Tribunal: TJMT
Processo: 1021843-84.2024.8.11.0000
Relator(a): MARCOS REGENOLD FERNANDES
Órgão julgador: MARCOS REGENOLD FERNANDES
Órgão colegiado: Quinta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-11-12
Data de publicação: 2024-11-22

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1021843-84.2024.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Práticas Abusivas, Reajuste contratual, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
MARCOS REGENOLD FERNANDES

Turma Julgadora:

[DES(A). MARCOS REGENOLD FERNANDES, DES(A). MARCIO VIDAL, DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA]

Parte(s):

[JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), R. B. B. - CPF: 094.912.581-41 (AGRAVADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), FERNANDA STELLA DE OLIVEIRA BRANDAO BORGES - CPF: 004.913.201-67 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MAYARA CRISTINA CINTRA ROSA - CPF: 033.659.631-62 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARCIO VIDAL, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). COPARTICIPAÇÃO EM TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. SUSPENSÃO PARCIAL DA COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO. INTERPRETAÇÃO FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR. DIREITO CONSTITUCIONAL À SAÚDE. DECISÃO MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.

I
.
Caso em Exame

1. Agravo de instrumento interposto contra decisão que deferiu parcialmente a tutela de urgência, para determinar a suspensão da cobrança de coparticipação sobre o mês de junho/2024 e limitar o valor de tal cobrança em faturas futuras a até duas vezes o valor da mensalidade, visando a continuidade do tratamento multidisciplinar.

II. Questões em Discussão

2. Avaliar a adequação da decisão que suspendeu parcialmente a coparticipação em tratamentos essenciais para menor com TEA e ponderar sobre a alegada abusividade da medida em relação à operadora do plano de saúde.

III. Razões de Decidir

3. Nos termos da Súmula 608 do STJ, aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, impondo-se interpretação
pro
consumidor para garantir o acesso ao serviço essencial de saúde.

4. É lícita a cobrança de coparticipação, contudo, tal cobrança não pode inviabilizar o acesso ao tratamento continuado necessário, especialmente quando essencial à saúde do beneficiário. No caso, os valores cobrados de coparticipação excedem a razoabilidade e a proporcionalidade ao valor da mensalidade.

5. Ausente o risco de dano irreparável à operadora e estando o bem jurídico indisponível à saúde protegido, não há justificativa para exigir caução ou condicionar a continuidade do tratamento.

IV. Dispositivo e Tese

6. Recurso desprovido.

Tese de julgamento:
"É abusiva a cobrança de coparticipação que, por sua onerosidade, inviabiliza o acesso a tratamento essencial ao beneficiário, especialmente no contexto de continuidade terapêutica para condições graves de saúde, como o TEA, prevalecendo o direito à saúde sobre o interesse econômico do plano de saúde."

Dispositivos relevantes citados:
CPC, art. 300.

Jurisprudência relevante citada:

STJ, Súmula 608;

TJMT,
ApCiv
1004799-23.2020.8.11.0055, r.
Antonia
Siqueira Gonçalves, j. 14/12/2022;

TJMT, AI 1003426-83.2024.8.11.0000, r. Maria Helena
Gargaglione
Povoas, j. 29/05/2024;

STJ,
AgInt
no REsp 2085472/MT, r. Raul Araújo, j. 20/11/2023.

R E L A T Ó R I O

EXMO. SR. DES. MARCOS REGENOLD FERNANDES (RELATOR)

Trata-se de agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto por
UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
contra decisão prolatada pelo Juízo da 10ª Vara Cível de Cuiabá, que, na
Ação Declaratória de Inexistência de Débito c/
c
Reconhecimento da Inaplicabilidade da Coparticipação Segundo a Resolução Normativa Nº 469 ANS de 09/07/2021 e
Art
. 2º, VII DA RN CONSU N° 08 DE 3/11/1998 c/c Danos Morais
nº 1021087-49.2024.8.11.0041, deferiu a liminar em favor de R. B. B.

