Tribunal: TJMT
Processo: 1009165-60.2022.8.11.0015
Relator(a): SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão julgador: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-12-03
Data de publicação: 2024-12-09

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1009165-60.2022.8.11.0015
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Planos de saúde, Fornecimento de medicamentos]
Relator:
Des(a). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO]

Parte(s):

[C. E. G. M. - CPF: 059.684.551-01 (APELADO), ANA LAURA BERTO CAVALCANTE - CPF: 034.651.181-03 (ADVOGADO), ROSELI GIMENEZ MEGIER - CPF: 894.933.031-87 (APELADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELANTE), ANA ELISA DEL PADRE DA SILVA - CPF: 027.338.169-50 (ADVOGADO), MARIA JURACI TERESA SAMPAIO DOS SANTOS - CPF: 104.380.774-82 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), WALMIR ANTONIO PEREIRA MACHIAVELI - CPF: 678.662.049-34 (ADVOGADO), WILLIAN PEREIRA MACHIAVELI - CPF: 831.842.019-53 (ADVOGADO), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), DEBORA ALINE PINHEIRO - CPF: 039.643.541-63 (ADVOGADO), CAIO HENRIQUE NOGUEIRA CARVALHO - CPF: 027.815.791-22 (ADVOGADO), ISABELA DE SOUZA PELOSI - CPF: 441.965.968-86 (ADVOGADO), GABRIELA CAROLINE NASCIMENTO CANDIDO - CPF: 042.660.621-33 (ADVOGADO), ROSELI GIMENEZ MEGIER - CPF: 894.933.031-87 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO – RELAÇÃO DE CONSUMO – RECUSA DE FORNECIMENTO PARA TRATAMENTO DE PACIENTE DO PLANO DE SAÚDE: “CHARLOTTE`S WEB 50mg CBD/ml Original Fórmula 5000mg/100ML” – DIGNÓSTICO DE TRANSTORNO DE ESPECTRO AUTISTA – ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE REGISTRO PELA ANVISA – DESCABIMENTO – MEDICAMENTO AUTORIZADO – IABILIDADE DE CONDENAÇÃO PARA FORNECIMENTO DO REMÉDITO PARA USO DOMICILIAR – PRESCRIÇÃO MÉDICA – INCIDÊNCIA DO CDC – PREVALÊNCIA DO PRINCÍPIO DO DIREITO À VIDA E À SAÚDE – APELO DESPROVIDO.

Em se tratando de relação de consumo entre paciente e operadora de plano de saúde, incide o Código Consumerista, o qual estabelece a interpretação da norma em sentido mais favorável ao consumidor/hipossuficiente.

Mostra-se descabida a alegação de não obrigatoriedade de medicação, tendo em vista não haver registro na ANVISA para tal medicamento, eis que os autos demonstram que o próprio órgão regulador autorizou a sua importação, de modo que não se aplica ao caso os julgados em caráter repetitivo, destacando-se, ainda, a prevalência do princípio da dignidade humana, bem como do direito à vida e à saúde, previstos na Constituição Federal/88.

Considera-se abusiva a negativa, por parte da operadora de plano de saúde, o fornecimento de medicamento prescrito por médico, ainda que para uso domiciliar, buscando garantir a saúde e/ou a vida do beneficiário do plano de saúde, de modo que se mostra justo também o decreto de condenação à indenização por dano material.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de Recurso de Apelação interposto por
UNIMED NORTE MATO GROSSO – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO,
em face de sentença prolatada pelo Juízo da Segunda Vara Cível da Comarca de Sinop/MT que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela de Urgência e Indenização por Danos Morais n. 1009165-60.2022.8.11.0015,

