Tribunal: TJMT
Processo: 1002179-38.2022.8.11.0000
Relator(a): SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão julgador: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-02-20
Data de publicação: 2024-02-21

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1002179-38.2022.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Liminar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO]

Parte(s):

[HENRIQUE CRISTOVAO DE ASSIS - CPF: 733.723.581-04 (ADVOGADO), ELIANE PEREIRA DE SOUZA - CPF: 892.898.971-04 (AGRAVANTE), VINICIUS EDUARDO LIMA PIRES DE MIRANDA - CPF: 026.784.911-70 (ADVOGADO), BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0001-60 (AGRAVADO), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), DANIELA CRISTINA VAZ PATINI - CPF: 918.859.651-68 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU O RECURSO.

E M E N T A

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA DE COBERTURA - ALEGAÇÃO DE EXCLUSÃO CONTRATUAL PARA O PROCEDIMENTO INDICADO - PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA – FLACIDEZ NAS MAMAS, BRAÇOS E ABDOMÊMN E GLUTEOS- RISCO A INTEGRIDADE FÍSICA DA PACIENTE COMPROVADA POR ATESTADO MÉDICO – TEMA 1069 DESAFETADO – FAVORAVÉL À AUTORIZAÇÃO DE REAPARTÓRIA PÓS BARIÁTRICA - CIRURGIAS PLÁSTICAS – NECESSIDADE - REESTABELECIMENTO INTEGRAL DA SAÚDE. HOMENAGEM AO PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA - RECURSO PROVIDO.

“(i)É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida.

(ii)Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente póscirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnicoassistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador.”. https://processo.stj.jus.br/repetitivos/temas_repetitivos/pesquisa.jsp?novaConsulta=true&tipo_pesquisa=T&cod_tema_inicial=1069&cod_tema_final=1069.”

“Há situações em que a cirurgia plástica não se limita a rejuvenescer ou a aperfeiçoar a beleza corporal, mas se destina primordialmente a reparar ou a reconstruir parte do organismo humano ou, ainda, prevenir males de saúde. ” (REsp 1757938/DF, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 05/02/2019, DJe 12/02/2019)

“Não basta a operadora do plano de assistência médica se limitar ao custeio da cirurgia bariátrica para suplantar a obesidade mórbida, mas as resultantes dobras de pele ocasionadas pelo rápido emagrecimento também devem receber atenção terapêutica, já que podem provocar diversas complicações de saúde, a exemplo da candidíase de repetição, infecções bacterianas devido às escoriações pelo atrito, odores e hérnias, não qualificando, na hipótese, a retirada do excesso de tecido epitelial procedimento unicamente estético, ressaindo sobremaneira o seu caráter funcional e reparador. Precedentes.” (REsp 1757938/DF, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 05/02/2019, DJe 12/02/2019)

“Havendo indicação médica para cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional em paciente pós-cirurgia bariátrica, não cabe à operadora negar a cobertura sob o argumento de que o tratamento não seria adequado, ou que não teria previsão contratual, visto que tal terapêutica é fundamental à recuperação integral da saúde do usuário outrora acometido de obesidade mórbida, inclusive com a diminuição de outras complicações e comorbidades, não se configurando simples procedimento estético ou rejuvenescedor.” (REsp 1757938/DF, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 05/02/2019, DJe 12/02/2019)

R E L A T Ó R I O

Trata-se de Recurso de Agravo de Instrumento interposto por ELIANE PEREIRA DE SOUZA em face de decisão prolatada pelo juízo da Terceira Vara Cível da Comarca de Várzea Grande, que nos autos n.º 1002229-92.2021.8.11.0002 – ação de obrigação de fazer c/c antecipação de tutela e danos morais – indeferiu o pedido de id.n. 62647574, mantendo os autos suspensos até o julgamento final do Recurso Especial 1.870.834/SP, ou até deliberação da Corte Superior em sentido contrário.

Inconformada, em suas razões a Agravante alega em síntese, que é beneficiária do plano de saúde empresarial ofertado pela agravada, conforme cartão plano saúde empresarial, sendo que foi diagnosticada com obesidade, ocasião em que pesava 108 kg, sendo acometida de obesidade grau III (obesidade mórbida).

