Tribunal: TJMT
Processo: 1017636-42.2024.8.11.0000
Relator(a): NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO
Órgão julgador: NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-10-08
Data de publicação: 2024-10-16

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1017636-42.2024.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Práticas Abusivas, Liminar, Fornecimento de insumos]
Relator:
Des(a).
NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO

Turma Julgadora:

[DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO]

Parte(s):

[JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), ADRIANA MARTINS DE OLIVEIRA SILVA - CPF: 919.080.271-34 (AGRAVADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), ADRIANA MARTINS DE OLIVEIRA SILVA - CPF: 919.080.271-34 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), W. J. D. O. S. - CPF: 065.263.971-23 (AGRAVADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO -
AÇÃO COMINATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO EXPRESSO DE TUTELA ANTECIPADA DE EXTREMA URGÊNCIA
– UNIMED CUIABÁ - FORNECIMENTO DE TRATAMENTO MÉDICO – URGÊNCIA E EMERGÊNCIA – PRAZO DE CARÊNCIA MITIGADO - NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE INDEVIDA -

RECURSO DESPROVIDO.

Existindo prova da necessidade de urgência/emergência na realização do procedimento prescrito, revela-se viável a concessão da pretendida tutela antecipada, em face de fundado receio de dano irreparável. Certo que a saúde é direito fundamental de todos, inexistindo elementos hábeis nessa seara que justifique a reforma da decisão agravada, até que no mérito, depois de observados todos os esclarecimentos e encadeamentos dos fatos se possa resolver acerca do direito ou não discutido nos autos, mostrando-se necessário preservar o direito da agravada, ao menos durante o trâmite da presente demanda.

Uma vez verificado o caráter de urgência ou emergência do procedimento a ser realizado, não há como prevalecer o prazo de carência pactuado, aplicando-se o prazo máximo de 24 (vinte e quatro horas) para atendimentos de urgência e emergência.

Quanto ao pedido de prestação de caução não há necessidade dela na hipótese, uma vez que o perigo é inverso e pode prejudicar demasiadamente a vida de uma criança, bem como a exigência ou não de caução, na antecipação da tutela, fica a critério do julgador, o que entendo não razoável nesse momento.

R E L A T Ó R I O

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO 1017636-42.2024.8.11.0000 – CLASSE CNJ 202 – COMARCA DE VÁRZEA GRANDE

AGRAVANTE: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: W. J. D. O. S. REPRESENTADO POR ADRIANA MARTINS DE OLIVEIRA SILVA

RELATÓRIO

DESA. NILZA MARIA PÔSSAS DE CARVALHO (RELATORA)

Trata-se de recurso de agravo de instrumento interposto por UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO contra decisão proferida pelo juízo da 3ª Vara Cível da Comarca de Várzea Grande nos autos de Ação Cominatória de Obrigação de Fazer com Pedido Expresso de Tutela Antecipada de Extrema Urgência n. 1019500-12.2024.8.11.0002 ajuizada por W. J. D. O. S. REPRESENTADO POR ADRIANA MARTINS DE OLIVEIRA SILVA, que deferiu a tutela de urgência pretendida e determinou que a requerida autorize imediatamente o exame de ”TOMOGRAFIA DE ABDOME TOTAL (ABDOME SUPERIOR, PELVE E RETROPERITÔNIO)”, conforme solicitado (id. 157816291), sob pena de multa-diária de R$ 1.000,00 (um mil reais), com fulcro no artigo 537, do Código de Processo Civil.

A agravante sustenta a ausência dos requisitos para concessão da tutela urgência, ao argumento de que a negativa em decorrência de prazo de carência não implementado é legítima; quanto ao perigo do dano e/ou risco ao resultado útil do processo, uma vez que os tratamentos solicitados não são caracterizados como urgência e/ou emergência; no caso dos planos de seguros privados de assistência à saúde, existe norma específica, qual seja, a Lei 9.656 de 03 de junho de 1998, que estabelece as diretrizes, os direitos e os deveres dos consumidores e das Operadoras; deve ser abolido o pilar de que a simples existência de prescrição médica é prova absoluta e cabal da obrigatoriedade de cobertura pelos planos de saúde, mesmo quando os beneficiários se encontrem em período de carência; a parte agravada é beneficiária do plano denominado UNIMED CUIABÁ – SUPER CLASS COLETIVO POR ADESÃO ENFERMARIA, tendo aderido ao referido contrato em 15.03.2024 e de acordo com cláusula contratual

prevê o prazo de 180 (cento e oitenta) dias de carência para internações; houve a solicitação de internação no dia 02.06.2024, ou seja, apenas 79 (setenta e nove) dias após início de vigência do contrato, logo no período de carência contratual; para que sejam implementados os serviços contratados e fornecidos pela Unimed Cuiabá, mostrava-se imprescindível o cumprimento do prazo de carência previsto para cada procedimento expressamente indicado na cláusula supra, o qual por sua vez, segue as limitações impostas no artigo 12 da Lei reguladora dos planos de saúde; fundamenta não se tratar de urgência e emergência; por fim, requer a concessão liminar para suspender a decisão, e, no mérito, o provimento do recurso para reforma da decisão.

