Tribunal: TJMT
Processo: 1000546-81.2021.8.11.0111
Relator(a): NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO
Órgão julgador: NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-11-19
Data de publicação: 2024-11-28

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:1000546-81.2021.8.11.0111

Classe:
APELAÇÃO CÍVEL (198)

Assunto:
[Indenização por Dano Moral, Efeitos, Obrigação de Fazer / Não Fazer]

Relator:
Des(a).SEBASTIAO BARBOSA FARIAS

REDATORA DESIGNADA:
EXMA. SRA. DESA. NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO

Turma Julgadora:
[DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO]

Parte(s):
[UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELANTE), NATALIA COZER - CPF: 061.462.061-99 (ADVOGADO), GABRIELA CAROLINE NASCIMENTO CANDIDO - CPF: 042.660.621-33 (ADVOGADO), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), SANDRA MARIA EUFROZINO - CPF: 805.215.170-87 (APELADO), KEZIA DA LUZ SOARES - CPF: 045.029.861-27 (ADVOGADO), ANA RITA DA SILVA MARAFON - CPF: 929.712.880-72 (ADVOGADO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), DEBORA ALINE PINHEIRO - CPF: 039.643.541-63 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O

Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, aPRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADOdo Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).SEBASTIAO BARBOSA
FARIAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR MAIORIA, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO, NOS TERMOS DO VOTO DA 1ª VOGAL (DESA. NILZA MARIA PÔSSAS DE CARVALHO), 3ª VOGAL (DESA. MARIA HELENA GARGAGLIONE PÓVOAS) E 4ª VOGAL (DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO), VENCIDO O RELATOR E O 2º VOGAL (DR. MÁRCIO APARECIDO GUEDES), QUE VOTARAM PELO DESPROVIMENTO.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL.AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.PROCEDÊNCIA DOS PEDIDOS PARA CONDENAR A COOPERATIVA/RÉ A AUTORIZAR E/OU CUSTEAR AS CIRURGIAS PLÁSTICAS REPARADORAS PÓS-BARIÁTRICA INDICADAS À AUTORA PELA MÉDICA ESPECIALISTA
(
DERMOLIPECTOMIA PARA CORREÇÃO DE ABDÔMEN EM AVENTAL E MAMOPLASTIA COM PRÓTESE PARA AS DUAS MAMAS),E AO PAGAMENTO DE INDENIZAÇÃO A TÍTULO DE DANOS MORAIS. INDICAÇÃO DE CIRURGIA REPARADORA/ESTÉTICA. INAPLICABILIDADE DATESE FIRMADA. TEMA 1069/STJ. LIMITAÇÃO IMPOSTA PELO ARTIGO 10, II DA LEI 6.656/98. SENTENÇA REFORMADA EM PARTE PARA AFASTAR AOBRIGAÇÃO DE CUSTEAR O PROCEDIMENTO DEMAMOPLASTIA COM PRÓTESES. RECURSO PROVIDO EM PARTE.

1.Com o julgamento da Tese firmada peloTema 1069, o STJ decidiu que:“(i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada
pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser partedecorrente do tratamento da obesidade mórbida.

2.(
ii
) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador,pertinente a reforma em parte da sentença, para afastar a obrigação da operadora de saúde de custear o procedimento de
mamoplastia
com próteses.

3.Recurso provido em parte.

R E L A T Ó R I O

EXMO. SR. DES. SEBASTIAO BARBOSA FARIAS (RELATOR):

Trata-se de recurso de apelação interposto por
UNIMED NORTE DO MATO GROSSO - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra sentença prolatada pelo Juízo da Vara Única da Comarca de Matupá/MT que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer cumulada com Pedido de Tutela de Urgência e Indenização por Danos Morais n.º
1000546-81.2021.8.11.0111,
proposta em seu desfavor por
SANDRA MARIA EUFROZINO
, nos termos do inciso I do artigo 487 do Código de Processo Civil,
JULGOU PARCIALMENTE PROCEDENTES
os pedidos formulados na petição inicial, confirmando em parte a liminar concedida e determinando que a ré que forneça em sua rede credenciada ou disponibilize à autora o tratamento consistente em realização de dermolipectomia para correção de
abdômen em avental e
mamoplastia
com prótese para as duas mamas; condenando a ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 3.000,00 (três mil reais) a ser corrigido pelo INPC a partir da data da sentença, com incidência de juros moratórios de 1% (um por cento) ao mês devidos a partir da citação, ambos até o efetivo pagamento; bem como, considerando a sucumbência recíproca mas não proporcional, condenou a autora ao pagamento de 20% (vinte por cento) e a ré 80% (oitenta por cento) das custas processuais e honorários advocatícios, estes fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do § 2.º do artigo 85 do Código de Processo Civil, ficando, todavia, as verbas de sucumbências devidas pelo autor sob condição suspensiva de exigibilidade, nos termos do 3.º do artigo 98 do mesmo código processual.

Em síntese, a apelante requer o provimento de seu recurso de apelação e a consequente reforma da sentença defendendo, preliminarmente, acerca da necessidade de conversão do feito em diligência, defendendo que “
há a necessidade de análise quanto a finalidade das cirurgias pleiteadas, devendo-os serem convertidos em diligência para instauração de junta médica
”.

Ademais, alega que no contrato firmado entre as partes aqui em litígio inexiste cobertura para procedimentos com finalidade estética.

Expõe que a apelada estava ciente de todos os termos descritos no contrato, não podendo servir do Poder Judiciário com o fim de obrigar a prestadora a custear um tratamento que não lhe compete, sendo que o instrumento contratual apresenta de forma clara a ausência de cobertura para cirurgia plástica de natureza estética.

