Tribunal: TJMT
Processo: 1010368-84.2022.8.11.0006
Relator(a): ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão julgador: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-10-30
Data de publicação: 2024-11-05

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1010368-84.2022.8.11.0006
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Práticas Abusivas, Efeitos, Ato Atentatório à Dignidade da Justiça, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA,

DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[J. M. P. D. A. - CPF: 087.206.741-63 (APELADO), DANIEL FERNANDES TEIXEIRA - CPF: 618.238.301-10 (ADVOGADO), UNIMED CACERES COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO - CNPJ: 01.143.922/0001-10 (APELANTE), EDDYLANGE ALVES DE OLIVEIRA ALVARENGA - CPF: 969.167.291-04 (ADVOGADO), DANILO VITOR MARTINS CUNHA - CPF: 002.415.131-97 (ADVOGADO), EVERTON PRADO DE MORAES RODRIGUES - CPF: 024.828.711-74 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

EMENTA

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO C/C RECONHECIMENTO DA INAPLICABILIDADE DA COPARTICIPAÇÃO – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR –
COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO
DEVIDA, DESDE QUE NÃO ULTRAPASSE EM 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE – SENTENÇA MANTIDA, EM CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL –
RECURSO DESPROVIDO.

A cobrança sob a modalidade de coparticipação não é ilegal, posto que está em consonância com o art. 16, inc. VIII, da Lei n. 9.656/98. Entretanto, quando extrapola o limite da proporcionalidade deve ser ponderada, pois não pode onerar demasiadamente o consumidor, colocando-o em desvantagem exagerada, e impedindo-o de utilizar o plano de saúde contratado, colocando em risco sua saúde e vida.

Logo, ainda que não seja abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares, em relação às terapias para tratamento de Transtorno de Espectro Autista (TEA),

a contraprestação não poderá exceder o montante equivalente a 2 (duas) mensalidades do paciente.

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

RECURSO DE APELAÇÃO Nº
1010368-84.2022.8.11.0006

APELANTE:

UNIMED CÁCERES COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADO:

J
. M. P. D. A.
,

representado pelo seu genitor
Everton Prado de Moraes Rodrigues

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de apelação cível interposto pela
UNIMED CÁCERES COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, contra sentença proferida pelo MMº Juiz de Direito da 3ª Vara Cível da Comarca de Cáceres/MT,
Dr. Rafael Siman Carvalho,
que nos autos da ação declaratória de inexistência de débito c/c reconhecimento da inaplicabilidade da coparticipação segundo a resolução normativa nº 469 ANS de 09/07/2021 e art. 2º, VII da RN CONSU n° 08 de 3/11/1998 c/c pedido de tutela provisória de urgência, ajuizada por
J
. M. P. D. A.
,

representado pelo seu genitor
Everton Prado de Moraes Rodrigues
,
julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na inicial para determinar que a requerida limite a cobrança de coparticipação em até 02 (duas) vezes o valor da mensalidade.

Ao final, em razão da sucumbência recíproca (art.86, do CPC), condenou as partes ao pagamento das custas e despesas processuais na proporção de 50% pela requerente e 50% pelas requeridas. Quanto aos honorários advocatícios, fixou em R$3.000,00 (três mil reais), nos termos do que preceitua parágrafo 2º e 8º do art. 85 do CPC, na proporção de 50% em favor da requerida e 50% em favor da autora, sendo que a cota parte da autora fica suspensa por ser beneficiário da justiça gratuita.

Em suas razões recursais, a parte apelante aduz que “
o Apelado se comprometeu ao pagamento da respectiva mensalidade na forma pré-estabelecida legalmente, bem ainda aos valores correspondentes a contribuição em CO-PARTICIPAÇÃO para a Unimed Cáceres, na forma do percentual disposto contratualmente, levando em consideração a tabela de honorários médicos vigente, cuja cobrança seria efetivada no boleto do mês subsequente ao da utilização, devidamente discriminado
” (sic).

Defende que “
a cláusula de coparticipação em planos de saúde não é vedada em nosso ordenamento jurídico, sendo plenamente aplicável desde que apareça de forma clara e objetiva nos contratos, conforme expressa autorização legal (Lei N.º 9;656/98) e interpretação do STJ acerca do tema
” (sic).

Sustenta que “
Em análise ao contrato firmado entre as partes, é possível aferir que o procedimento oftalmológico ao qual o Autor foi submetido, enquadra-se na categoria de procedimento ambulatorial, estando devidamente regulamentado nos termos do artigo 21 da Resolução Normativa – RNº 387/2015
” (sic).

Destaca que “
a Resolução CONSU nº 8 estabelece algumas normas para utilização dos fatores moderadores, vedando que se adotem fatores que caracterizem o financiamento integral do procedimento por parte do usuário ou fatores restritivos severos ao acesso aos serviços, assim como que se estabeleça, em casos de internação, fator moderador em forma de percentual por evento, à exceção das definições específicas em saúde mental
” (sic).