Liminar indeferida.

Nas contrarrazões, o agravado requer o desprovimento do recurso.

O Ministério Público opina pelo desprovimento do recurso.

É o relatório.

Desa. Nilza Maria Pôssas de Carvalho

Relatora

V O T O R E L A T O R

VOTO

DESA. NILZA MARIA PÔSSAS DE CARVALHO (RELATORA)

Trata-se de recurso de agravo de instrumento interposto por UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO contra decisão proferida pelo juízo da 3ª Vara Cível da Comarca de Várzea Grande nos autos de Ação Cominatória de Obrigação de Fazer com Pedido Expresso de Tutela Antecipada de Extrema Urgência n. 1019500-12.2024.8.11.0002 ajuizada por W. J. D. O. S. REPRESENTADO POR ADRIANA MARTINS DE OLIVEIRA SILVA, que deferiu a tutela de urgência pretendida e determinou que a requerida autorize imediatamente o exame de ”TOMOGRAFIA DE ABDOME TOTAL (ABDOME SUPERIOR, PELVE E RETROPERITÔNIO)”, conforme solicitado (id. 157816291), sob pena de multa-diária de R$ 1.000,00 (um mil reais), com fulcro no artigo 537, do Código de Processo Civil.

O presente recurso deve ser analisado nos termos da decisão agravada, sem, contudo, adentrar ao mérito da questão, devendo se ater aos pontos especificados na respectiva decisão combatida.

Conforme asseverei por ocasião da análise liminar e de acordo com os argumentos apresentados pela agravante, não verifico como relevantes os fundamentos e o perigo de lesão irreparável, a ensejar a reforma da decisão.

A decisão agravada consta:

“In casu
, verifico que a relevância da fundamentação encontra-se consubstanciada nas cópias dos documentos pessoais do requerente (id. 157814838), a cópia do cartão de usuário do autor (id. 157816294), bem como o contrato realizado entre as partes (id. 157963224), que demonstram a existência de vínculo e relação jurídica de consumo entre as partes. Ademais, também conduzem à formação de um juízo de probabilidade do direito ora invocado, o quadro clínico do requerente, o qual está sob a responsabilidade do médico Fernando Bigueli Duarte – CRM 10208, em que informa o estado de saúde do requerente, necessitando a realização do exame solicitado para o tratamento correto ao caso (id.
157816293
), em caráter de urgência conforme guia anexada no id.
157816291
. No entanto, verifica-se pela solicitação efetuada a requerida, que teve seu pedido negado (id.
157816296
), e que apesar de não constar o motivo, pode ser verificado pela carteirinha do plano de saúde anexada no id.
157816294
, que o requerente ainda não cumpriu todo o período de carência. Nesse passo, cumpre transcrever o art. 35-C da Lei 9.656/98, que dispõe sobre as hipóteses de obrigatoriedade de cobertura do atendimento pelos planos privados de assistência à saúde:
"Art. 35-C.
É obrigatória a cobertura do atendimento
nos casos: (Redação dada pela Lei nº 11.935, de 2009) I -
de emergência
, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; (Redação dada pela Lei nº 11.935, de 2009) II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional; (Redação dada pela Lei nº 11.935, de 2009) (...)"
Assim, sendo indene de dúvida a urgência e gravidade do atendimento que necessita o requerente, conforme devidamente constatado por relatório médico, não vislumbro a possibilidade de se falar em carência para a realização do exame solicitado. A par do exposto, diante da urgência apontada, tenho como indevida a negativa de cobertura da realização de exame de abdômen total, devendo ser reconhecida a preponderância da norma legal sobre eventual cláusula contratual restritiva, enquadrada como abusiva à ótica do Código de Defesa do Consumidor. Por esse viés, o ato da requerida não autorizar o exame solicitado, em princípio se mostra abusivo, desarrazoado e até mesmo atentatório ao Princípio da Dignidade da Pessoa Humana, que é o princípio matriz do Sistema Constitucional Brasileiro. Ressalte-se, ademais, que em se tratando de direito à vida e à dignidade da pessoa humana, a presteza da resposta é condição de sua validade, não se sujeitando, portanto, a delongas de ordem burocrática. A propósito, colaciono o seguinte aresto: AGRAVO DE INSTRUMENTO –
TUTELA DE URGÊNCIA ANTECIPADA ANTECEDENTE - TUTELA DEFERIDA - PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA
- DOENÇA PRÉ-EXISTENTE –
CARÊNCIA CONTRATUAL – ABUSIVIDADE CARACTERIZADA - RISCO À SAÚDE DO PACIENTE DECISÃO MANTIDA –
RECURSO DESPROVIDO. Os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os equipamentos e medicamentos necessários à realização dos procedimentos, máxime se há indicação médica. As cláusulas contratuais relativas à cobertura nos contratos de assistência médica e hospitalar (plano de saúde) devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao paciente, em homenagem ao princípio da dignidade da pessoa humana e do direito constitucional à saúde. Ainda que seja licito à operadora a negativa de cobertura de procedimento cirúrgicos durante o período de carência contratual, revela-se abusiva a manutenção da negativa diante da urgência na realização do tratamento prescrito pelo médico. (TJ-MT 10212725520208110000 MT, Relator: GUIOMAR TEODORO BORGES, Data de Julgamento: 11/11/2020, Quarta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 11/11/2020) Nestas condições, presentes os requisitos informadores da espécie, a concessão da tutela de urgência é medida que se impõe. Posto isso,
defiro
a tutela de urgência pretendida e determino que a requerida autorize imediatamente o exame de
”
TOMOGRAFIA DE ABDOME TOTAL (ABDOME SUPERIOR, PELVE E RETROPERITÔNIO)”
,
conforme solicitado (id.
157816291
), sob pena de multa-diária de R$ 1.000,00 (um mil reais), que fixo com fulcro no artigo 537, do Código de Processo Civil”.

