Tribunal: TJMT
Processo: 1008998-43.2022.8.11.0015
Relator(a): GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão julgador: GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-02-07
Data de publicação: 2024-02-09

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1008998-43.2022.8.11.0015
Classe:

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO CÍVEL (1689)
Assunto:

[Causas Supervenientes à Sentença, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
GUIOMAR TEODORO BORGES

Turma Julgadora:

[DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[MARCIELI LURDES BEZERRA - CPF: 024.919.811-81 (EMBARGADO), WANESSA FERREIRA RODRIGUES - CPF: 022.742.611-80 (ADVOGADO), HELAINE FERREIRA ARANTES - CPF: 437.703.801-00 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (EMBARGANTE), MARIA JURACI TERESA SAMPAIO DOS SANTOS - CPF: 104.380.774-82 (ADVOGADO), DEBORA ALINE PINHEIRO - CPF: 039.643.541-63 (ADVOGADO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELANTE), ANA ELISA DEL PADRE DA SILVA - CPF: 027.338.169-50 (ADVOGADO), MARCIELI LURDES BEZERRA - CPF: 024.919.811-81 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), R. R. H. D. O. (EMBARGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO (CUSTOS LEGIS), ISABELA DE SOUZA PELOSI - CPF: 441.965.968-86 (ADVOGADO), NATALIA COZER - CPF: 061.462.061-99 (ADVOGADO), SILVIA CRISTINA GIRALDELLI - CPF: 503.633.281-49 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
PARCIALMENTE PROVIDO, UNÂNIME.

E M E N T A

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO – APELAÇÃO -
CUMPRIMENTO DE SENTENÇA – PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – COBERTURA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – inEXISTêNCIA DE PROFISSIONAIS HABILITADOS EM REDE CREDENCIADA
– ALEGADA OMISSÃO/CONTRADIÇÃO - NÃO VERIFICADA - MATÉRIA DEVIDAMENTE ENFRENTADA NO ACÓRDÃO – REEMBOLSO DE TRATAMENTO NO LIMITE DA TABELA DO PLANO – OMISSÃO VERIFICADA – ACÓRDÃO PARCIALMENTE REFORMADO - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

Dá-se provimento aos embargos de declaração interpostos, quando verificado a existência de quaisquer dos vícios descritos pelo art. 535, do CPC.

Na hipótese de indisponibilidade/inexistência de rede credenciada para cobertura do tratamento prescrito ao paciente, o reembolso das despesas médicas será aquele previsto na tabela da contratada, sob pena de desequilíbrio do contrato.

R E L A T Ó R I O

Embargos de Declaração nº
1008998-43.2022.8.11.0015

Embargante:
UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

Embargado:
R. R. H. D. O., representado por sua genitora MARCIELI LURDES BEZERRA.

Comarca de Sinop

RELATÓRIO

Embargos de Declaração opostos por UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
,
de acórdão que, por unanimidade, negou provimento ao recurso de apelação interposto por ele, assim ementado:

APELAÇÃO – AÇÃO DE CUMPRIMENTO DE SENTENÇA – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – PRESCRIÇÃO DE REALIZAÇÃO DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES COM PROFISSIONAIS ESPECIALIZADOS - DISPONIBILIZAÇÃO DE PROFISSIONAIS DA REDE CREDENCIADA SEM DEMONSTRAÇÃO DA HABILIDADE DE REALIZAR O ATENDIMENTO PRESCRITO – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

Constatada a contratação do plano de saúde e a ausência de carências a serem cumpridas, a recusa, a demora injustificada e a interrupção do tratamento da parte autora com terapias multidisciplinares prescritas pelo profissional que a acompanha afigura-se abusiva.

Embargos
(Id. 190622198): Alega que o acórdão foi omisso com relação às disposições previstas no artigo 1º, §1º, alínea “b e artigo 12, inciso IV, ambos da Lei nº 9.656/98, que impõe a prestação do serviço por meio de sua rede credenciada; e, com relação às disposições previstas no artigo 12, inciso VI, da Lei nº 9.656/98, que disciplina o reembolso de tratamentos terapêuticos realizados com os prestadores fora da rede credenciada e a observância dos limites contratuais.

Pugna pelo provimento do recurso para sanar as omissões apontadas.

Sem
Contrarrazões
(Id. 199026698)

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

V O T O

Os embargos da UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO,

foram opostos a fim de sanar omissões apontada no acórdão que negou provimento ao recurso de apelação interposto por ela, e manteve a sentença que determinou que a requerida promova o custeio do tratamento multidisciplinar prescrito à parte autora.

