Tribunal: TJMT
Processo: 1042188-50.2021.8.11.0041
Relator(a): SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão julgador: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-06-04
Data de publicação: 2024-06-05

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1042188-50.2021.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO]

Parte(s):

[BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0001-60 (APELANTE), CAMILLA DIAS GOMES LOPES DOS SANTOS - CPF: 018.428.851-70 (ADVOGADO), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), M. F. D. S. D. A. - CPF: 078.361.681-31 (APELADO), LUCIANA MONDUZZI FIGUEIREDO registrado(a) civilmente como LUCIANA MONDUZZI FIGUEIREDO - CPF: 690.446.431-34 (ADVOGADO), M. F. D. S. D. A. - CPF: 078.361.521-38 (APELADO), ARIANE AUXILIADORA BORRALHO FERREIRA DA SILVA - CPF: 837.199.701-91 (APELADO), ARIANE AUXILIADORA BORRALHO FERREIRA DA SILVA - CPF: 837.199.701-91 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO.

E M E N T A

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL -
ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos materiais e morais – RECUSA TRATAMENTO – TRANSTORNO ESPCTRO AUTISTA (TEA) – INDICAÇÇÃO FEITA POR PROFISSINAL ESPECIALIZADO –

RESOLUÇÃO ANS Nº 539/2022 – NOVAS DIRETRIZES PARA COBERTURA PARA O TRANSTORNO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – COBERTURA OBRIGATÓRIA

- DANOS MATERIAIS – DEVIDOS – DANO MORAL

- CONFIGURADO – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

A partir das novas diretrizes pertinentes ao caso, trazidas pela recentíssima Resolução ANS nº 539 não há respaldo legal que dê amparo a negativa de custeio pela operadora de plano de saúde suplementar de todas as sessões de tratamento indicadas ao paciente portador do Transtorno do Espectro Autista (TEA)

“
8. Distinguem-se, da hipótese tratada na orientação jurisprudencial sobre o reembolso nos limites do contrato, as situações em que se caracteriza a inexecução do contrato pela operadora, causadora de danos materiais ao beneficiário, a ensejar o direito ao reembolso integral das despesas realizadas por este, a saber: inobservância de prestação assumida no contrato,
descumprimento de ordem judicial que determina a cobertura do tratamento
ou violação de atos normativos da ANS.
10. Recurso especial conhecido e desprovido. (REsp n. 2.043.003/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 21/3/2023, DJe de 23/3/2023.)” (g.n)

R E L A T Ó R I O

Trata-se de Recurso de Apelação interposto por

BRADESCO SAÚDE S.A em face de sentença prolatada pelo juízo da Quarta Vara Cível de Cuiabá, que os autos n
º 1042188-50.2021.8.11.0041 – ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos materiais e morais – proposta por M.F.D.S.A e M.F.D.S.A -

julgou procedente referida ação, determinou que
a
requerida autorizasse e custeasse

integralmente todo o tratamento multidisciplinar de que as autoras necessitam, de forma individual e contínua, na quantidade e pelo tempo necessário, de acordo com os relatórios médicos (IDs 70841326 e 70841323), inclusive com os profissionais que já atendem as requerentes, conforme determinado na decisão liminar, que neste ato torno definitiva; 2) Condenou requerida ao pagamento de indenização por danos materiais no valor de R$11.220,00, a título de ressarcimento dos valores despendidos pelas autoras para a realização do tratamento. Os valores deverão ser acrescidos de juros legais de 1% (um por cento) ao mês a partir da citação, e de correção monetária pelo índice INPC a partir da data de cada desembolso; 3) Condenou a requerida ao pagamento de R$12.000,00 (doze mil reais), a título de indenização por danos morais, acrescido de juros legais de 1% (um por cento) ao mês a partir da citação, e de correção monetária pelo índice INPC a partir da data desta sentença; e 4) Condenou a requerida ao pagamento das custas processuais e honorários de sucumbência, os quais fixo em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do artigo 85, § 2°, do CPC.

