Tribunal: TJMT
Processo: 1013494-25.2020.8.11.0003
Relator(a): JOAO FERREIRA FILHO
Órgão julgador: JOAO FERREIRA FILHO
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-02-27
Data de publicação: 2024-02-28

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1013494-25.2020.8.11.0003
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Efeitos, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
JOAO FERREIRA FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[GEISSA IZA MENDES DE SOUZA - CPF: 055.473.623-36 (APELADO), LUCIANE BORDIGNON DA SILVA - CPF: 931.672.611-53 (ADVOGADO), UNIMED CURITIBA - SOCIEDADE COOPERATIVA DE MEDICOS - CNPJ: 75.055.772/0001-20 (APELANTE), ANA LUISA RICHETTI - CPF: 046.678.699-92 (ADVOGADO), FABIO SILVEIRA ROCHA - CPF: 838.869.159-72 (ADVOGADO), UNIMED RONDONOPOLIS COOPERATIVA DE TRAB MEDICO LTDA - CNPJ: 24.676.884/0009-14 (APELANTE), PAULO SERGIO CIRILO - CPF: 609.261.809-59 (ADVOGADO), JULIANO MUNARETTO BEVILACQUA - CPF: 273.025.488-97 (APELANTE), GUILHERMY BERBERT CRUVINEL - CPF: 028.543.051-32 (ADVOGADO), LIZETE RODRIGUES FEITOSA - CPF: 393.140.229-00 (ADVOGADO), UNIMED RONDONOPOLIS COOPERATIVA DE TRAB MEDICO LTDA - CNPJ: 24.676.884/0009-14 (APELADO), PAULO SERGIO CIRILO - CPF: 609.261.809-59 (ADVOGADO), JULIANO MUNARETTO BEVILACQUA - CPF: 273.025.488-97 (TERCEIRO INTERESSADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU AMBOS OS RECURSOS.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL –
AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO C/C INDENIZATÓRIA – PLANO DE SAÚDE –
COBERTURA NACIONAL – SISTEMA UNIMED – LEGITIMIDADE DAS UNIDADES REGIONAIS – RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA – TEORIA DA APARÊNCIA –
PERÍODO DE CARÊNCIA CONTRATUAL – SITUAÇÃO DE URGENICA QUE AFASTA ÓBICE À COBERTURA – NECESSIDADE DE IMEDIATA INTERNAÇÃO HOSPITALAR – RECUSA DE COBERTURA INDEVIDA – FALHA NA PRESTAÇÃO DE SERVIÇO – DANO MORAL CONFIGURADO
– SITUAÇÃO DE AFLIÇÃO E ANGUSTIA PSICOLÓGICA – VALOR INDENIZATÓRIO FIXADO EM PATAMAR RAZOÁVEL – OBSERVÂNCIA ÀS CIRCUNSTÂNCIAS DA CAUSA E ATENDEDIMENTO À FINALIDADE RESSARCITÓRIA E PUNITIVA
– SENTENÇA MANTIDA – RECURSOS DE AMBAS AS RÉS DESPROVIDOS. 1. Nos termos da jurisprudência do STJ, “há responsabilidade solidária entre as cooperativas de trabalho médico que integram a mesma rede de intercâmbio, ainda que possuam personalidades jurídicas e bases geográficas distintas, sobretudo para aquelas que compuseram a cadeia de fornecimento de serviços que foram

mal

prestados

(teoria

da

aparência)” (STJ - Terceira Turma - REsp 1665698/CE, Rel. Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, julgado em 23/05/2017). 2. Tratando-se de caso de urgência e emergência, deve ser afastada a cláusula que estabelece prazo de carência seja por força do que dispõe o art. 51, IV, do CDC, seja pelo que prevê o art. 35-C, I, da Lei nº 9.656/98; no entanto, tratando-se de atendimento/tratamento eletivo, é válida a recusa de cobertura com base na carência contratual, não advindo daí o dever de indenizar/ressarcir. 3. A recusa da operadora do plano de saúde para o tratamento médico emergencial solicitado, colocando em risco a vida do segurado, configura ato ilícito indenizável. 4
.
O valor da indenização por danos morais deve ser razoável, devendo ser fixado segundo as circunstâncias das causas e o perfil dos litigantes, para que repare os danos causados e puna razoavelmente o ofensor, com intuito preventivo, mas sem permitir o enriquecimento sem causa. Inteligência dos arts. 186, 884 e 944, todos do CC; do art. 6º, VI e VII, do CDC; e do art. 5º, V e X, da CRFB.

