Tribunal: TJMT
Processo: 1021543-04.2021.8.11.0041
Relator(a): JOAO FERREIRA FILHO
Órgão julgador: JOAO FERREIRA FILHO
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-04-30
Data de publicação: 2024-05-02

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1021543-04.2021.8.11.0041
Classe:

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO CÍVEL (1689)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Serviços Hospitalares, Honorários Advocatícios, Efeitos, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
JOAO FERREIRA FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[MARIA GABRIELA BOABAID TEIXEIRA - CPF: 615.718.571-68 (EMBARGADO), FABIO SALES VIEIRA registrado(a) civilmente como FABIO SALES VIEIRA - CPF: 550.119.181-49 (ADVOGADO), NAYANA KAREN DA SILVA SEBA - CPF: 010.140.011-02 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (EMBARGANTE), FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE HENRIQUE FRANCO GODOY - CPF: 337.204.281-68 (ADVOGADO), LUCAS TEIXEIRA SIGNORELLI - CPF: 034.349.791-31 (EMBARGADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, ACOLHEU PARCIALMENTE OS EMBARGOS.

E M E N T A

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO – APELAÇÃO CÍVEL – CONTRADIÇÃO – INCORRÊNCIA – AUSÊNCIA DE CONFLITO LÓGICO ENTRE AS PROPOSIÇÕES DECISÓRIAS – PRETENSÃO DE
REDISCUTIR
O MÉRITO RECURSAL –
INADMISSIBILIDADE –
OMISSÃO DETECTADA EM RELAÇÃO A UM CAPÍTULO DECISÓRIO
– REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS E HOSPITALARES – TRATAMENTO MÉDICO REALIZADO EM HOSPITAL DE ALTO CUSTO – IMPOSSIBILIDADE DE RESTITUIÇÃO INTEGRAL DOS VALORES GASTOS – REEMBOLSO DEVIDO NO LIMITE DA TABELA DE CUSTEIO –
EMBARGOS PARCIALMENTE ACOLHIDOS, COM EFEITO MODIFICATIVO. 1. Os embargos de declaração possuem a finalidade de esclarecer obscuridade, eliminar contradição, suprir omissão ou corrigir erro material existente no pronunciamento judicial, e,
em caráter excepcional, mas decorrente do saneamento da imperfeição detectada na decisão, o julgamento dos embargos de declaração podem ter efeitos modificativos a fim de compatibilizar a fundamentação com as novas considerações aportadas no raciocínio decisório. 2.
Segundo orienta a jurisprudência do eg. STJ, “a contradição que enseja os embargos de declaração é apenas a interna, aquela que se verifica entre as proposições e conclusões do próprio julgado, não sendo este o instrumento processual adequado para a correção de eventual error in judicando” (STJ - Corte Especial - EDcl no AgRg nos EREsp 1.191.316/SP, Rel. Min. Sidnei Beneti, julgado em 10/5/2013). 3. “O reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde deve ser permitido quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, sendo as hipóteses de urgência e emergência apenas exemplos (e não requisitos) dessa segurança contratual dada aos consumidores” (STJ - TERCEIRA TURMA - REsp 1575764/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, julgado em 07/05/2019, DJe 30/05/2019).

R E L A T Ó R I O

R E L A T Ó R I O

O Exmº. Sr. Des. JOÃO FERREIRA FILHO (Relator)

Egrégia Câmara:

Recurso de EMBARGOS DE DECLARAÇÃO interposto por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra o v. acórdão da 1ª Câmara de Direito Privado, que nos autos do Recurso de Embargos de Declaração interposto no Recurso de Apelação Cível nº 1021543-04.2021.8.11.0041, à unanimidade, acolheu em parte os embargos de declaração interpostos por
LUCAS TEIXEIRA SIGNORELLI, único herdeiro e sucessor processual da autora MARIA GABRIELA BOABAID TEIXEIRA,
para sanar a omissão detectada em relação ao capítulo decisório atinente ao reembolso de despesas médico-hospitalares, e, “
em razão do efeito modificativo daí decorrente, reformar o dispositivo decisório a fim de constar a condenação da ré Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico ao reembolso das despesas médicas e hospitalares devidamente comprovadas pela parte autora, de acordo com termos e limites estabelecidos no contrato celebrado entre as partes
”
(cf. Id. nº 201704172).