No ponto, verifica-se que a matéria a que se referem as disposições
previstas no artigo 1º, §1º, alínea “b e artigo 12, inciso IV, ambos da Lei nº 9.656/98
, foi devidamente tratada no acórdão embargado.

A lide versa sobre a recusa da operadora de saúde de promover o custeio do tratamento multidisciplinar prescrito à parte autora.

O acórdão embargado expressamente apontou a previsão legal questionada e destacou a necessidade de manutenção de cobertura do tratamento escolhido pelo autor em razão da ausência de comprovação de existência de profissionais credenciados e habilitados a ministrar o tratamento requisitado pelo médico assistente.

Por oportuno, colaciona-se fragmento do acórdão que tratou da matéria:

“(...)
A apelante insiste que o cumprimento da obrigação seja realizado na sua rede credenciada, ao argumento de que existem prestadores/profissionais especializados na região. No entanto, se limitou a meras afirmações e não demonstrou a real especificação das clínicas e dos profissionais atuantes em sua rede credenciada, principalmente no que diz respeito às terapias específicas prescritas ao autor, dentre as quais se pode citar o tratamento fonoaudiológico, psicológico, de neuro psicopedagogia, equoterapia e hidroterapia, que exigem habilidades, experiência e certificações específicas.

Nessa linha manifestou-se a d. Procuradoria-Geral de Justiça:

“Na hipótese,
ainda que a Recorrente alegue possuir profissional especializado credenciado, não comprovou a alegação
, tanto, que o Juízo ao apreciar os aclaratórios, destacou que “a executada não comprovou que possui profissionais especializados no método Denver, na sua rede credenciada, de modo que não há que falar no cumprimento da obrigação ou em inovação, uma vez que, na ausência de profissionais qualificados na rede de atendimento credenciada, a executada deve providenciar a garantia de atendimento, conforme o art. 4º, da Resolução Normativa 259/2011, da ANS”.

Portanto, não há que se falar em sentença extra petita quando em verdade se busca a efetividade da decisão frente a ausência de profissional especializado credenciado na execução do tratamento indicado ao menor pela médica que lhe assiste.
” ((grifo nosso - Id. 178621177)

Nestes termos, é também o entendimento desta E. Câmara:

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – SEGURO SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE – PRESCRIÇÃO DE ACOMPANHAMENTO MULTIDISCIPLINAR – COBERTURA OBRIGATÓRIA PARA TODOS OS TRATAMENTOS INDICADOS PARA USUÁRIOS COM TRANSTORNOS GLOBAIS DO DESENVOLVIMENTO – ATENDIMENTO FORA DA REDE COBERTA PELO PLANO – INEXISTÊNCIA DE PROFISSIONAL CREDENCIADO NO LOCAL – OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO DIRETO AO PRESTADOR DE SERVIÇOS - RN N. 259/2011 DA ANS - REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC PRESENTES – RECURSO NÃO PROVIDO.
Embora a sistemática de atendimento do Contrato de Seguro Saúde seja fundamentalmente através do reembolso
, a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local de atuação impõe à Operadora o dever de garantir o serviço com prestador não credenciado, uma vez que nesta hipótese não há possibilidade de escolha pelo paciente.

(N.U 1009991-97.2023.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 19/07/2023, Publicado no DJE 21/07/2023)

RECURSO DE EMBARGOS DE DECLARAÇÃO – PLANO DE SAÚDE – TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – AUSÊNCIA DE PROFISSIONAIS NO MUNICÍPIO DE RESIDÊNCIA DO AUTOR – OBRIGAÇÃO DE REEMBOLSO DAS DESPESAS REALIZADAS COM O ATENDIMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA – MANUTENÇÃO – LIMITAÇÃO DO REEMBOLSO À TABELA DA OPERADORA – NÃO CABIMENTO – RESSALVA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO
1. Não é cabível compelir o beneficiário de plano de saúde a realizar, diariamente, longas viagens no interior mato-grossense, a fim de obter os serviços médicos necessários, apenas porque a rede credenciada do plano de saúde não dispõe de profissionais capacitados para o tratamento multidisciplinar na cidade de sua residência. Dever de reembolso das despesas realizadas com o tratamento fora da rede credenciada.
2
. Se o tratamento particular é realizado não por liberalidade, mas por necessidade, imposta pela insuficiência da rede credenciada, deve a operadora arcar com os custos reais do tratamento, não sendo cabível a limitação do reembolso aos preços indicados nas tabelas internas do plano de saúde.

