Tribunal: TJMT
Processo: 1012993-88.2019.8.11.0041
Relator(a): SERLY MARCONDES ALVES
Órgão julgador: SERLY MARCONDES ALVES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-07-03
Data de publicação: 2024-07-09

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1012993-88.2019.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Material, Cartão de Crédito, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
SERLY MARCONDES ALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). SERLY MARCONDES ALVES, DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO]

Parte(s):

[TATHIANE FATIMA BASTOS DA CRUZ - CPF: 953.032.861-34 (APELANTE), MARYANE CRISTINA BASTOS CRUZ - CPF: 700.606.221-72 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), MARYANE CRISTINA BASTOS CRUZ - CPF: 700.606.221-72 (ADVOGADO), TATHIANE FATIMA BASTOS DA CRUZ - CPF: 953.032.861-34 (APELADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO DA REQUERIDA NÃO CONHECIDO RECURSO DA AUTORA PARCIALMENTE PROVIDO, UNÂNIME.

E M E N T A

DOIS RECURSOS DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE INDENIZAÇÃO C/C REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS -

AÇÃO JULGADA IMPROCEDENTE NA ORIGEM - RECURSO DA
REQUERIDA
- AUSÊNCIA DE INTERESSE RECURSAL - ART. 966 DO CPC - NÃO CONHECIMENTO - RECURSO DA AUTORA -
PLANO DE SAÚDE
- TRATAMENTO
MÉDICO REALIZADO EM
HOSPITAL DE ALTO CUSTO FORA DA REDE CREDENCIADA -
CARÁTER DDE URGÊNCIA EVIDENCIADO - DESPESAS EFETUADAS PEL
A
AUTOR
A -
REEMBOLSO
INTEGRAL
DEVIDO
- DANO MORAL
NÃO CONFIGURADO -
RECURSO DA REQUERIDA NÃO CONHECIDO E RECURSO DA AUTORA PARCIALMENTE PROVIDO.

I. Se julgada improcedente a ação na origem, ausente o interesse recursal da requerida para interpor recurso de apelação com o pedido de improcedência da ação.

II.
O reembolso de despesas realizadas em hospitais de alto custo e não credenciados deve ser admitido somente em casos excepcionais (caráter urgente ou emergente do procedimento/tratamento, falta de rede hospitalar credenciada apta a satisfazer as necessidades do usuário, a recusa do hospital conveniado em receber o paciente
, entre outras
).

III.
Caracterizado nos autos que o
tratamento médico
foi realizado em hospital de alto custo em decorrência de seu caráter urgente, a operadora do plano de saúde deve reembolsar as despesas médicas realizadas pelo paciente na sua integralidade.

IV.
Quando a recusa n
o reembolso integral
do tratamento prescrito seja proveniente de dúvida razoável na interpretação de cláusula contratual, não há que se falar em indenização por dano moral.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de
dois
Recurso
s

de Apelação Cível interposto
s
por

ambas as partes
,
com o fito de reformar a sentença que,
nos autos
da
Ação de Indenização c/c Reembolso de Despesas Médica
s
,
movida
por
TATHIANE FÁTIMA BASTOS DA CRUZ
em face de
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
,

julgou
im
procedentes os pedidos iniciais
e
condenou a parte autora ao pagamento de custas processuais e honorários advocatícios, que fixou em 10% sobre o valor da causa, com a suspensão da exigibilidade por ser beneficiária da gratuidade da justiça.

Apelação de
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
(Id.
219770218
):
Afirma que a sentença foi omissa quanto à conclusão da prova pericial, que diz ter constatado a ausência
de justificativa técnica para a transferência hospitalar da embargada
em setembro de 2018
e o respectivo transporte aéreo.

Alega que restou comprovado que havia disponibilidade para realizar o tratamento da embargada na cidade de
Cuiabá-MT e a busca por médico não credenciado se deu por vontade da paciente.

Defende que a legislação aplicável à espécie, pelo princípio da especialidade, é a Lei nº 9
.656/98 e não o CDC.

Sustenta que não há previsão de cobertura contratual expressa quanto à remoção de paciente por
transporte aéreo, inclusive por não se tratar de situação de urgência/emergência.

Assevera pela validade das cláusulas contratuais.

