Tribunal: TJMT
Processo: 1010480-37.2023.8.11.0000
Relator(a): SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão julgador: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-02-06
Data de publicação: 2024-02-08

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1010480-37.2023.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material, Práticas Abusivas, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Liminar]
Relator:
Des(a). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO]

Parte(s):

[DENNER DE BARROS E MASCARENHAS BARBOSA - CPF: 568.962.041-68 (ADVOGADO), SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE - CNPJ: 01.685.053/0001-56 (AGRAVADO), MICHELLE TEIXEIRA FABRINI MIGUEL - CPF: 220.568.598-82 (AGRAVANTE), GRAZIELA LODI - CPF: 853.422.111-15 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA DE COBERTURA - ALEGAÇÃO DE EXCLUSÃO CONTRATUAL PARA O PROCEDIMENTO INDICADO - PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA – FLACIDEZ NAS MAMAS E ABDOMÊMN - RISCO A INTEGRIDADE FÍSICA DA PACIENTE COMPROVADA POR ATESTADO MÉDICO – TEMA 1069 DESAFETADO – FAVORAVÉL À AUTORIZAÇÃO DE REAPARTÓRIA PÓS BARIÁTRICA - CIRURGIAS PLÁSTICAS – NECESSIDADE - REESTABELECIMENTO INTEGRAL DA SAÚDE. HOMENAGEM AO PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA - RECURSO DESPROVIDO.

“(i)É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida.

(ii)Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente póscirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnicoassistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador.”. https://processo.stj.jus.br/repetitivos/temas_repetitivos/pesquisa.jsp?novaConsulta=true&tipo_pesquisa=T&cod_tema_inicial=1069&cod_tema_final=1069.”

R E L A T Ó R I O

Trata-se de Recurso de Agravo de Instrumento interposto por SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGUROS SAÚDE em face de decisão prolatada pelo juízo da Quarta Vara Cível da Comarca de Lucas do Rio Verde, que nos autos n.º 1002675-92.2023.8.11.0045 – Ação de Obrigação de Fazer c/c Tutela de Urgência e Indenização por Danos Materiais e Morais – proposta por MICHELLE TEIXEIRA MIGUEL – deferiu a tutela provisória de urgência para determinar que a Ré, custeie as cirurgias indicadas no relatório medico da paciente, devendo ainda fornecer todo e qualquer material que seja requisitado pelo profissional de saúde, bem como qualquer medicamento necessário ao procedimento, no prazo de 15 (quinze) dias, sob pena de bloqueio judicial de valor suficiente para garantir o procedimento cirúrgico e fornecimento de materiais que se fizerem necessários ao tratamento prescrito.

Inconformada, em suas razões a Agravante destaca a necessidade de suspensão dos processos de cirurgias plásticas em paciente pós bariátrica (Resp 1.870/SP – Resp 1.872.321/SP – posto que irão definir a obrigatoriedade ou não

do planos de saúde em custear operações plásticas após realização de bariátrica.

Assim requer a suspensão do processo até julgamento dos Recursos Especiais (Tema 1069).

Defende a exclusão contratual de cirurgia para fins estéticos, destaca Resposta Técnica n. º 98/2020, NATJUS/SP.

Consigna que as cirurgias
as cirurgias redutoras de mamas, mesmo quando realizadas após bariátrica, entende que trata de cirurgia para fim estético.

Defende a necessidade de realização de perícia médica, que comprovará a necessidade da cirurgia.

Discorre sobre junta médica.

Destaca que a seguradora agiu conforme o contrato, bem como a necessidade se deferir efeito suspensivo.

Prequestiona
os artigos 537, § 1º, I, e 814, parágrafo único ambos do CPC, 757, 760 do CC/2002 e art. 5º da LICC, adstrição aos limites de cobertura do seguro

saúde contratado, conforme disposição dos arts. 757 e 760 do CC/2002.

Requer o provimento do presente recurso para reformar a decisão atacada.

