Tribunal: TJMT
Processo: 1030047-54.2023.8.11.0000
Relator(a): RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão julgador: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-07-10
Data de publicação: 2024-07-16

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1030047-54.2023.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material, Práticas Abusivas, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS, DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). MARCIO VIDAL, DES(A). MARCOS REGENOLD FERNANDES, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), LUCIA MARIA PEREIRA MONTEIRO DA SILVA - CPF: 720.238.641-00 (AGRAVADO), ELAINE CRISTINA OGLIARI - CPF: 880.800.131-87 (ADVOGADO), ORIENTINO MONTEIRO SILVA NETO - CPF: 848.940.911-00 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), MARIA RITA SOARES CARVALHO - CPF: 994.840.301-06 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
PARCIALMENTE CONHECIDO E NESSE PONTO NÃO PROVIDO. UNÂNIME.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS
– PLANO DE
SAÚDE – PACIENTE IDOSA –
FISIOTERAPIA NEUROFUNCIONAL INTENSIVA E FONOTERAPIA NEUROFUNCIONAL INTENSIVA

– TRATAMENTO OFERECIDO DISTINTO DA RECOMENDAÇÃO MÉDICA – INEXISTÊNCIA DE PROFISSIONAL CREDENCIADO – ATENDIMENTO FORA DA REDE – POSSIBILIDADE -
REEMBOLSO LIMITADO À TABELA CONSTANTE NO CONTRATO – QUESTÃO NÃO SUSCITADA NA ORIGEM – ANÁLISE VEDADA NESTA VIA - SUPRESSÃO DE INSTÂNCIA -
RECURSO PARCIALMENTE CONHECIDO E NESSE PONTO NÃO PROVIDO
.

No caso de inexistência ou insuficiência de clínica ou profissional conveniado no local, o plano de saúde deve custear o tratamento em estabelecimento não credenciado.

É vedado ao Tribunal analisar questões não suscitadas e nem apreciadas no juízo
a quo
, sob pena de supressão de instância e afronta ao princípio do duplo grau de jurisdição.

R E L A T Ó R I O

Agravo de Instrumento de decisão da
8
ª Vara Cível de
Cuiabá
que, em Ação
d
e Obrigação de Fazer c/c Reparação
pelos
Danos Morais
e Materiais
n.
1042129-91.2023.8.11.0041
,
deferiu a tutela de urgência para determinar que a requerida, no prazo de cinco dias, disponibilize o tratamento médico prescrito através de seus profissionais credenciados na rede ou autorize e custeie o tratamento do requerente com os médicos profissionais que já a acompanham, sob pena de multa diária no valor de R$ 500,00, em caso de descumprimento.

A
agravante alega
o não preenchimento dos
requisitos
elencados no
art. 300 do CPC.

Diz que
pr
ocedimentos não estão
previst
o
s
n
o art. 35-C,
da
Lei Federal 9.656/98
.

Argumenta que
,

“
a Requerente recusou o atendimento e insistiu em solicitar a alteração do prestador, intentando que a fisioterapia seja realizada exclusivamente em clínica e com profissional particular, desconsiderando completamente a rede credenciada
”
.

Aduz que, caso se mantenha o entendimento de primeiro grau, o custeio deve ser limitado a cobertura nos valores de tabela.

Efeito suspensivo indeferido (I
D
.
195721167
).

Na c
ontraminuta
, a agravada suscita preliminar de supressão de instância
em relação de reembolso nos limites da tabela praticada pela Unimed

(
I
D
.
202075651
)
.

A
douta Procuradoria-Geral de Justiça
se manifestou
pelo não provimento do Recurso (ID.
210944177
).

É o relatório.

Des. Rubens de Oliveira Santos Filho

Relator

V O T O R E L A T O R

A
agravante se insurge contra a decisão que deferiu a tutela de urgência para
determinar

o custeio do tratamento
da
autora
.

