Tribunal: TJMT
Processo: 1026812-79.2023.8.11.0000
Relator(a): GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão julgador: GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-02-07
Data de publicação: 2024-02-09

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1026812-79.2023.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Práticas Abusivas, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
GUIOMAR TEODORO BORGES

Turma Julgadora:

[DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), C. R. D. S. T. - CPF: 085.347.831-79 (AGRAVADO), PAULINHO REIS DE SOUZA JUNIOR - CPF: 020.263.011-07 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), HENRIAN BRUNO TEIXEIRA - CPF: 021.896.981-38 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
PARCIALMENTE PROVIDO, UNÂNIME.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS – PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – PRESCRIÇÃO MÉDICA – CONCESSÃO DE TRATAMENTO DIVERSO DO RECOMENDADO - RECUSA NO CUSTEIO –COBERTURA OBRIGATÓRIA – NEGATIVA ABUSIVA – RISCO À SAÚDE E DESENVOLVIMENTO DO PACIENTE – COBRANÇA TAXA DE COPARTICIPAÇÃO - CABIMENTO – DECISÃO PARCIALMENTE REFORMADA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

Osplanosdesaúdepodem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar ostratamentosa serem realizados, inclusive os equipamentos e medicamentos necessários à realização dos procedimentos.

Segundo o entendimento do STJ, “(...) não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares em percentual sobre o custo de tratamento médico realizado sem internação, desde que a coparticipação não caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou fator restritor severo ao acesso aos serviços (REsp nº 1.566.062/RS, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Terceira Turma, DJe 1º/7/2016)
.

A cobrança da coparticipação, limitada a duas vezes o valor da mensalidade contratada, permite ao beneficiário prever o valor que terá que pagar além da mensalidade contratada e, ao mesmo tempo, privilegia o equilíbrio contratual porque não onera a operadora com o custo integral do tratamento.

R E L A T Ó R I O

Agravo de Instrumento nº 1026812-79.2023.8.11.0000

Agravante
: Unimed Cuiabá Cooperativa e Trabalho Médico

Agravado
: C.R.D.S.T representado por Henrian Bruno Teixeira

Processo origem: Ação de Obrigação de Fazer c/c Reparação por Danos Morais n. 1037948-47.2023.8.11.0041.

8ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá.

RELATÓRIO

Agravo interposto por
Unimed Cuiabá Cooperativa e Trabalho Médico
.

Ação:
Ação de Obrigação de Fazer c/c Reparação por Danos Morais, movida por
C.R.D.S.T
representado por Henrian Bruno Teixeira em face de
Unimed Cuiabá Cooperativa e Trabalho Médico
.

Decisão Agravada
: deferiu a tutela de urgência postulada pelo autor, ora agravado, para determinar que a requerida autorize de imediato a realização das sessões de terapia pelo método ABA com todos os materiais requisitados pela junta de profissionais, de modo a arcar com todo o necessário para a realização do tratamento; determinou que os valores da coparticipação das terapias sejam desmembrados do valor da mensalidade do plano; e, ao final, fixou multa diária de R$ 500,00 em caso de descumprimento.

Agravo
: Sustenta que ausentes os requisitos do art. 300 do CPC, situação que defende não autorizar a concessão da tutela provisória de urgência ao autor.

Alega que ao caso aplica-se as normas previstas na Lei 9.656/98, de modo que as normas previstas no CDC devem ser aplicadas apenas de forma subsidiária.

Aduz que não houve negativa da Unimed Cuiabá quanto ao fornecimento dos tratamentos de PSICOLOGIA ABA – 20 horas semanais e FONOAUDIOLOGIA ABA – 2h semanais. Além disso, mesmo no caso de insuficiência de vaga para atender a carga horária prescrita, a solicitação foi redirecionada para realizações de tratativas diretas, visando atender o beneficiário. Desta feita, como não houve nenhuma negativa de cobertura, requer que a medida concedida seja imediatamente revogada.

Afirma que o regime de coparticipação nos planos de assistência médica é lícita e possui amparo no Artigo 16, Inciso VIII da Lei 9.656/1998, logo, deve o mesmo ser mantido nos termos em que foi pactuado.

Defende que há grandes riscos de irreversibilidade da medida em caso de improcedência da ação, ao argumento de que a agravante poderá não ser ressarcida pelos valores gastos.

Pugna pela concessão de efeito suspensivo à decisão e, no mérito, pelo provimento do recurso para reformar a decisão e afastar a antecipação de tutela concedida. Subsidiariamente, caso mantida a medida, requer que o custeio dos tratamentos obedeça aos valores da tabela por ela utilizada, ou seja, do tratamento no método convencional.

É o relato.

Decido.

Liminar indeferida
(Id. 180433151).

Contraminuta
pelo desprovimento do recurso (Id. 194615188).