Aduz pela inexistência do alegado dano moral, porque não houve lesão emocional, nem ato ilícito
e, subsidiariamente, entende que é necessária a redução
do montante indenizatório.

Pugna pelo
provimento do recurso
, para julgar improcedente a ação
.

Apelação de
TATHIANE FÁTIMA BASTOS DA CRUZ
(Id. 219770222):
Defende
a reforma da sentença para que seja condenada a operadora de plano de saúde a reembolsar a autora quanto aos pagamentos realizados para
seu tratamento de saúde, que alega estarem comprovados por meio de notas fiscais e comprovantes de pagamento das despesas.

Requer o reembolso integral no valor de R$ 20.547,12
, porquanto afirma que as cláusulas contratuais são abusivas.

Acrescenta que o dano moral restou comprovado, porque narra que sofreu por 15 (quinze) anos, suportou intensas dores, fora submetida a 7 (sete) cirurgias seguidas, sem que a operadora do plano de saúde identificasse a gravidade de seu quadro de sa
úde e lhe
prestasse a devida assistência terapêutica.
Entende que o valor adequado à reparação dos danos é de R$ 20.000,00.

Pugna pelo provimento do recurso, para julgar totalmente procedente a ação.

Contrarrazões
de
TATHIANE FÁTIMA BASTOS DA CRUZ
(Id. 219770224) e de
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
(Id.
219770225
).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Do exame, extrai-se que a autora

foi diagnosticada com
endometriose profunda severa
de útero e
int
estino
grau IV
(
CID-
10 N80.5
)
, em razão de que
passou por diversos
tratamentos de saúde, entre eles vários procedimentos cirúrgicos
, incluindo a retirada integral do intestino grosso e de ovários e trompas
, internação prolongada em UTI (de 05.02.2018 a 23.05.2018), quadro de sepse,
entre outros

(Id. 219770157).

Afirma a aut
ora que, em 16.09.2018,
foi internada no Hospital Santa Rosa em Cuiabá-MT
em decorrência de uma crise de
dores abdominais e, posteriormente
,
necessitou de transferência para o Hospital
da Beneficência Portuguesa
em São
Paulo-SP
. Informou que a transferência foi negada pelo plano de saúde, diante de que a autora
ajuizou a ação nº
1031949-89.2018.8.11.0041
e teve a tutela antecipada deferida
e a transferência médica foi realizada.

A autor
a
informa, ainda, que teve despesas médicas
em São Paulo
no valor de R$
25.040,00
e ape
nas foi reembolsada pelo plano de saúde em R$
4.492,88
. Portanto, a
juizou a presente a ação com o objetivo de ser reembolsada
no valor de R$
20.547,12
.

A sentença de origem julgou improcedente a ação e dela recorrem ambas as partes.

Primeiramente, o recurso da
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

busca a improcedência da ação, que, como se nota, já foi julgada improcedente na origem.

O CPC assim dispõe:

“
Art. 996. O recurso pode ser interposto pela parte vencida, pelo terceiro prejudicado e pelo Ministério Público, como parte ou como fiscal da ordem jurídica
”
.

Dessa forma, ausente o interesse recursal, é caso de não conhecer deste recurso.

Por sua vez, o cerne do recurso da autora está em saber se é caso de
condenar a operadora do plano de saúde
ao reembolso
integral das despesas médicas
à autora
,
de R$
20.547,12
e ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 20.000,00.

A r. sentença impugnada entendeu que a autora não comprovou a maioria das despesas médicas alegadas e entendeu que as despesas comprovadas foram reembolsadas pelo plano de saúde, nos limites do contrato com coparticipação (Id. 219770210):

“(...) Por outro lado, não consta nos autos prescrição e/ou pedidos médicos, tampouco recibos e comprovantes de pagamentos referentes às despesas acerca das quais a autora pretende obter o reembolso, assim também não se podendo confirmar se as consultas, os exames e o apoio à internação descritos na inicial, no valor de R$ 20.547,12, dizem respeito ao desdobramento da internação, capazes de justificar a extensão da urgência e emergência que impliquem a cobertura fora da abrangência do plano de saúde.

