Tribunal: TJMT
Processo: 1036402-25.2021.8.11.0041
Relator(a): ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão julgador: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-11-06
Data de publicação: 2024-11-13

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1036402-25.2021.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Urgência]
Relator:
Des(a).
ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA,

DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), MAIZE OLIVEIRA DE ALMEIDA - CPF: 039.012.041-30 (APELADO), HERBERT COSTA THOMANN - CPF: 689.288.661-20 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO COMINATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO E PROCEDIMENTO CIRÚRGICO – URGÊNCIA E EMERGÊNCIA CARACTERIZADA – CIRCUNSTÂNCIA QUE AFASTA O PERÍODO DE CARÊNCIA – DANO MORAL CONFIGURADO – DEVER DE INDENIZAR – FIXAÇÃO DE ACORDO COM OS CRITÉRIOS DE RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE – SENTENÇA MANTIDA –
RECURSO DESPROVIDO.

A recusa do plano de saúde em proceder a internação para tratamento da parte autora, na hipótese em que a situação de urgência é declarada em relatório médico, afasta a carência do procedimento previsto contratualmente, configurando ato ilícito que causa danos morais indenizáveis.

O arbitramento do valor da indenização decorrente de dano moral deve ser feito de acordo com os aspectos do caso, sempre com bom senso, moderação e razoabilidade, atentando-se à proporcionalidade com relação ao grau de culpa, extensão e repercussão dos danos e à capacidade econômica das partes.

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL Nº 1036402-25.2021.8.11.0041

APELANTE:

UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADA:

MAIZE OLIVEIRA DE ALMEIDA

RELATÓRIO

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de apelação interposto por
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, contra r. sentença proferida pela MMª Juíza de Direito da 11ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT,
Dra. Olinda de Quadros Altomare
, lançada nos autos da ação cominatória de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais, ajuizada por
MAIZE OLIVEIRA DE ALMEIDA
,

que

julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na inicial, para condenar a parte requerida a autorizar/custear o procedimento cirúrgico, conforme prescrição médica, bem como condenou a parte requerida ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$7.000,00 (sete mil reais), acrescido de juros de 1% a.m. e correção monetária pelo índice INPC, a partir da data da sentença, e ainda, ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, estes fixados em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do artigo 85, §2º, do CPC.

Em suas razões recursais, a parte apelante aduz que “
A parte Apelada é beneficiária do plano de saúde Unimed Cuiabá iniciando vigência em 23.04.2020 com prazo de 24 (vinte e quatro) meses de exclusão de cobertura contratual para tratamento das doenças preexistentes, de sorte que, por meio desse pacto, as partes se obrigaram ao cumprimento de todos os termos celebrados
” (sic).

Informa que “
conforme se verifica na Guia de Solicitação de Internação, foi solicitado procedimento cirúrgico em 02.06.2020, ou seja, menos de dois meses após aderir o plano, DENTRO DO PERÍODO DE SUSPENSÃO DA EFICÁCIA CONTRATUAL POR DOENÇA PREEXISTENTE
” (sic).

Defende que “
o contrato é claro ao determinar a suspensão da cobertura por até 24 (vinte e quatro) meses nos casos de doenças e lesões preexistentes, como é o caso dos autos
” (sic).

Sustenta que “
o procedimento cirúrgico vindicado pela Embargada é para o tratamento da doença indicada como preexistente no contrato firmado – OBESIDADE – não havendo como se falar em ilegalidade da negativa de cobertura por carência
” (sic).

Diz que “
não há qualquer quadro clínico de urgência/emergência que enseje o afastamento da cláusula de carência, dado que o procedimento cirúrgico requerido é eletivo e pode ser agendado para a data propícia
” (sic).

Destaca que “
o contrato firmado entre as partes está em perfeita consonância com as diretrizes da Lei 9.656/98 e sua regulamentação, inexistindo qualquer cláusula que não respeite as disposições legais sobre o assunto
” (sic).

Afirma que “
a parte Apelada firmou contrato já sabendo dos riscos que poderia correr pela necessidade de qualquer atendimento que estivesse com eficácia suspensa e sabendo de todos os prazos muito bem esclarecidos no contrato
” (sic).

Assevera que “
a cláusula que prevê expressamente a imposição de carência contratual, além de consentânea com a legislação, não é abusiva, pois sua redação é clara, precisa e redigida em destaque, de forma que não se vislumbra qualquer nulidade, consoante preceitua o art. 54 do Código de Defesa do Consumidor
” (sic).

Por fim, alega a ausência do ato ilícito apto a ensejar o dever de indenizar, pugnando para que seja reformada a r. sentença, para julgar improcedentes os pedidos da inicial (Id. 245828200).

Contrarrazões ofertadas no Id. 245828202, rebatendo as razões do apelo, postulando, ao final, pelo desprovimento do recurso.

Preparo devidamente recolhido no Id. 245828201.

É o relatório.

VOTO

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Verifica-se que o recurso está preparado, é tempestivo e adequado, de modo que
CONHEÇO
o apelo, o que faço com fulcro no artigo 1.009 do Código de Processo Civil.

