Tribunal: TJMT
Processo: 1001988-52.2022.8.11.0045
Relator(a): GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão julgador: GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-11-06
Data de publicação: 2024-11-13

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1001988-52.2022.8.11.0045
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Prestação de Serviços, Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material, Fornecimento de medicamentos]
Relator:
Des(a).
GUIOMAR TEODORO BORGES

Turma Julgadora:

[DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[SINARA ALDRIA WAGNER NOGUEIRA - CPF: 024.787.851-02 (APELADO), JULIA CAROLINA DE BARROS - CPF: 421.506.888-67 (ADVOGADO), GUILHERME ANTONIO ABBOUD PONTES - CPF: 066.045.009-77 (ADVOGADO), FLAVIO CALDEIRA BARRA - CPF: 063.009.626-01 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELANTE), ALLANA CAROLINE PICOLI - CPF: 049.060.601-61 (ADVOGADO), MARIA JURACI TERESA SAMPAIO DOS SANTOS - CPF: 104.380.774-82 (ADVOGADO), ANA ELISA DEL PADRE DA SILVA - CPF: 027.338.169-50 (ADVOGADO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), JOAQUIM FELIPE SPADONI - CPF: 797.300.601-00 (ADVOGADO), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), FLAVIO CALDEIRA BARRA - CPF: 063.009.626-01 (ADVOGADO), GUILHERME ANTONIO ABBOUD PONTES - CPF: 066.045.009-77 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), SINARA ALDRIA WAGNER NOGUEIRA - CPF: 024.787.851-02 (APELANTE), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO DA REQUERIDA PROVIDO. RECURSO DA AUTORA PREJUDICADO, UNÂNIME.

E M E N T A

ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL (198) Nº 1001988-52.2022.8.11.0045

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.
PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS. MEDICAMENTO. “ENOXAPARINA 40MG”. PRESCRIÇÃO MÉDICA. USO DOMICILIAR NÃO INCLUÍDO NAS HIPOTESES DE FORNECIMENTO. NEGATIVA DE COBERTURA. RECUSA JUSTIFICADA. DANO MORAL AFASTADO. SENTENÇA REFORMADA. RECURSO DA REQUERIDA PROVIDO. RECURSO DA AUTORA PREJUDICADO.

I. Caso em exame
.

1.

Trata-se de apelação interposta por ambas as partes em face da sentença que julgou procedente o pedido de obrigação de fazer para condenar a UNIMED a fornecer o medicamento Enoxaparina 40mg, com pedido de antecipação liminar da tutela c/c danos materiais e morais e ao pagamento de indenização por danos morais e materiais. A autora recorre da decisão que arbitrou o valor de R$ 5.000,00 para danos morais, argumenta que esse valor não condiz com a realidade fática e os danos psicológicos que sofreu. A UNIMED, por sua vez, visa reformar a sentença de procedência, alega a legalidade da recusa de fornecimento do medicamento, com base na Lei nº 9.656/98 e na jurisprudência do STJ.

II. Questão em discussão
.

2.

A questão em discussão consiste em saber se: (i) o valor de R$ 5.000,00 arbitrado a título de danos morais condiz com a realidade fática e os danos psicológicos sofridos pela autora; e (ii) se a negativa da Unimed em fornecer o medicamento Enoxaparina 40mg à autora é legítima ou abusiva.

III. Razões de decidir
.

3.

O medicamento Enoxaparina 40mg, prescrito à autora, se enquadra na categoria de medicamento de uso domiciliar, não se enquadra nas exceções legais que obrigariam a cobertura pelo plano de saúde. A prescrição médica, embora demonstre a necessidade do medicamento, não altera sua natureza de uso domiciliar.

4.

A Lei nº 9.656/98 prevê a exclusão de cobertura de medicamentos de uso domiciliar.

5.

O STJ tem entendimento consolidado de que é lícita a exclusão de cobertura de medicamentos de uso domiciliar, exceto nas hipóteses expressamente previstas na legislação.

6.

A negativa da Unimed em fornecer o medicamento não configura ato ilícito ou abusivo, mas exercício regular de direito.

7.

Não restaram configurados os danos morais, pois a mera negativa de cobertura, por si só, não é suficiente para caracterizar dano moral indenizável.

IV. Dispositivo e tese
.

8.

