Tribunal: TJMT
Processo: 1006141-32.2023.8.11.0001
Relator(a): EULICE JAQUELINE DA COSTA SILVA CHERULLI
Órgão julgador: EULICE JAQUELINE DA COSTA SILVA CHERULLI
Órgão colegiado: Primeira Turma Recursal
Data de julgamento: 2024-04-01
Data de publicação: 2024-04-06

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA TURMA RECURSAL

GABINETE

Número Único
:

1006141-32.2023.8.11.0001
Classe:

RECURSO INOMINADO (460)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Seguro]
Relator:
Des(a). EULICE JAQUELINE DA COSTA SILVA CHERULLI

Turma Julgadora:

[DES(A). EULICE JAQUELINE DA COSTA SILVA CHERULLI, DES(A). GONCALO ANTUNES DE BARROS NETO, DES(A). WALTER PEREIRA DE SOUZA]

Parte(s):

[ALEXANDRE GUAITA RODRIGUES - CPF: 543.015.649-34 (RECORRENTE), RAFAEL SOUZA NUNES - CPF: 018.066.311-99 (ADVOGADO), BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0001-60 (RECORRIDO), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA TURMA RECURSAL do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

LUIS APARECIDO BORTOLUSSI JUNIOR, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE CONHECEU DO RECURSO E NEGOU-LHE PROVIMENTO.

E M E N T A

ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

PRIMEIRA TURMA RECURSAL

GABINETE 4

RECURSO INOMINADO N.° 1006141-32.2023.8.11.0001

Recurso Cível Inominado n.º 1006141-32.2023.8.11.0001

Recorrente:
Bradesco Saúde S.A.

Recorrido
:
Alexandre Guaita Rodrigues

EMENTA

RECURSO INOMINADO - AÇÃO DE REEMBOLSO – PLANO DE SAÚDE – INTERNAÇÃO – CLÍNICA NÃO CREDENCIADA – SITUAÇÃO DE URGÊNCIA CONFIGURADA – REEMBOLSO LIMITADO AO VALOR DA TABELA PRATICADA PELO PLANO DE SAÚDE – SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA - RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

Revelando-se de urgência/emergência o tratamento buscado, inclusive com indicação de profissional especialista, deve a operadora do plano de saúde custear as despesas, mesmo que o nosocômio não seja na rede credenciada. Para evitar enriquecimento sem causa e somente em hipóteses excepcionais, o reembolso do valor deve ser limitado à tabela praticada pela rede credenciada.

R E L A T Ó R I O

ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

PRIMEIRA TURMA RECURSAL

GABINETE 4

RECURSO INOMINADO N.° 1006141-32.2023.8.11.0001

Recurso Cível Inominado n.º 1006141-32.2023.8.11.0001

Recorrente:
Bradesco Saúde S.A.

Recorrido
:
Alexandre Guaita Rodrigues

RELATÓRIO

Recurso Inominado Cível de

Bradesco Saúde S.A.

Ação:
de Reembolso.

Origem:
4º Juizado Especial Cível de Cuiabá-MT.

Sentença
(
Id.
202408684
): j
ulgou procedente
os pedidos iniciais,
condenando o recorrente

ao reembolso das despesas médicas em rede não credenciada, no valor de 40 (quarenta) salários mínimos.

Recurso Cível Inominado
(Id.

202408690
): requer a reforma da sentença, a fim de que seja julgado improcedente o pedido autoral.

Contrarrazões (Id
202408692
):

pugna pelo desprovimento do recurso interposto e a manutenção da sentença de origem.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

PRIMEIRA TURMA RECURSAL

GABINETE 4

RECURSO INOMINADO N.° 1006141-32.2023.8.11.0001

Recurso Cível Inominado n.º 1006141-32.2023.8.11.0001

Recorrente:
Bradesco Saúde S.A.

Recorrido
:
Alexandre Guaita Rodrigues

VOTO

EMINENTES PARES:

Trata-se de Ação de Reembolso proposta por
Alexandre Guaita Rodrigues em
face de Bradesco Saúde S.A.

Da narrativa dos fatos extrai-se que o recorrido, em síntese, aduz ser beneficiário de plano de saúde operado pela recorrente, bem como que, em decorrência de dependência química da sua dependente Tatiana Ferreira Cascaes Rodrigues e agravamento do seu quadro de saúde, houve prescrição de internação em caráter de emergência. Relata que entrou em contato com a seguradora recorrente, porém não obteve resposta.

Por essa razão pugna pelo pagamento integral dos valores cobrados pela clínica médica psiquiátrica GOMES DE FIGUEIREDO SERVIÇOS MÉDICOS EIRELI, limitadas ao importe de 40 salários-mínimos (NF 00004263, NF000014414, NF 000014431, NF 000014465, NF 000014475, NF 000014497).

Em contraponto, o recorrente assevera que o recorrido não
solicitou a internação administrativamente, aduzindo, por isso, que nunca houve negativa de atendimento pela recorrente. Ademais, afirma a existência de rede credenciada apta a atender o recorrido, e, por fim, informa a existência de cláusulas contratuais para atendimento fora da rede credenciada, onde deve ser considerada a tabela de reembolso.

