Tribunal: TJMT
Processo: 1012298-71.2018.8.11.0041
Relator(a): CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA
Órgão julgador: CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-01-24
Data de publicação: 2024-01-28

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1012298-71.2018.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento Domiciliar (Home Care)]
Relator:
Des(a).
CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Turma Julgadora:

[DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JOAQUIM FELIPE SPADONI - CPF: 797.300.601-00 (ADVOGADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), AILTON GERALDO DA SILVA - CPF: 079.247.041-91 (APELADO), JOSENILDO SANTOS RODRIGUES - CPF: 012.960.521-25 (ADVOGADO), THIAGO VICTOR SOUSA PIO - CPF: 008.638.761-88 (ADVOGADO), RUBENS SANTOS ALVES - CPF: 899.293.301-00 (ADVOGADO), IRENE APARECIDA BORGES - CPF: 304.007.241-20 (APELADO), JULIA CRISTINA DE AVILA LEITE - CPF: 812.697.571-72 (ADVOGADO), IRENE APARECIDA BORGES - CPF: 304.007.241-20 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

Recurso de Apelação Cível
n
º
1012298-71.2018.8.11.0041 – Capital

Apelante
: Unimed Cuiabá – Cooperativa de Trabalho Médico

Apelado
: Ailton Geraldo da Silva

E M E N T A

OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANO MORAL –
PLANO DE SAÚDE – APLICAÇÃO DO CDC – POSSIBILIDADE –
PACTA SUNT SERVANDA
– NEGATIVA DE COBERTURA DO TRATAMENTO RECOMENDADO POR ESPECIALISTA
–
ASSISTÊNCIA DOMICILIAR (HOME CARE) –

PROTEÇÃO A BEM MAIOR – RELEVÂNCIA – DIREITO FUNDAMENTAL – RESPALDO JURISPRUDENCIAL – DANO MORAL – VALOR DA INDENIZAÇÃO –
QUANTUM
FIXADO COM RAZOABILIDADE/PROPORCIONALIDADE – SENTENÇA MANTIDA – HONORÁRIO RECURSAL – RECURSO DESPROVIDO.

É
pacífico nos Tribunais que os contratos de plano de saúde, sejam eles individuais ou coletivos, salvo os administrados por entidades de autogestão, o que não é o caso dos autos, devem ser regidas pelos ditames consumeristas, estando tal matéria inclusive inserida no verbete sumular 608 do STJ, não havendo ofensa ao ato jurídico perfeito e ao princípio do pacta sunt servanda.

Na esteira do entendimento jurisprudencial, os planos de saúde são obrigados a fornecer assistência domiciliar necessária quando assumem contratualmente a cobertura para atendimento hospitalar, por ser aquela uma extensão do tratamento acobertado, ainda mais considerando a recomendação médica, aliado ao direito fundamental à vida, bem maior a ser protegido, de modo que a recusa no atendimento mostrou-se indevida, ensejando a reparação do dano correlato.

O arbitramento do valor da indenização decorrente de dano moral deve ser feito de acordo com os aspectos do caso, sempre com bom senso, moderação e razoabilidade, atentando-se à proporcionalidade com relação ao grau de culpa, extensão e repercussão dos danos e à capacidade econômica das partes, o que se observou na espécie.

Em razão do trabalho adicional empregado pelo advogado, da natureza e da importância da causa, majoram-se os honorários advocatícios, nos moldes do art. 85, §11, do CPC.

R E L A T Ó R I O

Recurso de Apelação Cível
n
º
1012298-71.2018.8.11.0041 – Capital

Apelante
: Unimed Cuiabá – Cooperativa de Trabalho Médico

Apelado
: Ailton Geraldo da Silva

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recurso de apelação interposto por
Unimed Cuiabá – Cooperativa de Trabalho Médico,

em face da r. sentença proferida pela MMª Juíza de Direito da 8ª Vara Cível da Comarca de
Cuiabá
, que nos autos da ação de obrigação de fazer c/c indenização por dano moral que lhe move Ailton Geraldo da Silva, julgou parcialmente procedente o feito, condenando a empresa ré ao pagamento de R$ 15.000,00 (quinze mil reais) a título de dano moral, além das custas processuais e honorários advocatícios fixados em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação.