A embargante alega que o acórdão embargado foi omisso na medida em que “
não enfrentou todos os argumentos deduzidos no processo capazes de, em tese, infirmar a conclusão adotada
”, já que a condenação que lhe foi imposta de reembolsar as despesas médicas derivadas de hospital de alto custo
“foi fundamentada exclusivamente na afirmação da parte autora, transcrita de sua petição inicial, tendo inclusive o acórdão consignado em ‘aspas’ tal constatação, o que não se coaduna com o princípio da igualdade de tratamento (art. 139 do CPC), haja vista que este fato foi contraditado expressamente pela requerida em sua contestação e tampouco pode ser considerado notório ou confessado nos autos
”.

Afirma que “
a existência de capacidade de atendimento na rede assistencial para enfermidade do autor é o ponto nodal do processo e não há dúvidas que havia controvérsia sobre este fato
”, e que, uma vez que requereu “
prova pericial para dirimir esta questão e formulado preliminar de cerceamento de defesa no apelo, em razão de sua dispensa pelo Juízo a quo, não pode esta Corte condená-la justamente pela ausência da prova que foi devidamente requerida
”, asseverando que “
o magistrado não pode valorar provas que não estão nos autos, julgando de acordo com a sua consciência ou exclusivamente na alegação de uma das partes, como no presente caso
”.

Pede, então, o acolhimento dos embargos de declaração, para que seja suprida e sanda a omissão apontada (cf. Id. nº 203201692).

O embargado oferta contrarrazões junto ao Id. nº 203877188, pugnando pela rejeição dos declaratórios.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

V O T O

O Exmº. Sr. Des. JOÃO FERREIRA FILHO (relator)

Egrégia Câmara:

Segundo orienta a jurisprudência do eg. STJ,
“
a contradição que enseja os embargos de declaração é apenas a interna, aquela que se verifica entre as proposições e conclusões do próprio julgado, não sendo este o instrumento processual adequado para a correção de eventual error in judicando
” (STJ - Corte Especial - EDcl no AgRg nos EREsp 1.191.316/SP, Rel. Min. Sidnei Beneti, julgado em 10/5/2013), e que “
apenas autoriza a oposição do recurso integrativo a contradição que é interna ao julgado, e não a alegada contradição entre a fundamentação da decisão impugnada e outro parâmetro externo
” (STJ - 6ª Turma - EDcl no AgRg no AREsp 794.247/SP, Rel. Min. Sebastião Reis Júnior, julgado em 14/03/2016), ou, em outras palavras, a “
contradição externa, observada entre o julgado e dispositivo de lei ou entre o acórdão e outra decisão, ainda que proferida no mesmo processo, não satisfaz a exigência do art. 535 do CPC para efeito de acolhimento dos aclaratórios
” (STJ - 2ª Turma - EDcl no REsp 819.169/DF, Rel. Min. Castro Meira, julgado em 14/11/2006).

No caso, o embargante não indica onde reside o conflito lógico entre as proposições decisórias adotadas, ou, então, entre os fundamentos e o dispositivo do acórdão, mas sim entre o raciocínio decisório e padrões externos, seja entendimento estabelecido em outros julgados, nenhum dos quais com efeito vinculante, seja em relação à sua própria concepção do que seria o adequado, e, isso, evidentemente, não caracteriza o vício de contradição elencado no art. 1.022 do CPC; não obstante,
apesar de não se encaixar na rubrica da contradição,
admito que a
argumentação recursal convence da necessidade de acolhimento do presente recurso para sanar a omissão do julgado em relação à aspectos que, de fato, não foram objeto de expresso e específico enfrentamento e pronunciamento, como é o caso da alegação de que, “
nos autos restou ainda comprovado situação de urgência e emergência para o tratamento na forma como indicada em laudo médico, prova de que o hospital indicado para realização dos procedimentos, mesmo não sendo da rede credenciada da embargada, era o único à época com capacidade física e profissional para salvaguardar a vida da embargante, a qual se encontrava em estágio avançado da doença
”.

