Tribunal: TJMT
Processo: 1033122-46.2021.8.11.0041
Relator(a): SERLY MARCONDES ALVES
Órgão julgador: SERLY MARCONDES ALVES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-03-27
Data de publicação: 2024-03-28

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1033122-46.2021.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Práticas Abusivas, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
SERLY MARCONDES ALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). SERLY MARCONDES ALVES, DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO]

Parte(s):

[J. R. P. D. - CPF: 079.365.371-12 (APELADO), TARCISIO LUIZ BRUN - CPF: 014.396.921-81 (ADVOGADO), RICARDO ALEX DIAS - CPF: 696.959.201-44 (APELADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), ELISANDRA QUELLEN DE SOUZA - CPF: 011.107.961-61 (ADVOGADO), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), JOSE JOAO VITALIANO COELHO - CPF: 036.257.851-61 (ADVOGADO), RICARDO ALEX DIAS - CPF: 696.959.201-44 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

Não encontrado, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NÃO PROVIDO, UNÂNIME.

E M E N T A

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO C/C RECONHECIMENTO DE INAPLICABILIDADE DA COPARTICIPAÇÃO – JULGAMENTO EXTRA PETITA - INOCORRÊNCIA - COPARTICIPAÇÃO DE PLANO DE SAÚDE – COBRANÇA – VALIDADE – LIMITE MENSAL – DUAS VEZES O VALOR DA MENSALIDADE – LEGALIDADE - OBSERVÂNCIA DO ART. 6, V, DO CDC – RAZOABILIDADE - INTELIGÊNCIA DO ART. 8º DO CPC – RECURSO NÃO PROVIDO.

1. É extra petita a decisão que aprecia pedido ou causa de pedir diversos daqueles formulados pela parte, assim considerado o provimento jurisdicional que confere ao postulante algo que não foi pedido, o que não se revela a hipótese de acolhimento parcial da pretensão almejada.

2. Embora a cobrança de coparticipação seja válida, o valor mensalmente cobrado a esse título deve ser limitado a 2 (duas) vezes o preço da mensalidade do plano contratado, de forma a não constituir fator severo de restrição ao tratamento médico. Direito básico de modificação ou revisão de obrigações excessivamente onerosas (art. 6º, V, do CDC). Razoabilidade (art. 8º, CPC).

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recurso de apelação cível, interposto pela
U
nimed Cuiabá – Cooperativa de Trabalho Médico
, com o fito de reformar a sentença proferida pelo Juízo da
9ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá
, que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na Ação Declaratória de Inexistência de Débito C/C Reconhecimento de Inaplicabilidade da Coparticipação ajuizada por
João Ricardo Pivetta Dias,
para
declarar abusiva a cláusula de coparticipação, em forma de percentual, para os procedimentos concedidos nos autos de n.º 1028592-67.2019.8.11.0041, e limitar o valor da cobrança da coparticipação em até 2 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano da parte autora.

Nas razões recursais, a cooperativa sustenta, em preliminar, a nulidade da sentença, por ser
extra petita
, na medida em que a limitação/redução dos valores dobrados a título de coparticipação não constituiu objeto do pedido, por meio do qual o autor objetivou a exclusão definitiva da cobrança.

No mérito, assevera a subsidiariedade da aplicação do CDC em relação à norma estatuída pela
Lei nº 9.656/98, que deve prevalecer, em razão do princípio da especialidade.

Defende que sua atuação está em consonância com as determinações impostas pela Lei nº 9.656/98 e Resoluções da ANS, de modo que é devida a cobrança de coparticipação pelas despesas com a assistência médica de 30% (trinta por cento), nos termos contratualmente previstos, em consonância com o art. 16, VIII, da propalada norma, sendo descabido lhe impor o custeio integral dessas despesas ou a incidência da regra de distribuição do ônus financeiro contratual.

Tece considerações sobre a necessidade de observância da segurança jurídica e da boa-fé objetiva, que regem as relações negociais, enfatiza a natureza bilateral (art. 476, CC) e a função social do contrato (art. 421, CC), destacando, ao final, a necessidade de manutenção do equilíbrio financeiro (art. 24, Lei nº 8.656/1998).

As contrarrazões vieram ao id.
194716844
.

O parecer é pelo provimento do apelo (id.
203689190
).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

II) VOTO (PRELIMINAR DE NULIDADE DA SENTENÇA, POR JULGAMENTO EXTRA PETITA).

Eminentes pares:

A preliminar de nulidade da sentença, por julgamento extra petita, não merece acolhida.

