Tribunal: TJMT
Processo: 1027182-24.2024.8.11.0000
Relator(a): ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão julgador: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-10-16
Data de publicação: 2024-10-22

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1027182-24.2024.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA,

DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (AGRAVANTE), CLAUDIR ZORNITTA - CPF: 679.842.589-53 (AGRAVADO), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), LEO ROSENBAUM - CPF: 247.692.398-23 (ADVOGADO), NATHAN GUINSBURG CIDADE - CPF: 368.863.098-03 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO PELO PROCEDIMENTO COMUM COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA DE URGÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – BENEFICIÁRIO DIAGNOTSTICADO COM
ESPONDILOSE DA COLUNA VERTEBRAL
– INDICAÇÃO MÉDICA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO – NECESSIDADE – RECUSA INDEVIDA – URGÊNCIA E EMERGÊNCIA CARACTERIZADA – PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO DEMONSTRADOS –
DECISÃO MANTIDA –
RECURSO DESPROVIDO.

O plano de saúde não pode se recusar a custear o procedimento indicado pelo médico que acompanha o paciente, sobre o fundamento de ausência de cobertura por não constar no rol da ANS, haja vista que não cabe à cooperativa delimitar o tratamento para a doença objeto da cobertura contratual, cuja adequação é atribuição do profissional que assiste o paciente
, sobretudo por tratar de medida urgente/emergente, aliado ao direito fundamental à vida, bem maior a ser protegido.

Presentes os requisitos autorizadores da tutela antecipada, mostra-se acertada a decisão que concede a liminar e determina à cooperativa médica a realização de tratamento indispensável para a manutenção da saúde do usuário de plano.

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº
1027182-24.2024.8.11.0000

AGRAVANTE:

UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO:

CLAUDIR ZORNITTA

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de agravo de instrumento interposto pela
UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MÉDICO
, contra decisão proferida pelo MMº juiz de Direito da 3º Vara Cível da Comarca de Sinop/MT,
Dr. Cristiano dos Santos Fialho
, nos autos de ação pelo procedimento comum com pedido de tutela antecipada de urgência nº 1020231-66.2024.8.11.0015 ajuizada por
CLAUDIR ZORNITTA,
que deferiu o pedido de antecipação de tutela, a fim de determinar que a parte requerida custeie e forneça “
todo o tratamento indicado ao paciente, na forma prescrita pelo médico nos laudos acostados aos eventos n.º 166496939 e 166496940, dentro do prazo de 05 (cinco) dias, sob pena de imposição de multa diária para efetiva o cumprimento da obrigação de fazer estabelecida
” (sic).

Em suas razões recursais, a agravante assinala que a decisão de origem merece reforma posto que inexiste nos autos os requisitos impostos pelo art. 300, do Código de Processo Civil para a concessão da tutela antecipada.

Discorre que “
em que pese haja uma relação contratual que impõe o direito à prestação de serviços, ensejando uma probabilidade de direito, esta não é absoluta, pois juridicamente possui cláusulas de garantias e limitações como qualquer outro instrumento
” (sic).

Defende que “
em que pese o apelo humanitário diante do diagnóstico, não é crível que uma empresa privada como a ora agravante tenha que disponibilizar procedimento/materiais que apresentam divergências, sendo primordial a formação da competente Junta Médica para criteriosa análise, nos termos da Resolução Normativa RN nº 424/2017 ANS (documento anexo)
” (sic).

Destaca que há previsão de instauração de junta médica no contrato, alegando que “
a Junta Médica desempenha um papel importante tanto na melhor adequação técnica ao caso concreto, bem como o combate à fraude, uma vez que avalia a fundo solicitações divergentes, não permitindo que a operadora, ora agravante realize negativas indevidas, sem que haja uma análise puramente técnica
” (sic).

Afirma que “
o profissional desempatador trata-se de terceira pessoa integrada ao grupo com fins de desempate, a qual costuma ser um médico ou dentista (para casos odontológicos) e é considerada essencial, pois sua opinião clínica e decisão é o que poderá resolver a divergência técnicoassistencial, como no caso em apreço
” (sic).

Sustenta que “
a orientação para a formação de Junta Médica não visa o prejuízo do beneficiário, mas busca uma avaliação detalhada, pois no caso em apreço inexistem explicações técnicas para que somente seja realizado o tratamento conforme solicitado; a uma, porque a agravante, enquanto instituição privada, não é obrigada a acatar irrestritamente todos os pleitos formulados pelos médicos assistentes; a duas, porque uma vez detectada divergência quanto ao tratamento a ser empregado, há que ser instaurada a competente Junta Médica que, dentre outros, cumpre de forma satisfatória a prerrogativa, inclusive do próprio profissional de atender bem o paciente, exigidas não apenas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, ANVISA, mas também pelo próprio Conselho de Classe
” (sic).