Aponta que “
por mais que conste indicação clínica para paciente pós bariátrica, a qual alega que possui flacidez por perda de
considerável de peso, a
mamoplastia
somente possui cobertura obrigatória em casos que estão, de fato, previstos no parecer técnico, ou seja, aqueles casos de alta complexidade que envolve tumores de mama
”, não se enquadrando o pleito nos termos elencados pela própria normativa, cabendo ao médico assistente indicar em seu pedido que de fato se enquadre nas diretrizes e/ou preencham as formalidades do próprio parecer técnico regulatório.

Menciona que no caso em tela o Código de Defesa do Consumidor deve ser aplicado de forma subsidiária, ante a vigência de leis específicas (Lei n.º9.656 de 1998 e Lei n.º 9.961 de 2000).

Por fim, defende a ausência de ato ilícito para ensejar indenização por dano moral, alegando que jamais contribuiu para o surgimento, tampouco agravamento de qualquer transtorno de ordem psicológica, inexistindo indícios de responsabilidade quanto ao dever de reparar.

A parte apelada, por sua vez, ao apresentar suas contrarrazões recursais, defende que “
todos os elementos necessários para o deslinde do feito estão presentes nos autos, pelo que não há o que se falar em necessidade de a apelada ser submetida à avalição de junta médica, visando averiguação por profissional especialista
”, cabendo ao Magistrado decidir sobre a produção de provas necessárias e indeferir aquelas que considere inúteis ou protelatórias, citando que a avaliação não é obrigatória e não foi considerada necessária à formação do convencimento do Juízo.

Aponta que “
restou amplamente demonstrada a necessidade de realização de procedimento reparatório decorrente de seguimento do tratamento posterior à cirurgia bariátrica, que não se justifica somente para fins estéticos, mas também da manutenção da saúde física da apelada
”.

Por fim, no que tange aos danos morais, suscita que “
não se trata de procedimento exclusivamente estético e sim reparador para completo restabelecimento físico e psicológico da apelada, principalmente pela situação de angústia, fragilidade e vergonha que contribuiu diretamente para torná-la socialmente introvertida, embora que a recusa injustificada por si só gera o dever de indenizar
”, pugnando pelo desprovimento do apelo.

É o relatório.

V O T O

EXMO. SR. DES. SEBASTIAO BARBOSA FARIAS (RELATOR):

O objeto deste apelo consiste em deliberar se está ou não correta a sentença recorrida que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer cumulada com Pedido de Tutela de Urgência e Indenização por Danos Morais n.º 1000546-81.2021.8.11.0111, nos termos do inciso I do artigo 487 do Código de Processo Civil, julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na petição inicial, confirmando em parte a liminar concedida e determinando que a ré que forneça em sua rede credenciada ou disponibilize à autora o tratamento consistente em realização de dermolipectomia para correção de abdômen em avental e
mamoplastia
com prótese para as duas mamas; condenando a ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 3.000,00 (três mil reais) a ser corrigido pelo INPC a partir da data da sentença, com incidência de juros moratórios de 1% (um por cento) ao mês devidos a partir da citação, ambos até o efetivo pagamento; bem como, considerando a sucumbência recíproca mas não proporcional, condenou a autora ao pagamento de 20% (vinte por cento) e a ré 80% (oitenta por cento) das custas processuais e honorários advocatícios, estes fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do § 2.º do artigo 85 do Código de Processo Civil, ficando, todavia,
as verbas de sucumbências devidas pelo autor sob condição suspensiva de exigibilidade, nos termos do 3.º do artigo 98 do mesmo código processual.

Pois bem.

Extrai-se dos autos que a autora foi submetida à cirurgia bariátrica em 14 de outubro de 2016, razão pela qual necessita de novo tratamento cirúrgico de “
dermolipectomia para correção de abdômen em avental e
mamoplastia
com prótese - 270 ml, para cada mama
” (id. 225385658).

A ré, ao presentar sua contestação, defende, em síntese, a ausência de cobertura contratual para os procedimentos solicitados, eis que os considera para fins estéticos, de modo que deve ser afastada a obrigatoriedade da operadora de planos de saúde de custeá-los. Ademais, defende que o Código de Defesa do Consumidor deve ser subsidiário
à
leis específicas que regem o tema bem como que inexiste dano moral a ser indenizado.

Sentenciando o feito, o Juízo
a quo
, considerando que, tendo a autora sido submetida a cirurgia bariátrica prévia suportado grande perda ponderal que lhe resultou em abdome em avental e perda mamária e diagnóstico de hérnia umbilical, a negativa aos procedimentos pretendidos contraria as diretrizes contratuais e da agência reguladora, julgando o feito parcialmente procedente; motivo pelo qual, irresignada, interpôs a ré recurso de apelação.

Contudo, compulsando os autos e analisando detidamente os documentos juntados, em que pese as argumentações apresentadas pela parte apelante, tem-se que não lhe assiste razão.

Inicialmente, a apelante suscita a preliminar de nulidade da sentença, alegando o cerceamento de defesa, sob a justificativa que se faz necessária a produção de prova pericial médica, por meio de junta médica, para comprovar a natureza reparadora do procedimento pleiteado.

Ocorre que não há que falar em cerceamento de defesa, pois, sendo o juiz o destinatário da prova, cabe a ele aferir a necessidade da realização desta, eis que o nosso ordenamento jurídico consagra o princípio do livre convencimento fundamentado do juiz.