Que em de 2018, a agravante submeteu-se, à Gastroplastia, popularmente conhecido como redução do estômago e teve acompanhamento do Dr. Juliano Blanco Canavarros, CRM/MT n. 2422. Atualmente encontra-se com peso estabilizado em 65kg, tendo perdido 42kg. Após a cirurgia bariátrica, a Requerente foi informada pelos médicos responsáveis que deveria realizar cirurgias reparadoras após a estabilização do peso.

Assevera que está com o peso estabilizado há mais de 02 (dois) ano e foi recomendado pelo médico Gastro Dr. Juliano Blanco Canavarros, CRM/MT n. 2422, que a requerente está no momento sem impedimento para cirurgia plástica corretiva e os laudos da psicóloga, psiquiatra e cirurgião plástico atestam a necessidade da continuidade da cirurgia bariátrica, e da urgência.

Que fez a requisição para o plano de saúde/agravado, quando lhe foi negado a realização do procedimento sob o argumento de que o Código da Cirurgia 30602238 encontra-se negado.

Que a Agravante necessita de maneira urgente realizar as cirurgias reparadoras, sendo dermolipectomia abdominal para a correção do abdômen em avental com reconstrução da parede abdominal, dermolipectomia de braços bilateralmente, dermolipectomia de dorso com lifting de glúteos para tratamento do excesso de pele e dobras, reconstrução e mama com próteses ou expansor, ambas as mamas, hemiorrafia umbilical, enxerto composto, bem como, cobertura total do hospital, equipe médica e materiais.

Aduz que a após o protocolo da inicial, o douto juízo a quo, indeferiu a medida liminar entendendo que a agravante não preencheu os requisitos caracterizadores da tutela de urgência.

Consigna que foi interposto recurso Agravo de Instrumento, onde se entendeu que das 08 (oito) cirurgias solicitadas, apenas 1 não foi autorizada, e por esse motivo o referido agravo foi desprovido.

Assevera que foi realizado novo pedido junto a juízo “a quo” demonstrando que não foi negado apenas um, mas todos os procedimentos.

Destaca que tentou realizar os procedimentos “supostamente autorizado”, e foi orientada pelo plano que não conseguiam fazer, pois tinha um pedido em aberto em nome de outro médico e solicitou para cancelar aquele pedido anterior para abrir novo pedido para o novo médico que iria realizar os procedimentos.

No entanto, ao realizar toda a instrução da agravada, conforme demonstrado na inicial, todos os procedimentos não estão autorizados e a situação foi exposta ao juízo a quo, assim requerendo que seja deferido a liminar com base da realidade, que era diversa do acordão anexado.

Sustenta a necessidade de reforma da decisão agravada, ainda, que estão presentes os requisitos autorizadores da tutela de urgência, bem como a existência de riscos e danos de ordem psicológica e física.

Ainda, que os laudos médicos não deixam dúvida quanto a necessidade e a urgência da agravante.

Afirma que, havendo indicação médica para a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional em paciente pós-cirurgia bariátrica, como apresentado nos autos, não cabe à operadora negar a cobertura sob o argumento de que o tratamento não seria adequado, ou que não teria previsão contratual, visto que tal terapêutica é fundamental à recuperação integral da saúde do usuário outrora acometido de obesidade mórbida, inclusive com a diminuição de outras complicações e comorbidades.

Ainda, que deixar de dar continuidade ao tratamento iniciado pela agravante causa-lhe perigo de dano à sua saúde física e mental, tendo em vista que o relatório Médico acostado aos autos por intermédio do ID 47582555 o especialista que trata da agravante informa que o excesso de pele dificulta a higienização, bem como, vem causando grande transtorno físico e psicológico, indicando ainda, que a autora deve se submeter a operação com brevidade máxima, pelo que, deve ser entendido como o caso de urgência, e assim também é a jurisprudência.

Discorre sobre o cabimento da tutela antecipada.

Requer o recebimento e regular processamento do presente recurso, o deferimento da liminar de tutela antecipada, no sentido de determinar que a agravada promova cobertura integral de todos os procedimentos cirúrgicos reparadores (equipe médica, hospital e materiais pertinentes).

