Tribunal: TJMT
Processo: 1003799-40.2022.8.11.0015
Relator(a): CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA
Órgão julgador: CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-02-07
Data de publicação: 2024-02-07

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1003799-40.2022.8.11.0015
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Turma Julgadora:

[DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES]

Parte(s):

[H. G. M. - CPF: 091.720.221-08 (APELADO), IGOR ORTIZ MACHADO - CPF: 004.527.360-05 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), JOAQUIM FELIPE SPADONI - CPF: 797.300.601-00 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (TERCEIRO INTERESSADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (REPRESENTANTE), NATALIA FANFA GODOI - CPF: 008.320.380-08 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELADO), H. G. M. - CPF: 091.720.221-08 (APELANTE), IGOR ORTIZ MACHADO - CPF: 004.527.360-05 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE OS RECURSOS.

E M E N T A

Recurso de Apelação Cível nº
1003799-40.2022.8.11.0015 – Sinop

Apelantes:

Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico.

H. G. M., representado pela genitora Natalia Fanfa Godoi.

Apelados:
os mesmos.

E M E N T A

OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANO MORAL – PLANO DE SAÚDE – TRATAMENTO ESPECÍFICO – MÉTODO ABA – RECOMENDAÇÃO MÉDICA – PRESCRIÇÃO DE TERAPIA POR EQUIPE MULTIPROFISSIONAL – DEVER DE COBERTURA – DIREITO CONSTITUCIONAL À VIDA E À SAÚDE – COPARTICIPAÇÃO – PREVISÃO CONTRATUAL – POSSIBILIDADE DE COBRANÇA – FATOR DE MODERAÇÃO – 2 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO – DANO MORAL – DEVER DE INDENIZAR
–
REEMBOLSO DEVIDO
–
SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA – RECURSOS PARCIALMENTE PROVIDOS.

Havendo a previsão no contrato firmado de cobertura para determinada doença, deve a seguradora de saúde garantir todos os meios de tratamento na busca da cura do segurado, quando este cumpre com suas obrigações contratuais, por mais moderna e inédita que seja a técnica, caso se mostre mais eficiente, sendo irrelevante o fato de constar ou não no rol da ANS.

In casu, a parte autora foi diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista, sendo que os métodos de tratamento convencionais não apresentam resultado satisfatório, razão pela qual foi indicado o tratamento pelo método ABA, para que haja melhora na evolução do quadro clínico, de modo que a negativa de cobertura pode causar prejuízos irreparáveis à parte autora, especialmente levando em consideração a possibilidade de agravamento do seu estado e a natureza do pacto que é a proteção à saúde.

Malgrado a legalidade da cobrança da coparticipação, nas sessões de terapias para tratamento de Transtorno de Espectro Autista (TEA), deve ser imposto um fator moderador na cobrança, fixado em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado, de modo a não inviabilizar o tratamento e por outro lado manter o equilíbrio atuarial do contrato.

Incorre em ato ilícito a indevida recusa de cobertura do atendimento médico-hospitalar, sendo cabível a indenização pelo dano moral.

O plano de saúde deve reembolsar as despesas efetuadas com tratamento realizado fora da rede credenciada quando não houver profissional ou estabelecimento credenciado no local, respeitada a tabela prevista no contrato. Precedentes STJ.

R E L A T Ó R I O

Recurso de Apelação Cível nº
1003799-40.2022.8.11.0015 – Sinop

Apelantes:

Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico.

H. G. M., representado pela genitora Natalia Fanfa Godoi.

Apelados:
os mesmos.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recursos de apelação cível interpostos em face da r. sentença proferida pelo MM. Juiz de Direito da 2ª Vara Cível da Comarca de Sinop, que nos autos da
ação de obrigação de fazer c/c dano material e moral ajuizada por H. G. M., representado pela genitora Natalia Fanfa Godoi, contra
Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico, julgou parcialmente
procedente os pedidos iniciais para que a requerida autorize e/ou custeie o tratamento do autor – Transtorno do Espectro Autista (TEA), em conformidade com as prescrições médicas, pelo período necessário e sem limitação, mediante tratativa direta com os profissionais/clínicas indicados. Além disso, determinou a exclusão imediata da coparticipação referente ao tratamento multidisciplinar e para que a ré efetue o reembolso das despesas com o tratamento do autor, no período compreendido entre a negativa administrativa e o fornecimento do tratamento pelo plano de saúde (04.02.2022 a 17.05.2022), em conformidade com a tabela de preços da operadora para a rede credenciada. Por fim, condenou a requerida ao pagamento das custas e
honorários advocatícios, fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa.

Inconformada, a Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico

defende, em apertada síntese,
a
existência de
error in procedendo
, diante da concessão de aditamento do pedido autoral, após apresentada peça contestatória e sem anuência da ré. Ainda, postula pela reforma da sentença, para que o fornecimento do tratamento seja realizado conforme o laudo médico, contudo, seja assegurado que o local da prestação de serviço seja, preferencialmente, no âmbito da rede prestadora da operadora de saúde, permitindo-se uma transição de profissionais e clínicas. Alternativamente, em caso de manutenção da sentença, pretende que o tratamento seja fornecido na rede credenciada, e que seja determinado o reembolso dentro dos valores da tabela da apelante, além de ser aplicada a cobrança da coparticipação, pois é plenamente legal e com previsão contratual. (id. 185863266).

Por outro lado, insurge-se o autor sustentando que a conduta da ré, consistente em negar administrativamente o tratamento terapêutico, violou a sua dignidade, assim como os seus direitos de acesso à saúde e à educação, de proteção à infância e de igualdade de oportunidades para o livre desenvolvimento, cabendo ao plano de saúde reparar o dano moral causado. Ademais, alega que o reembolso pleiteado nos autos é decorrente da inexecução ilegal do contrato pela ré, que negou administrativamente o tratamento, apesar de haver todos os elementos técnicos possíveis acerca da necessidade do tratamento. Deste modo, requer a alteração da sentença na parte em que limitou o ressarcimento do dano material, consistente nas despesas com as sessões terapêuticas à tabela de preços da operadora para a rede credenciada, impondo-se à ré o ressarcimento integral, conforme notas fiscais a serem anexadas por ocasião da liquidação por procedimento comum (id. 185863169).

