Tribunal: TJMT
Processo: 1001926-13.2023.8.11.0001
Relator(a): HILDEBRANDO DA COSTA MARQUES
Órgão julgador: HILDEBRANDO DA COSTA MARQUES
Órgão colegiado: Terceira Turma Recursal
Data de julgamento: 2024-03-18
Data de publicação: 2024-03-22

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. APLICAÇÃO DO CDC. REEMBOLSO DE DESPESAS. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO REALIZADO COM MÉDICO ESPECIALISTA NÃO CREDENCIADO EM RAZÃO DA INEXISTÊNCIA DE PROFISSIONAL CREDENCIADO (CIRURGIÃO CARDIO-PEDIATRA). DIREITO AO REEMBOLSO INTEGRAL. DANOS MORAIS. PLAUSIBILIDADE 1. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde (Súmula 469 do STJ, Segunda Seção, julgado em 24/11/2010, DJe 6/12/2010). 2. O reembolso das despesas efetuadas relativas aos honorários médicos em procedimento cirúrgico de emergência, por cirurgião cardio-pediatra não credenciado é admitido em casos especiais, quando, como no caso dos autos, não havia profissional especialista credenciado, apto a realizar o procedimento cirúrgico de emergência de que necessitava a paciente/segurada. 3. Assim, impõe-se a condenação da UNIMED GOIÂNIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO LTDA ao reembolso dos gastos com honorários médicos, integralmente, efetivamente realizados pela parte autora, conforme comprovado nos autos. 4. Aos valores a serem reembolsados devem ser acrescidos juros de mora de 1% ao mês a partir do evento danoso (Súmula 54 STJ), e correção monetária pelo INPC a partir do efetivo prejuízo (Súmula 43 STJ). 4. Conquanto geralmente nos contratos o mero inadimplemento não seja causa para ocorrência de danos morais, a jurisprudência desta Corte vem reconhecendo o direito ao ressarcimento dos danos morais advindos da injusta recusa de cobertura de seguro-saúde, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica, e de angústia no espírito do segurado, uma vez que, ao pedir a autorização da seguradora, já se encontra em condição de dor, de abalo psicológico e com a saúde debilitada. Precedentes do STJ 5. Atentando-se aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, a reparação por dano moral deve ser estabelecida em R$ 10.000,00 (dez mil reais), a ser corrigida monetariamente pelo INPC a partir do arbitramento, nos termos da Súmula 362 do STJ, acrescidos de juros de mora de 1% a partir do trânsito em julgado. 6. Recurso de Apelação conhecido e provido.(TJGO, Apelação (CPC) 0344907-17.2014.8.09.0051 , Rel. Des (a). NORIVAL SANTOMÉ, 6ª Câmara Cível, julgado em 09/10/2020, DJe de 09/10/2020) Com efeito, as impugnações feitas pela requerida estão despidas de suporte probatório, ônus que lhe incumbia, com fulcro no disposto no art. 373, II, CPC. Nesse sentido, estando comprovados os fatos constitutivos do direito do Reclamante e inexistindo elementos capazes de afastar o direito, entendo como devido o reembolso do valor conforme pretendido na inicial. De outra banda, quanto ao pleito contraposto apresentado pela segunda requerida, não merece ser acolhido, em razão de que os honorários advocatícios contratuais são de responsabilidade de quem contratou o causídico, logo, não há que se falar em ressarcimento pela parte contrária, qualquer que seja o desfecho da demanda. Ante o exposto, nos moldes do artigo 487, inciso I, do CPC, opino no mérito pela procedência dos pedidos iniciais, a fim de: CONDENAR a reclamada UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO ao reembolso das despesas com os honorários médicos não credenciados, no valor de R$15.000,00(quinze mil reais). Improcedência do pedido contraposto. Sem custas ou honorários advocatícios nesta fase em consonância com o art. 55, “caput”, da LJE. Ao reverso, nada sendo requerido arquivem-se os autos com as anotações e cautelas legais. SUBMETO o presente PROJETO DE SENTENÇA a magistrada para os fins estabelecidos no artigo 40 da Lei nº. 9.099/1995. VINICIUS DOS SANTOS ZERI Juiz Leigo Visto. Homologa-se a sentença derradeira da Juiz Leigo, com fundamento no artigo 40 da Lei n. 9.099/95, para que surta seus efeitos legais. Publicação e intimação em sistema. Às providências. Cuiabá, data registrada no sistema. Glenda Moreira Borges Juíza de Direito "
2. O Recurso Inominado interposto pela parte reclamante devolveu à apreciação desta Turma a questão relativa ao efetivo pagamento dos honorários médicos do profissional não credenciado.
3. As contrarrazões foram apresentadas objetivando a manutenção da sentença.
4. Reembolso de honorários médicos de profissional não credenciados. No caso concreto, a operadora do plano de saúde não nega sua obrigação de arcar com as despesas da cirurgia cardíaca a que se submeteu o reclamante, apenas alegando que já efetuou a quitação junto à entidade hospitalar. No entanto, não comprovou que os honorários do médico não credenciado, relativos aos serviços auxiliares de cirurgia torácica, foram efetivamente pagos. Os documentos apresentados nos ID 200632679 e 200632681 são insuficientes como prova do pagamento, pois não demonstram o repasse de nenhuma quantia em favor do médico MARCELO BORGES ARAÚJO. Ressalte-se que a contratação, ao contrário do afirmado pela recorrente, não se deu por livre e espontânea vontade do consumidor, mas por necessidade para realização da cirurgia. Em momento algum há prova de que o reclamante exigiu a presença de outros médicos no procedimento, mas sim que se submeteu a cirurgia e os profissionais prestaram seu serviço e apresentaram-lhe a conta, sob o argumento de que o plano não efetuou a respectiva cobertura. Portanto, não merece reparo a sentença que determinou o reembolso.
5. Recurso conhecido e não provido.
6. Sucumbência. Custas processuais e honorários advocatícios, fixados em para 10% sobre o valor da condenação, pela parte recorrente (vencida), conforme dispõe o art. 55 da Lei n. 9.099/95.
7. Sentença mantida por seus próprios fundamentos, servindo a súmula do julgamento como