A agravada ajuizou o feito alegando que está com 77 anos de idade, e em 2022 teve diagnóstico de sequela neurológica secundária à lesão por cisticercose operada e acidente vascular encefálico de tronco cerebral, estando em uso de sonda GTT1 e suporte ventilatório via traqueostomia, em regime de internação domiciliar, pela Unimed Cuiabá (ora Ré), com assistência pelo prestador terceirizado onde é ofertado a ela visita médica semanal, visita de enfermagem semanal, técnico de enfermagem 24horas/dia, Fisioterapia Motora e respiratória diária, visita nutricional mensal e os equipamentos relacionados ao suporte de ventilação mecânica.

Afirma que não obteve melhora pelo método ambulatorial genérico oferecido pela agravante (Fisioterapia Motora e Respiratória) e, diante disso, buscou um neurologista que prescreveu a Fisioterapia
Neurofuncional
Intensiva – com duração de 3h por sessão, 5x na semana e
Fonoterapia

Neurofuncional
Intensiva – com 02 sessões diárias de 1h de duração cada, 6x na semana, associado a 10 sessões mensais de TDCS2.

Contudo, aduz que
não conseguiu agendar as sessões com profissionais credenciados à Unimed
, bem como
a operadora do plano de saúde ofereceu tratamento diverso do prescrito pelo seu médico
após avaliação de uma fisioterapeuta credenciada a rede, sob o pretexto de estar acolhendo o pedido da beneficiária (ora Autora), quando na verdade está limitando a duração do tratamento
.

A tutela de urgência foi deferida pelo juízo a quo em 07-11-2023 (Id. 133783943).

A agravante a
lega que não foram preenchidos os requisitos elencados no art. 300 do CPC
para a c
oncessão da medida, sobretudo
porque
não estão previstos no art. 35-C, Lei Federal 9.656/98
.

Argumenta
ainda
que
,
disponibilizou os tratamentos médicos prescritos, porém a
autora
se negou a receber a assistência médica domiciliar

e
busca realizar o procedimento fora da rede credenciada, com profissional de sua escolha

(
I
d. 195422674 - pág. 68)
.

Não obstante as arguições da agravante, verifica-se que o tratamento oferecido pela Unimed é
com profissional Especialista em
Fiisoterapia

Neurofuncional
no Adulto e no Idoso, e não com especialidade em
Fisioterapia
Neurofuncional
Intensiva
.

Ademais, a própria ré reconheceu que não se trata do mesmo formato requerido pelo médico que a acompanha. Confira-se:

Nesse caso,
é clara a probabilidade do direito visto que a própria agravada não nega a cobertura. Dessa forma, a controvérsia diz
respeito aos procedimentos que, apesar de autorizados, são distin
tos aos prescritos pelos médicos
d
a agravada
.

O STJ definiu em Embargos de Divergência que
o plano de saúde será obrigado a arcar com o tratamento realizado fora da rede credenciada apenas em hipóteses excepcionais, tais como de inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local, e de urgência ou emergência do procedimento
.

A propósito
:

“
EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA EM AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.
PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES REALIZADAS FORA DA REDE CREDENCIADA. RESTRIÇÃO A SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS
. ART. 12, VI, DA LEI N. 9.656/1998. EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA DESPROVIDOS.

1. Cinge-se a controvérsia em saber se a operadora de plano de saúde é obrigada a reembolsar as despesas médico-hospitalares relativas a procedimento cirúrgico realizado em hospital não integrante da rede credenciada.

2. O acórdão embargado, proferido pela Quarta Turma do STJ, fez uma interpretação restritiva do art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998, enquanto a Terceira Turma do STJ tem entendido que a exegese do referido dispositivo deve ser expandida.

3.
O reembolso das despesas
médico-hospitalaes
efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou
profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento
.

4. Embargos de divergência desprovidos.”
(
EAREsp
. 1459849 ES 2019/0057940-8, relator ministro Marco Aurélio
Bellizze
, julgamento em 14-10-2020, Segunda Seção,
DJe
de 17-12-2020).

No que tange aos requisitos da antecipação da tutela, a probabilidade do direito está consubstanciad
a
no fato de que a agravada

é beneficiária do plano de saúde contratado da agravante e os laudos médicos atestam a imprescindibilidade dos tratamentos.

E o perigo de dano é evidente uma vez que a demora em iniciar a terapia precoce comprometerá a melhora do quadro clínico.

