Tribunal: TJMT
Processo: 1023873-92.2024.8.11.0000
Relator(a): MARCOS REGENOLD FERNANDES
Órgão julgador: MARCOS REGENOLD FERNANDES
Órgão colegiado: Quinta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-11-19
Data de publicação: 2024-12-02

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

NÚMERO ÚNICO
: 1023873-92.2024.8.11.0000

CLASSE:
AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

ASSUNTO:
[PRÁTICAS ABUSIVAS, MULTA COMINATÓRIA / ASTREINTES, PLANOS DE SAÚDE]

RELATOR:
EXMO. SR. DES. MARCOS REGENOLD FERNANDES

TURMA JULGADORA:
[EXMO. SR. DES. MARCOS REGENOLD FERNANDES, EXMO. SR. DES. SEBASTIAO BARBOSA FARIAS,
EXMO. SR. DES
. SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA]

PARTE(S):

[JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), R. A. A. B. - CPF: 094.427.641-52 (AGRAVADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO
MEDICO
- CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), LUCIANA BORGES MOURA CABRAL - CPF: 846.156.301-82 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), WAGNER PEREIRA MOURA JUNIOR - CPF: 904.427.761-87 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE)]

A C Ó R D Ã O

Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
À UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO, NOS TERMOS DO VOTO DO RELATOR, EM CONSONÂNCIA, COM O PARECER MINISTERIAL RETIFICADO ORALMENTE.

E M E N T A

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TUTELA DE URGÊNCIA. CONTINUIDADE DE TRATAMENTO FONOAUDIOLÓGICO ESPECIALIZADO PARA MENOR COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. ALTERAÇÃO DO LOCAL DE ATENDIMENTO. REEMBOLSO LIMITADO À TABELA DO PLANO. PARCIAL PROVIMENTO DO RECURSO.

I. Caso em exame.

1. Agravo de instrumento interposto por Unimed Cuiabá contra decisão que deferiu tutela provisória para assegurar ao menor R. A. A. B., diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista, a continuidade do tratamento fonoaudiológico com profissional não credenciada, mantendo o vínculo terapêutico em função do impacto no desenvolvimento do menor.

II. Questão em discussão.

2. A controvérsia gira em torno da presença dos requisitos para a concessão da tutela de urgência e da limitação do reembolso ao valor previsto na tabela do plano de saúde, quando optado pelo beneficiário o atendimento fora da rede credenciada.

III. Razões de decidir.

3. Aplicável o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, nos termos da Súmula 608 do STJ, configurando-se como direito do beneficiário a continuidade de tratamento já consolidado, especialmente em casos que envolvem o bem-estar de menores com condições especiais de saúde.

4. Reconhecida a probabilidade do direito e o perigo de dano irreparável, uma vez que a interrupção do tratamento e a mudança de prestador poderiam comprometer o desenvolvimento terapêutico do menor.

5. Consoante entendimento do STJ, a obrigatoriedade de reembolso por tratamentos fora da rede credenciada deve observar os limites da apólice contratada, salvo situações de urgência ou emergência, aplicável ao caso em exame por analogia e observando-se a boa-fé objetiva.

IV. Dispositivo e tese.

6. Agravo de Instrumento parcialmente provido para limitar o reembolso do tratamento aos valores previstos na tabela da rede assistencial da operadora.

Tese de julgamento
: "O plano de saúde é obrigado a reembolsar o tratamento realizado fora da rede credenciada nos limites da tabela contratual, salvo indicação médica para tratamento específico que exija a manutenção do profissional responsável."

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 206, VII; CDC,
arts
. 6º, VIII, e 39, I; CPC, art. 300.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, Súmula 608; TJ-MT, AC 10213049720218110041, Rel. Des. João Ferreira Filho, j. 29.08.2023; STJ, REsp 1760955/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, j. 11.06.2019.

