Tribunal: TJMT
Processo: 1047591-63.2022.8.11.0041
Relator(a): GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão julgador: GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-05-08
Data de publicação: 2024-05-12

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1047591-63.2022.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Perdas e Danos, Serviços Hospitalares, Planos de saúde, Tratamento Domiciliar (Home Care)]
Relator:
Des(a).
GUIOMAR TEODORO BORGES

Turma Julgadora:

[DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED VALE DO JAURU COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 70.523.899/0001-02 (APELANTE), SILVONEY BATISTA ANZOLIN - CPF: 693.587.611-72 (ADVOGADO), M. S. A. - CPF: 079.715.541-41 (APELADO), CREA MARCIA FERREIRA DE SOUZA - CPF: 814.192.601-20 (ADVOGADO), FERNANDA PEREIRA DA SILVA - CPF: 016.617.151-41 (APELADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (TERCEIRO INTERESSADO), FERNANDA PEREIRA DA SILVA - CPF: 016.617.151-41 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
PARCIALMENTE PROVIDO, UNÂNIME.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - RESCISÃO UNILATERAL DE PLANO DE SAÚDE – POSSIBILIDADE DESDE QUE CUMPRIDOS OS REQUISITOS ENUMERADOS NA RESOLUÇÃO NORMATIVA N° 195/2009 DA ANS – AUSÊNCIA DE ENVIO DE NOTIFICAÇÃO PRÉVIA NO PRAZO PREVISTO – DANO MORAL – CONFIGURADO – QUANTUM INDENIZATÓRIO – REDUÇÃO – POSSIBILIDADE – SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

É possível a rescisão unilateral em plano de saúde coletivo, desde que cumpridos os requisitos da Resolução Normativa n° 195/2009 da ANS
.

No caso, a operadora do plano de saúde não demonstrou ter promovido a notificação prévia da outra parte no prazo mínimo exigido na RN (60 dias), portanto ilegal a rescisão unilateral.

O valor arbitrado a título de danos morais deve levar em conta tanto a capacidade econômica do ofensor quanto as condições do ofendido, a fim de atender o caráter reparatório e pedagógico da sanção.

R E L A T Ó R I O

Apelação Nº 1047591-63.2022.8.11.0041

Apelante
: Unimed Vale Do Jauru Cooperativa De Trabalho Medico

Apelado
: M.S.A., representado por sua genitora F.P. da S.

Vara Especializada em Direito Bancário da Comarca de Várzea Grande

RELATÓRIO

Apelação de

Unimed Vale Do Jauru Cooperativa De Trabalho Medico

Ação
: Ação de Obrigação de Fazer, movida por
M.S.A., representado por sua genitora F.P. da S
.

Sentença
: julgou procedente a ação, para determinar o
restabelecimento
plano de saúde do menor com a manutenção de todo o tratamento com o fornecimento do
Home Care
, fixou indenização por danos morais no valor de R$ 15.000,00, acrescido de juros de 1% ao mês a partir da citação e correção monetária (INPC) a partir da sentença. Condenou, ainda, a requerido ao pagamento das custas, despesas processuais e honorários advocatícios eu fixou em 20% sobre o valor da condenação.

Apelação
(Id. 210665496): Afirma a necessidade de reforma da sentença, defende a legalidade da rescisão unilateral do contrato, porquanto, alega que se deu em decorrência do não pagamento da mensalidade por período superior a sessenta dias, nos últimos doze meses de vigência do contrato.

Alega que a parte autora não comprovou a gravidade ou intensidade dos danos sofridos, porquanto defende não haver dano a ser indenizado, subsidiariamente requer o estabelecimento de valor condizente fixado em R$ 4.000,00.

Pugna pelo provimento do recurso para julgar improcedente a ação com a inversão do ônus sucumbencial.

Contrarrazões

pelo desprovimento (Id. 210671802).

Ouvida, a d. Procuradoria-Geral de Justiça, manifestou-se pelo desprovimento do recurso (Id. 211526186).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

VOTO

Apelação de

Unimed Vale Do Jauru Cooperativa De Trabalho Medico

Narra a parte autora que é beneficiária dos serviços de plano de saúde prestados pela requerida desde outubro de 2018, sob o nº
0271700000149300-4.

