Tribunal: TJMT
Processo: 1032392-35.2021.8.11.0041
Relator(a): MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão julgador: MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-10-02
Data de publicação: 2024-10-16

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1032392-35.2021.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Reajuste contratual, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Turma Julgadora:

[DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). TATIANE COLOMBO]

Parte(s):

[E. A. B. F. - CPF: 068.464.141-00 (APELANTE), MIGUEL JORGE PRADO DE CAMARGO LIBOS - CPF: 043.373.801-40 (ADVOGADO), M. B. F. - CPF: 108.923.481-35 (APELANTE), BEATRIZ BOMBAZARO BORGES FONSECA - CPF: 039.517.181-45 (APELANTE), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELADO), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), BEATRIZ BOMBAZARO BORGES FONSECA - CPF: 039.517.181-45 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. UNANIME

E M E N T A

APELANTE: M.B.F. e E.A.B.F., representados pela genitora BEATRIZ BOMBAZARO BORGES FONSECA

APELADA: UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

EMENTA

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL -
AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO C/C RECONHECIMENTO DA INAPLICABILIDADE DA COPARTICIPAÇÃO C/C DANOS MORAIS

- IM
PROCEDÊNCIA - PLANO DE SAÚDE – MENORES DIAGNOSTICADOS COM SINDROME DE DOWN – TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR -
COPARTICIPAÇÃO - PREVISÃO CONTRATUAL -
POSSIBILIDADE –
COBRANÇA QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DE CADA PLANO CONTRATADO
-
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

A colenda Corte do STJ já pacificou o entendimento quanto à licitude da cobrança de coparticipação quando livremente pactuada entre as partes, através do recurso repetitivo que deu origem ao TEMA 1032, porém,

os valores cobrados a título de coparticipação (participação nas despesas médicas) não devem ultrapassar em duas vezes o valor da mensalidade do plano de saúde contratado, eis que tal valor se equipara ao da mensalidade cobrada pela requerida na modalidade tradicional, ou seja, se o pagamento da mensalidade na modalidade tradicional cobre todos os procedimentos ofertados pela requerida/apelada, o valor do plano com coparticipação, cobrado em duas vezes o valor da mensalidade de cada plano contratado pelos autores, beneficiam os menores que necessitam do tratamento e possibilita o acesso às terapias para o seu desenvolvimento.-

R E L A T Ó R I O

R E L A T Ó R I O

EXMO. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de apelação cível interposto por
M.B.F. e E.A.B.F., representados pela genitora BEATRIZ BOMBAZARO BORGES FONSECA
contra a sentença que nos autos da
Ação Declaratória de Inexistência de Débito c/c Reconhecimento da Inaplicabilidade da Coparticipação c/c Danos Morais n. 1032392-35.2021.8.11.0041
ajuizada em desfavor de
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
,
julgou
improcedentes os pedidos iniciais formulados pelo autor, para:

a. Revogar a tutela de urgência concedida id. 66114843;

b. Condenar as requerentes ao pagamento das custas processuais, bem como honorários advocatícios, estes fixados em 15% (quinze por cento) sobre o valor da causa, nos termos do art. 85, § 2º, do CPC/1, porém, a execução do valor ficará suspensa, tendo em vista o benefício da assistência judiciária (art. 98, § 3º, do CPC/15).

Sustentam que a
responsabilidade de oferecer atendimento ao cliente do plano de saúde privado não apenas está estabelecida no Código de Defesa do Consumidor, mas também é assegurada pela Lei nº 9.656/1998.

Alegam que o contrato de prestação de serviços firmado entre as partes deve respeitar a Resolução Normativa nº 465/2021, principalmente, na obrigatoriedade dos tratamentos cobertos, sendo que não houve a celebração da cobrança da coparticipação sobre o tratamento multidisciplinar para os menores.

Asseveram que, no caso, a coparticipação de 30% se aplica apenas a consultas, exames de rotina, exames especializados, atendimentos ambulatoriais e internação em transtorno psiquiátrico, não abrangendo o tratamento multidisciplinar realizado pelos menores.

Salientam que no período em que as crianças ficaram sem tratamento (em razão da negativa da requerida), a ora apelada, sem aviso prévio ou notificação, enviou duas faturas com valores excessivos aos requerentes, cobrando por um tratamento que não foi concluído devido à interrupção abrupta. ressaltando que a imposição da cobrança não acordada (coparticipação), distorce os fatos trazidos pela Normativa nº 465/2021.

Sob tais argumentos, pugnam pelo provimento do recurso
para reformar a sentença recorrida a fim de declarar a abusividade e inaplicabilidade da coparticipação aos contratos dos autores, bem como seja realizado o refaturamento da fatura do mês de setembro/2021, sem a coparticipação.