Recurso da requerida provido e recurso da autora prejudicado.

Tese de julgamento:
"1. É lícita a exclusão de cobertura de medicamentos de uso domiciliar, exceto nas hipóteses expressamente previstas na legislação. 2. A mera negativa de cobertura de medicamento de uso domiciliar, por si só, não é suficiente para caracterizar dano moral indenizável."

Dispositivos relevantes citados:
Código de Defesa do Consumidor (Lei nº 8.078/1990): art. 35-G; Lei nº 9.656/98: art. 10, VI; art. 19, § 1º, VI; art. 35-G; RN nº 338/2013 da ANS: art. 17, parágrafo único, VI; RN nº 465/2021 da ANS: art. 17, parágrafo único, VI.

Jurisprudência relevante citada:
STJ, REsp n. 1.692.938/SP, Rel. Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 27/4/2021, DJe de 4/5/2021; STJ, AgInt no AREsp: 2124296 GO 2022/0134813-0, Rel. Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 12/06/2023, DJe 15/06/2023; STJ, AgInt no REsp n. 1.859.473/RJ, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 5/6/2023, DJe de 13/6/2023; STJ, AgInt no AgInt nos EDcl no AREsp n. 1.860.635/MS; STJ, AgInt no AgInt nos EDcl no REsp n. 1.964.771/RS, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 5/9/2022, DJe de 8/9/2022; STJ, AgInt nos EREsp 1.895.659/PR, Relator Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 29/11/2022, DJe de 9/12/2022.

R E L A T Ó R I O

ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO CÍVEL (1689) Nº 1035228-27.2023.8.11.0003

APELAÇÃO Nº 1001988-52.2022.8.11.0045

APELANTE:
Unimed Norte Mato Grosso Cooperativa Trabalho Medico

APELADO:
Sinara Aldria Wagner Nogueira

APELANTE:
Sinara Aldria Wagner Nogueira

APELADO:

Unimed Norte Mato Grosso Cooperativa Trabalho Medico

1ª Vara Cível de Lucas do Rio Verde

RELATÓRIO

Apelação

de
ambas as partes.

Ação:
Obrigação de Fazer com Pedido de Antecipação Liminar da Tutela c/c Danos Materiais e Morais.

Sentença:
Julgou procedente os pedidos iniciais para condenar a requerida a dispensar o medicamento "Enoxoparina 40 MG" durante o período da prescrição médica (Id n. 81531640), e ao pagamento de R$ 1.626,72 corrigidos pelo IPCA-E/IBGE desde o efetivo pagamento e com juros de mora de 1% ao mês, contados da citação, bem como de indenização por danos morais de R$ 5.000,00 corrigidos pelo IPCA/E desde o arbitramento e acrescidos de juros de 1% desde a data da negativa do atendimento.

Condenou ainda a requerida ao pagamento de honorários advocatícios de 10% do valor atualizado da causa

Apelação da Unimed
(Id. 247034674)
:
Argumenta que o medicamento em questão é de uso domiciliar e que o contrato firmado com a apelada não prevê cobertura para esse tipo de medicamento.

Sustenta que a exclusão de cobertura para medicamentos domiciliares está prevista no artigo 10, inciso VI, da Lei nº 9.656/98, e que a negativa de cobertura foi baseada em uma disposição legal expressa.

Destaca que o Superior Tribunal de Justiça (STJ) já se manifestou no sentido de que é lícita a exclusão de cobertura para medicamentos domiciliares, salvo exceções que não se aplicam ao caso em questão.

Aduz que não praticou qualquer ato ilícito ao negar a cobertura do medicamento, pois agiu em conformidade com as disposições legais e contratuais.

Defende que não há danos materiais a serem indenizados, pois a negativa de cobertura foi legítima e alega não haver danos morais a serem indenizados, pois a negativa de cobertura não gerou qualquer abalo psicológico na apelada.

Pugna pela reforma da sentença para que a ação seja julgada improcedente, com a exclusão da obrigação de fornecer o medicamento e o afastamento da condenação por danos materiais e morais.

Apelação da Autora:
Recorre da decisão que arbitrou o valor de R$ 5.000,00 para danos morais. Argumenta que esse valor não condiz com a realidade fática e os danos psicológicos que sofreu.