Concessão do efeito suspensivo, ante a evidente ausência de emergência,
bem como afastar a obrigação de custear tratamentos sem cobertura, afastando-se a multa aplicada, ou, subsidiariamente, que haja a minoração do valor

exorbitante da multa, e em patamar razoável, adequando-a aos princípios da

razoabilidade e proporcionalidade.

A liminar foi deferida (id.n.º 168514677).

Contrarrazões (id.n.º 168514677).

Recurso de Agravo Interno (id.n.º 171502660).

Contrarrazões ao Agravo Interno (id.n.º 172240174).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Conforme relatado, cuida-se de Recurso de Agravo de Instrumento interposto por SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGUROS SAÚDE em face de decisão prolatada pelo juízo da Quarta Vara Cível da Comarca de Lucas do Rio Verde, que nos autos n.º 1002675-92.2023.8.11.0045 – Ação de Obrigação de Fazer c/c Tutela de Urgência e Indenização por Danos Materiais e Morais – proposta por MICHELLE TEIXEIRA MIGUEL – deferiu a tutela provisória de urgência para determinar que a Ré, custeie as cirurgias indicadas no relatório médico da paciente, devendo ainda fornecer todo e qualquer material que seja requisitado pelo profissional de saúde, bem como qualquer medicamento necessário ao procedimento, no prazo de 15 (quinze) dias, sob pena de bloqueio judicial de valor suficiente para garantir o procedimento cirúrgico e fornecimento de materiais que se fizerem necessários ao tratamento prescrito.

Inicialmente, consigno que, considerando que Recurso de Agravo de Instrumento está apto para julgamento, deixarei de analisar o Recurso de Agravo Interno, por perda superveniente do seu objeto.

O recurso é tempestivo, uma vez que interposto dentro do prazo legal.

Desse modo, presentes os pressupostos de admissibilidade,
recebo o recurso
,
em ambos os efeitos, conforme disposto no artigo 1.012 do Novo CPC.

Passo a analisá-lo.

Pois bem.

Inicialmente transcrevo que houve o julgamento da Tese Firmada recentemente
TEMA 1069, Relator: MINISTRO RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, julgado em 13 de setembro de 2023:

“(i)É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida.

(ii)Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente póscirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnicoassistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador.”.

https://processo.stj.jus.br/repetitivos/temas_repetitivos/pesquisa.jsp?novaConsulta=true&tipo_pesquisa=T&cod_tema_inicial=1069&cod_tema_final=1069.

Assim, não há falar em suspensão do feito.

Oportuno traçar um conciso panorama da demanda, antes da apreciação das razões recursais.

Denota-se dos autos que a autora/recorrida submeteu-se a tratamento cirúrgico bariátrico, em decorrência de um quadro de obesidade mórbida. Após perda considerável de peso, cerca de 50kg, veio a ser acometida de flacidez de mamas com ptose mamário grau 3, excesso de pele, para correção destes problemas a mesma necessita MAMAPLASTIA COM PROTESE E DERMOLIPETOMIA ABDOMINAL (ID. 112848107 – autos de origem); porém a operadora do seu plano de saúde ora apelante não autorizou a realização da cirurgia, sob o fundamento de que “não haveria se falar em ilegalidade de cláusula contratual que prevê a exclusão de cobertura de tratamento estético”.

Sem alternativa, a recorrida, veio bater às portas do Judiciário, através de demanda cominatória, com o intuito de forçar a operadora de plano de saúde a cumprir com sua obrigação, seja pelo direito à vida e à saúde, tutelados pela Carta Magna (art. 5º e 196), seja pela vulnerabilidade na relação consumerista em evidência (arts. 39 e 51, CDC) e boa-fé contratual (art. 442, CC).

Verifico nos autos a existência de indicação médica para o procedimento, conforme se observa no pedido médico realizado

que comprova o quadro clínico da autora/recorrida.

