Tribunal: TJMT
Processo: 1020038-96.2024.8.11.0000
Relator(a): ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão julgador: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-09-25
Data de publicação: 2024-10-01

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1020038-96.2024.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Práticas Abusivas, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA,

DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), J. A. P. D. F. - CPF: 086.815.531-43 (AGRAVADO), LEONARDO MAIA MACEDO - CPF: 031.582.211-28 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), JOSE RICARDO DE FIGUEIREDO - CPF: 412.022.601-87 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO CONHECIDO EM PARTE, E NESTA, PARCIALMENTE PROVIDO. UNÂNIME.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA DE URGÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – TUTELA DEFERIDA NA ORIGEM MANTENDO A EQUIPE MULTIDISCIPLINAR FORA DA REDE CREDENCIADA – TRATAMENTO NA REDE CREDENCIADA OFERECIDO PELO PLANO DE SAÚDE – TRANSIÇÃO PARA NOVA EQUIPE MÉDICA – POSSIBILIDADE – PREJUÍZO NA TROCA REPENTINA – PERÍODO DE TRANSIÇÃO A SER OBSERVADO – ALEGAÇÃO DE FRAUDE E PEDIDO DE REEMBOLSO NOS LIMITES DO CONTRATO – QUESTÕES NÃO SUBMETIDAS À APRECIAÇÃO DO JUÍZO
A QUO –
IMPOSSIBILIDADE DE ANÁLISE NESTE VIA RECURSAL – PRETENDIDA PRESTAÇÃO DE CAUÇÃO PELA PARTE AUTORA – DESNECESSIDADE – DECISÃO REFORMADA EM PARTE –
RECURSO CONHECIDO EM PARTE, E NESTA, PARCIALMENTE PROVIDO.

Como cediço, o tratamento fora da rede credenciada é uma medida excepcional. Assim, tendo a parte agravante apresentado rede credenciada para atender o menor, é indevida a determinação/manutenção do fornecimento das terapias fora da rede credenciada pela operadora do plano de saúde.

Dessa forma, considerando as peculiaridades do caso, entendo ser adequada uma avaliação profissional antes da concretização da transição da equipe multidisciplinar, estabelecendo o prazo de 60 (sessenta) dias para a aludida alteração.

Quanto à preliminar arguida e o pedido de reembolso nos limites do contrato, em virtude da devolutividade restrita do recurso e em respeito aos princípios constitucionais do devido processo legal e duplo grau de jurisdição, as matérias sequer podem serem admitidas por meio do presente agravo de instrumento, tendo em vista que as questões não foram apreciadas na decisão objurgada.

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº
1020038-96.2024.8.11.0000

AGRAVANTE:

UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO:

J. A. P. D. F
., representado pelo seu genitor
José Ricardo de Figueiredo

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES
(RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de agravo de instrumento interposto por
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, contra decisão interlocutória proferida pelo MMº juiz de Direito da 8ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT,
Dr. Alexandre Elias Filho
, que, nos autos da ação de obrigação de fazer c/c tutela de urgência nº 1027968-42.2024.8.11.0041, ajuizada por
J. A. P. D. F.
, representado pelo seu genitor
José Ricardo de Figueiredo
, deferiu a tutela de urgência, determinando que “
a requerida siga custeando o tratamento do promovente na clínica que este já realiza seus tratamentos, sob pena de multa diária de R$ 500,00 (quinhentos reais) em caso de descumprimento
” (sic).

Em suas razões recursais, a agravante aponta preliminarmente que a clínica (Clínica Luz Azul), onde o autor realiza o tratamento, está sendo investigada por fraude contra

a agravante.

Informa que “
Todos os laços comerciais que existiam entre a Requerida e a Clínica Luz Azul foram rompidos, não sendo razoável obrigar esta operadora a manter, por tempo indeterminado, relação contratual com empresa cujo representante está sendo investigado criminalmente por crime cometido contra a Unimed Cuiabá
” (sic).

No mérito, assinala que a decisão de origem merece reforma posto que inexiste nos autos os requisitos impostos pelo art. 300 do Código de Processo Civil para a concessão da tutela antecipada.

Sustenta que “
Entendendo que os beneficiários merecem receber o melhor atendimento do mercado, a Unimed Cuiabá inaugurou a Unidade Multidisciplinar de Terapias Especiais em 06.12.2023, onde foi disponibilizado todo o tratamento em um único estabelecimento, visando priorizar o conforto e bem-estar dos pacientes
” (sic).

Defende que “
está sendo ofertado para os beneficiários o que há de melhor no tratamento de TEA no Estado de Mato Grosso, possivelmente em toda a região Centro-Oeste, com profissionais dotados de extensa capacitação técnica e experiência clínica
” (sic).

