Tribunal: TJMT
Processo: 1009574-24.2023.8.11.0040
Relator(a): SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão julgador: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-12-17
Data de publicação: 2025-01-21

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1009574-24.2023.8.11.0040
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO]

Parte(s):

[UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELANTE), GABRIELA CAROLINE NASCIMENTO CANDIDO - CPF: 042.660.621-33 (ADVOGADO), ISABELA DE SOUZA PELOSI - CPF: 441.965.968-86 (ADVOGADO), ELIANA FIUT - CPF: 936.754.700-59 (APELADO), AMANDA LUISA FIUT - CPF: 048.379.481-38 (ADVOGADO), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), JOAO EDUARDO FAQUINI CARDOSO - CPF: 071.255.411-43 (ADVOGADO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PRESCRITO PARA TRATAMENTO ONCOLÓGICO. ABUSIVIDADE. ROL DA ANS. NATUREZA TAXATIVA MITIGADA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO.

I.
Caso em exame

1.

Apelação interposta contra sentença que condenou a operadora de plano de saúde ao fornecimento do medicamento Denosumabe (Xgeva) 120 mg e ao pagamento de indenização por danos materiais e morais. A sentença reconheceu a abusividade da negativa de cobertura sob a justificativa de ausência de previsão contratual e normativa para medicação de uso domiciliar.

II.
Questão em discussão

2. O ponto central é a legitimidade da negativa de cobertura do medicamento Denosumabe, com base na alegação de que o rol de procedimentos da ANS é taxativo e o medicamento seria de uso domiciliar.

III.
Razões de decidir

3. O rol da ANS, embora taxativo, admite cobertura excepcional de medicamentos não listados quando há prescrição médica fundamentada, ausência de substituto terapêutico e comprovação de eficácia baseada em evidências científicas.

4. A negativa de fornecimento baseada em exclusão contratual fere o princípio da boa-fé objetiva e a função social do contrato, além de ser considerada prática abusiva, conforme jurisprudência consolidada do STJ.

5. A negativa injustificada de cobertura do tratamento essencial viola direitos fundamentais da paciente, notadamente a dignidade da pessoa humana e o direito à saúde, ensejando a reparação por dano moral.

IV.
Dispositivo e tese

6. Recurso desprovido.

Tese de julgamento: "A negativa de cobertura de medicamento prescrito para tratamento oncológico, sob o fundamento de ausência de previsão no rol da ANS ou por ser de uso domiciliar, configura prática abusiva, sendo obrigatória sua cobertura quando comprovada sua indispensabilidade ao tratamento e eficácia à luz da medicina baseada em evidências."

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, arts. 1º, III e 196; CDC, arts. 6º, I e 14; Lei nº 9.656/1998, arts. 10 e 12; CPC, art. 85, § 11.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, REsp 1.886.929 e REsp 1.889.704, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, j. 08.06.2022.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de Recurso de Apelação interposto por UNIMED MATO GROSSO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO em face de sentença prolata pelo juízo da Vara Cível da Comarca Sorriso, que nos autos n.º 1009574-24.2023.8.11.0040 - Ação de Obrigação de Fazer Cumulada c/c Indenização por Danos Materiais e Morais – proposta por ELIANA FIUT – acolheu os pedidos formulados na inicial em sua totalidade para condenar a ré Unimed Norte do Mato Grosso, ao pagamento de indenização por danos materiais no valor de R$ 5.400,00 (cinco mil e quatrocentos reais), a ser corrigido desde a data do desembolso de cada uma das despesas médicas e com juros de mora desde a citação, assim como condenou a ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), valor este que deve ser atualizado com correção monetária pelo INPC desde o arbitramento (S. 362 do STJ) e juros de mora legais desde a citação. Por último, confirmo a tutela concedida na sua totalidade e condeno a ré a custear o tratamento médico com o medicamento Denosumabe (Xgeva) 120mg, a ser aplicado a cada 28 dias. Em consequência, julgou extinto o processo com resolução do mérito, na forma do art. 487, inciso I do CPC. Com fundamento no princípio da causalidade, condeno a ré ao pagamento das custas e despesas processuais, bem como honorários advocatícios que fixo de 15% sobre o valor da condenação, com espeque no art. 85, § 2º do CPC.

