Tribunal: TJMT
Processo: 1019788-63.2024.8.11.0000
Relator(a): SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão julgador: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-11-26
Data de publicação: 2024-12-04

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1019788-63.2024.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Práticas Abusivas, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO]

Parte(s):

[JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), A. G. L. D. O. - CPF: 090.812.701-41 (AGRAVADO), JOSE SAMUEL DE SOUZA SAMPAIO - CPF: 054.991.584-28 (ADVOGADO), THAMIRES LOPES PEREIRA - CPF: 052.426.801-05 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO C/C RECONHECIMENTO DA INAPLICABILIDADE DA COPARTICIPAÇÃO SEGUNDO A RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº469 ANS DE 09/07/2021 E ART. 2º, VII DA RN CONSU N° 08 DE 03/11/1998 DANOS MORAIS C/C PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA - TUTELA DE URGÊNCIA PRETENDIDA DEFERIDA – IRRESIGNAÇÃO RECURSAL - TRATAMENTO DE TRANSTORNO DE ESPECTRO AUTISTA (TEA) – COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – PREVISÃO CONTRATUAL - POSSIBILIDADE DE COBRANÇA – LIMITAÇÃO - FATOR DE MODERAÇAO – 2 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO - DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

Todo e qualquer plano de saúde ou seguro de saúde está submetido às disposições do Código de Defesa do Consumidor (Súmula 608 STJ), o que resulta na interpretação mais favorável ao agravado quanto às cláusulas do contrato de plano de saúde.

Não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares quando redigida de forma clara e expressa e em percentual razoável. Nos casos de tratamentos psicoterápicos contínuos e de longa duração, a contraprestação não poderá exceder o montante equivalente a 2 mensalidades do paciente.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recurso de agravo de instrumento com pedido de efeito suspensivo, interposto pela
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, em face de
r.
decisão proferida pelo Juízo da Sexta Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT,
autos nº 1027927-75.2024.8.11.0041

– AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO C/C RECONHECIMENTO DA INAPLICABILIDADE DA COPARTICIPAÇÃO SEGUNDO A RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº469 ANS DE 09/07/2021 E ART. 2º, VII DA RN CONSU N° 08 DE 03/11/1998 DANOS MORAIS C/C PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA
,
que concedeu a tutela de urgência pretendida, para determinar que a parte demandada limite a cobrança da coparticipação do autor nas despesas médico-hospitalares em relação às terapias para tratamento de Transtorno de Espectro Autista (TEA), ao montante equivalente a 02 (duas) mensalidades, até o julgamento de mérito ou ulterior determinação deste Juízo, inclusive readequando as faturas já emitidas. Determinou, ainda, que a demandada se abstenha de suspender o plano de saúde do autor enquanto se discute a coparticipação, comprovando nos autos o cumprimento da ordem, no prazo de 05 (cinco) dias, sob pena multa fixa de R$ 1.000,00, por cada boleto emitido em desconformidade com a vertente decisão.

Inconformada com a r. decisum, interpôs recurso de agravo, na forma de instrumento, com o escopo de suspender seus efeitos.

Sustenta que a “Agravada propôs demanda originária com pedido de tutela de urgência em desfavor da UNIMED CUIABÁ intuito de suspender a cobrança de coparticipação sobre as faturas que excederem 2 (duas) vezes o valor da mensalidade” (id. 227515665 - Pág. 3).

Assevera que o recorrido é “r beneficiário do plano de saúde prestado pela Agravante, não possuindo carências a cumprir. Aduz que foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (CID 10: F 84.0) sendo-lhe indicado tratamento multidisciplinar, consistente em tratamento com fonoaudióloga, psicóloga, terapia ocupacional, equoterapia. Descreve que após iniciado o tratamento, o Agravado fora surpreendido com a cobrança da mensalidade com coparticipação, no valor de R$ 1.768,80. (mil e setecentos e sessenta e oito reais e oitenta centavos), referente ao mês de abril de 2024. Dessa forma, propôs a demanda originária, para pleitear a concessão da tutela de urgência para determinar a suspensão das cobranças de coparticipação, a manutenção do plano e do acesso ao tratamento da criança até o julgamento de mérito. No mérito requer confirmação da tutela de urgência e condenação da Agravante ao pagamento de indenização por danos morais. Ao receber a demanda originária, o magistrado a quo deferiu a antecipação da tutela, determinando à Agravante que se LIMITE a cobrar o valor de coparticipação em até 2 (duas) vezes ao valor da mensalidade do plano contratado pelo Agravado nos tratamentos de Transtorno de Espectro Autista, bem como, se ABSTENHA de cancelar o plano em questão, até o julgamento da lide” (id. 227515665 - Pág. 4).