Destaca que “
Outro aspecto relevante é que todos os atendimentos serão conduzidos dentro do mesmo local, reduzindo os transtornos com constante locomoção e viabilizando um acompanhamento multiprofissional, humanizado, individualizado e direcionado exclusivamente para cada beneficiário
” (sic).

Afirma que “
será plenamente assegurado ao Agravado o período de 30 (trinta) dias para dar início à migração dos profissionais e clínica. Findo o prazo, os serviços excepcionalmente prestados fora da rede credenciada (Clínica Luz Azul e Espaço Sensorial) não serão mais custeados em sua integralidade, passando a ser custeados através de reembolso limitado ao valor de tabela, conforme será explicitado em tópico posterior
” (sic).

Aponta que “
não há qualquer embasamento legal ou científico que obrigue os pacientes com TEA a manterem seus tratamentos estagnados com os mesmos profissionais assistentes do início das intervenções
” (sic).

Ressalta que “
no caso do Agravado, houveram inúmeras alterações na equipe de atendimento em um curto período de 12 (doze) meses, conforme será visto adiante, não havendo como sustentar tamanho vínculo terapêutico
” (sic).

Expõe que “
A Unimed Cuiabá está fornecendo TODO o arcabouço necessário para a migração do paciente: protocolo de transição, infraestrutura segura, profissionais qualificados à alto nível de excelência, todos os atendimentos multidisciplinares realizados no mesmo local, dentre outros inúmeros benefícios
” (sic).

Assevera que “
Não é possível que a Unimed Cuiabá, tendo construído uma unidade de atendimento de excelência, plenamente apta para prestar o atendimento a seus pacientes autistas, seja compelida a continuar custeando o atendimento em clínica não pertencente à sua rede credenciada, e continue a arcar com custos que excedem totalmente os limites da razoabilidade!
” (sic).

Com estes argumentos, requer, de início, a concessão do efeito suspensivo ao recurso, até o julgamento do mérito do presente recurso, e no mérito, pugna pelo seu provimento para reformar a decisão recorrida. Subsidiariamente, requer que o reembolso se dê no limites do contrato, bem como seja determinado a prestação de caução idôneo condizente com o valor do tratamento (Id. 228064669).

O almejado efeito suspensivo foi
indeferido
por mim em 05/08/2024, conforme decisão de Id. 229326697.

Contraminuta ofertada no Id. 235427186, pelo desprovimento deste instrumento.

A Procuradoria-Geral de Justiça, em parecer da lavra do douto Procurador,
Dr. Luiz Eduardo Martins Jacob
, opina pela rejeição da preliminar arguida, e no mérito pelo
desprovimento
do recurso (Id. 236066196).

Preparo recursal devidamente recolhido no Id. 228209282.

É o relatório.

VOTO

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Como relatado, a agravante se insurge contra a decisão do togado
a quo
que, acolhendo a tutela de urgência vindicada pela parte autora, ora agravada, nos autos da ação de origem, determinou à cooperativa de serviços médicos que mantenha a clínica que está realizando o tratamento multidisciplinar da criança portadora de Transtorno do Espectro Autista (TEA).

Para tanto, dentre outros pontos, defende a exclusão da clínica Luz Azul em sua rede credenciada, em razão da fraude contra a mesma.

No mérito, aponta que “
A Unimed Cuiabá está fornecendo TODO o arcabouço necessário para a migração do paciente: protocolo de transição, infraestrutura segura, profissionais qualificados à alto nível de excelência, todos os atendimentos multidisciplinares realizados no mesmo local, dentre outros inúmeros benefícios
” (sic), pugnando pela reforma da
decisum.
Subsidiariamente, requer que o reembolso se dê nos limites do contrato e a prestação de caução idôneo condizente com o valor de todo o tratamento pleiteado.

Inicialmente, quanto à preliminar arguida e o pedido subsidiário referente ao reembolso nos limites do contrato, acima referidos, inferem-se dos autos de origem que as matérias que não foram objeto de análise pelo togado singular, de modo que tratam-se de ‘tema inédito’ aviado somente neste agravo de instrumento, que, como sabido, é um recurso ‘
secundum eventum litis
’, não podendo ultrapassar os limites de sua jurisdição conhecendo de matérias que ainda não foram levadas ao crivo do juízo de primeiro grau, para não implicar em supressão de instância, ainda que sejam matérias cognoscíveis de ofício.

Diante disso,
não conheço nesta parte do recurso.

Ultrapassada essa questão, cumpre ressaltar que a relação entre as partes se enquadra nos conceitos oriundos do Código de Defesa do Consumidor, os quais cito,
in verbis
:

“Art. 2° Consumidor é toda pessoa física ou jurídica que adquire ou utiliza produto ou serviço como destinatário final.