No mérito o total provimento, devendo a decisão agravada ser reformada a fim de que determine que a agravada promova a cobertura integral de todos os procedimentos cirúrgicos reparadores (equipe médica, hospital, e materiais pertinentes) sendo cirurgia de dermolipectomia abdominal para a correção do abdômen em avental com reconstrução da parede abdominal, dermolipectomia de braços bilateralmente, dermolipectomia de dorso com lifting de glúteos para tratamento do excesso de pele e dobras, reconstrução e mama com próteses ou expansor, ambas as mamas, hemiorrafia umbilical, enxerto composto.

A liminar foi indeferida (id.n.º 119352955).

Contrarrazões (id.n.º 122634965).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Conforme relatado, cuida-se de Recurso de Agravo de Instrumento interposto por ELIANE PEREIRA DE SOUZA em face de decisão prolatada pelo juízo da Terceira Vara Cível da Comarca de Várzea Grande, que nos autos n.º 1002229-92.2021.8.11.0002 – ação de obrigação de fazer c/c antecipação de tutela e danos morais – indeferiu o pedido de id.n. 62647574, mantendo os autos suspensos até o julgamento final do Recurso Especial 1.870.834/SP, ou até deliberação da Corte Superior em sentido contrário.

Cinge-se a controvérsia em saber se cabível o custeio imediato dos procedimentos cirúrgicos pleiteados pela parte agravante nos termos da indicação médica.

O recurso é tempestivo, uma vez que interposto dentro do prazo legal.

Desse modo, presentes os pressupostos de admissibilidade,
recebo o recurso
,
em ambos os efeitos, conforme disposto no artigo 1.012 do Novo CPC.

Passo a analisá-lo.

Pois bem.

Inicialmente transcrevo que houve o julgamento da Tese Firmada recentemente
TEMA 1069, Relator: MINISTRO RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, julgado em 13 de setembro de 2023:

“(i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida.

(ii)Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente póscirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador.”.

https://processo.stj.jus.br/repetitivos/temas_repetitivos/pesquisa.jsp?novaConsulta=true&tipo_pesquisa=T&cod_tema_inicial=1069&cod_tema_final=1069.

Oportuno traçar um conciso panorama da demanda, antes da apreciação das razões recursais.

Denota-se dos autos que a autora/recorrida submeteu-se a tratamento cirúrgico bariátrico, em decorrência de um quadro de obesidade mórbida. Após perda considerável de peso, veio a ser acometida excesso de pele das dobras, com dificuldade de higienizar, mal cheiro no local, necessitando das seguintes cirurgias reparadoras: dermolipectomia abdominal, reconstrução da parede abdominal, dermolipectomia de braços bilateralmente, dermolipectomia de dorso com lifiting de glúteos

para tratamento de excesso de pele e dobras

(ID. 47582555).

A Agravante veio bater às portas do Judiciário, através de demanda cominatória, com o intuito de forçar a operadora de plano de saúde a cumprir com sua obrigação, seja pelo direito à vida e à saúde, tutelados pela Carta Magna (art. 5º e 196), seja pela vulnerabilidade na relação consumerista em evidência (arts. 39 e 51, CDC) e boa-fé contratual (art. 442, CC).

A tutela de urgência foi indeferida pelo juízo “a quo”, sendo mantido o indeferimento por este Tribunal de Justiça (id.n.º 119352955).

Passo a análise do mérito deste recurso de apelação.

Verifico nos autos a existência de indicação médica para o procedimento, conforme se observa no pedido médico realizado (id.47582555) que comprova o quadro clínico da autora/recorrida.

Outrossim, diverso do que afirma a recorrente, que
a Reconstrução da mama não foi autorizada porque, mesmo constando no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde definido pela Resolução Normativa nº 428/2019 e 465/2021 da ANS, referidos procedimentos contemplam apenas para abordagem de mamas após trauma ou tumores, e por não se tratar do caso, a solicitação não apresenta cobertura, mister destacar, que
o procedimento requerido, é considerado extensão do tratamento para controle de obesidade mórbida, não se configurando com tratamento estético. Nesse sentido é o entendimento do Superior Tribunal de Justiça:

“AGRAVO REGIMENTAL EM AGRAVO CONTRA A INADMISSÃO DE RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE OBESIDADE MÓRBIDA. PACIENTE SUBMETIDO A CIRURGIA BARIÁTRICA. INTERVENÇÃO CIRÚRGICA CORRETIVA. CIRURGIA DE RECONSTRUÇÃO MAMÁRIA. PROCEDIMENTO NECESSÁRIO E COMPLEMENTAR AO TRATAMENTO. COBERTURA DEVIDA. PRESERVAÇÃO DA FINALIDADE CONTRATUAL. AGRAVO REGIMENTAL DESPROVIDO.

