Tribunal: TJMT
Processo: 1016762-57.2024.8.11.0000
Relator(a): SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão julgador: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-11-19
Data de publicação: 2024-11-27

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

NÚMERO ÚNICO
: 1016762-57.2024.8.11.0000

CLASSE:
AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

ASSUNTO:
[PLANOS DE SAÚDE]

RELATOR:
DES. SEBASTIAO BARBOSA FARIAS

TURMA JULGADORA:
[DES. SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, D
R
. MARCIO APARECIDO GUEDES, DES
A
. MARILSEN ANDRADE ADDARIO]

PARTE(S):

[DIEGO MORAES DA SILVA - CPF: 038.281.341-30 (ADVOGADO), FABRINA RIBEIRO DE SOUZA - CPF: 000.995.881-96 (AGRAVANTE), J. L. R. - CPF: 099.265.951-54 (AGRAVANTE), UNIMED VALE DO JAURU COOPERATIVA DE TRABALHO
MEDICO
- CNPJ: 70.523.899/0001-02 (AGRAVADO), FABRINA RIBEIRO DE SOUZA - CPF: 000.995.881-96 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O

Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des.

SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR
MAIORIA
, PROVEU O RECURSO,
NOS TERMOS DO VOTO DO RELATOR, VENCIDA A DESA. MARILSEN ANDRADE ADDÁRIO QUE VOTOU PELO DESPROVIMENTO DO RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE - PACIENTE COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - AUTORIZAÇÃO E CUSTEIO DO TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR INICIADO DE FORMA PARTICULAR – NECESSIDADE DE MANUTENÇÃO - INEXISTÊNCIA DE PROFISSIONAIS COM AS ESPECIALIZAÇÃO TÉNICA NECESSÁRA NA REDE CREDENCIADA - AUSÊNCIA DE PROVAS ACERCA DA CAPACIDADE DOS PROFISSIONAIS CADASTRADOS NA REDE CREDENCIADA – AUSÊNCIA DE PLANO DE TRANSIÇÃO DO MENOR PARA MINIMIZAR IMPACTOS – RECURSO PROVIDO, EM DISSONÂNCIA COM A PGJ.

“Não comprovando a agravante que possui em sua rede credenciada equipe multidisciplinar com todos os profissionais qualificados e com experiência comprovada na terapia necessária à parte agravada, deve ser mantido o tratamento completo do paciente em clínica particular, em razão da urgência da sua realização e da natureza de seu diagnóstico. (TJ-MT - AI: 10034479320238110000, Relator: NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, Data de Julgamento: 25/04/2023, Primeira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 27/04/2023)”

É obrigatória a cobertura de tratamento requisito por profissional fora da rede credenciada n ocaso de não comprovação de que o plano de saúde possui entre os seus profissionais credenciados especialistas para realizar os procedimentos.

RELATÓRIO

EXMO. SR. DES. SEBASTIAO BARBOSA FARIAS (RELATOR):

Trata-se de Agravo de instrumento movido
FRABINA RIBEIRO DE SOUZA
, representante de
JOÃO LUCAS RIBEIRO
contra decisão proferida nos autos da Ação de Obrigação de Fazer nº 1038155-46.2023.8.11.0041 - 7ª Vara Cível de Cuiabá que revogou parcialmente a decisão anterior tão somente para fazer constar que a parte Requerida deverá custear integralmente o tratamento multidisciplinar preferencialmente na clínica credenciada do plano de saúde, devendo, portanto, reembolsar as despesas eventualmente custeadas pelo autor até a presente data limitado ao valor da tabela por ele praticada.

Consignou ainda que “optando pela continuidade do tratamento na clínica não credenciada a partir da presente decisão, o reembolso das despesas pelo plano de saúde ficará limitado ao valor da tabela por ele praticada.”.

Explicam os agravantes que o menor é diagnosticado com transtorno do espectro autista, necessitando realizar terapias especializadas e urgentes; foi necessário iniciar o acompanhamento e avaliação com equipe multidisciplinar e vem tendo excelentes resultados com o tratamento.

Ressalta que a recomendação médica é pel
a manutenção da mesma equipe multidisciplinar composta por profissionais de psicologia, terapia ocupacional e fonoaudiólogo.

