Tribunal: TJMT
Processo: 1051431-52.2020.8.11.0041
Relator(a): MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão julgador: MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-11-13
Data de publicação: 2024-11-22

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1051431-52.2020.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Espécies de Contratos, Práticas Abusivas, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Turma Julgadora:

[DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). TATIANE COLOMBO]

Parte(s):

[ELIANE SURUBI PINTO DE MIRANDA - CPF: 017.308.571-75 (APELADO), RAPHAELLA ARANTES ARIMURA - CPF: 357.205.748-59 (ADVOGADO), BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0001-60 (APELANTE), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), CAMILLA DIAS GOMES LOPES DOS SANTOS - CPF: 018.428.851-70 (ADVOGADO), ELIANE SURUBI PINTO DE MIRANDA - CPF: 017.308.571-75 (APELANTE), RAPHAELLA ARANTES ARIMURA - CPF: 357.205.748-59 (ADVOGADO), BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0001-60 (APELADO), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. UNANIME

E M E N T A

E M E N T
A

RECURSOS DE APELAÇÃO CÍVEL –
Ação de
OBRIGAÇÃO DE FAZER

–

PARCIAL
PROCEDÊNCIA
–
PLANO DE SAÚDE
–

CIRURGIA REPARADORA PÓS
BA
r
IÁTRICA

–

NEGATIVA DE COBERTURA – RECOMENDAÇÃO MÉDICA
–
JULGAMENTO REPETITIVO – TEMA 1.069 DO STJ

–

DANO MORAL

–
NÃO
CONFIGURAÇÃO

– EXCLUSÃO DA MULTA DO §2º DO ART. 1026 DO CPC/15 – AUSÊNCIA DO CARÁTER PROTELATÓRIO DOS ACLARATÓRIOS
–

RECURSO
DA PARTE AUTORA

DES
PROVIDO

–
RECURSO DA REQUERIDA PARCIALMENTE PROVIDO
.

1. Havendo indicação médica de cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional em paciente pós cirurgia bariátrica, não pode ser considerada simplesmente estética a cirurgia complementar de tratamento de obesidade mórbida, conforme TEMA nº 1069 do STJ.

2.
A operadora de plano de saúde não pratica ato ilícito gerador de dano moral, por si só, ao negar a cobertura de determinado procedimento, segundo sua interpretação contratual.
Precedentes do STJ (
AgInt
no REsp 1270321/RS;
AgInt
no REsp 1790810/SP e
AgInt
no REsp 1812237/SP).

3.

Ainda que os Embargos Declaratórios opostos não sejam acolhidos em face da ausência dos requisitos previstos pelo artigo 1.022 do CPC/15, somente se aplica a multa pecuniária prevista no §2º do artigo 1.026 do referido Codex se presente o intento protelatório do embargante, o que no caso não ocorreu.

4
. Recurso
da autora desprovido. Recurso da requerida parcialmente
provido
.
-

R E L A T Ó R I O

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL Nº 1051431-52.2020.8.11.0041 – COMARCA DE CUIABÁ/MT

APELANTE:

BRADESCO SAÚDE S/A

ELIANE SURUBI PINTO DE MIRANDA

APELADO:

BRADESCO SAÚDE S/A

ELIANE SURUBI PINTO DE MIRANDA

R E L A T Ó R I O

EXMO. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Trata-se de
R
ecurso
s
de Apelação Cível interposto
s
p
or

BRADESCO SAÚDE S/A
e
ELIANE SURUBI PINTO DE MIRANDA
,
em face

d
a sentença
que,
na
Ação de Obrigação de Fazer
,
julgou
parcialmente
p
rocedente
s
o
s
pedido
s
formulado
s
na inicial
,

para
determinar a requerida que
autorize
e
custeie
integralmente a realização das cirurgias

plásticas reparadoras, sendo: 1)
Mamoplastia
redutora com
back

lift
; 2)
braquioplastia
; 3)

Cruroplastia
, exatamente conforme determinação médica, que devem ser realizados em rede

credenciada pela requerida e sob a responsabilidade de equipe médica credenciada, e que na

hipótese de não haver equipe médica conveniada especializada para realização das cirurgias, que

a requerida contrate e arque integralmente com os honorários de médicos particulares da

confiança da requerente, bem como todos os procedimentos necessários e relacionados ao seu

tratamento, sejam exames, drenagens e outros diretamente ligados às cirurgias reparadoras,

necessárias à recuperação da saúde da autora
, consoante

sentença
no
ID
242086221
.

