Tribunal: TJMT
Processo: 1029768-34.2024.8.11.0000
Relator(a): MARCIO APARECIDO GUEDES
Órgão julgador: MARCIO APARECIDO GUEDES
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-12-10
Data de publicação: 2024-12-13

Ementa:
Direito à saúde. Plano de saúde. Negativa de cobertura. Medicamento não previsto no Rol da ANS. Prescrição médica. Tratamento de esclerose lateral amiotrófica. Abusividade da negativa de cobertura.
I. Caso em exame
1. Agravo de instrumento interposto contra

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1029768-34.2024.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Fornecimento de medicamentos]
Relator:
Des(a).
MARCIO APARECIDO GUEDES

Turma Julgadora:

[DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), VERA LUCIA YEGROS PEREIRA - CPF: 345.923.851-87 (AGRAVADO), FABIO YEGROS PEREIRA - CPF: 353.795.881-15 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

Ementa
: Direito à saúde. Plano de saúde. Negativa de cobertura. Medicamento não previsto no Rol da ANS. Prescrição médica. Tratamento de esclerose lateral amiotrófica. Abusividade da negativa de cobertura.

I. Caso em exame

1. Agravo de instrumento interposto contra decisão que deferiu tutela de urgência para determinar que plano de saúde forneça o medicamento Radicava (Edaravona), prescrito por médica especialista, para tratamento de esclerose lateral amiotrófica (ELA).

II. Questão em discussão

2. O recurso suscita a questão da obrigatoriedade de cobertura de medicamento não previsto no Rol da ANS quando prescrito para doença grave pela médica que acompanha o paciente.

III. Razões de decidir

3. É pacífica a jurisprudência do STJ quanto à abusividade da negativa de cobertura de medicamentos prescritos pelo médico responsável, mesmo que não constem do Rol da ANS, quando indispensáveis para o tratamento de doença coberta pelo contrato.

4. A necessidade e urgência do tratamento estão devidamente demonstradas pelos laudos médicos anexados aos autos, que indicam risco de agravamento da doença e comprometimento irreversível da qualidade de vida da paciente.

5. A proteção à saúde e à vida, garantida constitucionalmente (CF, arts. 1º, III; 5º, caput; 6º), prevalece sobre a restrição contratual alegada pela operadora de saúde, sendo medida que concretiza o princípio da dignidade da pessoa humana.

6. Eventuais prejuízos financeiros à agravante podem ser ressarcidos mediante ação de regresso, não havendo dano irreparável à operadora.

IV. Dispositivo e tese

7. Recurso desprovido.

Tese de julgamento: "É abusiva a negativa de cobertura de medicamento não incluído no Rol da ANS, quando sua prescrição médica é essencial ao tratamento de doença grave coberta pelo plano de saúde, sob pena de afronta ao direito à saúde e à dignidade da pessoa humana."

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 1º, III; 5º; 6º; 196; CPC/2015, art. 300.

Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp 1.713.784/SP, Rel. Min. Raul Araújo, 4ª Turma, j. 15.03.2021.

R E L A T Ó R I O

Cuida-se de Recurso de AGRAVO DE INSTRUMENTO interposto por UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO contra a r. decisão proferida pelo MM. Juiz de Direito da 6ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, que nos autos da ação de “Obrigação de Fazer” (Proc. nº 1043411-33.2024.8.11.0041), ajuizada contra a agravante por VERA LUCIA YEGROS PEREIRA, deferiu o pedido de antecipação da tutela para determinar à ré/agravante autorize/forneça o medicamento RADICAVA (EDARAVONA) na quantidade e período indicado pela médica especialista (Id. n. 170339282 – autos de origem).

A agravante defende o não preenchimento dos requisitos legais necessários à antecipação dos efeitos da tutela, sendo perfeitamente legitima a negativa de cobertura da solicitação, uma vez que
o quadro clínico da Agravada não pode ser caracterizado como de urgência/emergência de acordo com a concepção legal do termo
(Id. 246936662 - Pág. 5).