Tanto é verdade, que as despesas vinculadas diretamente ao atendimento foram reembolsadas administrativamente pelo plano, como descrito pela ré na peça de defesa e relatado pela própria autora na inicial, cabendo destacar mais uma vez aqui que o quadro de clínico da autora, que lhe permitiu escolher hospital privado para o tratamento de sua doença não significa impor a ré o deve arcar com o ônus financeiro desse tratamento naquilo que ultrapassar os limites do contrato, como já ressaltado mais acima, sobretudo em se tratando de contrato de coparticipação, como neste caso (id. 21584116). (...)”.

Consta da petição inicial a seguinte relação de gastos (Id. 219769296 - Pág. 11):

Extrai-se do conjunto fático-probatório que
a
autora comprovou os seguintes gastos
: R$ 11.700,00
, em 19.11.2018,
referente a honorários médicos de 26 visitas hospitalares realizadas pelo Dr. Maurício Simões Abrão da Clínica Medicina da Mulher; R$
9.100,00, em 21.11.2018, referente a honorários médicos de 26 visitas hospitalares de gastroenterologista realizadas pelo Dr. Marco Antônio Bassi da Clínica Bassi e Morales; R$ 970,00, em 26.10.2018, referente a consulta médica com o Dr. Maurício Simões Abrão,
da Clínica Medicina da Mulher
; R$ 1.470,00, em 26.10.2018, referente a exames de ultrassom realizados pelo Dr. Manoel Orlando da Costa da Clínica Focos Medicina Diagnóstica Ltda.; R$ 600,00, em 06.11.2018,
referente a consulta médica com o Dr. Carlos Ricardo
Bautzer
da Clínica GP Urologia Sociedade Simples;
e
R$ 1.200,00, em 22.11.2018, referente a honorários médicos de 4 visitas hospitalares de urologista d
o Dr. Carlos Ricardo
Bautzer
da Clínica GP Urologia Sociedade Simples

(Id.
219770196
e se
guintes).

Os gastos comprovados somam R$
25.040,00
, que retirado o valor incontroverso pago pela Unimed (R$
4.492,88
) totaliza o pedido de reembolso da autora de R$
20.
547,12
.

Acerca da matéria, a orientação jurisprudencial do STJ é de que o reembolso de despesas médicas realizadas fora da rede credenciada deve ser realizado apenas excepcionalmente
, em caso de ausência de
estabelecimento
/
profissional credenciado no local e
se
urg
ente
o procedimento
:

“
EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA EM AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. REEMBBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES REALIZADAS FORA DA REDE CREDENCIADA. RESTRIÇÃO A SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS. ART. 12, VI, DA LEI N. 9.656/1998. EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA DESPROVIDOS. 1. Cinge-se a controvérsia em saber se a operadora de plano de saúde é obrigada a reembolsar as despesas médico-hospitalares relativas a procedimento cirúrgico realizado em hospital não integrante da rede credenciada. 2. O acórdão embargado, proferido pela Quarta Turma do STJ, fez uma interpretação restritiva do art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998, enquanto a Terceira Turma do STJ tem entendido que a exegese do referido dispositivo deve ser expandida. 3. O reembolso das despesas
médico-hospitalaes
efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento. 4. Embargos de divergência desprovidos
”
(STJ -
EAREsp
: 1459849 ES 2019/0057940-8, Relator: Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Data de Julgamento: 14/10/2020, S2 - SEGUNDA SEÇÃO, Data de Publicação:
DJe
17/12/2020)
.

No caso, restou comprovada a urgência/emergência, bem assim a insuficiência da rede credenciada ao plano de saúde na cidade de Cuiabá-MT, como se extrai do relatório médico da Dra.
Giovana da Gama Fortunato
(Id.
219770157
):

