Tribunal: TJMT
Processo: 1001252-49.2022.8.11.0040
Relator(a): MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão julgador: MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-05-22
Data de publicação: 2024-05-28

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1001252-49.2022.8.11.0040
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Efeitos, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Turma Julgadora:

[DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO]

Parte(s):

[ANDREIA LUCIA ZAMBONI - CPF: 957.741.571-72 (APELADO), VANESSA NISSOLA - CPF: 029.831.891-12 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELANTE), NATALIA COZER - CPF: 061.462.061-99 (ADVOGADO), CAIO HENRIQUE NOGUEIRA CARVALHO - CPF: 027.815.791-22 (ADVOGADO), MARIA JURACI TERESA SAMPAIO DOS SANTOS - CPF: 104.380.774-82 (ADVOGADO), GABRIELA CAROLINE NASCIMENTO CANDIDO - CPF: 042.660.621-33 (ADVOGADO), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO DESPROVIDO. UNÂNIME.

E M E N T A

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL -
AÇÃO DE
OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS

-
PARCIAL
PROCEDÊNCIA -
PACIENTE ACOMETIDA POR HIPERTROFIA MAMÁRIA BILATERAL
- MAMOPLASTIA REDUTORA -
CARÁTER REPARADOR DO PROCEDIMENTO
-

SENTENÇA MANTIDA
-
RECURSO DESPROVIDO.

Se dos autos restou caracterizad
o em laudos médicos tratar-se de procedimento cirúrgico de caráter reparador, a despeito da ausência de cobertura no rol da ANS, de
ve
ser determinad
o

o custeio pelo plano de saúde
, pena de desvirtuamento do
objetivo
do contrato de prestação de assistência à saúde do
segurado.
-

R E L A T Ó R I O

Trata-se de
r
ecurso
de

a
pelação
cível
interposto por

UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

contra a sentença prolatada nos autos da

Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais e Pedido de Tutela de Urgência

ajuizada
por

ANDREIA LUCIA ZAMBONI
,
que julgou

parcialmente
procedentes os pedidos
da
inicial para

condenar
-lhe
ao custeio d
o procedimento cirúrgico
d
e
MAMOPLASTIA
, conforme indicado na inicial, no prazo de 30 (trinta) dias, a contar do trânsito em julgado da sentença, sob pena de multa diária a ser posteriormente arbitrada no caso de descumprimento da presente medida
.

Por fim, a condenou ao pagamento das custas processuais e aos honorários advocatícios sucumbenciais
, estes no percentual de 10% (dez por cento)
sobre
o valor da causa
-
ID nº 210333406
.

Sustenta a apelante que a sentença merece ser reformada,
pois o procedimento pretendido
pela autora
de MAMOPLASTIA
não possui cobertura
contratual (
cláusula sétima, item 4 e 27
)
, legal
(art. 10, II e art. 10-A da Lei nº 9.656/98)
e regimental
(Parecer 19 da ANS e art.20, II, da RN 428/2017).

Alega
que a elaboração de uma lista com procedimentos obrigatórios tem como objetivo garantir ao usuário o alcance do atendimento com mensalidades justas
,
bem como assegurar às operadoras segurança econômico-financeira, pois o valor da mensalidade é
elabora
do conforme a cobertura obrigatória do
r
ol da ANS.

Defende que a cirurgia de MAMOPLASTIA não se enquadra nos termos elencados pela normativa da ANS
, ressaltando que as modalidades de plásticas mamárias, associadas ou não ao uso de próteses e/ou expansores para reconstrução mamária, contidas no referido
r
ol, terão sua cobertura obrigatória
pelos planos de saúde quando indicadas pelo médico assistente para beneficiários com: 1) diagnóstico de câncer de mama; 2) probabilidade de desenvolver câncer de mama de acordo com exame genético; 3) lesões traumáticas e tumores em geral (quando a sua retirada, mesmo em caráter investigativo, mutila a mama).