Autor e ré apresentaram contrarrazões (ids. 185863272 e 185863279, respectivamente), ambos pugnando pelo desprovimento do recurso apresentado pela parte adversa.

É o relatório.

Inclua-se na pauta.

Cuiabá, 07 de fevereiro de 2024.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

V O T O R E L A T O R

Recurso de Apelação Cível nº
1003799-40.2022.8.11.0015 – Sinop

Apelantes:

Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico.

H. G. M., representado pela genitora Natalia Fanfa Godoi.

Apelados:
os mesmos.

V O T O

Cinge-se dos autos que H. G. M., representado pela genitora Natalia Fanfa Godoi, ajuizou ação de obrigação de fazer c/c dano material e moral contra a
Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico
, aduzindo ser beneficiário do plano de saúde prestado pela ré, sendo diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista – TEA (CID 10 F84.0 – Autismo Infantil – CID 11 6A02.2 - Transtorno do Espectro do Autismo sem deficiência intelectual (DI) e com linguagem funcional prejudicada).

Menciona que o médico especialista que o assiste prescreveu tratamento multidisciplinar com base na “Ciência ABA”, mediante: “psicólogo/psicoterapia 6 horas por dia, 5 vezes na semana com ABA/Denver (sendo 4 horas por Acompanhante Terapêutico em sala de aula e 2 horas em ambiente domiciliar ou em clínica); terapia ocupacional com integração sensorial 5 vezes na semana (sessões de 45-60 minutos); fonoaudiologia 5 vezes na semana (sessões de 45-60 minutos); psicopedagogia 3 vezes na semana (Sessões 45-60 minutos) – realizar adaptação escolar; musicoterapia 2 vezes na semana.”

Assevera ter realizado pedido administrativo no dia 04.02.2022 por meio do qual solicitou garantia de atendimento, mediante tratativa direta a ser realizada pela Unimed com a Clínica ANJOS e a Clínica REABILITAR, garantindo-se o número de sessões e horas requisitadas pelo médico.

Aduz que na mesma data houve negativa de tratamento referente às especialidades de psicologia infantil pelos métodos ABA/DENVER e psicopedagogia, sob o fundamento de que o contrato não prevê cobertura para técnicas/métodos (Psicólogo/Psicoterapia com Aba/Denver e Psicopedagogia), bem como não há previsão legal no Rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar ANS.

Não obstante, no dia 10.02.2022 houve a negativa referente ao procedimento de musicoterapia, sob a mesma justificativa e que em 17.02.2022, foi encaminhado
e-mail
pela Unimed informando que teria sido realizada a negociação para realização das sessões de fonoaudiologia e terapia ocupacional na Clínica SADIP, solicitando-se que fosse promovido contato direto com a clínica para confirmação de data e horário para realização das referidas terapias. Contudo, mesmo após contato com a referida clínica, não houve qualquer retorno sobre o tratamento.

Prossegue citando que o médico assistente atestou a necessidade de manutenção do vínculo terapêutico, sendo imprescindível manter as terapias nas clínicas Anjos (psicologia infantil ABA, terapia ocupacional e fonoaudiologia ABA) e Reabilitar (Psicopedagogia), de modo a viabilizar o integral cumprimento da prescrição médica, tanto em termos de carga horária, quanto do próprio plano terapêutico.

Segue defendendo que a cobrança de coparticipação em percentual do valor do tratamento por sessão é fator restritor severo ao acesso aos serviços, de modo que sua cobrança mensal torna inviável a manutenção da terapia que necessita. Assim, postula para que não seja cobrada a coparticipação, uma vez que não há no contrato ao qual aderiu, previsão específica definindo a coparticipação na hipótese de tratamento intensivo, contínuo e multiprofissional. Alternativamente, defende que seja cobrado a título de coparticipação, um valor nominal/fixo, em relação à cada especialidade de terapia realizada.

Ainda, pretende a condenação da requerida ao pagamento de indenização por dano moral, no importe de R$ 10.000,00 (dez mil reais) e dano material consistente no valor total adimplido pelo autor em relação às terapias realizadas entre a negativa administrativa e a efetiva cobertura pelo plano de saúde.

A tutela antecipada foi deferida parcialmente (id. 185862749), determinando que requerida autorize no prazo de 05 (cinco) dias, o tratamento solicitado pelo médico responsável (Id 80417621), nos moldes e pelo período descrito no laudo, até ulterior deliberação judicial, sob pena de aplicação de multa diária em caso de descumprimento, no importe de R$ 5.000,00 (cinco mil reais).

A Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico apresentou contestação alegando, em suma, que as técnicas utilizadas não são métodos de tratamento para melhora em sua saúde, mas sim, de modificação comportamental e terapia ocupacional com intuito exclusivo de aprendizagem, não havendo previsão no Rol de Procedimentos da ANS. Discorreu sobre a expressa exclusão de procedimentos ligados a Fonoaudiologia, Terapia Ocupacional, consulta ou tratamento em Psicologia. Argumentou que não tem obrigação de custear tratamento não convencional não incluído no Rol de Procedimentos da ANS.

Assim, postulou pela improcedência dos pedidos iniciais. Subsidiariamente, em caso de condenação ao custeio ou reembolso dos procedimentos fora do Rol da ANS, requer que seja realizada nos termos da tabela médica por equiparação aos procedimentos oferecidos pela operadora para tratamento de terapias convencionais, descontados ainda a coparticipação (id. 185863169).

O autor apresentou impugnação à contestação (id. 185863190).

A parte autora formulou novo pedido de tutela provisória de urgência, para que fosse determinada a suspensão de cobrança da coparticipação ou, subsidiariamente, que o valor cobrado seja nominal/fixo em relação a cada especialidade de terapia (id. 185863208), sendo rechaçado pela requerida (manifestação – id. 185863242).