proposta por C. E. G. M., representada por sua genitora
ROSELI GIMENEZ MEGIER
, nos termos do inciso I, do artigo 487 do Código de Processo Civil,
JULGOU PARCIALMENTE PROCEDENTES
os pedidos iniciais, para o fim confirmar a tutela de urgência concedida nos autos e, consequentemente, determinar que a requerida forneça o medicamento vindicado nos autos, na forma/quantidade e periodicidade indicadas pelo(a) médico(a) assistente, conforme laudo médico, bem como
condenar
a requerida ao ressarcimento dos danos materiais em favor da parte requerente, em conformidade com os valores apresentados em Id. 85548229/85548230, corrigidos monetariamente pelo INPC, desde a data do desembolso e juros de mora de 1% (um por cento) ao mês desde a data da citação, cujo montante deverá ser apurado em fase de cumprimento de sentença. A sentença, ainda, em face da sucumbência recíproca,
condenou
as partes ao pagamento das custas e despesas processuais, na forma “pro rata”, sendo a parte requerida ao pagamento de honorários advocatícios no patamar de 10% (dez por cento) do valor da causa em favor dos patronos da parte autora; e a parte autora ao pagamento de honorários advocatícios no montante de 10% (dez por cento) do valor atribuído aos danos morais em favor dos patronos da parte ré, nos termos do artigo 85, § 2º, I a IV, do Código de Processo Civil. A cobrança das verbas sucumbenciais fica sobrestada em relação ao requerente, na forma do artigo 98, § 3º, do Código de Processo Civil.

Em síntese, a apelante defende a ausência de cobertura contratual, bem como a inexistência de registro da medicação em órgão competente – ANVISA, que busca a proteger a população por meio de controle da produção e comercialização de protuso e serviços submetidos à vigilância sanitária.

Diz que de acordo com a Jornada de Direito à Saúde, promovido pelo CNJ, foi aprovado o Enunciado n. 26, o que qual diz ser lícita a exclusão de cobertura de produto, tecnologia e medicamento importado não nacionalizado (aquele produzido fora do território nacional e sem o registro vigente na ANVISA), bem como tratamento clínico ou cirúrgico experimental.

No mesmo sentido, aponta o disposto no artigo 10, I, V, da Lei n. 9.656/98.

Aduz que não há obrigatoriedade por parte da Apelante em fornecer o tratamento nos termos pretendidos, com base em julgados de recursos repetitivos do STJ (Recursos Especiais nº 1726563 e nº 171263) - Tema 990.

Também alega que se trata de medicamento para uso domiciliar, o qual não possui cobertura, conforme previsão legal e contratual, salientando que “(...) a apelante é responsável por ministrar os medicamentos que são solicitados/aplicados durante a internação hospitalar. Todavia, no presente caso, o fármaco ‘Charlotte ́s Web 50mg CBD/ml original fórmula – 5000/100ml’ também não possui cobertura, existindo disposição legal expressa de exclusão para uso domiciliar”.

No tocante à indenização por danos materiais, assevera que “(...) o Apelado sequer possui direito a reembolso, eis que as cláusulas do contrato são claras e definidas no que diz respeito à ausência de cobertura para fornecimento de medicamentos sem registro na ANVISA e para tratamento domiciliar”.

Requer o provimento do apelo para “(...) reformar a r. sentença, ACOLHENDO o alegado e julgando improcedente a ação, nos pontos e pelos motivos fundamentados, haja vista o efetivo cumprimento pela ora Apelante, do teor constante no contrato de plano de saúde previamente firmado entre as partes, o qual se encontra em absoluta consonância com as Leis nº 9656/98, a qual não contempla cobertura para medicamento importado e não nacionalizado, conforme preconiza o artigo 10, inciso V, bem como a Lei nº 9961/2000 e as disposições da Agência Nacional de Vigilância Sanitária – ANVISA e Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, bem como não há cobertura obrigatória para autorização e custeio de medicamento para uso domiciliar, em absoluta consonância com a Lei nº 9656/98, artigo 10, VI; Lei nº 9.961/2000, e as determinações do órgão regulador, Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS”.

Não foram ofertadas contrarrazões.

