Tribunal: TJMT
Processo: 1032789-18.2024.8.11.0000
Relator(a): MARCOS REGENOLD FERNANDES
Órgão julgador: MARCOS REGENOLD FERNANDES
Órgão colegiado: Quinta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-12-17
Data de publicação: 2025-01-21

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1032789-18.2024.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Liminar, Cláusulas Abusivas, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
MARCOS REGENOLD FERNANDES

Turma Julgadora:

[DES(A). MARCOS REGENOLD FERNANDES, DES(A). MARCIO VIDAL, DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA]

Parte(s):

[JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), MONIZELI CRISTIANE RAVANELLO - CPF: 048.272.321-13 (AGRAVADO), CLICIA LUPINETT FERNANDES - CPF: 016.195.611-40 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARCIO VIDAL, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO.
DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANO MORAL. COBERTURA DE SESSÕES DE ESTIMULAÇÃO TRANSCRANIANA MAGNÉTICA (ETM). TAXATIVIDADE MITIGADA DO ROL DA ANS. GRAVIDADE DO QUADRO CLÍNICO. DECISÃO MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.

I. Caso em exame

Agravo de instrumento interposto contra decisão interlocutória que deferiu parcialmente a tutela provisória de urgência, determinando que o plano de saúde agravante forneça e custeie 30 sessões de Estimulação
Transcraniana
Magnética (ETM) e as prescritas posteriormente, até alta médica, sob pena de multa diária.

II. Questão em discussão

A questão em discussão consiste em verificar:

(i) se o tratamento prescrito, não constante do rol da ANS, deve ser custeado pelo plano de saúde em caráter excepcional; e

(
ii
) se a decisão recorrida está devidamente fundamentada quanto à urgência e à plausibilidade jurídica do pedido.

III. Razões de decidir

1
. A negativa de cobertura fundamentada na ausência de previsão no rol da ANS deve ser afastada em situações excepcionais, quando preenchidos critérios fixados pelo STJ, como a inexistência de alternativa terapêutica eficaz e a gravidade do quadro clínico.

2
. O relatório médico evidencia a urgência e gravidade do caso, com histórico de tentativas de autoextermínio e refratariedade a tratamentos convencionais.

3
.
A negativa do plano de saúde com base na ausência de cobertura contratual afronta princípios fundamentais, como o direito à saúde e à dignidade da pessoa humana, conforme previsto na CF/1988, art. 196.

4
. A exigência de caução é indevida,
pois tal medida inviabilizaria o acesso ao tratamento e comprometeria o direito à saúde da recorrida.

IV. Dispositivo e tese

Recurso
de agravo de instrumento
desprovido.

Tese de julgamento:
“
O plano de saúde deve custear tratamento prescrito por médico assistente e não incluído no rol da ANS quando esgotadas as alternativas terapêuticas disponíveis e preenchidos os critérios definidos pelo STJ para mitigação da taxatividade do rol.
”

Dispositivos relevantes citados:
CF/1988, art. 196; CDC,
arts
. 47 e 51, IV; Lei nº 9.656/1998, art. 16, VIII.

Jurisprudência relevante citada:
EREsp
nº 1.886.929/SP, Rel. Min.
Luis
Felipe Salomão; TJ-MT, AI nº 1004892-15.2024.8.11.0000, Rel. Des. Rubens de Oliveira Santos Filho.

R E L A T Ó R I O

EXMO. SR. DES. MARCOS REGENOLD FERNANDES [RELATOR]

Egrégia Câmara:

Trata-se de Agravo de Instrumento com pedido de antecipação de tutela recursal
interposto
pela
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, contra decisão interlocutória proferida pelo Juízo da 2ª Vara Cível de Primavera do Leste/MT, lançada nos autos da ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela de Urgência c/c dano moral n. 1010668-79.2024.8.11.0037, ajuizada por
MONIZELI CRISTIANE RAVANELLO
, que deferiu parcialmente a tutela provisória de urgência para que a agravante, no prazo de 05 (cinco) dias, forneça e custeie a cobertura do tratamento de 30 (trinta) sessões de Estimulação
Transcraniana
Magnética (ETM) e das prescritas posteriormente, em sendo o caso, em continuidade ao tratamento, até a alta médica, sob pena de multa diária de R$ 2.000,00 (dois mil reais), até o limite de R$ 100.000,00 (cem mil reais).

