Tribunal: TJMT
Processo: 1017383-54.2024.8.11.0000
Relator(a): MARCIO APARECIDO GUEDES
Órgão julgador: MARCIO APARECIDO GUEDES
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-10-15
Data de publicação: 2024-10-21

Ementa:
Direito civil e do consumidor. Agravo de instrumento. Plano de saúde. Tutela de urgência. Negativa de autorização de custeio de tratamento prescrito por médico especialista. Doença inserida no rol de coberturas contratuais.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1017383-54.2024.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Liminar, Fornecimento de insumos]
Relator:
Des(a).
MARCIO APARECIDO GUEDES

Turma Julgadora:

[DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, DES(A). TATIANE COLOMBO]

Parte(s):

[JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), VENINA FERREIRA ROCHA - CPF: 314.346.901-30 (AGRAVADO), RUTE SOUZA OLIVEIRA - CPF: 693.802.011-68 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

Ementa:

Direito civil e do consumidor. Agravo de instrumento. Plano de saúde. Tutela de urgência. N
egativa de autorização de custeio de tratamento prescrito por médico especialista.

Doença inserida no rol de coberturas contratuais.
Relatório Médico Que Prescreve Tratamento Em Caráter De Urgência. Dúvida quanto à regularidade formal do procedimento de realização de junta médica.
Presença dos requisitos necessários à antecipação da tutela em favor da parte autora. Decisão mantida. Recurso desprovido.

I. Caso em exame

1.
Agravo de instrumento interposto contra decisão que deferiu pedido de antecipação da tutela para impor à operadora do plano de saúde a obrigação de autorizar e custear o procedimento cirúrgico prescrito por médico especialista, em caráter de urgência, para o quadro clínico da autora/agravada.

II. Questão em discussão

2. A questão em discussão consiste em definir (i) se a hipótese dos autos encerra situação de urgência/emergência e (ii) se, em cognição sumária, a negativa de cobertura contratual pela
operadora do plano de saúde do
procedimento cirúrgico prescrito pelo médico assistente,
com base em parecer elaborado por junta médica, parece lítica e adequada.

III. Razões de decidir

3. O relatório médico e a guia de solicitação de internação apresentados com a petição inicial indicam que o caráter de urgência do procedimento médico prescrito à autora/agravada.

4.
O caráter de urgência do procedimento médico/cirúrgico inviabiliza a negativa de cobertura com base na junta médica, de acordo com a vedação imposta pelo art.

3º, I, da RN/ANS nº 424/2017, e, para além disso, a documentação juntada ao processo não permite aferir a regularidade formal do procedimento adotado à realização da junta médica, isto é, se realmente houve a notificação válida do médico assistente e da autora/beneficiária, com observância da formalidade necessária à escolha do profissional desempatador (RN/ANS nº 424/2017, arts. 10 e ss).

IV. Dispositivo e tese

5. Recurso desprovido.

Tese de julgamento: “É obrigatória a cobertura de procedimento cirúrgico prescrito por médico assistente em situações de urgência, sendo inválida a recusa com base em parecer de junta médica não realizada conforme as normas da ANS.”

R E L A T Ó R I O

Cuida-se de Recurso de AGRAVO DE INSTRUMENTO interposto por UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra a r. decisão proferida pela MMª. Juíza de Direito da 11ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, que nos autos da ação de “
Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais
”

(Proc. nº 1005484-33.2024.8.11.0041), ajuizada contra a agravante por VENINA FERREIRA ROCHA, deferiu parcialmente o pedido de tutela de urgência formulado pela autora/agravada para determinar à Cooperativa/ré/agravante que “
autorize, em 24 (vinte e quatro) horas, o procedimento cirúrgico embolização de aneurisma de aorta torácica, bem como qualquer outra despesa que se fizer necessária para a realização da cirurgia
”, sob pena de aplicação das medidas previstas no art. 297 do CPC (cf. Id. nº 222490686 – pág. 100/107).