Esclarece que “
a cobrança do FATOR MODERADOR pelos planos de saúde é LEGAL E DE BOA-FÉ, não havendo falar em conduta abusiva por parte da UNIMED CÁCERES a ensejar desequilíbrio contratual consoante pretende fazer crer o Apelado, a ensejar a concessão de tutela ora hostilizada
” (sic).

Diz que “
a existência cláusula contratual nos contratos firmados entre as operadoras de planos de saúde e os usuários em que há previsão de coparticipação, está em consonância os ditames consolidados pela Lei 9.656/98, e com o art. 54, § 4º do Código de Defesa do Consumidor, razão pela qual não pode ser tida como abusiva, devendo, tampouco, ser declarada nula
” (sic).

Assevera que “
inexiste razões para presumir a ilicitude da exigência de coparticipação e a vulneração de direitos do consumidor, de maneira que não há como reconhecer a relevância dos fundamentos da presente demanda aventada pela parte Apelada, pois conforme restou demonstrado, no presente caso não tratou de procedimento cirúrgico, mas sim de tratamento ambulatorial, ou seja, sem internação, sendo inquestionável a cobrança de porcentagem referente a coparticipação, nos termos estabelecidos no contrato
” (sic).

A par desses argumentos, pugna pelo provimento do recurso com a reforma da sentença, para julgar totalmente improcedentes os pedidos iniciais, com a inversão dos honorários de sucumbência (Id. 238574158).

Sem contrarrazões pela parte recorrida, conforme certidão de Id. 238574162.

A Procuradoria-Geral de Justiça, em parecer que lavra da douta Procuradora,
Dra. Mara Ligia Pires de Almeida Barreto
,
opina pelo
desprovimento
do recurso (Id. 247133680).

Preparo recursal devidamente recolhido no Id. 238574160.

É o relatório.

V O T O

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Recolhido o preparo, e estando adequado e tempestivo,
CONHEÇO
o apelo interposto, o que faço com fulcro no artigo 1.009 do Código de Processo Civil.

Cuida-se de recurso de apelação cível interposto pela
UNIMED CÁCERES COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, contra sentença proferida pelo MMº Juiz de Direito da 3ª Vara Cível da Comarca de Cáceres/MT, que, nos presentes autos ajuizado por
J
. M. P. D. A.
,

representado pelo seu genitor
Everton Prado de Moraes Rodrigues
,
julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na inicial para determinar que a requerida limite a cobrança de coparticipação até 02 (duas) vezes o valor da mensalidade.

Para tanto, a recorrente, em suma, defende a
legalidade da cobrança da coparticipação, defendendo que a cláusula de coparticipação é lícita, permitida expressamente pelo art. 16 da Lei 9.656/98, não traduzindo em hipótese algum financiamento integral do tratamento, muito menos um fator restritivo severo. Ao final, pugna pelo
reconhecimento da legalidade da cobrança de coparticipação.

Pois bem. A controvérsia está em saber se é caso de reformar a r. sentença, a fim de julgar improcedente a pretensão inicial.

De início, cumpre ressaltar que a relação entre as partes se enquadra nos conceitos oriundos do Código de Defesa do Consumidor, os quais cito,
in verbis
:

“Art. 2° Consumidor é toda pessoa física ou jurídica que adquire ou utiliza produto ou serviço como destinatário final.

Art. 3° Fornecedor é toda pessoa física ou jurídica, pública ou privada, nacional ou estrangeira, bem como os entes despersonalizados, que desenvolvem atividade de produção, montagem, criação, construção, transformação, importação, exportação, distribuição ou comercialização de produtos ou prestação de serviços”

Destaque-se, nesse sentido, o verbete sumular n. 469 do STJ, segundo a qual “
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de Plano de Saúde”
.

Infere-se do verbete sumular que aos contratos de plano de saúde estão submetidos ao CDC, sendo que, no caso em apreço, aplica-se o artigo 47 do mesmo diploma legal, o qual determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor.

Voltando-se os olhos ao caso
sub judice
, verifica-se que o recorrido, representado na lide pelo seu genitor, é beneficiário do plano de saúde da apelante e portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA), sendo recomendado o tratamento multidisciplinar (Id. 238572669).

Conforme se extrai do contrato de Id. 238572686 – pág. 30, há previsão expressa acerca da cobrança de coparticipação sobre consultas em consultório médico, dos exames e de todos os demais serviços/procedimentos realizados em regime ambulatorial, incluindo os eventuais gastos com materiais, medicamentos, diárias e taxas.

Entretanto, essa cobrança de coparticipação não pode ser muito onerosa ao consumidor de modo a impedir de continuidade do tratamento.

À vista disso, observa-se que as mensalidades cobradas habitualmente do paciente
J
. M. P. D. A.
,
que necessita do tratamento é no importe de R$169,86 (cento e sessenta e nove reais e oitenta e seis centavos),

e o valor cobrado a título de coparticipação foi bem superior a isso, chegando a mais de 16 (dezesseis) vezes o valor da mensalidade inicial, conforme demonstrado no documento juntado no Id.
238572668
.