Informa que foi diagnosticado com atraso global do desenvolvimento neuropsicomotor, distúrbio de deglutição, Microcefalia e epilepsia de difícil controle, CID 10 G80.0: PARALISIA CEREBRAL QUADRIPLÁTICA ESPATICA, 10 Q02: MICROCEFALIA E CID R56-8: OUTRAS CONVULSÕES E AS NÃO ESPECIFICAS.

Assevera que seu quadro de saúde o faz uso com constância os serviços hospitalares, com muitas internações, inclusive de UTI, bem como utiliza
home care
.

Afirma que a partir de 2022, por conta de dificuldades financeiras, efetuou com atraso os pagamentos das mensalidades, mas manteve todas quitadas.

Informa que a requerida a notificou em outubro que a fatura de 07/2022 estaria em aberto. Alega que buscou renegociar o débito em 06/10/2022, no entanto a requerida efetuou o cancelamento do plano em 09/12/2022.

A controvérsia está em saber se é caso de reforma da sentença, para julgar improcedente a ação.

Pois bem. Sabe-se que é possível a rescisão unilateral nos contratos coletivos de plano de saúde, como preleciona a
Resolução Normativa n° 195/2009 da ANS
:

“Art. 17 - As condições de rescisão do contrato ou de suspensão de cobertura,
nos planos privados de assistência à saúde coletivos por adesão ou empresarial
, devem também constar do contrato celebrado entre as partes.

Parágrafo único. Os contratos de planos privados de assistência à saúde coletivos por adesão ou empresarial somente poderão ser rescindidos imotivadamente após a vigência do período de doze meses e
mediante prévia notificação da outra parte com antecedência mínima de sessenta dias
”.

No entanto, para que se proceda a rescisão unilateral seria necessária a observância às regras do art. 13, II da Lei n 9.656/98:

“Art. 13. Os contratos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei têm renovação automática a partir do vencimento do prazo inicial de vigência, não cabendo a cobrança de taxas ou qualquer outro valor no ato da renovação.

Parágrafo único. Os produtos de que trata o caput, contratados individualmente, terão vigência mínima de um ano, sendo vedadas: (...)

II - a suspensão ou a rescisão unilateral do contrato, salvo por fraude ou não-pagamento da mensalidade por período superior a sessenta dias, consecutivos ou não, nos últimos doze meses de vigência do contrato, desde que o consumidor seja comprovadamente notificado até o qüinquagésimo dia de inadimplência;”

A norma que autoriza a rescisão dos contratos empresariais coletivos
impõe
como condições para o exercício deste direito: i) que haja cláusula contratual expressa sobre a rescisão unilateral; ii) que o contrato tenha pelo menos doze meses de vigência; iii) a prévia notificação da rescisão com antecedência mínima de 60 dias.

Assim, verifica-se que o contrato pode ser rescindido se o usuário estiver inadimplente por mais de 60 dias, com prévia notificação da operadora.

Nesse sentido:

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE COLETIVO POR ADESÃO – RESCISÃO UNILATERAL – NOTIFICAÇÃO PRÉVIA – NÃO CUMPRIMENTO DO PRAZO MÍNIMO DE 60 DIAS – MENOR DE IDADE – HIPERVULNERABILIDADE – ABALO MORAL CONFIGURADO – RECURSOS NÃO PROVIDOS.

E é admitida a rescisão unilateral do contrato coletivo desde que respeitados os
prazos mínimos de vigência
e de
notificação prévia de 60 dias
.

O cancelamento do plano de saúde sem aviso prévio e sem a devida assistência ao consumidor caracteriza ato ilícito gerador de dano moral. (N.U 1038374-35.2018.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 31/05/2023, Publicado no DJE 02/06/2023).

Ocorre que, no caso, não há evidências de inadimplência, pois a demandante comprovou o pagamento das mensalidades do plano de saúde, inclusive daquela que teria supostamente causado sua exclusão do plano.

Assim, configura-se exercício abusivo da faculdade de rescisão unilateral por parte da requerida, a uma porque não cumpriu os requisitos que a norma impõe para esta modalidade de rescisão e, também, não demonstrou que a manutenção do plano lhe causaria prejuízos.

