Tribunal: TJMT
Processo: 1005029-94.2024.8.11.0000
Relator(a): ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão julgador: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-06-05
Data de publicação: 2024-06-10

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1005029-94.2024.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA,

DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[AMANDA BARBARA DE OLIVEIRA SODRE - CPF: 016.896.611-51 (ADVOGADO), JULIETE APARECIDA DE OLIVEIRA TORRES - CPF: 040.748.191-55 (AGRAVANTE), I. O. D. S. - CPF: 116.931.361-20 (AGRAVANTE), JULIETE APARECIDA DE OLIVEIRA TORRES - CPF: 040.748.191-55 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), UNIMED SEGUROS SAUDE S/A - CNPJ: 04.487.255/0001-81 (AGRAVADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – A
ÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS
– PLANO DE SAÚDE – TUTELA DE URGÊNCIA INDEFERIDA NA ORIGEM – PACIENTE DIAGNOSTICADA COM ATRASO DE DESENVOLVIMENTO – TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR POR MÉDICO ESPECIALISTA – RESOLUÇÕES ANS Nº 469/2021 E 539/2022 – NOVAS DIRETRIZES PARA COBERTURA – RECUSA INDEVIDA – IMPRESCINDIBILIDADE E URGÊNCIA – PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO DEMONSTRADOS – DECISÃO REFORMADA, EM CONSONÂNCIA COM PARECER MINISTERIAL –
RECURSO PROVIDO.

A Agência Nacional de Saúde – ANS, por meio da Resolução Normativa nº 539/2022, acrescentou o §4º no artigo 6º da Resolução Normativa nº 465/2021, a fim de tornar obrigatória a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento dos beneficiários portadores de transtornos globais de desenvolvimento, de modo que a operadora de saúde deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença do paciente.

Assim, havendo previsão para cobertura dos procedimentos que envolvam os beneficiários portadores do Espectro Autista por qualquer método ou abordagem, é abusiva a recusa de custeio dos tratamentos indicados pelo médico que assiste o paciente.

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº
1005029-94.2024.8.11.0000

AGRAVANTE:

I. O. D. S.
,

representada por
Juliete Aparecida de Oliveira Torres

AGRAVADO:

UNIMED SEGUROS SAÚDE S/A

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES
(RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de agravo de instrumento interposto por
I. O. D. S.
,

representada por
Juliete Aparecida de Oliveira Torres
, contra decisão interlocutória proferida pela MMª. Juíza da 2ª Vara Cível da Comarca de Várzea Grande/MT,
Dra. Ester Belém Nunes
, que nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais nº 1001355-05.2024.8.11.0002, ajuizada em face do
UNIMED SEGUROS SAÚDE S/A
,

indeferiu a tutela de urgência vindicada concernente a determinação do custeio integral dos tratamentos multidisciplinares pendentes de autorização, quais sejam: TERAPIA OCUPACIONAL BOBATH e de FONOAUDIOLOGIA BOBATH, conforme prescrição médica.

Em suas razões recursais, a agravante relata que “
teve seu nascimento prematuro, com apenas 25 semanas de gestação, em 22/08/2022. Diante do quadro, a menor foi direcionada imediatamente à UTI. Logo ao nascer, passou por duas cirurgias de fechamento de canal arterial, além de cirurgia cardíaca e na região dos olhos
” (sic).

Informa que desde do seu nascimento, necessita de 03 (três) tratamentos específicos, quais sejam: Fisioterapia Bobath, Terapia Ocupacional Bobath e Fonoaudióloga Bobath.

Destaca que “
No dia 25/07/2023 (quase um ano após), A AGRAVANTE CONSEGUE O TRATAMENTO DE FISIOTERAPIA BOBATH, MAS AINDA FALTAM TERAPIA OCUPACIONAL E FONOAUDIÓLOGA, AMBAS PELO MÉTODO BOBATH
” (sic).

Expõe que “
após muita insistência, através de uma nova tentativa administrativa, foi informado pelo plano a Clínica Espaço Desenvolver. De imediato, foi feito contato pela autora e a clínica retornou dizendo que tem apenas fonoaudiologia pelo Bobath, mas que não tem Terapia Ocupacional pelo bobath
” (sic).

Sustenta que “
ao tentar agendar a sessão de fonoaudiologia Bobath na clínica Espaço Desenvolver, a representante da clínica enviou um áudio (anexo) informando à agravante que não pode iniciar o atendimento, uma vez que ainda aguarda e-mail de aprovação do orçamento enviado à operadora de saúde. Somente após esse acerto entre prestador e operadora, é que poderia atender
” (sic).

