Tribunal: TJMT
Processo: 1009264-27.2023.8.11.0037
Relator(a): GONCALO ANTUNES DE BARROS NETO
Órgão julgador: GONCALO ANTUNES DE BARROS NETO
Órgão colegiado: Primeira Turma Recursal
Data de julgamento: 2024-08-05
Data de publicação: 2024-08-09

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA TURMA RECURSAL

Número Único
:

1009264-27.2023.8.11.0037
Classe:

RECURSO INOMINADO (460)
Assunto:

[Indenização por Dano Material, Indenização por Dano Material, Serviços Hospitalares]
Relator:
Des(a).
GONCALO ANTUNES DE BARROS NETO

Turma Julgadora:

[DES(A). GONCALO ANTUNES DE BARROS NETO, DES(A). EULICE JAQUELINE DA COSTA SILVA CHERULLI, DES(A). LUIS APARECIDO BORTOLUSSI JUNIOR]

Parte(s):

[CHRISTIAN NUNES DA SILVA - CPF: 061.616.821-76 (RECORRENTE), BRENO FRANCA TABOSA RIBEIRO - CPF: 023.756.471-81 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (RECORRIDO), ERIKA DE SOUZA OLIVEIRA - CPF: 731.218.511-87 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA TURMA RECURSAL do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

GONCALO ANTUNES DE BARROS NETO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE CONHECEU DO RECURSO E NEGOU-LHE PROVIMENTO.

E M E N T A

Órgão

:
GABINETE 1 - 1ª TURMA RECURSAL.

N. Recurso:
1009264-27.2023.8.11.0037.

Origem:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL E CRIMINAL DE PRIMAVERA DO LESTE.

Recorrente(s):
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MéDICO.

Recorrido(s):
CHRISTIAN NUNES DA SILVA.

Relator
:
Juiz
GONÇALO ANTUNES DE BARROS NETO.

EMENTA

RECURSO INOMINADO – PRELIMINAR DE ILEGITIMIDADE ATIVA AFASTADA - TITULAR – RESPONSÁVEL PELO PAGAMENTO DO PLANO – LEGITIMIDADE ATIVA – PLANO DE SAÚDE – RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA –
COMPROVAÇÃO DA URGÊNCIA NA REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO MÉDICO DEMONSTRADA – PROCEDÊNCIA DO PLEITO INICIAL

– FALHA NA PRESTAÇÃO Dos Serviços - DIREITO À RESTITUIÇÃO DO VALOR DESEMBOLSADO – INCIDÊNCIA DOS ARTIGOS 12, V, “c”, VI, E 35-C DA LEI 9.656/1998 – DANOS MORAIS CONFIGURADOS
IN RE IPSA -

QUANTUM
INDENIZATÓRIO MANTIDO – SENTENÇA MANTIDA POR SEUS PRÓPRIOS FUNDAMENTOS – RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.

Cuiabá (MT), 05 de agosto de 2024.

Juiz
GONÇALO ANTUNES DE BARROS NETO

Relator

R E L A T Ó R I O

Visa a recorrente reformar a decisão monocrática prolatada no id. 222436656, que julgou procedentes os pedidos iniciais, condenando a reclamada ao pagamento do valor de
R$ 8.000,00 (oito mil reais)
a título de
danos morais
, a título de indenização por danos morais, corrigido monetariamente pelo índice oficial INPC/IBGE, desde o seu arbitramento (súmula 362 STJ) e juros simples legais de 1% ao mês, a partir da citação válida.

Ainda, condenou a reclamada a restituir o valor gasto com o custeio da internação particular, como vindicado na inicial, devendo ser corrigido pelo INPC e acrescido de juros de 1% (um) por cento ao mês até o efetivo pagamento, ambos contados da data da publicação desta sentença.

Em argumento recursal, a recorrente alega:

1.

Preliminar
:
A ilegitimidade ativa do Sr. Christian Nunes da Silva
;

2.

A inexistência de ilicitude por parte da Unimed Cuiabá – Existência de prazo de carência não implementado – Da legalidade de se ajustar períodos de período de carência;

3.

Da finalidade dos prazos de carência;

4.

Dos casos de urgência/emergência previsto em lei;

5.