Inconformado, em suas razões o Apelante alega em síntese, que as Autoras, ora Apeladas, promoveram ação contra a Seguradora Ré, ora Apelante, aduzindo que foram diagnosticadas com TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA); ainda, que o médico assistente teria indicado tratamento multidisciplinar com a metodologia ABA, porém, nenhuma das terapias indicadas às Apeladas constavam na lista de profissionais da Bradesco Saúde.

Ainda, que foi orientada a realizar as sessões de terapias de forma particular e, posteriormente, solicitar o reembolso dos valores gastos à requerida, todavia, que a seguradora não estaria realizando os pagamentos.

Assevera que em sede de contestação foram demonstradas as questões contratuais atinentes ao caso, ao passo que as terapias pleiteadas na inicial possuem cobertura, já que este foge do escopo das coberturas objeto do seguro.

Ainda, foi demonstrado que caso o tratamento fosse realizado fora da rede referenciada, o reembolso deverá ser realizado nos limites do contrato.

Porém, que o juízo “a quo” sequer se aprofundou nas questões apresentadas pela Apelante e em total contrariedade à legislação de regência, as cláusulas contratuais e aos próprios pedidos iniciais formulados pelas Apeladas, julgou procedente a demanda.

Suscita preliminar de
sentença ultra petita
para tanto, aduz que, o pedido autoral se restringiu ao tratamento com psicóloga, terapia ocupacional e fonoaudióloga.

Porém, que o juízo determinou a autorização do tratamento multidisciplinar conforme relatórios médicos dos ids. 70841326 e 70841323, os quais fazem menção aos atendimentos com psicopedagogo, equoterapia, hidroterapia, os quais não possuem cobertura contratual e sequer foram objeto de contraditório judicial.

Assim, que deve ser sanado o vício apontado na r. Sentença vergastada, para que seja reduzida às terapias pleiteadas na exordial.

Discorre sobre o duplo grau de jurisdição, bem como defende a concessão do efeito suspensivo.

No mérito, que o juízo singular julgou procedente a demanda para condenar a Apelante à obrigação de fazer consistente em custear as despesas do tratamento multidisciplinar indicado pelo médico assistente, extrapolando os pedidos iniciais, que pleitearam apenas o fornecimento de sessões com psicóloga ABA, terapeuta ocupacional e fonoaudióloga. No entanto, nos relatórios médicos indicados na r. sentença vergastada, consta a indicação de terapias não cobertas como psicopedagogia com TDEE, fisioterapia método bobath e equoterapia às Apeladas de sessões.

Ainda, que condenou a Apelante a reembolsar integralmente as terapias caso não exista profissional especializado na rede credenciada para o fornecimento das terapias, bem como ao pagamento de danos morais no valor de R$ 12.000,00.

Esclarece que as terapias pleiteadas pelas Apelantes nos pedidos iniciais passaram a contar com cobertura de forma ilimitada das sessões, após o advento da RN 539 da ANS e da Lei 14.454/22.

No entanto, que os tratamentos possuem cobertura contratual de acordo com a patologia e não pela técnica utilizada, pelo que, não há o que se falar em prestação da cobertura (obrigação), quando estas são limitadas pelas cláusulas contratuais previamente fixadas.

Ressalta que o PARECER TÉCNICO nº 39 da ANS que dispõe acerca da cobertura: abordagens, técnicas e métodos usados no tratamento do transtorno do espectro autista, onde a ANS destaca que o plano de saúde não está obrigado a disponibilizar profissional apto a executar determinada técnica ou método.

Assim, que confere cobertura para as terapias conforme determinação da ANS, que o tratamento fonoaudiólogo, psicológico e terapeuta ocupacional são cobertos, consoante a patologia apresentada e independente da técnica utilizada.

Porém, que no caso das Apeladas, a r. sentença determinou o custeio das terapias com profissionais específicos que já atendem as Apeladas e possuem as especialidades indicadas, o que colide com a legislação supracitada e com as normas contratuais.

