Tribunal: TJMT
Processo: 1019328-13.2023.8.11.0000
Relator(a): DIRCEU DOS SANTOS
Órgão julgador: DIRCEU DOS SANTOS
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-01-31
Data de publicação: 2024-02-06

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1019328-13.2023.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Liminar, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
DIRCEU DOS SANTOS

Turma Julgadora:

[DES(A). DIRCEU DOS SANTOS, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA]

Parte(s):

[RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0262-08 (AGRAVANTE), TATIANE CAMILO NIERI - CPF: 014.592.481-55 (AGRAVADO), TATIANE CAMILO NIERI - CPF: 014.592.481-55 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), V. N. B. - CPF: 104.601.171-57 (AGRAVADO), MAYARA CRISTINA CINTRA ROSA - CPF: 033.659.631-62 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA DE URGÊNCIA – DECISÃO AGRAVADA QUE DETERMINOU O CUSTEIO DO TRATAMENTO MÉDICO MULTIDISCIPLINAR INDICADO PELO MÉDICO ESPECIALISTA – MENOR DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – NEGATIVA INJUSTIFICADA DE COBERTURA CONTRATUAL – TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO ESPECIALISTA – ASSISTÊNCIA MÉDICA CONTRATADA QUE DEVE CUSTEAR TODOS OS PROCEDIMENTOS TÉCNICOS E NECESSÁRIOS AO RESTABELECIMENTO DA SAÚDE DO PACIENTE – PRECEDENTES DO STJ – TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA MANTIDA – CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL –
RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO
.

O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura.
(STJ - AgRg no Ag 1355252/MG).

R E L A T Ó R I O

Trata-se de agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto por BRADESCO SAÚDE S/A, visando reformar a decisão proferida pelo Juízo da Vara Única da Comarca de Araputanga que, nos autos da AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA DE URGÊNCIA SEM OITIVA DA PARTE CONTRÁRIA nº 1000563-74.2023.8.11.0038, movida por V. N. B., representado por sua genitora TATIANE CAMILO NIERI, dentre outras situações, deferiu a tutela de urgência para determinar que a requerida autorize/custeie tratamento específico do recorrente em sua rede credenciada, com a realização de tratamento multidisciplinar com profissionais especialistas que já o acompanham, conforme especialização médica e carga horária indicada no laudo médico, sob pena de multa diária no valor de mil reais até o limite de cinquenta mil reais.

Em breve síntese, a empresa recorrente alega que estão ausentes os requisitos autorizadores para a concessão da tutela de urgência em primeiro grau e que a medida é irreversível, devendo ser revogada.

Argui que a parte agravada não cumpriu o período de carência, motivo pelo qual não deve fornecer os tratamentos solicitados.

Defende que deve ser respeitado o que foi pactuado entre as partes litigantes.

Aduz que os procedimentos não constantes no contrato e no rol da ANS não devem ser realizados.

Sustenta que os tratamentos indicados devem se dar dentro da sua rede credenciada e, quando realizados em rede particular não credenciada, o reembolso deve ser feito nos limites contratuais.

Ataca a multa aplicada, alegando a impossibilidade da sua aplicação no caso em análise, bem como o seu valor.

Requer, ao final, a concessão de efeito suspensivo para sobrestar os efeitos da decisão agravada até o julgamento final do recurso.

No mérito, pugna pelo provimento do recurso e a consequente reforma da decisão agravada, desobrigando-a de fornecer ao recorrido os tratamentos deferidos pelo Juízo
a quo.
Pré-questiona a matéria de forma explícita.

Com o agravo junta documentos em anexo, dentre eles os exigidos pelo art. 1.017 do CPC.

Liminar indeferida (ID 180535183).

Sem contrarrazões recursais.

O i. Procurador de Justiça, Dr. Paulo Ferreira Rocha, em parecer manifestou-se pelo desprovimento do vertente recurso.

É a síntese do necessário.

Peço dia para julgamento.

Des. DIRCEU DOS SANTOS

RELATOR

V O T O R E L A T O R

Eminentes pares.

Conforme relatado, a irresignação recursal está consubstanciada na decisão
a quo
que deferiu a tutela de urgência para determinar que a agravante autorize / custeie tratamento específico do agravado em sua integralidade, conforme prescrição médica.

Nas razões do agravo sustenta que deve ser respeitado o que foi pactuado entre as partes litigantes nos limites do contrato. Informa que as sessões dos tratamento solicitados devem ter cobertura quando realizadas em consultórios, clínicas ou ambulatórios, não havendo previsão contratual de cobertura quando realizada em escolas, domicílio e academias, como recomendado para o recorrido.

Pois bem.

É incontroverso nos autos que o menor fora diagnosticado como portador de Transtorno do Espectro Autista (CID: F84), ao passo que a não concessão do tratamento médico indicado, implica certamente no risco de prejudicar os avanços já obtidos.

