Tribunal: TJMT
Processo: 1026233-76.2021.8.11.0041
Relator(a): NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO
Órgão julgador: NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-03-19
Data de publicação: 2024-03-20

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1026233-76.2021.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO

Turma Julgadora:

[DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL - CNPJ: 02.812.468/0001-06 (APELANTE), BARBARA GARCIA DA SILVA - CPF: 406.963.128-32 (ADVOGADO), JOSE CARLOS VAN CLEEF DE ALMEIDA SANTOS - CPF: 326.415.498-67 (ADVOGADO), A. M. D. S. - CPF: 099.811.041-83 (APELADO), MIGUEL JORGE PRADO DE CAMARGO LIBOS - CPF: 043.373.801-40 (ADVOGADO), ORLANDO ADOLFO DA SILVA - CPF: 632.191.901-20 (APELADO), ORLANDO ADOLFO DA SILVA - CPF: 632.191.901-20 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL -
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS
-
PLANO DE SAÚDE - PACIENTE PORTADOR DE ESPECTRO AUTISTA - INDICAÇÃO DE TRATAMENTO COM EQUIPE MULTIDISCIPLINAR (MÉTODO ABA) – CUSTEIO DO TRATAMENTO SEM LIMITAÇÃO DE SESSÕES – RESOLUÇÕES NORMATIVAS Nº 469/2021 E
nº 539/22 DA ANS -
NOVAS DIRETRIZES PARA COBERTURA PARA O TRANSTORNO ESPECTRO AUTISTA (TEA) –
SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

Recentes normas regulamentares da ANS tornaram
obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84, conforme a Classificação Internacional de Doenças e
ajustou o anexo II do Rol da ANS para que as sessões ilimitadas com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas englobem todos os transtornos globais de desenvolvimentos (CID F84).

“(...) Superveniência de normas regulamentares de regência e de determinações da ANS que tornaram expressamente obrigatória a cobertura de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente, em número ilimitado de sessões com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, para o tratamento/manejo do transtorno do espectro autista (TEA) e transtorno global do desenvolvimento. 4. Agravo conhecido. Recurso especial desprovido
” (STJ – Decisão Monocrática – AREsp nº 2130806/GO (2022/0147498-2) – Rel. Min. NANCY ANDRIGUI – Julgado em 08/08/2022 – Publicado no DJe 10/08/2022).

R E L A T Ó R I O

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL (198) 1026233-76.2021.8.11.0041

APELANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL

APELADO: A. M. D. S
.

REPRESENTADA POR SEU GENITOR ORLANDO ADOLFO DA SILVA

RELATÓRIO

DESA. NILZA MARIA PÔSSAS DE CARVALHO – RELATORA

Eminentes pares:

Trata-se de recurso de apelação interposto por
CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL
contra sentença proferida pela MM.ª Juíza de Direito da 10ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá, nos autos da ação de obrigação de fazer c/c pedido de indenização por danos morais
, de parcial procedência dos pedidos iniciais, para compelir a ré a fornecer/custear o tratamento médico multidisciplinar prescrito em favor do menor, especificamente o tratamento com psicólogo infantil habilitado pelo método ABA (20 a 30 horas semanais), 5 sessões por semana com fonoaudióloga com ênfase em linguagem pelo método ABA (60 minutos por sessão); 3 sessões por semana com terapeuta ocupacional com ênfase em integração sensorial (60 minutos por sessão – individual); 1 sessão por semana de equoterapia, musicoterapia e psicomotricidade, ratificando a tutela antecipada concedida nos autos e condenar a ré ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, estes fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa, com fundamento no artigo 85, § 2º, do CPC.

A apelante alega que
não há obrigação de custeio de equoterapia, musicoterapia e psicomotricidade, pois, além de não ser terapia coberta pelo contrato firmado entre as partes, também não consta do Rol da ANS e a negativa é respaldada pelo Parecer Técnico nº 25/GEAS/GGRAS/DIPRO/2021; argumenta que a pretensão de cobertura dos referidos tratamentos não encontra respaldo no contrato pactuado com a apelante e nem nos preceitos regulamentares e legais que regem a questão, motivo pelo qual devem ser afastados quando do julgamento de mérito da demanda.

Ao final, postula pelo provimento do recurso, para que a atacada seja reformada e julgados totalmente improcedentes os pedidos formulados na petição inicial.

Em contrarrazões, a apelada pugna pelo desprovimento do recurso.

A Dra.
Dalva Maria de Jesus Almeida
,
Procuradora de Justiça
, opina pelo desprovimento do apelo.

É o relatório.