R E L A T Ó R I O

EXMO. SR. DES.
M
ARCOS REGENOLD FERNANDES

(RELATOR):

Egrégia Câmara:

Trata-se de agravo de instrumento interposto pela UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra decisão proferida pelo MM. Juízo da 11ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer nº 1031529-74.2024.8.11.0041, deferiu tutela antecipada para continuidade de atendimento fonoaudiológico, obrigando a agravante a custear o tratamento do menor, diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), com uma profissional específica fora da rede credenciada.

Em suas razões, aduz que a decisão de primeiro grau está baseada em premissas equivocadas e que o custeio do tratamento fora da rede credenciada viola o contrato firmado entre as partes e as normativas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Além disso, assevera que a clínica credenciada pela Unimed possui profissionais qualificados para o atendimento integral do agravado, conforme os requisitos terapêuticos necessários para o tratamento do TEA.

Pugna pela concessão de tutela antecipada recursal para sobrestar os efeitos da decisão recorrida e, no mérito, pelo provimento

do recurso, confirmando a decisão antecipatória.

Contrarrazões foram apresentadas pelo desprovimento do recurso e a consequente manutenção da decisão recorrida (Id. 240272663).

A liminar vindicada na exordial foi parcialmente deferida, limitando o reembolso das despesas aos valores previstos na tabela da rede assistencial (Id. 235620152).

Comunicação ao Juízo
a quo
realizada no Id. 237470652.

O parecer da d. Procuradoria-Geral de Justiça, de lavra do Exmo. Procurador de Justiça Paulo Ferreira Rocha, é pelo desprovimento do recurso.

Cumpridos os requisitos de admissibilidade, submeto o recurso ao julgamento colegiado.

É o relatório, no essencial.

PARECER (ORAL)

EXMO. SR. EZEQUIEL BORGES DE CAMPOS (PROCURADOR DE JUSTIÇA):

Egrégia Câmara,

E
xaminei detidamente os autos

e
que envolve
a dicotomia
entre a
necessidade de continuidade da terapia
com profissional fora da rede credenciada, embora exista na rede o profissional para tanto
,
bem como a sustentabilidade do custeio
das
operad
oras de
planos

de saúde.

De modo que me parece
u
mais adequad
a a decisão proferida pelo eminente relator
no sentido de que seja concedido parcial provimento ao recurso apenas para limitar o reembolso de despesa aos valores previstos em tabela da rede credenciada nos termos da liminar ant
eriormente deferida.

Nesse
aspecto, retifico
o parecer escrito

a fim de que o recurso seja parcialmente provido no sentido de limitar o reembolso pelo tratamento mediante os valores previstos na tabela praticada pela agravante junto à
sua rede credenciada.

V O T O

EXMO. SR. DES.
M
ARCOS REGENOLD FERNANDES

(RELATOR):

Egrégia Câmara:

Inicialmente, cumpre consignar que o agravo de instrumento é um recurso
“secundum
eventum
litis”
; assim, sua análise se limita à correção ou incorreção técnica da decisão recorrida, sem permitir a discussão do mérito da causa ou de questões que não foram abordadas na primeira instância, sob pena de supressão de instância.

Na origem, cuida-se de
Ação de Obrigação de Fazer
ajuizada pelo menor R. A. A. B., representado por seu pai, Wagner Pereira Moura Junior, em face da Unimed Cuiabá, visando assegurar a continuidade do tratamento fonoaudiológico especializado para o menor, diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA). Alega que o tratamento fonoaudiológico do menor é conduzido há quatro anos pela mesma profissional, sendo o tratamento custeado pela seguradora mediante o reembolso das custas. No entanto, a Unimed comunicou a transferência do menor para uma clínica credenciada, com a qual a criança não possui laços terapêuticos, concedendo o prazo de 30 (trinta) dias para que o paciente migrasse para a clínica credenciada.

Diante da exigência, ingressou com a Ação de Obrigação de Fazer, pleiteando, em sede de tutela provisória de urgência, a continuidade do tratamento na clínica não credenciada, com a qual o menor possui vínculo terapêutico, devendo o custeio ser integralmente arcado pelo plano de saúde.