“
PACIENTE JOVEM, NULIGESTA, PORTADORA DE ENDOMETRIOSE PROFUNDA COM ACOMETIMENTO INTESTINAL, REALIZADA LAPATOSCOPIAS EM CUIABA, TRATAMENTO CIRURGICO EM SP, SEGUIMENTO CLINICO COM EPISODIOS DE PIORA CLINICA, QUADRO SE AGRAVOU COM QUADRO DE OBSTRUÇÃO INTESTINAL EM FEVEREIRO DE 2018 , NECESSITANDO INTERVENÇÃO CIRURGICA , SENDO REALIZADO OOFORECTOMIA A ESQUERDA, SEGUIDA DE COMPLICAÇÃO , COM REINTERVENÇÃO ONDE REALIZOU COLECTOMIA TOTAL E JEJUNOSTOMIA, PERMANECENDO INTERNADA NA UTI E HOSPITAL CERCA DE 3 MESES! PASSOU POR PERIODOS DE MELHORA
CLINICA
, COM PIORA
CLINICA
HA 7 DIAS, REINTERNADA, REALIZOU EXAMES DE IMAGEM, BIOQUIMICA E CUIDADOS RIGOROSOS, POR SE TRATAR DE CASO GRAVE COM COMPLICAÇÕES IMPORTANTES, RECONHEÇO QUE NECESSITA DE TRATAMENTO EM CENTRO ESPECIALIZADO POR RISCO DE VIDA
DA MESMA
, VISTO QUE CUIABA NAO TEM RECURSO PARA ESSE CASO
ESPECIFICO
ATÉ O MOMENTO
”.

Logo, no caso específico em exame, notadamente pela falta de provas de que a operadora de plano de saúde, quando instada, tenha indicado qualquer estabelecimento credenciado apto a ofertar ao usuário o tratamento indicado,
que
se mostrava necessário e urgente, restam com
provados os requisitos justificadores da excepcionalidade alegada, que confere à
operadora
o dever de promover o reembolso dos valores comprovadamente
despendidos pela autora
.

A

propósito:

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO FORA DA ÁREA DE ABRANGÊNCIA DO CONTRATO. HIPÓTESE DE URGÊNCIA E INSUFICIÊNCIA TÉCNICA DA REDE CREDENCIADA. PARTICULARIDADES DO CASO. PACIENTE INCONSCIENTE E INTERNADO EM UTI. REEMBOLSO INTEGRAL DEVIDO. REEXAME DE FATOS E PROVAS. SÚMULA 7 DO STJ. 1. Consoante a jurisprudência do STJ, "o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento" (
EAREsp
1.459.849/ES, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, j. em 14/10/2020,
DJe
de 17/12/2020). 2. O Tribunal de origem, observando as circunstâncias do caso concreto, decidiu que em razão do grave estado de saúde do paciente e a insuficiência de recursos da rede credenciada, a operadora do plano de saúde deve arcar com o custeio integral do tratamento do beneficiário fora da área de cobertura contratual. Nesse contexto, a pretensão de modificar o entendimento firmado demandaria o revolvimento do acervo fático-probatório, o que é inviável em sede de recurso especial, nos termos da Súmula 7 do STJ. 3. Agravo interno não provido” (STJ -
AgInt
no
AREsp
: 1866574 SP 2021/0093375-0, Data de Julgamento: 27/06/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação:
DJe
29/06/2022).

“RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS C/C COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. OMISSÃO. AUSÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. INDISPONIBILIDADE OU INEXISTÊNCIA DE PRESTADOR DA REDE CREDENCIADA. OBRIGAÇÃO DE REEMBOLSO DA OPERADORA. (...) .4. No julgamento do
EAREsp
1.459.849/ES (julgado em 14/10/2020,
DJe
de 17/12/2020), a Segunda Seção, ao interpretar o art. 12, VI, da Lei 9.656/1998, concluiu que "a lei de regência impõe às operadoras de
plano
de saúde a responsabilidade pelos custos de despesas médicas realizadas em situação de emergência ou de urgência, sempre que inviabilizada pelas circunstâncias a utilização da rede própria ou contratada, limitada, no mínimo, aos preços praticados pelo respectivo produto à data do evento".5. A Resolução Normativa 566/2022, que revogou a Resolução Normativa 259/2011, da ANS, impõe a garantia de atendimento na hipótese de indisponibilidade ou inexistência de prestador no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, e estabelece, para a operadora, a obrigação de reembolso.6. Hipótese em que, a partir da interpretação dada pela Segunda Seção ao art. 12, VI, da Lei 9.656/1998 e das normas editadas pela ANS, bem como considerando o cenário dos autos em
que se revela a omissão da operadora na indicação de prestador, da rede credenciada, apto a realizar o atendimento do beneficiário, faz este jus ao reembolso integral das despesas assumidas com o tratamento de saúde
que lhe foi prescrito pelo médico assistente, inclusive sob pena de a operadora incorrer em infração de natureza assistencial.7. Recurso especial conhecido e desprovido, com majoração de honorários” (STJ - REsp: 1990471 DF 2022/0069115-7, Relator: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 11/04/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação:
DJe
14/04/2023).