O mérito da lide versa sobre a existência de cobertura do contrato celebrado entre as partes em relação à solicitação da autora para que fosse fornecido medicamento não listado no rol de coberturas mínimas da ANS (
Lutecio/Dota)

e de custeio ou reembolso de
despesas médico-hospitalares advindas do tratamento médico buscado em hospital de alto custo, não integrante da rede credenciada ao plano de saúde (Hospital São Luiz), sendo que, em relação à pretensão de custeio ou reembolso, no v. acórdão embargado, estabeleceu-se a conclusão de que “
não ocorreu falha na prestação de serviço por parte da Unimed ao negar à solicitação de autorização de tratamento em hospital fora da rede credenciada, de alto custo, com tabela própria e, por isso, com expressa exclusão de cobertura contratual
”, afastando-se, inclusive, a condenação ao reembolso de valores despendidos com o tratamento, e é precisamente quanto a este último ponto que enxergo a considerações adicionais a partir da análise de elementos que passaram ao largo do raciocínio decisório delineado anteriormente.

Relembro, nesse particular, que “
as duas Turmas de Direito Privado
(do STJ)
entendem que o beneficiário de plano de saúde que escolhe hospital privado da capital e de alto custo para realização do tratamento, ainda que emergencial, da sua doença, tem o respectivo ônus financeiro de custear com o pagamento das despesas decorrentes de sua opção. Nesses contornos, a operadora do plano de saúde contratada tem o dever de reembolsar os valores nos limites do que foi estabelecido contratualmente. Entendem ainda que o reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde deve ser permitido quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, sendo as hipóteses de urgência e emergência apenas exemplos (e não requisitos) dessa segurança contratual dada aos consumidores
” (STJ - TERCEIRA TURMA - AgInt nos EDcl no AREsp 1576990/SP, Rel. Minª. NANCY ANDRIGHI, julgado em 17/02/2020, DJe 19/02/2020), ou, em outros termos, de forma mais direta, “
em poucas palavras, ainda que admitida a hipótese extrema, pouco importa se o beneficiário prefere pagar valor exorbitante por determinado serviço quando na verdade sua escolha será absorvida pela operadora apenas e tão somente nos limites do contrato
” (STJ - TERCEIRA TURMA - REsp 1575764/SP, Rel. Minª. NANCY ANDRIGHI, julgado em 07/05/2019, DJe 30/05/2019).

Sobre os motivos que levaram a formação dessa orientação, merece destaque os seguintes excertos do voto condutor do acórdão proferido no supracitado REsp nº 1.575.764/SP,
in verbis
:

“O propósito recursal consiste em definir a exegese do art. 12, VI, da Lei 9.656/98, cuja redação é a seguinte:

Art.12. VI - reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o §1º do art. 1º desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada;

Não se desconhece da leitura linear de referido artigo que, a princípio, o reembolso das despesas médicas está limitado às hipóteses de urgência ou emergência.

Por outro lado, proponho uma reflexão sobre esta interpretação restritiva do enunciado normativo, sobretudo quando se percebe o comando do art. 32, da Lei dos Planos de Saúde, cujo teor é o seguinte:

Art. 32. Serão ressarcidos pelas operadoras dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, de acordo com normas a serem definidas pela ANS, os serviços de atendimento à saúde previstos nos respectivos contratos, prestados a seus consumidores e respectivos dependentes, em instituições públicas ou privadas, conveniadas ou contratadas, integrantes do Sistema Único de Saúde - SUS.