Art. 3° Fornecedor é toda pessoa física ou jurídica, pública ou privada, nacional ou estrangeira, bem como os entes despersonalizados, que desenvolvem atividade de produção, montagem, criação, construção, transformação, importação, exportação, distribuição ou comercialização de produtos ou prestação de serviços.”

Destaque-se, nesse sentido, o verbete sumular n. 469 do STJ, segundo a qual “
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de Plano de Saúde”
.

Infere-se do verbete sumular que aos contratos de plano de saúde estão submetidos ao CDC, sendo que, no caso em apreço, aplica-se o artigo 47 do mesmo diploma legal, o qual determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor.

Adentrando à celeuma, o plano de saúde recorrente defende que “
está fornecendo TODO o arcabouço necessário para a migração do paciente: protocolo de transição, infraestrutura segura, profissionais qualificados à alto nível de excelência, todos os atendimentos multidisciplinares realizados no mesmo local, dentre outros inúmeros benefícios
” (sic).

Analisando os documentos que instruem a ação de origem, o que se constata é que o agravado recebeu diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (TEA)

– CID-10: F84.0, constando no relatório da Médica (neurologista infantil) que acompanha o paciente –
Dra. Viviane Cabral Quixabeira – CRM 3758/MT
, a prescrição dos seguintes tratamento multidisciplinares: Psicóloga Infantil, Fonoaudióloga, Terapia Ocupacional, Equoterapia e Musicoterapia.

Evidencia-se que o tratamento em questão é imprescindível ao menor, sob pena de prejuízo significativo ao seu desenvolvimento (Id. 161013320 – dos autos de origem).

Além disso, como bem destacado pelo juízo de origem no
decisum:
“
(...) Nesse passo, nítido o risco de prejuízos ao demandante, haja vista a possibilidade de regresso no seu quadro clínico ante a mudança abrupta das condições as quais está submetido
” (Id. 161189921 – autos de origem).

Todavia, como é de conhecimento, o tratamento fora da rede credenciada é uma medida excepcional. Assim, tendo a parte agravante apresentado rede credenciada para atender o menor, é indevida a determinação/manutenção do fornecimento das terapias fora da rede credenciada pela operadora do plano de saúde.

Neste sentido, é a jurisprudência deste E. Tribunal de Justiça:

“
RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – ATENDIMENTO MULTIPROFISSIONAL –
COBERTURA FORA DA REDE CREDENCIADA – DEMONSTRAÇÃO DOS REQUISITOS LEGAIS NECESSÁRIOS PARA A CONCESSÃO DO EFEITO SUSPENSIVO – EXISTÊNCIA DE PROFISSIONAIS CREDENCIADOS APTOS À PRESTAÇÃO DE TRATAMENTO
– EM DISSONÂNCIA DO PARECER MINISTERIAL – RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.
A cobertura de planos de saúde fora da rede credenciada somente pode ser imposta à operadora, quando os serviços disponibilizados não atenderem às necessidades do paciente, sob pena de desestabilização do próprio plano de saúde, em prejuízo dos demais beneficiários
.”
(N.U 1027757-66.2023.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 08/05/2024, Publicado no DJE 09/05/2024)

“OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANO MORAL - TRATAMENTO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – PRESCRIÇÃO DE TERAPIA POR EQUIPE MULTIPROFISSIONAL -
DEVER DE COBERTURA -– URGÊNCIA/EMERGÊNCIA – PROTEÇÃO A BEM MAIOR – REDE CREDENCIADA – PREFERÊNCIA
- ILEGITIMIDADE PASSIVA DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE – REJEIÇÃO – EMPRESAS QUE APESAR DE DISTINTAS, FAZEM PARTE DO MESMO COMPLEXO EMPRESARIAL COOPERATIVO – PRECEDENTES STJ – DECISÃO PARCIALMENTE REFORMADA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. In casu, a parte autora foi diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista, sendo que os métodos de tratamento convencionais não apresentam resultado satisfatório, razão pela qual foi indicado o tratamento pelo método ABA, para que haja melhora na evolução do quadro clínico, de modo que a negativa de cobertura pode causar prejuízos irreparáveis à parte autora, especialmente levando em consideração a possibilidade de agravamento do seu estado e a natureza do pacto que é a proteção à saúde.
Apenas na hipótese de inexistência de profissionais aptos a atender às recomendações médicas, e vagas nas unidades referendadas, o plano de saúde deverá arcar com o custeio do tratamento necessário em rede não credenciada.
”
(N.U 1003355-81.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 10/07/2024, Publicado no DJE 10/07/2024)

Dessa forma, considerando as peculiaridades do caso, entendo ser adequada uma avaliação profissional antes da concretização dessa transição, conforme pretendido pela agravante (Id. 228064669 – pág. 18), estabelecendo o prazo de 60 (sessenta) dias para a referida transição da equipe multidisciplinar.