Aduz que o tratamento
“com o medicamento RADICAVA (EDARAVONA) para o tratamento da comorbidade de ESCLEROSE LATERAL AMIOTRÓFICA não se enquadram em hipótese de urgência ou emergência”
, exceções contratuais de atendimento sem restrição temporal (Id. 246936662 - Pág. 6).

Segue discorrendo sobre a legalidade da não cobertura do tratamento de Terapia Imunobiológica Endovenosa, Intramuscular ou Subcutânea, frisando que não está listado no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde editado pela ANS e não atende à Diretriz de Utilização (DUT) nº 65, referente ao aludido tratamento, já que, segundo a recorrente, entre as treze doenças elencadas como geradoras de cobertura obrigatória não se encontram as moléstias que acometem o autor.

Pede, pois, o provimento do recurso, para que seja reformada a decisão agravada e, assim, indeferido o pedido de tutela de urgência formulado pela agravada, ou, ao menos
“seja determinado aa agravada que preste caução idônea condizente com o valor de todo o tratamento requestado”
; de imediato, pede a concessão de efeito suspensivo ao recurso (Id. 246936662 - Pág. 16).

A antecipação da tutela recursal foi indeferida. (ID. nº 247405690).

Nas contrarrazões a agravada refutou os argumentos recursais e pugnou pelo desprovimento do recurso. (Id. n° 248359655)

É o relatório.

Cuiabá, data registrada no sistema.

MARCIO APARECIDO GUEDES

Relator

V O T O R E L A T O R

In casu,
a agravada foi diagnosticada com “ESCLEROSE LATERAL AMIOTRÓFICA”, sendo prescrito pelo médico especialista que a acompanha o tratamento do fármaco “
adicava (Edaravona)
”.

A r. decisão recorrida deferiu parcialmente o pedido de antecipação da tutela formulado pela autora/agravada sob os seguintes fundamentos:

Compulsando os autos, é possível verificar que a parte autora é dependente do plano de saúde firmado com a parte demandada, conforme se extrai do documento juntado no Id. 170079935.

O documento de Id. 170081191 aponta a enfermidade e a necessidade do tratamento descrito na exordial.

Já o documento nominado de anexo id. 170081192 revela que a Cooperativa demandada negou o tratamento à parte autora, uma vez que o tratamento medicamentoso não atende os critérios da diretriz de utilização.

No entanto, o tratamento fora proposto pelo médico da parte autora, conforme laudo de Id. 170081193.

Depara-se, então, com caso em que médico especialista recomenda determinado tratamento e, bem por isso, é de assegurar ao beneficiário do plano de saúde o que lhe fora apresentado como essencial para debelar a sua enfermidade.

Aliás, convém ressaltar que a liberação/autorização de um procedimento/medicamento, inclusive, indicado por médico especialista, não pode ser limitada aos casos em que a Agência Nacional de Saúde prevê cobertura obrigatória.

(...)

Já o perigo de dano é ínsito a situações como a ora apreciada, mormente porque prejudica a qualidade de vida da parte autora. Esperar o tempo de tramitação normal do feito não se coaduna com a enfermidade descrita nos autos, pois não é somente o risco de morte que leva a um cenário de emergência, o prejuízo a uma vida saudável também exige agilidade na tutela jurisdicional.

DISPOSITIVO

Posto isso,
CONCEDO
a liminar pretendida para
DETERMINAR

que a parte demandada

disponibilize o fármaco indicado na exordial, no prazo de 05 dias, para o tempo que perdurar o estado de necessidade, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00.

O art. 300,
caput
, do CPC, dispõe que para a concessão da tutela de urgência se mostra necessária a presença dos seguintes pressupostos: a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

Na espécie, não se verifica a plausibilidade do direito invocado a revelar, nesta fase de cognição sumária, a relevância da pretensão recursal.