Alega que a negativa do plano de saúde em fornecer o medicamento lhe causou aflição, angústia e medo, bem como que sua gravidez era de risco. Defende que a negativa foi um desrespeito aos seus direitos fundamentais e uma abusividade por parte do plano de saúde.

Pugna pelo provimento do recurso com a majoração da indenização por danos morais para R$ 20.000,00.

Contrarrazões da Unimed
(Id. 247034680): Pugna pelo desprovimento do recurso da autora.

Contrarrazões da Autora
(Id. 247034683): Pugna pelo desprovimento do recurso da Unimed.

É o relatório

V O T O R E L A T O R

ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL (198) Nº 1001988-52.2022.8.11.0045

VOTO

Trata-se de apelação interposta por UNIMED NORTE DO MATO GROSSO contra sentença que julgou procedente o pedido de SINARA ALDRIA WAGNER para condenar a UNIMED a fornecer o medicamento Enoxaparina 40mg e ao pagamento de indenização por danos morais e materiais.

A autora alega que o medicamento é essencial para sua saúde durante a gravidez, enquanto a UNIMED argumenta que o medicamento não possui cobertura por ser de uso domiciliar.

A controvérsia está em saber se a negativa da Unimed em fornecer o medicamento Enoxaparina 40mg à autora, Sinara Aldria Wagner Nogueira, é legítima ou abusiva.

Pois bem.

A Lei nº 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, prevê em seu art. 10, inciso VI, que o fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar não está incluído na cobertura mínima obrigatória dos planos de saúde.

Nesse sentido, o entendimento do Superior Tribunal de Justiça é de que é lícita a exclusão de cobertura de medicamentos para uso domiciliar, conforme se verifica no julgamento do Recurso Especial nº 1.692.938/SP:

RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE.
MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. CUSTEIO. OPERADORA. NÃO OBRIGATORIEDADE. ANTINEOPLÁSICO ORAL. NÃO CARACTERIZAÇÃO. LIMITAÇÃO LÍCITA.
CONTRATO ACESSÓRIO DE MEDICAÇÃO DE USO DOMICILIAR. POSSIBILIDADE. ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA. SUS. POLÍTICA PÚBLICA. REMÉDIOS DE ALTO CUSTO. RELAÇÃO NACIONAL DE MEDICAMENTOS ESSENCIAIS (RENAME). 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2. Cinge-se a controvérsia a definir se medicamento de uso domiciliar (no caso, Viekira Pak, utilizado no tratamento de Hepatite-C), e não enquadrado como antineoplásico oral, é de cobertura obrigatória pelo plano de saúde
. 3. É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no Rol da ANS para esse fim. Interpretação dos arts. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 e 19, § 1º, VI, da RN nº 338/2013 da ANS (atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN nº 465/2021). 4. Os medicamentos receitados por médicos para uso doméstico e adquiridos comumente em farmácias não estão, em regra, cobertos pelos planos de saúde
. 5. As normas do CDC aplicam-se apenas subsidiariamente nos planos de saúde, conforme previsão do art. 35-G da Lei nº 9.656/1998. Ademais, em casos de incompatibilidade de normas, pelos critérios da especialidade e da cronologia, há evidente prevalência da lei especial nova. 6. A previsão legal do art. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 não impede a oferta de medicação de uso domiciliar pelas operadoras de planos de assistência à saúde (i) por liberalidade; (ii) por meio de previsão no contrato principal do próprio plano de saúde ou (iii) mediante contratação acessória de caráter facultativo, conforme regulamentação da RN nº 310/2012 da ANS. 7. No âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS), a assistência farmacêutica está fortemente em atividade, existindo a Política Nacional de Medicamentos (PNM), garantindo o acesso de fármacos à população, inclusive os de alto custo, por meio de instrumentos como a Relação Nacional de Medicamentos Essenciais (RENAME). 8. Recurso especial provido. (REsp n. 1.692.938/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 27/4/2021, DJe de 4/5/2021.)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO PARA USO DOMICILIAR. EXCLUSÃO DE COBERTURA LÍCITA. INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULASDO CONTRATO.REEXAME DE PROVAS.IMPOSSIBILIDADE. SÚMULAS 5 E 7 DO STJ. AGRAVONÃO PROVIDO. 1. Conforme entendimento do Superior Tribunal de Justiça, "
é lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no Rol da ANS para esse fim
" (REsp 1692938/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 27/4/2021, DJe 4/5/2021). 2. Não cabe, em recurso especial, reexaminar matéria fático-probatória e a interpretação de cláusulas contratuais (Súmulas 5 e 7/STJ). 3. Agravo interno a que se nega provimento. (STJ - AgInt no AREsp: 2124296 GO 2022/0134813-0, Relator: MARIA ISABEL GALLOTTI, Data de Julgamento: 12/06/2023, T4 - QUARTATURMA, Data de Publicação: DJe 15/06/2023)

