Tribunal: TJMT
Processo: 1009855-66.2024.8.11.0000
Relator(a): DIRCEU DOS SANTOS
Órgão julgador: DIRCEU DOS SANTOS
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-12-11
Data de publicação: 2024-12-16

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1009855-66.2024.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Liminar, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
DIRCEU DOS SANTOS

Turma Julgadora:

[DES(A). DIRCEU DOS SANTOS, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA]

Parte(s):

[THURLAND HENRY DE FIGUEIREDO - CPF: 039.250.161-98 (ADVOGADO), J. M. P. D. A. - CPF: 087.206.741-63 (AGRAVANTE), EVERTON PRADO DE MORAES RODRIGUES - CPF: 024.828.711-74 (AGRAVANTE), UNIMED CACERES COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO - CNPJ: 01.143.922/0001-10 (AGRAVADO), EDDYLANGE ALVES DE OLIVEIRA ALVARENGA - CPF: 969.167.291-04 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), EVERTON PRADO DE MORAES RODRIGUES - CPF: 024.828.711-74 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), THURLAND HENRY DE FIGUEIREDO - CPF: 039.250.161-98 (ADVOGADO), DAUTO BARBOSA CASTRO PASSARE - CPF: 570.080.781-53 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – DECISÃO AGRAVADA QUE DETERMINOU O TRATAMENTO POR EQUIPE MULTIDISCIPLINAR INDICADO PELO MÉDICO ESPECIALISTA – ALTERAÇÃO DA CLÍNICA PRESTADORA DO SERVIÇO PARA REDE CREDENCIADA – DIAGNOSTICADO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – ALEGADA NECESSIDADE DE TRATAMENTO POR EQUIPE MULTIDISCIPLINAR ESPECÍFICA, QUE JÁ VEM ATENDENDO O MENOR HÁ MAIS DE 02 ANOS, EM RAZÃO DO VÍNCULO TERAPÊUTICO – DETERMINAÇÃO DE QUE HAJA TRANSIÇÃO ENTRE AS CLÍNICAS E OS PROFISSIONAIS A FIM DE MITIGAR AS CONSEQUÊNCIAS DE MUDANÇA DE ACOMPANHAMENTO MÉDICO – EM CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL –
RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

A necessidade de manutenção do vínculo terapêutico não justifica a continuação de atendimento em clínica não credenciada, especialmente quando há estabelecimento credenciado que cumpre os requisitos essenciais para o tratamento, com plano de transição a ser realizado de forma gradual e assistida pelos profissionais, de modo a garantir a continuidade e a integridade do tratamento do paciente.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto por J. M. P. D. A, representado por seu genitor EVERTON PRADO DE MORAES RODRIGUES, visando reformar a decisão proferida pelo Juízo da 2ª Vara Cível da Comarca de Cáceres que, nos autos do Cumprimento de Sentença em Ação Ordinária de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela Antecipada c/c Pedido de Indenização nº 1002467-02.2021.8.11.0006, ajuizada em face de UNIMED CÁCERES COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, acolheu parcialmente o pedido de reconsideração para:

“a) [...] determinar que a executada promova o tratamento prescrito ao exequente, na forma e periodicidade indicada pela pediatra Dra. Graziela Lunz Filgueira (CRM-MT 6406) – id. 130222171, devendo, ainda, manter o atendimento do autor durante o período de 60 (sessenta) dias pelos profissionais da CLÍNICA CRIAZE, mediante reembolso, sendo que no aludido período a prestadora de serviços da rede credenciada deverá providenciar o estabelecimento dos vínculos de confiança da parte autora com os seus respectivos profissionais, tudo a ser cumprido no prazo máximo de 72h (setenta e duas horas), com a devida comprovação no feito, sob pena de multa diária de R$300,00 (trezentos reais) até o limite de R$10.000,00 (dez mil reais), forte no art. 536 CPC, § 1º, do CPC;

b) Findo o prazo acima fixado, o tratamento deverá prosseguir, tão somente, junto à clínica disponibilizada em rede credenciada (Med Kids), salvo comprovação médica da necessidade da extensão do período de transição;”

Em breve síntese, o recorrente alega que estão presentes os requisitos autorizadores para a concessão da tutela de urgência, asseverando a existência de prejuízos incalculáveis à saúde e desenvolvimento neurológico do menor, se alterada a equipe multidisciplinar que atualmente lhe assiste.

Pontua que o agravante já foi redirecionado anteriormente pela operadora de saúde à clínica diversa da que era atendido e, em nesse breve período, teve uma descomunal regressão no quadro clínico.

Refere que, ao ser reavaliado pela neuropediatra, esta destacou que o agravante, em decorrência da quebra do vínculo terapêutico, encontrava-se com diversos comportamentos prejudiciais, como: comportamentos agitados, momentos de agressividade, e inclusive autoagressão etc., que colocava o menor em risco de sua integridade física, bem como a de terceiros.