Inconformada, a apelante argui, preliminarmente, a ausência de interesse processual, ante a inexistência de negativa de cobertura por parte do plano de saúde. No mérito, defende a inaplicabilidade do CDC na espécie, nos termos do art. 35-G, da Lei n. 9.656/98. Segue sustentando, que o fornecimento do serviço de
home care
se dá por mera liberalidade das operadoras de plano de saúde, inexistindo norma que as obrigue a fornece-lo, ressaltando que o contrato pactuado pelas partes exclui expressamente o serviço de atendimento domiciliar, o que deve ser obedecido, nos termos dos arts. 421 e 422, ambos do C. Civil. Firme no seu propósito, alega que ao autorizar o tratamento na forma alternada, a r. sentença nega vigência aos arts. 10, §4º e 14, ambos da lei n. 9.656/98. Alega ainda, a inexistência de ato ilícito apto a ensejar a condenação por dano moral. Subsidiariamente, pugna pela minoração do
quantum
arbitrado. Requer a reforma da r. sentença, para julgar a ação improcedente.

A parte apelada, apesar de devidamente intimada (id. 178394485), não apresentou contrarrazões.

É o relatório.

Inclua-se na pauta.

Cuiabá, 24 de janeiro de 2024.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

V O T O R E L A T O R

Recurso de Apelação Cível
n
º
1012298-71.2018.8.11.0041 – Capital

Apelante
: Unimed Cuiabá – Cooperativa de Trabalho Médico

Apelado
: Ailton Geraldo da Silva

V O T O

Cinge-se dos autos que
Ailton Geraldo da Silva ajuizou ação de obrigação de fazer c/c indenização por dano moral contra Unimed Cuiabá – Cooperativa de Trabalho Médico, aduzindo que possui problemas de locomoção, sendo portador de demência (Alzheimer) em grau avançado, dependendo de nutrição enteral via gastronomia e encontra-se traqueostomizado em macronebulização, com necessidade de cuidados contínuos, tendo sido submetido a cirurgia em 10.02.2018, com a introdução de uma sonda de nutrição enteral, cuja alta hospitalar foi concedida em 05.05.2018 para continuidade do tratamento através de
home care
, contudo, apesar de ter aderido ao referido serviço junto a empresa ré, a mesma se negou a cobertura do tratamento, motivando o manejo da demanda.

A MMª Juíza indeferiu a

antecipação de tutela em duas oportunidades (id. 178394403 e id. 178394444), sendo que o autor veio a óbito em 28.03.2020 (id. 178394465), bem como foi procedida à substituição processual (id. 178394470).

Após o devido processo legal, a douta magistrada
a quo
julgou parcialmente procedente o feito, condenando a empresa ré ao pagamento de R$ 15.000,00 (quinze mil reais) a título de dano moral, acrescido dos consectários legais, além das custas processuais e honorários advocatícios fixados em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação (id. 178394477).

Inconformada, a apelante argui, preliminarmente, a ausência de interesse processual, ante a inexistência de negativa de cobertura por parte do plano de saúde.

Sem razão
.
É
cediço que o interesse processual nasce no momento em que a parte tem necessidade de ir a juízo para atingir a tutela pretendida e, ainda, quando esta tutela jurisdicional lhe traz alguma utilidade do ponto de vista prático.

É que a garantia constitucional, alusiva ao acesso ao Judiciário, engloba a entrega da prestação jurisdicional de forma completa estando à essência na norma inserida no inciso XXXV, do art. 5º, da Carta Magna, que dispõe
verbis
:
“a lei não excluirá da apreciação do Poder Judiciário lesão ou ameaça a direito”.

A respeito do tema, transcrevo o ensinamento de Nelson Nery Júnior e Rosa Maria Nery,
verbis
:

“
16. Interesse processual
[...] Existe interesse processual quando a parte tem necessidade de ir a juízo alcançar a tutela pretendida e, ainda, quando essa tutela jurisdicional pode trazer-lhe utilidade do ponto de vista prático
. Verifica-se o interesse processual quando o direito tiver sido ameaçado ou efetivamente violado
.”
(Código de Processo Civil Comentado e Legislação Extravagante, 11ª Ed., São Paulo: Editora Revista dos Tribunais, 2010)

Corrobora com esse entendimento a lição de Alexandre Freitas Câmara:

“Assim é que,
para que se configure o interesse de agir, é preciso antes de mais nada que a demanda ajuizada seja necessária
. Essa necessidade da tutela jurisdicional decorre da proibição da autotutela, sendo certo assim que todo aquele que se considere titular de um direito (ou outra posição jurídica de vantagem) lesado ou ameaçado, e que não possa fazer valer seu interesse por ato próprio, terá de ir a juízo em busca de proteção (...)
É mister, ainda, que haja o interesse-adequação, ou seja, é preciso que o demandante tenha ido a juízo em busca do provimento adequado para a tutela da posição jurídica de vantagem narrada por ele na petição inicial, valendo-se da via processual adequada
.”
(Lições de Direito Processual Civil, 15.ed. vol. I, rev. e atual., Rio de Janeiro, 2006. p.128-129).

No caso dos autos, é evidente a existência do interesse processual, tendo em vista que a empresa ré, ora apelante, apresentou contestação, resistindo à pretensão autoral.

Logo e sem maior delonga,
rejeito a preliminar
.

No mérito, defende a inaplicabilidade do CDC na espécie, nos termos do art. 35-G, da Lei n. 9.656/98.

Segue sustentando, que o fornecimento do serviço de home care se dá por mera liberalidade das operadoras de plano de saúde, inexistindo norma que as obrigue a fornecê-lo, ressaltando que o contrato pactuado pelas partes exclui expressamente o serviço de atendimento domiciliar, o que deve ser obedecido, nos termos dos arts. 421 e 422, ambos do C. Civil.

Firme no seu propósito, alega que ao autorizar o tratamento na forma alternada, a r. sentença nega vigência aos arts. 10, §4º e 14, ambos da lei n. 9.656/98.

Alega ainda, a inexistência de ato ilícito apto a ensejar a condenação por dano moral. Subsidiariamente, pugna pela minoração do
quantum
arbitrado. Requer a reforma da r. sentença, para julgar a ação improcedente.

Pois bem. Após detida análise dos autos, verifico que a questão não é de difícil elucidação.

Inicialmente,
mister
se faz constar que, quanto a alegação da apelante acerca da suposta impossibilidade de se declarar a nulidade das cláusulas livremente pactuadas, destaco que resta
pacífico nos Tribunais que os contratos de plano de saúde, sejam eles individuais ou coletivos, salvo os administrados por entidades de autogestão, o que não é o caso dos autos, diga-se de passagem, devem ser regidas pelos ditames consumeristas
, e
stando tal matéria inclusive inserida no verbete sumular 608 do STJ, confira,
verbis
:

“Súmula 608: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”

Assim, vale frisar que não há ofensa ao ato jurídico perfeito, ao princípio do
pacta sunt servanda
, ou a função social da norma, como bem disse o i. Desembargador Salim Schead dos Santos,
do Tribunal Catarinense
,

verbis
:

“[...]
importante ressaltar que a revisão contratual
não constitui ofensa ao ato jurídico perfeito
,
primeiramente, pelo reconhecimento do caráter relativo do princípio do pacta sunt servanda e, em segundo lugar, pela previsão expressa no Código de Defesa do Consumidor
(art. 6o, inciso V). Note-se que a revisão visa manter o equilíbrio através do expurgo das cláusulas potestativas (absolutamente nulas) e da correção das cláusulas afetadas pela nulidade relativa.
Objetiva, portanto, a manutenção contratual
, em respeito ao princípio da conservação dos contratos.”

(RAC n. 2005.030158-1 – negritei e grifei)

Destarte, uma vez que é pacífica a aplicação do CDC aos planos de saúde coletivos, é possível a revisão contratual para declarar a nulidade das cláusulas abusivas, nos termos do art. 51, inc. IV, do CDC, inexistindo qualquer afronta aos arts. 421 e 422, ambos do C. Civil, bem como ao art. 35-G, da Lei n. 9.656/98.

Superada essa questão, destaco que a matéria posta à baila deve seguir a orientação dada pelo art. 196,
caput
, da C. Federal,
verbis
:

“
A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.”

Com efeito, embora seja dever constitucional do Estado garantir acesso à assistência médica e à saúde, na medida em que se permite que essa assistência seja prestada pela iniciativa privada, o particular assume os mesmos deveres do Estado, devendo fornecer assistência médica de modo abrangente e integral para os aderentes dos seus serviços.

