Tribunal: TJMT
Processo: 1018412-42.2024.8.11.0000
Relator(a): NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO
Órgão julgador: NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-10-15
Data de publicação: 2024-10-18

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1018412-42.2024.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO

Turma Julgadora:

[DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES, DES(A). TATIANE COLOMBO]

Parte(s):

[ALEX SANDRO SARMENTO FERREIRA - CPF: 109.211.228-61 (ADVOGADO), BRUNA CAROLINA DIAS BARROS - CPF: 027.314.091-42 (AGRAVANTE), UNIMED SEGUROS SAUDE S/A - CNPJ: 04.487.255/0001-81 (AGRAVADO), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA E REAPRAÇÃO DE DANO MORAL. MIGRAÇÃO DE PLANO DE SAÚDE.

CIRURGIA PARA SUBSTITUIÇÃO DE PRÓTESE. RECUSA DA OPERADORA.

URGÊNCIA DEMONSTRADA. RECURSO PROVIDO.

Demonstrada a urgência na realização do procedimento cirúrgico indicado pelo médico, é abusiva a recusa da operadora sob alegação de não cumprimento do prazo de carência ou cobertura parcial temporária.

R E L A T Ó R I O

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO N. 1018412-42.2024.8.11.0000 - COMARCA DE CUIABÁ

AGRAVANTE: BRUNA CAROLINA DIAS BARROS

AGRAVADO : UNIMED SEGUROS SAÚDE S.A.

RELATÓRIO

DESA. NILZA MARIA PÔSSAS DE CARVALHO (RELATORA)

Agravo de Instrumento interposto por
BRUNA CAROLINA DIAS BARROS,
contra decisão proferida pelo Juízo da 5ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT,

na

ação de obrigação de fazer c/c pedido de tutela de urgência e reparação de dano moral (autos n. 1023256-09.2024.8.11.0041), que indeferiu a tutela de urgência.

A agravante,
BRUNA CAROLINA DIAS BARROS,
explica ter ajuizado a ação de obrigação de fazer contra a agravada, tendo em vista a negativa de cobertura
de internação e materiais para a substituição de uma prótese que a agravante possui há 16 (dezesseis) anos no fêmur esquerdo, que acabou se soltando no início deste ano, correndo iminente risco de fratura e de insucesso no procedimento.

Esclarece que sempre foi cliente da UNIMED Cuiabá, e desde junho de 2019 (há mais de 05 anos), passou para o plano de saúde empresarial da Unimed Cuiabá, na categoria SUPER CLASS ENFERMARIA, sob o contrato de nº 0015150, código do cartão nº 00560110961000057,

por meio do plano empresarial coletivo da Emal - Empresa de Mineração Aripuanã, com a qual

possui vínculo empregatício, ou seja

em 2019 a agravante apenas migrou do plano de pessoa física para o plano empresarial.

Em agosto de 2023 a agravante decidiu migrar para categoria UNIMED SUPER CLASS NAC EMPRESARIAL APARTAMENTO, do cartão nº 0560015150000034, o qual se manteve até outubro de 2023.

Prossegue dizendo que em agosto de 2023 a agravante decidiu migrar para categoria UNIMED SUPER CLASS NAC EMPRESARIAL APARTAMENTO, do cartão nº 0560015150000034, o qual se manteve até outubro de 2023, quando em novembro de 2023 fez uma portabilidade para um novo plano oferecido pela agravada, na categoria a PME SÊNIOR APARTAMENTO CP, oportunidade em que não precisaria cumprir qualquer prazo de carência, exceto para obstetrícia, como consta expresso na própria carteirinha da autora.

Menciona ter sido diagnosticada com OSTEOSSARCOMA CID 10.C40.2, em 2008, há mais de 16 (dezesseis) anos, oportunidade em que foi submetida à tratamento oncológico, foi tratada, inicialmente, com quimioterapia pré-operatória e, na sequência, submetida a cirurgia para ressecção da neoplasia da metade inferior do fêmur esquerdo, com substituição do segmento do fêmur esquerdo por uma prótese com extensão de 16 (dezesseis) centímetros, contudo, passou a sentir fortes dores na coxa e joelho esquerdo no início do ano, e procurou médico especialista que lhe indicou com urgência a substituição da prótese.