Inconformada, em suas razões a Apelante alega em síntese, ausência expressa de cobertura legal, contratual e normativa para medicação de uso domiciliar.

Alega que jamais há indeferimento de atendimento/tratamento quando possui cobertura, e no presente caso não fora diferente, pois todos os atendimentos solicitados, que não possuíam limitação, foram devidamente autorizados.

Sustenta que a sentença

merece ser reformada, sob o argumento de que desde que foi o medicamento foi solicitado administrativamente pela primeira vez em 23.05.2023, a apelada, fora devidamente informada que o medicamento não possuía cobertura contratual por não estar previsto no Rol da ANS.

Que posteriormente, quando da segunda solicitação administrativa, em data de 02.08.2023, a beneficiaria fora novamente informada que o medicamento não possui cobertura contratual, por não estar previsto no Rol de procedimentos da ANS.

Destaca o art. artigo 10, § 4º, da Lei nº 9.656/98 c/c artigo 4º, III, da Lei nº 9.961/2000, atribuiu competência à Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, para elaborar o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que terão cobertura obrigatória por todas as operadoras e seguradoras de saúde.

Alega que apesar de ter sido sancionada a Lei nº 14.307/2022, a qual entendeu pela ampliação do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, estabeleceu-se a necessidade de comprovação científica ou recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, como determinado pelo artigo 10, parágrafo 13, inciso I e II:

Ainda, que o entendimento proferido pelo Superior Tribunal de Justiça, combinado com a recente mudança do artigo 10, parágrafo 13, da Lei nº 9.656/98, acima citada, também entendeu pela necessidade de apresentação de comprovação científica ou recomendação do CONITEC.

Que no presente caso, a apelada não apresentou documento hábil comprovando que o medicamento “Denosumabe (Xgeva) se enquadra nos termos do artigo 10, inciso, I, e parágrafo 13º, incisos I e II, da Lei nº 9.646/98, isto é, não apresentou comprovação científica ou recomendação da CONITEC.

Destaca que o instrumento contratual

dispõe acerca da exclusão de cobertura para fornecimento de medicamento domiciliar e quanto a prestação de serviço que se limita ao âmbito ambulatorial, de internação e obstetrício.

Cita várias jurisprudências.

Assim, considerando a legitimidade dos atos praticados pela operadora de planos, ora apelante, os quais estão pautados na legislação e resoluções normativas vigentes e nos princípios da transparência e boa-fé contratual, requer seja reformada a r. sentença de piso, tudo com base nas questões de fato e de direito levantadas, haja vista que há exclusão expressa para liberação de medicamento para uso domiciliar.

Discorre sobre a ausência de cobertura contratual para procedimentos que não constam no rola da Agencia Nacional de Saúde Suplementar.

Ainda, sobre a ausência de dever de indenização material e moral, ante a ausência de ato ilícito.

Requer, o conhecimento e provimento do presente Recurso de Apelação, dando provimento no sentido de reformar a r. sentença, acolhendo o alegado e julgando improcedente a ação, nos pontos e pelos motivos acima mencionados, haja vista o efetivo cumprimento das disposições contratuais e legais pela ora apelante, em absoluta consonância com as Lei nº 9656/98 e as determinações da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, bem como em razão da inexistência de ilícito capaz de ensejar indenização por dano moral, nos termos dos artigos 186 e 927, do Código Civil.

Contrarrazões (id.n.º 222558754).

É relatório.