Por fim,
em razão da sucumbência recíproca,
condeno as partes igualmente (50% para cada), ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, este arbitrado em 15% (quinze por cento) sobre o valor atualizado da condenação, com fundamento no artigo 85, § 2º c/c art. 86 do CPC/15, entretanto, quanto a parte autora, fica a exigibilidade suspensa por ser beneficiária da justiça gratuita
.

Opostos Embargos de Declaração pela requerida (ID
242086225
), estes foram rejeitados
,
condenando
a embargante a pagar multa fixada em 2% do valor atualizado da causa (
ID

242086225)
.

Em síntese, sustenta
a
primeir
a
recorrente,
ELIANE SURUBI PINTO DE MIRANDA,
que
obrigação de cobertura deve também incidir sobre a lipoaspiração e o enxerto glúteo que foram excluídos pela decisão combatida, eis que a implantação de ambos é para a reconstrução dos glúteos e de regiões afetadas que ficaram deformados com a perda preponderante de gordura
.

Argumenta
que existe evidente necessidade nos procedimentos, cuja finalidade não é estética, mas sim reparadora, pois resta claro que possui a finalidade de alcançar a reconstrução das referidas regiões
.

Por fim, defende a existência de danos morais, devendo a apelada/requerida ser condenada a indenizar
a
recorrente no valor de R$
15
.000,00 (
quinze
mil reais) a título de danos morais, montante que melhor atende aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade no caso concreto.

Contrarrazões
pelo
desprovimento do recurso
(ID
242086235
)
.

Por sua vez
,

BRADESCO SAÚDE S/A
,
alega
que a sentença do juízo
a quo
merece ser reformada,
uma vez que o pedido médico não pode ser considerado um “laudo”, e que a mera necessidade da
a
pelada
não
é capaz de gerar uma
obrigação
à
a
pelante
.

Alega que,
ao negar cobertura para os procedimentos estéticos pleiteados pela apelada, cumpre rigorosamente o que estabelece o contrato (ou que ao que não estabelece) firmado entre as partes, bem como o que dispõe a Lei nº 9.656/98 (art. 10, II) e a RN 465/2021 da ANS (art. 17, parágrafo único, II).

Aduz que
o laudo pericial concluiu expressamente que os procedimentos reparadores pleiteados pela apelada são estéticos, exceto a
mamoplastia
redutora, conforme disposto nos quesitos 5 e 9
.

Assevera, também, que
ao condenar a apelante a cobrir os procedimentos de
mamoplastia
redutora com
back

lift
,
braquioplastia
;
cruroplastia
para a
a
pelada, a sentença não

só viola o contrato e toda a legislação que rege o tema, bem como o que decidiu o

Superior Tribunal de Justiça no julgamento do Resp. 1870834/SP, que serviu para

firmar a tese do Tema Repetitivo 1069
.

Assim, pretende que seja reformada a sentença, de maneira a julgar improcedente todos os pedidos iniciais,
ou alternativamente,

afastar a multa fixada na sentença dos embargos de declaração no valor de 2% sobre o valor atualizado da causa, bem como para que seja modificado o critério de fixação dos honorários periciais.

C
ontrarrazões
pelo desprovimento
(ID
242086237
).

É o
relatório.
-

V O T O R E L A T O R

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL Nº 1051431-52.2020.8.11.0041 – COMARCA DE CUIABÁ/MT

APELANTE:

BRADESCO SAÚDE S/A

ELIANE SURUBI PINTO DE MIRANDA

APELADO:

BRADESCO SAÚDE S/A

ELIANE SURUBI PINTO DE MIRANDA

V O T O

EXMO. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Extrai-se
da petição inicial (ID
242084791
)
que
a parte
autor
a

é
segurada no plano de saúde oferecido pela requerida, plano empresarial - matrícula nº 855 471 800124 007 e, que foi submetida a uma cirurgia de gastroplastia redutora (cirurgia bariátrica), em razão de sua obesidade mórbida e comorbidades associadas ao seu sobre peso.

