Tribunal: TJMT
Processo: 1038516-34.2021.8.11.0041
Relator(a): MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão julgador: MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-04-03
Data de publicação: 2024-04-10

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1038516-34.2021.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Turma Julgadora:

[DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO]

Parte(s):

[A. C. M. P. N. - CPF: 094.276.221-56 (APELANTE), CANDIDO NISVALDO FRANCA COELHO JUNIOR - CPF: 018.643.181-39 (ADVOGADO), FABIANE PATRICIA BOTELHO BRANDAO - CPF: 017.630.501-73 (APELANTE), JOANA PEREIRA DE ARRUDA - CPF: 429.566.171-68 (APELANTE), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), JOANA PEREIRA DE ARRUDA - CPF: 429.566.171-68 (TERCEIRO INTERESSADO), FABIANE PATRICIA BOTELHO BRANDAO - CPF: 017.630.501-73 (TERCEIRO INTERESSADO), FABIANE PATRICIA BOTELHO BRANDAO - CPF: 017.630.501-73 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO DESPROVIDO. UNÂNIME.

E M E N T A

RECURSO DE A
PELAÇÃO CÍVEL
- AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER
C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS
-
IMPROCEDÊNCIA -
PLANO DE SAÚDE -
PRELIMINAR: AUSÊNCIA DE INTERESSE DE AGIR - REJEIÇÃO - MÉRITO:
PRETENSÃO DE COBERTURA DE PROFISSIONAL
FONOAUDIÓLOGO
NÃO PERTENCENTE À REDE DE CREDENCIADOS -
AUSÊNCIA DE

COMPROVAÇÃO DE TRATAR-SE
DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA

-
OPERADORA
QUE
DISPO
NI
BILIZA PROFISSIONAL
DENTRE SEUS CONVENIADOS
-
SENTENÇA MANTIDA
-
RECURSO DESPROVIDO.

Evidenciada a utilidade e a necessidade de obtenção da tutela jurisdicional, bem como a adequação do pedido formulado pelo autor,

deve ser rejeitada a preliminar de ausência de interesse de agir.

A
despeito da imprescindibilidade do fonoaudiólogo ao tratamento do menor, não se tratando de situação de urgência ou emergênci
a, ou
ainda,
ausente qualquer comprovação de que a operadora não disponha do profissional em sua rede de credenciados,
razão não há para o acolhimento dos pedidos do autor que pretende o tratamento com o especialista de sua c
onveniência.

Por outro lado, c
aso
o
consumidor opte em realizar os procedimentos
com profissional
não credenciad
o
ao plano de saúde, o reembolso deverá se dar nos limites do
contrato.
-

R E L A T Ó R I O

Trata-se de
r
ecurso de
ap
elação
c
íve
l

interposto p
or
A.C.M.P.N., representado pela genitora FABIANE PATRÍCIA BOTELHO BRANDÃO

contra a sentença
proferida n
os autos da

Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais com Pedido de Tutela de Urgência

por si ajuizada em face de

UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
que
julgou
im
procedentes os pedidos d
a inicial
e o condenou ao
pagamento das custas judiciais e aos honorários advocatícios, estes fixados em
15% (quinze por cento) sobre o valor da causa
- ID nº 1
9
7
1
4
7202
.

Sustenta o apelante em suas razões recursais (ID nº 197147204) o desacerto da sentença,
porquanto, em razão de algumas enfermidades, necessita do acompanhamento contínuo de profissional da área de fonoaudiologia
, de sorte que iniciou a terapia com a Dra.
Gabryelli
de Oliveira Marques
, valendo-se do plano de saúde contratado.

Alega que após
algumas sessões
, em 12/08/2021
,
a requerida inter
rompeu o tratamento ao argumento de que a profissional havia sido descredenciada de seus quadros
.

Aduz que restou caracterizada a
falha na prestação de serviços da requerida, pois a Dra.
Gabryelli
, especialista em fonoaudiologia, sempre atendeu junto à UNIMED
,
mesmo não sendo credenciada diretamente
, ou seja,
a cada consulta
r
ealizada, a UNIMED arcava com as despesas da profissional
.

