Tribunal: TJMT
Processo: 1010645-58.2023.8.11.0041
Relator(a): SERLY MARCONDES ALVES
Órgão julgador: SERLY MARCONDES ALVES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-08-14
Data de publicação: 2024-08-20

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1010645-58.2023.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
SERLY MARCONDES ALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). SERLY MARCONDES ALVES, DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO]

Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), JOAQUIM FELIPE SPADONI - CPF: 797.300.601-00 (ADVOGADO), VALDENIR NUNES DE ALMEIDA CAMPOS - CPF: 109.214.191-04 (APELADO), JOAO VITOR ALMEIDA CAMPOS - CPF: 036.961.681-22 (ADVOGADO), AMIRA FADIA AYOUB - CPF: 030.288.371-10 (ADVOGADO), GABRIEL ADRIANO DOMINGUES - CPF: 018.184.851-17 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NÃO PROVIDO, UNÂNIME.

E M E N T A

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE
OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE -
TRATAMENTO DE CÂNCER
- RECUSA
REALIZAÇÃO DE EXAME

ONCOTYPE X
-
PRESCRIÇÃO MÉDICA - RECUSA INDEVIDA - DANO MORAL CONFIGURADO - VALOR ADEQUADO - SENTENÇA MANTIDA - RECURSO NÃO PROVIDO.

1
. Incumbe ao médico que acompanha o paciente e não à operadora do plano de saúde decidir sobre o melhor tratamento a ser realizado.

2
. As limitações contratuais podem abranger rede de atendimento hospitalar, laboratorial e tipo de acomodação, mas não o tratamento que tenha por objetivo restabelecer a saúde do paciente.

3
. A recusa indevida da operadora do plano de saúde em fornecer o
exame denominado “
ONCOTYPE X
” prescrito pelo médico assistente do paciente em tratamento de câncer
se mostra abusiva e configura situação geradora de danos morais.

4
. Ao determinar o montante de indenização por danos morais, consideram-se as particularidades da situação específica, a situação financeira das partes envolvidas, o nível de responsabilidade e, sobretudo, o propósito da compensação por danos morais, que visa tanto remediar o prejuízo sofrido quanto prevenir comportamentos inadequados.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de Recurso

de Apelação Cível interposto por

UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
,
com o fito de reformar a sentença que,
nos autos
da
ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais, movida por

VALDENIR NUNES DE ALMEIDA CAMPOS
,

julgou
parcialmente
procedentes os pedidos iniciais
, para c
ondenar a r
é
ao pagamento de R$ 8.000,00 à

autora, a título de indenização por danos morais,
com
juros de mora de 1% ao mês a partir da citação e correção monetária
desde o arbitramento. Ainda, condenou a ré
ao pagamento de custas e honorários advocatícios, que fixo
u
em 15% sobre o valor da condenação
.

A apelante d
efende que a legislação aplicável à espécie, pelo princípio da especialidade, é a Lei nº 9.656/98 e não o CDC.

Sustenta
a não cobertura do tratamento solicitado, por ausência de previsão no rol da ANS à época dos fatos.

Requer seja afastada a condenação por danos morais, ao argumento de que não foram preenchidos os requisitos da reparação civil, já que a recusa de fornecer o tratamento foi lícita. Subsidiariamente, entende pela necessidade de redução do valor da indenização.

Pugna pelo provimento do recurso, para julgar
im
procedente a ação.

Contrarrazões
pelo desprovimento
(Id.
228362688
).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Do exame, extrai-se que a autora

foi diagnosticada com
câncer de mama invasivo (
neoplasia maligna
de mama
– CID
-10

C50.9
)
,
em razão de que
passou por
diversos exames e tratamentos de saúde
.

Afirma
que a operadora do plano de saúde recusou a cobertura de realização de exame denominado
ONCOTYPE DX
, que lhe foi prescrito pelo médico assistente e conf
igura procedimento indispensável para a escolha do melhor tratamento a ser realizado.

A sentença de origem julgou
parcialmente
procedente a ação e dela recorre
a parte requerida.

