Tribunal: TJMT
Processo: 1001433-05.2024.8.11.0000
Relator(a): SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão julgador: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-02-27
Data de publicação: 2024-02-28

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1001433-05.2024.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Liminar, Cirurgia]
Relator:
Des(a). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO]

Parte(s):

[RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), UNIMED SEGUROS SAUDE S/A - CNPJ: 04.487.255/0001-81 (AGRAVANTE), ADRIANA ALVES PEREIRA - CPF: 413.057.361-68 (AGRAVADO), AGUILLAR AUGUSTO PEREIRA DE ARAUJO - CPF: 065.496.576-52 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO - “AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA E REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS” - PLANO DE SAÚDE - INDICAÇÃO MÉDICA PARA TRATAMENTOS - CIRURGIA PÓS-BARIÁTRICA - CONTINUIDADE DO TRATAMENTO - URGÊNCIA E EMERGÊNCIA DEMONSTRADA - REQUISITOS DA TUTELA CARACTERIZADOS - DECISÃO MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO.

1. Nos termos do entendimento jurisprudencial deste Tribunal de Justiça, a cirurgia plástica reparadora em decorrência de cirurgia bariátrica não possui caráter meramente estético, mas visa solucionar um problema de saúde que certamente está causando danos de ordem física e psicológica ao beneficiário.

2. Quando há indicação médica para tratamento, não há que se falar em ausência de cobertura ou de previsão em resoluções para a realização do procedimento.

3. As cláusulas contratuais relativas à cobertura nos contratos de assistência médica e hospitalar (plano de saúde) devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao paciente, em homenagem ao princípio da dignidade da pessoa humana e do direito constitucional à saúde.

4. Uma vez indicado o tratamento pelo profissional que acompanha diretamente o caso do paciente, presentes estão os elementos que evidenciam a probabilidade do direito, notadamente diante do laudo médico pela juntado constando o caráter de urgência, eis que há a possibilidade de agravamento de seu quadro clínico.

5. Decisão mantida.

6. Recurso desprovido.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recurso de agravo de instrumento interposto por
UNIMED SEGUROS SAÚDE S.A.
contra decisão prolatada pelo Juízo da Décima Primeira Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT que, nos autos da “Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela de Urgência e Reparação por Danos Morais” n.º
1044870-07.2023.8.11.0041
, proposta em seu desfavor por
ADRIANA ALVES PEREIRA
, deferiu antecipação da tutela de urgência e determinou que a parte ré proceda à autorização/custeio, no prazo de 05 (cinco) dias, da cobertura total dos procedimentos cirúrgicos reparadores e qualquer outra medida/despesa que se fizer necessária para sua efetivação, conforme prescrição médica, sob pena de aplicação das medidas previstas no artigo 297 do Código de Processo Civil.

Em síntese, a agravante defende o provimento do recurso de agravo de instrumento e a consequente reforma da decisão justificando que no presente caso não se evidencia os requisitos para concessão da tutela de urgência pretendida pela agravante, alegando que não restou demonstrado a probabilidade do direito da recorrente e o perigo de dano.

Cita que não há o apontamento de urgência, tampouco que a agravante se encontre numa situação que a coloque em risco de saúde, visto que a cirurgia bariátrica foi realizada em novembro de 2018.

Menciona que a documentação dos autos indica que o procedimento solicitado tem caráter eletivo, não existindo substrato que indique a necessidade da cirurgia em medida de urgência.

Alude que em relação à solicitação para cirurgia de mama, esta só possui cobertura obrigatória em caso de câncer de mama, lesões traumáticas ou tumores, conforme parecer técnico editado pela ANS sob nº 19, o qual dispõe sobre os casos em que a operadora será obrigada a fornecer o procedimento cirúrgico de reconstrução da mama congênita.

Informa que não há qualquer previsão de cobertura para cirurgia de mamas após cirurgia bariátrica, para deformidades, excesso de pele ou flacidez.

Considerando que os procedimentos solicitados são para fins estéticos, pugna pelo provimento do presente recurso para o fim de reformar a decisão agravada e indeferir a tutela de urgência concedida à agravada.

