Tribunal: TJMT
Processo: 1025252-33.2022.8.11.0002
Relator(a): SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão julgador: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-12-17
Data de publicação: 2025-01-21

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1025252-33.2022.8.11.0002
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO]

Parte(s):

[THIAGO FABIANO SOUSA NEVES - CPF: 990.175.391-00 (APELADO), ALINNE MOREIRA RODRIGUES SCHMIDT - CPF: 033.553.121-00 (ADVOGADO), BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0001-60 (APELANTE), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO.

E M E N T A

DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. RECURSO DE APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. PORTABILIDADE DE CARÊNCIA. RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA. PERDA DO OBJETO DA OBRIGAÇÃO DE FAZER. MANUTENÇÃO DA INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. RECURSO PROVIDO.

I. Caso em exame

1. Recurso de Apelação interposto por BRADESCO SAÚDE S.A. contra sentença que julgou parcialmente procedente ação cominatória cumulada com pedido de danos morais proposta por Thiago Fabiano de Sousa Neves, determinando a realização de procedimento cirúrgico e fixando indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00.

II. Questão em discussão

2. Duas questões centrais: (i) a alegação de perda de objeto da obrigação de fazer em virtude da realização do procedimento cirúrgico; (ii) a recusa do plano de saúde em autorizar a cirurgia sob a justificativa de doença preexistente, e consequente pedido de revisão da condenação por danos morais.

III. Razões de decidir

3. Acolhimento parcial do recurso quanto à perda de objeto da obrigação de fazer, com extinção do processo nesse ponto, nos termos do art. 485, VI, do CPC, dado que o procedimento já foi realizado.

4. Recusa indevida de cobertura caracterizada, tendo em vista a portabilidade do plano de saúde e a ausência de necessidade de cumprimento de novas carências, conforme RN 438/18 e RN 558/22 da ANS.

5. Manutenção da indenização por danos morais, tendo em vista a aflição e o sofrimento causados pela recusa abusiva, conforme entendimento consolidado pelo STJ.

6. Não se trata de questão relativa a danos materiais, pois tal matéria está sendo discutida em processo autônomo.

IV. Dispositivo e tese

7. Recurso parcialmente provido para declarar a perda do objeto da obrigação de fazer. Mantidos os demais termos da sentença.

Tese de julgamento:
"A recusa indevida de cobertura de procedimento cirúrgico em contrato de plano de saúde, após a portabilidade, caracteriza dano moral in re ipsa. A realização do procedimento cirúrgico posterior implica perda do objeto da obrigação de fazer."

Dispositivos relevantes citados:
CF/1988, art. 5º, XXXII; CDC, art. 6º, III e IV; CPC/2015, art. 485, VI; RN 438/18 e RN 558/22 da ANS.

Jurisprudência relevante citada:
STJ, AgInt no AREsp 1978927/PB, T3, j. 27.06.2022; TJ-SP, Apelação Cível 1019172-81.2023.8.26.0008, j. 21.10.2024.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de Recurso de Apelação interposto por BRADESCO SAUDE S.A em face de sentença prolatada pelo juízo da Quarta Vara Cível da Comarca de Várzea Grande, que nos autos n.º 1025252-33.2022.8.11.0002 – Ação Cominatória de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais – proposta por THIAGO FABIANO DE SOUSA NEVES - julgou parcialmente procedente o pedido formulado na inicial para obrigar a parte requerida, em caráter definitivo, autorizar a realização do procedimento cirúrgico ao autor, bem como para condenar a requerida ao pagamento a título de indenização por danos morais na importância de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), em favor do autor, que devem ser corrigidos monetariamente segundo o Índice Nacional de Preços ao Consumidor – INPC/IBGE a partir da prolação, com juros de mora de um por cento (1%) ao mês a partir do evento danoso, (STJ – Súmula N.º 54), quer seja, data da negativa. Em consequência, resolvo o mérito, nos termos do inciso I, do art. 487, do Código de Processo Civil, razão pela qual confirmo a liminar deferida nos autos. Condeno, ainda, a parte ao pagamento das despesas processuais e honorários advocatícios que fixo em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, diante do lapso de tempo decorrido até aqui, pelo esmero no trabalho e pela combatividade do patrono (CPC - § 2º, do art. 85).