Assim também é o entendimento desta e.
Corte:

“APELAÇÃO CÍVEL - PLANO DE SAÚDE - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – NEGATIVA DE ATENDIMENTO - PRESCRIÇÃO MÉDICA – ABUSIVIDADE CARACTERIZADA – REEMBOLSO DEVIDO – DESPESAS HOSPITALARES EM HOSPITAL DE ALTO CUSTO EXCLUÍDO EXPRESSAMENTE DO CONTRATO – REEMBOLSO DE ACORDO COM A TABELA DO PLANO - SENTENÇA REFORMADA EM PARTE – DANOS MORAIS CARACTERIZADOS – VALOR ARBITRADO RAZOÁVEL – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. A operadora do plano de saúde pode limitar as patologias que terão ou não cobertura contratual, porém não lhes é facultado decidir quais procedimentos são os mais indicados ao paciente, cabendo essa decisão ao médico assistente. As cláusulas contratuais relativas à cobertura nos contratos de assistência médica e hospitalar (plano de saúde) devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao paciente, em homenagem ao princípio da dignidade da pessoa humana e do direito constitucional à saúde. Comporta reembolso integral o valor despendido com a realização da cirurgia, materiais e honorários médicos, mormente quando associada à falta de autorização imediata para realização do procedimento em clínicas conveniadas e por profissionais credenciados.
Nas hipóteses de inexistência de estabelecimento credenciado no local, situação de urgência ou emergência, e impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora em razão de recusa injustificada, é devido, pelo plano de saúde, o reembolso das despesas realizadas de maneira particular pelo paciente conveniado,
contudo, nessas ocasiões, o reembolso pode ser limitado aos preços e tabelas efetivamente contratados com o plano de saúde. Em que pese o mero inadimplemento contratual não ensejar o pagamento de reparação civil, se a operadora posterga indefinidamente a autorização dos procedimentos requeridos, mesmo após a concessão da medida liminar pelo Juízo, obriga o paciente idoso a suportar fortes dores, além de graves dificuldades de locomoção, com prejuízo não somente à sua saúde, mas também à sua dignidade como pessoa. Não comporta redução o valor dos danos morais fixados de forma razoável e atenta às circunstâncias da causa” (TJMT, AP 1040993-93.2022.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, GUIOMAR TEODORO BORGES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 13/12/2023,
Publicado
no DJE 16/12/2023). (
g.n
.).

“RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – PROCEDIMENTO REALIZADO EM COMPLEXO HOSPITALAR DE ALTO CUSTO – COMPROVAÇÃO DE URGÊNCIA DO PROCEDIMENTO – dever de cobertura – REEMBOLSO DOS VALORES DISPENDIDOS – DEVER DE INDENIZAR CARACTERIZADO – QUANTUM INDENIZÁVEL PROPORCIONAL E ADEQUADO – RECURSO DESPROVIDO – SENTENÇA MANTIDA.
Demonstrada a situação de urgência e de risco de sequelas irreversíveis em que se encontra a paciente e diante da insuficiência técnica por profissionais na rede credenciada, a condenação do plano de saúde ao custeio das despesas médicas do cooperado é medida que se impõe
. Na fixação do quantum indenizatório a título de danos morais, deve o julgador observar a extensão do dano, a situação econômica das partes, o grau de culpa do ofensor, bem como os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, visto que a indenização deve ser fixada em parâmetro que dê caráter pedagógico, desestimulando a reiteração da conduta ilícita, sem que disso resulte enriquecimento sem causa da parte adversa” (TJ-MT - AC: 00129045820148110041 MT, Relator: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Data de Julgamento: 02/10/2019, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 12/02/2020). (
g.n
.).

Já no que tange ao
pedido de
condenação ao pagamento de danos morais,

não
assiste razão à
autora/apelante.

Isso porque, da análise de todo o processado, observa-se que a requerida não negou exatamente o
reembolso
,
mas apenas determinou que seria feito pelos limites da tabela.