Que a sentença merece ser reformada para que seja afastada a obrigação de custeio integral das terapias com profissionais específicos escolhidos pelas Apeladas, já que se a Apelante disponibilizar rede credenciada, é incabível que seja obrigada a pagar integralmente o atendimento com profissional de livre-escolha.

Destaca a Resolução 566 da ANS, bem como a Lei 9.565/98, que primeira estabelece que a operadora somente será obrigada a arcar com o tratamento por profissional forma de sua rede credenciada, caso haja indisponibilidade de prestador integrante da rede assistência; a segunda, que que somente caberá reembolso de despesas médica/hospitalares quando a Operadora não dispuser de rede credenciada

e o atendimento necessário for de urgência ou emergência, o que não é o caso dos autos.

Ainda, que o reembolso deve ser limitado as preços e tabelas efetivamente contratados com o plano de saúde.

Assim, que resta patente que a Apelante não está obrigada a credenciar profissionais especializados apenas para realizar o tratamento da parte Apelada, também não pode ser coagida a promover o ressarcimento integral de valores, posto que tal pleito ultrapassa os limites contratuais.

Ressalta que a indicação de Psicopedagogo com função de acompanhante terapêutico – TDEE e equoterapia,

previstas no relatório médico

indicado na r. sentença, não possuem cobertura contratual, sendo importante esclarecer que se trata de prestação de serviços fora do âmbito de abrangência do plano (clínica/ambulatorial), portanto, não passível de cobertura pelos planos de saúde, conforme PARECER nº 25 emitido pela ANS.

Sustenta a improcedência do pedido de indenização por danos morais, ante a ausência de ato ilícito pela parte Apelante, bem como necessária observância ao principio da razoabilidade.

Prequestiona, as regras insertas nos artigos 422 e 757, todos do Código Civil e artigos 373, I, e 1.012, §1º, do Código de Processo Civil, visto que serão completamente violadas.

Requer a concessão do efeito suspensivo ao presente recurso;

O acolhimento da preliminar de julgamento ultra petita;

No mérito, o provimento da

Apelação para reformar a sentença, julgando improcedentes os pleitos autorais;

Subsidiariamente, caso não seja este o entendimento, seja reformada a sentença para determinar que sendo disponibilizada rede credenciada, o reembolso deverá se dar nos limites do contrato, bem como para isentar a Apelada do fornecimento das terapias que não constaram dos pedidos formulados na exordial (Psicopedagogo, Acompanhante terapêutico e Equoterapia) por não possuírem cobertura contratual;

Subsidiariamente, a reforma da sentença para redução da condenação a título de indenização por danos morais para R$ 500,00.

Contrarrazões (id.n.º 205985244).

Manifestação do Ministério Público (id.n.º 207374694) pelo desprovimento do recurso.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Trata-se de Recurso de Apelação interposto por

BRADESCO SAÚDE S.A em face de sentença prolatada pelo juízo da Quarta Vara Cível de Cuiabá, que os autos n.
º 1042188-50.2021.8.11.0041 – ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos materiais e morais – proposta por M.F.D.S.A e M.F.D.S.A - julgou procedente referida ação, determinou que
a
requerida autorizasse e custeasse

integralmente todo o tratamento multidisciplinar de que as autoras necessitam, de forma individual e contínua, na quantidade e pelo tempo necessário, de acordo com os relatórios médicos (IDs 70841326 e 70841323), inclusive com os profissionais que já atendem as requerentes, conforme determinado na decisão liminar, que neste ato torno definitiva; 2) Condenou requerida ao pagamento de indenização por danos materiais no valor de R$11.220,00, a título de ressarcimento dos valores despendidos pelas autoras para a realização do tratamento. Os valores deverão ser acrescidos de juros legais de 1% (um por cento) ao mês a partir da citação, e de correção monetária pelo índice INPC a partir da data de cada desembolso; 3) Condenou a requerida ao pagamento de R$12.000,00 (doze mil reais), a título de indenização por danos morais, acrescido de juros legais de 1% (um por cento) ao mês a partir da citação, e de correção monetária pelo índice INPC a partir da data desta sentença; e 4) Condenou a requerida ao pagamento das custas processuais e honorários de sucumbência, os quais fixo em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do artigo 85, § 2°, do CPC.

