Tribunal: TJMT
Processo: 1012346-88.2022.8.11.0041
Relator(a): MARCIO APARECIDO GUEDES
Órgão julgador: MARCIO APARECIDO GUEDES
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-10-01
Data de publicação: 2024-10-09

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO
PODER JUDICIÁRIO
PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
Número Único
:

1012346-88.2022.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Irregularidade no atendimento, Cláusulas Abusivas, Fornecimento de insumos, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
MARCIO APARECIDO GUEDES
Turma Julgadora:

[DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO]
Parte(s):

[BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0001-60 (APELANTE), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), M. B. C. - CPF: 108.512.641-23 (APELADO), JOSE SAMUEL DE SOUZA SAMPAIO - CPF: 054.991.584-28 (ADVOGADO), AMANDA DE LUCENA BARRETO - CPF: 953.280.921-04 (APELADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), AMANDA DE LUCENA BARRETO - CPF: 953.280.921-04 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE)]
A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO.
E M E N T A

Ementa:
Direito do consumidor. Plano de saúde. Transtorno do Espectro Autista (TEA). Tratamento multidisciplinar. Limitação de reembolso conforme contrato. Cobertura de musicoterapia.

I. Caso em exame

1.

Recurso de apelação interposto por Bradesco Saúde S.A. contra sentença que condenou a operadora ao custeio integral de terapias para menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), incluindo musicoterapia, psicologia, fonoaudiologia e terapia ocupacional.

II. Questão em discussão
2. A questão em discussão consiste em saber se o plano de saúde deve arcar integralmente com as despesas médicas realizadas fora da rede credenciada e se a cobertura de musicoterapia é obrigatória.

III. Razões de decidir
3. O reembolso de despesas médicas fora da rede credenciada deve ser limitado aos valores previstos no contrato, conforme jurisprudência do STJ.
4. A musicoterapia, apesar de não constar no rol de procedimentos obrigatórios da ANS, deve ser coberta nos termos da jurisprudência sobre tratamentos multidisciplinares para TEA.

IV. Dispositivo e tese
5. Recurso parcialmente provido para determinar que o reembolso observe os limites contratuais.
Tese de julgamento: "O reembolso de despesas médicas fora da rede credenciada deve observar os limites contratuais, sendo obrigatória a cobertura de terapias multidisciplinares para o tratamento do Transtorno do Espectro Autista (TEA), incluindo musicoterapia."

Dispositivos relevantes citados: Lei 9.656/1998, art. 12, VI; Lei 14.454/2022; RN 539/2022 da ANS.
Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 1575764/SP, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 07/05/2019, DJe 30/05/2019.

R E L A T Ó R I O

Recurso de APELAÇÃO CÍVEL interposto pela BRADESCO SAÚDE S.A., contra a r. sentença proferida pela MMª. Juíza de Direito da 5ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, que nos autos da ação de “
Obrigação de Fazer

c/c Indenização por Danos Morais
” (Proc. nº 1012346-88.2022.8.11.0041), ajuizada contra a apelante, por MATHEUS BARRETO CARDOSO, REPRESENTADO POR AMANDA LUCENA BARRETO, julgou o pedido parcialmente procedente para “
condenar a ré ao reembolso/custeio das despesas com as terapias
prescritas pelo médico especialista
, que se fizerem necessárias ao tratamento e forem requisitadas pelo profissional responsável
” ; a sentença condenou ambas as partes ao pagamento das custas e honorários advocatícios, estes fixados em 10% sobre o valor da causa,
“em igual proporção entre as partes
”(cf. Id. nº 217156830).

A Operadora/ré/apelante alega que, embora “
as terapias indicadas ao menor consistentes em psicólogo, fonoaudiólogo e terapeuta ocupacional
(tenham passado)
a contar com cobertura de forma ilimitada das sessões após o advento da RN 539 da ANS e da Lei 14.454/2022,
(...)
as despesas com os tratamentos realizados através de prestadores de escolha do Apelado e de forma particular devem ser por ele arcadas, mormente porque a Apelante disponibilizou, em sua rede, os profissionais aptos a atenderem às necessidades do menor, conforme demonstra o documento de id. 83278239 dos autos de origem”
.

Ademais, “
a Musicoterapia não possui cobertura contratual, sendo importante esclarecer que se tratam de terapias alternativas, experimentais, sem comprovação de eficácia, portanto, não passível de cobertura pelos planos de saúde, conforme PARECER nº 25 emitido pela ANS
”; subsidiariamente, “
caso se entenda pela cobertura da musicoterapia, esta deve ser realizada dentro da sessão com psicólogo (CRP) ou com terapeuta ocupacional (CREFITO) ou com fonoaudiólogo (CFFa), ou com fisioterapeuta (CREFITO)
”, conforme previsão expressa no contrato celebrado entre as partes.

Pede, pois, o provimento do recurso, para que seja reformada a sentença, julgando improcedente o pedido autoral, ou, na pior das hipóteses,
“para isentar a Apelante do ressarcimento dos gastos obtidos com Musicoterapia por expressa ausência de cobertura contratual, ou que esta seja realizada dentro da sessão com psicólogo (CRP) ou com terapeuta ocupacional (CREFITO) ou com fonoaudiólogo (CFFa), ou com fisioterapeuta (CREFITO)”,
bem como,
“determinar a realização do tratamento na rede referenciada, devendo ser observado os limites do reembolso caso o tratamento seja realizado fora da rede credenciada”
(cf. Id. n. 217156840).

Transcorreu o prazo sem que a autora apresentasse contrarrazões (cf. Id. n. 217156843).

A d. Procuradoria-Geral de Justiça opinou pelo parcial provimento do recurso
“apenas para determinar que o reembolso pelo fornecimento do tratamento terapêutico do menor, seja realizado nos limites da tabela praticada pelo plano de saúde
” (cf. Id. nº 228005161).

É o relatório.

Cuiabá, data registrada no sistema.

MARCIO APARECIDO GUEDES

Relator

V O T O R E L A T O R

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 01/10/2024