A Procuradoria-Geral de Justiça, por meio de parecer da lavra do Dr. Marcelo Ferra de Carvalho – Procurador de Justiça – opina pelo desprovimento do apelo.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

O objeto deste apelo consiste em analisar e dirimir se merece ou não reforma a sentença que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela de Urgência e Indenização por Danos Morais n. 1009165-60.2022.8.11.0015,

proposta por
C. E. G. M.
, representada por sua genitora
ROSELI GIMENEZ MEGIER
, em face de
UNIMED NORTE MATO GROSSO – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, nos termos do inciso I, do artigo 487 do Código de Processo Civil,

JULGOU PARCIALMENTE PROCEDENTES
os pedidos iniciais, para o fim confirmar a tutela de urgência concedida nos autos e, consequentemente, determinar que a requerida forneça o medicamento vindicado nos autos, na forma/quantidade e periodicidade indicadas pelo(a) médico(a) assistente, conforme laudo médico, bem como
condenar
a requerida ao ressarcimento dos danos materiais em favor da parte requerente, em conformidade com os valores apresentados em Id. 85548229/85548230, corrigidos monetariamente pelo INPC, desde a data do desembolso e juros de mora de 1% (um por cento) ao mês desde a data da citação, cujo montante deverá ser apurado em fase de cumprimento de sentença. E, ainda, em face da sucumbência recíproca,
condenou
as partes ao pagamento das custas e despesas processuais, na forma “pro rata”, sendo a parte requerida ao pagamento de honorários advocatícios no patamar de 10% (dez por cento) do valor da causa em favor dos patronos da parte autora; e a parte autora ao pagamento de honorários advocatícios no montante de 10% (dez por cento) do valor atribuído aos danos morais em favor dos patronos da parte ré, nos termos do artigo 85, § 2º, I a IV, do Código de Processo Civil. A cobrança das verbas sucumbenciais fica sobrestada em relação ao requerente, na forma do artigo 98, § 3º, do Código de Processo Civil.

Direto ao ponto.

Trata-se de questão que envolve tratamento médico de paciente diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista e Comorbidades, com indicação médica de medicamento (Charlotte`s Web 50mg CBD/ml Original Fórmula 5000mg/100ML).

Pois bem
.

Malgrado as alegações recursais, não há falar em impossibilidade de fornecimento do fármaco, por não estar ele registrado pela ANVISA, eis que ocorreu a autorização para a importação do medicamento mencionado, e isso pela própria ANVISA.

Isso ficou bem especificado na sentença recorrida:

“(...) Comprovada, ainda, a negativa de fornecimento do medicamento vindicado nos autos, sob a justificativa de que o material solicitado não possui cobertura da ANS e para uso domiciliar, bem como por se tratar de medicamento importado não nacionalizado, conforme ressai da tese defensiva e documentos de Id. 85548231/85548232.

Pois bem. Não obstante a argumentação da parte requerida, o entendimento majoritário do Superior Tribunal de Justiça é de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura, sendo abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde e, consequentemente, a vida do beneficiário. Confira-se o precedente:

AGRAVO REGIMENTAL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO MÉDICO. DOENÇA PREVISTA NO CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. COBERTURA MÍNIMA. INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR. SÚMULA N. 83 DO STJ. DANO MORAL. NÃO IMPUGNAÇÃO DE FUNDAMENTO SUFICIENTE POR SI SÓ PARA A MANUTENÇÃO DA DECISÃO AGRAVADA. SÚMULA N. 283 DO STF. QUANTUM INDENIZATÓRIO. SÚMULA N. 182/STJ. 1. Não é cabível a negativa de tratamento indicado pelo profissional de saúde como necessário à saúde e à cura de doença efetivamente coberta pelo contrato de plano de saúde. 2. O fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor. 3. É inviável agravo regimental que deixa de impugnar fundamento da decisão recorrida por si só suficiente para mantê-la. Incidência da Súmula n. 283 do STF. 4. "É inviável o agravo do art. 545 do CPC que deixa de atacar especificamente os fundamentos da decisão agravada" (Súmula n. 182 do STJ). 5. Agravo regimental parcialmente conhecido e desprovido. (STJ - AgRg no AREsp: 708082 DF 2015/0114569-7, Relator: Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, TERCEIRA TURMA, j. 16/02/2016, DJe 26/02/2016).

