Tribunal: TJMT
Processo: 1022655-29.2024.8.11.0000
Relator(a): MARCIO APARECIDO GUEDES
Órgão julgador: MARCIO APARECIDO GUEDES
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-12-17
Data de publicação: 2025-01-21

Ementa:
Direito Civil. Plano de saúde. Tratamento oncológico. Quimioterapia radiossensibilizante. Negativa de cobertura. Urgência e risco de vida. Abrangência geográfica do plano. Indicação médica. Cobertura obrigatória. Tutela provisória de urgência. Art. 35-C da Lei 9.656/98. Recurso provido.
I. Caso em exame
1. Agravo de instrumento contra

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1022655-29.2024.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
MARCIO APARECIDO GUEDES

Turma Julgadora:

[DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[AGUILLAR AUGUSTO PEREIRA DE ARAUJO - CPF: 065.496.576-52 (ADVOGADO), EDSON RODRIGO FERREIRA GOMES - CPF: 616.002.021-87 (AGRAVADO), RAFAELA ROSA CRISPIM - CPF: 050.644.331-07 (ADVOGADO), HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA - CNPJ: 63.554.067/0001-98 (AGRAVANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES - CPF: 668.018.009-06 (ADVOGADO), ANDRE MENESCAL GUEDES - CPF: 021.658.613-57 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU O RECURSO.

E M E N T A

Ementa:
Direito Civil. Plano de saúde. Tratamento oncológico. Quimioterapia radiossensibilizante. Negativa de cobertura. Urgência e risco de vida. Abrangência geográfica do plano. Indicação médica. Cobertura obrigatória. Tutela provisória de urgência. Art. 35-C da Lei 9.656/98. Recurso provido.

I. Caso em exame

1. Agravo de instrumento contra decisão que indeferiu tutela de urgência para obrigar o plano de saúde a tratamento oncológico de quimioterapia radiossensibilizante com cisplatina, solicitado com urgência para tratamento de adenocarcinoma localmente avançado de boca.

II. Questão em discussão

2. Discute-se a obrigatoriedade do plano de saúde em atendimento ao tratamento fora da rede credenciada e da área de abrangência contratual, diante da urgência e da ausência de alternativa compatível na rede conveniada.

III. Razões de decidir

3. A probabilidade de direito está evidenciada pela necessidade médica comprovada para tratamento imediato, conforme laudo apontar grave risco de progressão da doença e morte caso o procedimento não seja realizado.

4. A negativa de cobertura por questões de abrangência geográfica não se sustenta em casos de urgência ou emergência, conforme art. 35-C da Lei nº 9.656/98, que impõe a cobertura obrigatória em tais situações, independentemente das especificidades contratuais.

5. O perigo de dano é demonstrado pelo risco de agravamento do quadro clínico e inviabilidade de aguardar o trâmite processual.

IV. Dispositivo

6. Recurso provido para confirmar a tutela antecipada recursal e determinar que a agravada realiza integralmente o tratamento médico requerido, no prazo de 48 horas de sua intimação, sob pena de multa diária de R$ 500,00, limitada a R$ 30.000, 00.

__________

Dispositivos relevantes citados:
Lei nº 9.656/98, art. 35-C; Código de Defesa do Consumidor, art. 47.

Jurisprudência relevante citada:
STJ, AgInt noAREsp 1822073/SP – Rel. Ministro RAUL ARAÚJO – j. 20/09/2021, DJe 15/10/2021.

R E L A T Ó R I O

Cuida-se de Recurso de AGRAVO DE INSTRUMENTO interposto por EDSON RODRIGO FERREIRA GOMES contra a r. decisão proferida pela MMª. Juíza de Direito da 11ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, que nos autos da ação de
“Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais”
(Proc. nº 1035984-82.2024.8.11.0041), ajuizada pelo agravante contra HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA, que indeferiu o pedido de antecipação dos efeitos da tutela consistente em compelir a parte requerida a
“custear e fornecer os procedimentos médicos indicados, tais como quimioterapia radiossenssibilizante com cisplatina 40mg\m2 em doses semanais por 5 ciclos, sem limite de sessões, até que haja alta médica, liberando o tratamento junto ao Hospital Albert Einstein, bem como todos os procedimentos preparatórios e pós-operatórios, em sentido amplo e irrestrito, devendo compreender o procedimento cirúrgico, internação, medicações, curativos, e qualquer outra medida/despesa que se fizer necessária para a efetivação, no prazo de 48 horas, sob pena de multa diária”
(cf. Id. nº 165968372 – dos autos de origem).

O autor/agravado sustenta que
“a probabilidade do direito resta caracterizada diante da demonstração inequívoca de que corre grave risco de vida, conforme laudo médico”
pontua que
“o risco da demora, fica caracterizado pelo perecimento da vida, uma vez que se encontra hoje com quadro grave, com câncer gravíssimo, na boca com enraizarão para o crânio, ou seja, tal circunstância confere grave risco de perecimento do resultado útil do processo”
destacando que
“o presente pedido não caracteriza conduta irreversível, não conferindo nenhum dano ao requerido”
.