O cerne do recurso está em saber se é caso de reforma da sentença, para julgar improcedente a ação e afastar a
obrigatoriedade de cobertura do tratamento solicitado ou, ainda, se é caso de afastar ou reduzir o valor da condenação por danos morais.

Não assiste razão à requerida, ora apelante.

A um porque, a requerente, ora apelada, demonstrou a existência de expressa indicação por médico especializado para
realização do referido exame
(Id.
228362174
) e não compete ao plano de saúde discutir a pertinência da prescrição feita ao paciente.

No caso, restou demonstrada a urgência d
a realização do exame, a fim de detectar qual o melhor tratamento a ser realizado pela autora.

Nesse sentido, a orientação jurisprudencial do Superior Tribunal de Justiça dispõe que
é indevida a recursa da operadora do plano de saúde em custear o referido exame “
oncotype
”:

“
PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA DE URGÊNCIA. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. OMISSÃO, CONTRADIÇÃO OU OBSCURIDADE. NÃO OCORRÊNCIA. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE REALIZAÇÃO DO EXAME "ONCOTYPE DX". ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. RECUSA DE COBERTURA INDEVIDA. SOBRESTAMENTO. NÃO CABIMENTO.

1. Ação de obrigação de fazer.

2. Ausentes os vícios do art. 1.022 do CPC, rejeitam-se os embargos de declaração.

3. A despeito do entendimento da Quarta Turma em sentido contrário, a Terceira Turma mantém a orientação firmada
ha
́ muito nesta Corte de que a natureza do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS e ́ meramente exemplificativa, reputando, no particular, abusiva a negativa de procedimento prescrita para auxílio no tratamento de doença coberta pelo plano de saúde.

4. Considerando que não existe determinação de suspensão dos processos que versem sobre a questão
em exame, não há que falar em sobrestamento do feito.

5. Agravo interno não provido
”
(
STJ,
AgInt
no REsp n. 1.877.692/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 8/6/2021,
DJe
de 11/
6/2021)
.

A dois porque, efetivamente, podem as limitações contratuais até abranger rede de atendimento hospitalar, laboratorial e tipo de acomodação, mas em nenhuma circunstância o tratamento que tenha por objetivo restabelecer a saúde do paciente.

Ou seja, se ao usuário é assegurada a cobertura da doença diagnosticada, não se vislumbra razoável a negativa do seu respectivo tratamento, ainda que o plano de saúde considere que a indicação do tratamento prescrito pelo médico assistente não está de acordo com as diretrizes de utilização do rol de procedimentos da ANS.

A propósito, vejamos a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça:

“PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM REPARAÇÃO POR DANOS MORAIS. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. OMISSÃO, CONTRADIÇÃO OU OBSCURIDADE. NÃO OCORRÊNCIA. HARMONIA ENTRE O ACÓRDÃO RECORRIDO E A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA 568/STJ. 1. Ação de obrigação de fazer cumulada com reparação por danos morais, fundada na negativa de cobertura de medicamento. 2. Ausentes os vícios do art. 1022 do CPC, rejeitam-se os embargos de declaração. 3. É abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de arcar com a cobertura do medicamento prescrito pelo médico para o tratamento do beneficiário, sendo ele off
label
, de uso domiciliar, ou ainda não previsto em rol da ANS, e, portanto, experimental, quando necessário ao tratamento de enfermidade objeto de cobertura pelo contrato. Precedentes. 4. Agravo interno no recurso especial não provido. (
AgInt
no REsp 1849149/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 30/03/2020,
DJe
01/04/2020)” (grifo nosso).

