Tribunal: TJMT
Processo: 1001924-12.2024.8.11.0000
Relator(a): CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA
Órgão julgador: CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-04-24
Data de publicação: 2024-04-28

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1001924-12.2024.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Práticas Abusivas, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Turma Julgadora:

[DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), N. R. V. - CPF: 079.882.761-07 (AGRAVADO), CARLA ALEXANDRA RAMBO VIEIRA - CPF: 849.319.811-00 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), CRISTYNY LAYANA GONCALVES DE ALMEIDA - CPF: 008.551.021-10 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

Recurso de Agravo de Instrumento
nº

1001924-12.2024.8.11.0000 – Várzea Grande.

Agravante:
Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico.

Agravada:
N.R.V. representado pela genitora Carla Alexandra Rambo.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA – TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA – AUTORIZAÇÃO PARA EXAME MÉDICO PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA – NECESSIDADE COMPROVADA – PROBABILIDADE DO DIREITO – PERIGO DE DANO – ART. 300,
CAPUT
, CPC
– DECISÃO MANTIDA
– RECURSO DESPROVIDO.

Para a prestação de tratamento médico que deve ser coberto por plano de saúde, constatado a probabilidade do direito invocado e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, nos termos do art. 300, caput, do CPC, deve ser deferida a tutela de urgência.

In casu, restou demonstrado nos autos, através de documento médico, que o exame de sequenciamento de exoma completo é necessário para o diagnóstico e posterior tratamento do paciente, não se sustentando a tese de limitação de cobertura contratual, de modo que a negativa poderá causar prejuízos irreparáveis à parte recorrida, especialmente levando em consideração a natureza do pacto que visa à proteção à saúde.

R E L A T Ó R I O

Recurso de Agravo de Instrumento
nº

1001924-12.2024.8.11.0000 – Várzea Grande.

Agravante:
Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico.

Agravada:
N.R.V. representado pela genitora Carla Alexandra Rambo.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recurso de agravo de instrumento com pedido de tutela antecipada recursal interposto por Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico em face da r. decisão interlocutória proferida pela MMª. Juíza de Direito da 1ª Vara Cível da
Comarca de
Várzea Grande
, que nos autos da ação de obrigação de fazer c/c dano moral e material, que lhe move N
.R.V. representado pela genitora Carla Alexandra Rambo,
deferiu a tutela de urgência pretendida, determinando que a ré autorize/realize o exame médico que o autor/menor necessita, sob pena de multa diária no importe de R$ 400,00 em caso de descumprimento do
decisum
.

Inconformada, aduz a agravante, em suma, que não restou correta a interpretação formada pela douta magistrada, uma vez que não estão presentes os requisitos legais previstos no art. 300 do CPC para a concessão da medida liminar. Sustenta a inexistência de perigo de dano ou risco ao resultado útil ao processo, diante da ausência de urgência/emergência no tratamento, sendo este de caráter eletivo. Além disso, defende que a negativa foi legítima, diante do não atendimento das condições previstas nas diretrizes de utilização da ANS (DUT).

Esclarece que o exame pretendido pela Agravada – sequenciamento de exoma – não tem cobertura para o caso em apreço, segundo regra da ANS, por sua RN 465/2021, sendo apenas para pacientes que preenchem os requisitos legais. Destaca que diante do fato de não haver cobertura legal, bem como descaracterizada a urgência/emergência, há que se conceder efeito suspensivo para cessar os efeitos da liminar deferida, até o deslinde da demanda, mormente pelo fato de não haver demonstração de prejuízo a agravada. Ao final requer a concessão do efeito suspensivo.
Pugna pela reforma da decisão.

A tutela antecipada recursal foi indeferida (id. 201110681).

O agravado não apresentou contrarrazões (certidão - id. 205534669).

Parecer da douta Procuradoria Geral de Justiça, da lavra da Dra. Naume Denise Nunes Rocha Müller, pelo desprovimento do recurso (id. 205817667).

É o relatório.

Inclua-se na pauta.

Cuiabá, 24 de abril de 2024.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

V O T O R E L A T O R

Recurso de Agravo de Instrumento
nº

1001924-12.2024.8.11.0000 – Várzea Grande.

Agravante:
Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico.

Agravada:
N.R.V. representado pela genitora Carla Alexandra Rambo.