O entendimento nos tribunais pátrios é uníssono no sentido de que é o médico especialista quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do tratamento adequado ao combate da patologia diagnosticada, não sendo prudente o provimento judicial contrário a essa prescrição, sem suporte científico.

Ademais, a jurisprudência pacífica também reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas.

Não há dúvida que uma vez contratada a assistência médica pelo agravado, à agravante recai o ônus de custear todos os procedimentos técnicos existentes que forem necessários ao restabelecimento da sua saúde, afastando-se qualquer limitação contratual que impeça o amplo atendimento.

Ainda que o procedimento não seja de urgência ou emergência, a cobertura do tratamento escolhido pelo médico especialista não pode sofrer limitação, porquanto visa o resultado mais apropriado à saúde do paciente.

Neste sentido, o e. STJ:

“PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. (...). DECISÃO MANTIDA. (...). 6. Consoante a jurisprudência desta Corte, é abusiva a negativa de cobertura do plano de saúde a algum tipo de procedimento, medicamento ou material necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas pelo referido plano. 7. Agravo regimental a que se nega provimento. ”
(AgRg no AREsp 613.929/PE, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 04/02/2016, DJe 12/02/2016).

“AGRAVO REGIMENTAL NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA INJUSTIFICADA DE COBERTURA. APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULA CONTRATUAL. REEXAME DE PROVAS. SÚMULAS NºS 5 E 7/STJ. AUSÊNCIA DE FUNDAMENTO CAPAZ DE ALTERAR A DECISÃO AGRAVADA. 1. A jurisprudência desta Corte reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas. 2. É abusiva a negativa de cobertura pelo plano de saúde de procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para preservar a saúde e a vida do paciente. 3. No caso, o Tribunal de origem interpretou o contrato de forma favorável ao recorrido, afirmando que a limitação se mostrou abusiva, porquanto o material excluído era indispensável ao êxito do tratamento que estava previsto no contrato, na especialidade de ortopedia. A revisão de tal conclusão esbarra nos óbices das das Súmulas nºs 5 e 7/STJ. 4. Agravo regimental não provido. ”
(AgRg no REsp 1325733/DF, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/12/2015, DJe 03/02/2016).

“AGRAVO REGIMENTAL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. ABUSIVIDADE DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS E RECUSA DA COBERTURA PELO PLANO CONTRATADO. SÚMULA N. 83/STJ. 1. É abusiva a cláusula contratual que exclui da cobertura tratamento necessário ao restabelecimento da saúde do segurado. 2. A recusa indevida à cobertura de procedimento necessário ao tratamento médico é causa de danos morais. 3. Agravo regimental desprovido. ”
(AgRg no AREsp 713.641/MG, Rel. Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, TERCEIRA TURMA, julgado em 03/12/2015, DJe 14/12/2015).

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. (...). NEGATIVA DE PROCEDIMENTO DE DOENÇA PREVISTA CONTRATUALMENTE. CLÁUSULA ABUSIVA. SÚMULA 83/STJ. (...) AGRAVO NÃO PROVIDO. (...). Aplica-se, portanto, a Súmula 469 do STJ. 3. O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento de que, havendo cobertura para a doença, consequentemente deverá haver cobertura para procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no referido plano. Incidência da Súmula 83/STJ. 4. Nas hipóteses em que há recusa injustificada de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado, como ocorrido no presente caso, a orientação desta Corte é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento. 5. (...). 6. Agravo interno a que se nega provimento. ”
(AgRg no AREsp 718.634/DF, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 01/12/2015, DJe 16/12/2015).

“AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. CLÁUSULA ABUSIVA. REEXAME FÁTICO-PROBATÓRIO. ENUNCIADOS 5 E 7 DA SÚMULA DO STJ. DOENÇA COBERTA. PROCEDIMENTO. LIMITAÇÃO. NÃO PERMISSÃO. ENTENDIMENTO ADOTADO NESTA CORTE. VERBETE 83 DA SÚMULA DO STJ. FUNDAMENTOS DO ACÓRDÃO. NÃO IMPUGNAÇÃO. INCIDÊNCIA DO VERBETE 283 DA SÚMULA/STF. INOVAÇÃO. INADMISSIBILIDADE. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1. (...). 2. O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura. 3. (...). 6. Agravo regimental a que se nega provimento. ”
(STJ - AgRg no Ag 1355252/MG, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 24/06/2014, DJe 05/08/2014).

