Tribunal: TJMT
Processo: 1007468-23.2022.8.11.0041
Relator(a): CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA
Órgão julgador: CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-02-28
Data de publicação: 2024-03-02

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1007468-23.2022.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Serviços Hospitalares, Efeitos, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Turma Julgadora:

[DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[ALESSANDRA DE DEUS ARRUDA ARCEGO - CPF: 626.831.521-91 (APELADO), FABRICIO MONTEIRO OLIVEIRA - CPF: 998.341.111-34 (ADVOGADO), UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 02.597.394/0001-32 (APELANTE), LUCIANO DE SALES - CPF: 255.809.778-40 (ADVOGADO), FRANCISMAR SANCHES LOPES - CPF: 045.548.258-68 (ADVOGADO), CLESIO PLATES DE OLIVEIRA - CPF: 014.996.091-32 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO.

E M E N T A

Recurso de Apelação Cível
nº 1007468-23.2022.8.11.0041 – Capital.

Apelante
: Unimed Vale do Sepotuba Cooperativa de Trabalho Médico.

Apelada
:
Alessandra de Deus Arruda Arcego.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANO MORAL – PLANO DE SAÚDE – CIRURGIA REPARADORA
PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA
–NEGATIVA DE COBERTURA –
RECOMENDAÇÃO MÉDICA – PROTEÇÃO A BEM MAIOR – RELEVÂNCIA – DIREITO FUNDAMENTAL
– JULGAMENTO REPETITIVO – TEMA 1.069 DO STJ – SUCUMBÊNCIA RECÍPROCA – SENTENÇA REFORMADA EM PARTE – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO

Consoante decidido pelo c. Superior Tribunal de Justiça, em julgamento de recurso repetitivo (Tema 1.069) “É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida” (STJ. 2ª Seção. REsps 1.870.834-SP e 1.872.321-SP, Rel. Min. Ricardo Villas Cueva, J. 13.09.23).

O tratamento da obesidade mórbida é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde, notadamente em razão de tal condição ser considerada doença crônica, sendo fator de risco para o desenvolvimento de comorbidades que prejudicam sobremaneira a saúde do indivíduo.

Havendo indicação médica para a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional em paciente pós-cirurgia bariátrica, não cabe à operadora negar a cobertura, pois, tal tratamento é fundamental à recuperação integral do usuário outrora acometido de obesidade mórbida.

Se cada litigante for, em parte, vencedor e vencido, serão proporcionalmente distribuídas entre eles as despesas processuais e os honorários advocatícios, ficando expressamente vedada a compensação. Inteligência do art. 86, do CPC.

R E L A T Ó R I O

Recurso de Apelação Cível
nº 1007468-23.2022.8.11.0041 – Capital.

Apelante
: Unimed Vale do Sepotuba Cooperativa de Trabalho Médico.

Apelada
:
Alessandra de Deus Arruda Arcego.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de
recurso de apelação interposto por Unimed Vale do Sepotuba Cooperativa de Trabalho Médico em face da r. sentença proferida pelo MM. Juiz de Direito da 3ª Vara Cível
da Comarca de Cuiabá, que nos autos da ação de obrigação de fazer c/c pedido de dano moral, que lhe move
Alessandra de Deus Arruda Arcego
,
julgou parcialmente procedente os pedidos formulados na inicial, para determinar a ré que forneça em sua rede credenciada ou disponibilize à autora a integralidade do tratamento indicado pelo médico especialista consistente em dermolipectomia abdominal, correção cirúrgica/plicatura dos músculos retos abdominais, correção de lipomatose, mamoplastia bilateral, braquioplastia bilateral, coxoplastia bilateral, e de todas as outras cirurgias que se fizerem necessárias, mediante requisição médica. Ainda, condenou a ré ao pagamento de custas e despesas processuais, bem como honorários advocatícios, fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa, na forma do art. 85, § 2º do CPC.