V O T O R E L A T O R

Conforme relatado, cuida-se de Recurso de Apelação interposto por UNIMED MATO GROSSO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO em face de sentença prolata pelo juízo da Vara Cível da Comarca Sorriso, que nos autos n.º 1009574-24.2023.8.11.0040 - Ação de Obrigação de Fazer Cumulada c/c Indenização por Danos Materiais e Morais – proposta por ELIANA FIUT – acolheu os pedidos formulados na inicial em sua totalidade para condenar a ré Unimed Norte do Mato Grosso, ao pagamento de indenização por danos materiais no valor de R$ 5.400,00 (cinco mil e quatrocentos reais), a ser corrigido desde a data do desembolso de cada uma das despesas médicas e com juros de mora desde a citação, assim como condenou a ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), valor este que deve ser atualizado com correção monetária pelo INPC desde o arbitramento (S. 362 do STJ) e juros de mora legais desde a citação. Por último, confirmo a tutela concedida na sua totalidade e condeno a ré a custear o tratamento médico com o medicamento Denosumabe (Xgeva) 120mg, a ser aplicado a cada 28 dias. Em consequência, julgou extinto o processo com resolução do mérito, na forma do art. 487, inciso I do CPC. Com fundamento no princípio da causalidade, condeno a ré ao pagamento das custas e despesas processuais, bem como honorários advocatícios que fixo de 15% sobre o valor da condenação, com espeque no art. 85, § 2º do CPC.

Pois bem.

A ação foi proposta para compelir a requerida a custear o DENOSUMABE (XGEVA) 120MG e a realização do PET-CT ONCOLÓGICO necessário para correta avaliação do quadro, sendo ambos imprescindíveis no tratamento da autora, ante o diagnóstico de carcinoma ductal invasivo e mama direita, CID 10: C50, estadiamento inicial II (pT2Pnomo), diagnóstico em maio/2016, o relatório médico assinado por Dr. Marcos Rezende de Jesus Teixeira, CRM MT 7850 RQE 6171 assim dispôs: “Informo que as senhora Eliana Fiut, 45 anos, possui diagnostico de uma carcinoma ductal invasivo e mama direita, CID 10: C50, estadiamento inicial II (pT2Pnomo), diagnóstico em maio/2016, sendo submetida a Quadrantectomia e esvaziamento axilar esquerdo em 16/06/2016, seguiu com quimioterapia adjuvante (24/08/2016 até 23/12/2016), radioterapia (14/02/2017-04/04/2017) e hormonioterapia (iniciado em abril/2017). Em 22/07/2017 foi diagnosticada com carcinoma ductal in situ na mama esquerda, sendo submetida a quadrantectomia da mama e radioterapia adjuvante. Paciente durante exames de imagem (PET-CT de 31/03/2023) foi evidenciado recidiva da doença neoplásica com múltiplas lesões ósseas e linfonodais. Realizada biópsia de lesão em maio2023 sendo confirmado carcinoma ductal invasivo e deste modo proposto por terapia sistêmica (Fulvestranto+ Ribociclibe + Denosumabe + Gosserelina). Paciente necessita de avaliação de resposta, sendo indicado a realização de PET-CT visto maior dificuldade na avaliação de linfonodos com tomografias, e até mesmo para ser realizado análise comparativa com PET-CT prévio, o que seria fidedigno. Reforço que a indicação para tal exame nos casos de câncer de mama metastático já está incluso na ANS (Segundo as Resoluções Normativas nos.338, 262 e 211).”

Incontroverso nos autos da existência de contrato entre as partes bem como que a autora apresenta quadro de neoplasia maligna da mama direita e esquerda ductal invasivo com múltiplas lesões ósseas e linfonodais.

Não obstante isso, a Operadora do Plano de Saúde negou o fornecimento dessa medicação denominada DENOSUMABE (XGEVA) 120MG, sob alegação inexistência de cobertura contratual e normativa para medicação domiciliar.

Assevera que solicitou o medicamento à empresa demanda, no entanto, a mesma negou o seu fornecimento, sobre a justificativa de que a medicação é de uso ambulatorial e domiciliar, no qual não se enquadra em nenhuma das situações de cobertura obrigatória.

Postulou o fornecimento do medicamento, em sede de tutela de urgência, que foi deferido (Id. 222557856), e confirmada em sentença, do qual insurge-se a apelante, postulando a sua reforma integral
.

Mister destacar, que não se desconhece o recente entendimento da Corte Superior que ao julgar os REsp nº. 1.886.929 e 1.889.704, sob a sistemática dos repetitivos, por maioria de votos dos Ministros, firmou-se no sentido de que o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS), via de regra, é taxativo.