Inicialmente quanto a preliminar de sentença ultra petita, suscitada pela parte Apelante, tenho que melhor sorte não lhe socorre, isto porque
:

“3. O colendo Tribunal da Cidadania possui orientação firme de que não configura julgamento
ultra petita
ou
extra petita
o provimento jurisdicional inserido nos limites do pedido, ‘porquanto o pedido deve ser extraído a partir de interpretação lógico-sistemática de toda a petição inicial, sendo desnecessária a sua formulação expressa na parte final desse documento, podendo o Juiz realizar análise ampla e detida da relação jurídica posta em exame (AgRg no AREsp n. 420.451/RJ, Rel. Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 5/12/2013, DJe 19/12/2013)”

Rejeito pois, referida preliminar.

Pois bem.

Sem delongas, não identifico qualquer desacerto na sentença apelada.

Isso porque sempre me filiei ao entendimento de havendo revisão contratual de cobertura da doença e prescrição de tratamento pelo médico que acompanha o paciente, independentemente da incidência das normas consumeristas, é dever da operadora de plano de saúde oferecer o tratamento indispensável ao usuário, sobretudo porque é o médico ou o profissional habilitado quem estabelece a orientação terapêutica adequada ao usuário, e não o plano de saúde.

À propósito:

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. INDEVIDA NEGATIVA DE CUSTEIO DE MATERIAL PARA REALIZAÇÃO DE COLANGIOPANCREATOGRAFIA ENDOSCÓPICA E PAPITOMIA ENDOSCÓPICA INDICADAS POR MÉDICO ESPECIALISTA. RISCO DE ÓBITO. DANO MORAL CONFIGURADO. REEXAME DA CONCLUSÃO ESTADUAL. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULAS 5 E 7/STJ. APLICAÇÃO. VALOR INDENIZATÓRIO. REVISÃO. ÓBICE DA SÚMULA 7/STJ. REVALORAÇÃO DA PROVA. AFASTAMENTO. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. Havendo previsão contratual de cobertura da doença e prescrição de tratamento pelo médico que acompanha o paciente, independentemente da incidência das normas consumeristas, é dever da operadora de plano de saúde oferecer o tratamento indispensável ao usuário, sobretudo porque é o médico ou o profissional habilitado quem estabelece a orientação terapêutica adequada ao usuário, e não o plano de saúde. 2. Nos termos da jurisprudência desta Corte, a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário. Precedentes. 3. Agravo interno desprovido.” (STJ - AgInt no AREsp: 1346847 RJ 2018/0208918-2, Data de Julgamento: 15/08/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 18/08/2022)

Se não bastasse, imperioso colacionar o parecer da Procuradoria Geral de Justiça, que passará a fazer parte como razões para decidir, que muito bem sistematizou a questão:

“
Em razão da definição da natureza, em regra, taxativa do rol da ANS, ressalvadas excepcionalidades devidamente verificadas por critérios técnicos em cada caso concreto, é de se concluir que não há obrigatoriedade de custeio de todos os procedimentos solicitados pelos beneficiários de plano de saúde.

Seguindo o referido julgamento, inclusive, apesar do meu entendimento pessoal diverso, já tinha me manifestado pelo provimento de recursos da operadora do plano de saúde. Todavia, com a publicação da Resolução Normativa da ANS nº 539, de 23 de junho de 2022, é necessário que seja revista a manifestação ministerial. A referida resolução assim disciplina:

RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS Nº 539, DE 23 DE JUNHO DE 2022

Altera a Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de fevereiro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da Saúde Suplementar, para regulamentar a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e outros transtornos globais do desenvolvimento.

A Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, em vista do que dispõe o § 4º do art. 10 da Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998; o inciso III do art. 4º e inciso II do art. 10, ambos da Lei nº 9.661, de 28 de janeiro de 2000; e alínea "a", do inciso II do art. 24, além do art. 43 e art. 45, todos da Resolução Regimental - RR nº 21, de 26 de janeiro de 2022, em reunião realizada em XXX de julho de 2021, adotou a seguinte Resolução Normativa - RN e eu, Diretor-Presidente Substituto, determino a sua publicação.

Art. 1º A presente Resolução altera a Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de novembro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da saúde suplementar, para alterar a diretriz de utilização dos procedimento sessão com fonoaudiólogo, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e transtornos globais do desenvolvimento.

Art. 2º O item SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO, do Anexo II da Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de fevereiro de 2021, passam a vigorar conforme o disposto no Anexo I desta Resolução.

Art. 3º O art. 6º, da RN nº 465, de 2021, passa a vigorar acrescido do § 4º, com a seguinte redação:

"Art. 6º (...)

§ 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença

ou agravo do paciente
."

Art. 4º Esta RN, bem como seu Anexo estará disponível para consulta e cópia no sítio institucional da ANS na Internet (
www.gov.br/ans
).

Art. 5º Esta Resolução entra em vigor no dia 1º de julho de 2022.

Conforme destacado, a partir de 1º de julho de 2022 passou a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicados pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID-F84, conforme a Classificação Internacional de Doenças.

Logo, considerando que no presente caso os relatórios médicos prescreveram as terapias indicadas para o tratamento das apeladas, que possuem transtorno do espectro autista, conclui-se pela necessidade de o plano de saúde assegurar o tratamento prescrito, a fim de a saúde das menores não serem colocadas em risco. Inclusive, esse Egrégio Tribunal de Justiça assim se manifestou recentemente
:
.”.

Assim as operadores de Saúde estão obrigadas à cobertura do tratamento multidisciplinar por qualquer método ou técnica
prescrita pelo médico ao paciente beneficiário portador do CID F-84

No que tange aos danos materiais, restou devidamente comprovado os documentos idôneos para amparar a pretensão, nos termos registrados na sentença.

Ocorre que o reembolso envolve negativa injustificada do custeio/reembolso do tratamento conforme prescrito pelo laudo médico e não simples reembolso, em situações normais.

“RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. AUSÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. NATUREZA TAXATIVA, EM REGRA, DO ROL DA ANS. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO PARA BENEFICIÁRIO PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. MUSICOTERAPIA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. REEMBOLSO INTEGRAL. EXCEPCIONALIDADE.

1. Ação de obrigação de fazer, ajuizada em 23/10/2020, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 06/04/2022 e concluso ao gabinete em 15/12/2022.

2. O propósito recursal é decidir sobre: (i) a negativa de prestação jurisdicional; (ii) a obrigação de a operadora do plano de saúde cobrir as terapias multidisciplinares prescritas para usuário com transtorno do espectro autista, incluindo a musicoterapia; e (iii) a obrigação de reembolso integral das despesas assumidas pelo beneficiário com o custeio do tratamento realizado fora da rede credenciada.

3. Devidamente analisadas e discutidas as questões de mérito, e suficientemente fundamentado o acórdão recorrido, de modo a esgotar a prestação jurisdicional, não há falar em violação do art. 1.022, II, do CPC/15.

4. Embora fixando a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, a Segunda Seção negou provimento ao EREsp 1.889.704/SP da operadora do plano de saúde, para manter acórdão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapias especializadas prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA).

5. Ao julgamento realizado pela Segunda Seção, sobrevieram diversas manifestações da ANS, no sentido de reafirmar a importância das terapias multidisciplinares para os portadores de transtornos globais do desenvolvimento, dentre os quais se inclui o transtorno do espectro autista, e de favorecer, por conseguinte, o seu tratamento integral e ilimitado.

6. A musicoterapia foi incluída à Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares (PNPIC) no Sistema Único de Saúde, que visa à prevenção de agravos e à promoção e recuperação da saúde, com ênfase na atenção básica, voltada para o cuidado continuado, humanizado e integral em saúde (Portaria nº 849, de 27 de março de 2017, do Ministério da Saúde), sendo de cobertura obrigatória no tratamento multidisciplinar, prescrito pelo médico assistente e realizado por profissional de saúde especializado para tanto, do beneficiário portador de transtorno do espectro autista.