Alegou
que
emagreceu 44 quilos
e,
mesmo perdendo uma notável quantidade de

massa corporal, manteve o grande volume das mamas, e, agora, enfrenta também problemas

com flacidez,
sendo necessário
ser submetida à cirurgia reparadora, conforme requerido pelo

médico, contudo
negado
a cobertura, sob argumento de que o procedimento não consta no rol

da ANS como obrigatórios
.

Asseverou que
em
consulta médica, foi indicado
a realização das cirurgias plásticas reparadoras não estéticas, sendo: 1) Lipoaspiração de grande volume associado a
lipoenxetia
de glúte
a
e
braquioplastia
; (2)
Mamoplastia
redutora com
back

lift
; (3)
Cruroplastia
, exatamente conforme determinação médica
.

Assim, ajuizou a presente ação postulando pela concessão da tutela de urgência para determinar que a requerida autorize os procedimentos solicitados.

Ao apreciar o feito,
a
magistrad
a
singular
Dr
a.
Sinii
Savana Bosse Saboia Ribeiro

julgou
parcialmente
p
r
ocedente
s
o
s
pedido
s
formulado
s
na inicial, conforme relatado.

Contra a referida sentença
ambas as partes recorreram.

Pois bem.

De início, vale destacar que a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é assente quanto à aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, sendo irrelevante a discussão acerca da aplicação ou não das disposições contidas na Lei nº 9.656/1998.

Nesse sentido:

"Afigura-se
desinfluente
a discussão acerca da aplicação das disposições contidas na Lei n. 9.656/1998 na hipótese de as cláusulas contratuais serem analisadas em conformidade com as disposições contidas no Código de Defesa do Consumidor."
(STJ -
AgRg
no
AREsp
273.368/SC, Rel. Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 21/02/2013,
DJe
de 22/03/2013)

Desta feita, não há falar-se em prevalência da Lei nº 9.656/98 em detrimento da legislação consumerista.

Cuida-se inclusive de matéria sumulada:
“aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde”
- Súmula 469 do STJ.

Assim, conquanto seja lícito à empresa prestadora de assistência à saúde estabelecer limites em suas avenças, tratando-se de relação de consumo, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor e de modo a não comprometer a natureza e finalidade do contrato.

In
casu
, ao contrário do que alega a apelante, o laudo médico apresentado pela autora indica a brevidade máxima na realização da
s
cirurgia
s
reparadora
s
indicada
s
, mormente por se tratar de paciente que está apresentando grande transtorno físico e psicológico comprovados em exame clínico e pelo laudo psicológico (ID
242086153
a
242086156
).

Salienta-se que o tratamento da obesidade mórbida é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde, notadamente em razão de tal condição ser considerada doença crônica, sendo fator de risco para o desenvolvimento de comorbidades que prejudicam a saúde do indivíduo.

Assim, conforme o entendimento jurisprudencial, a operadora do plano de saúde deve arcar com os tratamentos destinados à cura da doença, inclusive suas consequências, de modo que não basta se limitar ao custeio da cirurgia bariátrica para o tratamento da obesidade mórbida, pois as sobras de pele ocasionadas pelo emagrecimento rápido também demandam tratamento.

Observa-se que o
TEMA 1069

do
Superior Tribunal de Justiça, reconheceu a obrigação das operadoras de
planos
de saúde em custear as cirurgias plásticas reparadoras, complementares ao tratamento de obesidade mórbida,
verbis
:

(i)

É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida.

(
ii
)

Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador.”
(STJ.
REsps
1.870.834-SP e 1.872.321-SP, 2ª Seção, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas
Cueva
, J. 13/09/2023)

Em seu voto, o relator do recurso repetitivo, ministro Ricardo Villas Bôas
Cueva
, destacou que as operadoras devem custear as cirurgias plásticas pós-bariátrica quando se tratar de obesidade mórbida, a exemplo da retirada de excesso de pele, uma vez que, em algumas situações, a plástica não se limita a rejuvenescer ou aperfeiçoar a beleza corporal, mas se destina primordialmente a reparar ou a reconstruir parte do corpo humano ou, ainda, a prevenir males de saúde.

