Tribunal: TJMT
Processo: 1021982-36.2024.8.11.0000
Relator(a): GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão julgador: GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-10-09
Data de publicação: 2024-10-16

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1021982-36.2024.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
GUIOMAR TEODORO BORGES

Turma Julgadora:

[DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), MANOLO TRINDADE QUINTILHAN - CPF: 043.067.021-46 (AGRAVADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), J. L. Q. - CPF: 144.084.329-54 (AGRAVADO), MANOLO TRINDADE QUINTILHAN - CPF: 043.067.021-46 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), JOSE EDUARDO TANGANELI DE SOUZA - CPF: 436.010.968-70 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

Não encontrado, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NÃO PROVIDO, UNÂNIME

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA – PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – PRESCRIÇÃO MÉDICA – NEGATIVA DE ATENDIMENTO – CARÊNCIA CONTRATUAL – COBERTURA OBRIGATÓRIA – NEGATIVA ABUSIVA – RISCO À SAÚDE E DESENVOLVIMENTO DO PACIENTE – COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO LIMITADA A DUAS VEZES O VALOR DA MENSALIDADE CONTRATADA - DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

A Resolução Normativa n. 539/2022 da ANS ampliou as regras de cobertura assistencial para os usuários com transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles os com transtorno do espectro autista, de modo a tornar obrigatório o custeio de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente com CID F84.

Segundo o entendimento do STJ, “(...) não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares em percentual sobre o custo de tratamento médico realizado sem internação, desde que a coparticipação não caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou fator restritor severo ao acesso aos serviços (REsp nº 1.566.062/RS, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Terceira Turma, DJe 1º/7/2016)
.

A cobrança da coparticipação, limitada a duas vezes o valor da mensalidade contratada, permite ao beneficiário prever o valor que terá que pagar além da mensalidade contratada e, ao mesmo tempo, privilegia o equilíbrio contratual porque não onera a operadora com o custo integral do tratamento.

R E L A T Ó R I O

RELATÓRIO

Agravo interposto por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

AÇÃO:
Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais e Pedido de Liminar nº 1026719-56.2024.8.11.0041 que move J.L.Q. em face da agravante.

DECISÃO AGRAVADA
: deferiu parcialmente a tutela provisória de urgência pleiteada pela parte requerente e determinou que a parte requerida, forneça/custeie as seguintes terapias multidisciplinares ao reclamante: Fonoaudiólogo: 4 (quatro) horas/semana; Psicologia: 8 (oito) horas/semana; Terapia Ocupacional com integração sensorial: 4 (quatro) horas/semana; Psicopedagogo: 4 (quatro) horas/semana e Acompanhamento com aplicador terapêutico (AT), supervisionado semanalmente por um profissional Analista do Comportamento: 20 (vinte) horas/semana e todas as outras que se fizerem necessárias, bem como se LIMITE a cobrar o valor de coparticipação em até 2 (duas) vezes ao valor da mensalidade do plano contrato, sob pena de multa por descumprimento. Deve os tratamentos supracitados serem iniciados no prazo de 05 (cinco) dias, ressalvado que na hipótese de indisponibilidade dos mesmos pela rede credenciada, os tratamentos deverão ser realizados fora da rede credenciada.

AGRAVO:
suscita, em síntese, a revogação da tutela concedida, vez que o tratamento solicitado se encontra no período de carência contratual de 24 meses, fixado livremente entre as partes para a cobertura de doenças preexistentes.

Afirma que referida cláusula de carência foi definida no próprio instrumento contratual firmado entre as partes, de forma legível e expressa, de fácil compreensão e em total consonância com a legislação e o princípio da legalidade.

Como se trata de uma cláusula de condição suspensiva de eficácia do contrato, enquanto o prazo não for alcançado, não terá o beneficiário adquirido o direito.

Sustenta que o tratamento prescrito ao agravado não é dotado de urgência imediata capaz de justificar o perigo de dano ou de risco ao resultado útil do processo, o que enseja o afastamento da tutela deferida na origem.

Ainda, afirma que a medida será irreversível a agravante, porquanto se a parte autora se declara hipossuficiente e não têm condições de arcar com as custas processuais, evidentemente não terá condições de ressarcir a agravante com relação aos gastos despendidos para o cumprimento da liminar.

Na eventualidade de manutenção da liminar, requer a exclusão da terapia de “Acompanhamento com aplicador terapêutico (AT), supervisionado semanalmente por um profissional Analista do Comportamento: 20 (vinte) horas/semana”, por se tratar de atendimento fornecido em ambiente escolar e domiciliar. A obrigação contratual da Agravante segue em apenas um sentido: fornecer tratamentos médico hospitalares. Qualquer prescrição que exceda tais serviços não pode e não deve ser transferida ao plano de saúde.

