Tribunal: TJMT
Processo: 1010608-23.2024.8.11.0000
Relator(a): NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO
Órgão julgador: NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-06-25
Data de publicação: 2024-06-26

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1010608-23.2024.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Práticas Abusivas, Fornecimento de medicamentos]
Relator:
Des(a).
NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO

Turma Julgadora:

[DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), VIVIANE MAIA DE AZARA ARAUJO - CPF: 309.372.801-00 (AGRAVADO), PEDRO PAULO PEIXOTO DA SILVA JUNIOR - CPF: 630.738.701-72 (ADVOGADO), ALTON LARSEN HAUSEN DE OLIVEIRA E ANTONIO DA COSTA - CPF: 153.793.738-36 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E ANTECIPAÇÃO DE TUTELA -
PLANO DE SAÚDE – TRATAMENTO COM MEDICAMENTO – NEGATIVA – LIMINAR DEFERIDA – RECURSO DESPROVIDO.

1- Conforme entendimento assente no Superior Tribunal de Justiça, a operadora do plano de saúde
“pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura.”
(AgInt no AREsp 1096312/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 28/11/2017, DJe 04/12/2017).

2- Com a aplicação do CDC, a ausência de estipulação negativa ou a abusiva exclusão milita em favor do consumidor, em interpretação ao art. 47 do dito texto legal, que estabelece que
“As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor”
, justamente com o fito de manter o equilíbrio entre os contratantes.

3-
Existindo disfunção social do contrato caso aplicada em desfavor do paciente, acometida de doença grave, deve ser resguardada a boa-fé contratual, em aplicabilidade aos artigos 421 e 422 do Código Civil.

4- Havendo previsão prejudicial ao aderente de contrato de adesão, deve-se interpretar as cláusulas de maneira mais favorável a ele, nos termos do art. 423 do CC.

5-
“É forçoso concluir que o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS tem natureza meramente exemplificativa, porque só dessa forma se concretiza, a partir das desigualdades havidas entre as partes contratantes, a harmonia das relações de consumo e o equilíbrio nas relações entre consumidores e fornecedores, de modo a satisfazer, substancialmente, o objetivo da Política Nacional das Relações de Consumo”
(REsp 1846108/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 02/02/2021, DJe 05/02/2021).

6-
A jurisprudência desta Corte firmou o entendimento de que é "abusiva a recusa de custeio do medicamento prescrito pelo médico responsável pelo tratamento do beneficiário, ainda que ministrado em ambiente domiciliar" (AgInt no AREsp 1.433.371/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 17/9/2019, DJe de 24/9/2019).

R E L A T Ó R I O

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) 1010608-23.2024.8.11.0000

AGRAVANTE: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: VIVIANE MAIA DE AZARA ARAUJO

RELATÓRIO

DESA. NILZA MARIA PÔSSAS DE CARVALHO (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de agravo de instrumento interposto por
UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
contra decisão proferida em Ação de Obrigação de Fazer nº 1005597-84.2024.8.11.0041 - da 6ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, em que concedeu a antecipação da tutela, para determinar que a Agravante custeie o medicamento indicado na exordial.

O agravante afirma que
“a Agravante se comprometeu a cobrir despesas decorrentes dos atendimentos médicos que a Agravada necessitasse, dentro dos limites estabelecidos contratualmente e dentro das normas estabelecidas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, eis que a assistência suplementar não é substitutiva, não podendo, portanto, fazer as vezes do Estado naquilo em que não é alvo de cobertura por disposições impostas pelo próprio Poder Executivo (ANS).”.

Diz que,
“a medicação OLUMIANT 4MG (BARICITINIBE 4MG) é cápsula ingerida oral e não precisa de manipulação especial ou conhecimento técnico para administração. Isto é, não necessita de nenhum apoio domiciliar e/ou hospitalar, bem como não demanda assistência de profissional da saúde.”.

Argumenta que,
“no caso em espécie não se trata da exceção constante no Artigo 12, inciso I, letra “c” e inciso II, letra “g”, que somente determina o fornecimento de antineoplásicos, portanto, afastada a referida exceção, dado que não aplicável ao diagnóstico de “LESÃO ERITEMATO – PSORÍASE - (Cid: L40)”.

