Tribunal: TJMT
Processo: 1042223-56.2023.8.11.0003
Relator(a): ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão julgador: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-12-04
Data de publicação: 2024-12-10

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1042223-56.2023.8.11.0003
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Rescisão / Resolução, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA,

DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[KHALED AL KOUR - CPF: 707.425.441-09 (APELADO), ANA PAULA DA SILVA - CPF: 970.596.171-91 (ADVOGADO), UNIMED SEGUROS SAUDE S/A - CNPJ: 04.487.255/0001-81 (APELANTE), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), UNIMED SEGUROS SAUDE S/A - CNPJ: 04.487.255/0001-81 (APELADO), ANA PAULA DA SILVA - CPF: 970.596.171-91 (ADVOGADO), KHALED AL KOUR - CPF: 707.425.441-09 (APELANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, RECURSO DA PARTE AUTORA PROVIDO E DA REQUERIDA DESPROVIDO

EMENTA

APELAÇÕES CÍVEIS – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS – PLANO DE SAÚDE – RESCISÃO UNILATERAL DO CONTRATO – PACIENTE EM TRATAMENTO – NECESSIDADE DE MANUTENÇÃO DO PLANO EM RESPEITO AO ART. 8º, §3º, ALÍNEA ‘B’ DA LEI Nº. 9.656/1998 – DIREITO CONSTITUCIONAL À VIDA E À SAÚDE – DANO MORAL CONFIGURADO – DEVER DE INDENIZAR – MAJORAÇÃO EM RESPEITO AOS PRECEDENTES DESTE SODALÍCIO – REEMBOLSO NOS LIMITES DO CONTRATO – IMPOSSIBILIDADE – CUSTEIO PARTICULAR MOTIVADO PELA RECUSA INDEVIDA – REEMBOLSO INTEGRAL DEVIDO – SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA –
RECURSO DA PARTE AUTORA PROVIDO E DA REQUERIDA DESPROVIDO.

Embora a rescisão imotivada seja permitida em contratos na modalidade coletiva empresarial, torna-se abusiva a interrupção para beneficiários que estão em tratamento e/ou internados.

Incorre em ato ilícito a indevida rescisão do plano de saúde. Há nexo de causalidade entre a conduta e o resultado suportado pelo beneficiário, quais sejam, transtornos, angústia, abalo psicológico de monta imensurável, mormente por se tratar da própria saúde.

O arbitramento do valor da indenização decorrente de dano moral deve ser feito de acordo com os aspectos do caso, sempre com bom senso, moderação e razoabilidade, atentando-se à proporcionalidade com relação ao grau de culpa, extensão e repercussão dos danos e à capacidade econômica das partes.

Ficando comprovada a rescisão indevida do plano de saúde pela parte requerida, esta deverá arcar com o reembolso integral, porquanto a necessidade de contratação de clínica particular decorreu dessa rescisão.

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL Nº 1042223-56.2023.8.11.0003

APELANTES:

UNIMED SEGUROS SAÚDE

S/A e
J. K. M
. A. K.
,

representado pelo seu genitor

KHALED AL KOUR

APELADOS:

OS MESMO

RELATÓRIO

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de recursos de apelação cível, interpostos sucessivamente pela
UNIMED SEGUROS SAÚDE

S/A
(requerido) e

J. K. M
. A. K.
,

representado pelo seu genitor

KHALED AL KOUR
(autor)
,

contra r. sentença proferida pelo MMº Juiz de Direito da 4º
Vara Cível da Comarca de Rondonópolis
/MT,
Dr. Renan Carlos Leão Pereira do Nascimento,
que nos autos da ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos materiais e morais, julgou procedentes os pedidos formulados na inicial, para determinar o restabelecimento do contrato de plano de saúde em questão, mediante o pagamento integral da contraprestação devida, até a efetiva alta pelo corpo médico que acompanha o autor, tornando definitiva a tutela deferida.

Além disso, determinou o reembolso no valor R$12.060,00 (doze mil e sessenta reais) e a reparação pelos danos morais no valor de R$5.000,00 (cinco mil reais), ambos acrescidos de juros legais, bem como, condenou a requerida ao pagamento das custas e honorários advocatícios, fixados em 15% (quinze por cento) sobre o valor da causa, nos termos do artigo 85, § 2º, do Código de Processo Civil.

Em suas razões recursais,
o requerido apelante
aduz que “
Imperioso se faz a reforma da r. sentença, visto que a rescisão do contrato se deu em observância às normas contratuais entabuladas entre as partes
” (sic).