Afirma que a cláusula de coparticipação prevista no contrato foi elaborada de acordo com o que prevê a Lei 9.656/98, logo, não há que se falar em afastamento ou limitação da respectiva cobrança. Alternativamente, requer esclarecimento quanto a possibilidade de cobrança do montante que excede o valor estipulado em mensalidades futuras, sempre respeitado o patamar máximo definido, mas até que seja quitado o débito total de coparticipação.

Na hipótese de manutenção da tutela deferida, requer seja determinado a agravada, a prestação de caução condizente com o valor de todo o tratamento buscado, vez que em caso de julgamento desfavorável, restará à Agravante prejuízo de difícil reparação.

Pugna pela concessão de efeito suspensivo a decisão agravada e, no mérito, pelo provimento do recurso, para afastar a tutela de urgência concedida.

Liminar indeferida
(Id. 233361162).

Contraminuta
(Id. 238943165):

pelo desprovimento.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

VOTO

Agravo interposto por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

AÇÃO:
Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais e Pedido de Liminar nº 1026719-56.2024.8.11.0041 que move J.L.Q. em face da agravante.

DECISÃO AGRAVADA
: deferiu parcialmente a tutela provisória de urgência pleiteada pela parte requerente e determinou que a parte requerida, forneça/custeie as seguintes terapias multidisciplinares ao reclamante: Fonoaudiólogo: 4 (quatro) horas/semana; Psicologia: 8 (oito) horas/semana; Terapia Ocupacional com integração sensorial: 4 (quatro) horas/semana; Psicopedagogo: 4 (quatro) horas/semana e Acompanhamento com aplicador terapêutico (AT), supervisionado semanalmente por um profissional Analista do Comportamento: 20 (vinte) horas/semana e todas as outras que se fizerem necessárias, bem como se LIMITE a cobrar o valor de coparticipação em até 2 (duas) vezes ao valor da mensalidade do plano contrato, sob pena de multa por descumprimento. Deve os tratamentos supracitados serem iniciados no prazo de 05 (cinco) dias, ressalvado que na hipótese de indisponibilidade dos mesmos pela rede credenciada, os tratamentos deverão ser realizados fora da rede credenciada.

Conforme narrado na inicial, o agravado
J.L.Q.
, nascido em 05.08.2019, é beneficiário do plano de assistência à saúde

denominado COPARTICIPAÇÃO CONSULTA ASSOCIAÇÃO FEDERAÇÃO, registrado sob o número 0568283001498104, operado pela empresa requerida. Foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista – CID 10 F 84 F 80 (TEA) e recomendado acompanhamento multidisciplinar com as seguintes terapias:
Fonoaudiólogo: 4 (quatro) horas/semana; Psicologia: 8 (oito) horas/semana; Terapia Ocupacional com integração sensorial: 4 (quatro) horas/semana; Psicopedagogo: 4 (quatro) horas/semana e Acompanhamento com aplicador terapêutico (AT), supervisionado semanalmente por um profissional Analista do Comportamento: 20 (vinte) horas/semana.

O pedido de cobertura dos tratamentos recebeu a negativa da requerida, sob o argumento de que a solicitação se encontra em carência contratual, cuja liberação está condicionada ao adimplemento do período de 720 dias após a contratação.

Por considerar que a cláusula de carência é afastada nas hipóteses de urgência/emergência, ingressou com ação de obrigação de fazer contra o plano de saúde requerido e pleiteou a concessão da tutela de urgência para que o agravante fosse compelido a autorizar e custear o tratamento prescrito.

A decisão de primeiro grau deferiu em parte a liminar pleiteada, para determinar que a operadora promova a cobertura do tratamento prescrito bem como delimitou a cobrança da taxa de coparticipação.

Cinge-se, portanto, a controvérsia, em verificar se cabível a reforma da decisão para afastar a tutela de urgência deferida ao autor
.

Pois bem.

A concessão da tutela de urgência pressupõe a verificação dos requisitos que lhe são próprios, ou seja, a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo.

A probabilidade do direito da parte autora, é demonstrada pela contratação do plano de assistência médica válido e cujo contrato prevê a cobertura para o tratamento da patologia que o acomete.

A
necessidade e urgência do tratamento foi demonstrada pela prescrição médica anexada,
que destacou a imprescindibilidade do tratamento multidisciplinar para o desenvolvimento mental e cognitivo da parte autora.