Aponta que, de forma particular, já desembolsou até 04/04/2024 o valor de R$ 242.722,50.

Incialmente o juízo “a quo” deferiu integralmente os pedidos e a agravada manifestou nos autos informando que iria cumprir integralmente a decisão judicial. Contudo, posteriormente informou que possui uma clínica especializada credenciada com as terapias pleiteadas e simplesmente descumpriu a liminar.

Aduz que o TJ/MT possui entendimento de que a mudança de clínica da que o menor já realizava o tratamento poderá ser prejudicial para o seu desenvolvendo.

Faz considerações a respeito da Lei 12.764 de 2012 que popularmente se denomina “Berenice Piana” a disciplina os direitos das pessoas com transtorno do espectro autista. Também que por meio da Resolução Normativa 539/2022 que alterou a RN 465/2021 em seu art. 6º acrescentando o parágrafo 4º, tornou obrigatória a cobertura para procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista.

Ainda, corroborando cita o Enunciado 99 da 3ª Jornada de Direito da Saúde que orienta que “O tratamento multiprofissional do transtorno do espectro autista é de cobertura obrigatória por parte das operadoras de saúde, as quais devem viabilizar ao beneficiário ou equipe multiprofissional credenciada pela operadora de saúde, desde que o método seja reconhecido pelos respectivos conselhos de classe dos profissionais integrantes da referida equipe multiprofissional, ou que
esteja
expressamente previsto no rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS.”.

No tópico específico defende a manutenção da equipe multidisciplinar, ao argumento de que “equipe multidisciplinar que assiste o
paciente já percorreu um longo caminho, venceu muitas etapas. Para isso, a família participa da coleta de dados iniciais, e de todo o processo, juntamente com os terapeutas e demais profissionais in caso.”.

Assevera que a agravada nunca cumpriu com a liminar e a família vem arcando com o tratamento desde então para não prejudicar a evolução do João Lucas, uma vez que foi determinado o reembolso.

Ao final requer liminarmente seja determinado o acompanhamento e avaliação, conforme laudo e relatórios existentes nos autos.
No mérito, a confirmação.

Em sede de liminar,
foi deferido o pedido para revigorar a liminar anteriormente concedida ao menor, até o mérito.

Contrarrazões pelo desprovimento do recurso
e, consequentemente, manutenção da decisão agravada; alternativamente, que seja oportunizado à Operadora de Plano de Saúde o pagamento/custeio do prestador (clínica) pretendido pela agravante, segundo a tabela/relação de preços
dos serviços praticados perante a rede credenciada.

A PGJ opina pelo desprovimento do recurso.

É o relatório.

SUSTENTAÇÃO ORAL

US
ARAM
DA PALAVRA O ADVOGADO
DIEGO MORAES DA SILVA
,
OAB
/
MT
Nº
22685-O E
O ADVOGADO
SILVONEY BATISTA ANZOLIN
,
OAB
/MT Nº
8122/O.

VOTO

EXMO. SR. DES. SEBASTIAO BARBOSA FARIAS (RELATOR):

Conforme relatado, cuida-se
de Agravo de instrumento movido
FRABINA RIBEIRO DE SOUZA
, representante de
JOÃO LUCAS RIBEIRO
contra decisão proferida nos autos da Ação de Obrigação de Fazer nº 1038155-46.2023.8.11.0041 - 7ª Vara Cível de Cuiabá
,
que revogou parcialmente
a decisão anterior tão somente para fazer constar que a parte Requerida deverá custear integralmente o tratamento multidisciplinar preferencialmente na clínica credenciada do plano de saúde, devendo, portanto, reembolsar as despesas eventualmente custeadas pelo autor até a presente data limitado ao valor da tabela por ele praticada.

Com relação as terapias que integram o tratamento do menor, não se olvida que, a princípio, caberia à ré prestá-las em sua rede credenciada, desde que estivesse de acordo com os métodos prescritos pelos médicos e equipe multidisciplinar.

Ocorre que,
a agravada não comprovou que
a rede credenciada consta com profissionais
que atendam as qualificações dos tratamentos solicitados pelos médicos assistentes.

