Tribunal: TJMT
Processo: 1043869-21.2022.8.11.0041
Relator(a): NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO
Órgão julgador: NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-11-12
Data de publicação: 2024-11-18

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1043869-21.2022.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Práticas Abusivas, Efeitos, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO

Turma Julgadora:

[DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[P. H. G. C. - CPF: 073.550.671-09 (APELADO), MARIA RITA SOARES CARVALHO - CPF: 994.840.301-06 (ADVOGADO), ELAINE CRISTINA OGLIARI - CPF: 880.800.131-87 (ADVOGADO), THAIS GABRIELLY GEIER - CPF: 056.860.331-10 (ADVOGADO), NADYNNE HELENA LOPES DA SILVA BIANCHINI - CPF: 056.136.591-17 (ADVOGADO), MARIA HELENA GARCIA SANTOS - CPF: 051.718.679-92 (APELADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), MARIA HELENA GARCIA SANTOS - CPF: 051.718.679-92 (TERCEIRO INTERESSADO), MARIA HELENA GARCIA SANTOS - CPF: 051.718.679-92 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MARCOS VINICIUS OLIVEIRA FERREIRA DA SILVA - CPF: 031.123.211-62 (ADVOGADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELADO), ELAINE CRISTINA OGLIARI - CPF: 880.800.131-87 (ADVOGADO), MARCOS VINICIUS OLIVEIRA FERREIRA DA SILVA - CPF: 031.123.211-62 (ADVOGADO), MARIA RITA SOARES CARVALHO - CPF: 994.840.301-06 (ADVOGADO), P. H. G. C. - CPF: 073.550.671-09 (APELANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU O RECURSO DE P. H. G. C. E DESPROVEU DA UNIMED.

E M E N T A

APELAÇÕES CÍVEIS. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE COBERTURA TRATAMENTO. MICRONEUROLISE MÚLTIPLAS. INDICAÇÃO DO MÉDICO DO PACIENTE. NEGATIVA INDEVIDA. DIVERGÊNCIA DE JUNTA MÉDICA QUE NÃO PODE SE SOBREPOR A INDICAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE. OBRIGAÇÃO DEVIDA. DANO MORAL DEVIDO. HONORÁRIOS. SUCUMBÊNCIA INTEGRAL.

SENTENÇA REFORMADA EM PARTE. RECURSO DE UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DESPROVIDO E RECURSO DE

P. H. G. C. REPRESENTADA POR MARIA HELENA GARCIA SANTOS PROVIDO.

A recusa na autorização, sob a justificativa de que há divergência médica não conduz a negativa do tratamento, pois se há indicação médica como sendo o tratamento adequado para evolução do paciente, não há como negá-lo. Nesse sentido, por se tratar do bem maior aqui discutido, a vida, não se podendo se resvalar em possível previsão contratual a minimizar o direito da agravada, até porque se há continuidade de um tratamento a que está sendo submetido, não há se falar em restrição do tratamento.

A negativa no fornecimento do tratamento indicado como de urgência impõe constrangimento, humilhação e situação vexatória, dada a situação de emergência e urgência que se encontrava diante do seu estado de saúde e a possibilidade de que tal tratamento não se realizasse para melhora de sua saúde. O dano moral é presumido, em razão da medida abusiva da operadora de plano de saúde poder agravar a situação física e psicológica do beneficiário. O quantum indenizatório deve ser arbitrado não se justificando que a reparação venha a constituir-se em enriquecimento ilícito e nele deve deter, ainda, o efeito pedagógico necessário a se evitar a prática de novos atos equivalentes ao presente, pelo que arbitro o dano moral em R$ 10.000,00 (dez mil reais). Com relação aos honorários advocatícios, em razão da apelada Unimed se apresentar vencida em todos os pedidos, o ônus da sucumbência deve ser a ela atribuído.