Conforme relatado, cuida-se de recurso de apelação cível interposto pela
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, contra sentença de parcial procedência que condenou a parte requerida a autorizar/custear o procedimento cirúrgico, conforme prescrição médica, bem como, condenou a parte requerida ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$7.000,00 (sete mil reais), acrescido dos consectários legais, e ainda, ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios fixados em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do artigo 85, §2º, do CPC, cujos termos são agora questionados por meio do presente apelo.

Para tanto, a recorrente sustenta, em suma, a legalidade da recusa no tratamento solicitado pela parte autora recorrida, alegando que o contrato ainda estava no período de carência. Por essa razão, pugna pelo provimento do recurso e pela reforma integral da sentença.

Pois bem. Compulsando os autos, infere-se
que a parte
autora apelada foi diagnosticada com obesidade mórbida e comorbidades ortopédicas, discopatia degenerativa, abaulamento de 14-15 e 15-s1, anomalia no ligamento amarelo 14-15 por sobrecarga mecânica – RNM de coluna lombar.

Na oportunidade, o médico responsável pelo acompanhamento clínico da paciente,
Dr. Fabio Yonamine
– CRM-MT 4160
,

solicitou a realização do procedimento cirúrgico, em razão do insucesso dos procedimentos paliativos (Id. 245827859).

Não obstante se reconheça que as cláusulas contratuais devem ser cumpridas, o caso dos autos demonstra que a situação é de
urgência/emergência
, pois a saúde e a vida da parte autora dependia do procedimento pleiteado.

Isto porque resta consignado nos autos que o quadro de saúde da parte autora recorrida era
grave
e necessitava de internação urgente, a fim de autorizar a cobertura do procedimento, com espeque na alínea “c” do precitado artigo 12, inciso V da Lei nº. 9.656/98, bem assim com esteio no inciso II, do artigo 35-C dessa mesma espécie normativa, a estabelecer, respectivamente, o prazo máximo de carência de 24 (vinte e quatro) horas para os casos de urgência e a obrigatoriedade de cobertura de atendimento nos casos de urgência,
in verbis
:

“Art. 12 - São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

(...)

V- quando fixar períodos de carência:

(...)

c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência
;”

"Art. 35-C - É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida
ou de lesões irreparáveis para o paciente
, caracterizado em declaração do médico assistente;”

E ainda, acerca do assunto, a Súmula 597 do Superior Tribunal de Justiça dispõe que: “
A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação.
”

Assim, deve prevalecer a proteção da vida, da saúde e da dignidade da parte autora recorrida, de modo que deve ser fornecido todos os procedimentos solicitados pelo médico assistente, sendo evidente aqui o caráter de urgência e
indevida a negativa do plano de saúde.

Nesse passo, entendo que a prescrição médica formulada por profissional habilitado indicando o tratamento médico é suficiente a balizar o procedimento pleiteado, devendo ser afastado o prazo de carência.

Sob essa perspectiva, confiram-se os apontamentos deste Sodalício:

“
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA DE
URGÊNCIA
– PLANO DE SAÚDE –
NECESSIDADE
DE
INTERNAÇÃO
E
PROCEDIMENTO

CIRÚRGICO
–U
RGÊNCIA
E
EMERGÊNCIA

CARACTERIZADA
–CIRCUNSTÂNCIA QUE AFASTA O PERÍODO DE CARÊNCIA
– DANO MORAL CONFIGURADO – DEVER DE INDENIZAR – FIXAÇÃO DE ACORDO COM OS CRITÉRIOS DE RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

A recusa do plano de saúde em proceder a
internação
para tratamento da parte autora, na hipótese em que a situação de
urgência
é declarada em relatório médico, afasta a carência do
procedimento
previsto contratualmente, configurando ato ilícito que causa danos morais indenizáveis.

O arbitramento do valor da indenização decorrente de dano moral deve ser feito de acordo com os aspectos do caso, sempre com bom senso, moderação e razoabilidade, atentando-se à proporcionalidade com relação ao grau de culpa, extensão e repercussão dos danos e à capacidade econômica das partes
” (N.U 1025230-69.2022.8.11.0003, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 16/10/2024, Publicado no DJE 19/10/2024)

“
OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE –
NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO EM
UTI
– INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA – NEGATIVA DE COBERTURA – ALEGAÇÃO DE
CARÊNCIA
NÃO CUMPRIDA – SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA CARACTERIZADA
– SENTENÇA MANTIDA – HONORÁRIO RECURSAL – RECURSO DESPROVIDO.
Conforme o entendimento do c. STJ, sedimentado na Súmula 597, “A cláusula contratual de plano de saúde que prevê
carência
para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação
.” In casu, restou demonstrada a situação de emergência, configurando-se abusiva a indevida recusa de cobertura do procedimento indicado pelo médico, sob a alegação de não ter decorrido o prazo de
carência
.
A medida de melhor justiça impõe a condenação no dever de arcar com as despesas referentes ao tratamento que se insere em caráter de emergência e urgência. Em razão do trabalho adicional empregado pelo advogado, da natureza e da importância da causa, majoram-se os honorários advocatícios, nos moldes do art. 85, §11, do CPC
”. (N.U 1008335-12.2017.8.11.0002, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 20/06/2024, Publicado no DJE 24/06/2024)