Os tratamentos são os seguintes:

- Psicóloga Infantil habilitada para aplicação do método baseada na análise do comportamento aplicado – Ciência ABA (30 horas semanais).
Obs
: a criança deve ter acompanhamento na clínica, em casa e na escola com a atendente terapêutico.

- Fonoaudióloga
3
sessões por semana (1 hora por sessão)
.

Sugiro profissional especializado na análise do comportamento aplicada (ABA), PROMPT e comunicação alternativa (PECS).

- Terapia Ocupacional com ênfase integração sensorial
3
sessões por semana (1 hora por sessão).

- Equoterapia 1 hora por semana.

- Psicomotricidade ou Fisioterapia Motora: 2 horas por semana.

- Musicoterapia 1 hora por semana.

- Psico
pedagoga 2 horas por semana.

Quanto ao primeiro atendimento já se encontra autorizado pela Unimed, o reembolso
integral; relativamente
aos demais, a clínica credenciada,
não oferece os serviços em conformidade com os métodos prescritos pelo médico assistente, ficando demonstrado, portanto, que a
clínica
não está apta a prestar o atendimento necessário ao menor.

Além
disso,
não foi apresentado “plano” de como será realizada a fase de transição do menor, para reduzir os impactos
, que, como se sabe
são reais
.

Sendo assim, fica claro que não se trata de mera preferência do usuário, mas sim de falta de estrutura da operadora para cumprir sua obrigação, podendo, neste caso, o usuário contratar os serviços e depois exigir o reembolso integra
l e não
pelos limites previstos em contrato (reembolso parcial).

Mutatis mutandis,
a propósito:

“DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. DEVER DE COBERTURA. INEXISTÊNCIA DE LIMITES PARA SESSÕES POR ANO. RESOLUÇÃO Nº 469 DA ANS. PRECEDENTE
VINCULANTE DO TJPE. REEMBOLSO INTEGRAL.
1
. A Seção Cível, no julgamento do IAC na apelação cível nº 0018952-81.2019.8.17.9000, assegurou, em caráter vinculante, ao portador do Transtorno do Espectro Autista – TEA, beneficiário de contrato de assistência à saúde, com vigência anterior ou posterior à Lei nº 9.656/98 e independentemente do contrato ser adaptado ou não, cobertura integral, multidisciplinar e contínua, incluindo as chamadas terapias especiais (terapia ocupacional por integração sensorial, fonoaudiologia, psicomotricidade, musicoterapia, hidroterapia/fisioterapia aquática,
equoterapia
,
psicopedagia
), sem restrições quanto aos métodos terapêuticos (ABA, BOBATH, HANEN, PECS, PROMPT, TEACCH e INTEGRAÇÃO SENSORIAL), seja no ambiente domiciliar e escolar, tudo conforme laudo do médico assistente. 2. Quanto à cobertura no ambiente escolar, afigura-se relevante destacar que a responsabilidade do plano de saúde restringe-se ao assistente terapêutico, integrante da equipe multiprofissional e responsável pela aplicação da intervenção ABA. Valendo dizer, que o assistente terapêutico não se confunde com o acompanhante especializado em sala de aula a que alude o parágrafo único do art. 3º da Lei nº 12.764, de 2012. Em outros termos, o acompanhante especializado em sala de aula é profissional de educação, atuando junto às crianças especiais introduzidas no contexto escolar,
enquanto que
o acompanhante terapêutico, na condição de aplicador da
ciência ABA, é profissional de saúde, integrante da equipe multiprofissional, responsável pelo acompanhamento diário do tratamento clínico/terapêutico da criança, em todos os ambientes, inclusive na escola.
3. À toda evidência, cabe a empresa operadora do plano de saúde demonstrar que possui em sua rede
referenciada
clínica que assegure o tratamento indicado pelo médico assistente, com condições de seguir o plano terapêutico de modo integral, multidisciplinar e coordenado. 4. Na hipótese de não haver comprovação de existência de rede credenciada apta a realizar o tratamento de modo integral, multidisciplinar e coordenado, conforme prescrito pelo médico assistente, o reembolso deve ser realizado de forma integral. Precedentes do STJ
. 5. Agravo interno improvido.
ACÓRDÃO Vistos
, relatados e discutidos estes autos de Agravo Interno no Agravo de Instrumento nº 0000887-96.2023.8.17.9000, acordam os Desembargadores da 1ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado de Pernambuco, na conformidade dos votos, notas taquigráficas e demais peças processuais que integram este julgado, por unanimidade, em NEGAR PROVIMENTO ao recurso, nos termos do voto do Relator Desembargador Fábio Eugênio Dantas de Oliveira Lima. Recife, Fábio Eugênio Dantas de Oliveira Lima Desembargador Relator” (TJ-PE - Agravo de Instrumento: 00008879620238179000, Relator: FABIO EUGENIO DANTAS DE OLIVEIRA LIMA, Data de Julgamento: 21/06/2024, Gabinete do Des. Fábio Eugênio Dantas de Oliveira Lima (1ª CC) destaquei