A parte autora compareceu nos autos informando o diagnóstico de apraxia de fala, em 18.06.2023, com a prescrição médica para tratamento de fonoaudiologia pelo método que “
utilize dos princípios de aprendizagem motora, como o Prompts For Restructuring Oral Muscular Phonetic Targets (PROMPT), do Dynamic Temporal And Tactile Cueing (DTTC), do Rapid Syllable Transitions (REST)
” (id. 185863253), postulando a substituição pela fonoaudióloga Neiva Fabiane Becker, junto à clínica Reabilitar, mesma clínica que já realizava as intervenções de psicopedagogia (id. 185863253).

Na sequência, o douto magistrado
a quo
julgou parcialmente procedente os pedidos iniciais, determinando que a requerida:

“
a) autorize e/ou custeie o tratamento do requerente H.G.M. – Transtorno do Espectro Autista - concernente nas sessões de psicólogo/psicoterapia, com a psicóloga infantil ABA Juliana Dias, junto à Clínica Anjos; terapia ocupacional com integração sensorial com a terapeuta ocupacional Tessa Anjos, junto à Clínica Anjos; psicopedagogia com a psicopedagoga Andresa Damasceno, junto à Clínica Reabilitar; fonoaudiologia que “utilize dos princípios de aprendizagem motora, como o Prompts For Restructuring Oral Muscular Phonetic Targets (PROMPT), do Dynamic Temporal And Tactile Cueing (DTTC), do Rapid Syllable Transitions (REST), com a fonoaudióloga Neiva Fabiane Becker, tudo em conformidade com as prescrições médicas, pelo período necessário e sem limitação de sessões, mediante tratativa direta com os profissionais/clínicas;

b) exclua imediatamente a coparticipação referente ao tratamento multidisciplinar (Transtorno do Espectro Autista) do requerente, afastando a referida cobrança, observando a tutela de urgência concedida;

c) efetue o reembolso das despesas com o tratamento do requerente, conforme fundamentação supra, no período compreendido entre a negativa administrativa e o fornecimento do tratamento pelo plano de saúde (04/02/2022 a 17/05/2022), em conformidade com a tabela de preços da operadora para a rede credenciada, cujo montante deverá ser apurado em liquidação de sentença pelo procedimento comum, corrigidos monetariamente pelo INPC, desde a data do desembolso e juros de mora de 1% (um por cento) ao mês desde a data da citação.”
(sentença – id. 185863261).

Inconformados, ambos recorrem.

Pois bem. De início, passo à análise do recurso apresentado pela operadora do plano de saúde.

De prêmio, é cediço
que os contratos de plano de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, conforme a Súmula 608, do STJ:
“
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão
”
.

Portanto, incide no caso, o art. 47, do CDC, que determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor.

Dito isso, sustenta a apelante que o autor realizou o aditamento do pedido sem nem ao menos tentar administrativamente a cobertura junto ao plano de saúde, e que o Magistrado concedeu o aditamento sem a anuência da parte.

Contudo, apesar das substanciosas alegações da apelante, tenho que não houve aditamento do pedido inicial que alteraria o objeto da lide. Explico.

Analisando os pedidos iniciais, é possível verificar que o autor pretende o custeio do tratamento multidisciplinar integral prescrito pelo médico assistente, incluindo o tratamento de fonoaudiologia (id. 185862711).

A tutela antecipada de urgência foi deferida, para determinar que o plano de saúde disponibilize o tratamento indicado pelo médico que acompanha o tratamento do autor, sendo mantida a decisão no recurso de agravo de instrumento n.º 1008249-71.2022.8.11.0000.

Ocorre que durante o curso do processo, surgiu a necessidade de substituição do profissional fonoaudiólogo com especialidade diversa, indicada pelo médico assistente, o que motivou o pedido formulado pelo autor para substituir o profissional.

Logo, em se tratando de simples adequação do tratamento, e não de novo pedido fora do objeto da lide, tenho que agiu com acerto o douto magistrado, ao considerar a simples extensão do tratamento das patologias que acometem o menor, não havendo se falar em modificação do pedido inicial. Nesse sentido:

“
AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO PÚBLICO NÃO ESPECIFICADO.
SUBSTITUIÇÃO DO MEDICAMENTO APÓS A PROLAÇÃO DA SENTENÇA. MERA ADEQUAÇÃO DO TRATAMENTO. POSSIBILIDADE
.

1. A pretensão deduzida na demanda é para o fornecimento de tratamento médico em face do quadro clínico especificado, do qual padece o autor desde o ajuizamento. 2. Circunstância que configura mera adequação do tratamento, a qual não viola o princípio do devido processo legal, homenageando, ademais, a razoável duração do processo (art. 5º, inciso LXXVIII, da Constituição da Republica). Precedente do Superior Tribunal de Justiça
. AGRAVO DE INSTRUMENTO NÃO PROVIDO.
”

(TJRS, RAI n.º 51083981420218217000 3ª Câmara Cível, Relatora Desa. Matilde Chabar Maia, j. 30.08.2021 – destaquei).

Superado esse ponto,
a matéria posta à baila deve seguir a orientação dada pelo art. 196,
caput
, da C. Federal,
verbis
:

“
A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.”

Com efeito, embora seja dever constitucional do Estado garantir acesso à assistência médica e à saúde, na medida em que se permite que essa assistência seja prestada pela iniciativa privada, o particular assume os mesmos deveres do Estado, devendo fornecer assistência médica de modo abrangente e integral para os aderentes dos seus serviços. Além disso, em se tratando de relação cuja defesa encontra-se prevista nos arts. 5º, inciso XXXII e 170, inciso V, da C. Federal, a espécie atrai para si a força dos arts. 47 e 51, da Lei n. 8.078/90, que dispõem que as cláusulas relativas ao fornecimento de produtos ou serviços que estejam em desacordo com o sistema de proteção ao consumidor são nulas de pleno direito e que as cláusulas contratuais devem ser interpretadas da maneira mais favorável ao consumidor.