Da inexistência de dano material indenizável – Ausência do dever de reembolsar;

6.

Da inexistência do alegado dano moral;

7.

Do
quantum
indenizatório – minoração dos danos morais.

Ao final, requer a reforma da sentença recorrida.

Em contrarrazões, o recorrido rechaça os fundamentos lançados nas razões recursais, pugnando pela manutenção da sentença singular
.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

VOTO.

O Senhor Juiz Gonçalo Antunes de Barros Neto – Relator

Egrégia 1ª Turma Recursal:

Inicialmente,
afasto

a preliminar arguida sobre a possível ilegitimidade ativa do reclamante, uma vez que “
(...)
1. O titular do plano de saúde contratado e responsável financeiro possui relação jurídica direta com a requerida, razão pela qual possui legitimidade para pleitear em face da requerida o cumprimento das obrigações contratuais e/ou o ressarcimento das despesas havidas com o tratamento médico de beneficiária do plano na condição de dependente
(...)”
(TJ-GO 02786069220158090006, Relator: REINALDO ALVES FERREIRA - (DESEMBARGADOR), 4ª Câmara Cível, Data de Publicação: 14/03/2022)
(grifei).

A propósito:

RECURSO INOMINADO – RELAÇÃO DE CONSUMO – PLANO DE SAÚDE – NECESSIDADE DE SESSÕES DE PSICOTERAPIA E FONOAUDIOLOGIA – FILHO MENOR DEPENDENTE – PEDIDO DE RESSARCIMENTO – NEGATIVA DE RESSARCIMENTO – PLEITO DE DANO MATERIAL – SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA – INSURGÊNCIA DA PARTE PROMOVIDA –
LEGITIMIDADE ATIVA DO TITULAR – PRECEDENTES JURISPRUDENCIAIS – TITULAR DO PLANO – RESPONSÁVEL PELO PAGAMENTO DO PLANO – LEGITIMIDADE ATIVA – SENTENÇA MANTIDA
– RECURSO DESPROVIDO. Nos termos do artigo 17 do Código de Processo Civil para postular ou ser demandado é necessário que haja legitimidade. A legitimidade decorre da titularidade da relação jurídica de direito material objeto da demanda, de modo que legitimado ativo é aquele que atribui a si o direito que pleiteia e legitimado passivo é aquele a quem o autor atribui o dever de satisfazer a pretensão.
O titular do plano de saúde é legitimado ativo para propor ação com objetivo de obter o ressarcimento material de valores gastos com sessões de psicoterapia e fonoaudiologia, ainda que o tratamento médico tenha sido recomendado ao filho menor, dependente do plano de saúde, pois a legitimidade decorre da titularidade do plano e da responsabilidade que lhe cabe para arcar com as despesas do plano e das sessões.
A responsabilidade do fabricante e do fornecedor de produtos e serviços é objetiva, pelo que respondem, independente de culpa, pelos danos causados ao consumidor, nos termos do artigo 14, do Código de Defesa do Consumidor. Os valores gastos com as sessões, conforme prescrição médica, devem ser ressarcidos. Sentença mantida. Recurso desprovido.
(TJ-MT - RI: 10068431720198110001 MT, Relator: LUCIA PERUFFO, Data de Julgamento: 10/09/2020, Turma Recursal Única, Data de Publicação: 17/09/2020
) (
grifei).

Segundo consta na inicial, o reclamante
é genitor da recém-nascida Aurora Souza da Silva, que na época dos fatos tinha 04 (meses) de idade.

Assevera que, em
21/07/2023,
restou celebrado entre as partes o denominado “CONTRATO CLASEPII-A 30% UNIMED SUPER CLASS ENFERMARIA”, sob o código nº 0560104820000730, consistente na inclusão da infante Aurora Souza da Silva como dependente do plano de saúde do qual o reclamante é beneficiário.

Relata que, em
11/09/2023
, por volta das 13h00, sua filha, de apenas 05 (cinco) meses foi acometida por fortes dores abdominais, febre altíssima (41 graus) e diarreia,
inclusive
, com sangramento, sendo necessário deslocar a infante ao Hospital das Clínicas de Primavera do Leste – MT.