[...]

3. "As cirurgias de remoção de excesso de pele (retirada do avental abdominal, mamoplastia redutora e a dermolipoctomia braçal) consiste no tratamento indicado contra infecções e manifestações propensas a ocorrer nas regiões onde a pele dobra sobre si mesma, o que afasta, inequivocamente, a tese sufragada pela parte ora recorrente no sentido de que tais cirurgias possuem finalidade estética.

Considera-se, assim, ilegítima a recusa de cobertura das cirurgias destinadas à remoção de tecido epitelial, quando estas se revelarem necessárias ao pleno restabelecimento do paciente-segurado, acometido de obesidade mórbida, doença expressamente acobertado pelo plano de saúde contratado, sob pena de frustrar a finalidade precípua de tais contrato" (REsp 1.136.475/RS, Terceira Turma, Rel. Min. MASSAMI UYEDA, DJe de 16/3/2010).

4. Agravo regimental a que se nega provimento.” (AgRg no AREsp 583.765/MG, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 19/05/2015, DJe 22/06/2015) (destaquei)

Fato é que tendo o médico especializado prescrito o tratamento do autor, revela-se, a princípio, a sua relevância para o mesmo, sendo imperioso observar que "é abusiva a negativa de cobertura do plano de saúde a algum tipo de procedimento, medicamento ou material necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas pelo referido plano." (STJ - Ag.Rg. no AREsp 733825/SP - Rel(a) Min(a) Antonio Carlos Ferreira - Dje. 16/11/2015).

Destaca-se, ainda, que, o Superior Tribunal de Justiça entende pela necessidade da realização da cirurgia pós-bariátrica em situação de risco à saúde. Confira-se:

RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA. DOBRAS DE PELE. CIRURGIAS PLÁSTICAS. NECESSIDADE. CARÁTER FUNCIONAL E REPARADOR. EVENTOS COBERTOS. FINALIDADE EXCLUSIVAMENTE ESTÉTICA. AFASTAMENTO. RESTABELECIMENTO INTEGRAL DA SAÚDE. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO. VALOR INDENIZATÓRIO. MANUTENÇÃO. RAZOABILIDADE. SÚMULA Nº 7/STJ.

[...]

3. A obesidade mórbida é doença crônica de cobertura obrigatória nos planos de saúde (art. 10, caput, da Lei nº 9.656/1998). Em regra, as operadoras autorizam tratamentos multidisciplinares ambulatoriais ou indicações cirúrgicas, a exemplo da cirurgia bariátrica (Resolução CFM nº 1.766/2005 e Resolução CFM nº 1.942/2010). Por outro lado, a gastroplastia implica consequências anatômicas e morfológicas, como o acúmulo de grande quantidade de pele flácida residual, formando avental no abdômen e em outras regiões do corpo humano.

4. Estão excluídos da cobertura dos planos de saúde os tratamentos com finalidade puramente estética (art. 10, II, da Lei nº 9.656/1998), quer dizer, de preocupação exclusiva do paciente com o seu embelezamento físico, a exemplo daqueles que não visam à restauração parcial ou total da função de órgão ou parte do corpo humano lesionada, seja por enfermidade, traumatismo ou anomalia congênita (art. 20, § 1º, II, da RN/ANS nº 428/2017).

5. Há situações em que a cirurgia plástica não se limita a rejuvenescer ou a aperfeiçoar a beleza corporal, mas se destina primordialmente a reparar ou a reconstruir parte do organismo humano ou, ainda, prevenir males de saúde.