Desa. Nilza Maria Pôssas de Carvalho

Relatora

V O T O R E L A T O R

VOTO

DESA. NILZA MARIA PÔSSAS DE CARVALHO (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Em breve resumo,

Consta na inicial que a menor é beneficiária do plano de saúde na modalidade de contrato coletivo por adesão, por intermédio da administradora Qualicorp e por intermédio da Mútua Caixa de Assist dos Prof do CREA, registrado sob o nº 08650002154058303; narra que foi diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (CID: F84), sendo indicado o tratamento multidisciplinar com psicólogo infantil habilitado pelo método ABA (20 a 30 horas semanais), 5 sessões por semana com fonoaudióloga com ênfase em linguagem pelo método ABA (60 minutos por sessão), 3 sessões por semana com terapeuta ocupacional com ênfase em integração sensorial (60 minutos por sessão – individual), 1 sessão por semana de equoterapia, musicoterapia e psicomotricidade, para melhor desenvolvimento global.

Assevera que os tratamentos e técnicas prescritos pela médica da menor não possuem cobertura contratual e nem previsão no rol da ANS, razão pela qual a ora apelante negou a cobertura, ato que reputa ilegal.

Já a apelante, alega que
não há obrigação de custeio de equoterapia, musicoterapia e psicomotricidade, pois, além de não ser terapia coberta pelo contrato firmado entre as partes, também não consta do Rol da ANS e a negativa é respaldada pelo Parecer Técnico nº 25/GEAS/GGRAS/DIPRO/2021; argumenta que a pretensão de cobertura dos referidos tratamentos não encontra respaldo no contrato pactuado com a apelante e nem nos preceitos regulamentares e legais que regem a questão, motivo pelo qual devem ser afastados quando do julgamento de mérito da demanda.

Todavia, a Resolução Normativa nº 428/2017 da ANS foi revogada pela Resolução Normativa nº 465/2021, que por sua vez foi alterada pela Resolução Normativa nº 469/2021 e passou a estabelecer a cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões com fonoaudiólogo, psicólogo ou terapeuta ocupacional, para pacientes com autismo (parágrafo 4 do item 104 e parágrafo 2 do item 106):

“Art. 1º A presente Resolução altera a Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de novembro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da saúde suplementar, para alterar as diretrizes de utilização dos procedimentos sessão com fonoaudiólogo e sessão com psicólogo e/ou terapeuta ocupacional, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores do Transtorno do Espectro Autista (TEA).

Art. 2º Os itens SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO e SESSÃO COM PSICÓLOGO E/OU TERAPEUTA OCUPACIONAL, do Anexo II da RN nº 465, de 2021, passam a vigorar conforme o disposto no Anexo I desta Resolução.

Art. 3º Esta RN, bem como seu Anexo estará disponível para consulta e cópia no sítio institucional da ANS na Internet (
www.gov.br/ans
).

(...)

ANEXO I

DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO PARA COBERTURA DE PROCEDIMENTOS NA SAÚDE SUPLEMENTAR "104. SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO

(...)

4.
Cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem e transtornos globais do desenvolvimento - Autismo (CID F84.0; CID F84.1; CID F84.3; F84.5; CID F84.9
);

(...)

"106. SESSÃO COM PSICÓLOGO E/OU TERAPEUTA OCUPACIONAL

2.
Cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos globais do desenvolvimento (CID F84)
." (NR) (Resolução Normativa nº 469/2021.”

Ademais, a Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) aprovou a Resolução Normativa nº 539/22, que “
altera a Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de fevereiro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da Saúde Suplementar, para regulamentar a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e outros transtornos globais do desenvolvimento
”.

Citada resolução, tornou
obrigatória a cobertura
para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84, conforme a Classificação Internacional de Doenças e
ajustou o anexo II do Rol da ANS
para que as sessões ilimitadas com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais, fisioterapeutas e outras, inclusive equoterapia, que englobem todos os transtornos globais de desenvolvimentos (CID F84).

Como se percebe a ANS vedou qualquer limitação do número de sessões de terapia, psicologia e fonoaudiologia para portadores do Transtorno do Espectro Autista (TEA), indicadas ao apelado.

