Tribunal: TJMT
Processo: 1028515-42.2023.8.11.0001
Relator(a): VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS
Órgão julgador: VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS
Órgão colegiado: Terceira Turma Recursal
Data de julgamento: 2024-02-26
Data de publicação: 2024-02-29

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO
PODER JUDICIÁRIO
TERCEIRA TURMA RECURSAL
Número Único
:

1028515-42.2023.8.11.0001
Classe:

RECURSO INOMINADO (460)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material, Serviços Hospitalares]
Relator:
Des(a).
VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS
Turma Julgadora:

[DES(A). VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS, DES(A). ARISTEU DIAS BATISTA VILELLA, DES(A). VALDECI MORAES SIQUEIRA]
Parte(s):

[RAFAELA DE OLIVEIRA - CPF: 052.116.861-95 (RECORRENTE), LUIZ CARLOS GOMES DA SILVA - CPF: 049.417.651-25 (ADVOGADO), HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA - CNPJ: 63.554.067/0001-98 (RECORRIDO), NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES - CPF: 668.018.009-06 (ADVOGADO), ALTER ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS LTDA - EPP - CNPJ: 22.103.116/0001-99 (RECORRIDO), GABRIELA PATERLINI - CPF: 365.460.238-06 (ADVOGADO)]
A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA TURMA RECURSAL do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE CONHECEU DO RECURSO E NEGOU-LHE PROVIMENTO.

E M E N T A

ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA TURMA RECURSAL DOS JUIZADOS ESPECIAIS

Recurso Inominado:

1028515-42.2023.8.11.0001

Classe CNJ:

460

Origem:

8º Juizado Especial Cível de Cuiabá

Recorrente(s):

Hapvida Assistência Médica Ltda

Alter Administradora de Benefícios Ltda - Epp

Recorrido(s):

Rafaela De Oliveira

Juiz Relator:

Valmir Alaércio dos Santos

Data do Julgamento:

26 a 29 de fevereiro de 2024 (Plenário Virtual)

SÚMULA DO JULGAMENTO

RECURSOS INOMINADOS. PLANO DE SAÚDE. ALEGAÇÃO DE ILEGITIMIDADE PASSIVA REJEITADA. PACIENTE COM DIAGNÓSTICO DE APENDICITE AGUDA. EPISÓDIOS DE FEBRE E DOR FORTE. NECESSIDADE DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO URGENTE. RECUSA DA COBERTURA. ALEGAÇÃO DE PERÍODO DE CARÊNCIA NÃO CUMPRIDO. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA EVIDENCIADA. DISPENSA DE CUMPRIMENTO DE PRAZO DE CARÊNCIA. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. RESPONSABILIDADE OBJETIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. INDENIZAÇÃO FIXADA NOS PARÂMETROS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. DANO MATERIAL COMPROVADO. RECURSO IMPROVIDO.

1. Quanto a preliminar da Reclamada Alter, não há que falar em ilegitimidade passiva por mera “administração do plano”, são igualmente responsáveis na cadeia de consumo. O artigo 14 do Código de Defesa do Consumidor atribui ao fornecedor de serviços a responsabilidade objetiva quanto aos danos causados ao consumidor, em decorrência de falha na prestação do serviço, fundada na teoria do risco da atividade, não se exigindo dolo ou culpa para emergir o dever de indenizar.

2. No presente caso, restou comprovado que a autora aderiu ao plano de saúde junto à empresa Reclamada em 08/04/2022 e que em 07/08/2022 começou a sentir dores e

febre, compareceu no inicio do dia 08/08/2022 a amecor, e o médico solicitou

procedimento cirúrgico urgente por constatar apendicite aguda, com episódios de febre e dor forte, com risco de infecção, perda de órgão correspondente,

até risco de óbito, caso o procedimento não seja realizado com urgência, conforme laudo abaixo, contudo, tal procedimento foi recusado pela operadora do plano de saúde.

