Tribunal: TJMT
Processo: 1018736-32.2024.8.11.0000
Relator(a): MARCIO APARECIDO GUEDES
Órgão julgador: MARCIO APARECIDO GUEDES
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-11-26
Data de publicação: 2024-12-13

Ementa:
Direito à saúde. Plano de saúde. Embargos de declaração. Cirurgia fora da rede credenciada. Limitação ao valor da tabela contratual.
I. Caso em exame
1. Embargos de declaração opostos contra

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1018736-32.2024.8.11.0000
Classe:

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO CÍVEL (1689)
Assunto:

[Práticas Abusivas, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
MARCIO APARECIDO GUEDES

Turma Julgadora:

[DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), C. M. R. - CPF: 045.254.931-00 (AGRAVADO), BRENNDA CRISTY MIRANDA RAMOS - CPF: 050.961.841-37 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), APARECIDA DE CASTRO MARTINS - CPF: 103.811.121-87 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
ADIADO PARA PRÓXIMA SESSÃO POR VIDEOCONFERÊNCIA DO DIA 03/12/2024.

E M E N T A

Ementa:

Direito à saúde. Plano de saúde. Embargos de declaração. Cirurgia fora da rede credenciada. Limitação ao valor da tabela contratual.

I.
Caso em exame

1.

Embargos de declaração opostos contra acórdão que negou provimento ao agravo de instrumento, mantendo decisão que determinou o custeio de procedimento cirúrgico fora da rede credenciada, indicado como essencial para tratamento de deformidade craniofacial.

II. Questão em discussão
2. A questão consiste em saber se o custeio de tratamento fora da rede credenciada deve ser limitado aos valores previstos na tabela própria do plano de saúde, com eventual coparticipação do beneficiário, conforme contrato firmado entre as partes.

III. Razões de decidir
3. Reconhecida a omissão no acórdão embargado quanto à análise da limitação do custeio aos valores previstos contratualmente, nos termos do art. 12, VI, da Lei nº 9.656/1998.
4. É legítima a previsão contratual de limitação de valores, desde que respeitados os critérios de urgência ou inexistência de prestadores na rede conveniada, conforme previsto em lei e jurisprudência consolidada.

IV. Dispositivo e tese

5. Embargos de declaração acolhidos em parte, com efeitos infringentes, para determinar que o custeio do tratamento fora da rede credenciada observe os limites da tabela contratual da agravante.
Tese de julgamento: "O custeio de tratamento fora da rede credenciada deve observar os limites da tabela contratual do plano de saúde, nos termos do art. 12, VI, da Lei nº 9.656/1998, respeitados os critérios legais e contratuais."

Dispositivos relevantes citados: §1º, IV; Lei nº 9.656/1998, art. 12, VI.
Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt nos EDcl no AREsp 1949572, Rel. Min. Raul Araújo, j. 03.10.2022.

R E L A T Ó R I O

EXMO. SR. DR. MARCIO APARECIDO GUEDES

Egrégia Câmara:

Cuida-se de embargos de declaração opostos pela
UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
contra o v. acórdão que negou provimento ao recurso de Agravo de Instrumento nº 1018736-32.2024.8.11.000

por ela interposto em desfavor de

CAIO MIRANDA RAMOS.
A embargante buscava a reforma da decisão que
deferiu o pedido de antecipação de tutela “
para ordenar à ré/agravante que autorize os procedimentos cirúrgicos “
Rinolábio-alvéoloplastia e palatoplastia anterior Osteoplastia da maxila (mandíbula por similaridade); Rinoplastia reaparadora; Septoplastia; Queiloplastia; Reconstrução do sulco gengivo-labial; Palatoplastia
”, a serem realizados com o médico especialista “
Dr. Marcus Vinicius Martins Collares, no Hospital e Clinica Porto Alegre ou Santa Casa de Misericórdia em Porto Alegre/RS
” , no prazo de cinco dias, sob pena de multa diária de R$ 1 mil
(cf. Id. nº 160792628 dos autos de origem).

A embargante alega omissão do julgado no tocante à análise da possibilidade de limitação do custeio ao valor da tabela própria da cooperativa, com a devida coparticipação do beneficiário, conforme previsto contratualmente. Argumenta que a decisão deixou de enfrentar os argumentos de que o tratamento em questão, ainda que fora da rede credenciada, deveria obedecer aos limites contratuais previamente estabelecidos.

Pede o provimento do recurso para sanar os vícios apontados. (cf. Id. 248486655).

Não há contrarrazões (cf. Id. 251025678).