Pontua que,
“As disposições contratuais não dão margem a qualquer dúvida com relação a sua interpretação, pois estão redigidas de forma clara e em destaque, tal como determina o Artigo 54, § 4º, do Código de Defesa do Consumidor, não havendo que se falar em nulidade da cláusula, com quer fazer crer a parte Agravada”.

Defende que
“se observa do laudo médico indexado em id. 141524013, o médico responsável apenas relata que a paciente, ora Agravada, apresentou rápida melhora dos sintomas com o uso da medicação OLUMIANT 4MG (BARICITINIBE 4MG), não relatando a urgência imediata capaz de justificar o perigo de dano ou de risco do resultado útil do processo.”.

Em suma, requer a concessão do efeito suspensivo e o provimento ao final

(id. 210916178).

Recebido o recurso sem efeito suspensivo (id. 211113176).

Contrarrazões (id. 214497187).

É o relatório.

Desa. Nilza Maria Pôssas de Carvalho

Relatora

V O T O R E L A T O R

VOTO

DESA. NILZA MARIA PÔSSAS DE CARVALHO (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de agravo de instrumento interposto por
UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
contra decisão proferida em Ação de Obrigação de Fazer nº 1005597-84.2024.8.11.0041 - da 6ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, em que concedeu a antecipação da tutela, para determinar que a Agravante custeie o medicamento indicado na exordial.

Segundo consta dos autos, a agravada ingressou com a ação respectiva ação, alegando ser portadora de
“Psoríase Vulgar Grave com acometimento palmo-plantar com alto DLQI + Dermatite Atópica Agrave com alto DLQI”
, sendo-lhe recomendada o tratamento através da medicação denominada de
“Olumiante 4mg – Baricitinibe”
.

Em suma, sustentou a agravante, que a solicitação pretendida foi negada, pois
“a medicação OLUMIANT 4MG (BARICITINIBE 4MG) é cápsula ingerida oral e não precisa de manipulação especial ou conhecimento técnico para administração. Isto é, não necessita de nenhum apoio domiciliar e/ou hospitalar, bem como não demanda assistência de profissional da saúde.”
.

A decisão agravada foi proferida nos seguintes termos:

“[...] Compulsando os autos, é possível verificar que a parte autora é dependente do plano de saúde firmado com a parte demandada, e que, em sede de cognição sumária, no momento, encontra-se vigente.

O documento anexado nos autos da exordial (id. 141524013) aponta a enfermidade que atinge a requerente, bem como a prescrição do medicamento solicitado e posteriormente o orçamento da medicação (id. 141524017).

Ademais, a requerente junta nos autos à resposta da requerida (id. 141524014) que se mostrou negativa, como citado anteriormente, alegando que o medicamento indicado para o tratamento da autora não é de uso restrito hospitalar, portanto está excluído da cobertura do plano e estaria somente seguindo a Resolução Normativa 465 da ANS, Artigo 17 (Parágrafo 1º, inciso VI) e Lei 9.656/1998, artigo 10.

Pois bem, a demanda deve ser averiguada seguindo o Código de defesa do consumidor, como pressupõe a Súmula 608 do STJ: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. (SÚMULA 608, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 11/04/2018, DJe 17/04/2018)

Logo, é necessário arguir quanto á abusividade da recusa ao custeio da medicação requerida pela autora, bem como fere a própria natureza do contrato firmado entre as partes, levando em consideração o Artigo 51 §1° inciso II:

Art. 51. São nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que: [...] § 1º Presume-se exagerada, entre outros casos, a vantagem que: I - ofende os princípios fundamentais do sistema jurídico a que pertence; II - restringe direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato, de tal modo a ameaçar seu objeto ou equilíbrio contratual;

Logo, indiferentemente da medicação não constar no rol da ANS, a prestadora do serviço de plano de saúde deve custear o necessário para o tratamento da moléstia sofrida pela requerida.

(...)