Defende que “
não está obrigada, seja por lei ou pelo contrato firmado entre as partes, a manter o contrato de plano de saúde contra sua vontade, sendo certo que há jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça sobre através do Tema Repetitivo n° 1082
” (sic).

Sustenta que “
da tese firmada, tratando-se de contrato Coletivo Empresarial, assim classificado pelo artigo 5° da Resolução Normativa n° 557/2022 da ANS, sendo incabível qualquer tentativa de tergiversação de seu conceito, a Apelante somente não poderia resilir o contrato se fosse o caso de existir algum beneficiário acometido por i) DOENÇA GRAVE E em ii) PLENO TRATAMENTO garantidor de sua sobrevivência ou de sua incolumidade física, ESTANDO DESOBRIGADA APÓS A EFETIVA ALTA
” (sic).

Destaca que “
não há qualquer beneficiário do seguro firmado diagnosticado com alguma dessas doenças elencadas, não há que se falar em “doença grave”. Como, igualmente, inexiste qualquer comprovação de internação de quaisquer dos beneficiários, não há como manter a r. sentença vergastada e, consequentemente, a obrigação de a Apelante em manter o contrato
” (sic).

Esclarece que “
no contrato não há qualquer beneficiário que estaria internado. A parte Apelada encontra-se em TRATAMENTO CONTÍNUO, cuja classificação não pode ser confundida com internação
” (sic).

Afirma que “
o transtorno do espectro autista (TEA) se refere a uma série de condições caracterizadas por algum grau de comprometimento no comportamento social, na comunicação e na linguagem do indivíduo. Como não há cura para o transtorno, o tratamento é feito através de terapia multidisciplinar que engloba médicos, fonoaudiólogos, psicólogos e terapeutas ocupacionais, visando incentivar o indivíduo a realizar, sozinho, tarefas da vida diária. Portanto o desenvolvimento físico da parte autora será normal, ou seja, apenas possui dificuldade no âmbito das relações sociais ou afetivas e comportamentos restritivos e repetitivos
” (sic).

Assevera que ”
em observância ao contrato entabulado, a Apelante encaminhou o aviso prévio à empresa estipulante com antecedência de mais 2 meses, conforme pode ser comprovado no documento de fls. 69, eis que encaminhou a notificação em 27/09/2023 com data de rescisão em 01/12/2023
” (sic).

Reforça que “
a Parte Apelada foi notificada com antecedência mínima estabelecida no contrato (60 dias), tendo tempo suficiente para procurar e firmar contrato com outra operadora de plano de saúde, utilizando-se, inclusive, das prerrogativas concedidas pela Resolução Normativa n° 438/2018 da ANS que trata da portabilidade de carências
” (sic).

Além disso, em relação a condenação por danos morais, alega que “
No caso em tela não é possível constatar qualquer ato ilícito gerador do dano moral alegado, razão pela qual não merece procedência o pedido autoral, tendo em vista que a Apelante somente procedeu conforme estipulado no contrato de plano de saúde firmado entre as partes e diante do Princípio da Autonomia Privada
” (sic), pugnando pela sua exclusão.

Assim sendo, pugna para que seja reformada a

sentença para julgar improcedentes os pedidos da inicial. Subsidiariamente pugna pela redução da indenização por danos morais, bem como que o reembolso seja feito nos limites do contrato e não de forma integral. (Id. 251353156).

Por sua vez, o
autor apelante
(Id. 251353158), em suas razões recursais se insurge somente quanto ao dano moral, vindicando a sua majoração no importe de R$10.000,00 (dez mil reais).

Contrarrazões ofertadas pelas partes nos Ids. 251353160 e 251353161, rebatendo as razões do apelo, pugnando pelo desprovimento do recurso da parte adversa.

A Procuradoria-Geral de Justiça, em parecer da lavra do douto Procurador,
Dr. Luiz Eduardo Martins Jacob
, opina pelo
desprovimento
de ambos recursos de apelação (Id. 253682169).

Preparo devidamente recolhido pela parte requerida (Id. 251353157) e a parte autora é beneficiária da justiça gratuita (Id. 251520664).

É o relatório.

VOTO

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Verifica-se que o recurso está preparado, é tempestivo e adequado, de modo que o
CONHEÇO,
com fulcro no artigo 1.009 do Código de Processo Civil.

