Tribunal: TJMT
Processo: 1002828-40.2023.8.11.0041
Relator(a): RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão julgador: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-11-06
Data de publicação: 2024-11-11

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1002828-40.2023.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[JESSICA TIANE ATHAYDE DA MATA - CPF: 044.607.291-56 (APELANTE), DIEGO MORAES DA SILVA - CPF: 038.281.341-30 (ADVOGADO), MAYARA CRISTINA CINTRA ROSA - CPF: 033.659.631-62 (ADVOGADO), I. A. V. - CPF: 111.867.301-88 (APELANTE), BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0262-08 (APELADO), BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0001-60 (APELADO), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), JESSICA TIANE ATHAYDE DA MATA - CPF: 044.607.291-56 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (TERCEIRO INTERESSADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
PARCIALMENTE PROVIDO, UNÂNIME

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA DE URGÊNCIA - VIOLAÇÃO AO PRINCÍPIO DA DIALETICIDADE – NÃO CONFIGURAÇÃO -
PRELIMINAR REJEITADA -
PLANO DE SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE – PRESCRIÇÃO DE ACOMPANHAMENTO MULTIDISCIPLINAR – TRATAMENTO INICIADO FORA DA REDE CREDENCIADA POR AUSÊNCIA DE INDICAÇÃO DE PROFISSIONAIS – CONTINUIDADE – MEDIDA OBRIGATÓRIA – ACOMPANHAMENTO TERAPÊUTICO EM AMBIENTE ESCOLAR/DOMICILIAR – NÃO CABIMENTO– VERBA HONORÁRIA – MAJORAÇÃO NECESSÁRIA –
ART. 85, §2º, CPC/2015
– PERMANÊNCIA DO RATEIO ESTABELECIDO NA SENTENÇA –
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO
.

No caso de indisponibilidade de clínica ou profissional conveniado no local, o plano de saúde deve custear o tratamento em estabelecimento não credenciado.

O reembolso do valor pago pelo paciente deve respeitar os termos do Contrato, em especial os limites da tabela de preço praticada pelo plano.

Impõe-se a majoração da verba honorária quando o montante arbitrado na primeira instância não leva em conta o grau de zelo, o lugar da prestação do serviço, a natureza e complexidade da demanda e o tempo exigido (art. 85, §2º, CPC/2015).

O acompanhamento terapêutico em ambiente domiciliar e escolar é matéria que foge ao âmbito do contrato de seguro saúde e a requerida não está obrigada nem por lei e nem pelo contrato a arcar com esse custo

R E L A T Ó R I O

Apelação Cível em Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Tutela Antecipada de Urgência julgada parcialmente procedente “
para determinar a requerida a autorizar/custear os tratamentos com equipe multidisciplinar, composta de Psicóloga ABA, Fonoaudióloga ABA, Terapia Ocupacional com Integração Sensorial, conforme prescrição médica, por profissionais habilitados e credenciados junto a requerida, ressalvado que na hipótese de indisponibilidade dos mesmos, os tratamentos deverão ser realizado fora da rede credenciada”
.

Em razão da sucumbência recíproca, ambas as partes foram condenadas ao rateio do pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios de 15% sobre o valor da causa.

O apelante, menor de idade, representado nos autos pela genitora, pugna pela manutenção da equipe multidisciplinar que o atende, para evitar risco de estagnação ou regressão do seu desenvolvimento, uma vez que já estabeleceu vínculo com esses profissionais.

Pleiteia a reforma da sentença no que concerne ao acompanhamento terapêutico.

Requer também a majoração da verba honorária.

Contrarrazões no Id 224032710.

Parecer do Ministério Público pelo provimento do Recurso (Id 238554693).

É o relatório.

Des. Rubens de Oliveira Santos Filho

Relator

V O T O R E L A T O R

Preliminar – Ofensa ao Princípio da Dialeticidade

A apelada busca o não conhecimento do Recurso por violação ao princípio da dialeticidade.

Porém, o apelante expôs os motivos pelos quais entende que a sentença deva ser alterada e impugnou satisfatoriamente os fundamentos nela utilizados, como exige o art. 1.010, II, do CPC.

Rejeito a preliminar.

Mérito

O autor, menor de idade (nascido em 10-08-2020), representado nos autos pela genitora, é beneficiário do plano de saúde da ré.

Argui na inicial que em virtude do diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (CID F84) foi-lhe prescrita terapia multidisciplinar para melhor desenvolvimento global, com psicologia 20 horas por semana e fonoaudiologia 2 vezes por semana, ambas pelo método ABA, terapia ocupacional com integração sensorial 2 vezes por semana e auxiliar de sala na escola (Id

224032653).

