Tribunal: TJMT
Processo: 1074950-74.2023.8.11.0001
Relator(a): VALDECI MORAES SIQUEIRA
Órgão julgador: VALDECI MORAES SIQUEIRA
Órgão colegiado: Terceira Turma Recursal
Data de julgamento: 2024-09-02
Data de publicação: 2024-09-06

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA TURMA RECURSAL

Número Único
:

1074950-74.2023.8.11.0001
Classe:

RECURSO INOMINADO (460)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material]
Relator:
Des(a).
VALDECI MORAES SIQUEIRA

Turma Julgadora:

[DES(A). VALDECI MORAES SIQUEIRA, DES(A). HILDEBRANDO DA COSTA MARQUES, DES(A). VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS]

Parte(s):

[FERNANDO AUGUSTO DE CAMPOS SILVA NASCIMENTO - CPF: 022.444.821-89 (RECORRENTE), RAFAEL DA SILVA FERRARI - CPF: 061.607.061-60 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (RECORRIDO), ERIKA DE SOUZA OLIVEIRA - CPF: 731.218.511-87 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA TURMA RECURSAL do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE CONHECEU DO RECURSO E DEU-LHE PARCIAL PROVIMENTO.

Recurso Inominado nº

1074950-74.2023.8.11.0001
.

Origem: Núcleo De Justiça Digital Dos Juizados Especiais.

Recorrente:
FERNANDO AUGUSTO DE CAMPOS SILVA NASCIMENTO
.

Recorrida:
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
.

Data do Julgamento virtual:
02 a 05/09/2024.

SÚMULA DO JULGAMENTO

RECURSO INOMINADO - AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS –
PLANO DE SAÚDE – CONSULTA MÉDICA FORA DO DOMICÍLIO – PROMESSA DE AUTORIZAÇÃO – ÁUDIO CONFIRMATÓRIO – NEGATIVA DE COBERTURA –
NEGATIVA DE REEMBOLSO INTEGRAL DAS DESPESAS MÉDICAS E LOCOMOÇÃO – FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO
–
DANO MATERIAL CONFIGURADO – INSURGÊNCIA
DA PARTE AUTORA – PRETENSÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL
–

DANO MORAL CONFIGURADO
IN RE IPSA

–
DEVER DE INDENIZAR – RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

1.

Trata-se de ação de indenização por danos morais e materiais na qual o reclamante sustenta que é beneficiário do plano de saúde Unimed Cuiabá, ora recorrida. Aduz que sua esposa (beneficiária dependente) necessitava passar por uma consulta médica, e como estavam morando em município fora do Estado de Mato Grosso, entrou em contato com a requerida informando que havia marcado uma consulta para sua esposa na Unimed do município de Cacoal-RO, cidade vizinha da sua moradia, indagando a possibilidade de autorização pelo plano.

2.

Afirma que na ocasião a atendente da recorrida garantiu o atendimento pelo plano, conforme se comprova áudio anexo a inicial (ID. 228555825). No entanto,
a consulta não foi autorizada por motivo de “fora de abrangência contratual”, o que resultou em despesas ao recorrente, pois precisou arcar com as despesas médicas e de locomoção por falha na prestação de serviço da recorrida.

3.

Sustenta ainda que, embora a recorrida tenha reconhecido a falha
através do e-mail encaminhado ao autor (ID. 228555827), realizou apenas o reembolso parcial das despesas e, apesar das tentativas administrativas para o reembolso integral, não obteve êxito, motivo que o levou a buscar o judiciário pleiteando o reembolso total e danos morais.

4.

A sentença acolheu em parte a pretensão deduzida na inicial, apresentando a seguinte parte dispositiva:
“(...),
OPINO PELA PARCIAL PROCEDÊNCIA da pretensão contida na inicial, para CONDENAR a Requerida ao ressarcimento no montante de R$ 1.493,88 (um mil quatrocentos e noventa e três reais e oitenta e oito centavos), corrigidos monetariamente desde a data de desembolso e juros de 1% desde a citação.”

5.

Pretensão recursal visando à reforma parcial da sentença, afirmando ter sofrido danos morais por falha na prestação de serviço da recorrida.

6.

Pois bem, compulsando os autos, especialmente quanto ao áudio acostado a inicial,
vê-se que o recorrente consultou previamente a recorrida acerca da viabilidade da consulta a ser realizado fora do limite geográfico, sendo assegurado pela atendente da recorrida que a paciente seria atendida sem impedimento, tendo em vista a médica ser credenciada na Unimed
(protocolo de atendimento n. 34208420230523557160).

7.

Ademais, restou comprovado que o recorrente
entrou em contato com a Ouvidoria da reclamada, via e-mail (id. 228555826),
informando todo o ocorrido e esta admite a falha da sua colaboradora, no entanto, realiza o reembolso de apenas parte das despesas suportadas pelo reclamante e, em que pese este tenha buscado receber o reembolso integral pela via administrativa, também não obteve êxito, recebendo a informação que o valor do reembolso pago anteriormente seria mantido (id. 228555828).

