Tribunal: TJMT
Processo: 1006395-36.2022.8.11.0002
Relator(a): GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão julgador: GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-11-27
Data de publicação: 2024-12-03

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1006395-36.2022.8.11.0002
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Efeitos, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
GUIOMAR TEODORO BORGES

Turma Julgadora:

[DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), LAUDILENE VALDISA DOS SANTOS - CPF: 000.653.212-86 (APELADO), ELCI JACQUES ANDRADE - CPF: 626.906.981-53 (ADVOGADO), PAULINHO REIS DE SOUZA JUNIOR - CPF: 020.263.011-07 (ADVOGADO), G. D. L. - CPF: 098.878.171-98 (APELADO), LAUDILENE VALDISA DOS SANTOS - CPF: 000.653.212-86 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
PARCIALMENTE PROVIDO, UNÂNIME.

E M E N T A

ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL (198) Nº 1006395-36.2022.8.11.0002

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C. DANOS MORAIS. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA PACIENTE COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). COBERTURA OBRIGATÓRIA. ACOMPANHAMENTO TERAPÊUTICO. NÃO CABIMENTO. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I.
Caso em exame
:

1.

Trata-se de ação que objetiva obrigação de fazer c.c. danos morais, em que a parte autora pleiteia que a Unimed autorize e custeie o tratamento multidisciplinar para paciente com Transtorno do Espectro Autista (TEA), incluso acompanhamento terapêutico, além do pagamento de indenização por danos morais.

II.
Questão em discussão
:

2.

A questão em discussão consiste em saber se a Unimed está obrigada a custear o tratamento multidisciplinar, com o acompanhamento terapêutico, e se a negativa de cobertura configura dano moral.

III.
Razões de decidir
:

3.

A relação jurídica entre as partes é de consumo, sendo aplicável o Código de Defesa do Consumidor.

4.

Nos termos da Lei nº 14.454/2022, o rol da ANS é exemplificativo, de modo que o plano de saúde deve custear o tratamento multidisciplinar prescrito para paciente com TEA, ainda que alguns procedimentos não constem no rol.

5.

A RN nº 539/2022 da ANS ampliou
as regras de cobertura para tratamento de transtornos globais do desenvolvimento, de modo a assegurar a obrigatoriedade do
plano de saúde de custear qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente diagnosticado com transtorno de desenvolvimento.

6.

O acompanhamento terapêutico não possui natureza médica, mas sim educacional, não sendo, portanto, de responsabilidade do plano de saúde.

7.

No caso em análise, a recusa administrativa de cobertura, por si só, não configura dano moral, especialmente quando não há risco de agravamento da saúde do paciente. No caso, a negativa se deu em razão da interpretação de cláusula contratual, à época vigente, portanto, não há ato ilícito indenizável

IV.
Dispositivo e tese
:

5.

Apelação parcialmente provida.

Tese de julgamento:

“1. As operadoras de planos de saúde devem cobrir o tratamento multidisciplinar para pacientes com Transtorno do Espectro Autista (TEA), conforme regras da ANS. 2. A recusa administrativa de cobertura, por si só, não configura dano moral, especialmente quando não há risco de agravamento da saúde do paciente e em razão da interpretação de cláusula contratual, à época vigente. ”

Dispositivos relevantes citados: Código de Defesa do Consumidor.

Jurisprudência relevante citada: STJ - AgInt no AREsp 1263533/SP, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 16/05/2019, DJe 23/05/2019; STJ - AgRg no AREsp 634.543/RJ, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 05/03/2015, DJe 16/03/2015; STJ - AgInt no AREsp 1338481/DF, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 13/12/2018, DJe 18/12/2018.

R E L A T Ó R I O

ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Nº

APELAÇÃO Nº 1006395-36.2022.8.11.0002

APELANTE
: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO.

APELADO
: G. D. L.

2ª Vara Cível da Comarca de Várzea Grande.

RELATÓRIO

Apelação de

UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO.

Ação
: Obrigação de Fazer c.c Reparação por Danos Morais.

Sentença
: julgou parcialmente procedente a ação, determinou que a requerida autorize e custeie o tratamento multidisciplinar conforme recomendação dos médicos que atendem o menor, constantes nos laudos médicos; fornecido preferencialmente em sua rede credenciada, ou, na sua impossibilidade, que reembolse o tratamento em profissional particular.

A apelante foi condenada a pagar R$ 5.000,00 por danos morais, valor este que será corrigido monetariamente pelo INPC a partir do arbitramento e acrescido de juros de 1% ao mês desde a citação.

