Tribunal: TJMT
Processo: 1005530-93.2022.8.11.0040
Relator(a): MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão julgador: MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-09-04
Data de publicação: 2024-09-12

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1005530-93.2022.8.11.0040
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material, Cirurgia]
Relator:
Des(a).
MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Turma Julgadora:

[DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). TATIANE COLOMBO]

Parte(s):

[BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0001-60 (APELANTE), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), MARCOS ANDREI GRANDI - CPF: 973.557.201-04 (APELADO), RODRIGO LUIZ GOBBI - CPF: 862.853.351-68 (ADVOGADO), BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0001-60 (APELADO), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), MARCOS ANDREI GRANDI - CPF: 973.557.201-04 (APELANTE), RODRIGO LUIZ GOBBI - CPF: 862.853.351-68 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. UNANIME.

E M E N T A

E M E N T
A

RECURSOS DE APELAÇÃO CÍVEL –
Ação de Indenização por Danos Materiais e Morais

–

PARCIAL
PROCEDÊNCIA
–
PLANO DE SAÚDE
–
DESCUMPRIMENTO DO PRAZO DE CARÊNCIA CONTRATUAL
–
SITUAÇÃO EMERGENCIAL QUE EXCEPCIONA A RELATIVIZAÇÃO DA REGRA
–
PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE EMERGÊNCIA
–
ART. 35-C DA LEI 9.656/98
–

DANO MATERIAL – COBERTURA NO LIMITE DA TABELA DO PLANO DE SAÚDE CONTRATADO – REEMBOLSO NOS LIMITES DA TABELA –

PREVISÃO CONTRATUAL
–
POSSIBILIDADE –
DANO MORAL

–
NÃO OCORRÊNCIA
–
SENTENÇA MANTIDA
–
RECURSO

DA PARTE AUTORA
DES
PROVIDO

– RECURSO DA PARTE REQUERIDA PARCIALMENTE PROVIDO
.

Consoante disposição do art. 35-C da Lei 9.656/98, se dos autos restou demonstrada a emergência, caracterizada em declaração do médico que assiste
o autor
,
submetido
a dois procedimentos cirúrgicos emergencia
is
, resta configurada a
situação excepcional que determina a relativização da regra do prazo de carência e determinação de cobertura do procedimento cirúrgico pretendido.

O dano material deve se limitar aos valores praticados pela tabela do plano contratado, conforme cláusula de reembolso.

A operadora de plano de saúde não pratica ato ilícito gerador de dano moral, por si só, ao negar a cobertura de determinado procedimento, segundo sua interpretação contratual. Precedentes do STJ (
AgInt
no REsp 1270321/RS;
AgInt
no REsp 1790810/SP e
AgInt
no REsp 1812237/SP
).
-

R E L A T Ó R I O

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL Nº 1005530-93.2022.8.11.0040 – COMARCA DE SORRISO/MT

APELANTE:

BRADESCO SAÚDE S/A

MARCOS ANDREI GRANDI

APELADO:

BRADESCO SAÚDE S/A

MARCOS ANDREI GRANDI

R E L A T Ó R I O

EXMO. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Trata-se de
R
ecurso
s
de Apelação Cível interposto
s
p
or

BRADESCO SAÚDE S/A
e
MARCOS ANDREI GRANDI
,
em face

d
a sentença
que,
na
Ação de Indenização por Danos Materiais e Morais
,
julgou
parcialmente
p
rocedente
s
o
s
pedido
s
formulado
s
na inicial
,

para
condenar a requerida ao ressarcimento dos danos materiais experiment
ados
pelo requerente, com juros de mora de 1% (um por cento) ao mês e correção monetária (INPC) a partir do

evento danoso, conforme Súmula 43 e 54 do STJ
, consoante

sentença
no
ID
217946796
.

Por fim,
em razão da sucumbência recíproca, condenou ambas as partes ao pagamento de metade das custas e despesas processuais cada uma, mais honorários advocatícios no qual arbitro
u
em 10% sobre o valor da causa

(5% para cada uma), observando em relação ao requerente o deferimento do benefício da justiça gratuita

(artigo 98, §3º, do CPC
/15
)
.

Opostos Embargos de Declaração pela requerida (ID 217946797), estes foram
rejeitados
no
ID
217946801.