Julgando o pedido liminar constante no agravo de instrumento e considerando que o médico que acompanha a agravada recomendou a realização das cirurgias com máxima urgência eis que sofre de depressão, tendo piora significativa pela disforia corpórea devido ao excesso de pele; indeferiu o efeito suspensivo vindicado.

A agravada, por sua vez, ao apresentar suas contrarrazões recursais, enfatiza estarem presentes no caso em tela a probabilidade do direito, diante da demonstração de que a agravada corre risco de vida, e o risco da demora, caracterizado pelo risco de perecimento do resultado útil do processo.

Menciona que o pedido vindicado não caracteriza conduta irreversível.

Alude que todas as complicações das quais sofre a autora são decorrentes do tratamento da obesidade, sendo a recusa da ré abusiva porque ainda não houve a total recuperação e reabilitação da saúde da paciente.

Por fim, defendendo que a cirurgia reparadora faz parte da etapa de todo o processo multifatorial que envolve o emagrecimento decorrente do tratamento para obesidade mórbida, pugna pelo desprovimento do agravo.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Conforme relatado, Trata-se de recurso de agravo de instrumento interposto por Unimed Seguros Saúde S.A. contra decisão prolatada pelo Juízo da Décima Primeira Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT que, nos autos da “Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela de Urgência e Reparação por Danos Morais” n.º 1044870-07.2023.8.11.0041, proposta em seu desfavor por Adriana Alves Pereira, deferiu antecipação da tutela de urgência e determinou que a parte ré proceda à autorização/custeio, no prazo de 05 (cinco) dias, da cobertura total dos procedimentos cirúrgicos reparadores e qualquer outra medida/despesa que se fizer necessária para sua efetivação, conforme prescrição médica, sob pena de aplicação das medidas previstas no artigo 297 do Código de Processo Civil.

Pois bem.

Prefacialmente, cumpre esclarecer que o exame se restringe à apreciação da coerência ou não da decisão recorrida, dentro do contexto e fase processual em que foi prolatada. As demais questões atinentes ao mérito não serão analisadas, sob pena de supressão de instância e desobediência ao princípio do Duplo Grau de Jurisdição.

Ademais, importa consignar que, ao caso, se aplica o Código de Defesa do Consumidor, por se tratar de contratos de plano de saúde, consoante Súmula n.º 469 do Superior Tribunal de Justiça.

Assim, as cláusulas do contrato devem ser interpretadas em cotejo com a legislação consumerista e de modo mais favorável ao consumidor, pois, ao contratar um plano de saúde, o consumidor confia que terá a completa assistência médica.

Fato é que tendo o médico especializado prescrito os tratamentos requeridos pela parte autora, revela-se indubitável a sua relevância para o mesmo, sendo imperioso observar que “
é abusiva a negativa de cobertura do plano de saúde a algum tipo de procedimento, medicamento ou material necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas pelo referido plano
”. (STJ - Ag.Rg. no AREsp 733825/SP - Rel(a) Min(a) Antonio Carlos Ferreira - Dje. 16/11/2015).

Desse modo, ao caso, cumpre asseverar que os procedimentos solicitados, em caráter de máxima urgência, foram indicados pelo médico especialista que acompanha a autora, ora agravada, que assiste a sua evolução e sabe do seu real quadro clínico, informando ser necessária a realização de cirurgias reparadoras, utilizando-se os materiais médicos e serviços hospitalares prescritos.

Como mencionado, constata-se que o médico que acompanha a autora prolatou acerca do quadro psíquico da paciente, relatando que sofre de depressão, tendo piora significativa pela disforia corpórea devido ao excesso de pele, que traz grande assimetria ao seu corpo.

Assim, enfatizou que a realização dos procedimentos reparatórios são necessários para que haja melhora em sua saúde física e psicológica, que encontra-se em grande sofrimento. Desse modo, considerando que a paciente é portadora de CID 10: E66 e F32.2, recomendou a realização das cirurgias com máxima urgência.