APELAÇÃO – PLANO DE SAÚDE – Pretensão de integração e manutenção do menor beneficiário em rede descredenciada – Sentença de procedência – Insurgência da operadora ré – Autor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista –
Obrigação de custeio fora da rede credenciada, no caso de inexistência de clínicas e profissionais aptos à realização do tratamento nos estritos moldes em que prescrito
– Reembolso integral em caso de inexistência do tratamento na rede credenciada – Precedentes desta C. Câmara – Dano moral existente – Verificada ofensa anormal aos direitos fundamentais – Agravamento do quadro clínico do menor – Rede credenciada inapta ao tratamento prescrito – Decisão mantida – NEGARAM PROVIMENTO AO RECURSO.
”
(TJ-SP - AC: 10281552120218260564 São Bernardo do Campo, Relator: Alexandre Coelho
, Data
de Julgamento: 26/06/2023, 8ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 26/06/2023)
destaquei

A respeito
t
ambém, já decidiu esse
eg
. Tribunal de Justiça:

“
OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE PORTADOR DE TRANSTORNO DE DESENVOLVIMENTO – PRESCRIÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PELO MÉTODO ABA – AUSÊNCIA DE PROFISSIONAIS HABILITADOS NA REDE CREDENCIADA - CUSTEIO INTEGRAL DAS DESPESAS – RECURSO PROVIDO. Para a prestação de tratamento médico que deve ser coberto por plano de
saúde, constatado a probabilidade do direito invocado e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, nos termos do art. 300, caput, do CPC, deve ser deferida a tutela de urgência. Se a operadora do plano de saúde não demonstra que os profissionais credenciados estão aptos a atender às recomendações médicas, deverá arcar com o custeio do tratamento necessário com outros profissionais que atendam à prescrição médica. Recurso provido.
”
(TJ-MT - AI: 10035301220238110000, Relator: CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Data de Julgamento: 26/04/2023, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 01/05/2023)

“
AGRAVO DE INSTRUMENTO. PACIENTE COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. AUTORIZAÇÃO E CUSTEIO DO TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR INICIADO DE FORMA PARTICULAR. NECESSIDADE. INEXISTÊNCIA DE PROFISSIONAIS CADASTRADOS NA CIDADE DO USUÁRIO. AUSÊNCIA DE PROVAS ACERCA DA CAPACIDADE DOS PROFISSIONAIS CADASTRADOS NA REDE CREDENCIADA. RECURSO PROVIDO. Não comprovando a agravante que possui em sua rede credenciada equipe multidisciplinar com todos os profissionais qualificados e com experiência comprovada na terapia necessária à parte agravada, deve ser mantido o tratamento completo do paciente em clínica particular, em razão da urgência da sua realização e da natureza de seu diagnóstico.
”
(TJ-MT - AI: 10034479320238110000, Relator:
NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, Data de Julgamento: 25/04/2023, Primeira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 27/04/2023)

Desta feita, nesse momento, não há provas de que
o tratamento proposto pela agravada é capaz de substituir aquele que vem sendo realizado pela equipe multidisciplinar contratada na rede privada
,
que já vem favorecendo ao desenvolvimento do menor.

Ante todo exposto, em dissonância com a PGJ,
DOU PROVIMENTO ao recurso
para
reformar a decisão, determinando o acompanhamento e avaliação, conforme laudo e relatórios anexos ao processo, com a equipe
multidisciplinar
indicada na petição de id. 221008174, fls.
28
.

