Tribunal: TJMT
Processo: 1022980-63.2022.8.11.0003
Relator(a): GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão julgador: GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-09-11
Data de publicação: 2024-09-17

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1022980-63.2022.8.11.0003
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Efeitos, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
GUIOMAR TEODORO BORGES

Turma Julgadora:

[DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[O. M. D. S. A. - CPF: 072.353.581-73 (APELANTE), LEONARDO SANTOS DE RESENDE - CPF: 632.624.601-68 (ADVOGADO), RAFAEL MANDRACIO ARENHARDT - CPF: 002.858.121-06 (APELANTE), UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA - CNPJ: 42.163.881/0001-01 (APELADO), LUIS VITOR LOPES MEDEIROS - CPF: 107.574.107-66 (ADVOGADO), EDUARDO LOPES DE OLIVEIRA - CPF: 919.108.037-15 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), RAFAEL MANDRACIO ARENHARDT - CPF: 002.858.121-06 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NÃO PROVIDO, UNÂNIME.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE - PRELIMINAR DE ILEGITIMIDADE PASSIVA REJEITADA - OBRIGAÇÃO DE REEMBOLSO DAS DESPESAS REALIZADAS COM O ATENDIMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA – LIMITAÇÃO DO REEMBOLSO À TABELA DA OPERADORA - DANO MORAL – INEXISTÊNCIA – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

É firme o entendimento de que, nos termos do art. 12, inciso VI, da Lei nº 9.656/98, o reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde somente é admitido em casos excepcionais e nos limites da relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto.

O usuário do plano de saúde tem direito ao custeio e ao reembolso das despesas médico-hospitalares em instituição não credenciada se provada a impossibilidade de utilização de rede habilitada e a indisponibilidade dos procedimentos nos locais capacitados, desde que efetivamente comprovados, contudo com limitação à tabela contratada.

“(...) é lícita a cláusula que limita o valor de reembolso de despesas médicas suportadas pelo beneficiário em conformidade com a tabela da administradora do plano de saúde, restrição válida inclusive nos casos de urgência e emergência” (STJ - AgInt nos EDcl no REsp: 1799007, DJe 15/04/2021).

A recusa da cobertura de tratamento por operadora de plano de saúde, por si só, não configura dano moral, notadamente quando fundada em razoável interpretação contratual.

R E L A T Ó R I O

RELATÓRIO

Apelação de

O.M.D.S.A. (Representado por seu pai, Rafael Mandracio Arenhardt).

Ação
: Obrigação de Fazer c.c Indenização por Danos Morais.

Sentença
: Julgou parcialmente procedente o pedido do autor, manteve a condenação da Unimed-Rio a fornecer os tratamentos de Fonoaudiologia, Terapia Ocupacional, Psicólogo ABA/Modelo Denver e Psicomotricidade, conforme prescrição médica.

Determinou que a Requerida reembolsasse o autor, limitado o valor a ser ressarcido aos preços praticados pela operadora de saúde, conforme tabela contratada, corrigidos monetariamente desde o ajuizamento da ação e acrescidos de juros de mora de 1% ao mês, contados a partir da citação.

Afastou a indenização por danos morais e condenou a parte apelada ao pagamento das custas processuais, despesas do processo e honorários advocatícios, fixados em 10% do valor atualizado da causa.

Apelação
(Id. 226525929): O apelante argumenta que a Unimed-Rio descumpriu a liminar que determinava o custeio do tratamento, o que justificaria o reembolso integral das despesas médicas.

Sustenta que a operadora não demonstrou possuir rede credenciada apta a oferecer o tratamento necessário, portanto o obrigou a buscar atendimento em clínicas particulares. Desse modo, alega o apelante, configurar uma excepcionalidade que autoriza o reembolso além dos limites da tabela do plano de saúde.

Pleiteia a indenização por danos morais, aduz que o descumprimento da liminar pela Unimed-Rio gerou transtornos e angústia à família. A recusa injustificada de cobertura, especialmente em se tratando de tratamento para pessoa com necessidades especiais, teria causado sofrimento e aflição.

Pugna pelo provimento do recurso para condenar a apelada ao reembolso integral, condenação em R$ 10.000,00 a título de danos morais, reconhecimento e majoração da multa para o importe de R$ 3.000,00 diários.

Contrarrazões
(Id. 226525932): A Unimed-Rio sustenta que a migração do contrato do apelante para a Unimed-FERJ a torna parte ilegítima para figurar no polo passivo da demanda. Alega que a responsabilidade pelo cumprimento das obrigações contratuais foi transferida à nova operadora, porquanto não cabe mais a ela responder pelos pedidos formulados.