3. Para coibir o abuso de direito, é consignada a possibilidade de afastamento da obrigação, mediante aviso prévio, caso a operadora passe a disponibilizar, na cidade onde reside o beneficiário, profissionais capacitados e com disponibilidade para o tratamento multidisciplinar, na forma e na periodicidade necessárias, conforme prescrição médica.
(N.U 1000129-09.2021.8.11.0086, CÂMARAS CÍVEIS REUNIDAS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 11/10/2023, Publicado no DJE 12/10/2023)

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE – PRESCRIÇÃO DE ACOMPANHAMENTO MULTIDISCIPLINAR – PROCEDIMENTOS AUTORIZADOS – AUSÊNCIA DE VAGA NA REDE CREDENCIADA – CUSTEIO DEVIDO – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

O plano de saúde deve custear o tratamento multidisciplinar em estabelecimento não contratado, credenciado ou referenciado, na hipótese de inexistência ou insuficiência de clínica ou profissional conveniados no local.

(N.U 1001535-61.2023.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 29/03/2023, Publicado no DJE 04/04/2023)

Desta feita, não comporta reforma a sentença apelada.

Ademais, não comprovada a efetiva rede credenciada que ofereça o tratamento nos termos prescritos pela equipe médica que assiste o infante, não há que se falar em aplicação das disposições contidas no art. 12, IV da Lei dos Planos de Saúde.
(...)”

No que toca a observância dos limites contratuais para o reembolso dos tratamentos realizados (artigo 12, inciso VI, da Lei nº 9.656/98), há que se reconhecer a omissão no acórdão impugnado para esclarecer o vício apontado.

No ponto, o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento. E, nessas circunstâncias, tanto a Terceira quanto a Quarta Turmas do STJ entendem que “o reembolso poderá ser limitado aos preços e às tabelas efetivamente contratados com o plano de saúde” (AgInt no REsp 1.946.918/SP, Terceira Turma, DJe de 25/5/2022; AgInt no AREsp 1.489.704/SP, Quarta Turma, julgado em 30/11/2020, DJe de 18/12/2020; EAREsp 1.459.849/ES, julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020).

Nesse sentido:

AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TERAPIAS NÃO OFERTADAS PELA REDECREDENCIADA. PLEITO DE REEMBOLSO. LIMITAÇÃO À TABELA DE REFERÊNCIA. ART. 12, VI DA LEI 9.656/98. DANOS MORAIS AFASTADOS. AGRAVO NÃO PROVIDO.
1.
Nos casos em que não se afigurar possível a utilização dos serviços autorizados em estabelecimentos credenciados, o art. 12, VI, da Lei nº 9.656/1998 limita o reembolso aos preços e tabelas efetivamente contratados com o plano de saúde em sua rede conveniada. Precedentes.
2. Agravo interno a que se nega provimento
. (AgInt nos EDcl no AREsp n. 2.008.637/AL, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 12/12/2022, DJe de 16/12/2022.)

CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RECURSO INTERPOSTO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. REEXAME DE PROVAS. DESNECESSIDADE. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TERAPIA MULTIDISCIPLINAR. TRATAMENTO EM REDE NÃO CREDENCIADA. REEMBOLSO DAS DESPESAS. LIMITES DA TABELA PRATICADA PELO PLANO. JURISPRUDÊNCIA DA SEGUNDA SEÇÃO. INCIDÊNCIA DA SÚMULA Nº 568 DO STJ. MAJORAÇÃO DOS HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS PELO NÃO PROVIMENTO DO AGRAVO INTERNO. ART. 85, § 11, DO NCPC. IMPOSSIBILIDADE. AGRAVO INTERNO DE M. R. V. DE M. NÃO PROVIDO.
1. Aplica-se o NCPC a este julgamento ante os termos do Enunciado Administrativo nº 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC.
2. Não incide o óbice da Súmula nº 7 do STJ quando o julgamento do recurso especial limita-se a qualificar o contorno fático realizado pelo Tribunal estadual.
3.
É firme o entendimento de que, nos termos do art. 12, inciso VI, da Lei nº 9.656/98, o reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde somente é admitido em casos excepcionais e nos limites da relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto. Precedentes.
4. A jurisprudência do STJ orienta que a interposição de agravo interno não inaugura instância, razão pela qual se mostra indevida a majoração dos honorários advocatícios prevista no art. 85, § 11, do CPC/2015.
5. Agravo interno de M. R. V. DE M. não provido
. (AgInt no AREsp n. 1.864.001/RJ, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 11/10/2021, DJe de 14/10/2021.)

