Tribunal: TJMT
Processo: 1032390-94.2023.8.11.0041
Relator(a): ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão julgador: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-10-02
Data de publicação: 2024-10-07

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1032390-94.2023.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS

ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), VINICIUS KENJI TANAKA - CPF: 398.159.268-96 (ADVOGADO), NADIA PAOLA MINARINI XAVIER - CPF: 056.804.511-40 (APELADO), GIULLEVERSON SILVA QUINTEIRO DE ALMEIDA - CPF: 007.454.531-04 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PRELIMINAR DE VIOLAÇÃO AO PRINCÍPIO DA DIALETICIDADE REJEITADA – MÉRITO – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA – PROCEDIMENTO CIRÚRGICO – INDICAÇÃO POR MÉDICO DA PACIENTE – COMPROVAÇÃO DA NECESSIDADE DA INTERVENÇÃO CIRÚRGICA – NEGATIVA DE COBERTURA ABUSIVA – DIREITO CONSTITUCIONAL À VIDA E À SAÚDE – DANO MORAL CONFIGURADO – DEVER DE INDENIZAR – FIXAÇÃO DE ACORDO COM OS CRITÉRIOS DE RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE – SENTENÇA MANTIDA –
RECURSO DESPROVIDO.

Como a parte apelante apresentou devidamente os fundamentos de fato e de direito a fim de impugnar efetivamente os fundamentos da sentença, deve ser afastada a preliminar relativa à violação ao princípio da dialeticidade.

O plano de saúde não pode se recusar a custear o procedimento cirúrgico indicado pelo médico que acompanha a paciente, ao fundamento de ausência de cobertura por não constar no rol da ANS, haja vista que não cabe à cooperativa delimitar o tratamento para a doença objeto da cobertura contratual, cuja adequação é atribuição do profissional que assiste a paciente, sobretudo por tratar de medida urgente, aliado ao direito fundamental à vida, bem maior a ser protegido.

Incorre em ato ilícito a indevida recusa de cobertura do atendimento médico-hospitalar. Há nexo de causalidade entre a conduta de recusar a cobertura e o resultado suportado pela beneficiária, quais sejam, transtornos, angústia, abalo psicológico de monta imensurável, mormente por se tratar da própria saúde.

O arbitramento do valor da indenização decorrente de dano moral deve ser feito de acordo com os aspectos do caso, sempre com bom senso, moderação e razoabilidade, atentando-se à proporcionalidade com relação ao grau de culpa, extensão e repercussão dos danos e à capacidade econômica das partes.

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL Nº 1032390-94.2023.8.11.0041

APELANTE:

UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADA:

NADIA PAOLA MINARINI XAVIER

RELATÓRIO

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de apelação cível interposto pela
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, contra sentença proferida pela MMª Juíza de Direito da 11ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT,
Dra. Olinda de Quadros Altomare
, que, nos autos da ação de obrigação de fazer e indenização por danos morais, ajuizada por
NADIA PAOLA MINARINI XAVIER
, julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na inicial para condenar a parte requerida a autorizar/liberar os procedimentos cirúrgicos, conforme prescrição médica e condenou a parte requerida ao pagamento da indenização por danos morais no valor de R$6.000,00 (seis mil reais) acrescidos de juros de mora de 1% (um por cento) ao mês a partir da citação, e correção monetária pelo INPC, a partir da data desta sentença, bem como, ao pagamento das custas do processo e honorários advocatícios fixados em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do artigo 85, §2º do CPC.

Em suas razões recursais, a apelante aduz que “
A Autora é beneficiária do plano de saúde UNIMED SUPER CLASS, registrado sob o nº 0560010499001063, tendo, no momento da contratação, conhecimento prévio e amplo das cláusulas contratuais pactuadas
” (sic).

Defende que “
Referido contrato é regulamentado pela Lei nº 9.656/98, e consequentemente, vinculado às Resoluções Normativas da ANS, no que tange aos procedimentos considerados de cobertura obrigatória
” (sic).