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA TURMA RECURSAL

Número Único
:

1001926-13.2023.8.11.0001
Classe:

RECURSO INOMINADO (460)
Assunto:

[Inclusão Indevida em Cadastro de Inadimplentes, Serviços Hospitalares]
Relator:
Des(a).
HILDEBRANDO DA COSTA MARQUES

Turma Julgadora:

[DES(A). HILDEBRANDO DA COSTA MARQUES, DES(A). ARISTEU DIAS BATISTA VILELLA, DES(A). VALDECI MORAES SIQUEIRA]

Parte(s):

[ISIDORO ZULLI - CPF: 108.124.319-87 (RECORRENTE), ANTONIO CARLOS TAVARES DE MELLO - CPF: 570.805.691-68 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (RECORRIDO), ERIKA DE SOUZA OLIVEIRA - CPF: 731.218.511-87 (ADVOGADO), MARCELO BORGES ARAÚJO (RECORRIDO), JORGE LUIZ DUTRA DE PAULA - CPF: 543.708.331-91 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA TURMA RECURSAL do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

ARISTEU DIAS BATISTA VILELLA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE CONHECEU DO RECURSO E NEGOU-LHE PROVIMENTO.

E M E N T A

Recurso

Inominado
:
1001926-13.2023.8.11.0001

Origem
:

4º JUIZADO ESPECIAL CÍVEL DE CUIABÁ

Recorrente
:
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

Recorrido
:

ISIDORO ZULLI

SÚMULA DE JULGAMENTO:

RECURSO INOMINADO.
REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS.
PROVA INEQUIVOCA DO PAGAMENTO. ÔNUS DO
DEVEDOR.
DOCUMENTO
QUE
NÃO
DEMONSTRA O PAGAMENTO DOS HONORÁRIOS MÉDICOS
DO PROFISSIONAL
NÃO CREDENCIADO
.
RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

