Tribunal: TJMT
Processo: 1027659-81.2023.8.11.0000
Relator(a): GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão julgador: GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-01-31
Data de publicação: 2024-02-03

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS –

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1027659-81.2023.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Práticas Abusivas, Liminar, Tratamento médico-hospitalar, Fornecimento de medicamentos]
Relator:
Des(a).
GUIOMAR TEODORO BORGES

Turma Julgadora:

[DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), B. C. A. S. - CPF: 082.197.981-73 (AGRAVADO), PAULA CRISTINA MORAIS DE ARRUDA - CPF: 005.062.881-02 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), LUCIANE BORDIGNON DA SILVA - CPF: 931.672.611-53 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NÃO PROVIDO, UNÂNIME.

E M E N T A

ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) Nº 1027659-81.2023.8.11.0000

Agravo de Instrumento nº 1027659-81.2023.8.11.0000

Agravante
: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

Agravado
: B.C.A.S.

7ª Vara Cível da Comarca da Capital

EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – DECISÃO CONCEDEU TUTELA DE URGÊNCIA – FORNECIMENTO DE BOMBA INFUSORA DE INSULINA – AUTORA COM QUADRO DE DIABETES MELLITUS TIPO 1 – INEFICÁCIA TRATAMENTO CONVENCIONAL – URGÊNCIA CARACTERIZADA – ROL ANS CONSTITUI REFERÊNCIA BÁSICA (LEI 14.454/2022) – REQUISITOS TUTELA URGÊNCIA DEMONSTRADOS – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

Após a entrada em vigor da
Lei 14.454/2022 ficou definido que o rol da ANS constitui referência básica dos procedimentos de cobertura obrigatória, porém deve prevalecer o tratamento indicado pelo profissional que acompanha a parte autora
.

No caso, demonstrada a probabilidade do direito, porquanto há cobertura contratual para a patologia que acomete a autora, e também o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo,
por ter sido indicado em caráter de urgência para suprir suas necessidades da autora, sob pena de ocorrência de graves e irreversíveis danos à sua saúde, há que ser concedida a tutela de urgência (art. 300, caput, do CPC)
.

R E L A T Ó R I O

ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) Nº 1027659-81.2023.8.11.0000

Agravo de Instrumento nº 1027659-81.2023.8.11.0000

Agravante
: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

Agravado
: B.C.A.S.

7ª Vara Cível da Comarca da Capital

RELATÓRIO

EXMO. SR. DES. GUIOMAR TEODORO BORGES

Egrégia Câmara:

Agravo interposto por
Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico
de decisão que deferiu parcialmente a antecipação de tutela requerida pela agravada.

AÇÃO:
Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela Antecipada de Urgência c/c Danos Morais (Proc. n° 1039083-94.2023.8.11.0041), que B.C.A.S move em face da agravante.

DECISÃO AGRAVADA:
deferiu a antecipação da tutela de urgência, para determinar que a requerida custeie e disponibilize mensalmente e de forma integral, no prazo de 48 horas, os medicamentos prescritos a autora sob pena de aplicação de multa diária, que fixou em R$ 1.000,00, em caso de descumprimento.

AGRAVO:

Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico
alega que não estão presentes os requisitos necessários para a concessão da tutela antecipada vez que, nos termos da Resolução 465/2021 da ANS e da Lei 9.656/98, os medicamentos de uso domiciliar não são de cobertura obrigatória do plano de saúde.

Destaca o entendimento pacificado do STJ, mediante precedentes das duas turmas de direito privado, de que o plano de saúde não é obrigado a fornecer equipamentos e insumos para controle glicêmico.

Aduz que a decisão merece ser reformada já que a simples existência de relação jurídica entre as partes e de pedido médico, não confere ao beneficiário cobertura ampla e irrestrita, devendo ser observadas as cláusulas pactuadas e a exata disciplina da lei reguladora do setor.

Sustenta que os limites contratuais devem ser observados para evitar o desequilíbrio entre as partes e consequente quebra do sistema privado. Esclarece que o Estado tem o dever constitucional de prover a saúde da população de forma incondicional, enquanto a iniciativa privada tem o dever de prover tudo aquilo pelo qual se obriga, voluntariamente, através do contrato celebrado com o consumidor. Por isso, os medicamentos de alto custo, de difícil acesso a população em geral, devem ser fornecidos pelo Estado, contra quem a pretensão inicial deveria haver sido dirigida.

Acrescenta que além da vedação legal de cobertura de medicamento de uso domiciliar, o fornecimento de órteses, nos termos art. do 10, inciso VII da Lei 9.656/98, quando não relacionados a procedimentos cirúrgicos, também não apresenta obrigatoriedade de custeio pelo plano de saúde. Assim, não há fundamento jurídico que justifique o pleito do autor e a manutenção da tutela concedida.

Por fim, suscita a necessidade de caução real ou fidejussória do valor do tratamento já que a medida não será reversível em caso de improcedência da demanda, especialmente porque que há grandes chances de que a agravante não seja ressarcida dos valores despendidos no cumprimento da tutela de urgência concedida.