A agravante alega que não tem obrigação legal ou contratual de cobrir e arcar com os custos do procedimento

cirúrgico e materiais prescritos pelo médico assistente à agravada, pois, diante da “
divergência médica em relação aos materiais e procedimentos pleiteados,
(...)
houve instauração de junta médica para uma terceira e desempatadora opinião, conforme determinado em contrato e na legislação vigente, o qual entendeu ser desfavorável às solicitações
”, e, isso, por si só, evidencia a ausência da probabilidade do direito invocado na petição inicial; ao lado disso, ressalta que ser “
evidente que o quadro clínico da agravada não configura como hipótese de ‘urgência/emergência’, de acordo com a definição legal do termo, nos termos do artigo 35-C da Lei nº 9.656/98
”, sendo que “
a decisão objurgada nem mesmo faz alusão acerca da presença do requisito legal do perigo de dano ao deferir a tutela de urgência, até mesmo porque ele inexiste no caso, tendo em vista que os tratamentos em questão são classificados como de caráter eletivo pela agência reguladora, e não de urgência/emergência, logo não há o que se falar em periculum in mora
”.

Pede, então, o provimento do recurso, “
a fim de cassar a tutela de urgência deferida, porque ausentes todos os requisitos para a sua manutenção
”, ou, então, para que seja determinado “
o custeio dos tratamentos conforme valor de tabela, ou seja, de tratamento no método convencional, bem como com a devida cobrança de coparticipação
”, ou, no mínimo, seja exigida prestação de “
caução idônea condizente com o valor do exame requestado
”; de imediato, pede a antecipação da tutela recursal (cf. Id. nº 222490669).

A decisão vinculada ao Id. nº 223266651 admitiu o processamento do agravo de instrumento, mas indeferiu o pedido de
antecipação dos efeitos da tutela recursal.

A agravada oferta contrarrazões junto ao
Id. nº 228579172, pugnando pelo desprovimento do recurso.

É o relatório.

Cuiabá, data registrada no sistema.

MARCIO APARECIDO GUEDES

Relator

V O T O R E L A T O R

A r. decisão agravada deferiu o pedido autoral de antecipação da tutela sob os seguintes fundamentos:

“Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer c/c Reparação por Danos Morais proposta por Venina Ferreira Rocha em desfavor de Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico S/A, com pedido de tutela de urgência, para que seja determinado que a parte requerida autorize/custeie integralmente o procedimento cirúrgico, bem como qualquer outra despesa que se fizer necessária para a efetivação.

Consta na inicial que a autora é usuária dos serviços prestados pela requerida; (...) que foi diagnosticada com úlcera de aorta torácica, envolvendo o arco aórtico e probabilidade de progressão para a ascendente, dissecção e/ou ruptura; (...) que, diante do diagnóstico, foi recomendado por seu médico a realização de um procedimento cirúrgico de alto custo. Acrescenta que solicitou junto a requerida a autorização para realização do procedimento, no entanto, a requerida negou o tratamento indicado.

(...)

Sobre a tutela provisória de urgência, sabe-se que a mesma poderá ser concedida quando houver a comprovação dos elementos que demonstrarem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, bem como quando não possuir risco de irreversibilidade dos efeitos da decisão.

(...)

Conforme tem entendido a melhor doutrina e jurisprudência, o portador de moléstia grave não pode aguardar o julgamento final da ação intentada, sendo, assim, o caso de se antecipar os efeitos da tutela para que lhe seja oferecido o tratamento indicado e prescrito pelo médico responsável, com o intuito de controlar a enfermidade da requerente.

(...)

Compulsando os autos, verifica-se, nesse momento processual, dos laudos acostados, a necessidade imediata autorização dos procedimentos descritos em id. 142056256 (página 04), não podendo o plano de saúde recusar o procedimento, discriminar e restringir quais procedimentos poderão ser utilizados no tratamento, cabendo essa decisão ao profissional da saúde que acompanha a paciente.

(...)

Portanto, sendo a parte demandante usuária do plano de saúde e estando em dia com as suas obrigações quanto às prestações do plano, não há falar em negativa dos procedimentos.

Ademais, a antecipação dos efeitos da tutela não trará qualquer risco à requerida, pois, se eventualmente a ação no mérito não for julgada improcedente, poderá ela pleitear o ressarcimento das despesas de que trata o processo.

Diante do exposto, DEFIRO a antecipação da tutela de urgência e determino que a parte requerida, proceda à autorização/custeio, no prazo de 24 (vinte e quatro) horas, do procedimento cirúrgico constante na receita médica acostada em id. 142056256 (página 04), bem como qualquer outra despesa que se fizer necessária para a realização da cirurgia, sob pena de aplicação das medidas previstas no art. 297, do Código de Processo Civil.”

