Tribunal: TJMT
Processo: 1011395-52.2024.8.11.0000
Relator(a): TATIANE COLOMBO
Órgão julgador: TATIANE COLOMBO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-11-27
Data de publicação: 2024-12-05

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1011395-52.2024.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Práticas Abusivas, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
TATIANE COLOMBO

Turma Julgadora:

[DES(A). TATIANE COLOMBO, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO]

Parte(s):

[JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), J. H. R. R. Y. - CPF: 098.923.451-77 (AGRAVADO), JOSE EDUARDO TANGANELI DE SOUZA - CPF: 436.010.968-70 (ADVOGADO), BRUNA MARIA CARVALHO DE ROMA - CPF: 061.473.841-55 (TERCEIRO INTERESSADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO PROVIDO. UNANIME.

E M E N T A

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR - AGRAVO DE INSTRUMENTO - OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE - TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) - TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR - LIMITAÇÃO À REDE CREDENCIADA - RECURSO PROVIDO.

I.
Caso em exame

1.

Agravo de Instrumento interposto por plano de saúde contra decisão que deferiu tutela provisória para custear tratamento multidisciplinar ao beneficiário diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), afastando a cláusula de carência e permitindo o tratamento fora da rede credenciada.

II.
Questão em discussão

2.

A questão em discussão consiste em analisar (i) a obrigatoriedade do custeio do tratamento multidisciplinar fora da rede credenciada e (ii) a adequação da multa diária fixada por descumprimento da obrigação.

III.
Razões de decidir

3. A Resolução Normativa n.º 539/2022 da ANS e a jurisprudência consolidada do STJ reconhecem a cobertura obrigatória de tratamentos multidisciplinares para TEA, conforme indicação do médico assistente.

4. O custeio de tratamento fora da rede credenciada é medida excepcional, admitida apenas na ausência de profissionais habilitados na rede contratual do plano de saúde, o que não foi comprovado no caso em análise.

5. A Unidade Multidisciplinar de Terapias Especiais disponibilizada pelo agravante atende às necessidades do beneficiário, não havendo obrigação de custeio do tratamento fora da rede credenciada.

IV.
Dispositivo e tese

7. Recurso parcialmente provido para reformar a decisão quanto à obrigatoriedade de custeio fora da rede credenciada.

Tese de julgamento:

"O custeio de tratamento multidisciplinar fora da rede credenciada por planos de saúde é excepcional e condicionado à inexistência de profissionais habilitados na rede contratual.

R E L A T Ó R I O

Egrégia Câmara:

Trata-se de Agravo de Instrumento, com pedido de liminar, interposto pela
UNIMED Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico
contra decisão proferida pelo Juízo da 11ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá, nos autos da Ação Ordinária de Obrigação de Fazer com Pedido de Antecipação de Tutela c/c Indenização por Danos Morais nº 1012820-88.2024.8.11.0041, ajuizada por
J.H.R.R.Y.,
representado por sua genitora, Bruna Maria Carvalho de Roma.

Nas razões recursais, a agravante alega que, diante do aumento dos diagnósticos de autismo e visando aprimorar o atendimento aos beneficiários, inaugurou, em dezembro de 2022, uma Unidade Multidisciplinar de Terapias Especiais, que oferece, em um único local, terapias multidisciplinares voltadas ao desenvolvimento desses pacientes.

Sustenta que, após a inauguração da unidade, comunicou os representantes legais do agravado sobre a implementação de um Protocolo de Transição para o atendimento na rede própria, atendendo à decisão liminar proferida em processo anterior, que determinava a garantia do atendimento ao paciente, sem especificar qualquer prestador específico.

Afirma que a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) regulamentou, por meio da Resolução nº 539/2022, a obrigatoriedade de cobertura dos planos de saúde para todo e qualquer método indicado pelo médico assistente. Contudo, defende que tal obrigatoriedade não implica o custeio de profissionais que não integram o rol de cooperados da agravante.

Ao final, requer a concessão do efeito suspensivo para cassar a liminar deferida em primeiro grau ou, subsidiariamente, condicionar a permanência do beneficiário em clínicas ou com profissionais de sua escolha ao regime de reembolso, limitando os custos aos valores previstos na tabela da rede assistencial.

A liminar foi indeferida (ID 213455151).