A agravante aduz que o procedimento indicado, concernente a realização de tomografia do abdômen total, bem como internação não pode ser concedido tendo em vista não ter cumprido o prazo contratual de carência. Estando o ato respaldado pela legislação de 9.656/98.

Disso decorre que, a elaboração de cláusula de plano de saúde que prevê período de carência é permitida, no entanto, nos termos dos art. 35-C da Lei 9656/98, nos casos de urgência e emergência, é obrigatória a cobertura de atendimento, afastando assim, qualquer incidência de período de carência:

“Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;

II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional”;

No caso, de acordo com indicação médica e documentos dos autos, está demonstrada a emergência e urgência do tratamento para garantia de sua vida, e cuja negativa se consubstanciou em cláusula contratual que prevê o período de carência para que esse tratamento pudesse ser autorizado.

Contudo, a relevância da fundamentação como requisito para a reforma da decisão não se evidencia de acordo com os documentos colacionados nos autos, entendimentos doutrinários e jurisprudenciais que orientam pela antecipação dos efeitos da tutela em garantia da consecução do tratamento médico prescrito com vista a resguardar a vida e a saúde do paciente.

Ademais, ressai das razões recursais estar a parte agravada necessitando com urgência do exame, diante dos sintomas a que deu entrada no hospital, sendo obstado pelo plano de saúde, ao argumento de ser o prazo de carência exigível.

A priori as discussões e ilações contratuais não podem se sobrepor a urgência de atendimento a agravada, que conta com tenra idade e necessita dos exames e tratamento adequado com internação para averiguação de sua saúde que tem prioridade nos termos da Constituição Federal.

Ainda, a agravante informa que o prazo de carência é de 180 dias, e consoante os documentos dos autos, o plano informa que foi contratado em
15.03.2024 e de acordo com cláusula contratual prevê o prazo de 180 (cento e oitenta) dias de carência para internações; houve a solicitação de internação no dia 02.06.2024, ou seja, apenas 79 (setenta e nove) dias; mas, em setembro findaria o prazo de carência, o que não pode ser obstado o direito do paciente, de modo que
razoável que o tratamento seja concedido.

Desta feita, a necessidade da efetiva realização do tratamento de urgência indicado é indubitável, de modo a preservar a vida como bem maior, exsurgindo, de conseguinte, o fumus boni iuris inverso, recomendando, por cautela, a prevalência dos motivos que levaram o Juízo Singular a deferir a antecipação da tutela, baseado na existência da prova inequívoca e na verossimilhança da alegação, bem como na demonstração do fundado receio de dano irreparável ou de difícil reparação.