Diz que “
em momento algum a agravante se omitiu em cumprir qualquer direito conferido. Tanto é verdade, que após a realização da Junta Médica, entrou em contato com a agravada, informando acerca do parecer final
” (sic).

Ressalta que “
após realizada a análise técnica da solicitação formulada pelo agravado, submetida à Junta Médica, não houve validação do procedimento pleiteado, sendo a decisão desfavorável para realização da cirurgia, bem como reconheceu a ausência de demonstração da urgência/emergência no caso
” (sic).

Assevera que “
não há qualquer ilegalidade ou abusividade na instauração de Junta Médica, não havendo que se obrigar a agravante em procedimentos em desacordo com auditores médicos com expertise no assunto
” (sic).

Diante desse cenário, requer, inicialmente a atribuição de efeito suspensivo ao recurso e no mérito, postula pelo provimento deste instrumento em razão da ausência dos requisitos autorizadores (Id. 241682673).

O efeito suspensivo foi
indeferido
por mim, na data de 30/09/2024, conforme Id. 243231690.

Contraminuta ofertada no Id. 243951170, pelo desprovimento deste instrumento.

Preparo devidamente recolhido no Id. 241859653.

É o relatório.

V O T O

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Como visto, com o presente instrumento a
UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MÉDICO
, pretende infirmar a decisão de primeiro grau que deferiu a tutela de urgência vindicada por
CLAUDIR ZORNITTA
, determinando-se que o plano de saúde custeie e forneça “
todo o tratamento indicado ao paciente, na forma prescrita pelo médico nos laudos acostados aos eventos n.º 166496939 e 166496940, dentro do prazo de 05 (cinco) dias, sob pena de imposição de multa diária para efetiva o cumprimento da obrigação de fazer estabelecida
” (sic).

Para tanto, a agravante, dentre outros pontos, defende que a cobertura de tratamento pretendido pelo agravado, não é indispensável à manutenção da vida do paciente, além de não estar contemplado pelo rol de coberturas obrigatórias descritas na Resolução Normativa que atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, destacando que o perecer da junta médica é desfavorável ao procedimento cirúrgico, razão pela qual pugna pelo provimento do recurso.

Pois bem. Primeiramente, cumpre ressaltar que a relação entre as partes se enquadra nos conceitos oriundos do Código de Defesa do Consumidor, os quais cito,
in verbis
:

“Art. 2° Consumidor é toda pessoa física ou jurídica que adquire ou utiliza produto ou serviço como destinatário final.

Art. 3° Fornecedor é toda pessoa física ou jurídica, pública ou privada, nacional ou estrangeira, bem como os entes despersonalizados, que desenvolvem atividade de produção, montagem, criação, construção, transformação, importação, exportação, distribuição ou comercialização de produtos ou prestação de serviços.”

Destaque-se, ainda, nesse sentido, o verbete sumular nº. 469 do STJ, segundo a qual “
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de Plano de Saúde”
.

Adentrando à celeuma, o plano de saúde recorrido defende a impossibilidade de custear o tratamento da parte autora/recorrente, alegando que o procedimento não possui caráter de urgência.

Quanto ao ponto, destaco que em 21.09.2022 foi sancionada a Lei n.º 14.454/2022, que altera a Lei n. 9.656/1998, que dispõe sobre os planos de saúde privados.

De acordo com a referida legislação, a lista de Procedimentos e Eventos em Saúde será apenas uma "referência básica" para a cobertura dos planos, e as operadoras devem custear tratamentos ou procedimentos que não estejam incluídos na lista, desde que comprovada sua eficácia científica e sejam recomendados pela Conitec ou por um órgão de renome internacional.

Como se observa, o guia da ANS passa a ter definitivamente uma natureza
meramente exemplificativa
, em conformidade com o entendimento desta Corte.

Compulsando detidamente os autos, verifica-se que o autor, ora agravado, foi diagnosticado com “
espondilose da coluna vertebral
”, e necessita com urgência do procedimento cirúrgico, bem como infere-se que o mesmo desde 2022 vem enfrentando problemas na coluna, inclusive já foi submetido a diversos tratamentos, conforme Id.

166496939 e 166496940 dos autos de origem.

Assim, a princípio, deve prevalecer a proteção da vida, da saúde e da dignidade do autor, de modo que deve ser fornecido todos os procedimentos solicitados pelo médico assistente, sendo evidente aqui o caráter de urgência.

