Tribunal: TJMT
Processo: 1001080-90.2022.8.11.0078
Relator(a): SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão julgador: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-02-06
Data de publicação: 2024-02-08

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1001080-90.2022.8.11.0078
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO]

Parte(s):

[VANESSA RAIANY SOUZA ADRIANO - CPF: 036.998.801-92 (APELANTE), FILIPE ANTONIO DE OLIVEIRA LIMA - CPF: 085.158.316-43 (ADVOGADO), UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 02.597.394/0001-32 (APELADO), LUCIANO DE SALES - CPF: 255.809.778-40 (ADVOGADO), FRANCISMAR SANCHES LOPES - CPF: 045.548.258-68 (ADVOGADO), UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 02.597.394/0001-32 (REPRESENTANTE), CLESIO PLATES DE OLIVEIRA - CPF: 014.996.091-32 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL - “AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COMBINADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E TUTELA ANTECIPADA” - A INVERSÃO DO ÔNUS DA PROVA NÃO RETIRA DO AUTOR O DEVER DE FAZER PROVA MÍNIMA DE SUAS ALEGAÇÕES INICIAIS - PLANO DE SAÚDE - PACIENTE COM OBESIDADE - PROCEDIMENTO DE GASTROPLASTIA (CIRURGIA BARIÁTRICA) - NEGATIVA DE COBERTURA - PRAZO DE CARÊNCIA - URGÊNCIA E EMERGÊNCIA NÃO DEMONSTRADA - MAJORAÇÃO DOS HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS SUCUMBENCIAIS - SENTENÇA MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO.

1. Em termos de provas, mesmo com a aplicação do Código de Defesa do Consumidor e a inversão do ônus da prova, em face da hipossuficiência da parte consumidora, deve esta demonstrar, ainda que de forma mínima, que tem o direito pretendido. Suas alegações, baseadas no código consumerista não gozam de presunção absoluta de veracidade.

2. Não obstante a previsão de cobertura contratual e legal de tratamento para obesidade mórbida, estas são passíveis de Cobertura Parcial Temporária - CPT, consistente na suspensão dos procedimentos em questão, pelo período de 24 meses, contados a partir da data da contratação ou adesão ao plano de saúde.

3. No caso específico de plano de saúde que estabeleça cobertura parcial temporária por doenças e lesões preexistentes, somente há cobertura do atendimento de urgência e emergência, caso contrário, há de se observar o prazo de carência pactuado.

4. Conhecido e desprovido o recurso, por imposição do § 11 do artigo 85 do Código de Processo Civil, impõe-se a majoração dos honorários advocatícios arbitrados pela sentença recorrida, uma vez que na hipótese houve a apresentação pelo patrono das apeladas de Contrarrazões ao Recurso de Apelação interposto.

5. Sentença mantida.

6. Recurso desprovido.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recurso de apelação interposto por
VANESSA RAIANY SOUZA ADRIANO
contra sentença prolatada pelo Juízo da Vara Única Cível da Comarca de Sapezal/MT que, nos autos da “Ação de Obrigação de Fazer combinada com Indenização por Danos Morais e Tutela Antecipada” n.º
1001080-90.2022.8.11.0078
, proposta em desfavor de
UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, nos termos do inciso I do artigo 487 do Código de Processo Civil,
JULGOU IMPROCEDENTES
os pedidos formulados na petição inicial, condenando a autora ao pagamento das custas, despesas processuais e honorários advocatícios, estes arbitrados em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa, nos termos do § 2.º do artigo 85 do Código de Processo Civil, ficando, todavia, as verbas de sucumbências devidas sob condição suspensiva de exigibilidade, nos termos do § 3.º do artigo 98 do mesmo código processual.

Em síntese, a parte autora requer o provimento do recurso de apelação e a consequente reforma da sentença explicitando ser beneficiária do plano de saúde fornecido pela apelada e, por ter sido diagnosticada com obesidade mórbida, e diante do fato de estar ganhando peso muito rápido e por ser jovem, foi informada pelos seus médicos acerca da necessidade de intervenção cirúrgica para interromper o avanço da doença.

