Tribunal: TJMT
Processo: 1000160-29.2023.8.11.0031
Relator(a): SERLY MARCONDES ALVES
Órgão julgador: SERLY MARCONDES ALVES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-05-15
Data de publicação: 2024-05-21

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

NÚMERO ÚNICO
:
1000160-29.2023.8.11.0031

CLASSE:
APELAÇÃO CÍVEL (198)

ASSUNTO:
[INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL, TRATAMENTO MÉDICO-HOSPITALAR]

RELATOR
A
:
EXMA. SRA. DESA.
SERLY MARCONDES ALVES

Turma Julgadora:
[
EXMA. SRA. DESA.
SERLY MARCONDES ALVES,
EXMO. SR. DES.
GUIOMAR TEODORO BORGES,
EXMO. SR.
DES
.
RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO]

Parte(s):

[UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO
MÉDICO
- CNPJ: 02.597.394/0001-32 (APELANTE), FRANCISMAR SANCHES LOPES - CPF: 045.548.258-68 (ADVOGADO), LUCIANO DE SALES - CPF: 255.809.778-40 (ADVOGADO), MARCOS ALVES DOS SANTOS - CPF: 377.587.991-91 (APELADO), FILIPE SILVA DOS SANTOS - CPF: 045.796.591-63 (ADVOGADO), CLESIO PLATES DE OLIVEIRA - CPF: 014.996.091-32 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O

Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência
do EXMO. SR. DES.
RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:

“
R
ECURSO PARCIALMENTE PROVIDO, UNÂNIME, TENDO A RELATORA ADERIDO AO VOTO DO 1º VOGAL
(EXMO. SR. DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO)”
.

E M E N T A

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE - AUSÊNCIA DE DIALETICIDADE RECURSAL - PRELIMINAR REJEITADA - PROCEDIMENTO CIRÚRGICO - RECUSA INDEVIDA - TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE - DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO (DUT) - ÔNUS DE SUCUMBÊNCIA REDISTRIBUIÇÃO - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

1. Ainda que as razões recursais sejam genéricas, reiterando, na verdade, as teses defensivas, tal fato não impõe necessariamente a inadmissibilidade do recurso, sendo bastante que se evidencie o inconformismo com os fundamentos da sentença, como no caso dos autos.

2. Incumbe ao médico que acompanha o paciente e não à operadora do plano de saúde decidir sobre o melhor tratamento a ser realizado.

3. As limitações contratuais podem abranger rede de atendimento hospitalar, laboratorial e tipo de acomodação, mas não o tratamento que tenha por objetivo restabelecer a saúde do paciente.

4. Se ao usuário é assegurada a cobertura da doença diagnosticada, não se vislumbra razoável a negativa do seu respectivo tratamento, ainda que o plano de saúde considere que a indicação do tratamento prescrito pelo médico assistente não está de acordo com as diretrizes de utilização do rol de procedimentos da ANS.

5. Em caso de sucumbência parcial, o CPC dispõe que as despesas serão distribuídas proporcionalmente entre as partes.

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESA. SERLY MARCONDES ALVES (RELATORA):

Egrégia Câmara,

Trata-se de Recurso de Apelação Cível interposto por UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, com o fito de reformar a sentença que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais nº 1000160-29.2023.8.11.0031, ajuizada por MARCOS ALVES DOS SANTOS, nos termos do artigo 487, I, CPC, julgou parcialmente procedente o pedido inicial para determinar que a requerida promova a cobertura total para realização da “microcirurgia a céu aberto por radiofrequência da zona de entrada da raiz dorsal (
drezotomia
-
drez
)” no autor, bem como os demais procedimentos e materiais descritos na solicitação. Ainda, arbitrou honorários em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa e distribuiu a sucumbência entre as partes na proporção de 80% (oitenta por cento) para a requerida e 20% (vinte por cento) para o autor, com a suspensão da cobrança em face do autor, nos termos do art. 98, § 3º do CPC.

Afirma que a negativa de fornecer o tratamento pleiteado pelo autor é legítima e fundamentada, porquanto está embasada nas disposições normativas da ANS e no não preenchimento de Diretriz de Utilização (DUT), o que defende afastar a obrigatoriedade de cobertura.

Alega que a simples indicação do tratamento pelo médico não torna obrigatória a cobertura pela operadora do plano de saúde.

Sustenta que a ampliação indevida das coberturas assistenciais causa prejuízos para a operadora de saúde, desequilíbrio nas contas e nos contratos, encarece os planos de saúde e pode levar até à extinção de operadoras de planos de saúde em razão de excessivos gastos não previstos, porque desestimula o crescimento do setor de saúde suplementar.

Pugna pelo provimento do recuso, para julgar improcedente a ação e, subsidiariamente, requer a redistribuição dos ônus sucumbenciais, para que incidam em proporções iguais (50%) para cada parte.