Acerca da matéria, assim disciplina o art. 492 do CPC:

Art. 492. É vedado ao juiz proferir decisão de natureza diversa da pedida, bem como condenar a parte em quantidade superior ou em objeto diverso do que lhe foi demandado.

Parágrafo único. A decisão deve ser certa, ainda que resolva relação jurídica condicional.

Nesse contexto, revela-se
extra petita a decisão que aprecia pedido ou causa de pedir diversos daqueles formulados pela parte, assim considerado o provimento jurisdicional que confere ao postulante algo que não foi pedido.

Nessa linha de intelecção, almejando o autor o reconhecimento da abusividade e da inaplicabilidade da regra da coparticipação, com vista à exoneração integral do valor cobrado sob esta rubrica, não se pode inquinar de extra petita a sentença que reconhece a ilegalidade da cláusula estipuladora da coparticipação, em forma de percentual, e que, nesse sentido, limita o valor da cobrança em, até, 2 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano de saúde da parte.

No contexto da deliberação judicial em análise, dessume-se que houve o acolhimento parcial da pretensão formulada e não de algo diverso daquele postulado, como cogita a apelante.

Pelo exposto, REJEITO a preliminar.

É como voto.

III) VOTO (MÉRITO)

O objeto recursal consiste em definir se é válida a cobrança da coparticipação por parte da operadora do plano de saúde, em razão do custeio do tratamento médico fornecido ao autor, em razão da determinação exarada na sentença proferida no processo de nº 1028592-67.2019.8.11.0041.

Pois bem.

Acerca do tema, este Tribunal firmou o entendimento de que a cobrança de coparticipação é válida, pois, além de possuir previsão legal, sua incidência encontra respaldo no contrato de adesão ao plano de saúde, circunstância que impede a isenção.

Todavia, não se pode descurar do direito básico conferido ao consumidor, de alcançar a modificação das prestações excessivamente onerosas, a rigor do art. 6º, V, do CDC, além do dever de resguardar e de promover a razoabilidade na aplicação da lei (art. 8º, CPC), de modo que o valor mensalmente cobrado a título de coparticipação não pode importar em fator severo de restrição ao tratamento médico.

Nesse sentido, orienta-se a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. COPARTICIPAÇÃO. RESTRIÇÃO DE ACESSO À SAÚDE. VEDAÇÃO. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. No caso, o Tribunal de origem entendeu que o percentual de coparticipação, adicionado a cada sessão das terapias realizadas pelo autor para o tratamento do Transtorno do Espectro Autista (TEA), indubitavelmente, inviabilizaria a continuidade da terapêutica, constituindo, assim, um fator restritivo de acesso ao serviço de saúde. 2. Esta Corte de Justiça pacificou o entendimento de que não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares, desde que não inviabilize o acesso à saúde. Incidência da Súmula 83/STJ. 3. À luz do Código de Defesa do Consumidor, devem ser reputadas como abusivas as cláusulas que nitidamente afetem, de maneira significativa, a própria essência do contrato, impondo restrições ou limitações aos procedimentos médicos, fonoaudiológicos e hospitalares, prescritos para doenças cobertas nos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes, como é o caso dos autos. 4. Agravo interno a que se nega provimento.
(
AgInt
no REsp n. 2.085.472/MT, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 20/11/2023,
DJe
de 23/11/2023.)

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. SESSÕES EXCEDENTES AO LIMITE CONTRATUAL. COPARTICIPAÇÃO. POSSIBILIDADE. AGRAVO INTERNO PROVIDO. 1. Esta Corte de Justiça pacificou o entendimento de que não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares, em percentual sobre o custo de tratamento médico realizado sem internação, desde que a coparticipação não caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou fator restritor severo ao acesso aos serviços

(REsp 1.566.062/RS, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Terceira Turma,
DJe
de 1º/7/2016). 2. Agravo interno provido.
(
AgInt
no REsp n. 1.962.568/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 11/9/2023,
DJe
de 14/9/2023.)

Assim é que, na linha dos precedentes desta Casa, estabeleceu-se que o valor da mensalidade não deve ultrapassar em 2 (duas) vezes o preço da mensalidade do plano contratado, como forma de viabilizar a continuidade do tratamento médico, ao mesmo tempo em que restabelece o equilíbrio atuarial, na medida em que o valor da mensalidade passa a ser similar aos dos planos sem coparticipação.