Além disso, em se tratando de relação cuja defesa encontra-se prevista nos arts. 5º, inc. XXXII e 170, inc. V, da C. Federal, a espécie atrai para si a força dos arts. 47 e 51, da Lei n. 8.078/90, que dispõem que as cláusulas relativas ao fornecimento de produtos ou serviços que estejam em desacordo com o sistema de proteção ao consumidor são nulas de pleno direito e que as cláusulas contratuais devem ser interpretadas da maneira mais favorável ao consumidor.

Assim, no que toca a alegação de que a assistência domiciliar é mera liberalidade e não constitui obrigação legal, não logra êxito a recorrente, pois, consoante se verifica do conjunto probatório produzido nos autos, há
termo de adesão ao plano
home care
pelo recorrido (id. 178395195 e id. 178394402)
, tendo a operadora se obrigado contratualmente a prestar o serviço domiciliar.

Ademais, ainda que não houvesse previsão expressa de atendimento em domicílio, comungo do entendimento emanado deste Tribunal de que os planos de saúde devem ser obrigados a fornecer a assistência domiciliar quando assumem contratualmente à cobertura para atendimento hospitalar, por aquela ser uma extensão deste.

Assim, não há que se falar em mera liberalidade, mas, de efetiva obrigação, portanto, por qualquer prisma, a r. sentença não merece reforma neste particular, não havendo que se falar em afronta aos arts. 421 e 422, ambos do C. Civil.

Desse modo, o fornecimento do serviço de
home care
é direito do paciente, inexistindo ofensa aos arts. 10, §4º e 14, ambos da lei n. 9.656/98.

Ora, com o devido respeito, em momento algum a recorrente apresentou qualquer prova no entido de que prestar o atendimento como requerido é demasiado oneroso, restando em mera alegação.

Na verdade, repiso que em se tratando de típico contrato de adesão, a interpretação das cláusulas contratuais deve, a rigor, sempre ser feita em favor do consumidor, diante da sua hipossuficiência e para equilibrar a situação contratual das partes, conforme estabelece o Código de Defesa do Consumidor.

Assim,
por ser hierarquicamente inferior à Lei n. 9.656/98, não pode se contrapor à norma superior, nem estabelecer restrições à mesma, quando não há autorização legal para tanto, quanto mais diante do princípio da legalidade, insculpido no art. 5º, II, da Constituição Federal.

Desse modo, antes que se alegue em eventual discussão futura, não há afronta aos arts. 5º, II e 196, ambos da CF, pois, conforme analisado alhures, é com respaldo na lei que a recorrente deve cobrir a continuidade do tratamento do autor/apelado mediante o serviço de
home care
.

A jurisprudência do STJ admite a restrição de cobertura de doenças pelo plano de saúde, mas considera abusiva a cláusula que restringe tratamento (REsp 668.216/SP, 3ª Turma, Rel. Min. Carlos Alberto Menezes Direito, j. 15.03.2007, DJU 02.04.2007, p. 265). Nesse sentido,
verbis
:

“Somente ao médico que acompanha o caso é dado estabelecer qual o tratamento adequado para alcançar a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade que acometeu o paciente; a seguradora não está habilitada, tampouco autorizada a limitar as alternativas possíveis para o restabelecimento da saúde do segurado, sob pena de colocar em risco a vida do consumidor.”
(REsp nº 1.053.810, Rel. Min. Fátima Nancy Andrighi, j. 15.03.2010).

“CIVIL. AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. ABUSIVIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL RECONHECIDA NA ORIGEM. CONFIGURADO O DANO MORAL. REVISÃO DO VALOR DA CONDENAÇÃO. IMPOSSIBILIDADE. QUANTUM RAZOÁVEL. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ.

1. As instâncias ordinárias, cotejando o acervo probatório, concluíram que houve recusa injustificada de cobertura de seguro para o custeio de assistência médica domiciliar (home care).

2. Entende-se por abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento prescrito para garantir a saúde ou a vida do segurado, porque o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura.

3. Mostra-se razoável a fixação em R$ 10.000,00 (dez mil reais) para reparação do dano moral pelo ato ilícito reconhecido, consideradas as circunstâncias do caso e as condições econômicas das partes.

4. Este Sodalício Superior altera o valor indenizatório por dano moral apenas nos casos em que a quantia arbitrada pelo acórdão recorrido se mostrar irrisório ou exorbitante, situação que não se faz presente no caso em tela.