Cinge-se dos autos que
J. K. M
. A. K.
,

representado pelo seu genitor

KHALED AL KOUR
ajuizou a presente ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos materiais e morais em desfavor da
UNIMED
SEGUROS SAÚDE

S/A
, alegando, em sua inicial, que o requerente é genitor do menor, que possui Transtorno do Espectro Autista e necessita do plano de saúde para realização de todos os tratamentos necessários para evolução, adaptação à sociedade e qualidade de vida.

Sustenta que o menor necessita realizar as terapias: ocupacional, psicologia ABA, fisioterapia, fonoaudiologia e consultas médicas periódicas.

Informa que a mensalidade se encontrava devidamente paga, todavia teve a apólice cancelada unilateralmente pela Requerida, sem quaisquer esclarecimentos.

Assevera que a negativa e cancelamento dos serviços eletivos é ilícita e que comprovada a falha na prestação dos serviços.

Ao final, pugnou pela concessão da tutela de urgência visando à prorrogação do plano de saúde idêntico ao que fora arbitrariamente cancelado, a fim de dar continuidade ao tratamento do menor. No mérito postulou pela confirmação da liminar, juntamente com a condenação da parte requerida ao pagamento de indenização por danos materiais no importe de R$12.060,00 (doze mil e sessenta reais) e pela reparação dos danos morais suportados pela parte autora.

Após regular processamento do feito, o Magistrado
a quo
julgou procedentes os pedidos formulados na inicial, para determinar o restabelecimento do contrato de plano de saúde em questão, mediante o pagamento integral da contraprestação devida, até a efetiva alta pelo corpo médico que acompanha o autor, tornando definitiva a tutela deferida.

Além disso, determinou o reembolso pela requerida no valor R$12.060,00 (doze mil e sessenta reais) e a reparação pelos danos morais no valor de R$5.000,00 (cinco mil reais), ambos acrescidos dos consectários legais, bem como, condenou

a requerida ao pagamento das custas e honorários advocatícios, nos termos do artigo 85, § 2º, do CPC.

Da sentença ambas as partes se insurgiram, sendo que a parte requerida visa à improcedência da pretensão e a parte autora a majoração dos danos morais.

Pois bem. Primeiramente, cumpre ressaltar que a relação entre as partes se enquadra nos conceitos oriundos do Código de Defesa do Consumidor, os quais cito,
in verbis
:

“Art. 2° Consumidor é toda pessoa física ou jurídica que adquire ou utiliza produto ou serviço como destinatário final.

Art. 3° Fornecedor é toda pessoa física ou jurídica, pública ou privada, nacional ou estrangeira, bem como os entes despersonalizados, que desenvolvem atividade de produção, montagem, criação, construção, transformação, importação, exportação, distribuição ou comercialização de produtos ou prestação de serviços”

Destaque-se, nesse sentido, o verbete sumular n. 469 do STJ, segundo a qual “
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de Plano de Saúde”
.

Infere-se do verbete sumular que aos contratos de plano de saúde estão submetidos ao CDC, sendo que, no caso em apreço, aplica-se o artigo 47 do mesmo diploma legal, o qual determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor.

No caso ora em epígrafe, deve prevalecer a proteção da vida, da saúde e da dignidade da parte autora e de seu filho como dependente do plano de saúde da qual é titular.

Isto porque, infere-se dos autos que o autor é titular do plano de saúde e foi diagnosticado Transtorno do Espectro Autista (Id. 251351739 dos autos de origem), que exige vigilância permanente e acompanhamento por corpo clínico.

Neste sentindo, em que pese às alegações da operadora do plano de saúde quanto a possiblidade de rescisão do plano de saúde a qualquer tempo, verifica-se, no caso, o risco de dano grave e de difícil reparação a parte autora e seu dependente, mormente porque, qualquer nova contratação de plano de saúde com outra empresa importará na necessidade de cumprimento de período de carência, em prejuízo ao tratamento do menor que deve ser contínuo.

Além disso,
o art. 8º, §3º, alínea ‘b’ da Lei nº. 9.656/1998, garante a continuidade da prestação de serviços de saúde aos beneficiários internados ou em tratamento médico, conforme transcrevo, litteris:

“Art. 8º Para obter a autorização de funcionamento, as operadoras de planos privados de assistência à saúde devem satisfazer os seguintes requisitos, independentemente de outros que venham a ser determinados pela ANS:

(...)

