Tribunal: TJMT
Processo: 1000206-85.2023.8.11.0041
Relator(a): ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão julgador: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-07-03
Data de publicação: 2024-07-09

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1000206-85.2023.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Planos de saúde, Fornecimento de medicamentos]
Relator:
Des(a).
ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA,

DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[ANGELICA CRISTINA DANTAS LIMA SOUZA - CPF: 046.291.221-33 (APELANTE), RODRIGO RODRIGUES DOS SANTOS - CPF: 023.106.891-30 (ADVOGADO), UNIMED RONDONOPOLIS COOPERATIVA DE TRAB MEDICO LTDA - CNPJ: 24.676.884/0001-67 (APELADO), PAULO SERGIO CIRILO - CPF: 609.261.809-59 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE INDENIZAÇÃO C/C OBRIGAÇÃO DE FAZER E TUTELA DE URGÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA – FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO ENOXAPARINA SÓDICA – USO DOMICILIAR – TRATAMENTO INDICADO POR MÉDICO DA PACIENTE – MEDICAMENTO REGISTRADO NA ANVISA – RECUSA INDEVIDA – DIREITO CONSTITUCIONAL À VIDA E À SAÚDE – DANO MORAL CONFIGURADO – DEVER DE INDENIZAR – DANO MATERIAL – REEMBOLSO DEVIDO A PARTIR DA NEGATIVA DO TRATAMENTO –
SENTENÇA REFORMADA –
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

O plano de saúde não pode se recusar a custear o fornecimento do medicamento indicado pelo médico que acompanha a paciente, sobre o fundamento de ausência de cobertura por não constar no rol da ANS, haja vista que não cabe à cooperativa delimitar o tratamento para a doença objeto da cobertura contratual, cuja adequação é atribuição do profissional que assiste a paciente
, sobretudo por tratar de medida urgente/emergente, aliado ao direito fundamental à vida, bem maior a ser protegido.

“
Em sendo comprovada a necessidade da beneficiária do plano de saúde em realizar o tratamento com utilização do fármaco Enoxaparina 40mg, cujo laudo médico é expresso no sentido de que sua utilização visa combater o risco gestacional em razão de mutação heterogênea, a manutenção da obrigação imposta ao plano de saúde no custeio do medicamento é medida que se impõe”.
(N.U 1016331-87.2019.8.11.0003, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 01/03/2023, Publicado no DJE 08/03/2023).

Incorre em ato ilícito a indevida recusa de cobertura do medicamento. Há nexo de causalidade entre a conduta de recusar a cobertura e o resultado suportado pela beneficiária, quais sejam, transtornos, angústia, abalo psicológico de monta imensurável, mormente por se tratar da própria saúde e do seu filho.

O arbitramento do valor da indenização decorrente de dano moral deve ser feito de acordo com os aspectos do caso, sempre com bom senso, moderação e razoabilidade, atentando-se à proporcionalidade com relação ao grau de culpa, extensão e repercussão dos danos e à capacidade econômica das partes.

A indenização a título de danos materiais é devida a partir da negativa indevida da operadora do plano de saúde.

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL Nº 1000206-85.2023.8.11.0041

APELANTE:

ANGELICA CRISTINA DANTAS LIMA SOUZA

APELADA:

UNIMED RONDONÓPOLIS COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

RELATÓRIO

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de apelação cível interposto pela
ANGELICA CRISTINA DANTAS LIMA SOUZA
,
contra sentença proferida pelo MMº juiz de Direito da 5ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT,
Dr. Gleidson de Oliveira Grisoste Barbosa,
que nos autos da ação de indenização c/c obrigação de fazer e tutela de urgência, ajuizada em face da
UNIMED RONDONÓPOLIS COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, julgou improcedentes os pedidos da inicial, bem como condenou a parte autora ao pagamento de custas e honorários advocatícios fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa, nos termos do artigo 85, §2º do CPC, contudo, suspensa a sua exigibilidade, ante o deferimento da justiça gratuita em seu favor.

Em suas ruas razões recursais, a parte apelante aduz que “
a Recorrente em momento algum exigiu que o medicamento fosse fornecido para uso domiciliar, ocorre que, por conveniência da própria Recorrida, os medicamentos foram fornecidos para que o paciente fizesse autoaplicação, mas nada obstava que a Recorrida fornecesse local adequado e mão de obra para que o medicamento fosse ministrado
” (sic).