Dessa forma, sendo obrigatória a cobertura para a doença, não há falar em exclusão de cobertura para o seu tratamento, até mesmo quando não expressamente prevista no contrato, por ferir a legislação específica defendida pela própria ré e contrariar o entendimento firmado na jurisprudência, conforme acima disposto.

Já o perigo de dano é ínsito a situações como a ora apreciada, mormente porque afeta diretamente a saúde da parte autora. Esperar o tempo de tramitação convencional do feito não se coaduna com a enfermidade descrita nos autos, pois não é somente o risco de morte que leva a um cenário de emergência, o prejuízo a uma vida saudável também exige agilidade na tutela jurisdicional.

A necessidade da parte autora de valer-se do tratamento prescrito por médico especializado restou devidamente demonstrada, e também vale ressaltar que, a operadora do plano de saúde não elaborou outros meios para o tratamento da requerente que estaria ‘incluso’ dentro dos moldes possíveis para que fosse realizado o custeio.

Não há risco de irreversibilidade dos efeitos da decisão, tendo em vista que nada obsta seja a parte requerida ressarcida de eventuais prejuízos, caso seja vencedora na demanda.

Posto isso, CONCEDO a liminar pretendida para DETERMINAR que a parte demandada custeie o medicamento indicado na exordial, no prazo de 05 dias corridos, até enquanto perdurar o estado de necessidade, sob pena de multa fixa no importe de R$ 10.000,00 (dez mil reais).

[...]”
(id. 210916182).

Para a concessão de tutela antecipatória, mister se faz a apreciação de dois requisitos, quais sejam, a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo.

Nesse sentido, orienta a jurisprudência:

“AÇÃO ACIDENTÁRIA. RESTABELECIMENTO DE AUXÍLIODOENÇA. TUTELA DE URGÊNCIA. PRESSUPOSTOS. INEXISTÊNCIA. 1. Para concessão da tutela de urgência de natureza antecipada, obrigatório apresente o postulante (I) a probabilidade do direito e (II) o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo - art. 300 CPC. Na ausência de quaisquer desses, não é de se conceder a tutela antecipatória, sob pena de decisão contra legem. 2. Caso em que os prova pericial afastou a existência de nexo causal entre a alegada moléstia e o histórico laboral da segurada. Ausência de verossimilhança (probabilidade do direito). AGRAVO DESPROVIDO. DECISÃO MONOCRÁTICA. (Agravo de Instrumento Nº 70069049153, Décima Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Jorge Alberto Schreiner Pestana, Julgado em 13/05/2016)”.

Conforme entendimento assente no Superior Tribunal de Justiça, a operadora do plano de saúde
“pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura.”
(AgInt no AREsp 1096312/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 28/11/2017, DJe 04/12/2017).

Ressalta-se que o contrato está submetido às normas do Código de Defesa do Consumidor. Inclusive, pacificada tal orientação no egrégio STJ, foi editada a Súmula 469, com o seguinte teor:

“Súmula 469. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde.”

Com a aplicação do CDC, a ausência de estipulação neste sentido ou a abusiva exclusão milita em favor do consumidor, em interpretação ao art. 47 do dito texto legal, que estabelece que
“As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor”
, justamente com o fito de manter o equilíbrio entre os contratantes.

Igualmente, deve incidir o disposto no art. 51, IV, § 1°, II, do CDC, segundo o qual é nula a cláusula que estabeleça obrigações consideradas iníquas, que coloquem o consumidor em desvantagem. Também, mostra-se exagerada a cláusula que restringe direitos ou obrigações inerentes à natureza do contrato, ameaçando seu objeto e equilíbrio, ou ainda que seja excessivamente onerosa ao consumidor.

Existindo disfunção social do contrato caso aplicada em desfavor do paciente, acometida de doença grave, deve ser resguardada a boa-fé contratual, em aplicabilidade aos artigos 421 e 422 do Código Civil:

“Art. 421. A liberdade de contratar será exercida em razão e nos limites da função social do contrato.

Art. 422. Os contratantes são obrigados a guardar, assim na conclusão do contrato, como em sua execução, os princípios de probidade e boa-fé.”