Mesmo posicionamento adotado por este e. Tribunal:

“AGRAVO REGIMENTAL - RECURSO DE APELAÇÃO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE - COBERTURA - NEGATIVA - TRATAMENTO COM OXIGENOTERAPIA COM CÂMARA HIPERBÁRICA - DANO MORAL CONFIGURADO - DECISÃO MONOCRÁTICA MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO. O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não pode limitar o tipo de tratamento a ser utilizado pelo paciente. Não cabe à administradora do plano de saúde negar cobertura ao procedimento médico solicitado pelo especialista que acompanha o paciente e vinculado a doença coberta pelo contrato. ”
(Ag 179744/2015, DESA. MARIA HELENA GARGAGLIONE PÓVOAS, SEGUNDA CÂMARA CÍVEL, Julgado em 03/02/2016, publicado no DJE 12/02/2016).

“AGRAVO REGIMENTAL – DECISÃO MONOCRÁTICA – APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DECLARATÓRIA C/C DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE UNIMED – NEGATIVA DE COBERTURA - NEGATIVA INDEVIDA – DANO MORAL CONFIGURADO – RECURSO AO QUAL SE NEGA SEGUIMENTO. 1. A finalidade precípua do contrato firmado entre as partes e que engloba a prestação de serviços da área da saúde é a realização da dignidade da pessoa humana que deve ser prestigiada, valendo o esforço para prestar o atendimento apto ao pleno restabelecimento do paciente que contratou o serviço. Conjunto probatório que evidencia a falha na prestação do serviço. 2. Decisão monocrática mantida. ”
(Ag 2800/2016, DES. SEBASTIÃO DE MORAES FILHO, SEGUNDA CÂMARA CÍVEL, Julgado em 27/01/2016, publicado no DJE 01/02/2016).

“AGRAVO DE INTERNO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – UNIMED – PLANO DE SAÚDE – AUTOR PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) - TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA CONCEDIDA – TRATAMENTOS MÉDICOS MULTIDISCIPLINARES PRESCRITOS – ROL DA ANS EXEMPLIFICATIVO – NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA – ABUSIVIDADE – PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO OU RISCO CONFIGURADOS – PRESENÇA DOS REQUISITOS LEGAIS (ART. 300 DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL DE 2015) – RECURSO PROVIDO. [...] As limitações de cobertura médica, ainda que pactuadas adesivamente no contrato de assistência à saúde, não podem subsistir ante as hipóteses em que a continuidade do tratamento faz-se imperiosa e eficaz para o restabelecimento da saúde do beneficiário do plano [...] Mantêm-se a decisão agravada para obrigar a agravante a autorizar a realização dos tratamentos em questão, porquanto demonstrada a sua imprescindibilidade para a recuperação da saúde do agravado”
(TJ-MT – CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO: 10120879520178110000 MT, Relator: JOÃO FERREIRA FILHO, PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, DJE 18/07/2018).

Corroborando com o exposto, o i. Procurador de Justiça em seu parecer assim se manifestou:

“Pois bem. Penso que o recurso interposto não comporta provimento. Pela análise dos autos, penso que restou comprovado nos autos a necessidade da realização do tratamento do paciente, em razão da urgência da realização do tratamento requerido, bem como, em razão do ganho de qualidade de vida que advém com o tratamento, sendo, portanto, abusiva a negativa de cobertura pela agravada.

Em que pese a alegação da operadora do plano de saúde de que o plano contratado pela parte agravante não comporta a cobertura do referido tratamento, é fato consumado que qualquer outra decisão que não a ora questionada comprometeria a qualidade de vida do paciente, podendo, inclusive, acarretar prejuízos irreversíveis ao seu desenvolvimento.

Ora, o simples fato do tratamento pleiteado não se encontrar dentro do rol de cobertura do plano de saúde não é motivo suficiente para a sua negativa perante o contratante, haja vista que não há no contrato a previsão expressa da exclusão do referido tratamento, bem como, pelo fato de se tratar de uma relação consumerista, em que, em alguns casos há a necessidade de uma análise mais detalhada para saber se realmente há a necessidade e possibilidade do fornecimento do requerido tratamento, como ocorre no presente caso.

Portanto, sendo o agravado usuário do plano de saúde e estando em dia com as suas obrigações quanto às prestações do plano, não há falar em negativa do fornecimento do tratamento.

(...)

Além disso, incumbe ao médico responsável pelo tratamento do paciente a indicação de tratamento adequado, não cabendo à empresa que administra o plano de saúde estipular o que seria ou não conveniente para o usuário.

Ademais disso, cabe lembrar que não se pode perder de vista que negar ou procrastinar a prestação do serviço de saúde vindicado, incorreria em flagrante violação ao acesso efetivo da justiça, indo à contramão dos preceitos das ondas renovatórias no processo civil, como observam os doutrinadores Mauro Cappelletti e Bryan Garth, "a justiça que não cumpre suas funções dentro de um prazo razoável é, para muitas pessoas, uma justiça inacessível, ao passo que a demora pode representar, ao final, a denegação da própria justiça" (CAPPELLETTI/GARTH. Acesso à Justiça. Traduzido por Ellen Gracie Northfleet, 1988, p. 20/21).”