Destaca que “
não há que se falar, portanto, em medicamento de uso exclusivamente domiciliar, aliás, cabe repetir que por conveniência da própria Recorrida, os medicamentos foram fornecidos para que o paciente fizesse autoaplicação
” (sic).

Defende que “
a recusa da Recorrida não se justifica. Não há qualquer previsão contratual que afaste a obrigação de fornecimento do medicamento. Mesmo assim, a Recorrida se esperneou com objetivo de frustrar e interromper um tratamento tão sério e comprometedor
” (sic).

Sustenta que “
O plano de saúde deve fornecer todo o tratamento necessário ao paciente, incluindo aí o fornecimento de medicamento específico e imprescindível para o tratamento com previsão contratual de cobertura, seja este ministrado no âmbito hospitalar ou domiciliar, não cabendo ao Plano de Saúde controlar o uso, mas sim, em ambos os casos, arcar com os custos, a fim de garantir o menor sofrimento possível ao paciente e a consequente sobrevivência digna
” (sic).

Assevera que “
em não sendo excluída a patologia em que a Apelante fora diagnosticada (TROMBOFILIA), não pode a Apelada se recusar a cobrir o tratamento prescrito por profissional da área médica, sendo, portanto, a recusa indevida. Logo, a sentença deve ser reformada, pois é contrária à jurisprudência local, inclusive, contrária aos entendimentos dos demais tribunais
” (sic).

Com essas considerações, pugna pelo provimento do recurso, para reformar a r. sentença e julgar totalmente procedentes os pedidos iniciais, determinando que a requerida/apelada forneça o medicamento prescrito pelo médico da paciente, bem como, condenar a requerida ao pagamento pelos danos morais causado a apelante e o reembolso a título de danos materiais, além da condenação aos honorários sucumbências. (Id. 216682741).

A apelada ofertou as contrarrazões, rebatendo as razões do apelo, pugnando, ao final, pelo desprovimento do recurso. (Id. 216682743).

Não houve o recolhimento do preparo em razão da recorrente litigar sob o pálio da justiça gratuita, conforme Id. 217585689.

É o relatório.

VOTO

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Conforme relatado, cinge-se dos autos que
ANGELICA CRISTINA DANTAS LIMA SOUZA
,
ajuizou a presente ação de indenização c/c obrigação de fazer e tutela de urgência, em desfavor da
UNIMED RONDONÓPOLIS COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, alegando em sua inicial que é beneficiária do plano de saúde e que durante a gestação foi diagnosticada com trombofilia, patologia causadora de alto risco à vida tanto da mãe quanto do bebê.

Informa que foi recomendado pelo médico assistente o uso contínuo do medicamento EXOPARINA 40MG 1x ao dia, durante toda a gestação e logo após o parto, num total de 12 meses.

Sustenta que solicitou o fornecimento do medicamento junto à requerida, contudo, o medicamento foi negado, sob fundamento de que não está previsto na cobertura contratual.

Assim, pleiteou a concessão de tutela de urgência, para determinar que a requerida autorize/custeie o medicamento ENOXAPARINA 40mg. No mérito, requereu a procedência da ação, para a confirmação do pedido de tutela de urgência, condenando a parte requerida ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$20.000,00 (vinte mil reais), e o pagamento de R$2.021,94 (dois mil e vinte e um reais e noventa e quatro centavos) a título de danos materiais.

Após regular processamento do feito, o Magistrado
a quo
julgou improcedentes os pedidos da inicial, bem como condenou a parte autora ao pagamento de custas e honorários advocatícios fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa, nos termos do artigo 85, §2º do CPC, no qual se insurge a parte autora, pugnando pela reforma da sentença.

Pois bem, cumpre ressaltar que a relação entre as partes se enquadra nos conceitos oriundos do Código de Defesa do Consumidor, os quais cito,
in verbis
:

“Art. 2° Consumidor é toda pessoa física ou jurídica que adquire ou utiliza produto ou serviço como destinatário final.