V O T O

Cinge-se dos autos que
N.R.V. representado pela genitora Carla Alexandra Rambo,
move a
ção de obrigação de fazer c/c dano moral,
em desfavor de
Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico
, afirmando que sofre de um transtorno alimentar severo (TARE), com suspeitas de autismo e uma síndrome genética ainda não identificada. Essas condições agravaram o atraso no seu desenvolvimento, criando uma situação de vulnerabilidade e necessidade de atenção especializada.

Aduz que a gravidade da situação é intensificada pelo fato de a síndrome genética ser considerada um fator hereditário, como ilustrado pela perda recente de seu avô, que sofreu da mesma doença. Além disso, aduz existir suspeita de “Coreia de Huntington”, uma condição grave e degenerativa e que os problemas de saúde têm suas raízes desde a gestação, incluindo más formações renais e cistos no baço. No entanto, apesar desses indícios, não houve um diagnóstico definitivo dessas condições.

Prossegue afirmando que também apresenta dificuldades na fala, reforçando a suspeita de autismo, mas ainda sem um diagnóstico conclusivo. Diante dessas complexidades, a família buscou soluções e conseguiu identificar o TARE, mas a síndrome genética permaneceu um mistério, levando-os a buscar ajuda especializada em São Paulo.

Menciona que o médico responsável na capital paulista destacou a possibilidade de uma base genética que acarrete outros problemas, sugerindo que “nenhuma criança nasce com pequenos problemas sem ter uma síndrome genética”. Com base nessa orientação médica, a família solicitou ao plano de saúde a realização do exame “Sequenciamento Completo Do Exoma” para a constatação da síndrome genética, envolvendo o diagnóstico de Transtorno do Espectro de Autismo, Transtorno Alimentar Evitativo, e alterações dismórficas.

Contudo, o plano negou o pedido de exame, alegando o não cumprimento das diretrizes da Resolução Normativa 465 da ANS.

Assim, requer a concessão da antecipação de tutela de urgência para a imediata autorização e custeio do exame de sequenciamento completo do exoma.

A magistrada
a quo
deferiu a tutela de urgência pretendida, deferiu a tutela de urgência pretendida, determinando que a ré autorize/realize o exame médico que o autor/menor necessita, sob pena de multa diária no importe de R$ 400,00 em caso de descumprimento do
decisum
(id. 200226164).

Contra essa decisão, insurge-se a agravante.

Sustenta a inexistência de perigo de dano ou risco ao resultado útil ao processo, diante da ausência de urgência/emergência no tratamento, sendo este de caráter eletivo. Além disso, defende que a negativa foi legítima, diante do não atendimento das condições previstas nas diretrizes de utilização da ANS (DUT).

Esclarece que o exame pretendido pela Agravada – sequenciamento de exoma – não tem cobertura para o caso em apreço, segundo regra da ANS, por sua RN 465/2021, sendo apenas para pacientes que preenchem os requisitos legais. Destaca que diante do fato de não haver cobertura legal, bem como descaracterizada a urgência/emergência, há que se conceder efeito suspensivo para cessar os efeitos da liminar deferida, até o deslinde da demanda, mormente pelo fato de não haver demonstração de prejuízo a agravada. Requer a reforma da decisão.

Pois bem. Inicialmente, mister se faz constar que para o deferimento da tutela de urgência deve ser apreciada a presença da
probabilidade
do direito invocado e perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, conforme regra ditada pelo art. 300,
caput
, do CPC.

In casu
, em que pese as alegações da agravante, não há como negar, ao menos em análise perfunctória, a existência dos requisitos mencionados.

Digo isso porque, o agravado demonstrou cabalmente a probabilidade do direito invocado, mediante os documentos apresentados, que comprovam a contratação dos serviços de assistência médica (id. 134301957), além do perigo de dano, visto que a indicação médica demonstra a premente necessidade do paciente em obter o diagnóstico da síndrome genética:
diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (CID 6ª02) Transtorno Alimentar Evitativo (CID F50.8) e presença de alterações dismórficas
- Documento – id. 134301949.

À vista disso, de acordo com os documentos acostados aos autos, entendo que restou demonstrando,
prima facie
, o quadro de saúde do autor, o grau de doença, e a necessidade de se submeter ao exame indicado na busca da identificação da causa de sua patologia.

Sendo assim, é cediço que a matéria posta à baila deve seguir a orientação dada pelo art. 196,
caput
, da Constituição Federal,
verbis
:
“A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação”.

