Tribunal: TJMT
Processo: 1019998-51.2023.8.11.0000
Relator(a): NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO
Órgão julgador: NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-03-12
Data de publicação: 2024-03-18

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
: 1019998-51.2023.8.11.0000

Classe:
AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

Assunto:
[Práticas Abusivas, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]

RELATOR:
EXMO. SR. DES. SEBASTIÃO BARBOSA FARIAS

REDATORA DESIGNADA:
EXMA. SRA. DESA. NILZA MARIA PÔSSAS DE CARVALHO

Turma Julgadora:
[DES. SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES. JOAO FERREIRA FILHO, DESA. NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO]

Parte(s):

[JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), MARIANA KAMILLA ORTIZ PEREIRA - CPF: 025.147.461-59 (AGRAVADO), RAPHAELLA ARANTES ARIMURA - CPF: 357.205.748-59 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O

Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des. JOÃO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR MAIORIA, PROVEU O RECURSO NOS TERMOS DO VOTO DA 1º VOGAL (DESA. NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO), ACOMPANHADA PELO 2º VOGAL (DES. JOAO FERREIRA FILHO), VENCIDO O RELATOR QUE VOTOU PELO DESPROVIMENTO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE
OBRIGAÇÃO DE FAZER – DEFERIMENTO DA TUTELA ANTECIPADA DE URGÊNCIA – PACIENTE SUBMETIDA A CIRURGIA BATRIÁTRICA - DETERMINAÇÃO PARA QUE A OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE CUSTEIE OS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS EM FAVOR DA AUTORA, NOS TERMOS DA RECOMENDAÇÃO MÉDICA INDICADA, ALÉM DE TODOS OS DEMAIS TRATAMENTOS E EVENTUAIS EXAMES QUE SE FIZEREM NECESSÁRIOS – INDICAÇÃO DE CIRURGIA REPARADORA/ESTÉTICA –
INEXISTÊNCIA DE EVIDÊNCIA QUE A CIRURGIA BARIÁTRICA FOI REALIZADA DECORRENTE DO DIAGNÓSTICO DE OBESIDADE MÓRBIDA
– INAPLICABILIDADE DA
TESE FIRMADA NO TEMA 1069/STJ - LIMITAÇÃO IMPOSTA PELO ARTIGO 10, II DA LEI 6.656/98 – DECISÃO REFORMADA – RECURSO PROVIDO.

Com o julgamento da Tese firmada pelo Tema 1069, o STJ decidiu que:
“(i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte
decorrente do tratamento da obesidade mórbida
. (ii) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente póscirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnicoassistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador.”

A inexistência de indicação no Relatório Médico que a cirurgia bariátrica foi realizada decorrente do diagnóstico de obesidade mórbida, nem mesmo o
Índice de Massa Corpórea (IMC) igual ou superior a 40kg/m2, este critério contido na

Diretriz de Utilização nº 27 da ANS, baseada em uma resolução do Conselho Federal de Medicina (CFM), pertinente o indeferimento da
tutela de urgência vindicada para que a operadora de plano de saúde autorize e custeie os procedimentos cirúrgicos reparadores/estéticos, além de todos os demais tratamentos e eventuais exames que se fizerem necessários.

R E L A T Ó R I O

EXMO. SR. DES. SEBASTIAO BARBOSA FARIAS (RELATOR):

Trata-se de Agravo de Instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto por
UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, em face da r. decisão prolatada pelo juízo da 4ª Vara Cível da Comarca de Rondonópolis/MT, que nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Tutela de Urgência n. 1021732-28.2023.8.11.0003 movida por MARIANA KAMILLA ORTIZ PEREIRA, deferiu a tutela de urgência vindicada para determinar que a demandada autorize e custeie os procedimentos cirúrgicos em favor da autora, nos termos da recomendação médica indicada, no prazo de 15 dias, além de todos os demais tratamentos e eventuais exames que se fizerem necessários, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00, até o limite de R$ 30.000,00, sem prejuízo de fixação de nova multa, em caso de descumprimento.

Inconformada, a agravante sustenta a inexistência de cobertura contratual, em razão da natureza estética dos procedimentos.

Assevera que os procedimentos cirúrgicos são eletivos, não se inserem no âmbito das urgências médicas, não restando configurado os requisitos de perigo de dano ou risco de resultado útil ao processo que justifiquem a concessão da tutela de urgência.