Argumenta que a cirurgia pretendi
d
a
pela autora
possui caráter meramente estético
, excluída de cobertura pelo contrato
e não há nada que impeça
o plano de saúde de
fixar restrições de atendimentos, ainda mais no presente caso, onde a própria legislação que regulamenta os planos de saúde a isenta.

Contrarrazões no ID nº
2
10
333412
, pelo desprovimento do recurso.

É o
relatório.
-

V O T O R E L A T O R

Extrai-se dos autos que
a autora

ANDREIA LUCIA ZAMBONI

é
usu
ári
a
do plano de saúde firmado em 1
2
/
0
1/20
15

com a apelante

UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

- PLANO INDIVIDUAL APARTAMENTO - ABRANGÊNCIA REGIONAL

-
TIPO COPARTICIPAÇÃO
-

ID nº
210333389
.

Na inicial
,

a autora
relata que
é segurada da requerida, conta com 4
3
anos de idade
,
e desenvolveu importante
gigantomastia
mamária, que acometeu suas mamas bilateralmente, causando
-lhe
hipertrofia mamaria,
dorsopatia
, cifose dorsal associada, cervicalgia e desvio de coluna, com dores constantes
.

Afirma que
para preserva
r
sua saúde necessita realizar o procedimento cirúrgico reparador de
mamoplastia
redutora
, indicado pelos especialistas que a assistem
e,
diante da
negativa da requerida na cobertura d
o
procedimento cirúrgico, propôs a presente demanda
, pleiteando pela cirurgia em caráter de urgência.

A tutela de urgência foi indeferida pelo magistrado singular, conforme ID nº
210333376,
e, após regular processamento, o feito foi sentenciado para julgar parcialmente procedentes os pedidos da inicial para determinar à requerida
o
custe
io d
a
cirurgia, afastando, contudo, o pedido de indenização por danos morais.

Descontente
, recorre o plano de saúde.

Pois bem.

A despeito da irresignação da apelante quanto à
ausência de
obrigatoriedade de
custeio do procedimento de MAMOPLASTIA à autora, s
ua
s
razões
não merecem acolhimento.

Isso porque, conforme se extrai dos autos,
a autora desenvolveu importante
gigantomastia
mamária
, comprometendo suas mamas bilateralmente
,

causando
-lhe
hipertrofia mamária.

Assim,
di
versamente
do que alega o plano de saúde, trata-se
o
procedimento
de
MAMOPLASTIA
R
EDUTORA
, no caso dos autos,
de
caráter re
parador e
terapêutico
,

co
m
indicação
feita pelo especialista,
Dr.
Paulo S
érgio da
Silveira Junior
, conforme guia de solicitação de internação
constante
no ID nº
210333371 p.01:

Há ainda
laudo médico
d
e
lavra do médico Ortopedista Dr.
Iomar
M.
Gnoato
que indica alterações na coluna vertebral
da autora e quadros de
D
orsopatia
, Cifose Dorsal
A
ssociada e Cervicalgia, senão vejamos
(ID nº 210333371 p.03):

Vale pontuar que

do que se extrai dos autos, não é o caso
de cirurgia puramente estética
, mas necessária ao restabelecimento da saúde ortopédica da apelada
.

A propósito
, recentíssimo
s
julga
dos des
ta Corte
:

AGRAVO DE INSTRUMENTO –AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL – PLANO DE SAÚDE – – DECISÃO AGRAVADA QUE DETERMINOU O CUSTEIO DO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO INDICADO PELO ESPECIALISTA – MAMOPLASTIA REDUTORA – AUSÊNCIA DE FINALIDADE ESTÉTICA – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. Demonstrada a verossimilhança do direito alegado e o fundado receio de dano irreparável à saúde do paciente, cabível a antecipação de tutela para impor ao plano de saúde o custeio da cirurgia pleiteada. Dos documentos trazidos pela autora verifica-se que há recomendação da cirurgia e não se trata de procedimento meramente estético, mas sim reparador, na medida em que a demandante é idosa e apresenta dores na coluna em decorrência da hipertrofia das glândulas mamárias, que afeta diretamente o aumento da curvatura dorsal.
(N.U 1030491-87.2023.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 24/04/2024,
Publicado
no DJE 29/04/2024)