Assevera que não consegue andar sem a ajuda de muletas, pois sente sua perna dolorida e instável, uma vez que sua prótese se encontra solta do fêmur, como deixa claro o laudo médico, em razão da evidente situação de urgência, para realização do procedimento de substituição da prótese, o Dr. Reynaldo solicitou a autorização de internação e cirurgia da agravante no sistema da agravada, através do pedido nº 95964969, protocolado sob o nº 00070120240214324761, no dia 14/02/2024, porém foi negado sob a justificativa de que a agravante está em período de cobertura parcial temporária.

Argumenta que não se trata de doença preexistente, uma vez que a substituição da prótese não decorre de recidiva do câncer, mas sim porque houve um caso fortuito, a prótese se soltou, a situação a agravante é de urgência conforme relatório médico, e o mais importante, houve a portabilidade para o novo plano de saúde mas da mesma operadora, por isso não há que se falar em qualquer carência ou cobertura parcial temporária.

Alega que não pode considerar a soltura de uma prótese, que foi fixada na perna da agravante há mais de 16 (dezesseis) anos, como uma doença preexistente.

Pontua que sempre foi beneficiária do plano de saúde da UNIMED CUIABÁ, em âmbito nacional, e jamais teria feito a portabilidade se houvesse a mínima chance de perder as carências já cumpridas ao longo de toda a sua vida.

Reforça que migrou com portabilidade para o novo plano, tendo comprovado que cumpriu todos os períodos de carência no seu plano anterior, não havendo que se falar em cobertura parcial temporária - CPT, além de que, ter a prótese quando da contratação não é presunção de doença preexistente, uma vez que não estamos a falar de recidiva do câncer, mas a substituição de um arquétipo que se soltou.

Aponta como prova da urgência no procedimento cirúrgico,

o relatório médico do Dr. Reynaldo Garcia – CRM/MT 37578 e laudo emitido pelo Dr. João Augusto Lombardi – CRM/MT 8969.

Discorre sobre a presença dos requisitos necessários para a concessão da liminar.

Ao final, requer
“a) Seja CONCEDIDA A TUTELA DE URGÊNCIA RECURSAL NO AGRAVO DE INSTRUMENTO em comento, a fim determinar que a agravada UNIMED SEGUROS proceda com a AUTORIZAÇÃO do pedido realizado pelo médico da agravante, de nº 95964969, protocolado sob o no 00070120240214324761, para execução do procedimento cirúrgico de substituição completa da prótese do fêmur esquerdo, diante da urgência que o caso requer, inclusive com o fornecimento de todos os materiais de OPME necessários para a cirurgia;”

No mérito,
“seja dado TOTAL PROVIMENTO ao presente recurso, para confirmar a Tutela Recursal, e no mérito seja reformada a decisão para que, não seja aplicada qualquer recontagem de tempo de carência, uma vez que a agravante cumpriu os requisitos da portabilidade conforme as normas da ANS, bem como, que seja reconhecida a não existência de doença preexistente, haja vista que, não se trata volta do Osteossarcoma, mas da substituição da prótese que se encontra solta na perna da agravante.”

Liminar indeferida. (id. 226495151)

Interposto agravo interno, em juízo de retratação, foi deferida a liminar. (id. 229462159)

Apresentadas contrarrazões ao agravo de instrumento (id. 230941658) e ao agravo interno (id. 234860193)

É o relatório.

Desa. Nilza Maria Pôssas de Carvalho

Relatora

V O T O R E L A T O R

VOTO

DESA. NILZA MARIA PÔSSAS DE CARVALHO (RELATORA)

Pretende a agravante,
BRUNA CAROLINA DIAS BARROS,
reformar a decisão proferida pelo Juízo da 5ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT,

na

ação de obrigação de fazer c/c pedido de tutela de urgência de reparação de dano moral (autos n. 1023256-09.2024.8.11.0041), que indeferiu a tutela de urgência.

Na origem a agravante ajuizou ação para compelir a agravada a autorizar o procedimento cirúrgico para substituição de prótese do fêmur, que se encontra solta e corre risco iminente de fratura do fêmur.

Eis o teor da decisão agravada:

“(...)

No caso, verifica-se que a requerente juntou aos autos o contrato, demonstrando que é beneficiária do plano de saúde operado pela requerida (id. 157815885). Ademais, instruiu o pedido com solicitação médica referente à realização do procedimento cirúrgico descrito na inicial (id. 157815888).