No caso
sub judice
impõe-se reconhecer que os elementos constantes dos autos se apresentam suficientes para a formação do convencimento do julgador, inexistindo o alegado cerceamento de defesa, devendo ser rejeitada a preliminar suscitada.

Ainda, registro que as relações estabelecidas por meio de contratos de plano de saúde, objeto dos autos, estão abrangidas pelo Código de Defesa do Consumidor, consoante se depreende da Súmula n.º 608 do Superior Tribunal de Justiça e do artigo 35-G da Lei n.º 9.656 de 1998, devendo suas cláusulas obedecer às regras dispostas na legislação consumerista, de modo a evitar eventuais desequilíbrios entre as partes, especialmente em virtude da hipossuficiência do consumidor em relação ao prestador dos serviços de saúde.

Ainda, as interpretações das cláusulas contratuais devem ser de forma mais favorável ao consumidor, haja vista tratar-se de contrato de adesão, onde as cláusulas são expostas de forma unilaterais.

Não obstante a irresignação do plano de saúde, sobre o tema, convém destacarmos o entendimento jurisprudencial externados pelos nossos Tribunais, de que é obrigação do plano de saúde fornecer o tratamento
prescrito por médico, garantindo todos os meios de tratamento na busca da cura do segurado:

APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE -
RECUSA INJUSTIFICADA DE TRATAMENTO MÉDICO
- TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) -
INDICAÇÃO FEITA POR PROFISSIONAL ESPECIALISTA
- DANO MORAL RECONHECIDO - VALOR QUE ATENDE AOS CRITÉRIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE - QUANTUM MANTIDO - SENTENÇA ESCORREITA - RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
Havendo a previsão no contrato firmado de cobertura para determinada doença, deve a seguradora de saúde garantir todos os meios de tratamento na busca da cura do segurado, quando este cumpre com suas obrigações contratuais, por mais moderna e inédita que seja a técnica, caso se mostre mais eficiente, sendo irrelevante o fato de não constar no rol da ANS
. Incorre em ato ilícito a indevida recusa de cobertura do atendimento médico-hospitalar. Há nexo de causalidade entre a conduta de recusar a cobertura e o resultado suportado pela beneficiária, quais sejam, transtornos, angústia, abalo psicológico de monta imensurável, mormente por se tratar da própria saúde. A indenização por dano moral deve ser fixada em montante que não onere em demasia o ofensor, mas, por outro lado, atenda à finalidade para a qual foi concedida, compensando o sofrimento da vítima e desencorajando a parte quanto a
outros procedimentos de igual natureza. Somente é possível a revisão do montante da indenização a título de danos morais nas hipóteses em que o quantum fixado na origem for exorbitante ou irrisório, o que não ocorreu no caso em exame. (TJMT - N.U 1020640-37.2019.8.11.0041, Câmaras Isoladas Cíveis de Direito Privado, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 21/07/2021,
Publicado
no DJE 21/07/2021)

APELAÇÕES CÍVEIS - PLANO DE SAÚDE - MENOR DE IDADE PORTADOR DE TRANSTORNO ESPECTRO AUTISTA - NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MÉTODOS INDIVIDUALIZADOS E ESPECIALIZADOS - TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR- SOLICITAÇÕES DA MÉDIA PSIQUIATRA DO AUTOR - ALEGAÇÃO DE INEXISTÊNCIA DE COBERTURA E NÃO PREVISÃO NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS - RECUSA INDEVIDA - FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO - DANO MORAL CONFIGURADO - “QUANTUM” INDENIZATÓRIO REDUZIDO - OBSERVÂNCIA A RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE - MÉTODO “BOBATH” - AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DA RECUSA DO PLANO - RECURSO INTERPOSTO PELA RÉ, PARCIALMENTE PROVIDO - RECURSO DO AUTOR, DESPROVIDO.
O entendimento jurisprudencial assente no STJ é no sentido de que, havendo previsão quanto ao tratamento de determinada enfermidade, não podem as cláusulas de contrato de plano de saúde restringir a cobertura do procedimento eleito pelo médico
assistente
.
Ademais, “o rol de procedimentos da ANS tem caráter exemplificativo, de modo que a ausência de previsão no referido rol não afasta do plano de saúde a obrigação de custear procedimento/medicamento necessário ao tratamento de moléstia contratualmente coberta
.” (
AgInt
nos
EDcl
no
AREsp
1590645/PE, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/06/2021,
DJe
18/06/2021) Verificado que o valor fixado a título de danos morais se mostra exacerbado na análise do caso concreto, este deve ser minorado. (TJMT - N.U 1030530-97.2019.8.11.0041, Câmaras Isoladas Cíveis de Direito Privado, SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 20/07/2021,
Publicado
no DJE 23/07/2021)

No caso dos autos, o autor demonstrou a existência de expressa indicação por médico especializado para seu tratamento (id. 225385658 - - Págs. 3 e 4), não competindo ao plano de saúde discutir a pertinência da prescrição feita ao paciente.

Efetivamente, podem as limitações contratuais até abrangerem rede de atendimento hospitalar, laboratorial e tipo de acomodação, mas em nenhuma circunstância o tratamento que tenha por objetivo restabelecer a saúde do paciente quando devidamente indicado por médico especialista.

Dessa forma, havendo indicação médica para cirurgias plásticas de caráter reparador ou funcional em paciente pós-cirurgia bariátrica, não se afigura possível classificar as pretendidas cirurgias pela autora como sendo mero tratamento com finalidade estética, expressamente excluído pelo artigo 10 da Lei n.º 9.656 de 1998.