Inconformada, a empresa recorre impugnando, preliminarmente, o valor da causa. No mérito,
defende que a sentença contraria as normas da ANS, uma vez que o custeio dos procedimentos exigidos pela autora não possui cobertura, justamente por não estarem listados no rol de procedimentos, haja vista
se tratar de finalidade estética. Afirma que o perito esclareceu que os procedimentos demandados pela apelada não se tratam de cirurgias reparadoras, mas sim estéticas, sem cobertura obrigatória pela apelante. Segue defendendo que o simples fato de haver indicação médica para determinado procedimento, não torna obrigatória a cobertura pela operadora de saúde, haja vista que a cobertura de procedimentos, materiais e medicamentos deve ser analisada, avaliada e decidida com base no que prevê o contrato e a legislação de saúde suplementar. Ainda, menciona a necessidade de redistribuição do ônus sucumbencial, haja vista que a apelada foi parcialmente sucumbente. Ao final, requer a reforma da r. sentença.

A apelada apresentou contrarrazões (id. 194222259), pugnando pelo desprovimento do recurso.

É o relatório.

Cuiabá, 28 de fevereiro de 2024.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

V O T O R E L A T O R

Recurso de Apelação Cível
nº 1007468-23.2022.8.11.0041 – Capital.

Apelante
: Unimed Vale do Sepotuba Cooperativa de Trabalho Médico.

Apelada
:
Alessandra de Deus Arruda Arcego.

V O T O

Cinge-se dos autos que Alessandra de Deus Arruda Arcego ajuizou ação de obrigação de fazer contra Unimed Vale do Sepotuba Cooperativa de Trabalho Médico, afirmando, em apertada síntese, que é usuária do plano de saúde empresarial nacional sem coparticipação – Ambulatorial mais Hospitalar com Obstetrícia, junto à ré, sob o n.º de carteira 05312516000184002.

Afirma que foi diagnosticada com obesidade severa, ocasião em que pesava 116 quilos, 1,64 de altura e IMC de 43,1 kg/m2, sofrendo série de limitações físicas. Contudo, há 04 anos passou por cirurgia bariátrica perdendo aproximadamente 52 kg, fazendo com que seu peso se estabilizasse atualmente em 64 kg.

Aduz que essa grande perda de peso fez com que apresentasse deformidade abdominal por excesso de pele e diástase de músculos retro abdominais, típica dos pacientes ex-obesos, mamas com ptose severa (grau 3) e importante perda de volume. Apresenta também, dermolipodistrofia severa em regiões de abdome, dorso, quadril, culotes, braços e coxas, bem como quadros episódicos de dermatite infecciosa, em dobras de pele do abdome e das mamas. Além disso, destaca a existência de dor lombar, quadro de abalo psicológico, com crises de ansiedade e depressão recorrentes.

Segue alegando que em continuidade de tratamento bariátrico, procurou médico de sua confiança que emitiu relatório para continuar com o tratamento da obesidade, constando o caráter de urgência, visto que, as deformidades causadas pela grande perda de peso vêm lhe causando crises de ansiedade e depressão.

Assim, foram solicitados os seguintes procedimentos ao plano de saúde: dermolipectomia abdominal, correção cirúrgica/plicatura dos músculos retos abdominais, correção de lipomatose, mamoplastia bilateral, braquioplastia bilateral, coxoplastia bilateral, contudo, teve seu pedido negado sob a justificativa de que os procedimentos não constam no rol da ANS, razão pela qual ajuizou a demanda, objetivando compelir a operadora do plano de saúde a custear a realização das cirurgias prescritas.

Após a instrução processual, o douto magistrado
a quo
julgou parcialmente procedente os pedidos da inicial, para confirmar a liminar concedida em id. 79906039 e determinar a ré que forneça em sua rede credenciada ou disponibilize à autora a integralidade do tratamento indicado pelo médico especialista consistente em dermolipectomia abdominal, correção cirúrgica/plicatura dos músculos retos abdominais, correção de lipomatose, mamoplastia bilateral, braquioplastia bilateral, coxoplastia bilateral, e de todas as outras cirurgias que se fizerem necessárias, mediante requisição médica. Ainda, condenou a ré ao pagamento de custas e despesas processuais, bem como honorários advocatícios, fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa, na forma do art. 85, § 2º do CPC.