Na hipótese, consta dos autos que em 2020 a apelante negou a realização das cirurgias sob o fundamento de que os procedimentos pleiteados não
são passíveis de cobertura, conforme
previsto na Cláusula de Despesas Excluídas/Não Cobertas, do seguro saúde contratado pela empresa a que a apelada está vinculada (
ID
242086158)
.

Ressalta-se
, ainda,
que
por meio do laudo pericial de ID
242086198
, conclui-se que
:

“

-
Periciada
apresenta
gigantomastia
e ptose mamária importantes com indicação de correção através de tratamento cirúrgico reparador para redução das mamas independente da técnica e do objetivo estético
.

- Periciada foi submetida à cirurgia bariátrica em 2016 com perda de peso relatada de 44 quilos que
levou a flacidez cutânea
e contribuiu para a
gigantomastia
e para a ptose mamária.

- Periciada
apresenta flacidez e excesso de pele em ambos os braços, regiões laterais do tórax e coxas que ficaram mais evidentes e acentuadas após a cirurgia bariátrica
.

- Periciada apresenta desvio postural e doença degenerativa crônica da coluna vertebral, independente dos tamanhos das mamas e da perda ponderal.

- Periciada
pode se beneficiar dos seus problemas de dor miofascial, dor relacionada a problemas da coluna vertebral e da autoestima se for tratada cirurgicamente da
gigantomastia
como um dos pilares para a sua melhora clínica, além de medidas posturais, alimentares, físicas e psicológicas no seu caso específico
.”
(
g.n
.)

Assim, e
m que pese os argumentos do plano de saúde, não se pode negar a necessidade do procedimento, pois poderá ocasionar complicações na saúde da autora, como a ocorrência de infecções bacterianas devido às escoriações pelo atrito, odor fétido e hérnias, não se qualificando, no caso, a retirada do excesso de pele como procedimento unicamente estético.

Com relação ao pedido da parte autora
de que
a
obrigação de cobertura também incidir sobre a lipoaspiração e o enxerto glúteo que foram excluídos pela decisão combatida,
tal pedido
não prospera
, isso porque
ao sentenciar,

a
magistrad
a

a quo
foi clar
a
ao fundamentar
,
vejamos:

“
[...]
Logo em seguida, o perito foi intimado para complementar o laudo pericial e

em cumprimento a ordem judicial, consignou que “Sim. Estes procedimentos são estéticos.” (Id:

160416228).

Em que pese a conclusão do expert,
convém registrar que os procedimentos

reparadores solicitados, com exceção da lipoaspiração e
lipoenxetia
, não podem ser

considerados estéticos, pois necessária a correção das muitas dobras cutâneas surgidas

após o emagrecimento decorrente da cirurgia bariátrica
.

Neste interim, faz-se necessário salientar que, o excesso de pele e flacidez

podem causar problemas como infecções, assaduras, dificuldade de higiene, dor, limitação de

movimentos, alteração da postura, comprometimento da qualidade de vida e inclusive abalos

psicológicos irreversíveis.

Cito artigo elaborado pelo médico cirurgião plástico Dr. Luís Cláudio Barbosa,

vejamos:

“(...) #2
As cirurgias plásticas pós-bariátricas têm finalidade estritamente estética

Mito.
As cirurgias plásticas pós-bariátricas não são apenas estéticas, mas também reparadoras. Isso significa que elas visam corrigir as alterações funcionais e anatômicas causadas pela obesidade e pela perda de peso, além de melhorar a aparência do paciente.

Ademais, o excesso de pele e a flacidez podem causar problemas como infecções, assaduras, dificuldade de higiene, dor, limitação de movimentos, alteração da postura e comprometimento da qualidade de vida. Diante disso, as cirurgias
plásticas pós-bariátricas podem resolver esses problemas e trazer benefícios para a saúde física e mental do paciente. [...]”
(
g.n
.)

Desse modo, em consonância com o TEMA 1069 do STJ, a operadora de plano de saúde deve autorizar e custear os procedimentos pleiteados na ação.

Assim, neste ponto, deve ser mantida a sentença.

