nºs 1.886.929/SP e 1.889.704/SP (rel. Ministro Luis Felipe Salomão, DJe 3/8/2022) pela Segunda Seção desta Corte Superior uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios.

6. É obrigatória a cobertura, pela operadora de plano de saúde, de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, entre os quais o Transtorno do Espectro Autista, Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett.

7. A Autarquia Reguladora aprovou o fim do limite de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, além de ter revogado as Diretrizes de Utilização (DU) para tais tratamentos (RN-ANS nº 541/2022).

8. Agravo interno não provido. (AgInt no REsp n. 1.987.794/SC, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 28/11/2022, DJe de 9/12/2022.)

Portanto, não cabe à ANS estabelecer outras hipóteses de exceção da cobertura obrigatória pelo plano, além daquelas expressamente previstas nos incisos do art. 10 da Lei 9.656/1998, do mesmo modo que não lhe cabe reduzir a amplitude da cobertura, excluindo procedimentos ou eventos necessários ao tratamento das doenças listadas na CID, ressalvadas, nos termos da lei, as limitações impostas pela segmentação contratada.

Posto isso,
nega-se provimento ao recurso
.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 17/04/2024