Tribunal: TJMT
Processo: 1009689-31.2024.8.11.0001
Relator(a): EULICE JAQUELINE DA COSTA SILVA CHERULLI
Órgão julgador: EULICE JAQUELINE DA COSTA SILVA CHERULLI
Órgão colegiado: Primeira Turma Recursal
Data de julgamento: 2024-08-26
Data de publicação: 2024-08-29

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA TURMA RECURSAL

GABINETE 4

Número Único
:

1009689-31.2024.8.11.0001
Classe:

RECURSO INOMINADO (460)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material]
Relator:
Des(a). EULICE JAQUELINE DA COSTA SILVA CHERULLI

Turma Julgadora:

[DES(A). EULICE JAQUELINE DA COSTA SILVA CHERULLI, DES(A). GONCALO ANTUNES DE BARROS NETO, DES(A). WALTER PEREIRA DE SOUZA]

Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (RECORRENTE), ERIKA DE SOUZA OLIVEIRA - CPF: 731.218.511-87 (ADVOGADO), ELIEL ALVES CAMERINI SILVA - CPF: 013.219.141-56 (RECORRIDO), ELIEL ALVES CAMERINI SILVA - CPF: 013.219.141-56 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA TURMA RECURSAL do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

EULICE JAQUELINE DA COSTA SILVA CHERULLI, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE CONHECEU DO RECURSO E DEU-LHE PROVIMENTO.

E M E N T A

ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

PRIMEIRA TURMA RECURSAL

GABINETE 4

RECURSO INOMINADO N.°
1009689-31.2024.8.11.0001

Recurso Cível Inominado n.°

1009689-31.2024.8.11.0001

Recorrente:
Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico.

Recorrido:
Eliel Alves Camerini Silva.

EMENTA

RECURSO INOMINADO - AÇÃO DE REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES REALIZADAS FORA DA REDE CREDENCIADA E COMPENSAÇÃO POR DANO EXTRAPATRIMONIAL – PLANO DE SAÚDE – REEMBOLSO NEGADO – FALTA DE AUTORIZAÇÃO PRÉVIA – INOBSERVÂNCIA ÀS NORMAS DO MANUAL DE REEMBOLSO - FALHA NA PRESTAÇÃO DE SERVIÇO NÃO EVIDENCIADA - SENTENÇA REFORMADA - RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

É devido ressarcimento das despesas médicas-hospitalares, desde que observadas as regras da operadora ou quando comprovado o caráter de urgência e emergência, nos termos da Resolução Normativa nº 259 da ANS. Se o beneficiário não efetuou a solicitação prévia à empresa prestadora do plano de saúde para que esta oportunize o atendimento, não há que se falar em falha na prestação de serviço.

R E L A T Ó R I O

ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

PRIMEIRA TURMA RECURSAL

GABINETE 4

RECURSO INOMINADO N.°
1009689-31.2024.8.11.0001

Recurso Cível Inominado n.°

1009689-31.2024.8.11.0001

Recorrente:
Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico.

Recorrido:
Eliel Alves Camerini Silva.

RELATÓRIO

Recurso Inominado Cível
de Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico.

Ação:

de Reembolso de
Despesas Médico-Hospitalares Realizadas Fora da Rede Credenciada
e Compensação por Dano Extrapatrimonial
.

Origem:
Núcleo de Justiça Digital dos Juizados Especiais-MT.

Sentença (Id.
228166675
)
:
julgou parcialmente procedentes os pedidos autorais,
condenou a empresa recorrente ao pagamento de R$ 1.220,00 (mil e duzentos e vinte reais) a título de danos materiais e indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais).

Recurso Cível Inominado
(Id.
228166685
)
:
requer a reforma da sentença e a improcedência dos pedidos iniciais.

Contrarrazões
: Não apresentadas
.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

PRIMEIRA TURMA RECURSAL

GABINETE 4

RECURSO INOMINADO N.°
1009689-31.2024.8.11.0001

Recurso Cível Inominado n.°

1009689-31.2024.8.11.0001

Recorrente:
Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico.

Recorrido:
Eliel Alves Camerini Silva.

VOTO

EMINENTES PARES:

Trata-se de ação de Reembolso de Despesas Médico-Hospitalares Realizadas Fora da Rede Credenciada e Compensação por Dano Extrapatrimonial proposta por Eliel Alves Camerini Silva em desfavor de Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico, por meio da qual pretende a condenação da recorrente ao ressarcimento das despesas médicas descritas na inicial e ao pagamento de indenização por danos morais.

O conjunto fático revela que o recorrido é beneficiário do plano de saúde denominado Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico, registrado sob n.º 0
0560010397008310
e que
necessitou de consulta médica especializada de pneumologista, alergista e imunologista.