Ainda, vale enfatizar, nessa linha de intelecção, que esse entendimento garante maior previsibilidade, clareza e segurança jurídica aos litigantes, uma vez que, além de impedir a interrupção do tratamento do beneficiário, a requerida, ora apelante, receberá, enquanto durar o tratamento prescrito, o valor da coparticipação como um plano convencional, o que, evidentemente, não lhe causará maiores prejuízos.

A propósito:

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO –
PLANO DE SAÚDE – COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – CLÁUSULA EXPRESSAMENTE CONVENCIONADA – COBRANÇA QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR 2 VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO – FATOR DE MODERAÇÃO
– PROPÓSITO DE GARANTIR O ACESSO AOS SERVIÇOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE PACTUADOS – DISSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL – SENTENÇA MODIFICADA – RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. A Resolução Normativa n. 539/2022 da AND ampliou as regras de cobertura assistencial para os usuários com transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles os com transtorno do espectro autista, de modo a tornar obrigatório o custeio de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente com CID F84. Não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares quando redigida de forma clara e expressa e em percentual razoável. Nos casos de tratamentos psicoterápicos contínuos e de longa duração, a contraprestação não poderá exceder o montante equivalente a 2 mensalidades do paciente. Desse modo, busca-se evitar que se comprometa a essência do próprio negócio jurídico, considerando a prevalência do direito à saúde e as peculiaridades da lide, por envolver tratamento continuado, cujo custo financeiro é alto (TJ/MT,
Rac
1000147-03.2022.8.11.0019, Terceira Câmara de Direito Privado, Relator Des. Carlos Alberto Alves da Rocha,
julg
. 26/04/2023)
“
(
N.U 1036214-32.2021.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 13/09/2023,
Publicado
no DJE 17/09/2023)

“RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO C/C RECONHECIMENTO DE INAPLICABILIDADE DA COPARTICIPAÇÃO E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA - PLANO DE SAÚDE - BENEFICIÁRIO MENOR DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA -
TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR - COPARTICPAÇÃO - POSSIBILIDADE - EXPRESSA PREVISÃO CONTRATUAL - COBRANÇA QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE, SOB PENA DE SE CONSTITUIR EM FATOR SEVERO DE RESTRIÇÃO AO TRATAMENTO
- RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. Por ocasião do julgamento de recurso repetitivo que deu origem ao TEMA 1032, a colenda Corte do STJ pacificou o entendimento quanto à licitude da cobrança de coparticipação quando livremente pactuada entre as partes.
Contudo, a par de julgados recentes, para que não se constitua em fator severo de restrição ao tratamento médico, o valor cobrado a título de coparticipação (participação nas despesas médicas), não deve ultrapassar em duas vezes o valor da mensalidade do plano de saúde contratado.
Isso porque, a cobrança em até duas vezes equipara o valor da mensalidade cobrada pela requerida na modalidade tradicional, ou seja, se o pagamento da mensalidade na modalidade tradicional cobre todos os procedimentos ofertados pela requerida/agravante, o valor do plano com coparticipação, cobrado em duas vezes, beneficia o paciente que necessita do tratamento, possibilitando o acesso às terapias indicadas pelos especialistas.”
(N.U 1013510-80.2023.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 13/09/2023,
Publicado
no DJE 18/09/2023)

“EMBARGOS DE DECLARAÇÃO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER –
PLANO DE SAÚDE – SUSPENSÃO DA COPARTICIPAÇÃO – CLÁUSULA EXPRESSAMENTE CONVENCIONADA – COBRANÇA QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR 2 VEZES O VALOR DA MENSALIDADE
– FATOR DE MODERAÇÃO – PROPÓSITO DE GARANTIR O ACESSO AOS SERVIÇOS PACTUADOS – AUSÊNCIA DOS VÍCIOS DESCRITOS NO ART. 1.022 DO CPC – RECURSO NÃO PROVIDO. Os Embargos de Declaração destinam-se apenas a suprir omissão, afastar obscuridade, eliminar contradição ou corrigir erro material existente no julgado. Não verificado nenhum desses vícios, o não provimento é medida que se impõe.”
(N.U 1042168-59.2021.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 30/08/2023,
Publicado
no DJE 31/08/2023)

Como se vê, não há como acolher a súplica recursal.

Pelo exposto, NEGO PROVIMENTO ao recurso. Por conseguinte, majoro os honorários advocatícios para 15% sobre o valor da causa, nos termos do art. 85, §11, do CPC.

É como voto.

II) VOTO (PRELIMINAR DE NULIDADE DA SENTENÇA, POR JULGAMENTO EXTRA PETITA).