Em síntese, sustenta
a
primeir
a
recorrente,
BRADESCO SAÚDE S/A
(ID
217946804
),
que a sentença do juízo
a quo
merece ser reformada
,

ao julgar parcialmente procedentes os pedidos iniciais, determinando que a operadora arque com todas as despesas médicas decorrentes de internação da parte
autora/
apelada, no montante de R$ 43.553,63 (quarenta e três

mil
,
quinhentos e cinquenta e três reais e sessenta e três centavos), de forma integral, em que

pese a apelante ter cumprido estritamente o contrato celebrado
.

Alega que,
não pode ser mantido o entendimento do primeiro grau
que a parte autora já havia cumprido o intervalo de 24 horas de carência na data do requerimento
, porque
malfere de forma clara o contrato formalizado entre as partes, o qual estabelece que o apelado teria de respeitar o período de carência (180 dias) cujo prazo apenas findaria em 08
/
03
/
2020.

Aduz que
a parte apelada formalizou o contrato em 11/09/2019, oportunidade em que tomou conhecimento de todas as condições do plano de saúde, inclusive das carências e restrições, recaindo a carência para custos de internação, contratualmente acordada, em 08/03/2020, tendo a parte autora solicitado atendimento em 02/11/2019
, assim,
não pode vir em juízo alegar desconhecimento ou ilegalidade na conduta da operadora/apelante, mesmo porque todos os procedimentos foram pautados no plano e nas normas insertas no Ordenamento Jurídico Pátrio.

Assevera,
também
, que
a Lei nº 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, estabelece expressamente em seu art. 12, inciso V, “a” e 16, III, a possibilidade de fixar períodos de carência, sendo que, ao caso em comento, aplica-se o disposto na alínea “b”.

Defende, ainda, que
na hipótese
de
ser
obrigada
a restituir o valor

constante apresentado pela recorrida para realização do procedimento, eventual reembolso

deverá ser realizado de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, em obediência ao art. 12, VI
,
da Lei n
º
9656/98, sob pena de enriquecimento indevido da parte recorrida
, ou seja, o reembolso deverá ocorrer nos limites do contrato.

No mais,
prequestiona
a matéria e o
4º da Lei nº 9.961/2000, art. 1º, §1º da Lei nº 9.656/98, artigos 186, 188, I, 412, 421, 421-A, 422, 884, 927 e 944, todos do CC; artigo 373, I, do CPC/15 e artigos 5º, V e XXXVI e 196, ambos da CF
.

Assim, pretende
que seja reformada a
sentença
, de maneira a julgar improcedente todos os pedidos iniciais, tendo em vista a ausência de conduta ilícita ou falha na prestação de serviço, subsidiariamente, requer que seja o reembolso realizado nos termos do contrato, sob pena de enriquecimento sem causa da parte apelada, bem como seja estabelecido que os valores supostamente pagos
a
maior pela apelada.

Contrarrazões
pelo
desprovimento do recurso
(ID
217946807
)
.

Por sua vez
,

MARCOS ANDREI GRANDI

(ID
217946808
)
,

alega que
merece ser reformada a r. sentença recorrida no sentido de condenar a requerida a indenizar o recorrente por danos morais,
uma vez que
,
além
de
sofrer com as dores da

cólica renal, ainda teve que despender os custos dos procedimentos cirúrgicos
.

Argumenta

o quão doloroso foi receber a notícia de que o plano de saúde não iria cobrir o tratamento
quando
mais precisa
va, ou seja, o
dano moral ficou perfeitamente

caracterizado pelo dano sofrido, tendo o
autor/r
ecorrente que juntar um dinheiro que não

possuía
.

Por fim, d
efende a existência de danos morais,
devendo a apelada/requerida ser condenada
a indenizar o recorrente no valor de R$ 100.000,00 (cem mil reais) a título de danos morais, montante que melhor atende aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade no caso concreto
.

C
ontrarrazões
pelo desprovimento
(ID
217946810
).

É o
relatório.
-

V O T O R E L A T O R

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL Nº 1005530-93.2022.8.11.0040 – COMARCA DE SORRISO/MT

APELANTE:

BRADESCO SAÚDE S/A

MARCOS ANDREI GRANDI

APELADO:

BRADESCO SAÚDE S/A

MARCOS ANDREI GRANDI

V O T O

EXMO. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Extrai-se
da petição inicial (ID
217944348
)
que
a parte
autor
a

é
segurado do Plano de Assistência Privada à Saúde, cuja contratação do seguro saúde foi

realizada através de pessoa jurídica
em 11/09/2019
, com seu cadastro beneficiário levando o nº 8659563000035003
.