Defende que estão presentes os requisitos previsto no art. 300, do Código de Processo Civil para a concessão da tutela antecipada.

Ressalta que “
se não deferido o tratamento liminarmente, a criança perderá as janelas de oportunidade do desenvolvimento infantil, forçando-a a sobreviver sem a evolução necessária, se alimentando de alimentos pastosos, sem conseguir sequer sentar por muito tempo em razão da ausência de equilíbrio e tônus muscular
” (sic).

Assevera que “
a própria enfermidade em si é capaz de demonstrar o perigo na demora em fornecer os tratamentos de Terapia Ocupacional Bobath e fonoaudiologia Bobath
” (sic).

Ao final, opina que “
o ideal é que a operadora concentre as terapias em um único lugar, assim como há muitos na cidade, para que não haja conflito de horários, bem como não dificulte o comparecimento da criança na sessão para tratamento
” (sic).

A par desses argumentos, pugna inicialmente pela concessão da tutela recursal para que seja determinado “
a cobertura pela parte Requerida o tratamento indicado pela médica assistente, sendo 03 sessões semanais, com 60 minutos cada de TERAPIA OCUPACIONAL BOBATH e de FONOAUDIOLOGIA BOBATH
” (sic), e no mérito, pede o provimento do recurso (Id. 204731654).

O almejado efeito ativo foi
deferido
por mim, na data de 08/03/2024, conforme decisão de Id. 205687181.

A agravada ofertou contraminuta no Id. 209436175, pugnando pelo desprovimento do recurso manejado.

Não houve o recolhimento do preparo em razão da parte recorrente ser beneficiária da justiça gratuita, conforme certidão de Id. 204746176.

A Procuradoria-Geral de Justiça, em parecer da lavra da douta Procuradora,
Dra. Mara Ligia Pires de Almeida Barreto
, opina pelo
provimento
do recurso (Id. 213275658).

É o relatório.

VOTO

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Cinge-se a questão em verificar se a parte agravante preenche os requisitos do art. 300, do CPC, a fim de que seja deferida a tutela de urgência pleiteada na origem, com o objetivo de determinar ao plano

o custeio integral dos tratamentos multidisciplinares pendentes de autorizações, quais sejam: TERAPIA OCUPACIONAL BOBATH e de FONOAUDIOLOGIA BOBATH, conforme prescrição médica.

A Magistrada
a quo
indeferiu a tutela de urgência vindicada na origem, fundamentando, em suma, que “
a requerida autorizou a realização das terapias em questão no Espaço Desenvolver (id. 138598423 - Pág. 1), existindo apenas pendências quanto ao fornecimento da Terapia Ocupacional (id. 138598425 - Pág. 1), no entanto, inexistem solicitações para fornecimento da terapia em outra clínica
” (sic).

Pois bem. Em que pese os motivos expostos pela MMª. Juíza de primeiro grau, infere-se dos autos originários que a parte autora/agravante, atualmente com 01 (um) ano e 8 (oito) meses de idade, conforme certidão de nascimento acostada no Id. 204731672 – pág. 27, foi diagnosticada com atraso no DNPM por prematuridade, apresentando déficits de desenvolvimento.

Assim, conforme consta no laudo acostado aos autos, a médica especialista em Neurologista que acompanha a menor –
Dra. Heloisa Helena Siqueira Borges, CRM/MT 2.834
,
solicitou em 02/03/2023
, com
urgência
, os acompanhamentos multidisciplinares compostos por Fisioterapia, Fonoaudióloga e Terapia Ocupacional (Id. 204731672 – pág. 77).

Ademais, no Id. 204731672 – pág. 88, a parte agravante solicitou os tratamentos em 03/03/2023 às 18h41m ao plano de saúde.

Todavia, até o presente momento, conforme provas encartadas nos autos de origem, somente houve autorização para o tratamento da Fisioterapia (Id. 204731672 – pág. 121),
sendo incontroverso a negativa dos demais.

Dessa forma, entendo que a princípio deve prevalecer a proteção da vida, da saúde e da dignidade da pessoa, no caso uma criança em desenvolvimento, que está esperando por longo período o tratamento completo prescrito pela sua médica.

Oportuno registrar, ainda, que o tratamento terapêutico comportamental nos moldes pleiteados representa relação jurídica de consumo e está sujeita à disciplina do Código de Defesa do Consumidor (CDC), de modo que deve prevalecer, até que se prove o contrário, o direito do mais frágil na relação, ou seja, o consumidor.

