Tribunal: TJMT
Processo: 1014363-46.2024.8.11.0003
Relator(a): GONCALO ANTUNES DE BARROS NETO
Órgão julgador: GONCALO ANTUNES DE BARROS NETO
Órgão colegiado: Primeira Turma Recursal
Data de julgamento: 2024-12-02
Data de publicação: 2024-12-06

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA TURMA RECURSAL

Número Único
:

1014363-46.2024.8.11.0003
Classe:

RECURSO INOMINADO (460)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material]
Relator:
Des(a).
GONCALO ANTUNES DE BARROS NETO

Turma Julgadora:

[DES(A). GONCALO ANTUNES DE BARROS NETO, DES(A). EULICE JAQUELINE DA COSTA SILVA CHERULLI, DES(A). JORGE ALEXANDRE MARTINS FERREIRA]

Parte(s):

[HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA - CNPJ: 63.554.067/0001-98 (RECORRENTE), NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES - CPF: 668.018.009-06 (ADVOGADO), NOEL FEITOSA PEREIRA - CPF: 010.988.501-57 (RECORRIDO), ELIETE DE SOUZA BARROS - CPF: 994.233.831-49 (ADVOGADO), NILZA DIAS DE OLIVEIRA PEREIRA - CPF: 000.425.961-06 (RECORRIDO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA TURMA RECURSAL do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

EULICE JAQUELINE DA COSTA SILVA CHERULLI, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, NÃO CONHECEU DO RECURSO DA RECLAMANTE, CONHECEU DO RECURSO DA RECLAMADA E NEGOU-LHE PROVIMENTO.

E M E N T A

Órgão:
GABINETE 1 -

1ª TURMA RECURSAL.

N. Recurso:
1014363-46.2024.8.11.0003

Recorrente/Recorrida:
HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA.

Recorrente/Recorridos:
NOEL FEITOSA PEREIRA e NILZA DIAS DE OLIVEIRA PEREIRA

Relator:
Juiz
GONÇALO ANTUNES DE BARROS NETO.

Data de julgamento:
02 A 05/12/2024 (PLENÁRIO VIRTUAL).

EMENTA

RECURSOS INOMINADOS – RELAÇÃO DE CONSUMO – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE REALIZAÇÃO DE CIRURGIA – REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO NA REDE PARTICULAR - RECLAMAÇÃO ADMINISTRATIVA NÃO ATENDIDA – FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO – DIREITO À RESTITUIÇÃO DO VALOR DESEMBOLSADO
–
RECURSO DA RECLAMANTE NÃO CONHECIDO – RECURSO DA RECLAMADA CONHECIDO E IMPROVIDO.

Juiz
GONÇALO ANTUNES DE BARROS NETO

Relator

R E L A T Ó R I O

Visa a recorrente reformar a decisão monocrática prolatada no id. 248949185, que homologou o projeto de sentença elaborado pela juíza leiga e julgou parcialmente procedente os pedidos da autora, condenando a reclamada ao pagamento do valor de
R$ 9.790,00
(nove mil, setecentos e noventa reais), a título de danos materiais, acrescidos de juros de mora de 1% ao mês, a partir da citação e correção monetária a partir do efetivo desembolso (súmula 43/STJ).

O reclamado, em suas razões recursais, alega:

1)

A inocorrência de dano material;

2)

A inocorrência de dano moral;

3)

Do
quantum
indenizatório;

4)

Do risco de desequilíbrio econômico-financeiro;

Ao final, requer a reforma da sentença recorrida.

Em contrarrazões, os recorridos rechaçam os fundamentos constantes da peça recursal, pugnando pela manutenção da sentença singular.

É o relatório
.

V O T O R E L A T O R

O Senhor Juiz Gonçalo Antunes de Barros Neto – Relator

Egrégia 1ª Turma Recursal:

Inicialmente, vê-se que o recurso interposto pelos reclamantes não deve ser conhecido, eis que declarado deserto pelo Juízo singular, conforme decisão prolatada no id. n° 248949193.

Desse modo, passo a analisar o recurso interposto pela reclamada.

Segundo consta na petição inicial, os autores são segurados do plano de saúde junto à reclamada, sendo que a segunda reclamante, Sra. Nilza Dias de Oliveira Pereira, é dependente do seu esposo, Sr. Noel Feitosa Pereira.