R E L A T Ó R I O

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL 1043869-21.2022.8.11.0041 – CLASSE CNJ 198 – COMARCA DE CUIABÁ

APELANTE: P. H. G. C. REPRESENTADA POR MARIA HELENA GARCIA SANTOS E UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: P. H. G. C. REPRESENTADA POR MARIA HELENA GARCIA SANTOS E UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

RELATÓRIO

DESA. NILZA MARIA PÔSSAS DE CARVALHO (RELATORA)

Trata-se de recursos de apelações cíveis interpostos por P. H. G. C. REPRESENTADA POR MARIA HELENA GARCIA SANTOS E UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO contra sentença proferida pelo juízo da 9ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá nos autos de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE LIMINAR C/C DANOS MORAIS que julgou parcialmente procedentes os pedidos para determinar a requerida a autorizar/custear o custeio do procedimento de MICRONEUROLISE MULTIPLAS, na forma como requerida pelo médico assistente da autora; ratificou a tutela antecipada; em razão da sucumbência recíproca, condenou as partes igualmente (50% para cada) ao pagamento das custas processuais, bem como honorários advocatícios, em 15% (quinze por cento) sobre o valor da causa, nos termos do artigo 85, § 2º, do Código de Processo Civil, contudo fica a cota parte da autora com a exigibilidade suspensa, por ser beneficiária da gratuidade da justiça.

A apelante UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO sustenta a aplicação da lei 9656/98 diante do princípio da especialidade; o

CDC, deve ser aplicado subsidiariamente nas relações de consumo entre as mantenedoras dos planos de saúde e seus usuários, nos termos do Art. 35-G da Lei 9.656/98; existência de divergência técnica sobre o procedimento solicitado dirimida por junta médica e legalidade da instauração; todas as solicitações como a da Apelada passam por análises técnicas, sob pena de se permitir solicitações desnecessárias e indiscriminadas; diante da divergência entre o médico especialista da Apelada e a equipe médica da Apelante, foi instaurado processo de divergência médica, oportunidade na qual um terceiro profissional, escolhido como desempatador, concluiu pelo indeferimento do procedimento; a negativa de cobertura do tratamento pleiteado encontra-se em consonância com as normas da ANS, mais especificamente com a Resolução Normativa nº 424/2017, a qual dispõe sobre critérios para a realização de junta médica ou odontológica formada para dirimir divergência técnico-assistencial sobre procedimento ou evento em saúde a ser coberto pelas operadoras de planos de assistência à saúde; em que pese todos os argumentos tecidos pela Apelada, não consta nos autos prova convincente que refute a conclusão da Junta Médica convocada, não havendo que se falar em abuso ou ilegalidade na conduta da operadora e não havendo amparo para pretensão pleiteada; por fim, requer o provimento do recurso para reforma da sentença e seja julgado improcedente o pedido.

A apelante P. H. G. C. REPRESENTADA POR MARIA HELENA GARCIA SANTOS, sustenta a possibilidade de condenação em indenização por dano moral, de acordo com a súmula 339 do STJ; dano moral sofrido pela apelante ficou claramente demonstrado, porquanto foi diagnosticada com patologia grave de paralisia hemiparética espástica, sendo indicado o procedimento de Microneurolise Múltipla, qual fora negado pela Unimed Cuiabá; tais fatos ocasionaram a interrupção do tratamento e a piora do quadro clínico da recorrente, que foi afetada com a conduta ilícita e desarrazoada da operadora de plano de saúde; quanto aos honorários alega ter ficado vitoriosa na maioria dos pedidos e quando a perda for ínfima, é equiparada a vitória, de sorte que a parte contrária deve arcar com a totalidade da verba de sucumbência nos termos do artigo 86, parágrafo único do CPC; por fim, requer o provimento do recurso para reforma em parte da sentença para reconhecer a indenização por dano moral e sucumbência mínima para condenar a apelada ao pagamento integral das despesas e honorários advocatícios.

Nas contrarrazões, a apelada P. H. G. C. REPRESENTADA POR MARIA HELENA GARCIA SANTOS, requer o desprovimento do recurso.

A apelada UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, nas contrarrazões, requer o desprovimento do recurso.