Assegura a possibilidade de a operadora arcar com profissional não credenciado mediante situação de urgência e emergência
, preservando-se a garantia constitucional do direito à saúde.

Defende que ao negar
a continuidade

do
tratamento com a especialista que já vinha realizando as terapias
, com
melhora em seu quadro clínico,
a requerida
causou-lhe danos na esfera extrapatrimonial
produzindo
sofrimento moral e
psíquico,

devendo ser
condenada ao pagamento de indenização por danos morais.

Sob tais alegações, requer o provimento do recurso para que a ação seja julgada procedente com a determinação de custeio
pela operadora
das sessões de fonoaudiologia com a Dra.
Gabryelli
de Oliveira Marques,
bem como seja condenada ao pagamento de reparação por danos morais.

Requer, ao fim, a concessão do benefício da gratuidade de justiça.

Em c
ontrarrazões
no ID nº 1
9
7
1
4
72
0
7
, a
apelad
a
suscita
a
preliminar
de
ausência de interesse recursal
, pois, a seu ver
,
não houve negativa de atendimento ao menor/apelante. No mérito, requer o desprov
imento do recurso.

Distribuído à minha relatoria e
,

constatada
a ausência nos autos de laudo médico com a indicação da patologia do menor
/autor
,
determin
ei a juntada, conforme
decisão de
ID nº 199998690
,
sendo providenciado pel
o
apelante

o
relatório da fonoaudióloga
Izadora

Neia
Souza
, acostado
no ID nº 201883663
.

Instada a se manifestar, a Procuradoria Geral de Justiça, em parecer da lavra do douto Procurador Luiz Eduardo Martins Jacob, opina pelo desprovimento do recurso
-
ID nº 198
277671.

É o
relatório.
-

V O T O R E L A T O R

Da análise dos autos, verifica-se que
o menor/
autor

A.C.M.P.N., representado pela genitora FABIANE PATRÍCIA BOTELHO BRANDÃO
ajuizou a presente demanda em face de
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, objetivando, em síntese,
a continuidade d
o custeio
/cobertura

d
e sessões de fonoaudiologia com a especialista
Dra.
Gabryelli
de Oliveira Marques, bem como reparação por danos morais.

Relata na inicial
que
, autorizado pela requerida,
inici
ou
o tratamento
em abril/2021
com a
referida
especialista
, apresentando
av
anços em seu quadro clínico
, contudo, abruptamente a
UNIMED CUIABÁ
suspendeu
em 12/0
8
/2021
a cobertura das sessões, ao fundamento de descredenciamento da profissional
. A
ssim, ajuizou a demanda
com pedido de tutela de urgência
.

O pleito de antecipação da tutela foi indeferido pela magistrada singular, conforme decisão de ID nº 197147186
,
e
iniciou-se a marcha processual sem a presença do plano de saúde
, que não compareceu à
audiência de conciliação
, bem como
seque
r
apresent
ou
defesa nos autos, sendo decretada
su
a
revelia

nos autos
.

Após o regular processamento e diante de

requerimento
do autor, o feito foi julgado antecipadamente
para julgar
improced
entes
os pedidos da inicial.

Insatisfeit
o
, recorre
o menor/autor
.

Pois bem
.

Inicialmente, passo à análise da
preliminar de ausência de interesse processual
suscitada pelo plano de saúde
sob o fundamento de que não houve negativa de atendimento ao menor.

A referida preliminar não merece acolhimento, porquanto
,
dos autos ressai que
o plano de saúde não autorizou as sessões com a fonoaudióloga pretendi
d
a pelo apelante
, de sorte que eviden
ciado
o direito de o consumidor ingressar com a demanda
, sobretudo, em razão do princípio da inafastabilidade da jurisdição.