Em relação às custas processuais, a requerida arcará com 70% do valor, enquanto a autora, beneficiária da justiça gratuita, será responsável pelos 30% restantes. Quanto aos honorários advocatícios, foram fixados em 10% sobre o valor da causa, observado a mesma proporção das custas processuais, contudo, suspensa a exigibilidade em relação à autora, em razão da gratuidade da justiça.

Apelação
(Id. 248557175): A Unimed Cuiabá busca a reforma da sentença que a condenou a custear o tratamento multidisciplinar de um menor com Transtorno do Espectro Autista (TEA) e a pagar indenização por danos morais.

Sustenta que o contrato de plano de saúde é regido pela Lei 9.656/98 e que o Código de Defesa do Consumidor (CDC) deve ser aplicado subsidiariamente.

Alega que a negativa de cobertura foi legítima, pois o tratamento não está previsto no rol da ANS e que o rol é taxativo, com exceções previstas em lei.

Questiona a condenação em danos morais, argumenta que a negativa de cobertura foi baseada em interpretação razoável do contrato e não causou dano moral indenizável.

Defende a validade da cláusula contratual de coparticipação e a impossibilidade de intervenção do Judiciário para modificá-la.

Pugna pelo provimento do recurso com a reforma da sentença para afastar a condenação ao custeio do tratamento e ao pagamento de indenização por danos morais.

Contrarrazões
(Id. 248557179): Pelo desprovimento.

O
Ministério Público
opina pelo provimento parcial do recurso, para afastar a obrigação de cobertura do acompanhamento terapêutico e a condenação por dano moral.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL (198) Nº 1006395-36.2022.8.11.0002

VOTO

Trata-se de recurso de apelação interposto por Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico contra sentença que a condenou a autorizar e custear tratamento multidisciplinar a paciente com Transtorno do Espectro Autista (TEA), incluso acompanhamento terapêutico, e ao pagamento de indenização por danos morais.

A Unimed alega que o rol da ANS é taxativo e que o tratamento com acompanhante terapêutico não é de sua responsabilidade. Sustenta, ainda, que não há dano moral, pois a negativa de cobertura se baseou em interpretação razoável de cláusula contratual.

A controvérsia reside em definir se a Unimed está obrigada a custear o tratamento multidisciplinar, incluindo o acompanhamento terapêutico, e se a negativa de cobertura configura dano moral.

Inicialmente, cumpre destacar que a relação jurídica entre as partes é de consumo, portanto é aplicável o Código de Defesa do Consumidor.

Sabe-se que os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os equipamentos, exames e medicamentos necessários à realização dos procedimentos, máxime se há indicação médica.

O presente caso versa sobre a cobertura de tratamento multidisciplinar para o Transtorno do Espectro Autista (TEA), com a inclusão das terapias como psicoterapia, terapia ocupacional, psicopedagogia e equoterapia. A questão central reside na obrigatoriedade da operadora de saúde em fornecer o tratamento completo.

No caso, a parte autora, logrou demonstrar a probabilidade do direito porque, desde a RN nº 539 de 2022 da ANS, que alterou a RN nº 465 de 2021, as regras de cobertura para tratamento de transtornos globais do desenvolvimento foram ampliadas, de modo a assegurar a obrigatoriedade do plano de saúde de custear qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente diagnosticado com transtorno de desenvolvimento.

A referida RN também alterou o anexo II do Rol para determinar que as sessões com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas tenham cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com transtornos globais do desenvolvimento.

Nesse sentido, é o entendimento do Superior Tribunal de Justiça:

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.
PLANO DE SAÚDE. HOME CARE.
RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL. DECISÃO MANTIDA. 1. "
O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura
" (AgInt no AREsp n. 622.630/PE, Relatora Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, DJe 18/12/2017). 2. A recusa indevida da operadora de plano de saúde a autorizar o tratamento do segurado é passível de condenação por dano moral, uma vez que agrava a situação de aflição e angústia do enfermo, comprometido em sua higidez físico-psicológica. Precedentes. 3. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp 1263533/SP, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 16/05/2019, DJe 23/05/2019)

CIVIL. AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO

ESPECIAL. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE.

ABUSIVIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL RECONHECIDA NA ORIGEM. CONFIGURADO O DANO MORAL. REVISÃO DO VALOR

DA CONDENAÇÃO. IMPOSSIBILIDADE. QUANTUM

RAZOÁVEL. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ. 1. As instâncias ordinárias, cotejando o acervo probatório, concluíram que houve recusa injustificada de cobertura de seguro para o custeio de assistência médica domiciliar (home care).
2. Entende-se por abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento prescrito para garantir a saúde ou a vida do segurado, porque o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura.
3. Mostra-se razoável a fixação em R$ 10.000,00 (dez mil reais) para reparação do dano moral pelo ato ilícito reconhecido, consideradas as circunstâncias do caso e as condições econômicas das partes. 4. Este Sodalício Superior altera o valor indenizatório por dano moral apenas nos casos em que a quantia arbitrada pelo acórdão recorrido se mostrar irrisório ou exorbitante, situação que não se faz presente no caso em tela. 5. A prestadora de serviço não apresentou argumento novo capaz de modificar a conclusão adotada, que se apoiou em entendimento aqui consolidado. Incidência da Súmula nº 83 do STJ. 6. Agravo regimental não provido”. (AgRg no AREsp 634.543/RJ, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 05/03/2015, DJe 16/03/2015)

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. HOME CARE. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL. VALOR DA INDENIZAÇÃO. PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E DA RAZOABILIDADE. REEXAME DO CONJUNTO FÁTICO-PROBATÓRIO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA N. 7/STJ. DECISÃO MANTIDA. 1. "
O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura" (AgInt no AREsp n. 622.630/PE, Relatora Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, DJe 18/12/2017)
. 2. O recurso especial não comporta exame de questões que impliquem incursão no contexto fático-probatório dos autos, a teor do que dispõe a Súmula n. 7 do STJ. 3. No caso concreto, o Tribunal de origem concluiu que seria indevida a recusa ao procedimento a que a agravada deveria ser submetida. Alterar esse entendimento demandaria reexame das provas produzidas nos autos, vedado em recurso especial. 4. A recusa indevida da operadora de plano de saúde a autorizar o tratamento do segurado é passível de condenação por dano moral, uma vez que agrava a situação de aflição e angústia do enfermo, comprometido em sua higidez físico-psicológica. Precedentes. 5. Somente em hipóteses excepcionais, quando irrisório ou exorbitante o valor da indenização arbitrado na origem, a jurisprudência desta Corte permite o afastamento do óbice da Súmula n. 7/STJ, para possibilitar a revisão. No caso, o valor estabelecido pelo Tribunal de origem não se mostra excessivo, a justificar sua reavaliação em recurso especial. 6. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp 1338481/DF, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 13/12/2018, DJe 18/12/2018)

Por outro lado, quanto ao pedido de cobertura para o acompanhamento terapêutico. O STJ já definiu que a obrigatoriedade de cobertura da psicopedagogia pelo plano de saúde em regra não se estende ao ambiente domiciliar e escolar por não se tratar de medida de natureza médico-hospitalar.

A esse respeito:

“RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. FUNDAMENTAÇÃO DEFICIENTE. SÚM. 284/STF. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚM. 282/STF. VIOLAÇÃO DE DISPOSITIVO CONSTITUCIONAL. NÃO CABIMENTO. PLANO DE SAÚDE. BENEFICIÁRIO PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. PRESCRIÇÃO DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. PSICOPEDAGOGIA EM AMBIENTE ESCOLAR E DOMICILIAR. OBRIGAÇÃO DE COBERTURA AFASTADA. EQUOTRAPIA E MUSICOTERAPIA. COBERTURA DEVIDA. DIVERGÊNCIA JURISPRUDENCIAL. ANÁLISE PREJUDICADA. 1. Ação de obrigação de fazer c/c compensação por dano moral ajuizada em 21/10/2021, da qual foram extraídos os presentes recursos especiais, interpostos em 05/09/2022 e 28/10/2022, e conclusos ao gabinete em 25/04/2023.2 O propósito dos recursos especiais é decidir sobre o dever de cobertura, pela operadora do plano de saúde, de sessões de psicopedagogia, equoterapia e musicoterapia prescritos pelo médico assistente para o tratamento de menor portador de transtorno do espectro autista, além da configuração do dano moral.3. Os argumentos invocados pela recorrente não demonstram, efetivamente, em que consistiriam os vícios do acórdão recorrido, sobre os quais deveria ter se pronunciado o Tribunal de origem, e sua respectiva relevância para a solução da controvérsia, a justificar a anulação do acórdão por negativa de prestação jurisdicional (súmula 284/STF).4. A ausência de decisão acerca dos argumentos invocados pelo recorrente em seu recurso especial quanto à violação dos dispositivos legais impede o conhecimento do recurso especial (súmula 282/STF).5. A interposição de recurso especial não é cabível para alegar violação de dispositivo constitucional ou de qualquer ato normativo que não se enquadre no conceito de lei federal, conforme disposto no art. 105, III, a da CF/88.6. Embora fixando a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, a Segunda Seção negou provimento ao EREsp 1.889.704/SP da operadora do plano de saúde, para manter acórdão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapias especializadas prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA).7. Especificamente quanto à psicopedagogia, a despeito da ausência de regulamentação legal, a atuação do psicopedagogo é reconhecida como ocupação pelo Ministério do Trabalho, sob o código 2394-25 da Classificação Brasileira de Ocupações - CBO (família dos programadores, avaliadores e orientadores de ensino) e é também considerada especialidade da psicologia (Resolução nº 14/2000 do Conselho Federal de Psicologia).8. A psicopedagogia há de ser considerada como contemplada nas sessões de psicologia, as quais, de acordo com a ANS, são de cobertura obrigatória e ilimitada pelas operadoras de planos de saúde, especialmente no tratamento multidisciplinar do beneficiário portador de transtorno do espectro autista, obrigação essa, todavia, que, salvo previsão contratual expressa, não se estende ao acompanhamento em ambiente escolar e/ou domiciliar ou realizado por profissional do ensino.9. A Terceira Turma consolidou o entendimento de que, sendo a equoterapia e a musicoterapia métodos eficientes de reabilitação da pessoa com deficiência, hão de ser tidas como de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde para os beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles o transtorno do espectro autista.10. Em virtude do exame do mérito, por meio do qual foram rejeitadas as teses sustentadas pelos recorrentes,fica prejudicadaa análise da divergência jurisprudencial.11. Recursos especiais conhecidos em parte e, nessa extensão, parcialmente providos”. (STJ – Resp. 2064964 SP 2023/0123582-0, relatora Min. Nancy Andrighi, julgamento em 20-2-2024, TerceiraTurma,DJe de 8-3-2024).

“AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE - PACIENTE MENOR DE IDADE - TRASNTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) - INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR - REQUISITOS ART. 300 DO CPC PRESENTE – ACOMPANHAMENTO TERAPÊUTICO DOMICILIAR E ESCOLAR – NÃO CABIMENTO - DECISÃO PARCIALMENTE REFORMADA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. Constatada a contratação do plano de saúde e a ausência de carências a serem cumpridas, a recusa ou mesmo a demora injustificada em autorizar o tratamento do autor com terapias multidisciplinares prescritas pelo profissional que o acompanha afigura-se abusiva. O acompanhamento terapêutico em ambiente domiciliar e escolar é matéria que foge ao âmbito do contrato de seguro saúde e a requerida não está obrigada nem por lei e nem pelo contrato a arcar com esse custo”. (TJMT, N.U 1018579-93.2023.8.11.0000, relator Des. Guiomar Teodoro Borges, Quarta Câmara de Direito Privado, julgamento em 6-12-2023, DJE de 8-12-2023).

Quanto aos honorários, tem de ser considerado o grau de zelo do profissional, o lugar da prestação do serviço, a natureza, a complexidade da do processo e o tempo exigido (art. 85, §8º, do CPC). Assim, 20% do valor da causa (R$10.000,00) são mais apropriados para as circunstâncias da presente lide.

No que tange aos danos morais, a jurisprudência indica que a recusa administrativa de cobertura, por si só, não configura dano moral, especialmente quando não há risco de agravamento da saúde do paciente. No caso em análise, a negativa da Unimed se deu em razão da interpretação de cláusula contratual, à época vigente, não há, portanto, ato ilícito indenizável.

Nesse sentido:

“AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PEDIDO DE TRATAMENTO DE INTERNAÇÃO DOMICILIAR (HOME CARE) E FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. MERO INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1. A recusa da cobertura de tratamento por operadora de plano de saúde, por si só, não configura dano moral indenizável, que pressupõe ofensa anormal à personalidade. Precedentes. 2. Agravo interno a que se nega provimento”. (STJ - AgInt no REsp 1988367 SE 2022/0057733-3, julgamento em 26-9-2022, Quarta Turma, DJe de 30-9-2022).

Posto isso,
dá-se parcial provimento ao recurso
para afastar a obrigação de cobertura do acompanhamento terapêutico e a condenação por dano moral, mantém-se, no mais, a sentença de primeiro grau.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 27/11/2024