Aqui, nas razões recursais, a ré/agravante Unimed admite que a autora é beneficiária de plano de saúde de sua rede e não nega a existência de cobertura contratual para o tratamento da doença que a acomete, porém, sustenta que não possui obrigação legal ou contratual de fornecer ou cobrir os custos do procedimento prescrito a ela no presente caso, pois, conforme o parecer elaborado pela junta médica instituída para avaliar a adequação da indicação realizada pelo médico assistente da autora/agravada, “
a endoprótese solicitada não apresenta indicação em bula para este tipo de tratamento
” (cf. Id. nº

222490683), ou seja, a conclusão foi desfavorável à necessidade de realização do procedimento.

Extrai-se do “
Relatório Médico
”, datado de 31.05.2024, elaborado pelo médico Daniel Bouchabki de Almeida Diehl (CRM-MT nº 5989), o diagnóstico da autora/agravada Venina Ferreira Rocha, 78 anos de idade, como portadora de “
Síndrome aórtica - úlcera de arco torácica (arco e descendente)
”, apresentando-se, atualmente, “
com

dor torácica refratária ao tratamento clínico, com necessidade de nova internação hospitalar para controle da dor e estabilização clinica
”, havendo, ao final, a prescrição/solicitação de “
implante percutaneo de endoprótese torácica aórtica (dor refratária ao tratamento clínico, envolvendo o arco aórtico e probabilidade de progressão para a ascendente, dissecção e/ou ruptura)
”
(cf. Id. nº 157711994 dos autos de origem), e, ao contrário do que diz a Cooperativa/agravante, na Guia de Solicitação lançada no sistema do plano de saúde Unimed, consta assinalado o caráter de urgência do procedimento médico, isto é, com maior precisão, “
Caráter de atendimento [2]”
(cf. Id. nº 157710839 dos autos de origem), o que, de acordo com o destacado nas razões recursais, e nos termos definidos na “
Tabela 23 – Terminologia de caráter do atendimento
”, refere-se à situação de “
Urgência/Emergência
”, e, isso, por si só, já caracteriza o
perigo de dano
necessário à concessão da tutela de urgência.

Já quanto ao requisito da probabilidade do direito, ainda que não esteja previsto no rol da ANS, havendo “
comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico
”

(Lei nº 9.656/98, art. 10, § 13, I), é obrigatória a
cobertura do tratamento/procedimento prescrito pelo médico assistente, no entanto, consoante disciplinado na Resolução Normativa nº 424/2017 da ANS, e de acordo com o já decidido pelo eg. STJ, “
a realização de junta médica é instrumento válido para dirimir, extrajudicialmente, eventual divergência técnico-científica havida entre o profissional designado pela operadora e o assistente
” (STJ - Segunda Seção - REsp n. 1.870.834/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, julgado em 13/9/2023), de modo que, a princípio, não se pode taxar de injusta a recusa da operadora do plano de saúde embasada em parecer desfavorável da junta médica.

Sucede, porém, que, no caso dos autos, em cognição sumária, ressai dois aspectos procedimentais que, à primeira vista, infirmam a validade do parecer utilizado pela ré/agravante para fundamentar a sua negativa de cobertura, o primeiro é o de que, conforme dispõe o art.

3º, I, da RN/ANS nº 424/2017, “
não se admite a realização de junta médica ou odontológica nas seguintes situações: urgência ou emergência
”, e o segundo diz respeito ao fato de que a documentação juntada ao processo não permite aferir a regularidade formal do procedimento adotado à realização da junta médica, isto é, se realmente houve a notificação válida do médico assistente e da autora/beneficiária, com observância da formalidade necessária à escolha do profissional desempatador (RN/ANS nº 424/2017, arts. 10 e ss), assim, neste momento processual, a objeção levantada pela ré/agravante não se revela suficiente para afastar a probabilidade do direito alegado pela autora/agravada, muito menos demonstrar o desacerto técnico da decisão ora atacada.

Pelo exposto,
nego provimento
ao recurso.

Custas pela agravante.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 15/10/2024