Registre-se que o caso em tela
deve seguir a orientação dada pelo artigo 196,
caput
, da Constituição Federal, in
verbis
:

“
A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido

mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação
.”

Com efeito, embora seja dever constitucional do Estado garantir acesso à assistência médica e à saúde, na medida em que permite que seja prestada pela iniciativa privada, o particular assume os mesmos deveres do Estado, devendo fornecer assistência médica de modo abrangente e integral para os aderentes dos seus serviços.

Além disso, tratando-se de relação cuja defesa encontra-se prevista nos artigos. 5º, inc. XXXII e 170, inc. V, da Constituição Federal, a espécie atrai para si a força dos artigos. 47 e 51, da Lei nº 8.078/90, que dispõem que as cláusulas relativas ao fornecimento de produtos ou serviços que estejam em desacordo com o sistema de proteção ao consumidor são nulas de pleno direito e que as cláusulas contratuais devem ser interpretadas da maneira mais favorável ao consumidor.

Assim, em se tratando de plano de saúde privado, aplicam-se as disposições do Código de Defesa do Consumidor, sendo a recorrida considerada fornecedora de serviço, previsto no artigo 3º do Código de Defesa do Consumidor e seus usuários consumidores, para todos os efeitos.

Nesse sentido, o enunciado da Súmula nº 608, do Superior Tribunal de Justiça:

“
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão
.”

A lei n. 9.656/98 elenca a obrigatoriedade de reembolso das despesas realizadas pelos beneficiários em razão de atendimento médico de urgência ou emergência.

Nesse sentido, assim dispões os artigos 12 e 35-C do referido diploma,
in verbis
:

"
Artigo 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:(...)

VI -
reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada
;

[...]

Artigo 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;”

Assim, é possível observar que é

garantido ao beneficiário o reembolso das despesas efetuadas com assistência à saúde, em situações de urgência ou emergência, limitadas a cobertura contratual e aos valores de referência previstos no contrato.

In casu, têm-se que a paciente
Tatiana Ferreira Cascaes Rodrigues

diagnosticada com CID 10 F29 (PSICOSE) +F13.2 (TRANSTORNOS MENTAIS) e em razão de crise psicótica necessitou de atendimento psiquiátrico com internação de urgência , nos dias 21 a 30 de Junho/2021 e 01 a 19 de Julho/2021
, em clínica especializada e multidisciplinar, adequada para o tratamento de sua patologia.

Com efeito, não pode a recorrente alegar que a clínica escolhida não era conveniada com o plano contratado, quando existente cláusula contratual que prevê o reembolso nos casos de internação de urgência e emergência.

Ainda, constata-se que não havia clínicas especializadas no município de residência da paciente, sendo todas localizadas em outra unidade da federação, muito embora o recorrido também não tenha solicitado a realização do procedimento junto ao plano contratado.

Nesse contexto, conquanto o recorrido não faça jus ao reembolso integral pretendido, a fim de evitar o enriquecimento sem causa, o ressarcimento das despesas com o tratamento realizado deve ocorrer pela tabela de preços e serviços praticados em hospitais próprios e credenciados pelo plano de saúde.

Nesse sentido:

“AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE REEMBOLSO C/C DANO MORAL – PLANO DE SAÚDE – INTERNAÇÃO – CLÍNICA NÃO CREDENCIADA – SITUAÇÃO DE URGÊNCIA CONFIGURADA – REEMBOLSO LIMITADO AO VALOR DA TABELA PRATICADA PELO PLANO DE SAÚDE – DANO MORAL – DESCABIMENTO – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. Revelando-se de urgência/emergência o tratamento buscado, inclusive com indicação de profissional especialista, deve a operadora do plano de saúde custear as despesas, mesmo que o nosocômio não seja na rede credenciada. Para evitar enriquecimento sem causa e somente em hipóteses excepcionais, o reembolso do valor deve ser limitado à tabela praticada pela rede credenciada. A recusa de reembolso das despesas de internação realizadas em clínica fora da rede credenciada, por si só, não configura ato ilícito, apto a ensejar indenização por dano moral.(TJ-MT - AC: 10152268720218110041, Relator: CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Data de Julgamento: 15/03/2023, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 15/03/2023).”

Por essas razões,
conheço
do recurso interposto, e, no mérito,

DOU-LHE parcial provimento apenas para que o
reembolso, objeto da lide, seja realizado nos termos do contrato/tabela de reembolso, tendo em vista a internação em clínica não credenciada.

Em face do que dispõe o artigo 55, da Lei dos Juizados Especiais Cíveis e Criminais, deixo de condenar a parte recorrente em custas e honorários sucumbenciais, tendo em vista o êxito recursal.

Preclusa a via recursal, retornem os autos ao Juizado de origem.

É como voto.

Eulice Jaqueline da Costa Silva Cherulli

Juíza de Direito Relatora

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 01/04/2024