8.

Desse modo, resta clara a
omissão
da reclamada em reembolsar o valor devido ao reclamante, bem como a
desídia
da recorrida decorrente da falha nas informações realizadas pela atendente da requerida o que
configura falha na prestação do serviço e esta falha, nos termos do artigo 14, caput e § 3º, da Lei n.º 8.078/90, enseja a responsabilização objetiva pelos danos causados.

9.

Nesse sentido:

“SUMULA DO JULGAMENTO - RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. NECESSIDADE DE TRATAMENTO COM MÉDICO PSIQUIATRA. AUSÊNCIA DE MÉDICO CREDENCIADO NA CIDADE DA BENEFICIÁRIA. RECLAMAÇÃO ADMINISTRATIVA. CONSULTA MARCADA PELO PRÓPRIO PLANO DE SAÚDE. VALOR DA CONSULTA NÃO REPASSADA AO PROFISSIONAL ARCADO PELA BENEFICIÁRIA. RESSARCIMENTO ADMINISTRATIVO NÃO REALIZADO. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. DANO MATERIAL COMPROVADO. DANO MORAL OCORRÊNCIA. INDENIZAÇÃO FIXADA NOS PARÂMETROS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO IMPROVIDO.

1. O artigo 14 do Código de Defesa do Consumidor atribui ao fornecedor de serviços a responsabilidade objetiva quanto aos danos causados ao consumidor, em decorrência de falha na prestação do serviço, fundada na teoria do risco da atividade, não se exigindo dolo ou culpa para emergir o dever de indenizar.

2. No presente caso, restou comprovado que a Reclamante é beneficiaria do plano de saúde ofertado pela Ré e que necessitou realizar tratamento com médico psiquiatra, contudo, diante da ausência de médico psiquiatra conveniado ao Plano de Saúde Reclamado na cidade da autora, realizou reclamação administrativa, obtendo como resposta que a operadora teria realizado negociação direita com a Médica Dra. Viviane Novaes, a qual atende na cidade da autora, para garantir o seu atendimento, conforme Ofício n. 3119/2021 de 25/10/2021. No entanto, como a autora não obteve êxito em marcar consulta com a citada médica, realizou nova reclamação administrativa, sendo respondida que foi realizado o agendamento da consulta para o dia 18/01/2022 às 09h00min. Também restou comprovado que a beneficiária teve que arcar com o valor da consulta médica retromencionada, no valor de R$ 300,00, agendada pelo próprio plano de saúde, tendo em vista que o valor não foi repassado ao profissional, conforme cobrança recebida via aplicativo de conversa WhatsApp e

Nota Fiscal juntada na inicial.

3. Em suas razões recursais, o plano de saúde Recorrente sustenta que inexiste dano material a ser ressarcido, tendo em vista que ressarciu o valor de R$ 257,00, em 03/08/2021, referente ao translado para a realização de consulta em outro município. Argumenta também que não há dano moral a ser reparado, haja vista que houve a prestação de serviço relacionada a cobertura de exames, pagamento do deslocamento do trajeto, por isso, não há ato ilícito ensejador do dano moral.

4. Em que pese as alegações do Recorrente, tem-se que o dano material ressarcido em 03/08/2021, referente a deslocamento para cidade diversa, não é objeto destes autos, posto que a beneficiária questiona a ausência de ressarcimento da consulta médica realizada na própria cidade – Barra do Bugres/MT – em 18/01/2022, no valor de R$ 300,00, sendo que tal ressarcimento não foi comprovado pelo plano de saúde e nem o motivo para a recusa.

5. Nos termos do disposto nas Resoluções ANS n.º 259/2011 e 566/2022, no caso de inexistência ou insuficiência dos serviços credenciados no município de residência da consumidora, como ocorreu no presente caso, as operadoras de planos de saúde e seguro-saúde devem providenciar o atendimento primeiramente em estabelecimentos não credenciados no mesmo município, em seguida em municípios limítrofes e na mesma região de saúde.

6. Desta forma, se não há médico com especialidade em psiquiatria credenciado ao plano de saúde na cidade da beneficiária, a operadora de plano de saúde deve providenciar o atendimento primeiramente em estabelecimentos não credenciados, no caso, a própria Reclamada agendou consulta com médica psiquiátrica na cidade da autora, no entanto, após a consulta, não arcou com os honorários médicos da profissional, sendo o pagamento realizado posteriormente pela própria beneficiária e, mesmo após reclamação administrativa, não realizou o ressarcimento da quantia, situação que configura falha na prestação do serviço, gera o dever de indenizar a título de dano moral, diante dos transtornos, angustia e aborrecimentos suportados pela usuária, que já se encontrava em situação psicológica agravada, e dá ensejo ao ressarcimento da quantia desembolsada na consulta médica.