Assevera a agravante, em síntese, que as sessões de Estimulação Magnética
Transcraniana
(EMT) não integram o rol de procedimentos obrigatórios da ANS, que delimita as coberturas obrigatórias dos planos de saúde, conforme a Resolução nº 465/2021.

Afirma que não se encontram presentes os requisitos da tutela de urgência, especialmente o perigo de dano irreparável, uma vez que o quadro clínico da recorrida é de caráter eletivo, sem urgência ou emergência comprovada.

Destaca a necessidade de cobrança de coparticipação e aduz que, caso não seja esse o entendimento, a agravada preste caução idônea condizente com o valor de todo o tratamento.

Sustenta, ainda, a irreversibilidade da medida e o perigo de dano ou de difícil reparação à operadora do plano de saúde e, por tais fundamentos, requer a suspensão da decisão agravada.

O pedido de efeito suspensivo foi indeferido (ID
253649163
).

Em suas contrarrazões, a
agravada
pugnou
pelo desprovimento do recurso (
ID
256430698
).

Não há interesse de intervenção do órgão ministerial.

É o relatório.

Inclua-se na pauta.

V O T O R E L A T O R

EXMO. SR. DES. MARCOS REGENOLD FERNANDES [RELATOR]

Colenda Câmara:

Cinge-se dos autos que
MONIZELI CRISTIANE RAVANELLO
,
ajuizou
ação
de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela de Urgência c/c dano moral n. 1010668-79.2024.8.11.0037
, em desfavor da
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
,
diante da necessidade
de
que
o plano de saúde custeie a cobertura do tratamento de
30 (trinta) sessões de Estimulação
Transcraniana
Magnética (ETM)
e das prescrições posteriormente prescritas, até alta médica.

Segundo a agravada, ela é portadora de transtorno afetivo bipolar e, há anos, vem testando diversos tipos de tratamento que não surtiram efeito, tendo sofrido várias crises, incluindo uma tentativa de autoextermínio.

Diante da gravidade dos sintomas e do risco de danos potencialmente irreversíveis, a médica que a atende prescreveu 30 (trinta) sessões de estimulação magnética
transcraniana
(EMCT) para auxiliar no tratamento do quadro depressivo da agravada.

No entanto, a agravante negou a cobertura do tratamento, sob o fundamento de ausência de cobertura contratual.

O Magistrado singular deferiu parcialmente o pedido de tutela provisória de urgência, na decisão contida no ID 173618762 (na origem), sob os seguintes fundamentos:

“(...)
A concessão da tutela provisória de urgência demanda a existência de elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o
perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, a teor do disposto no artigo 300 do Código de Processo Civil.

Sob tal conjuntura, há elementos processuais que denotam a pertinência do direito material, notadamente a comprovação do diagnóstico, com indicação médica do tratamento (Num.173545208) e a negativa do plano de saúde (Num. 173545209).

No que tange ao risco de dano, a solicitação médica ressalta a gravidade do quadro de saúde da autora, devido ao histórico de tentativa de autoextermínio, a apresentação de episódios graves de depressão, bem como a refratariedade ao tratamento medicamentoso, os quais evidenciam a urgência na concessão do tratamento médico prescrito para salvaguardar a saúde e a vida da paciente.

Conforme já decidido pela 2ª Seção do Superior Tribunal de Justiça, o rol da ANS é taxativo, porém com possibilidade de cobertura de procedimentos não previstos na lista se preenchidos determinados critérios estabelecidos no julgamento dos
EREsp
1.886.929 e
EREsp
1.889.704, conforme teses abaixo delineadas:

(...)

FIXAÇÃO
DA TESE DA TAXATIVIDADE, EM REGRA, DA RELAÇÃO EDITADA PELA AGÊNCIA, COM ESTABELECIMENTO DE PARÂMETROS OBJETIVOS PARA SOLUÇÃO DE CONTROVÉRSIAS SUBMETIDAS AO JUDICIÁRIO
. (...)