R E L A T Ó R I O

R E L A T Ó R I O

O Exmº. Sr. Des. JOÃO FERREIRA FILHO (Relator)

Egrégia Câmara:

Recurso de APELAÇÃO CÍVEL interposto por UNIMED RONDONÓPOLIS COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO (Hospital Unimed Rondonópolis) e UNIMED CURITIBA – SOCIEDADE COOPERATIVA DE MÉDICOS contra a r. sentença proferida pelo MM. Juiz de Direito da 1ª Vara Cível da Comarca de Rondonópolis/MT, que nos autos da ação “
Declaratória de Inexistência de Débito c/c Indenização por Danos Morais e Materiais
”

(Proc. nº 1013494-25.2020.8.11.0003), ajuizada contra as apelantes, e também contra JULIANO MUNARETTO BEVILACQUA, por GEISSA IZA MENDES DE SOUZA, acolheu a preliminar de ilegitimidade passiva arguida pelo médico/réu Juliano Munaretto Bevilacqua, por entender que, como este “
não emitiu os documentos de cobrança,
(...)
a demonstração da efetiva relação jurídica entre as partes não foi demonstrada
”, e, com fulcro no art. 485, VI, do CPC, extinguiu o processo sem resolução do mérito em relação a ele, e julgou o pedido procedente para “
declarar inexigível a dívida apontada como saldo devedor representada pelo Faturamento de Contas, no importe de R$ 16.548,75
(...)
, eis que devida a prestação dos serviços-médico hospitalares (leia-se: gastos acobertados pelo plano de saúde)
”, e condenar as Cooperativas/rés à “
restituição da importância R$ 2.245,15, devendo ser corrigido: juros de 1% ao mês a partir da citação e correção monetária (INPC/IBGE) a contar do desembolso (art.35-C, I, da Lei nº9.656/98)
”, e ao pagamento de

“
R$ 7.000,00 a título de indenização por danos morais, devendo incidir correção monetária pelo INPC/IBGE e juros de mora a contar desta decisão, uma vez que se trata de prejuízo de ordem moral e não material
” (cf. Id. nº 193356680).

A apelante Unimed Rondonópolis alega que é parte ilegítima para responder a pretensão deduzida nos autos, tendo em vista que, “
antes de ser credenciada a qualquer Operadora de plano de saúde, é Instituição Hospitalar Privada, que pode atender clientes oriundos de plano de saúde, quando autorizados por seus convênios médicos, como também atende toda e qualquer pessoa que se disponha a pagar em caráter particular
”, frisando que o fato de ser “
pessoa jurídica independente, não havendo qual vínculo com a Unimed Curitiba
”, além de não se tratar da mesma pessoa que a “
Operadora de Plano de Saúde Unimed Rondonópolis
”.

Diz, por outro lado, que não há interesse processual capaz de justificar a sua permanência na lide, já que foi “
apontada na narrativa fática apenas e tão somente para informar que a apelada foi atendida naquele nosocômio quando diagnosticada por COVID-19
”, sendo que a “
apelada estava bem ciente logo no início do atendimento que acaso a sua Operadora de Plano de Saúde (Unimed Curitiba – PR), todo o seu atendimento se daria de forma particular, devendo arcar com todas as despesas relativas ao serviço prestado a seu favor
”.

Sustenta, ainda nessa perspectiva, mas sob enfoque diverso, a regularidade de sua conduta e do serviço prestado à autora/apelada, aduzindo que, “
desde o início, (esta) esteve ciente que o seu convênio médico, através da Unimed Curitiba - PR, não havia autorizada a sua internação, e, mesmo assim, optou por ter o seu atendimento junto ao Hospital/apelante de forma particular, inclusive assinando contrato particular
”, enfatizando que, “
caso a mesma não aceitasse a contratação de forma particular, poderia
(...)
ter procurado outro hospital particular ou até mesmo a rede pública de saúde para receber atendimento
”, ou seja, segundo alega, “
a apelada, de forma livre e espontânea, contratou os serviços hospitalares do apelante, usufruindo do mesmo, para em seguida ajuizar uma ação visando obter a declaração de inexigibilidade do débito, e ainda auferir nova vantagem econômica indevida, através de restituição atualizada de valor pago parcialmente, e ainda condenação por danos morais
”.

Afirma que, uma vez que não houve a prática de ato ilícito e nem defeito no serviço prestado, deve ser afastada a condenação indenizatória por dano material e moral, ou, no mínimo, em relação a este último, já que o caso envolve mero inadimplemento contratual, de modo que não há falar em dano moral indenizável; em todo caso, diz que o valor indenizatório fixado na sentença é desproporcional às particularidades da lide e, por isso, deve ser reduzida caso mantida a condenação.

Pede, então, o provimento do recurso, para que, reformada a sentença, e reconhecida a carência da ação por ilegitimidade passiva ou ausência de interesse processual, seja o feito extinto sem resolução do mérito em relação a si, ou, alternativamente, seja julgado improcedente o pedido da autora/apelada (cf. Id. nº 193356681).