Relatam que a reclamante solicitou a realização de cirurgia de Histerectomia de urgência junto à reclamada, contudo, o pedido foi negado.

Diante disso, a autora realizou a cirurgia de forma particular, desembolsando a quantia de R$ 9.800,00 (nove mil e oitocentos reais), no entanto, não obteve êxito em receber, administrativamente, o ressarcimento do valor dispendido.

Em contestação, a reclamada alega que a médica que atendeu a autora cancelou o pedido da histerectomia, pois realizou novos exames na paciente e verificou a desnecessidade do procedimento cirúrgico, optando pelo tratamento clínico.

Acrescenta que não se negou a realizar a cirurgia da autora, sendo que esta não consultou a operadora para utilizar a rede credenciada. Por fim, sustenta a ausência do dever de indenizar, visto que a reclamante optou, por mera liberalidade, em realizar o procedimento na rede particular.

O magistrado singular, ao homologar o projeto de sentença elaborado pelo juiz leigo, julgou parcialmente procedente os pedidos da autora, condenando a reclamada ao pagamento do valor de
R$ 9.790,00
(nove mil, setecentos e noventa reais), a título de danos materiais, sendo que ao fundamentar sua decisão, ponderou:

Em que pese a tese manifestada pela reclamada, verifico no Id 158902073 que a reclamante passou por avaliação de risco cirúrgico por cardiologista contratado pela reclamada, inclusive o resultado está registrado com o timbre com o logotipo da Hapvida.
Há também, nos demais documentos da exordial, guia de solicitação de internação, e protocolo de atendimento – o qual comprova que houve pedido de internação para cirurgia
.
Referida prova não foi desconstituída, pois, tratando-se de protocolo identificado por numeração, caberia à operadora de plano de saúde apresentar o conteúdo da solicitação, se não o fez, quando deveria, há que se concluir em favor da parte demandante.

Desta forma, não se revela coerente a alegação da defesa de que houve negativa à cobertura por ausência de aviso prévio – porque o requerimento ocorreu. Ainda, na defesa é afirmado que a médica da autora cancelou a cirurgia, entretanto nenhum sequer documento neste sentido restou apresentado.

Ademais, não se discorda que as operadoras de plano de saúde podem limitar as patologias que terão ou não cobertura contratual, entretanto, nada foi apresentado na defesa, contrato ou termo de adesão, que exclua a patologia da 2ª autora, nem que havia, na sua rede de credenciados, outros profissionais de mesma especialidade para realizar cirurgia.

Assim, à deriva de comprovação da tese de defesa, em descumprimento ao encargo probatório invertido por força do art. 6º, VIII do CDC, é de se deferir, nos termos do art. 14 do CDC, o pedido exordial, para condenar a reclamada ao reembolso da cirurgia realizada.

Os autores comprovaram o gasto através das notas fiscais de Id 158902066, assim, uma vez que não elididas por prova em contrário, deverá a empresa reclamada ser condenada ao pagamento do valor de R$ 9.790,00 (nove mil, setecentos e noventa reais).

Por fim, a 2ª autora conseguiu realizar o tratamento que lhe foi orientado, o prejuízo material já está sendo recomposto na presente decisão, assim, conquanto tenha diligenciado por conta própria em busca da solução do problema, o procedimento, ainda que frustrado, não desborda sentimentos ordinários de descontentamento com a prestação de serviços da reclamada.

Desta forma, não estão presentes os requisitos clássicos para configuração do dever de indenizar, notadamente o dano àqueles valores ínsitos à intimidade, moral, honra, e demais bens imateriais protegidos constitucionalmente, motivo pelo qual, julgo improcedente o pedido de condenação da reclamada por danos morais.
(grifei).

Analisando o contexto fático-probatório existente nos autos, vê-se que
a sentença não merece reforma
.

No caso, a reclamada
não
se desincumbiu de seu ônus de demonstrar fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito da autora, a teor do que dispõe o artigo 373, inciso II, do Código de Processo Civil.

Isso porque, a guia de solicitação de internação, acompanhada da avaliação perioperatória (id. 248949162), demonstram que houve o pedido de internação para a realização da cirurgia da autora junto ao plano de saúde.

