Tribunal: TJMT
Processo: 1011892-66.2024.8.11.0000
Relator(a): SEBASTIAO DE MORAES FILHO
Órgão julgador: SEBASTIAO DE MORAES FILHO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-07-17
Data de publicação: 2024-07-24

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1011892-66.2024.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Práticas Abusivas, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO DE MORAES FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO, DES(A). MARCIO VIDAL, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO]

Parte(s):

[JONATHAN EDWARD RODOVALHO CAMPOS - CPF: 013.993.526-60 (ADVOGADO), B. O. R. - CPF: 120.914.911-79 (AGRAVANTE), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVADO), DANIELLE MACIEL OLSSON - CPF: 008.227.111-92 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO PROVIDO. UNANIME.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA
- INDEFERIMENTO DA
LIMINAR PARA
FORNECIMENTO DE ÓRTESE CRANIANA – ASSIMETRIA CRANIANA DO TIPO ESCAFOCEFALIA E PLAGIOCEFALIA POSICIONAIS SEVERA - URGÊNCIA/EMERGÊNCIA - PRESENÇA DOS REQUISITOS DO ART. 300, DO CPC – PRECEDENTES DO STJ - INTERPRETAÇÃO DAS CLÁUSULAS CONTRATUAIS EM BENEFÍCIO DO CONSUMIDOR - DECISÃO REFORMADA – AGRAVO CONHECIDOE PROVIDO.

Nos termos do art. 300, do CPC,
a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

O autor é portador de ESCAFOCEFALIA E PLAGIOCEFALIA POSICIONAIS SEVERA (Q67.3), condição médica não excluída do contrato e restou demonstrado que se tal condição não for corrigida a tempo pode trazer consequências funcionais definitivas decorrentes da alteração da conformação óssea do crânio e da face.

O tratamento consiste em uso integral de órtese confeccionada sob medida e ajustada periodicamente para moldar o crescimento craniano, indicado pelo profissional que acompanha a parte autora, é o mais indicado para suprir suas necessidades, sob pena de ocorrência de graves e irreversíveis danos à saúde dos pacientes.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é uníssona no sentido de que se o fornecimento de órtese essencial ao sucesso da cirurgia deve ser custeado, com muito mais razão a órtese que substitui esta cirurgia, por ter eficácia equivalente sem o procedimento médico invasivo do paciente portador de determinada moléstia, deve ser custeada pelo plano de saúde. (STJ, REsp 1731762/GO, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 22/05/2018, DJe 28/05/2018)

No entendimento recente firmado pelas TERCEIRA e QUARTA TURMAS do STJ, o fato de eventual procedimento não constar no rol da ANS não significa que a sua prestação não possa ser exigida pelo beneficiário do plano, já que o citado rol indica a cobertura mínima a ser observada pela operadora de saúde, tratando-se de rol exemplificativo.

R E L A T Ó R I O

Egrégia Câmara,

Trata-se de Agravo de Instrumento, com pedido de liminar, interposto por B. O. R., representado por DANIELLE MACIEL OLSSON em face de decisão proferida pelo Juízo da Vara Única da Comarca de Santo Antônio do Leverger/MT, nos autos da AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER nº 1002326-74.2023.8.11.0050, ajuizada em desfavor de UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, que indeferiu a tutela de urgência para determinar que a requerida autorize o tratamento do Autor, relativo ao pedido médico formulado, em especial, mediante o pagamento total do tratamento com órtese craniana no valor de R$ 17.500,00 (dezessete mil e quinhentos reais), sob pena de multa diária por descumprimento, em valor total de R$ 30.000,00 (trinta mil reais).

Em suas razões, a agravante alega a existência de Nota Técnica do NATJUS caracterizando a urgência do tratamento com o uso de órtese craniana, sob pena de se alcançar o mesmo resultado somente com neurocirurgia no futuro ou enfrentar todas as consequenciais da demora em realizar o procedimento.