A apelante Unimed Curitiba insiste em que
não descumpriu o contrato, tampouco cometeu qualquer ato ilícito a ensejar a caracterização de sua responsabilidade civil e dever de indenizar, pois, ao negar cobertura à solicitação da autora em razão do período de carência contratual, simplesmente
agiu em exercício regular de direito, nos termos
do contrato entre elas recém-celebrado, e
de acordo com
as normas que regulamentam a sua atividade e os serviços a serem prestados.

Alega, nesse sentido, que “
o Conselho de Saúde Suplementar – CONSU regulamentou o art. 35-C
(da Lei nº 9.656/98)
, por meio da Resolução Normativa RN nº 13, afastando a cobertura para internamentos realizados nos períodos de carência, ainda que em caráter de urgência ou emergência, o que se aplica a todos os beneficiários que possuem plano de saúde regulamentado pela Lei nº 9.656/98
”, logo, ainda que o quadro da autora caracterizasse situação de urgência ou emergência, “
o atendimento
(devia)
se dar nos termos da CONSU pelo prazo máximo de 12 horas ou até que se faça necessário o internamento, o que foi efetivamente respeitado pela apelante, que apenas seguiu as definições dadas pelo órgão regulador do sistema em que está inserida, e bem por isso não pode ser punida
”.

Sustenta que ser “
afastada a condenação
(...)
ao pagamento de indenização por danos morais
”, primeiro porque não se pode falar em falha na prestação do serviço ou prática de ato ilícito, já que “
a negativa imposta foi devidamente fundamentada e embasada no contrato e na legislação aplicável à saúde suplementar, ou seja, não se está diante de negativa indevida ou mesmo infundada
”, e, depois, porque “
não restou configurado, no caso concreto, qual o dano sofrido pela apelada, em especial pelo fato de que (ela) efetivamente recebeu a internação de que necessitava
”.

Pede, pois, o provimento do recurso, para que, reformada a sentença, seja julgado improcedente o pedido autoral, ou, ao menos, afastada a condenação indenizatória por dano moral (cf. Id. nº 193356684).

A apelada ofertou contrarrazões junto ao Id. nº 193356691, pugnando pelo desprovimento de ambos os recursos.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

V O T O (Mérito)

O Exmº. Sr. Des. JOÃO FERREIRA FILHO (Relator)

Egrégia Câmara:

Repilo, de início, a arguição preliminar do Hospital Unimed Rondonópolis de ilegitimidade passiva e de ausência de interesse processual, haja vista que, conforme precisa observação do juiz sentenciante, “
a parte ré confunde o mérito da demanda com as condições da ação
”, afinal, a aferição da
s condições
da ação dá-se pela ótica da teoria da asserção, o que significa que elas devem ser aferidas “
à luz das afirmações feitas pelo demandante em sua petição inicial, devendo o julgador considerar a relação jurídica deduzida em juízo in statu assertionis, isto é, à vista do que se afirmou. Deve o juiz raciocinar admitindo, provisoriamente, e por hipótese, que todas as afirmações do autor são verdadeiras
(...)
sob pena de se ter uma indisfarçável adesão às teorias concretas da ação
” (CÂMARA, Alexandre Freitas.
Lições de direito processual civil
. 20. ed. – Rio de Janeiro: Lumen Juris, 2010, págs. 130-131), logo, se somente após o estabelecimento da relação jurídico-processual, com base em análise aprofundada sobre as alegações de ambas as partes e, ainda, as provas produzidas nos autos, o Juiz constar que o pedido autoral supostamente dirigiu-se inadequadamente em desfavor dos réus elencados, não cabe extinção do processo sem resolução do mérito, mas improcedência do pedido, sendo que, no caso dos autos, basta rápida leitura da exposição postulatória para se verificar que, ao sustentar que o Hospital exigiu indevidamente, “
para continuar o atendimento,
(...)
o pagamento de R$ 2.245,15, pago via cartão de crédito em 16-06-2020, até que o plano de saúde desse o retorno quanto a coberta emergencial
”, e, ao final, pedir especificamente a “
devolução do dano material de R$ 2.245,15
”,
a pretensão deduzida pela autora foi, obviamente, direcionada direta e especificamente à
Unimed Rondonópolis Cooperativa de Trabalho Médico (Hospital Unimed Rondonópolis).

Somado a isso, e já passando ao mérito da causa, os
contratos de plano de saúde encerram relação de natureza consumerista, de modo que a
disposição e interpretação de suas cláusulas, assim como dos atores envolvidos na prestação do serviço ou produto, devem necessariamente guardar fina sintonia com as normas do CDC (STJ, Súmula nº 608).