No que diz respeito ao dano moral, sem razão a parte
autora/apelante
,
isto porque,
embora desgastante a situação, não produziu prova concreta a respeito, além do alegado descumprimento contratual.

Ademais, não se nega o transtorno decorrente da negativa de cobertura, mas a operadora do plano de saúde, de certa forma, calcava-se em razoável justificativa para a negativa do procedimento.

Diante dessa peculiaridade, embora os transtornos ocorridos, evidente que a negativa de cobertura teve suporte justificável, afastando o reconhecimento do ato ilícito ensejador do dever de indenizar.

A situação vivenciada pela parte autora, no caso, em relação à negativa de cobertura, não caracteriza lesão moral indenizável, mas sim a ocorrência de um mero dissabor, eis que não violados os direitos de personalidade, tais como sua honra, dignidade, intimidade e vida.

O entendimento do Superior Tribunal de Justiça tem sido no sentido de que o descumprimento contratual sem que tenha havido um dano efetivo, não implica em dano moral indenizável:

"AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PREVIDÊNCIA PRIVADA. RAZÕES QUE NÃO ENFRENTAM O FUNDAMENTO DA DECISÃO AGRAVADA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. AUSÊNCIA DE DANOS MORAIS. MERO DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL. PRECEDENTES. REEXAME. SÚMULA N. 7/STJ.
HONORÁRIOS. OBRIGAÇÃO DE FAZER. ART. 20, § 4°, DO CPC/73. SÚM. 83/STJ.

1. As razões do agravo interno não enfrentam adequadamente o fundamento da decisão agravada.

2. Não cabe, em recurso especial, reexaminar matéria fático-probatória (Súmula 7/STJ).

3. O mero descumprimento de cláusula contratual controvertida não enseja a condenação por dano moral. Precedentes.

4. "A ação que objetiva o cumprimento de obrigação de fazer não se confunde com a demanda relativa à obrigação de pagar quantia, devendo os honorários, naquela hipótese, ser fixados de acordo com o § 4º do art. 20 do CPC (
AgRg
no
AREsp
120.936/RS, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 12/2/2015,
DJe
19/2/2015).

5. Agravo interno a que se nega provimento."
(
AgInt
no REsp 1270321/RS, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 05/11/2019,
DJe
18/11/2019) (
g.n
.)

Por fim, merece acolhimento o inconformismo da parte requerida/apelante quanto a sua condenação da multa de
2
%,
sobre o valor atualizado da causa
, consoante termos do artigo 1
.
026, § 2º, do CPC/15, pois conforme se infere da peça de ID
242086225
, aquela apenas buscava nos
aclaratórios
a manifestação expressa do Juízo singular sobre determinados temas.

Entrementes, não se vislumbra de forma cristalina o intuito protelatório da parte embargante, embora seu pedido tenha caráter modificativo.

Além disso, é entendimento do Superior Tribunal de Justiça que o simples pedido de efeito modificativo não pode servir de amparo para condenação da embargante na multa prevista no § 2º do artigo 1
.
026 do CPC/15, senão vejamos:

“[...] 9. "A interposição de recursos cabíveis não implica litigância de má-fé nem ato atentatório à dignidade da justiça, ainda que com argumentos reiteradamente refutados pelo Tribunal de origem ou sem alegação de fundamento novo" (
AgRg
nos
EDcl
no REsp n. 1.333.425/SP, Relatora Ministra NANCY ANDRIGHI,
DJe
4/12/2012), o que ocorreu [...]
. ”

(REsp n. 1.953.347/SP, relator Ministro
Antonio
Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 9/8/2022,
DJe
de 16/8/2022)

Destarte, não restando evidenciado nos autos o caráter protelatório dos
aclaratórios
interpostos pela apelante
/requerida
, nesse tópico a sentença merece reparos para que seja excluída a multa do § 2º do artigo 1
.
026 do CPC/15.

Ante o exposto,
dou parcial provimento ao recurso
da parte requerida
, apenas para
excluir a multa fixada nos embargos declaratórios.

Ainda,
nego provimento ao recurso
da parte autora, mantendo, no mais, inalterada a sentença recorrida.

É como
voto.
-

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 13/11/2024