Nesse sentido:

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO C/C RECONHECIMENTO DE INAPLICABILIDADE DE COPARTICIPAÇÃO C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - PACIENTE COM DIAGNÓSTICO DE AUTISMO -

ENTENDIMENTO DO STJ QUE SOMENTE É POSSÍVEL A COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO PARA AS SESSÕES QUE EXCEDEM O LIMITE CONTRATO - -

IMPOSSIBILIDADE DE LIMITAR O NÚMERO DE SESSÕES APÓS O ADVENTO DA RESOLUÇÃO NORMATIVA DA ANS 469/2021 - COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO ABUSIVA E QUE SE CARACTERIZA COMO FATOR RESTRITOR SEVERO DE ACESSO AOS SERVIÇOS. RECURSO DESPROVIDO. 1. “Conquanto admitida, em tese, a legalidade da cláusula contratual que prevê coparticipação do segurado para as sessões que excedem o limite mencionado, [...]” (STJ – 3ª Turma – AgInt no AREsp 1574594/SP – Rel. Ministro MOURA RIBEIRO – j. 15/06/2020, DJe 18/06/2020),” a Resolução Normativa nº 469/2021 estabeleceu a cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões com fonoaudiólogo, psicólogo ou terapeuta ocupacional, para pacientes com autismo. Assim, se não há mais limitação do número de sessões para o tratamento de autismo, resta evidente que não se pode cobrar coparticipação por sessão realizada. 2.

Igualmente, por se tratar de tratamento contínuo e sem prazo para término, a cobrança de coparticipação se mostra fator restritivo para o tratamento “(...)
” (N.U 1032543-98.2021.8.11.0041, CÂMARAS CÍVEIS REUNIDAS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIÃO BARBOSA FARIAS, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 22/11/2022, publicado no DJE 28/11/2022).

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA DE NATUREZA ANTECIPADA - COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO PARA SESSÕES QUE EXCEDEM O LIMITE DO CONTRATO - RESOLUÇÃO NORMATIVA DA ANS 469/2021 PREVÊ NÚMERO DE SESSÕES ILIMITADO - COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO ABUSIVA - FATOR QUE INVIABILIZA O ACESSO AOS SERVIÇOS - DANO MORAL NÃO CONFIGURADO - DÚVIDA RAZOÁVEL - ART. 188, I, DO CC – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. A Resolução Normativa n. 539/2022 da ANS ampliou as regras de cobertura assistencial para os usuários com transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles os com transtorno do espectro autista, de modo a tornar obrigatório o custeio de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente com CID F84. Se não há mais limitação do número de sessões para o tratamento de autismo, que não se pode cobrar coparticipação por sessão realizada. A recusa da cobertura de tratamento por operadora de plano de saúde, por si só, não configura dano moral, notadamente quando fundada em razoável interpretação contratual”
(N.U 1059505-32.2019.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, GUIOMAR TEODORO BORGES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 08/09/2022, Publicado no DJE 08/09/2022).

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER AJUIZADA CONTRA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE – DETERMINAÇÃO DE CUSTEIO DE TRATAMENTO DE TERAPIA MULTIDISCIPLINAR PELO MÉTODO DE ANÁLISE DE COMPORTAMENTO APLICADA (ABA) – ENFERMIDADE NÃO INCLUÍDA NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE – CARÁTER TAXATIVO DO ROL DA ANS – DISCUSSÃO SUPERADA PELA SUPERVENIÊNCIA DA RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº 539/2022 DA ANS – EXCLUSÃO DA LIMITAÇÃO E DA NEGATIVA DE

COBERTURA DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES PRESCRITAS AOS BENEFICIÁRIOS DIAGNOSTICADOS COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) –

MITIGAÇÃO DA TAXATIVIDADE DO ROL NO CASO CONCRETO – COBERTURA DO TRATAMENTO PELA OPERADORA DE SAÚDE DEVIDA – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. 1. Embora o Superior Tribunal de Justiça tenha entendido pela taxatividade do rol da ANS, a discussão restou superada em relação aos portadores de transtornos globais de desenvolvimento, incluindo-se o transtorno do espectro autista (TEA), em razão da superveniência da Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS, que, alterando a normativa nº 469/2021 (ANS), estabeleceu a autonomia do médico assistente na escolha, e inclusive, no número de sessões das terapias indicadas aos pacientes do grupo CID F84, impondo-se, nestes casos, a mitigação da taxatividade do rol e a manutenção da decisão que impôs à Operadora de Saúde o custeio do tratamento indicado ao beneficiário diagnosticado com TEA, nos termos definidos pela sua médica assistente, tanto em relação à natureza da terapia escolhida, bem como ao número de sessões elegidas como necessárias”

(N.U 1001986-23.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, JOÃO FERREIRA FILHO, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 20/09/2022, Publicado no DJE 22/09/2022).