É questão incontroversa que o plano de saúde da autora é de abrangência nacional, não deixando dúvida quanto a isso o cartão do plano juntado ao Id. nº 193347224, que traz em destaque a abrangência “NACIONAL”, o que significa que o cartão é válido em todo o território brasileiro e, por conseguinte, deve ser aceito por todos os integrantes da rede UNIMED,
ou seja, integrando a totalidade do Sistema Nacional Unimed, de modo que todas as cooperativas médicas integrantes do sistema devem prestar o serviço, e em todo e qualquer município onde houver unidade ativa da cooperativa.

Logo, embora, de fato, a
Unimed Rondonópolis Cooperativa de Trabalho Médico e a Unimed Curitiba Sociedade Cooperativa de Médicos
sejam pessoas jurídicas distintas, o conglomerado Unimed se apresenta como entidade que oferece aos consumidores um “serviço de abrangência nacional”, utilizando-se da mesma marca e publicidade, independentemente da unidade territorial a que se refira, ou mesmo do tipo do serviço prestado por cada um de seus integrantes, de modo que não se pode e nem se admite exigir do consumidor a exata compreensão do regime jurídico das referidas cooperativas de forma suficiente a distingui-las dentro das suas respectivas esferas de atuação, bem por isso é que “
a jurisprudência da Corte Superior é assente em reconhecer a legitimidade das unidades cooperativas ligadas à UNIMED, por aplicação da teoria da aparência
” (STJ - Quarta Turma - AgInt no AREsp 1715038/PR, Rel. Ministro Raul Araújo, julgado em 07/12/2020), e, por essa fundamental razão, é que
há muito formou-se o entendimento de que “
há responsabilidade solidária entre as cooperativas de trabalho médico que integram a mesma rede de intercâmbio, ainda que possuam personalidades jurídicas e bases geográficas distintas, sobretudo para aquelas que compuseram a cadeia de fornecimento de serviços que foram

mal

prestados

(teoria

da

aparência)
” (STJ - Terceira Turma - REsp 1665698/CE, Rel. Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, julgado em 23/05/2017).

No mesmo sentido:

“EMENTA: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. PORTABILIDADE. ALTERAÇÃO DA REDE CREDENCIADA. INEXISTÊNCIA DE ESTABELECIMENTO HOSPITALAR EQUIVALENTE. MANUTENÇÃO DO TRATAMENTO EM REDE CREDENCIADA À UNIDADE INTEGRANTE DO SISTEMA UNIMED. SOLIDARIEDADE EXISTENTE. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. Nos termos da jurisprudência vigente no Superior Tribunal de Justiça, é possível às seguradoras de planos de saúde a alteração da rede credenciada, desde que ofereça ao consumidor/segurado opções de estabelecimentos médicos/hospitalares equivalentes. 2. Segundo a orientação jurisprudencial deste Tribunal Superior, o Complexo Unimed do Brasil e as cooperativas dele integrantes, por formarem um sistema independente entre si e que se comunicam por regime de intercâmbio, permitindo o atendimento de conveniados de uma unidade específica em outras localidades, apesar de se tratar de entes autônomos, estão interligados e se apresentam ao consumidor como uma única marca de abrangência nacional, existindo, desse modo, solidariedade entre as integrantes. 3. No caso em exame, além do tratamento médico a que está submetido o usuário não ser realizado por outro estabelecimento hospitalar equivalente, a Unimed Paulistana e a Central Unimed, por integrarem o mesmo grupo UNIMED, assumem, perante os beneficiários, a responsabilidade solidária pelo fornecimento de serviços médico-hospitalares. 4. Agravo interno desprovido.” (STJ - TERCEIRA TURMA - AgInt no AREsp 1545603/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, julgado em 16/03/2020, DJe 20/03/2020)

“EMENTA: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. LEGITIMIDADE PASSIVA. SISTEMA UNIMED. BOA-FÉ OBJETIVA. TEORIA DA APARÊNCIA. DISSÍDIO JURISPRUDENCIAL. ANÁLISE PREJUDICADA. (...) 3. A integração do Sistema Unimed é evidenciada pelo uso do mesmo nome - "Unimed" - e por um logotipo comum, de maneira a dificultar a fixação das responsabilidades e a área de atuação ou abrangência de cobertura de cada uma das unidades, singularmente considerada. Por isso, é grande a possibilidade de confusão do consumidor no momento da contratação dos planos de saúde oferecidos pelas cooperativas que compõem o Sistema Unimed. 5. A conduta da Unimed, de, no momento da contratação do plano de saúde, convencer de que se trata de um sistema único de cooperativas com atuação em todo o território nacional, e depois alegar a independência das unidades cooperativadas e a distinção de personalidade jurídica para eximir-se de eventual responsabilidade, frustra a confiança depositada pelo consumidor no negócio jurídico celebrado. 6. À luz da teoria da aparência, é reconhecida a legitimidade passiva da recorrida. (...)” (STJ - REsp 1627881/TO, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 12/09/2017, DJe 15/09/2017)

“EMENTA: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ATENDIMENTO FORA DA ÁREA DE COBERTURA DA OPERADORA. LEGITIMIDADE PASSIVA DA UNIMED PAULISTANA. PRECEDENTE DA QUARTA TURMA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1.