Destaca que “
todas as solicitações como a da Apelada passam por análises técnicas, sob pena de se permitir solicitações desnecessárias e indiscriminadas. Nesse interim, o caso em questão foi avaliado pela auditoria da Apelante e, havendo discordância quanto ao procedimento requestado,

houve a instauração de junta médica/odontológica a fim de dirimir a questão, que por sua vez, entendeu que o tratamento/materiais prescritos não são o indicado para o quadro da Autora
” (sic).

Sustenta que “
o caso em questão foi avaliado pela auditoria da Requerida e, diante da discordância quanto ao procedimento EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES OU TUMORES, EXÉRESE E ROTAÇÃO DE RETALHOS MUSCULARES, OSTEOMIELITE DOS OSSOS DO ANTEBRAÇO e OSTEOMIELITE DE FÊMUR, inclusive com uso do material ENXERTO DE BIOVIDRO 5G, houve a instauração de JUNTA MÉDICA a fim de dirimir a questão, que por sua vez, entendeu ser desfavorável a solicitação do material
” (sic).

Ressalta que “
a prescrição médica não é um documento que não pode ser impugnado ou falseado. Assim como todo e qualquer parecer jurídico, a avaliação médica pode ser analisada e revista por outro profissional especialista na área
” (sic).

Afirma que “
a composição da junta médica é estabelecida por resolução normativa emanada pela Agência Nacional de Saúde e pelo Conselho de Saúde Suplementar, devendo ser respeitada pelas operadoras, bem como pelo judiciário
” (sic).

Assevera que “
não consta nos autos prova convincente que refute a conclusão da Junta Médica convocada, não havendo que se falar em abuso ou ilegalidade na conduta da operadora e não havendo amparo para pretensão pleiteada
” (sic).

Ao final, faz ponderação sobre a condenação dos danos morais, requerendo a sua exclusão ou subsidiariamente a minoração do
quantum
.

A par desses argumentos, pugna pelo provimento do recurso com a reforma da sentença, para julgar totalmente improcedentes os pedidos iniciais (Id. 236808154).

A parte autora ofertou contrarrazões, aduzindo a preliminar de inadmissibilidade do recurso dada a ofensa ao princípio da dialeticidade e, no mérito, rebate as razões do apelo, requerendo, ao final, o desprovimento do recurso (Id. 236808156).

Preparo devidamente recolhido em Id. 236808155.

Na peça Id. 240781681, a parte apelada se opôs ao julgamento virtual, vindicando, na mesma oportunidade, pela realização da sustenta oral.

É o relatório.

VOTO

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Recurso preparado, e estando adequado e tempestivo,
CONHEÇO
o apelo interposto, o que faço com fulcro no artigo 1.009 do Código de Processo Civil.

Inicialmente,
registro que não merece acolhimento a preliminar aventada pela parte autora em sede de contrarrazões, no caso, o não conhecimento do recurso de apelação por ofensa à dialeticidade, visto que o entendimento dominante do STJ é no sentido de que a mera reprodução dos termos da exordial, ou mesmo da contestação, não acarretam tal violação, desde que seja possível verificar que as questões decididas na sentença foram devidamente impugnadas, como ocorre na espécie, pelo que
rejeito
a preliminar aventada.

Quanto ao mérito, cuida-se de recurso de apelação cível interposto pela
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra sentença proferida nos presentes autos, que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na inicial para condenar a parte requerida a autorizar/liberar os procedimentos cirúrgicos, conforme prescrição médica. Além disso, condenou a parte requerida ao pagamento da indenização por danos morais no valor de R$6.000,00 (seis mil reais) acrescidos dos consectários legais, bem como, ao pagamento das custas do processo e honorários advocatícios fixados em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do artigo 85, §2º do CPC.

