Tribunal: TJMT
Processo: 1031203-73.2020.8.11.0003
Relator(a): DIRCEU DOS SANTOS
Órgão julgador: DIRCEU DOS SANTOS
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-07-03
Data de publicação: 2024-07-10

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1031203-73.2020.8.11.0003
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Perdas e Danos, Indenização por Dano Moral, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
DIRCEU DOS SANTOS

Turma Julgadora:

[DES(A). DIRCEU DOS SANTOS, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA]

Parte(s):

[THAIS FRANCIELLY OLIVEIRA GODINHO RODRIGUES - CPF: 037.063.051-35 (APELANTE), WELLYSON BRAGA MENDES - CPF: 041.903.051-46 (ADVOGADO), P. M. G. R. - CPF: 081.922.711-02 (APELANTE), SAO FRANCISCO SISTEMAS DE SAUDE SOCIEDADE EMPRESARIA LIMITADA - CNPJ: 01.613.433/0043-34 (APELADO), NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES - CPF: 668.018.009-06 (ADVOGADO), IGOR MACEDO FACO - CPF: 542.097.493-20 (ADVOGADO), SAO FRANCISCO SISTEMAS DE SAUDE SOCIEDADE EMPRESARIA LIMITADA - CNPJ: 01.613.433/0001-85 (APELADO), THAIS FRANCIELLY OLIVEIRA GODINHO RODRIGUES - CPF: 037.063.051-35 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), JOSIANE ANDREIA PAZDZIORA - CPF: 630.353.081-87 (ADVOGADO), SIDINEIA DELFINO LIRA FALCO - CPF: 000.423.371-94 (ADVOGADO), ERLAN DE OLIVEIRA COSTA - CPF: 789.183.081-91 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU O RECURSO.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – RECUSA INJUSTIFICADA DE TRATAMENTO MÉDICO – INDICAÇÃO FEITA POR PROFISSIONAL ESPECIALISTA – DANO MORAL – CONFIGURADO – DANO MATERIAL – RESSARCIMENTO DE DESPESAS – OBSERVÂNCIA A TABELA DA OPERADORA – EM CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL –
RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

Consoante a jurisprudência do STJ, "havendo dúvida razoável na interpretação do contrato, a recusa da operadora de plano de saúde na cobertura de determinado procedimento, sem ofensa aos deveres anexos do pacto - como a boa-fé -, não pode ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, de modo que não fica configurada a conduta ilícita capaz de ensejar a indenização por danos morais"
(AgInt no AREsp 1.412.367/RJ, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Terceira Turma , DJe de 13/3/2020).

No caso em análise, a negativa à autorização e custeio de medicamento ocorreu em virtude de interpretação limitada às normas de procedimento editadas pela ANS.

É dever do plano de saúde fornecer o procedimento médico prescrito por médico cooperado e que acompanha o caso da paciente, pois cabe àquele definir qual é o melhor tratamento para o segurado
(TJMT. AI 65686/2015).

R E L A T Ó R I O

Trata-se de apelação cível interposta por P. M. G. R. representado por THAIS FRANCIELLY OLIVEIRA GODINHO RODRIGUES,visando reformar a decisão proferida pelo Juízo da 2ª Vara Cível da Comarca de Rondonópolis que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer nº 1031203-73.2020.8.11.0003,
julgou improcedentes
os pedidos iniciais, por fim, condenou a parte autora ao pagamento das custas e despesas processuais, bem como dos honorários advocatícios, estes fixados em 10% (dez por cento) ficando, contudo, suspensa a sua exigibilidade, face a concessão da assistência judiciária.

Em suas razões, a recorrente aduz que:

- o tratamento pelo método PediaSuit fora prescrito por profissional médico habilitado, justamente em razão da imprescindibilidade do resultado do tratamento a longo prazo, sobretudo diante do quadro clínico, razão pela qual a recusa de fornecimento pela operadora do plano de saúde, ora apelado, é manifestamente ilegal;

- demonstrada a existência do nexo de causalidade entre a conduta do agente e o dano experimentado, que sofreu prejuízos pela ilegal recusa de fornecimento do tratamento PediaSuit, é de rigor a reforma da sentença para o fim de julgar procedente a demanda e condenar a apelada ao pagamento de indenização no valor sugerido de R$15.000,00 (trinta mil reais) a título de danos morais.