Destarte, embora seja dever constitucional do Estado garantir acesso à assistência médica e à saúde, na medida em que permite que a atividade seja prestada pela iniciativa privada, o particular assume os mesmos deveres do Estado, devendo fornecer assistência médica de modo abrangente e integral para os aderentes dos seus serviços.

Na espécie, não se pode negar a necessidade e urgência do citado exame, visto que tal conduta, além de se mostrar desumana, poderá ocasionar complicações na saúde da menor, ora agravada.

Por conseguinte,
“não se afigura legítimo que o Poder Judiciário se curve a argumentação amparada em cláusulas contratuais das operadoras de planos de assistência à saúde, que restringem tratamento médico-hospitalar aos usuários do plano, quando se encontra em risco a vida, direito absoluto amparado por normas de ordem pública dispostas na Constituição Federal, no Código de Defesa do Consumidor e na lei que regulamenta os planos de saúde”
(RAI n. 97.380/2013, 5ª Câm. Cív., Rel. Des. Cleuci Terezinha Chagas, j. 23.10.2013).

Desta feita, considerando a aplicação do CDC aos contratos de plano de saúde, resta evidenciada a necessidade de proteção concedida pela norma, ao consumidor adquirente.

Assim, não prosperam as alegações da agravante quanto à ausência de previsão do tratamento no rol da ANS.
Isso porque, os planos de saúde não podem limitar ou impor outro tipo de tratamento divergente ao indicado pelo médico especialista, mas, apenas e tão somente, estabelecer para quais doenças oferecerão cobertura, pois, cabe ao aludido profissional especialista que assiste o paciente, diga-se de passagem, prescrevê-lo, senão vejamos,
verbis
:

“AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. COBERTURA DE PROCEDIMENTO. ABUSIVIDADE DE CLÁUSULA QUE LIMITA A FORMA DE TRATAMENTO. PRECEDENTES DO STJ. SÚMULA 83/STJ.

[...]

-
O acórdão recorrido está em conformidade com o entendimento desta Corte no sentido de que a operadora pode limitar as doenças abarcadas pelo contrato, mas não o tratamento ou procedimento escolhido pelo médico como o mais adequado à preservação da integridade física do paciente
. [...]”
(STJ, AgRg no AREsp n. 734.699/MG, 3ª Turma, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, j. 09.10.2015 – negritei e grifei)

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. 1. ALEGADA VIOLAÇÃO AO ART. 6º DA LICC. INSTITUTO DE NATUREZA CONSTITUCIONAL. 2. VIOLAÇÃO DOS ARTS. 165, 458 E 535 DO CPC/1973. INEXISTÊNCIA. 3. INOVAÇÃO RECURSAL. 4. NEGATIVA DE COBERTURA. INCIDÊNCIA DO CDC. FORNECIMENTO DE TOXINA BOTULÍNICA TIPO A 100 U. MEDICAMENTO INDISPENSÁVEL AO TRATAMENTO DA SEGURADA. CLÁUSULA LIMITATIVA. ABUSIVIDADE. CONCLUSÃO DO ACÓRDÃO EM SINTONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA 83/STJ. 5. AGRAVO IMPROVIDO.

[...]

4. Essa Corte possui orientação pacífica segundo a qual "é abusiva a cláusula restritiva de direito que exclui do plano de saúde o custeio dos meios necessários ao melhor desempenho do tratamento " (AREsp n. 354.006/DF, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, DJe de 12/8/2013). Incidência, no ponto, do óbice da Súmula 83/STJ. Além disso, o Colegiado estadual julgou a lide de acordo com a convicção formada pelos elementos fáticos existentes nos autos, concluindo pela injusta negativa de cobertura ao procedimento médico solicitado. Portanto, qualquer alteração nesse quadro demandaria o reexame de todo o conjunto probatório, o que é vedado a esta Corte ante o óbice da Súmula n. 7 do STJ.
4.1. Ressalte-se também que, nos termos da jurisprudência desta Corte, "os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os medicamentos experimentais " (AgInt no AREsp 1.014.782/AC, Rel. Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 17/8/2017, DJe 28/8/2017)
.