Inconformada, a empresa recorre impugnando, preliminarmente, o valor da causa, atribuído pela autora em R$202.400,00 (duzentos e dois mil e quatrocentos reais). Alega que deve ser utilizado o valor da Tabela Unimed e, embora a apelada tenha apresentado orçamento, que corresponde ao valor integral dos procedimentos em prestador privado de saúde e não integrante da rede credenciada, têm-se que os valores ali retratados não podem ser utilizados como parâmetros na presente ação, eis que não condizem com aqueles praticados no contrato de plano de saúde. Deste modo, requer a retificação do valor da causa para a ordem de R$ 18.133,50 (dezoito mil cento e trinta e três reais e cinquenta centavos).

Pois bem. De início, destaco que toda causa terá um valor certo atribuído, ainda que não tenha conteúdo econômico imediatamente aferível, consoante se extrai do art. 291 do CPC.

O art. 292, inc. II, do CPC, por sua vez, trata sobre o valor da causa nos seguintes termos:

“Art. 292. O valor da causa constará da petição inicial ou da reconvenção e será: (...)

II - na ação que tiver por objeto a existência, a validade, o cumprimento, a modificação, a resolução, a resilição ou a rescisão de ato jurídico, o valor do ato ou o de sua parte controvertida;
”

Deste modo, o tenho que o valor da causa deve corresponder ao valor do procedimento cirúrgico cuja cobertura é pretendida pela autora e negada pela apelante, consoante os documentos apresentados na petição inicial.

Nesse sentido:

“
VALOR DA CAUSA – Cobertura de Procedimento Cirúrgico de Citorredução Completa HIPEC com Cisplatina – Valor que deve corresponder aos procedimentos almejados – Art. 292, II, do CPC - Pedido no entanto ilíquido - Estimativa da inicial válida
– Preliminar Rejeitada. PLANO DE SAÚDE – Obrigação de fazer – Cobertura de Cirurgia Citorredutora e Quimioterapia Intraperitoneal Hipertérmica (HIPEC) para tratamento de Carcinoma Seroso de Alto grau de Ovário e Carcinomatose Peritoneal – Recusa injusta à cobertura sob a justificativa de que o referido procedimento não constava no rol de procedimento e eventos da ANS – Taxatividade do Rol que não é absoluta – Indicação de tratamento que cabe somente ao médico do paciente – Jurisprudência recente do Superior Tribunal de Justiça tem proclamado que no caso de tratamento de câncer se mostra desnecessária discussão a respeito da natureza do rol de procedimento, havendo a cobertura. (...)
” (TJSP, RAC n.º 10067967320218260577, 1ª Câmara de Direito Privado, Rel. Des. Luiz Antônio de Godoy, j. 04.09.2023 – destaquei).

Assim, considerando a incontroversa complexidade da cirurgia pretendida, o montante da causa fixado de acordo com a estimativa da inicial deve ser mantido, visto que baseado em orçamento médico do procedimento cirúrgico pretendido.

Logo,
rejeito a preliminar
arguida.

Superada essa questão, no mérito, defende que a sentença contraria as normas da ANS, uma vez que o custeio dos procedimentos exigidos pela autora não possui cobertura, justamente por não estarem listados no rol de procedimentos, haja vista se tratar de finalidade estética.

Apesar das substanciosas alegações da apelante, tenho que a razão não a acompanha.

É
cediço
que os contratos de plano de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, conforme a Súmula 608, do STJ:
“
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão
”
.

Portanto, incide no caso, o art. 47, do CDC, que determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor.

In casu
, c
umpre asseverar que
ao contrário do que alega a apelante, o laudo médico apresentado pela autora indica a brevidade máxima na realização da cirurgia reparadora indicada, mormente por se tratar de paciente que está apresentando grande transtorno físico e psicológico comprovados em exame clínico e pelo laudo psicológico (id.
194223181)
.

Não obstante, é cediço que o tratamento da obesidade mórbida é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde, notadamente em razão de tal condição ser considerada doença crônica, sendo fator de risco para o desenvolvimento de comorbidades que prejudicam sobremaneira a saúde do indivíduo.

