Tribunal: TJMT
Processo: 1000673-56.2024.8.11.0000
Relator(a): MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão julgador: MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-04-03
Data de publicação: 2024-04-09

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1000673-56.2024.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Cláusulas Abusivas, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Turma Julgadora:

[DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO]

Parte(s):

[SAMIR BENNETT BUAINAIN - CPF: 988.223.221-34 (ADVOGADO), D. M. A. C. (TERCEIRO INTERESSADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), INAJARA MARQUES DE AMORIM - CPF: 024.954.971-95 (AGRAVADO), UNIMED SEGUROS SAUDE S/A - CNPJ: 04.487.255/0001-81 (AGRAVANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO DESPROVIDO. UNÂNIME.

E M E N T A

AGRAVANTE(S): UNIMED SEGUROS SAÚDE S.A.

AGRAVADO(S): D.M.A.C., representado pela genitora INAJARA MARQUES DE AMORIM

E M E N T A

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS – TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA – PLANO DE SAÚDE – BENEFICIÁRIO MENOR DIAGNOSTICADO COM
ATRASO DO DESENVOLVIMENTO MOTOR
– INDICAÇÃO MÉDICA DE TERAPIAS COM
CONCEITO NEUROEVOLUTIVO BOBATH BABY, MÉTODO TREINI E
HIDROTERAPIA
(CID10 F.84-0)
– NEGATIVA DE COBERTURA
– DESCABIMENTO – JULGAMENTO DE RECURSO REPETITIVO – ERESP nº 1.886.929 e ERESP nº 1.889.704 - MÉTODO/TÉCNICAS DAS TERAPIAS INDICADAS PELA MÉDICA QUE ATENDE A PACIENTE CONTEMPLADAS NA RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS 539/22 - RECURSO DESPROVIDO.

Nos termos dos precedentes firmados no julgamento dos EREsp nº 1.886.929 e EREsp nº 1.889.704, da Segunda Seção do STJ, cabe a requerente/agravada o ônus da comprovação de que o tratamento pretendido, em que pese não constar do Rol de Eventos e Procedimentos em Saúde da ANS, se encaixa nas excepcionalidades à regra da taxatividade do rol, a saber:
“(i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a comissão de atualização do rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.”

Deve ser mantida a decisão que determinou ao plano de saúde a cobertura do tratamento da beneficiária se abrangido pela Resolução Normativa nº 539, de 23/06/2022 que alterou a Resolução Normativa - RN nº 465, de 24/022021, para dispor em seu art. 6º, § 4º, a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, devendo a operadora oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.-

R E L A T Ó R I O

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de agravo de instrumento interposto pela
UNIMED SEGUROS SAÚDE S.A.
contra a decisão proferida na
Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais nº 1045701- 55.2023.8.11.0041

ajuizada por
D.M.A.C., representado pela genitora INAJARA MARQUES DE AMORIM,
que
deferiu a antecipação da tutela de urgência e determinou o custeio do tratamento fisioterapêutico intensivo com o
i)
conceito neuroevolutivo bobath baby;
ii)
método treini e
iii)
terapia específica na água (CID-10: G95 + R62), conforme laudos médicos de ID’s 135738753 e 135738754 - autos originários, no prazo de 05 (cinco) dias, sob pena de aplicação das medidas previstas no art. 297 do Código de Processo Civil/15.

A agravante sustenta que a decisão recorrida lhe causa lesão grave e de difícil reparação, pois não tem obrigação legal e nem contratual de arcar com o custo de tratamento não previsto no rol da Agência Nacional de Saúde – ANS, bem como na Lei nº 9.656/98.

Alega que o rol é taxativo, de modo que não é possível ampliar as obrigações da operadora sem que ela queira, de maneira que sem fundamento algum a interpretação prestada na decisão vergastada.

Aduz que os quadros clínicos dos agravados não configuram como hipótese “urgência/emergência”, de acordo com a definição legal do termo, conforme dispõe o artigo 35-C da Lei nº 9.656/98.

Assevera que o tratamento solicitado de hidroterapia não se encontra incluído no rol da 28 da ANS, porém, encontra previsão no contrato da parte agravada para 20 (vinte) sessões anuais, o que fora rigorosamente cumprido pela agravante, sendo que após ultrapassado este quantitativo, os reembolsos passaram a ser realizados nos limites do contrato e não de forma integral.

Salienta que a fisioterapia através do método fisioterapia solo/motora com: conceito neuroevolutivo bobath baby exige a utilização de órteses customizadas para cada beneficiário, sendo, portanto, excluída a cobertura assistencial, conforme Lei n.º 9.656/98 e Resolução Normativa nº 465/2021, posto que referidas órteses não estão ligadas ao ato cirúrgico.

Defende a agravante que apenas cumpriu o disposto nas cláusulas contratuais, observando a legislação vigente (artigo 10 da Lei Federal nº 9.656/98), não havendo qualquer descumprimento de lei, uma vez que os tratamentos pelo método tradicional jamais foram negados pela operadora do plano de saúde.

Destaca que os fatos e documentos já trazidos à lide resultam na ausência dos requisitos e ante a evidente irreversibilidade da medida, a revogação da decisão que concedeu a liminar é medida que se impõe.

Por fim, pugna pelo provimento do recurso.

A liminar foi indeferida (ID 198673693).

Contraminuta (ID 199996685), pelo desprovimento.

A douta Procuradoria Geral de Justiça, em parecer da lavra da
Dra. Dalva Maria de Jesus Almeida,
opina pelo des
provimento do recurso (ID 204960697).