Inconformado, em suas razões a Apelante alega em síntese: “Apelado, alegou que é beneficiário de seguro saúde junto à Seguradora Ré, ora Apelante, bem como que, possui diagnóstico de Rinosinusite Crônica e necessita realizar Sinusectomia e, ao solicitar autorização perante a Apelante para a referida cirurgia, a ser realizada em 06/08/2022, houve a negativa sob a justificativa de procedimento em carência preexistente, o que alega ser indevido, pois já possuía plano de saúde anterior com carências cumpridas. Diante disso, requereu a autorização para realização da cirurgia em sede de liminar e, no mérito, requer a confirmação da tutela, bem como, indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00. A tutela de urgência foi deferida no id. 91838145 dos autos de origem. Em sede de contestação foram demonstradas as questões contratuais atinentes ao caso, diante da vigência de prazo de carência contratual em curso, bem como quanto à omissão de doença preexistente pela Apelada, quando da contratação do seguro saúde, de modo que deve incidir Cobertura Parcial Temporária no contrato entabulado. No entanto, data venia, o d. juízo a quo sequer se aprofundou nas questões apresentadas pela Apelante e em total contrariedade as cláusulas contratuais estipuladas entre as partes e as normas editadas pela própria ANS, acolheu os pedidos da Apelada, (...)”

Suscita
preliminar de nulidade da sentença
– perda do objeto – aditamento inicial indevido.

Destaca a nulidade da sentença em relação aos danos morais, uma vez que houve o acolhimento do pedido de aditamento da inicial sem o consentimento da Apelante, para tanto, alega que o aditamento aconteceu a pós a citação da parte ré.

Consigna que conforme manifestação de ID. 96909704, a Apelante reiterou que não consentiu com a alteração dos pedidos realizados após a citação, nos termos do art. 329, II do CPC, devendo, portanto, o pleito ser rechaçado.

Portanto, que a tutela jurisdicional deveria se ater aos pedidos iniciais, observando os limites da lide, em observância aos arts. 141 e 492 do CPC.

Porém o Juízo “a quo” condenou a Apelante a autorizar o procedimento, que já foi realizado pela parte Apelada, e confirmou a tutela de urgência concedida, o que implicou no custeio do dano material suportado pela Apelada. Contudo, a Apelada não pode arcar com o pagamento do valor custeado pela Apelada com a cirurgia, pois não concordou com o pedido de aditamento da inicial.

Que houve a perda do objeto
em relação à obrigação de fazer, uma vez que a própria parte Apelada informou que já realizou a cirurgia.

Deste modo, deve ser anulada a sentença, diante da afronta ao Artigo 329, II do CPC, e acaso não seja este o entendimento, deverá ser reformada a sentença para que seja reconhecida a perda do objeto em relação à obrigação de fazer, extinguindo o processo sem resolução do mérito.

Defende a necessidade de reforma da decisão - ante a regularidade do procedimento adotado, omissão de doença preexistente.

Alega, que ao contrário do que constou da r. Sentença vergastada, em que pese o Apelado já possuir outro plano de saúde com a operadora UNIMED CUIABÁ, vigente desde 01/06/2018, com benefícios da portabilidade, com a garantia de aproveitamento de todas a carências, este deixou de informar, no ato da contratação, que possuía doença preexistente de Pansinusopatia/ Rinosinusite Crônica desde o ano de 2019, conforme laudo médico apresentado.

Consigna que na parte de declaração saúde, na ficha de inclusão, constante no ID. 91548232 anexado pelo próprio Apelado, este informou não ter nenhuma doença preexistente e, diante disso, impossibilitou a análise acerca da implantação de CPT – Cobertura Parcial Temporária de 24 meses para sinusite crônica.