Destarte, não cabe à empresa delimitar quais os tratamentos necessários na busca da cura de cada doença coberta, principalmente diante do cenário científico que de tempos em tempos descobrem técnicas mais eficientes.

Deve o plano de saúde, se há a previsão de cobertura para determinada doença, garantir todos os meios de tratamento na busca da cura do beneficiário, quando este cumpre com sua obrigação contratual, por mais moderna e inédita que seja a técnica, caso se mostre mais eficiente.

A fim de resguardar o direito fundamental do cidadão, seguindo este entendimento, este Tribunal tem decidido.

“
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAL E MORAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. AUTISMO. COBERTURA NEGADA. NÃO EXCLUSÃO CONTRATUAL – ROL DA ANS. PREVISÃO. DANO MORAL. INDEFERIDO. DANO MATERIAL. RESSARCIMENTO. DEFERIDO. OBSRVÂNCIA TABELA DO CONTRATO. SENTENÇA REFORMADA.

RECURSO PROVIDO EM PARTE.

O contrato firmado entre as partes não existe cláusula de exclusão para os tratamentos solicitados pelo usuário, além disso, na Resolução n. 469/2021, consta a cobertura de assistência médica suplementar dos tratamentos com fonoaudiólogo, psicólogo e terapeuta ocupacional, alterando, assim, as diretrizes de utilização desses procedimentos “para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores do Transtorno do Espectro Autista (TEA)”. Não havendo na rede credenciada profissionais capacitados para o tratamento indicado, ele será realizado fora da rede e a operadora arcará com as despesas, observando-se a tabela do contrato.
[...].”
(RAC n.

1000849-73.2021.8.11.0086, 1ª Câm. Dir. Privado, Rel. Desa. Nilza Maria Possas de Carvalho, J. 02.08.22 - negritei).

O STJ firmou posicionamento reconhecendo a ilegalidade na negativa de cobertura do tratamento multidisciplinar para o autismo, vejamos
:

“PROCESSUAL CIVIL. CONTRATOS. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. P
LANO DE SAÚDE. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE. FLEXIBILIZAÇÃO EXCEPCIONAL. POSSIBILIDADE. DECISÃO DE ACORDO COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. AUTISMO. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. NEGATIVA DE COBERTURA. ILEGALIDADE
. DANO MORAL. REVISÃO. REEXAME DE CONTEÚDO FÁTICO-PROBATÓRIO. INADMISSIBILIDADE. SÚMULA N. 7/STJ. FALTA DE INDICAÇÃO DOS ARTIGOS DE LEI VIOLADOS. SÚMULA N. 284/STF. DECISÃO MANTIDA.

1. Cumpre observar os seguintes parâmetros objetivos para admitir, em hipóteses excepcionais e restritas, o afastamento das limitações contidas na lista da ANS: "1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS" (EREsp n. 1.886.929/SP, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022).

2.
Quanto ao tratamento multidisciplinar para autismo, reconheceu a Segunda Seção, no citado precedente, que é devida a cobertura, sem limite de sessões, admitindo-se que está previsto no rol da ANS, nos seguintes termos:

"a) para o tratamento de autismo, não há mais limitação de sessões no Rol; b) as psicoterapias pelo método ABA estão contempladas no Rol, na sessão de psicoterapia; c) em relatório de recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde - Conitec, de novembro de 2021, elucida-se que é adequada a utilização do método da Análise do Comportamento Aplicada - ABA
."

3. Constata-se que o entendimento do Tribunal de origem, ao determinar a cobertura, pelo plano de saúde, de tratamento multidisciplinar para autismo sem limitação de sessões, concorda com a recente jurisprudência do STJ.

4. Por outro lado, o recurso especial, ao propor que o rol da ANS tem natureza taxativa, sem nenhuma flexibilização, e suscitar que as sessões de terapia para tratamento de autismo estariam fora do mencionado rol, diverge do atual entendimento da Segunda Seção desta Corte Superior.

5. O recurso especial não comporta exame de questões que impliquem revolvimento do contexto fático-probatório dos autos (Súmula n. 7 do STJ).

6. O Tribunal de origem entendeu que a negativa de cobertura indevida causou dano moral, ao colocar em risco a possibilidade de efetivo desenvolvimento da capacidade do beneficiário, causando abalo emocional, frustração, desamparo e angústia. Alterar esse entendimento, no presente caso, demandaria o reexame das provas produzidas nos autos, o que é vedado em recurso especial.

7. Nos termos da jurisprudência do STJ, é imprescindível que, no recurso especial, sejam particularizados, de forma inequívoca, os normativos federais supostamente contrariados pelo Tribunal de origem, sob pena de incidência da Súmula n. 284 do STF (AgInt no AREsp 1.621.098/MG, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 14/3/2022, DJe 18/3/2022).

8. Agravo interno a que se nega provimento” .
(AgInt no REsp n. 1.941.857/SP, 4ª Turma, Rel. Ministro Antônio Carlos Ferreira, J. 29.08.22 - negritei.)

Desse modo, antes que se alegue em eventual discussão futura, não há afronta aos arts. 5º, inc. II e 196, ambos da CF, pois, conforme analisado alhures, é com respaldo na lei que a recorrente deve cobrir a realização do tratamento do autor/apelado.

De mais a mais, a partir de 01.07.2022, com a edição da Resolução Normativa n. 539 de 23.06.22 – ANS, que alterou a RN n. 465 de 24.11.21, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da saúde suplementar, para alterar as diretrizes de utilização dos procedimentos – sessões com fonoaudiólogo, com psicólogo e/ou terapeuta ocupacional – para o tratamento de beneficiários portadores de TEA, passou a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados no CID-F84, como é o caso do autor, Vejamos:

“ [...]
Art. 1º A presente Resolução altera a Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de novembro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da saúde suplementar, para alterar a diretriz de utilização dos procedimento sessão com fonoaudiólogo, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e transtornos globais do desenvolvimento.

Art. 2º O item SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO, do Anexo II da Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de fevereiro de 2021, passam a vigorar conforme o disposto no Anexo I desta Resolução.