11.
Cabem serem observados os seguintes parâmetros objetivos para admissão, em hipóteses excepcionais e restritas, da superação das limitações contidas no Rol:

1 -
o
Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo;

2 -
a
operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista;

3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento
extrarrol
;

4 -
não
havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que

(i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar;

(
ii
) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências;

(
iii
) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como
Conitec
e
NatJus
) e estrangeiros; e

(
iv
) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.

(....) (
EREsp
n. 1.886.929/SP, relator Ministro
Luis
Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 8/6/2022,
DJe
de 3/8/2022.)

Conforme ressoa da narrativa inicial, o plano de saúde recusou cobertura ao tratamento prescrito à autora por não haver previsão no rol da ANS.
Ocorre que, na hipótese, os requisitos autorizadores da cobertura do procedimento firmados pelo STJ, acima transcritos, foram preenchidos. Isso porque inexiste indeferimento expresso pela ANS acerca da incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Complementar e o fármaco tem registro na ANVISA, bem como existe comprovação da eficácia do tratamento e recomendação de órgão técnico de renome nacional, inclusive com aprovação da prática nacional pelo Conselho Federal de Medicina (Num. 173545216).

Acerca da plausibilidade do direito e da urgência no fornecimento do tratamento de Estimulação
Transcraniana
Magnética confira-se:
(...)

Dessa forma, a par da gravidade do estado de saúde da autora e da prescrição médica (Num. 173545208), estão preenchidos os requisitos que autorizaram o plano de saúde a fornecer o tratamento necessário mesmo fora das hipóteses previstas no rol da ANS.

No que tange a cobrança de coparticipação, é cediço que a previsão contratual de cobrança de coparticipação do beneficiário do plano de saúde é admitida, nos termos do artigo 16, VIII, da Lei nº 9.656/98.

O entendimento do Colendo Superior Tribunal de Justiça é também no sentido de que é possível a cobrança de coparticipação nos contratos de planos de saúde, desde que a coparticipação não caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, de modo a criar limitação excessiva à fruição dos serviços de assistência à saúde contratados, subtraindo os efeitos práticos da cobertura médico-hospitalar.

Nesse sentido:
(...)

Importante ressaltar, ainda, que o Código de Defesa do
Consumidor
não proíbe a cobrança de coparticipação em procedimentos dos beneficiários de planos de saúde, ressalvada a possibilidade de a cobrança ser mitigada quando extrapola o limite da proporcionalidade, onerando demasiadamente o consumidor.

Nesse passo, havendo cláusula expressa sobre a cobrança de coparticipação no contrato do qual a requerente é dependente, consoante a própria narrativa autoral, e inexistindo qualquer comprovação de que as cobranças a serem efetuadas a título de
coparticipação onerarão demasiadamente ou impossibilitarão o tratamento da autora, não há falar em afastamento da cobrança.

Isso posto, preenchidos os pressupostos legais, DEFIRO PARCIALMENTE O PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA e determino a intimação da parte requerida para, em 5 (cinco) dias, fornecer ou custear a cobertura do tratamento 30 (trinta) sessões de Estimulação
Transcraniana
Magnética e das prescritas posteriormente, em sendo o caso, em continuidade ao tratamento, até a alta médica, sob pena de multa diária de R$ 2.000,00. Fixo o patamar das
astreintes
em R$ 100.000,00.
(...)”

Inco
nformado,
a
agravante requer a reforma da referida
decisum.

Pois bem.

Convém ressaltar que, para o deferimento da tutela de urgência, deve ser apreciada a presença da probabilidade do direito invocado e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, conforme regra ditada pelo
art
. 300,
caput
, do CPC.

In
casu
, apesar das alegações da agravante, não há como negar, ao menos em análise perfunctória, a existência dos requisitos mencionados.

Digo isso porque a agravada demonstrou cabalmente a probabilidade do direito invocado
e o perigo de dano
, por meio dos documentos apresentados, que comprovam ser beneficiária do plano de saúde firmado com a agravante, além de evidenciar seu diagnóstico e a gravidade do seu quadro de saúde.

Veja que foi acostado na inicial o relatório médico que assevera a necessidade do tratamento (
IDs
173545208 e 173545210 – na origem), bem como a negativa de cobertura por parte da operadora do plano (ID 173545209 – na origem).