Em contrarrazões, o apelado suscita preliminar de não conhecimento do recurso, por ausência de dialeticidade e, no mérito, requer o desprovimento do apelo (Id. 211148998).

É o relatório.

V

O

T

O

(P
RELIMINAR
DE
AUSÊNCIA DE DIALETICIDADE)

EXMA. SRA. DESA. SERLY MARCONDES ALVES (RELATORA):

Eminentes Pares:

Em contrarrazões, o autor, ora apelado, suscita preliminar de não conhecimento do recurso, por ausência de dialeticidade, por não ter a apelante indicado os motivos de fato e de direito pelos quais requer o novo julgamento.

Não assiste razão ao autor, ora apelado.

É que, segundo o artigo 1.010, inciso II, do Código de Processo Civil, a apelação deverá conter “os fundamentos de fato e de direito”, in
verbis
:

“Art. 1.010. A apelação, interposta por petição dirigida ao juízo de primeiro grau, conterá:

I - os nomes e a qualificação das partes;

II -
a
exposição do fato e do direito;

III - as razões do pedido de reforma ou de decretação de nulidade;

IV -
o
pedido de nova decisão.”

Assim, ainda que as razões recursais sejam genéricas, reiterando, na verdade, as teses defensivas, tal fato não leva necessariamente à inadmissibilidade do recurso, sendo bastante que se evidencie o inconformismo com os fundamentos da sentença, como no caso dos autos.

Nesse sentido a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça:

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. 1. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. NÃO

OCORRÊNCIA. 2. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO DOS DISPOSITIVOS LEGAIS TIDOS COMO VIOLADOS. INCIDÊNCIA DAS SÚMULAS 282/STF E 211/STJ. 3. PRINCÍPIO DA DIALETICIDADE. RECURSO DE APELAÇÃO. REITERAÇÃO DA CONTESTAÇÃO NAS RAZÕES RECURSAIS. IMPUGNAÇÃO DA SENTENÇA NO CASO CONCRETO. VERIFICAÇÃO. VIOLAÇÃO AO ART. 514, II, DO CPC/1973. NÃO OCORRÊNCIA. PRECEDENTES. 4. NECESSIDADE DE ANÁLISE DE LEGISLAÇÃO LOCAL. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA 280/STF. 5. IMÓVEL COM DESTINAÇÃO EXCLUSIVA PARA USO RESIDENCIAL. PRAZO PRESCRICIONAL. REVISÃO. SÚMULA 7/STJ. 6. DIVERGÊNCIA JURISPRUDENCIAL PREJUDICADA. 7. AGRAVO IMPROVIDO. (...). 3. Segundo a jurisprudência desta Corte Superior, a mera reprodução da petição inicial ou da contestação nas razões de apelação não configura violação à dialeticidade recursal, desatendendo ao disposto no art. 514, II, do CPC/1973, quando estas bastarem à impugnação da sentença apelada (v.g.
AgRg
no
AREsp
832.883/RS, Rel. Ministro Ricardo Villas Bôas
Cueva
, Terceira Turma, julgado em 26/4/2016,
DJe
13/5/2016). (...). (
AgInt
no
AREsp
1029449/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 22/08/2017,
DJe
01/09/2017)”

Ante o exposto,
REJEITO
a preliminar de ausência de dialeticidade recursal.

É como voto.

V O T O

(P
RELIMINAR
DE
AUSÊNCIA DE DIALETICIDADE)

EXMO. SR. DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO (1º VOGAL):

Acompanho o voto da relatora.

V O T O

(P
RELIMINAR
DE
AUSÊNCIA DE DIALETICIDADE)

EXMO. SR. DES. GUIOMAR TEODORO BORGES (2º VOGAL):

Acompanho o voto da relatora.

POR UNANIMIDADE, REJEITARAM
A PRELIMINAR DE AUSÊNCIA DE DIALETICIDADE RECURSAL.

V

O

T

O (MÉRITO)

EXMA. SRA. DESA. SERLY MARCONDES ALVES (RELATORA):

Eminentes pares:

O cerne da questão é saber se a requerida/plano de saúde deve ou não custear o tratamento prescrito pelo médico assistente do requerente, sem o preenchimento da Diretriz de Utilização (DUT) e se é caso de redistribuição dos ônus de sucumbência.

Não assiste razão à requerida, ora apelante.

A um porque, o requerente, ora apelado, demonstrou a existência de expressa indicação por médico especializado para seu tratamento (Id. 211148955 e seguintes), não competindo ao plano de saúde discutir a pertinência da prescrição feita ao paciente.