Art. 3º O art. 6º, da RN nº 465, de 2021, passa a vigorar acrescido do § 4º, com a seguinte redação:

"Art. 6º (...)

§ 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.
[...]”.

A propósito:

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – PERDA DO OBJETO – AUSÊNCIA DE INTERESSE PROCESSUAL – RESCISÃO UNILATERAL DO CONTRATO PELA APELANTE -

PRELIMINAR REJEITADA – PACIENTE MENOR DE IDADE - SÍNDROME DE DOWN E TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – PRESCRIÇÃO DE TERAPIA INTEGRADA COM USO DO PROTOCOLO PEDIASUIT – RESOLUÇÃO NORMATIVA N. 539/2022 DA ANS – COBERTURA OBRIGATÓRIA A TODOS OS TRATAMENTOS INDICADOS PARA TRANSTORNOS GLOBAIS DO DESENVOLVIMENTO - CUSTEIO DEVIDO -

ROL DA ANS – REFERÊNCIA BÁSICA – RECURSO NÃO PROVIDO. (...)

A Lei n. 14.454/2022 alterou a Lei n. 9.656/1998, que trata dos planos privados de assistência à saúde, para dispor que o rol será apenas a “referência básica”, e os tratamentos e procedimentos sem previsão nessa lista terão cobertura obrigatória se comprovada sua eficácia científica e forem recomendados pela Conitec ou por órgão de renome internacional.

Na Resolução Normativa n. 539/2022, a ANS ampliou as regras de cobertura assistencial para os usuários com transtornos globais do desenvolvimento, nos quais se inclui o autismo. Assim, desde 1º-7-2022 é obrigatório o custeio de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente com diagnóstico classificado na CID F84” .

(RAC n
.
1000649-69.2022.8.11.0009, 4ª Câmara de Direito Privado,

Rel. Des.

Rubens de Oliveira Santos Filho, j. 24.08.23 - negritei)

Ainda, embora substanciosa as alegações do apelante, é possível verificar que o médico assistente indicou a necessidade de manutenção do vínculo terapêutico com os profissionais que acompanham o menor, mormente porque, qualquer alteração, no caso específico, poderá acarretar em piora do seu quadro clínico, devendo a terapia ser mantida nas clínicas que já atendem o infante.

Nesse sentido, bem pontuou o douto magistrado,
in verbis
:

“
Nessa perspectiva, tem-se, neste caso específico, que a interrupção do tratamento ou a transferência para outra clínica/profissionais diversas poderá ser prejudicial para o desenvolvimento do autor, pois já houve a formação de um elo com os profissionais que o atendem, impondo-se a manutenção do tratamento nas Clínicas Anjos e Reabilitar, com os profissionais que já o acompanham
.

(...)

Além disso, há que se observar que o tratamento do autor consiste em sessões diárias, por tempo indeterminado e que as clínicas em que atualmente recebe o tratamento não distam uma da outra (Id. 84109799 - Pág. 56), o que contribui para um melhor atendimento ao seu quadro clínico.
” (id. 185863261).

Veja que jurisprudência trilha no mesmo sentido:

“
AGRAVO DE INSTRUMENTO. SEGUROS. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.
TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. TUTELA DE URGÊNCIA. PROFISSIONAL NÃO CREDENCIADO. RISCO NA DESCONTINUIDADE DO TRATAMENTO E QUEBRA DO VÍNCULO TERAPÊUTICO
.
A fim de evitar solução de descontinuidade deve ser mantido o tratamento realizado pela psicóloga que supervisona e coordena a equipe que já atende o agravante, em face do vínculo criado entre eles, condição que igualmente repercute de forma positiva no noticiado tratamento, ao menos neste momento processual.
AGRAVO DE INSTRUMENTO PROVIDO.”
(TJRS, RAI n.º 51613226520228217000, Quinta Câmara Cível, Relatora Desa. Cláudia Maria Hardt, j. 29.03.2023 – destaquei).

“
PLANO DE SAÚDE – OBRIGAÇÃO DE FAZER – NEGATIVA DE CUSTEIO – BENEFICIÁRIO PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. (...) -
Tratamentos indicados que devem ser realizados de forma integrada e por tempo indeterminado, conforme relatório médico -
Construção e manutenção do vínculo terapêutico entre os profissionais e o paciente que são de extrema importância para a evolução clínica favorável do paciente com transtorno do espectro autista, pois como se sabe, as crianças portadoras de autismo apresentam maior dificuldade na interação e socialização, sendo, portanto, imprescindível a continuidade do tratamento iniciado em clínica particular

no município de Mauá para melhor resposta ao tratamento
- Manutenção da r. sentença de primeiro grau, que determinou a ré a custear integralmente o tratamento do autor na rede não credenciada
– Honorários recursais devidos - RECURSO DESPROVIDO.”
(TJSP, RAC n.º 1010364-13.2018.8.26.0348, 9ª Câmara de Direito Privado, Relatora Ângela Lopes, j. 11.06.2019 – destaquei).

Noutro norte, no que pertine à abstenção de cobrança de coparticipação determinada na r. sentença, entendo que merece reforma.

Como é sabido, a contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento, seja em montante fixo, possui previsão legal (art. 16, VIII, da Lei n. 9.656/98), e é considerado válido, se não constituir fator restritor de acesso ao serviço e não implicar em custeio integral do procedimento pelo usuário.
E, ainda, de acordo com o pacífico entendimento jurisprudencial, desde que as operadoras não repassem mais de 50% (cinquenta por cento) do valor do serviço para os usuários.

Nessa modalidade, o valor da mensalidade do plano de saúde é reduzido, uma vez que os beneficiários arcam com valor adicional de consultas e exames.

Desta feita, havendo previsão contratual da coparticipação e respeitado os limites então impostos, n
ão pode ser taxada de abusiva ou ilegal.

A propósito: “
1. O Superior Tribunal de Justiça possui uniforme entendimento de que “é legal a contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento, seja em montante fixo, até mesmo porque percentual de coparticipação do consumidor ou beneficiário (art. 16, VIII, da Lei nº 9.656/1998) é expressão da lei (AgInt no REsp nº 1.563.986/MS, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Terceira Turma, DJe 6/9/2017).”
(AgInt no REsp 1938146/CE, 3ª Turma, Rel. Ministra Nancy Andrighi – j. 20.09.2021).