“
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C ANTECIPAÇÃO DE TUTELA –
PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE ATENDIMENTO – PROCEDIMENTO CIRÚRGICO – RECUSA POR CONTA DO PRAZO DE CARÊNCIA CONTRATUAL – SITUAÇÃO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA EVIDENCIADA – COBERTURA DEVIDA
– DANO MORAL EVIDENCIADO – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. A recusa injustificada da operadora do plano de saúde na cobertura de procedimento de emergência, prescrito pelo médico especialista à segurada, sob a alegação de não ter decorrido o prazo de carência, coloca em risco a vida da paciente e viola o direito garantido contratualmente, configurando dano moral passível de indenização. “A recusa indevida de cobertura médico-assistencial pela operadora de plano de saúde às situações de emergência gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo mero dissabor, ínsito às hipóteses correntes de inadimplemento contratual. 3. Agravo regimental não provido. (AgRg no REsp 1301763/DF , Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/10/2015, DJe 23/10/2015).”
(TJ-MT 10056090620218110041 MT, Relator: DIRCEU DOS SANTOS, Data de Julgamento: 01/02/2023, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 02/02/2023)

Portanto,

não comporta reforma a sentença na parte em que determinou que a requerida apelante autorize e custeie integralmente o tratamento da parte autora recorrida, na forma prescrita pelo médico assistente
.

Quanto ao dano moral, a parte requerida apelante requer o afastamento da indenização por danos morais, contudo, sem razão a mesma.

No ponto, entendo que a Unimed cometeu ato ilícito, uma vez que negou indevidamente a cobertura de tratamento almejado pela autora apelada.

In casu
, há nexo de causalidade entre a conduta da Unimed em recusar a cobertura e o resultado suportado pela parte autora apelada com transtorno, angústia, abalo psicológico de grande monta. Assim, não se trata de mero dissabor suportado por ela em face da negativa da Unimed em arcar com as despesas do procedimento, mas em angústia pelo agravamento da saúde ante a recusa injustificada do tratamento médico.

Nesse mesmo sentido, segue jurisprudência desta Terceira Câmara de Direito Privado em casos similares:

“
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA DE URGÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO EM LEITO DE
UTI
–
URGÊNCIA E EMERGÊNCIA CARACTERIZADA – CIRCUNSTÂNCIA QUE AFASTA O PERÍODO DE
CARÊNCIA
– DANO MORAL CONFIGURADO – DEVER DE INDENIZAR – FIXAÇÃO DE ACORDO COM OS CRITÉRIOS DE RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE
– SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. A recusa do plano de saúde em proceder a internação para tratamento da parte autora, na hipótese em que a situação de urgência é declarada em relatório médico, afasta a
carência
do procedimento previsto contratualmente, configurando ato ilícito que causa danos morais indenizáveis.
O arbitramento do valor da indenização decorrente de dano moral deve ser feito de acordo com os aspectos do caso, sempre com bom senso, moderação e razoabilidade, atentando-se à proporcionalidade com relação ao grau de culpa, extensão e repercussão dos danos e à capacidade econômica das partes”
.
(N.U 1019075-33.2022.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 17/07/2024, Publicado no DJE 17/07/2024)

Restando caracterizado o dever de indenizar, passa-se ao arbitramento do
quantum
indenizatório, que deve atender aos critérios da razoabilidade e proporcionalidade, a extensão do dano causado, de modo a atender sua dupla finalidade, qual seja, amenizar a dor da vítima e punir a conduta ilícita do ofensor.

O princípio do livre convencimento confere ao magistrado a prudente prerrogativa de arbitrar o valor que entender justo, sempre de acordo com as peculiaridades do caso concreto, fazendo uma correspondência entre a ofensa e o valor da condenação, observando os princípios que norteiam o dano moral tais como: a posição social do ofendido, a capacidade econômica do causador e a extensão da dor sofrida, sob pena de propiciar o locupletamento ilícito a vítima, ao mesmo tempo o valor deve ser significativo para que não passe despercebido coibindo a conduta negligente do agente.

Não é demais ressaltar, que o valor indenizatório devido no dano moral tem dupla função: compensatória em relação ao dano sofrido e penalizadora pela conduta negligente do agente causador. Considerando o grau de responsabilidade da operadora de saúde frente ao dano causado e o abalo moral sofrido pela parte autora, tenho que o valor fixado na sentença (
R$7.000,00
), merece ser mantido, pois se apresenta consentâneo com a realidade do caso concreto e de acordo com entendimento desta Câmara.

Ante o exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso, mantendo-se na íntegra a sentença proferida pela Magistrada de primeiro grau.

Por conseguinte, diante do trabalho adicional nesta instância,
majoro
a verba honorária de 15 para 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação, na forma do art. 85, §§2º e 11, do CPC.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 06/11/2024