Tribunal: TJMT
Processo: 1010254-16.2017.8.11.0041
Relator(a): RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão julgador: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-09-25
Data de publicação: 2024-10-03

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1010254-16.2017.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 02.597.394/0001-32 (APELANTE), FRANCISMAR SANCHES LOPES - CPF: 045.548.258-68 (ADVOGADO), MARIA VITORIA DAMKE FREITAS - CPF: 039.911.591-98 (APELADO), RODRIGO PALOMARES MAIOLINO DE MENDONCA - CPF: 013.946.171-00 (ADVOGADO), FABIANE DAMKE - CPF: 891.159.701-59 (APELADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), FABIANE DAMKE - CPF: 891.159.701-59 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), UBIRAJARA GALVAO DE OLIVEIRA - CPF: 760.336.198-20 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NÃO PROVIDO, UNÂNIME

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL EM AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZATÓRIA POR DANOS EXTRAPATRIMONIAIS E MATERIAIS -
PLANO DE SAÚDE
- DEMORA EXCESSIVA PARA LIBERAÇÃO
DE PROCEDIMENTO
CIRÚRGICO
E TRATAMENTO
- ABUSO CONSTATADO - DANOS MORAIS EVIDENCIADOS – QUANTUM MANTIDO
–
RECURSO NÃO PROVIDO
.

A demora excessiva na liberação da cirurgia é abusiva e justifica a reparação por danos morais já que pode agravar o quadro clínico, gerando ao paciente angústia, aflição e frustração.

Para o arbitramento dessa indenização são levadas em conta as peculiaridades da causa - gravidade do ato, potencial econômico do ofensor e caráter punitivo-compensatório. Atendidos esses critérios, deve ser mantido o valor.

R E L A T Ó R I O

Apelação Cível em Ação de Obrigação de Fazer
Cumulada com Indenizatória por Danos Extrapatrimoniais e Materiais julgada parcialmente procedente
para
:

a)
para determinar
que a requerida, no prazo de 24 horas autorize/ custeie
a realização do tratamento de oxigenoterapia hiperbárica, curativo a vácuo
, bem como
autorize o sistema de home
care
, conforme indicações e prescrição médica, sob pena de aplica das medidas
previstas no art. 297, do CPC
;

b)
Condenar
solidariamente as partes requeridas ao pagamento do valor de R$
10.000,00
(dez mil reais) à parte autora, a título de indenização por danos morais, acrescidos de juros de mora de 1% (um por cento) ao mês a partir da citação, e correção monetária pelo INPC, a partir da data desta sentença;

c.
Condenar
solidariamente as partes requeridas Reembolso dos valores despendidos com os procedimentos negados, de forma simples, com correção monetária pelo INPC e juros de mora de 1% ao mês, a partir do desembolso. A quantificação deste valor será apurada em sede de cumprimento de sentença, mediante apresentação dos comprovantes de pagamento e notas fiscais correspondentes.

d.
Condenar
a requerida ao pagamento das custas processuais, bem como honorários advocatícios, que fixo em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do artigo 85, § 2º do CPC.

A apelante
defende que no caso deve ser aplicada a Lei

9.656/98.

Afirma que a apelada realizou diversos procedimentos cirúrgicos
ao longo dos anos, totalizando mais de 10 intervenções médicas, e durante o período
foram autorizados
todos procedimentos
com cobertura legal e contratual solicitados.

Diz que as operadoras de planos de saúde podem examinar as solicitações do médico assistente através de sua auditoria médica, que podem emitir pareceres desfavoráv
eis caso constate a ausência de cobertura de dado procedimento
, sendo que tal processo necessita de tempo razoável para ser realizado
.

Sustenta, ainda, que no caso desses autos,
apenas dois procedimentos tiveram tempo maior de análise pela auditoria médica em razão da alta complexidade, o que foi ignorado pelo juízo singular.

Ressalta que
não houve qualquer demora excessiva ou injustificada, sendo que cumpriu rigorosamente com suas obrigações contratuais
e legais
,
e
portanto, a ação deve ser julgada improcedente.

Aduz que
a apelada estava sendo assistida pela rede credenciada do sistema Unimed, logo, não
tinha necessidade de qualquer contratação particular
,
tampouco há que se falar em reembolso.