Afirma que “demonstrará a ausência de preenchimento dos requisitos necessários para concessão de tutela antecipada, nos termos do artigo 300 do Código de Processo Civil, razão pela qual deverá ser conferido efeito suspensivo ao presente Agravo de Instrumento, para posterior provimento recursal. Ilustres Julgadores, o caso em análise clama pela REVOGAÇÃO DA TUTELA CONCEDIDA, ao passo que a Agravante não pode suspender a cobrança de coparticipação, a qual é pactuada contratualmente e de acordo com a legislação em regência. De fato, o pedido de antecipação de tutela da parte Agravada, não atende aos requisitos legais” (id. 227515665 - Pág. 5).

Argui que “e o Agravado pretende o cancelamento da incidência de coparticipação nas suas faturas mensais, aduzindo que a sua cobrança está acarretando fator restritivo severo de acesso aos tratamentos. In casu, a conduta da Agravante está em plena consonância com as determinações impostas pela Lei 9.656/98 e Resoluções da Agência Nacional de Saúde (ANS). Nesse sentido, o artigo 5º, inciso II, da Constituição Federal diz que ninguém será obrigado a fazer ou deixar de fazer alguma coisa senão em virtude de lei (sic.). Excelência, consoante será demonstrado nesta defesa, o contrato de prestação de serviços de saúde do qual a parte Agravada é beneficiária, prevê expressamente a cobrança de coparticipação, não havendo que se falar em custeio integral pela Contratada ou de limitação à regra de distribuição do ônus financeiro contratual. Nesse espeque, vale mencionar que o regime de coparticipação nos planos de assistência médica possui amparo no Artigo 16, Inciso VIII da Lei 9.656/1998” (id. 227515665 - Pág. 5/6).

Ressalta que “a parte Agravada ao mesmo tempo que pleiteia pela ampliação da cobertura do contrato, uma vez que pugna que a Agravante promova o tratamento médico seja através da sua rede credenciada, seja através de profissionais terceirizados, lado outro, busca afastar a sua contribuição a título de coparticipação, a qual tem ciência desde o firmamento do contrato. Ocorre que o contrato firmado entre as partes prevê que o percentual de coparticipação será sempre sobre o valor pago pelo procedimento cobrado pelo prestador, seja ele credenciado ou não, não havendo que se fixar forma distinta, sob pena de abusividade e a imposição de flagrante desequilíbrio contratual, que pode torná-lo inexequível. O contrato de prestação de serviços de saúde vigente entre as partes prevê a cobrança de COPARTICIPAÇÃO” (id. 227515665 - Pág. 6).

Alega, ainda, que “a cláusula contratual em comento aduz expressamente que será cobrado um percentual POR PROCEDIMENTO, observado os valores praticados em cada um deles. Evidentemente, que se for necessário prestar assistência ao Usuário através de profissionais fora da rede, assim como por clínicas não credenciadas pela operadora, bem como por exames e terapias não previstos no rol da Agência Nacional de Saúde, a coparticipação deve acompanhar o custo real destes atendimentos, nos mesmos percentuais estabelecidos para os profissionais da rede. Entendimento contrário significa impor onerosidade excessiva para a requerida, na medida que a transferência de percentual sobre o custo real do procedimento, é fator considerado no cálculo atuarial do fundo mútuo do plano de saúde e no custo da mensalidade” (id. 227515665 - Pág. 8).