Dessa forma, à época dos fatos, a reclamada não demonstrou que não dispunha de profissional habilitado a realizar o atendimento pelo plano ou que o tratamento realizado não possuía cobertura contratual,
não
se desincumbindo do seu ônus probatório.

A propósito:

AGRAVO INTERNO. RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE TERAPIA MULTIDISCIPLINAR. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - TEA. TRATAMENTO REALIZADO FORA DA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO INTEGRAL. 1. Controvérsia dos autos pertinente à cobertura de terapia multidisciplinar a paciente diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista - TEA fora da rede credenciada. 2. A colenda Segunda Seção firmou o entendimento de que "
o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento
" (EAREsp 1.459.849/ES, relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, j. em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020). 3. Hipótese dos autos é que o paciente não pode se expor a longas distâncias de sua residência em transporte público para realizar o tratamento na rede credenciada fornecida pelo plano de saúde. Agravo interno improvido.
(STJ - AgInt no REsp n. 2.106.644/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 4/3/2024, DJe de 6/3/2024.) (grifei).

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. CUSTEIO. REDE NÃO CREDENCIADA. NEGATIVA. CÓDIGO DO CONSUMIDOR. FUNDAMENTO. IMPUGNAÇÃO. AUSÊNCIA. RAZÕES DISSOCIADAS. SÚMULAS Nº 283 E 284/STF. 1. A subsistência de fundamento não atacado apto a manter a conclusão do aresto impugnado impõe o não conhecimento da pretensão recursal. Súmula nº 283/STF. 2. Encontrando-se as razões recursais dissociadas dos fundamentos do julgado atacado, é de se aplicar, por analogia, o óbice previsto na Súmula nº 284 do Supremo Tribunal Federal. 3.
Em caso de omissão da operadora na indicação de prestador da rede credenciada apto a realizar o atendimento do beneficiário, este faz jus ao reembolso integral das despesas assumidas com o tratamento de saúde que lhe foi prescrito pelo médico assistente
, inclusive sob pena de a operadora incorrer em infração de natureza assistencial. Precedentes. 4. Na hipótese, rever a conclusão do tribunal de origem, que entendeu que a ré não se desincumbiu de encargo de provar que possui profissional credenciado e com a habilitação necessária para oferecer o mesmo tipo de tratamento prescrito ao autor, demandaria o reexame das circunstâncias fáticas, providência inviável nos termos da Súmula nº 7/STJ. 5. Agravo interno não provido.
(STJ - AgInt no AREsp n. 2.285.682/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 2/10/2023, DJe de 6/10/2023.) (grifei).

Ademais, o artigo 14, do Código de Defesa do Consumidor (CDC), dispõe: “
O fornecedor de serviços responde, independentemente da existência de culpa, pela reparação dos danos causados aos consumidores por defeitos relativos à prestação dos serviços, bem como por informações insuficientes ou inadequadas sobre fruição e riscos”
.

Tal responsabilidade é afastada apenas quando comprovada
que,
tendo prestado o serviço, o defeito inexiste
, ou, a culpa
exclusiva
do consumidor ou de terceiro (§ 3º, I e II, do art. 14, do CDC).
No entanto,

não tendo a prestadora do serviço se desincumbido do ônus da prova que lhe cabia, deve responder objetivamente pelos danos causados à parte autora em razão da falha na prestação de seu serviço.

Além disso, ressai do documento de id. 248949156 que a solicitação de reembolso realizada administrativamente pela autora, através dos protocolos 36825320230602348926 e 36825320230602346766, só não foi concluída em razão da ausência de documentos relativos à conta bancária da reclamante.

Logo, acertada a decisão monocrática ao determinar o reembolso para a realização da cirurgia discutida no feito.

Pelas razões expostas, conheço do recurso, posto que tempestivo, e
NEGO PROVIMENTO
para manter na íntegra a sentença recorrida, nos termos do artigo 46, da Lei nº 9.099/95.

Condeno o recorrente ao pagamento das custas judiciais e honorários advocatícios, que arbitro em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, conforme o artigo 55,
caput
, da Lei nº 9.099/95.

É como voto
.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 02/12/2024