1.
O juízo singular decidiu a reclamação por
sentença
assim redigida:
"Dispensado o relatório, conforme art. 38 da Lei 9.099/95. OPINO. Verifica-se que as provas contidas no caderno processual são suficientes para a compreensão e resolução da demanda, não se vislumbrando necessidade da produção de prova oral, de modo que cabível o julgamento antecipado do mérito, nos moldes do artigo 355, inciso I, do CPC. Alega o requerente que é beneficiário do plano de saúde Unimed Fácil, registrado sob
o n
º 00560134496000019, e que no mês de novembro de 2021, foi submetido aos procedimentos de
Segmentectomia
por
Videotoracoscopia
e
Pleurodese
por Vídeo, no Hospital Beneficente Santa Helena, nesta cidade. Informa que
o
procedimento foi realizado por um médico que é credenciado junto a Requerida, acompanhado de uma equipe médica formada pelo segundo Réu Dr. Marcelo Borges Araújo, que não é credenciado pela Requerida. Relata que à época da realização do procedimento, foi informado que a primeira requerida não realizaria o pagamento dos médicos não cooperados. Desta feita, o Autor realizou o pagamento no valor de R$ 15.000,00 (quinze mil reais) aos profissionais não cooperados, apresentando Nota Fiscal de Serviço e Relatório Médico juntada no Id. 107649040. Todavia, esclarece que ao solicitar o reembolso do valor despendido para o pagamento dos médicos não cooperados, teve seu pedido negado pela primeira Requerida, sob a justificativa de que todas as despesas referentes ao procedimento realizado já teriam sido quitadas. A primeira reclamada, em sua defesa, sustenta que não há obrigação de reembolso, e que somente é obrigada a reembolsar os honorários quando não há médico credenciado disponível para a realização do procedimento, o que não ocorreu no presente caso, uma vez que o médico responsável pelo procedimento é credenciado junto a Requerida, tanto que recebeu pelos honorários. Ao final, pugna pela improcedência da ação. O segundo requerido informa que não é credenciado como prestador de serviços na UNIMED e tampouco é cooperado da mesma, e que o valor de R$ 15.000,00 (quinze mil reais) foi pago para que os mesmos (cirurgiões auxiliares) acompanhassem e auxiliassem no procedimento. Logo, não há nada de errado com o pagamento/recebimento envolvendo o autor e o segundo requerido. Pois bem. O artigo 3º, § 2º, do Código de Defesa do Consumidor define como serviço “qualquer atividade fornecida no mercado de consumo, mediante remuneração, inclusive as de natureza bancária, financeira, de crédito e securitária, salvo as decorrentes das relações de caráter trabalhista”. No mesmo sentido é o posicionamento da Corte Superior, conforme se verifica do Enunciado Sumular
nº
. 469 do STJ, que diz: “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor os contratos de plano de saúde”. Diante disso, por se tratar de relação de consumo, estando patente a hipossuficiência do consumidor, onde a reclamada está mais apta a provar o insucesso da demanda do que aquele a demonstrar a sua procedência, aplica-se
a
inversão do ônus da prova elencada no art. 6º, VIII, do CDC, com o fito de proporcionar equilíbrio na relação processual. Feitas essas considerações, verifica-se que no presente caso que o autor pretende o reembolso total das despesas gastas com os honorários do profissional contratado para o atendimento e procedimento cirúrgico qual foi submetido, sob o argumento de que o plano de saúde não dispõe de equipe de cirurgia torácica completa e que não é possível
a
execução dos procedimentos cirúrgicos sem o pagamento dos auxiliares. Nesse cenário, é cediço que de acordo com a jurisprudência predominante no STJ, para que
o
usuário do plano de saúde tenha direito ao custeio das despesas médico-hospitalares por médico, ou hospital não credenciado, e fora da área de abrangência contratada, é necessária a ocorrência de situação de urgência ou emergência, a impossibilidade de utilização da rede credenciada, em razão da necessidade de atendimento célere, ou da indisponibilidade do tratamento ou procedimento nos hospitais locais, situações que vislumbram-se comprovadas. Portanto, verifica-se que a negativa injustificada de cobertura de plano de saúde – especificamente o reembolso de despesas referentes aos honorários médicos em procedimento cirúrgico de emergência - transborda os limites do mero descumprimento contratual, configurando defeito na prestação do serviço/produto (assistência médico-hospitalar), apto
a
ensejar o pleiteado ressarcimento das despesas realizadas, em sua integralidade. Outrossim, O STJ já se pronunciou sobre o tema, declarando que, em casos excepcionais, como inexistência de estabelecimento credenciado no local, situação de urgência ou emergência, ou mesmo impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora em razão de recusa injustificada, é admitido o reembolso integral de despesas efetuadas com profissional de saúde não credenciado. Veja-se: PROCESSO CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. PLANO DE SAÚDE.BENEFICIÁRIO. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. NÃOOCORRÊNCIA. RECURSO ESPECIAL NÃO PROVIDO QUANTO ÀSPRELIMINARES E PREJUDICADO QUANTO AO MÉRITO. UNIMED PALMAS.LIMITAÇÃO GEOGRÁFICA DA ÁREA DE ATENDIMENTO. REALIZAÇÃO DETRATAMENTO ONCOLÓGICO EM HOSPITAL NÃO CONVENIADO. FALTA DOSREQUISITOS PARA CABIMENTO DO CUSTEIO. EXISTÊNCIA DEESTABELECIMENTO ADEQUADO NA ÁREA DE ABRANGÊNCIA DA OPERADORACONTRATADA. ART. 12, VI, DA LEI Nº 9.656/98. REEMBOLSO. NÃO CABIMENTO.RECURSO MANIFESTAMENTE INADMISSÍVEL. INCIDÊNCIA DA MULTA DO ART. 1.021, § 4º, DO NCPC. AGRAVO NÃO PROVIDO. (...). 3. Nos termos do art. 12,