Em suas razões, a Agravante informa que é Ré na supramencionada ação, ajuizada pelo infante R. B. B., em virtude da negativa de custeio integral do tratamento multidisciplinar indicado para pacientes diagnosticados com Transtorno do Espectro Autista (TEA), tendo sido pleiteada a suspensão da cobrança de coparticipação sobre a fatura do mês a partir de janeiro de 2024, assim como a abstenção de cobrança de valores futuros referentes à coparticipação até o julgamento de mérito da ação, possibilitando que a cobrança da coparticipação seja desmembrada das faturas mensais, de modo que possa ser adimplido somente o valor habitual da mensalidade sem a coparticipação.

Aduz que não há probabilidade do direito por parte do Autor,
ora Agravado
, pois a cobrança de coparticipação está em conformidade com as previsões legais e contratuais, não havendo que se falar em excessividade da obrigação.

Salienta, ainda, a irreversibilidade da medida e o perigo de dano irreparável ou de difícil reparação à operadora do plano de saúde e, por tais fundamentos, pede pela
suspensão da decisão agravada
.

No mérito, requer a revogação definitiva do
decisum

impugnado ou, subsidiariamente, que seja determinado à Agravada que preste caução idônea condizente com o valor de coparticipação apontado na demanda.

Não concedida a medida liminar (id. 232268158).

Sem contrarrazões, conforme certidão de id. 238141654.

A Procuradoria-Geral de Justiça opinou pelo desprovimento do recurso (id. 245555181).

Cumpridos os requisitos de admissibilidade, submeto o recurso ao julgamento colegiado.

É o relatório.

Inclua-se em pauta.

V O T O R E L A T O R

EXMO. SR. DES. MARCOS REGENOLD FERNANDES (RELATOR)

Egrégia Câmara:

Cinge-se dos autos que
R. B. B.,
menor impúbere, representado por sua genitora Fernanda Stella de Oliveira Brandao Borges, move
Ação Declaratória de Inexistência de Débito c/c Reconhecimento da Inaplicabilidade da Coparticipação Segundo a Resolução Normativa Nº 469 ANS de 09/07/2021 e
Art
. 2º, VII DA RN CONSU N° 08 DE 3/11/1998 c/c Danos Morais
contra
Unimed Cuiabá Cooperativa De Trabalho Médico
,
tendo sido pleiteada a suspensão da cobrança de coparticipação sobre a fatura do mês a partir de janeiro de 2024, assim como a abstenção de cobrança de valores futuros referentes à coparticipação até o julgamento de mérito da ação, possibilitando que a cobrança da coparticipação seja desmembrada das faturas mensais, de modo que possa ser adimplido somente o valor habitual da mensalidade sem a coparticipação.

Segundo consta na inicial, o Agravado possui vínculo contratual de assistência de saúde com a Agravante desde o seu nascimento, não possuindo carências a cumprir. Afirma que o Agravado possui diagnóstico do Transtorno do Espectro Autista – TEA, sendo indicado para o seu caso médico, psicólogo, fonoaudiólogo e dentre outros para tratamento multidisciplinar a fim de que supra seus déficits sociais, assim como seus problemas de comportamento.

No entanto, após iniciar os atendimentos necessários, começaram as cobranças de valores de coparticipação bem elevados, chegando à média de R$ 4.116,83 (quatro mil cento e dezesseis reais e dezoito centavos), referente aos valores em aberto de coparticipação.

Ressalta que esses valores estão inviabilizando o acesso ao tratamento do menor, se tratando de uma situação abusiva e ilegal, visto que a genitora sempre pagou o boleto em média de valores de R$ 150,00 a R$ 250,00, não possuindo meios econômicos para pagar os valores de coparticipação de boleto de R$ 4.116,83 (quatro mil cento e dezesseis reais e dezoito centavos) referente aos valores em aberto de coparticipação.

Em sua decisão, a Magistrada singular deferiu parcialmente a tutela de urgência para determinar que

a Requerida, ora Agravante, suspenda a cobrança de coparticipação sobre o mês de junho/2024; que sobre as faturas futuras limite o valor da cobrança da coparticipação em até 2 (duas) vezes o valor da mensalidade do menor autor
R.B.B.
, bem como se abstenha de suspender o plano de saúde, sob pena de multa diária, no valor de R$ 1.000,00.