Nesse passo, conforme o entendimento jurisprudencial, a operadora do plano de saúde deve arcar com os tratamentos destinados à cura da doença, inclusive suas consequências, de modo que não basta se limitar ao custeio da cirurgia bariátrica para o tratamento da obesidade mórbida, pois, as sobras de pele ocasionadas pelo emagrecimento rápido também demandam tratamento.

A vista disso,
o Tema 1069 foi recentemente decidido pelo c. Superior Tribunal de Justiça, que reconheceu a obrigação das operadoras de plano de saúde em custear as cirurgias plásticas reparadoras, complementares ao tratamento de obesidade mórbida, como se infere:

(...) (I)
É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida
; (II) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico[1]assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador. (...).”
(STJ. REsps 1.870.834-SP e 1.872.321-SP, 2ª Seção, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, J. 13.09.23 – grifei e negritei)

Sendo assim, na espécie, observo que a apelante negou a realização da cirurgia sob o fundamento de que o procedimento não consta no rol de cobertura obrigatória pelos planos de saúde, conforme parecer técnico - id. 194223182, de modo que resta devidamente demonstrada a negativa do procedimento cirúrgico e o seu motivo.

Outrossim, em que pesem os argumentos do plano de saúde, com a devida vênia, não se pode negar a necessidade e urgência do citado procedimento, visto que tal medida, além de se mostrar desumana, poderá ocasionar complicações na saúde da autora.

Outro não é o entendimento desse Tribunal,
verbis
:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA E EVIDÊNCIA E REPARAÇÃO DE DANOS –
OBESIDADE MÓRBIDA – CIRURGIA PLÁSTICA CORRETIVA PÓS-BARIÁTRICA – CONTINUIDADE DO TRATAMENTO – COBERTURA DEVIDA
– RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. Para que seja concedida a tutela de urgência, nos termos do art. 300 do CPC, é necessário que haja elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.
Demonstrada, nos autos, a imprescindibilidade e urgência da cirurgia indicada, por profissional médico, como indispensável para garantir a saúde do paciente, consubstanciado na sequência do tratamento já realizado e acobertado por contrato de prestação de serviços médicos e hospitalares firmado entre as partes, é possível a concessão de tutela de urgência consistente na determinação de custeio pela operadora de plano de saúde que, injustificadamente, se recusa a autorizar o procedimento
.”
(RAI n. 1021322-13.2022.8.11.0000, 3ª Câm. Dir. Priv., Rel. Des. Dirceu dos Santos, j. 08.02.2023 - negritei)

“AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA DE COBERTURA - ALEGAÇÃO DE EXCLUSÃO CONTRATUAL PARA O PROCEDIMENTO INDICADO - PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA POR OBESIDADE MÓRBIDA – PROCEDIMENTO DE CORREÇÃO DE LIPODISTROFIA LIPOASPIRAÇÃO COM ENXERTO DE GLÚTEO, ABDOMINOPLASTIA, MASTOPEXIA COM INSERÇÃO DE IMPLANTE MAMÁRIO BRAQUIO E FORNECIMENTO DE TODO E QUALQUER MATERIAL REQUISITADO PARA OS PROCEDIMENTOS E PÓS-PROCEDIMENTOS NECESSÁRIOS AO RESTABELECIMENTO DA SAÚDE DA AUTORA - TEMA 1069 DESAFETADO – FAVORAVÉL À AUTORIZAÇÃO DE REAPARTÓRIA PÓS-BARIÁTRICA - PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA - RECURSO DESPROVIDO.

O STJ fixou após o julgamento do Tema 1069: “(i)É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida. (ii)Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador.”

