Tribunal: TJMT
Processo: 1023869-55.2024.8.11.0000
Relator(a): SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA
Órgão julgador: SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA
Órgão colegiado: Quinta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-10-15
Data de publicação: 2024-10-22

Ementa:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. DOENÇA GRAVE. CIRURGIA EMERGENCIAL. NEGATIVA DE COBERTURA SOB ALEGAÇÃO DE CARÊNCIA CONTRATUAL. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA. CARÊNCIA MITIGADA. RECURSO DESPROVIDO.
I. Caso em exame
Agravo de Instrumento interposto pela Unimed Cuiabá contra

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO
PODER JUDICIÁRIO
QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
Número Único
:

1023869-55.2024.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Práticas Abusivas, Tratamento médico-hospitalar, Fornecimento de insumos, Fornecimento de medicamentos]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA
Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES, DES(A). MARCOS REGENOLD FERNANDES]
Parte(s):

[JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), BRUNA JUSTINY BOM DESPACHO DE MORAIS - CPF: 048.182.141-40 (AGRAVADO), DANIELA CRISTINE BOM DESPACHO DE MORAIS - CPF: 033.588.581-03 (ADVOGADO)]
A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.
E M E N T A

AGRAVANTE(S):

UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO
MEDICO

AGRAVADO(S):
BRUNA JUSTINY BOM DESPACHO DE MORAIS

EMENTA:

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. DOENÇA GRAVE. CIRURGIA EMERGENCIAL. NEGATIVA DE COBERTURA SOB ALEGAÇÃO DE CARÊNCIA CONTRATUAL. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA. CARÊNCIA MITIGADA. RECURSO DESPROVIDO.

I.
Caso em exame

Agravo de Instrumento interposto pela Unimed Cuiabá contra decisão que deferiu a tutela de urgência para autorizar/custear cirurgia vascular intracraniana, prescrita à autora Bruna
Justiny
Bom Despacho de Morais, diagnosticada com Neuralgia do Trigêmeo, uma doença grave e incapacitante. A operadora negou cobertura, alegando carência contratual por doença preexistente.

II.
Questão em discussão

2. A questão principal consiste em verificar se a cláusula de carência contratual pode ser afastada diante da urgência do tratamento cirúrgico necessário para preservar a saúde da beneficiária.

III.
Razões de decidir

3. A legislação e a jurisprudência pacificadas, especialmente a Lei nº 9.656/1998 e o Código de Defesa do Consumidor (CDC), determinam a mitigação da carência contratual em casos de urgência/emergência.

4. A gravidade da doença, comprovada por laudos médicos, demonstra a urgência da cirurgia para evitar risco de lesões irreparáveis, enquadrando-se no conceito de situação emergencial conforme previsto no art. 35-C da Lei nº 9.656/1998.

5. A negativa de cobertura em casos de emergência é abusiva, conforme entendimento consagrado no STJ (Súmula 597) e na jurisprudência correlata.

IV.
Dispositivo e tese

6. Recurso desprovido.

Tese de julgamento: "A cláusula de carência em contratos de plano de saúde deve ser mitigada em casos de urgência, quando a negativa de cobertura pode frustrar o direito à saúde do beneficiário."

__________________________________________________________

Dispositivos relevantes citados:
CDC, art. 47; Lei nº 9.656/1998, art. 35-C, incisos I
.

Jurisprudência relevante citada:
STJ, Súmulas 597 e 302; TJMG, Apelação Cível nº 1.0000.20.077944-5/002; TJSP, Apelação Cível nº 1000397-71.2019.8.26.
0650.

R E L A T Ó R I O

RELATÓRIO

EXMO. SR. DES. SEBASTIÃO DE ARRUDA ALMEIDA.

Egrégia Câmara:

Trata-se de Recurso de
AGRAVO DE INSTRUMENTO COM PEDIDO DE EFEITO SUSPENSIVO
interposto

por
UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO
MEDICO
, contra decisão interlocutória proferida (ID. 164627465 –
autos de origem PJE Nº 1033774-58.2024.8.11.0041
) pelo Juízo Plantonista Cível da Comarca de Cuiabá-MT, que deferiu o pedido de tutela de urgência para determinar que a agravante, adote as providências necessárias para que seja autorizada a internação da agravada.

Em suas razões recursais, aduz que foi pactuada cláusula contratual atendendo o disposto no art. 11 da Lei 9656/98, que autoriza a exclusão de cobertura contratual às doenças e lesões preexistentes à data de contratação, por um período máximo de 24 meses. Ou seja, é autorizado a exclusão de cobertura para doenças preexistentes no período de 24 meses a partir da contratação do plano de saúde;

Alega que confrontando o requerimento da agravada para realização do procedimento cirúrgico com a declaração de saúde preenchida pela mesma, consta-se que
a mesma
já possuía neuralgia de trigêmeo. Ou seja, quando contratado os serviços da operadora a agravada tinha plena ciência da existência de doença preexistente, condição para suspensão contratual;

Sustenta que a Declaração de Saúde, com data 12.04.2023, comprova que o tratamento vindicado é para doença existente anterior a assinatura do contrato, não havendo de se falar em ilegalidade da negativa, visto que se trata de condição de suspensão contratual por 24 meses, não existindo cobertura quanto a esta condição;

Assevera que para deferimento da tutela de urgência, deve haver o perigo do dano ou risco de resultado útil ao processo, o que não há na demanda originária, vez que o relatório médico acostado aos autos de origem nem mesmo utiliza os termos técnicos de urgência ou emergência, inclusive a guia de solicitação de autorização do tratamento foi inserida no sistema como “eletiva” e não de urgência;

Consideram-se atendimentos de emergência aqueles que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis, e de urgência aqueles resultantes de acidentes pessoais ou complicações no processo gestacional, o que deve constar claramente em laudo médico, não se enquadrando o caso da agravada em nenhuma dessas hipóteses.

Por fim, pugna pelo
provimento ao agravo de instrumento, para que seja reformada a decisão recorrida, a fim de cassar a tutela de urgência concedida. Subsidiariamente, pugna que seja determinado à parte agravada que preste caução idônea condizente com o valor de todo o tratamento requestado, tendo em vista que em caso de julgamento desfavorável, restará à agravante prejuízo de difícil reparação.

Tutela recursal indeferida em ID. 236205178.

Devidamente intimado a parte Agravada, decorreu o prazo legal para oferecer contrarrazões, conforme certificado em ID. 242552669.

Por se tratar de interesse individual disponível, exclusivamente de cunho patrimonial, fora dispensado o parecer ministerial, conforme as diversas manifestações dos Promotores/Procuradores nesse sentido.

Preparo recursal devidamente recolhido, conforme comprovante sob ID. 236096665.

É o relatório.

Sebastião de Arruda Almeida

Desembargador Relator

V O T O R E L A T O R

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 15/10/2024