É como voto.

VOTO

EXMA. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO (1ª VOGAL):

Peço
vista dos autos para melhor análise da matéria.

VOTO

EXMO. SR. DR. MÁRCIO APARECIDO GUEDES (2º VOGAL):

Aguardo o pedido de vista.

EM 05 DE NOVEMBRO DE 2024:

ADIADA A CONCLUSÃO DO JULGAMENTO PARA A PRÓXIMA SESSÃO POR VIDEOCONFERÊNCIA DO DIA 12/11/2024, EM VIRTUDE DO PEDIDO DE VISTA DA 1ª VOGAL (DESA.
MARILSEN
ANDRADE
ADDARIO
). O RELATOR PROVEU O RECURSO E O 2º VOGAL (DR. MÁRCIO APARECIDO GUEDES) AGUARDA.

SESSÃO DE 19 DE NOVEMBRO DE 2024 (CONTINUAÇÃO DE JULGAMENTO)

VOTO (VISTA)

EXMA. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO (1ª VOGAL):

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de Agravo de instrumento interposto por
J.L.R., representado pela genitora FABRINA RIBEIRO DE SOUZA
contra a decisão proferida na
Ação de Obrigação de Fazer nº 1038155-46.2023.8.11.0041
movida em face de
UNIMED VALE DO JAURU - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
que revogou parcialmente a decisão anterior tão somente para fazer constar que a parte requerida deverá custear integralmente o tratamento multidisciplinar preferencialmente na clínica credenciada do plano de saúde, devendo, portanto, reembolsar as despesas eventualmente custeadas pelo autor até a presente data limitado ao valor da tabela por ele praticada
.

Consignou ainda, que “
optando pela continuidade do tratamento na clínica não credenciada a partir da presente decisão, o reembolso das despesas pelo plano de saúde ficará limitado ao valor da tabela por ele praticada
.”

O presente agravo de instrumento foi incluído na pauta de julgamento do dia 05/11/2024, em que o eminente
Relator
, Des. Sebastião Barbosa Farias, deu
provimento
ao recurso do autor, nos seguintes termos:

“Ante todo exposto, em dissonância com a PGJ,
DOU PROVIMENTO ao recurso
para reformar a decisão, determinando o acompanhamento e avaliação, conforme laudo e relatórios anexos ao processo, com a equipe multidisciplinar indicada na petição de id. 221008174, fls. 28.
”

Consta do recurso que o agravante (menor) foi diagnosticado com transtorno do espectro autista, necessitando realizar terapias especializadas e urgentes, conforme laudo médico prescrito pela Dra. VIVIANE CABRAL QUIXABEIRA - CRM 6.491, RQE 5.345
, que indicou as terapias necessárias, sendo que a parte agravante iniciou o tratamento com a seguinte equipe multidisciplinar:

1) PSICOLOGIA: Tendo o acompanhamento especializado de KAUANA MARCELINO GONÇALVES – CRP 18/03905, que após a avaliação, emitiu o relatório final, servindo para emissão de laudo médico e encaminhamento para sessões de terapia intensiva e atendimento individualizado com abordagem pelo método ABA, sendo os atendimentos realizados em clínica especializada, atendimentos no ambiente escolar e em domicílio, a fim de estimular, adequar os comportamentos disruptivos e inadequados e para orientação parental – 30 (trinta) horas semanais;

2) FONOAUDIOLOGIA: Tendo o acompanhamento especializado de BIANCA KVIECINSKI – CRFA 5-8999-6, que após a avaliação, emitiu o relatório final, servindo para emissão de laudo médico e encaminhamento para sessões de fonoterapia - 03 (três) horas semanais;

3) TERAPIA OCUPACIONAL: Tendo o acompanhamento especializado de ANA CLAUDIA BASTOS – CREFITO 9 20521/TO, que após a avaliação, emitiu o relatório final, servindo para emissão de laudo médico – 03 (três) horas semanais.