7. Segundo a jurisprudência, o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento, e, nessas circunstâncias, poderá ser limitado aos preços e às tabelas efetivamente contratados com o plano de saúde.

8. Distinguem-se, da hipótese tratada na orientação jurisprudencial sobre o reembolso nos limites do contrato, as situações em que se caracteriza a inexecução do contrato pela operadora, causadora de danos materiais ao beneficiário, a ensejar o direito ao reembolso integral das despesas realizadas por este, a saber: inobservância de prestação assumida no contrato,
descumprimento de ordem judicial que determina a cobertura do tratamento
ou violação de atos normativos da ANS.

9. Hipótese em que deve ser mantido o tratamento multidisciplinar prescrito pelo médico assistente para o tratamento de beneficiário portador de transtorno do espectro autista, inclusive as sessões de musicoterapia, sendo devido o reembolso integral apenas se demonstrado o descumprimento da ordem judicial que deferiu a antecipação dos efeitos da tutela, observados os limites estabelecidos na sentença e no acórdão recorrido com relação à cobertura da musicoterapia e da psicopedagogia.

10. Recurso especial conhecido e desprovido. (REsp n. 2.043.003/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 21/3/2023, DJe de 23/3/2023.)”

Seguindo, no que tange aos danos morais, a sentença é a seguinte:

“...
verifica-se que a recusa indevida de autorização e custeio dos tratamentos com profissionais especializados, causou transtornos e infortúnios às requerentes que são aptos a atingir a sua honra e imagem, ofendendo a sua dignidade, eis que as impediu de dar continuidade ao tratamento de que necessitam, fazendo jus à indenização por danos morais. Em relação ao quantum, este deve ser fixado consoante os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, e, ainda, observar o caráter punitivo-pedagógico, necessário à eliminação da repetição da conduta identificada como danosa. Mediante tais critérios, o valor de R$ 12.000,00 (doze mil reais) atende a finalidade da indenização.”

Nesse sentido:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. VIOLAÇÃO DO ARTIGO 1.022 DO CPC/2015. NÃO OCORRÊNCIA. LIMITAÇÃO DE SESSÕES. IMPOSSIBILIDADE. ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. TRATAMENTO MÉDICO. COBERTURA. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS. CARACTERIZAÇÃO. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2. Não há falar em negativa de prestação jurisdicional se o tribunal de origem motiva adequadamente sua decisão, solucionando a controvérsia com a aplicação do direito que entende cabível à hipótese, apenas não no sentido pretendido pela parte. 3. A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça reafirmou a jurisprudência no sentido do caráter meramente exemplificativo do rol de procedimentos da ANS, reputando abusiva a negativa da cobertura pelo plano de saúde do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente. 4. A jurisprudência desta Corte Superior reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas. 5. É abusiva a negativa da cobertura pelo plano de saúde de tratamento/medicamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente. 6
. O STJ firmou entendimento no sentido de que, tendo se caracterizado a recusa indevida de cobertura pelo plano de saúde, deve ser reconhecido o direito à indenização por danos morais, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do usuário, já abalado e com a saúde debilitada.
7. Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no AREsp: 1916346 RN 2021/0185787-1, Relator: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 14/03/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 18/03/2022) (g.n)