Afirma quanto a ausência dos requisitos ensejadores da tutela de urgência, e por tais fundamentos, pede pela suspensão da decisão agravada.

Requer a concessão do efeito suspensivo ao presente recurso, determinando a imediata cassação da medida concedida, determinando-se ao r. juízo de primeiro grau que, antes do recebimento da ação, intime a Agravada para sanar o vício inerente ao valor dado a causa, retificando o de acordo com os critérios estabelecidos no Código de Processo Civil, inclusive, recolhendo a diferença das custas iniciais, sob pena de indeferimento da ação; Caso assim não se entenda, o que só se admite pelo princípio da eventualidade, confia, então, a Agravante em que essa e. Câmara receberá o presente recurso no seu efeito suspensivo, com a devida intimação da Agravada para que proceda com o recolhimento correto das custas a ser calculada sob o valor de R$ 267.000,00 (duzentos e sessenta e sete mil reais).

Ao final, o provimento integral ao presente Agravo, para que seja reformada a decisão recorrida, a fim de cassar a tutela de urgência concedida, posto que ausentes todos os requisitos para sua manutenção, consoante às razões expostas neste recurso; contudo, ainda não sendo esse o entendimento de Vossas Excelências, requer seja determinado à Agravada que preste caução idônea condizente com o valor de todo o tratamento requestado, tendo em vista que em caso de julgamento desfavorável, restará à Agravante prejuízo de difícil reparação.

A liminar foi indeferida. (id. 181308669)

Contrarrazões. (id. 182327174)

A Douta Procuradoria Geral de Justiça deixa de opinar, ante a ausência de interesse público na demanda. (id. 182667190)

É o relatório.

SUSTENTAÇÃO ORAL

USOU DA PALAVRA O ADVOGADO MARCEL LUERSEN – OAB/MT Nº 14419.

VOTO

EXMO. SR. DES. SEBASTIAO BARBOSA FARIAS (RELATOR):

Conforme anteriormente relatado, trata-se de agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto por UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, em face da r. decisão prolatada pelo juízo da 4ª Vara Cível da Comarca de Rondonópolis/MT, que nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Tutela de Urgência n. 1021732-28.2023.8.11.0003 movida por MARIANA KAMILLA ORTIZ PEREIRA, deferiu a tutela de urgência vindicada para determinar que a demandada autorize e custeie os procedimentos cirúrgicos em favor da autora, nos termos da recomendação médica indicada, no prazo de 15 dias, além de todos os demais tratamentos e eventuais exames que se fizerem necessários, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00, até o limite de R$ 30.000,00, sem prejuízo de fixação de nova multa, em caso de descumprimento.

Primacialmente cumpre esclarecer que o exame se restringe à apreciação da coerência ou não da decisão recorrida, dentro do contexto e fase processual em que foi prolatada. As demais questões atinentes ao mérito não serão analisadas, sob pena de supressão de instância e desobediência ao princípio do Duplo Grau de Jurisdição.

Pois bem.

Ademais, importa consignar que, ao caso, se aplica o Código de Defesa do Consumidor, por se tratar de contratos de plano de saúde, consoante Súmula n.º 469 do Superior Tribunal de Justiça.

Assim, as cláusulas do contrato devem ser interpretadas em cotejo com a legislação consumerista e de modo mais favorável ao consumidor, pois, ao contratar um plano de saúde, o consumidor confia que terá a completa assistência médica.

Fato é que tendo o médico especializado prescrito os tratamentos requeridos pela parte autora, revela-se indubitável a sua relevância para o mesmo, sendo imperioso observar que “é abusiva a negativa de cobertura do plano de saúde a algum tipo de procedimento, medicamento ou material necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas pelo referido plano”. (STJ - Ag.Rg. no AREsp 733825/SP - Rel(a) Min(a) Antonio Carlos Ferreira - Dje. 16/11/2015).

Desse modo, ao caso, cumpre asseverar que os procedimentos solicitados, em caráter de urgência, foram indicados pelo médico especialista que acompanha a autora, ora agravada, que assiste a sua evolução e sabe do seu real quadro clínico, informando ser necessária a realização de cirurgias reparadoras, utilizando-se os materiais médicos e serviços hospitalares prescritos.