Em decorrência disso, restou constatado pelo Dr. Vitor Cândido Araújo Guimarães (CRM/MT nº 7820) a ocorrência de
infecção intestinal
gravíssima
,
sendo a menor encaminhada
em caráter de urgência para internação.

Compulsando os autos, vê-se que a filha do reclamante
necessitou de
internação
, no entanto, teve o seu pedido negado, sob o fundamento que não tinha decorrido o período de carência, conforme documento anexado no id. nº 222436167
.

Em sede de contestação, a reclamada suscita o período de carência, bem como a inexistência de caráter de urgência/emergência.

In casu
, compulsando os autos, a sentença recorrida
não
merece reparo.

Isso porque, os documentos apresentados pela parte reclamante junto à inicial, evidenciam a verossimilhança de suas alegações.

Ademais, o artigo 14, do Código de Defesa do Consumidor, dispõe: “
O fornecedor de serviços responde, independentemente da existência de culpa, pela reparação dos danos causados aos consumidores por defeitos relativos à prestação dos serviços, bem como por informações insuficientes ou inadequadas sobre fruição e riscos”
.

Tal responsabilidade é afastada apenas quando comprovada
que,
tendo prestado o serviço, o defeito inexiste
, ou, a culpa
exclusiva
do consumidor ou de terceiro (§ 3º, I e II, do art. 14, do CDC). No entanto,
não tendo a prestadora do serviço se desincumbido do ônus da prova que lhe cabia,
deve responder objetivamente pelos danos causados à parte autora em razão da falha na prestação de seu serviço
.

Os artigos 12, V, “c”, VI, e 35-C, II, da Lei nº 9.656/98, prelecionam:

Art. 12
. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

(...)
V - quando fixar períodos de carência: (...)

c)
prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência
;

(...) VI -
reembolso
, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, nos limites das obrigações contratuais,
das despesas

efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras
, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada;
(grifei).

Art. 35-C.
É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos
: (Redação dada pela Lei nº 11.935, de 2009):

I -
de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente
, caracterizado em declaração do médico assistente; (Redação dada pela Lei nº 11.935, de 2009)
(grifei)
.

No que tange aos
danos morais
, estes restaram caracterizados, eis que o recorrido foi submetido a transtornos e dissabores em razão do serviço deficiente prestado pela recorrente,
decorrentes da negativa do plano de saúde e da ausência de reembolso do valor gasto pela reclamante
.

É importante salientar que, nesse caso,
o dano moral decorre da tentativa infrutífera de solucionar a questão administrativamente
, fato que, sem dúvida, gera desconforto, aflição e transtornos e, por isso, tem a extensão suficiente para configurar o dano moral.

Nos ids. nºs 222436167/222436168,
constam a negativa expressa quanto ao atendimento e reembolso, comprovando que a burocracia apresentada nas diversas tentativas administrativas gera o dever de indenizar.

A propósito:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA DE PRÓSTATA. RECUSA INDEVIDA DO MATERIAL SOLICITADO PELO MÉDICO. DANO MORAL. REEXAME. SÚMULA 7/STJ. 1.
A jurisprudência desta Corte é no sentido de que a recusa indevida/injustificada de cobertura pelo plano de saúde para procedimento prescrito pelo médico do usuário, tal como no presente caso, enseja a reparação por danos morais
. 2. O valor da condenação por danos morais respeita os critérios de proporcionalidade e razoabilidade, cabendo a intervenção desta Corte quando ínfimo ou exagerado, o que não ocorre na hipótese. 3. A revisão do julgado, como pretende a recorrente, afigura-se inviável por este STJ, uma vez que demanda o revolvimento fático-probatório dos autos, providência obstada pelo enunciado da Sumula 7/STJ. 4. Agravo interno não provido.
(STJ - AgInt no AREsp 1231069/PE, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 26/06/2018, DJe 03/08/2018) (grifei)