Aduz que “
infelizmente na rede credenciada não há hospital credenciado que atenda a (sua) necessidade, pois se tivesse o plano teria indicado, o que não o fez”
asseverando nesse sentido
que “a realização de tratamento médico em hospital de alto custo, ou fora da abrangência contratual, depende da urgência do tratamento e da falta de opções na rede conveniada”
de modo que
“caso seja comprovada a urgência do procedimento pretendido pela parte segurada, é obrigação da prestadora de serviço de saúde cobrir as despesas do tratamento indicado, ainda que os serviços médicos sejam de alto custo e prestados fora da abrangência da cobertura plano de saúde”
.

Pede, então, o provimento do recurso, para que, reformada a decisão agravada, seja deferido o pedido de antecipação dos efeitos da tutela para compelir a ré/agravada a autorizar/custear os procedimentos indicados na petição inicial; de imediato, pede a antecipação da tutela recursal (cf. Id nº 233286175).

O pedido de tutela antecipada recursal foi deferido (Id. 238810165), para determinar que a parte agravada realize integralmente o tratamento médico vindicado na exordial, junto ao hospital indicado no relatório de Id. 233286178, no prazo de 48 horas de sua intimação, sob pena de multa diária de R$500,00 (quinhentos reais), limitada a R$ 30.000,00 (trinta mil reais).

A HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA, devidamente intimada, interpôs agravo interno contra a r. decisão que deferiu o pedido liminar (Id. 237445658), alega que foi indeferido o procedimento de radioterapia e não a quimioterapia.

Diz que a negativa ao tratamento é legal, visto que o paciente não possui contrato com abrangência nacional e a HapVida não possui obrigação de custeio de tratamento em localidade diversa da área de abrangência prevista contratualmente e fora da rede credenciada.

A Procuradoria Geral de Justiça se absteve de manifestar-se ante a ausência de interesse público no caso (Id. 251546159).

É o breve relatório.

Cuiabá, data registrada no sistema.

MARCIO APARECIDO GUEDES

Relator

V O T O R E L A T O R

Ressalvo, de início, que, conquanto ainda não tenha sido julgado o Recurso de Agravo Interno vinculado ao Id. nº 37445658, oposto pela agravada contra a decisão que deferiu o pedido de tutela antecipada recursal, considerando que aquela interposição recursal discute a mesma matéria objeto do mérito deste agravo de instrumento, e como este já está devidamente instruído e apto a julgamento, farei já nesta oportunidade o exame do seu mérito, o que, por si só, esvazia por completo o objeto do citado recurso.

Na inicial, o agravante postula, de início, a concessão de efeito ativo recursal para que seja determinada a realização do tratamento médico de quimioterapia radiossenssibilizante com cisplatina 40mg\m2 em doses semanais por 5 ciclos, sem limite de sessões, até que haja alta médica, liberando o tratamento junto ao Hospital Albert Einstein.

Destaco trecho da petição inicial que demonstra que o agravante solicita sessões de quimioterapia e não de radioterapia, como alega a prestadora de assistência à saúde no agravo interno:

De acordo com o laudo médico em anexo, o Autor foi diagnosticado em Fevereiro de 2024 com adenocarcinoma localmente avançado de boca em palato duro necessitando tratamento cirúrgico de urgência (resseção da lesão com maxilectomia parcial + reconstrução microcirúrgica) / códigos TUSS 30502144 + 30701155).

Ocorre que o procedimento cirúrgico foi negado pela ré, sendo realizado somente após decisão judicial autos n. 1010687-73.2024.8.11.0041.

Ocorre que após o procedimento cirúrgico foi necessário a realização de radioterapia + fonoaudiólogo + laser terapia bucal, sendo necessário nova ação judicial autos n. 1025859-55.2024.8.11.0041.

Todavia, foi solicitado realização de sessões de quimioterapia. Porém, ao solicitar a realização das sessões em caráter de urgência ao plano de saúde, ora Ré, o Autor foi surpreendido pela negativa da Ré, que negou quanto a realizar das sessões.

[...] seja ao final julgado procedente in totum o pedido para condenar a Ré na obrigação de custear e fornecer os procedimentos médicos indicados, tais como quimioterapia radiossenssibilizante com cisplatina 40mg\m2 em doses semanais por 5 ciclos, junto ao Hospital Albert Einstein, bem como todos os procedimentos preparatórios e pós-operatórios, em sentido amplo e irrestrito, devendo compreender o procedimento cirúrgico, internação, medicações, curativos, e qualquer outra medida/despesa que se fizer necessária para a efetivação”
(Id. 165963983 – autos de origem).

Nos termos do artigo 300 do CPC, a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito (fumus boni iuris) e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo (periculum in mora).