§ 3º As operadoras privadas de assistência à saúde
poderão voluntariamente requerer autorização para encerramento de suas atividades
, observando os seguintes requisitos, independentemente de outros que venham a ser determinados pela ANS:

b)
garantia da continuidade da prestação de serviços dos beneficiários internados ou em tratamento
”;

Assim, em razão dessas particularidades, impõe-se obstar a resolução do contrato em relação à parte autora durante o tratamento que se submetia quando da interrupção dos serviços, nos termos do art. 13, parágrafo único, inciso III, da Lei nº. 9.656/98,
in verbis
:

“
Art. 13.

Os contratos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei
têm renovação automática a partir do vencimento do prazo inicial de vigência
, não cabendo a cobrança de taxas ou qualquer outro valor no ato da renovação.

Parágrafo único.

Os produtos de que trata o caput, contratados individualmente, terão vigência mínima de um ano, sendo vedadas:

(...)

III -
a suspensão ou a rescisão unilateral do contrato, em qualquer hipótese, durante a ocorrência de internação do titular
”.

Cumpre dizer, de outro lado, que apesar de, em tese, não haver incidência da regra do art. 13 da legislação retromencionada nos contratos coletivos de plano de saúde, o entendimento jurisprudencial privilegia que as cláusulas previamente estabelecidas não podem proteger práticas abusivas e ilegais, com o cancelamento promovido no momento em que o segurado necessita manter a cobertura.

Nesse trilhar é o entendimento do STJ em caso análogo:

“RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE CONHECIMENTO. SAÚDE SUPLEMENTAR. DIREITO DO CONSUMIDOR.
PLANO DE SAÚDE COLETIVO
. VIOLAÇÃO DE DISPOSITIVO CONSTITUCIONAL OU DE SÚMULA. DESCABIMENTO. FUNDAMENTAÇÃO. AUSENTE. DEFICIENTE. SÚMULA 284/STF. PREQUESTIONAMENTO. AUSÊNCIA. SÚMULA 211/STJ.
INCIDÊNCIA DO CDC. RESCISÃO UNILATERAL E IMOTIVADA. EMPRESA COM MENOS DE TRINTA BENEFICIÁRIOS. FATO JURÍDICO RELEVANTE. ABUSIVIDADE CONFIGURADA. MOTIVAÇÃO. NECESSIDADE. VULNERABILIDADE. RECONHECIDA. BOA-FÉ E MANUTENÇÃO DOS CONTRATOS.
1. Ação ajuizada em 27/10/15. Recurso especial interposto em 24/05/17 e concluso ao gabinete em 24/11/17. Julgamento: CPC/15. 2. O propósito recursal consiste em definir se a operadora está autorizada a rescindir unilateral e imotivadamente contrato de plano de saúde coletivo empresarial firmado em favor de pessoa jurídica com 13 beneficiários. 3. A interposição de recurso especial não é cabível quando ocorre violação de dispositivo constitucional ou de qualquer ato normativo que não se enquadre no conceito de lei federal, conforme disposto no art. 105, III, "a" da CF/88. 4. A ausência de fundamentação ou a sua deficiência importa no não conhecimento do recurso quanto ao tema. 5. A ausência de decisão acerca dos dispositivos legais indicados como violados, não obstante a oposição de embargos de declaração, impede o conhecimento do recurso especial. 6. A Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/98) prevê que se aplicam subsidiariamente as disposições do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde coletivo e individual/familiar (art. 35-G). 7. Apenas em relação aos contratos individuais/familiares é vedada a suspensão ou a rescisão unilateral do contrato, salvo por fraude ou não-pagamento da mensalidade por período superior a sessenta dias, nos termos do art. 13, II, LPS.
8. Há expressa autorização concedida pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para a operadora do plano de saúde rescindir unilateral e imotivadamente o contrato coletivo (empresarial ou por adesão), desde que observado o seguinte: i) cláusula contratual expressa sobre a rescisão unilateral; ii) contrato em vigência por período de pelo menos doze meses; iii) prévia notificação da rescisão com antecedência mínima de 60 dias. 9. Contudo, a rescisão do contrato por conduta unilateral da operadora em face de pessoa jurídica com até trinta beneficiários deve apresentar justificativa idônea para ser considerada válida, dada a vulnerabilidade desse grupo de usuários, em respeito
aos princípios da boa-fé e da conservação dos contratos. 10. Recurso especial parcialmente conhecido e, nessa parte, parcialmente provido.”
(STJ - RECURSO ESPECIAL Nº 1.708.317 - RS (2017/0288065-5) - MINISTRA NANCY ANDRIGHI - 17.04.2018)

Nesse mesmo sentido é o entendimento deste Sodalício, vejamos:

“
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE COLETIVO.
RESCISÃO UNILATERAL DURANTE TRATAMENTO ONCOLÓGICO. CONTINUIDADE DA COBERTURA. DANO MORAL DEVIDO
. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação interposta contra sentença que, nos autos de Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais, julgou procedente o pedido inicial para determinar a manutenção da cobertura contratual de plano de saúde coletivo durante tratamento oncológico da autora e condenou a operadora ao pagamento de R$ 10.000,00 (dez mil reais) por danos morais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) verificar a legitimidade da rescisão unilateral do contrato de plano de saúde coletivo promovida pela operadora durante o tratamento médico da beneficiária; (ii) analisar a configuração e a proporcionalidade da condenação por danos morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A rescisão unilateral de contrato coletivo de plano de saúde, embora autorizada pela ANS, deve observar o princípio da boa-fé objetiva e a continuidade do tratamento médico garantidor da sobrevivência do beneficiário, conforme entendimento fixado no Tema 1.082 do STJ.

O cancelamento do contrato enquanto a beneficiária realizava tratamento oncológico violou a expectativa legítima de continuidade assistencial e comprometeu direitos fundamentais à saúde e dignidade da pessoa humana.

A interrupção indevida da cobertura do plano de saúde durante tratamento essencial configura dano moral em razão da aflição e insegurança geradas, sendo desnecessária a demonstração de prejuízo concreto para sua caracterização.

O valor de R$10.000,00 arbitrado para a indenização por danos morais atende aos critérios de razoabilidade e proporcionalidade, considerando a gravidade da conduta da operadora e as repercussões do ato sobre a consumidora.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido
”. (N.U 1000112-14.2024.8.11.0006, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 27/11/2024, Publicado no DJE 29/11/2024)

“
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E PEDIDO DE TUTELA URGÊNCIA – PLEITO DE RESTABELECIMENTO DO PLANO DE SAÚDE – TUTELA DEFERIDA NA ORIGEM –
PACIENTE EM
TRATAMENTO
– NECESSIDADE DE MANUTENÇÃO DO PLANO – EM RESPEITO AO ART. 8º, §3º, ALÍNEA ‘B’ DA LEI Nº. 9.656/1998 – DECISÃO MANTIDA
– RECURSO DESPROVIDO.

Embora a
rescisão
imotivada seja permitida em contratos na modalidade coletiva empresarial, torna-se abusiva a interrupção para
beneficiários
que estão em
tratamento
e/ou internados
” (N.U 1027697-59.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 21/11/2024, Publicado no DJE 23/11/2024)

Desse modo, se verifica o risco de dano grave e de difícil reparação a parte autora, mormente porque, qualquer nova contratação de plano de saúde que não seja com a operadora do plano de saúde, haverá a necessidade de cumprimento de período de carência pela parte autora.

Portanto, não comporta reforma a sentença que determinou o restabelecimento pela requerida do contrato de plano de saúde,
até a efetiva alta pelo corpo médico que acompanha o paciente.

Desta maneira, a sentença merece ser mantida neste ponto.

Logo,
entendo que a Unimed cometeu ato ilícito, uma vez que negou indevidamente a cobertura do tratamento almejado pela parte autora.

In casu
, há nexo de causalidade entre a conduta da Unimed em recusar a cobertura e o resultado suportados pela parte autora com transtorno, angústia, abalo psicológico de monta. Assim, não se trata de mero dissabor suportado pela parte autora em face da negativa da Unimed em arcar com as despesas do procedimento, mas em angustia pelo agravamento da saúde ante a rescisão injustificada do plano de saúde.

Sob essa perspectiva, confiram-se os apontamentos deste Sodalício:

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO ORDINÁRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C ANTECIPAÇÃO DE TUTELA – PEDIDO DE EFEITO SUSPENSIVO NA APELAÇÃO – NECESSIDADE DE REQUERIMENTO AUTÔNOMO – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE DIAGNOSTICADO COM NEOPLASIA DE PRÓSTATA – NECESSIDADE DE EXAME PET PSMA – RECUSA INDEVIDA –
RESCISÃO DO PLANO DE SAÚDE
– NÃO COMPROVAÇÃO – ÔNUS DA PROVA ARTIGO 373, II DO CPC – TESE DE ILEGITIMIDADE PASSIVA REJEITADA – PARTE INTEGRANTE DA MESMA CADEIA DE CONSUMO –
DANO MORAL CONFIGURADO – DEVER DE INDENIZAR
– FIXAÇÃO DE ACORDO COM OS CRITÉRIOS DE RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE – QUANTUM MANTIDO – LITIGÂNCIA DE MÁ-FÉ - AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO - SENTENÇA REFORMADA NO PONTO - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

O plano de saúde não fez prova idônea de que o contrato de seguro saúde do autor teria sido rescindido em razão de seu desligamento da empresa estipulante, da qual era empregado, conforme prevê o artigo 373, inciso II, do Código de Processo Civil, o que não restou minimamente verificado no caso concreto.