A corroborar o exposto acima, insta transcrever o entendimento jurisprudencial externado por este Tribunal de Justiça, consoante se verifica das ementas abaixo transcritas (grifos nossos):

APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA DE REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS - PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA REJEITADA- MÉRITO - PLANO DE SAÚDE -
CIRURGIA PLÁSTICA CORRETIVA PÓS-BARIÁTRICA
-
CONTINUIDADE DO TRATAMENTO
-
INDICAÇÃO MÉDICA
-
COBERTURA DEVIDA
- DIREITO CONSTITUCIONAL À VIDA E À SAÚDE - SENTENÇA MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO. “Rejeita-se a preliminar de cerceamento de defesa pela ausência de produção de prova pericial, eis que o juiz é o destinatário das provas, cabendo a ele aferir sobre a necessidade ou não de sua realização, podendo determiná-las inclusive de ofício, nos termos do art. 370 do CPC/15, mormente no caso em que os documentos juntados aos autos são suficientes para embasar o seu convencimento” (N.U 1014725-36.2021.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 09/11/2022, Publicado no DJE 21/11/2022).
O plano de saúde não pode se recusar a custear o procedimento cirúrgico indicado pelo médico que acompanha a paciente, ao fundamento de ausência de cobertura por não constar no rol da ANS, haja vista que não cabe à cooperativa delimitar
o tratamento para a doença objeto da cobertura contratual, cuja adequação é atribuição do profissional que assiste a paciente, sobretudo por tratar de medida urgente, aliado ao direito fundamental à vida, bem maior a ser protegido
. “
A cirurgia plástica reparadora em decorrência de cirurgia bariátrica não possui caráter meramente estético, mas visa solucionar um problema de saúde que certamente está causando danos de ordem física e psicológica ao beneficiário
” (N.U 1000103-53.2022.8.11.0093, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 05/07/2023,
Publicado
no DJE 13/07/2023). (TJMT - N.U 1003326-39.2023.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 04/09/2024,
Publicado
no DJE 05/09/2024)

APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE.
CIRURGIA PLÁSTICA PÓS-BARIÁTRICA
-
COBERTURA
-
PLANO
-REFERÊNCIA - ART. 10, CAPUT, E § 1º, DA LEI 9.656/1998 -
PROCEDIMENTOS REPARADORES E NÃO PURAMENTE ESTÉTICOS
-
RELATÓRIO MÉDICO
- PROCEDIMENTO DE NATUREZA REPARADORA - COMPROVAÇÃO - PERDA CONSIDERÁVEL DE PESO - EXCESSO DE PELE - RECOMPOSIÇÃO CORPORAL - NECESSIDADE - COBERTURA - OBRIGATORIEDADE - TEMA 1.069 DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA - SENTENÇA
MANTIDA - RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. Nos termos do art. 10, §1º, da Lei 9.656/1998, são obrigatórias as coberturas do plano-referência de cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendida a internação hospitalar, dentre outros atendimentos previstos nos róis de procedimentos e de doenças regulamentadas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, conforme do seu art. 4º, III.
O Superior Tribunal de Justiça - STJ, no julgamento dos recursos especiais repetitivos n. 1870834/SP e 1872321/SP (Tema 1.069), fixou tese segundo a qual cabe aos planos de saúde
custear
as cirurgias plásticas de caráter reparador ou funcional em pacientes pós-cirurgia bariátrica
.
Tal cobertura não inclui procedimentos eminentemente estéticos
. (TJMT - N.U 1003765-50.2023.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 21/08/2024,
Publicado
no DJE 27/08/2024)

RECURSOS DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - OPERADORAS DE PLANO DE SAÚDE - PRELIMINAR CERCEAMENTO DE DEFESA REJEITADA -
NEGATIVAS DE TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO
-
IMPOSSIBILIDADE
-
CIRURGIAS REPARADORAS POS BARIATRICA
- MAJORAÇÃO DOS HONORARIOS RECURSAIS - RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. - O cerceamento da defesa só se concebe a prova necessária para o esclarecimento da verdade substancial investigada nos autos. Uma vez demonstrado,
que eventual perícia desejada em nada influiria no resultado do feito, correto o adiantamento da sentença; -
Os procedimentos requeridos, são considerados extensão do tratamento para controle de obesidade mórbida, não se configurando com tratamento estético e sim reparador, vez que são desdobramentos da cirurgia bariátrica previamente autorizada pela Seguradora; ainda que estes não se encontrem no rol taxativo da ANS
. -Vencido em grau recursal, de ofício, deve o Tribunal majorar os honorários advocatícios, pelos serviços desempenhados pelo profissional do direito, após a prolação da sentença de piso. (TJMT - N.U 1001711-81.2023.8.11.0051, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO DE MORAES FILHO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 03/07/2024,
Publicado
no DJE 08/07/2024)

Considera-se, assim, ilegítima a recusa dos procedimentos de “
dermolipectomia para correção de abdômen em avental e
mamoplastia
com prótese para as duas mamas
”, quando estas se revelarem necessárias ao pleno restabelecimento do paciente-segurado, acometido de obesidade mórbida, doença, ressalte-se, expressamente acobertada pelo plano de saúde contratado, sob pena de frustrar a finalidade precípua de tal contrato.

Acerca dos prejuízos extrapatrimoniais, extrai-se dos autos que, além de inexistir dúvida jurídica razoável na interpretação do contrato, a autora experimentou prejuízos com o adiamento das cirurgias plásticas reparadoras diante da negativa da operadora do plano de assistência médica.

