Tribunal: TJMT
Processo: 1009280-58.2024.8.11.0000
Relator(a): MARCIO APARECIDO GUEDES
Órgão julgador: MARCIO APARECIDO GUEDES
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-11-12
Data de publicação: 2024-11-21

Ementa:
Direito Civil e Processual Civil. Agravo de Instrumento. Plano de saúde. Cirurgias plásticas reparadoras. Divergência médica. Cobertura parcial.
I. Caso em exame
1. Agravo de Instrumento interposto contra

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1009280-58.2024.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
MARCIO APARECIDO GUEDES

Turma Julgadora:

[DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES - CPF: 668.018.009-06 (ADVOGADO), HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA - CNPJ: 63.554.067/0001-98 (AGRAVANTE), GLAUCIA DA SILVA DANTAS DE ANDRADE - CPF: 012.873.211-35 (AGRAVADO), IGOR MACEDO FACO - CPF: 542.097.493-20 (ADVOGADO), AVELINE GAIL CALIXTO - CPF: 007.822.861-19 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO.

E M E N T A

Ementa
:
Direito Civil e Processual Civil. Agravo de Instrumento. Plano de saúde. Cirurgias plásticas reparadoras. Divergência médica. Cobertura parcial.

I. Caso em exame

1. Agravo de Instrumento interposto contra decisão que deferiu tutela de urgência determinando que o plano de saúde autorize e custeie procedimentos cirúrgicos reparadores indicados por médico assistente da autora/agravada, incluindo dermolipectomia, mastoplastia e reconstrução mamária com prótese.

II. Questão em discussão

2. A questão consiste em saber se o plano de saúde é obrigado a cobrir todos os procedimentos cirúrgicos indicados, especialmente diante de divergência médica quanto ao caráter estético ou reparador da dermolipectomia.

III. Razões de decidir

3. A cobertura da dermolipectomia foi negada pela junta médica, conforme Resolução Normativa nº 424/2017 da ANS, por ser considerada de cunho estético.

4. O Superior Tribunal de Justiça (STJ) firmou entendimento de que a cirurgia plástica reparadora pós-bariátrica deve ser coberta pelos planos de saúde quando tiver caráter reparador ou funcional. No caso, a negativa da junta médica foi considerada válida para a dermolipectomia, pois esta não se enquadrava como procedimento reparador.

5. Quanto aos demais procedimentos indicados (mastoplastia e reconstrução mamária), não houve divergência médica, sendo mantida a obrigação de cobertura pelo plano de saúde.

IV. Dispositivo e tese

6. Agravo de instrumento parcialmente provido. Decisão reformada.

_____________

Dispositivos relevantes citados
: Código de Defesa do Consumidor, art. 51, IV; Resolução Normativa nº 424/2017 da ANS.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, REsp 1.870.834/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, DJe de 19.09.2023.

R E L A T Ó R I O

Cuida-se de Recurso de AGRAVO DE INSTRUMENTO interposto por HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA contra a r. decisão proferida pela MMª Juíza de Direito da 2ª Vara Cível da Comarca de Primavera do Leste/MT , que nos autos da ação de “
Obrigação de Fazer c/c Indenização em Danos Morais
” (Proc. nº 1000928-97.2024.8.11.0037), ajuizada contra a agravante por GLAUCIA DA SILVA DANTAS DE ANDRADE, deferiu pedido de antecipação da tutela para determinar à ré/agravante que autorize/custeie o “
procedimento cirúrgico de dermolipectomia para correção de abdômen em avental, extensos ferimentos, cicatrizes-retalhos;

mastoplastia em mama oposta; reconstrução mamária com prótese, cobertura de equipe médica, hospital e

materiais necessários, conforme a indicação médica
” (cf. Id. nº 144161787 – dos autos de origem).

A Cooperativa/ré/agravante afirma a legalidade da negativa de cobertura do procedimento cirúrgico e do fornecimento dos materiais, eis que baseada em divergência médica entre os assistentes da autora e a operadora do plano de saúde acerca da melhor conduta a ser adotada para o seu tratamento, e fundada no indeferimento pela Junta Médica instituída nos termos do art. 2º da Resolução Normativa n° 424/2017 da ANS.

Pede, pois, o provimento do recurso, para que seja reformada a decisão agravada e, assim, inferido o pedido liminar formulado pela agravada; de imediato, pede a concessão de efeito suspensivo (cf. Id. nº 209057692).