Assim, que houve omissão na declaração de saúde preenchida pela parte Apelada.

Defende a improcedência do pedido de indenização por danos morais, ante a ausência de conduta ilícita da Apelante.

Subsidiariamente, sustenta a necessidade de reforma da sentença quanto ao reembolso, necessidade de observância aos termos do contrato – eventual reembolso deve ser realizado dentro dos limites fixados pela tabela de honorários e serviços.

Requer, sejam acolhidas as preliminares de nulidade da sentença, diante da inobservância do Artigo 329, II do CPC e ausência de interesse processual pela perda do objeto em relação à obrigação de fazer, extinguindo o processo sem resolução do mérito em relação à obrigação de fazer;

Acaso não acolhidas as preliminares, que seja concedido efeito suspensivo ao presente Recurso;

NO MÉRITO

Não sendo acolhidas as preliminares, no mérito, pugna pelo conhecimento e provimento do presente Recurso de Apelação, para reformar a sentença, a fim de que sejam julgados INTEGRALMENTE IMPROCEDENTES os pleitos autorais;

A intimação da parte contrária para que, querendo, apresente contrarrazões ao recurso;

SUBSIDIARIAMENTE

Não sendo este o entendimento, subsidiariamente, pleiteia-se a reforma da sentença para determinar que o reembolso se dê nos limites do contrato e os juros de mora sejam aplicados a partir da citação;

Havendo manutenção da condenação ao pagamento de danos morais, que seja fixada quantia em R$ 500,00, patamar razoável.

Contrarrazões (id.n.º 23013179).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Conforme relatado, cuida-se de Recurso de Apelação interposto por BRADESCO SAUDE S.A em face de sentença prolatada pelo juízo da Quarta Vara Cível da Comarca de Várzea Grande, que nos autos n.º 1025252-33.2022.8.11.0002 – Ação Cominatória de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais – proposta por THIAGO FABIANO DE SOUSA NEVES - julgou parcialmente procedente o pedido formulado na inicial para obrigar a parte requerida, em caráter definitivo, autorizar a realização do procedimento cirúrgico ao autor, bem como para condenar a requerida ao pagamento a título de indenização por danos morais na importância de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), em favor do autor, que devem ser corrigidos monetariamente segundo o Índice Nacional de Preços ao Consumidor – INPC/IBGE a partir da prolação, com juros de mora de um por cento (1%) ao mês a partir do evento danoso, (STJ – Súmula N.º 54), quer seja, data da negativa. Em consequência, resolvo o mérito, nos termos do inciso I, do art. 487, do Código de Processo Civil, razão pela qual confirmo a liminar deferida nos autos. Condeno, ainda, a parte ao pagamento das despesas processuais e honorários advocatícios que fixo em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, diante do lapso de tempo decorrido até aqui, pelo esmero no trabalho e pela combatividade do patrono (CPC - § 2º, do art. 85).

Incialmente, quanto
preliminar de nulidade da sentença
– perda do objeto – aditamento inicial indevido, sob o argumento de que da sentença em relação aos danos materiais, houve o acolhimento do pedido de aditamento da inicial sem o consentimento da Apelante, para tanto, alega que o aditamento aconteceu após a citação da parte ré.

Extrai-se dos autos que o aditamento requerido pela parte autora foi indeferido, conforme se verifica da decisão (id.n.º 230131732).

Rejeito
, pois, referida preliminar.

Quanto a alegação de
perda do objeto
, quanto a obrigação de fazer, sob o argumento de que a própria parte Apelada informou que já realizou a cirurgia. Tenho que razão assiste à Apelante, haja vista que o procedimento cirúrgico constituía objeto da obrigação de fazer.

Assim,
acolho referida preliminar
e, declaro exclusivamente quanto à obrigação de fazer, a perda do objeto, extinguindo o processo quanto a este ponto,

nos termos do art. 485, VI, do CPC.