Inconformada, a Agravante visa à reforma da decisão interlocutória, defendendo a legalidade da cláusula de coparticipação e da cobrança sobre os tratamentos multidisciplinares, assim como a ausência de demonstração, pelo Autor, dos requisitos presentes no art. 300, do CPC, capaz de autorizar a concessão da tutela de urgência.

Pois bem.

Ab
initio
, cabe pontuar que, nos termos da Súmula 608 do STJ, “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de gestão”, devendo a interpretação das cláusulas contratuais ocorrerem da forma mais benéfica ao consumidor.

Nesse sentido, apesar da modalidade de coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares ser legal, tal situação não pode restringir o acesso ao serviço de saúde contratado, como no presente caso, em que o tratamento contínuo é necessário ao menor.

Conforme exposto, o valor da mensalidade do menor é de R$ 389,33, contudo com o valor cobrado de coparticipação está chegando ao montante de R$ 4.116,83, superior praticamente em dez vezes o valor cobrado a título de mensalidade.

Assim, em que pese ser devida a coparticipação,
o valor cobrado não pode inviabilizar o tratamento.

Em análise aos autos, nota-se que o percentual sobre o custo de terapias está dentro do parâmetro jurisprudencial (até 50%), não sendo abusivo,
porém, quando aplicado em cada sessão de terapia realizada pela parte agravada, inviabiliza a continuidade do tratamento,
restringindo seu acesso ao serviço de saúde.

A cobrança sob a modalidade de coparticipação é legalmente admitida, conforme previsto no art. 16, VIII, da Lei nº 9.656/98 e no contrato firmado entre as partes. No entanto, tal cobrança deve ser moderada quando ultrapassa os limites da proporcionalidade e impõe ao consumidor um ônus
excessivo
, impossibilitando a utilização adequada do plano de saúde contratado, o que coloca em risco a sua saúde, especialmente em casos de tratamento contínuo, como o da parte autora.

Extrai-se da decisão agravada que, entre janeiro e maio de 2024, foram emitidas cobranças nos valores de R$ 1.888,32, R$ 4.116,83, R$ 1.149,03, R$ 630,54 e R$ 2.319,83, todas quitadas pela parte autora (id. 159281296). Em junho de 2024, a parte requerida emitiu fatura no valor de R$ 4.746,33, que até o momento de prolação do
decisum
, estava pendente de pagamento (id. 159281296),
sendo que a mensalidade regular do Autor é de R$ 389,33
, o que compromete a continuidade do contrato e, por conseguinte, do tratamento médico necessário.

Nesse sentido:

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – PLANO DE SAÚDE – PACIENTES PORTADORES DE ENFERMIDADES QUE NECESSITAM DE TRATAMENTO PELO MÉTODO PEDIASUIT – COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – AUMENTO EXPRESSIVO NOS VALORES COBRADOS – ALEGADO ERRO NO SISTEMA OPERACIONAL – ABUSIVIDADE DAS CLÁUSULAS CONTRATUAIS NO CASO CONCRETO – RESPONSABILIDADE CIVIL – AUSÊNCIA DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. É lícita a cobrança de percentual do valor do tratamento médico a título de coparticipação, quando previsto no contrato de plano de saúde,
entretanto, não se pode autorizar a cobrança desarrazoada, a ponto de inviabilizar a realização do procedimento, em razão dos elevados valores de coparticipação
. As cláusulas contratuais são interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor e, quando restritivas, são interpretadas contra aquele que as estipulou, a ele impondo-se provar ter dado conhecimento prévio e inequívoco ao consumidor. (...) (TJ-MT 10047992320208110055 MT, Relator: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Data de Julgamento: 14/12/2022, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 21/12/2022)” (g. n.)