Ressalta-se, por fim, que não vejo risco maior à recorrente na manutenção do
decisum
, pois, caso o autor/agravado sucumba em última instância, poderá se valer das vias judiciais para intentar a cobrança dos valores adiantados indevidamente, mas esta expectativa, que também é legítima, de modo algum pode se sobrepor ao interesse mais importante, neste momento, que é a saúde da criança.

Avançando na resolução da celeuma, no tocante à
astreinte
, esclareço que a questão da proibição de fixação da referida multa nas ações de exibição de documentos restou superada com a entrada em vigor do Código de Processo Civil de 2015, pois o parágrafo único, do art. 400, referente à exibição de documento, reforça que, “
Sendo necessário, o juiz pode adotar medidas indutivas, coercitivas, mandamentais ou sub-rogatórias para que o documento seja exibido”.

Neste sentido já se posicionou esta Câmara:

“RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE TUTELA ANTECIPADA EM CARÁTER ANTECEDENTE PARA EXIBIÇÃO DE DOCUMENTOS – DECISÃO QUE FIXOU O PRAZO DE 15 (QUINZE) DIAS PARA EXIBIÇÃO DE DOCUMENTOS SOB PENA DE MULTA DIÁRIA – FIXAÇÃO DE ASTREINTES EM CASO DE DESCUMPRIMENTO – POSSIBILIDADE – INAPLICABILIDADE DA SÚMULA Nº 372 DO STJ – VALOR DA MULTA RAZOÁVEL E PROPORCIONAL AO CASO – MANUTENÇÃO – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. De acordo com o disposto no parágrafo único do artigo 400 do CPC, o juiz poderá adotar medidas coercitivas para que o documento seja exibido. A função da multa aplicada (astreintes) é obrigar a parte ao cumprimento da obrigação de forma específica e não a obrigar ao pagamento do valor fixado, devendo o Juízo observar os critérios da proporcionalidade e razoabilidade, além de limitar a um montante máximo para que não configure enriquecimento indevido da outra parte”.
(RAI n. 1018493-30.2020, Rel. Des. Dirceu dos Santos, j. 03.02.2021).

“EXIBIÇÃO DE DOCUMENTOS – FIXAÇÃO DE ASTREINTES – POSSIBILIDADE – SUPERAÇÃO SUM. 372, DO STJ – RECURSO DESPROVIDO. Com a entrada em vigor do Novo CPC, em especial a redação do parágrafo único do art. 400, o juiz poderá adotar medidas coercitivas para que o documento seja exibido, superada a súmula 372, do STJ. A imposição de multa diária disposta no art. 537 do NCPC (art. 461, §4º, do CPC/73), tem por objetivo forçar o devedor a cumprir o comando judicial emanado, sendo ela perfeitamente admissível quando ocorre o seu descumprimento, ou seja, a astreintes possui a função de coagir o devedor a prestar certa obrigação. A luz do art. 537, §1º, inc. I, do CPC/15 e dos princípios da equidade, razoabilidade e proporcionalidade, é possível a redução das astreintes, caso verificado o excesso.”
(RAI n. 1007786-66.2021.8.11.0000, Des. Carlos Alberto Alves da Rocha, j. 14.07.2021).

Assim sendo, é certo que a multa não tem o fito de ensejar ao credor qualquer fonte de enriquecimento injustificado, até porque a lei prevê expressamente a possibilidade do juiz, de ofício, modificar o valor da multa, caso verifique que se tornou excessiva, conforme dispõe o art. 537, § 1º, do CPC. O referido dispositivo legal que permite a readequação da multa cominatória traduz na materialização dos princípios da equidade, razoabilidade e proporcionalidade.

Destarte, embora a
astreinte
deva ser expressiva a ponto de coagir o devedor a cumprir o preceito, não pode configurar-se em ônus excessivo, sob pena de desrespeito à equidade que deve balizar as decisões judiciais.

Neste contexto, embasado nos princípios da razoabilidade, proporcionalidade, equidade e da vedação ao enriquecimento ilícito, que a multa cominatória diária fixada em R$1.000,00 (um mil reais) e limitada ao valor de R$50.000,00 (cinquenta mil reais), se mostra adequada e deve ser mantida.

Portanto, por estes termos e estribado nessas razões, tenho que a decisão agravada está em consonância com a legislação pátria, doutrina e jurisprudência, devendo ser mantida por seus próprios fundamentos.

Dispositivo
.

Com estas considerações, em
consonância
com o parecer ministerial, CONHEÇO do recurso apresentado e
NEGO-LHE PROVIMENTO
.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 31/01/2024