Nesse contexto, a jurisprudência do i. Superior Tribunal de Justiça é assente no sentido de que deve o plano de saúde indenizar a autora pelos danos extrapatrimoniais sofridos (grifos nossos):

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE.
NEGATIVA DE COBERTURA DE DESPESAS COM O TRATAMENTO CIRÚRGICO DE DERMOLIPECTOMIA ABDOMINAL EM CONTINUAÇÃO DA CIRURGIA BARIÁTRICA
. VIOLAÇÃO AOS ARTS. 186 E 927, DO CC/2002.
DANO MORAL
.
CABIMENTO
. PRECEDENTES. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. É pacífica a jurisprudência da Segunda Seção no sentido de reconhecer a existência do dano moral nas hipóteses de recusa injustificada pela operadora de plano de saúde, em autorizar tratamento a que estivesse legal ou contratualmente obrigada, por configurar comportamento abusivo. Precedentes. 2. Agravo interno não provido. (
AgInt
no REsp 1776194/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 07/11/2019,
DJe
12/11/2019)

Outro não é o entendimento jurisprudencial deste e. Tribunal de Justiça, consoante se verifica da ementa abaixo transcrita (grifos nossos):

APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE -
NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PARA REALIZAÇÃO DE CIRURGIA PLÁSTICA
- ATO ILÍCITO -
EXPRESSA INDICAÇÃO MÉDICA
-
PLÁSTICA REPARADORA -
PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS QUE COMPLEMENTAM O TRATAMENTO PÓS CIRURGIA BARIÁTRICA
-
DANO MORAL RECONHECIDO
- FIXAÇÃO DE VALOR QUE ATENDE AOS CRITÉRIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE - RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
Nas hipóteses em que há recusa indevida de realização de procedimento e/ou fornecimento de medicamento por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado, como ocorrido no presente caso, a jurisprudência do STJ é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento
. (STJ -
AgRg
no REsp 1014906/MA). É dever do plano de saúde fornecer o procedimento médico prescrito por médico cooperado e que acompanha o caso da paciente, pois cabe àquele definir qual é o melhor tratamento para o segurado (TJMT. AI 65686/2015). A indenização por dano moral deve ser fixada em montante que não onere em demasia o ofensor, mas, por outro lado, atenda à finalidade para a qual foi concedida, compensando o sofrimento da vítima e desencorajando a parte quanto a outros procedimentos de igual natureza. (TJMT - N.U 1034228-82.2017.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 19/08/2020,
Publicado
no DJE 24/08/2020)

Posto isso, a conduta do plano de saúde merece censura a ponto de fazer incidir dano moral indenizável.

Na reparação do dano moral, não há uma indenização propriamente dita, mas uma compensação ou satisfação moral ao ofendido e, paralelamente, a reprovação do ato do ofensor, de modo a desestimulá-lo a reincidir. O arbitramento deve pautar-se por critérios que não impliquem enriquecimento do lesado, nem ser tão ínfimo que se torne irrisório para o ofensor.

No tocante ao
quantum
, não há critérios pré-determinados para a sua aferição. Contudo, este deve ser estipulado de forma a proporcionar ao ofendido a satisfação do abalo sofrido, levando-se em conta a extensão da dor, as condições sociais e econômicas da vítima e da pessoa obrigada, sem, no entanto, ensejar obtenção de vantagem excessiva, segundo orientação jurisprudencial e doutrinária dominante.

Dessa forma, tenho que o valor arbitrado a título de indenização por danos morais mostra-se compatível, considerando as particularidades do pleito e dos fatos assentados, porquanto ajustado comando disposto no artigo 944 do Código Civil bem como observados os princípios da moderação, razoabilidade, equidade e proporcionalidade na fixação do quantum indenizatório, respeitado ainda o duplo caráter punitivo e pedagógico da condenação.

Ante todo o exposto NEGO PROVIMENTO ao recurso de apelação, mantendo-se
incólume
a sentença combatida.

É como voto.

V O T O

EXMA. SRA. DESA. NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO (1ª VOGAL):

Peço vista dos autos para melhor análise da matéria.

V O T O

EXMO. SR. DR. MARCIO APARECIDO GUEDES (2º VOGAL – JUIZ CONVOCADO):

Aguardo o pedido de vista.

SESSÃO DE 05 DE NOVEMBRO DE 2024 (CONTINUAÇÃO DE JULGAMENTO)

V O T O (VISTA)

EXMA. SRA. DESA. NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO (1ª VOGAL):

Egrégia Câmara:

Trata-se de Recurso de Apelação interposto por
UNIMED NORTE DO MATO GROSSO - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, contra sentença prolatada pelo Juízo da Vara Única da Comarca de Matupá que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer cumulada com Pedido de Tutela de Urgência e Indenização por Danos Morais n. 1000546-81.2021.8.11.0111,

ajuizada por
SANDRA MARIA EUFROZINO
, julgou parcialmente procedentes os pedidos da inicial, confirmando em parte a liminar concedida, determinando que a ré forneça em sua rede credenciada ou disponibilize a parte autora, o tratamento consistente na realização “dermolipectomia para correção de abdômen em avental e
mamoplastia
com prótese para as duas mamas”,

bem como, condenou a ré a pagar indenização por
danos morais no valor de R$ 3.000,00 (três mil reais), corrigidos pelo INPC a partir da data da sentença e juros de mora de 1% (um por cento) ao mês, a partir da citação, ambos até o efetivo pagamento.

A apelante aduz em suas razões, a ausência de documentoque comprove que os procedimentos constantes no relatório médico que embasa o pedido da apelada sejam de ordem reparadora, pelo contrário, extrai-se do documento que as queixas da autora são de ordem estética.