Assevera que o conjunto fático aponta que a atitude do plano de saúde de redirecionar o atendimento do agravante para outra clínica, somada a decisão do Juízo a
quo
de reconsiderar a decisão sem qualquer tipo de prova a atestar a capacidade desta para atendimento, vão de encontro aos direitos fundamentais do menor, violando-o em sua integridade física.

Discorre sobre a importância da formação de vínculo com a criança para aumento da probabilidade de adesão ao tratamento, generalização dos comportamentos aprendidos para outros contextos e manutenção desses comportamentos ao longo do tempo e da urgência em continuar os atendimentos prescritos evitando a troca dos profissionais/clínicas.

Requer a concessão tutela provisória de urgência antecipatória para manter o reembolso dos tratamentos do requerente conforme as prescrições médicas, sendo estes: psicóloga pelo método aba 30h/semana, fonoaudióloga 5x/semana, terapia ocupacional 3x/semana, nutricionista 1x/semana e fisioterapia 2x semana com duração de pelo menos 50-60 min, na forma junto a clínica estímulos, onde realiza seus tratamentos há mais de 02 anos em virtude do vínculo terapêutico sedimentado, sob pena de incidência de multa diária, com o bloqueio judicial nas contas das requeridas para custeio do tratamento. Ao final, pugna pelo provimento do recurso com a reforma definitiva da decisão agravada.

O pedido de liminar foi indeferido, ao Id. 211201176.

As informações prestadas pelo Julgador
a quo
foram acostadas ao Id. 213535240.

As contrarrazões foram ofertadas, ao Id. 213099681, pelo desprovimento do recurso.

O Ministério Público, por meio de parecer de lavra da Dra. Mara Ligia Pires de Almeida Barreto, opinou pelo desprovimento do recurso
“para manter a decisão combatida, no sentido de compelir a agravada a custear o tratamento junto a rede credenciada, desde que haja profissionais credenciados.”
(Id. 240713155)

É o relatório.

Peço dia para o julgamento.

Des. DIRCEU DOS SANTOS

Relator

V O T O R E L A T O R

Insurge-se a recorrente contra decisão proferida pelo juízo de primeiro grau que determinou a cobertura do tratamento escolhido pelo médico especialista ao menor diagnosticado com TEA em clínica credenciada pela UNIMED, devendo, ainda, ser mantido o atendimento do paciente durante o período de 60 (sessenta) dias pelos profissionais da CLÍNICA CRIAZE (não credenciada), mediante reembolso, sendo que no aludido período a prestadora de serviços da rede credenciada deverá providenciar o estabelecimento dos vínculos de confiança do autor com os seus respectivos profissionais.

O agravante, em suas razões recursais, sustenta que estão presentes os requisitos autorizadores para a concessão da tutela de urgência, asseverando a existência de prejuízos incalculáveis à saúde e desenvolvimento neurológico do menor, se alterada a equipe multidisciplinar que atualmente lhe assiste.

Pois bem.

Como bem apontou o d. representante ministerial,
“deve ser assegurado, por ora, o tratamento concedido em decisão recorrida junto à Clínica credenciada pelo plano de saúde, qual seja, Clínica Med Kids, considerando-se os métodos prescritos, sem limitação de sessões.”

Isso porque não restou demonstrado
a priori
que a clínica credenciada pelo plano de saúde não estaria em condições equivalentes (englobando infraestrutura e qualificação técnica dos profissionais) à Cínica CRIAZE, que vem prestando atendimento ao agravante.

Ademais, o Juízo
a quo
concedeu o prazo de 60 (dias) para que haja transição de equipes, a fim de mitigar os danos ao menor decorrentes da mudança dos profissionais, sendo cauteloso ao ponto de consignar que ao final de tal prazo,
“o tratamento deverá prosseguir, tão somente, junto à clínica disponibilizada em rede credenciada (Med Kids),
salvo comprovação médica da necessidade da extensão do período de transição.”

Desse modo, não há por ora qualquer evidência a afastar a convicção de equivalência nos serviços fornecidos por ambas as clínicas.

Alia-se a isso o fato de também não restar demonstrado qualquer prejuízo ao menor em decorrência da modificação da equipe na forma determinada pelo Juízo
a quo
, tendo em conta que o período de transição visa exatamente a formação de vínculo entre o paciente e os profissionais que passará a atendê-lo.

Recordo que os contratos de seguro/plano de saúde, além da Lei nº 9.656/98, também são regidos pelo Código de Defesa do Consumidor, Lei nº 8.078/90, à vista dos conceitos operacionais dispostos nos artigos 2º e 3º do referido código.