No caso em pauta, o contrato firmado entre as partes é na modalidade coparticipação, e prevê o percentual de 30% (trinta por cento) por consulta realizada e 10% (dez por cento) por procedimento realizado.

De fato, não há como afastar a cláusula de coparticipação, pois, tal fato implica em desvirtuar a própria natureza do contrato firmado, ou seja, seria uma forma transversa de mudança da modalidade do plano de saúde, onde o usuário arcaria com os valores reduzidos da mensalidade sem a contrapartida, como na modalidade convencional, o que evidentemente acarreta grave desequilíbrio econômico-financeiro em prejuízo da operadora de saúde
, que teria que suportar integralmente com os procedimentos realizados pelo usuário.
Nesse sentido:

“RECURSO ESPECIAL. CIVIL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. NÃO OCORRÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. COPARTICIPAÇÃO DO USUÁRIO EM VALORES PERCENTUAIS. PREVISÃO CONTRATUAL CLARA E EXPRESSA. TRATAMENTO SEM INTERNAÇÃO. LEGALIDADE. FATOR DE RESTRIÇÃO SEVERA AOS SERVIÇOS. INEXISTÊNCIA. ABUSIVIDADE. AFASTAMENTO.

1. Cinge-se a controvérsia a saber se é abusiva cláusula contratual de plano de saúde que prevê a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares em percentual sobre o custo do tratamento.

2. Os planos de saúde, instituídos com o objetivo de melhor gerir os custos da assistência privada à saúde, podem ser integrais (completos) ou coparticipativos.

3. O art. 16, VIII, da Lei nº 9.656/1998 permitiu a inclusão de fatores moderadores, paralelos às mensalidades, no custeio dos planos de saúde, como a coparticipação, a franquia e os limites financeiros, que devem estar devidamente previstos no contrato, de forma clara e legível, desde que também não acarretem o desvirtuamento da livre escolha do consumidor. Precedente.

4. A adoção da coparticipação no plano de saúde implica diminuição do risco assumido pela operadora, o que provoca redução do valor da mensalidade a ser paga pelo usuário, que, por sua vez, caso utilize determinada cobertura, arcará com valor adicional apenas quanto a tal evento.

5. Os fatores moderadores de custeio, além de proporcionar mensalidades mais módicas, são medidas inibitórias de condutas descuidadas e pródigas do usuário, visto que o uso indiscriminado de procedimentos, consultas e exames afetará negativamente o seu patrimônio. A prudência, portanto, figura como importante instrumento de regulação do seu comportamento.

6. Não há falar em ilegalidade na contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento seja em montante fixo, até mesmo porque "percentual de co-participação do consumidor ou beneficiário" (art. 16, VIII, da Lei nº 9.656/1998) é expressão da lei. Vedação, todavia, da instituição de fator que limite seriamente o acesso aos serviços de assistência à saúde, a exemplo de financiamentos quase integrais do procedimento pelo próprio usuário, a evidenciar comportamento abusivo da operadora.

8.
O afastamento da cláusula de coparticipação equivaleria a admitir-se a mudança do plano de saúde para que o usuário arcasse com valores reduzidos de mensalidade sem a necessária contrapartida, o que causaria grave desequilíbrio contratual por comprometer a atuária e por onerar, de forma desproporcional, a operadora, a qual teria que custear a integralidade do tratamento.

9. Recurso especial provido.”
(REsp n. 1.566.062/RS, 3ª Turma, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, j. 01.07.2016 - negritei)

Esclarece-se que o Superior Tribunal de Justiça, ao decidir que não pode haver limitação do número de sessões para o tratamento do autismo, apenas determinou que a operadora não pode negar ou restringir o tratamento, o que não equivale a impossibilidade de cobrança da coparticipação por sessão realizada. Essa interpretação é equivocada. A incidência da coparticipação não contrapõe o acesso ao tratamento.

Nessa ótica, a coparticipação é devida, mas, apesar de, em regra, não ser considerada abusiva, a importância cobrada não pode inviabilizar o tratamento.

No caso em pauta, o percentual de coparticipação previsto no contrato (id. 185862717), por si, não configura abusividade, porque dentro do parâmetro jurisprudencial, todavia, se adicionado a cada sessão das terapias realizadas pelo autor para tratamento do autismo, é indubitável que inviabiliza completamente a continuidade do tratamento, constituindo, pois, fator restritivo de acesso ao serviço de saúde.

Assim é que, à luz dessas peculiaridades, este e. Tribunal de Justiça, quando do julgamento do RAC n. 1033144-07.2021.8.11.0041, sob a técnica de julgamento ampliado (art. 942 do CPC), decidiu pela legalidade da cobrança da coparticipação nas sessões de terapias para os portadores de transtorno de espectro autista, mas impôs um teto de cobrança pelas operadoras, de modo a não inviabilizar o tratamento e por outro lado manter o equilíbrio atuarial.

No voto condutor, a e. Desa. Serly Marcondes esclareceu o fator limitador que determinou a cobrança da coparticipação fixada em 02 (duas) vezes o valor do plano contratado, transcrevo:

“(...)
Ao
considerarmos o máximo da cobrança da coparticipação em até 02 (duas) vezes o valor da mensalidade, estaremos, praticamente, equiparando ao valor da mensalidade cobrada pela operadora na modalidade convencional, que, via de regra, é o triplo da mensalidade da modalidade coparticipação
.

Noutras palavras, se o pagamento da mensalidade na modalidade convencional cobre todos os procedimentos ofertados pela operadora do plano de saúde, ao estabelecermos o teto da cobrança da coparticipação, enquanto durar o tratamento do paciente, em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado, tenho que, estaremos, em observância aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade, equilibrando a cobrança da coparticipação pelo plano de saúde e a clara desvantagem exagerada imposta ao paciente e por consequência evitando que o tratamento médico seja interrompido
.

