Tribunal: TJMT
Processo: 1014668-39.2024.8.11.0000
Relator(a): RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão julgador: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-09-11
Data de publicação: 2024-09-18

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1014668-39.2024.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[ALLANA CAROLINE PICOLI registrado(a) civilmente como ALLANA CAROLINE PICOLI - CPF: 049.060.601-61 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (AGRAVANTE), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), B. S. S. - CPF: 015.854.871-04 (AGRAVADO), ANSELMO DARIVA STEFFANELLO - CPF: 030.631.421-58 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), DEBORA ALINE PINHEIRO - CPF: 039.643.541-63 (ADVOGADO), MARIA JURACI TERESA SAMPAIO DOS SANTOS - CPF: 104.380.774-82 (ADVOGADO), ISABELA DE SOUZA PELOSI - CPF: 441.965.968-86 (ADVOGADO), NATALIA COZER - CPF: 061.462.061-99 (ADVOGADO), JOAO BARONI NETO - CPF: 228.112.728-10 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NÃO PROVIDO, UNÂNIME.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PACIENTE MENOR DE IDADE PORTADOR DE BRAQUICEFALIA POSICIONAL – INDICAÇÃO DE TRATAMENTO COM ÓRTESE CRANIANA – RISCO DE PREJUÍZO AO SEU DESENVOLVIMENTO – AVALIAÇÃO DE COMPETÊNCIA DO MÉDICO – REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC PRESENTES – CUSTEIO DEVIDO –
RECURSO NÃO PROVIDO.

O médico que acompanha o caso é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição e sem suporte científico.

O plano de saúde não pode se recusar a custear o tratamento sob a justificativa de não figurar na lista de coberturas obrigatórias da ANS e de ser inapropriado para o paciente, visto que devem ser propiciados todos os meios disponíveis para resguardar sua vida.

A natureza do rol da ANS é meramente exemplificativa e, desse modo, deve garantir ao beneficiário, parte vulnerável na relação, o tratamento efetivo das doenças listadas na CID, nos limites da contratação.

R E L A T Ó R I O

Agravo de Instrumento de decisão da 1ª Vara Cível da Comarca de Sorriso que, em Ação de Obrigação de Fazer n. 1005780-58.2024.8.11.0040, deferiu a tutela de urgência para determinar
que a demandada, no prazo de 10 dias, autorize a cobertura do tratamento médico postulado, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais), a incidir pelo prazo máximo de 30 dias
.

A agravante alega que não foram preenchidos os requisitos para a concessão da tutela de urgência.

Sustenta que o material solicitado - Órtese para Assimetria Craniana –
não se encontra listada no Anexo I, da Resolução Normativa RN nº 465/2021 da ANS, isto é, não possui cobertura no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS e na expressa disposição pactual, pois não está ligado ao ato cirúrgico e seu implante e acompanhamento são de caráter ambulatorial e doméstico, conforme destacado na cláusula contratual
.

Aduz que o pedido médico elaborado pela Harmony Kids é tendencioso ao sugerir que esta clínica poderá fornecer a órtese craniana, pois a médica assistente que avaliou a agravada é filha dos proprietários da empresa.

Pontua que
o próprio Conselho Federal de Medicina, por meio da Resolução nº 1956/2010 traz que é vedado ao médico qualquer influência ou indicação de local da compra de órteses

Efeito suspensivo indeferido no ID.

217433194.

Contraminuta no ID.

222196668.

Parecer do Ministério Público pelo não provimento do Recurso no ID. 228745676.

É o relatório.

Des. Rubens de Oliveira Santos Filho

Relator

V O T O R E L A T O R

A agravada, com dez meses de idade, representada por seu genitor, recorre da decisão que
deferiu a tutela de urgência para determinar
que a demandada, no prazo de 10 dias, autorize a cobertura do tratamento médico postulado, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais), a incidir pelo prazo máximo de 30 dias
.

Extrai-se dos autos que a agravante é beneficiária do plano de saúde da agravante sob matrícula n.

0 279 002800937030 9.

Ajuizou a ação sob a alegação de que teve diagnóstico de braquicefalia posicional (CID Q67.3) que “
pode trazer consequências funcionais definitivas ao paciente, fortemente relacionadas à assimetria da estrutura óssea craniofacial: desalinhamento da arcada dentária inferior com consequentes problemas de oclusão dentária, dor na ATM (articulação têmporo-mandibular) e dor à mastigação, perda de campo visual secundária ao desalinhamento da órbita, assim como diversos outros desdobramentos funcionais que estão ricamente documentados na literatura médica.
”

Assim, foi-lhe prescrito o uso de órtese craniana sob medida pois nos primeiros anos de vida é possível moldar a formação do crânio e corrigir eventuais consequências funcionais, porém a ré teria se negado a realizar o tratamento sob o fundamento de não constar no rol da ANS, que seria taxativo, e que o contrato não legitima o fornecimento da órtese não relacionada com o ato cirúrgico.