VI,da
Lei nº 9.656/98, somente em casos excepcionais, como inexistência
deestabelecimento
credenciado no local, situação de urgência ou emergência,
oumesmo
impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora em razão de recusa injustificada, é admitido o reembolso de despesas
efetuadascom
profissional de saúde não credenciado. (...) 9. Agravo interno não
provido,com
imposição de multa.
(
AgInt
no
AREsp
1170106/
SP ,
Rel. Ministro MOURARIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 24/04/2018,
DJe
30/04/2018 Portanto, na hipótese dos autos (urgência), o plano de saúde está obrigado a cobrir as despesas médicas e hospitalares fora da rede de credenciados, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados no mercado. Não há como interpretar a lei de modo diverso. A propósito: EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. APLICAÇÃO DO CDC. REEMBOLSO DE DESPESAS. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO REALIZADO COM MÉDICO ESPECIALISTA NÃO CREDENCIADO EM RAZÃO DA INEXISTÊNCIA DE PROFISSIONAL CREDENCIADO (CIRURGIÃO CARDIO-PEDIATRA). DIREITO AO REEMBOLSO INTEGRAL. DANOS MORAIS. PLAUSIBILIDADE 1. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde (Súmula 469 do STJ, Segunda Seção, julgado em 24/11/2010,
DJe
6/12/2010). 2. O reembolso das despesas efetuadas relativas aos honorários médicos em procedimento cirúrgico de emergência, por cirurgião
cardio
-pediatra não credenciado é admitido em casos especiais, quando, como no caso dos autos, não havia profissional especialista credenciado, apto a realizar o procedimento cirúrgico de emergência de que necessitava a paciente/segurada. 3. Assim, impõe-se a condenação da UNIMED GOIÂNIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO LTDA ao reembolso dos gastos com honorários médicos, integralmente, efetivamente realizados pela parte autora, conforme comprovado nos autos. 4. Aos valores a serem reembolsados devem ser acrescidos juros de mora de 1% ao mês a partir do evento danoso (Súmula 54 STJ), e correção monetária pelo INPC a partir do efetivo prejuízo (Súmula 43 STJ). 4. Conquanto geralmente nos contratos o mero inadimplemento não seja causa para ocorrência de danos morais, a jurisprudência desta Corte vem reconhecendo o direito ao ressarcimento dos danos morais advindos da injusta recusa de cobertura de seguro-saúde, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica, e de angústia no espírito do segurado, uma vez que, ao pedir a autorização da seguradora, já se encontra em condição de dor, de abalo psicológico e com a saúde debilitada. Precedentes do STJ 5. Atentando-se aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, a reparação por dano moral deve ser estabelecida em R$ 10.000,00 (dez mil reais), a ser corrigida monetariamente pelo INPC a partir do arbitramento, nos termos da Súmula 362 do STJ, acrescidos de juros de mora de 1% a partir do trânsito em julgado. 6. Recurso de Apelação conhecido e
provido.(
TJGO, Apelação (CPC) 0344907-17.2014.8.09.
0051 ,
Rel. Des (a). NORIVAL SANTOMÉ, 6ª Câmara Cível, julgado em 09/10/2020,
DJe
de 09/10/2020) Com efeito, as impugnações feitas pela requerida estão despidas de suporte probatório, ônus que lhe incumbia, com fulcro no disposto no art. 373, II, CPC. Nesse sentido, estando comprovados os fatos constitutivos do direito do Reclamante e inexistindo elementos capazes de afastar o direito, entendo como devido o reembolso do valor conforme pretendido na inicial. De outra banda, quanto ao pleito contraposto apresentado pela segunda requerida, não merece ser acolhido, em razão de que os honorários advocatícios contratuais são de responsabilidade de quem contratou o causídico, logo, não há que se falar em ressarcimento pela parte contrária, qualquer que seja o desfecho da demanda. Ante o exposto, nos moldes do artigo 487, inciso I, do CPC, opino no mérito pela procedência dos pedidos iniciais, a fim de: CONDENAR a reclamada UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO ao reembolso das despesas com os honorários médicos não credenciados, no valor de R$15.000,00(quinze mil reais). Improcedência do pedido contraposto. Sem custas ou honorários advocatícios nesta fase em consonância com o art. 55, “caput”, da LJE. Ao reverso, nada sendo requerido arquivem-se os autos com as anotações e cautelas legais. SUBMETO o presente PROJETO DE SENTENÇA a magistrada para os fins estabelecidos no artigo 40 da Lei
nº
. 9.099/1995. VINICIUS DOS SANTOS
ZERI Juiz
Leigo Visto. Homologa-
se a
sentença derradeira da Juiz Leigo, com fundamento no artigo 40 da Lei n. 9.099/95, para que surta seus efeitos legais. Publicação e intimação em sistema. Às providências. Cuiabá, data registrada no sistema. Glenda Moreira Borges Juíza de Direito "