Cita que a parte adversa negou a assistência pleiteada por estar a autora em cumprimento dos 24 (vinte e quatro) meses da cobertura parcial temporária, que ficam suspensos procedimentos referentes a doenças ou lesões preexistentes (DLP).

No entanto, defende que é possível verificar que possui facilidade no ganho de peso e que seu quadro apresenta necessidade de intervenção cirúrgica para fins terapêuticos em razão de ser jovem e por isso correr o risco de a doença lhe acarretar diversas outras complicações.

Diante do exposto, considerando ser clara a abusividade da conduta da ré, ingressou a autora com a presente demanda a fim de ser o plano de saúde compelido a realizar o procedimento solicitado bem como ao pagamento de indenização por danos morais.

A parte apelada, por sua vez, ao apresentar suas contrarrazões recursais, informa que pretensão da apelante não merece ser acolhida, uma vez que ela está perseguindo procedimento cirúrgico eletivo sem cumprir o prazo de carência para doenças e lesões preexistentes estabelecido na legislação de saúde suplementar e no contrato.

Menciona que a apelante não apresentou um único documento médico para a apelada demonstrando que seu quadro clínico é de urgência ou emergência médica, não fazendo sentido algum ser quebrado o prazo de carência estabelecido no contrato e na legislação.

Cita que a negativa apresentada está em conformidade com a legislação e com o contrato, sendo, portando, legítima. Assim, pugna a apelada pelo desprovimento do apelo interposto.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

O objeto deste apelo consiste em deliberar se está ou não correta a sentença recorrida, que nos autos da “Ação de Obrigação de Fazer combinada com Indenização por Danos Morais e Tutela Antecipada” n.º 1001080-90.2022.8.11.0078, nos termos do inciso I do artigo 487 do Código de Processo Civil, julgou improcedentes os pedidos formulados na petição inicial, condenando a autora ao pagamento das custas, despesas processuais e honorários advocatícios, estes arbitrados em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa, nos termos do § 2.º do artigo 85 do Código de Processo Civil, ficando, todavia, as verbas de sucumbências devidas sob condição suspensiva de exigibilidade, nos termos do § 3.º do artigo 98 do mesmo código processual.

Pois bem.

A parte autora interpôs recurso de apelação em razão da sentença que julgou improcedentes os pedidos elencados na petição inicial, ao argumento de que a recusa em custear o procedimento pleiteado se encontra amparada no contrato e na legislação de regência, eis que deixou a autora de observar a carência de 24 (vinte e quatro) meses para procedimentos cirúrgicos relacionados à doença/lesão preexistente; bem como que o procedimento cirúrgico pretendido, qual seja, cirurgia bariátrica, não representa qualquer exceção prevista pelo contrato ou legislação vigente.

Prefacialmente, registro que, as relações estabelecidas por meio de contratos de plano de saúde, objeto dos autos, estão abrangidas pelo Código de Defesa do Consumidor, consoante se depreende da Súmula n.º 608 do Superior Tribunal de Justiça e do artigo 35-G da Lei n.º 9.656 de 1998, devendo suas cláusulas obedecer às regras dispostas na legislação consumerista, de modo a evitar eventuais desequilíbrios entre as partes, especialmente em virtude da hipossuficiência do consumidor em relação ao prestador dos serviços de saúde. Dessa forma, tem-se que as cláusulas contratuais devem ser interpretadas da forma mais benéfica ao consumidor.

Contudo, em termos de provas, mesmo com a aplicação do Código de Defesa do Consumidor e a inversão do ônus da prova diante da hipossuficiência da parte consumidora, deve esta demonstrar, ainda que de forma mínima, que tem o direito pretendido, haja vista que suas alegações, baseadas no código consumerista, não gozam de presunção absoluta de veracidade, é o que se conclui das emantas transcritas (grifos nossos):

APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO COMBINADA COM NULIDADE CONTRATUAL, RESTITUIÇÃO, INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA - INCIDÊNCIA DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR - CONTRATAÇÃO DE CARTÃO DE CRÉDITO CONSIGNADO E NÃO EMPRÉSTIMO CONSIGNADO - JUROS REMUNERATÓRIOS - ABUSIVIDADE NÃO DEMONSTRADA - PEDIDO DE REFORMA DO JULGADO, FORMULADO EM CONTRARRAZÕES - IMPOSSIBILIDADE - SENTENÇA REFORMADA - RECURSO PROVIDO. 1.
Em termos de provas, mesmo com a aplicação do Código de Defesa do Consumidor e a inversão do ônus da prova, em face da hipossuficiência da parte consumidora, deve esta demonstrar, ainda que de forma mínima, que tem o direito pretendido
.
Suas alegações, baseadas no código consumerista não gozam de presunção absoluta de veracidade
. [...] (TJMT - N.U 1003028-52.2020.8.11.0041, Câmaras Isoladas Cíveis de Direito Privado, SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 05/07/2022, Publicado no DJE 08/07/2022)

APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO CC DANOS MORAIS - CERCEAMENTO DE DEFESA - JULGAMENTO ANTECIPADO - AUSÊNCIA DE DESPACHO SANEADOR - INOCORRÊNCIA - PRELIMINIAR REJEITADA - AUSÊNCIA DE PROVA DE CORTE DE ENERGIA E DE INSCRIÇÃO INDEVIDA - ÔNUS DO QUAL NÃO SE DESICUMBIU A PARTE AUTORA -
A INVERSÃO DO ÔNUS DA PROVA NÃO RETIRA DO AUTOR O DEVER DE FAZER PROVA MÍNIMA DE SUAS ALEGAÇÕES INICIAIS
- SENTENÇA MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO. “Não é nula a sentença proferida em julgamento antecipado, sem prolação de despacho saneador, desde que estejam presentes nos autos elementos necessários e suficientes à solução da lide. Precedentes” (AgInt no REsp 1681460/PR).
A garantia da inversão do ônus da prova ao consumidor previsto no CDC, não retira do consumidor o dever de comprovar minimamente os fatos constitutivos de seu direito
. (TJMT - N.U 1000410-28.2019.8.11.0023, Câmaras Isoladas Cíveis de Direito Privado, SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 16/11/2021, Publicado no DJE 19/11/2021)

Partindo dessa premissa, deveria a parte autora comprovar minimamente a suposta ilegalidade da negativa apresentada pelo plano de saúde réu, o que não ocorreu no caso em tela.

Isso porque, como bem explanado no curso do processo, a autora, ao solicitar em 11 de abril de 2022 autorização para a realização do procedimento de gatroplastia, deixou de considerar o prazo de carência de 24 (vinte e quatro) meses para procedimentos cirúrgicos relacionados à doença/lesão preexistente, eis que seu plano de saúde foi ativado em 1.º de maio de 2021.

Ademais, cumpre enfatizar que muito embora o procedimento cirúrgico seja recomendado para prevenir complicações decorrentes da doença, bem como para manter a saúde da autora, não é possível constatar que seu caso seja enquadrado como de urgência ou emergência, não sendo, portanto, exceção prevista pelo contrato ou legislação vigente.

Dessa forma, o conjunto probatório acostado aos autos demonstra que no momento da contratação a autora possuía uma doença preexistente (obesidade) e que a mesma foi cientificada pela ré da existência de carência de 24 (vinte e quatro) meses, bem como que o procedimento cirúrgico requerido não se enquadra na situação de urgência/emergência para desconsideração da carência exigida.

Nesse sentido, necessário se faz mencionar o entendimento jurisprudencial adotado pelos nossos Tribunais de Justiça, conforme se depreende das ementas abaixo transcritas (grifos nossos):

APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BARIÁTRICA. RECUSA. AUTORIZAÇÃO. DOENÇA PREEXISTENTE.
OBESIDADE MÓRBIDA
. OMISSÃO. DECLARAÇÃO DE SAÚDE.
COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA
.
24 MESES
. CONTRATO. ANS. POSSIBILIDADE. DANOS MORAIS INCABÍVEIS. I -
Não obstante a previsão de cobertura contratual e legal de tratamento para obesidade mórbida
, tratando-se de doença pré-existente não declarada, todos os procedimentos de alta complexidade relacionadas, bem com leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos
estão passíveis de Cobertura Parcial Temporária - CPT, consistente na suspensão dos procedimentos em questão, pelo período de 24 meses, contados a partir da data da contratação ou adesão ao plano de saúde
, tudo em conformidade com a cláusula 12 do contrato entabulado e do art. 2º, inciso I, da Resolução Normativa da ANS nº 162/2007. II - Inexistindo ato ilícito, afasta-se a reparação por dano moral.