Ainda, a enfatizar essa linha de pensamento, tenho que essa decisão garante maior previsibilidade, clareza e segurança jurídica aos litigantes, haja vista que, além do tratamento do requerente, ora apelado, não ser interrompido, a requerida, ora apelante, enquanto durar o tratamento prescrito, receberá o valor da coparticipação, como se o plano contratado fosse pela modalidade convencional, o que, evidentemente, não lhe causará maiores prejuízos. (...).”
– negritei.

Eis a ementa do julgado,
verbis
:

“RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO CUMULADA COM RECONHECIMENTO DE INAPLICABILIDADE DE COPARTICIPAÇÃO E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TEA – COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – 30% (TRINTA POR CENTO) SOBRE AS DESPESAS DO TRATAMENTO PRESCRITO – ABUSIVIDADE E ILEGALIDADE – INOCORRÊNCIA - APLICAÇÃO DOS PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE PARA EQUILIBRAR A LEGALIDADE DA COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃOPELO PLANO DE SAÚDE E A DESVANTAGEM EXAGERADA AO PACIENTE, IMPOSSIBILITANDO A CONTINUAÇÃO DO SEU TRATAMENTO – COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAREM 02 (DUAS) VEZES O VALORDA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO - SENTENÇA REFORMADA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

(...)

3. Os valores da cobrança da coparticipação do tratamento não devem ultrapassar em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado.

4. Ao considerarmos o máximo da cobrança da coparticipação em até 02 (duas) vezes o valor da mensalidade, estaremos, praticamente, equiparando ao valor da mensalidade cobrada pela operadora na modalidade convencional, que, via de regra, é o triplo da mensalidade da modalidade coparticipação.

5. Noutras palavras, se o pagamento da mensalidade na modalidade convencional cobre todos os procedimentos ofertados pela operadora do plano de saúde, ao estabelecermos o teto da cobrança da coparticipação, enquanto durar o tratamento do paciente, em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado, tenho que, estaremos, em observância aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade, equilibrando a cobrança da coparticipação pelo plano de saúde e a clara desvantagem exagerada imposta ao paciente e por consequência evitando que o tratamento médico seja interrompido.

6. Ainda, a enfatizar essa linha de pensamento, tenho que essa decisão garante maior previsibilidade, clareza e segurança jurídica aos litigantes, haja vista que, além do tratamento do requerente, ora apelante, não ser interrompido, a requerida, ora apelada, enquanto durar o tratamento prescrito, receberá o valor da coparticipação, como se o plano contratado fosse pela modalidade convencional, o que, evidentemente, não lhe causará maiores prejuízos
. (RAC n. 1033144-07.2021.8.11.0041, 4ª Câm. Dir. Privado, Rela. Desa Serly Marcondes, j. 14.12.2022)

Desse modo, ao fixar fator de moderação para a participação financeira, busca-se evitar que se comprometa a essência do próprio negócio jurídico, isto é, a manutenção da saúde, além de garantir o acesso pelo beneficiário aos serviços contratados, ainda que sejam de alto custo.

Nesse mesmo sentido, já decidiu esta eg. Terceira Câmara,
verbis
:

“
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE REVISÃO DE CONTRATO C/C NULIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL ABUSIVA C/C DANOS MORAIS C/C PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA PARA MANUTENÇÃO DAS TERAPIAS SEM INCIDÊNCIA DE COPARTICIPAÇÃO C/C RESTITUIÇÃO DE QUANTIA – PLANO DE SAÚDE – PACIENTES DIAGNOSTICADOS COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – DEVIDO, DESDE QUE NÃO ULTRAPASSE EM 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE – PRECEDENTE DESTE SODALÍCIO FIRMADO EM TÉCNICA DE JULGAMENTO DO ART. 942 DO CPC – SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

“3. Os valores da cobrança da coparticipação do tratamento não devem ultrapassar em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado. 4. Ao considerarmos o máximo da cobrança da coparticipação em até 02 (duas) vezes o valor da mensalidade, estaremos, praticamente, equiparando ao valor da mensalidade cobrada pela operadora na modalidade convencional, que, via de regra, é o triplo da mensalidade da modalidade coparticipação
”.
(N.U 1033548-58.2021.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 14/12/2022, Publicado no DJE 19/12/2022).”
(RAC n.º 1015410-24.2021.8.11.0015, 3ª Câmara de Direito Privado, Antonia Siqueira Goncalves, j. 18.10.2023).

Avançando na resolução da celeuma, quanto ao dano moral, matéria de insurgência da parte autora, tenho que o douto magistrado não laborou com o costumeiro acerto, vez que se impõe o dever de indenizar em face da presença dos requisitos ensejadores.

No caso em tela
,
há nexo de causalidade entre a conduta da apelante em recusar a cobertura integral e o resultado suportado pelo beneficiário, consistente no transtorno, angústia e abalo psicológico, sobretudo por se tratar de tema afeto a saúde.
Assim, não se trata de mero dissabor suportado pelo autor/recorrente em face da negativa injustificada da Unimed em arcar com as despesas do procedimento.

Esse é o entendimento do Superior Tribunal de Justiça, vejamos:

“AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO. DOENÇA ABRANGIDA PELO CONTRATO. LIMITAÇÕES DOS TRATAMENTOS. CONDUTA ABUSIVA. INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA. ACÓRDÃO EM HARMONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1.
Nos termos da jurisprudência desta Corte Superior, a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário
.

2. Razões recursais insuficientes para a revisão do julgado.

3. Agravo interno desprovido
.” (AgInt no REsp 1884640/SP,

3ª Turma, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, j. 16.11.2020 - negritei)

Vislumbro, dessa forma, o nexo de causalidade entre a conduta da operadora do plano de saúde e o resultado lesivo dela decorrente, implicando na responsabilidade civil da apelada.

Assim sendo, no que se refere ao
quantum
a ser fixado, é de se ressaltar que não existe uma tabela precisa onde há valores pré-fixados para cada tipo de dano moral, mormente pelo fato de este ser imensurável.