Sustenta que a menor não pode esperar a sentença da ação para obter o tratamento adequado da moléstia que a acomete.

Assim, requer a concessão dos efeitos da tutela para que a parte Agravada seja compelida a autorizar imediatamente o tratamento da Agravante em relação ao pedido médico formulado, em especial com o pagamento total do tratamento com órtese craniana, devendo ser depositado o valor diretamente na conta bancaria da CLÍNICA HEADS, apta a desempenhar o tratamento em comento com o valor de R$ 17.500,00 (dezessete mil e quinhentos reais), tudo sob pena de multa diária por descumprimento em valor total de R$ 30.000,00 (trinta mil reais) e, no mérito, o provimento do recurso, reformando-se a decisão a quo, confirmando-se a decisão liminar agravada.

O pedido de liminar recursal foi deferido para determinar que a requerida providencie, no prazo impostergável de 72 (setenta e duas) horas, a autorização de cobertura do tratamento médico necessário para o autor, mediante o imediato pagamento total do valor orçado de R$ 17.500,00 (dezessete mil e quinhentos reais), sob pena de multa diária ou bloqueio de valores, a serem providenciados pelo magistrado de origem (ID 213634653).

Contraminuta da parte agravada (ID 217134184).

Em seu parecer, a d. Procuradoria Geral da Justiça opinou pelo provimento do recurso (ID 217800653).

É o relato do necessário.

V O T O R E L A T O R

Egrégia Câmara,

Em sua origem, trata-se de Ação de Obrigação de Fazer proposta por
B. O. R., representado por DANIELLE MACIEL OLSSON
, em desfavor de UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, aduzindo que possui diagnóstico de “ESCAFOCEFALIA E PLAGIOCEFALIA POSICIONAIS SEVERA” (Q67.3), necessitando, portanto do tratamento com órtese craniana.

Contudo, alega que o tratamento foi negado pela requerida.

Com lastro nestas premissas, a requerente postula pela concessão de tutela provisória de urgência em caráter antecedente para que a requerida.

Assim, ajuizou a demanda, requerendo tutela de urgência para determinar à requerida que realize os procedimentos médicos que a autora necessita, sob pena de multa diária.

Ao analisar o pleito, o Magistrado de piso entendeu pela ausência dos requisitos do art. 300, do CPC, e in
deferiu a tutela de urgência, o que deu azo à interposição do presente agravo de Instrumento.

Pois bem.

A concessão da tutela de urgência subordina-se à presença dos requisitos previstos no artigo 300 do CPC, quais sejam os elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo.

A meu sentir, esses pressupostos estão presentes no caso em tela, visto que a operadora de saúde está negando ao beneficiário do plano a cobertura do tratamento prescrito pelo médico que o assiste, colocando em risco a integridade física do paciente.

O autor é portador de ESCAFOCEFALIA E PLAGIOCEFALIA POSICIONAIS SEVERA (Q67.3), condição médica não excluída do contrato.

Restou demonstrado que se tal condição não for corrigida a tempo pode trazer consequências funcionais definitivas decorrentes da alteração da conformação óssea do crânio e da face (ID 153078011 dos autos de origem).

Lado outro, não se ignora o disposto no artigo 10 da Lei nº. 9.656/98, que permite a exclusão de cobertura ao fornecimento de órteses e próteses não ligadas ao ato cirúrgico (ou não implantáveis), conforme asseverado nas razões recursais.