Nesse passo, uma vez indicado o tratamento em questão pelo profissional que acompanha diretamente o caso da autora, presentes estão os elementos que evidenciam a probabilidade do direito.

Portanto, a demora ou a recusa na autorização para custeio integral dos tratamentos indicados, sob a justificativa de que inexiste perigo de dano ou risco de resultado útil ao processo ante a ausência de urgência/emergência não se afigura razoável, pois se o médico recomendou o tratamento com máxima urgência, não há porque negá-lo ao paciente.

A corroborar o exposto acima, insta transcrever o entendimento jurisprudencial externado por este Tribunal de Justiça, conforme se depreende da ementa abaixo transcrita (grifos nossos):

AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO POR DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE -
CIRURGIA PLÁSTICA CORRETIVA PÓS-BARIÁTRICA
-
CONTINUIDADE DO TRATAMENTO
-
COBERTURA DEVIDA
- DECISÃO MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO. “
A cirurgia plástica reparadora em decorrência de cirurgia bariátrica não possui caráter meramente estético, mas visa solucionar um problema de saúde que certamente está causando danos de ordem física e psicológica ao beneficiário
” (TJ-MT 10094746320218110000 MT, Relator: DES. DIRCEU DOS SANTOS, Data de Julgamento: 11/08/2021, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 13/08/2021). (TJMT - N.U 1002694-39.2023.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 03/05/2023, Publicado no DJE 08/05/2023)

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA E REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE -
INDICAÇÃO MÉDICA DE TRATAMENTOS
-
CIRURGIA PÓS-BARIÁTRICA
-
CONTINUIDADE DO TRATAMENTO
-
URGÊNCIA E EMERGÊNCIA DEMONSTRADA
- DECISÃO MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO. 1.
Quando há indicação médica para tratamento, não há que se falar em ausência de cobertura ou de previsão em resoluções para a realização do procedimento
. 2. As cláusulas contratuais relativas à cobertura nos contratos de assistência médica e hospitalar (plano de saúde) devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao paciente, em homenagem ao princípio da dignidade da pessoa humana e do direito constitucional à saúde. 3.
Os tratamentos indicados pelo médico ao paciente indicam que há urgência para o caso, como continuidade a cirurgia bariátrica por este realizada, e que estão trazendo consequências a sua saúde
. Portanto, a cirurgia é necessária para a restauração e retirada de excesso de pele, superveniente ao procedimento bariátrico, como continuidade desta e tem caráter reparador e funcional, razão pela qual é injustificável a recusa de cobertura pelo plano de saúde. 4. Decisão mantida. 5. Recurso desprovido. (TJMT - N.U 1004666-44.2023.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 09/05/2023, Publicado no DJE 11/05/2023)

AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PACIENTE COM OBESIDADE MÓRBIDA -
PRESCRIÇÃO DE CIRURGIA PLÁSTICA CORRETIVA PÓS BARIÁTRICA
- NEGATIVA DE COBERTURA PELO PLANO DE SAÚDE -
PROCEDIMENTO NECESSÁRIO E COMPLEMENTAR AO TRATAMENTO DE QUEM REALIZA CIRURGIA BARIÁTRICA
-
COBERTURA DEVIDA
- REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC/2015 PREENCHIDOS - DECISÃO MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO. O entendimento da Corte Superior é a de que: “
Havendo indicação médica para cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional em paciente pós-cirurgia bariátrica, não cabe à operadora negar a cobertura
sob o argumento de que o tratamento não seria adequado, ou que não teria previsão contratual,
visto que tal terapêutica é fundamental à recuperação integral da saúde do usuário
outrora acometido de obesidade mórbida, inclusive com a diminuição de outras complicações e comorbidades,
não se configurando simples procedimento estético ou rejuvenescedor
”. (AgInt no REsp 1886340/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 18/05/2021, DJe 24/05/2021). Verificada a probabilidade do direito e o perigo de dano à saúde de paciente, que depende do procedimento prescrito para sua total recuperação física e psicológica, não comporta reforma a decisão que concede a tutela de urgência (art. 300 do CPC). (TJMT - N.U 1002685-77.2023.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, GUIOMAR TEODORO BORGES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 26/04/2023, Publicado no DJE 28/04/2023)