As contrarrazões foram apresentadas, pugnando pelo desprovimento do recurso (ID 217287189)

A Procuradoria Geral de Justiça manifestou-se pelo provimento do recurso de agravo de instrumento (Id 231734659).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

A questão a ser decidida no mérito do presente Recurso de Agravo de Instrumento, diante de seus estreitos limites, envolve somente a análise da presença, ou não, dos requisitos autorizadores da antecipação da tutela de urgência pelo juízo de origem, quais sejam: a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo (artigo 300 do Código de Processo Civil).

Os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, conforme estabelece a Súmula 608 do STJ.

Portanto, incide, na espécie, o artigo 47 do Código do Consumidor, o qual determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor.

No caso, os autos versam sobre obrigação de fazer para cobertura de tratamento multidisciplinar, de forma integral, ao paciente diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), com profissionais que já o acompanham.

A Agência Nacional de Saúde por meio da Resolução Normativa nº 539, de 23 de junho de 2022, reconheceu a obrigatoriedade da cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84, conforme Classificação Internacional de Doenças. Vejamos:

“Art. 1º A presente Resolução altera a Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de novembro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da saúde suplementar, para alterar a diretriz de utilização dos procedimentos sessão com fonoaudiólogo, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e transtornos globais do desenvolvimento.

Art. 2º O item sessão com fonoaudiólogo, do Anexo II da Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de fevereiro de 2021, passam a vigorar conforme o disposto no Anexo I desta Resolução.

Art. 3º O art. 6º, da RN nº 465, de 2021, passa a vigorar acrescido do § 4º, com a seguinte redação:

"Art. 6º (...)

§ 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente."

Art. 4º Esta RN, bem como seu Anexo estará disponível para consulta e cópia no sítio institucional da ANS na Internet (ans">www.gov.br/ans).

Art. 5º Esta Resolução entra em vigor no dia 1º de julho de 2022.”.

Fato é que a Normativa regulamentou que as sessões de fonoaudiologia, psicologia, terapia ocupacional e fisioterapia devem ser fornecidas de forma integral e ilimitada.

Aliás, nesse sentido é o entendimento do Superior Tribunal de Justiça:

“PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. PRESCRIÇÃO DE TRATAMENTO COM TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. COBERTURA OBRIGATÓRIA. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO. SÚMULA 568/STJ.

1. Ação de obrigação de fazer.

2. Embora fixando a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, a Segunda Seção negou provimento ao EREsp 1.889.704/SP da operadora do plano de saúde, para manter acórdão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapias especializadas prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA).

3. Ao julgamento realizado pela Segunda Seção, sobrevieram diversas manifestações da ANS, no sentido de reafirmar a importância das terapias multidisciplinares para os portadores de transtornos globais do desenvolvimento, e de favorecer, por conseguinte, o seu tratamento integral e ilimitado.

4. A Corte Especial do STJ orienta que o julgador se vincula apenas aos precedentes existentes no momento em que presta sua jurisdição.

5. A negativa administrativa ilegítima de cobertura para tratamento médico por parte da operadora de saúde só enseja danos morais na hipótese de agravamento da condição de dor, abalo psicológico e demais prejuízos à saúde já fragilizada do paciente. Precedentes.

6. A revisão da compensação por danos morais só é viável em recurso especial quando o valor fixado for exorbitante ou ínfimo. Salvo essas hipóteses, incide a Súmula 7/STJ, impedindo o conhecimento do recurso. Precedentes.

7. Agravo interno desprovido.” (AgInt no AREsp n. 2.623.971/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 7/10/2024, DJe de 9/10/2024.)

Desta forma, uma vez que fora comprovada a relação contratual entre a agravante e o agravado, tal como
o diagnóstico do paciente com Transtorno do Espectro Autista (TEA), gera ao plano de saúde a obrigação do fornecimento do tratamento indicado pelo médico que lhe acompanha.

Ocorre que, não se olvide dizer que o tratamento fora da rede credenciada é uma medida excepcional e só gera a obrigação do custeio integral, nas hipóteses de inexistir o profissional habilitado em seu rol de cooperados.

No caso, constata-se que o Plano de Saúde não vem se recusando a fornecer o tratamento multidisciplinar ao paciente. Ao contrário, inaugurou
uma Unidade Multidisciplinar de Terapias Especiais, onde disponibiliza na íntegra, em um único estabelecimento, as terapias multidisciplinares que auxiliam o desenvolvimento de tais pacientes.