Acerca do interesse de agir, preleciona o renomado doutrinador Daniel Amorim Assumpção Neves, em Manual de Direito Processual Civil, Editora
JusPodivm
, 10ª edição, pag. 132:

“A ideia de interesse de agir, também chamado de interesse processual, está intimamente associada à utilidade da prestação jurisdicional que se pretende obter com a movimentação da máquina jurisdicional. Cabe ao autor demonstrar que o provimento jurisdicional pretendido será capaz de lhe proporcionar uma melhora em sua situação fática, o que será o suficiente para justificar o tempo, a energia e o dinheiro que serão gastos pelo Judiciário na resolução da demanda.

[...]

Não se deve analisar se o autor tem efetivamente o direito que alega ter e que, portanto, se sagrará vitorioso na demanda, porque esse é tema pertinente ao mérito e não às condições da ação”.

Assim é que, no caso dos autos, evidenciada
a utilidade e
a necessidade de obtenção da tutela jurisdicional, bem como a adequação do pedido formulado pel
o
autor
,
devendo ser rejeitada a preliminar de ausência de interesse de agir
.

No que tange ao pedido de gratuidade de justiça
formulado
pelo autor
neste recurso
, dos autos se observa que a benesse já foi deferida pela magistrada singular no ID
nº
197147186
, de modo que
,
não havendo indícios de melhoria financeira
do requerente,
ou
,

mesmo,
impugnação da parte contrária, deve ser mantida a benesse
legal
.

No mérito
,
dos autos se constata que o menor
A.C.M.P.N.
, atualmente com 05 anos de idade,
com
diagn
ó
stico
de
Transtorno
Fonológico,
necessita

de sessões contínuas com fonoaudiólogo para
melhoria de
seu quadro clín
ico
, conforme laudo médico acostado no
ID nº 201883663.

Assim,
diante da negativa d
o plano de saúde
ao custeio das sessões com a profissional
Dra.
GABRYELLI MORAES SILVA CAMPOS
, que já o atende,
mas não é credenciada ao plano de saúde
, propôs a demanda.

Acerca da matéria, é cediço que as operadoras de planos de saúde se obrigam
a custear/fornecer tratamento
s e procedimentos
com profissionais de sua rede credenciada, à exceção
,

quando se tratar
de
situações de

urgência/emergência e quando não possuir profissional habilitado em sua lista de cooperados
para o atendimento ao consumidor
.

A propósito, da colenda Corte do STJ:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. REEMBOLSO LIMITADO AOS VALORES INDICADOS NA TABELA DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. JURISPRUDÊNCIA DO STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. Nos "casos em que não seja possível a utilização dos serviços médicos próprios, credenciados ou conveniados, o reembolso, pela operadora de assistência à saúde, do custeio das despesas médicas realizadas pelo segurado deve ficar limitado aos valores indicados na tabela da operadora de plano de saúde, ainda que se trate de inexistência de estabelecimento credenciado no local ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora" (
AgInt
no
AgInt
nos
EDcl
no
AREsp
n. 1.704.048/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 24/8/2021,
DJe
de 1º/9/2021). 2.
O "reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, por exemplo, de inexistência ou de insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento
" (
EAREsp
n. 1.459.849/ES, relator Ministro Marco Aurélio
Bellizze
, Segunda Seção, julgado em 14/10/2020,
DJe
de 17/12/2020). 3. Agravo interno desprovido.
(
AgInt
no REsp n. 2.044.182/RJ, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 26/2/2024,
DJe
de 28/2/2024.)

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA ONCOLÓGICA FORA DA REDE CREDENCIADA. PEDIDO DE REEMBOLSO INTEGRAL. DESCABIMENTO. LIMITAÇÃO AOS VALORES DE TABELA. ART. 12, VI, DA LEI N. 9.656/1998. QUESTÃO DE DIREITO. DECISÃO MANTIDA. 1. Analisando controvérsia quanto
à obrigação de reembolso por cirurgia realizada em hospital não credenciado, por opção do beneficiário, como no caso destes autos, a Segunda Seção firmou o entendimento de que "o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento" (
EAREsp
1.459.849/ES, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, julgado em 14/10/2020,
DJe
de 17/12/2020). 2. Nas situações de urgência e emergência, "o reembolso pode ser limitado aos preços e tabelas efetivamente contratados com o plano de saúde" (
AgInt
nos
EDcl
no
AREsp
1.430.915/SP, Relator Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 10/9/2019,
DJe
2/10/2019).