Mister destacar que embora a obrigação de fazer tenha perdido o objeto, persiste a possibilidade de eventual pedido de ressarcimento dos valores gasto com o custeio do procedimento, o que aliás, já vem sendo objeto de análise nos autos nº 1037215-38.2022.8.11.0002.

Passo à análise do mérito.

Inicialmente é importante mencionar que os contratos de plano de saúde são submetidos ao
Código de Defesa do Consumidor
, pois envolvem típica relação de consumo, conforme o disposto no artigo
3º
,
parágrafo 2º
, da Lei
8.078
/1990 e na Súmula
608
do Superior Tribunal de Justiça.

No presente caso a parte Apelada é filiada ao Plano de Saúde da Ré, e no dia m 05/07/2022, o Autor requisitou a autorização para cirurgia de Sinusectomia, para o dia 06/08/2022, o que foi negado pela Ré sob a justificativa de procedimento em carência pré existente.

Alegou a Autora/Apelada que anteriormente

estava vinculada

ao plano de saúde Unimed Cuiabá desde 01/06/2018, ou seja, quando houve a portabilidade para o plano atual 22/12/2021, todos os benefícios da portabilidade, inclusive o Autor só trocou de plano porque a Ré garantiu o aproveitamento de todas a carências conforme posição cadastral.

Assim conforme na RN 438/18 da ANS, que conceitua portabilidade de carências como "o direito que o beneficiário tem de mudar de plano privado de assistência à saúde
dispensado do cumprimento de períodos de carências ou cobertura parcial temporária relativos às coberturas previstas na segmentação assistencial do plano de origem
" (art. 2º, I,).(g.n)

Desta feita, se não era possível exigir CPT, ou carência, não havia motivo para preenchimento da declaração de saúde. Nesse sentido é a Resolução Normativa 558/22 da ANS, que dispõe:

Art. 14 Não poderá haver solicitação de preenchimento de formulário de Declaração de Saúde na contratação ou adesão de plano em substituição a outro (individual ou coletivo independentemente do número de beneficiários), ao qual o beneficiário, titular ou não do plano, permaneceu vinculado por período superior a vinte e quatro meses, desde que na mesma operadora, na mesma segmentação assistencial e sem interrupção de tempo.

Parágrafo único. Conforme disposto no caput deste artigo, não caberá alegação de DLP e/ou CPT ou Agravo para os casos acima referidos.

Sobre

tema:

“Apelação cível. Operadora de plano de saúde pleiteia cancelamento do contrato. Fraude no preenchimento da declaração de saúde. Omissão de doença preexistente. Sentença de improcedência. Manutenção. Cobertura parcial temporária prevista no art. 11 da lei 9656/98 e trata de "restrição temporária de cobertura, para os Procedimentos de Alta Complexidade ( PAC) e cirúrgicos, objetos de CPT, relacionado (s) à(s) doenças ou lesões preexistentes (DLP) declarada (s)" pelo prazo máximo de 24 meses. Cobertura parcial temporária nada mais é do que um prazo de carência estendido. Contratação mediante portabilidade dispensa o usuário de cumprimento de prazo de carência ou de cobertura parcial temporária. Inteligência da RN 438 da ANS. Portabilidade é fato incontroverso. Se não era possível exigir CPT, ou carência, sequer era cabível exigir o preenchimento da declaração de saúde. Inteligência da Resolução Normativa 558/22 da ANS. Prejudicada qualquer discussão acerca do preenchimento da declaração de saúde. Apelação não provida. (TJ-SP - Apelação Cível: 10191728120238260008 São Paulo, Relator: Edson Luiz de Queiróz, Data de Julgamento: 21/10/2024, 9ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 21/10/2024)”

Desta feita, a conduta da ré extrapolou os limites da legalidade, violando dos direitos fundamentais do consumidor, especialmente em momento de vulnerabilidade.