Art. 3° Fornecedor é toda pessoa física ou jurídica, pública ou privada, nacional ou estrangeira, bem como os entes despersonalizados, que desenvolvem atividade de produção, montagem, criação, construção, transformação, importação, exportação, distribuição ou comercialização de produtos ou prestação de serviços”

Destaque-se, ainda, nesse sentido, o verbete sumular nº. 469 do STJ, segundo a qual “
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de Plano de Saúde”
.

Infere-se do verbete sumular que aos contratos de plano de saúde estão submetidos ao CDC, sendo que, no caso em apreço, aplica-se o artigo 47 do mesmo diploma legal, o qual determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor.

Adentrando à celeuma, o plano de saúde recorrido defende que as Operadoras de Planos de Saúde não podem ser compelidas a fornecerem medicamento de uso domiciliar, tendo em vista que o Rol de Procedimentos da ANS é expresso ao prever as coberturas obrigatórias, além de não estar assegurado por cobertura contratual, conforme Parecer Técnico acima suscitado, o qual foi emitido pela ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar.

Quanto ao ponto, destaco que em 21.09.2022 foi sancionada a Lei n.º 14.454/2022, que altera a Lei n. 9.656/1998, que dispõe sobre os planos de saúde privados.

De acordo com a referida legislação, a lista de Procedimentos e Eventos em Saúde será apenas uma "referência básica" para a cobertura dos planos, e as operadoras devem custear tratamentos ou procedimentos que não estejam incluídos na lista, desde que comprovada sua eficácia científica e sejam recomendados pela Conitec ou por um órgão de renome internacional.

Como se observa, o guia da ANS passa a ter definitivamente uma natureza
meramente exemplificativa
, em conformidade com o entendimento desta Corte.

In casu,
infere-se
que a
autora-apelada foi diagnosticada com “
trombofilia”,
e que o médico responsável pelo acompanhamento clínico da paciente,
Dr. José Aldair Kotecki
– CRM-MT 2849,
indicou o uso do medicamento
“Enoxaparina sódica 40mg”
(Id. 216682700), devendo ser usado durante toda a gestação, e até 40 (quarenta) dias após o parto, para que não ocorra um abortamento precoce, estabelecendo a urgência do tratamento.

Nesse passo, entendo que a prescrição médica formulada por profissional habilitado indicando o tratamento médico é suficiente a balizar o fornecimento do fármaco buscado, sobretudo porque deve o plano de saúde fornecer todos os meios necessários para o efetivo procedimento pleiteado, sob pena de se frustrar a expectativa da cura da enfermidade.

Além disso, em consulta à rede mundial de computadores (internet), verifica-se que referido medicamento está registrado pela ANVISA e sua incorporação ao SUS já foi, inclusive, recomendada pela CONITEC – Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS, dada a efetividade do seu uso para fins de prevenção de tromboembolismo venoso em gestantes com Trombofilia.(fonte:http://conitec.gov.br/images/Consultas/Relatorios/2021/Sociedade/20210422_ReSoc264_enoxaparina_tromboembolismo_gestantes.pdf- acesso em 27/06/2022).

Sob essa perspectiva, confiram-se os apontamentos deste Sodalício:

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DECLARATÓRIA DE NULIDADE DE CLÁUSULA C/C OBRIGAÇÃO DE FAZER, RESTITUIÇÃO DE VALORES E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS
– PLANO DE SAÚDE – CUSTEIO DO MEDICAMENTO ENOXAPARINA 40MG – USO DOMICILIAR – TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO DA PACIENTE
– OBRIGAÇÃO DA SEGURADORA EM FORNECER O TRATAMENTO PRESCRITO – RECUSA INDEVIDA – ABUSIVIDADE CONSTATADA – DIREITO À SAÚDE – PRECEDENTES DO STJ – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

Segundo orienta o Superior Tribunal de Justiça, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura contratual, todavia, não lhe é permitido restringir o tipo de tratamento, medicamento ou procedimento indicado por médico considerado essencial para a cura de tais doenças.

Em sendo comprovada a necessidade da beneficiária do plano de saúde em realizar o tratamento com utilização do fármaco Enoxaparina 40mg, cujo laudo médico é expresso no sentido de que sua utilização visa combater o risco gestacional em razão de mutação heterogênea, a manutenção da obrigação imposta ao plano de saúde no custeio do medicamento é medida que se impõe.