A decisão contida no Id. nº 223820156 deferiu parcialmente o pedido de concessão de efeito suspensivo, “
a fim de determinar a suspensão dos efeitos da decisão de 1º Grau precisamente no que diz respeito ao procedimento de dermolipectomia
”
.

Nas contrarrazões, a agravada refuta os argumentos recursais e torce pelo desprovimento do recurso (cf. Id. nº 213740685).

É o breve relatório.

V O T O R E L A T O R

Conforme relatado, trata-se, na origem, de ação de obrigação de fazer c/c indenização em danos morais, pela qual a autora/agravada pleiteia, em caráter liminar, a concessão da tutela de urgência para que a requerida “
autorize e custeie integralmente a realização das cirurgias plásticas reparadoras prescritas à Requerente, especificadamente: (i) 30101271 - dermolipectomia para correção de abdômen em avental; (ii) 3010156-5 – extensos ferimentos/cicatrizes-retalho; (iii) 2x 30602173 – mastoplastia em mama oposta ; (iv)2x 30602262 – reconstrução da mama com protese, conforme prescrição médica, a serem realizados em rede credenciada, com equipe médica credenciada, no prazo de 48 horas. Requer, ainda, o custeio de todos os procedimentos e materiais necessários para o tratamento, sejam exames, implantes, drenagens e outros diretamente ligados às cirurgias reparadoras ora requeridas, necessárias à recuperação da saúde da Requerente sob pena de multa cominatória fixada em R$ 3.000,00 (três mil reais) por dia
” (cf. Id. nº 140540057 dos autos de origem)

A decisão agravada deferiu o pedido de tutela de urgência e determinou à requerida/agravante o “
custeio do procedimento cirúrgico de dermolipectomia para correção de abdômen em avental, extensos ferimentos, cicatrizes-retalhos; mastoplastia em mama oposta; reconstrução mamária com prótese, cobertura de equipe médica, hospital e materiais necessários, conforme a indicação médica, no prazo de 15 (quinze) dias
” (cf. Id. nº 144161787 dos autos de origem).

Com especial enfoque à orientação firmada pelo STJ no julgamento do REsp nº 1.870.834/SP, submetido à sistemática dos recursos repetitivos, justamente para uniformizar o entendimento a respeito da obrigatoriedade da cobertura de cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente para paciente pós-cirurgia bariátrica, entendo que assiste razão à agravante no que tange à negativa de cobertura ao procedimento de dermolipectomia, notadamente, porquanto esta não se deu por simples capricho, e, sim, seguindo o procedimento disciplinado pela RN nº 424/2017 da ANS, com esteio no parecer da junta médica de que: “
Paciente Gláucia da Silva Dantas de Andrade apresentando abdome globoso, com redundância de pele sem caracterizar abdome em avental. Portanto, o procedimento não se enquadra nas diretrizes de utilização, sendo caracterizado de cunho estético
” (cf. Id. nº 209057691 – pág. 29).

Conforme a tese repetitiva fixada pela Corte Superior, “
é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida, e, (ii)
havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto a o caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente
, ao qual não se vincula o julgador
” (STJ - Segunda Seção - REsp n. 1.870.834/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, julgado em 13/9/2023, DJe de 19/9/2023), assim, considerando que, não há nada que indique alguma irregularidade do procedimento da junta médica, e que a conclusão decisória foi a de que, para o quadro de saúde da autora/agravada, a dermolipectomia teria meramente “cunho estético”, não se pode dizer que, sem nada de substancialmente novo a acrescer a esse cenário, é provável o êxito da pretensão autoral no que diz respeito à cobertura contratual para tal procedimento cirúrgico.

Já quanto aos demais procedimentos médicos, o que se vê é que, embora eles tenham sido prescritos no mesmo documento médico em que a dermolipectomia foi indicada, a divergência médica - e a consequente instauração da junta - só ocorreu em relação a esse último procedimento, de modo que, exceto no que toca à dermolipectomia, aplica-se à hipótese a orientação da 1º parte da tese repetitiva supracitada, o que, portanto, favorece a pretensão autoral no que se refere a tais pedidos.

Pelo exposto,
dou parcial provimento
ao agravo, para reformar a decisão agravada e determinar que a agravante/requerida custeie somente os procedimentos de mastoplastia em mama oposta; reconstrução mamária com prótese, cobertura de equipe médica, hospital e materiais necessários, conforme a indicação médica, no prazo de 15 (quinze) dias.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 12/11/2024