Afirma que solicitou esse atendimento para a ré, que, no entanto, não apresentou nenhuma opção condizente com as prescrições médicas, por isso foi obrigado a buscar a rede particular, para posterior reembolso.

Antes de adentrar no mérito, importante fazer algumas observações a respeito do conceito e da natureza jurídica das sociedades seguradoras, bem como da relação contratual em discussão.

Segundo a Federação Nacional de Saúde Suplementar, a Operadora de Seguro Saúde “
não possui rede própria, mas referenciam uma rede de serviços, ou seja, pagam diretamente aos prestadores de serviços integrantes da rede, em nome dos clientes que utilizam os serviços
.
Também são obrigadas a prever a livre escolha, onde os segurados podem escolher estabelecimentos ou profissionais de saúde não referenciados pela seguradora
. Nesse caso, o beneficiário do plano recebe reembolso das despesas de acordo com limites estabelecidos em contrato no prazo máximo de 30 dias após a entrega de toda a documentação solicitada pela operadora
” (https://fenasaude.org.br/conheca-a-fenasaude/sobre-o-setor/entenda-o-setor.html).

A ministra Maria Thereza de Assis Moura, no julgamento do Conflito de Competência n. 148.110/STJ, esclareceu as diferenças entre os dois tipos de operadoras. Confira-se:

“Reconhecendo essa possibilidade, a Diretoria Colegiada da ANS regulamentou especificamente a atuação das seguradoras de saúde através da Resolução RDC nº 65, de 16 de abril de 2001. Dentre outras regras especiais, o artigo 2º deste ato infralegal prescreve que
“somente poderão operar como sociedades seguradoras especializadas em saúde as pessoas jurídicas constituídas sob a forma de sociedade anônima
que observarem a legislação específica em vigor
” (destaquei).

Portanto, as seguradoras especializadas em saúde são apenas uma das modalidades de pessoas jurídicas autorizadas a atuar como operadoras de plano de assistência à saúde
, ao lado das administradoras de benefícios (hoje reguladas pela Resolução Normativa RN nº 196, de 14 de julho de 2009), das cooperativas médicas e odontológicas, das entidades de autogestão, medicina ou odontologia de grupo e das entidades filantrópicas.

A diferença fundamental entre as seguradoras e as demais operadoras de plano de assistência à saúde consiste na possibilidade que lhes é franqueada de negociarem – captarem e administrarem – seguro-saúde
. O seguro-saúde não se confunde com as demais formas de planos privados de assistência à saúde. Explico.

(...)
O seguro baseia-se no princípio do mutualismo, pelo qual é possível estimar que um grupo de pessoas seguradas, quando expostas aos mesmos riscos, produzirão determinado número de eventos (os sinistros), calculados em termos estatísticos e cobertos pela apólice.

(...)

O seguro-saúde é uma modalidade de contrato de seguro formalizado junto a seguradoras especializadas, destinado a proteger segurados e seus dependentes incluídos na apólice em situações de doenças e lesões estipuladas contratualmente
. Nos termos da apólice, a seguradora obriga-se a reembolsar o segurado, ou pagar em nome deste e à sua ordem, despesas de natureza médico-hospitalar que resultem da ocorrência de eventos (sinistros) cobertos.

Essa modalidade de seguro está prevista desde o Decreto-lei nº 73/1966, tendo sido parcialmente redefinida a partir da Lei nº 9.656/1998.
(...)”.

Na mesma oportunidade, transcreveu os comentários do professor José Luiz Toro da Silva constantes no Manual de Direito da Saúde Suplementar, São Paulo, M.A. Pontes, 2005. p. 64:

“
Fundamentalmente, seguro-saúde é reembolso, quer dizer, a pessoa tem total liberdade de usar os serviços que desejar, apresentando as despesas para o reembolso, nos limites contratados. O fato da seguradora especializada em saúde se utilizar ou oferecer uma lista referenciada de prestadores de serviços não desnatura a sua natureza jurídica
, lembrando que tal permissividade está prevista na própria Resolução do Conselho Nacional de Seguros Privados nº 16/88, ou seja, bem antes do advento da Lei nº 9.656/98, pois, anteriormente, somente este setor estava sujeito a algum regramento jurídico.