Contudo, a jurisprudência deste Tribunal e do Superior Tribunal de Justiça é uníssona no sentido de que a órtese que substitui a cirurgia, por ter eficácia equivalente sem o procedimento médico invasivo do paciente portador de determinada moléstia, deve ser custeada pelo plano de saúde, confira-se:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA - REQUISITOS - PRESENÇA - TRATAMENTO DE PLAGIOCEFALIA POSICIONAL - ÓRTESE CRANIANA - COBERTURA PELO PLANO DE SAÚDE – CUSTEIO DEVIDO - NEGATIVA – IMPOSSIBILIDADE – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. A tutela de urgência será concedida quando demonstrada a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo (CPC, art. 300).
O Superior Tribunal de Justiça consolidou o entendimento de que os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar o tratamento, a utilização de órtese, prótese ou procedimento escolhido pelo médico como o mais adequado à preservação da integridade física do paciente (STJ, AgInt no AREsp 855.688/GO)
. O rol de procedimentos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS) não é taxativo, haja vista que prevê apenas os procedimentos mínimos a serem cobertos pelas operadoras de plano de saúde. É devida a cobertura do procedimento indicado pelo médico como sendo o mais adequado ao desenvolvimento do paciente.” (TJ-MT, RAI nº. 1011521-44.2020.8.11.0000, DES. SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, Julgado em 28/07/2020) Destaquei

“RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE COBRANÇA C/C COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. VIOLAÇÃO DE SÚMULA. IMPOSSIBILIDADE. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE ÓRTESE. URGÊNCIA. PAGAMENTO PARTICULAR PELO BENEFICIÁRIO. REEMBOLSO. CONSUMIDOR. DESVANTAGEM EXAGERADA. DANO MORAL. MERO ABORRECIMENTO. DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL. 1. Ação ajuizada em 16/05/14. Recurso especial interposto em 21/10/16 e concluso ao gabinete da Relatora em 20/02/18. Julgamento: CPC/15. 2. Ação de cobrança c/c compensação por danos morais, cuja causa de pedir diz respeito a negativa de operadora de plano de saúde em reembolsar o valor de órtese craniana, para tratamento de recém-nascida portadora de plagiocefalia posicional, sem a qual deveria ser submetida a grave e delicada neurocirurgia de quebra e modulação do crânio.

3. O propósito recursal consiste em definir: i) se a operadora de plano de saúde deve fornecer órtese substitutiva de procedimento cirúrgico; e ii) se a negativa em seu fornecimento no particular constitui hipótese de compensação por danos morais. 4. A interposição de recurso especial não é cabível quando ocorre violação de dispositivo constitucional ou de qualquer ato normativo que não se enquadre no conceito de lei federal, conforme disposto no art. 105, III, "a" da CF/88.

5. Confrontar o beneficiário com a hipótese de o plano de saúde cobrir apenas e tão somente a cirurgia de sua filha - e não a órtese que lhe é alternativa - representa situação de desvantagem exagerada, prática vedada pelo Código de Defesa do Consumidor. 6. A lei estabelece que as operadoras de plano de saúde não podem negar o fornecimento de órteses, próteses e seus acessórios indispensáveis ao sucesso da cirurgia, como por exemplo a implantação de stents ou marcapassos em cirurgias cardíacas.
Se o fornecimento de órtese essencial ao sucesso da cirurgia deve ser custeado, com muito mais razão a órtese que substitui esta cirurgia, por ter eficácia equivalente sem o procedimento médico invasivo do paciente portador de determinada moléstia.
7. Aborrecimentos decorrentes de relações contratuais, na forma como ocorrido na hipótese dos autos, estão ligados a vivência em sociedade, cujas expectativas são desatendidas de modo corriqueiro e nem por isso surgem abalos psicológicos com contornos sensíveis de violação à dignidade da pessoa humana. 8. Recurso especial parcialmente conhecido e, nessa extensão, parcialmente provido.” (STJ, REsp 1731762/GO, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 22/05/2018) Destaquei.

No caso concreto, a parte autora afirma na inicial dos autos originários que o tratamento requerido evita que o diagnóstico macule a sua saúde e substitui possíveis e prováveis neurocirurgias correcionais.