Outrossim, diverso do que afirma a recorrente o procedimento requerido, qual seja: MAMAPLASTIA REMODELADORA COM USO DE IMPLANTES E DERMOLIPETOMIA ABDOMINAL (reparatória pós bariátrica) é considerada extensão do tratamento para controle de obesidade mórbida, não se configurando com tratamento estético. Nesse sentido é o entendimento do Superior Tribunal de Justiça:

“AGRAVO REGIMENTAL EM AGRAVO CONTRA A INADMISSÃO DE RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE OBESIDADE MÓRBIDA. PACIENTE SUBMETIDO A CIRURGIA BARIÁTRICA. INTERVENÇÃO CIRÚRGICA CORRETIVA. CIRURGIA DE RECONSTRUÇÃO MAMÁRIA. PROCEDIMENTO NECESSÁRIO E COMPLEMENTAR AO TRATAMENTO. COBERTURA DEVIDA. PRESERVAÇÃO DA FINALIDADE CONTRATUAL. AGRAVO REGIMENTAL DESPROVIDO.

[...]

3. "As cirurgias de remoção de excesso de pele (retirada do avental abdominal, mamoplastia redutora e a dermolipoctomia braçal) consiste no tratamento indicado contra infecções e manifestações propensas a ocorrer nas regiões onde a pele dobra sobre si mesma, o que afasta, inequivocamente, a tese sufragada pela parte ora recorrente no sentido de que tais cirurgias possuem finalidade estética.

Considera-se, assim, ilegítima a recusa de cobertura das cirurgias destinadas à remoção de tecido epitelial, quando estas se revelarem necessárias ao pleno restabelecimento do paciente-segurado, acometido de obesidade mórbida, doença expressamente acobertado pelo plano de saúde contratado, sob pena de frustrar a finalidade precípua de tais contrato" (REsp 1.136.475/RS, Terceira Turma, Rel. Min. MASSAMI UYEDA, DJe de 16/3/2010).

4. Agravo regimental a que se nega provimento.” (AgRg no AREsp 583.765/MG, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 19/05/2015, DJe 22/06/2015) (destaquei)

Fato é que tendo o médico especializado prescrito o tratamento do autor, revela-se, a princípio, a sua relevância para o mesmo, sendo imperioso observar que "é abusiva a negativa de cobertura do plano de saúde a algum tipo de procedimento, medicamento ou material necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas pelo referido plano." (STJ - Ag.Rg. no AREsp 733825/SP - Rel(a) Min(a) Antonio Carlos Ferreira - Dje. 16/11/2015).

Destaca-se, ainda, que, o Superior Tribunal de Justiça entende pela necessidade da realização da cirurgia pós-bariátrica em situação de risco à saúde. Confira-se:

RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA. DOBRAS DE PELE. CIRURGIAS PLÁSTICAS. NECESSIDADE. CARÁTER FUNCIONAL E REPARADOR. EVENTOS COBERTOS. FINALIDADE EXCLUSIVAMENTE ESTÉTICA. AFASTAMENTO. RESTABELECIMENTO INTEGRAL DA SAÚDE. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO. VALOR INDENIZATÓRIO. MANUTENÇÃO. RAZOABILIDADE. SÚMULA Nº 7/STJ.

[...]

3. A obesidade mórbida é doença crônica de cobertura obrigatória nos planos de saúde (art. 10, caput, da Lei nº 9.656/1998). Em regra, as operadoras autorizam tratamentos multidisciplinares ambulatoriais ou indicações cirúrgicas, a exemplo da cirurgia bariátrica (Resolução CFM nº 1.766/2005 e Resolução CFM nº 1.942/2010). Por outro lado, a gastroplastia implica consequências anatômicas e morfológicas, como o acúmulo de grande quantidade de pele flácida residual, formando avental no abdômen e em outras regiões do corpo humano.

4. Estão excluídos da cobertura dos planos de saúde os tratamentos com finalidade puramente estética (art. 10, II, da Lei nº 9.656/1998), quer dizer, de preocupação exclusiva do paciente com o seu embelezamento físico, a exemplo daqueles que não visam à restauração parcial ou total da função de órgão ou parte do corpo humano lesionada, seja por enfermidade, traumatismo ou anomalia congênita (art. 20, § 1º, II, da RN/ANS nº 428/2017).