Contrarrazões (ID
219355232
), pelo desprovimento do recurso.

A douta Procuradoria Geral de Justiça, em parecer da lavra da
Dra. Dalva Maria de Jesus Almeida,
opina pelo parcial
provimento do recurso a fim de que a cobrança da coparticipação deve limitar-se em relação ao tratamento multidisciplinar, em até 2 (duas) vezes o valor da mensalidade (ID 234661182).

É o relatório.-

V O T O R E L A T O R

VOTO

EXMO. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Extrai-se dos autos que os autores/apelantes ajuizaram a
Ação Declaratória de Inexistência de Débito c/c Reconhecimento da Inaplicabilidade da Coparticipação c/c Danos Morais n. 1032392-35.2021.8.11.0041
em face da requerida/apelada
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
,

aduzindo serem beneficiários do plano de saúde Unimed Super Class – Individual/Familiar registrados sob nº 0565470002888.00-X e 0560129989000010-0, conforme ID’s 219354686 e 219354681.

Alegaram que foram diagnosticados com síndrome de down (Q.90.0 e Q21.1) e (Q90 e F.83.0), sendo indicado pela médica que os acompanha os seguintes tratamentos:

Para a menor Maria: fonoaudióloga pelo método bobath baby, motricidade oral, capacitação em bandagem terapêutica e terapia ocupacional pelo método bobath infantil e integração sensorial.

Para o menor Enzo: fonoaudióloga pelo método bobath infantil, motricidade oral, capacitação em métodos de linguagem, capacitação em bandagem terapêutica, processo de atividade escolar e eletroestimulação e terapia ocupacional com profissional habilitado pelo método bobath infantil e integração social.

Sustentam que a requerida não autorizou os tratamentos, motivo pelo qual ingressou com ação de obrigação de fazer nº 1057408- 25.2020.8.11.0041, a qual teve deferimento da tutela de urgência, obrigando a requerida ao custeio de todo o tratamento multidisciplinar dos menores.

Aduzem que a requerida interpôs recurso de agravo de instrumento nº
1000915-20.2021.8.11.0000, o qual foi provido

para reformar a decisão agravada para dar provimento ao recurso a fim de indeferir a tutela antecipada e desobrigar a agravante ao custeio do tratamento multidisciplinar dos autores pelo método Bobath.

Asseveram que, posteriormente, foram surpreendidos com a cobrança de coparticipação, conforme duas faturas, uma no valor de R$ 1.810,48 (um mil e oitocentos e dez reais e quarenta e oito centavos), vencida em 12/09/2021 e outra no valor de 1.822,35 (um mil e oitocentos e vinte e dois reais e trinta e cinco centavos), vencida em 10/09/2021, que somadas, chegam ao valor de R$ 3.632,83 (três mil e seiscentos e trinta e dois reais e oitenta e três centavos).

Salientam que tais cobranças representam conduta ilícita da requerida, caracterizando enriquecimento sem causa e abuso no exercício de seus direitos contratuais.

Assim, ajuizaram a presente ação postulando pela suspensão da cobrança das faturas com vencimento em setembro/2021.

A antecipação da tutela de urgência foi deferida.

Dessa decisão, a requerida interpôs agravo de instrumento nº
1018929-52.2021.8.11.0000, o qual foi provido para

reformar a decisão agravada a fim de indeferir a tutela de urgência e manter as cobranças a título de coparticipação relativa às terapias prescritas aos autores/agravados, conforme cláusula de coparticipação expressamente contratada pelas partes.

A parte requerida apresentou contestação, sustentando a regularidade das cobranças em razão da previsão contratual. Ao final, requereu a improcedência da ação.

Oportunizada a produção de provas, ambas as partes pugnaram pelo julgamento antecipado.

Ao sentenciar, a magistrada
Dra. Olinda de Quadros Altomare
, julgou improcedente a ação, nos termos relatados.

Insatisfeitos, recorrem os autores.

Pois bem.

Cinge-se a controvérsia em saber se legitima a cobrança de coparticipação, conforme contratos firmados pelas partes.

Acerca da matéria, nota-se a inovação trazida pela
Resolução da ANS nº 539/2022, com vigência a partir de 01/07/2022, que ampliou o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde previstos na RN nº 465/2021, e incluiu o tratamento multidisciplinar para portadores de Transtornos do Espectro Autista e Transtornos Globais do Desenvolvimento.

Assim, o recente normativo tornou obrigatória a cobertura do tratamento multidisciplinar para qualquer método ou técnica, a critério do especialista, para portadores de
transtornos globais do desenvolvimento, c
onforme destaque do §4º do artigo 6º, da Resolução que assim prevê:

Art. 6º
(...)

§ 4º
Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.