Destaca que
não houve abalo moral indenizável, uma vez que agiu em exercício regular do direito.

Contrarrazões no ID.

219407428
.

Parecer do Ministério Público pelo não provimento do Recurso no ID.
231514197
.

É o relatório.

Des. Rubens de Oliveira Santos Filho

Relator

V O T O R E L A T O R

A autora,
hoje com 22 anos, é beneficiária do plano de saúde da requerida
e ajuizou
a
Ação sob a alegação de que foi diagnosticada
com
mielomeningocele
, hidrocefalia
,
Chiarri
II,
hidrosseringomielia
, neurofibromatose, agenesia de um rim e paraplegia flácida
.

Relata que e
m 01-07-2015 necessitou de cirurgia
de urgência
denominada Lami
nectomia
e
,
em
11-12-2016
,
procedimento de Artrodese de coluna,
mas em
ambas situações
a Unimed
demorou injustificadamente para
liberar os procedimentos
, mesmo após várias tentativas de resolução na via administrativa
.

Afirma que
, posteriormente, precisou ser submetida a sessões de
O
xigeno
terapia Hiperbárica
e tratamento em home
care
bem como precisou
de transporte de ambulância
, e diante da demora acabou realizando de forma particular
,
o que causou
transtornos que ultrapassam o mero aborrecimento.

A Operadora argumenta que não houve negativa, mas apenas utilização do prazo para análise de procedimentos de alta complexidade
.

Extrai-se dos autos que
,

em
01-07-2015
, a autora
solicitou perante a ré a realização de cirurgia
de liberação d
e medula presa (L
aminectomia)
(ID.
219407184
)
.

Em
20-07-2015, a Unimed entrou em contato por e-mail com o médico solicitante
questionando a necessidade do procedimento (ID.

219407185
)
, o que foi respond
ido em 21-07-2015 (ID.

219407186
).

Co
ntudo,

o procedimento só foi realizado em
13
-08-2015, conforme consta dos documentos de internação no ID.
219407188
.

Posteriormente,
em 11-12-2016,
precisou de novo procedimento cirúrgico denominado de Artro
dese da Coluna com Instrumentação por seguimento

(ID.
219407190
)
, e após inúmeras
tentativas de resolução pela via administrativa, em 31-01-2017
, a cirurgia foi liberada, e realizada em 13-02-2017
(ID.
219407202
).

Após o procedimento, o médico
que a acompanha destacou que:
“
infelizmente evoluiu com deiscência (soltura) de sutura lombar com infecção abrindo toda a ferida e feito mais dois curativos no centro cirúrgico e indicado câmara hiperbárica. Ao iniciar esse tratamento diariamente com transporte de ambulância houve melhora acentuada da ferida devendo
continua-la
até o
termino
programado pelos profissionais responsáveis da
câmara
.”
(ID.
219407197
).

Diante disso,
e
tendo em vista a urgência,

a apelada iniciou o tratamento de forma particular
(ID.
219407199
)
,
inclusive arcando com o transporte de ambulância
(ID.
219407198
)
, e apenas em 20-03-2017
o procedimento foi liberado.

Somado a isso,
em 14-03-
2017,
foi solicitado
que a autora continuasse seu tratamento em
home
care

o que foi
providenciado em 06-04-2017
(ID.
219407239
).

Em continuidade ao tratamento,
também foi solicitado, em 27-03-2017, o procedimento de
terapia por pressão negativa
(curativo à vácuo)
“
necessário para evitar outras complicações o tecido neurogênico não está fechando. Após discussão
com CCHI e equipe de enfermagem especializada em feridas indicamos curativo a vácuo impedir umidade da ferida e fechamento
da mesma
.
” (ID.
219407201
).

Procedimentos esses deferidos em sede de Agravo de Instrumento n.
1004601-59.2017.8.11.0000
.

Sobreveio sentença
julgando parcialmente procedente o feito para determinar
a requerida, no prazo de 24 horas autorize/ custeie a realização do tratamento de oxigenoterapia hiperbárica, curativo a vácuo, bem como
autorize o sistema de home
care
, conforme indicações e prescrição médica, sob pena de aplica das medidas previstas no art. 297, do CPC;
bem como para condenar
solidariamente as partes requeridas ao pagamento do valor de R$
10.000,00
de
danos morais,
e reembolso dos valores despendidos.