Alegou
que no dia 02/11/2019 deu entrada no hospital 13 de
Maio
, em Sorriso/MT, com forte cólica renal, sendo submetido a cirurgia
de urgência, para
colocação de
“
ureteroscopia
de duplo J unilateral
”
. Posteriormente, em 14/02/2020, precisou ser submetido a outro procedimento cirúrgico emergencial, dessa vez para realizar “
ureterorrenolitotripsia
”
.

Asseverou que
em ambas as ocasiões, o seguro saúde negou a cobertura das cirurgias, alegando carência contratual
até 08/03/2020
, o que o obrigou a arcar com os custos da internação
.

Assim, ajuizou a presente ação requerendo
a condenação da requerida ao
ressarcimento dos danos mat
e
ria
i
s, bem como
ao pagamento de danos morais no montante de R$ 1
0
0.000,00
.

Ao apreciar o feito,
a
magistrad
a
singular
Dr
a. Paula
Saide
Biagi
Messen
Mussi Casagrande
julgou
parcialmente
p
r
ocedente
s
o
s
pedido
s
formulado
s
na inicial, conforme relatado.

Contra a referida sentença
ambas as partes recorreram.

Pois bem.

A controvérsia instaurada nos autos consiste, em suma, no reconhecimento do dever de custeio pela operadora do plano de saúde,
dos procedimentos cirúrgicos
de urgência,
vindicado
s
pela
parte
autora,
quais sejam, colocação de “
ureteroscopia
de duplo J unilateral” em 02/11/2019 e posteriormente, em 14/02/2020, precisou
r
ealizar
uma
“
ureterorrenolitotripsia
”
, a qual estaria cumprindo prazo de carência de 180 (cento e oitenta) dias
até
08/03/2020
, pois teria aderido ao contrato em
11/0/2019
, vindo a passar mal e necessitar
dos procedimentos
antes de findar o prazo de carência
.

É cediço que,
é lícito à operadora de plano de saúde estabelecer prazo de carência para cobertura de exames e de doenças pré-existentes. Contudo, é dispensado o prazo de carência contratual, sendo obrigatória a cobertura e o atendimento necessário quando o estado de saúde do segurado, de urgência/emergência, coloca-o em risco de vida ou lesões irreparáveis, hipótese em que a carência a ser cumprida é de 24 horas, conforme estabelecem os artigos 12, inciso V, alínea “c” e 35-C da Lei Federal nº 9.656/98.
Vejamos:

“
Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura
definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

[...]

V -
quando
fixar períodos de carência:

[...]

c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência;

Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: (Redação dada pela Lei nº 11.935, de 2009)

I -
de
emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;
g.n
.

II -
de
urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional;
”

Com efeito, à época em que fora acometid
o
pelo mal
, 02/11/2019
,
o
autor, com
36
anos de idade,
compareceu ao pronto atendimento do Hospital 13 de Maio
com cólica renal, mal
-
estar, náuseas e calafrios,
não havia cumprido o critério objetivo (prazo de carência de 180 dias) para utilização dos procedimentos cirúrgicos ora necessários para controle da patologia.

Não se descura acerca da validade e imprescindibilidade das cláusulas contratuais que estipulam os períodos de carência, necessárias para o equilíbrio econômico-financeiro das operadoras e seguradoras de assistência privada à saúde.

Por outro lado, à hipótese, sobreleva a indicação d
o
médic
o
que
atendeu o
autor
no pronto atendimento do dia 02/11/2019
, Dr.
Henrique de
O. Fernandes – CRM 3946
, apontando expressamente
n
o

prontuário
“
Evolução Paciente”
acostado no ID
217946753, p.2
,

se tratar de situação de urgência, circunstância que autoriza a exceção à regra da obrigatoriedade de cumprimento pelo usuário dos prazos de carência estipulados contratualmente.

Deveras, do laudo médico da lavra d
o
Dr.
Henrique O. Fernandes
, CRM-MT 8023, datado de
13/11/2019
,
o
especialista expressamente fez constar a situação de urgência para a realização do procedimento cirúrgico
– ID 217946754
, sendo internado novamente 06/12/2019
(ID 217946759, p.3)
, destacando
, também, que
foi submetido a novo procedimento cirúrgico em 14/02/2020, conforme
“Relatório Cirúrgico” no
de
ID
217946765
.