“(...) 2. Há entendimento da Quarta Turma desta Corte Superior no sentido de que, "havendo expressa indicação médica, decorrente do quadro de obesidade mórbida da consumidora, não pode prevalecer a negativa de custeio da intervenção cirúrgica indicada -
mamoplastia
-, ainda que para colocação de próteses de silicone, sob a alegação de estar abarcada por previsão contratual excludente ('de cobertura de tratamentos clínicos ou cirúrgicos, e próteses, meramente para fins estéticos'); pois, na hipótese, o referido procedimento deixa de ser meramente estético para constituir-se como terapêutico e indispensável
" (REsp 1.442.236/RJ, Rel. Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 17/11/2016, DJe 28/11/2016) (...)” (AgInt no REsp n. 1.724.233/MG, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 2/9/2019, DJe de 10/9/2019.)” (RAI n. 1000523-80.2021.8.11.0000, 1ª Câm. de Dir. Priv., Desa. Rela. Nilza Maria Possas de Carvalho, j. 05.12.2023 - negritei)

“OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANO MORAL – PLANO DE SAÚDE – ANTECIPAÇÃO DE TUTELA INDEFERIDA – PACIENTE PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA – EXCESSO DE PELE – CIRURGIA REPARADORA – PREENCHIMENTO DOS REQUISITOS PARA O PROCEDIMENTO – NEGATIVA DE COBERTURA – RECOMENDAÇÃO MÉDICA – PROTEÇÃO A BEM MAIOR – RELEVÂNCIA – DIREITO FUNDAMENTAL – PRESENÇA DOS REQUISITOS ENSEJADORES DA TUTELA –
DECISÃO REFORMADA
– RECURSO PROVIDO. Para a prestação de serviço médico que deve ser coberto por plano de saúde, constatado a probabilidade do direito invocado e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, nos termos do art. 300, caput, do CPC/15, deve ser deferida a tutela de urgência.
O tratamento da obesidade mórbida é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde, notadamente em razão de tal condição ser considerada doença crônica, sendo fator de risco para o desenvolvimento de comorbidades que prejudicam sobremaneira a saúde do indivíduo. A operadora do plano de saúde deve arcar com os tratamentos destinados à cura da doença, inclusive suas consequências, de modo que não basta se limitar ao custeio da cirurgia bariátrica para o tratamento da obesidade mórbida, pois, as sobras de pele ocasionadas pelo emagrecimento rápido também demandam tratamento. Havendo indicação médica para a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional em paciente pós-cirurgia bariátrica, não cabe à operadora negar a cobertura, pois, tal tratamento é fundamental à recuperação integral do usuário outrora acometido de obesidade mórbida
.”
(RAI n. 1003154-94.2021.8.11.0000, 3ª Câm. Dir. Priv., minha relatoria, j. 28.04.2021 - destaquei).

Além disso, é cediço que a legislação processual em vigor define que a prova tem por objeto os fatos deduzidos pelas partes em juízo. Nesse diapasão, a finalidade da prova consiste na formação da convicção do julgador em torno desses mesmos fatos. Por isso é que se afirma ser o juiz o destinatário da prova, conforme dispõe o art. 370, do CPC, porquanto é ele que deverá se convencer da verdade dos fatos para dar correta solução jurídica ao litígio.

Imprescindível arrazoar que o juiz pode dispensar a produção das provas que achar desnecessária à solução do feito, conforme lhe é facultado pela lei processual pátria, sem que isso configure supressão do direito de defesa das partes.

Tal conduta tecnicamente não possui nenhum vício, ao contrário, encontra ressonância inclusive no art. 5º, inc. LXXVIII, da C. Federal, que prestigia o novo postulado constitucional da razoável duração do processo (art. 125, II, CPC), bem como dos princípios da celeridade e economia processual.

Ainda, destaco que o juiz não está adstrito aos laudos periciais, isso porque, o art. 479 do CPC prevê que o julgador tem a liberdade de discordar, fundamentadamente, das conclusões apresentadas pelo
expert
, levando em consideração outros elementos probatórios dos autos.