Além disso, notificou o paciente, por meio de sua representante, informando todo o Plano de Transição entre os profissionais, visando dar continuidade no tratamento. Vejamos:

Sendo assim, considerando a noticiada inauguração da clínica, não há obrigação contratual ou legal por parte da agravante de custeio de tratamento fora da sua rede credenciada, desde que seja fornecido o tratamento prescrito pela equipe médica como o mais indicado para a reabilitação do beneficiário.

A propósito, nesse mesmo sentido é o entendimento deste Tribunal:

Direito civil e do consumidor. Plano de saúde. Tratamento de paciente com transtorno do espectro autista (TEA). Período de carência. Situação de urgência. Limitação à rede credenciada.

I. Caso em exame

1. Agravo de instrumento interposto por plano de saúde contra decisão que deferiu tutela provisória para custear tratamento multidisciplinar para paciente com TEA, afastando a cláusula de carência contratual e autorizando o tratamento com profissionais escolhidos pela autora fora da rede credenciada.

II. Questão em discussão

2. A questão em discussão consiste em saber se a cláusula de carência de plano de saúde pode ser afastada em caso de urgência médica e se o plano de saúde está obrigado a custear o tratamento com profissionais fora da rede credenciada.

III. Razões de decidir

3. A cláusula de carência pode ser mitigada em situações de urgência, em conformidade com a jurisprudência do STJ (Súmula 597).

4. A necessidade de custeio do tratamento foi comprovada por laudos médicos, sendo considerada urgência.

5. O plano de saúde não pode ser obrigado a custear tratamento com profissionais não credenciados quando há rede credenciada apta para o atendimento na localidade.

IV. Dispositivo e tese

6. Recurso parcialmente provido. (N.U 1012385-43.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARCIO APARECIDO GUEDES, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 22/10/2024, Publicado no DJE 23/10/2024)

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – BENEFICIÁRIO DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – DECISÃO QUE OBJETIVA O AFASTAMENTO DA OBRIGATORIEDADE DO FORNECIMENTO ELETROESTIMULAÇÃO, LASER TERAPIA, ULTRASSOM TERAPÊUTICO, BANDAGEM ELÁSTICA E ESTIMULÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA – LIMITAÇÃO DA PSICOPEDAGOGIA E PSICOMOTRIA EM AMBIENTE LABORATORIAL – TESES QUE NÃO FORAM OBJETO DA DECISÃO AGRAVADA – SUPRESSÃO DE INSTÂNCIA – RECURSO NÃO CONHECIDO NO PONTO – INDICAÇÃO MÉDICA PARA TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR –– OBRIGATORIEDADE MANTIDA – FORNECIMENTO DO TRATAMENTO NA UNIDADE MULTIDISCIPLINAR DE TERAPIAS ESPECIAIS DA UNIMED – DECISÃO MODIFICADA NO PONTO – MULTA POR DESCUMPRIMENTO FIXADO EM R$500,00 – VALOR QUE ATENDE AO PRINCÍPIO DA PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE – AUSÊNCIA DE LIMITAÇÃO DE PERIODO – 30 DIAS – DECISÃO MODFICADA NO PONTO – RECURSO PARCIALMENTE CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

No que concerne à tese de que seja afastada a obrigatoriedade do fornecimento de eletroestimulação, laser terapia, ultrassom terapêutico, bandagem elástica, estimulação magnética transcraniana e que a psicopedagogia e psicomotricidade seja limitada ao ambiente laboratorial, não verifico o debate na decisão recorrida.

Havendo a necessidade de cobertura do tratamento multidisciplinar pelo portador do Transtorno do Espectro Autista (TEA), este tratamento deverá ser realizado na unidade Multidisciplinar de Terapias Especiais criadas pela Unimed.

No que concerne ao valor arbitrado a título de multa por descumprimento, verifico que não se mostra desproporcional frente à obrigação imposta, a capacidade econômica do agravante e a necessidade de atendimento com a rapidez necessária para o bom prognóstico do tratamento.

Por outro lado, verifico que no caso de fixação de multa por descumprimento, esta não pode ser por tempo indeterminado, em razão disso, fixo o prazo de 30 (dias) dias. (N.U 1027220-70.2023.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 28/08/2024, Publicado no DJE 04/09/2024)

Diante do exposto,
dou provimento
ao Recurso de Agravo de Instrumento para o fim de cassar a decisão liminar de primeiro grau.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 27/11/2024