Nesse passo, uma vez indicado o tratamento em questão pelo profissional que acompanha diretamente o caso da autora, presentes estão os elementos que evidenciam a probabilidade do direito, notadamente diante do laudo médico acima referido, documento em que o médico prolata que “o paciente apresenta indicação de operar com máxima urgência, devido ao grande transtorno físico e psicológico comprovados pelo exame clínico e pelo laudo psicológico”.

Portanto, a demora ou a recusa na autorização para custeio integral dos tratamentos indicados, sob a justificativa de que inexiste perigo de dano ou risco de resultado útil ao processo ante a ausência de urgência/emergência não se afigura razoável, pois se o médico recomendou o tratamento com máxima urgência, não há porque negá-lo ao paciente.

A corroborar o exposto acima, insta transcrever o entendimento jurisprudencial externado por este Tribunal de Justiça, conforme se depreende da ementa abaixo transcrita (grifos nossos):

AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO POR DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE - CIRURGIA PLÁSTICA CORRETIVA PÓS-BARIÁTRICA - CONTINUIDADE DO TRATAMENTO - COBERTURA DEVIDA - DECISÃO MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO. “A cirurgia plástica reparadora em decorrência de cirurgia bariátrica não possui caráter meramente estético, mas visa solucionar um problema de saúde que certamente está causando danos de ordem física e psicológica ao beneficiário” (TJ-MT 10094746320218110000 MT, Relator: DES. DIRCEU DOS SANTOS, Data de Julgamento: 11/08/2021, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 13/08/2021). (TJMT - N.U 1002694-39.2023.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 03/05/2023, Publicado no DJE 08/05/2023)

Acrescenta-se ainda, que, ao analisar o TEMA 1.069 dos recursos repetitivos, a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ) fixou, por unanimidade, duas teses sobre a obrigatoriedade de custeio, pelos planos de saúde, de operações plásticas após a realização da cirurgia bariátrica, transcrevo:

EMENTA: RECURSO ESPECIAL REPETITIVO. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA. DOBRAS DE PELE. CIRURGIAS PLÁSTICAS. NECESSIDADE. PROCEDIMENTO. NATUREZA E FINALIDADE. CARÁTER FUNCIONAL E REPARADOR. COBERTURA. RESTABELECIMENTO INTEGRAL DA SAÚDE. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO. VALOR INDENIZATÓRIO. MANUTENÇÃO. RAZOABILIDADE. SÚMULA Nº 7/STJ. 1. Tratam os autos da definição acerca da obrigatoriedade de custeio pelo plano de saúde de cirurgias plásticas em paciente pós-cirurgia bariátrica. 2. Teses para os fins do art. 1.040 do CPC/2015: (i) é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida, e, (ii) havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto a o caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador. 3. Recurso especial não provido. (RECURSO ESPECIAL Nº 1870834 - SP (2019/0286782-1, RELATOR: MINISTRO RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA)

Ademais, os procedimentos indicados decorrem do desdobramento da cirurgia bariátrica, realizada para tratamento de obesidade mórbida, tratando-se de cirurgia corretiva e funcional.

Por fim, considerando o relatório médico do Dr. Rodrigo Oliveira Bernardino Silva (CRM/MT n.º 7.678 e RQE n.º 4.859) bem como laudo psicológico da Dra. Mariany Gomes Brandolff (CRP/MT n.º 18/01207), conclui-se que os procedimentos vindicados não são para fins estéticos, sendo necessários ao tratamento do transtorno físico e psicológico comprovados pelo exame clínico e pelo laudo psicológico.

Desse modo, comprovada a necessidade e a urgência dos procedimentos indicados pelo médico do autor, nos termos da documentação acostada nos autos, não é plausível a negativa de cobertura.

Posto isso,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso de agravo de instrumento, a fim de manter a decisão recorrida.

É como voto.

VOTO

EXMA. SRA. DESA. NILZA MARIA PÔSSAS DE CARVALHO (1ª VOGAL):

Peço vista dos autos para melhor análise da matéria.

VOTO

EXMO. SR. DES. JOÃO FERREIRA FILHO (2º VOGAL):

Aguardo o pedido de vista.