Contesta o pedido de reembolso integral das despesas médicas, argumenta que a lei e a jurisprudência limitam o reembolso aos valores previstos na tabela do plano de saúde, salvo em situações excepcionais. Sustenta que o apelante não comprovou a excepcionalidade da situação que justificasse o reembolso integral.

Refuta o pedido de indenização por danos morais, aduz que a recusa de cobertura, por si só, não configura dano moral, especialmente quando fundamentada em interpretação razoável do contrato. Alega que o tratamento está sendo custeado, ainda que com limitação ao reembolso pela tabela do plano, e que não houve comprovação de prejuízo extrapatrimonial que justificasse a indenização.

Pugna pelo desprovimento.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

VOTO

Trata-se de recurso de apelação interposto por O.M.D.S.A. (Representado por seu pai, Rafael Mandracio Arenhardt), em face da sentença que julgou parcialmente procedente o pedido inicial da ação que move contra a Unimed-Rio Cooperativa de Trabalho Médico do Rio de Janeiro LTDA.

O apelante requer a reforma da sentença para que seja concedido o reembolso integral das despesas médicas, bem como a indenização por danos morais, alega que a Unimed-Rio descumpriu a liminar e não demonstrou possuir rede credenciada apta a oferecer o tratamento necessário.

A controvérsia está em saber se é possível a reforma da decisão para que seja realizado reembolso das despesas de forma integral e condenar a indenização por danos morais.

Primeiramente, a preliminar suscitada pela apelada nas contrarrazões se confunde com o mérito e será com ele analisada.

Pois bem.

A Unimed-Rio alega que o contrato do apelante foi migrado para a Unimed-FERJ, e que, portanto, não possui mais legitimidade para figurar no polo passivo da demanda. No entanto, a migração do contrato não exime a Unimed-Rio da responsabilidade pelos atos praticados enquanto o contrato estava sob sua gestão. Ademais, a Unimed-Rio não comprovou a efetiva migração do contrato, ônus que lhe incumbia.

Rejeita-se
a preliminar de ilegitimidade passiva.

No mérito, tem-se que a relação jurídica entre as partes se sujeita às regras dispostas pelo Código de Defesa do Consumidor, pois há a figura do consumidor e do fornecedor denominados pelos artigos 2º e 3º da Lei Consumerista.

A Súmula nº 469 do STJ prevê que:

“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde.”. Por sua vez o artigo 35-G da Lei nº 9.656/98, prevê que “Aplicam-se subsidiariamente aos contratos entre usuários e operadoras de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei as disposições da Lei no 8.078, de 1990.”.

No ponto, o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento.

E, nessas circunstâncias, tanto a Terceira quanto a Quarta Turmas do STJ entendem que “o reembolso poderá ser limitado aos preços e às tabelas efetivamente contratados com o plano de saúde” (AgInt no REsp 1.946.918/SP, Terceira Turma, DJe de 25/5/2022; AgInt no AREsp 1.489.704/SP, Quarta Turma, julgado em 30/11/2020, DJe de 18/12/2020; EAREsp 1.459.849/ES, julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020).

Nesse sentido:

AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TERAPIAS NÃO OFERTADAS PELA REDECREDENCIADA. PLEITO DE REEMBOLSO. LIMITAÇÃO À TABELA DE REFERÊNCIA. ART. 12, VI DA LEI 9.656/98. DANOS MORAIS AFASTADOS. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1. Nos casos em que não se afigurar possível a utilização dos serviços autorizados em estabelecimentos credenciados, o art. 12, VI, da Lei nº 9.656/1998 limita o reembolso aos preços e tabelas efetivamente contratados com o plano de saúde em sua rede conveniada. Precedentes. 2. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt nos EDcl no AREsp n. 2.008.637/AL, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 12/12/2022, DJe de 16/12/2022.)

CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RECURSO INTERPOSTO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. REEXAME DE PROVAS. DESNECESSIDADE. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TERAPIA MULTIDISCIPLINAR. TRATAMENTO EM REDE NÃO CREDENCIADA. REEMBOLSO DAS DESPESAS. LIMITES DA TABELA PRATICADA PELO PLANO. JURISPRUDÊNCIA DA SEGUNDA SEÇÃO. INCIDÊNCIA DA SÚMULA Nº 568 DO STJ. MAJORAÇÃO DOS HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS PELO NÃO PROVIMENTO DO AGRAVO INTERNO. ART. 85, § 11, DO NCPC. IMPOSSIBILIDADE. AGRAVO INTERNO DE M. R. V. DE M. NÃO PROVIDO. 1. Aplica-se o NCPC a este julgamento ante os termos do Enunciado Administrativo nº 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC. 2. Não incide o óbice da Súmula nº 7 do STJ quando o julgamento do recurso especial limita-se a qualificar o contorno fático realizado pelo Tribunal estadual. 3. É firme o entendimento de que, nos termos do art. 12, inciso VI, da Lei nº 9.656/98, o reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde somente é admitido em casos excepcionais e nos limites da relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto. Precedentes. 4. A jurisprudência do STJ orienta que a interposição de agravo interno não inaugura instância, razão pela qual se mostra indevida a majoração dos honorários advocatícios prevista no art. 85, § 11, do CPC/2015. 5. Agravo interno de M. R. V. DE M. não provido. (AgInt no AREsp n. 1.864.001/RJ, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 11/10/2021, DJede14/10/2021.)

Na mesma linha, é o entendimento desta E. Câmara:

APELAÇÕES CÍVEIS - AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS - PLANO DE SAÚDE – REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS E TRANSPORTE EM UTI AÉREA – PEDIDO ADMINISTRATIVO COMPROVADO – URGÊNCIA DEMONSTRADA - PAGAMENTO DEVIDO – MONTANTE A SER AFERIDO EM FASE DE LIQUIDAÇÃO DE SENTENÇA – SOLIDARIEDADE DE REPARAÇÃO DOS DANOS - ART. 7º, PARÁGRAFO ÚNICO DO CDC - HONORÁRIOS – VALOR ADEQUADO – SENTENÇA MANTIDA - RECURSOS NÃO PROVIDOS. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos planos de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão (Súmula nº. 608 do STJ). Torna-se desnecessária a prévia solicitação ou a negativa do plano de saúde nos casos em que há previsão expressa sobre o reembolso das despesas médicas efetuadas ou na hipótese de impossibilidade de utilização de serviços próprios ou contratados pela operadora do plano de saúde. O usuário do plano de saúde tem direito ao custeio e ao reembolso das despesas médico-hospitalares em instituição não credenciada se provada a impossibilidade de utilização de rede habilitada e a indisponibilidade dos procedimentos nos locais capacitados, desde que efetivamente comprovados, contudo com limitação à tabela contratada. O parágrafo único do art. 7º do CDC dispõe que todos os autores da ofensa responderão solidariamente pela reparação dos danos previstos nas normas de consumo. Os honorários fixados em valor adequado devem ser mantidos a fim de resguardar a remuneração do desempenho do profissional da advocacia com dignidade. (N.U 1037185-56.2017.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 01/09/2021, Publicado noDJE08/09/2021).

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – SEGURO SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE – PRESCRIÇÃO DE ACOMPANHAMENTO MULTIDISCIPLINAR – COBERTURA OBRIGATÓRIA – ATENDIMENTO FORA DA REDE REFERENCIADA – INEXISTÊNCIA DE PROFISSIONAL CREDENCIADO NO LOCAL – NÃO COMPROVAÇÃO – REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC PRESENTES – REEMBOLSO – LIMITES DA TABELA DE VALORES DO PLANO CONTRATADO – RECURSO NÃO PROVIDO. A sistemática de atendimento do Contrato de Seguro Saúde é fundamentalmente através do reembolso, de modo que apenas a demonstração da inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local de atuação impõe à Operadora o dever de garantir o serviço com prestador fora da rede referenciada. O custeio das terapias pelo paciente com posterior reembolso deve respeitar os termos do Contrato, em especial os limites da tabela de preço praticada pelo plano. Impõe-se o indeferimento da tutela de urgência se não demonstrado de forma contundente o preenchimento dos requisitos elencados no art. 300 do CPC. (N.U 1016668-46.2023.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 11/10/2023, Publicado noDJE11/10/2023)

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES C/C DANOS MORAIS – SEGUROSAÚDE–ATENDIMENTO FORA DA REDE DE REFERÊNCIA – PRETENSÃO DEREEMBOLSOINTEGRAL –INEXISTÊNCIA DE PROFISSIONAL CREDENCIADO NO LOCAL – NÃO COMPROVAÇÃO – LIVRE ESCOLHA DO PACIENTE – PREVISÃO CONTRATUAL – PARÂMETROS DE CÁLCULO ABUSIVOS – CUSTEIO DE MAIS DE 70% DO PROCEDIMENTO PELO CONSUMIDOR – DESVANTAGEM EXAGERADA – READEQUAÇÃO NECESSÁRIA – DANO MORAL NÃO CONFIGURADO – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. “(...) é lícita a cláusula quelimitao valor dereembolsode despesas médicas suportadas pelo beneficiário em conformidade com atabelada administradora doplanodesaúde, restrição válida inclusive nos casos de urgência e emergência” (STJ - AgInt nos EDcl no REsp: 1799007, DJe 15/04/2021). Constatado que os parâmetros de cálculo utilizados para oreembolsopela Operadora dePlanodeSaúdeestão aquém dos honorários médico-hospitalares comumente praticados, a readequação com razoabilidade e proporcionalidade faz-se necessária. Inexiste o dever de indenizar por dano moral se não demonstrado nenhum prejuízo causado por violação da intimidade, honra ou imagem. (N.U 1018578-92.2017.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 17/05/2023, Publicado no DJE 19/05/2023).