Nessa esteira, verificado que a demora no tratamento adequado pode acarretar dano irreparável ao infante, têm-se por justificada, nos termos do que regulamenta a Súmula 597 do STJ, o afastamento do período de carência contratual.

Nesse sentido:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. Decisão agravada que deferiu o pedido de antecipação de tutela, a fim de determinar a autorização e custeio integral do tratamento para Síndrome de Transtorno do Espectro Autista (TEA). Insurgência da parte ré, sustentando que o contrato se encontra em período de carência. Tratamento que tem caráter de urgência para melhor desenvolvimento do infante. Tratamento mantido, sob pena de risco irreparável à saúde. Aplicação da Súmula 103 desta Corte, bem como, RN nº 539, de 23 de junho de 2022. Decisão mantida. AGRAVO NÃO PROVIDO.(TJ-SP - AI: 22150698820228260000 SP 2215069-88.2022.8.26.0000, Relator: Benedito Antonio Okuno, Data de Julgamento: 23/02/2023, 8ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 23/02/2023)

TUTELA ANTECIPADA – Plano de saúde – Cobertura para terapias prescritas ao autor, menor de idade, portador de transtorno de espectro autista – Verossímil a alegação de abusividade da negativa, com base no enunciado da Súmula nº. 102 deste TJSP – Impossibilidade, ademais, de ingerência da operadora nos métodos eleitos pelo médico responsável pelo tratamento – Relação médico-paciente que deve ser preservada, não devendo se admitir intromissão da operadora em questões de ordem técnica – Rol editado pela agência reguladora que é exemplificativo – Recém editada legislação nesse sentido – Urgência que decorre da irreversibilidade das consequências do adiamento ou da cessação do tratamento – Inaplicabilidade do prazo de carência de 180 dias - Decisão mantida – Recurso desprovido. (TJ-SP - AI: 21493142020228260000 SP 2149314-20.2022.8.26.0000, Relator: Rui Cascaldi, Data de Julgamento: 13/10/2022, 1ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 13/10/2022)

No caso, também há de ser considerado as alterações promovidas pela ANS na Resolução de n. 539/2022 que ampliou as regras de cobertura assistencial para os usuários com transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles os com transtorno do espectro autista.

Assim, a partir de 01.07.2022, passou a ser obrigatório o custeio de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente com CID F84.

Dispõe a Resolução:

Art. 6º
(...)

§ 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista,
a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente
.

Dessa forma, como a obrigação contratual decorre do próprio regulamento que deu amplitude as coberturas no âmbito da saúde suplementar, não há que se falar em negativa de cobertura em razão de carência contratual.

No que toca a taxa de coparticipação, cumpre esclarecer, que a cobrança dessa taxa referente aos tratamentos custeados pelos planos de saúde não é, via de regra, abusiva ou ilegal, porquanto visa reduzir os riscos assumidos pela operadora quanto às coberturas oferecidas e encontra-se prevista no art. 16, VIII, da Lei nº 9.656/98.

Vejamos:

“
Art. 16.

Dos contratos, regulamentos ou condições gerais dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei devem constar dispositivos que indiquem com clareza:

(...);

VIII - a franquia, os limites financeiros ou o percentual de co-participação do consumidor ou beneficiário, contratualmente previstos nas despesas com assistência médica, hospitalar e odontológica;

(...).”

Não obstante, a cobrança de coparticipação, nos moldes contratados pode inviabilizar a continuidade dos tratamentos da autora, que são de natureza contínua e por tempo indeterminado.

Muito se tem debatido sobre o tema, de modo a tentar conciliar a continuidade do tratamento que se afigura indispensável ao autor e o equilíbrio contratual que decorre da contratação na modalidade coparticipação, que por ter um valor de mensalidade reduzido em relação aos outros contratos, reclama o pagamento de parte do valor das consultas e procedimentos que o beneficiário venha a utilizar.

Essa questão foi debatida em julgamento ampliado, ocorrido recentemente nessa Câmara, no qual prevaleceu o voto da Desa. Serly, no sentido de que havia necessidade de se reformar a decisão para determinar
“
que o valor mensalmente cobrado pela operadora de plano de saúde, a título de coparticipação, não ultrapasse em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado
”.