Destaque-se, nesse sentido, o verbete sumular n. 469 do STJ, segundo a qual “
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de Plano de Saúde”
.

Assim, os planos de saúde apenas podem estabelecer para quais moléstias oferecerão cobertura, não cabendo a eles limitar o tipo de tratamento que será prescrito, incumbência essa que pertence ao médico que assiste o paciente, conhecedor das peculiaridades de seu quadro clínico.

Sobre o ponto, o STJ já adotou o posicionamento de que compete
“ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica. Além disso, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento utilizado para o tratamento de cada uma delas”
(Terceira Turma – AgInt no REsp 1765668/DF – Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE – Julgado em 29/04/2019 – DJe 06/05/2019).

Em que pese o plano recorrido alegar que o contrato celebrado entre as partes não acoberta o tratamento pleiteado, oportuno registrar que o caso
sub examine
representa típica relação jurídica de consumo e está sujeita à disciplina do Código de Defesa do Consumidor.

Ademais, voltando-se os olhos ao caso
sub judice
, não se desconhece o entendimento da Corte Superior que ao julgar os REsp nº. 1.886.929 e 1.889.704, sob a sistemática dos repetitivos, por maioria de votos dos Ministros, firmou-se no sentido de que o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS), via de regra, é
taxativo
.

Ocorre que, a par dos argumentos trazidos pela parte agravante, tem-se que em julho de 2021 houve a edição pela ANS de Resolução nº. 469/2021, em que consta a cobertura de assistência médica suplementar dos tratamentos com fonoaudiólogo, psicólogo e terapeuta ocupacional, alterando, assim, as diretrizes de utilização desses procedimentos
“para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores do Transtorno do Espectro Autista (TEA)”.

Infere-se que há previsão na referida resolução de tratamento com Fonoaudiólogo, cobertura
“obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem e transtornos globais do desenvolvimento – Autismo (CID F84.0; CID F84.1; CID F84.3; F84.5; CID F84.9)”
,

e de igual modo, em relação ao Psicólogo e Terapeuta Ocupacional,
“cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos globais do desenvolvimento (CID F84)”
– Anexo II da Resolução nº. 469, de 09/07/2021.

Não bastasse, houve alteração promovida pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, que por meio da RN ANS nº. 539, de
23/06/2022
, alterou a RN nº. 465, de 24 de fevereiro de 2021, para regulamentar a cobertura obrigatória de sessões com Psicólogos, Terapeutas Ocupacionais e Fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de Transtorno do Espectro Autista (TEA) e outros transtornos globais do desenvolvimento.

Confira-se:

"RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS Nº 539, DE 23 DE JUNHO DE 2022

(...)

Art. 1º A presente Resolução altera a Resolução Normativa – RN nº 465, de 24 de novembro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da saúde suplementar, para alterar a diretriz de utilização dos procedimentos sessão com fonoaudiólogo, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e transtornos globais do desenvolvimento.

Art. 2º O item SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO, do Anexo II da Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de fevereiro de 2021, passam a vigorar conforme o disposto no Anexo I desta Resolução.

Art. 3º O art. 6º, da RN nº 465, de 2021, passa a vigorar acrescido do § 4º, com a seguinte redação:

"Art. 6º (...)

§ 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente."

Art. 4º Esta RN, bem como seu Anexo estará disponível para consulta e cópia no sítio institucional da ANS na Internet (www.gov.br/ans).

Art. 5º Esta Resolução entra em vigor no dia 1º de julho de 2022."

Destaco ainda que em se tratando de direito à vida/saúde, que é um bem de valor inestimável, a presteza da resposta é condição de sua validade, não se sujeitando, assim, a delongas de ordem burocrática ou até mesmo de ordem financeira, haja vista que o direito fundamental da criança não pode ser posto em um plano inferior a qualquer direito patrimonial defendido pelas Operadoras de Planos de Saúde.