Eminentes pares:

A preliminar de nulidade da sentença, por julgamento extra petita, não merece acolhida.

Acerca da matéria, assim disciplina o art. 492 do CPC:

Art. 492. É vedado ao juiz proferir decisão de natureza diversa da pedida, bem como condenar a parte em quantidade superior ou em objeto diverso do que lhe foi demandado.

Parágrafo único. A decisão deve ser certa, ainda que resolva relação jurídica condicional.

Nesse contexto, revela-se
extra petita a decisão que aprecia pedido ou causa de pedir diversos daqueles formulados pela parte, assim considerado o provimento jurisdicional que confere ao postulante algo que não foi pedido.

Nessa linha de intelecção, almejando o autor o reconhecimento da abusividade e da inaplicabilidade da regra da coparticipação, com vista à exoneração integral do valor cobrado sob esta rubrica, não se pode inquinar de extra petita a sentença que reconhece a ilegalidade da cláusula estipuladora da coparticipação, em forma de percentual, e que, nesse sentido, limita o valor da cobrança em, até, 2 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano de saúde da parte.

No contexto da deliberação judicial em análise, dessume-se que houve o acolhimento parcial da pretensão formulada e não de algo diverso daquele postulado, como cogita a apelante.

Pelo exposto, REJEITO a preliminar.

É como voto.

III) VOTO (MÉRITO)

O objeto recursal consiste em definir se é válida a cobrança da coparticipação por parte da operadora do plano de saúde, em razão do custeio do tratamento médico fornecido ao autor, em razão da determinação exarada na sentença proferida no processo de nº 1028592-67.2019.8.11.0041.

Pois bem.

Acerca do tema, este Tribunal firmou o entendimento de que a cobrança de coparticipação é válida, pois, além de possuir previsão legal, sua incidência encontra respaldo no contrato de adesão ao plano de saúde, circunstância que impede a isenção.

Todavia, não se pode descurar do direito básico conferido ao consumidor, de alcançar a modificação das prestações excessivamente onerosas, a rigor do art. 6º, V, do CDC, além do dever de resguardar e de promover a razoabilidade na aplicação da lei (art. 8º, CPC), de modo que o valor mensalmente cobrado a título de coparticipação não pode importar em fator severo de restrição ao tratamento médico.

Nesse sentido, orienta-se a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. COPARTICIPAÇÃO. RESTRIÇÃO DE ACESSO À SAÚDE. VEDAÇÃO. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. No caso, o Tribunal de origem entendeu que o percentual de coparticipação, adicionado a cada sessão das terapias realizadas pelo autor para o tratamento do Transtorno do Espectro Autista (TEA), indubitavelmente, inviabilizaria a continuidade da terapêutica, constituindo, assim, um fator restritivo de acesso ao serviço de saúde. 2. Esta Corte de Justiça pacificou o entendimento de que não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares, desde que não inviabilize o acesso à saúde. Incidência da Súmula 83/STJ. 3. À luz do Código de Defesa do Consumidor, devem ser reputadas como abusivas as cláusulas que nitidamente afetem, de maneira significativa, a própria essência do contrato, impondo restrições ou limitações aos procedimentos médicos, fonoaudiológicos e hospitalares, prescritos para doenças cobertas nos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes, como é o caso dos autos. 4. Agravo interno a que se nega provimento.
(
AgInt
no REsp n. 2.085.472/MT, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 20/11/2023,
DJe
de 23/11/2023.)

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. SESSÕES EXCEDENTES AO LIMITE CONTRATUAL. COPARTICIPAÇÃO. POSSIBILIDADE. AGRAVO INTERNO PROVIDO. 1. Esta Corte de Justiça pacificou o entendimento de que não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares, em percentual sobre o custo de tratamento médico realizado sem internação, desde que a coparticipação não caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou fator restritor severo ao acesso aos serviços

(REsp 1.566.062/RS, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Terceira Turma,
DJe
de 1º/7/2016). 2. Agravo interno provido.
(
AgInt
no REsp n. 1.962.568/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 11/9/2023,
DJe
de 14/9/2023.)

Assim é que, na linha dos precedentes desta Casa, estabeleceu-se que o valor da mensalidade não deve ultrapassar em 2 (duas) vezes o preço da mensalidade do plano contratado, como forma de viabilizar a continuidade do tratamento médico, ao mesmo tempo em que restabelece o equilíbrio atuarial, na medida em que o valor da mensalidade passa a ser similar aos dos planos sem coparticipação.