Pugna pelo provimento do recurso, para afastar a antecipação de tutela, ou, alternativamente, para determinar a prestação de caução idônea pela agravada correspondente ao valor de todo o tratamento requisitado.

CONTRAMINUTA
(Id. 196165164): pelo desprovimento do recurso.

Em parecer, a D. Procuradoria Geral de Justiça manifestou pelo desprovimento do recurso (Id. 196637658)

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) Nº 1027659-81.2023.8.11.0000

VOTO

EXMO. SR. DES. GUIOMAR TEODORO BORGES (RELATOR)

Egrégia Câmara:

Agravo interposto por
Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico
de decisão que deferiu parcialmente a antecipação de tutela requerida pela agravada.

AÇÃO:
Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela Antecipada de Urgência c/c Danos Morais (Proc. n° 1039083-94.2023.8.11.0041), que B.C.A.S move em face da agravante.

DECISÃO AGRAVADA:
deferiu a antecipação da tutela de urgência, para determinar que a requerida custeie e disponibilize mensalmente e de forma integral, no prazo de 48 horas, os medicamentos prescritos a autora sob pena de aplicação de multa diária, que fixou em R$ 1.000,00, em caso de descumprimento.

A autora, ora agravada, atualmente com 14 anos, é beneficiária do plano de saúde n° 0 056 01194930000 2 (ID.191428192 – Pg 4), e foi diagnosticada com Diabetes Mellitus Tipo 1 CID: E10.9. Diante da dificuldade de manutenção do bom controle glicêmico e do iminente risco de morte, foi solicitado na data de 12.09.2023, pelo Médico especialista Marcelo Maia CRM 2713, o tratamento mensal de:
03 sensores FreeStyle Libre/mês; 01 leitor de FreeStyle libre; 50 fitas para medição de glicemia capilar (ponta de dedo) do Freestyle librem; e, 100 agulhas 4mm para uso em canetas de insulina.

Aduz que mesmo diante da recomendação médica, a operadora de saúde negou o fornecimento das medicações ao fundamento de que estes não estão incluídos no rol de cobertura da ANS.

Diante da situação, moveu a ação de obrigação de fazer contra a operadora do plano de saúde, para obter a autorização dos medicamentos prescritos. Teve a antecipação de tutela deferida, o que constitui a decisão ora agravada.

Pois bem.

Importante destacar que, na estreita via do agravo de instrumento, somente se faz possível a análise dos pontos que foram objeto decisão recorrida.

Em que pese a agravante alegar que o fornecimento da bomba infusora e insumos não tem previsão no rol da ANS e, portanto, não existe a obrigatoriedade do fornecimento do equipamento ou do medicamento, o certo é que a Lei 14.454/2022, que alterou a Lei nº 9.656/1998, que disciplina a atuação dos planos privados de assistência à saúde, dispôs que o rol será apenas a “referência básica”, e os tratamentos e procedimentos sem previsão terão cobertura obrigatória quando comprovada sua eficácia científica; seja recomendado pela Conitec ou por órgão internacional.

O equipamento pleiteado pela autora tem comprovação científica, porquanto é aprovado pela ANVISA (número 10349001002), e o Protocolo Clínico do Estado de Mato Grosso para as condutas terapêuticas da doença da autora indica justamente a metodologia receitada a ela: a monitoração rígida e constante e a aplicação de insulina glargina e ultrarrápida, o que autoriza a concessão extraordinária do tratamento. (
https://www.tjmt.jus.br/INTRANET.ARQ/CMS/GrupoPaginas/126/1099/file/NAT/Protocolo%20Cl%C3%ADnico_DiabetesTratamento%20Complementar-.pdf
).

Do mesmo modo, restou demonstrado que a autora é beneficiária do plano de saúde e que teve o diagnóstico de diabetes mellitus 1, além da comprovação de que os tratamentos convencionais não foram bem sucedidos no controle da glicemia e tem causado situações de hipoglicemia e hiperglicemia que põem em risco a saúde da paciente.

Caracterizada, pois a probabilidade do direito.

Demonstrado também o perigo de dano, porque a falta do tratamento que permite não só o monitoramento contínuo, mas também a administração do medicamento na quantidade necessária 24 horas por dia, pode causar a oscilação nos níveis de glicose com consequências graves que podem inclusive causar a morte da paciente.

Ficou demonstrado no relatório médico que não existe alternativa mais eficaz para o tratamento da doença que acomete a autora, o que caracteriza o perigo de dano, consubstanciado na real possibilidade de agravamento do seu quadro de saúde ou até mesmo de morte, devido à oscilação de sua glicemia, que só pode ser controlada por meio dos itens recusados pelo plano.

Nesse sentido:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE –
BOMBA DE INFUSÃO DE INSULINA – ROL DA ANS – REFERÊNCIA BÁSICA – REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC PRESENTES
– RECURSO NÃO PROVIDO.