O Ministério Público opina pelo desprovimento do recurso de UNIMED CUIABÁ, e, pelo provimento do recurso de P. H. G. C. para condenar a UNIMED ao pagamento de reparação por danos morais, já que razoável e proporcional às particularidades do caso.

É o relatório.

Desa. Nilza Maria Pôssas de Carvalho

Relatora

V O T O R E L A T O R

VOTO

DESA. NILZA MARIA PÔSSAS DE CARVALHO (RELATORA)

Trata-se de recursos de apelações cíveis interpostos por P. H. G. C. REPRESENTADA POR MARIA HELENA GARCIA SANTOS E UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO contra sentença proferida pelo juízo da 9ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá nos autos de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE LIMINAR C/C DANOS MORAIS que julgou parcialmente procedentes os pedidos para determinar a requerida a autorizar/custear o custeio do procedimento de MICRONEUROLISE MULTIPLAS, na forma como requerida pelo médico assistente da autora; ratificou a tutela antecipada; em razão da sucumbência recíproca, condenou as partes igualmente (50% para cada) ao pagamento das custas processuais, bem como honorários advocatícios, em 15% (quinze por cento) sobre o valor da causa, nos termos do artigo 85, § 2º, do Código de Processo Civil, contudo fica a cota parte da autora com a exigibilidade suspensa, por ser beneficiária da gratuidade da justiça.

Do recurso de UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

A insurgência recursal da apelante UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO é de que o tratamento indicado de urgência, ao apelado, deve passar por junta médica e existe divergência técnica sobre o procedimento solicitado dirimida por junta médica e legalidade da instauração.

Todas as solicitações como a da Apelada passam por análises técnicas, sob pena de se permitir solicitações desnecessárias e indiscriminadas; diante da divergência entre o médico especialista da Apelada e a equipe médica da Apelante, foi instaurado processo de divergência médica, oportunidade na qual um terceiro profissional, escolhido como desempatador, concluiu pelo indeferimento do procedimento; a negativa de cobertura do tratamento pleiteado encontra-se em consonância com as normas da ANS, mais especificamente com a Resolução Normativa nº 424/2017, a qual dispõe sobre critérios para a realização de junta médica ou odontológica formada para dirimir divergência técnico-assistencial sobre procedimento ou evento em saúde a ser coberto pelas operadoras de planos de assistência à saúde.

Dos autos, observa-se que a apelada necessita do tratamento

MICRONEUROLISE COM TOXINA BOTULÍNICA, pois foi diagnosticada com Paralisia Hemiparética Espastica. Assim foi indicado o tratamento, custeado inicialmente pela apelante, e posteriormente negada a cobertura, sob a negativa de divergência apontada por junta médica.

A recusa na autorização, sob a justificativa de que há divergência médica não conduz a negativa do tratamento, pois se há indicação médica como sendo o tratamento adequado para evolução do paciente, não há como negá-lo.

Nesse sentido, por se tratar do bem maior aqui discutido, a vida, não se podendo se resvalar em possível previsão contratual a minimizar o direito da apelada, até porque se há continuidade de um tratamento a que está sendo submetido, não há se falar em restrição do tratamento.

Assim,
“A circunstância envolve necessidade de tratamento de urgência decorrente de doença grave que, se não combatida a tempo, tornará inócua a finalidade do contrato: assegurar eficiente amparo à saúde e à vida da segurada. Nesse sentido: "Nos casos de urgência urgentíssima, em que o julgador é posto ante a alternativa de prover ou perecer o direito que no momento apresenta-se apenas provável ou confortado com prova de simples verossimilhança, se o índice de plausibilidade do direito for suficientemente consistente, entre permitir irremediável destruição ou tutelá-lo como simples aparência, esta última solução torna-se perfeitamente legítima" (Agravo de Instrumento n° 97.779.4, 10ª Câmara de Direito Privado, rei. Des. Rui Camilo, j . 24.11.98).