Discorre que “o Agravado suscita a modificação contratual para declarar a ilegalidade da cobrança de coparticipação por julgá-la, agora, onerosamente excessiva, mesmo tratando-se de cláusula expressamente prevista desde o firmamento do contrato. Para estas situações, a resolução por onerosidade excessiva encontra-se prevista no artigo 478 do Código Civil, limitando-a a acontecimentos extraordinários e imprevisíveis” (id. 227515665 - Pág. 22).

Requer, assim, a concessão de efeito suspensivo ao recurso, para suspender a decisão agravada, e, no mérito, pugna pelo provimento, nos termos da fundamentação exposta.

Efeito suspensivo
indeferido (id. 231369184 - Pág. 1/5).

A parte agravada, intimada, quedou-se inerte (id. 237224181 - Pág. 1).

A Procuradoria-Geral de Justiça, por meio de parecer da lavra do Dr. José Zuqueti – Procurador de Justiça – manifesta pelo desprovimento do recurso aviado (id. 244722159 - Pág. 1/6).

Vieram-me os autos conclusos.

É o relato do essencial.

V O T O R E L A T O R

Como já mencionado, trata-se de recurso de agravo de instrumento com pedido de efeito suspensivo, interposto pela
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, em face de
r.
decisão proferida pelo Juízo da Sexta Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT,
autos nº 1027927-75.2024.8.11.0041

– AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO C/C RECONHECIMENTO DA INAPLICABILIDADE DA COPARTICIPAÇÃO SEGUNDO A RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº469 ANS DE 09/07/2021 E ART. 2º, VII DA RN CONSU N° 08 DE 03/11/1998 DANOS MORAIS C/C PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA
,
que concedeu a tutela de urgência pretendida, para determinar que a parte demandada limite a cobrança da coparticipação do autor nas despesas médico-hospitalares em relação às terapias para tratamento de Transtorno de Espectro Autista (TEA), ao montante equivalente a 02 (duas) mensalidades, até o julgamento de mérito ou ulterior determinação deste Juízo, inclusive readequando as faturas já emitidas. Determinou, ainda, que a demandada se abstenha de suspender o plano de saúde do autor enquanto se discute a coparticipação, comprovando nos autos o cumprimento da ordem, no prazo de 05 (cinco) dias, sob pena multa fixa de R$ 1.000,00, por cada boleto emitido em desconformidade com a vertente decisão.

Antes de adentrar o mérito da questão, deve-se mencionar que a análise se restringe à apreciação da coerência, ou não, da decisão impugnada, dentro do contexto e fase processual em que ela foi prolatada. As demais questões atinentes ao mérito, não serão analisadas, sob pena de supressão de instância e desobediência ao princípio do Duplo Grau de Jurisdição, nos casos de indeferimento da inicial de demais prejudiciais.

Pois bem.

A questão posta a apreciação deste E. Tribunal cinge, a saber, quanto a possibilidade de limitação do valor cobrado a título de coparticipação pela operadora de plano de saúde.

DECIDO.

Inicialmente, registra-se que o contrato ora em discussão é regido pelo CDC, cujo artigo 51, IV, enuncia que são nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas que “estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade”.

E o STJ já consignou que “o Código de Defesa do Consumidor é norma de ordem pública, que autoriza a revisão contratual e a declaração de nulidade de pleno direito de cláusulas contratuais abusivas, o que pode ser feito até mesmo de ofício pelo Poder Judiciário” (AgRg no REsp 334991/RS).

Com efeito, todo e qualquer plano de saúde ou seguro de saúde está submetido às disposições do Código de Defesa do Consumidor (Súmula 608 STJ), o que resulta na interpretação mais favorável ao agravado quanto às cláusulas do contrato de plano de saúde.

No caso em testilha, evidencia-se que o agravado é beneficiário de plano de saúde ofertado pela agravante, utilizando de sua cobertura para o tratamento de transtorno do espectro autista, tendo a profissional habilitada que o assiste indicado os seguintes métodos: PSICOLOGIA com ABA 15 horas/semana, FONOAUDIOLOGIA 3x/semana e a TERAPIA OCUPACIONAL com INTEGRAÇÃO SENSORIAL 2x/semana.