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. 1. ALEGADA VIOLAÇÃO AO ART. 6º DA LICC. INSTITUTO DE NATUREZA CONSTITUCIONAL. 2. VIOLAÇÃO DOS ARTS. 165, 458 E 535 DO CPC/1973. INEXISTÊNCIA. 3. INOVAÇÃO RECURSAL. 4. NEGATIVA DE COBERTURA. INCIDÊNCIA DO CDC. FORNECIMENTO DE TOXINA BOTULÍNICA TIPO A 100 U. MEDICAMENTO INDISPENSÁVEL AO TRATAMENTO DA SEGURADA. CLÁUSULA LIMITATIVA. ABUSIVIDADE. CONCLUSÃO DO ACÓRDÃO EM SINTONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA 83/STJ. 5. AGRAVO IMPROVIDO. 1. "Inviável o conhecimento do Recurso Especial por violação do art. 6º da LICC, uma vez que os princípios contidos na Lei de Introdução ao Código Civil - direito adquirido, ato jurídico perfeito e coisa julgada -, apesar de previstos em norma infraconstitucional, são institutos de natureza eminentemente constitucional (art. 5º, XXXVI, da CF/1988)" (
AgRg
no REsp n. 1.402.259/RJ, Relator o Ministro Sidnei Beneti,
DJe
12/6/2014). 2. Não ocorre violação aos
arts
. 165, 458 e 535 do CPC/1973 quando o julgador decide, como no caso examinado, a lide de forma fundamentada, indicando os motivos de seu convencimento, ainda que de forma contrária da pretendida pela parte. 3. É inviável a análise de tese alegada apenas no âmbito de agravo interno, uma vez que constitui inadmissível a inovação recursal. 4. Essa Corte possui orientação pacífica segundo a qual "é abusiva a cláusula restritiva de direito que exclui do plano de saúde o custeio dos meios necessários ao melhor desempenho do tratamento" (
AREsp
n. 354.006/DF, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas
Cueva
,
DJe
de 12/8/2013). Incidência, no ponto, do óbice da Súmula 83/STJ. Além disso, o Colegiado estadual julgou a lide de acordo com a convicção formada pelos elementos fáticos existentes nos autos, concluindo pela injusta negativa de cobertura ao procedimento médico
solicitado. Portanto, qualquer alteração nesse quadro demandaria o reexame de todo o conjunto probatório, o que é vedado a esta Corte ante o óbice da Súmula n. 7 do STJ. 4.1. Ressalte-se também que, nos termos da jurisprudência desta Corte, "os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a
serem realizados, inclusive os medicamentos experimentais" (
AgInt
no
AREsp
1.014.782/AC, Rel. Ministro
Luis
Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 17/8/2017,
DJe
28/8/2017). 5. Agravo interno a que se nega provimento. (
AgInt
no
AREsp
898.228/PR, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 17/10/2017,
DJe
23/10/2017)” (grifo nosso).

Também não assiste razão à requerida, ora apelante, para que s
eja afastada a condenação por danos morais,
porquanto
a recusa foi indevida na hipótese.

Assim, considerando que a ré não se desincumbiu de seu ônus probatório e, por consequência, foi reconhecida a ilicitude da conduta da operadora ao negar o fornecimento do
exame
.

Assim, o pedido de afastamento da indenização por danos morais não merece deferimento.

Nesse mesmo sentido, é o entendimento desta e. Câmara:

“
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE COM CÂNCER - NECESSIDADE DE EXAME PET-CT ONCOLÓGICO – RECUSA INDEVIDA – VIOLAÇÃO A JULGADOS DO STJ – ÓBITO – REPARAÇÃO DEVIDA – VALOR ARBITRADO COM RAZOABILIDADE NA ORIGEM – MANUTENÇÃO – DANOS MATERIAIS COMPROVADOS – RESSARCIMENTO INTEGRAL– RECURSO NÃO PROVIDO.

Os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, nem deliberar sobre quais seriam mais adequados.

A recusa indevida de custeio do exame recomendado pelo médico gera dano moral, porquanto agravou a situação de aflição psicológica do paciente, que já se encontrava com a saúde debilitada.

O dano material devidamente comprovado deve ser ressarcido
”
(
TJMT, AP
1017370-34.2021.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 24/05/2023,
Publicado
no DJE 30/05/2023)
.

“
APELAÇÃO - AÇÃO DE REPARAÇÃO DE DANOS MATERIAIS E MORAIS – PLANO DE SAÚDE – PLANO ANTERIOR A LEI 9.656/98 – APLICAÇÃO DO CDC - NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME – CLÁUSULA CONTRATUAL ABUSIVA – RECOMENDAÇÃO MÉDICA - DANO MORAL CARACTERIZADO – VALOR DA INDENIZAÇÃO RAZOÁVEL - DANO MATERIAL DEVIDO NO VALOR COMPROVADO DOS GASTOS REALIZADOS - RESTITUIÇÃO NA FORMA
SIMPLES –
MÁ-FÉ NÃO DEMONSTRADA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

É possível a aplicação do CDC nos contratos que versem sobre plano de saúde, dado a natureza da relação.

