Tribunal: TJMT
Processo: 1017287-39.2024.8.11.0000
Relator(a): MARCOS REGENOLD FERNANDES
Órgão julgador: MARCOS REGENOLD FERNANDES
Órgão colegiado: Quinta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-10-29
Data de publicação: 2024-11-05

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1017287-39.2024.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
MARCOS REGENOLD FERNANDES

Turma Julgadora:

[DES(A). MARCOS REGENOLD FERNANDES, DES(A). MARCIO VIDAL, DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA]

Parte(s):

[HELLEN CARVALHO VIEIRA - CPF: 052.491.991-78 (ADVOGADO), S. D. S. M. - CPF: 105.035.501-67 (AGRAVANTE), UESLEI TOMAZ MIRANDA - CPF: 038.632.181-75 (AGRAVANTE), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (AGRAVADO), UESLEI TOMAZ MIRANDA - CPF: 038.632.181-75 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), ALLANA CAROLINE PICOLI - CPF: 049.060.601-61 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARCIO VIDAL, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU O RECURSO.

E M E N T A

DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA POR PERÍODO DE CARÊNCIA. TRATAMENTO PARA TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. URGÊNCIA CARACTERIZADA. RECURSO PROVIDO.

I. Caso em exame

Trata-se de agravo de instrumento interposto contra decisão que indeferiu a tutela antecipada para realização de tratamento multidisciplinar. A operadora de plano de saúde negou a cobertura sob o argumento de que o beneficiário se encontra em período de carência contratual.

II. Questão em discussão

2. A controvérsia consiste em verificar:

(i) se a negativa de cobertura do tratamento indicado, em razão do período de carência contratual, é válida;

(
ii
) se o caráter urgente do tratamento multidisciplinar para Transtorno do Espectro Autist
a (TEA) pode justificar a cobertura, independentemente do cumprimento do período de carência.

III. Razões de decidir

3. O Código de Defesa do Consumidor é aplicável aos contratos de plano de saúde (Súmula 469 do STJ). Assim, a negativa de cobertura deve ser analisada à luz dos princípios protetivos do consumidor.

4. Embora a Lei nº 9.656/1998 autorize períodos de carência, o artigo 35-C impõe a obrigatoriedade de cobertura para casos de urgência e emergência, considerando como urgência situações que, se não tratadas prontamente, podem acarretar danos irreversíveis.

5. O laudo médico aponta que a intervenção precoce é essencial ao desenvolvimento da menor, evidenciando o perigo de dano irreparável. A urgência do tratamento é manifesta, ainda que não haja risco imediato à vida.

6. A cláusula contratual que impõe carência para atendimento de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo de 24 horas da contratação (Súmula 597 do STJ).

7. A negativa da operadora viola os princípios da dignidade da pessoa humana e do direito à saúde, ambos protegidos constitucionalmente (CF/1988,
arts
. 1º, III, e 6º).

IV. Dispositivo e tese

8. Recurso provido para reformar a decisão recorrida, autorizando a realização do tratamento multidisciplinar indicado. O plano de saúde deverá custear o tratamento,
sob pena
de multa diária de R$ 500,00, limitada a R$ 50.000,00.

Tese de julgamento: "O plano de saúde não pode recusar cobertura de tratamento essencial para desenvolvimento de criança com Transtorno do Espectro Autista, ainda que em período de carência, se constatada a urgência da intervenção terapêutica.
"

Dispositivos relevantes citados: CF/1988,
arts
. 1º, III, e 6º; Lei nº 9.656/1998,
arts
. 12 e 35-C.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula nº 469; STJ, Súmula nº 597; TJ-MT, AI nº 1020501-72.2023.8.11.0000; TJ-MT, AI nº 10174159320238110000.

R E L A T Ó R I O

EXMO. SR. DES. MARCOS REGENOLD FERNANDES (RELATOR)
.

Egrégia Câmara:

Trata-se de agravo de instrumento interposto por S. D. S. M., menor impúbere, representada por seu genitor
Ueslei
Tomaz Miranda
, em face de decisão proferida pelo Juízo da 1ª Vara Cível de Juína
/MT
,
que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer nº 1001711-28.2024.8.11.0025, indeferiu
a
tutela de urgência
vindicada
para compelir o plano de saúde
a custear tratamento multiprofissional de caráter urgente, prescrito por médico psiquiatra, para atendimento da agravante diagnosticada com Transtorno do Espectro do Autismo
.

Em síntese,
o agravante sustenta que a recusa

em autorizar o tratamento viola normas legais e constitucionais relativas ao direito à saúde e à dignidade da pessoa humana
.
Defende que a demora na
implementação
do tratamento implica em perda irreparável de janelas de oportunidade no desenvolvimento da criança
, e,
ainda, que a jurisprudência do STJ, consolidada na Súmula
n.
597, entende como abusiva a negativa de cobertura em casos de urgência
e emergência
.

Pugnou,
in limine,
pela concessão de tutela antecipada recursal, medida por mim

deferida
(Id.
223079651
)
.