3. A Lei nº 11.935/09, que alterou o artigo 35-C da Lei nº 9.656/98 (dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde), assegura a obrigatoriedade do custeio nos casos de urgência e/ou emergência, independentemente de carência.

4. A negativa de cobertura do plano de saúde em proceder ao procedimento cirúrgico indicado por médico cooperado, na hipótese em que a situação de urgência é verificada, o que afasta a carência do procedimento cirúrgico previsto contratualmente, configura falha na prestação do serviço e esta falha, nos termos do artigo 14, “caput” e § 3º, da Lei n.º 8.078/90, enseja a responsabilização objetiva pelos danos causados.

5. A respeito da matéria discutida nestes autos, o colendo Superior Tribunal de Justiça firmou o seguinte entendimento, sedimentado na Súmula 597:
“A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação
”.

6. Desta forma, a negativa de cobertura com fundamento na carência do plano contratado, não merece acolhimento neste caso, pois se trata de procedimento imprescindível para evitar o agravamento da doença, conforme consta nos documentos juntados aos autos, entre eles a Guia Médica de internação, na qual consta: “Tipo de Atendimento: URGÊNCIA”.

7. O entendimento do colendo Superior Tribunal de Justiça é no sentido de que se é urgente o tratamento em decorrência de doença grave, como no caso dos autos, que, se não combatido a tempo, não se assegurará a assistência à saúde e à vida, o cumprimento do prazo de carência é dispensado, conforme decisão abaixo:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO DE DANOS MORAIS. PERÍODO DE CARÊNCIA. RECUSA DE COBERTURA A TRATAMENTO URGENTE. ILICITUDE DA CONDUTA. DANO MORAL CONFIGURADO. ACÓRDÃO EM HARMONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA 83/STJ. INOVAÇÃO RECURSAL. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

1. De acordo com a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, é abusiva a cláusula contratual que estabelece prazo de carência para situações de emergência. Precedentes. Incidência do óbice previsto no enunciado n. 83 da Súmula desta Corte. 2. O entendimento firmado no STJ é no sentido de que há caracterização do dano moral quando a operadora do plano de saúde se recusa à cobertura do tratamento médico emergencial ou de urgência, como no caso dos autos, não havendo que se falar em mero aborrecimento por inadimplemento contratual. Aplicação da Súmula 83/STJ. 3. Constatado que a agravante se utiliza do presente recurso para inaugurar o debate de questão não arguida por ocasião da interposição do recurso especial, é caso de incidência do instituto da preclusão consumativa, ante a evidente inovação recursal. 4. Razões recursais insuficientes para a revisão do julgado. 5. Agravo interno desprovido. (AgInt no AREsp 1396523/DF, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Terceira Turma, julgado em 01/04/2019, DJe 09/04/2019)

8. Nesse sentido é o entendimento do Tribunal de Justiça de Mato Grosso, in verbis:

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO COMINATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE NÃO FAZER C/C DANOS MATERIAIS E MORAIS - TUTELA ANTECIPADA DE URGÊNCIA DEFERIDA - PLANO DE SAÚDE – TRATAMENTO ONCOLÓGICO - CARÊNCIA DE 180 DIAS – PROCEDIMENTO DE URGÊNCIA – CONFIGURAÇÃO - RECURSO DESPROVIDO.

Não há como acolher a tese defendida pela operadora de plano de saúde de que o plano contratado encontra-se em período de carência, ao menos nesta fase de cognição sumária, se demonstrado que o agravado necessita do procedimento do tratamento oncológico com medicação em razão de quadro severo de obstrução, desnutrição e desidratação, encontrando-se internado na UTI em decorrência de ter sido diagnosticado com Síndrome Consuptiva, o que já é suficiente para demonstrar a urgência/emergência na realização do tratamento.