Em casos semelhantes, o entendimento deste Tribunal:

“
OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE COM TRANSTORNOS DO ESPECTRO AUTISTA –
TRATAMENTO ESPECÍFICO PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA – MÉTODO ABA – NEGATIVA DE COBERTURA – TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA – PROBABILIDADE DO DIREITO – PERIGO DE DANO – ART. 300, CAPUT, CPC
– DECISÃO REFORMADA– RECURSO PROVIDO. Para a prestação de tratamento médico que deve ser coberto por plano de saúde, constatado a probabilidade do direito invocado e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, nos termos do art. 300, caput, do CPC, deve ser deferida a tutela de urgência. In casu, a parte autora foi diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista, sendo que os métodos de tratamento convencionais não apresentam resultado satisfatório, por isso, foi indicado o tratamento pelo método ABA, para que haja melhora na evolução do quadro clínico, de modo que a negativa de cobertura pode causar prejuízos irreparáveis à criança, especialmente levando em consideração a possibilidade de agravamento do seu estado e a natureza do pacto que é a proteção à saúde. A partir da aprovação da Resolução Normativa nº 539/2022, pela Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), ampliando “ as regras de cobertura assistencial para usuários de planos de saúde com transtornos globais do desenvolvimento, entre os quais está incluído o transtorno do espectro autista” ̧ passou a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84, como o caso. A normativa também ajustou o anexo II do Rol para que as sessões ilimitadas com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas englobem todos os transtornos globais de desenvolvimentos (CID F84). Recurso provido.”
(TJ-MT 10097835020228110000 MT, Relator: CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Data de Julgamento: 27/07/2022, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 30/07/2022)

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE – PRESCRIÇÃO DE ACOMPANHAMENTO MULTIDISCIPLINAR MÉTODO ABA/DENVER –
RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS N.º 539/2022 – COBERTURA OBRIGATÓRIA PARA TODOS OS TRATAMENTOS INDICADOS PARA USUÁRIOS COM TRANSTORNOS GLOBAIS DO DESENVOLVIMENTO – REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC PRESENTES – CUSTEIO DEVIDO – RECURSO NÃO PROVIDO.

A ANS, por meio da RN nº 539/2022, ampliou as regras de cobertura assistencial para os usuários com transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles àqueles com transtorno do espectro autista. Assim, a partir de 01-07-2022, passou a ser obrigatória o
custeio de qualquer método ou técnica indicado pelo médico
assistente para o tratamento do paciente com diagnóstico dentro da CID F84.
O médico que acompanha o caso é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição.”
(TJ-MT 10115814620228110000 MT, Relator: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Data de Julgamento: 17/08/2022, Quarta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 18/08/2022)

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA –
PLANO DE SAÚDE – PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR
– PRESCRIÇÃO POR MÉDICO DO PACIENTE – RESOLUÇÃO ANS Nº 469 /2021 – NOVAS DIRETRIZES PARA COBERTURA DA DOENÇA – RECUSA INDEVIDA – MULTA COMINATÓRIA – VALOR RAZOÁVEL – MANUTENÇÃO DA DECISÃO QUE DETERMINOU O FORNECIMENTO DO TRATAMENTO, EM CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL – RECURSO DESPROVIDO. É cediço que a 2ª Seção do STJ consignou pela taxatividade moderada do rol da ANS no julgamento finalizado em 08/06/2022 no EREsp nº. 1886929/SP e EREsp nº. 1889704/SP.
Todavia, a ANS editou a Resolução nº. 469, publicada na edição nº. 129 do Diário Oficial da União, datada de 12/07/2021, onde fez constar a cobertura de assistência médica suplementar dos tratamentos com fonoaudiólogo, psicólogo e terapeuta ocupacional, alterando, assim, as diretrizes de utilização desses procedimentos “para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores do Transtorno do Espectro Autista (TEA)”.
Diante do diagnóstico, da indispensabilidade do tratamento e da indicação médica, deve prevalecer a proteção à saúde e a vida da paciente. A multa cominatória fixada pelo juiz tem a finalidade de compelir o cumprimento de ordem judicial, observando-se os pressupostos da equidade, razoabilidade e proporcionalidade. In casu, a aplicação da astreinte se deu nos exatos termos do artigo 537, caput, do CPC, de modo que não há empecilho para sua manutenção na forma e valor fixados.”
(N.U 1017248-13.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 01/02/2023, Publicado no DJE 01/02/2023)

Assim, considerando que a prescrição do tratamento que contempla todos os meios disponíveis para resguardar a vida e a saúde do paciente é atribuição da médica que a acompanha, e ainda, a demora em fornecer o tratamento vindicado, a operadora do plano de saúde deve arcar com os custos do tratamento nele indicado.

Ante o exposto

e em consonância com o parecer ministerial, conheço do recurso e
DOU-LHE

PROVIMENTO
, para reformar a decisão hostilizada, determinando que a operadora do plano de saúde providencie e custeie os tratamentos pendentes (Terapia Ocupacional e Fonoaudióloga), se possível na mesma clínica,
conforme prescrição médica.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 05/06/2024