Desse modo, de plano, resta evidenciado o direito dos autores/apelantes, diagnosticado com Síndrome de Down
, cujo tratamento vindicado nestes autos possui cobertura obrigatória pela normativa trazida pela RN 539/2022 da ANS.

No entanto, em relação
à possibilidade da cobrança de coparticipação, salienta-se que está expressamente disposta no art. 16 da Lei nº 9.656/98, o qual estabelece que a operadora de plano de saúde cobrirá parte do procedimento, ficando o usuário/segurado responsável por um percentual previamente fixado no contrato. Vejamos:

Art. 16. Dos contratos, regulamentos ou condições gerais dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei devem constar dispositivos que indiquem com clareza:

[...]

VIII - a franquia, os limites financeiros ou o percentual de coparticipação do consumidor ou beneficiário, contratualmente previstos nas despesas com assistência médica, hospitalar e odontológica;

No caso dos autos, constata-se dos contratos firmados entre as partes (ID’s 219354686 e 219354681), a expressa previsão de cobrança de coparticipação, conforme cláusula XVIII, a qual consigna expressamente que será cobrado um percentual por procedimento realizado, ou seja, o percentual de 30% (trinta por cento) para consultas, exames de rotina e especializados, atendimentos ambulatoriais e transtornos psiquiátricos. Vejamos:

Contrato do menor E.M.F.

Contrato da menor E.A.B.F.:

Assim, no caso, não há como afastar a cláusula de coparticipação, uma vez que implicaria em desvirtuar a natureza dos contratos firmados, onde os usuários arcariam com os valores reduzidos da mensalidade sem a contrapartida, o que acarreta grande desiquilíbrio contratual em prejuízo da operadora de plano de saúde, a qual teria de suportar integralmente os custos das terapias realizadas.

Nesse sentido, o e. Superior Tribunal de Justiça já se pronunciou sobre o tema recursal – legalidade da cobrança de coparticipação – e em julgamento de recursos especiais repetitivos
(TEMA 1.032)
, a Segunda Seção do STJ, fixou a tese de que, nos contratos de plano de saúde, não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente ajustada e informada ao consumidor,
verbis:

“RECURSO ESPECIAL REPRESENTATIVO DE CONTROVÉRSIA - ARTIGO 1036 E SEGUINTES DO CPC/2015 - AÇÃO COMINATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DECLARATÓRIA DE NULIDADE CONTRATUAL - PROCEDÊNCIA DA DEMANDA, NA ORIGEM, ANTE A ENTÃO REPUTADA ABUSIVIDADE NA LIMITAÇÃO DE COBERTURA APÓS O TRIGÉSIMO DIA DE INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA - INSURGÊNCIA DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE VOLTADA À DECLARAÇÃO DE LEGALIDADE DA CLÁUSULA CONTRATUAL DE PLANO DE SAÚDE QUE ESTABELECE O PAGAMENTO PARCIAL PELO CONTRATANTE, A TÍTULO DE COPARTICIPAÇÃO, NA HIPÓTESE DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR SUPERIOR A 30 DIAS DECORRENTE DE TRANSTORNOS PSIQUIÁTRICOS.

1. Para fins dos arts. 1036 e seguintes do CPC/2015:

1.1. Nos contratos de plano de saúde não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente ajustada e informada ao consumidor, à razão máxima de 50% (cinquenta por cento) do valor das despesas, nos casos de internação superior a 30 (trinta) dias por ano, decorrente de transtornos psiquiátricos, preservada a manutenção do equilíbrio financeiro.

2. Caso concreto:

2.1. Inviável conhecer da tese de negativa de prestação jurisdicional, pois a simples menção de preceito legal, de modo genérico, sem explicitar a forma como ocorreu sua efetiva contrariedade pelo Tribunal de origem, manifesta deficiência na fundamentação do recurso especial a atrair a incidência da Súmula 284 do STF.

2.2. Inexistindo limitação de cobertura, mas apenas previsão de coparticipação decorrente de internação psiquiátrica por período superior a 30 dias anuais, deve ser afastada a abusividade da cláusula contratual com a consequente improcedência do pedido veiculado na inicial.

3. Recurso especial conhecido em parte e, na extensão, provido.
(STJ, REsp 1.755.866/SP, Rel. Min. Marco Buzzi, Segunda Seção, Julg. 09/12/2020)

Logo, não há ilegalidade ou abusividade na contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, expressamente contratada e informada ao consumidor.

Todavia, nota-se que o percentual de 30% cobrado sobre cada sessão das terapias realizadas pela parte autora dificulta muito a continuidade do tratamento, pois restringe o acesso às terapias indicadas para desenvolvimento dos menores.