5. Agravo interno a que se nega provimento.”
(STJ, AgInt no AREsp n. 898.228/PR, 3ª Turma, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, j. 17.10.2017 – negritei e grifei)

Aliado a isso, trago julgados deste e. Tribunal em casos semelhantes quanto à recusa indevida pelo plano de saúde em oferecer o exame de sequenciamento do exoma completo, como no presente caso,
in verbis
:

“
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA DE URGÊNCIA E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS –
PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE EXAME – BENEFICIÁRIA DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – EXAME SEQUENCIAMENTO DO EXOMA COMPLETO – PRESCRIÇÃO PELA MÉDICA DA PACIENTE – RECUSA INDEVIDA –
DECISÃO MANTIDA, EM CONSONÂNCIA COM PARECER MINISTERIAL – RECURSO DESPROVIDO.

Conforme entendimento assente no Superior Tribunal de Justiça, a operadora do plano de saúde “pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura” (AgInt no AREsp 1096312/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 28/11/2017, DJe 04/12/2017).
O exame requerido na exordial foi prescrito pela médica da parte autora, visando dar início ao tratamento mais adequado a paciente, razão pela qual se mostra injustificável a recusa da cobertura pelo plano de saúde, ora agravante
.”
(RAI n.º 1008313-47.2023.8.11.0000, 3ª Câmara de Direito Privado, Rel. Desa Antonia Siqueira Goncalves, j.

19.07.2023 – destaquei).

“
RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA – REQUISITOS DEMONSTRADOS –
AUTORIZAÇÃO PARA CUSTEIO DE EXAME DE SEQUENCIAMENTO GENÉTICO - EXAME QUE ABRANGE O TRATAMENTO DA PATOLOGIA DA PACIENTE – OBRIGAÇÃO CONTRATUAL DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE
– DECISÃO MANTIDA – RECURSO NÃO PROVIDO

I -

Verifica-se a existência de três requisitos para a concessão da tutela urgência, quais sejam: a) a probabilidade do direito invocado; b) o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo; e c) a reversibilidade do provimento jurisdicional.

II - O exame de sequenciamento genético EXOMA é essencial para que se possa identificar a causa da doença da qual a paciente é acometida, de modo a permitir o diagnóstico mais preciso e, por consequência, o tratamento mais adequado
.

III - Havendo a cobertura para o tratamento da doença da qual a agravada foi acometida, não pode a operadora de plano de saúde se negar a autorizar e custear o exame necessário e recomendado por profissional médico especialista
.
” (RAI n.º 1010294-14.2023.8.11.0000, 4ª Câmara de Direito Privado, Rel. Desa. Serly Marcondes Alves, j. 14.06.2023 – destaquei).

Nesse mesmo sentido, bem pontuou a douta Procuradoria de Justiça, veja:

“
Neste cenário, a operadora do plano de saúde argumentou que o caso dos autos não é de urgência/emergência, bem como consignou que o exame solicitado não está previsto nas normativas da ANS.

Neste aspecto, o menor Nathan possui diagnóstico do Transtorno do Espectro Autista (TEA) e Transtorno Alimentar Evitativo, além de apesentar alterações dismórficas (id. 200226164).

No entanto, apesar do pedido médico, a Agravante negou a cobertura, em razão do exame solicitado não preencher as diretrizes estabelecidas na Resolução Normativa nº465 da ANS (id. 200226169 e id. 200226173).

Diante disso, embora sejam relevantes os argumentos da Agravante, entendo que não merecem acolhimento.

Isso porque o exame solicitado ajudará a identificar a causa da patologia que acomete o paciente, e por consequência, permitirá um diagnóstico mais preciso e um tratamento mais adequado.”
(id. 205817667).

Nesse passo, a meu ver, não resta dúvida quanto ao acerto da decisão
, na medida em que a saúde é um direito fundamental a ser tutelado, não sendo possível eximir a agravante de arcar com as despesas referentes ao exame solicitado pelo paciente, fato que implicaria em submetê-la a situação de risco e sofrimento desnecessários, verdadeiro atentado ao princípio da dignidade da pessoa humana, norteador de qualquer relação jurídica.

Saliento, por oportuno, que o convencimento firmado neste estágio precoce do feito não vincula o juízo de origem quanto ao mérito da causa, devendo ser confrontado com as provas que forem colhidas ao longo da marcha processual.

Portanto, por esses termos e estribado nessas razões, tenho que o
decisum
objurgado está em consonância com a legislação pátria, doutrina e jurisprudência, devendo ser mantido por seus próprios fundamentos.

Posto isso, conheço do recurso e lhe
NEGO PROVIMENTO
.

Cuiabá, 24 de abril de 2024.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 24/04/2024