Logo, esse valor está muito acima do proporcional e razoável, assim, para evitar a interrupção do tratamento médico, o valor da coparticipação deve ser limitado em até 2 (duas) vezes o valor da mensalidade, como bem decidiu o magistrado
a quo
.

Neste sentido é o entendimento desta Câmara julgadora, vejamos:

“
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – CANCELAMENTO UNILATERAL DE
PLANO
DE
SAÚDE
– PRIMEIRO APELO – RECURSO GENÉRICO QUE NÃO COMBATE ESPECIFICAMENTE OS FUNDAMENTOS DA SENTENÇA – VIOLAÇÃO AO PRINCÍPIO DA DIALETICIDADE – SEGUNDO APELO –
COPARTICIPAÇÃO
– PREVISÃO CONTRATUAL – POSSIBILIDADE DE COBRANÇA – FATOR DE MODERAÇÃO – 2 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO
PLANO
CONTRATADO
– SENTENÇA MODIFICADA NO PONTO – 1º APELO NÃO CONHECIDO E 2º PARCIALMENTE PROVIDO.

As razões de recurso devem se contrapor à tese adotada pela decisão recorrida e combater especificamente os seus fundamentos, ou seja, não basta, para tanto, a mera reprodução das teses anteriores.

O emprego de tese recursal que não ataca a fundamentação da sentença suprime a norma processual inserta no art. 1.010 do CPC e importa ao não conhecimento do recurso.

Não há falar em ilegalidade na contratação de
plano
de
saúde
em regime de
coparticipação
, seja em percentual sobre o custo do tratamento seja em montante fixo, ou até mesmo porque “percentual de
coparticipação
do consumidor ou beneficiário” (art. 16, VIII, da Lei no 9.656/1998) é expressão da lei, e é considerada válida, se não constituir fator restrito ao acesso ao serviço e não implicar em custeio integral do procedimento pelo usuário.

O afastamento da cláusula de
coparticipação
equivaleria a admitir-se a mudança do
plano
de
saúde
para que o usuário arcasse com valores reduzidos de mensalidade sem a necessária contrapartida, o que causaria grave desequilíbrio contratual por comprometer a atuária e por onerar, de forma desproporcional, a operadora, a qual teria que custear a integralidade do tratamento (STJ, REsp n. 1.566.062/RS, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, j. 01.07.16.)

Malgrado a legalidade da cobrança da
coparticipação
, deve ser imposto um fator moderador na cobrança, fixado em 2 (duas) vezes o valor da mensalidade do
plano
contratado, de modo a não inviabilizar o tratamento e por outro lado manter o equilíbrio atuarial do contrato
”. (N.U 1060391-31.2019.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 25/09/2024, Publicado no DJE 30/09/2024).

“
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA DE URGÊNCIA SEM OITIVA DA PARTE CONTRÁRIA –
PLANO DE SAÚDE – PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR
PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA – RECUSA INDEVIDA – DIREITO CONSTITUCIONAL À VIDA E À SAÚDE
– COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO DEVIDA, DESDE QUE NÃO ULTRAPASSE EM 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE – PRECEDENTES DESTE SODALÍCIO
– SENTENÇA MANTIDA, EM CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL – RECURSO DESPROVIDO.

O plano de saúde não pode se recusar a custear o tratamento clínico prescrito pelo médico especialista que acompanha o paciente, ao fundamento de ausência de cobertura para tratamento clínico não previsto no Rol taxativo da Agência Nacional de Saúde – ANS, haja vista que não cabe à cooperativa delimitar o tratamento para a doença objeto da cobertura contratual, pois o tratamento adequado é atribuição da médica que assiste a paciente.

Assim, havendo previsão para cobertura dos procedimentos que envolvam os beneficiários portadores do espectro autista por qualquer método ou abordagem, é abusiva a recusa de custeio dos tratamentos indicados pelo médico que assiste o paciente, motivo pelo qual, merece ser mantida a sentença ora recorrida.

“
3. Os valores da cobrança da coparticipação do tratamento não devem ultrapassar em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado. 4. Ao considerarmos o máximo da cobrança da coparticipação em até 02 (duas) vezes o valor da mensalidade, estaremos, praticamente, equiparando ao valor da mensalidade cobrada pela operadora na modalidade convencional, que, via de regra, é o triplo da mensalidade da modalidade coparticipação
”.
(N.U 1033548-58.2021.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 14/12/2022, Publicado no DJE 19/12/2022)”
. (N.U 1030187-62.2023.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 25/09/2024, Publicado no DJE 01/10/2024)

Ante o exposto e em consonância com o parecer ministerial,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso, mantendo-se na íntegra a sentença proferida pelo magistrado de primeiro grau e, por consequência, devem ser majorados os honorários de sucumbência a cargo da recorrente em mais 10 % sobre o valor fixado na origem.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 30/10/2024