Em
parecer a d. Procuradoria-Geral de Justiça
opinou pela manutenção da tutela de urgência concedida e pelo provimento do pedido de manutenção da cobrança da taxa de coparticipação já que a abusividade dos valores cobrados não foi demonstrada pela parte autora (Id. 197777653).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

VOTO

Agravo interposto por
Unimed Cuiabá Cooperativa e Trabalho Médico
.

Ação:
Ação de Obrigação de Fazer c/c Reparação por Danos Morais, movida por
C.R.D.S.T
representado por Henrian Bruno Teixeira em face de
Unimed Cuiabá Cooperativa e Trabalho Médico
.

Decisão Agravada
: deferiu a tutela de urgência postulada pelo autor, ora agravado, para determinar que a requerida autorize de imediato a realização das sessões de terapia pelo método ABA com todos os materiais requisitados pela junta de profissionais, de modo a arcar com todo o necessário para a realização do tratamento; determinou que os valores da coparticipação das terapias sejam desmembrados do valor da mensalidade do plano; e, ao final, fixou multa diária de R$ 500,00 em caso de descumprimento.

O autor, menor impúbere (nascido em 21.03.2014), é beneficiário do plano de saúde fornecido pela requerida, por meio do contrato nº 0562004000630100 (Id.190244192), e foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (CID:10 F84.0 e CID:11 6A02), por médico especialista, que lhe indicou o início imediato do tratamento multidisciplinar com as seguintes intervenções: psicoterapia pelo método ABA (Análise do Comportamento) 20 horas semanais; fonoaudiologia pelo método ABA 02 horas semanais; terapia ocupacional com integração sensorial de 2 horas semanais e psicopedagogia com 2 horas semanais (ID. 131001474 origem); todos garantidos por meio da decisão judicial ora combatida.

Cinge-se, portanto, a controvérsia, em verificar se é possível a suspensão da decisão que determinou o custeio do tratamento multidisciplinar prescrito ao autor; se é possível a manutenção da taxa de coparticipação de acordo com as regras contratuais; e, se é possível que o custeio de profissionais fora da rede credenciada seja realizado nos termos da tabela utilizada pela operadora de saúde.

Inicialmente, alega a agravante que o tratamento solicitado é fornecido ao autor desde 2022, logo, como não houve recusa de cobertura, não há que se falar em tutela de urgência.

Afirma inclusive, que o agravado, em sua petição inicial não anexou nenhum documento que comprove a negativa de tratamento da requerida, fato que por si só corrobora a ausência de responsabilidade da operadora quanto aos fatos decorrentes do ajuizamento da demanda.

Por outro lado, a parte autora afirma que, de fato, realizava atendimento terapêuticos perante a clínica credenciada da operadora, porém, o método fornecido – convencional – não contribuiu para o desenvolvimento do autor, razão pela qual, foi sugerido, pela médica especialista que o acompanha, a necessidade de mudança da abordagem terapêutica, para a terapia denominada Análise do Comportamento Aplicada (Método ABA).

Feito o requerimento a operadora de saúde, está autorizou o procedimento, no entanto, a autorização não corresponde ao tratamento requisitado, já que as horas disponibilizadas foram concedidas em quantidade inferior ao prescrito e a clínica indicada não oferece a especialização pelo método ABA.

Pois bem.

A concessão da tutela de urgência pressupõe a verificação dos requisitos que lhe são próprios, ou seja, a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo.

A probabilidade do direito da parte autora, é demonstrada pela contratação do plano de assistência médica válido
, sem carências a serem cumpridas,
e cujo contrato prevê a cobertura para o tratamento da patologia que a acomete.

A
necessidade e urgência do tratamento também foi demonstrada, conforme se verifica dos relatórios e pela prescrição médica (Id. 190244195 – pg 69),
enfática ao destacar a necessidade de início imediato do tratamento multidisciplinar prescrito e o risco de prejuízo funcional e regressivo ao desenvolvimento da criança caso o seguimento terapêutico seja interrompido ou inadequado.

Assim, demonstrada a probabilidade do direito do autor e a urgência do tratamento prescrito, não comporta reforma a decisão agravada.

Por oportuno, cumpre esclarecer que os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os equipamentos e medicamentos necessários à realização dos procedimentos, máxime se há indicação médica.

No caso, a prestação de tratamento diverso do recomendado representa recusa de atendimento e é
considerada abusiva,
porquanto não se verifica a exclusão da enfermidade que acomete o agravado no contrato e
não cabe a operadora de plano de saúde definir a quais tratamentos o paciente deve, ou não, ser submetido.

Nesse sentido é o entendimento do Superior Tribunal de Justiça:

CIVIL. AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO

ESPECIAL. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE.

ABUSIVIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL RECONHECIDA NA ORIGEM. CONFIGURADO O DANO MORAL. REVISÃO DO VALOR

DA CONDENAÇÃO. IMPOSSIBILIDADE. QUANTUM

RAZOÁVEL. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ. 1. As instâncias ordinárias, cotejando o acervo probatório, concluíram que houve recusa injustificada de cobertura de seguro para o custeio de assistência médica domiciliar (home care).
2. Entende-se por abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento prescrito para garantir a saúde ou a vida do segurado, porque o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura.
3. Mostra-se razoável a fixação em R$ 10.000,00 (dez mil reais) para reparação do dano moral pelo ato ilícito reconhecido, consideradas as circunstâncias do caso e as condições econômicas das partes. 4. Este Sodalício Superior altera o valor indenizatório por dano moral apenas nos casos em que a quantia arbitrada pelo acórdão recorrido se mostrar irrisório ou exorbitante, situação que não se faz presente no caso em tela. 5. A prestadora de serviço não apresentou argumento novo capaz de modificar a conclusão adotada, que se apoiou em entendimento aqui consolidado. Incidência da Súmula nº 83 do STJ. 6. Agravo regimental não provido”. (AgRg no AREsp 634.543/RJ, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 05/03/2015, DJe 16/03/2015)

Nessa perspectiva é a jurisprudência deste Tribunal:

PODER JUDICIÁRIO DE MATO GROSSO TRIBUNAL DE JUSTIÇA 1013078-66.2020.8.11.0000 AGRAVANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL AGRAVADO: JOSE SANTOS GOLEMO DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO E M E N T A AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PACIENTE COM ESTENOSE AÓRTICA GRAVE SINTOMÁTICA – TRATAMENTO PERCUTÂNEO DE IMPLANTE VALVAR AÓRTICO (TAVI) –NEGATIVA DO CUSTEIO PELO PLANO DE SAÚDE – AUSÊNCIA NO ROL DAS COBERTURAS OBRIGATÓRIAS DA ANS – ARGUMENTO IRRELEVANTE - LISTA NÃO TAXATIVA - REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC/2015 CONSTATADOS - PRAZO EXÍGUO – ALEGAÇÃO INFUNDADA – URGÊNCIA CONFIGURADA - DECISÃO MANTIDA – RECURSO NÃO PROVIDO.
A Cooperativa não pode se recusar a custear o tratamento sob a justificativa de não figurar no rol de coberturas obrigatórias da ANS, pois devem ser propiciados todos os meios disponíveis para resguardar a vida e a saúde do beneficiário. O médico que acompanha o paciente é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição, sem suporte científico.
Comprovada a urgência do caso, o prazo de 5 dias não se mostra exíguo pois a liminar deve ser cumprida o mais rapidamente possível para evitar riscos de agravamento ou irreversibilidade do quadro. (TJ-MT - AI: 10130786620208110000 MT, Relator: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Data de Julgamento: 05/08/2020, Quarta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 10/08/2020)

No que toca a taxa de coparticipação, no presente caso, a decisão agravada acolheu o pedido do autor para que a cobrança da coparticipação fosse desmembrada da cobrança da mensalidade, até que a legalidade de tais valores seja devidamente aferida no processo.

Embora a determinação de desmembramento da cobrança seja uma forma legítima de averiguação dos valores cobrados, em verdade, ao acolher os termos pleiteados pelo autor, a decisão suspendeu a cobrança até a resolução da legalidade da cobrança.

No ponto, cumpre esclarecer, que a cobrança de coparticipação referente aos tratamentos custeados pelos planos de saúde não é, via de regra, abusiva ou ilegal, porquanto visa reduzir os riscos assumidos pela operadora quanto às coberturas oferecidas e encontra-se prevista no art. 16, VIII, da Lei nº 9.656/98.

Vejamos:

“
Art. 16.

Dos contratos, regulamentos ou condições gerais dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei devem constar dispositivos que indiquem com clareza:

(...);

VIII - a franquia, os limites financeiros ou o percentual de co-participação do consumidor ou beneficiário, contratualmente previstos nas despesas com assistência médica, hospitalar e odontológica;

(...).”

Não obstante, é fato que a cobrança de coparticipação, nos moldes contratados pode inviabilizar a continuidade dos tratamentos do autor, que são de natureza contínua e por tempo indeterminado.

Muito se tem debatido sobre o tema, de modo a tentar conciliar a continuidade do tratamento que se afigura indispensável ao autor e o equilíbrio contratual que decorre da contratação na modalidade coparticipação, que por ter um valor de mensalidade reduzido em relação aos outros contratos, reclama o pagamento de parte do valor das consultas e procedimentos que o beneficiário venha a utilizar.

Essa questão foi debatida em julgamento ampliado, ocorrido recentemente nessa Câmara, no qual prevaleceu o voto da Desa. Serly, no sentido de que havia necessidade de se reformar a decisão para determinar “
que o valor mensalmente cobrado pela operadora de plano de saúde, a título de coparticipação, não ultrapasse em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado
”.