É o relatório.-

V O T O R E L A T O R

V O T O

EXMA. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Extrai-se dos autos que o autor/agravado
D.M.A.C., representado pela genitora INAJARA MARQUES DE AMORIM

ajuizou
Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais nº 1045701- 55.2023.8.11.0041

em face da requerida/agravante
UNIMED SEGUROS SAÚDE S.A.,
aduzindo que é beneficiário do plano de saúde Unimed Seguro Saúde Empresarial Dinâmico Sebrae, conforme carteirinha de ID 135738752.

Narrou que o menor (um ano e oito meses) de idade é portador da patologia que acomete a medula espinhal e retardo do desenvolvimento fisiológico normal (maturação) - CID10 (OMS) G95 + R62, com apresentação de
“atraso do desenvolvimento motor, com dificuldade de ficar em pé, não anda sem apoio, com hipotonia e fraqueza de membros inferiores consequentes a malformação de medula espinal (ectasia do canal ependimário no cone medular, na altura dos corpos vertebrais t11 e t12 evidência dos em exame de neuroimagem
”, motivo pelo qual a médica neurologista, Dra. Nayara Rodrigues da Silva, que o acompanha, lhe prescreveu terapias especializadas (conceito neuroevolutivo bobath baby; método treini; terapia específica na água), mas a requerida negou a cobertura.

Assim, ajuizou a presente demanda postulando pelo custeio das terapias, equipamentos, insumos e medicamentos.

Ao decidir, a magistrada singular,
Dra. Olinda de Quadros Altomare,
deferiu a tutela de urgência para determinar que a requerida fornecesse as terapias, conforme relatado.

Dessa decisão, recorre a parte requerida
UNIMED SEGUROS SAÚDE S.A.

Pois bem.

No tocante à decisão recorrida em si, cinge-se este recurso em verificar acerca da presença dos requisitos necessários para a concessão da tutela de urgência.

Com efeito, a tutela provisória de urgência depende do grau de probabilidade do direito invocado e do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, nos termos do artigo 300 do CPC/15,
in verbis
:

“
Art. 300. A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

§ 1º Para a concessão da tutela de urgência, o juiz pode, conforme o caso, exigir caução real ou fidejussória idônea para ressarcir os danos que a outra parte possa vir a sofrer, podendo a caução ser dispensada se a parte economicamente hipossuficiente não puder oferecê-la.

§ 2º A tutela de urgência pode ser concedida liminarmente ou após justificação prévia.

§ 3º A tutela de urgência de natureza antecipada não será concedida quando houver perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão.
”

Inicialmente, cumpre esclarecer que os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, nos termos do artigo 35 da Lei nº 9.656/98, uma vez que envolvem típica relação de consumo. Assim, incide, na espécie, o artigo 47 do Código Consumerista, o qual determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor
:

Artigo 47.
As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor
.

De se ressaltar que os tratamentos pleiteados estão em consonância com a Resolução Normativa nº 469/2021 que alterou a RN nº 465/2021, para regulamentar a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, fisioterapeutas e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo do transtorno do espectro autista (TEA) e
outros transtornos globais do
desenvolvimento.

Acerca da matéria, em recentíssimo julgado pela forma dos recursos repetitivos, a colenda Segunda Seção do STJ sufragou o entendimento segundo o qual,
em regra, o Rol da ANS é taxativo, desobrigando, assim, as operadoras e seguradoras de saúde ao custeio de tratamentos, procedimentos, terapias, medicamentos, lá não previstos expressamente.

Contudo, naqueles autos salientou o relator, Ministro Salomão,
que,
em diversas situações, é possível ao Judiciário determinar que o plano garanta ao beneficiário a cobertura de procedimento não previsto pela agência reguladora, a depender de critérios técnicos e da demonstração da necessidade e da pertinência do tratamento
.

Isso quer dizer que, não havendo substituto terapêutico, a título excepcional, os planos de saúde deverão custear o tratamento indicado pelo especialista, desde que demonstrado pelo requerente que:

“(i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a comissão de atualização do rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.”
https://www.migalhas.com.br/quentes/367646/stj-define-que-rol-da-ans-e-taxativo-para-planos-de-saude.

Além disso,
a ANS editou a Resolução Normativa nº 539, de 23/06/2022, que altera a Resolução Normativa - RN nº 465/2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da Saúde Suplementar, para regulamentar a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e outros transtornos globais do
desenvolvimento,
verbis:

“Art. 1º A presente Resolução altera a Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de novembro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da saúde suplementar, para alterar a diretriz de utilização do procedimento sessão com fonoaudiólogo, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e transtornos globais do desenvolvimento.

Art. 2º O item SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO, do Anexo II da Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de fevereiro de 2021, passam a vigorar conforme o disposto no Anexo I desta Resolução.

Art. 3º O art. 6º, da RN nº 465, de 2021, passa a vigorar acrescido do § 4º, com a seguinte redação:

"Art. 6º (...)

§ 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente."

Art. 4º Esta RN, bem como seu Anexo estará disponível para consulta e cópia no sítio institucional da ANS na Internet (www.gov.br/ans).

Art. 5º Esta Resolução entra em vigor no dia 1º de julho de 2022.” (g.n.)

Observa-se que o art. 6º, § 4º, dispõe que para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento dos portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo
o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.

Assim, a operadora de plano de saúde deve custear o tratamento multidisciplinar do autor/agravado com profissionais aptos a executar o método ou técnica indicados pelo médico que trata o paciente, que no caso importam nos métodos BOBATH,
tendo em vista que a demora no fornecimento dos serviços poderá comprometer o desenvolvimento futuro do menor.

Ante o exposto,
nego
provimento
ao recurso.

É como voto.-

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 03/04/2024