Tribunal: TJMT
Processo: 1001671-43.2020.8.11.0039
Relator(a): SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA
Órgão julgador: SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA
Órgão colegiado: Quinta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-10-15
Data de publicação: 2024-10-22

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1001671-43.2020.8.11.0039
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES, DES(A). MARCOS REGENOLD FERNANDES]

Parte(s):

[PAMELA CRISTINA VIEIRA BERTOLIN - CPF: 030.454.941-02 (APELANTE), RAPHAELLA ARANTES ARIMURA - CPF: 357.205.748-59 (ADVOGADO), UNIMED VALE DO JAURU COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 70.523.899/0001-02 (APELADO), SILVONEY BATISTA ANZOLIN - CPF: 693.587.611-72 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO.

E M E N T A

APELANTE:

PAMELA CRISTINA VIEIRA BERTOLIN

APELAD
A
:

UNIMED VALE DO JAURU COOPERATIVA DE TRABALHO
MEDICO

EMENTA:

APELAÇÃO
CÍVEL
–
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO POR DANOS MORAIS
–

PLANO DE SAÚDE –
CIRURGIA PLÁSTICA CORRETIVA PÓS-BARIÁTRICA – CONTINUIDADE DO TRATAMENTO – INDICAÇÃO MÉDICA – COBERTURA DEVIDA – DIREITO CONSTITUCIONAL À VIDA E À SAÚDE –

DANO MORAL CONFIGURADO – DEVER DE INDENIZAR – FIXAÇÃO DE ACORDO COM OS CRITÉRIOS DE RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE – SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA

– RECURSO CONHECIDO E
PARCIALMENTE
PROVIDO.

A operadora do plano de saúde deve arcar com os tratamentos destinados à cura da doença, inclusive suas consequências, de modo que não basta se limitar ao custeio da cirurgia bariátrica para o tratamento da obesidade mórbida, pois, as sobras de pele ocasionadas pelo emagrecimento rápido também demandam tratamento.

Havendo indicação médica para cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional em paciente pós-cirurgia bariátrica, não cabe à operadora negar a cobertura sob o argumento de que o tratamento não seria adequado, ou que não teria previsão contratual, visto que tal terapêutica é fundamental à recuperação integral da saúde do usuário outrora acometido de obesidade mórbida, inclusive com a diminuição de outras complicações e comorbidades, não se
configurando simples procedimento estético ou rejuvenescedor
. (TEMA 1069).

O arbitramento do valor da indenização decorrente de dano moral deve ser feito de acordo com os aspectos do caso, sempre com bom senso, moderação e razoabilidade, atentando-se à proporcionalidade com relação ao grau de culpa, extensão e repercussão dos danos e à capacidade econômica das partes.

R E L A T Ó R I O

RELATÓRIO

EXMO. SR. DES. SEBASTIÃO DE ARRUDA ALMEIDA
.

Egrégia Câmara:

Trata-se de
Recurso de Apelação Cível
interposto

por
PAMELA CRISTINA VIEIRA BERTOLIN
,
tirado contra
sentença
(ID.
nº
241365721
)
proferida
pelo MM. Juiz de Direito da

Vara
Única da
Comarca de
São José dos Quatro Marcos
-MT
,

que nos autos d
a

Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização Por Danos Morais
,

ajuizada em face de
UNIMED VALE DO JAURU COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
,
julgou parcialmente procedente
os pedidos iniciais, para condenar a operadora do plano de saúde ao custeio de cirurgias reparadoras após procedimento de cirurgia bariátrica, nos seguintes termos:

“(...) A
nte o exposto,
JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE
a pretensão autoral, para resolver o mérito e extinguir o feito, com fundamento no artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil, com o fim de
condenar a requerida
à obrigação de fazer consistente em providenciar/custear o
tratamento clínico descrito na inicial, em completa equivalência à prescrição médica, sob risco de incidência da multa diária na hipótese de descumprimento.

Condeno a parte requerida ao pagamento das taxas e custas processuais.

Condeno a parte requerida ao pagamento dos honorários sucumbenciais no importe de 10% sobre o valor da condenação.
(...)
”

Em suas razões recursais a parte recorrente invoca os seguintes questionamentos fático-jurídicos:

Defende a fixação de danos morais pela recusa indevida na autorização dos procedimentos cirúrgicos.

Defende o arbitramento do quantum indenizatório, no importe de R$ 15.000,00 (quinze mil reais).

Recurso tempestivo e
isento do recolhimento de
custas
.
(ID
nº
242545685
).

A parte Apelada apresentou contrarrazões, rebatendo as alegações da parte Apelante, e defendendo o desprovimento recursal.
(ID.
241365730
).

É o relatório.