3. A limitação do reembolso é questão de direito, prevista no art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998, não encontrando óbice nas Súmulas n. 5 e 7 do STJ. 4. Agravo interno a que se nega provimento.
(
AgInt
no
AREsp
n. 2.383.093/AL, relator Ministro
Antonio
Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 11/12/2023,
DJe
de 18/12/2023.)

No caso dos autos, conforme ressai do relatório de atendimento colacionado ao ID nº 197147213
/197147221
, a
requerida informa ao consumidor/apelante o credenciame
nto de novos profissionais na área de fonoaudiologia,
inclusive, indicando a especialista
para
os atendimentos ao menor,
senão vejamos do
print
abaixo:

Assim,
não obstante a imprescindibilidade do tratamento
para a melhor
i
a da qualidade de vida do menor
/autor
,
dos autos não há comprovação de
tratar-se de caso de urgência ou emergência

caracteriza
da
em laudo médico
,

a teor do art. 35-C da Lei nº 9.656/98
,
que pudesse autorizar o tratamento com profissional que não faz parte dos quadros de cooperados da requerida.

Nesse sentido:

AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PACIENTE COM OBESIDADE MÓRBIDA – PRESCRIÇÃO DE CIRURGIA PLÁSTICA CORRETIVA PÓS BARIÁTRICA – NEGATIVA DE COBERTURA PELO PLANO DE SAÚDE – PROCEDIMENTO NECESSÁRIO E COMPLEMENTAR AO TRATAMENTO DE QUEM
REALIZA CIRURGIA BARIÁTRICA - COBERTURA DEVIDA - REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC/2015 PREENCHIDOS – DISPONIBILIDADE DE PROFISSIONAIS NA REDE CREDENCIADA DEMONSTRADA - DECISÃO PARCIALMENTE REFORMADA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. O entendimento da Corte Superior é a de que: “Havendo indicação médica para cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional em paciente pós-cirurgia bariátrica, não cabe à operadora negar a cobertura sob o argumento de que o tratamento não seria adequado, ou que não teria previsão contratual, visto que tal terapêutica é fundamental à recuperação integral da saúde do usuário outrora acometido de obesidade mórbida, inclusive com a diminuição de outras complicações e comorbidades, não se configurando simples procedimento estético ou rejuvenescedor”. (
AgInt
no REsp 1886340/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 18/05/2021,
DJe
24/05/2021).
Se demonstrada pela operadora de saúde a disponibilidade de profissionais habilitados e credenciados para a realização do procedimento cirúrgico recomendado a paciente, não se justifica a opção de tratamento pela forma particular
.
(N.U 1021137-38.2023.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, GUIOMAR TEODORO BORGES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 29/11/2023,
Publicado
no DJE 01/12/2023)

Do que se apresenta não há qualquer ilicitude na conduta da requerida, porquanto disponibilizou profissional

fonoaudiólogo
para atendimento ao menor
dentre aqueles
constantes
de sua rede de conveniados
, devendo
, assim,
ser mantida a sentença de improcedência dos pedidos da inicial.