No julgamento do

REsp

1.377.899/SP, de relatoria do eminente Ministro

Luis

Felipe

Salomão, a Quarta Turma firmou orientação de que

"o

fato de várias sociedades explorarem uma mesma marca, ainda que

com

personalidades

jurídicas distintas - por não ter havido a informação

clara

ao

consumidor

acerca de eventuais diferenças no conteúdo dos serviços ou na cobertura oferecida por cada uma -, traz como

consequência

a

possibilidade

de serem acionadas a responder solidariamente pelas obrigações contratadas por qualquer delas" (DJe de 11/2/2015). (...)” (STJ, Quarta Turma, AgRg no REsp 1539361/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, julgado em 10/05/2016, DJe 27/05/2016)

“EMENTA: PROCESSO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. SOCIEDADES COOPERATIVAS UNIMED. LEGITIMIDADE PASSIVA AD CAUSAM. 1. O direito à informação e o princípio da vinculação da publicidade refletem a imposição da transparência e da boa-fé nos métodos comerciais, na publicidade e nos contratos, de modo que o fornecedor de produtos ou serviços se responsabiliza também pelas expectativas que a sua publicidade desperta no consumidor, mormente no que tange ao uso coletivo de uma mesma marca. 2. A publicidade do Sistema Unimed busca instigar o indivíduo à contratação mediante a convicção de que se trata de uma entidade única com atuação em âmbito nacional, não sendo informado ao filiado sobre a autonomia e a independência de suas unidades, o que só faz reforçar nele a ideia de que esse sistema lhe oferece uma maior gama de serviços e facilidades. 3. Ademais, a complexa estrutura das cooperativas prestadoras de serviço, se, por um lado, visa ao estímulo e reforço do sistema cooperativo regido pela Lei n. 5.764/1971, possibilitando a atuação sob uma mesma marca e a constituição de sociedades cooperativas singulares, federações de cooperativas e confederações; por outro lado, tem como efeito externo a responsabilização de toda a cadeia de fornecimento - no caso, o Sistema Unimed - de forma solidária, uma vez que não se pode exigir do consumidor que conheça as intrincadas relações entre os diversos membros dessa cadeia, mormente quando a publicidade veiculada pelo grupo faz-lhe crer que se trata de uma entidade una. 4. Dessarte, o fato de várias sociedades explorarem uma mesma marca, ainda que com personalidades jurídicas distintas - por não ter havido a informação clara ao consumidor acerca de eventuais diferenças no conteúdo dos serviços ou na cobertura oferecida por cada uma -, traz como consequência a possibilidade de serem acionadas a responder solidariamente pelas obrigações contratadas por qualquer delas. 5. Recurso especial não provido. (REsp 1377899/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 18/12/2014, DJe 11/02/2015)

Quanto à matéria de fundo da lide,
apesar de ser indiscutível a licitude da estipulação de prazo de carência nos planos de saúde, à luz das normas protetivas ao consumidor, essa previsão contratual não pode constituir óbice instransponível ao atendimento médico-hospitalar quando se está frente a caso de urgência e/ou emergência, afinal, diante de uma dessas hipóteses, revela-se abusiva qualquer
cláusula que restrinja o atendimento
indispensável à incolumidade do consumidor, o que, aliás, dá ensejo à ingerência jurisdicional para remover o obstáculo abusivo com apoio nas regras e princípios do CDC (art. 51, IV) e da Lei nº 9.656/98 (art. 35-C), afinal,
“
a cláusula de carência do contrato de plano de saúde deve ser mitigada diante de situações emergenciais graves nas quais a recusa de cobertura possa frustrar o próprio sentido e razão de ser do negócio jurídico firmado
” (STJ - Quarta Turma - AgRg no AREsp 437.831/GO, Rel. Ministro Luis Felipe Salomão, julgado em 06/05/2014).

É sob essa perspectiva que a jurisprudência do STJ sedimentou o entendimento de que “
a interpretação de cláusula de carência estabelecida em contrato de plano de saúde deve, em circunstâncias excepcionais, como a necessidade de tratamento de urgência decorrente de doença grave, ser ponderada a fim de assegurar o eficiente amparo à vida e à saúde
” (STJ - Terceira Turma - AgRg no AREsp 110.818/RS, Rel. Ministro João Otávio se Noronha, julgado em 06/08/2013), e, inclusive, já editou duas súmulas especificamente a respeito do tema:

Súmula nº 302/STJ: “É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado”.