Deste modo, a prescrição médica formulada por profissional habilitado indicando o procedimento terapêutico é suficiente a balizar o fornecimento do tratamento médico buscado, sobretudo porque deve o plano de saúde fornecer todos os meios necessários para o efetivo do procedimento pleiteado, sob pena de se frustrar a expectativa da cura da enfermidade descoberta, decorrendo daí a probabilidade do direito.

Logo, diante dos argumentos acima dispostos, entendo presente a verossimilhança das alegações trazidas pela parte autora em sua inicial, sendo evidente o perigo de dano irreparável,
haja vista que os planos de saúde não podem interferir no tipo de tratamento prescrito, já que essa incumbência cabe ao médico que assiste o paciente.

Sobre a matéria, este egrégio Sodalício assim se pronunciou,
in verbis
:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – ANTECIPAÇÃO DE TUTELA DEFERIDA –
MAMOPLASTIA REDUTORA – PREENCHIMENTO DOS REQUISITOS PARA O
PROCEDIMENTO
– NEGATIVA DE COBERTURA – RECOMENDAÇÃO MÉDICA
– PROTEÇÃO A BEM MAIOR – RELEVÂNCIA – DIREITO FUNDAMENTAL – PRESENÇA DOS REQUISITOS ENSEJADORES DA TUTELA – DILAÇÃO DE PRAZO PARA CUMPRIMENTO – IMPOSSIBILIDADE – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

Para a prestação de serviço médico que deve ser coberto por plano de saúde, constatado a probabilidade do direito invocado e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, nos termos do art. 300, caput, do CPC/15, deve ser deferida a tutela de urgência.

O
procedimento

cirúrgico
de reparação de hipertrofia mamária visa solucionar um problema de saúde que certamente está causando danos de ordem física e psicológica à beneficiária.

Não sendo demonstrada a necessidade em concreto de dilação do prazo para o cumprimento da obrigação, o pedido não deve ser acolhido”.
(N.U 1014809-58.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 07/08/2024, Publicado no DJE 12/08/2024)

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE –
PACIENTE QUE NECESSITA DE
PROCEDIMENTO

CIRÚRGICO
DE URGÊNCIA INDICADO POR MÉDICO ESPECIALISTA (CARDIOLOGISTA) – IMPLANTE TRANSCATETER DE PRÓTESE VALVAR AÓRTICA (TAVI) – NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA – ABUSIVIDADE CONSTATADA – SITUAÇÃO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA EVIDENCIADA
– DECISÃO MANTIDA – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

Segundo orienta o Superior Tribunal de Justiça, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura contratual, todavia, não lhe é permitido restringir o tipo de tratamento, medicamento ou
procedimento
indicado por médico considerado essencial para a cura de tais doenças.

Em sendo comprovada a necessidade da beneficiária do plano de saúde em realizar
procedimento

cirúrgico
indicado por médico especialista (cardiologista) que visa o implante de “transcateter de prótese valvar aórtica (tavi) ”, a manutenção da obrigação imposta ao plano de saúde no custeio do medicamento é medida que se impõe.

Ressalte-se, ademais, que a obrigatoriedade de o plano de saúde cobrir tratamentos caracterizados como de urgência e emergência está expressamente estabelecida no art. 35-C da Lei n° 9.656/98”.
(N.U 1002830-02.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 08/05/2024, Publicado no DJE 13/05/2024).

“
AGRAVO DE INSTRUMENTO –
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM TUTELA DE URGÊNCIA E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – BENEFICIÁRIO PORTADOR DE PROBLEMA NA
COLUNA
LOMBAR (HÉRNIA DE DISCO) – INDICAÇÃO MÉDICA DE CIRURGIA ENDOSCÓPICA – RECUSA DE COBERTURA – ABUSIVIDADE RECONHECIDA
– TRATAMENTO DE URGÊNCIA – PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO DEMONSTRADOS – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO E AGRAVO INTERNO PREJUDICADO.

O plano de saúde não pode se recusar a custear o
procedimento

cirúrgico
indicado pelo médico que acompanha o paciente, sobre o fundamento de ausência de cobertura por não constar no rol da ANS, haja vista que não cabe à cooperativa delimitar o tratamento para a doença objeto da cobertura contratual, cuja adequação é atribuição do profissional que assiste o paciente, sobretudo por tratar de medida urgente/emergente, aliado ao direito fundamental à vida, bem maior a ser protegido
”. (N.U 1017688-72.2023.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 27/09/2023, Publicado no DJE 29/09/2023)

Ante o exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso, mantendo inalterada a decisão vergastada.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 16/10/2024