Assim, fato é que, a despeito da cláusula contratual prever prazo de carência de 180 dias para a realização de procedimentos
cirúrgicos e ambulatoriais, no caso dos autos resta caracterizada a situação excepcional
–

urgência/
emergência
–
que determina a obrigatoriedade de cobertura pela operadora do plano de saúde, no prazo de 24 horas, do procedimento cirúrgico pleiteado pela autora.

Logo, evidenciada a situação de necessidade de realização do tratamento, na qual se encontra
o
beneficiári
o
do plano de saúde – em razão da urgência
–
resta afastada a exigência do período de carência previsto no contrato, devendo, na hipótese, obedecer ao prazo de 24 (vinte e quatro) horas estabelecido nos artigos 12, inciso V, alínea “c”, e 35-C da Lei Federal nº 9.656/98.

Nesse sentido
:

“
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA SOB O FUNDAMENTO DE NÃO CUMPRIMENTO DO PRAZO DE CARÊNCIA. ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA. LIMITAÇÃO DA COBERTURA ÀS DOZE PRIMEIRAS HORAS. ABUSIVIDADE. PRECEDENTES. SÚMULA 83/STJ. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. REDIMENSIONAMENTO DA COMPENSAÇÃO. REEXAME DE PROVAS. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA 7/STJ. AGRAVO NÃO PROVIDO.

1.
"É abusiva a negativa, pelo plano de saúde, de fornecimento dos serviços de assistência médica nas situações de urgência ou emergência com base na cláusula de carência, caracterizando a indevida recusa de cobertura"
(
AgInt
no
AgInt
no
AREsp
n. 2.174.617/CE, relator Ministro Marco Aurélio
Bellizze
, Terceira Turma, julgado em 13/2/2023,
DJe
de 16/2/2023.) 2. Na linha da jurisprudência do STJ, é ilegal limitar
a cobertura de urgência e de emergência apenas às primeiras doze horas de tratamento. Precedentes.

3.
[...]
5. Agravo interno a que se nega provimento.
”

(
AgInt
no
AREsp
n. 2.407.017/MA, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 22/4/2024,
DJe
de 13/5/2024)
(
g.n
.)

Assim, deve ser mantida a sentença que determinou à requerida o custeio do procedimento cirúrgico pleiteado pela
parte
autora, independentemente do cumprimento do prazo de carência, por se tratar de
situação de emergência
declarada
por
especialista que atende
o
paciente.

No que diz respeito aos danos materiais, verifica-se que a
autor/
apelado juntou aos autos os recibos
e notas ficais
dos
procedimentos e materiais
que foram custeados de forma particular (ID
217946754
a 217946764)
, postulando pelo reembolso das quantias despendidas.

Deste modo
, o reembolso deve se limitar aos valores de tabela, conforme consta no contrato firmado entre as partes (cláusula
s

2.8
; 2.23; 2.26; 2.31
)
.

Nesse sentido:

“APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES. PLANO DE SAÚDE. CARDIOPATIA. RECUSA NA COBERTURA DA CIRURGIA POR MÉDICO NÃO CREDENCIADO. INDICAÇÃO DE PROFISSIONAL HABILITADO E CREDENCIADO PARA O ATO. PAGAMENTO DAS DESPESAS NOS LIMITES DO PLANO CONTRATADO. SENTENÇA MANTIDA. 1. Apenas se exige que os planos de saúde sejam obrigados a custear tratamento médico realizado por profissional não credenciado,
quando for caso de emergência ou urgência, inexistência de estabelecimento credenciado no local ou recusa do hospital conveniado. 2. Diante da não comprovação de que o profissional credenciado não detinha condições técnicas para a prestação necessária em relação ao tratamento do menor,
é de se manter a sentença recorrida que determinou o ressarcimento, pela autora à requerida, em valor a ser apurado em liquidação de sentença, referente ao custeio da cirurgia com médico não credenciado a escolha da parte requerente,
nos limites previstos na tabela de preços da respectiva operadora para a rede de médicos credenciados
.
APELAÇÃO CÍVEL CONHECIDA E NÃO PROVIDA.”
(TJ-GO 54010293220208090090, Relator: ALTAMIRO GARCIA FILHO, 3ª Câmara Cível, Data de Publicação: 17/02/2023) (
g.n
.)