Desta forma, é cediço que a matéria posta à baila deve seguir a orientação dada pelo art. 196,
caput
, da Constituição Federal,
in
verbis
:

“A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.”

Destarte, embora seja dever constitucional do Estado garantir acesso à assistência médica e à saúde, na medida em que permite que a atividade seja prestada pela iniciativa privada, o particular assume os mesmos deveres do Estado, devendo fornecer assistência médica de modo abrangente e integral para os aderentes de seus serviços.

Na espécie, não se pode negar a necessidade e urgência do citado procedimento, visto que sua negativa, além de desumana, poderá ocasionar complicações na saúde da agravada.

Por conseguinte,
“não se afigura legítimo que o Poder Judiciário se curve à argumentação amparada em cláusulas contratuais das operadoras de planos de assistência à saúde, que restringem tratamento médico-hospitalar aos usuários do plano, quando se encontra em risco a vida, direito absoluto amparado por normas de ordem pública dispostas na Constituição Federal, no Código de Defesa do Consumidor e na lei que regulamenta os planos de saúde
” (RAI n. 97.380/2013, 5ª Câm.
Cív
., Rel. Des
a
.
Cleuci
Terezinha Chagas, j. 23.10.2013).

No julgamento do
EREsp
1.886.929/SP, o STJ, conquanto tenha decidido pela natureza taxativa do rol da ANS, estabeleceu a possibilidade de superação das limitações do rol em situações excepcionais, como a hipótese dos autos, na medida em que houve o prévio esgotamento de todos os tratam
entos medicamentosos prescritos.

Destaca-se ainda, que há recomendações dos
NatJus
nacionais, conforme nota técnica
NatJus
/PR 53.052, para imposição do custeio do referido
tratamento, bem como comprovação da sua eficácia, nos termos da
Resolução CFM nº 1.986/2012, que reconhece:

“A Estimulação Magnética
Transcraniana
(EMT) superficial como ato médico válido para utilização na prática médica nacional, com indicação para depressões uni e bipolar, alucinações auditivas nas esquizofrenias e planejamento de neurocirurgia.”

Logo, é indevida a negativa do tratamento prescrito quando alicerçada na ausência de cobertura contratual obrigatória, conforme o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar definido pela ANS.

Desse modo, diante dos argumentos acima dispostos, entendo presentes a verossimilhança das alegações trazidas pela agravada em sua inicial, sendo evidente o perigo de dano irreparável, diante da possibilidade de agravamento de seu quadro depressivo.

Sobre a matéria, este e. Tribunal de Justiça já se pronunciou
, in
verbis
:

“
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS –
PLANO DE SAÚDE – INDICAÇÃO DE ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA (EMT) – NÃO INCLUSÃO NO ROL DA ANS – NATUREZA MERAMENTE EXEMPLIFICATIVA – RECOMENDAÇÃO MÉDICA – REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC PRESENTES
– PRESTAÇÃO DE CAUÇÃO – EXIGÊNCIA INDEVIDA – RECURSO NÃO PROVIDO.
Embora o STJ tenha decidido recentemente no
EREsp
. 1886929/SP e no
EREsp
. 1889704/SP que o rol da ANS é taxativo, foram estabelecidas as hipóteses de flexibilização dessa regra, dentre as quais se incluem a falta de substituto terapêutico ou o esgotamento dos procedimentos autorizados pela ANS. Evidenciada a ineficiência do tratamento convencional, devem ser propiciados todos os meios disponíveis para resguardar a vida e a saúde do paciente.
É indevido condicionar a eficácia da decisão à exigência de caução, visto que constituiria óbice à satisfaçã
o do próprio direito reclamado.
”

(TJ-MT - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 1004892-15.2024.8.11.0000, Relator: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Data de Julgamento: 02/05/2024,
Quarta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 03/05/2024)
(
g.n
)