Nesse sentido, orienta a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça:

“AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO C/C PEDIDO DE REEMBOLSO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA PARA REALIZAÇÃO DE EXAME PET-SCAN. ÍNDOLE ABUSIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO RAZOÁVEL. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento de que "o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. Desse modo, entende-se ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário. Precedentes" (
AgInt
no
AREsp
1.661.348/MT, Rel.

Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 24/08/2020,
DJe
de 15/09/2020). (...)” (STJ -
AgInt
no REsp: 1962572 SP 2021/0274369-2, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 21/02/2022, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação:
DJe
14/03/2022).

“AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. RECUSA INJUSTIFICADA. ANS. ROL MÍNIMO DE COBERTURA. NEGATIVA DE TRATAMENTO. DANO MORAL. CABIMENTO. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos
nºs
2 e 3/STJ). 2. A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça reafirmou a jurisprudência no sentido do caráter meramente exemplificativo do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), reputando abusiva a negativa da cobertura, pelo plano de saúde, do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente. 3. A jurisprudência desta Corte Superior reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas. 4. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece o direito ao recebimento de indenização por danos morais oriundos da injusta recusa de cobertura, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do usuário, já abalado e com a saúde debilitada.
5.
Agravos internos não providos” (STJ -
AgInt
no

REsp: 1925823 DF 2021/0065125-5, Relator: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 16/11/2021, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação:
DJe
22/11/2021).

“AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE MATERIAL PARA PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PRESCRITO. DOENÇA COBERTA PELO PLANO. CONDUTA ABUSIVA. DANO MORAL. OCORRÊNCIA. VALOR DA INDENIZAÇÃO FIXADO COM RAZOABILIDADE. SÚMULA 7/STJ. 1. Descabida a negativa de cobertura de procedimento indicado pelo médico como necessário para preservar a saúde e a vida do beneficiário do plano de saúde. Precedentes do STJ. 2. A recusa indevida pela operadora do plano de saúde em fornecer o material necessário para a cirurgia, devidamente prescrito para o tratamento de doença coberta pelo plano, configurou danos morais indenizáveis, pois "não bastasse o sofrimento físico da autora, ainda teve de suportar a dor psíquica do constrangimento e da humilhação, ante a demora na autorização do referido procedimento." 2. Montante indenizatório pelos danos morais estabelecido pelo Tribunal de origem que não se mostra excessivo, a justificar sua reavaliação em recurso especial. Incidência da Súmula 7/STJ. 3.Agravo Interno não provido” (STJ -
AgInt
no REsp: 1837756 PB 2019/0273397-0, Relator: Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, Data de Julgamento: 31/08/2020, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação:
DJe
04/09/2020).

A dois porque, efetivamente, podem as limitações contratuais até abranger rede de atendimento hospitalar, laboratorial e tipo de acomodação, mas em nenhuma circunstância o tratamento que tenha por objetivo restabelecer a saúde do paciente.

E, a três porque, ainda que não conste no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde – ANS, ao conceder cobertura à doença, impossível o afastamento da terapia correspondente, aí incluído o tratamento descrito na inicial.

Noutras palavras, se ao usuário é assegurada a cobertura da doença diagnosticada, não se vislumbra razoável a negativa do seu respectivo tratamento, ainda que o plano de saúde considere que a indicação do tratamento prescrito pelo médico assistente não está de acordo com as diretrizes de utilização do rol de procedimentos da ANS.

A propósito, vejamos a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça:

“PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM REPARAÇÃO POR DANOS MORAIS. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. OMISSÃO, CONTRADIÇÃO OU OBSCURIDADE. NÃO OCORRÊNCIA. HARMONIA ENTRE O ACÓRDÃO RECORRIDO E A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA 568/STJ. (...) 3. É abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de arcar com a cobertura do medicamento prescrito pelo médico para o tratamento do beneficiário, sendo ele off
label
, de uso domiciliar, ou ainda não previsto em rol da ANS, e, portanto, experimental, quando necessário ao tratamento de enfermidade objeto de cobertura pelo contrato. Precedentes. 4.

Agravo interno no recurso especial não provido” (
AgInt
no REsp 1849149/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 30/03/2020,
DJe
01/04/2020)” (Grifo nosso).