O Superior Tribunal de Justiça já firmou entendimento no sentido de que os planos de saúde podem estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não podem limitar o tratamento a ser utilizado pelo paciente.

As cláusulas contratuais relativas à cobertura nos contratos de assistência médica e hospitalar (plano de saúde) devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao paciente, em homenagem ao princípio da dignidade da pessoa humana e do direito constitucional à saúde.

A recusa indevida, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura de exame necessário para o tratamento do paciente enseja reparação a título de dano moral, porque agrava a situação
física, psicológica e emocional do beneficiário.

É devida a indenização a título de danos materiais quando comprovados os gastos realizados em razão do ato ilícito praticado pela parte adversa.

A repetição em dobro do indébito pressupõe a má-fé do credor, que não restou demonstrada
”
(
TJMT, AP
1007432-83.2019.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, GUIOMAR
TEODORO BORGES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 08/07/2020,
Publicado
no DJE 10/07/2020)
.

Ainda:

“
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE DIAGNOSTICADA COM CÂNCER – NEGATIVA DE COBERTURA – FORNECIMENTO DE EXAME GENÉTICO – EXAME INDICADO POR MÉDICA DA PACIENTE – CONTINUAÇÃO DO TRATAMENTO – NEGATIVA DE COBERTURA ABUSIVA – DIREITO CONSTITUCIONAL À VIDA E À SAÚDE – RESSARCIMENTO
DEVIDO – DANO MORAL CONFIGURADO – DEVER DE INDENIZAR – FIXAÇÃO DE ACORDO COM OS CRITÉRIOS DE RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

O plano de saúde não pode se recusar a custear o fornecimento de exame indicado pelo médico que acompanha a paciente, sobre o fundamento de ausência de cobertura por não constar no rol da ANS, haja vista que não cabe à cooperativa delimitar o tratamento para a doença objeto da cobertura contratual, cuja adequação é atribuição do profissional que assiste a paciente, sobretudo por tratar de medida urgente/emergente, aliado ao direito fundamental à vida, bem maior a ser protegido.

Incorre em ato ilícito a indevida recusa de cobertura do tratamento pleiteado. Há nexo de causalidade entre a conduta de recusar a cobertura e o resultado suportado pela beneficiária, quais sejam, transtornos, angústia, abalo psicológico de monta imensurável, mormente por se tratar da própria saúde.

O arbitramento do valor da indenização decorrente de dano moral deve ser feito de acordo com os aspectos do caso, sempre com bom senso, moderação e razoabilidade, atentando-se à proporcionalidade com relação ao grau de culpa, extensão e repercussão dos danos e à capacidade econômica das partes
”
(
TJMT, AP
1006163-84.2023.8.11.0003, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO
PRIVADO, ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 08/05/2024,
Publicado
no DJE 11/05/2024)
.

Quanto ao valor da condenação, certo é que, ao determinar o montante indenizatório, consideram-se as particularidades da situação específica, a situação financeira das partes envolvidas, o nível de responsabilidade e, sobretudo, o propósito da compensação por danos morais, que visa tanto remediar o prejuízo sofrido quanto prevenir comportamentos inadequados.

Importa também que o valor estipulado não seja insignificante a ponto de anular o efeito reparador da penalidade, nem excessivamente oneroso para o responsável pelo dano.

Ao se levar em conta esses aspectos, conclui-se que o valor arbitrado na sentença em questão (R$
8
.000,00) comporta manutenção, porquanto se entende que é montante apropriado às particularidades do caso e condiz com o valor comumente fixado por esta e. Câmara em casos semelhantes.

Portanto, tendo em conta que a requerida, ora apelante, não demonstrou qualquer desacerto na sentença recorrida, esta deve permanecer inalterada.

Ante o exposto, NEGO PROVIMENTO ao recurso.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 14/08/2024