Tribunal: TJMT
Processo: 1000781-26.2022.8.11.0010
Relator(a): SERLY MARCONDES ALVES
Órgão julgador: SERLY MARCONDES ALVES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-03-06
Data de publicação: 2024-03-06

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1000781-26.2022.8.11.0010
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material]
Relator:
Des(a).
SERLY MARCONDES ALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). SERLY MARCONDES ALVES, DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO]

Parte(s):

[MIRIAM MATTIONI - CPF: 768.425.680-72 (APELADO), MIRIAM MATTIONI - CPF: 768.425.680-72 (ADVOGADO), UNIMED FEDERACAO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 02.511.261/0001-00 (APELANTE), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), JOAQUIM FELIPE SPADONI - CPF: 797.300.601-00 (ADVOGADO), UNIMED FEDERACAO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 02.511.261/0001-00 (TERCEIRO INTERESSADO), LEONARDO CAVALARI OLINO - CPF: 029.120.911-44 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NÃO PROVIDO, UNÂNIME

E M E N T A

RECURSOS DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE COBRANÇA - PLANO DE SAÚDE – INTERNAÇÃO/TRATAMENTO EM HOSPITAL DE ALTO CUSTO – FALTA DE VAGAS EM HOSPITAL CREDENCIADO NA LOCALIDADE – PEDIDO DE INDICAÇÃO DE ESTABELECIMENTO CREDENCIADO NÃO ATENDIDO - CARÁTER DDE URGÊNCIA EVIDENCIADO - DESPESAS EFETUADAS PELO BENEFICIÁRIO – REEMBOLSO DEVIDO - RECURSO NÃO PROVIDO.

I - O reembolso de despesas realizadas em hospitais de alto custo e não credenciados deve ser admitido em casos excepcionais (caráter urgente ou emergente do procedimento/tratamento, falta de red
e hospitalar credenciada apta a satisfazer as necessidades do usuário, a recusa do hospital conveniado em receber o paciente etc.), notadamente quando não comprovada resposta à solicitação de indicação de estabelecimento de saúde conveniado para o tratamento fora da localidade.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recurso de apelação cível, interposto pela
Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico,
com o fito de reformar a sentença proferida pelo Juízo da

1ª Vara da Comarca de Jaciara, que julgou parcialmente procedente o pedido formulado na Ação de Cobrança C/C Indenização Por Danos Morais, ajuizada por
Miriam
Mattioni
, para condenar a requerida ao pagamento das despesas hospitalares e honorários médicos, despendidos pela requerente no Hospital Sírio Libanês, até o limite do valor que seria suportado, caso a internação tivesse sido efetivada em estabelecimento hospitalar integrante da rede credenciada ao plano contratado, além dos valores desembolsados com a UTI aérea, a serem apurados em sede de liquidação de sentença. Por conseguinte, diante da sucumbência recíproca, condenou as
ambas partes
ao pagamento das custas processuais, na proporção de 30% para a autora e de 70% à requerida, bem como dos honorários advocatícios, fixados em 10% (dez por cento) do proveito econômico obtido, nos termos do artigo 85, §2º, do Código de Processo Civil.

A cooperativa apelante alega que a condenação é indevida, porque o plano de saúde contratado tem abrangência estadual e, nos casos de urgência e emergência, a nível nacional, dentro da rede credenciada UNIMED, argumentando que o Hospital Sírio Libanês, em São Paulo - SP, não é credenciado para qualquer tipo de atendimento.

Afirma que a autora buscou atendimento no estabelecimento hospitalar de alto custo, por livre e espontânea vontade e sem procurar atendimento junto ao plano de saúde ou na rede credenciada, violando os termos do contrato, que não prevê cobertura para tratamento realizado fora da rede credenciada e que somente prevê reembolso no valor de tabela, em casos de urgência e emergência, desde que não for possível utilização dos serviços da rede credenciada.

Assevera que não restou comprovada a falta de hospitais credenciados para promover o atendimento da apelada, excluindo a hipótese de cabimento do reembolso.

Sustenta a legalidade da negativa de custeio de transporte aéreo (UTI), uma vez o serviço de remoção interestadual, somente deve ser custeado pelo plano de saúde em caso de indisponibilidade de tratamento na localidade em que se encontrar o usuário, conforme previsão contratual.