Aduz que ao entrar em contato com a recorrente, obteve a informação de que não havia tais especialidades de profissionais cooperados no município do autor (Salto do Céu-MT), sendo que os prestadores credenciados atendem apenas na capital Cuiabá-MT
.

Assevera que, por ser inviável o seu deslocamento até Cuiabá-MT, b
uscou os profissionais mais próximos de sua cidade, no município de Cáceres-MT, tendo que desembolsar R$ 1.220,00 (mil e duzentos e vinte reais) com as consultas especializadas. Por fim afirma que
solicitou o reembolso das despesas médicas em 06/02/2023, todavia, no dia 30/03/2023, foi comunicado o indeferimento do pedido administrativo, fundamentado na “
ausência de contato prévio para obter autorização prévia
”.

A recorrente, por sua vez, alega que o autor buscou informações junto à empresa acerca do reembolso pretendido após a realização das consultas na rede particular e não solicitou informações acerca de hospitais da rede credenciada próxima à sua região, muito menos efetuou pedido de cobertura das consultas, conforme protocolo de atendimento juntado no Id. 228166670; afirma, também, que não houve negativa de reembolso,
“apenas solicitação quanto ao pedido em si, o qual não foi efetivado em razão da ausência de documentação necessária para a solicitação de reembolso”
, desta forma entende que não há dever de indenizar pelos fatos narrados.

Sobre a celeuma, destaca-se que, para o consumidor obter o direito do ressarcimento de despesas médicas, devem ser observados os critérios descritos no Manual de Reembolso, disponível no
site
da Unimed Cuiabá, que orienta:

“(...)
é indispensável que o beneficiário informe a Operadora de Saúde que na sua rede de credenciados não se encontra disponível o atendimento necessário, quer seja pela ausência do prestador ou pela sua indisponibilidade de atendimento no prazo determinado pela ANS, porque o reembolso é exceção a regra

, e deverá ser oportunizado à Operadora de Saúde as seguintes soluções:

1.

custear o procedimento sem necessidade de o beneficiário desembolsar qualquer valor, uma vez que, poderá haver circunstância em que o valor é sobremaneira elevado, causando impacto financeiro ao beneficiário;

2.

negociar de forma prévia com o prestador que irá realizar o atendimento, buscando preço e condições que lhe subsidiem a negociação de forma satisfatória; (Grifei)

3.

equalizar a rede de atendimento, posto que o prestador pode ter deixado de prestar o atendimento sem cientificar a Operadora, sendo certo que, ao ter ciência da ausência de profissional/prestador para realizar o atendimento nessa localidade, tomará as devidas providências para recompor sua rede de atendimento;

4.

empregar qualquer outro meio acessível para realização do atendimento, inclusive o deslocamento do beneficiário às expensas da Operadora, que implique na diminuição do custo para si, oportunizando a melhor administração e emprego dos seus recursos.

Quando o beneficiário identifica a ausência ou indisponibilidade de rede de atendimento deve comunicar a Operadora para que esta providencie o atendimento necessário, nos termos do que preconiza o rol de eventos em saúde da ANS.

Ao beneficiário não está autorizada a opção de procurar a rede de atendimento de sua livre escolha, com garantia do reembolso, pelos seguintes fatores:

1 - REEMBOLSO É EXCEÇÃO À REGRA – o reembolso é opção excepcional para a ausência ou indisponibilidade de rede de atendimento, e somente é devido se autorizado expressamente pela Operadora de forma prévia, antecedendo-se a informação acerca da necessidade do atendimento não disponível;

2 - CONDIÇÕES DE NEGOCIAÇÃO COM A REDE PRESTADORA – quando a Operadora faz negociações com sua rede de atendimento, é considerada a massa de clientes na carteira para estabelecimento da precificação dos serviços contratados junto aos prestadores, diante disso, o reembolso ao cliente somente é opção válida e devida, respeitando-se as premissas de negociações junto aos prestadores credenciados, se a Operadora realmente não possui rede disponível para o atendimento pretendido, o que se afere somente se houver a prévia informação pelo beneficiário, da ausência ou indisponibilidade de rede”.

Por derradeiro, o manual de reembolso orienta que “
antes de o beneficiário procurar e contratar profissional especializado que não seja parte da rede de atendimento do plano, deverá primeiro cientificar a operadora, para que esta indique qual será o profissional/prestador que deverá ser responsável pelo atendimento no município ou limítrofes à este, ou, em caráter de exceção, autorize o atendimento particular mediante apresentação de recibo/nota fiscal e demais documentos pertinentes
”.