Recebida a inicial, o d. Juízo
a quo
deliberou nos seguintes termos, excerto do pertinente:

“Vistos. [...]Na presente demanda, verifica-se que a parte autora necessita de tratamento específico, bem como esclarece a questão da urgência na continuidade do fornecimento do tratamento para a melhora na saúde do paciente, incluindo-se referido procedimento no prazo de urgência e emergência, mormente ante a interpretação das cláusulas contratuais de forma mais favorável ao hipossuficiente da relação de consumo disciplinada pelo CDC. [...] Compulsando os autos, verifica-se, nesse momento processual, dos laudos acostados, a necessidade de continuidade do tratamento com equipe multiprofissional especializada que já o acompanha, tendo em vista que a mudança de rotina poderá comprometer o desenvolvimento futuro do menor. [...] Ademais, a interrupção desse vínculo e a mudança para um prestador não especializado, como indicado, violam o direito do autor a um tratamento adequado e especializado. [...] Portanto, sendo a parte demandante usuária do plano de saúde e estando em dia com as suas obrigações quanto às prestações do plano, não há falar em negativa na continuidade do fornecimento do tratamento com os profissionais que já o acompanham. [...]Diante do exposto,
DEFIRO a antecipação da tutela de urgência e determino que a parte requerida proceda à autorização/custeio
,
no prazo de 05 (cinco) dias, do tratamento com a fonoaudióloga destinado ao
autor
de forma integral
[...]”

Contra a decisão supra, insurge-se o plano de saúde, argumentando que notificou previamente o beneficiário para realizar, de forma gradativa, a transição dos atendimentos do menor para a Clínica
Baruc
, credenciada junto à Unimed Cuiabá. Contudo, alega que houve negativa
por parte da contratante
, que manejou a demanda judicial para compelir o plano de saúde ao custeio das terapias multidisciplinares, buscando, assim, a suspensão do ato judicial.

Assim, restringe-se a controvérsia em verificar a presença dos requisitos para concessão da tutela de urgência e a eventual possibilidade de limitar o reembolso do tratamento realizado em clínica não credenciada.

Pois bem.

Ab
initio, cabe pontuar é cediço que os contratos de plano de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, conforme a Súmula 608, do STJ:
“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.

Prosseguindo, o art. 300,
caput,
do CPC, é categórico ao preconizar que:

“Art. 300. A tutela de urgência será concedida
quando houver
elementos que evidenciem
a probabilidade do direito
e o
perigo de dano
ou
o risco ao resultado útil do processo
.

§ 1 o Para a concessão da tutela de urgência, o juiz pode, conforme o caso, exigir caução real ou fidejussória idônea para ressarcir os danos que a outra parte possa vir a sofrer, podendo a caução ser dispensada se a parte economicamente hipossuficiente não puder oferecê-la.

§ 2º A tutela de urgência pode ser concedida liminarmente ou após justificação prévia.

§
3º A

tutela de urgência de natureza antecipada não será concedida

quando houver perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão
.”

Não há que se olvidar que para deferir a tutela de urgência, faz-se necessária a existência de elementos verossímeis que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de danos ou risco ao resultado útil do processo, a rigor do dispositivo legal supra.

Denota-se dos autos de origem que o menor, R. A. A. B., diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), realiza tratamentos multidisciplinares desde os dois (02) anos de idade, e que, há quatro (04) anos, vem realizando o tratamento com a fonoaudióloga Lygia Metello Alécio
Rubles
, informando o autor que o custeio dos tratamentos era realizado pelo plano de saúde, ora agravante.

Contudo, observa-se que a Unimed Cuiabá encaminhou ao autor, no dia 17/07/2024, notificação informando que os serviços prestados pela profissional fonoaudióloga não credenciada passariam a ser realizados por outra clínica, BARUC TERAPIAS INTEGRADAS LTDA., orientando o beneficiário a proceder com o agendamento com o novo prestador de serviços, no prazo de 30 (trinta) dias, para a mudança do local de atendimento da criança.