No mesmo sentido:

“APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO ORDINÁRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE - CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR - APLICABILIDADE - TRATAMENTO MÉDICO - INDICAÇÃO PARA REALIZAÇÃO DE CIRURGIA NEURAL COM INSERÇÃO DE VÁLVULA COM PRESSÃO PROGRAMÁVEL - DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO DA ANS (DUT) - PARÂMETROS FLEXIBILIZADOS FACE ÀS PECULIARIDADES DO QUADRO CLÍNICO DO PACIENTE - JUSTIFICATIVA MÉDICA - NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA - FALHA NA PRESTAÇÃO DOS SERVIÇOS - ABUSIVIDADE - DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS - RECUSA FUNDAMENTADA - AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DO AGRAVAMENTO DO ESTADO CLÍNICO DO PACIENTE. I - Conforme enunciado da Súmula n°. 608 do Superior Tribunal de Justiça, "aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão". II - Apesar de a assistência à saúde ser livre à iniciativa privada, a liberdade econômica não pode ser exercida de forma absoluta, encontrando limitações na boa-fé objetiva, na função social do contrato e na própria defesa ao

consumidor. III - A interpretação sobre a cobertura, ou não, de determinado procedimento, exame ou tratamento, deve ser realizada à luz do Código de Defesa do Consumidor, independentemente de ter sido o ajuste firmado antes ou depois da entrada em vigor da Lei n°. 9.656/98. IV - Não podem os parâmetros estabelecidos pelas Diretrizes de Utilização da ANS ser considerados estáticos quando a sua realização é recomendada pela equipe médica com base nas peculiaridades do caso. V - Segundo a jurisprudência do STJ, não se presume a ocorrência de danos morais na hipótese em que a recusa de cobertura pela operadora do plano de saúde decorre de dúvida razoável na interpretação de cláusula contratual e não há o agravamento da situação do paciente. (TJMG - Apelação Cível 1.0000.23.059417-8/002, Relator(a): Des.(a) Fabiano
Rubinger
de
Queiroz,
10ª CÂMARA CÍVEL, julgamento em 27/02/2024, publicação da súmula em 04/03/2024).

Seguindo, ainda que reconhecida a taxatividade do rol da ANS, da análise de todo o processado, a requerida, ora apelante, não comprovou que no referido rol haja tratamento com método eficaz, efetivo e seguro para o tratamento do requerente, ora apelado.

Por fim, melhor sorte não socorre à requerida, ora apelante, para a alteração da distribuição dos ônus sucumbenciais, porquanto em que pese tenha sido indeferido o pedido indenizatório, fato é que foi deferido o pedido principal da ação, que consiste no fornecimento do tratamento médico negado admin

Portanto, tendo em conta que a requerida, ora apelante, não demonstrou qualquer desacerto na sentença recorrida, esta deve permanecer inalterada.

Ante o exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso.

É como voto.

V O T O (MÉRITO)

EXMO. SR. DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO (1º VOGAL):

Eminentes pares,

Apelação em Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Dano Moral julgada parcialmente procedente para determinar que a ré custeie o procedimento de “microcirurgia a céu aberto por radiofrequência da zona de entrada da raiz dorsal (
drezotomia
-
drez
)”, além de condenar ambas as partes ao pagamento das despesas processuais e dos honorários advocatícios de 10% sobre o valor da causa, na proporção de 80% para a requerida e 20% para o autor.

Alega que, apesar de o tratamento constar no rol de procedimentos com cobertura obrigatória regulamentado pela Agência Nacional de Saúde, não é utilizado para o caso do autor.

Defende que agiu em regular exercício de direito, ausência de ato ilícito e legitimidade da recusa.

Subsidiariamente, pleiteia o reconhecimento da sucumbência recíproca.

Contrarrazões no Id. 211148998.

É o relatório.

O autor visa na inicial que a ré seja compelida a arcar com o tratamento prescrito, bem como indenização pelos danos morais.

Os pedidos foram julgados parcialmente procedentes.

O art. 86 do CPC preceitua que, se cada litigante for, em parte, vencedor e vencido, serão proporcionalmente distribuídas entre eles as despesas.

A hipótese se enquadra no dispositivo acima transcrito, sendo devido o rateio na proporção da sucumbência, pois foi indeferida a indenização.

O entendimento dominante do STJ é de que, para a divisão da sucumbência, adota-se como critério norteador a quantidade de pretensões realizadas e atendidas (
AgInt
no
AREsp
n. 1716192, ministro Raul Araújo, Quarta Turma,
Dje
de 18/12/2020).

Assim, como foram formulados dois pedidos, sendo um indeferido, é mais razoável que a ré arque com 50% e o autor com 50%.

Pelo exposto, dou
parcial provimento
ao Recurso para redimensionar o ônus
da
sucumbência nos termos descritos acima.

É como voto.

V O T O
(MÉRITO -
RETIFICADO)

EXMA. SRA. DESA. SERLY MARCONDES ALVES (RELATORA):

Eminentes pares,

Revejo meu voto e adiro aos fundamentos do voto do 1º vogal, para dar parcial provimento
ao recurso.

V O T O

(MÉRITO)

EXMO. SR. DES. GUIOMAR TEODORO BORGES (2º VOGAL):

Acompanho o voto retificado da relatora
para dar parcial provimento ao recurso.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 15/05/2024
.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 15/05/2024