Na mesma linha, é o entendimento desta E. Câmara:

APELAÇÕES CÍVEIS - AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS - PLANO DE SAÚDE – REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS E TRANSPORTE EM UTI AÉREA – PEDIDO ADMINISTRATIVO COMPROVADO – URGÊNCIA DEMONSTRADA - PAGAMENTO DEVIDO – MONTANTE A SER AFERIDO EM FASE DE LIQUIDAÇÃO DE SENTENÇA – SOLIDARIEDADE DE REPARAÇÃO DOS DANOS - ART. 7º, PARÁGRAFO ÚNICO DO CDC - HONORÁRIOS – VALOR ADEQUADO – SENTENÇA MANTIDA - RECURSOS NÃO PROVIDOS.
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos planos de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão (Súmula nº. 608 do STJ).
Torna-se desnecessária a prévia solicitação ou a negativa do plano de saúde nos casos em que há previsão expressa sobre o reembolso das despesas médicas efetuadas ou na hipótese de impossibilidade de utilização de serviços próprios ou contratados pela operadora do plano de saúde.
O usuário do plano de saúde tem direito ao custeio e ao reembolso das despesas médico-hospitalares em instituição não credenciada se provada a impossibilidade de utilização de rede habilitada e a indisponibilidade dos procedimentos nos locais capacitados, desde que efetivamente comprovados, contudo com limitação à tabela contratada.
O parágrafo único do art. 7º do CDC dispõe que todos os autores da ofensa responderão solidariamente pela reparação dos danos previstos nas normas de consumo.
Os honorários fixados em valor adequado devem ser mantidos a fim de resguardar a remuneração do desempenho do profissional da advocacia com dignidade
. (N.U 1037185-56.2017.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 01/09/2021, Publicado no DJE 08/09/2021).

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – SEGURO SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE – PRESCRIÇÃO DE ACOMPANHAMENTO MULTIDISCIPLINAR – COBERTURA OBRIGATÓRIA – ATENDIMENTO FORA DA REDE REFERENCIADA – INEXISTÊNCIA DE PROFISSIONAL CREDENCIADO NO LOCAL – NÃO COMPROVAÇÃO – REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC PRESENTES – REEMBOLSO – LIMITES DA TABELA DE VALORES DO PLANO CONTRATADO – RECURSO NÃO PROVIDO.
A sistemática de atendimento do Contrato de Seguro Saúde é fundamentalmente através do reembolso, de modo que apenas a demonstração da inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local de atuação impõe à Operadora o dever de garantir o serviço com prestador fora da rede referenciada.
O custeio das terapias pelo paciente com posterior reembolso deve respeitar os termos do Contrato, em especial os limites da tabela de preço praticada pelo plano.
Impõe-se o indeferimento da tutela de urgência se não demonstrado de forma contundente o preenchimento dos requisitos elencados no art. 300 do CPC
.
(N.U 1016668-46.2023.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 11/10/2023, Publicado no DJE 11/10/2023)

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES C/C DANOS MORAIS – SEGURO SAÚDE –ATENDIMENTO FORA DA REDE DE REFERÊNCIA – PRETENSÃO DE REEMBOLSO INTEGRAL –INEXISTÊNCIA DE PROFISSIONAL CREDENCIADO NO LOCAL – NÃO COMPROVAÇÃO – LIVRE ESCOLHA DO PACIENTE – PREVISÃO CONTRATUAL – PARÂMETROS DE CÁLCULO ABUSIVOS – CUSTEIO DE MAIS DE 70% DO PROCEDIMENTO PELO CONSUMIDOR – DESVANTAGEM EXAGERADA – READEQUAÇÃO NECESSÁRIA – DANO MORAL NÃO CONFIGURADO – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. “(...)
é lícita a cláusula que limita o valor de reembolso de despesas médicas suportadas pelo beneficiário em conformidade com a tabela da administradora do plano de saúde, restrição válida inclusive nos casos de urgência e emergência” (STJ - AgInt nos EDcl no REsp: 1799007, DJe 15/04/2021).
Constatado que os parâmetros de cálculo utilizados para o reembolso pela Operadora de Plano de Saúde estão aquém dos honorários médico-hospitalares comumente praticados, a readequação com razoabilidade e proporcionalidade faz-se necessária. Inexiste o dever de indenizar por dano moral se não demonstrado nenhum prejuízo causado por violação da intimidade, honra ou imagem
. (N.U 1018578-92.2017.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 17/05/2023, Publicado no DJE 19/05/2023).

Assim, em consonância com o entendimento jurisprudencial acima disposto e em consonância a disposição legal prevista no art. 12, inciso VI da Lei nº 9.656/98, é o caso de acolher a pretensão do embargante, para determinar que o reembolso das terapias realizadas pela parte autora em clínicas e com profissionais não credenciados obedeçam aos limites da tabela utilizada pelo plano.

Posto isso,
dá-se parcial provimento aos declaratórios
, para determinar que o reembolso dos tratamentos realizados fora da rede credenciada seja limitado a tabela praticada pela operadora de saúde.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 07/02/2024