4) PSICOMOTROCIDADE: Tendo o acompanhamento especializado de LAILA MACÊDO DE FREITAS – CREF 005145-G/MT, que após a avaliação, emitiu laudo médico, e encaminhamento para sessões de psicomotricidade com abordagem para o desenvolvimento das habilidades motoras, cognitivas e afetivas - 03 (três) horas semanais.

Alega que o tratamento vem tendo
excelentes resultados.

Sustenta que a prescrição médica indicou a manutenção da mesma equipe multidisciplinar com
profissionais de psicologia, terapia ocupacional e fonoaudiólogo.

Salienta que o tratamento realizado, de forma particular, já desembolsou o valor de R$ 242.722,50, até abril/2024
.

Assevera que os pedidos foram deferidos e a parte agravada manifestou-se nos autos que iria cumprir integralmente a decisão judicial, mas, posteriormente,
informou que possui clínica especializada credenciada com as terapias pleiteadas e descumpriu a liminar.

Aduz que a Resolução Normativa 539/2022 que alterou a RN 465/2021 em seu art. 6º acrescentando o parágrafo 4º, tornou obrigatória a cobertura para procedimentos que envolvam o
tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista.

Destaca que a agravada nunca cumpriu a liminar e a família vem arcando com o tratamento para não prejudicar a evolução do menor
, uma vez que foi determinado o reembolso.

Ao final, requer o provimento do recurso para que seja determinado que a parte agravante seja atendida exclusivamente pela equipe multidisciplinar que já a acompanha.

Nas contrarrazões (ID 225904684), a agravada postula pelo desprovimento do agravo. Alternativamente, seja oportunizado à operadora de plano de saúde o pagamento/custeio do prestador (clínica) pretendido pela agravante, segundo a tabela/relação de preços dos
serviços praticados perante a rede credenciada.

A douta Procuradoria de Justiça, em parecer do Dr. Roberto Aparecido Turin, opina pelo desprovimento do recurso (ID 230755153)
.

Para melhor análise da matéria, pedi vista dos autos e o i. Dr. Marcio Aparecido Guedes
(2ª Vogal) aguarda.

Pois bem
.

Não é demais trazer à baila que os contratos de planos de saúde envolvem típica relação de consumo, logo, estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, nos termos do artigo 35-G da Lei nº 9.656/98,
in
verbis
:

Art. 35-G. Aplicam-se subsidiariamente aos contratos entre usuários e operadoras de produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, as disposições da Lei nº 8.078, de 1990.

Entretanto, a circunstância de os contratos de saúde suplementar se sujeitarem à mencionada norma não significa,
necessariamente, que a cobertura de tratamentos e/ou procedimentos pleiteados pelos usuários/consumidores deva extrapolar os limites do que fora acordado entre as partes da avença, sob pena de evidente desequilíbrio contratual.

No caso em exame, a agravante alega que a troca de clínica e de profissionais pode ser muito prejudicial à ora agravante, pois em razão de ser acometida de “transtorno do espetro autista (CID-10: F84.0), sem transtorno do desenvolvimento intelectual e com linguagem funcional prejudicada (CID-11-6A02.2)”, já estabeleceu o vínculo com os profissionais e a adaptação com novos profissionais pode prejudicar o seu desenvolvimento
.

Contudo, nota-se que não cabe ao beneficiário do plano escolher livremente a empresa prestadora do serviço, a qual é custeada diretamente pela empresa agravada, portanto, não pode ser imposta ao plano de saúde a manutenção do serviço para o tratamento do espectro autista
por determinada empresa.

Salienta-se que a
obrigação da prestadora do serviço é custear o tratamento que não pode ficar vinculado à determinada empresa, quando existem diversas no mercado aptas a prestar o mesmo serviço.

Ademais, verifica-se dos autos que a agravada disponibiliza os tratamentos indicados aos portadores do Transtorno do Espectro Autista – TEA, portanto, a conveniência ou não da substituição da empresa prestadora não credenciada pela rede própria fica a critério do plano de saúde, ressaltando-se que deve ser
cumprida a carga horária prescrita no laudo médico.