Desta feita, em consonância com o entendimento jurisprudencial acima disposto e em consonância a disposição legal prevista no art. 12, inciso VI da Lei nº 9.656/98, é o caso de determinar que o reembolso das terapias realizadas pela parte autora em clínicas e com profissionais não credenciados obedeçam aos limites da tabela utilizada pelo plano.

Quanto ao dano moral, sabe-se que a recusa de cobertura indevida, por si só, não gera o direito ao dever de indenizar, e no caso, não restou demonstrada a violação à imagem, à intimidade ou à honra do autor (art. 5º, V e X, da CF/88).

Nessa linha:

“AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE AUTOGESTÃO. CDC. NÃO APLICAÇÃO. CONTRATO. LIMITAÇÃO DE COBERTURA DE DOENÇAS. POSSIBILIDADE. PROCEDIMENTOS PARA O TRATAMENTO. ILEGITIMIDADE. DANO MORAL. INEXISTENTE.1. As disposições do Código de Defesa do Consumidor não incidem nos contratos celebrados pelas operadoras de plano de saúde na modalidade de autogestão ou fechadas. Precedentes da Segunda Seção. 2. O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas, não lhe sendo permitido, todavia, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade prevista na cobertura. 3. Consolidou a jurisprudência do STJ o entendimento de que é abusiva a negativa de cobertura para o tratamento prescrito pelo médico para o restabelecimento do usuário de plano de saúde por ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS, em razão de ser ele meramente exemplificativo. 4. A recusa da cobertura de tratamento por operadora de plano de saúde, por si só, não configura dano moral, notadamente quando fundada em razoável interpretação contratual. Precedentes. 5. Agravo interno e recurso especial parcialmente providos”. (AgInt no REsp 1682692/RO, relatora ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 21/11/2019, DJe de 06/12/2019).

E ainda:

“APELAÇÕES CÍVEIS – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – MENOR COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – NECESSIDADE DE TERAPIA PRECOCE - PRESCRIÇÃO DE ACOMPANHAMENTO MULTIDISCIPLINAR PELO MÉTODO ABA/DENVER – RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS N. 539/2022 – COBERTURA OBRIGATÓRIA PARA TRANSTORNOS GLOBAIS DO DESENVOLVIMENTO – NEGATIVA INDEVIDA – REEMBOLSO – PEDIDO DE LIMITAÇÃO À TABELA CONSTANTE NO CONTRATO – COPARTICIPAÇÃO – SUSPENSÃO DA COBRANÇA – PEDIDO INDEFERIDO NA ORIGEM – AUSÊNCIA DE INTERESSE – DANO MORAL NÃO CONFIGURADO - DÚVIDA RAZOÁVEL - ART. 188, I, DO CC - HONORÁRIOS – VALOR JUSTO E PROPORCIONAL – SENTENÇA MANTIDA - RECURSOS NÃO PROVIDOS.

Na RN n. 539/2022 a ANS ampliou as regras de cobertura assistencial para os pacientes com transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles os com espectro autista. Assim, a partir de 01-07-2022 passou a ser obrigatório o custeio de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente com CID F84. O médico que acompanha o caso é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição. O beneficiário do plano de saúde tem direito ao custeio e ao reembolso das despesas médico-hospitalares em instituição não credenciada se comprovada a impossibilidade de utilização de rede habilitada e a indisponibilidade dos procedimentos nos locais capacitados. Se a recusa tem base em dúvida razoável, a ré está amparada pela excludente de responsabilidade civil no exercício regular de um direito reconhecido (art. 188, I, do CC). Os honorários fixados na primeira instância em valor adequado devem ser mantidos. (N.U 1003901-10.2020.8.11.0055, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 24/08/2022, Publicado no DJE 25/08/2022).

Posto isso,
nega-se provimento ao recurso
.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 11/09/2024