6. Não basta a operadora do plano de assistência médica se limitar ao custeio da cirurgia bariátrica para suplantar a obesidade mórbida, mas as resultantes dobras de pele ocasionadas pelo rápido emagrecimento também devem receber atenção terapêutica, já que podem provocar diversas complicações de saúde, a exemplo da candidíase de repetição, infecções bacterianas devido às escoriações pelo atrito, odores e hérnias, não qualificando, na hipótese, a retirada do excesso de tecido epitelial procedimento unicamente estético, ressaindo sobremaneira o seu caráter funcional e reparador. Precedentes.

7. Apesar de a ANS ter apenas incluído a dermolipectomia no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde para o tratamento dos males pós-cirurgia bariátrica, devem ser custeados todos os procedimentos cirúrgicos de natureza reparadora, para assim ocorrer a integralidade de ações na recuperação do paciente, em obediência ao art. 35-F da Lei nº 9.656/1998.

8. Havendo indicação médica para cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional em paciente pós-cirurgia bariátrica, não cabe à operadora negar a cobertura sob o argumento de que o tratamento não seria adequado, ou que não teria previsão contratual, visto que tal terapêutica é fundamental à recuperação integral da saúde do usuário outrora acometido de obesidade mórbida, inclusive com a diminuição de outras complicações e comorbidades, não se configurando simples procedimento estético ou rejuvenescedor.

9. Em regra, a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo, portanto, mero dissabor, ínsito às situações correntes de inadimplemento contratual.

[...]. (REsp 1757938/DF, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 05/02/2019, DJe 12/02/2019)

Frise-se, não se trata de procedimento estético, portanto, não há falar na aplicação da limitação contratual do contrato entabulado entre as partes, a qual dispõe que a cobertura o plano de saúde exclui os procedimentos para fins meramente estéticos. E, pelo mesmo motivo, não há incidência da limitação imposta pelo artigo 10, II da Lei 6.656/98, pois, frise-se não se trata de procedimento estético.

Nesse viés, não se verifica a relevância dos fundamentos recursais da recorrente, uma vez que o direito ao bem estar do paciente deve sobrepujar a conveniência da Cooperativa Médica, à luz do princípio da dignidade da pessoa humana e seus consectários lógicos, os direitos à vida e saúde, bens maiores do ser humano, resguardados pela Constituição Federal em seus artigos 1º, III, 5º, “caput” e 6º, “caput”.

Ressalte-se, ainda, que o direito à saúde, esculpido nos artigos 196 e 198 da Constituição Federal, prevalece sobre as demais normas administrativas do Poder Executivo, não sendo oponível ao cidadão qualquer regulamentação que restrinja seus direitos fundamentais à vida e à dignidade.

“Art. 196. A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.”

“Art. 198. As ações e serviços públicos de saúde integram uma rede regionalizada e hierarquizada e constituem um sistema único, organizado de acordo com as seguintes diretrizes:

I - descentralização, com direção única em cada esfera de governo;

II - atendimento integral, com prioridade para as atividades preventivas, sem prejuízo dos serviços assistenciais;

III - participação da comunidade.

§1º O sistema único de saúde será financiado, nos termos do artigo 195, com recursos do orçamento da seguridade social, da União, dos Estados, do Distrito Federal e dos Municípios, além de outras fontes."

Desse modo, comprovada a necessidade do procedimento indicado pela documentação acostada nos autos, não é plausível a negativa de cobertura.

Portanto, com as considerações postas neste voto, entendo que diverso do que sustenta a operadora de saúde, a parte autora provou o fato constitutivo do seu direito (Art. 373, I do CPC).

Para viabilizar eventual acesso às vias extraordinária e especial, considera-se prequestionada toda matéria infraconstitucional e constitucional, observado o pacífico entendimento do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que, tratando-se de prequestionamento, é desnecessária a citação numérica dos dispositivos legais, bastando que a questão posta tenha sido decidida (EDROMS 18.205/SP, Eminente Ministro Felix Fischer, DJ 08/05/2006, p. 240).

Com essas considerações,
DOU PROVIMENTO
ao recurso e
determino que a agravada promova a cobertura integral de todos os procedimentos cirúrgicos reparadores (equipe médica, hospital, e materiais pertinentes).

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 20/02/2024