7. Conforme consta na fundamentação da sentença: “No presente caso, verifica-se que a parte reclamante é beneficiária dos serviços da Reclamada, e quando do atendimento solicitado não existiam débitos ou qualquer outro óbice à devida prestação dos serviços contratados.

Deste modo, deveria a reclamada fornecer rede credenciada para atendimento da parte reclamante, o que não restou comprovado nos autos, vez que a reclamada não junta qualquer comprovação de existência de profissionais credenciados em seu plano de saúde até a data da realização do atendimento. De outro lado, a reclamante comprovou o pedido de reembolso de forma satisfatória. Assim, pelo teor das provas dos autos, é de fácil dicção que a parte consumidora buscou atendimento médico na rede credenciada, não encontrando qualquer profissional disponível, tendo que buscar atendimento médico na rede particular, para ver reembolsado os valores futuramente, o que não ocorreu. Outrossim, caberia à reclamada encaminhar aos consumidores informação quanto a rede credenciada disponível.

No caso em tela, verifica-se que essa inobservância do dever de informação, impôs à parte consumidora prejuízos na relação de consumo, fazendo com que esta tivesse de arcar com os gastos do atendimento médico solicitado. Igualmente se faz ilícita a negativa de reembolso integral dos valores suportados pelo consumidor, incorrendo em falha na prestação dos serviços, nos moldes do art. 14 do CDC, maculado pela recusa injustificada da Reclamada (...)Quanto aos danos morais, resta evidente que a situação vivenciada pela parte consumidora extrapola, em muito, as situações tidas como mero dissabor, eis que foi submetida a transtornos e dissabores em razão do serviço deficiente prestado pela parte demandada, devendo a parte reclamante ser reparada moralmente pelos prejuízos suportados.
No que tange aos danos morais, tenho que restaram caracterizados, ressalte-se ser desnecessária a comprovação específica do prejuízo, pois o dano se extrai pela só verificação da conduta, ocorrendo o chamado dano in re ipsa. Ainda mais que a parte consumidora buscou por diversas vezes a solução do deslinde pela via administrativa, sem êxito”.

8. A sentença que apresentou a seguinte parte dispositiva: “Posto isso, com fulcro no art. 487, I, do CPC, opino pela PROCEDÊNCIA dos pedidos formulados na inicial para: CONDENAR a reclamada ao pagamento de R$ 3.000,00 (três mil reais), a título de danos morais, corrigido monetariamente pelo INCP a partir da presente data, mais juros de mora de 1% (um por cento) ao mês, contados da data da citação; e

CONDENAR a Reclamada ao pagamento de danos materiais, no valor de R$ 300,00 (trezentos reais), acrescido de juros de 1% ao mês contados da citação e correção monetária (INPC) contados a partir da data do efetivo desembolso”, não merece reparos e deve ser mantida por seus próprios fundamentos. A súmula do julgamento serve de acórdão, nos termos do art. 46 da Lei nº 9.099/95.

9. Recurso improvido. A Recorrente arcará com as custas e honorários advocatícios arbitradas em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação. (N.U 1000984-91.2022.8.11.0008, TURMA RECURSAL CÍVEL, VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS, Terceira Turma Recursal, Julgado em 06/10/2023, Publicado no DJE 09/10/2023).
(destaquei)

10.

Ressalte-se ser desnecessária a comprovação específica do prejuízo, pois o dano se extrai pela verificação da conduta, bem como, pela desídia da parte reclamada em resolver a questão na esfera administrativa, ocorrendo o chamado dano
in re ipsa
.

11.

No que tange ao
quantum
indenizatório a título de danos morais, insta ressaltar que para a fixação do dano, à vista da inexistência de critérios legais e pré-estabelecidos para o seu arbitramento incumbe, ao Juiz, por seu prudente arbítrio, estimar, atento às peculiaridades de cada caso concreto, um valor justo a título de indenização, tendo-se em mente os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade.

12.

Assim, sopesando os fatos ocorridos e incontroversos nos autos, os critérios comumente utilizados pelos Tribunais para sua fixação, reputo justa e razoável a condenação da recorrida ao pagamento da importância de
R$ 5.000,00
(cinco mil reais) que servirá, a um só tempo, para amainar o sofrimento experimentado, sem que isso importe em enriquecimento indevido, e ainda, para desestimular a recorrida a agir com a negligência que restou demonstrada nestes autos, como medida de caráter pedagógico.

13.

Ante o exposto, conheço do recurso inominado interposto, posto que tempestivo e
DOU-LHE PARCIAL PROVIMENTO
para reformar em parte a sentença e condenar a requerida ao pagamento de
R$ 5.000,00
(cinco mil reais) a título de indenização por danos morais, corrigido monetariamente pelo INPC a partir desta data e acrescido de juros de 1% ao mês, contados da citação, devendo a súmula do julgamento servir de acórdão.

14.

Sem custas e honorários em razão do resultado do julgamento, nos termos do art. 55 da Lei 9.099/95.

15.

É como voto.

Valdeci Moraes Siqueira

Juíza Relatora

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 02/09/2024