Consigno, para gáudio da verdade, que a terapia perseguida pelo recorrido é contínua e não pode ser limitado pela recorrente.

Contudo, o valor da coparticipação cobrado pela operadora de plano privado de assistência à saúde não pode ser abusivo a ponto de impedir a continuidade do tratamento do recorrido.

Portanto, o enfoque em questão é a limitação da importância cobrada a título de coparticipação.

Sobre o tema, o Tribunal de Justiça, quando do julgamento do RAC n. 1033144-07.2021.8.11.0041, sob a técnica de julgamento ampliado (art. 942 do CPC), decidiu pela legalidade da cobrança da coparticipação nas sessões de terapias para os portadores de transtorno de espectro autista, mas impôs um teto de cobrança pelas operadoras, de modo a não inviabilizar o tratamento e por outro lado manter o equilíbrio atuarial. Senão, vejamos:

“RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO CUMULADA COM RECONHECIMENTO DE INAPLICABILIDADE DE COPARTICIPAÇÃO E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA –TEA – COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – 30% (TRINTA POR CENTO) SOBRE AS DESPESAS DO TRATAMENTO PRESCRITO – ABUSIVIDADE E ILEGALIDADE – INOCORRÊNCIA - APLICAÇÃO DOS PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE PARA EQUILIBRAR A LEGALIDADE DA COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO PELO PLANO DE SAÚDE E A DESVANTAGEM EXAGERADA AO PACIENTE, IMPOSSIBILITANDO A CONTINUAÇÃO DO SEU TRATAMENTO – COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR EM 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO - SENTENÇA REFORMADA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

1. A cobrança na modalidade coparticipação, desde que clara e expressa no contrato e não ultrapassando o percentual de 50% (cinquenta por cento) do valor das despesas, não pode ser taxada de abusiva ou ilegal.

2. Como já decidido em caso semelhante, deve existir um equilíbrio entre a legalidade da cobrança da coparticipação pelo plano de saúde e a cobrança de valores que impõe ao paciente uma desvantagem exagerada e que inviabiliza totalmente a continuidade do seu tratamento.

3. Os valores da cobrança da coparticipação do tratamento não devem ultrapassar em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado.

4. Ao considerarmos o máximo da cobrança da coparticipação em até 02 (duas) vezes o valor da mensalidade, estaremos, praticamente, equiparando ao valor da mensalidade cobrada pela operadora na modalidade convencional, que, via de regra, é o triplo da mensalidade da modalidade coparticipação.

5. Noutras palavras, se o pagamento da mensalidade na modalidade convencional cobre todos os procedimentos ofertados pela operadora do plano de saúde, ao estabelecermos o teto da cobrança da coparticipação, enquanto durar o tratamento do paciente, em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado, tenho que, estaremos, em observância aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade, equilibrando a cobrança da coparticipação pelo plano de saúde e a clara desvantagem exagerada imposta ao paciente e por consequência evitando que o tratamento médico seja interrompido.

6. Ainda, a enfatizar essa linha de pensamento, tenho que essa decisão garante maior previsibilidade, clareza e segurança jurídica aos litigantes, haja vista que, além do tratamento do requerente, ora apelante, não ser interrompido, a requerida, ora apelada, enquanto durar o tratamento prescrito, receberá o valor da coparticipação, como se o plano contratado fosse pela modalidade convencional, o que, evidentemente, não lhe causará maiores prejuízos”. (N.U 1033144-07.2021.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 14/12/2022, Publicado no DJE 23/01/2023)

Assim, ao fixar fator de moderação para a participação financeira, busca-se evitar que se comprometa a essência do próprio negócio jurídico, isto é, a manutenção da saúde, além de garantir o acesso pelo beneficiário aos serviços contratados.

Desse modo, na hipótese dos autos, não se verifica qualquer argumento capaz de se sobrepor aos fundamentos da decisão hostilizada, por conseguinte, deve-se afastar o dever de prestar caução.

Ante o exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso de agravo, para manter inalterada a decisão hostilizada.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 26/11/2024