RECURSO INOMINADO. RELAÇÃO DE CONSUMO. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. ALEGAÇÃO DE NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DE TRATAMENTO CIRURGICO EM RAZÃO DA
GRAVIDADE. SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA. INSURGÊNCIA DA CONSUMIDORA. ÔNUS MÍNIMO DE PROVA NÃO ATENDIDO. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.1. Recurso inominado. Sentença de improcedência na qual restou afastado o pleito da consumidora quanto ao recebimento da diferença entre o valor reembolsado e o valor pago pelo tratamento cirúrgico, além de indenização extrapatrimonial.2. A parte consumidora recorre sob o fundamento de que teria necessitado de atendimento cirúrgico em virtude de artrose, a qual possuía alta gravidade e que o plano de saúde não possuía em sua rede credenciada profissional para a realização do procedimento em comento.3. Sustenta que ao buscar o reembolso, o plano teria limitado ao valor previsto em tabela e não teria realizado o pagamento integral desembolsado para o procedimento.4.
Não consta nos autos prova de que o procedimento teria caráter de emergência ou urgência, bem como, de que na rede credenciada pelo plano de saúde não possui profissional apto a realizar o procedimento, ou mesmo uma negativa do plano de saúde.5. Registro que sequer consta nos documentos apresentados qual seria a especialidade médica buscada pela parte recorrente.
6. Ainda que invertido o ônus da prova, cumpre ao autor, a satisfação probatória mínima de suas alegações, nos termos do art. 373, I do CPC.7. Desse modo, não tendo sido comprovado a alegação de ausência de profissional habilitado na rede credenciada e ainda, não comprovada a necessidade de urgência/emergência da cirurgia realizada ou a negativa do plano de saúde, não há que se falar em reforma da sentença, devendo ser mantida a sentença que reconheceu a improcedência por seus próprios fundamentos, nos termos do artigo 46 da Lei n. 9.099/95.8. Por consequência, condeno a parte recorrente ao pagamento das custas e despesas processuais, bem como honorários advocatícios, que fixo em 15% (quinze por cento) do valor da condenação atualizada, suspensa a sua execução em face ao disposto nos incisos, I e VI do §1º e §3º, ambos do art. 98 do CPC. É como voto ARISTEU DIAS BATISTA VILELLA Juiz de Direito Relator
(N.U 1031079-91.2023.8.11.0001, TURMA RECURSAL CÍVEL, ARISTEU
DIAS BATISTA VILELLA, Terceira Turma Recursal, Julgado em 17/11/2023,
Publicado
no DJE 21/11/2023)

Por outro lado, optando
o apelante
por realizar
as sessões com o
especialista
que melhor lhe aprouver
e
não pertencente à rede credenciada do plano de saúde, a cobertura/custeio pela operadora deverá se limitar ao efetivamente contratado, nos valores da tabela da rede credenciada, obedecendo os critérios para reembolso de despesas médicas, conforme disposição contratual e em consonância com o estabelecido pelo art. 16, inciso VIII, da Lei 9.656/98,
in
verbis
:

Art.16.Dos contratos, regulamentos ou condições gerais dos produtos de que tratam o inciso I e o §1
o
do art. 1
o
desta Lei devem constar dispositivos que indiquem com clareza:
(Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

[...]

VIII-a franquia, os limites financeiros ou o percentual de coparticipação do consumidor ou beneficiário, contratualmente previstos nas despesas com assistência médica, hospitalar e odontológica;
(Redação dada pela Medida Provisória nº 2

Nesse sentido
:

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – DIREITO DO CONSUMIDOR - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL E MATERIAL – AUTORA DIGNOSTICADA COM ‘MALFORMAÇÃO CONGÊNITA E MICROCEFALIA’ - NECESSIDADE DE TRATAMENTO E EXAMES INDICADOS PELO
MÉDICO ESPECIALIZADO – RECOMENTDAÇÃO DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES (FONOAUDIOLOGIA, PSICOTERAPIA E TERAPIA OCUPACIONAL E COMPORTAMENTAL) – MÉTODO BOBATH E ABA - ROL DA ANS – EXEMPLIFICATIVO – EXISTÊNCIA DE NORMA (RESOLUÇÃO N. 539/2022) – OBRIGATORIEDADE DO FORNECIMENTO DO TRATAMENTO, QUE INCLUI COBERTURA PARA BENEFICIÁRIOS DIGANOSTICADOS COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA E OUTROS TRANSTORNOS GLOBAIS DO DESENVOLVIMENTO –
TRATAMENTO MÉDICO EM REDE NÃO CREDENCIADA - REEMBOLSO - LIMITAÇÃO - PREÇOS DE TABELA EFETIVAMENTE CONTRATADOS COM A OPERADORA - SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
Aplica-se a legislação consumerista aos feitos que envolvem planos de saúde e negativa de coberturas aos pacientes beneficiários do plano contratado. Ainda que não constasse rol de procedimentos da ANS, havendo expressa indicação de tratamento por médico especializado, não compete à operadora do plano de saúde discutir sobre a pertinência ou não da prescrição propriamente dita. Não cabe ao plano de saúde avaliar a necessidade da realização dos exames e tratamentos indicados, incumbência essa que pertence ao profissional da medicina que assiste o paciente. Nos termos do § 4.º do artigo 6.º da Resolução Normativa - RN n.º 465, incluído pela Resolução Normativa ANS n.º 539, de 23 de junho de 2022, para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente. Conforme entendimento do Superior Tribunal de Justiça, nos casos em que não seja possível a utilização dos serviços médicos próprios, credenciados ou conveniados, a operadora de assistência à saúde deve responsabilizar-se pelo custeio das despesas médicas realizadas pelo segurado, mediante reembolso. O reembolso, porém, é limitado aos preços de tabela efetivamente contratados com a operadora de saúde, à luz do art. 12, VI,
da Lei nº 9.656/98, sendo, portanto, lícita a cláusula contratual que prevê tal restrição.
(N.U 1023318-59.2018.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 14/11/2023,
Publicado
no DJE 16/11/2023
)