Da análise aos autos, em que pese as alegações do recorrido, não restou demonstrado que o autor solicitou à operadora do plano de saúde a autorização prévia para cobertura da assistência médica especializada
. Ademais, o encaminhamento juntado no Id. 228166174 não informa a necessidade de atendimento com urgência ou emergência.

Frise-se que, nos termos do artigo 4º da Resolução Normativa nº 259 da ANS, a autorização prévia somente é dispensada em casos de urgência ou emergência.

“Art. 4º Na hipótese de indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o atendimento em:

I - prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município; ou

II - prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este.

§ 1º No caso de atendimento por prestador não integrante da rede assistencial, o pagamento do serviço ou procedimento será realizado pela operadora ao prestador do serviço ou do procedimento, mediante acordo entre as partes.

§ 2º Na indisponibilidade de prestador integrante ou não da rede assistencial no mesmo município ou nos municípios limítrofes a este, a operadora deverá garantir o transporte do beneficiário até um prestador apto a realizar o devido atendimento, assim como seu retorno à localidade de origem, respeitados os prazos fixados no art. 3º.

§ 3º O disposto no caput e nos §§ 1º e 2º se aplica ao serviço de urgência e emergência, sem necessidade de autorização prévia, respeitando as Resoluções CONSU nº 8 e 13, ambas de 3 de novembro de 1998, ou os normativos que vierem a substituí-las. (Grifei)”.

Note-se que apesar da relação aqui apresentada ser tipicamente consumerista, com aplicação das disposições do código de defesa do consumidor, a inversão do ônus da prova não retira do consumidor o dever de comprovar minimamente o que alega a teor do artigo 373, I do código de processo civil.

Nesse sentido é o entendimento jurisprudencial:

“APELAÇÃO. SEGUROS. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE COBRANÇA.
REEMBOLSO DE DESPESAS. SERVIÇOS DE SAÚDE REALIZADOS FORA DA REDE CREDENCIADA. URGÊNCIA/EMERGÊNCIA NÃO DEMONSTRADA. POSSIBILIDADE DE UTILIZAÇÃO DOS SERVIÇOS CREDENCIADOS
. \nA cobertura dos planos de saúde deve ser prestada, preferencialmente, dentro da rede credenciada. Art. 4º da RN 259 da ANS. O art. 12 , VI da Lei nº 9.656/98 estabelece as condições para o reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde: a) que os casos sejam de urgência ou emergência; b) que não seja a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras. Ou seja, somente em casos de urgência, emergência ou de impossibilidade de prestação do serviço pela rede conveniada, admite-se a realização de tratamentos, exames e procedimentos por hospitais, clínicas ou profissionais não credenciados, com posterior pedido de reembolso. Precedentes do TJRS.\nDos atestados médicos e prescrições que instruem a inicial não se observa qualquer ressalva quanto à urgência ou emergência dos exames ou sessões realizadas, a justificar o atendimento, à revelia da operadora, fora da rede credenciada. Em sua contestação, a ré apresentou uma relação de profissionais credenciados - com a indicação da respectivas especializações -, todos da cidade Porto Alegre e constantes do seu guia médico, os quais poderiam ter realizado os atendimentos, com o que não se revela justificável a opção dos autores, por sua conta e risco e à revelia do que dispõe o contrato, por profissionais fora da rede credenciada. Portanto, seja pela inexistência de situação de urgência/emergência na espécie, seja pela possibilidade de atendimento junto à rede credenciada, não procede a pretensão de reembolso formulada. Sentença de improcedência mantida.\nAPELAÇÃO DESPROVIDA. UNÂNIME. (TJ-RS - AC: 50000181920178210053 RS, Relator: Denise Oliveira Cezar, Data de Julgamento: 18/11/2021, Sexta Câmara Cível, Data de Publicação: 22/11/2021)”.

Dessa forma, se o beneficiário não efetuou a solicitação prévia à empresa prestadora do plano de saúde para que esta oportunize o atendimento, não há que se falar em falha na prestação de serviço. Logo,
incabível a condenação da empresa.

Por tais razões, a sentença objurgada deve ser reformada, afastando a condenação imposta.

Diante disso, conheço do recurso interposto e, no mérito,
DOU-LHE PROVIMENTO,
para
JULGAR IMPROCEDENTE
o pedido inicial, extinguindo o feito, com resolução do mérito, com fundamento no art. 487, I, do Código de Processo Civil.

Sem custas e honorários ante o resultado do recurso.

É como voto

Eulice Jaqueline da Costa Silva Cherulli

Juíza de Direito Relatora

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 26/08/2024