Em análise desse dispositivo, o STF definiu em repercussão geral que ‘é constitucional o ressarcimento previsto no art. 32 da Lei 9.656/98, o qual é aplicável aos procedimentos médicos, hospitalares ou ambulatoriais custeados pelo SUS e posteriores a 4/6/1998, assegurados o contraditório e a ampla defesa, no âmbito administrativo, em todos os marcos jurídicos’ (Tema 345 - DJe 16/05/18).

Isso quer dizer que a operadora de plano de saúde está obrigada a ressarcir o Sistema Único de Saúde quando seus beneficiários se utilizarem do serviço público de atenção à saúde, conforme procedimento próprio estabelecido na Resolução Normativa 358/2014, da ANS.

Aqui se instala a questão jurídica que merece debate nesta Corte.

Afinal, se a operadora de plano de saúde é obrigada a ressarcir o SUS na hipótese de tratamento em hospital público, por que razão não haveria de reembolsar o próprio beneficiário que se utiliza dos serviços do hospital privado que não faz parte da sua rede credenciada.

Após refletir sobre esta aparente contradição – cujo impasse, acaso mantida a interpretação restritiva do art. 12, VI, da LPS colocaria em clara desvantagem somente o próprio beneficiário - por regra de boa-fé e da proteção da confiança nas relações privadas a solução reside justamente na possibilidade de ressarcimento ao beneficiário nos limites do que foi estabelecido contratualmente.

Esta interpretação respeita, a um só tempo, o equilíbrio atuarial das operadoras de plano de saúde (pois este custo diz respeito diretamente ao produto que coloca à disposição do consumidor os serviços de atenção à saúde de acordo com o valor mensal de contribuição) e o interesse do beneficiário, que escolhe hospital não integrante da rede credenciada de seu plano de saúde e, por conta disso, terá de arcar com o excedente da tabela de reembolso prevista no contrato.

Desse modo, proponho que se faça a interpretação do art. 12, VI, da Lei 9.656/98 de modo que o reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde seja permitido quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, sendo as hipóteses de urgência e emergência apenas exemplos (e não requisitos) dessa segurança contratual dada aos consumidores.” (STJ - TERCEIRA TURMA - REsp 1575764/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, julgado em 07/05/2019, DJe 30/05/2019)

Conforme destacado nas razões recursais, ao revisar a prova dos autos, realmente se constata a presença de Relatório Médico, elaborado por médico vinculado à rede do Hospital São Luiz/São Paulo, especificando a imprescindibilidade de o tratamento médico ser “
realizado em regime hospital, frente ao risco de síndrome carcinoide
”
(cf. Id. nº 146492185), sendo que, apesar de ser verdade que a autora não comprovou a alegação de que o estabelecimento em que vinha recebendo o tratamento na cidade de Brasília/DF não possuía estrutura adequada para atendê-la, também é verdade que a Unimed não se moveu para fazer qualquer contraprova nesse sentido, de modo que, diante desse vácuo informacional, considerando a incidência das normas protetivas do sistema consumerista, e que o conteúdo do supracitado
Relatório Médico é o elemento mais palpável para lastrear uma conclusão segura a respeito do tema, tenho que a parte autora/embargante tem razão ao dizer que o conjunto fático-probatório leva à conclusão de que o Hospital São Luiz “
era o único, à época, com capacidade física e profissional para salvaguardar a vida da embargante, a qual se encontrava em estágio avançado da doença
”; além disso, considerando que a paciente residia aqui, em Cuiabá/MT, e não em Brasília/DF, é tranquilo assentar que
não existe na base territorial da beneficiada, nem por rede credenciada e nem por outra rede, estabelecimento capaz de propiciar o tratamento oncológico que o seu quadro demandava, e, somado a isso, uma vez que “
as hipóteses de urgência e emergência apenas exemplos (e não requisitos) dessa segurança contratual dada aos consumidores
”, nos termos da orientação interpretativa jurisprudencial acima destacada, ainda que não se pudesse falar exatamente em “
situação de urgência ou emergência
” nos moldes do disposto no art. 35-C da Lei nº 9.656/98, dado o gravíssimo e instável quadro de saúde da autora/paciente e a proximidade da data da próxima sessão do tratamento e a negativa de cobertura, também devo admitir que, ao analisar o quadro como um todo, verifica-se, sim, hipótese de urgência a justificar que, ao menos, a parte autora tenha direito ao reembolso nos termos do contrato celebrado com a Cooperativa/ré.