Consulta dos autos de origem revela que o agravado é beneficiário do plano de assistência à saúde da agravada e está acometido por grave enfermidade (adenocarcinoma localmente avançado de boca em palato duro) e em uma análise perfunctória, própria deste momento, restou evidenciada a plausibilidade do direito, uma vez que o autor/agravante demonstra o esgotamento dos meios ao seu alcance para ter acesso ao tratamento indicado pelo médico assistente, como a negativa por parte da Hapvida, onde consta a seguinte justificativa,
in verbis
:

“Prezado Sr(a) Edson Rodrigo Ferreira Gomes referente o seu protocolo 36825320240812844367 sua solicitação de Radioterapia Estereotatica - 1º dia de tratamento foi para SP São Paulo indeferida motivo: fora da área de atuação (Estado,Mun,Nacional- area de atuação grupo de municípios- sem atuação em SP- São Paulo em caso de dúvidas entrar em contato com a central de atendimento 0800 018 3456 . Hapvida - prezado(a) beneficiário(a) Edson Rodrigo Ferreira gomes , referente seu protocolo 36825320240812844367 geramos entrada de sua solicitação em localidade onde possui área de atuação será analisado em até 10 dias úteis. Procedimento: Radioterapia Estereotatica - 1º dia de tratamento - após esse prazo, acesse nosso chat (como posso ajudar) no site www.hapvida.com.br ou tel: 0800 018 3456”
(cf. Id. nº 165963985 – dos autos de origem).

Apresenta, ainda, relatório médico dando conta da necessidade urgente do procedimento, constando no pedido que
“o tratamento deve ser realizado imediatamente, qualquer atraso pode significar aumento de chances de recorrência da doença e risco de morte”
. (cf. Id. nº 165963984 – dos autos de origem).

Verifica-se, ainda, que o tratamento dessa doença é cirúrgico, associado a quimioterapia, tendo a nítida ligação entre o tratamento médico requerido (quimioterapia) e o que fora anteriormente concedido após decisão judicial no Processo nº 1010687-73.2024.8.11.0041 - resseção da lesão com maxilectomia parcial + reconstrução microcirúrgica -, sendo o procedimento atual continuidade do anterior.

Logo, ao menos à primeira vista, a prova dos autos mostra que o quadro clínico do autor/agravante corresponde à definição de caso de urgência/emergência prevista no art. 35-C, I e II, da Lei nº 9.656/98, e, portanto, é de cobertura obrigatória independentemente da sua previsão ou não no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, pois implica risco lesão irreparável ao paciente, o que torna despicienda qualquer discussão sobre a natureza taxativa ou exemplificativa daquela lista.

Nesse sentido, já decidiu o eg. STJ:

“EMENTA: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO CONDENATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. OBESIDADE MÓRBIDA. CIRURGIA REPARADORA. NEGATIVA. CONDUTA ABUSIVA. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO PROVIDO PARA, EM NOVO EXAME, CONHECER DO AGRAVO E NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO ESPECIAL. 1. Na forma do entendimento desta Corte, "[h]avendo expressa indicação médica, alusiva à necessidade da cirurgia reparadora, decorrente do quadro de obesidade mórbida da consumidora, não pode prevalecer a negativa de custeio da intervenção cirúrgica indicada - mamoplastia, inclusive com a colocação de próteses de silicone -, sob a alegação de estar abarcada por previsão contratual excludente ("de cobertura de tratamentos clínicos ou cirúrgicos, e próteses, meramente para fins estéticos"); pois, na hipótese, o referido procedimento deixa de ser meramente estético para constituir-se como terapêutico e indispensável" (REsp 1.442.236/RJ, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, DJe de 28/11/2016). Incidência da Súmula 83/STJ. 2. Agravo interno provido para, em novo exame, conhecer do agravo e negar provimento ao recurso especial”
(STJ – 4ª Turma – AgInt no AREsp 1822073/SP – Rel. Ministro RAUL ARAÚJO – j. 20/09/2021, DJe 15/10/2021)

Sobre o assunto também já decidiu essa Corte de Justiça:

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – DEFERIMENTO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA - NEGATIVA DE TRATAMENTO – QUIMIOTERAPIA - CONTRATO ADAPTADO ÀS DISPOSIÇÕES DA LEI Nº 9.656/98 – PORTABILIDADE - COBERTURA DO TRATAMENTO – REQUISITOS PRESENTES - RECURSO DESPROVIDO. Os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, nos termos do artigo 35 da Lei 9.656/98, vez que envolve típica relação de consumo. Incide, na espécie, o artigo 47 do CDC, que determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor. Aplicável a Lei nº 9.656/98 à hipótese dos autos, eis que as partes firmaram aditivo contratual para adaptação do plano à nova lei cumprindo determinação da liminar recursal, sendo a cobertura e condições de acesso ampliadas aos temos da citada lei. Assim, prescrito pelo médico responsável a realização do tratamento de quimioterapia à parte autora, deve ser mantida decisão que deferiu a tutela de urgência a fim de compelir a operadora do plano de saúde a autorizar o tratamento”
(TJ-MT 10225699720208110000 MT, Relator: DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Data de Julgamento: 10/02/2021, Segunda Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 17/02/2021).

Com essas considerações, diante da imprescindibilidade do cumprimento da medida de urgência, aliada à probabilidade do direito invocado, dou provimento ao recurso, nos termos da decisão que deferiu o pedido de tutela antecipada recursal. Julgo prejudicado o recurso de agravo interno.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 17/12/2024