Isso, contudo, não quer dizer que o simples fato de eventualmente não constar da lista ou fato de ser de uso domiciliar assegurará a legitimidade da recusa praticada, já que a decisão paradigma, igualmente, fixou parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos não previstos na lista, a exemplo de
terapias com recomendação médica
, sem substituto terapêutico no rol, e que tenham comprovação de órgãos técnicos e aprovação de instituições que regulam o setor. Confira-se:

“1. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo;

2. A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol;

3. É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol;

4. Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.”

Observa-se que o item 4 de forma expressa e pormenorizada elencou em que circunstâncias é obrigação do plano de saúde em custear com o procedimento cirúrgico e/ou tratamento devido, dentre os quais destaca-se a indicação por médico que acompanha a paciente e a comprovação da eficácia respectiva, o que se verifica na espécie, inclusive assegurado por recomendação de órgãos técnicos de renome nacionais.

No caso concreto,

infere-se que a autora-apelada foi diagnosticada com “carcinoma tanto na mama direita como na mama esquerda, posteriormente foi evidenciado recidiva da doença neoplásica com múltiplas lesões ósseas e linfonodais
”,
e que o médico responsável pelo acompanhamento clínico da paciente, Dr. Marcos Rezende de Jesus Teixeira, CRM MT 7850 RQE 6171, indicou o uso de medicamentos, dentre os quais
“
DENOSUMABE (XGEVA) 120MG.

Somado a isso, é incontroverso o fato de que o fármaco prescrito se destina à prevenção de eventos ósseos em pacientes em tratamento de câncer de mama quando há perda óssea induzida por terapia hormonal.

Destaque-se que o plano de saúde fornecido pela apelante não exclui o tratamento para a doença que acomete a apelada, fato sequer alegado pela apelante. Nesse diapasão, não seria razoável concluir que o plano cobriria determinada doença sem, contudo, abranger a cobertura aos procedimentos e técnicas necessárias ao tratamento.

Ademais, é pacífico o entendimento nos tribunais de que a operadora pode limitar as doenças cobertas pelo contrato, mas não o tratamento, a utilização de materiais ou procedimento escolhido pelo médico como o mais adequado à preservação da integridade física do segurado/usuário. Tanto é assim que esta C. Corte consolidou jurisprudência no sentido de que " Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS " (Súmula nº 102).

A Resolução Normativa nº 428 da ANS, que atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, constituindo referência básica para cobertura assistencial mínima nos planos privados e fixando as diretrizes de atenção à saúde, determina a cobertura de medicamentos utilizados nos procedimentos cobertos pelo plano. Destaca-se, in verbis:

Art. 17. Taxas, materiais, contrastes, medicamentos, entre outros, necessários para a execução de procedimentos e eventos em saúde de cobertura obrigatória, contemplados nesta RN e em seus Anexos, possuem cobertura obrigatória, desde que estejam regularizados e registrados e suas indicações constem da bula/manual perante a ANVISA e respeitados os critérios de credenciamento, referenciamento, reembolso ou qualquer outro tipo de relação entre a operadora e prestadores de serviços de saúde.

Art. 19. Os planos privados de assistência à saúde deverão assegurar cobertura para medicamentos registrados/regularizados na ANVISA que sejam utilizados nos procedimentos diagnósticos e terapêuticos contemplados na presente RN e em seus Anexos, de acordo com a segmentação contratada. Nessa esteira, a cobertura assistencial abrange, no caso de indicação médica, os insumos necessários para realização de procedimentos cobertos, incluídos os medicamentos, sobretudo os registrados ou regularizados na ANVISA, imprescindíveis para a boa terapêutica do usuário.

Sobre o tema:

GRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PRODUÇÃO DE PROVA. INDEFERIMENTO. CERCEAMENTO DE DEFESA. REEXAME FÁTICO-PROBATÓRIO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA Nº 7/STJ. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. MEDICAMENTO ANTINEOPLÁSICO. TRATAMENTO DE CÂNCER. RECUSA ABUSIVA. ROL DA ANS. NATUREZA. IRRELEVÂNCIA . 1. Na hipótese, rever a conclusão do aresto impugnado acerca da ocorrência de cerceamento de defesa demandaria o reexame fático-probatório dos autos, a atrair o óbice na Súmula nº 7/STJ. 2. Discute-se nos autos acerca da obrigatoriedade de cobertura pelo plano de saúde de medicamento indicado ao beneficiário para tratamento de câncer. 3. É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no Rol da ANS para esse fim. Interpretação dos arts.
10
,
VI
, da Lei nº
9.656
/1998 e 19, § 1º, VI, da RN nº 338/2013 da ANS (atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN nº 465/2021). 4. É obrigatório o custeio pelo plano de saúde de medicamento antineoplásico para tratamento de câncer, sendo irrelevante o questionamento acerca da natureza taxativa ou exemplificativa do Rol da ANS. Precedentes. 5. Agravo interno não provido. (STJ -
AgInt no REsp: 2031693 PR
2022/0319282-0, Relator: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 18/09/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 20/09/2023) (GN)

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO AÇÃO COMINATÓRIA PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO ANTINEOPLÁSICO. MEDICAMENTO REGISTRADO NA ANVISA. TRATAMENTO DE CÂNCER. RECUSA DE COBERTURA INDEVIDA. 1. Ação cominatória visando a cobertura do medicamento Olaparibe (Lynparza) para tratamento de câncer de ovário. 2. Segundo a jurisprudência do STJ, "é abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de custear a cobertura do medicamento registrado na ANVISA e prescrito pelo médico do paciente, ainda que se trate de fármaco off-label, ou utilizado em caráter experimental" (
AgInt no AREsp 1.653.706/SP
, Terceira Turma, julgado em 19/10/2020, DJe 26/10/2020;
AgInt no AREsp 1.677.613/SP
, Terceira Turma, julgado em 28/09/2020, DJe 07/10/2020;
AgInt no REsp 1.680.415/CE
, Quarta Turma, julgado em 31/08/2020, DJe 11/09/2020;
AgInt no AREsp 1.536.948/SP
, Quarta Turma, julgado em 25/05/2020, DJe 28/05/2020), especialmente na hipótese em que se mostra imprescindível à conservação da vida e saúde do beneficiário. 3. Considera-se abusiva a negativa de cobertura de antineoplásicos orais. Precedentes. 4.

Agravo interno não provido. (STJ -
AgInt no REsp: 1987773 SP
2022/0054998-2, Data de Julgamento: 08/08/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 10/08/2022) (GN)

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. AUSÊNCIA DE VIOLAÇÃO AO ARTIGO
1.022
DO
CPC/2015
. NEGATIVA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO. TRATAMENTO DE CÂNCER. ADENOCARCINOMA DE PULMÃO. RECUSA ABUSIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. Não se verifica a alegada violação ao art.
1.022
do
CPC/2015
, na medida em que a eg. Corte Estadual dirimiu, fundamentadamente, as questões que lhe foram submetidas. 2. É possível que o plano de saúde estabeleça as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado, sendo abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para sua realização de acordo com o proposto pelo médico. Precedentes. 3. No caso, trata-se de fornecimento de medicamento para tratamento de câncer, hipótese em que a jurisprudência é assente no sentido de que o fornecimento é obrigatório. Nesse sentido:
AgInt no REsp 1.911.407/SP
, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 18/05/2021, DJe de 24/05/2021;
AgInt no AREsp 1.002.710/SP
, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 04/05/2020, DJe de 07/05/2020;
AgInt no AREsp 1.584.526/SP
, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10/03/2020, DJe de 17/03/2020. 4. Nas hipóteses em que há recusa injustificada de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado, causando abalo emocional no segurado, como ocorrido no presente caso, a orientação desta Corte admite a caracterização de dano moral, não se tratando de mero aborrecimento. Precedentes. 5. Agravo interno a que se nega provimento. (STJ -
AgInt no REsp: 1941905 DF
2021/0167958- 9, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 22/11/2021, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 03/12/2021)

Como alhures destacado, havendo prescrição médica detalhando a necessidade do medicamento, o plano de saúde deve fornecê-lo, sendo irrelevante a negativa da operadora. Pois, a indicação do melhor tratamento ou do medicamento pertence ao médico (credenciado ou não) de confiança da paciente e não cabe ao plano de saúde restringir esse procedimento.