A Lei nº 10.185, de 12 de fevereiro de 2001, determinou que as sociedades seguradoras que mantinham também a carteira de saúde, conjuntamente com outros ramos de seguro, constituíssem seguradora especializada neste seguro,
ficando subordinadas às normas e à fiscalização da Agência Nacional de Saúde Suplementar, bem como às normas sobre as aplicações dos ativos garantidores das provisões técnicas expedidas pelo Conselho Monetário Nacional – CMN
”
.

A Lei n. 10.185/2001 assim preceitua no art. 2º:

“
Para efeito da Lei no 9.656, de 1998
, e da Lei no 9.961, de 2000,
enquadra-se o seguro saúde como plano privado de assistência à saúde
e a sociedade seguradora especializada em saúde como operadora de plano de assistência à saúde
”. (Sem grifos no original).

Como visto, apesar de o Contrato de Seguro Saúde ser essencialmente reparatório, está sujeito às normas relativas à saúde complementar, pois se enquadra como plano privado.

A Resolução Normativa n. 259/2011 da ANS enuncia que, “
em caso de ausência ou inexistência de prestador credenciado, a operadora deverá garantir o atendimento, preferencialmente, no âmbito do mesmo município, cujo pagamento se dará mediante acordo entre as partes (operadora do plano e prestador
)”
. É justamente esse o cenário da presente lide.

Em situações como essa não há possibilidade de escolha pelo paciente. Por essa razão, a operadora deverá garantir o atendimento, com pagamento direto aos prestadores de serviços, nos termos da RN n. 259/2011 da ANS.

Além do mais, na RN n. 539/2022 a ANS ampliou as regras de cobertura assistencial para os usuários com transtornos globais do desenvolvimento, em que se incluem os com espectro autista.

Dessa maneira, a partir de 1º-7-2022 passou a ser obrigatório o
custeio de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente
para o tratamento do paciente com diagnóstico dentro da CID F84, e
a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto nessa área
(art. 6º, §4º).

E mais, “
o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas
” (STJ, AgRg no Ag 1350717/PA, DJe
de 31-3-2011).

Nesse sentido:

“APELAÇÕES CÍVEIS – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – MENOR COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA
– NECESSIDADE DE TERAPIA PRECOCE - PRESCRIÇÃO DE ACOMPANHAMENTOMULTIDISCIPLINAR PELO MÉTODO ABA/DENVER – RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS N. 539/2022 – COBERTURA OBRIGATÓRIAPARA TRANSTORNOS GLOBAIS DO DESENVOLVIMENTO– NEGATIVA INDEVIDA
– REEMBOLSO – PEDIDO DE LIMITAÇÃO À TABELA CONSTANTENO CONTRATO –COPARTICIPAÇÃO– SUSPENSÃO DA COBRANÇA – PEDIDO INDEFERIDO NA ORIGEM – AUSÊNCIA DE INTERESSE –DANO MORAL NÃO CONFIGURADO - DÚVIDA RAZOÁVEL - ART. 188, I, DO CC - HONORÁRIOS – VALOR JUSTO E PROPORCIONAL – SENTENÇA MANTIDA - RECURSOS NÃO PROVIDOS. Na RN n. 539/2022 a ANS ampliou as regras de cobertura assistencial para os pacientes com transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles os com espectro autista. Assim, a partir de 01-07-2022 passou a ser obrigatório o custeio de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente com CID F84. O médico que acompanha o caso é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição. O beneficiário do plano de saúde tem direito ao custeio e ao reembolso das despesas médico-hospitalares em instituição não credenciada se comprovada a impossibilidade de utilização de rede habilitada e a indisponibilidade dos procedimentos nos locais capacitados. Se a recusa tem base em dúvida razoável, a ré está amparada pela excludente de responsabilidade civil no exercício regular de um direito reconhecido (art. 188, I, do CC). Os honorários fixados na primeira instância em valor adequado devem ser mantidos”.
(TJMT, n. 10039011020208110055, julgamento em 24-8-2022, Quarta Câmara de Direito Privado, DJe de 25-8-2022).

No tocante à limitação de custeio dos tratamentos realizados com profissionais não integrantes do plano, quando não puderem ser utilizados os serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, sendo as hipóteses de urgência e emergência apenas exemplos (e não requisitos) dessa segurança contratual para os consumidores, o reembolso é impositivo.

Por conseguinte, na ausência de profissionais credenciados, a operadora arcará com os tratamentos indispensáveis para o paciente.