Outrossim, consoante entendimento jurisprudencial, a recusa de cobertura, amparada na alegação de que o procedimento não está previsto no rol da ANS, se configura abusiva, ante a prescrição médica para a parte que realiza o tratamento, pois a lista de procedimentos obrigatórios da ANS prevê apenas a cobertura mínima obrigatória, não sendo taxativa, de modo que devem ser aplicados os dispositivos do Código de Defesa do Consumidor, salvaguardando o direito do paciente de utilizar do tratamento que seja mais favorável à sua qualidade de vida.

Além disso, não prevalece o argumento de impossibilidade de fornecimento de medicamento não registrado pela ANVISA, uma vez que a própria agência reguladora autorizou a importação do medicamento, conforme documento de Id. 85548227.

Registre-se que a RESOLUÇÃO RDC Nº 17, de 06/05/2015, permite a aquisição do produto mediante cadastro na agência:

“Art. 2º Esta Resolução estabelece os critérios e os procedimentos para a importação, em caráter de excepcionalidade, de produtos à base de Canabidiol em associação com outros canabinóides, dentre eles o THC, constantes do Anexo I desta Resolução, por pessoa física, para uso próprio, mediante prescrição de profissional legalmente habilitado para tratamento de saúde.

§1º A importação de que trata o caput também pode ser realizada pelo responsável legal pelo paciente.

§2º A aquisição do produto poderá ainda ser intermediada por entidade hospitalar, unidade governamental ligada à área da saúde, operadora de plano de saúde ou entidade civil representativa de pacientes legalmente constituída, para o atendimento exclusivo e direcionado ao paciente previamente cadastrado na Anvisa, de acordo com esta Resolução.”

Nesse sentido, eis o posicionamento jurisprudencial:

PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO À BASE DE CANABIDIOL. Sentença de procedência, condenando a ré a fornecer e custear o medicamento Nabix 10.000 mg CBD em 100 ml, para uso contínuo, conforme recomendação médica. Irresignação da ré. 1. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO COM CANABIDIOL. Expressa indicação de uso de canabidiol como alternativa de tratamento, tendo em vista o insucesso das medidas anteriormente adotadas. Fornecimento devido. Súmula 102 TJSP. Tema 990 STJ. Ausência de violação. Autorização sanitária para importação e uso em tratamento de saúde pela ANVISA. RDC 335/2020. Precedentes. Autorização da ANVISA para uso de medicamento à base de canabidiol que afasta as limitações contratuais e legais de fornecimento de medicamento por plano de saúde. Artigo 10, § 13, incisos I e II, da Lei 9.656/1998. [...]). RECURSO DA AUTORA PROVIDO E RECURSO DA RÉ DESPROVIDO. (TJSP - AC: 10264855120218260562, Relator: Carlos Alberto de Salles, 3ª Câmara de Direito Privado, j. 18/07/2023, p. 18/04/2023).

APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO. CANABIDIOL. IMPROCEDÊNCIA. RECUSA DE FORNECIMENTO. IMPOSSIBILIDADE. LEI Nº 9.656/98. AUTOGESTÃO. NÃO INCIDÊNCIA DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. QUESTÕES PACIFICADAS POR ESTE E. TRIBUNAL. Autora diagnosticada como portadora de esquizofrenia associada ao transtorno do espectro autista. Prescrição do medicamento denominado Canabidiol Prati-Donaduzzi. Alegada não obrigatoriedade no fornecimento de medicamento não registrado pela ANVISA e por não constar do rol da ANS. Irrelevância. Autorização sanitária do fármaco registrada junto à ANVISA (nº 125680313) em 22/4/20. Expressa recomendação médica. Recusa indevida de fornecimento. Princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato que se impõem. Súmula nº 102 e precedentes deste E. Tribunal de Justiça. Sentença reformada. RECURSO PROVIDO. (TJSP - AC: 10180276320218260071 SP 1018027-63.2021.8.26.0071, Relator: Márcio Boscaro, 10ª Câmara de Direito Privado, j. 26/06/2022, p. 26/06/2022).