“
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE –
PRESCRIÇÃO DE EQUOTERAPIA – RESOLUÇÃO NORMATIVA DA ANS N.º 539/2022 – COBERTURA OBRIGATÓRIA PARA TODOS OS TRATAMENTOS INDICADOS PARA USUÁRIOS COM TRANSTORNOS GLOBAIS DO DESENVOLVIMENTO
– VERBA HONORÁRIA – MAJORAÇÃO VIÁVEL – RECURSO DA RÉ NÃO PROVIDO E DO AUTOR PROVIDO. A ANS, por meio da RN nº 539/2022, ampliou as regras de cobertura assistencial para os usuários com transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles àqueles com transtorno do espectro autista. Assim, a partir de 01-07-2022, passou a ser obrigatória o custeio de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente com diagnóstico dentro da CID F84. Para definir os honorários deve-se considerar a dedicação do advogado, a complexidade da causa, a persecução dos interesses do cliente e o tempo despendido. O montante a ser estipulado deve recompensar com dignidade e equilíbrio o desempenho do profissional, mas sem lhe gerar enriquecimento ilícito”
(N.U 1007905-98.2021.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 13/12/2023, publicado no DJE 18/12/2023).

STJ:

“PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO GLOBAL DE DESENVOLVIMENTO. TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. MÉTODO ABA. COBERTURA. NEGATIVA INDEVIDA. 1. Ação de obrigação de fazer visando a cobertura de terapias multidisciplinares para o tratamento de transtorno global do desenvolvimento. 2. A Segunda Seção, por ocasião do julgamento do EREsp 1.889.704/SP, em 08/06/2022, embora tenha fixado a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, negou provimento aos embargos de divergência opostos pela operadora do plano de saúde para manter acórdão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapia especializada prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA). 3. Superveniência de normas regulamentares de regência e de determinações da ANS que tornaram expressamente obrigatória a cobertura de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente, em número ilimitado de sessões com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, para o tratamento/manejo do transtorno do espectro autista (TEA) e transtorno global do desenvolvimento. 4. Agravo conhecido. Recurso especial desprovido
” (STJ – Decisão Monocrática – AREsp nº 2130806/GO (2022/0147498-2) – Rel. Min. NANCY ANDRIGUI – Julgado em 08/08/2022 – Publicado no DJe 10/08/2022).

“RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE TERAPIA MULTIDISCIPLINAR. PACIENTE DIAGNOSTICADO TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - TEA. CERCEAMENTO DE DEFESA. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚMULAS 282 E 356 DO STF. COPARTICIPAÇÃO. SÚMULA 284 DO STF. 1. Taxatividade mitigada do Rol de Procedimentos da ANS. Precedente da Segunda Seção desta Corte Superior. 2. Superveniência de manifestação técnica da ANS sobre a autonomia do terapeuta na escolha do método de terapia a ser aplicado em paciente diagnosticado com transtornos globais do desenvolvimento. Parecer Técnico ANS 39/2021 e RN ANS 593/2022. 3. Desnecessidade de previsão específica do método terapêutico no Rol da ANS. 4. Superveniência de norma regulatória (RN ANS 469/2021) excluindo a limitação do número de sessões fisioterapia, terapia ocupacional e psicoterapia cobertas no caso de paciente com transtornos globais do desenvolvimento (inclusive TEA). 5. Precedente da Segunda Seção excepcionando a terapia multidisciplinar da taxatividade do Rol da ANS no caso de tratamento de TEA. 6. Mitigação da taxatividade no caso concreto para manter a condenação da operadora à cobertura das sessões prescritas, inclusive no período anterior à vigência das referidas normas regulatórias. 7. Simples indicação de dispositivo legal tido por violado, sem que o tema tenha sido enfrentado pelo acórdão recorrido, obsta o conhecimento do recurso especial, por falta de prequestionamento, a teor dos Enunciados n.º 282 e 356 do STF. 8. A falta de impugnação de argumento suficiente para manter, por si só, o acórdão impugnado, a argumentação dissociada bem como a ausência de demonstração da suposta violação à legislação federal impedem o conhecimento do recurso, na esteira do enunciado n. 284 da Súmula do Supremo Tribunal Federal. 9. Ausência de cotejo analítico entre as decisões tidas por paradigma e a recorrida, sem a demonstração efetiva da similitude fática e jurídica entre os julgados. Transcrição de ementas ou excertos de decisão que desservem para este propósito, não atendendo à exigência contida nos arts. 1.029, § 1º, do CPC e 255, § 1º, do RISTJ
.” (STJ – Decisão Monocrática - REsp 1987509/SP (2022/0053036-2) – Rel. Min. PAULO DE TARSO SANSEVERINO – Julgado em 05/08/2022 – Publicado no DJe 10/08/2022).

Ante o exposto, em consonância com o parecer ministerial, DESPROVEJO o recurso e majoro os honorários recursais para 15
% (quinze por cento) sobre o valor da causa, com fundamento no artigo 85, § 11, do CPC.

P
ara fins de prequestionamento, se tem por inexistente a violação aos
dispositivos legais apontados e pertinentes a todas as matérias em debate
.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 19/03/2024