Comunicação ao Juízo
a quo
devidamente
realizada no Id.
224839665
.

Na
s c
ontrarrazões, a operadora de plano de saúde defendeu a ausência de probabilidade do direito da autora/agravante, uma vez que se encontra em
período
de carência
contratual
(Id.
227798652
).

O parecer da d. Procuradoria-Geral de Justiça, de lavra do Exmo. Procurador de Justiça
Luiz Eduardo Martins Jacob
, é pelo provimento do recurso (Id.
237765176
).

Cumpridos
os requisitos de admissibilidade, submeto o
recurso ao julgamento colegiado.

É o relatório, no essencial.

Inclua-se em pauta.

V O T O R E L A T O R

EXMO. SR. DES. MARCOS REGENOLD FERNANDES (RELATOR).

Egrégia Câmara:

Inicia
lmente, cumpre consignar que
o agravo de instrumento é um recurso
“
secundum

eventum
litis”
;
assim
, sua análise se limita à correção ou incorreção técnica da decisão recorrida, sem permitir a discussão do mérito da causa ou de questões que não foram abordadas na primeira instância,
sob pena
de supressão de instância.

Em
suma, trata-se, na origem, de ação de obrigação de fazer ajuizada pela menor
S. D. S. M.
, representada
por
seu genitor
Ueslei
Tomaz Miranda
, contra a
UNIMED NORTE DE MATO GROSSO
, alegando ter
recebido diagnóstico de

Transtorno do Espectro Autista - CID 10 (OMS)
F84.
0,

sendo recomendado pelo seu médico
responsável
a realização
de tratamento multidisciplinar. Contudo, realizada
a solicitação junto à
operadora para início do tratamento, o requerimento foi indeferido, sob o argumento de que
“o beneficiário está em cumprimento de carência contratual até o dia 28/09/2024”
.

Diante da negativa, propôs a ação, pleiteando a tutela antecipada para início do trata
mento, deliberando o
d. Juízo
a quo
no seguinte sentido, excerto do essencial:

“
Vistos.
[
...
]
In
casu
, o plano foi contratado no dia 1º/05/2024 e o pedido foi
judicializado
em 14/06/2024, de maneira que se encontra em fase de carência até o dia 28/09/2024, sendo este o motivo do indeferimento na esfera administrativa (Id. 159068985). Existe, também, a indicação ao tratamento pleiteado pela autora, conforme se extrai do laudo médico anexo no Id. 159068983. Registro, entretanto, que em termos de medicina,
emergências são consideradas condições que impliquem sofrimento intenso ou risco iminente de morte exigindo, portanto, tratamento médico imediato
. Já a urgência, é uma ocorrência imprevista com ou sem risco potencial à vida, onde o indivíduo necessita de assistência médica imediata. Ambas as definições pressupõem atendimento médico rápido e proporcional a sua gravidade, sendo a emergência mais grave que a urgência.

Contudo, conforme a narrativa dos fatos elencados na inicial e a documentação colacionada, não restou configurado o caráter de urgência/emergência médic
a,
a elidir a carência constante das condições gerais do contrato celebrado entre as partes. Ademais, muito embora a legislação de regência - Lei n. 9.656/98 - flexibilize os prazos de cobertura de carência, deve restar plenamente caracterizada a emergência ou urgência.
[
...
]

Dessa forma, atrelado a tais fatos entendo que não resta comprovado nestes autos os requisitos autorizadores
da medida antecipatória
.
[...]
”

Cinge-se a controvérsia
à análise da
pr
esença
dos
pressupostos do art. 300 do Código de Processo Civil para concessão da tutela de urgência antecipada
.

Pois bem.

Inicialmente,
como
é
cediço, os planos de saúde sujeitam-se à incidência das normas do Código de Defesa do Consumidor, enquadrando-se na modalidade de serviço prestado,
sob remuneração
, pelo mercado de consumo, nos termos do art. 3º, § 2º, daquele diploma normativo.

O Superior Tribunal de Justiça inclusive já pacificou a questão sumulando o entendimento de que “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor
a
os contratos de plano de saúde” (Súmula 469).

Prosseguindo, o
art. 300,
caput,
do CPC é categórico ao preconizar que:

“
Art. 300.

A tutela de urgência será concedida

quando houver
elementos que evidenciem
a probabilidade do direito
e o
perigo de dano
ou
o risco ao resultado útil do processo
.

Assim, não há que se olvidar
de
que,
para deferir a tutela de urgência, faz-se necessária a existência de elementos verossímeis que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de danos ou risco ao resultado útil do processo, a rigor do dispositivo legal supra.