Nesse sentido, tenho que andou bem o douto magistrado
a quo
ao decidir pela necessidade da realização da cirurgia, sob o fundamento de que nada tem de estética, mormente porque decorre de continuidade do tratamento iniciado com a cirurgia bariátrica, visando corrigir deformidades decorrentes da perda de peso da apelada. A propósito, colaciono trecho da r. sentença,
in verbis
:

“
(...) Do caso em análise:

Extrai-se dos autos que a demandada negou o custeio para a realização de cirurgia plástica para a retirada de pele da autora (dermolipectomia abdominal; Correção Cirúrgica/plicatura dos músculos Retos-Abdominais; Correção de Lipomatose ou lipodistrofia Corporal - áreas: Flancos, dorso, Quadril, Face interna das coxas e culotes -; Mamoplastia Bilateral/Reconstrução Mamária Bilateral com implantes de silicone; Braquioplastia Bilateral e Coxoplastia Bilateral), paciente submetida ao prévio procedimento de cirurgia bariátrica, contrariando indicação médica.

Liminarmente determinou-se a realização de dermolipectomia abdominal, correção cirúrgica/plicatura dos músculos retos abdominais, correção de lipomatose, mamoplastia bilateral, braquioplastia bilateral, coxoplastia bilateral, e de todas as outras cirurgias que se fizerem necessárias, mediante requisição médica (id. 79906039), e a ré comunica que todos os procedimentos foram autorizados pela ré, que será realizado em tempos cirúrgicos distintos, conforme solicitado pelo médico assistente (id. 86492425), verbis:

Entrado em contato com a beneficiária para informar que o procedimento de cirurgia reparadora pôs bariátrica está autorizada, informado ainda em ligação que já foi realizado contato com a clinica do Dr. e que foi solicitado a documentação para qualificação. Como a cirurgia será realizada em três tempos, a prótese mamaria será fornecida próxima ao agendamento do procedimento pois de um tempo cirúrgico para outro demora em torno de uns 4 meses (23/03/2022).

Conforme se verifica dos autos, que com a cirurgia bariátrica a demandante saiu de 116 kg para 85 kg. Referida redução de peso alterou sua estrutura de pele causando flacidez e outras consequências. Em decorrência da excessiva perda de peso, necessitou de cirurgias reparadoras para retirada de pele, sendo que a ré negou com base no rol taxativo da ANS.

No caso, a conduta da requerida é abusiva, pois deixa a segurada em situação de desvantagem, o que fere o princípio da vulnerabilidade previsto no Código de Defesa do Consumidor.

Demais disso, é de se ver que a cirurgia em comento nada tem de estética, cuidando-se de uma continuidade do tratamento iniciado com a cirurgia bariátrica, pois sua realização se faz necessária para corrigir as deformidades ocasionadas pela grande perda de peso.

Dessa feita, não há que se falar em cirurgia simplesmente para fins estéticos, mas, sim, da continuidade de um tratamento em razão do procedimento devidamente legal, ao qual, a operadora de plano de saúde está compelida a custear, apesar das alegações do perito.

Destaca-se que o expert, ao responder os quesitos, deixou claro que ‘o excesso de pele abdominal, ptose mamaria decorre da(s) cirurgia(s) bariátrica(s) realizada(s) pela paciente? Resposta: Decorrem de obesidade e em parte da perda ponderal’.

Ademais, como já frisado anteriormente, no julgamento do recurso representativo de controvérsia (Tema 1069) o Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento de que a operadora de plano de saúde é obrigada a custear cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada por médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica.

No presente caso, em consonância com a tese acima mencionada, é inafastável a obrigação da operadora em autorizar e custear todos os procedimentos objetos desta ação, uma vez que a autora se submeteu à cirurgia bariátrica saindo de 116 kg para 85 kg, ou seja, ocorreu uma perda de 31 kg.

Não se desconhece que, quanto à natureza do procedimento, a Resolução Normativa da ANS 387/2015 em seu artigo 20, § 1º, inciso II, define como estéticos, os procedimentos 'que não visam restauração parcial ou total da função de órgão ou parte do corpo humano lesionado'.

E, realizada perícia médica, o perito respondeu ao quesito 04 de pag. 27 (id. 128135379), no sentido de que a autora apresenta dermolipodistrofia no dorso, braços, abdômen e coxas. Além disso, no quesito 18, fl. 26, o expert

não discorda das técnicas cirúrgicas indicadas pelo médico assistente, mas ressalva que não são contempladas pelo rol da Agência Nacional de Saúde
.

Ocorre que, em resposta ao quesito 17 (pág. 26), o perito confirmou que indicaria referidos procedimentos como parte do tratamento.