5. A prestadora de serviço não apresentou argumento novo capaz de modificar a conclusão adotada, que se apoiou em entendimento aqui consolidado. Incidência da Súmula nº 83 do STJ.

6. Agravo regimental não provido.”
(AgRg no AREsp 634543/RJ, 3ª Turma, Rel. Min. Moura Ribeiro, j. 16.03.2015 – negritei).

Eis o entendimento desta Câmara,
verbis
:

“RECURSO DE APELAÇÃO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – DIREITO CONSUMERISTA – PACIENTE PORTADORA DE CÂNCER DE MAMA – PRESCRIÇÃO MÉDICA PARA O PROCEDIMENTO HOME CARE – INTERRUPÇÃO DO TRATAMENTO, APÓS AUDITORIA DA APELANTE – DESPREZO COM AS OBRIGAÇÕES CONTRATUAIS PACTUADAS – ÓBITO DA PACIENTE – FATO, DANO, NEXO CAUSAL E CULPA DO AGENTE, CARACTERIZADOS – CONDUTA ILÍCITA - DEVER DE INDENIZAR – HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS PROPORCIONAIS – INTELIGÊNCIA DO ART. 20, § 3º, DO CPC – DECISÃO MANTIDA – APELO DESPROVIDO.

Caracterizados os elementos jurídicos da ação indenizatória pela demonstração do fato, do dano, do nexo causal e da culpa do agente pelo inadimplemento contratual, apurados a partir das circunstâncias do caso concreto e suas consequências, destacando respectivamente a suspensão do tratamento seguida do registro do óbito, é incontroverso que a conduta ilícita da Apelante, consubstanciada na recusa da assistência compreende a causa de agravamento para o resultado morte, passível dos danos morais postulados como compensação pela dor física e psicológica imposta tanto à paciente quanto aos seus familiares.”
(RAC n. 94520/2014, Rela. Desa. Cleuci Terezinha Chagas Pereira da Silva, j. 11.02.2015).

“APELAÇÕES CÍVEIS – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA – REJEITADA – PLANO DE SAÚDE – - RELAÇÃO DE CONSUMO – APLICAÇÃO DO CDC – SÚMULA Nº 469 DO STJ – NEGATIVA DE COBERTURA DE CIRURGIA DE REDUÇÃO DE MAMA – ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE COBERTURA PARA PROCEDIMENTOS ESTÉTICOS – PACIENTE PORTADORA DE HIPERTROFIA MAMÁRIA, QUE ACARRETOU PROBLEMAS EM SUA COLUNA DORSAL – MAMOPLASTIA REDUTORA INDICADA POR PROFISSIONAIS MÉDICOS CREDENCIADOS – CIRURGIA REPARADORA E NÃO ESTÉTICA – EXISTÊNCIA DE COBERTURA – RECUSA INJUSTIFICADA DA SEGURADORA – PRÁTICA ABUSIVA – DANO MATERIAL COMPROVADO – REEMBOLSO DE VALORES ACERCA DO CUSTEIO DO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO – DANO MORAL CONFIGURADO – PRECEDENTES DO STJ – QUANTUM INDENIZATÓRIO FIXADO – READEQUAÇÃO DO ÔNUS SUCUMBENCIAL – PRIMEIRO APELO DESPROVIDO E SEGUNDO APELO PROVIDO.

O julgamento antecipado da lide não provoca o cerceamento de defesa, quando presentes os seus requisitos.

O juiz é o destinatário da prova e deve decidir quais provas são relevantes à formação de sua convicção. Acresça-se a isso, o fato de que, no caso em tela, a documentação constante dos autos foi suficiente para formar o convencimento do julgador, não havendo que se falar em maior dilação probatória.

É aplicável o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de seguro, inclusive, nos planos de autogestão, na medida em que se trata de relação de consumo, consoante traduz o artigo 3º, § 2º, do CDC. Inteligência da Súmula nº 469 do STJ.

O rol de procedimentos apresentados pela Agência Nacional de Saúde não é taxativo, e a falta de previsão deste ou daquele procedimento não pode restringir o acesso ao tratamento quando comprovadamente indispensável à manutenção da higidez do paciente.

O Plano de saúde obriga-se a cobrir as despesas com tratamento de mamoplastia, se a intervenção cirúrgica não visa correção estética, mas sim reparatória, ao comprometer a saúde da beneficiária.