Pugna, assim, pelo provimento do recurso, a fim de que seja reformada a r. decisão combatida.

Contrarrazões apresentadas (ID 204808685).

O Ministério Público, por meio de sua ínclita representante, Dra. Mara Ligia Pires de Almeida Barreto, em parecer de ID. 211197196, opinou pelo provimento do recurso para que o tratamento pelo método Pediasuit seja custeado pela operadora de plano de saúde/apelada.

É o relatório.

Peço dia para julgamento.

Desembargador DIRCEU DOS SANTOS

Relator

V O T O R E L A T O R

Colenda Câmara.

A controvérsia envolve a análise da obrigatoriedade do custeio do tratamento do autor por meio do “pediasuit” e do cabimento de indenização por danos morais pela negativa da ré de custear o procedimento.

Há muito se tem discutido, no âmbito do Poder Judiciário, a obrigação das operadoras de planos de saúde em arcar com o fornecimento de medicamentos, internações, tratamentos médicos, etc.

No caso, verifica-se que o apelado, menor, possui plano de saúde junto a ré\recorrente, e é portador da síndrome de Down por translocação, lhe sendo recomendado pela equipe médica, tratamento de realização da estimulação do autor pelo tratamento de PediaSuit (sendo durante o período de manutenção 10 horas semanais e intensivo de 20 horas semanais conforme prescrição anexa.

Nesse contexto, é relevante analisar o ponto aventado pela operadora do plano de saúde no sentido de que o tratamento pretendido pelo autor não atende as diretrizes de utilização previstas no rol taxativo da Resolução Normativa 428/2017 da ANS, uma vez que não está previsto pelo Rol de Procedimento e Eventos em Saúde, bem como não figura como item obrigatório de cobertura previsto pela legislação do plano de saúde.

Com efeito, embora seja admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas que limitem os direitos do consumidor, figura-se abusiva a cláusula que exclui da cobertura do plano procedimento necessário para a realização de tratamento de doenças nele previstas.

Aliás, o Superior Tribunal de Justiça já firmou entendimento no sentido de que os planos de saúde podem estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não podem limitar o tratamento a ser utilizado pelo paciente. Além disso, também decidiu que o Rol de Procedimentos do CONSU e de Resoluções da ANS é exemplificativo, não sendo possível excluir um tratamento apenas por não constar na lista da ANS.

A propósito:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. PLANO DE SAÚDE. 1. NEGATIVA DE COBERTURA A PROCEDIMENTO CIRÚRGICO SUBSCRITO PELO MÉDICO. EXCLUSÃO CONTRATUAL EXPRESSA E AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. CIRCUNSTÂNCIAS QUE NÃO SE MOSTRAM SUFICIENTES A AFASTAR A OBRIGAÇÃO DE COBERTURA DO PROCEDIMENTO PELO PROFISSIONAL DE SAÚDE. 2. ROL EXEMPLIFICATIVO DA ANS E URGÊNCIA EVIDENCIADA. SÚMULAS 7 E 83/STJ. 3. AGRAVO IMPROVIDO. 1. Segundo a jurisprudência desta Corte Superior, ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor, revela-se abusiva a que exclui o custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento de doença coberta pelo plano. 1.1. Ademais, é inadmissível a recusa do plano de saúde em cobrir tratamento médico voltado à cura de doença coberta pelo contrato sob o argumento de não constar da lista de procedimentos da ANS, pois este rol é exemplificativo, impondo-se uma interpretação mais favorável ao consumidor. 2. Por derradeiro, que a recusa indevida pela operadora de plano de saúde à cobertura de tratamento médico emergencial ou de urgência constitui dano moral presumido, como na hipótese em apreço, não havendo que se falar em mero inadimplemento contratual. Súmula 83/STJ. 3. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp 1553980/MS, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 09/12/2019, DJe 12/12/2019)

Nestas situações, em respeito ao direito à vida digna e à saúde da pessoa humana, deve ser priorizada a forma de tratamento repassado pelo médico responsável pelo tratamento da paciente, sem qualquer objeção de quantidade e tempo. A esse respeito, colaciono arestos que bem enfrentaram a questões semelhantes,
verbis
:

“APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO INDENIZAÇÃO DE DANOS MATERIAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. HEMODIÁLISE. CONTRATO CELEBRADO ANTES DO ADVENTO DA LEI 9.656/98. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DA OFERTA DE MIGRAÇÃO. 1. Os planos de saúde estão submetidos às disposições do Código de Defesa do Consumidor, razão pela qual se aplica o disposto no art. 35 da Lei 9.656/98 ao caso em tela, decorrente de interpretação literal e mais benéfica ao aderente. 2. Ausência de comprovação de oferta ao consumidor para migração às regras previstas pela nova legislação, com uma cobertura mais abrangente, regulado pela Lei n.º 9.656/98, descabendo falar em violação ao princípio da irretroatividade das leis, mas mera adequação àquela regulação. A Lei n° 9.656/98 é aplicável à hipótese dos autos, independentemente de ter havido a adequação do contrato firmado entre as partes a esta legislação. 3. Os contratantes devem observar o princípio da boa-fé em todas as fases do contrato. Inteligência do art. 422 do CC. 4. O plano de saúde não pode se recusar a custear tratamento prescrito pelo médico, pois cabe àquele definir qual é o melhor tratamento para o segurado. Dever do plano de saúde de arcar com as despesas médicas do procedimento cirúrgico e tratamento hospitalar realizadas pela beneficiária do plano. APELAÇÃO DESPROVIDA.”
(TJ-RS - Apelação Cível Nº 70070852181, Quinta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Isabel Dias Almeida, Julgado em 28/09/2016).

“RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE ORDINÁRIA – TRATAMENTO DE SAÚDE – RECUSA NO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO E MATERIAIS – DESEMPATE JUNTA MÉDICA PELA NEGATIVA - IRRELEVÂNCIA ALEGAÇÃO – ILEGALIDADE DA RECUSA – APLICABILIDADE CDC - COMPROVAÇÃO DE VEROSSIMILHANÇA DAS ALEGAÇÕES DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. Presentes os requisitos autorizadores para concessão da tutela antecipada, relacionados no art. 273 do CPC, deve ser deferida. É dever do plano de saúde fornecer o procedimento cirúrgico prescrito por médico cooperado e, que acompanha o caso da paciente, levando em consideração o que de melhor vem ao paciente, sua dor física, sua recuperação, não sendo dado ao PLANO DE SAÚDE, escolher este ou aquele procedimento.”
(TJ-MT - AI 65686/2015, DES. SEBASTIÃO BARBOSA FARIAS, PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL, Julgado em 06/10/2015, Publicado no DJE 09/10/2015).

“APELAÇÃO CÍVEL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. DIVERGÊNCIA NA ESCOLHA DO TRATAMENTO MÉDICO. Unimed. Procedimento cirúrgico. Negada autorização para que a autora se submetesse ao tratamento da insuficiência venosa arterial. Sentença de procedência. Aplicabilidade das normas previstas no código de defesa do consumidor.

Médico responsável pela autora prescreveu o procedimento e os materiais necessários para o seu tratamento. Contraindicação feita pela auditoria médica especializada do plano de saúde. É cediço que, havendo divergência entre o seguro saúde contratado e o profissional responsável pelo procedimento cirúrgico, a escolha cabe ao médico incumbido de sua realização. Enunciado nº 211 da súmula da jurisprudência predominante deste Tribunal de Justiça. Por força do art. 51, IV, do CDC, é evidentemente abusiva a cláusula contratual que limita a responsabilidade da operadora de plano de saúde e a exime de cobrir os materiais necessários ao tratamento de saúde da autora. Redução dos danos morais em atenção à proporcionalidade do caso concreto. Reforma parcial da sentença. PROVIMENTO DO RECURSO para reduzir a condenação aos danos morais.”
(TJ-RJ - APL: 3962901620118190001 RJ, Relator: DES. FERDINALDO DO NASCIMENTO, DÉCIMA NONA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 30/07/2012).

Assim, diante da necessidade e do quadro de saúde da paciente, incumbia à operadora do plano ter autorizado o procedimento conforme recomendado pela médica especialista, n
ão sendo lícito ao plano de saúde intervir nessa relação

médico/paciente.

O fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, de per si, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol não taxativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença seja prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor.

Ademais, é sabido que a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) aprovou, em 23/06, a resolução normativa (RN) 539, que amplia as regras de cobertura assistencial para tratamento de pessoas com transtornos globais do desenvolvimento, entre eles o transtorno do espectro autista (TEA) – em vigor desde 01/07/2022. A novidade possibilitará o acesso a um cuidado adequado às necessidades de saúde específicas de cada paciente, garantindo mais qualidade de vida.

Portanto, é dever do plano de saúde autorizar o tratamento.

No entanto, embora a requerida tenha o dever de autorizar o procedimento recomendado, entendo que o valor deverá ser limitado ao efetivamente contratado, evitando-se o enriquecimento ilícito.

A propósito, é a jurisprudência desta Corte:

“APELAÇÕES CÍVEIS – PLANO DE SAÚDE – EMPRESA DE AUTOGESTÃO – NÃO APLICAÇÃO DO CDC – SÚMULA 608 DO STJ – CIRURGIA FEITA PELO MÉTODO ROBÓTICO – NÃO CONSTANTE DOS AUTOS – NÃO EXIME O PLANO DE SAÚDE AO PAGAMENTO DO VALOR –
APLICAÇÃO DA TABELA PARA O MÉTODO CONVENCIONAL
– PRETENSÃO RECURSAL DO AUTOR DE RECEBER O TOTAL PAGO EM HOSPITAL NÃO CONVENIADO E DE ALTO CUSTO – ISENÇÃO DE PAGAMENTO PARA O PLANO DE SAÚDE – RECURSOS DE AMBOS, NESTE TÓPICO, DESPROVIDOS - DANOS MORAIS – INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS – PREVISIBILIDADE DA NEGATIVA – FATO COMUM E CORRIQUEIRO – NÃO CARACTERIZAÇÃO – SUCUMBÊNCIA RECÍPROCA – APLICAÇÃO – ART. 86 DO CPC – MODIFICAÇÃO DA DOSAGEM DO PERCENTUAL CONSTANTE DA SENTENÇA RECORRIDA. (...) Por consequência, não se alberga a pretensão do autor em ser reembolsado pelo valor total despendido ao ser atendido em hospital de ponta e não conveniado. TJ-MT 10062105120178110041 MT, Relator: SEBASTIAO DE MORAES FILHO, Data de Julgamento: 25/08/2021, Segunda Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 03/09/2021). ”

Quanto ao dano moral, restou
incontroverso nos autos que a autora se viu obrigada a buscar o Judiciário para receber o tratamento médico que detém o direito por contrato válido mantido entre as partes.

A demandada também não nega que tenha inviabilizado o início do tratamento, somente aduz que o procedimento indicado pela médica não é aprovado pela ANVISA.

Nestas situações, em respeito ao direito à vida digna e à saúde da pessoa humana, deve ser priorizada a forma de tratamento repassado pelo médico responsável pelo tratamento da paciente, sem qualquer objeção de quantidade e tempo. A esse respeito, colaciono arestos que bem enfrentaram a questões semelhantes,
verbis
:

“APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO INDENIZAÇÃO DE DANOS MATERIAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. HEMODIÁLISE. CONTRATO CELEBRADO ANTES DO ADVENTO DA LEI 9.656/98. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DA OFERTA DE MIGRAÇÃO. 1. Os planos de saúde estão submetidos às disposições do Código de Defesa do Consumidor, razão pela qual se aplica o disposto no art. 35 da Lei 9.656/98 ao caso em tela, decorrente de interpretação literal e mais benéfica ao aderente. 2. Ausência de comprovação de oferta ao consumidor para migração às regras previstas pela nova legislação, com uma cobertura mais abrangente, regulado pela Lei n.º 9.656/98, descabendo falar em violação ao princípio da irretroatividade das leis, mas mera adequação àquela regulação. A Lei n° 9.656/98 é aplicável à hipótese dos autos, independentemente de ter havido a adequação do contrato firmado entre as partes a esta legislação. 3. Os contratantes devem observar o princípio da boa-fé em todas as fases do contrato. Inteligência do art. 422 do CC. 4. O plano de saúde não pode se recusar a custear tratamento prescrito pelo médico, pois cabe àquele definir qual é o melhor tratamento para o segurado. Dever do plano de saúde de arcar com as despesas médicas do procedimento cirúrgico e tratamento hospitalar realizadas pela beneficiária do plano. APELAÇÃO DESPROVIDA.”
(TJ-RS - Apelação Cível Nº 70070852181, Quinta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Isabel Dias Almeida, Julgado em 28/09/2016).

“RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE ORDINÁRIA – TRATAMENTO DE SAÚDE – RECUSA NO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO E MATERIAIS – DESEMPATE JUNTA MÉDICA PELA NEGATIVA - IRRELEVÂNCIA ALEGAÇÃO – ILEGALIDADE DA RECUSA – APLICABILIDADE CDC - COMPROVAÇÃO DE VEROSSIMILHANÇA DAS ALEGAÇÕES DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. Presentes os requisitos autorizadores para concessão da tutela antecipada, relacionados no art. 273 do CPC, deve ser deferida. É dever do plano de saúde fornecer o procedimento cirúrgico prescrito por médico cooperado e, que acompanha o caso da paciente, levando em consideração o que de melhor vem ao paciente, sua dor física, sua recuperação, não sendo dado ao PLANO DE SAÚDE, escolher este ou aquele procedimento.”
(TJ-MT - AI 65686/2015, DES. SEBASTIÃO BARBOSA FARIAS, PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL, Julgado em 06/10/2015, Publicado no DJE 09/10/2015).

“APELAÇÃO CÍVEL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. DIVERGÊNCIA NA ESCOLHA DO TRATAMENTO MÉDICO. Unimed. Procedimento cirúrgico. Negada autorização para que a autora se submetesse ao tratamento da insuficiência venosa arterial. Sentença de procedência. Aplicabilidade das normas previstas no código de defesa do consumidor.

Médico responsável pela autora prescreveu o procedimento e os materiais necessários para o seu tratamento. Contraindicação feita pela auditoria médica especializada do plano de saúde. É cediço que, havendo divergência entre o seguro saúde contratado e o profissional responsável pelo procedimento cirúrgico, a escolha cabe ao médico incumbido de sua realização. Enunciado nº 211 da súmula da jurisprudência predominante deste Tribunal de Justiça. Por força do art. 51, IV, do CDC, é evidentemente abusiva a cláusula contratual que limita a responsabilidade da operadora de plano de saúde e a exime de cobrir os materiais necessários ao tratamento de saúde da autora. Redução dos danos morais em atenção à proporcionalidade do caso concreto. Reforma parcial da sentença. PROVIMENTO DO RECURSO para reduzir a condenação aos danos morais.”
(TJ-RJ - APL: 3962901620118190001 RJ, Relator: DES. FERDINALDO DO NASCIMENTO, DÉCIMA NONA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 30/07/2012).

Assim, diante da necessidade e do quadro de saúde da paciente, incumbia à recorrente ter autorizado o procedimento conforme recomendado pelo médico que assistia especialista, quando lhe foi solicitado, não sendo lícito ao plano de saúde intervir nessa relação médico/paciente, autorizando a realização de procedimento diverso por ser-lhe mais conveniente.

Portanto, resta evidenciado o nexo de causalidade entre a conduta da Unimed em recusar a cobertura do tratamento médico especializado e o resultado suportado pela paciente, com transtorno, angústia e abalo psicológico de grande monta, inclusive pela urgência do tratamento.

E nesse particular, não há como deixar de reconhecer o sofrimento moral experimentado, que decorre da aflição e da angústia pela negativa indevida do tratamento médico necessário ao restabelecimento e/ou manutenção do quadro clínico de saúde.