Ressalte-se, ademais, que a obrigatoriedade do plano de saúde cobrir tratamentos caracterizados como de urgência e emergência está expressamente estabelecida no art. 35-C da Lei n° 9.656/98.

O argumento de que o tratamento não consta no rol de procedimentos da ANS não constitui óbice à pretensão da parte autora, tendo em vista que o aludido rol é meramente exemplificativo, contendo apenas o mínimo obrigatório de procedimentos a serem cobertos pela operadora do plano de saúde”.
(N.U 1016331-87.2019.8.11.0003, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 01/03/2023, Publicado no DJE 08/03/2023)

Portanto, comporta reforma a sentença, para determinar que a requerida/apelada autorize e custeie integralmente o fornecimento dos medicamentos, na forma prescrita pelo médico assistente.

Quanto ao dano moral
, tenho que se mostra devido, tendo em vista que
a requerida Unimed cometeu ato ilícito, ao negar indevidamente a cobertura do tratamento almejado pela parte apelante e imprescindível ao tratamento médico da doença que a acomete.

In casu
, há nexo de causalidade entre a conduta da Unimed em recusar a cobertura e o resultado suportados pela parte autora com transtorno, angústia, abalo psicológico de monta. Assim, não se trata de mero dissabor suportado pela recorrida em face da negativa da Unimed em arcar com as despesas do procedimento, mas em angústia pelo agravamento da saúde ante a recusa injustificada do tratamento médico.

Sob essa perspectiva, confiram-se os apontamentos deste Sodalício:

“AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL – COBERTURA DE TRATAMENTO –
NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE – MEDICAMENTO PARA TRATAMENTO DE TROMBOFILIA – ENOXAPARINA SÓDICA 40MG – DIREITO CONSTITUCIONAL À VIDA E Á SAÚDE – DEVER DE INDENIZAR – DANO MORAL CONFIGURADO – QUANTUM ADEQUADO
– SENTENÇA MANTIDA – HONORÁRIO RECURSAL – RECURSO DESPROVIDO. Havendo a previsão no contrato firmado de cobertura para determinada doença, deve a seguradora de saúde garantir todos os meios de tratamento na busca da cura do segurado, quando este cumpre com suas obrigações contratuais, por mais moderna e inédita que seja a técnica, caso se mostre mais eficiente, sendo irrelevante o fato de não constar no rol da ANS.
Incorre em ato ilícito a indevida recusa de cobertura do tratamento médico-hospitalar. Há nexo de causalidade entre a conduta de recusar a cobertura e o resultado suportado pelo beneficiário, quais sejam, transtornos, angústia, abalo psicológico de monta imensurável, mormente por se tratar da própria saúde.
O arbitramento do valor da indenização decorrente de dano moral deve ser feito de acordo com os aspectos do caso, sempre com bom senso, moderação e razoabilidade, atentando-se à proporcionalidade com relação ao grau de culpa, extensão e repercussão dos danos e à capacidade econômica das partes, devendo ser mantido o valor arbitrado na sentença, quando se apresenta consentâneo com a realidade do caso concreto. Em razão do trabalho adicional empregado pelo advogado, da natureza e da importância da causa, majoram-se os honorários advocatícios, nos moldes do art. 85, §11, do CPC”.
(N.U 1008044-87.2020.8.11.0040, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 25/01/2023, Publicado no DJE 27/01/2023)

Neste sentido, também já decidi:

“
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO COMINATÓRIA PARA CUMPRIMENTO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA DE URGÊNCIA E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE ACOMETIDA DE NEUROMIELITE ÓPTICA GRAVE (SÍNDROME DE DEVIC) –
FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS – USO DOMICILIAR – NEGATIVA DE COBERTURA – TRATAMENTO INDICADO POR MÉDICO DA PACIENTE – IMPRESCINDIBILIDADE - LAUDO PERICIAL FAVORÁVEL – RECUSA INDEVIDA – DIREITO CONSTITUCIONAL À VIDA E À SAÚDE – DANO MORAL CONFIGURADO – DEVER DE INDENIZAR
– SENTENÇA REFORMADA – RECURSO PROVIDO. O plano de saúde não pode se recusar a custear os procedimentos solicitados pelo médico especialista que acompanha a paciente, ao fundamento de que não consta na Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde, uma vez que os procedimentos apresentados pela ANS não são taxativos, conforme entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça.
No caso concreto, em sendo comprovada a necessidade da apelada em fornecer o medicamento Baclofeno, cujo laudo médico é expresso que é a melhor terapia para o quadro da paciente, dentre todas as outras empregadas, inclusive, existindo laudo pericial neste sentido, impõe a obrigação do plano de saúde no custeio do medicamento, bem como o ressarcimento de ordem moral, decorrente do agravamento do estado psicológico e de espírito experimentado, por quem está acometida de grave problema de saúde, por injusta recusa da cooperativa, em dar cobertura ao tratamento indicado pelo seu médico.
O arbitramento do valor da indenização decorrente de dano moral deve ser feito de acordo com os aspectos do caso, sempre com bom senso, moderação e razoabilidade, atentando-se à proporcionalidade com relação ao grau de culpa, extensão e repercussão dos danos e à capacidade econômica das partes
”. (TJ-MT - AC: 10043982320198110002, Relator: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Data de Julgamento: 20/09/2023, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 22/09/2023)

Restando caracterizado o dever de indenizar, passa-se ao arbitramento do
quantum
indenizatório, que deve atender aos critérios da razoabilidade e proporcionalidade, a extensão do dano causado, de modo a atender sua dupla finalidade, qual seja, amenizar a dor da vítima e punir a conduta ilícita do ofensor.

O princípio do livre convencimento confere ao magistrado a prudente prerrogativa de arbitrar o valor que entender justo, sempre de acordo com as peculiaridades do caso concreto, fazendo uma correspondência entre a ofensa e o valor da condenação, observando os princípios que norteiam o dano moral tais como: a posição social do ofendido, a capacidade econômica do causador e a extensão da dor sofrida, sob pena de propiciar o locupletamento ilícito a vítima, ao mesmo tempo o valor deve ser significativo para que não passe despercebido coibindo a conduta negligente do agente.

Não é demais ressaltar, que o valor indenizatório devido no dano moral tem dupla função: compensatória em relação ao dano sofrido e penalizadora pela conduta negligente do agente causador. Considerando o grau de responsabilidade da operadora de saúde frente ao dano causado e o abalo moral sofrido pela parte autora,
tenho que o valor de R$10.000,00 (dez mil reais), é adequado, atende aos critérios de razoabilidade e proporcionalidade e de acordo com entendimento desta Câmara.

Em outro norte, no tocante ao dano material/reembolso, neste ponto o recurso comporta parcial provimento, para que restituído o valor de R$1.250,92 (mil duzentos e cinquenta reais e noventa e dois centavos), valor este comprovado nos autos.

Verifica-se que a negativa do fornecimento medicamento ocorreu em 29/12/2022 (Id. 216682704), logo deverá ser ressarcido os períodos posterior à solicitação do medicamento pela operadora de saúde, não podendo ser responsabilizado pelos períodos anteriores (Id. 216682706).

Por conseguinte, restando acolhida a integralidade dos pedidos iniciais, impõe se que o ônus sucumbencial seja suportado somente pela requerida.

Ante o exposto,
DOU PARCIAL PROVIMENTO
ao recurso, para determinar
que a requerida/apelada autorize e custeie integralmente o fornecimento dos medicamentos, na forma prescrita pelo médico assistente, bem como, o pagamento da indenização por danos morais no valor de R$10.000,00 (dez mil reais)
corrigido
pelo índice INPC/IBGE, a partir do arbitramento (Súmula 362, STJ) e acrescido de juros de mora de 1% a. m., contados da citação
e ao pagamento de indenização por danos materiais
no importe de R$1.250,92 (mil duzentos e cinquenta reais e noventa e dois centavos),
acrescidos de correção monetária pelo índice do INPC, desde a data do desembolso e juros de mora de 1% (um por cento) ao mês, a partir da citação.

Diante desses termos, inverto o ônus da sucumbência, de forma que condeno a requerida ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, dos quais fixo em 15% sobre o valor da condenação.

É como voto

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 03/07/2024