Evidenciada a situação de necessidade da realização do procedimento médico de urgência na qual se encontra o beneficiário do plano de saúde, resta afastada a exigência do período de carência previsto no contrato, devendo, na hipótese, obedecer ao prazo de 24 (vinte e quatro) horas estabelecido nos artigos 12, inciso V, alínea “c”, e 35-C da Lei Federal nº 9.656/98.-

(N.U 1008272-80.2023.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 24/05/2023, Publicado no DJE 29/05/2023)

PLANO DE SÁUDE – PERÍODO DE CARÊNCIA – NEGATIVA DE COBERTURA PARA CUSTEIO DO PROCEDIMENTO CIRURGICO – LITÍASE VESICULAR (PEDRA NA VESÍCULA) – PROCEDIMENTO DE URGÊNCIA – COBERTURA – OBRIGATORIEDADE – INTELIGÊNCIA DO ARTIGO 12, INCISO V, ALÍNEA C, DA LEI Nº. 9.656/1998 – ABUSIVIDADE CONFIGURADA – DANO MATERIAL – COMPROVAÇÃO – DANO MORAL – CONFIGURADO – SENTENÇA MANTIDA POR SEUS PRÓPRIOS FUNDAMENTOS – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

Não há falar em prazo de carência para procedimento cirúrgico com diagnóstico de descolamento de retina no olho, em relação à cobertura pela operadora do plano de saúde, se o procedimento se deu em caráter de urgência.

(N.U 1031177-13.2022.8.11.0001, TURMA RECURSAL CÍVEL, SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, Turma Recursal Única, Julgado em 24/04/2023, Publicado no DJE 27/04/2023)

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE – PACIENTE COM QUADRO DE PNEUMONIA LOMBAR À DIREITA - DECLARAÇÃO MÉDICA ATESTANDO A NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO - TRATAMENTO DE URGÊNCIA - RECUSA DE COBERTURA DE PLANO DE SAÚDE – PERÍODO DE CARÊNCIA - APLICAÇÃO CONCOMITANTE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR – POSSIBILIDADE DO TRATAMENTO EM RAZÃO DA URGÊNCIA – PREVISÃO NO ARTIGO 35-C DA LEI N. 9.656/98 – PREVALÊNCIA DOS PRINCÍPIOS DO DIREITO À VIDA E DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA – DANOS MATERIAIS - REEMBOLSO DEVIDO – DANO MORAL – CONFIGURADO - SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

Demonstrando-se que o paciente necessita de tratamento urgente em razão do quadro de pneumonia lombar à direita, devidamente atestado por médico especialista, é fundamental à preservação de sua saúde, devendo a operadora do plano de saúde arcar com o custo e reembolso dos gastos ao tratamento nos limites da sua tabela de custos, ainda que no período de carência, em atenção aos princípios da dignidade da pessoa humana e do direito à vida, e, ainda, porque há previsão legal acerca da situação, conforme se vê do artigo 35-C, da Lei n. 9.656/98.

Os princípios do direito à vida, bem como da dignidade da pessoa humana sobrepõem em relação aos demais, bem como aos dispositivos legais que obstem o acesso ao tratamento de saúde.

(N.U 1003040-49.2021.8.11.0003, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 11/04/2023, Publicado no DJE 11/04/2023)

OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – TUTELA ANTECIPADA DEFERIDA – INTERNAÇÃO EM LEITO DE UTI – PERÍODO DE CARÊNCIA – NEGATIVA DE COBERTURA – RECOMENDAÇÃO MÉDICA – URGÊNCIA/EMERGÊNCIA – PROTEÇÃO A BEM MAIOR – DIREITO FUNDAMENTAL – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

A probabilidade do direito e o perigo de dano, ou o risco ao resultado útil do processo (art. 300, CPC), são pressupostos que devem estar presentes para a concessão de tutela de urgência.