III - Negou-se provimento à Apelação. (TJDFT - Acórdão 1383323, 07088424620208070004, Relator: FABRÍCIO FONTOURA BEZERRA, 5ª Turma Cível, data de julgamento: 10/11/2021, publicado no PJe: 19/11/2021. Pág.:

Sem Página Cadastrada)

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE.
PACIENTE COM OBESIDADE MÓRBIDA
.
CIRURGIA BARIÁTRICA
.
NEGATIVA DE COBERTURA
. DOENÇA PREEXISTENTE.
PRAZO DE CARÊNCIA
. RECUSA DEVIDA. 1. As doenças ou lesões preexistentes (DLP) são aquelas que o segurado, ou o seu representante legal, sabe ser portador ou sofredor no momento da contratação ou adesão ao plano de assistência à saúde. Apenas é ilícita a recusa de cobertura securitária, sob a alegação de doença preexistente, se não houve a exigência de exames médicos prévios à contratação ou a demonstração de má-fé do segurado (Súmula 609/STJ). 2. No relatório médico sobre a apelante, foi atestada a obesidade há vários anos, com acompanhamento endocrinológico anterior à adesão ao plano, de modo que na declaração de saúde a beneficiária omitiu o quadro, voluntariamente. 3.
À míngua de preenchimento dos requisitos de utilização da cobertura parcial temporária para doença preexistente pela segurada, como o cumprimento da carência de 24 meses a contar da contratação, agiu a operadora do plano de saúde em exercício regular de direito, não configurando ato ilícito
. 4. Apelação conhecida e não provida. (TJDFT - Acórdão 1248629, 07244039020188070001, Relator: FÁBIO EDUARDO MARQUES, 7ª Turma Cível, data de julgamento: 13/5/2020, publicado no DJE: 29/5/2020. Pág.: Sem Página Cadastrada)

AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - DECISÃO QUE DEFERIU O PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA PLEITEADO - PLANO DE SAÚDE -
PROCEDIMENTO DE GASTROPLASTIA (CIRURGIA BARIÁTRICA)
-
OBESIDADE
- DOENÇA PREEXISTENTE -
PERÍODO DE COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA (CTP)
-
URGÊNCIA E EMERGÊNCIA NÃO DEMONSTRADA
- TUTELA DE URGÊNCIA REVOGADA - RECURSO PROVIDO. I. Cobertura Parcial Temporária (CPT) é aquela que admite, por um período ininterrupto de até 24 meses, a partir da data da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde, a suspensão da cobertura de Procedimentos de Alta Complexidade (PAC), leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos, desde que relacionados exclusivamente às doenças ou lesões preexistentes declaradas pelo beneficiário ou seu representante legal. II.
No caso específico de plano de saúde que estabeleça cobertura parcial temporária por doenças e lesões preexistentes, somente há cobertura do atendimento de urgência e emergência, caso contrário, há de se observar o prazo de carência pactuado
. III. Decisão reformada. Recurso provido. (TJMS - Agravo de Instrumento n. 1419261-24.2021.8.12.0000, Campo Grande, 1ª Câmara Cível, Relator (a): Des. João Maria Lós, j: 30/01/2022, p: 02/02/2022)

Diante do exposto, vislumbra-se que agiu a ré, ora apelada, em exercício regular de direito, não havendo que se falar em ato ilício, devendo a autora aguardar até o fim da Cobertura Parcial Temporária (CPT) para obter a cobertura pleiteada, nos termos do contrato e da legislação concernente.

Posto isso, NEGO PROVIMENTO ao recurso de apelação interposto, majorando-se os honorários advocatícios a 15% (quinze por cento) sobre o valor da causa, ficando, todavia, as verbas de sucumbências devidas sob condição suspensiva de exigibilidade, mantendo-se incólume a sentença recorrida.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 06/02/2024