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO C/C RECONHECIMENTO DA INAPLICABILIDADE DA COPARTICIPAÇÃO – DECISÃO QUE DETERMINOU A REATIVAÇÃO DO PLANO DE SAÚDE E SUSPENSÃO DA COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO ATÉ JULGAMENTO FINAL DA LIDE – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) –
COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO –ONERAÇÃO EXCESSIVA QUE PODE IMPEDIR A UTILIZAÇÃO DA COBERTURA CONTRATUAL
– COBRANÇA LIMITADA A DUAS VEZES O VALOR DA MENSALIDADE – READEQUAÇÃO QUE PERMITE A CONTINUIDADE DO TRATAMENTO À AUTORA SEM IMPOR ÔNUS DESARRAZOADO À OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE – DECISÃO PARCIALMENTE REFORMADA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
Se, a despeito da previsão contratual, a cobrança da coparticipação do valor das terapias pode constituir em fator limitador à continuidade do tratamento do autismo, deve a cobrança ser readequada, para que seja fixada em até duas vezes o valor da mensalidade do plano de saúde
,
deste modo, viabiliza-se o tratamento da menor/consumidora, sem impor ônus desarrazoado à operadora de plano de saúde, mantendo o equilíbrio contratual. (TJ-MT - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 1003426-83.2024.8.11.0000, Relator: MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, Data de Julgamento: 29/05/2024, Segunda Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 03/06/2024)” (
g.n
)

É, ainda, como entende o Superior Tribunal de Justiça:

“AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.
TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. COPARTICIPAÇÃO. RESTRIÇÃO DE ACESSO À SAÚDE. VEDAÇÃO
. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. No caso, o Tribunal de origem entendeu que o percentual de coparticipação, adicionado a cada sessão das terapias realizadas pelo autor para o tratamento do Transtorno do Espectro Autista (TEA), indubitavelmente, inviabilizaria a continuidade da terapêutica, constituindo, assim, um fator restritivo de acesso ao serviço de saúde. 2. Esta Corte de Justiça pacificou o entendimento de que não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares,
desde que não inviabilize o acesso à
saúde
.Incidência
da Súmula 83/STJ. 3.
À luz do Código de Defesa do Consumidor, devem ser reputadas como abusivas as cláusulas que nitidamente afetem, de maneira significativa, a própria essência do contrato
, impondo restrições ou limitações aos procedimentos médicos, fonoaudiológicos e hospitalares, prescritos para doenças cobertas nos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes, como é o caso dos autos
.
4. Agravo interno a que se nega provimento. (STJ -
AgInt
no REsp: 2085472 MT 2023/0244579-8, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 20/11/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação:
DJe
23/11/2023)” (
g.n
)

A propósito, entendo que a decisão, ao determinar que a operadora do plano de saúde limite o valor da cobrança da coparticipação das faturas futuras em até 02 (duas) vezes o valor da mensalidade, foi acertada, na medida em que visa a promover um equilíbrio entre a legalidade da cobrança da coparticipação pelo plano de saúde e a cobrança de valores que impõe ao paciente, sem que isto se torne uma desvantagem exagerada ou inviabilize totalmente a continuidade do seu tratamento.

Apesar das alegações da Agravante, não observo risco de dano grave ou de difícil reparação caso a decisão que deferiu a tutela de urgência em favor do Autor seja mantida, tampouco a irreversibilidade da medida, eis que, além do dever de priorizar e proteger ao bem jurídico mais relevante (o direito indisponível à saúde), eventuais prejuízos financeiros decorrentes dos procedimentos e tratamentos médicos indicados ao Autor poderão ser ressarcidos, caso a demanda seja julgada improcedente no futuro.

Outrossim, a relevância da fundamentação apresentada pela parte Agravada é evidente, uma vez que o direito à saúde e ao bem-estar do paciente, constitucionalmente assegurado, deve prevalecer sobre os interesses econômicos da Cooperativa Médica.

Por fim, quanto ao pedido subsidiário, este não merece guarida, pois é indevido condicionar a efetivação da tutela de urgência à prestação de caução pelo Agravado, sob pena de impossibilitar o cumprimento da obrigação.

Forte nas razões acima delineadas, tenho que o
decisum
objurgado está em consonância com a legislação pátria e jurisprudência, devendo ser mantido por seus próprios fundamentos.

Ante o exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 12/11/2024