Nesse sentido:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE COM DIAGNÓSTICO DE TUMOR MALIGNO – INDICAÇÃO DE TERAPIA ALVO MOLECULAR – SUSPENSÃO DA COPARTICIPAÇÃO – CLÁUSULA EXPRESSAMENTE CONVENCIONADA – COBRANÇA QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR 2 VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO – FATOR DE MODERAÇÃO – PROPÓSITO DE GARANTIR O ACESSO AOS SERVIÇOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE PACTUADOS - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
Não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares quando redigida de forma clara e expressa e em percentual razoável.

Nos casos de tratamentos contínuos e de longa duração, a contraprestação não poderá exceder o montante equivalente a 2 mensalidades do paciente.
Desse modo, busca-se evitar que se comprometa a essência do próprio negócio jurídico, considerando a prevalência do direito à saúde e as peculiaridades da lide, por envolver tratamento continuado, cujo custo financeiro é alto
. (N.U 1022409-04.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 15/02/2023, Publicado no DJE 16/02/2023)

“RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA INDEFERIDO – SUSPENSÃO DA COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – COBRANÇA ABUSIVA E DESARRAZOADA – PERIGO DE DANO EVIDENCIADO – RISCO DE CANCELAMENTO DO CONTRATO E INTERRUPÇÃO DO TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – COBRANÇA EXORBITANTE QUE ONERA E RESTRINGE O ACESSO AO TRATAMENTO DE SAÚDE – COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR EM 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO - DECISÃO REFORMADA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO
I - Verifica-se a existência de três requisitos para a concessão da tutela urgência, quais sejam: a) a probabilidade do direito invocado; b) o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo; e c) a reversibilidade do provimento jurisdicional.
II - Se mostra evidente a desvantagem da agravante, tendo em conta o alto valor cobrado pela demandada, ora agravada, hipótese que certamente acarretará o denominado “fator restritor severo ao acesso aos serviços de saúde”, impossibilitando à autora, a continuação do seu tratamento de saúde, situação que não é permitida, conforme pacífica orientação jurisprudencial do Superior Tribunal de Justiça
III -
Deve existir um equilíbrio entre a legalidade da cobrança da coparticipação pelo plano de saúde e a cobrança de valores que impõe ao paciente uma desvantagem exagerada e inviabiliza totalmente a continuidade do seu tratamento
. (N.U 1020891-76.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 01/02/2023, Publicado no DJE 03/02/2023)

“RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA INDEFERIDO – SUSPENSÃO DA COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – COBRANÇA ABUSIVA E DESARRAZOADA – PERIGO DE DANO EVIDENCIADO – RISCO DE CANCELAMENTO DO CONTRATO E INTERRUPÇÃO DO TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – COBRANÇA EXORBITANTE QUE ONERA E RESTRINGE O ACESSO AO TRATAMENTO DE SAÚDE – COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR EM 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO - DECISÃO REFORMADA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO
I - Verifica-se a existência de três requisitos para a concessão da tutela urgência, quais sejam: a) a probabilidade do direito invocado; b) o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo; e c) a reversibilidade do provimento jurisdicional.
II -
Por uma questão de justiça e razoabilidade, os valores da cobrança da coparticipação não devem ultrapassar em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado
.
(N.U 1021508-36.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 01/02/2023, Publicado no DJE 02/02/2023).

Observa-se das decisões acima que se buscou uma forma de permitir ao beneficiário do plano a continuidade do tratamento, sem onerar a operadora do plano com o custeio integral do valor a ser pago pelo tratamento, de modo que ambos saberão de antemão qual o valor máximo a ser exigido do contratante.

Assim, considera-se legal e possível a cobrança da coparticipação contratada, sem que isso se torne um fator restritor severo ao acesso aos serviços

Essa metodologia também deve ser aplicada ao caso concreto, porquanto o desmembramento com a sua consequente suspensão de valores impõe obrigação onerosa ao contratado e a técnica utilizada prestigia o equilíbrio contratual que o caso requer.

No que toca a suposta irreversibilidade dos efeitos da decisão, não procede o pleito da agravante já que a operadora requerida poderá ser ressarcida de eventuais prejuízos, caso seja vencedora na ação.

Por fim, quanto ao pedido de custeio do tratamento
nos limites do valor da tabela,
verifica-se que a matéria não foi objeto da decisão recorrida, situação que impede a discussão da questão neste momento, sob pena de supressão de instância.

Com essas considerações,
dá-se parcial provimento

ao recurso, para manter a decisão agravada e autorizar que a operadora de plano de saúde realize a cobrança do valor da mensalidade contratada, bem como a cobrança a título de coparticipação
,

desde que esta não ultrapasse em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 07/02/2024