Nesse contexto, é incontroversa a importância do tratamento especializado e contínuo para a evolução do menor, de modo que relatórios médicos que recomendam a manutenção do tratamento de fonoaudiologia com a profissional que já acompanha a criança demonstram a probabilidade do direito, não se olvidando do laço de confiança que, indubitavelmente, colabora para o desenvolvimento global do infante (Id. 163250644 – autos de origem).

Por sua vez, o perigo de dano está no risco que a descontinuidade do tratamento pode acarretar, de modo que a troca de profissional de maneira abrupta poderá resultar em possível regressão do tratamento.

Assim, entendo que restaram preenchidos os requisitos para a concessão da tutela de urgência, uma vez demonstrada a probabilidade do direito do autor e o perigo de dano irreparável, ainda que em juízo sumário, de modo que cassá-la trará prejuízos irreparáveis ao desenvolvimento da criança, devendo, portanto, ser mantida a continuidade do tratamento com a equipe multiprofissional especializada que já a acompanha.

Aliás, sobre o tema, cito julgado desta Corte Estadual:

“[...] I - A rigor do artigo 300 do Código de Processo Civil, a obtenção da tutela de urgência, antecipada ou não, depende do grau de probabilidade do direito invocado e do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. II - A autora, ora agravada, que tem apenas 2 (dois) anos de idade, foi diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista TEA, tendo sido indicado o tratamento multidisciplinar, que inclui sessões de equoterapia, conforme recomendações de seu médico assistente (id. 89802476 - Pág. 20), o que evidencia a presença da probabilidade do direito invocado. III - Ademais, a não realização do tratamento indicado pelo profissional médico importa em prejuízos à saúde do agravado, podendo causar danos irreversíveis ao seu desenvolvimento motor e cognitivo, restando caracterizado, também, o perigo de dano.” (TJ-MT 10098288820218110000 MT, Relator: SERLY MARCONDES ALVES, Data de Julgamento: 25/08/2021, Quarta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 25/08/2021) (
g.n
).

Por outro lado, observa-se que o d. Magistrado singular, ao conceder a tutela antecipada, determinou que o plano de saúde autorizasse e realizasse o custeio do tratamento com a fonoaudióloga destinado ao autor de forma integral. Não obstante o entendimento manifestado, entendo que não se pode compelir a operadora de plano de saúde a arcar,
integralmente
, com as despesas de profissionais ou clínicas
não credenciadas à seguradora

quando, em sua própria rede, a operadora dispõe de equipe profissional suficiente para o tratamento.

O c. Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento de que a obrigação de reembolso, nos casos em que o paciente busque tratamento fora da rede credenciada pela operadora do plano de saúde, subsiste, mesmo não configurada a urgência ou emergência, desde que respeitados os parâmetros e limites contratuais. Vejamos:

“[...] 1. Ação ajuizada em 28/9/2012. Recurso especial interposto em 30/6/2016. Autos conclusos ao Gabinete do Relator em 18/6/2018. 2. O propósito recursal é definir se é cabível o reembolso de despesas, efetuadas por beneficiário de plano de saúde em estabelecimento não contratado, credenciado ou referenciado pela operadora, em situação não caracterizada como caso de urgência ou emergência. 3.
O comando do art. 12, VI, da Lei 9.656/98 dispõe
, como regra,
que o reembolso de despesas médicas em estabelecimentos não contratados
, credenciados ou referenciados pelas operadoras
está limitado às hipóteses de urgência ou emergência
. 4.
Todavia
, a exegese desse dispositivo que mais se coaduna com os princípios da boa-fé e da proteção da confiança nas relações privadas - sobretudo considerando a decisão do STF, em repercussão geral (Tema 345), acerca do ressarcimento devido ao SUS pelos planos de saúde - é aquela que
permite que o beneficiário seja reembolsado quando, mesmo não se tratando de caso de urgência ou emergência,
optar pelo atendimento em estabelecimento não contratado
, credenciado ou referenciado pela operadora,
respeitados os limites estabelecidos contratualmente
.
5. Esse entendimento respeita, a um só tempo, o equilíbrio atuarial das operadoras de
plano
de saúde e o interesse do beneficiário, que escolhe hospital não integrante da rede credenciada de seu plano de saúde e, por conta disso, terá de arcar com o excedente da tabela de reembolso prevista no contrato. 6. Tal solução reveste-se de razoabilidade, não impondo desvantagem exagerada à recorrente, pois a suposta exorbitância de valores despendidos pelos recorridos na utilização dos serviços prestados por médico de referência em seu segmento profissional será suportada por eles, dado que o reembolso está limitado ao valor da tabela do plano de saúde contratado. RECURSO ESPECIAL NÃO PROVIDO, COM MAJORAÇÃO DE HONORÁRIOS.”
( REsp
1760955/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 11/06/2019,
DJe
30/08/
2019)(
g.n
).