“
RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – AUSÊNCIA DE DIALETICIDADE RECURSAL – PRELIMINAR REJEITADA -
TRATAMENTO “ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA – PRESCRIÇÃO POR MÉDICO ESPECIALISTA – NEGATIVA DA COBERTURA – ATO ILÍCITO – ALEGAÇÃO DE QUE O TRATAMENTO NÃO CONSTA NO ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE – IRRELEVÂNCIA
– DANO MORAIS “IN RE IPSA” – REDUÇÃO DO VALOR DA INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – IMPOSSIBILIDADE – OBSERVÂNCIA DOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE – JUROS DE MORA – CITAÇÃO – HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS – BASE DE CÁLCULO – VALOR DA CONDENAÇÃO - SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. I – Ainda que as razões recursais sejam genéricas e singelas, reiterando, na verdade, as teses defensivas, tal fato, não impõe necessariamente a inadmissibilidade do recurso, sendo bastante que se evidencie o inconformismo com os fundamentos da sentença, como no caso dos autos
. II – Demonstrada a existência de expressa indicação por médico especializado para seu tratamento, não compete ao plano de saúde discutir a pertinência da prescrição feita ao paciente, ainda mais, quando o tratamento anterior e autorizado não surtiu os efeitos esperados. III – Mesmo que o tratamento não conste no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde – ANS, ao conceder cobertura à doença, impossível o afastamento da terapia correspondente.

IV - Noutras palavras, se ao usuário é assegurada a cobertura para tratamento da sua doença, não se vislumbra razoável a negativa de cobertura do respectivo tratamento, ainda que o plano de saúde considere que a indicação do tratamento feita pelo médico assistente não está de acordo com as diretrizes de utilização do rol de procedimentos da ANS
. V - Nenhuma razão assiste a ré, ora apelante, para que a indenização por dano moral seja afastada, uma vez que, em casos de recusa injustificada de cobertura do tratamento pela operadora do plano de saúde, como na hipótese, a caracterização do dano moral é “in
re

ipsa
”, ou seja, prescinde de provas do abalo psíquico sofrido. VI - Já no que se refere ao “quantum” da compensação, é pacífico o entendimento da jurisprudência pátria, no sentido de que o valor da indenização por danos extrapatrimoniais não deve implicar em enriquecimento ilícito da vítima, tampouco pode ser irrisório, a ponto
de afastar o caráter pedagógico que é inerente à medida. VII - Embora por um lado não tenha razão a ré, ora apelante, para que os juros de mora, aplicado ao valor da indenização por danos morais, incida somente a partir do seu arbitramento, por outro, tratando-se de responsabilidade contratual, o termo inicial da sua incidência é data da citação e não do evento danoso. VIII - Em observância a ordem de preferência estabelecida no artigo 85, § 2º, do Código de Processo Civil, havendo condenação, a base de cálculo para que incida o percentual entre 10% e 20% não é o valor da causa, mas, sim, o próprio valor total da
condenação.
”

(TJ-MT - AC: 10031662420178110041 MT, Relator: SERLY MARCONDES ALVES, Data de Julgamento: 02/09/2020, Quarta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 08/09/2020)
(
g.n
)

Aliás, denoto que a decisão recorrida analisou detidamente os documentos apresentados e se fundamentou na interpretação favorável ao consumidor, conforme disposto no art. 47 do Código de Defesa do Consumidor (CDC) e com alicerce no princípio da dignidade da pessoa humana
, bem como
na proteção à saúde.

Ademais, nota-se que não há interesse recursal quanto ao pedido de cobrança da coparticipação, uma vez que o Juízo
a quo
não afastou sua cobrança.

Por fim, é inviável, nesta fase, o atendimento ao pleito secundário de exigência de caução, posto que, a princípio, o risco de “
irreversibilidade da medida não é óbice intransponível à concessão do adiantamento, pois, caso o autor seja vencido na demanda, deve indenizar a parte contrária pelos prejuízos que ela sofreu com a execução da medida
” (NERY, in Código de Processo Civil Comentado e Legislação Extravagante. 9ª ed. São Paulo: RT, 2006, p. 458).

Diante disso, o atendimento ao pedido inviabilizaria o cumprimento da tutela deferida à agravada, desprotegendo o direito constitucional à vida e à saúde.

Sendo as
sim, por esses termos
, entendo que a decisão agravada merece ser mantida por seus próprios fundamentos.

Pelo exposto, conheço e
NEGO PROVIMENTO
ao Recurso de Agravo de Instrumento interposto pela
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 17/12/2024