Ainda, vale enfatizar, nessa linha de intelecção, que esse entendimento garante maior previsibilidade, clareza e segurança jurídica aos litigantes, uma vez que, além de impedir a interrupção do tratamento do beneficiário, a requerida, ora apelante, receberá, enquanto durar o tratamento prescrito, o valor da coparticipação como um plano convencional, o que, evidentemente, não lhe causará maiores prejuízos.

A propósito:

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO –
PLANO DE SAÚDE – COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – CLÁUSULA EXPRESSAMENTE CONVENCIONADA – COBRANÇA QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR 2 VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO – FATOR DE MODERAÇÃO
– PROPÓSITO DE GARANTIR O ACESSO AOS SERVIÇOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE PACTUADOS – DISSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL – SENTENÇA MODIFICADA – RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. A Resolução Normativa n. 539/2022 da AND ampliou as regras de cobertura assistencial para os usuários com transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles os com transtorno do espectro autista, de modo a tornar obrigatório o custeio de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente com CID F84. Não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares quando redigida de forma clara e expressa e em percentual razoável. Nos casos de tratamentos psicoterápicos contínuos e de longa duração, a contraprestação não poderá exceder o montante equivalente a 2 mensalidades do paciente. Desse modo, busca-se evitar que se comprometa a essência do próprio negócio jurídico, considerando a prevalência do direito à saúde e as peculiaridades da lide, por envolver tratamento continuado, cujo custo financeiro é alto (TJ/MT,
Rac
1000147-03.2022.8.11.0019, Terceira Câmara de Direito Privado, Relator Des. Carlos Alberto Alves da Rocha,
julg
. 26/04/2023)
“
(
N.U 1036214-32.2021.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 13/09/2023,
Publicado
no DJE 17/09/2023)

“RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO C/C RECONHECIMENTO DE INAPLICABILIDADE DA COPARTICIPAÇÃO E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA - PLANO DE SAÚDE - BENEFICIÁRIO MENOR DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA -
TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR - COPARTICPAÇÃO - POSSIBILIDADE - EXPRESSA PREVISÃO CONTRATUAL - COBRANÇA QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE, SOB PENA DE SE CONSTITUIR EM FATOR SEVERO DE RESTRIÇÃO AO TRATAMENTO
- RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. Por ocasião do julgamento de recurso repetitivo que deu origem ao TEMA 1032, a colenda Corte do STJ pacificou o entendimento quanto à licitude da cobrança de coparticipação quando livremente pactuada entre as partes.
Contudo, a par de julgados recentes, para que não se constitua em fator severo de restrição ao tratamento médico, o valor cobrado a título de coparticipação (participação nas despesas médicas), não deve ultrapassar em duas vezes o valor da mensalidade do plano de saúde contratado.
Isso porque, a cobrança em até duas vezes equipara o valor da mensalidade cobrada pela requerida na modalidade tradicional, ou seja, se o pagamento da mensalidade na modalidade tradicional cobre todos os procedimentos ofertados pela requerida/agravante, o valor do plano com coparticipação, cobrado em duas vezes, beneficia o paciente que necessita do tratamento, possibilitando o acesso às terapias indicadas pelos especialistas.”
(N.U 1013510-80.2023.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 13/09/2023,
Publicado
no DJE 18/09/2023)

“EMBARGOS DE DECLARAÇÃO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER –
PLANO DE SAÚDE – SUSPENSÃO DA COPARTICIPAÇÃO – CLÁUSULA EXPRESSAMENTE CONVENCIONADA – COBRANÇA QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR 2 VEZES O VALOR DA MENSALIDADE
– FATOR DE MODERAÇÃO – PROPÓSITO DE GARANTIR O ACESSO AOS SERVIÇOS PACTUADOS – AUSÊNCIA DOS VÍCIOS DESCRITOS NO ART. 1.022 DO CPC – RECURSO NÃO PROVIDO. Os Embargos de Declaração destinam-se apenas a suprir omissão, afastar obscuridade, eliminar contradição ou corrigir erro material existente no julgado. Não verificado nenhum desses vícios, o não provimento é medida que se impõe.”
(N.U 1042168-59.2021.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 30/08/2023,
Publicado
no DJE 31/08/2023)

Como se vê, não há como acolher a súplica recursal.

Pelo exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso. Por conseguinte, majoro os honorários advocatícios para 15% sobre o valor da causa, nos termos do art. 85, §11, do CPC.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 27/03/2024