Não há nenhuma dúvida quanto a esta lide se submeter ao CDC, cujos artigos 18, § 6º, III, e 20, § 2º, enunciam a imprescindibilidade de adequação dos produtos e serviços à legítima expectativa do consumidor.

No que concerne à revisão contratual, o STJ, de maneira consolidada, permite nas relações de consumo a análise das cláusulas indicadas pelo consumidor como abusivas, bem como a sua revisão se verificada a ilegalidade apontada. Por conseguinte, é mitigado o princípio
pacta sunt

servanda
.

Evidentemente o contratante confia que, na hipótese de doença ou agravamento do seu estado de saúde, a contratada arcará com os custos da reabilitação. Assim, ele espera a integral assistência para sua cura ou melhora.

O artigo 3º, inc.

XI
, da Resolução Normativa 259/2011 da ANS dispõe que, na hipótese de
procedimento de alta complexidade
, o prazo para atendimento ao beneficiário
é
de 21 dias úteis.

Como visto,
a análise do
procedimento
de Laminectomia foi realizado
em prazo superior
ao previsto na Resolução.

E a
demora injustificada na liberação do procedimento cirúrgico poderia agravar o quadro clínico do paciente e, neste caso, caracteriza ato ilícito e inadimplemento contratual por parte da apelante.

A propósito:

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE RESTITUIÇÃO DE VALORES C.C DANOS MORAIS – NEGATIVA DE COBERTURA PARA PROCEDIMENTO DE CIRURGIA BUCOMAXILO FACIAL – PREVISÃO DE COBERTURA NO CONTRATO – PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA - DEMORA EXCESSIVA QUE CONFIGURA A RECUSA INJUSTIFICADA
- RESTITUIÇÃO
INTEGRAL DEVIDA - DANO MORAL CONFIGURADO – VALOR ARBITRADO RAZOÁVEL - SENTENÇA MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO.

O contrato celebrado entre as partes prevê a cobertura para cirurgias
buco-maxilo-faciais
que necessitem ser realizadas em ambiente hospitalar.

Se o tratamento cirúrgico com profissional não credenciado não pode ser atribuído à opção do autor, mas sim à demora do plano de saúde em indicar um profissional e pela falta de profissional com aquela qualificação conveniado, a restituição do valor pago deve ser integral.

A demora excessiva em dar uma resposta ao pedido de cirurgia, que caracteriza a recusa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde
para o tratamento prescrito em razão da urgência/emergência da situação enseja a reparação civil.

O valor arbitrado a título de indenização por danos morais, qual seja R$5.000,00, deve ser mantido porquanto razoável.

(N.U 0025932-79.2015.8.11.0002, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, GUIOMAR TEODORO BORGES, Vice-Presidência, Julgado em 17/03/2021,
Publicado
no DJE 19/03/2021)

Desse modo, é claro o dever de reparação pois a conduta das rés fere o disposto no art. 422 do Código Civil, que consagra o princípio da boa-fé contratual, até porque o procedimento em questão não estava excluído da avença.

Esse ressarcimento deve ser fixado em quantia que atenda ao caráter sancionatório e inibitório, além de ser suficiente a desestimular a repetição da conduta lesiva, considerando o grau da ofensa e a condição socioeconômica dos litigantes, de modo a não causar o enriquecimento injustificado nem ser irrisório a ponto de
tornar
a medida
inócua
.

À vista desses critérios, os R$
1
0.000,00 definidos na sentença são adequados ao que têm aplicado o STJ e este Tribunal

em situações análogas.

Quanto aos danos materiais,
como bem ressaltado na sentença,
a autora realizou pagamentos por conta da
demora na autorização
dos procedimentos por parte das rés, conforme comprovantes anexados
, portanto, é devido o reembolso na forma simples
.

Pelo exposto,
nego provimento
ao Recurso.

Em razão do trabalho adicional realizado nesta fase, majoro os honorários advocatícios de 1
5
% para
20
% sobre o valor da
condenação
, conforme previsão do artigo 85, § 11, do Código de Processo Civil.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 25/09/2024