2. O
Recurso

Inominado

interposto
pela
parte

reclamante

devolveu
à
apreciação

desta

Turma

a questão relativa

ao

efetivo

pagamento
dos
honorários

médicos

do profissional
não

credenciado
.

3.
As
co
ntrarrazões

foram

apresentadas

objetivando
a
manutenção
da
sentença
.

4.
Reembolso de
honorários médicos
de profissional
não credenciados
.
No caso concreto, a operadora do plano de saúde não nega
sua obrigação de arcar com as despesas da cirurgia cardíaca a que se submeteu o reclamante
, apenas alegando que já efetuou a quitação
junto à entidade hospitalar
.
No entanto,
não compr
o
vo
u
que os honorários do médico não credenciado
,
relativos aos serviços auxiliares de cirurgia torácica,
foram efetivamente pagos.
Os documentos apresentados nos ID 200632679 e 200632681
são insuficientes como prova do pagamento, pois
não demonstra
m

o repasse de nenhuma quantia em favor do
médico
MARCELO BORGES ARAÚJO
.

Ressalte-se que a contratação, ao contrário do afirmado
pela recorrente
, não se deu por livre e espontânea vontade do consumidor, mas por necessidade para realização da cirurgia. Em momento algum há prova de que o
reclamante exigiu a presença de outros médicos no procedimento, mas
sim
que se submeteu a
cirurgia
e os profissionais prestaram seu serviço e apresentaram
-lhe
a conta
, sob o argumento de que o plano não efetuou a respectiva cobertura. Portanto, não merece reparo a sentença que determinou o reembolso.

5.
Recurso

conhecido
e
não

provido
.

6.
Sucumbência
.

Custas

processuais
e
honorários

advocatícios
,
fixados

em
para
10%

sobre
o valor da
condenação
, pela parte recorrente (vencida), conforme
dispõe
o art. 55 da Lei n. 9.099/95
.

7.

Sentença

mantida

por

seus

próprios

fundamentos
,
servindo
a
súmula
do
julgamento

como

acórdão
,
nos

termos
do art. 46 da Lei
nº
9.099/95.

É
como

voto
.

Cuiabá/MT, data
registrada
no
sistema
.

Hildebrando da Costa Marques

Juiz de
Direito
- Relator

R E L A T Ó R I O

VIDE ACÓRDÃO.

V O T O R E L A T O R

VIDE ACÓRDÃO.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 18/03/2024