Para tanto, a recorrente sustenta, em suma, a regularidade da negativa do procedimento cirúrgico pleiteado, em decorrência do parecer desfavorável da junta médica, o que afasta a obrigatoriedade de seu fornecimento, bem como, ausência de dano moral indenizável no presente caso, postulando a reforma integral do
decisum.

Pois bem. Cumpre ressaltar que a relação entre as partes se enquadra nos conceitos oriundos do Código de Defesa do Consumidor, os quais cito,
in verbis
:

“Art. 2° Consumidor é toda pessoa física ou jurídica que adquire ou utiliza produto ou serviço como destinatário final.

Art. 3° Fornecedor é toda pessoa física ou jurídica, pública ou privada, nacional ou estrangeira, bem como os entes despersonalizados, que desenvolvem atividade de produção, montagem, criação, construção, transformação, importação, exportação, distribuição ou comercialização de produtos ou prestação de serviços.”

Destaque-se, ainda, nesse sentido, o verbete sumular nº. 469 do STJ, segundo a qual “
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de Plano de Saúde”
.

Infere-se do verbete sumular que aos contratos de plano de saúde estão submetidos ao CDC, sendo que, no caso em apreço, aplica-se o artigo 47 do mesmo diploma legal, o qual determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor.

Adentrando à celeuma, o plano de saúde defende que não comporta cobertura o referido tratamento, alegando que “
a composição da junta médica é estabelecida por resolução normativa emanada pela Agência Nacional de Saúde e pelo Conselho de Saúde Suplementar, devendo ser respeitada pelas operadoras, bem como pelo judiciário
” (sic).

Quanto ao ponto, destaco que em 21.09.2022 foi sancionada a Lei n.º 14.454/2022, que altera a Lei n. 9.656/1998, que dispõe sobre os planos de saúde privados.

De acordo com a referida legislação, a lista de Procedimentos e Eventos em Saúde será apenas uma "referência básica" para a cobertura dos planos, e as operadoras devem custear tratamentos ou procedimentos que não estejam incluídos na lista, desde que comprovada sua eficácia científica e sejam recomendados pela Conitec ou por um órgão de renome internacional.

Como se observa, o guia da ANS passa a ter definitivamente uma natureza
meramente exemplificativa
, em conformidade com o entendimento desta Corte.

Compulsando detidamente os autos, constata-se que a parte autora é beneficiária do plano de saúde, e comprovou por meio de laudos médicos ser portadora de “
PSEUDOARTROSE DE RÁDIO ESQUERDO, COM OSTEOSSÍNTESE
”, informando que já foi recentemente operada, sendo recomendando um novo procedimento cirúrgico conforme se constata no Id. 236807158.

Sendo assim,
as alegações veiculadas pela apelante
n
ão infirmam a prescrição médica apresentada no tratamento deferido pela juíza
a quo
, em análise ao quadro de saúde da ora apelada e da normativa vigente, considerando ainda o mais recente entendimento jurisprudencial.

Em caso semelhante, segue o entendimento deste Tribunal:

“
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COM REPARAÇÃO DE DANOS – PLANO DE SAÚDE –
PLURALIDADE DE HÉRNIA DE DISCO – INEFICÁCIA DO TRATAMENTO AMBULATORIAL –
PROCEDIMENTO

CIRÚRGICO
– EXPRESSA INDICAÇÃO MÉDICA – COBERTURA DEVIDA
– DANO MORAL RECONHECIDO – FIXAÇÃO REALIZADA DE ACORDO COM OS CRITÉRIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. A cirurgia indicada por médico especialista em razão da ineficácia de longo tratamento ambulatorial, que visa solucionar um problema de saúde que certamente está causando danos de ordem física e psicológica, é direito do beneficiário.
É dever do plano de saúde fornecer o
procedimento
médico prescrito por médico cooperado e que acompanha o caso da paciente, pois cabe àquele definir qual é o melhor tratamento para o segurado (TJMT. AI 65686/2015).
Incorre em ato ilícito a indevida recusa de cobertura do atendimento médico-hospitalar. Há nexo de causalidade entre a conduta de recusar a cobertura e o resultado suportado pelo beneficiário, quais sejam, transtornos, angústia, abalo psicológico de monta imensurável, mormente por se tratar da própria saúde.
O arbitramento do valor da indenização decorrente de dano moral deve ser feito de acordo com os aspectos do caso, sempre com bom senso, moderação e razoabilidade, atentando-se à proporcionalidade com relação ao grau de culpa, extensão e repercussão dos danos e à capacidade econômica das partes
”. (N.U 1020904-15.2023.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 04/09/2024, Publicado no DJE 09/09/2024)