EM 20 DE FEVEREIRO DE 2024:

ADIADA A CONCLUSÃO DO JULGAMENTO PARA A PRÓXIMA SESSÃO POR VIDEOCONFERÊNCIA DO DIA 12/03/2024, EM VIRTUDE DO PEDIDO DE VISTA DA 1ª VOGAL (DESA. NILZA MARIA PÔSSAS DE CARVALHO). O RELATOR DESPROVEU O RECURSO E O 2º VOGAL (DES. JOÃO FERREIRA FILHO) AGUARDA.

SESSÃO DE 12 DE MARÇO DE 2024 (CONTINUAÇÃO DE JULGAMENTO)

VOTO VISTA
(
V O T O V E N C E D O R)

EXMA. SRA. DESA. NILZA MARIA PÔSSAS DE CARVALHO (1ª VOGAL):

Eminentes pares:

Trata-se de Agravo de Instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto por
UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, em face da r. decisão prolatada pelo juízo da 4ª Vara Cível da Comarca de Rondonópolis/MT, que nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Tutela de Urgência n. 1021732-28.2023.8.11.0003 movida por MARIANA KAMILLA ORTIZ PEREIRA, deferiu a tutela de urgência vindicada para determinar que a demandada autorize e custeie os procedimentos cirúrgicos em favor da autora, nos termos da recomendação médica indicada, no prazo de 15 dias, além de todos os demais tratamentos e eventuais exames que se fizerem necessários, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00, até o limite de R$ 30.000,00, sem prejuízo de fixação de nova multa, em caso de descumprimento.

O Eminente Relator registrou que
os procedimentos indicados no relatório médico do Dr. Rodrigo Oliveira Bernardino Silva (CRM/MT n.º 7.678 e RQE n.º 4.859) bem como laudo psicológico da Dra. Mariany Gomes Brandolff (CRP/MT n.º 18/01207), decorrem do desdobramento da cirurgia bariátrica, realizada para tratamento de obesidade mórbida, tratando-se de cirurgia corretiva e funcional.

Consignou que os procedimentos vindicados não são para fins estéticos, sendo necessários ao tratamento do transtorno físico e psicológico comprovados pelo exame clínico e pelo laudo psicológico, de modo que estão
presentes os elementos que evidenciam a probabilidade do direito, notadamente diante do laudo médico que
“o paciente apresenta indicação de operar com máxima urgência, devido ao grande transtorno físico e psicológico comprovados pelo exame clínico e pelo laudo psicológico.”

Pois bem. No relatório médico datado de 15.05.2023, ficou registrado que a agravada esteve
“em consulta médica em 28.04.2023.
Foi submetida a cirurgia bariátrica há 1 ano e 4 meses
(CID 10 E66.8 e evoluiu com as sequelas da grande perda ponderal (34kg) (...)
” e a decisão de deferimento da tutela de urgência para determinar que a demandada autorize e custeie os procedimentos cirúrgicos em favor da autora foi proferida em
08.08.2023
.

Embora conste no relatório médico que a agravada apresenta transtornos psicológicos secundários às alterações morfológicas pela grande perda ponderal com solicitação urgente de liberação do procedimento, o médico responsável registrou se tratar de cirurgia reparadora. Na declaração do Psicólogo, consta insatisfação da agravada com sua autoimagem, apresenta ansiedade ligada ao seu corpo no cotidiano e entendeu “
importante, neste momento, que a cliente realize as cirurgias reparadoras necessárias para melhor qualidade de saúde mental
”.

Ademais, o C. STJ julgou o REsp 1870834/SP e REsp 1872321/SP (Tema 1069) que foram afetados ao rito do artigo 1.036 do CPC/2015; delimitou a seguinte tese controvertida: definição da obrigatoriedade de custeio pelo plano de saúde de cirurgias plásticas em paciente pós-cirurgia bariátrica; e determinou a suspensão do processamento de todos os processos pendentes, individuais ou coletivos, que versem acerca da questão e tramitem no território nacional (art. 1.037, II, do CPC/2015), excetuada a concessão de tutelas provisórias de urgência, quando presentes seus requisitos.

Houve o julgamento da Tese Firmada recentemente
-
Tema 1069, Relator: Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, julgado em 13 de setembro de 2023:

“(i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte
decorrente do tratamento da obesidade mórbida
.

(ii) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente póscirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnicoassistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador.”

No Relatório Médico não consta que a cirurgia bariátrica foi realizada decorrente do diagnóstico de
obesidade mórbida
, nem mesmo o
Índice de Massa Corpórea (IMC) igual ou superior a 40kg/m2, este critério contido na
Diretriz de Utilização nº 27 da ANS, baseada em uma resolução do Conselho Federal de Medicina (CFM).