De outro lado, observa-se que a requerida indeferiu o custeio do procedimento solicitado, nos seguintes termos: “A Seguros Unimed agradece o envio da sua solicitação para consulta de cobertura referente a um procedimento médico-hospitalar. Nossas equipes de atendimento ao cliente prontamente consultaram todas as condições previstas em seu contrato de seguro-saúde, além da regulamentação vigente na Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS. Após uma análise cuidadosa, informamos que o procedimento não está aderente às condições contratadas junto à Seguradora. Confira o motivo pelo qual houve a negativa da sua solicitação: _Em cumprimento de CPT (cobertura parcial temporária) _ Em cumprimento de CPT (cobertura parcial temporária) conforme Resolução Normativa DC/ANS nº 162 de 17/10/2007.” (id. 136560962). Nº do pedido: 95964969 - Procedimento Negado: 60000651 - DIÁRIA DE APARTAMENTO STANDARD. Procedimento Negado: 30732042 - REVISÃO DE ENDOPRÓTESE. Procedimento Negado: 30602327 - SUBSTITUIÇÃO DE PRÓTESE (id. 157815887)”. Com efeito, em análise perfunctória, verifica-se que a parte autora possui prótese inferior no fêmur esquerdo há dezesseis anos, ao passo que o contrato de plano de saúde com cobertura parcial temporária foi contraído em 25.10.2023 (id. 157815885), logo, a conjectura instaurada aparenta tratar-se de lesão ou doença preexistente, que por seu turno deve obediência ao prazo descrito no negócio jurídico entabulado entre as partes e insculpido no artigo 11 da lei nº 9.656/1998, qual seja, vinte e quatro meses. Outrossim, melhor sorte não assiste à requerente com o laudo imbricado, porquanto referido documento não é hábil a permitir a concessão da medida de urgência pleiteada, notadamente porque os documentos que instruem o pedido não demonstram a urgência/emergência da realização do procedimento. Assim, nessa fase de cognição sumária, não é possível concluir pelo risco ao resultado útil do processo, tampouco pelo cometimento de conduta abusiva da parte requerida, ao recusar o custeio do procedimento solicitado.

Procedimento Negado: 60000651 - DIÁRIA DE APARTAMENTO STANDARD. Procedimento Negado: 30732042 - REVISÃO DE ENDOPRÓTESE. Procedimento Negado: 30602327 - SUBSTITUIÇÃO DE PRÓTESE (id. 157815887)”.

Com efeito, em análise perfunctória, verifica-se que a parte autora possui prótese inferior no fêmur esquerdo há dezesseis anos, ao passo que o contrato de plano de saúde com cobertura parcial temporária foi contraído em 25.10.2023 (id. 157815885), logo, a conjectura instaurada aparenta tratar-se de lesão ou doença preexistente, que por seu turno deve obediência ao prazo descrito no negócio jurídico entabulado entre as partes e insculpido no artigo 11 da lei nº 9.656/1998, qual seja, vinte e quatro meses.

Outrossim, melhor sorte não assiste à requerente com o laudo imbricado, porquanto referido documento não é hábil a permitir a concessão da medida de urgência pleiteada, notadamente porque os documentos que instruem o pedido não demonstram a urgência/emergência da realização do procedimento. Assim, nessa fase de cognição sumária, não é possível concluir pelo risco ao resultado útil do processo, tampouco pelo cometimento de conduta abusiva da parte requerida, ao recusar o custeio do procedimento solicitado.

(...).”

Inicialmente o efeito ativo foi indeferido, e a agravante interpôs agravo interno, demonstrando a urgência na realização do procedimento, em razão disso, em juízo de retratação, foi deferida a liminar.

Transcrevo trecho da decisão proferida no agravo interno:

“(...)

Como mencionado na decisão agravada, os
argumentos da agravante são relevantes, e demonstram a probabilidade do direito em relação à portabilidade do plano de saúde, o que afasta a aplicação de carência ou questionamento sobre existência de doença pré-existente.

Em relação a urgência do procedimento em melhor análise dos autos, verifica-se que os relatórios médicos trazidos com interposição deste recurso, demonstram de forma inequívoca a necessidade a agravante ser submetida ao procedimento cirúrgico pleiteado.

Destaco o Laudo Médico elaborado pelo Dr. Alexandra F. Zobiole – CRM 194098SP / 14434MT
:

A agravante demonstrou os requisitos necessários à concessão da tutela de urgência.

Das provas que instruíram a ação principal e o presente recurso, extrai-se que a agravante foi diagnosticada com OSTEOSSARCOMA CID 10.C40.2, em 2008, oportunidade em que foi submetida à tratamento oncológico, foi tratada, inicialmente, com quimioterapia pré-operatória e, na sequência, submetida a cirurgia para ressecção da neoplasia da metade inferior do fêmur esquerdo, com substituição do segmento do fêmur esquerdo por uma prótese com extensão de 16 (dezesseis) centímetros, sempre foi cliente da UNIMED Cuiabá, e desde junho de 2019 foi migrando de um plano para outro, e durante todo esses anos recebeu atendimento sem qualquer restrição.