Súmula nº 597/STJ: “A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação”.

Portanto, assentada a premissa básica de que a carência contratual não subsiste em face de situação crítica à saúde do beneficiário, nos termos das orientações jurisprudenciais e sumular acima destacadas, tem-se que a solução da lide exige aferir se, quando da negativa de atendimento à autora, havia ou não situação de urgência ou emergencial envolvida no caso, pois, a depender da resposta, será possível constatar a justeza da negativa de cobertura ou, então, a falha da prestação de serviço diante de uma situação excepcional que justificava a superação pontual do período de carência.

O MM. Juiz, ao apreciar a questão, entendeu que era inegável a gravidade do quadro de saúde da autora e, portanto, que era presente a situação de urgência a justificar o imediato atendimento da paciente, cabendo destacar às seguintes considerações sentenciais acerca dos fatos e provas constantes dos autos:

“(...), do exame laboratorial (Teste de Covid-19 positivo / ‘detectado’ de [fl.28 – correspondência ID 35353487]) observa-se que a parte autora enquadra-se nas exceções de aplicabilidade da cláusula de carência dos planos de saúde, nos termos do art.35-C, I, da Lei nº 9.656/98.

Frise-se que é público e notório que o vírus detectado no organismo da parte autora gerara a decretação da “pandemia global do Coronavírus”, sendo considerada doença grave pela OMS (Organização Mundial de Saúde).

(...)

É sabido que as empresas (prestadoras de serviço médico-hospitalares / planos de saúde) pode firmar contratos com cláusula que estipulem “carência” para prestação de determinados serviços, sendo esta conduta denominada de exercício regular de direito, mesmo causando constrangimento ou dor psíquica a outrem, não serão responsabilizadas, uma vez que acobertadas pelo disposto no artigo 188 do Código Civil, entretanto, é sabido também que, o uso abusivo do direito, isto é, aquele feito com desvio de sua função natural, para transformar-se em veículo do único propósito de lesar outrem, equipara-se ao ato ilícito e, como tal, enquadra-se na hipótese prevista no artigo 186 do Código Civil, acarretando para o agente o dever de reparar integralmente o prejuízo imposto ao ofendido.

Nesse diapasão, as empresas/rés deveriam ser mais cautelosas, o que não ocorrera no caso dos autos.”

Conforme destacou o juiz sentenciante, “
é público e notório que o vírus detectado no organismo da parte autora gerara a decretação da ‘pandemia global do Coronavírus’, sendo considerada doença grave pela OMS (Organização Mundial de Saúde)
”, e, no caso, consoante mostra o próprio mérito da discussão, diante do quadro de saúde apresentado pela autora naquela ocasião, foi necessária a sua pronta internação hospitalar, assim, embora não conste dos autos r
elatório médico descrevendo qual era a exata situação, o que, aliás, vale registrar, depõe contra as Cooperativas/rés, na medida em que a autora comprova que fez a solicitação administrativa de tal documentação (cf. Id. nº 193347223), mas não foi atendida, admito que há
indicativos fático-probatórios suficientes a permite segura conclusão da existência
de quadro clínico/saúde grave e urgência apto a ensejar o afastamento da carência contratual
, afinal, ao que tudo indica, o mal que acometia a autora estava a expondo a risco iminente de lesão grave ou fatal à sua saúde, que certamente não se tratava de procedimento eletivo, nem poderia esperar a fluência do prazo contratual de carência.

Em sendo o conceito de urgência definido como qualquer circunstância médica que importe em mal exponencial que exponha a saúde e incolumidade do paciente a risco de grave lesão, é inegável que a atitude da Unimed cuidou de negativa caprichosa e ilegal, eis que assim se deu a despeito de uma excepcional situação de perigo de vida existente naquele momento, incidindo à espécie o entendimento acerca da nulidade da carência contratual superior ao período máximo de 24 horas em caso de atendimento urgente (STJ,
Súmula nº 597), e, sendo assim, tenho que é
irreparável a conclusão sentencial quanto à falha na prestação do serviço e o dever da Unimed em indenizar os prejuízos materiais sofridos e comprovados pela autora com o episódio aqui em análise.