Assim, optando a família do menor/agravada pela realização do tratamento em clínica particular não credenciada junto à operadora do plano de saúde, o reembolso deverá ocorrer nos limites das Condições Gerais da Apólice de seguro contratada.

Aliás, sobre a matéria, trago precedentes deste
Eg
. Sodalício:

“[...] A teor do art. 6º, § 4º, da RN 539/2022 da ANS para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente. Desse modo, atestada em relatório médico, devem ser cobertas as terapias indicadas pela especialista que assiste à menor, à exceção dos profissionais para acompanhamento em ambiente escolar e/ou doméstico.
Optando a família da menor pelo atendimento em rede particular, não credenciada à seguradora, o reembolso deverá se dar nos limites da Apólice de
Seguro
.-
” (N.U 1029576-38.2023.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 10/04/2024,
Publicado
no DJE 16/04/2024) (
g.n
).

“[...] 3. A partir das novas diretrizes pertinentes ao caso, trazidas pela recentíssima Resolução ANS nº 469, não há respaldo legal que dê amparo a negativa de custeio pela operadora de plano de saúde suplementar de todas as sessões de tratamento indicadas ao paciente portador do Transtorno do Espectro Autista (TEA).
4. “O reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, seja na rede credenciada ou não, deve ser limitado ao previsto na tabela do plano de saúde.
3. Agravo interno não provido”. (
AgInt
no
AREsp
n. 2.029.152/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas
Cueva
, Terceira Turma, julgado em 8/8/2022,
DJe
de 15/8/2022).” (TJ-MT - AC: 10213049720218110041, Relator: JOAO FERREIRA FILHO, Data de Julgamento: 29/08/2023, Primeira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 11/09/2023) (
g.n
).

“[...] Consoante orientação jurisprudencial desta Corte de Justiça, “O usuário do plano de saúde tem direito ao custeio integral das despesas médico-hospitalares em instituição não credenciada se provada a impossibilidade de utilização de rede habilitada e a indisponibilidade dos procedimentos nos locais capacitados.
Provada a existência de profissionais disponíveis na rede credenciada, o reembolso é limitado à tabela convencionada
” (TJ-MT 10046377020208110041 MT, Relator: DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Data de Julgamento: 10/03/2021, Quarta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 11/03/2021). (TJ-MT 10251315320208110041 MT, Relator: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Data de Julgamento: 27/07/2022, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 30/07/
2022)(
g.n
).

Diante disso, estando presentes a probabilidade do direito do autor e o perigo de dano ao agravante, é correto o deferimento da tutela provisória de urgência, sob pena de prejudicar sobremaneira o desenvolvimento da criança. Contudo, impõe-se na ocasião a reforma parcial do decisum, tão somente para determinar que o reembolso das despesas seja limitado aos valores previstos na tabela da rede assistencial.

Ante o exposto
, com base nos termos delineados,
DOU PARCIAL PROVIMENTO

ao agravo de instrumento interposto pela
UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, para limitar o reembolso das despesas à tabela de preços da rede assistencial.

É como voto.

DECISÃO UNÂNIME.

Data da sessão:
Cuiabá- MT, 19/11/2024