Assevera que o contrato firmado entre as partes litigantes, possui cláusula clara e destacada (Tema VI, item 6.1.3) que prevê expressamente a exclusão de cobertura contratual de cirurgias plásticas estéticas de qualquer natureza, que está em consonância com a Lei n. 9.656/98, disposto em seu artigo 10, II.

Alega que não há descumprimento de cláusula contratual por parte da apelante, simplesmente,
as mesmas
estão sendo cumpridas de acordo com o pactuado e de acordo com o que regulamenta a ANS, tal como não estão em desacordo com o que estabelece o CDC, pelo contrário, revelam-se equânimes entre as partes.

Aduz que a dermolipectomia foi negada porque a apelada não preenche os critérios estabelecidos de utilização da Agência Nacional de Saúde Suplementar, qual seja o abdômen em avental. De igual forma a
mamoplastia
com prótese(código 30602262), não pode ser autorizada como continuidade pós-bariátrica, apenas em caso de tumor ou lesões traumáticas, não sendo devida a autorização de procedimentos para fins estéticos.

Por fim, requer o
acolhimento preliminar de conversão do feito em diligência no sentido de oportunizar
a
operadora a realização da Junta Médica, uma vez que, há época da negativa, esta não foi realizada, em atenção ao disposto no Tema 1.069 do STJ, pois ainda não estava em vigência. No mérito,
seja dado provimento ao recurso de apelação, para
reformar a r. sentença, julgando improcedente a ação (
I
d.
225385732
).

O douto relator Des. Sebastião Barbosa Farias, negou provimento ao recurso de apelação mantendo
incólume
a sentença, determinando que a réforneça em sua rede credenciada ou disponibilize os tratamentos indicados pelo médico assistente, Dermolipectomia para correção de abdômen em avental e
Mamoplastia
com Prótese, condenando ao pagamentode indenização por danos morais no valor de R$ 3.000,00 (três mil reais).

Peço vista dos autos para melhor análise da matéria.

MÉRITO

Egrégia Câmara,

Ao ajuizar a Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais, a autora narra que é beneficiária do plano de saúdeinstrumentalizada pelo contrato n. 28/8963, cartão n. 2790028008963004, demonstrando a efetivarelação jurídica entre partes.

Aduz que em razão do
diagnostico
de obesidade mórbida, em
14.10.2016
foi submetida à cirurgia de gastroplastia redutora (cirurgia bariátrica). Em decorrência da sucedida cirurgia bariátrica, a autora que pesava antes 118 Kg, emagreceu 48 Kg, perdendo notável quantidade de massa corporal, apresentando intensa flacidez, excesso e dobras de pele no abdômen, mamas, que ocasionam imensos desconfortos físicos e psicológicos.

Pontua que a grande quantidade de sobra de pele, devido à perda de mais de 48 Kg, afetou sua vida social e, apta agora a dar continuidade ao seu tratamento da obesidade mórbida, foi encaminhada pelo médicoDr. Paulo Sérgio Silveira Júnior, CRM/MT 8993, indicando ser necessáriotratamento cirúrgico de
“dermolipectomia para correção de abdômen em avental e
mamoplastia
com próteses 270 ml”
, (Id. 225385658 – pág. 1/5).

No entanto, o apelante não autorizou os procedimentos, alegando que os procedimentos não
tem
cobertura obrigatória contratual.

A controvérsia deste recurso é saber se a r. sentença comporta reforma para afastar a obrigação de custeio imposta à parte apelante e se é o caso de condenação por dano moral.

É cediço que,as operadoras de planos de saúde estão enquadradas no conceito de fornecedor, previsto no artigo 3º do CDC, sendo seus conveniados considerados consumidores, para todos os fins de direito.

Nesse sentido, foi editada a Súmula n608 pelo STJ:

“aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”
.

Pois bem.

1.

PROCEDIMENTO DE DERMALIPECTOMIA
.

Em relação a
negativa
da operadora de saúde, quanto ao procedimento cirúrgico de
Dermolipectomia
, requisitado pelo médico assistente (Id. 225385658), mostra-se
ilícita
. Explico.

Da leitura dos autos, verifica a existência de laudo de ultrassonografia, indicando a existência de hérnia umbilical (Id. 225385662), condição que se mostra adequada às diretrizes contidas na ANS, para tratamento de dermolipectomia, apontado pela própria ré, ora apelante em Id. 225385675, destaco:

No mesmo sentido, os documentos apresentados pela apelante em Id. 225385688, revelam o conhecimento pela equipe médica quanto à existência de hérnia umbilical, tanto que indica a realização de hernioplastia umbilical.

Assim, tendo a apelada sido submetida à cirurgia bariátrica previa, suportado grande perda ponderal, que lhe resultou em abdômen em avental, com diagnóstico de hérnia umbilical, satisfeitos estão os requisitos contratuais e as diretrizes contidas da ANS, para a realização do procedimento de
dermolipectomia para correção de abdômen em avental
.

Neste ponto, não merece reparos à sentença fustigada.

1.PROCEDIMENTO DE MAMOPLASTIA COM PRÓTESES

Por outro lado, no que consiste a negativa de autorização da operadora de saúde para realizar o procedimento de
Mamoplastia
com próteses mamárias de 270

ml
,

tenho que a pretensão da apelante,
merece acolhimento neste ponto
.

Observa-se do laudo emitido pelo Dr. Robson Lorca em 10/02/2020, que a autora
“paciente com cirurgia bariátrica, com perda de 48 Kg, apresentando excesso de pele e flacidez abdominal”
sendo proposto tratamento de reconstrução mamária com próteses.