E mesmo que do contrário fosse, destaca-se que a indispensabilidade do medicamento vindicado nas demandas alusivas às prestações de saúde deve ser aferida não apenas em razão da comprovada eficácia do fármaco no tratamento de determinada doença, mas, também, da inexistência ou da patente inefetividade das opções terapêuticas dantes ministradas.

Ademais, sabe-se que a negativa de cobertura de medicamentos constitui recusa de cobertura ao tratamento da doença, o que é contratualmente vedado. Além disso, viola o princípio da boa-fé objetiva e causa o desequilíbrio econômico-financeiro do contrato.

A jurisprudência está pacificada no sentido de que se aplica o
Código de Defesa do Consumidor
aos contratos de plano de saúde, nos termos da Súmula 608 do Superior Tribunal

de modo que a parte contratante é hipossuficiente em relação à parte requerida, merecendo a proteção consumerista. Disso resulta que não podem prevalecer cláusulas contratuais que tragam ao consumidor desvantagem excessiva, devendo as cláusulas ser interpretadas da maneira mais favorável ao consumidor (art. 47).

Neste aspecto, a recusa de cobertura pela ré é abusiva e não poderia mesmo prevalecer, pois o plano de saúde contratado tem por escopo a disponibilização de serviços para a preservação/recuperação da saúde da autora e para tanto deve abranger todos os meios disponíveis na medicina. E nesse contexto, é patente a violação dos artigos
14
e
51
,
IV
e § 1º do
Código de Defesa do Consumidor
.

Assim, ainda que a negativa de cobertura tenha se baseado na exclusão contratual, tal cláusula deve ser considerada abusiva, não podendo prevalecer a restrição ora imposta, sendo também irrelevante o fato do procedimento não constar na lista de coberturas obrigatórias das Agencia Nacional de Saúde Suplementar - ANS, visto que se trata de rol meramente exemplificativo, não esgotando as possibilidades de tratamento disponibilizadas aos pacientes, evidenciando a abusividade da negativa de cobertura sob esse fundamento.

Ademais, importante ressaltar que, tratando-se de medicamento prescrito por médico, sua cobertura é impositiva, à vista do que dispõe o art.
10
,
VI
, c.c. o art.
12
,
I
,
c
, e
II
,
g
, ambos da Lei nº.
9.656
/98.

É de reconhecer que o bem jurídico que se pretende tutelar é da maior importância, concernente à própria vida do usuário, cuja proteção decorre de imperativo constitucional que resguarda, no art. 1º, III, a dignidade da pessoa humana, e deve sobrepor-se ao direito eminentemente pecuniário.

Em relação ao argumento da operadora de plano de saúde não ter havido a prática de ato ilícito, mas mero exercício regular de um direito, porquanto a negativa teria se dado em conformidade com as normas regulamentares, é de se reconhecer a flagrante ilicitude da conduta da parte ré/apelante ao negar a cobertura do fornecimento do medicamento recomendado para o tratamento da doença da parte autora com amparo na exclusão contratual e por ser de uso domiciliar.

Cumpre consignar, ainda, que o descumprimento do pacto pela ré atentou diretamente contra os princípios da dignidade da pessoa humana e do direito à saúde, eis que a autora, diagnosticada com câncer de mama, com múltiplas lesões ósseas e linfonodais, encontra-se em estado de extrema fragilidade provocado pela patologia.

Assim, conclui-se que as circunstâncias do caso foram suficientes para gerar abalo à honra da suplicante e são aptos a ensejar a compensação por dano moral, razão pela qual mantenho a r. sentença nesse ponto específico.

Em relação ao quantum indenizatório, entendo que o montante de R$10.000,00 (cinco mil reais) se revela adequado e proporcional à conduta praticada pela requerida, além de ser suficiente à efetiva reparação da ofendida pelos danos morais sofridos. Logo, afasta-se o pedido alternativo de redução do valor fixado.

DIANTE DO EXPOSTO, conheço o recurso para negar-lhe provimento , mantendo in totum a sentença hostilizada.

Nos termos do art.
85
,
§ 11º
, do
CPC
, majoro os honorários advocatícios para 17% (dezessete por cento) sobre o valor da condenação.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 17/12/2024