Nesse cenário, e
videncia-se dos auto
s
que a agravante aderiu ao contrato

de plano de saúde
em
01/05/2024, encontrando-se
vigente o período
de carência até
28/09/2024
, logo,
nã
o se desconhece
que, ainda,
não havia se
contemplado a carência contratual para a cobertura dos tratamento
s
indicados, questão que legitimaria, a princípio, a conduta da operadora
de
negar a
cobertura pretendida
, respaldada no
art
.
12,
inciso
V,
alínea
“b”
,
d
a Lei nº. 9.656/98
,
observadas as
ressalvas da alínea
“c”,
assim como, do preconizado pelo art. 35-C, inciso II,
do mesmo diploma,
que assim dispõe:

"Art. 12.
São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

[
...
]

V -
quando
fixar períodos de carência:

a) prazo máximo de trezentos dias para partos a termo;

b) prazo máximo de cento e oitenta dias para os demais casos;

c
) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência;
(
Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
”

[...]

“
Art. 35-C.

É obrigatória a cobertura
do atendimento nos casos:

I -
de
emergência
, como tal definidos os que implicarem
risco imediato
de vida ou de
lesões irreparáveis para o paciente
, caracterizado em declaração do médico assistente;

II -
de
urgência
, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional;

III - de planejamento familiar.”

Denota-se d
o laudo médico apresentado
na origem

(Id. 222295667)
, de lavra do Dr.
THIAGO CABRAL PEREIRA
,

que
a agravante, atualmente com
08 (
oito
)
anos de idade,
recebeu diagnóstico de
Transtorno do Espectro Autista (TEA)
, destacando que
a criança
“fala apenas em sílabas, está atrasada no contexto escolar e apresenta dificuldades significativas na interação social”
.

Ainda, o profissional médico consignou o caráter de urgência da implementação do tratamento multidisciplinar, asseverando que
“A intervenção precoce é crítica para a maximização do potencial de desenvolvimento da Sofia”.

Logo
, data
vênia
ao posicionamento adotado pelo
d.
juízo
primevo
,
entendo que
a urgência
do caso prescinde

o
risco à vida, mas
revela-se

diante do perigo de dano irreparável
à pessoa, o que, na espécie, restou satisfatoriamente demonstrado, já que

a demora
no fornecimento do tratamento à menor
poderia
acarretar
um
atraso irrecuperável ao
desenvolvimento global da criança
, máxime se considerada a
sua
pouca
idade, conforme se extrai do exposto pelo médico no laudo coligido ao feito.

Nesse contexto, o período de carência invocado não constitui fundamento
suficiente
para excluir a cobertura contratual, pois o direito ao bem-estar do paciente deve prevalecer sobre os interesses da parte requerida/agravante. Tal entendimento encontra respaldo no princípio da dignidade da pessoa humana e em seus corolários lógicos – os direitos à vida e à saúde –,

bens jurídicos essenciais assegurados pela Constituição Federal nos artigos 1º, inciso III, 5º,
caput,
e 6º,
caput
.

A
propósito, vale acrescentar que Súmula nº 597 do
STJ assim estabelece:

"A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas
situações de emergência
ou de urgência
é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação."

Sobre a temát
ica, na mesma linha de intelecção,
segue a jurisprudência deste
Eg
. Sodalício:

“[
..
]
A probabilidade do direito aliado ao perigo de dano ou o risco ao resultado útil ao processo (art. 300, CPC), são pressupostos que devem estar presentes para a concessão da tutela de urgência.
In
casu
,
a parte autora foi diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista
, sendo que os métodos de tratamento convencionais não apresentam resultado satisfatório, razão pela qual foi indicado o tratamento pelo
método ABA, para que haja melhora na evolução do quadro clínico,
de modo que a negativa de cobertura por carência contratual pode causar prejuízos irreparáveis à parte autora, especialmente levando em consideração a possibilidade de agravamento do seu estado
e a natureza do pacto que é a proteção à saúde. (TJ-MT - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 1020501-72.2023.8.11.0000, Relator: CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Data de Julgamento: 21/02/2024, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 25/02/2024) (
g.n
).

“[...]
Constatada a contratação do plano de saúde
ainda que com carência
a ser cumprida,
a recusa
ou mesmo a demora injustificada
em autorizar o tratamento da parte autora com

terapias multidisciplinares prescritas pelo profissional que a acompanha afigura-se abusiva
. Preenchidos os requisitos para a concessão da tutela de urgênci
a há que ser mantida a decisão.”
(TJ-MT - AI:
10174159320238110000, Relator
: GUIOMAR TEODORO BORGES, Data de Julgamento: 01/11/2023, Quarta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 03/11/2023) (
g.n
).

Desta feita, d
iante da presença dos requisitos necessários à concessão da tutela de urgência,
confirmo a liminar deferida, devendo ser reformada
a decisão recorrida

para autorizar

o
tratamento multidisciplinar
indicado à
a
utora. O
plano de saúde
deverá

fornecer a assistência material
necessária à
realização do tratamento
que lhe foi indicado,
em rede credenciada ou, na falta dest
a
, em clínica terapêutica indicada pela família da menor,
sob pena
de multa diária no importe de R$ 500,00 (quinhentos reais), limitando a incidência ao
valor
máximo de R$
10
.000,00 (
dez
mil reais).

Nes
t
e
s
termos
,
conheço

d
o agravo de instrumento interposto
por
S. D. S. M.

e
DOU-LHE
PROVIMENTO
.

É c
omo voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 29/10/2024