No que diz respeito ao dano moral, a negativa do procedimento cirúrgico, sob a justificativa de doença pré-existente não declarada,

de forma acertada, foi considerada indevida na sentença, posto que o autor apresentou documentação suficiente para demonstrar a portabilidade do plano anterior, com as carências cumpridas.

Nos termos da jurisprudência do STJ, a negativa abusiva de cobertura médica enseja danos morais, dada a angústia e o sofrimento causados pela recusa em autorizar o tratamento necessário.

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. EMERGÊNCIA. INTERNAÇÃO NEGADA. PERÍODO. FALTA DE PREQUESTIONAMENTO. FUNDAMENTO NÃO ATACADO. SÚMULAS NºS 282 E 283/STF. CARÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA. RECUSA INJUSTIFICADA. DANO MORAL. RECONHECIMENTO. REEXAME DE PROVAS. SÚMULA Nº 7/STJ. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2. A ausência de decisão acerca dos dispositivos legais indicados como violados impede o conhecimento do recurso especial (Súmula nº 282/STF). 3. A subsistência de fundamento não atacado apto a manter a conclusão do aresto impugnado impõe o não conhecimento da pretensão recursal (Súmula nº 283/STF). 4. A recusa indevida, pela operadora de plano de saúde, de autorizar tratamento médico emergencial enseja reparação a título de danos morais, pois agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário, estando caracterizado o dano moral in re ipsa. Precedentes. 5. Na hipótese, não há discussão acerca da interpretação equivocada do contrato, sendo necessária, portanto, a condenação em danos morais. 6. No caso, rever o entendimento adotado pelo órgão colegiado, a partir da tese recursal de que a recusa de cobertura atende aos limites contratuais e de que o caso não é de situação de urgência ou emergência, distinguindo-o de internação, demandaria o revolvimento do acervo fático-probatório dos autos, procedimento inviável ante a natureza excepcional da via eleita, a teor da Súmula nº 7/STJ. 7. É incabível a aplicação da multa prevista no § 4º do art. 1.021 do CPC/2015, requerida nas contrarrazões, pois referida penalidade não é automática por não se tratar de mera decorrência lógica do não provimento do agravo interno em votação unânime. 8. Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no AREsp: 1978927 PB 2021/0278524-5, Data de Julgamento: 27/06/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 30/06/2022)

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. RECUSA INJUSTIFICADA. ANS. ROL MÍNIMO DE COBERTURA. NEGATIVA DE TRATAMENTO. DANO MORAL. CABIMENTO. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2. A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça reafirmou a jurisprudência no sentido do caráter meramente exemplificativo do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) , reputando
abusiva a negativa da cobertura, pelo plano de saúde, do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente.
3. A jurisprudência desta Corte Superior reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas.
4. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece o direito ao recebimento de indenização por danos morais oriundos da injusta recusa de cobertura, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do usuário, já abalado e com a saúde debilitada.
5 . Agravos internos não providos. (STJ - AgInt no REsp: 1925823 DF 2021/0065125-5, Relator: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 16/11/2021, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 22/11/2021) (g.n)

Considerando a natureza do dano, a capacidade econômica das partes, os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, o valor fixado na origem deve ser mantido (R$ 5.000,00)

No que tange ao pedido subsidiário (danos materiais), relativo ao reembolso, sob o argumento de necessidade de observância aos termos do contrato – eventual reembolso deve ser realizado dentro dos limites fixados pela tabela de honorários e serviços.

Mister consignar que não foi tratada na ação de origem bem como na sentença a apelada a questão de danos materiais e, como bem destacado pela parte apelada referia matéria é objeto da ação própria processo n.º 1037215-38.2022.8.11.0002.

Isto posto, DOU PARCIAL PROVIMENTO ao presente recurso, apenas e tão somente para acolher a preliminar de perda de objeto da obrigação de fazer.

Mantenho, no mais, os termos da sentença apelada.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 17/12/2024