Dessa forma não há que se falar em doença pré-existente e observância da carência, como fundamentou o Magistrado para indeferir a tutela de urgência, uma vez que a agravante já era usuária do plano e a partir de 2019 teve sucessivas migrações, sempre aproveitando-se a carência.

Não bastasse isso, ficou demonstrada de forma inequívoca a urgência no procedimento cirúrgico indicado pelo médico que acompanha a agravante, e nesses casos, a negativa do plano de saúde se mostra arbitrária.

Nesse sentido:

PROCESSO CIVIL - RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM DANO MORAL E MATERIAL - SAÚDE – CIRURGIAS DE HÉRNIA DE DISCO, ARTRODESE DA COLUNA E ENXERTO ÓSSEO – AUTORIZADAS PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE – MATERIAIS PRESCRITOS PELO MÉDICO ASSISTENTE – NEGATIVA DE COBERTURA – INDEVIDA - RECURSO PROVIDO. Demonstrada a probabilidade do direito da parte Autora, bem como a urgência do tratamento e o perigo de dano, deve ser mantida a decisão que determinou a autorização do procedimento médico prescrito. O material prescrito pelo médico que acompanha o paciente é inerente ao procedimento cirúrgico, razão pela qual, a negativa de sua cobertura equivale à negativa da própria cirurgia, violando, assim, a finalidade do contrato que visa à preservação da saúde do usuário. (TJ-MT - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 1006726-53.2024.8.11.0000, Relator: MARCIO VIDAL, Data de Julgamento: 07/06/2024, Quinta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 11/06/2024)

APELAÇÃO CÍVEL - NÃO CONHECIMENTO PARCIAL DO RECURSO POR AUSÊNCIA DE INTERESSE RECURSAL - AÇÃO COMINATÓRIA - PLANO DE SAÚDE - INTERNAÇÃO E INDICAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO EM CARÁTER DE URGÊNCIA - NÃO CUMPRIMENTO DO PRAZO DE CARÊNCIA CONTRATUAL - IRRELEVÂNCIA - RECUSA ILEGÍTIMA DE COBERTURA - CUSTEIO DEVIDO - RECURSO DESPROVIDO. - Em sede preliminar, nega-se parcial seguimento ao apelo no ponto debatido à míngua de interesse recursal - Nos casos de urgência do procedimento de internação hospitalar, prevalece sobre a carência contratual o prazo de 24 (vinte e quatro) horas estabelecido pelo art. 12, V, 'c', da Lei nº 9.656/98 - Evidenciado nos autos o caráter emergencial da internação e do procedimento cirúrgico prescrito ao paciente, desponta-se abusiva a negativa de cobertura praticada pela operadora do plano de saúde, a quem incumbirá o custeio integral das despesas médicas e hospitalares respectivas. (TJ-MG - Apelação Cível: 50186162620238130702 1.0000.24.217122-1/001, Relator: Des.(a) Habib Felippe Jabour, Data de Julgamento: 02/07/2024, 18ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 03/07/2024)

AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE - DOENÇA PREEXISTENTE - PACTUAÇÃO DE COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA (CPT) - PRAZO DE CARÊNCIA NÃO CUMPRIDO - NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO - URETERORRENOLITOTRIPSIA FLEXÍVEL A LASER UNILATERAL - NEGATIVA DE COBERTURA - CARÁTER DE URGÊNCIA DEMONSTRADO - NEGATIVA INDEVIDA - Nos termos do artigo 11 da Lei n. 9.656/98, é legítima a exclusão de cobertura de tratamento de doenças preexistentes à data da contratação do plano de saúde, até o período máximo de 24 meses, a partir da vigência do contrato - Tratando-se de beneficiário de plano de saúde que se encontra no período de cobertura parcial temporária, prevista no art. 11 da Lei n.º 9.656/98, indevida se mostra a negativa da cobertura, relacionada à doença pré-existente, se a parte se desincumbe do ônus de comprovar o caráter de urgência do procedimento. (TJ-MG - AI: 05065293820238130000, Relator: Des.(a) Fernando Lins, Data de Julgamento: 27/09/2023, 20ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 28/09/2023)

Sendo assim, foram demonstrados os requisitos legais para a concessão da tutela recursal.

Ante o exposto, PROVEJO O RECURSO.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 15/10/2024