Dessa forma, não obstante a conclusão do laudo pericial, considerando que não há vinculação do juízo a ela, a análise do contrato de adesão celebrado entre as partes deve ser vista sob a principiologia do Código de Defesa do Consumidor, havendo a necessidade de se interpretar mais favoravelmente ao consumidor (art. 47), diante da sua vulnerabilidade (art. 4º, I) e da incidência do princípio da boa-fé objetiva (arts. 4º, III e 51, IV), acrescido da decisão do STJ, ao firmar o Tema 1069.”

(id.

194222253).

Sendo assim, é cediço que a matéria posta à baila deve seguir a orientação dada pelo art. 196,
caput
, da C. Federal,
verbis
:
“A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação”.

Além disso, tratando-se de relação cuja defesa encontra-se prevista nos arts. 5º, inc. XXXII e 170, inc. V, da C. Federal, resta evidente que
não cabe a empresa delimitar quais os tratamentos necessários na busca da cura de cada doença coberta, principalmente diante do cenário científico que de tempos em tempos descobrem técnicas mais eficientes.

À vista disso, deve-se atentar pela relevância do bem maior envolvido, nomeadamente o direito fundamental à vida e à saúde, abrigado nos arts. 5º e 6º, da CF.

Por fim, insurge-se a apelante alegando que a autora foi parcialmente sucumbente em seus pedidos, vez que formulou pedido de obrigação de fazer (procedente) e pedido indenizatório (improcedente), de modo que deveria ser condenada ao pagamento de 50% do ônus sucumbencial.

Neste ponto, realmente, tenho que o d. magistrado não andou bem ao condenar a empresa ré a suportar as custas processuais e honorários advocatícios de forma integral.

Ora, com o devido respeito, no caso em tela, as partes foram igualmente vencedor e vencido, nos termos do que preceitua o
caput
, do art. 86, do CPC, que é claro ao dispor que:
“Se cada litigante for, em parte, vencedor e vencido, serão proporcionalmente distribuídas entre eles as despesas.”

Digo isso, porque a autora formulou dois pedidos principais, consistentes na obrigação de fazer (fornecimento do tratamento vindicado) e pelo suposto abalo moral sofrido, sendo certo que somente o primeiro pleito foi acolhido pelo julgador.

Deste modo, decaindo quanto ao pedido de dano moral, resta evidente a ocorrência de sucumbência recíproca. Nesse sentido,
verbis
:

“SEGURO OBRIGATÓRIO (DPVAT) - LEI N. 11.945/09 – INDENIZAÇÃO – SUCUMBÊNCIA RECÍPROCA – HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS – MINORAÇÃO – VALOR JUSTO E RAZOÁVEL – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

Se cada litigante for, em parte, vencedor e vencido, serão proporcionalmente distribuídas entre eles as despesas processuais e os honorários advocatícios, ficando expressamente vedada a compensação. Inteligência do art. 86, caput c/c art. 85, § 14º, ambos do CPC
.

O valor arbitrado a título de honorários advocatícios deve estar de acordo com o trabalho desempenhado pelo patrono.”
(RAC n. 1028035-17.2018.8.11.0041, 3ª Câm. Dir. Priv., minha relatoria, j. 28.07.2021 – negritei)

Sendo assim, deve ser aplicada ao caso a regra disposta no art. 86,
caput
, do CPC, de modo que, obviamente, as partes vencedoras e vencidas devem arcar com o pagamento das despesas processuais e verba honorária ao advogado contrário, na proporção de 50% (cinquenta por cento) para cada, nos termos da mencionada norma legal, motivo pelo qual a r. sentença deve ser reformada neste ponto.

Portanto, por estes termos e estribado nessas razões, tenho que a r. sentença merece parcial reparo, apenas para determinar a condenação das partes ao pagamento
pro rata
, na proporção de 50% para cada, do ônus sucumbencial.

Pelo exposto, conheço do recurso e lhe
DOU PARCIAL PROVIMENTO
.

Cuiabá, 28 de fevereiro de 2024.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 28/02/2024