O relatório médico de ID 153078014 atesta que “Essa técnica de moldagem craniana é muito bem estabelecida há cerca de 40 anos, havendo vasta literatura comprovando sua eficácia incluindo consensos (Guidelines) internacionais e das sociedades médicas de pediatria e de neurocirurgia pediátrica nos Estados Unidos e diversos países da Europa e Ásia. Mais de 600.000 pacientes já foram tratados só com a órtese StarBand@, sendo esta referência mundial para esse fim. No Brasil, esse tratamento está disponível há 12 anos, onde é realizado pela Heads Clínica Dr. Gerd Schreen nos mesmos moldes e seguindo os mesmos protocolos usados nos centros de referência desses países, sendo que, até o momento, mais de 5.000 pacientes já foram tratados com sucesso por essa equipe”.

Não o bastante, é preciso notar que a avença aqui discutida é regida pelo Código de Defesa do Consumidor e, por conseguinte, deve obedecer aos princípios que o norteiam, notadamente, o da boa-fé objetiva e o da confiança.

Nessa linha, e considerando a própria a finalidade do contrato de seguro de assistência à saúde, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça há muito se firmou no sentido de que “é abusiva a negativa de cobertura do plano de saúde a algum tipo de procedimento, medicamento ou material necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas pelo contrato” (AgInt no AREsp 484.391/RJ, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 06/10/2016, DJe 13/10/2016).

No entendimento recente firmado pelas TERCEIRA e QUARTA TURMAS do STJ, o fato de eventual procedimento não constar no rol da ANS não significa que a sua prestação não possa ser exigida pelo beneficiário do plano, já que o citado rol indica a cobertura mínima a ser observada pela operadora de saúde. Trata-se de rol exemplificativo, confira-se:

“DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. RECUSA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO. ESCLEROSE MÚLTIPLA. MEDICAMENTO QUE NÃO CONSTAVA DO ROL DA ANS. SITUAÇÃO EXCEPCIONAL APTA A AUTORIZAR O CUSTEIO DO TRATAMENTO. AGRAVO DESPROVIDO. RECURSO QUE DEIXA DE IMPUGNAR ESPECIFICAMENTE OS FUNDAMENTOS DA DECISÃO ORA AGRAVADA. INCIDÊNCIA DOS ARTS. 932, III, E 1.021, § 1º, DO CPC/2015. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. O Colegiado estadual julgou a lide de acordo com a convicção formada pelos elementos fáticos existentes nos autos, concluindo pela injusta negativa de cobertura ao tratamento médico solicitado, eis que o tratamento de saúde não era experimental, tendo sido apurado tecnicamente à luz de evidências científicas constantes do Laudo Médico Pericial que o tratamento era imprescindível e urgente. Portanto, qualquer alteração nesse quadro demandaria o reexame de todo o conjunto probatório, o que é vedado a esta Corte ante o óbice da Súmula n. 7 do STJ. 2. Conforme entendimento desta Quarta Turma, firmado no julgamento do REsp 1.733.013/PR, o rol de procedimentos mínimos da ANS não pode ser visto como meramente exemplificativo, tampouco a cobertura do plano de saúde como ilimitada, não sendo correto afirmar ser abusiva a exclusão do custeio dos meios e dos materiais necessários ao tratamento indicado pelo médico assistente que não estejam no rol da ANS ou no conteúdo contratual. 3. No presente caso, a necessidade de se custear medicamento não previsto, à época, no rol da ANS encontra-se justificada, devido ao fato de o beneficiário apresentar esclerose múltipla cujo tratamento com o medicamento Ocrelizumabe era adequado à garantia de sua sobrevivência, conforme apontado pelo Laudo Médico Pericial, devendo ser mantida a determinação das instâncias ordinárias de custeio do procedimento pelo plano de saúde. 4. Inexistindo impugnação específica, como seria de rigor, aos fundamentos da decisão ora agravada, essa circunstância obsta, por si só, a pretensão recursal, pois, à falta de contrariedade, permanecem incólumes os motivos expendidos pela decisão recorrida. Incide na espécie o disposto no arts. 932, III e 1.021, § 1º, do Código de Processo Civil de 2015. 5. Agravo interno não provido.” (AgInt no REsp 1919402/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 28/06/2021, DJe 01/07/2021)

“CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. VIOLAÇÃO DO ART. 1.022 DO NCPC. NÃO OCORRÊNCIA. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES. IMPOSSIBILIDADE. ROL DA ANS. ACÓRDÃO RECORRIDO EM CONFORMIDADE COM A JURISPRUDÊNCIA DA TERCEIRA TURMA. REEMBOLSO DE ACORDO COM A TABELA DO PLANO DE SAÚDE. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. INCIDÊNCIA DAS SÚMULAS NºS 282 E 356 DO STF. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL. CABIMENTO. QUANTUM INDENIZATÓRIO. RAZOABILIDADE. MODIFICAÇÃO. IMPOSSIBILIDADE. APLICAÇÃO DA MULTA PREVISTA NO ART. 1.021, § 4º, DO NCPC. IMPOSSIBILIDADE. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. Aplica-se o NCPC a este julgamento ante os termos do Enunciado Administrativo nº 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC. 2. Não há falar em omissão, falta de fundamentação ou negativa de prestação jurisdicional, na medida em que o Tribunal estadual dirimiu, fundamentadamente, as questões que lhe foram submetidas, apreciando a controvérsia posta nos autos. 3. A jurisprudência desta Corte entende abusiva a cláusula contratual ou o ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de terapia por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS. 4. Em que pese a existência de precedente da eg. Quarta Turma entendendo ser legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS, esta eg. Terceira Turma, no julgamento do REsp nº 1.846.108/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, julgado aos 2/2/2021, reafirmou sua jurisprudência no sentido do caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos. Precedentes da Terceira Turma. 5. Inviável a interposição de recurso especial questionando tema que não foi objeto de deliberação pelo acórdão recorrido, e nem mesmo de embargos de declaração opostos a fim de suscitar sua discussão. Inexistente, no ponto, o indispensável prequestionamento, incide, à espécie, o óbice das Súmulas nºs 282 e 356, ambas do STF. 6. É assente a jurisprudência desta Casa no sentido de que, em regra, sendo indevida a negativa de cobertura pela operadora do plano de saúde do tratamento médico pleiteado, caracterizado fica o ilícito civil ensejador da reparação por danos morais. Precedentes. 7. Os valores fixados a título de danos morais, porque arbitrados com fundamento no arcabouço fático-probatório carreado aos autos, só podem ser alterados em hipóteses excepcionais, quando constatada nítida ofensa aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, mostrando-se irrisória ou exorbitante, o que não ocorreu no caso. 8. A aplicação da multa prevista no § 4º do art. 1.021 do NCPC não é automática, não se tratando de mera decorrência lógica do desprovimento do agravo interno em votação unânime. A condenação ao pagamento da aludida multa, a ser analisada em cada caso concreto, em decisão fundamentada, pressupõe que o agravo interno mostre-se manifestamente inadmissível ou que sua improcedência seja de tal forma evidente que a simples interposição do recurso possa ser tida, de plano, como abusiva ou protelatória (AgInt no AREsp 1.658.454/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Terceira Turma, julgado em 31/8/2020, DJe 8/9/2020). 9. Agravo interno não provido.” (AgInt no REsp 1930050/DF, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 16/08/2021)

Por outro lado, inexiste demonstração do perigo de irreversibilidade da medida, vez que não há provas de que, caso seja julgado improcedente o pedido inicial, não tenha a parte autora condições de restituir os valores desembolsados pela agravante no custeio do tratamento solicitado.

Diante dessas considerações, conheço do recurso e, no mérito, em consonância com o parecer ministerial,
DOU-LHE PROVIMENTO
para determinar que a requerida providencie, no prazo impostergável de 72 (setenta e duas) horas, a autorização de cobertura do tratamento médico necessário para o autor, mediante o imediato pagamento total do valor orçado de R$ 17.500,00 (dezessete mil e quinhentos reais), sob pena de multa diária ou bloqueio de valores, a serem providenciados pelo magistrado de origem
.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 17/07/2024