DIREITO CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.
PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO. USO DOMICILIAR. EXCLUSÃO DE COBERTURA. POSSIBILIDADE.
ANTICOAGULANTE.

AUTOADMINISTRAÇÃO. NEGATIVA DE COBERTURA.POSSIBILIDADE. AGRAVOINTERNO DESPROVIDO. 1. "É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para esse fim. Interpretação dos arts. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 e 19, § 1º, VI, da RN-ANS nº 338/2013 (atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN-ANS nº 465/2021)" (AgInt nos EREsp 1.895.659/PR, Relator Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 29/11/2022, DJe de 9/12/2022).
2. Hipótese na qual, conforme expressamente consignado no acórdão recorrido, o contrato firmado pelas partes prevê a exclusão da cobertura de medicamentos para uso domiciliar, e o medicamento prescrito - anticoagulante - pode ser adquirido diretamente pelo paciente para autoadministração em seu ambiente domiciliar, não se afigurando indevida, portanto, a negativa de cobertura pelo plano de saúde.
3. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no REsp n. 1.859.473/RJ, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 5/6/2023, DJe de 13/6/2023.)

AGRAVOINTERNO NO AGRAVOINTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.
MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR QUE NÃO SE ENQUADRA EM NENHUMA DAS SITUAÇÕESESPECIAIS QUE OBRIGAM O FORNECIMENTO.RECUSA DA OPERADORAQUE SE REVELA JUSTIFICADA.
ACÓRDÃO RECORRIDO QUE DESTOA DA ORIENTAÇÃO JURISPRUDENCIAL DESTA CORTE SUPERIOR. AUSÊNCIA DE FUNDAMENTOS QUE JUSTIFIQUEM A ALTERAÇÃODA DECISÃO AGRAVADA. AGRAVOINTERNO DESPROVIDO. 1. Na hipótese, verifica-se que o acórdão recorrido destoa da orientação do Superior Tribunal de Justiça, a qual preconiza que "é lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da ANS para esse fim" (AgInt no AgInt nos EDcl no REsp n. 1.964.771/RS, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 5/9/2022, DJe de 8/9/2022). 2. Agravo interno desprovido. (AgInt no AgInt nos EDcl no AREsp n. 1.860.635/MS,

Verifica-se que o Superior Tribunal de Justiça, em diversos julgados, tem corroborado esse entendimento no sentido de que é lícita a exclusão de cobertura de medicamentos para uso domiciliar, exceto nas hipóteses expressamente previstas na legislação.

No caso em análise, o medicamento Enoxaparina 40mg, prescrito à autora, se enquadra na categoria de medicamento de uso domiciliar, não se enquadra nas exceções legais que obrigariam a cobertura pelo plano de saúde.

A prescrição médica, embora demonstre a necessidade do medicamento, não altera sua natureza de uso domiciliar.

Assim, a negativa da UNIMED em fornecer o medicamento não se configura como ato ilícito ou abusivo, mas sim como exercício regular de direito,

amparado na legislação e no contrato firmado entre as partes.

Desse modo, quanto aos danos morais, entende-se que não restaram configurados. A mera negativa de cobertura, ainda que cause aborrecimentos e frustrações, não é suficiente para caracterizar dano moral indenizável, especialmente quando a negativa encontra amparo legal e contratual, como no presente caso.

É necessário que a negativa se dê de forma abusiva, arbitrária ou que cause transtornos excessivos e injustificáveis ao beneficiário, o que não ocorreu na hipótese dos autos.

Posto isso,
dá-se provimento
ao recurso de apelação interposto pela requerida
UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDIC
para afastar a obrigação de cobertura do medicamento bem como para afastar a condenação por danos morais. Com a reforma da sentença, inverte-se os ônus sucumbenciais. Quanto ao recurso da parte autora,
julga-se prejudicado
.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 06/11/2024