Sebastião de Arruda Almeida

Desembargador

V O T O R E L A T O R

APELANTE:
PAMELA CRISTINA VIEIRA BERTOLIN

APELADA:
UNIMED VALE DO JAURU COOPERATIVA DE TRABALHO
MÉDICO

VOTO

Egrégia Câmara:

Mérito Recursal
.

Defende a fixação de danos morais pela recusa indevida na autorização dos procedimentos cirúrgicos
.

Conforme relatado anteriormente, extrai-se dos presentes autos,
que a autora/apelada
PAMELA CRISTINA VIEIRA BERTOLIN

ajuizou Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização Por Danos Morais em face da ré/apelante UNIMED
VALE DO JAURU
COOPERATIVA
DE
TRABALHO
MÉDICO
,
afirmando, em suma, que celebrou contrato de seguro privado de assistência à saúde com a requerida/apelante e que, devido a grave problema de saúde, submeteu-se a uma cirurgia bariátrica.

Prosseguiu afirmando, que, em virtude da grande perda de peso, ocorreu uma “grande flacidez” de pele em diversas áreas do corpo, causando-lhe sofrimento físico e psicológico.

Seguiu aduzindo que, s
e sujeitou à avaliação médica,
a qual
indicou
a realização de cirurgia plástica reparadora
, contudo,
a
operadora de plano de saúde
não autorizou a realização da cirurgia
.

Noutro giro, a
empresa de plano de saúde
, ora recorrida sustenta, em síntese, que:
“(...)
a negativa do plano está de acordo com a legislação aplicável e que os procedimentos solicitados não se encontram inseridos na normativa vigente e Resoluções da ANS, não havendo que se falar ato ilícito ou em esquiva, visto que a negativa se deu em cumprimento das diretrizes contratuais, diante de pedido de procedimentos supostamente estéticos
.”

Pois bem.

De início, r
egistro que a relação jurídica travada entre as partes, a toda evidência, sujeita-se às regras dispostas pelo Código de Defesa do Consumidor, pois há a figura do consumidor e do fornecedor denominados pelos artigos 2º e 3º da Lei Consumerista.

Tem-se, ainda, o teor da Súmula nº 469 do STJ a qual aduz que
“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde”
.

Assim, os planos desaúdeapenas podem estabelecer para quais moléstias oferecerão cobertura, não cabendo a eles
limitarem
o tipo de tratamento que será prescrito, incumbência essa que pertence ao médico que assiste a paciente,conhecedor das peculiaridades de seu quadro clínico.

Sobre o ponto, o STJ já adotou o posicionamento de que

cabe ao
profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à
operadora de plano de saúde
discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica.

Ademais
,
é sabido que existe
a possibilidade
do
plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura,
porém
não o tipo de procedimento utilizado para o tratamento
.

Nesse sentido:

“ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica. Além disso, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento utilizado para o tratamento de cada uma delas”

(Terceira Turma –
AgInt
no REsp 1765668/DF – Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE – Julgado em 29/04/2019 –
DJe
06/05/2019).

Compulsando os autos, verifica-se que o médico que assiste a autora
/apelante
–Dr.

Rodrigo Bernardino Silva
– CRM-MT 7
678
–

atestou a necessidade de realização da cirurgia pós-bariátrica
, descrevendo que
:
“(...) a paciente
apresenta transpiração do tecido epitelial e dermatites de repetição devido ao excesso de pele das dobras, com dificuldade de higienização e mau cheiro.
”

(sic)

(I
D
.
nº
241364736
).

Para corroborar, consta o laudo Psicológico da médicaDra.

Fabiana Cássia P. dos Santos
– CRP 1
8
/
01629
(Id.
241364737
), que, após avaliação psicológica, concluiu:

Neste cenário, extrai-se a nítida ligação entre o problema atualmente apresentado e o que fora anteriormente autorizado (cirurgia bariátrica), sendo que o procedimento atual decorre do anterior.

Desse modo,
o julgamento do recurso representativo de controvérsia (Tema 1.069), o Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento de que a operadora de plano de saúde é obrigada a custear cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada por médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, com submissão da questão ao crivo da junta médica, desde que subsista dúvida justificada e razoável acerca do caráter eminentemente estético da cirurgia, o que, como pontuado, não é o caso dos autos.

Nesse sentido
, trago entendimento do Superior Tribunal de Justiça:

RECURSOS ESPECIAIS REPETITIVOS. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. JULGAMENTO ANTECIPADO DA LIDE. POSSIBILIDADE. CERCEAMENTO DE DEFESA. AFASTAMENTO.
PACIENTE PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA. DOBRAS DE PELE. CIRURGIAS PLÁSTICAS. NECESSIDADE. PROCEDIMENTO. NATUREZA E FINALIDADE. CARÁTER FUNCIONAL E REPARADOR. COBERTURA
. RESTABELECIMENTO INTEGRAL DA SAÚDE. DANOS MORAIS. NÃO
CONFIGURAÇÃO. SÚMULA Nº 7/STJ. 1.
Tratam os autos da definição acerca da obrigatoriedade de custeio pelo plano de saúde de cirurgias plásticas em paciente pós-cirurgia bariátrica
. 2. Teses para os fins do art. 1.040 do CPC/2015: (i)
É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida,
e, (
ii
) havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto
a
o caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador. 3. Recursos especiais não providos.