Nesse sentido:

“EMENTA: EMENTA: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE COBRANÇA DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES. PROCEDIMENTO DE EMERGÊNCIA. LIMITAÇÃO DA INTERNAÇÃO POR TEMPO DETERMINADO. DESCABIMENTO. SÚMULA 302 DO STJ. SENTENÇA E ACÓRDÃO REFORMADOS. IMPROCEDÊNCIA DA DEMANDA QUE SE IMPÕE. AFERIÇÃO DO PERÍODO PELO QUAL PERDUROU A SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. NECESSIDADE DE REEXAME DE FATOS E PROVAS. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA 7/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. A jurisprudência pacífica desta Casa dispõe que "a cláusula contratual que prevê prazo de carência para utilização dos serviços prestados pelo plano de saúde não é considerada abusiva, desde que não obste (AgInt no AREsp 1.269.169/SP, a cobertura do segurado em casos de emergência ou urgência" Rel. Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 11/9/2018, DJe 18/9/2018). 2. Outrossim, o prazo de internação não se limita às 12 (doze) primeiras horas, segundo estabelece a redação da Súmula 302 do STJ: "é abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado". 3. A modificação da conclusão delineada no acórdão recorrido, no sentido de que a situação de emergência subsistiu de 11 a 20/2/2006, e o acolhimento da tese da agravante, de que a circunstância de urgência se deu apenas no dia 11/2/2006, demandariam necessariamente o revolvimento dos fatos e das provas dos autos, atraindo, assim, o óbice disposto na Súmula 7 do STJ. 4. Agravo interno desprovido.” (STJ - TERCEIRA TURMA - AgInt no REsp 1796795/RJ - Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE - julgado em 17/06/2019 - DJe 25/06/2019).

“EMENTA: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PRAZO DE CARÊNCIA PARA ATENDIMENTO EMERGENCIAL. 24 HORAS. LIMITAÇÃO DA INTERNAÇÃO POR 12 HORAS. CARÁTER ABUSIVO. SÚMULAS 302 E 597, AMBAS DO STJ. ACÓRDÃO ESTADUAL EM CONSONÂNCIA COM JURISPRUDÊNCIA DO STJ. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ. AGRAVO DESPROVIDO. 1. Súmula 302: "É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado." 2. Súmula 597/STJ: "A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação." 3. O Tribunal de origem, com arrimo no acervo fático-probatório dos autos, concluiu que ficou configurada situação de urgência/emergência, devendo incidir o prazo de carência de 24 horas, previsto no art. 12, V, c, da Lei 9.656/98. Incidência da Súmula 83/STJ. 4. Agravo interno desprovido.” (STJ - AgInt no AREsp 1406520/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 25/06/2019, DJe 01/07/2019)

“EMENTA: AGRAVO REGIMENTAL EM RECURSO ESPECIAL - DEMANDA POSTULANDO CUMPRIMENTO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CONSISTENTE NA AUTORIZAÇÃO DE INTERNAÇÃO DE USUÁRIO DE PLANO DE SAÚDE PARA ATENDIMENTO MÉDICO EMERGENCIAL - DECISÃO MONOCRÁTICA DANDO PROVIMENTO AO RECLAMO PARA RESTABELECER SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. INSURGÊNCIA DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE. 1. Prazo de carência (24 meses) estipulado pelo plano de saúde para cobertura de doenças e lesões preexistentes ao contrato. A jurisprudência do STJ é no sentido de que "lídima a cláusula de carência estabelecida em contrato voluntariamente aceito por aquele que ingressa em plano de saúde, merecendo temperamento, todavia, a sua aplicação quando se revela circunstância excepcional, constituída por necessidade de tratamento de urgência decorrente de doença grave que, se não combatida a tempo, tornará inócuo o fim maior do pacto celebrado, qual seja, o de assegurar eficiente amparo à saúde e à vida" (REsp 466.667/SP, Rel. Ministro Aldir Passarinho Júnior, Quarta Turma, julgado em 27.11.2007, DJ 17.12.2007). 2. Agravo regimental desprovido.” (STJ - QUARTA TURMA - AgRg no REsp 1401390/MT, Rel. Ministro MARCO BUZZI, julgado em 19/11/2013, DJe 03/12/2013)

Igualmente é devida a indenização por dano moral. Situações semelhantes a retratada nestes autos (infelizmente) são comumente vista no Poder Judiciário, já tendo o STJ decidido que
, “
embora o mero inadimplemento contratual não seja causa para ocorrência de danos morais, é reconhecido o direito à compensação dos danos morais advindos da injusta recusa de cobertura de seguro saúde, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado, uma vez que, ao pedir a autorização da seguradora, já se encontra em condição de dor, de abalo psicológico e com a saúde debilitada
”

(STJ - 3ª Turma - REsp nº 1364775/MG, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, julgado em 20/06/2013, DJe 28/06/2013).