Não
se
constata
dano irreparável em decorrência da concessão da tutela de urgência porque, se
a agravada
sucumbir em última instância, a agravante poderá cobrar judicialmente os valores adiantados. Todavia, essa expectativa, que é legítima, de modo algum pode se sobrepor ao interesse da tutela imediata à saúde.

Desta Câmara:

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – TUTELA DE URGÊNCIA INDEFERIDA – PLANO DE SAÚDE –
FISIOTERAPIA NEUROFUNCIONAL INTENSIVA
E REABILITAÇÃO DO SISTEMA URINÁRIO – PROCEDIMENTOS AUTORIZADOS PELA RÉ – AUSÊNCIA DE VAGA NA REDE CREDENCIADA – CUSTEIO DEVIDO FORA DA ÁREA CONVENIADA – RECURSO PROVIDO.

No caso de inexistência ou insuficiência de clínica ou profissional conveniado no local, o plano de saúde deve custear o tratamento em estabelecimento não credenciado
”.

(N.U 1013850-24.2023.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO
PRIVADO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 06/09/2023,
Publicado
no DJE 06/09/2023)

No que concerne ao reembolso conforme a tabela anexa ao contrato, trata-se de questão não suscitada no juízo
a quo
, nem apreciada, por conseguinte, na decisão agravada. Fica, então, inviabilizada sua análise neste momento, sob pena de indevida supressão de instância.

A propósito:

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE COBRANÇA – PLANO DE SAÚDE –
LIMITAÇÃO DO REEMBOLSO AO VALOR DE REDE CREDENCIADA - EXCLUSÃO DE DESPESAS - MATÉRIAS NÃO IMPUGNADAS EM PRIMEIRO GRAU - SUPRESSÃO DE INSTÂNCIA
- EXCLUSÃO DE TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO – CLÁUSULA ABUSIVA – IMPOSSIBILIDADE DE LIMITAÇÃO DE PROCEDIMENTOS – REEMBOLSO DE DESPESAS DEVIDO - PREQUESTIONAMENTO– DESNECESSIDADE DE MANIFESTAÇÃO EXPRESSA DOS DISPOSITIVOS DE LEI INVOCADOS - SENTENÇA MANTIDA – RECURSO PARCIALMENTE CONHECIDO E DESPROVIDO.

Não sendo as matérias tratadas ao longo da instrução do processo em primeiro grau, estas não podem ser conhecidas nesta Corte, por cuidar de inovação recursal, comportamento vedado para se evitar supressão de instância.

Aplica-se aos planos de saúdeo Código de Defesa do Consumidor, conforme Verbete Sumular n.º 469 do STJ. A operadora de plano de saúde não pode eximir-se de realizar tratamento indicado pelo profissional que acompanha o paciente, pois cabe ao médico definir qual é o melhor procedimento para o segurado, sendo devido o reembolso das despesas realizadas para custear o tratamento.

O Julgador não está obrigado a esgotar os fundamentos e artigos de lei invocados pelas partes, sendo
suficiente que exponha, de forma clara e precisa os argumentos de sua convicção, com incidência das normas legais ou jurisprudência em que baseia sua decisão, sendo, portanto, desnecessário o chamado prequestionamentoexplícito.

(N.U 0000880-44.2016.8.11.0003
, ,
CLEUCI TEREZINHA CHAGAS PEREIRA DA SILVA, TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, Julgado em 04/10/2017,
Publicado
no DJE 19/10/2017)

Convém registrar que, mesmo que a matéria fosse de ordem pública, não seria recomendável seu exame na estreita via do Agravo de Instrumento, para, repita-se, evitar prejulgamento e violação aos princípios do duplo grau de jurisdição, do contraditório e da ampla defesa.

Dessa for
m
a, não conheço dessa parte do pedido.

Posto isso, tem-se, ao menos em juízo de cognição sumária, que foram cumpridos os pressupostos para a antecipação da tutela, trazidos no art. 300 do CPC/15.

Pelo exposto,
conheço parcialmente do Recurso e nesse ponto nego-lhe provimento.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 10/07/2024