Isso porque,
primo icto oculi
, a argumentação desenvolvida pela agravante, centrada na tese de que não há cobertura contratual obrigatória do medicamento indicado, porque não atendida a Diretriz de Utilização (DUT) nº 65, prevista no Anexo II da Resolução Normativa n° 465 da ANS, ao que parece contraria a jurisprudência pacífica do eg. STJ, inclusive da colenda 4ª Turma, que capitaneou o entendimento acerca da natureza taxativa do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde editado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar,
“é abusiva a negativa de cobertura de plano de saúde quando a doença do paciente não constar na bula do medicamento - inserido no rol da ANS – prescrito pelo médico que ministra o tratamento (uso ‘off-label’)”
– AgInt no AREsp 1.713.784/SP.

A propósito:

“EMENTA: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTOS PREVISTOS NO ROL DA ANS. TRATAMENTO "OFF-LABEL" INDICADO POR MÉDICO ASSISTENTE. COBERTURA DEVIDA. DECISÃO DE ACORDO COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. ALTERAÇÃO. IMPOSSIBILIDADE. NECESSIDADE DE REEXAME DE FATOS E PROVAS. PREVISÃO CONTRATUAL DE COBERTURA DA DOENÇA DO CONSUMIDOR. SÚMULAS N. 5 E 7 DO STJ. DECISÃO MANTIDA.

1. Nos termos da jurisprudência desta Corte, é abusiva a negativa de cobertura de plano de saúde quando a doença do paciente não constar na bula do medicamento

inserido no rol da ANS

prescrito pelo médico que ministra o tratamento (uso "off-label") (AgInt no AREsp 1.713.784/SP, Relator Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 15/3/2021, DJe 7/4/2021).

2. O recurso especial não comporta exame de questões que impliquem revolvimento do contexto fático-probatório dos autos e revisão das cláusulas contratuais (Súmulas n. 5 e 7 do STJ).

3. No caso concreto, para alterar o entendimento do Tribunal de origem, quanto à ocorrência do dano moral, além do referente à existência de previsão contratual de cobertura para a doença que atingiu o consumidor, seria necessário o reexame dos fatos e das provas dos autos, bem como a revisão das cláusulas contratuais.

4. Agravo interno a que se nega provimento” (STJ – 4ª Turma – AgInt no REsp n. 1.919.623/SP – Rel. Ministro Antonio Carlos Ferreira – j. 7/6/2021, DJe de 14/6/2021).

Ademais, a necessidade do uso do fármaco
Radicava (Endaravona) restou comprovada pelo autor/agravado diante da prescrição médica contida no Laudo Médico, datado de 18.04.2024, subscrito pela médica especialista em neurologia Dra. Heloiza H. Siqueira (CRM/MT nº 2834), que diagnosticou ser a autora/agravada portador de “
esclerose lateral múltipla amiotrófica (CID 10: G12.2)
”, prescrevendo tratamento com urgência o uso do fármaco Radicava, para “
evitar complicações que acarretarão maiores comprometimento à qualidade de vida da paciente além de risco de morte
(cf. fls. 01 ID 170081191).

Portanto, no presente caso, em que a emergência e o risco de vida da agravada são nítidos, o bem-estar do paciente deve, ao menos neste primeiro momento processual, prevalecer à conveniência da Cooperativa médica/agravante à luz do princípio da dignidade da pessoa humana e de seus consectários, merecendo proteção absoluta e preferencial o direito à vida e à saúde (CF, art. 1º, III, art. 5º, caput e art. 6º, caput).

Por fim, não se vê em que medida a UNIMED poderá sofrer dano irreparável em decorrência da manutenção da decisão, pois, caso o autor/agravado sucumba em última instância, poderá a agravante intentar a cobrança dos valores indevidamente adiantados, mas essa expectativa, que também é legítima, de modo algum pode se sobrepor ao interesse muito mais sobranceiro da tutela imediata à saúde do agravado.

Diante do exposto, nego
provimento
ao recurso, mantendo inalterada a r. decisão agravada.

Custas pela agravante.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 10/12/2024