No caso vertente, a parte requerente comprovou a indicação de tratamento com o uso da medicação, apontando que já fez uso de diversas medicações sem resposta clínica efetiva (Id. 85548225). Confira-se trecho do laudo médico:

“
(...)
o paciente Carlos Eduardo Gimenez Megier, 9 anos, está em acompanhamento médico por apresentar quadro compatível com o diagnóstico de Autismo atípico (Sd Asperger CID-10 F84.5) associado a Transtorno de Aprendizagem (F81) e Transtorno Opositor Desafiante (F91.3) desde os 4 anos de idade, que têm trazido graves prejuízos para as atividades da vida diária. Paciente já fez uso de diversas medicações psicotrópicas como Risperidona, Aripiprazol, Quetiapina, Fluoxetina, Clomipramina Metilfenidato, Lisdexanfetamina e Topiramato porém sem resposta clínica efetiva. Atualmente em uso apenas de medicamento à base de CBD (Charlotte’s Web 50mgCBD/ml ORIGINAL FORMULA – 5000mg/100ml), e medicamento a base de Canabidiol Lipossomal 300mg para uso em caso de crises graves de agressividade, com ótima resposta, precisando manter este uso.

(...)”.

Assim, não há falar em aplicação dos mencionados julgados em caráter repetitivo, eis que não se adequam a este caso, pois, repita-se houve a autorização do medicamento pela ANVISA.

Ainda, é oportuno registrar que as relações estabelecidas por meio de contratos de plano de saúde, objeto dos autos, estão abrangidas pelo Código de Defesa do Consumidor, devendo suas cláusulas obedecer às regras dispostas na legislação consumerista, de modo a evitar eventuais desequilíbrios entre as partes, especialmente em virtude da hipossuficiência da consumidora em relação ao prestador dos serviços de saúde.

É incontroverso nos autos que a parte autora/apelada foi dignosticada com Transtorno do Espectro Autista, e que, conforme prescrição médica, há a necessidade de tratamento com o medicamento prescrito.

A propósito, é cediço há entendimento recente do STJ de que o rol da ANS não seja exemplificativo; todavia, para o caso de tratamento multidisciplinar para autismo infantil – incluindo o método ABA – prescrito por especialista – há obrigação de fornecimento pela operadora do plano de saúde.

Nesse sentido:

“(...) Deve ser mantida a cobertura do tratamento do beneficiário se abrangido pela Resolução Normativa nº 539, de 23/06/2022 que alterou a Resolução Normativa - RN nº 465, de 24/022021, para dispor em seu art. 6º, § 4º, a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, devendo a operadora oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente. (...) (N.U 1018457-16.2019.8.11.0002, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, Relatora: Desa. MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 24/05/2023, Publicado no DJE 29/05/2023)

“RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS – PLANO DE SAÚDE – CRIANÇA PORTADORA DE AUTISMO INFANTIL - TRATAMENTO PELO MÉTODO “APPLIED BEHAVIOR ANALYSIS” - ABA - PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA - NEGATIVA DA COBERTURA – ATO ILÍCITO – DESPESAS EFETUADAS EM CLÍNICA PARTICULAR – REEMBOLSO INTEGRAL - SENTENÇA MANTIDA – RECURSO NÃO PROVIDO.

Demonstrada a existência de expressa indicação por médico especializado para o tratamento, não compete ao plano de saúde discutir a pertinência da prescrição feita ao paciente, ainda que se trate de tratamento que não conste no rol de procedimentos da ANS.