DIREITO PROCESSUAL CIVIL. DANO MORAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA MÉDICO-HOSPITALAR. PARTO. CARÊNCIA. DESCABIMENTO. PORTABILIDADE. DANO MORAL. CONFIGURADO. CRITÉRIOS DE FIXAÇÃO. SENTENÇA MANTIDA. 1. Ocorrendo a portabilidade do plano de saúde e verificando-se que foram cumpridos todos os requisitos legais previstos no artigo 3º da Resolução Normativa nº 186/2009 da ANS, conclui-se que, ocorrendo a migração do plano inicial após mais de dois anos de contratação, o que necessariamente engloba o prazo de 300 (trezentos) dias de carência exigido pela Lei nº 9.656/98, a cobertura de parto no novo plano de saúde era possível, sendo abusiva a negativa.
2. Patente a responsabilidade do plano de saúde quanto ao dever de indenizar, pois a recusa injustificada de cobertura médico-hospitalar gera angústia e intranquilidade, frustrando a legítima expectativa da requerente quanto à cobertura, além de atentar contra os princípios da dignidade da pessoa humana e do direito à saúde.
3. Afixação do valor devido a título de indenização por danos morais deve levar em consideração os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, assim como a extensão do dano, de forma a atender ao caráter compensatório e ao mesmo tempo desestimular a prática de novas condutas pelo agente causador do dano. 4. Recurso conhecido e desprovido. (TJ-DF - APC: 20120111718624, Relator: SANDOVAL OLIVEIRA, Data de Julgamento: 20/05/2015, 5ª Turma Cível, Data de Publicação: Publicado no DJE : 26/05/2015 . Pág.: 262)

Ao arbitrar a indenização por danos morais, deve-se observar a condição pessoal da vítima, a capacidade econômica do ofensor, a natureza e a extensão da dor moral ocasionada por ato injusto de outrem, a fim de atingir seu objetivo, qual seja, a compensação do lesado e a punição do ofensor.

Não é outro o entendimento do Superior Tribunal de Justiça, segundo o qual a recusa injustificada do plano de saúde importa no dever indenizatório:

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO PARA TRATAMENTO. PREVISÃO CONTRATUAL PARA COBERTURA DA DOENÇA. ACÓRDÃO RECORRIDO QUE CONCLUIU CONFORME A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA 83/STJ. NEGATIVA DE COBERTURA. DANO MORAL CONFIGURADO. PRECEDENTES. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. Delineado pelas instâncias de origem que o contrato celebrado entre as partes previa a cobertura para a doença que acometia o autor, é abusiva a negativa da operadora do plano de saúde de utilização da técnica mais moderna disponível no hospital credenciado pelo convênio e indicada pelo médico que assiste o paciente. 2. A orientação desta Corte Superior é de que a recusa indevida ou injustificada pela operadora de plano de saúde em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada gera direito de ressarcimento a título de dano moral, em razão de tal medida, agravar a situação tanto física quanto psicologicamente do beneficiário. Caracterização de dano moral in re ipsa. 3. Agravo interno desprovido.” (STJ - AgInt no AREsp: 1534265 ES 2019/0191978-2, Relator: Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Data de Julgamento: 16/12/2019, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 19/12/2019)

Diante das circunstâncias, se revela impositiva a condenação da apelante ao pagamento de indenização por danos morais, que deve ser fixada em atenção ao princípio da razoabilidade e proporcionalidade em patamar que desestimule a reiteração da prática pelo causador do dano e, simultaneamente, amenize o dano sem causar enriquecimento injustificado do lesado.

Nesse cenário, observadas as condições das partes e características do ilícito tenho como razoável o
quantum
indenizatório em R$ 8.000,00 (cinco mil reais), montante que, no meu sentir, é justificável e condizente com a realidade fática descrita nos autos, sendo capaz de reparar a dor, angústia e todo aborrecimento sofrido pelo apelante ao tempo em que serve de reprimenda a ofensora, aliada a circunstância de que a família conseguiu iniciar o tratamento e agora lhe será reembolsado o custo, de modo que se mostra exorbitante o valor fixado na sentença em R$ 12.000,00.

Por fim, em face da redução da condenação, não há falar em minoração do percentual dos honorários advocatícios, eis que os considero justo e razoável.

Ante todo exposto, em dissonância parcial com a PGJ, DOU PARCIAL PROVIMENTO para minorar a condenação a título de danos morais, fixando-a em R$ 8.000,00 (cinco mil reais), mantida as demais disposições da sentença.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 04/06/2024