(REsp 1872321/SP – RECURSO ESPECIAL 2020/0100878-0 – Relator Ministro Ricardo Villas Bôas
Cueva
–

Nesse sentido também é o entendimento da jurisprudência caseira:

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. PRELIMINAR CERCEAMENTO DE DEFESA REJEITADA.
CIRURGIA REPARADORA PÓS BATIÁTRICA. NEGATIVA DE COBERTURA. RECOMENDAÇÃO MÉDICA. JULGAMENTO REPETITIVO. TEMA 1.069 DO STJ.
POSSIBILIDADE. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

(...)
Os procedimentos requeridos, são considerados extensão do tratamento para controle de obesidade mórbida, não se configurando com tratamento estético e sim reparador, vez que são desdobramentos da cirurgia bariátrica previamente autorizada pela Seguradora; ainda que estes não se encontrem no rol taxativo da ANS.

- Havendo indicação médica de cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional em paciente pós cirurgia bariátrica, não pode ser considerada simplesmente estética a cirurgia complementar de tratamento de obesidade mórbida, conforme TEMA nº 1069 do STJ.

(N.U 1047041-73.2019.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARCIO VIDAL, Quinta Câmara de Direito Privado, Julgado em 13/08/2024,
Publicado
no DJE 22/08/2024)

“
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COM REPARAÇÃO DE DANOS –
PLANO DE SAÚDE – OBESIDADE MÓRBIDA – CIRURGIA PLÁSTICA CORRETIVA PÓS-BARIÁTRICA – CONTINUIDADE DO TRATAMENTO – EXPRESSA INDICAÇÃO MÉDICA – COBERTURA DEVIDA
– SENTENÇA MANTIDA – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
A cirurgia plástica reparadora em decorrência de cirurgia bariátrica não possui caráter meramente estético, mas visa solucionar um problema de saúde que certamente está causando danos de ordem física e psicológica ao beneficiário.
É dever do plano de saúde fornecer o procedimento médico prescrito por médico cooperado e que acompanha o caso da paciente, pois cabe àquele definir qual é o melhor tratamento para o segurado (TJMT. AI 65686/2015).”

(N.U 1000103-53.2022.8.11.0093, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 05/07/2023,
Publicado
no DJE 17/07/2023)

Desta feita,
entendo que razão assiste à recorrente porquanto a operadora do plano de saúde cometeu ato ilícito, uma vez que negou indevidamente a cobertura de tratamento almejado pela parte autora.

In
casu
, há nexo de causalidade entre a conduta da requerida em recusar a cobertura e o resultado suportado pela parte autora com transtorno, angústia, abalo psicológico de grande monta.

Assim, não se trata de mero dissabor suportado
pela recorrente
em face da negativa da operadora do plano de saúde em arcar com as despesas do procedimento, mas em angústia pelo agravamento da saúde ante a recusa injustificada do tratamento médico.

Nes
se sentido, é a jurisprudência hodierna deste Egrégio Tribunal:

“
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA DE URGÊNCIA – PRELIMINAR – CONVERSÃO EM DILIGÊNCIA PARA PERÍCIA MÉDICA – REJEITADA –
MÉRITO – PLANO DE SAÚDE –
CIRURGIA PLÁSTICA CORRETIVA PÓS-BARIÁTRICA – CONTINUIDADE DO TRATAMENTO – INDICAÇÃO MÉDICA – COBERTURA DEVIDA
– DIREITO CONSTITUCIONAL À VIDA E À SAÚDE –
DANO MORAL CONFIGURADO – DEVER DE INDENIZAR – FIXAÇÃO DE ACORDO COM OS CRITÉRIOS DE RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE
– SENTENÇA MANTIDA –
RECURSO DESPROVIDO.
(...)
Incorre em ato ilícito a indevida recusa de cobertura do atendimento médico-hospitalar. Há nexo de causalidade entre a conduta de recusar a cobertura e o resultado suportado pela beneficiária, quais sejam, transtornos, angústia, abalo psicológico de monta imensurável, mormente por se tratar da própria saúde. O arbitramento do valor da indenização decorrente de dano moral deve ser feito de acordo com os aspectos do caso, sempre com bom senso, moderação e razoabilidade, atentando-se à proporcionalidade com relação ao grau de culpa, extensão e repercussão dos danos e à capacidade econômica das partes
.”