O STJ tem posicionamento uníssono nesse sentido,
in verbis
:

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA INJUSTIFICADA. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE URGÊNCIA. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. DANOS MORAIS CARACTERIZADOS. VALOR INDENIZATÓRIO. FIXAÇÃO COM RAZOABILIDADE. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO. 1. Conforme entendimento adotado pela jurisprudência deste Tribunal Superior,
a recusa injustificada de autorização para realização de cirurgia de urgência em período de carência ou feita por médico ou hospital não credenciados constitui falha na prestação do serviço, caracterizando o dano moral, não havendo que se falar em mero aborrecimento por inadimplemento contratual.
2. A jurisprudência do STJ é pacífica no sentido de que a redução do valor da indenização por danos morais somente é permitida quando a quantia estipulada for exorbitante, o que não se configura na presente hipótese. 3. Agravo interno a que se nega provimento.”
(STJ - AgInt no AREsp 891.445/RJ, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/09/2016, DJe 22/09/2016).

“AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO E FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO A PACIENTE COM ANEURISMA CEREBRAL. DANO MORAL. RECUSA INDEVIDA E INJUSTIFICADA. CARACTERIZAÇÃO. QUANTUM INDENIZATÓRIO. REDUÇÃO. INVIABILIDADE. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1.
Nas hipóteses em que há recusa indevida de realização de procedimento e/ou fornecimento de medicamento por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado, como ocorrido no presente caso, a jurisprudência do STJ é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento.
2. Somente é possível a revisão do montante da indenização a título de danos morais nas hipóteses em que o quantum fixado na origem for exorbitante ou irrisório, o que, no entanto, não ocorreu no caso em exame. Isso, porque a indenização, arbitrada em R$ 20.000,00, não é exorbitante nem desproporcional aos danos sofridos pela recorrida, que teve negado indevidamente o fornecimento de material essencial à realização de procedimento cirúrgico e de medicamento para tratar enfermidade grave, qual seja, aneurisma cerebral. 3. Agravo interno não provido.”
(STJ - AgRg no REsp 1014906/MA, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 03/05/2016, DJe 13/05/2016).

Suplantada essa questão, cabe agora aferir o valor da indenização.

Como é sabido, na quantificação da indenização por dano moral, deve o julgador, valendo-se de seu bom senso prático e adstrito ao caso concreto, arbitrar, pautado nos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, um valor justo ao ressarcimento do dano extrapatrimonial.

Neste propósito, ao fixar a indenização a título de dano moral, o magistrado deve levar em consideração a gravidade da lesão, o caráter punitivo da medida, a condição socioeconômica do lesado, a repercussão do dano e, especialmente, o necessário efeito pedagógico.

A dúplice natureza da indenização por danos morais vem ressaltada na percuciente lição de Caio Mário, citado por Sérgio Cavalieri Filho, em sua obra Programa de Responsabilidade Civil:

“Como tenho sustentado em minhas Instituições de Direito Civil (v. II, n.176), na reparação por dano moral estão conjugados dois motivos, ou duas concausas: I - punição ao infrator por haver ofendido um bem jurídico da vítima, posto que imaterial; II – pôr nas mãos do ofendido uma soma que não é o pretium doloris, porém o meio de lhe oferecer oportunidade de conseguir uma satisfação de qualquer espécie, seja de ordem intelectual ou moral, seja mesmo de cunho material, o que pode ser obtido ‘no fato’ de saber que esta soma em dinheiro pode amenizar a amargura da ofensa e de qualquer maneira o desejo da vingança”
(
in
: Programa de Responsabilidade Civil. 5ª ed. São Paulo: Malheiros, 2004, p.108/109).

Conforme relatado, houve a negativa da requerida em autorizar o tratamento recomendado pelos médicos, fato este que gerou aflição e angústia à parte autora.

Assim, considerando a responsabilidade da requerida frente à ação indevida, o dano causado, o abalo suportado pela autora, bem como a situação econômica das partes, tenho que o valor de
R$10.000,00 (dez mil reais),
mostra-se razoável frente às peculiaridades do caso em análise e atende aos princípios da proporcionalidade e da razoabilidade.

Dispositivo.

Com essas considerações, em consonância com o parecer ministerial, conheço do recurso e
DOU-LHE PROVIMENTO
para que o tratamento pelo método Pediasuit seja custeado pela operadora de plano de saúde/apelada, bem como,
para condenar a requerida\apelada ao pagamento de R$10.000,00 (dez mil reais), a título de danos morais, acrescidos de juros moratórios de 1% (um por cento) ao mês, desde a citação (art. 405 do CC) e correção monetária desde a data do arbitramento.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 03/07/2024