Cito precedente do Superior Tribunal de Justiça:

“AGRAVO REGIMENTAL EM AGRAVO CONTRA A INADMISSÃO DE RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE OBESIDADE MÓRBIDA. PACIENTE SUBMETIDO A CIRURGIA BARIÁTRICA. INTERVENÇÃO CIRÚRGICA CORRETIVA. CIRURGIA DE RECONSTRUÇÃO MAMÁRIA. PROCEDIMENTO NECESSÁRIO E COMPLEMENTAR AO TRATAMENTO. COBERTURA DEVIDA. PRESERVAÇÃO DA FINALIDADE CONTRATUAL. AGRAVO REGIMENTAL DESPROVIDO. [...] 3. "As cirurgias de remoção de excesso de pele (retirada do avental abdominal, mamoplastia redutora e a dermolipoctomia braçal) consiste no tratamento indicado contra infecções e manifestações propensas a ocorrer nas regiões onde a pele dobra sobre si mesma, o que afasta, inequivocamente, a tese sufragada pela parte ora recorrente no sentido de que tais cirurgias possuem finalidade estética. Considera-se, assim, ilegítima a recusa de cobertura das cirurgias destinadas à remoção de tecido epitelial, quando estas se revelarem necessárias ao pleno restabelecimento do paciente-segurado,
acometido de obesidade mórbida, doença expressamente acobertado pelo plano de saúde contratado, sob pena de frustrar a finalidade precípua de tais contrato" (REsp 1.136.475/RS, Terceira Turma, Rel. Min. MASSAMI UYEDA, DJe de 16/3/2010).
4. Agravo regimental a que se nega provimento.
” (AgRg no AREsp 583.765/MG, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 19/05/2015, DJe 22/06/2015).

“AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. LISTA DE PROCEDIMENTOS DA ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. TRATAMENTO DE OBESIDADE MÓRBIDA. MAMOPLASTIA COM COLOCAÇÃO DE PRÓTESE MAMÁRIA. INDICAÇÃO MÉDICA. PROCEDIMENTO NECESSÁRIO E COMPLEMENTAR AO TRATAMENTO. NEGATIVA DE COBERTURA. DANO MORAL CONFIGURADO. AGRAVO DESPROVIDO. 1. É inadmissível a recusa do plano de saúde em cobrir tratamento médico voltado à cura de doença prevista no contrato sob o argumento de não constar da lista de procedimentos da ANS, pois este rol é exemplificativo, impondo-se uma interpretação mais favorável ao consumidor.
2. Há entendimento da Quarta Turma desta Corte Superior no sentido de que, "havendo expressa indicação médica, decorrente do quadro de obesidade mórbida da consumidora, não pode prevalecer a negativa de custeio da intervenção cirúrgica indicada - mamoplastia -, ainda que para colocação de próteses de silicone, sob a alegação de estar abarcada por previsão contratual excludente ('de cobertura de tratamentos clínicos ou cirúrgicos, e próteses, meramente para fins estéticos'); pois, na hipótese, o referido procedimento deixa de ser meramente estético para constituir-se como terapêutico e indispensável" (REsp 1.442.236/RJ, Rel. Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 17/11/2016, DJe 28/11/2016)
3. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é firme no sentido de que a recusa injustificada de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado, como ocorrido no presente caso, enseja a reparação extrapatrimonial. 4. Agravo interno desprovido.”
(AgInt no REsp n. 1.724.233/MG, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 2/9/2019, DJe de 10/9/2019.)

Via de consequência, não ficou evidente se tratar de procedimento terapêutico, não estético, de modo que incide a limitação imposta pelo artigo 10, II da Lei 6.656/98.

Ante o exposto, peço vênia ao Eminente Relator para dele divergir e PROVER o recurso, reformar a decisão agravada, a fim de indeferir a tutela de urgência vindicada pela agravada, visto que ausentes os requisitos para sua manutenção.

É como voto.

VOTO

EXMO. SR. DES. JOÃO FERREIRA FILHO (2º VOGAL):

Com a devida vênia, acompanho a divergência inaugurada pela Desembargadora Nilza Maria Pôssas de Carvalho.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 12/03/2024