A propósito:

“EMENTA: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO MÉDICO. NATUREZA ABUSIVA. DANO MORAL. CABIMENTO. RECURSO NÃO PROVIDO. 1. Nas hipóteses em que há recusa injustificada de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado, como ocorrido no presente caso, a orientação desta Corte é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento. Precedentes. 2. Agravo interno a que se nega provimento” (STJ - QUARTA TURMA - AgInt no REsp 1694554/RS, Rel. Ministro LÁZARO GUIMARÃES (DESEMBARGADOR CONVOCADO DO TRF 5ª REGIÃO), julgado em 06/02/2018, DJe 14/02/2018).

“EMENTA: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. 1. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO EM HOSPITAL NÃO CREDENCIADO. REEMBOLSO. SITUAÇÃO EXCEPCIONAL CONFIGURADA. SÚMULAS N. 7 E 83/STJ. 2. DANO MORAL. RECUSA DE TRATAMENTO. CONFIGURAÇÃO. VALOR DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. OBSERVÂNCIA DOS PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E DA RAZOABILIDADE. SÚMULAS N. 7 E 83/STJ. 3. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO. (...) 2. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça entende ser passível de indenização a título de danos morais a recusa indevida/injustificada pela operadora do plano de saúde em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico. Incidência da Súmula n. 83 do STJ. (...)” (STJ - TERCEIRA TURMA - AgInt no AREsp 1145115/MA, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, julgado em 05/12/2017, DJe 19/12/2017).

“EMENTA: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. EMERGÊNCIA. RECUSA INDEVIDA. ABUSIVIDADE RECONHECIDA PELO ACÓRDÃO RECORRIDO. INCIDÊNCIA DA SUMULA N. 83/STJ. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS DEVIDA. PRECEDENTES. MAIS UMA VEZ, APLICAÇÃO DA SÚMULA N. 83/STJ. MONTANTE INDENIZATÓRIO. PLEITO DE REDUÇÃO. NÃO DEMONSTRADA A ABUSIVIDADE NO VALOR FIXADO NAS INSTÂNCIAS ORDINÁRIAS. APLICAÇÃO DA SÚMULA 7/STJ AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. (...) 2. É pacífica a jurisprudência da Segunda Seção no sentido de reconhecer a existência do dano moral nas hipóteses de recusa injustificada pela operadora de plano de saúde, em autorizar tratamento a que estivesse legal ou contratualmente obrigada, por configurar comportamento abusivo. Incidência, mais uma vez, da Súmula n. 83/STJ. (...)” (STJ - QUARTA TURMA - AREsp 1123964/RJ, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, julgado em 16/11/2017, DJe 22/11/2017).

E, no caso, realmente não se pode admitir que a situação enfrentada pela autora ficou apenas no plano do mero aborrecimento cotidiano, incapaz de gerar qualquer lesão com aptidão de ensejar reparação, pois não há sombra de dúvida de que a recusa imotivada de atendimento e internação em momento em que há claro e evidente risco à sua saúde e vida é capaz gerar grave abalo psicológico/moral a qualquer pessoa, gerando sentimento de frustração, ansiedade, angustia, mormente na hipótese em que se trata de pessoa que já estava com a saúde debilitada, todos esses aspectos que são mais do que suficientes para caracterizar o dano extrapatrimonial indenizável.

Já quanto ao valor da indenização
, reafirmo, como já fiz em tantos outros casos, que o arbitramento deve se prender à análise crítica e cuidadosa do conjunto de circunstâncias que envolvem o problema, com a devida mensuração da extensão dos danos, inclusive pela repercussão social dos fatos, além do comportamento de lado a lado, sobretudo, com consideração do perfil social e financeiro tanto da pessoa lesada quanto da ofensora e, para ter caráter disciplinar, o valor indenizatório deve ser arbitrado em montante suficiente para desencorajar a reincidência de ofensas semelhantes, ou seja, para que potenciais ofensores se abstenham de adotar idênticas condutas causadoras de danos assemelhados.

Com efeito, em reexame cuidadoso dos fatos e circunstâncias envolvidas na lide, admito que a indenização fixada na sentença em
R$ 7.000,00
atende satisfatoriamente o caráter disciplinar e ressarcitório da condenação indenizatória, sendo valor razoável e ajustado às particularidades deste caso, além de se mostrar congruente com o que normalmente é arbitrado em situações semelhantes por esta eg. Corte, de modo que deve ser integralmente ratificada a conclusão sentencial, até porque, nesse ponto, tanto queixa recursal da Unimed Rondonopolis quanto a da Unimed Curitiba não contém qualquer fundamento relevante que convença quanto à dita desproporcionalidade do
quantum
, mormente porque a argumentação desenvolvida por ela é absolutamente genérica, nada dizendo sobre o episódio específico discutido no processo.

Pelo exposto,
desprovejo
ambos os recursos, e,

em obediência a
o art. 85, §11, do CPC, majoro os honorários advocatícios para 15% do valor da condenação.

Custas pelas apelantes.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 27/02/2024