“
OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL – PLANO DE SAÚDE ––
INDICAÇÃO DE CIRURGIA “DESCOMPRESSÃO MEDULAR COM TRATAMENTO DA HÉRNIA DISCAL” – NEGATIVA PARCIAL DE COBERTURA – MATERIAIS PRESCRITOS PELO MÉDICO ASSISTENTE - RECOMENDAÇÃO MÉDICA – PROTEÇÃO A BEM MAIOR – RELEVÂNCIA – DIREITO FUNDAMENTAL – RESPALDO JURISPRUDENCIAL - CONDUTA ABUSIVA DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE
- DANO MORAL – DEVER DE INDENIZAR – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
Compete ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o
procedimento
, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica. Além disso, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de
procedimento
utilizado para o tratamento de cada uma delas.
O material prescrito pelo médico que acompanha o paciente é inerente ao
procedimento

cirúrgico
, razão pela qual, a negativa de sua cobertura equivale à negativa da própria cirurgia, violando, assim, a finalidade do contrato que visa à preservação da saúde do usuário.
Incorre em ato ilícito a indevida recusa de cobertura do atendimento médico-hospitalar. Há nexo de causalidade entre a conduta de recusar a cobertura e o resultado suportado pelo beneficiário, quais sejam, transtornos, angústia, abalo psicológico de monta imensurável, mormente por se tratar da própria saúde.
O arbitramento do valor da indenização decorrente de dano moral deve ser feito de acordo com os aspectos do caso, sempre com bom senso, moderação e razoabilidade, atentando-se à proporcionalidade com relação ao grau de culpa, extensão e repercussão dos danos e à capacidade econômica das partes, devendo ser mantido o valor arbitrado na sentença, quando se apresenta consentâneo com a realidade do caso concreto
”. (N.U 1012945-78.2021.8.11.0003, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 17/07/2024, Publicado no DJE 17/07/2024)

“
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO ANTECIPAÇÃO DE TUTELA ESPECÍFICA – PLANO DE SAÚDE –
NEGATIVA DE COBERTURA –
PROCEDIMENTO

CIRÚRGICO
– INDICAÇÃO POR MÉDICO DA PACIENTE – COMPROVAÇÃO DA NECESSIDADE DA INTERVENÇÃO
CIRÚRGICA

– NEGATIVA DE COBERTURA ABUSIVA – DIREITO CONSTITUCIONAL À VIDA E À SAÚDE – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. O plano de saúde não pode se recusar a custear o
procedimento

cirúrgico
indicado pelo médico que acompanha a paciente, sobre o fundamento de ausência de cobertura por não constar no rol da ANS, haja vista que não cabe à cooperativa delimitar o tratamento para a doença objeto da cobertura contratual, cuja adequação é atribuição do profissional que assiste o paciente, sobretudo por tratar de medida urgente/emergente, aliado ao direito fundamental à vida, bem maior a ser protegido
”. (N.U 1000066-30.2023.8.11.0048, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 24/04/2024, Publicado no DJE 27/04/2024)

Portanto,

não comporta reforma a sentença que determinou que a requerida/apelante autorize e custeie integralmente o tratamento da parte autora, na forma prescrita pelo médico assistente
.

Quanto ao dano moral, a parte requerida requer o afastamento da indenização por danos morais, contudo, sem razão a recorrente.