Sendo válido o contrato, em interpretação do cenário probatório, à luz da legislação vigente e dos termos contratados, tenho que a ré, ora agravada, não pode ser compelida a fornecer atendimento fora de sua rede credenciada.

Na atualidade, com o advento do CC, a boa-fé tornou-se objetiva, entendida como um dever dos contratantes, ante a confiança criada, que deve informar todas as relações contratuais (art. 422 do CC).

Assim sendo, o associado de plano de saúde não pode exigir que a operadora custeie procedimentos por profissionais fora da rede credenciada, eis que a mensalidade paga por ele é calculada com base nos limites da avença, ou seja, da cobertura pretendida, sob pena de ensejar o desequilíbrio atuarial do contrato, atingindo toda a rede de segurados.

Proteção e cooperação recíproca são deveres anexos que devem ser observados pelos contratantes, que devem agir de forma coordenada para proteger a integridade física e material uns dos outros, bem como agir de forma positiva, visando ao adimplemento do contrato.

Sobre o tema leciona Arnaldo Rizzardo:

“
Os planos de assistência à saúde oferecem uma série de serviços às pessoas que aos mesmos aderem, relativamente à assistência médica, hospitalar, ambulatorial e odontológica. Organizam-se através de convênios ou de planos, custeando os atendimentos. Colocam à disposição dos interessados serviços e procedimentos médicos e de outros profissionais ligados à saúde, envolvendo internamentos hospitalares e o fornecimentos de remédios, de modo a objetivar a cura de pacientes. (...) as pessoas que se filiam ou se inscrevem nos planos pagam mensalidades constantes durante um certo prazo, passando a usufruir dos benefícios oferecidos [...] As empresas atendem os usuários, oferecendo-lhes diversos níveis de cobertura e padrões de conforto, através de rede de hospitais credenciados e próprios, médicos e outros profissionais de serviços de centros de diagnósticos.”
(Planos de Assistência e Seguros de Saúde. Porto Alegre. Livraria do Advogado Editora. 1999. p. 16-17)

Desse modo, a estipulação contratual que vincula a cobertura contratada aos médicos e hospitais de sua rede ou conveniados é inerente a esta espécie contratual e, como tal, não encerra, em si, qualquer abusividade. Aliás, a tratativa desta espécie contratual está justamente no rol de profissionais, hospitais e laboratórios próprios ou credenciados postos à disposição do contratante, devidamente especificados no contrato, o qual será determinante para definir o valor da contraprestação a ser assumida pelo aderente.

O c. STJ já definiu que em tais casos, tratamentos podem ser feitos fora da rede credenciada de modo excepcional, apenas nas hipóteses de não existir hospital credenciado que possa atender a urgência do segurado, situação que não ocorreu no presente caso. Confira-se:

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE.
OPÇÃO POR EQUIPE MULTIDISCIPLINAR NÃO CREDENCIADA À OPERADORA DE SAÚDE. INEXISTÊNCIA DE HIPÓTESE DE EXCEPCIONALIDADE. REEMBOLSO DAS DESPESAS.
NÃO CABIMENTO. REVOLVIMENTO DE ACERVO FÁTICO-PROBATÓRIO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULAS 5 E 7/STJ. AGRAVO NÃO PROVIDO.
-A jurisprudência desta Corte entende que o reembolso das despesas efetuadas pelo tratamento médico realizado com profissional não credenciado é admitido apenas em casos especiais (inexistência de estabelecimento credenciado no local, recusa do hospital conveniado em receber o paciente, urgência da internação).
-No caso, o Tribunal de origem, mediante análise do contexto fático-probatório dos autos, concluiu que inexiste obscuridade na cláusula limitativa de reembolso para atendimento fora da rede credenciada e que não se tratou de situação de urgência ou emergência, de interrupção de atendimento ou outra situação extraordinária que justifique a realização do tratamento por profissionais fora da rede referenciada.-Nessas circunstâncias, a reversão do julgado afigura-se inviável para esta eg. Corte de Justiça, tendo em vista a necessidade de interpretação de cláusulas contratuais e reexame do contexto fático-probatório dos autos, providência, todavia, incabível, a atrair a incidência das Súmulas 5 e 7/STJ. Agravo interno a que se nega provimento
.”
(AgInt no AgInt no AREsp 899.650/CE, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 06/04/2017, DJe 27/04/2017) (grifo nosso)

Assim, pelo menos a princípio, a clínica participante da rede credenciada possui plena capacidade de realizar o atendimento dos beneficiários portadores de Transtorno do Espectro Autista, com profissionais aptos para todos os acompanhamentos, bem como para aplicar abordagens terapêuticas necessárias a evolução do quadro clínico apresentado por cada paciente.

Dispositivo.

Com tais considerações,
em consonância com o parecer ministerial,
conheço do recurso e
NEGO-LHE PROVIMENTO
.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 11/12/2024