A propósito:

“
RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS C/C COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. OMISSÃO. AUSÊNCIA. PLANO DE SAÚDE.
INDISPONIBILIDADE OU INEXISTÊNCIA DE PRESTADOR DA REDE CREDENCIADA. OBRIGAÇÃO DE REEMBOLSO DA OPERADORA
. 1. Ação de indenização por danos materiais c/c compensação por dano moral ajuizada em 11/02/2020, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 15/12/2021 e concluso ao gabinete em 19/04/2022.2. O propósito recursal é decidir sobre a negativa de prestação jurisdicional e o dever de a operadora de plano de saúde reembolsar, integralmente, as despesas assumidas pelo beneficiário com o tratamento de saúde realizado fora da rede credenciada.3. Devidamente analisadas e discutidas as questões de mérito, e suficientemente fundamentado o acórdão recorrido, de modo a esgotar a prestação jurisdicional, não há falar em violação do art. 1.022, II, do CPC/15.4. No julgamento do EAREsp 1.459.849/ES (julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020), a Segunda Seção, ao interpretar o art. 12, VI, da Lei 9.656/1998, concluiu que "a lei de regência impõe às operadoras de plano de saúde a responsabilidade pelos custos de despesas médicas realizadas em situação de emergência ou de urgência, sempre que inviabilizada pelas circunstâncias a utilização da rede própria ou contratada, limitada, no mínimo, aos preços praticados pelo respectivo produto à data do evento".5.
A Resolução Normativa 566/2022, que revogou a Resolução Normativa 259/2011, da ANS, impõe a garantia de atendimento na hipótese de indisponibilidade ou inexistência de prestador no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, e estabelece, para a operadora, a obrigação de reembolso.
6. Hipótese em que, a partir da interpretação dada pela Segunda Seção ao art. 12, VI, da Lei 9.656/1998 e das normas editadas pela ANS, bem como considerando o cenário dos autos em que se revela a omissão da operadora na indicação de prestador, da rede credenciada, apto a realizar o atendimento do beneficiário, faz este jus ao reembolso integral das despesas assumidas com o tratamento de saúde que lhe foi prescrito pelo médico assistente, inclusive sob pena de a operadora incorrer em infração de natureza assistencial.7. Recurso especial conhecido e desprovido, com majoração de honorários”.
(STJ - REsp 1990471 DF 2022/0069115-7, relatora Min. Nancy Andrighi, Data julgamento em 11-4-2023, Terceira Turma, DJe de 14-4-2023).

A ré afirma que dispõe de prestadores, mas não faz prova documental nem demonstra que tenha fornecido essa informação ao autor. Dessa maneira, deve custear os tratamentos recomendados pelo médico, com observância à tabela de valores do plano.

Para ilustrar:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COBRANÇA E DANOS MATERIAIS E MORAIS – PLANO DE SAÚDE -PRESCRIÇÃO DE PULSOTERAPIA INTRAVENOSA - ATENDIMENTO FORA DA REDE COBERTA PELO PLANO – INEXISTÊNCIA DE PROFISSIONAL CREDENCIADO NO LOCAL - POSSIBILIDADE -REEMBOLSOLIMITADO À TABELA CONSTANTE NO CONTRATO – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

No caso de inexistência ou insuficiência de clínica ou profissional conveniado no local, o plano de saúde deve custear o tratamento em estabelecimento não credenciado.

O custeio das terapias pelo paciente com posterior reembolso deve respeitar os termos do Contrato, em especial os limites da tabela de preço praticada pelo plano
.”

(TJMT, N.U 1021080-83.2024.8.11.0000, Quarta Câmara de Direito Privado, julgamento em 9-10-2024, DJE de 13-10-2024).

Sobre o pedido de acompanhante terapêutico, o STJ já definiu que a obrigatoriedade de cobertura da psicopedagogia pelo plano de saúde em regra não se estende ao ambiente domiciliar e escolar por não se tratar de medida de natureza médico-hospitalar.

A esse respeito:

“
RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. FUNDAMENTAÇÃO DEFICIENTE. SÚM. 284/STF. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚM. 282/STF. VIOLAÇÃO DE DISPOSITIVO CONSTITUCIONAL. NÃO CABIMENTO. PLANO DE SAÚDE. BENEFICIÁRIO PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. PRESCRIÇÃO DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. PSICOPEDAGOGIA EM AMBIENTE ESCOLAR E DOMICILIAR. OBRIGAÇÃO DE COBERTURA AFASTADA. EQUOTRAPIA E MUSICOTERAPIA. COBERTURA DEVIDA. DIVERGÊNCIA JURISPRUDENCIAL. ANÁLISE PREJUDICADA. 1. Ação de obrigação de fazer c/c compensação por dano moral ajuizada em 21/10/2021, da qual foram extraídos os presentes recursos especiais, interpostos em 05/09/2022 e 28/10/2022, e conclusos ao gabinete em 25/04/2023.2 O propósito dos recursos especiais é decidir sobre o dever de cobertura, pela operadora do plano de saúde, de sessões de psicopedagogia, equoterapia e musicoterapia prescritos pelo médico assistente para o tratamento de menor portador de transtorno do espectro autista, além da configuração do dano moral.3. Os argumentos invocados pela recorrente não demonstram, efetivamente, em que consistiriam os vícios do acórdão recorrido, sobre os quais deveria ter se pronunciado o Tribunal de origem, e sua respectiva relevância para a solução da controvérsia, a justificar a anulação do acórdão por negativa de prestação jurisdicional (súmula 284/STF).4. A ausência de decisão acerca dos argumentos invocados pelo recorrente em seu recurso especial quanto à violação dos dispositivos legais impede o conhecimento do recurso especial (súmula 282/STF).5. A interposição de recurso especial não é cabível para alegar violação de dispositivo constitucional ou de qualquer ato normativo que não se enquadre no conceito de lei federal, conforme disposto no art. 105, III, a da CF/88.6. Embora fixando a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, a Segunda Seção negou provimento ao EREsp 1.889.704/SP da operadora do plano de saúde, para manter acórdão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapias especializadas prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA).7. Especificamente quanto à psicopedagogia, a despeito da ausência de regulamentação legal, a atuação do psicopedagogo é reconhecida como ocupação pelo Ministério do Trabalho, sob o código 2394-25 da Classificação Brasileira de Ocupações - CBO (família dos programadores, avaliadores e orientadores de ensino) e é também considerada especialidade da psicologia (Resolução nº 14/2000 do Conselho Federal de Psicologia).
8. A psicopedagogia há de ser considerada como contemplada nas sessões de psicologia, as quais, de acordo com a ANS, são de cobertura obrigatória e ilimitada pelas operadoras de planos de saúde, especialmente no tratamento multidisciplinar do beneficiário portador de transtorno do espectro autista, obrigação essa, todavia, que, salvo previsão contratual expressa, não se estende ao acompanhamento em ambiente escolar e/ou domiciliar ou realizado por profissional do ensino.
9. A Terceira Turma consolidou o entendimento de que, sendo a equoterapia e a musicoterapia métodos eficientes de reabilitação da pessoa com deficiência, hão de ser tidas como de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde para os beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles o transtorno do espectro autista.10. Em virtude do exame do mérito, por meio do qual foram rejeitadas as teses sustentadas pelos recorrentes, fica prejudicada a análise da divergência jurisprudencial.11. Recursos especiais conhecidos em parte e, nessa extensão, parcialmente providos”
. (STJ – Resp. 2064964 SP 2023/0123582-0, relatora Min. Nancy Andrighi, julgamento em 20-2-2024, Terceira Turma, DJe de 8-3-2024).

“
AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE - PACIENTE MENOR DE IDADE - TRASNTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) - INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR - REQUISITOS ART. 300 DO CPC PRESENTE – ACOMPANHAMENTO TERAPÊUTICO DOMICILIAR E ESCOLAR – NÃO CABIMENTO - DECISÃO PARCIALMENTE REFORMADA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. Constatada a contratação do plano de saúde e a ausência de carências a serem cumpridas, a recusa ou mesmo a demora injustificada em autorizar o tratamento do autor com terapias multidisciplinares prescritas pelo profissional que o acompanha afigura-se abusiva.
O acompanhamento terapêutico em ambiente domiciliar e escolar é matéria que foge ao âmbito do contrato de seguro saúde e a requerida não está obrigada nem por lei e nem pelo contrato a arcar com esse custo
”. (TJMT, N.U 1018579-93.2023.8.11.0000, relator Des. Guiomar Teodoro Borges, Quarta Câmara de Direito Privado, julgamento em 6-12-2023, DJE de 8-12-2023).

Quanto aos honorários, tem de ser considerado o grau de zelo do profissional, o lugar da prestação do serviço, a natureza, a complexidade da do processo e o tempo exigido (art. 85, §8º, do CPC). Assim, 20% do valor da causa (R$10.000,00) são mais apropriados para as circunstâncias da presente lide.

Pelo exposto,
dou parcial provimento ao Recurso para determinar a manutenção do tratamento com a equipe multidisciplinar que já atende o apelante e fixar os honorários advocatícios em 20% do montante atribuído à demanda, com o rateio estabelecido na sentença.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 06/11/2024