No ponto, entendo que a apelante cometeu ato ilícito, uma vez que negou indevidamente a cobertura de tratamento almejado pela parte apelada.

In casu
, há nexo de causalidade entre a conduta da operadora de saúde em recusar a cobertura e o resultado suportado pela parte autora com transtorno, angústia, abalo psicológico de monta. Assim, não se trata de mero dissabor suportado pela recorrida em face da negativa da UNIMED em arcar com as despesas do procedimento, mas em angústia pelo agravamento da saúde ante a recusa injustificada do tratamento médico.

Nesse sentido, já decidi:

“
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA DE URGÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA – PROCEDIMENTO CIRÚRGICO E FORNECIMENTO DE MATERIAIS –
INDICAÇÃO POR MÉDICO DA PACIENTE – COMPROVAÇÃO DA NECESSIDADE DE INTERVENÇÃO CIRÚRGICA – NEGATIVA DE COBERTURA ABUSIVA – DIREITO CONSTITUCIONAL À VIDA E À SAÚDE – DANO MORAL CONFIGURADO – DEVER DE INDENIZAR – FIXAÇÃO DE ACORDO COM OS CRITÉRIOS DE RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE
– SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. O plano de saúde não pode se recusar a custear o procedimento cirúrgico indicado pelo médico que acompanha a paciente, sobre o fundamento de ausência de cobertura por não constar no rol da ANS, haja vista que não cabe à cooperativa delimitar o tratamento para a doença objeto da cobertura contratual, cuja adequação é atribuição do profissional que assiste o paciente, sobretudo por tratar de medida urgente/emergente, aliado ao direito fundamental à vida, bem maior a ser protegido. Incorre em ato ilícito a indevida recusa de cobertura do atendimento médico-hospitalar. Há nexo de causalidade entre a conduta de recusar a cobertura e o resultado suportado pela beneficiária, quais sejam, transtornos, angústia, abalo psicológico de monta imensurável, mormente por se tratar da própria saúde. O arbitramento do valor da indenização decorrente de dano moral deve ser feito de acordo com os aspectos do caso, sempre com bom senso, moderação e razoabilidade, atentando-se à proporcionalidade com relação ao grau de culpa, extensão e repercussão dos danos e à capacidade econômica das partes
”. (TJ-MT - AC: 10130587820228110041, Relator: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Data de Julgamento: 27/09/2023, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 29/09/2023)

Restando caracterizado o dever de indenizar, passa-se ao arbitramento do
quantum
indenizatório, que deve atender aos critérios da razoabilidade e proporcionalidade, a extensão do dano causado, de modo a atender sua dupla finalidade, qual seja, amenizar a dor da vítima e punir a conduta ilícita do ofensor.

O princípio do livre convencimento confere ao magistrado a prudente prerrogativa de arbitrar o valor que entender justo, sempre de acordo com as peculiaridades do caso concreto, fazendo uma correspondência entre a ofensa e o valor da condenação, observando os princípios que norteiam o dano moral tais como: a posição social do ofendido, a capacidade econômica do causador e a extensão da dor sofrida, sob pena de propiciar o locupletamento ilícito a vítima, ao mesmo tempo o valor deve ser significativo para que não passe despercebido coibindo a conduta negligente do agente.

Não é demais ressaltar, que o valor indenizatório devido no dano moral tem dupla função: compensatória em relação ao dano sofrido e penalizadora pela conduta negligente do agente causador. Considerando o grau de responsabilidade da operadora de saúde frente ao dano causado e o abalo moral sofrido pela parte autora, tenho que o valor fixado na sentença merece ser mantido, se apresenta consentâneo com a realidade do caso concreto e de acordo com entendimento desta Câmara.

Ante o exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso, mantendo-se na íntegra a sentença proferida pela magistrada de primeiro grau.

Por conseguinte, diante do trabalho adicional nesta instância,
majoro
a verba honorária de 15 para 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação, na forma do art. 85, §§2º e 11, do CPC.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 02/10/2024