RECURSOS DE APELAÇÃO - AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS - RECURSO DO REQUERIDO - PLANO DE SAÚDE - AUTARQUIA QUE NÃO DISPONIBILIZOU MÉDICO CREDENCIADO À REDE CONVENIADA - DANO MORAL CARACTERIZADO - RECURSO DA AUTORA - MAJORAÇÃO DOS DANOS MORAIS - QUANTUM MANTIDO - DANOS MATERIAIS - IMPOSSIBILIDADE DE RESSARCIMENTO DAS MENSALIDADES ADIMPLIDAS - HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS MANTIDOS - RECURSOS DESPROVIDOS.
A parte que contrata os serviços de seguro de saúde não deve ser prejudicada por questões administrativas especificamente quanto à ausência de médico credenciado/referenciado que possa lhe prestar o atendimento necessário, fato que caracteriza abalo moral indenizável
. Mantido o valor dos danos morais estabelecido em observância aos critérios de razoabilidade e proporcionalidade, ao grau de culpa do ofensor, extensão dos danos e capacidade econômica das partes.
Conquanto não se desconheça que a negativa de atendimento resulta em rompimento do equilíbrio contratual, a autora só teria direito ao reembolso das consultas ou procedimentos médicos não autorizados pelo plano e após a comprovação do efetivo gasto
, o que não ocorreu na hipótese. Mantido os honorários advocatícios cujo percentual fixado em atenção aos requisitos estabelecidos em consonância com os critérios da equidade preconizados pelo artigo 20, §§ 3º e 4º, do CPC, afigurando-se compatível e adequado ao trabalho desenvolvido nos autos.
(TJMT. Ap 103597/2015, DRA. Vandymara G. R. P. Zanolo, Primeira Câmara de Direito Público e Coletivo, Julgado em 10/10/2016, publicado no DJE 17/10/2016) (grifei).

PROCESSUAL CIVIL. CONTRATOS. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PERÍODO DE CARÊNCIA. PROCEDIMENTO DE EMERGÊNCIA. ILEGALIDADE. JULGAMENTO ANTECIPADO DA LIDE. PROVA PERICIAL. DESNECESSIDADE. REEXAME DE CONTEÚDO FÁTICO-PROBATÓRIO. INADMISSIBILIDADE. SÚMULAS N. 7 E 597 DO STJ. AUSÊNCIA DE OMISSÃO NO ACÓRDÃO RECORRIDO. DECISÃO MANTIDA.(...) 4. "
Nos termos da jurisprudência desta Corte Superior, embora permitida a estipulação de prazo de carência no contrato de plano de saúde, este não pode obstar a cobertura em casos de emergência ou urgência" (AgInt no AREsp n. 2.068.474/SP, Relator Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 3/10/2022, DJe de 6/10/2022). 5. De fato, "a cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica na situação de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação" (SÚMULA 597, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 08/11/2017, DJe 20/11/2017).
6. Agravo interno a que se nega provimento.
(STJ AgInt no AREsp n. 2.218.627/SP, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 17/4/2023, DJe de 20/4/2023)
.
Destaquei.

Ressalte-se ser desnecessária a comprovação específica do prejuízo, pois o dano se extrai pela só verificação da conduta, ocorrendo o chamado dano
in re ipsa
.

Relativamente ao
quantum
indenizatório, o e. STJ já se posicionou no sentido de seguir o método bifásico para a definição do montante a ser pago a título de indenização por danos morais. Assim, “
Na primeira etapa, deve-se estabelecer um valor básico para a indenização, considerando o interesse jurídico lesado, com base em grupo de precedentes jurisprudenciais que apreciaram casos semelhantes. Na segunda etapa, devem ser consideradas as circunstâncias do caso, para fixação definitiva do valor da indenização, atendendo à determinação legal de arbitramento equitativo pelo juiz
” (REsp. 1.152.541, Terceira Turma, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, Dje 21/09/2011).

Desse modo, a quantia de
R$ 8.000,00 (oito mil reais) a título de
danos morais
, arbitrada na sentença, se mostra adequada ao caso concreto, estando em conformidade com os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, servindo para compensar o recorrido pelos transtornos sofridos, sem lhe causar o enriquecimento indevido, mesmo porque a reclamada não pediu a diminuição do valor. Também, como medida de caráter pedagógico.

Pelas razões expostas, conheço do recurso, posto que tempestivo, e
nego provimento
para manter na íntegra a sentença recorrida, nos termos do artigo 46, da Lei nº 9.099/95.

Condeno a recorrente ao pagamento das custas judiciais e honorários advocatícios, que arbitro em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do artigo 55,
caput
, da Lei nº 9.099/95.

É como voto
.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 05/08/2024