3. Efetivamente, podem as limitações contratuais até abranger rede de atendimento hospitalar, laboratorial e tipo de acomodação, mas em nenhuma circunstância o tratamento que tenha por objetivo restabelecer a saúde do paciente.

4. No caso específico do método ABA, a própria Agência Nacional de Saúde Suplementar recentemente decidiu pela ampliação das regras de cobertura para usuários com transtornos globais do desenvolvimento, em que foi contemplada a patologia do requerente, ora apelado, qual seja: Autismo Infantil, CID10 F84.

5. Ainda, a decisão em questão, também incorporou o tratamento indicado para o requerente, ora apelado, qual seja, o modelo “Applied Behavior Analysis” – ABA, de modo que, não há qualquer dúvida quanto à obrigação imposta à requerida, ora apelante.

6. Também não assiste razão à requerida, ora apelante, para que sua condenação ao reembolso da despesa efetuada pelo requerente, ora apelado, seja por meio da tabela do plano de saúde, haja vista que não demonstrou a existência, em sua rede credenciada, de profissionais cooperados a ministrar o tratamento prescrito. (N.U 1028592-67.2019.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, Relatora: Desa. SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 24/05/2023, Publicado no DJE 29/05/2023)”.

Feitas essas ponderações, entendo que a própria Resolução da ANS (n. 539/2022) fez incluir o transtorno do espectro autista como viável, devendo a operadora prestar o atendimento indicado pelo médico especialista.

Nesse viés, não se verifica a relevância dos fundamentos recursais da recorrente, uma vez que o direito ao bem estar da paciente deve sobrepujar a conveniência da Cooperativa Médica, à luz do princípio da dignidade da pessoa humana e seus consectários lógicos, os direitos à vida e saúde, bem maiores do ser humano, resguardados pela Constituição Federal em seus artigos 1º, III, 5º, “caput” e 6º, “caput”.

Destarte, tendo o médico especializado prescrito o tratamento do autor, revela-se indubitável a sua relevância para o mesmo, sendo imperioso observar que "é abusiva a negativa de cobertura do plano de saúde a algum tipo de procedimento, medicamento ou material necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas pelo referido plano." (STJ - Ag.Rg. no AREsp 733825/SP - Rel(a) Min(a) Antonio Carlos Ferreira - Dje. 16/11/2015).

Ressalte-se ainda, que o direito à saúde, esculpido nos artigos 196 e 198 da Constituição Federal, prevalece sobre as demais normas administrativas do Poder Executivo, não sendo oponível ao cidadão qualquer regulamentação que restrinja seus direitos fundamentais à vida e à dignidade.

“Art. 196. A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.”

“Art. 198. As ações e serviços públicos de saúde integram uma rede regionalizada e hierarquizada e constituem um sistema único, organizado de acordo com as seguintes diretrizes:

I - descentralização, com direção única em cada esfera de governo;

II - atendimento integral, com prioridade para as atividades preventivas, sem prejuízo dos serviços assistenciais; (...)”.

No que se refere à alegação de não obrigatoriedade de cobertura para medicação de uso domiciliar, à luz do CDC, mostra-se descabida, pois é abusiva a recusa baseada na relação contratual, ainda que o remédio seja ministrado em ambiente domiciliar.

A esse respeito, transcrevo parte do parecer:

“(...) Assim, o imbróglio diz respeito à obrigatoriedade da operadora de plano de saúde em custear o medicamento Charlotte`s Web 50mg CBD/ml Original Fórmula 5000mg/100ML para uso domiciliar, considerando que os artigos 10, inciso VI, 12, inciso I, alínea c e inciso II, alínea g, da Lei nº 9.656/1998, disciplinam o seguinte:

Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto:

(...)