Nesse sentido, recentemente decidiu está C. Câmara julgadora:

“
RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – DECISÃO QUE INDEFERIU O PEDIDO DE MANUTENÇÃO DO TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR EM CLÍNICA FORA DA REDE CREDENCIADA – OFERECIMENTO PELA COOPERATIVA DE CLÍNICA ESPECIALIZADA PARA O TRATAMENTO NECESSÁRIO – CRIANÇA PORTADORA DE AUTISMO –
NECESSIDADE DE CONTINUAÇÃO DO TRATAMENTO COM A MESMA EQUIPE DURANTE O PERÍODO DE TRANSIÇÃO
– RISCO DE PREJUÍZO – VÍNCULO JÁ ESTABELECIDO – PAGAMENTO/REEMBOLSO DE DESPESAS LIMITADO AOS PREÇOS DE TABELA EFETIVAMENTE CONTRATADOS COM A OPERADORA DE SAÚDE – PREVISÃO LEGAL DO ART. 12, VI, DA LEI 9.656/98 – PRECEDENTES DO STJ – DISSONÂNCIA DO PARECER MINISTERIAL –
RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

“O tratamento a que deve ser submetido o menor, diagnosticado com autismo infantil, não depende de juízo a ser exercido pelo plano de saúde, mas sim pelo profissional de saúde responsável por seu atendimento, que é capaz de indicar os tipos de terapias e a quantidade de sessões necessárias para seu desenvolvimento. “E se a recomendação desse profissional é pela manutenção da mesma equipe sob risco de haver prejuízo em razão do vínculo já formado, deve ser respeitada (RAC n. 1003809-66.2021.8.11.0000, 4ª Câm. Direito Privado, Rel. Des. Rubens de Oliveira Santos Filho.”(TJ-MT 10082497120228110000 MT, Relator: CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Data de Julgamento: 13/07/2022, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 15/07/2022)”

Nos casos em que não seja possível a utilização dos serviços médicos próprios, credenciados ou conveniados, a operadora de assistência à saúde deve responsabilizar-se pelo custeio das despesas médicas realizadas pelo segurado, mediante reembolso. O reembolso, porém, é limitado aos preços de tabela efetivamente contratados com a operadora de saúde, à luz do art. 12, VI, da Lei 9.656/98, sendo, portanto, lícita a cláusula contratual que prevê tal restrição, que conta com expressa previsão legal
(STJ, AgInt no AREsp n. 2.443.035/MT, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 19.3.2024, DJe de 22.3.2024).”

(N.U 1005353-84.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 28/08/2024, Publicado no DJE 03/09/2024)

Por fim, quanto à determinação do recorrido prestar caução idônea condizente com o valor de todo o tratamento pleiteado, é faculdade atribuída ao magistrado, não evidenciado sua necessidade no caso em apreço, sob pena de impossibilitar o cumprimento da obrigação.

Nesse sentido já decidi:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – CIRURGIA PLÁSTICA CORRETIVA PÓS-BARIÁTRICA – CONTINUIDADE DO TRATAMENTO – COBERTURA DEVIDA –
PRESTAÇÃO DE CAUÇÃO – NÃO CABIMENTO
– DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

“A cirurgia plástica reparadora em decorrência de cirurgia bariátrica não possui caráter meramente estético, mas visa solucionar um problema de saúde que certamente está causando danos de ordem física e psicológica ao beneficiário” (TJ-MT 10094746320218110000 MT, Relator: DES. DIRCEU DOS SANTOS, Data de Julgamento: 11/08/2021, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 13/08/2021).

Presentes os requisitos autorizadores da tutela antecipada, mostra-se acertada a decisão que concede a liminar e determina à cooperativa médica a realização de tratamento indispensável para a manutenção da saúde da usuária de plano, independentemente da prestação de caução.”
(N.U 1012882-91.2023.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 02/08/2023, Publicado no DJE 05/08/2023)

Ante o exposto,
CONHEÇO EM PARTE DO RECURSO E, NESTA,

DOU-LHE PARCIAL PROVIMENTO
, reformando em parte o
decisum
para permitir que o agravado continue o tratamento multidisciplinar com a equipe que já o atende, concedendo um prazo de 60 (sessenta) dias, para realização da transição da equipe multidisciplinar, de modo a evitar interrupção brusca no tratamento do menor.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 25/09/2024