Tribunal: TJMT
Processo: 1003567-30.2023.8.11.0003
Relator(a): GONCALO ANTUNES DE BARROS NETO
Órgão julgador: GONCALO ANTUNES DE BARROS NETO
Órgão colegiado: Primeira Turma Recursal
Data de julgamento: 2024-04-01
Data de publicação: 2024-04-10

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA TURMA RECURSAL

Número Único
:

1003567-30.2023.8.11.0003
Classe:

RECURSO INOMINADO (460)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material]
Relator:
Des(a).
GONCALO ANTUNES DE BARROS NETO

Turma Julgadora:

[DES(A). GONCALO ANTUNES DE BARROS NETO, DES(A). EULICE JAQUELINE DA COSTA SILVA CHERULLI, DES(A). LUIS APARECIDO BORTOLUSSI JUNIOR]

Parte(s):

[AFFONSO FLORES SCHENDROSKI - CPF: 014.693.081-93 (RECORRIDO), AFFONSO FLORES SCHENDROSKI - CPF: 014.693.081-93 (ADVOGADO), UNIMED RONDONOPOLIS COOPERATIVA DE TRAB MEDICO LTDA - CNPJ: 24.676.884/0001-67 (RECORRENTE), PAULO SERGIO CIRILO - CPF: 609.261.809-59 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA TURMA RECURSAL do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

LUIS APARECIDO BORTOLUSSI JUNIOR, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE CONHECEU DO RECURSO E NEGOU-LHE PROVIMENTO.

E M E N T A

Órgão:

GABINETE 1 - 1ª TURMA RECURSAL DO SISTEMA DE

JUIZADOS ESPECIAIS.

N. Recurso
:

1003567-30.2023.8.11.0003

Origem:

1º JUIZADO ESPECIAL CÍVEL DE RONDONÓPOLIS

Recorrente(s):

UNIMED RONDONÓPOLIS – COOPERATIVA DE TRABALHO

MÉDICO LTDA.

Recorrido(s)
:

AFFONSO FLORES SCHENDROSKI

Relator:

Juiz
GONÇALO ANTUNES DE BARROS NETO.

EMENTA

RECURSO INOMINADO – relação de consumo - PLANO DE SAÚDE – RECUSA de cobertura REALIZAÇÃO de cirurgia buco-maxilo-facial – procedimento complexo – necessidade de internação hospitalar e uso de anestesia - ABUSIVIDADE da operadora – falha na prestação de serviços - DANO MATERIAL COMPROVADO
–
DANO MORAL CONFIGURADO
IN RE IPSA -

QUANTUM
INDENIZATÓRIO fixado – sentença MANTIDA – RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.

Cuiabá (MT), 01 de abril de 2024.

Juiz
GONÇALO ANTUNES DE BARROS NETO

Relator

R E L A T Ó R I O

Visa a recorrente a reforma da decisão monocrática prolatada no id. 194824189, que homologou o projeto de sentença elaborado pelo Juiz Leigo, que julgou procedente o pedido inicial para condenar o demandado ao pagamento de R$ 5.580,00 (cinco mil quinhentos e oitenta reais), que deverá ser corrigido monetariamente pelo INPC a partir da data do desembolso do acordo e acrescido de juros de mora de 1% ao mês, a partir da citação.

Inconformada, a reclamada recorre da sentença, objetivando a sua reforma (ids. 194824191).

O recorrido apresentou contrarrazões (id. 194824195).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

VOTO

O Senhor Juiz Gonçalo Antunes de Barros Neto – Relator

Egrégia 1ª Turma Recursal:

Em síntese, o reclamante alega que é beneficiário da Unimed desde 2002, e vem enfrentando problemas com a recusa da empresa em cobrir tratamentos necessários, mesmo após diagnóstico de problema grave na mandíbula, conforme documento anexado no id. 194823195.

Aduz, ainda, que a reclamada age com negligência ao negar autorização para procedimentos essenciais, sendo obrigado a arcar com os gastos, no valor de R$ 5.580,00 (cinco mil, quinhentos e oitenta reais), relativo aos procedimentos.