A negativa de cobertura de procedimento médico, pela operadora de plano de saúde, gera verdadeiro sofrimento psíquico ao associado, a ensejar indenização por dano moral, uma vez que interfere em seu bem-estar, ocasionando insegurança, aflição psicológica, ainda mais levando em consideração sua situação já fragilizada, em decorrência do mal que o acomete.

O valor da indenização por dano moral deve ser fixado, considerando a necessidade de punir o ofensor e evitar que repita seu comportamento, devendo se levar em conta o caráter punitivo da medida, a condição social e econômica do lesado e a repercussão do dano. Apelo não provido.”
(RAC n. 158389/2014, Rel. Des. Dirceu dos Santos, j. 25.02.2015).

“AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – ILEGITIMIDADE PASSIVA DA OPERADORA REJEITADA - EMPRESAS QUE APESAR DE DISTINTAS, FAZEM PARTE DO MESMO COMPLEXO EMPRESARIAL COOPERATIVO – ASSISTÊNCIA DOMICILIAR (HOME CARE) – NEGATIVA DE COBERTURA – AUSÊNCIA DE PREVISÃO - RECOMENDAÇÃO MÉDICA - PROTEÇÃO A BEM MAIOR – RELEVÂNCIA – DIREITO FUNDAMENTAL - RESPALDO JURISPRUDENCIAL – DANO MORAL - SENTENÇA MANTIDA - RECURSOS DESPROVIDOS.

Ainda que a contratante tenha firmado o pacto com a Unimed de Manaus, tanto essa quanto a Unimed Cuiabá fazem parte do mesmo complexo empresarial cooperativo, denominado “UNIMED”, sendo solidariamente responsáveis pelo procedimento médico-hospitalar em questão.

Na esteira do entendimento jurisprudencial, os planos de saúde são obrigados a fornecer assistência domiciliar necessária quando assumem contratualmente a cobertura para atendimento hospitalar, por ser aquela uma extensão do tratamento acobertado, ainda mais considerando a recomendação médica, aliado ao direito fundamental à vida, bem maior a ser protegido, de modo que a recusa no atendimento mostrou-se indevida, ensejando a reparação do dano correlato
.”
(RAC n. 143.328/2017, minha relatoria, j. 21.02.2018 – negritei).

Como se vê não há respaldo para a recusa na continuidade do tratamento domiciliar, incluídos os demais procedimentos.

Por conseguinte, a fim de que não paire qualquer sombra de dúvida, ainda que o autor tenha assinado termo de adesão no intuito de contratar o serviço
home care
, e tinha ciência que referido serviço não constava do contrato de plano de saúde, repito, conforme entendimento jurisprudencial, os planos de saúde são obrigados a fornecerem a assistência domiciliar quando assumem contratualmente cobertura para atendimento hospitalar, por aquela ser apenas uma extensão desta, mesmo sem a adesão a este serviço.

Quanto ao dano moral, tenho que a sentença também não merece reparo, vez que se impõe o dever de indenizar em face aos requisitos ensejadores restar presentes.

In casu
, há nexo de causalidade entre a conduta recorrente em recusar a cobertura e o resultado suportado, à época, pelo beneficiário, quais sejam, transtornos, angústia, abalo psicológico, mormente por se tratar da saúde.

Assim, não se trata de mero dissabor as angústias e sofrimentos suportados, em face da recusa injustificada da operadora do plano de saúde. Esse é o entendimento jurisprudencial:

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PRELIMINAR – CERCEAMENTO DE DEFESA – JULGAMENTO DA LIDE SEM PRODUÇÃO DE PROVA PERICIAL – DESNECESSIDADE – PRESENÇA DE ROBUSTO CONJUNTO PROBATÓRIO – PRELIMINAR REJEITADA – MÉRITO – HOME CARE – DESDOBRAMENTO DO TRATAMENTO HOSPITALAR – NEGATIVA DE ATENDIMENTO E EXCLUSÃO DA COBERTURA – CLÁUSULA CONTRATUAL ABUSIVA – ART. 51, § 1º, INCISO II, DO CDC – ATOILÍCITO CONFIGURADO – DANO MORAL IN RE IPSA – QUANTUM FIXADO EM R$5.000,00 – VALOR PROPORCIONAL E RAZOÁVEL – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

[...]

Registrada a necessidade de continuidade do tratamento em âmbito domiciliar (home care), é de direito o seu custeio pela operadora de planos de saúde, na medida em que se constitui em desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto, sendo descabida sua limitação
.

