Tribunal: TJMT
Processo: 1011120-40.2021.8.11.0055
Relator(a): TATIANE COLOMBO
Órgão julgador: TATIANE COLOMBO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-10-23
Data de publicação: 2024-11-01

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1011120-40.2021.8.11.0055
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Tratamento médico-hospitalar, Fornecimento de insumos]
Relator:
Des(a).
TATIANE COLOMBO

Turma Julgadora:

[DES(A). TATIANE COLOMBO, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO]

Parte(s):

[UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 02.597.394/0001-32 (APELANTE), FRANCISMAR SANCHES LOPES - CPF: 045.548.258-68 (ADVOGADO), TAYNA MAIRA ALBERTI - CPF: 046.065.381-47 (APELADO), FERNANDO ANJOLINO RUMANIA - CPF: 042.649.971-94 (ADVOGADO), CLESIO PLATES DE OLIVEIRA - CPF: 014.996.091-32 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. UNANIME.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL – PLANO DE SAÚDE – PRELIMINARES DE IMPUGNAÇÃO DA JUSTIÇA GRATUITA E CERCEMANENTO DE DEFESA REJEITADAS – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA EM RAZÃO DO PRAZO DE CARÊNCIA –NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO, EM CARÁTER DE URGÊNCIA – AUTORA GRAVIDA COM COVID-19 EM PLENO AUGE DA PANDEMIA – DEVER DA SEGURADORA – DANO MORAL MANTIDO – AUTORA DADA A GRAVIDA PELA NEGATIVA SE SUBMETEU A PARTO PREMATURO INTUBADA E INCOSCIENTE, DEFICIT PULMONAR – RISCO DE MORTE – ABUSO DA CLÁUSULA RESTRITIVA – DANO MATERIAL DEVE SER DE ACORDO COM A TABELA DO PLANO CONTRATADO – PREQUESTIONAMENTO –
RECURSO CONHECIDO E

PARCIALMENTE PROVIDO
.

Embora a impugnação da justiça gratuita não seja passível de preclusão, analisando-a novamente, trata de mera repetição do alegado em contestação, sem qualquer mudança no campo financeiro da apelada, motivo pelo qual deve ser mantido o benefício deferido em primeiro grau.

Sendo devidamente intimada para manifestar, se pretendia o julgamento antecipado do feito, ou se pretendia especificar provas outras que desejasse produzir nos autos, a apelante requereu o julgamento antecipado da lide, ato que não coaduna com o pedido de cerceamento de defesa.

Mesmo diante da previsão contratual de período de carência de 180 dias, se o documento médico atesta a urgência da internação, a recusa do plano de saúde em custeá-lo é abusiva, sobretudo quando a

situação permite aplicar a

exceção a que se referem os artigos 12, V, 'c', e 35-C, da Lei n. 9.656/98, pois o direito à vida se sobrepõe a qualquer outro interesse.

“
A interpretação de cláusula de carência estabelecida em contrato de plano de saúde deve, em circunstâncias excepcionais, como a necessidade de tratamento de urgência decorrente de doença grave, ser ponderada a fim de assegurar o eficiente amparo à vida e à saúde
” (AgRg no AREsp nº. 320.484 / PA).

A não autorização da internação, recomentados para assegurada gravida com déficit pulmonar e intubada (COVID-19), com parto prematuro inconsciente pela gravidade, gera direito à danos morais.

Se no arbitramento dessa indenização o Juízo
a quo
atentou para as peculiaridades do caso, o valor não comporta redução nem majoração na segunda instância.

A operadora do plano de saúde deve responder pelo reembolso do dano material do montante dispendido com a compra do cateter nasal de alto fluxo, até o limite dos valores praticados pela tabela do plano contratado.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de apelação cível interposta por UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, em razão do inconformismo com a sentença de ID: 214086670, proferida pelo Juízo da 1ª Vara Cível da Comarca de Tangará da Serra, na Ação de Indenização por Dano Material e Moral nº 0009486-81.2015.8.11.0040, movida em seu desfavor por TAYNA MAIRA ALBERTI, que julgou o feito parcialmente procedente, nos seguintes termos:

“...Ante o exposto, este Juízo JULGA PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos, extinguindo-se o feito, com resolução de mérito, nos termos do artigo 487, I, do Código de Processo Civil, para:

(a)
RECONHECER a responsabilidade da operadora de plano de saúde em ressarcir os danos morais e materiais advindos da negativa de internação durante prazo de 48h, superior ao previsto legalmente;

(b)
CONDENAR a parte ré a pagar à autora a quantia de R$ 10.000,00 (dez mil reais), a titulo de danos morais, o qual deverá ser corrigido monetariamente desde a presente data e acrescida de juros de mora de 1% (um por cento) ao mês, a partir da citação.

(c)
CONDENAR a parte ré a pagar à autora a quantia de R$5.000,00 (cinco mil reais), a titulo de danos materiais, pela compra do cateter de alto fluxo nasal.

Em razão da sucumbência em parte substancial dos pedidos, condeno a ré, ainda, ao pagamento das custas e despesas processuais, bem como dos honorários advocatícios da parte adversa, que fixo em 10% sobre o valor da condenação, nos termos do artigo 85, § 2º, do CPC...”

Em suas razões de ID: 214086672-, a recorrente alega:

Em
preliminar
:

1-) equívoco na concessão da assistência judiciária para a parte autora\apelada;

2-) cerceamento de defesa.

No
mérito
:

3-) que a Lei aplicável ao caso concreto é a Lei n. 9656/98, devendo o CDC ser aplicado de forma subsidiária;

4-) que não houve solicitação prévia a operadora de plano de saúde para cobertura do Cateter Nasal de alto fluxo (CNAF), tampouco solicitação de internação nos dias 16 e 17 de abril de 2021, e que a prova negativa é prova diabólica;

5-) que comprovou fato impeditivo do reembolso perseguido e que o reembolso somente é admissível quando houver urgência ou emergência e, se não for possível utilizar os serviços da operadora de saúde, o que não foi observado pelo juízo singular;

6-) que não basta a mera alegação de urgência ou emergência, mas sim, deve ser comprovada a impossibilidade de utilização dos serviços da operadora de saúde;

7-) inexistência de dano moral indenizável, em face de ausência de ato ilícito, nexo de causalidade e dano, uma vez que o mero inadimplemento contratual não gera dever de indenizar;

Prequestiona violação ao artigo 12, inciso VI, da Lei Federal nº 9.656/1998, bem como dos artigos 186 e 927 do Código Civil.

Pugna ao final, pelo acolhimento das preliminares arguidas, e eventualmente pelo provimento do apelo a fim de julgar improcedente o pleito exordial.

Em contrarrazões de ID: 214086677, a requerida rebate as teses recursais, pugnando pela manutenção da sentença.

É o relatório.

Tatiane Colombo

Juíza de Direito

V O T O R E L A T O R

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 23/10/2024