Todavia, o mesmo raciocínio não prevalece quanto à determinação para custeio pela requerida/agravada de acompanhante terapêutico em ambiente domiciliar e escolar, pois embora haja indicação
dos especialistas que acompanham o agravante, à toda evidência, tal imposição gera onerosidade excessiva à agravada, notadamente em razão de que extrapola as coberturas assistenciais típicas do contrato de serviços de saúde, em regra, ambulatorial ou hospitalar.

Acerca da matéria:

Agravo de instrumento – Ação cominatória visando ao fornecimento de tratamento multidisciplinar pelo método ABA, cumulada com pedido de indenização por danos morais – Transtorno do Espectro Autista – Deferimento da tutela de urgência – Indicação médica de acompanhamento terapêutico em ambiente escolar – Ausência de correlação entre a natureza do contrato celebrado entre as partes e a obrigação da agravante de custear referido serviço de natureza educativa – Afastamento do dever de cobertura. Psicologia, fonoaudiologia e terapia ocupacional com integração sensorial – Expressa recomendação médica – Probabilidade do direito e perigo de dano devidamente demonstrados – Preenchimento dos requisitos exigidos pelo art. 300 do Código de Processo Civil – Súmula n. 102 do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo – Dever de custeio – Descabimento da limitação do número de sessões – Precedentes do Superior Tribunal de Justiça – Recurso provido, em parte.
(TJ/SP; Agravo de Instrumento 2121530-05.2021.8.26.0000; Relator (a): César Peixoto; Órgão Julgador: 9ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 35ª Vara Cível; Data do Julgamento: 30/09/2021; Data de Registro: 30/09/2021)

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – DECISÃO QUE DEFERIU TUTELA DE URGÊNCIA PARA COMPELIR A OPERADORA A
CUSTEAR TRATAMENTOS SOLICITADOS PELO AGRAVADO – CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TEA (AUTISMO) - INSURGÊNCIA DO PLANO DE SAÚDE - ROL EXEMPLIFICATIVO QUE, POR SI SÓ, NÃO AFASTA A OBRIGAÇÃO DA OPERADORA EM CUSTEAR O TRATAMENTO –ENTENSÃO DO TRATAMENTO NA ESCOLA E NARESIDENCIA – REFORMA DA DECISÃO NESTE TÓPICO– RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

(
1)-
Na hipótese o Agravado foi diagnosticado com transtorno de espectro autista. Diante disso, foi-lhe indicado o tratamento com equipe multidisciplinar, o que foi negado pela operadora de plano de saúde, em virtude da não previsão no Rol de procedimentos elencados pela ANS.

(
2)-
De acordo com o Superior Tribunal de Justiça “é descabida a negativa de cobertura de procedimento indicado pelo médico como necessário para preservar a saúde e a vida do usuário do plano de saúde. O fato de o procedimento não constar no rol da ANS não significa que não possa ser exigido pelo usuário, uma vez que se trata de rol exemplificativo” (
AgInt
no
AREsp
1.442.296/SP, Rel. Ministro Paulo de Tarso
Sanseverino
, Terceira Turma,
DJe
25/03/2020). -Diante disso, presentes os requisitos do artigo 300, do CPC, a manutenção da decisão objurgada é medida que se impõe.

(
3)-
Entretanto, no caso em apreço, não se deve conceber tutela de urgência para que tenha a parte agravada seu atendimento no âmbito escolar ou residência desta, aspecto que não coaduna com a interpretação do contrato, malgrado aplicação de ser meramente exemplificativo o rol da
ANS.(
4)-
Recurso conhecido e parcialmente provido, em harmonia com o parecer ministerial.
(N.U 1004626-96.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO DE MORAES FILHO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 29/06/2022,
Publicado
no DJE 04/07/2022)

Desta feita, ao menos neste momento processual, não se reconhece ilicitude na conduta da operadora do plano de saúde, ressaltando que se a parte agravante optar pelo tratamento com profissionais fora da rede credenciada, deverá ser observada a cláusula de reembolso, conforme contrato firmado pelas partes, bem como seja excluído o acompanhante terapêutico em ambiente domiciliar e escolar
.

Ante o exposto, peço vênia ao douto relator e
nego provimento
a
o recurso.

É como
voto.
-

VOTO

EXMO. SR. DR. MÁRCIO APARECIDO GUEDES (2º VOGAL):

Acompanho o voto do relator.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 19/11/2024