Segundo a jurisprudência do STJ, é abusiva a cláusula contratual que importe em vedação da internação domiciliar como alternativa de substituição à hospitalar, visto que se revela incompatível com a boa-fé ou a equidade, colocando o usuário (consumidor) em situação de desvantagem exagerada (art. 51, IV, da Lei nº 8.078/1990).

A negativa de cobertura pela operadora de plano de saúde gera verdadeiro sofrimento psíquico ao usuário, a ensejar indenização por dano moral, uma vez que interfere em seu bem-estar, ocasionando insegurança, aflição psicológica, ainda mais levando em consideração sua situação já fragilizada, em decorrência do mal que o acomete.

Demonstrado o ato ilícito, com a ofensa à honra da parte autora, nasce a obrigação de reparar o dano ocasionado
.

Merece ser mantido o valor fixado a título de dano moral se, observadas as circunstâncias do caso concreto, houver o atendimento aos princípios da proporcionalidade e da razoabilidade.”
(TJMT, RAC n. 13.467/2018, 3ª Câm. Dir. Priv., Rel. Des. Dirceu dos Santos, j. 04.07.2018 – negritei).

Restando dessa forma o dever de indenizar, passa-se ao arbitramento do
quantum
indenizatório, que deve atender aos critérios da razoabilidade e proporcionalidade, a extensão do dano causado, de modo a atender sua dupla finalidade, qual seja, amenizar a dor da vítima e punir a conduta ilícita do ofensor.

Sobre o tema, ensina José Raffaelli Santini:

“Na verdade, inexistindo critérios previstos por lei a indenização deve ser entregue ao livre arbítrio do julgador que, evidentemente, ao apreciar o caso concreto submetido a exame fará a entrega da prestação jurisdicional de forma livre e consciente, à luz das provas que forem produzidas. Verificará as condições das partes, o nível social, o grau de escolaridade, o prejuízo sofrido pela vítima, a intensidade da culpa e os demais fatores concorrentes para a fixação do dano, haja vista que costumeiramente a regra do direito pode se revestir de flexibilidade para dar a cada um o que é seu. [...] O que prepondera, tanto na doutrina, como na jurisprudência, é o entendimento de que a fixação do dano moral deve ficar ao prudente arbítrio do juiz.”
(Dano moral: doutrina, jurisprudência e prática, Agá Júris, 2000, p.45)

No caso dos autos, trata-se de empresa apta a arcar com a condenação indenizatória de valor considerável, sem prejuízo de sua estabilidade financeira.

Nesta ótica, o princípio do livre convencimento confere ao magistrado a prudente prerrogativa de arbitrar o valor que entender justo, sempre de acordo com as peculiaridades do caso concreto, fazendo uma correspondência entre a ofensa e o valor da condenação, observando os princípios que norteiam o dano moral tais como: a posição social do ofendido, a capacidade econômica do causador e a extensão da dor sofrida, sob pena de propiciar o locupletamento ilícito a vitima, ao mesmo tempo o valor deve ser significativo para que não passe despercebido coibindo a conduta negligente do agente.

Não é demais ressaltar, que o valor indenizatório devido no dano moral tem dupla função: compensatória em relação ao dano sofrido e penalizadora pela conduta negligente do agente causador.

Destarte, considerando o grau de responsabilidade da apelante frente ao dano causado e o abalo moral sofrido pelo apelado, tenho que a d. magistrada
a quo
usou de bom senso para a aferição do valor arbitrado, devendo permanecer a quantia de R$ 15.000,00 (quinze mil reais).

Quanto ao prequestionamento, é certo que não há violação de nenhum dos dispositivos legais suscitados, ficando plenamente satisfeitos os requisitos exigidos para que a parte possa levar às instâncias superiores o seu eventual inconformismo.

Portanto, por estes termos e estribado nessas razões, tenho que o
decisum
objurgado está em consonância com a legislação pátria, doutrina e jurisprudência, devendo ser mantido por seus próprios fundamentos.

De outra banda, estando desprovido o recurso da apelante, majoro a condenação em honorários advocatícios para 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação, atendendo ao que dispõe o art. 85, §11, do CPC.

Pelo exposto, conheço do recurso e lhe
NEGO PROVIMENTO.

Cuiabá, 24 de janeiro de 2024.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 24/01/2024