“O período de carência contratualmente estipulado pelo plano de saúde não prevalece diante de situações emergenciais graves nas quais a recusa de cobertura possa frustrar o próprio sentido e a razão de ser do negócio jurídico firmado. (STJ. AgInt no AREsp n. 1326316/DF, 3.ª Turma, Rel.ª Ministra Nancy Andrighi, j. 22.10.2018)”.

Na esteira do entendimento jurisprudencial, os planos de saúde são obrigados a autorizar o procedimento necessário no prazo excepcional de carência, sobretudo por tratar de medida urgente/emergente, aliado ao direito fundamental à vida, bem maior a ser protegido, restando assim presentes os requisitos ensejadores da concessão da tutela.

Recurso desprovido.

(N.U 1000963-08.2023.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 22/03/2023, Publicado no DJE 31/03/2023)

9. Conforme mencionado na sentença recorrida que considero como fundamento para julgar este recurso:
“as requeridas argumentam que a parte autora não estariam cobertas pelo atendimento do plano de saúde, porquanto estar-se-ia em período de carência contratual. Afirma que o contato de adesão fora firmado no dia 08/04/2022 (ID. 120122344), ao passo que o referido atendimento ocorrera no dia 07/08/2022, conforme decisões de indeferimento de id nº 120122348, 120122349 (tomografia) e 120122350 (internação clínica). O procedimento realizado – Tomografia e a internação e cirurgia para o diagnóstico de apendicite aguda- não seria de emergência/urgência - mas sim ambulatorial -, circunstância que permitiria a recusa no atendimento. O artigo 35-C, inciso I, da Lei 9.656/98, preceitua a obrigatoriedade da cobertura nos casos de

emergência, conceituados como sendo aquele que impliquem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis ao paciente. Ainda, o art. 12, inciso V, letra "c", da referida lei, determina o prazo máximo de 24 horas de carência para cobertura de casos de urgência e de emergência. No caso dos autos, há demonstração médica da necessidade em se realizar o procedimento de apendicectomia (ID. 25296806), inclusive, a rede pública de saúde realizou o procedimento no mesmo dia que a parte autora deu entrada no HMC, conforme se pode verificar do prontuário médico de id nº 12012235:”.

10. Se o ‘quantum’ indenizatório a titulo de dano moral foi fixado dentro dos parâmetros da proporcionalidade e razoabilidade, rejeita-se o pedido de afastamento ou de atenuação do valor da condenação a titulo de dano moral.

11. A sentença que apresentou a seguinte parte dispositiva:
“Ante o exposto, com fulcro no art. 487, I do CPC c.c. art. 6º da Lei nº. 9.099/95, SUGIRO a rejeição das preliminares, e OPINO pela PROCEDÊNCIA PARCIAL os pedidos da inicial para: a) CONDENAR a Requerida, de forma solidária, a restituir a quantia de R$ 800,00 (oitocentos reais), a título de danos materiais, acrescido de correção monetária pelo índice oficial - INPC/IBGE, desde o desembolso, de acordo com o artigo 389 do Código Civil, bem como juros no importe de 1% (um por cento) ao mês, desde a citação, conforme o artigo 405 do Código Civil e b) CONDENAR as Requeridas, solidariamente, a realizar o pagamento de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a título de indenização por danos morais, acrescido de correção monetária pelo índice oficial - INPC/IBGE, desde o seu arbitramento, conforme súmula 362 do STJ, e juros legais de 1% (um por cento) ao mês, a partir da citação. Sem custas e honorários advocatícios (art. 54 e 55 da Lei nº 9.099/95).”
, não merece reparos e deve ser mantida por seus próprios fundamentos. A súmula do julgamento serve de acórdão, nos termos do art. 46 da Lei nº 9.099/95.

12. Recursos improvidos. As Recorrentes arcarão com as custas e honorários advocatícios arbitradas em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação.

Valmir Alaércio dos Santos

Juiz de Direito - Relator

R E L A T Ó R I O

VIDE SÚMULA DE JULGAMENTO

V O T O R E L A T O R

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 26/02/2024