Nesse sentido:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE COM DIAGNÓSTICO DE TUMOR MALIGNO – INDICAÇÃO DE TERAPIA ALVO MOLECULAR – SUSPENSÃO DA COPARTICIPAÇÃO – CLÁUSULA EXPRESSAMENTE CONVENCIONADA – COBRANÇA QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR 2 VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO – FATOR DE MODERAÇÃO – PROPÓSITO DE GARANTIR O ACESSO AOS SERVIÇOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE PACTUADOS - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
Não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares quando redigida de forma clara e expressa e em percentual razoável.
Nos casos de tratamentos contínuos e de longa duração, a contraprestação não poderá exceder o montante equivalente a 2 mensalidades do paciente. Desse modo, busca-se evitar que se comprometa a essência do próprio negócio jurídico, considerando a prevalência do direito à saúde e as peculiaridades da lide, por envolver tratamento continuado, cujo custo financeiro é alto
. (N.U 1022409-04.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 15/02/2023, Publicado no DJE 16/02/2023)

“RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA INDEFERIDO – SUSPENSÃO DA COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – COBRANÇA ABUSIVA E DESARRAZOADA – PERIGO DE DANO EVIDENCIADO – RISCO DE CANCELAMENTO DO CONTRATO E INTERRUPÇÃO DO TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – COBRANÇA EXORBITANTE QUE ONERA E RESTRINGE O ACESSO AO TRATAMENTO DE SAÚDE – COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR EM 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO - DECISÃO REFORMADA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. I - Verifica-se a existência de três requisitos para a concessão da tutela urgência, quais sejam: a) a probabilidade do direito invocado; b) o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo; e c) a reversibilidade do provimento jurisdicional.
II - Se mostra evidente a desvantagem da agravante, tendo em conta o alto valor cobrado pela demandada, ora agravada, hipótese que certamente acarretará o denominado “fator restritor severo ao acesso aos serviços de saúde”, impossibilitando à autora, a continuação do seu tratamento de saúde, situação que não é permitida, conforme pacífica orientação jurisprudencial do Superior Tribunal de Justiça
III -
Deve existir um equilíbrio entre a legalidade da cobrança da coparticipação pelo plano de saúde e a cobrança de valores que impõe ao paciente uma desvantagem exagerada e inviabiliza totalmente a continuidade do seu tratamento
. (N.U 1020891-76.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 01/02/2023, Publicado no DJE 03/02/2023)

“RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA INDEFERIDO – SUSPENSÃO DA COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – COBRANÇA ABUSIVA E DESARRAZOADA – PERIGO DE DANO EVIDENCIADO – RISCO DE CANCELAMENTO DO CONTRATO E INTERRUPÇÃO DO TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – COBRANÇA EXORBITANTE QUE ONERA E RESTRINGE O ACESSO AO TRATAMENTO DE SAÚDE – COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR EM 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO - DECISÃO REFORMADA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. I - Verifica-se a existência de três requisitos para a concessão da tutela urgência, quais sejam: a) a probabilidade do direito invocado; b) o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo; e c) a reversibilidade do provimento jurisdicional.
II -
Por uma questão de justiça e razoabilidade, os valores da cobrança da coparticipação não devem ultrapassar em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado
.
(N.U 1021508-36.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 01/02/2023, Publicado no DJE 02/02/2023)

Observa-se das decisões acima que se buscou uma forma de permitir ao beneficiário do plano a continuidade do tratamento, sem onerar a operadora do plano com o custeio integral do valor a ser pago pelo tratamento, de modo que ambos saberão de antemão qual o valor máximo a ser exigido do contratante.

Assim, como a situação aqui posta é praticamente idêntica à do paradigma, mostra-se correta a decisão agravada que limitou a cobrança do valor referente a coparticipação em até duas vezes ao valor da mensalidade do plano contratado.

Também não procede o pleito da agravante de suposta irreversibilidade dos efeitos da decisão, já que a operadora requerida poderá ser ressarcida de eventuais prejuízos, caso seja vencedora na ação.

Quanto ao pedido de afastamento da terapia com acompanhante terapêutico
por se tratar de atendimento fornecido em ambiente escolar e domiciliar, sem razão ao agravante, porquanto a prescrição médica, limitada as seguintes indicações “
Acompanhamento com aplicador terapêutico (AT), supervisionado semanalmente por um profissional Analista do Comportamento: 20 (vinte) horas/semana
”, não previu qualquer realização de tratamento em ambiente residencial ou escolar.
Desta feita, não se conhece do pedido por falta de interesse recursal.

Com relação a cobrança do montante que excede ao valor da coparticipação e a prestação de caução pelo agravado, têm-se que referidas matérias não foram objeto de análise pelo juízo de origem, de modo que a sua apreciação, nesta origem, configuraria supressão de instância.

Com essas considerações,
nega-se provimento ao recurso
.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 09/10/2024