Enfatiza a necessidade de observância dos limites do contrato, para manutenção do equilíbrio financeiro do plano, assevera validade das cláusulas contratuais, pugnando, ao final, pelo provimento do apelo, a fim de que sejam julgados improcedentes os pedidos formulados.

As contrarrazões vieram ao id. 197805495.

É o relatório
.

V O T O R E L A T O R

Infere-se dos autos que, em
06/03/2021
, no auge da Pandemia de Covid-19, que assolou o sistema de saúde, em escala global, a autora
Miriam
Mattioni
buscou atendimento no Hospital e Maternidade Santa Lúcia, em Tangará da Serra, integrante da rede credenciada do plano contratado, tendo sido medicada e recebido alta médica na mesma data.

Em
08/03/2021
, passados apenas 02 (dois) dias e com a piora dos sintomas, a autora retornou à unidade hospitalar, ocasião em que os exames apontaram piora significativa em seu quadro de saúde, que já contava com o comprometimento de 50% (cinquenta por cento) da função pulmonar, demandando a necessidade de internação imediata para tratamento, o que somente seria possível fora do domicílio, uma vez que as unidades hospitalares ali existentes se encontravam saturadas, culminando com o pedido formalizado junto à requerida, ora apelante, por meio do Protocolo de Atendimento de nº 34208420210308603075, em que foi solicitada a indicação de estabelecimento hospitalar fora do domicílio, capaz de lhe disponibilizar o tratamento, que, naquela altura, já se mostrava urgente, consoante se denota dos exames e relatórios médicos juntados aos autos.

A despeito da prova da mencionada solicitação, consubstanciada no número do protocolo informado, a operadora de plano de saúde apelante não logrou êxito em comprovar que tenha providenciado atendimento à demanda apresentada, ônus do qual não se desincumbiu, a rigor do disposto no art. 373, II, do CPC:

Art. 373. O ônus da prova incumbe:

I -
ao
autor, quanto ao fato constitutivo de seu direito;

II -
ao
réu, quanto à existência de fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito do autor.

Infere-se dos autos, notadamente dos encartes de notícias, relacionadas à data dos fatos, que, naquele momento (março/2021), a pandemia se aproximava do seu pico, registrando mais de 3.000 mortes diárias, que levou à ocupação de 100% das
UTI’s
e leitos hospitalares, colapsando os sistemas público e privado de saúde, conduzindo a população a vivenciar a maior tragédia da história brasileira.

E foi nesse contexto, de total colapso dos estabelecimentos hospitalares, que a autora, experimentando o rápido agravamento de seu estado de saúde e sem qualquer resposta da operadora apelante, viu-se compelida a se dirigir ao Hospital Sírio-Libanês, que, naquele momento, ainda possuía condições de lhe ofertar o atendimento médico necessário/imprescindível para o restabelecimento de sua saúde.

Acerca da matéria, importante destacar que as operadoras de planos de saúde possuem a obrigação de prestar adequada assistência médico hospitalar ao usuário, de acordo com as suas necessidades, autorizando, em tempo razoável, a realização de procedimentos, exames e tratamentos necessários à saúde do conveniado.

Também, há que se enfatizar o entendimento já consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça, no sentido de que o reembolso de despesas realizadas em hospitais de alto custo e não credenciados deve ser admitido somente em casos excepcionais (caráter urgente ou emergente do procedimento/tratamento, falta de rede hospitalar credenciada apta a satisfazer as necessidades do usuário, a recusa do hospital conveniado em receber o paciente
etc
).

Vejamos:

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO INTERPOSTO SOB A ÉGIDE DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL DE 1973. TEMPESTIVIDADE. RECESSO FORENSE. COMPROVAÇÃO POSTERIOR. POSSIBILIDADE. DECISÃO AGRAVADA RECONSIDERADA. NOVO EXAME DO RECURSO. MÉRITO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO EMERGENCIAL. JULGAMENTO ANTECIPADO DA LIDE. CERCEAMENTO DE DEFESA. NÃO OCORRÊNCIA. SUFICIÊNCIA DAS PROVAS. PRINCÍPIO DA PERSUASÃO RACIONAL. REEXAME FÁTICO-PROBATÓRIO. SÚMULA 7/STJ. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES. INTERNAÇÃO EM HOSPITAL NÃO CREDENCIADO. POSSIBILIDADE. SITUAÇÃO EXCEPCIONAL CONFIGURADA. SÚMULA 83/STJ. DANOS MORAIS. CABIMENTO. CONSONÂNCIA ENTRE O ACÓRDÃO RECORRIDO E O ENTENDIMENTO DESTA CORTE. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO PROVIDO. AGRAVO CONHECIDO PARA NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO ESPECIAL. 1. (...) 3. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é assente de que o reembolso de despesas realizadas pelo beneficiário do plano de saúde com internação em clínica não conveniada apenas é admitido em casos excepcionais - situação de urgência ou emergência, inexistência de estabelecimento credenciado no local e/ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora em razão de recusa injustificada. Incidência da Súmula 83 do STJ. 4. Nas hipóteses em que há recusa injustificada de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado, causando abalo emocional no segurado, sobretudo em casos de urgência/emergência, como ocorrido no presente caso, a orientação desta Corte é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento. Precedentes. 5. Agravo interno provido para reconsiderar a decisão ora agravada e, em novo julgamento, conhecer do agravo para negar provimento ao recurso especial.
(
AgInt
no
AREsp
867.581/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 26/11/2019,
DJe
19/12/2019)”

Logo, no caso específico em exame, notadamente pela falta de provas de que a operadora de plano de saúde, quando instada, tenha indicado qualquer estabelecimento credenciado apto a ofertar ao usuário o tratamento indicado, o qual se mostrava necessário e urgente, e considerando que os elementos indicativos do caderno processual demonstram que, naquele momento, o Estado enfrentava o esgotamento de vagas para internação, restam comprovados os requisitos justificadores da excepcionalidade alegada, que confere à apelante o dever de promover o reembolso dos valores comprovadamente despendidos pela autora, inclusive com o serviço de remoção interestadual.

Nesse contexto, ao contrário do que tenta fazer crer a requerida, é devido o ressarcimento das despesas realizadas pela autora, nos termos determinados pela sentença impugnada.

No mesmo sentido, esta Câmara já teve a oportunidade de decidir:

APELAÇÃO CÍVEL - PLANO DE SAÚDE - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – NEGATIVA DE ATENDIMENTO - PRESCRIÇÃO MÉDICA – ABUSIVIDADE CARACTERIZADA – REEMBOLSO DEVIDO – DESPESAS HOSPITALARES EM HOSPITAL DE ALTO CUSTO EXCLUÍDO EXPRESSAMENTE DO CONTRATO – REEMBOLSO DE ACORDO COM A TABELA DO PLANO - SENTENÇA REFORMADA EM PARTE – DANOS MORAIS CARACTERIZADOS – VALOR ARBITRADO RAZOÁVEL – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. A operadora do plano de saúde pode limitar as patologias que terão ou não cobertura contratual, porém não lhes é facultado decidir quais procedimentos são os mais indicados ao paciente, cabendo essa decisão ao médico assistente. As cláusulas contratuais relativas à cobertura nos contratos de assistência médica e hospitalar (plano de saúde) devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao paciente, em homenagem ao princípio da dignidade da pessoa humana e do direito constitucional à saúde. Comporta reembolso integral o valor despendido com a realização da cirurgia, materiais e honorários médicos, mormente quando associada à falta de autorização imediata para realização do procedimento em clínicas conveniadas e por profissionais credenciados.
Nas hipóteses de inexistência de estabelecimento credenciado no local, situação de urgência ou emergência, e impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora em razão de recusa injustificada, é devido, pelo plano de saúde, o reembolso das despesas realizadas de maneira particular pelo paciente conveniado, contudo, nessas ocasiões, o reembolso pode ser limitado aos preços e tabelas efetivamente contratados com o plano de saúde.
Em que pese o mero inadimplemento contratual não ensejar o pagamento de reparação civil, se a operadora posterga indefinidamente a autorização dos procedimentos requeridos, mesmo após a concessão da medida liminar pelo Juízo, obriga o paciente idoso a suportar fortes dores, além de graves dificuldades de locomoção, com prejuízo não somente à sua saúde, mas também à sua dignidade como pessoa. Não comporta redução o valor dos danos morais fixados de forma razoável e atenta às circunstâncias da causa.
(N.U 1040993-93.2022.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, GUIOMAR TEODORO BORGES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 13/12/2023,
Publicado
no DJE 16/12/2023)

Pelo exposto, NEGO PROVIMENTO ao recurso.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 06/03/2024