Nesse sentido:

“Plano de saúde – Cancelamento indevido do contrato – Incidência das normas de proteção ao consumidor – Comprovação de regularidade do pagamento das mensalidades pelas Autoras – Restabelecimento do plano de saúde - Dano moral evidenciado – O cancelamento indevido e equivocado do plano de saúde acarreta o dever de indenizar o dano moral suportado pela parte – Desídia por parte das Rés que deixaram de buscar o mínimo de cautela a fim de evitar ser fonte de erro ou de dano - Ofensa a dignidade que dispensa prova (dano moral "in re ipsa") – Indenização fixada em R$ 10.000,00 - Sentença reformada – Recurso das Rés improvido e provido o das Autoras. (TJ-SP - APL: 11218429620158260100 SP 1121842- 96.2015.8.26.0100, Relator: Luiz Antonio Costa, Data de Julgamento: 20/06/2017, 7ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 20/06/2017)

Logo, se demonstrado que não houve a notificação da operadora do plano de saúde para a consumidora, nem a oferta de adesão a novo plano com as mesmas condições do anterior, sem a necessidade de cumprimento de prazo de carência, não há falar em suspensão contratual com a recusa do atendimento hospitalar.

Além disso, é importante destacar que a relação entre as partes é caracterizada como uma relação de consumo, o que significa que as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de forma favorável ao consumidor, priorizando sempre a proteção e a promoção da saúde do contratante.

Nesse sentido:

“AGRAVO INOMINADO. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. ATENDIMENTO DOMICILIAR HOME CARE. Autor narra que o plano de saúde se nega a manter o serviço de home care. Sentença de procedência. Apelo da Golden Cross. Registre-se que, o contrato de plano de saúde deve observar a Lei 8.078/90 e, com isso, as suas cláusulas contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor, conforme art. 47. Não fosse isso, a cláusula limitadora da obrigação do plano de saúde é nula na medida em que abusiva. Impossibilidade de o prestador de serviço médico-hospitalar se negar a manter o home care , que no momento é essencial à saúde e à dignidade do autor. A exclusão da cobertura não pode desvirtuar a finalidade do contrato. O atendimento domiciliar propicia um maior contato familiar e uma melhor qualidade de vida, em obediência ao princípio da dignidade da pessoa humana. Manutenção da sentença. DECISÃO PROFERIDA PELO RELATOR QUE SE MANTÉM. AGRAVO DESPROVIDO.” (TJ/RJ. APL 00196302520098190001 RJ 0019630-25.2009.8.19.0001. Relator: DES. FERDINALDO DO NASCIMENTO. Julgamento 19/03/2013. DÉCIMA NONA CÂMARA CÍVEL. DJE: 29/05/2013 18:24)

No caso, restaram demonstrados transtornos à vida da parte autor na qualidade de usuária do plano de saúde aptos a ensejar a condenação por danos morais, máxime porque criança diagnosticada com
“
quadro de atraso global do desenvolvimento neuropsicomotor, distúrbio de deglutição, Microcefalia e epilepsia de difícil controle, CID 10 G80.0: PARALISIA CEREBRAL QUADRIPLÁTICA ESPATICA, 10 Q02: MICROCEFALIA E CID R56-8: OUTRAS CONVULSÕES E AS NÃO ESPECIFICAS”.

Ao sopesar esses fatores, tem-se que o valor da condenação a título de danos morais, fixado pela sentença recorrida em R$15.000,00 comporta redução para o importe de R$ 10.000,00, nos moldes de julgados anteriores desta Câmara.

Nesse sentido:

RECURSO DE APELAÇÃO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E MATERIAIS A SEREM UTILIZADOS – INDICAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE DO PACIENTE – NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PELA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE – ABUSIVIDADE – PARECER DIVERGENTE DA JUNTA MÉDICA - IRRELEVÂNCIA - DANO MORAL “IN RE IPSA” – “QUANTUM” INDENIZATÓRIO – FIXAÇÃO EM PATAMAR EXCESSIVO – MINORAÇÃO – NECESSIDADE – HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS – REDUÇÃO – IMPOSSIBILIDADE - SENTENÇA PARCIALMENTTE REFORMADA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
Incumbe ao médico que acompanha o paciente, e, não à operadora do plano de saúde, decidir sobre o melhor tratamento a ser realizado, incluindo os materiais a serem utilizados e, na hipótese, a prescrição médica foi clara ao afirmar que o requerente, ora apelado, necessitava realizar o procedimento denominado “laminectomia” ou "laminotomia". Efetivamente, podem as limitações contratuais até abranger rede de atendimento hospitalar, laboratorial e tipo de acomodação, mas em nenhuma circunstância o tratamento que tenha por objetivo restabelecer a saúde do paciente.
Existindo indicação médica, é abusiva a negativa da operadora de plano de saúde em autorizar a realização do ato cirúrgico, ainda mais, sob o argumento de que o médico assistente do requerente, ora apelado, teve seu parecer vencido por sua junta médica.
Em casos de recusa injustificada de cobertura do tratamento pela operadora do plano de saúde, como na hipótese, a caracterização do dano moral é “in re ipsa”, eis que, evidentemente, a situação de aflição psicológica e de angústia da requerente, ora apelada, foi agravada em razão da negativa da realização do seu procedimento cirúrgico, não podendo ser tratada como mero aborrecimento.

(N.U 1048653-46.2019.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 29/06/2022, Publicado no DJE 01/07/2022)

RECURSO DE APELAÇÃO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – CERCEAMENTO DE DEFESA – PRELIMINAR REJEITADA – MATERIAIS A SEREM UTILIZADOS NO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO – INDICAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE DA PACIENTE – NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PELA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE – ABUSIVIDADE – PARECER DIVERGENTE DA JUNTA MÉDICA - IRRELEVÂNCIA - DANO MORAL “IN RE IPSA” – “QUANTUM” INDENIZATÓRIO – FIXAÇÃO EM PATAMAR EXCESSIVO – MINORAÇÃO – VIABILIDADE – SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. Como cediço, o juiz detém a faculdade de indeferir as diligências inúteis ou meramente protelatórias, bem assim de livremente apreciar a prova, empregando-lhe o valor que entende devido, conforme os artigos 370 e 371 do Código de Processo Civil. Incumbe ao médico que acompanha o paciente, e, não à operadora do plano de saúde, decidir sobre o melhor tratamento a ser realizado, incluindo os materiais a serem utilizados e, na hipótese, a indicação médica (id. 126135183 – pág. 1) foi clara ao afirmar que a requerente, ora apelada, necessitava de intervenção cirúrgica para reparar a formação incorreta do seu maxilar. Efetivamente, podem as limitações contratuais até abranger rede de atendimento hospitalar, laboratorial e tipo de acomodação, mas em nenhuma circunstância o tratamento que tenha por objetivo restabelecer a saúde do paciente. Assim, existindo indicação médica, é abusiva a negativa da operadora de plano de saúde em autorizar a realização do ato cirúrgico, ainda mais, sob o argumento de que o médico assistente do requerente, ora apelado, teve seu parecer vencido por sua junta médica. Ora, como dito acima, não compete à operadora de plano de saúde decidir qual a opção terapêutica mais adequada a ser realizada, assim como quais os materiais específicos a serem utilizados, pois esta incumbência é do profissional médico que acompanha o paciente. Em casos de recusa injustificada de cobertura do tratamento pela operadora do plano de saúde, como na hipótese, a caracterização do dano moral é “in re ipsa”, eis que, evidentemente, a situação de aflição psicológica e de angústia da requerente, ora apelada, foi agravada em razão da negativa da realização do seu procedimento cirúrgico, não podendo ser tratada como mero aborrecimento. No que se refere ao “quantum” da compensação, é pacífico o entendimento da jurisprudência pátria, no sentido de que o valor da indenização por danos extrapatrimoniais não deve implicar em enriquecimento ilícito da vítima, tampouco pode ser irrisório, a ponto de afastar o caráter pedagógico que é inerente à medida.

(N.U 1020244-60.2019.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 01/06/2022, Publicado no DJE 06/06/2022)

Com essas considerações,
dá-se parcial provimento
ao recurso apenas para reduzir o quantum indenizatório de R$ 15.000,00 para R$ 10.000,00.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 08/05/2024