Esse é o posicionamento que melhor se adequa à orientação atual do STJ a respeito do tema:

“EMENTA: AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO. LIMITAÇÃO. PRECEDENTES. REVISÃO. SÚMULA 7/STJ. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO. 1. Nos termos do art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998, nos casos excepcionais, comoinexistência de estabelecimento credenciado no local, situação de urgência ou emergência, ou mesmo impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora, é admitido o reembolso de despesas efetuadas com profissional de saúde não credenciado, limitado, no mínimo, aos preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto. 2.Modificar o entendimento do Tribunal local, quanto ao reembolso, incorrerá em revisão do contrato e reexame de matéria fático-probatória, o que é inviável, devido aos óbices da Súmula 7/STJ. 3. Agravo interno improvido.”
(STJ -
Terceira Turma
-
AgInt nos EDcl no AREsp n. 2.117.724/RJ, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, julgado em 24/4/2023, DJe de 26/4/2023)

“EMENTA: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE PORTADOR DE NEOPLASIA DE PÂNCREAS. TRATAMENTO REALIZADO FORA DA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO. CABIMENTO. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. O beneficiário de plano de saúde que escolhe hospital privado de referência em seu segmento, de outra capital e de alto custo para realização do diagnóstico e tratamento, ainda que emergencial, da sua doença, tem o respectivo ônus financeiro de custear o pagamento das despesas decorrentes de sua opção. Nesses contornos, a operadora do plano de saúde contratada tem o dever de reembolsar os valores nos limites do que foi estabelecido contratualmente (REsp 1.679.015/MS, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, Terceira Turma, julgado em 6/2/2018, DJe de 15/2/2018). 2. Agravo interno a que se nega provimento.”
(STJ -
Quarta Turma
-
AgInt no REsp n. 2.088.313/PR, relator Ministro Raul Araújo, julgado em 20/11/2023, DJe de 23/11/2023)

Reafirmo, por fim, que, “
consoante o entendimento
(do STJ)
, havendo dúvida razoável na interpretação do contrato, a recusa da operadora de plano de saúde na cobertura de determinado procedimento, sem ofensa aos deveres anexos do pacto - como a boa-fé -, não pode ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, de modo que não fica configurada a conduta ilícita capaz de ensejar a indenização por danos morais
” (STJ - Terceira Turma - AgInt no AREsp 1.412.367/RJ, Rel. Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, julgado em 13.3.2020, DJe de 13.3.2020).

Pelo exposto,
acolho

em parte
os embargos de declaração, para sanar a omissão acima especificada, e, em razão do efeito modificativo daí decorrente, reformar o dispositivo decisório a fim de constar a condenação da ré
Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico
ao reembolso das despesas médicas e hospitalares devidamente comprovadas pela parte autora, de acordo com termos e limites estabelecidos no contrato celebrado entre as partes. Frente a
modificação do desfecho decisório, redistribuo os ônus sucumbências de forma
pro rata
, ou seja, em 50% para cada litigante, incluindo os honorários advocatícios, os quais mantendo em 10% sobre o valor da causa, com a ressalva de que, em relação à autora, a exigibilidade das custas está suspensa em razão do benefício da gratuidade da justiça.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 30/04/2024