Ressalta-se que este Tribunal de Justiça, quando do julgamento do recurso de apelação nº 10000147-03.2022.8.11.0019, decidiu pela legalidade da cobrança de coparticipação nas terapias para os portadores de transtorno de espectro autista - TEA, porém, impondo um teto de cobrança pelas operadoras, ou seja, “
um fator limitador que determina a cobrança da coparticipação fixada em duas vezes o valor do plano contratado
”, a fim de não prejudicar o tratamento da parte consumidora, bem como manter o equilíbrio contratual entre as partes:

“RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO CUMULADA COM RECONHECIMENTO DE INAPLICABILIDADE DE COPARTICIPAÇÃO E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TEA – COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – 30% (TRINTA POR CENTO) SOBRE AS DESPESAS DO TRATAMENTO PRESCRITO – ABUSIVIDADE E ILEGALIDADE – INOCORRÊNCIA - APLICAÇÃO DOS PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE PARA EQUILIBRAR A LEGALIDADE DA COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃOPELO PLANO DE SAÚDE E A DESVANTAGEM EXAGERADA AO PACIENTE, IMPOSSIBILITANDO A CONTINUAÇÃO DO SEU TRATAMENTO – COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAREM 02 (DUAS) VEZES O VALORDA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO - SENTENÇA REFORMADA - RECURSO PARCIALMENTEPROVIDO. (...) 3. Os valores da cobrança da coparticipação do tratamento não devem ultrapassar em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado. 4. Ao considerarmos o máximo da cobrança da coparticipação em até 02 (duas) vezes o valor da mensalidade, estaremos, praticamente, equiparando ao valor da mensalidade cobrada pela operadora na modalidade convencional, que, via de regra, é o triplo da mensalidade da modalidade coparticipação. 5. Noutras palavras, se o pagamento da mensalidade na modalidade convencional cobre todos os procedimentos ofertados pela operadora do plano de saúde, ao estabelecermos o teto da cobrança da coparticipação, enquanto durar o tratamento do paciente, em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado, tenho que, estaremos, em observância aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade, equilibrando a cobrança da coparticipação pelo plano de saúde e a clara desvantagem exagerada imposta ao paciente e por consequência evitando que o tratamento médico seja interrompido. 6. Ainda, a enfatizar essa linha de pensamento, tenho que essa decisão garante maior previsibilidade, clareza e segurança jurídica aos litigantes, haja vista que, além do tratamento do requerente, ora apelante, não ser interrompido, a requerida, ora apelada, enquanto durar o tratamento prescrito, receberá o valor da coparticipação, como se o plano contratado fosse pela modalidade convencional, o que, evidentemente, não lhe causará maiores prejuízos. (RAC n. 1033144-07.2021.8.11.0041, 4ª Câm. Dir. Privado, Rel. Desa Serly Marcondes, j. 14.12.22)

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE – AUTISMO – PRESCRIÇÃO DE TERAPIA MULTIPROFISSIONAL – SUSPENSÃO DA COPARTICIPAÇÃO – CLÁUSULA EXPRESSAMENTE CONVENCIONADA – COBRANÇA QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR 2 VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO – FATOR DE MODERAÇÃO – PROPÓSITO DE GARANTIR O ACESSO AOS SERVIÇOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE PACTUADOS – RECURSO PARCIALMENTEPROVIDO. Não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares quando redigida de forma clara e expressa e em percentual razoável. Nos casos de tratamentos psicoterápicos contínuos e de longa duração, a contraprestação não poderá exceder o montante equivalente a 2 mensalidades do paciente. Desse modo, busca-se evitar que se comprometa a essência do próprio negócio jurídico, considerando a prevalência do direito à saúde e as peculiaridades da lide, por envolver tratamento continuado, cujo custo financeiro é alto” (RAI n. 1032072-82.2021.8.11.0041, 4ª Câm. Dir. Privado, Rel. Des. Rubens de Oliveira Santos Filho, j. 24.02.23).
(TJ/MT, Rac 1000147-03.2022.8.11.0019, Terceira Câmara de Direito Privado, Relator Des. Carlos Alberto Alves da Rocha, julg. 26/04/2023)”

Desse modo, a cobrança da coparticipação deve limitar-se em relação ao tratamento indicado pelo médico que acompanha os menores em até 2 (duas) vezes o valor da mensalidade de cada contrato, motivo pelo qual deve ser reformada a sentença singular neste ponto.

Ante o exposto,
dou parcial

provimento
ao recurso para reformar a sentença e julgar parcialmente procedente a demanda para permitir a
cobrança da coparticipação, limitada em até 2 (duas) vezes o valor da mensalidade de cada contrato
.

Julgada parcialmente procedente a demanda, devem ser readequados os ônus sucumbenciais, na proporção de 50% para cada parte, observando-se que a parte autora é beneficiária da justiça gratuita (art. 98, § 3º, do CPC/15).

É como voto.
-

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 02/10/2024