Ademais, a operadora do plano de saúde é parte legítima para figurar no polo passivo da ação, visto que participa da cadeia de fornecimento do serviço, nos termos do art. 7º e 25 do CDC.

Incorre em ato ilícito a indevida recusa de cobertura do atendimento médico-hospitalar. Há nexo de causalidade entre a conduta de recusar a cobertura e o resultado suportado pelo beneficiário, quais sejam, transtornos, angústia, abalo psicológico de monta imensurável, mormente por se tratar da própria saúde.

O arbitramento do valor da indenização decorrente de dano moral deve ser feito de acordo com os aspectos do caso, sempre com bom senso, moderação e razoabilidade, atentando-se à proporcionalidade com relação ao grau de culpa, extensão e repercussão dos danos e à capacidade econômica das partes.

Para autorizar a condenação em litigância de má-fé, deve-se vislumbrar inconteste a ocorrência de uma das situações previstas no art. 80 do CPC, o que não restou comprovado no caso dos autos”.
(N.U 1038826-06.2022.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 27/11/2024, Publicado no DJE 29/11/2024)

Restando caracterizado o dever de indenizar, passa-se ao arbitramento do
quantum
indenizatório, que deve atender aos critérios da razoabilidade e proporcionalidade, a extensão do dano causado, de modo a atender sua dupla finalidade, qual seja, amenizar a dor da vítima e punir a conduta ilícita do ofensor.

O princípio do livre convencimento confere ao magistrado a prudente prerrogativa de arbitrar o valor que entender justo, sempre de acordo com as peculiaridades do caso concreto, fazendo uma correspondência entre a ofensa e o valor da condenação, observando os princípios que norteiam o dano moral tais como: a posição social do ofendido, a capacidade econômica do causador e a extensão da dor sofrida, sob pena de propiciar o locupletamento ilícito a vítima, ao mesmo tempo o valor deve ser significativo para que não passe despercebido coibindo a conduta negligente do agente.

Não é demais ressaltar, que o valor indenizatório devido no dano moral tem dupla função: compensatória em relação ao dano sofrido e penalizadora pela conduta negligente do agente causador. Considerando o grau de responsabilidade da operadora de saúde frente ao dano causado e o abalo moral sofrido pela parte autora, tenho que o valor fixado na sentença merece ser majorado para
R$10.000,00 (dez mil reais),
de modo a se adequar aos precedentes desta Câmara.

Por fim, no que tange ao custeio/reembolso do tratamento realizado fora da rede credenciada pelo plano de saúde, dispõe o inciso VI, do artigo 12 da Lei nº 9.656/98, sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde:

“Art. 12. - São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

[...]

VI -
reembolso
, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei,
nos limites das obrigações contratuais
, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde,
em casos de urgência ou emergência
,
QUANDO NÃO FOR POSSÍVEL A UTILIZAÇÃO DOS SERVIÇOS PRÓPRIOS
, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada”;

E, consoante art. 35-C da referida lei, tem-se o conceito de urgência e emergência:

“Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;

II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional”;

Resta claro, portanto, que na hipótese de falta ou insuficiência de prestadores na rede credenciada, urgência ou emergência, o reembolso deverá ocorrer de forma
integral.

Portanto, como nos autos ficou comprovada a rescisão indevida do plano de saúde pela parte requerida, esta deverá arcar com o reembolso integral, tendo em vista que a necessidade de contratação de clínica particular foi em razão dessa rescisão.

Ante o exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso da parte requerida, e
DOU PROVIMENTO
ao recurso da parte autora, para majorar a indenização por dano moral para a quantia de R$10.000,00 (dez mil reais), acrescidos de juros a partir da citação e correção monetária a partir do arbitramento (Súmula 362/STJ), mantendo a sentença nos demais termos.

Por conseguinte, diante do trabalho adicional nesta instância,
majoro
a verba honorária de 15 para 20% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, na forma do art. 85, §§2º e 11, do CPC.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 04/12/2024