Ressalte-se ainda, que o direito à saúde esculpido nos artigos 196 e 198 da Constituição Federal, prevalece sobre as demais normas administrativas do Poder Executivo, não sendo oponível ao cidadão qualquer regulamentação que restrinja seus direitos fundamentais à vida e à dignidade.

“Art. 196. A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.”

“Art. 198. As ações e serviços públicos de saúde integram uma rede regionalizada e hierarquizada e constituem um sistema único, organizado de acordo com as seguintes diretrizes:

I - descentralização, com direção única em cada esfera de governo;

II - atendimento integral, com prioridade para as atividades preventivas, sem prejuízo dos serviços assistenciais;

III - participação da comunidade.

§1º O sistema único de saúde será financiado, nos termos do artigo 195, com recursos do orçamento da seguridade social, da União, dos Estados, do Distrito Federal e dos Municípios, além de outras fontes.".

Nesse sentido, a jurisprudência:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – DECISÃO QUE DETERMINOU O CUSTEIO DO TRATAMENTO MÉDICO INDICADO PELO MÉDICO ESPECIALISTA – MICRONEUROLISE MÚLTIPLAS – ADOLESCENTE COM TETRAPLEGIA ESPÁSTICA – NEGATIVA INJUSTIFICADA DE COBERTURA CONTRATUAL – TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO ESPECIALISTA – ASSISTÊNCIA MÉDICA CONTRATADA QUE DEVE CUSTEAR TODOS OS PROCEDIMENTOS TÉCNICOS E NECESSÁRIOS AO RESTABELECIMENTO DA SAÚDE DO PACIENTE – PRECEDENTES DO STJ – TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA MANTIDA – CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura
. (STJ - AgRg no Ag 1355252/MG). (N.U 1008943-40.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 10/08/2022, Publicado no DJE 15/08/2022).

“PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. Microneurólise múltipla percutânea, por radiofrequência resfriada. Irrelevância da não previsão no Rol de Procedimentos da ANS. Procedimento indicado pelo médico para tratamento de doença coberta. Aplicação Súmula nº 102, TJSP. Recurso não provido. (TJSP;

Apelação Cível 1098923-16.2015.8.26.0100; Relator (a): Mary Grün; Órgão Julgador: 7ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 1ª Vara Cível; Data do Julgamento: 28/09/2016; Data de Registro: 28/09/2016).

“APELAÇÃO. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. DIVERGÊNCIA ENTRE MÉDICO ASSISTENTE DA PACIENTE E AUDITOR DO PLANO DE SAÚDE. CONSTITUIÇÃO DE JUNTA MÉDICA. PARECER DESFAVORÁVEL. PREVALECIMENTO DO TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO ASSISTENTE. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL. CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO. ADEQUADO. OBSERVÂNCIA AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE. LITIGÂNCIA DE MÁ-FÉ. INOCORRÊNCIA. 1. Trata-se de apelação interposta contra sentença que julgou procedentes os pedidos para, confirmando a antecipação dos efeitos da tutela, determinar que a ré custeie integralmente o tratamento, conforme prescrição médica, e condená-la ao pagamento de danos morais no importe de R$ 5.000,00 (cinco mil reais). 2. Tendo em vista a divergência de posicionamento entre o médico assistente da autora e o médico auditor da operadora de plano de saúde, foi instaurada junta médica para dirimir a controvérsia, conforme determina o art. 6º, da Resolução Normativa nº 424/2017. 3. Não cabe ao plano de saúde recusar o custeio do tratamento pleiteado sob o argumento de a negativa estar respaldada/amparada em parecer de junta médica, mormente porque a autora/apelada comprovou sua enfermidade, bem como a necessidade da intervenção cirúrgica, a qual tem cobertura prevista no contrato. O entendimento perfilhado pelo parecer da junta médica não pode prevalecer sobre o laudo exarado pelo médico assistente da autora, o qual acompanha a evolução de seu estado clínico, tendo capacidade de estabelecer o tratamento médico mais adequado para tratar sua enfermidade. 4. A negativa de cobertura do procedimento pleiteado pela autora, além de frustrar sua legítima expectativa em relação à contratação de um seguro de saúde, foi determinante para a criação de um quadro de aflição, angústia e intranquilidade. Cabível, portanto, a reparação por danos morais, pois a conduta da seguradora não constitui mero dissabor ínsito às hipóteses correntes de inadimplemento contratual. 5. O valor fixado a título de indenização por danos morais atende ao caráter compensatório e inibidor a que se propõe a reparação, nos moldes estabelecidos pela Constituição Federal, sendo também suficiente ao desestímulo da prática de condutas idênticas pelo ofensor. 6. A aplicação da multa por litigância de má-fé pressupõe o preenchimento de certos requisitos, quais sejam, que a conduta da parte se subsuma a uma das hipóteses taxativas do art. 80 do CPC, que tenha sido dado à parte oportunidade de defesa (art. 5º, LV, CF) e que da sua conduta resulte prejuízo processual à parte contrária. 7. In casu, não restou demonstrado que a interposição do recurso de apelação teve como objetivo induzir o juiz a erro ou prejudicar a outra parte, tratando-se de mero exercício regular do direito de recorrer. Não há se falar, portanto, em litigância de má-fé. 8. Recurso conhecido e desprovido. (TJ-DF 07103775920208070020 DF 0710377-59.2020.8.07.0020, Relator: SANDOVAL OLIVEIRA, Data de Julgamento: 21/07/2021, 2ª Turma Cível, Data de Publicação: Publicado no DJE : 04/08/2021 . Pág.: Sem Página Cadastrada.)