(N.U 1002197-02.2023.8.11.0040, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, ANTONIA SIQUEIRA GONÇALVES, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 05/06/2024,
Publicado
no DJE 12/06/2024)

“
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE –
CIRURGIA REPARADORA PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA –
MASTOPEXIA REPARADORA DE AUMENTO E LIPOABDOMINOPLASTIA REPARADORA – NEGATIVA DE COBERTURA – RECOMENDAÇÃO MÉDICA – PROTEÇÃO A BEM MAIOR – RELEVÂNCIA – DIREITO FUNDAMENTAL –
ATO ILÍCITO CONFIGURADO – DEVER DE INDENIZAR – QUANTUM ARBITRADO – VALOR ADEQUADO – SENTENÇA MANTIDA
– HONORÁRIO RECURSAL – RECURSO DESPROVIDO.
(...)
A operadora do plano de saúde deve arcar com os tratamentos destinados à cura da doença, inclusive suas consequências, de modo que não basta se limitar ao custeio da cirurgia bariátrica para o tratamento da obesidade mórbida, pois, as sobras de pele ocasionadas pelo emagrecimento rápido também demandam tratamento. Havendo indicação médica para a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional em paciente pós-cirurgia bariátrica, não cabe à operadora negar a cobertura, pois, tal tratamento é fundamental à recuperação integral do usuário outrora acometido de obesidade mórbida.
O arbitramento do valor da indenização decorrente de dano moral deve ser feito de acordo com os aspectos do caso, sempre com bom senso, moderação e razoabilidade, atentando-se à proporcionalidade com relação ao grau de culpa, extensão e repercussão dos danos e à capacidade econômica das
partes, devendo ser mantido o valor arbitrado na sentença, quando se apresenta adequado com a realidade do caso concreto.
Em razão do trabalho adicional empregado pelo advogado, da natureza e da importância da causa, majoram-se os honorários advocatícios, nos moldes do art. 85, §11, do CPC.”

(N.U 1010335-60.2020.8.11.0040, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 09/08/2023,
Publicado
no DJE 12/08/2023)

Do quantum indenizatório.

Restando caracterizado o dever de indenizar, passa-se ao arbitramento do
quantum
indenizatório, que deve atender aos critérios da razoabilidade e proporcionalidade, a extensão do dano causado, de modo a atender sua dupla finalidade, qual seja, amenizar a dor da vítima e punir a conduta ilícita do ofensor.

Desta feita, sabe-se que o
princípio do livre convencimento confere ao magistrado a prudente prerrogativa de arbitrar o valor que entender justo, sempre de acordo com as peculiaridades do caso concreto, fazendo uma correspondência entre a ofensa e o valor da condenação, observando os princípios que norteiam o dano moral tais como: a posição social do ofendido, a capacidade econômica do causador e a extensão da dor sofrida, sob pena de propiciar o locupletamento ilícito a vítima, ao mesmo tempo o valor deve ser significativo para que não passe despercebido coibindo a conduta negligente do agente.

No caso em apreço, c
onsiderando o grau de responsabilidade da operadora de saúde frente ao dano causado e o abalo moral sofrido pela parte autora, tenho que o valor de
R$
8
.000,00 (
oito mil
reais)
, se apresenta consentâneo com a realidade do caso concreto e se adequa ao entendimento desta
Egrégia Câmara
.

Não é demais ressaltar, que o valor indenizatório devido no dano moral tem dupla função:
compensatória em relação ao dano sofrido e penalizadora pela conduta negligente do agente causador.

Por essas razões, conheço do recurso e
DOU-LHE PARCIAL PROVIMENTO
para o fim de reformar a r. sentença, condenando a parte recorrida ao pagamento de indenização, no valor de
R$
8
.000,00 (
oito
mil reais)
, a título de danos morais, em favor da parte recorrente, com a incidência de juros moratórios de 1% a.m., a partir da citação, e correção monetária pelo indexador do INPC, a partir desta decisão.

Por fim, ante o resultado do julgamento, deixo de majorar os honorários sucumbenciais

(art. 85, §11, do CPC), considerando a tese firmada no Tema 1059 do STJ:
“A majoração dos honorários de sucumbência prevista no art. 85, § 11, do CPC pressupõe que o recurso tenha sido integralmente desprovido ou não conhecido pelo tribunal, monocraticamente ou pelo órgão colegiado competente. Não se aplica o art. 85, § 11, do CPC em caso de provimento total ou parcial do recurso, ainda que mínima a alteração do resultado do julgamento ou limitada a consectários da condenação.” (STJ, Tema n. 1.059, REsp n. 1.864.633/RS, Rel. Min. Paulo Sérgio Domingues, Corte Especial, j. 09/11/2023,
DJe
21/12/2023)

É como voto.

Sebastião de Arruda Almeida

Desembargador

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 15/10/2024