O pediatra que acompanha a autora lhe prescreveu procedimentos com várias etapas, a primeira delas a órtese craniana, e o custo do tratamento seria equivalente a R$17.000,00.

E no laudo que confeccionou consta que é fundamental que se inicie o mais breve possível, sob pena de a reversão ser alcançada somente com neurocirurgia, cujo perfil de morbimortalidade é alto e os custos bem mais elevados (ID.

154413333).

Para a concessão da tutela antecipada é preciso observar a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo (art. 300 do CPC).

O primeiro requisito está consubstanciado no fato de que a agravada é beneficiária do plano de saúde da agravante e os documentos médicos juntados no processo atestam a imprescindibilidade da órtese craniana.

E o perigo de dano é evidente, uma vez que a demora no início do tratamento comprometerá a melhora do quadro clínico e poderá gerar outras complicações ou até mesmo exigir a realização de cirurgia arriscada e muito mais onerosa para a agravada.

Sobre a matéria:

RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS DE COBERTURA MÍNIMA EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. PLAGIOCEFALIA E BRAQUICEFALIA. ÓRTESE SUBSTITUTIVA DE CIRURGIA CRANIANA. ART. 10, VII, DA LEI Nº 9.656/98. NÃO INCIDÊNCIA. COBERTURA DEVIDA.
1. A cobertura da órtese craniana indicada para o tratamento de braquicefalia e plagiocefalia posicional não encontra obstáculo nos artigos 10, VII, da Lei n. 9.656/98 e 20, § 1º, VII da Resolução Normativa 428/2017 da ANS (atual 17, VII, da RN 465/2021, visto que, apesar de não estar ligada ao ato cirúrgico propriamente dito, sua utilização destina-se a evitar a realização de cirurgia futura para correção da deformidade, evitando consequências funcionais negativas em recém-nascidos e crianças.
2. Recurso especial a que se nega provimento. (STJ - REsp: 1893445 SP 2020/0226465-2, Relator: Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, Data de Julgamento: 18/04/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 04/05/2023)

Deste Tribunal:

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA DE URGÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – BENEFICIÁRIA DIAGNOSTICADA COM PLAGIOCEFALIA POSICIONAL – NECESSIDADE DE TRATAMENTO E FORNECIMENTO DE ÓRTESE CRANIANA – RECUSA DE COBERTURA – ABUSIVIDADE RECONHECIDA – TRATAMENTO DE URGÊNCIA – PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO DEMONSTRADOS – INSURGÊNCIA MULTA COMINATÓRIA – AUSÊNCIA DE INTERESSE RECURSAL – DECISÃO MANTIDA, EM CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL – RECURSO CONHECIDO EM PARTE, E NESTA DESPROVIDO.
O plano de saúde não pode se recusar a custear o procedimento cirúrgico indicado pelo médico que acompanha a paciente, sobre o fundamento de ausência de cobertura por não constar no rol da ANS, haja vista que não cabe à cooperativa delimitar o tratamento para a doença objeto da cobertura contratual, cuja adequação é atribuição do profissional que assiste o paciente, sobretudo por tratar de medida urgente/emergente, aliado ao direito fundamental à vida, bem maior a ser protegido.
(TJ-MT - AI: 10177597420238110000, Relator: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Data de Julgamento: 25/10/2023, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 30/10/2023)

A concessão da tutela de urgência não trará dano irreparável, já que, se a agravada sucumbir em última instância, a agravante poderá cobrar judicialmente os valores adiantados. No entanto, essa expectativa, que é legítima, de modo algum pode se sobrepor ao interesse da tutela imediata à saúde.

Importante destacar que a matéria se submete ao CDC e que o regulamento da ANS não pode estipular, em detrimento do consumidor, a renúncia antecipada do seu direito a eventual tratamento recomendado para doença constante na CID e com cobertura, pois tem origem na própria natureza do contrato, qual seja, a garantia da saúde.

Os planos de saúde podem estabelecer apenas para quais doenças oferecerão cobertura, e não limitar o tipo de tratamento, pois é atribuição do profissional da medicina que assiste o paciente prescrevê-lo, e a sua avaliação deve prevalecer sobre outras opiniões, principalmente quando o quadro clínico é reconhecidamente grave, como nesta hipótese.

Por conseguinte, é devida a cobertura para assegurar ao beneficiário o tratamento efetivo das doenças listadas na CID, nos limites da contratação.

Ademais, embora a agravante afirme tratar-se de pedido médico tendencioso,
uma vez que a médica assistente que avaliou a agravada é filha dos proprietários da empresa, a agravante sequer indicou outro prestador do serviço especializado, portanto, não há qualquer óbice na concessão da tutela de urgência nos moldes proferidos.

Posto isso, ao menos em juízo de cognição sumária, impõe-se a reforma da decisão, uma vez que estão presentes as condições autorizadoras da concessão e antecipação da tutela (art. 300 do CPC/15).

Pelo exposto,
nego provimento ao Recurso
.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 11/09/2024