Ainda da
minha relatoria:

“
RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DECLARATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO DE DANOS MATERIAIS E MORAIS – PLANO DE SAÚDE – DEFERIMENTO DE TUTELA DE URGÊNCIA – PACIENTE COM AUTISMO – TRATAMENTO INDICADO POR MÉDICO ESPECIALISTA – COBERTURA NO LIMITE DA TABELA DO PLANO DE SAÚDE CONTRATADO – IMPOSSIBILIDADE DE REEMBOLSO INTEGRAL DOS VALORES DESPENDIDOS – RECURSO DESPROVIDO. A operadora do plano de saúde deve responder pelo reembolso das despesas do montante despendido pelo autor no seu tratamento até o limite dos valores praticados pela tabela do plano contratado. Descabido o reembolso integral dos valores
despendidos, sob pena de desequilíbrio do contrato, e em atenção aos princípios da razoabilidade, da boa-fé objetiva e da função social dos contratos, de ser mantida a cláusula contratual que embora restrinja atendimento ao usuário, encontra-se redigida de forma clara e devidamente informada ao contratante.
”
(TJ/MT, N.U 1010298-56.2020.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 26/08/2020, publicado no DJE 02/09/2020)

Logo, neste ponto, o dano material deve se limitar aos valores de tabela, conforme contrato firmado pelas partes.

Portanto, merece reparo a sentença recorrida quanto ao valor estipulado para o ressarcimento em dano material.

Em relação ao
pedido da parte autora/apelante
em relação
``a
indenização por
dano moral, embora desgastante a situação, não produziu prova concreta a respeito, além do alegado descumprimento contratual.

Ademais, não se nega o transtorno decorrente da negativa de cobertura, mas a operadora do plano de saúde, de certa forma, calcava-se em razoável justificativa para a negativa do procedimento.

Diante dessa peculiaridade, embora os transtornos ocorridos, evidente que a negativa de cobertura teve suporte justificável, afastando o reconhecimento do ato ilícito ensejador do dever de indenizar.

A situação vivenciada pela parte autora, no caso, em relação à negativa de cobertura, não caracteriza lesão moral indenizável, mas sim a ocorrência de um mero dissabor, eis que não violados os direitos de personalidade, tais como sua honra, dignidade, intimidade e vida.

O entendimento do Superior Tribunal de Justiça tem sido no sentido de que o descumprimento contratual sem que tenha havido um dano efetivo, não implica em dano moral indenizável:

"AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PREVIDÊNCIA PRIVADA. RAZÕES QUE NÃO ENFRENTAM O FUNDAMENTO DA DECISÃO AGRAVADA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. AUSÊNCIA DE DANOS MORAIS. MERO DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL. PRECEDENTES. REEXAME. SÚMULA N. 7/STJ. HONORÁRIOS. OBRIGAÇÃO DE FAZER. ART. 20, § 4°, DO CPC/73. SÚM. 83/STJ.

1. As razões do agravo interno não enfrentam adequadamente o fundamento da decisão agravada.

2. Não cabe, em recurso especial, reexaminar matéria fático-probatória (Súmula 7/STJ).

3. O mero descumprimento de cláusula contratual controvertida não enseja a condenação por dano moral. Precedentes.

4. "A ação que objetiva o cumprimento de obrigação de fazer não se confunde com a demanda relativa à obrigação de pagar quantia, devendo os honorários, naquela hipótese, ser fixados de acordo com o § 4º do art. 20 do CPC (
AgRg
no
AREsp
120.936/RS, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 12/2/2015,
DJe
19/2/2015).

5. Agravo interno a que se nega provimento."
(
AgInt
no REsp 1270321/RS, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 05/11/2019,
DJe
18/11/2019) (
g.n
.)

Ante o exposto,
dou parcial provimento ao recurso
da requerida para reformar o ato sentencial tão somente para
determinar que o valor do dano material deve se limitar aos valores de tabela, conforme consta no contrato firmado entre as partes
.

Ainda,
nego provimento ao recurso
da parte autora,
mantendo, no mais, inalterada a sentença recorrida.

É como
voto.
-

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 04/09/2024