À Procuradoria-Geral de Justiça, no parecer da doutora Eliana Cícero de Sá Maranhão Ayres Campos ( cf. Id. 251316187), opina”

pelo conhecimento do recurso de embargos de declaração e a seu acolhimento, de forma que a e. Câmara se manifeste sobre a omissão apresentada”
.

É o relatório.

Cuiabá, data registrada no sistema.

MARCIO APARECIDO GUEDES

Relator

V O T O R E L A T O R

Conforme relatado, trata-se de embargos declaração opostos pela Unimed Cuiabá Cooperativa de trabalho médico que alega omissões no acórdão proferido em agravo de instrumento, especialmente quanto da possibilidade de limitação do custeio ao valor da tabela própria da cooperativa.

O acórdão está assim ementado:

Ementa
: Direito à saúde. Plano de saúde. Agravo de instrumento. Deformidade craniofacial. Cirurgia especializada fora da rede credenciada. Técnica exclusiva. Necessidade de tratamento imediato
.

I. Caso em exame

1. Trata-se de agravo de instrumento interposto contra decisão que deferiu tutela de urgência para autorizar procedimento cirúrgico fora da rede credenciada, tendo em vista a necessidade de técnica cirúrgica exclusiva, recomendada por médico da própria rede da agravante.

II. Questão em discussão

2. A questão consiste em saber se o plano de saúde é obrigado a custear procedimento cirúrgico fora da rede credenciada, quando há indicação de técnica exclusiva, não disponível na rede credenciada, para tratar deformidades craniofaciais congênitas em criança de tenra idade.

III. Razões de decidir

3. A cirurgia indicada envolve técnica exclusiva, disponível apenas com o médico recomendado, sendo essencial para minimizar o trauma e garantir uma recuperação mais eficaz.

4. O fato de o médico ter sido recomendado por profissional credenciado à rede do plano de saúde reforça a obrigatoriedade de cobertura, ainda que o procedimento seja realizado fora da rede.

IV. Dispositivo e tese

5. Recurso desprovido. Decisão agravada mantida.

Tese de julgamento: "É imprescindível à cobertura de procedimento cirúrgico fora da rede credenciada quando a técnica indicada for exclusiva e recomendada por profissional da própria rede do plano de saúde, visando minimizar o sofrimento e garantir o pleno restabelecimento da saúde do paciente."

Dispositivos relevantes citados:

Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AgInt nos EDcl no AREsp 1704048, Rel. Min. Raul Araújo, j. 24.08.2021. (cf. Id. 246483168)

A embargante sustenta que o acórdão embargado não abordou o pedido

de limitação do custeio do tratamento médico ao valor de tabela da UNIMED, com a cobrança de coparticipação, respeitando os termos do contrato firmado entre as partes e a legislação aplicável, especialmente o art. 12, VI, da Lei 9.656/1998.

Razão assiste a embargante, o acórdão embargado não enfrentou, os argumentos referentes à limitação do custeio ao valor previsto em contrato. Trata-se, portanto, de omissão que deve ser suprida.

Passo então a sanar a omissão existente:

O contrato celebrado entre as partes prevê que o custeio de tratamentos realizados fora da rede credenciada será limitado aos valores de tabela própria. A legislação que rege os planos de saúde, especialmente o art. 12, VI, da Lei 9.656/1998, assegura o reembolso de despesas realizadas fora da rede credenciada, porém nos limites das obrigações contratuais.

Nesse sentido, é legítima a previsão contratual de limitação de valores, desde que respeitados os parâmetros legais.

AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. MASTECTOMIA MASCULINIZADORA. PROCEDIMENTO NÃO OFERTADO PELA REDE CREDENCIADA. PLEITO DE REEMBOLSO. LIMITAÇÃO À TABELA DE REFERÊNCIA. ART. 12, VI DA LEI 9.656/98. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1. Nos casos em que não se afigurar possível a utilização dos serviços autorizados em estabelecimentos credenciados, o art. 12, VI, da Lei nº 9.656/1998 limita o reembolso aos preços e tabelas efetivamente contratados com o plano de saúde em sua rede conveniada. Precedentes. 2. Agravo interno a que se nega provimento. (STJ - AgInt nos EDcl no AREsp: 1949572 SC 2021/0236473-0, Data de Julgamento: 03/10/2022, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 07/10/2022).

Ante o exposto,
ACOLHO EM PARTE
os embargos de declaração e confiro a eles efeitos infringentes, para dar provimento em parte ao recurso e determinar que o custeio do tratamento médico fora da rede credenciada deve observar os limites da tabela própria da UNIMED.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 26/11/2024