Nesse sentido:

“A circunstância envolve necessidade de tratamento de urgência decorrente de doença grave que, se não combatida a tempo, tornará inócua a finalidade do contrato: assegurar eficiente amparo à saúde e à vida da segurada. Nesse sentido: "Nos casos de urgência urgentíssima, em que o julgador é posto ante a alternativa de prover ou perecer o direito que no momento apresenta-se apenas provável ou confortado com prova de simples verossimilhança, se o índice de plausibilidade do direito for suficientemente consistente, entre permitir irremediável destruição ou tutelá-lo como simples aparência, esta última solução torna-se perfeitamente legítima"
(Agravo de Instrumento n° 97.779.4, 10ª Câmara de Direito Privado, rei. Des. Rui Camilo, j . 24.11.98)

Assim, não vejo motivos fáticos plausíveis para reforma da decisão singular.

Nesse sentido, a jurisprudência:

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO C/C INDENIZATÓRIA – PLANO DE SAÚDE – PERÍODO DE CARÊNCIA CONTRATUAL – SITUAÇÃO DE URGÊNCIA QUE AFASTA ÓBICE À COBERTURA – NECESSIDADE DE IMEDIATA INTERNAÇÃO HOSPITALAR – RECUSA DE COBERTURA INDEVIDA – FALHA NA PRESTAÇÃO DE SERVIÇO – DANO MORAL CONFIGURADO – SITUAÇÃO DE AFLIÇÃO E ANGUSTIA PSICOLÓGICA – VALOR INDENIZATÓRIO FIXADO EM PATAMAR JUSTO E RAZOÁVEL – OBSERVÂNCIA ÀS CIRCUNSTÂNCIAS DA CAUSA E ATENDEDIMENTO À FINALIDADE RESSARCITÓRIA E PUNITIVA – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

1. Tratando-se de caso de urgência e emergência, deve ser afastada a cláusula que estabelece prazo de carência seja por força do que dispõe o art. 51, IV, do CDC, seja pelo que prevê o art. 35-C, I, da Lei nº 9.656/98; no entanto, tratando-se de atendimento/tratamento eletivo, é válida a recusa de cobertura com base na carência contratual, não advindo daí o dever de indenizar/ressarcir.

2. A recusa da operadora do plano de saúde para o tratamento médico emergencial solicitado, colocando em risco a vida do segurado, configura ato ilícito indenizável.

3. O valor da indenização por danos morais deve ser razoável, devendo ser fixado segundo as circunstâncias das causas e o perfil dos litigantes, para que repare os danos causados e puna razoavelmente o ofensor, com intuito preventivo, mas sem permitir o enriquecimento sem causa. Inteligência dos arts. 186, 884 e 944, todos do CC; do art. 6º, VI e VII, do CDC; e do art. 5º, V e X, da CRFB
. (N.U 1035942-04.2022.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARCIO APARECIDO GUEDES, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 10/09/2024, Publicado no DJE 13/09/2024).

“DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSOS DE APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. NECESSIDADE DE PROCEDIMENTO MÉDICO. LAUDO PERICIAL. URGÊNCA CARACTERIZADA.

POSSIBILIDADE DE LESÃO GRAVE. RECUSA DE COBERTURA. PERÍODO DE CARÊNCIA. IRRELEVÂNCIA. ENTENDIMENTO DO STJ. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA. ART. 35-C DA LEI Nº 9.656/98.

SENTENÇA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO. 1. “Na linha dos precedentes desta Corte, o período de carência contratualmente estipulado pelos planos de saúde não prevalece, excepcionalmente, diante de situações emergenciais graves nas quais a recusa de cobertura possa frustrar o próprio sentido e razão de ser do negócio jurídico firmado. Nos casos de negativa de cobertura por parte do plano de saúde, em regra não se trata de mero inadimplemento contratual.” (STJ, AgRg no AREsp 213169 / RS, Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, 11/10/2012) 2. “O Superior Tribunal de Justiça orienta que é abusiva a cláusula contratual que estabelece o prazo de carência para situações de emergência, em que a vida do segurado encontra-se em risco, pois o valor da vida humana se sobrepõe a qualquer outro interesse.” (AgRg no AREsp 595.365/SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 04/12/2014, DJe 16/12/2014) 3. Demonstrada nos autos a necessidade de segurado em ser submetido ao tratamento de urgência, deve ser afastada a exigência do período de carência para o procedimento, incidindo na hipótese o prazo de 24 (vinte e quatro) horas estabelecido nos arts. 12, inciso V, alínea "c", e 35-C da Lei Federal nº 9.656/98. 4.

Sentença mantida. 5. Recurso desprovido. (N.U 1030398-06.2020.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 10/09/2024, Publicado no DJE 13/09/2024)

Quanto ao pedido de prestação de caução não há necessidade dela na hipótese, uma vez que o perigo é inverso e pode prejudicar demasiadamente a vida de uma criança, bem como a exigência ou não de caução, na antecipação da tutela, fica a critério do julgador, o que entendo não razoável nesse momento.

Ante o exposto, desprovejo o recurso.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 08/10/2024