Em sede de contestação, a reclamada alega
, em preliminar, incompetência do juízo, por entender a necessidade de produção de prova pericial, impugna a concessão dos benefícios de justiça gratuita e o valor da causa. No mérito, afirma que o pedido médico do reclamante passou por uma rigorosa avaliação de uma junta médica constituída para dirimir divergências suscitadas na solicitação, possuindo caráter exclusivamente técnico e devidamente fundamentadas.

Em sua réplica, o reclamante pugna pela total procedência dos pedidos iniciais.

A magistrada singular, ao homologar o projeto de sentença do Juiz Leigo, julgou procedente o pedido inicial, conforme já relatado.

Das preliminares de incompetência do juízo e impugnação à concessão dos benefícios da justiça gratuita

Em consonância com a sentença recorrida, afasto a preliminar de incompetência do juizado especial, por entender que os documentos encartados aos autos são suficientes para o deslinde da causa.

Com relação à preliminar de impugnação à concessão do benefício da justiça gratuita, afasto-a, pois em sede de primeiro grau, as partes não pagam custas, sendo estas devidas somente quando do acesso ao 2º grau. Contudo, o presente recurso foi interposto pela parte reclamada, desse modo, não há que se falar em custas ao reclamante, ora recorrido.

Passo à análise de mérito
.

Preliminarmente, restou comprovada a relação contratual entre as partes, sendo esta de consumo, nos termos do art. 2º e 3º do Código de Defesa do Consumidor (CDC), aplicando-se o ao caso em tela o mencionado diploma legal.

Observo que restou incontroverso o fato de a reclamada não autorizar a realização dos procedimentos prescritos pela médica do reclamante, sob o argumento de rigorosa avaliação realizada por uma junta médica.

É possível observar, pelo documento juntado no id. 194823190, que a parte reclamante precisou se submeter à
cirurgia buco-maxilo-facial, conforme indicação do cirurgião dentista, para exodontia de dentes, que foi realizada em ambiente hospitalar com anestesia, revelando sua complexidade
.

Ocorre que, ainda que o contrato entabulado entre as partes exclua a cobertura de procedimentos odontológicos, o procedimento ao qual o demandante se submeteu não pode ser considerado meramente odontológico, pois foi realizado por cirurgião buco-maxilo-facial com necessidade de internação e utilização de anestesia geral.

Além disso, a cirurgia buco-maxilo-facial consta do rol de cobertura obrigatórias da ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar, sendo indevida a recusa de cobertura da reclamada, sobretudo porque a conduta da operadora de saúde restringe obrigação inerente à natureza do contrato (art. 51, IV, e § 1º, II, do Código de Defesa do Consumidor).

Ressalta-se, ainda, que a ANS determinou que as operadoras de planos privados de assistência à saúde devem cobrir as cirurgias bucomaxilofaciais, inclusive, os exames laboratoriais e complementares, bem como os procedimentos abrangidos pelas internações hospitalares, nos termos da
Súmula Normativa 11 da ANS, de 20 de agosto de 2007, item 1
:

"1. A solicitação dos exames laboratoriais/complementares previstos no art. 12, inciso I, alínea b, da Lei n° 9.656, de 1998, e dos procedimentos abrangidos pelas internações hospitalares, de natureza buco-maxilo-facial ou por imperativo clínico, dispostos no art. 12, inciso II, da mesma lei, e no art. 7º, parágrafo único da Resolução CONSU n° 10, de 1998, devem ser cobertos pelas operadoras de planos privados de assistência à saúde, mesmo quando promovidos pelo cirurgião-dentista assistente, habilitado pelos respectivos conselhos de classe, desde que restritos à finalidade de natureza odontológica;"

Neste sentido:

RECURSO INOMINADO - RELAÇÃO DE CONSUMO - PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA DE COBERTURA PELA SEGURADORA -
CIRURGIA ORTOGNATICA (BUCO MAXILO FACIAL) SOLICITADA REALIZADA POR CIRURGIÃO DENTISTA - CIRURGIA REALIZADA EM HOSPITAL POR CIRURGIÃO DENTISTA E ACOMPANHADA POR ANESTESISTA - CIRURGIA NECESSÁRIA PARA CORREÇÕES DIVERSAS - DANO MATERIAL E MORAL DEVIDO
- RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. A respeitável sentença fez a costumeira Justiça, pois a Magistrada a quo avaliou as provas produzidas, analisou a responsabilidade, caracterizou a relação de consumo, distribuiu corretamente o ônus da prova e, ao final, quantificou razoavelmente os danos morais experimentados pelo consumidor.
A negativa de cobertura configura falha na prestação do serviço e esta falha, nos termos do artigo 14, "caput" e § 3º, da Lei n.º 8.078/90, enseja a responsabilização objetiva pelos danos causados.
Recurso conhecido e improvido. (TJMT - N.U 243/2014, 243/2014, MARCELO SEBASTIÃO PRADO DE MORAES, TURMA RECURSAL ÚNICA, Julgado em 10/06/2014, Publicado no DJE 16/07/2014)

PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA CIRURGIA BUCO-MAXILO-FACIAL.
Autor pretende o reembolso das despesas decorrentes de cirurgia buco-maxilo-facial cuja cobertura foi negada pela ré, bem como indenização pelos danos morais sofridos. Sentença de parcial procedência. Apelos de ambas as partes. 1. Alegação de exclusão contratual por se tratar de cirurgia odontológica. Não cabimento. Procedimento realizado por cirurgião buco-maxilo-facial, com necessidade de internação e anestesia geral. Cirurgia buco-maxilo-facial que consta do rol de coberturas obrigatórias da ANS. Recusa indevida. Precedentes. Devido o reembolso das despesas suportadas pelo autor
. 2. Danos morais. Conduta que agravou estado de saúde delicado do paciente e causou séria preocupação. Condenação devida. Quantum que deve ser arbitrado em quantia que satisfaz a pretensão punitiva e reparadora, sem incorrer em enriquecimento ilícito do autor. 3. Recurso da ré desprovido, provido em parte o do autor. (TJSP - AC: 10162334520168260309 SP 1016233-45.2016.8.26.0309, Relator: Mary Grün, Data de Julgamento: 26/09/2018, 7ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 26/09/2018)

No caso, havendo comprovação nos autos do adimplemento de
R$ 5.580,00 (cinco mil, quinhentos e oitenta reais)
para a realização da cirurgia, conforme documento anexado aos autos (id. nº. 194823190), bem como gastos com radiografia odontológica (id. 194823171) e fisioterapia (id. 194823192), faz-se devida restituição de tal importância.

Ressalte-se ser desnecessária a comprovação específica do prejuízo, pois o dano se extrai pela só verificação da conduta, ocorrendo o chamado dano
in re ipsa
. Ademais, no caso em apreço, a negativa de cobertura da cirurgia implicou em atraso no tratamento, com prolongamento da dor e do sofrimento, gerando angústia e frustração no consumidor.

No que tange ao
quantum
indenizatório, tendo-se em mente os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade,
mantenho o valor fixado em sentença
(
R$ 6.000,00)
, a título de danos morais, que se mostra adequado ao caso concreto, servindo para compensar o recorrido pelos transtornos sofridos, sem lhe causar o enriquecimento indevido. Também, como medida de caráter pedagógico para a ofensora.

Pelas razões expostas, conheço do recurso, posto que tempestivo, e
nego-lhe provimento,
mantendo, na íntegra, a sentença recorrida.

Condeno o recorrente ao pagamento das custas judiciais e honorários advocatícios, que arbitro em 15% (quinze por cento) sobre o valor corrigido da causa, nos termos do artigo 55,
caput
, da Lei nº 9.099/95.

É como voto
.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 01/04/2024