Embora o STJ tenha decidido no recente julgamento dos EREsp 1886929/SP e EREsp 1889704/SP que a relação da ANS é taxativa, a Lei 14.454/2022, que altera a Lei nº 9.656/1998, que trata dos planos privados de assistência à saúde dispõe que o rol será apenas a “referência básica”, e
os tratamentos e procedimentos sem previsão terão cobertura obrigatória quando comprovada sua eficácia científica; seja recomendado pela Conitec ou por órgão de renome internacional
”. (N.U 1020622-37.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 15/02/2023, Publicado no DJE 23/02/2023)

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – MENOR DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – PORTADOR DE DIABETES – FORNECIMENTO DE BOMBA INFUSORA DE INSULINA – TUTELA DE URGÊNCIA – PROTEÇÃO A BEM MAIOR – CONVENCIMENTO QUANTO À PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO – PRESENÇA – DETERMINAÇÃO DE CUSTEIO DE MEDICAMENTO – DECISÃO MANTIDA – CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

“O Superior Tribunal de Justiça entendeu que o rol de procedimentos estabelecido é meramente exemplificativo, não sendo lícito à operadora de plano de saúde negar cobertura a tratamento prescrito pelo médico, quando a doença é coberta pelo contrato.
Presentes os requisitos autorizadores da tutela provisória de urgência, consubstanciado na probabilidade do direito invocado, quanto da urgência da medida, evidenciados pela patologia diagnosticada (Diabetes Mellius tipo 1) e a necessidade de imediato tratamento, com o insumo prescrito, impõe-se a manutenção da decisão agravada
. Recurso desprovido.” (TJ-MT 10010361420228110000 MT, Relator: CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Data de Julgamento: 13/04/2022, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 14/04/2022)” (N.U 1016345-75.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 25/01/2023, Publicado no DJE 06/02/2023)

“RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – PRESCRIÇÃO DE TRATAMENTO COM
BOMBA DE INFUSÃO DE INSULINA E DEMAIS MATERIAIS ASSOCIADOS À SUA UTILIZAÇÃO – NEGATIVA DE CUSTEIO DE FORNECIMENTO
– MÉTODO CONVENCIONAL INEFICAZ – PRESENÇA DOS REQUISITOS DISPOSTOS NO ART. 300 DO CPC –DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

De acordo com a redação do art. 300, caput, do CPC, para a concessão da tutela de urgência mostra-se necessária a presença dos seguintes pressupostos: a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. No caso concreto, deve ser mantida a tutela de urgência concedida, pois encontram-se presentes os requisitos legais autorizadores, para manutenção do tratamento prescrito deferido na origem, indispensável à Agravada.

“(...) O caso concreto demonstra a urgência da parte agravada, portadora de diabetes mellitus tipo 1, condição médica não excluída do contrato, sendo certo que o equipamento Bomba de Infusão de Insulina, Modelo Minimed 782G, bem como os insumos para a bomba, além do Transmissor Guardian Link 3, indicado pelo profissional que acompanha a parte autora, é o mais indicado para suprir suas necessidades, sob pena de ocorrência de graves e irreversíveis danos à sua saúde, caso o tratamento não seja realizado.

Lado outro, não se ignora o disposto no artigo 10 da Lei nº. 9.656/98, que permite a exclusão de cobertura ao fornecimento de órteses e próteses não ligadas ao ato cirúrgico (ou não implantáveis), conforme asseverado nas razões recursais.

Contudo,
a jurisprudência deste Tribunal e do Superior Tribunal de Justiça é uníssona no sentido de que a órtese que substitui a cirurgia, por ter eficácia equivalente sem o procedimento médico invasivo do paciente portador de determinada moléstia, deve ser custeada pelo plano de saúde
. (N.U 1008205-52.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO DE MORAES FILHO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 08/06/2022, Publicado no DJE 20/06/2022) (N.U 1010184-49.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 25/10/2022, Publicado no DJE 31/10/2022)

Assim, mesmo que o procedimento não conste no rol de cobertura obrigatória pelos planos de saúde e que se trate de medicamento de uso domiciliar, excluído da cobertura, é certo que o contrato de prestação de serviços médicos não exclui o tratamento da patologia que acomete a agravada.

Resta assim caracterizada a probabilidade do direito da autora, ora agravada, de obter o tratamento, como forma de proteção da sua vida, saúde e dignidade, e o perigo de dano, porquanto evidente aqui o caráter de urgência e a imprescindibilidade declarada no relatório médico.

Destaca-se, por oportuno, que não se verifica no caso o perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão, tendo em vista que a operadora requerida poderá ser ressarcida de eventuais prejuízos, caso seja vencedora na ação.

Por fim, no que toca ao pedido de prestação de caução, verifica-se que referida matéria ainda não foi apreciada na origem, e, portanto, não fez parte da decisão agravada, o que impede o seu exame neste momento processual, sob pena de caracterizar supressão de instância.

Desse modo, não comporta reforma a decisão que deferiu a tutela de urgência.

Posto isso,
NEGA-SE PROVIMENTO AO RECURSO para manter integralmente a decisão que concedeu a tutela de urgência e determinou que a requerida forneça e custeie o tratamento prescrito a autora
.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 31/01/2024