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PLANO DE SAÚDE – RECUSA INJUSTIFICADA DE TRATAMENTO MÉDICO – INDICAÇÃO FEITA POR PROFISSIONAL ESPECIALISTA – LIMITAÇÃO DO REEMBOLSO AOS VALORES DA TABELA DO PLANO DE SAÚDE – PRECEDENTES DO STJ – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. É dever do plano de saúde fornecer o procedimento médico prescrito por médico cooperado e que acompanha o caso da paciente, pois cabe àquele definir qual é o melhor tratamento para o segurado (TJMT. AI 65686/2015). “(...) nos casos em que não se afigurar possível a utilização dos serviços credenciados, como é o caso das situações emergenciais ou de inexistência de profissional especializado credenciado, o art. 12, inciso VI, da Lei nº 9.656/1998 limita o reembolso aos preços e tabelas efetivamente contratados com o plano de saúde (
AgInt
nos
EDcl
no REsp 1783924/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 29/10/2019,
DJe
05/11/2019).”
(N.U 1061453-09.2019.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 29/11/2023,
Publicado
no DJE 01/12/2023)

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PROCEDIMENTO CIRURGICO –
CUSTEIO DAS DESPESAS MÉDICO-HOSPITALAR - REDE NÃO CONVENIADA – SITUAÇAO EXCEPCIONAL – INEXISTENCIA DE PROFISISONAL NÃO CONVENIADO – NÃO DEMONSTRADO – AUSÊNCIA DOS PRESSUPOSTOS DA TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA
– RECURSO DESPROVIDO. A obrigação de cobertura
médico ou hospitalar por rede não credenciada, somente é admitida em casos excepcionais, como situação de urgência ou emergência, inexistência de estabelecimento credenciado no local e/ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora de saúde em virtude de recusa injustificada, assim como no caso de indisponibilidade técnica da rede credenciada. Não demonstrado, neste momento inicial do processo, que a operadora não possui médico especialista conveniado ao plano, a justificar a realização do procedimento cirúrgico às expensas integral da seguradora, por médico não conveniado de outra unidade Federada, é de se manter o indeferimento da tutela provisória reclamada. Recurso desprovido.
(N.U 1022849-34.2021.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 09/03/2022,
Publicado
no DJE 15/03/2022)

Desta feita, de
ve
ser mantida a r. sentença de improcedência dos pedidos da in
icial.

De todo o exposto,
com estas considerações,
em consonância com o parecer ministerial,
nego
provimento
ao recurso
.

Diante do resultado do julgamento, majoro os honorários advocatícios de sucumbência para o percentual de 16% (dez
esseis por cento) sobre o valor da causa, cuja exigibilidade resta suspensa enquanto perdurar a situação de
hipossuficiência
financeira
que oportunizou a concessão da benesse legal ao menor/apelante.

É como
voto.
-

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 03/04/2024