Nesta ótica, o princípio do livre convencimento confere ao magistrado a prudente prerrogativa de arbitrar o valor que entender justo, sempre de acordo com as peculiaridades do caso concreto, fazendo uma correspondência entre a ofensa e o valor da condenação, observando os princípios que norteiam o dano moral tais como: a posição social do ofendido, a capacidade econômica do causador e a extensão da dor sofrida, sob pena de propiciar o locupletamento ilícito à vítima, ao mesmo tempo o valor deve ser significativo para que não passe despercebido, coibindo a conduta negligente do agente causador.

É sabido que a Constituição Federal de 1988, em seu art. 5º, incisos V e X, assegurou a indenização pelo dano material ou moral, porém, o que se vê é a grande dificuldade em se fixar o valor afeto à reparação moral, por ser de natureza subjetiva, não havendo valores preestabelecidos para cada caso.

Não é demais ressaltar que o valor indenizatório devido no dano moral tem dupla função: compensatória em relação ao dano sofrido e penalizadora pela conduta negligente do agente causador.

Logo, considerando o grau de responsabilidade da apelada frente ao dano causado e o abalo moral sofrido pelo consumidor/apelante condeno a empresa ré ao pagamento de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a título de dano moral, valor esse que cumprirá a finalidade de inibir a ré na repetição da falha, considerando-se a sua capacidade econômica, bem como a imediata reparação do erro.

Ainda em relação ao ofendido, o valor a ser indenizado deve servir para de alguma forma confortá-lo, amenizando o constrangimento que passou pelos contratempos e aborrecimentos sofridos.

Por fim, em relação à pretensão de reembolso integral das despesas referente ao tratamento multidisciplinar da criança realizado de forma particular, tenho que a razão de direito não lhe assiste.

Para que o beneficiário do plano de saúde tenha direito ao custeio das despesas de tratamentos de profissionais não credenciados, é necessário que demonstre se tratar de situação de urgência ou emergência, de impossibilidade de utilização da rede credenciada, ou de indisponibilidade do tratamento ou procedimento nos hospitais credenciados.

In
casu, evidencia-se que embora a requerida alegue a existência de profissionais credenciados para atendimento ao menor, não foi possível atestar que estes profissionais atendem pelo método ABA, nos exatos termos da prescrição médica. Logo, percebe-se a opção do tratamento fora da rede credenciada não se deu por mera liberalidade do autor, mas sim pela gravidade do seu quadro clínico. Ainda, cumpre destacar o acerto quanto à continuidade de acompanhamento da criança com os mesmos profissionais que realizaram o tratamento base, por possuírem conhecimento da condição pretérita do paciente, sob pena de prejuízos ao seu neurodesenvolvimento.

Diante desse quadro, o reembolso deve respeitar os limites das obrigações contratuais entabuladas entre as partes, mostrando-se escorreita a sentença de primeiro grau.

A propósito, é assente na jurisprudência, veja:

“AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. ART. 1.022 DO CPC/2015. VIOLAÇÃO. NÃO OCORRÊNCIA. TRATAMENTO MÉDICO. SESSÕES. LIMITAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. ABUSIVIDADE. PREQUESTIONAMENTO. AUSÊNCIA. SÚMULA Nº 211/STJ.

(...)

3. São abusivas as cláusulas contratuais que impõem limitações ou restrições aos tratamentos médicos prescritos para doenças cobertas pelos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes, cabendo ao profissional habilitado definir a orientação terapêutica a ser dada ao paciente.

4. O plano de saúde não pode impor limitações no contrato quanto ao número de sessões de psicologia, terapia ocupacional, fonoaudiologia e psicoterapia para o tratamento contínuo de autismo infantil.

5. O plano de saúde deve reembolsar as despesas efetuadas com tratamento realizado fora da rede credenciada quando não houver profissional ou estabelecimento credenciado no local, respeitada a tabela prevista no contrato.
6. A falta de prequestionamento da matéria suscitada no recurso especial, a despeito da oposição de aclaratórios, impede seu conhecimento, a teor da Súmula nº 211 do Superior Tribunal de Justiça. 7. [...]. 8. Agravo interno não provido. (STJ – AgInt no REsp n. 1.876.486/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, j. 25/10/2021, DJe de 3/11/2021)

“APELAÇÃO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS –
ATENDIMENTO POR PROFISSIONAL NÃO CREDENCIADO – AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DA EXISTÊNCIA DE ESTABELECIMENTO E PROFISSIONAIS HABILITADOS NA REDE CREDENCIADA PARA O CASO DA AUTORA – CUSTEIO DO TRATAMENTO PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE – POSSIBILIDADE, OBSERVADOS OS LIMITES DA TABELA CONTRATADA – PAGAMENTO DA DIFERENÇA PELO USUÁRIO – REEMBOLSO PARCIAL ADEQUADO
– RECURSO DESPROVIDO. Os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os equipamentos e medicamentos necessários à realização dos procedimentos.
Verificada a necessidade de atendimento por profissional especializado, ainda que não credenciado, deve a operadora custear os referidos tratamentos, com a condição da cooperativa arcar com as despesas médicas dentro dos parâmetros da sua tabela, cabendo, portanto, ao paciente, o pagamento da diferença
.”
(TJ-MT 10047647620188110041, Quarta Câmara de Direito Privado, Rel. Des. Guiomar Teodoro Borges, j. 02.12.2020 – destaquei).

Pelo exposto, a sentença merece ser reformada em parte para autorizar
a cobrança do valor da mensalidade contratada e dos valores a título de coparticipação,
desde que esta não ultrapasse em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado
, bem como para condenar a ré ao pagamento de R$5.000,00 (cinco mil reais), à título de dano moral, acrescidos de juros moratórios de 1% (um por cento) ao mês, desde a citação (art. 405 do CC) e correção monetária desde a data do arbitramento, conforme exposto.

Assim, conheço dos recursos e lhes
DOU PARCIAL PROVIMENTO.

Cuiabá, 07 de fevereiro de 2024.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 07/02/2024