“PLANO DE SAÚDE – Indicação de intervenção cirúrgica buco-maxilar – Negativa de cobertura sob alegação de divergência técnica - Não excluindo o plano de saúde a doença, não podem ser excluídos os procedimentos, exames, materiais e medicamentos necessários ao tratamento – Não pode a Junta Médica sobrepor-se ao tratamento indicado pelo médico assistente, ainda mais que não houve avaliação presencial da paciente - Recurso desprovido. (TJ-SP - AC: 10004326720218260001 SP 1000432-67.2021.8.26.0001, Relator: Alcides Leopoldo, Data de Julgamento: 24/06/2022, 4ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 24/06/2022).

Portanto, indevida a negativa de cobertura, ensejando a obrigação de custear o tratamento, devendo o recurso ser desprovido.

Do recurso de
P. H. G. C. REPRESENTADA POR MARIA HELENA GARCIA SANTOS.

A apelante argumenta a possibilidade de condenação em indenização por dano moral, de acordo com a súmula 339 do STJ; dano moral sofrido pela apelante ficou claramente demonstrado, porquanto foi diagnosticada com patologia grave de paralisia hemiparética espástica, sendo indicado o procedimento de Microneurolise Múltipla, qual fora negado pela Unimed Cuiabá; tais fatos ocasionaram a interrupção do tratamento e a piora do quadro clínico da recorrente, que foi afetada com a conduta ilícita e desarrazoada da operadora de plano de saúde.

A negativa no fornecimento do tratamento indicado como de urgência impõe constrangimento, humilhação e situação vexatória, dada a situação de emergência e urgência que se encontrava diante do seu estado de saúde e a possibilidade de que tal tratamento não se realizasse para melhora de sua saúde.

O dano moral é presumido, em razão da medida abusiva da operadora de plano de saúde poder agravar a situação física e psicológica do beneficiário.

Nesse sentido, a jurisprudência:

“APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. PRESTAÇÃO DE SERVIÇO HOSPITALAR. REALIZAÇÃO CIRURGIA. DEMORA. FORNECIMENTO MATERIAIS. AGENDAMENTO. 1) Sentença que condenou o plano de saúde e o hospital no custeio do procedimento cirúrgico e os materiais necessários e em indenização por dano moral fixada em R$ 8.000,00. Recurso do hospital, pela responsabilização exclusiva do plano de saúde e pelo afastamento do dano moral. Recurso do plano de saúde pelo afastamento da negativa e do dano moral. 2) Relação de consumo. A operadora do plano de saúde integra a cadeia de fornecimento do serviço e deve responder perante a consumidora solidariamente pelos danos causados por falha na prestação do serviço. 3) Reconhecido o atraso na realização da cirurgia por culpa das fornecedoras. Tratando-se de doença progressiva, com risco de perda de funções, o atraso por 3 meses, mesmo após a autorização, em razão da ausência de fornecimento de insumos é irrazoável. Dano moral demonstrado diante da angústia e dor sofrida pelo paciente sob risco grave de saúde. Descaso das requeridas. 4) RECURSOS NÃO PROVIDOS
. (TJSP;

Apelação Cível 1009652-74.2023.8.26.0048; Relator (a): Lia Porto; Órgão Julgador: 7ª Câmara de Direito Privado; Foro de Atibaia - 2ª Vara Cível; Data do Julgamento: 30/04/2024; Data de Registro: 30/04/2024).

“

Direito dos Contratos. Plano de saúde. Negativa de autorização para procedimento cirúrgico. Lombaciatalgia e radioculopatia L5 (ESD) e obteve recomendação para tratamento cirúrgico denominado microdiscectomia percutânea, Recusa indevida. Falha na prestação de serviço. Tutela antecipada deferida.

Sentença de procedência. Apelação. Manutenção do julgado.

Configurados os danos materiais e morais apontados, ante a falha na prestação do serviço (art. 14 do CDC), e os transtornos passados pelo consumidor.

Dano moral arbitrado em consonância com a angústia enfrentada pelo demandante.

Incidência dos enunciados nº 469 da Súmula do STJ e dos enunciados nº 209 e 339 da Súmula deste E. TJRJ.

Majoração dos honorários para 15% sobre o valor da condenação.

Desprovimento do recurso.

No caso, a indenização por danos morais de R$15.000,00 (quinze mil reais) foi arbitrada com moderação, observando-se os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, como também a média aplicada na jurisprudência em casos similares.

Precedentes: 0007954-26.2018.8.19.0014 - Apelação Des(A). Plínio Pinto Coelho Filho - Julgamento: 09/07/2020 - Décima Quarta Câmara Cível e 0000671-63.2020.8.19.0213 - Apelação Des(A). Myriam Medeiros Da Fonseca Costa - Julgamento: 05/11/2020 - Quarta Câmara Cível.

Desprovimento do recurso. Majoração dos honorários recursais. (0030288-34.2014.8.19.0066 - APELAÇÃO. Des(a). NAGIB SLAIBI FILHO - Julgamento: 30/05/2023 - SEXTA CÂMARA CÍVEL)

“CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA PARA IMPLANTE DE CATETER E PROSSEGUIMENTO DE QUIMIOTERAPIA INFUSIONAL. Tese de negativa do Plano de saúde na autorização de procedimento cirúrgico de caráter emergencial para implante de cateter para prosseguimento de quimioterapia infusional. Havendo indicação médica para tratamento da doença não pode o plano de saúde sobrepor-se ao profissional para eximir sua responsabilidade. Nulidade da cláusula contratual que implique exclusão de cobertura do fornecimento de serviço ou material absolutamente indispensável à manutenção da saúde e da vida do segurado.

Reparação imaterial pelos danos suportados pela parte autora. Quantia arbitrada, de R$ 10.000,00 justa e proporcional ao dano infligido. Desprovimento do recurso. Unânime
. (0821311-98.2022.8.19.0208 - APELAÇÃO. Des(a). MARÍLIA DE CASTRO NEVES VIEIRA - Julgamento: 06/03/2024 - DECIMA QUINTA CAMARA DE DIREITO PRIVADO).

“APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO ORDINÁRIA CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR PERDAS E DANOS E PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA. COBERTURA PLANO SAÚDE. CUSTEIO TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PELO MÉTODO ABA. CRIANÇA COM TRANSTORNO ESPECTRO AUTISTA. DANOS MORAIS DEVIDOS. 1. Havendo provas da necessidade de aplicação do tratamento multiprofissional terapêutico denominado Método ABA (Applied Behavior Analysis), por ser essencial ao desenvolvimento do paciente, menor impúbere, portador de Transtorno do Espectro Autista, deve a operadora do plano de saúde disponibilizar o referido tratamento. 2. A ausência de especificação, no contrato, não é suficiente para justificar a negativa do tratamento requestado, porquanto o rol de procedimentos definido pela Agência Nacional de Saúde tem natureza exemplificativa, e abrange a cobertura mínima exigida para tratamento e acompanhamento de todas as doenças abarcadas pela classificação estatística internacional de doenças e problemas relacionados com a saúde, da Organização Mundial de Saúde, nos termos do art. 10 da Lei 9.656/98. 3. A interpretação das cláusulas contratuais (em especial nos contratos de adesão) deve ser feita à luz das disposições previstas na norma consumerista, especialmente daquelas que conferem proteção contratual ao consumidor, as quais, dentre outras regras, estabelecem a interpretação que lhe é mais favorável (art. 47 do CDC). 4. Inexistindo profissionais credenciados para a realização do tratamento, os serviços serão prestados por meio de especialistas não credenciados. 5. Expedida recomendação da Agência Nacional de Saúde (ANS), por meio do Comunicado nº 84/2020, tornando inaplicável a Resolução nº 428/2017, não há mais que se falar, ao menos por ora, em limitação das sessões de psicoterapia, fonoaudiologia, terapia ocupacional e, tampouco, fisioterapia conforme previsto no contrato, nem em regime de coparticipação em relação às excedentes. 6. Negada pela operadora de plano de saúde cobertura de tratamento cuja realização se impõe ante o risco de dano irreparável à saúde neurológica do autor, exsurge evidente o desrespeito ao padrão de segurança dos serviços que é dado ao consumidor esperar, o que denota defeito de serviço (artigo 14, CDC) causador de dano moral 'in re ipsa'. APELAÇÃO CÍVEL CONHECIDA E DESPROVIDA. (TJ-GO - Apelação Cível: 02843431620168090051 GOIÂNIA, Relator: Des(a). ALAN SEBASTIÃO DE SENA CONCEIÇÃO, Data de Julgamento: 25/01/2021, 5ª Câmara Cível, Data de Publicação: DJ de 25/01/2021).

Quanto ao valor do dano moral, tem-se
o entendimento é de que a quantia deve ser arbitrada a impedir a reiterada conduta abusiva do ofensor, considerando o reconhecido poder econômico da apelada, o caráter pedagógico da indenização, o grau de responsabilidade frente ao dano causado e a compensação do abalo moral sofrido.

Assim, deve-se arbitrar o valor de acordo com as peculiaridades do caso concreto, fazendo uma correspondência entre a ofensa e o valor da condenação, observando os princípios da proporcionalidade e razoabilidade.

O quantum indenizatório deve ser arbitrado não se justificando que a reparação venha a constituir-se em enriquecimento ilícito e nele deve deter, ainda, o efeito pedagógico necessário a se evitar a prática de novos atos equivalentes ao presente, pelo que arbitro o dano moral em R$ 10.000,00 (dez mil reais).

Com relação aos honorários advocatícios, em razão da apelada Unimed se apresentar vencida em todos os pedidos, o ônus da sucumbência deve ser a ela atribuído.

Ante o exposto, desprovejo o recurso apresentado por
UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO e provejo o recurso de P. H. G. C. REPRESENTADA POR MARIA HELENA GARCIA SANTOS para reformar em parte a sentença e condenar a apelada UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, ao pagamento da indenização por dano moral em R$ 10.000,00 (dez mil reais), devendo ser corrigido monetariamente a partir do arbitramento e incidir os juros de mora de 1% ao mês a partir do evento danoso, bem como condenar a apelada UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO ao pagamento de custas processuais e honorários advocatícios em 15% sobre o valor da condenação, nos termos do artigo 85, §2º do CPC.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 12/11/2024