RECURSO INOMINADO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA ANTECIPADA E DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO NEGADO. RECONSTRUÇÃO DA MAMA COM PRÓTESES E/OU EXPANSOR (MAMOPLASTIA PARA CORREÇÃO DE HIPERTROFIA MAMÁRIA). SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA. PRELIMINAR DE INCORREÇÃO DO VALOR DA CAUSA AFASTADA. AUSÊNCIA DE PREVISÃO DE COBERTURA DO PROCEDIMENTO NA RESOLUÇÃO Nº 465/2021 E PARECER TÉCNICO Nº 19, AMBOS DA ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. NECESSIDADE DA MEDIDA DEMONSTRADA NOS AUTOS. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO MANTIDO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. A Resolução Nº 465/2021 da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS (que atualiza o rol de procedimentos e eventos em saúde que estabelece a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde), em seu artigo 17
dispõe que “a cobertura assistencial de que trata o plano-referência compreende todos os procedimentos clínicos, cirúrgicos, obstétricos e os atendimentos de urgência e emergência previstos nesta Resolução Normativa e seus Anexos, na forma estabelecida no art. 10 da Lei nº 9.656, de 1998”. Após alterações na Lei 9.656/1998 (que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde), advindas das Leis 14.307 e 14.454 de 2022, julgadas constitucionais no âmbito da ADI 7088, chegou-se ao entendimento de que o Rol da ANS pode ser mitigado, desde que cumpra os requisitos legais do artigo 10, § 13, da Lei 9.656. Da detida análise dos autos, verifica-se que a Reclamante comprovou por meio de laudos médicos que a cirurgia pretendida não possui finalidade meramente estética e sim, de se evitar o desenvolvimento de hérnia de disco ou outras patologias mais graves em decorrência da hipertrofia mamária por ela suportada. Assim, não se enquadra às hipóteses de exclusão assistencial elencadas no artigo 17, parágrafo único, inciso II, da Resolução Nº 465/2021 da ANS.

Danos morais decorrentes da angústia e frustração causadas pela negativa de cobertura da
mamoplastia
pelo plano de saúde, uma vez que o procedimento em questão se mostra essencial para o bem-estar físico e psicológico da Reclamante/Recorrida. Quantum indenizatório de R$ 3.000,00 (três mil reais) que se mostra adequado ao caso e dentro dos parâmetros de razoabilidade e proporcionalidade.

Recurso conhecido e desprovido.

(N.U 1012322-07.2023.8.11.0015, TURMA RECURSAL CÍVEL, ANTONIO HORACIO DA SILVA NETO, Segunda Turma Recursal, Julgado em 27/11/2023,
Publicado
no DJE 30/11/2023)

E mais:

a despeito de o procedimento de MAMOPLASTIA não constar do rol da ANS, cuja obrigatoriedade de cobertura se limita
, a princípio,
aos casos de
diagnóstico de câncer de mama, probabilidade de
desenvolver
câncer de mama e lesões traumáticas e tumores,
certo é
que
a
mera

ausência no rol de coberturas mínimas
da A
N
S
não afasta o dever de custeio quando se trata de procedimento
indispensável

à manutenção da saúde d
o
segurad
o.

Entender de forma diversa implicaria em evidente violação ao
objetivo essencial do próprio contrato firmado entre as
partes, qual seja,
o
de assistência

à saúde do contratante.

Nessa toada,
considerando que o
procedimento cirúrgico prescrito à autora não possui indicação estética, mas

reparador
a
,
diante de
repercussões
em sua
coluna vertebral
, desen
v
olvimento de quadros de
d
orsopatia
,
c
ifose
d
orsal
a
ssociada e
c
ervicalgia

decorrentes
da
hipertrofia mamária bilateral
, não há como acolher a tese recursal.

Desta feita,
nego provimento
ao recurso.

Diante do resultado do julgamento, majoro os honorários advocatícios de sucumbência para 12% (doze por cento) sobre o valor da causa
.

É como
voto.
-

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 22/05/2024