5. Há situações em que a cirurgia plástica não se limita a rejuvenescer ou a aperfeiçoar a beleza corporal, mas se destina primordialmente a reparar ou a reconstruir parte do organismo humano ou, ainda, prevenir males de saúde.

6. Não basta a operadora do plano de assistência médica se limitar ao custeio da cirurgia bariátrica para suplantar a obesidade mórbida, mas as resultantes dobras de pele ocasionadas pelo rápido emagrecimento também devem receber atenção terapêutica, já que podem provocar diversas complicações de saúde, a exemplo da candidíase de repetição, infecções bacterianas devido às escoriações pelo atrito, odores e hérnias, não qualificando, na hipótese, a retirada do excesso de tecido epitelial procedimento unicamente estético, ressaindo sobremaneira o seu caráter funcional e reparador. Precedentes.

7. Apesar de a ANS ter apenas incluído a dermolipectomia no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde para o tratamento dos males pós-cirurgia bariátrica, devem ser custeados todos os procedimentos cirúrgicos de natureza reparadora, para assim ocorrer a integralidade de ações na recuperação do paciente, em obediência ao art. 35-F da Lei nº 9.656/1998.

8. Havendo indicação médica para cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional em paciente pós-cirurgia bariátrica, não cabe à operadora negar a cobertura sob o argumento de que o tratamento não seria adequado, ou que não teria previsão contratual, visto que tal terapêutica é fundamental à recuperação integral da saúde do usuário outrora acometido de obesidade mórbida, inclusive com a diminuição de outras complicações e comorbidades, não se configurando simples procedimento estético ou rejuvenescedor.

9. Em regra, a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo, portanto, mero dissabor, ínsito às situações correntes de inadimplemento contratual.

[...]. (REsp 1757938/DF, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 05/02/2019, DJe 12/02/2019)

Frise-se, não se trata de procedimento estético, portanto, não há falar na aplicação da limitação contratual do contrato entabulado entre as partes, a qual dispõe que a cobertura o plano de saúde exclui os procedimentos para fins meramente estéticos. E, pelo mesmo motivo, não há incidência da limitação imposta pelo artigo 10, II da Lei 6.656/98, pois, frise-se não se trata de procedimento estético.

Nesse viés, não se verifica a relevância dos fundamentos recursais da recorrente, uma vez que o direito ao bem estar do paciente deve sobrepujar a conveniência da Cooperativa Médica, à luz do princípio da dignidade da pessoa humana e seus consectários lógicos, os direitos à vida e saúde, bens maiores do ser humano, resguardados pela Constituição Federal em seus artigos 1º, III, 5º, “caput” e 6º, “caput”.

Ressalte-se, ainda, que o direito à saúde, esculpido nos artigos 196 e 198 da Constituição Federal, prevalece sobre as demais normas administrativas do Poder Executivo, não sendo oponível ao cidadão qualquer regulamentação que restrinja seus direitos fundamentais à vida e à dignidade.

“Art. 196. A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.”

“Art. 198. As ações e serviços públicos de saúde integram uma rede regionalizada e hierarquizada e constituem um sistema único, organizado de acordo com as seguintes diretrizes:

I - descentralização, com direção única em cada esfera de governo;

II - atendimento integral, com prioridade para as atividades preventivas, sem prejuízo dos serviços assistenciais;

III - participação da comunidade.

§1º O sistema único de saúde será financiado, nos termos do artigo 195, com recursos do orçamento da seguridade social, da União, dos Estados, do Distrito Federal e dos Municípios, além de outras fontes."

Desse modo, comprovada a necessidade do procedimento indicado pela documentação acostada nos autos, não é plausível a negativa de cobertura.

Com essas considerações,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso de agravo de instrumento.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 06/02/2024