Na hipótese, considerando o relatório médico juntado aos autos, constata-se que os procedimentos foram sugeridos à autora na época, porque o excesso de pele lhe causa muito desconforto, principalmente do ponto de vista estético e social, nada descreveu ou associou a
existência de lesões cutâneas e ortopédicas
.

Sobre o tema, importa ressaltar que recentemente o Superior Tribunal de Justiça fixou as seguintes teses por ocasião do julgamento do Tema 1.069:

(i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida.

(
ii
) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador.

Do corpo do acórdão do julgamento do Resp. n 1870834, extrai-se que a Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica (SBCBM), atuando como
amicus
curiae
, manifestou-se sobre a diferenciação entre as cirurgias plásticas reparadoras e as cirurgias plásticas estéticas, fazendo os seguintes esclarecimentos acerca de alguns procedimentos médicos sujeitos à análise naquela ocasião:

“(...) Analisando os códigos solicitados no processo em questão, após análise da literatura existente, tenho as seguintes considerações:

1) Dermolipectomia abdominal não estética [hoje abdominoplastia]; há obrigatoriedade para a cobertura da correção do abdome em avental (dermolipectomia abdominal) quando associada a complicações como dermatites (inflamações e infecções da pele), hérnias etc. Na minha análise o item inflamações e infecções da pele,
deveria ser retirado da DUT, pois pune aqueles que têm boa higiene.

2) Correção de Lipodistrofia crural (o correto seria dermolipectomia crural) (2x);
Nas
grandes perdas ponderais, com limitação de movimentos, dificuldade para higiene, não é procedimento estético e sim reparador, desde que comprovado por perícia médica especializada.

3) Correção de Lipodistrofia braquial (o correto seria dermolipectomia braquial) (2x);
Nas
grandes perdas ponderais, com limitação de movimentos, não é procedimento estético e sim reparador, desde que comprovado por perícia médica especializada.
Obs
: Correção de Lipodistrofia é geralmente realizado com Lipoaspiração, enquanto a retirada de excesso de pele, seja abdome, face interna da coxa o braço é Dermolipectomia abdominal, crural ou braquial respectivamente).

4) Enxerto composto para tratamento de Lipodistrofia de glúteos.
Procedimento de cunho unicamente estético, pois não repara nenhuma função de órgão ou membro.

5) Reconstrução da parede abdominal com retalho muscular ou mio cutâneo: reparador somente quando comprovado a lesão de musculatura de parede abdominal. Pode ocorrer nas cirurgias bariátricas abertas, hoje com as cirurgias por vídeos é muito difícil ocorrer, sendo também necessária perícia médica especializada. Geralmente o que é necessário é a Correção da diástase do musculo/reto abdominal e não reconstrução da parede abdominal.

6) Reconstrução da mama com prótese e/ou expansor das mamas direita e esquerda: as
mamoplastias
redutoras devem ser consideradas corretivas quando associada a
lesões cutâneas e ortopédicas, comprovada por perícia médica especializada.
As próteses de silicone têm finalidade unicamente embelezadora, ou seja, estética.

7) Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores excisão e retalhos cutâneos da região lesões de pele (2 vezes): procedimento excluso com a dermolipectomia abdominal, já que se esta última for realizada, não há necessidade da realização da primeira. É procedimento realizado no pós-operatório de cirurgias bariátricas abertas.

8) Correção de Lipodistrofia trocantéricas (2X) - O tratamento cirúrgico de Lipodistrofia trocantérica trata-se na realidade de Lipoaspiração dos 'culotes', caracterizada na literatura médica com fins estéticos, pois não cumpre nenhuma função de restaurar função membros ou órgãos, sendo, portanto, unicamente embelezador, já que é indicada para retirar excessos de gorduras localizados na área do corpo denominada popularmente como 'culotes'.

9)
Correção de Lipodistrofia de glúteos (2X): o tratamento cirúrgico de Lipodistrofia de glúteos trata-se na realidade da injeção de gordura na área dos glúteos para aumentá-los, procedimento esse caracterizado na literatura médica com fins estéticos, pois não cumpre nenhuma função de restaurar função de membros ou órgãos, sendo, portanto, unicamente embelezador”.

Assim, com a devida vênia, entendo que não restou evidente a natureza reparadora da cirurgia requerida, sobretudo, considerado o teor do relatório médico que atestou perda maciça de peso, excesso e flacidez de pele(Id. 225385658).

Desta forma, não restando comprovada a necessidade da autorização do procedimento, necessário se faz reformar a sentença neste ponto,
para afastar a obrigação da apelante em custear o procedimento
Mamoplatia
com próteses de mama – 270 ml
, ante a sua natureza estética, nos termos do inciso II do art. 10 da Lei 8.656/1998:

“É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto (...).

II -
procedimentos
clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim”
.