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA - OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE -
TRATAMENTO DA OBESIDADE
-
PROCEDIMENTO NECESSÁRIO E COMPLEMENTAR AO TRATAMENTO DAQUELE QUE REALIZA CIRURGIA BARIÁTRICA
-
REQUISITOS DA TUTELA DEMONSTRADOS
- DECISÃO REFORMADA - RECURSO PROVIDO. I - Verifica-se a existência de três requisitos para a concessão da tutela urgência, quais sejam: a) a probabilidade do direito invocado; b) o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo; e c) a reversibilidade do provimento jurisdicional. II -
É possível concluir que a negativa do procedimento cirúrgico prescrito por profissional médico habilitado colocaria em risco a saúde da agravada, o que revela a adequação da decisão que compeliu a operadora de plano de saúde, ora agravante, a autorizar e custear o procedimento cirúrgico
. (TJMT - N.U 1002019-76.2023.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 22/03/2023, Publicado no DJE 29/03/2023)

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA E REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE - INDICAÇÃO MÉDICA DE TRATAMENTOS -
CIRURGIA PÓS-BARIÁTRICA
- CONTINUIDADE DO TRATAMENTO -
URGÊNCIA E EMERGÊNCIA DEMONSTRADA
- DECISÃO MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO. 1.
Quando há indicação médica para tratamento, não há que se falar em ausência de cobertura ou de previsão em resoluções para a realização do procedimento
. 2. As cláusulas contratuais relativas à cobertura nos contratos de assistência médica e hospitalar (plano de saúde) devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao paciente, em homenagem ao princípio da dignidade da pessoa humana e do direito constitucional à saúde. 3. Os tratamentos indicados pelo médico ao paciente indicam que há urgência para o caso, como continuidade a cirurgia bariátrica por este realizada, e que estão trazendo consequências a sua saúde. Portanto, a cirurgia é necessária para a restauração e retirada de excesso de pele, superveniente ao procedimento bariátrico, como continuidade desta e tem caráter reparador e funcional, razão pela qual é injustificável a recusa de cobertura pelo plano de saúde. 4. Decisão mantida. 5. Recurso desprovido. (TJMT- N.U 1020043-89.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 21/03/2023, Publicado no DJE 24/03/2023)

AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA E EVIDÊNCIA E REPARAÇÃO DE DANOS - OBESIDADE MÓRBIDA -
CIRURGIA PLÁSTICA CORRETIVA PÓS-BARIÁTRICA
-
CONTINUIDADE DO TRATAMENTO
-
COBERTURA DEVIDA
- RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. Para que seja concedida a tutela de urgência, nos termos do art. 300 do CPC, é necessário que haja elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. Demonstrada, nos autos, a imprescindibilidade e urgência da cirurgia indicada, por profissional médico, como indispensável para garantir a saúde do paciente, consubstanciado na sequência do tratamento já realizado e acobertado por contrato de prestação de serviços médicos e hospitalares firmado entre as partes,
é possível a concessão de tutela de urgência consistente na determinação de custeio pela operadora de plano de saúde que, injustificadamente, se recusa a autorizar o procedimento
. (TJMT - N.U 1021322-13.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 08/02/2023, Publicado no DJE 23/02/2023)

Ademais, considerando o relatório médico do Dr. Michel Patrick (CRM/MT n.º 4.414 e RQE n.º 2.714), conclui-se que os procedimentos vindicados não são para fins estéticos, sendo necessários ao tratamento do transtorno físico e psicológico comprovados pelo exame clínico e pelo laudo médico.

Desse modo, comprovada a necessidade e a urgência dos procedimentos indicados pelo médico da autora, nos termos da documentação acostada nos autos, não é plausível a negativa de cobertura.

Posto isso, NEGO PROVIMENTO ao recurso de agravo de instrumento, a fim de manter a decisão recorrida.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 27/02/2024