VI – fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvado o disposto nas alíneas ‘c’ do inciso I e ‘g’ do inciso II do art. 12; (Redação dada pela Lei nº 12.880, de 2013)

Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

I – quando incluir atendimento ambulatorial:

(...)

c) cobertura de tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes;

II – quando incluir internação hospitalar:

(...)

g) cobertura para tratamentos antineoplásicos ambulatoriais e domiciliares de uso oral, procedimentos radioterápicos para tratamento de câncer e hemoterapia, na qualidade de procedimentos cuja necessidade esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em âmbito de internação hospitalar;

Além disso, temos a Resolução Normativa nº 428/2017 da ANS, a qual prevê:

Art. 20. A cobertura assistencial de que trata o plano-referência compreende todos os procedimentos clínicos, cirúrgicos, obstétricos e os atendimentos de urgência e emergência, na forma estabelecida no art. 10 da Lei nº 9.656, de 1998.

§ 1º São permitidas as seguintes exclusões assistenciais:

(...)

VI – fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, com exceção dos medicamentos previstos nos incisos X e XI do art. 21, e ressalvado o disposto no art. 14;

Não obstante as previsões acima descritas, por óbvio que cada caso deve ser examinado concretamente, considerando a existência de exceções que obrigam as operadoras de planos de saúde a fornecerem os medicamentos que são imprescindíveis para o tratamento da doença que é coberta pelo contrato, bem como quando o caso indicar risco de morte.

Nesse sentido, inclusive, o Superior Tribunal de Justiça já se manifestou diversas vezes, senão vejamos:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE CUSTEIO DE MEDICAÇÃO PRESCRITA PARA DOENÇA COBERTA PELO PLANO. ALEGAÇÃO DE TRATAMENTO EXPERIMENTAL. USO OFF LABEL NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. DEVER DE COBERTURA. ACÓRDÃO EM HARMONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DA TERCEIRA TURMA DO STJ. ILEGITIMIDADE PASSIVA. SÚMULA 7/STJ.

1. De acordo com a jurisprudência desta Corte Superior, "é abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de arcar com a cobertura do medicamento prescrito pelo médico para o tratamento do beneficiário, sendo ele off label, de uso domiciliar, ou ainda não previsto em rol da ANS, e, portanto, experimental, quando necessário ao tratamento de enfermidade objeto de cobertura pelo contrato. Precedentes.(AgInt no REsp 1849149/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 30/03/2020, DJe 01/04/2020) 2. Ilegitimidade passiva afastada na origem. Questão a depender da revisão do contexto fático probatório, o que não é da competência deste Tribunal Superior. Incidência do enunciado 7/STJ.

3. Agravo Interno não provido.

(AgInt no AREsp 1408454/RS, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 21/09/2020, DJe 24/09/2020)

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. IRRESIGNAÇÃO SUBMETIDA AO NCPC. COBERTURA. MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL CONFIGURADO. DECISÃO MANTIDA.

1. As disposições do NCPC, no que se refere aos requisitos de admissibilidade dos recursos, são aplicáveis ao caso concreto ante os termos do Enunciado Administrativo nº 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016.

2. Revela-se abusiva a recusa de custeio do medicamento prescrito pelo médico responsável pelo tratamento do beneficiário, ainda que ministrado em ambiente domiciliar. Precedentes.

3. Agravo interno a que se nega provimento.

(AgInt no REsp 1852794/SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/06/2020, DJe 18/06/2020)

Neste último julgado, o eminente Ministro Moura Ribeiro assentou que “
O entendimento dominante nesta Corte é o de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura e que é abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, procedimento ou material imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário
.”

Dessarte, se a mazela tratada pela parte se encontra prevista no contrato, é devida a cobertura pela operadora do plano de saúde, mesmo se o medicamento prescrito for para uso domiciliar”.

Com esses apontamentos, cai por terra a alegação de não obrigatoriedade de ressarcimento, ou seja, de condenação também por dano material.

Dante do exposto, em consonância com o parecer,
NEGO PROVIMENTO
ao apelo.

Deixo de majorar a verba honorária advocatícia, tendo em vista a ausência de contrarrazões ao recurso.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 03/12/2024