Nesse sentido:

“APELAÇÃO CÍVEL – DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO PROCESSUAL CIVIL – AÇÃO DE RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. PLANO DE SAÚDE – NÃO LIBERAÇÃO DA REALIZAÇÃO DE CIRURGIA DE MAMOPLASTIA REDUTORA COM IMPLANTE DE SILICONE. TEMA REPETITIVO 1069 DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA – TESE FIRMADA NO SENTIDO DE QUE A COBERTURA É OBRIGATÓRIA, EM SITUAÇÕES DE CARÁTER REPARADOR OU FUNCIONAL – INEXISTÊNCIA DE LAUDO PERICIAL – NOTA TÉCNICA QUE, CONTUDO, INDICA O CARÁTER MERAMENTE ESTÉTICO DO PROCEDIMENTO – DOCUMENTOS
ACOSTADOS PELA AUTORA QUE NÃO DEMONSTRAM O CARÁTER REPARADOR – AUSÊNCIA DE COBERTURA OBRIGATÓRIA PELO PLANO DE SAÚDE – ARTIGO 10, INCISO II, DA LEI Nº 9.656/1998 – MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL CONHECIDO E NÃO PROVIDO. 1. De acordo com a tese firmada no julgamento do Tema Repetitivo 1069 pelo Superior Tribunal de Justiça, é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida. No caso dos autos, utilizando-se do entendimento do Colendo Tribunal, mutatis mutandis, verifico que, de acordo com a Nota Técnica do Nat-jus, o procedimento realizado pela autora possui caráter estético, inexistindo dever de cobertura por parte do plano, nos termos do artigo 10, inciso II, da Lei dos Planos de Saúde. (TJPR - 8ª Câmara Cível - 0006778-96.2021.8.16.0173 - Umuarama - Rel.: SUBSTITUTO ADEMIR RIBEIRO RICHTER - J. 29.04.2024)”.

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANO MATERIAL E MORAL. PLANO DE SAÚDE. PRETENSÃO DE RESSARCIMENTO DE VALORES DESPENDIDOS COM PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA DOS PEDIDOS INICIAIS, PARA CONDENAR A OPERADORA RÉ EM RESSARCIR OS VALORES GASTOS PELA AUTORA COM PROCEDIMENTO DE MAMOPLASTIA. INSURGÊNCIA DA OPERADORA RÉ. (1) ALEGAÇÃO DE
QUE O PROCEDIMENTO CIRÚRGICO POSSUI CARÁTER PURAMENTE ESTÉTICO. ACOLHIMENTO. REGULAMENTO DO PLANO DE SAÚDE QUE INSTITUI, EXPRESSAMENTE, EXCLUSÃO QUANTO À COBERTURA DE PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS COM CARÁTER ESTÉTICO. LICITUDE DA EXCLUSÃO CONTRATUAL. INTELIGÊNCIA DO ART. 10, INCISO II, DA LEI Nº 9.656/98. AUTORA QUE ERA PORTADORA DE ASSIMETRIA MAMÁRIA. RECOMENDAÇÃO MÉDICA DE REALIZAÇÃO DE CIRURGIA PLÁSTICA RESTITUTIVA, COM APLICAÇÃO DE PRÓTESES. NÃO INDICAÇÃO DE PROBLEMAS FUNCIONAIS DECORRENTES DA ASSIMETRIA MAMÁRIA. AUTORA QUE NÃO LOGROU ÊXITO EM COMPROVAR O CÁRTER NÃO ESTÉTICO DO PROCEDIMENTO. (2) INVERSÃO DO ÔNUS PROBATÓRIO NO PRIMEIRO GRAU. FATOR QUE NÃO ILIDE O DEVER DA AUTORA EM COMPROVAR, AINDA QUE MINIMAMENTE, OS FATOS CONSTITUTIVOS DE SEU DIREITO. PRECEDENTES DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA E DESTE TRIBUNAL. DEVER DE RESSARCIMENTO DA RÉ NÃO CONFIGURADO. AFASTADA A CONDENAÇÃO AO PAGAMENTO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS. (3) SENTENÇA REFORMADA PARA JULGAR IMPROCEDENTES OS PEDIDOS INICIAIS. REDISTRIBUIÇÃO DO ÔNUS DE SUCUMBÊNCIA. DEMAIS PEDIDOS FORMULADOS EM SEDE DE APELAÇÃO PREJUDICADOS. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO’’ (TJPR - 9ª Câmara Cível - 0017148-
34.2019.8.16.0035 - São José dos Pinhais - Rel.: DESEMBARGADOR ROGERIO RIBAS - J. 19.06.2023)”.

Importa ressaltar que, essa vedação não se mostra desmesurada frente ao Código de Defesa do Consumidor, uma vez que a mencionada legislação admite o ajuste de cláusulas restritivas de direitos, desde que observadas as disposições dos seus artigos 6º, inciso III, 46 e 54, §4º.

Portanto, a responsabilidade da operadora de planos de saúde, não pode ser considerada irrestrita a fim de abranger todo e qualquer procedimento pretendido pela beneficiária, vinculando-se unicamente aos riscos cobertos por força da lei, das resoluções administrativas aplicáveis, bem como do contrato firmado entre as partes.

Pelo conjunto probatório, conclui ser legitima a negativa da operadora do plano de saúde quanto ao procedimento indicado em laudo médico,
Mamoplastia
com próteses de 270 ml (código 30602262).

Ante o exposto,peço vênia ao Relator, para divergir em parte do entendimento lançado, e,
PROVEJO EM PARTE
orecurso de apelação, apenas para afastar a obrigação da apelante em custear o procedimento de
Mamoplastia
com próteses de 270 ml
.

É como voto.

V O T O

EXMO. SR. DR. MARCIO APARECIDO GUEDES (2º VOGAL – JUIZ CONVOCADO):

Acompanho o voto do relator.

EXMO. SR. DES. SEBASTIÃO BARBOSA FARIAS (PRESIDENTE):

Em razão da divergência, aplica-se a Técnica de Julgamento prevista no art. 942 do CPC.

SESSÃO DE 19 DE NOVEMBRO DE 2024 (CONTINUAÇÃO DE JULGAMENTO)

V O T O

EXMA. SRA. DESA. MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS (3ª VOGAL):

Acompanho a divergência.

V O T O

EXMA. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO (4ª VOGAL):

Acompanho a divergência.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 19/11/2024