Nesse passo, restando evidenciado que a recusa n
o reembolso integral
foi proveniente de dúvida razoável na interpretação de cláusula contratual, não há que se falar em indenização por dano moral.

A esse respeito, segue a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça:

“RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. CERCEAMENTO DE DEFESA. NÃO OCORRÊNCIA. OBESIDADE MÓRBIDA. INTERNAÇÃO EM CLÍNICA MÉDICA ESPECIALIZADA. POSSIBILIDADE. INSUCESSO DE TRATAMENTOS MULTIDISCIPLINARES AMBULATORIAIS. CONTRAINDICAÇÃO DE CIRURGIA BARIÁTRICA. DOENÇA COBERTA. SITUAÇÃO GRAVE E EMERGENCIAL. FINALIDADE ESTÉTICA E REJUVENESCEDORA. DESCARACTERIZAÇÃO. MELHORIA DA SAÚDE. COMBATE ÀS COMORBIDADES. NECESSIDADE. DISTINÇÃO ENTRE CLÍNICA DE EMAGRECIMENTO E SPA. DANO MORAL. NÃO CONFIGURAÇÃO.

(...).

11.
Há situações em que existe dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual, não podendo ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, a conduta de operadora que optar pela restrição de cobertura sem ofender, em contrapartida, os deveres anexos do contrato, tal qual a boa-fé, o que afasta a pretensão de compensação por danos morais
.

12. Recurso especial parcialmente provido
”
(REsp 1645762/BA, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 12/12/2017,
DJe
18/12/2017)
. (
g.n
.).

A jurisprudência desta Câmara trilha o mesmo norte:

“
APELAÇÃO
CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C. INDENI
ZAÇÃO POR DANOS MORAIS C.C. Pedido de Tutela Provisória de Urgência – PLANO DE SAÚDE – RECUSA DE COBERTURA - DOENÇA PREEXISTENTE - INCIDÊNCIA DE COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA DE 24 MESES - SITUAÇÃO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA CONSTATADA - RECUSA ABUSIVA – COBERTURA DEVIDA – INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAS DEVIDA PARA REEMBOLSO DE VALORES COMPROVADAMENTE PAGOS PELO TRATAMENTO - DANO MORAL – INOCORRÊNCIA – SENTENÇA REFORMADA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
(...)
É devido o reembolso de valores comprovadamente pagos pela autora no período pós-cirúrgico, como parte do procedimento realizado em regime de urgência.

A recusa da cobertura de tratamento por operadora de plano de saúde, por si só, não configura dano moral, notadamente quando fundada em razoável interpretação contratual
”
(
TJMT,
1008454-66.2021.8.11.0055, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, GUIOMAR TEODORO BORGES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 22/11/2023,
Publicado
no DJE 27/11/2023)
. (
g.n
.).

“
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – CROSSLINKING CORNEANO – RISCO DE LESÃO IRREPARÁVEL – CUSTEIO DEVIDO – ROL DA ANS – REFERÊNCIA BÁSICA – REPARAÇÃO MORAL AFASTADA - DÚVIDA JURÍDICA RAZOÁVEL NA INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULA CONTRATUAL – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
(...)
O médico que acompanha o caso é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição.

Inexiste dever de indenizar por dano moral quando a negativa estiver fundada em dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual
”
(TJMT - N.U 1003962-90.2018.8.11.0037, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO,
RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 01/11/2023,
Publicado
no DJE 01/
11/2023) (
g.n
.)
.

Ante o exposto,
NÃO CONHEÇO O RECURSO DA OPERADORA, nos moldes do art.
996
do CPC, por ausência de interesse recursal e DOU PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO DA AUTORA, para
julgar parcialmente procedente a ação e determinar o reembolso integral pela operadora das despesas médicas realizadas pela autora fora da rede credenciada, por se tratar de situação excepcional de caso de urgência/emergência comprovada e que não havia estabelecimento/profissional credenciado no local para realizar o tratamento prescrito.

Por fim, em razão da alteração do resultado do julgamento, determino que a sucumbência
seja distribuída entre as partes, na proporção de 50% para cada e fixo os honorários advocatícios em 10% sobre o valor da condenação.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 03/07/2024