Destaca-se que, em havendo previsão prejudicial ao aderente de contrato de adesão, deve-se interpretar as cláusulas de maneira mais favorável a ele, nos termos do art. 423 do CC:

“Art. 423. Quando houver no contrato de adesão cláusulas ambíguas ou contraditórias, dever-se-á adotar a interpretação mais favorável ao aderente.”

Destarte, não pode o plano de saúde fazer preponderar sua vontade sobre o tratamento recomendado por médico especialista na área, já que não há expressa vedação da cobertura do tratamento no contrato, não podendo, em interpretação extensiva ao contrato, impor ônus ao consumidor.

Além do mais, vale dizer que deve ser priorizado o direito à saúde e à vida em relação ao direito contratual.

No caso dos autos, não existe vedação para o que aflige a parte agravada.

Portanto, a defesa à vida, que no presente caso se desmembra na proteção da saúde, deve prevalecer e há de se levar em conta o custo do tratamento, na medida em que impor à consumidora o custeio deste tratamento é prejudicá-la sobremaneira, já que, ao menos do que se verifica dos autos, é adimplente com seu contrato.

Por fim, obstar o acesso ao tratamento perquirido, viola os princípios basilares preconizados na Carta Magna, em especial da Dignidade da Pessoa Humana.

Como ensina ALEXANDRE DE MORAES
“o direito à vida e à saúde, entre outros, aparecem como consequência imediata da dignidade da pessoa humana como fundamento da República Federativa do Brasil".

Negar a realização do procedimento médico prescrito à paciente configura negativa ao direito fundamental à saúde, consagrado pela Constituição Federal, que impõe a assistência terapêutica integral.

Destaca-se que é entendimento desta julgadora de que
“É forçoso concluir que o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS tem natureza meramente exemplificativa, porque só dessa forma se concretiza, a partir das desigualdades havidas entre as partes contratantes, a harmonia das relações de consumo e o equilíbrio nas relações entre consumidores e fornecedores, de modo a satisfazer, substancialmente, o objetivo da Política Nacional das Relações de Consumo”
(REsp 1846108/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 02/02/2021, DJe 05/02/2021).

Nesse sentido:

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL - AÇÃO CIVIL PÚBLICA - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECLAMO. INSURGÊNCIA RECURSAL DA DEMANDADA. 1. A jurisprudência do STJ tem entendimento firmado no sentido de ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento prescrito para garantir a saúde ou a vida do segurado, porque o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. Incidência da Súmula 83/STJ. 1.1. Fornecimento do medicamento Xeloda, para tratamento de câncer.Precedente específico desta Quarta Turma (AgInt no AREsp 1584526/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10/03/2020, DJe 17/03/2020). 2. Agravo interno desprovido”
(AgInt no AREsp 1002710/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 04/05/2020, DJe 07/05/2020).

“AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. RECUSA. CONDUTA ABUSIVA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. É possível que o plano de saúde estabeleça as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado, sendo abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para sua realização, de acordo com o proposto pelo médico. Precedentes. 2. A jurisprudência desta Corte firmou o entendimento de que é "abusiva a recusa de custeio do medicamento prescrito pelo médico responsável pelo tratamento do beneficiário, ainda que ministrado em ambiente domiciliar" (AgInt no AREsp 1.433.371/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 17/9/2019, DJe de 24/9/2019). 3. Agravo interno a que se nega provimento”
(AgInt no REsp 1813476/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 25/05/2020, DJe 04/06/2020).

Acrescento que o Ministro Marco Busi, em decisão monocrática proferida na data de 02.12.2020, no REsp 1887115, entendeu pela abusividade da recusa da operadora do plano de saúde de arcar com a cobertura do medicamento Omalizumabe (Xolair).

O fornecimento do pretendido medicamento também já foi objeto de acórdão deste Egrégio Tribunal de Justiça. Transcrevo:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - DECISÃO QUE DEFERIU TUTELA DE URGÊNCIA PARA COMPELIR A OPERADORA A CUSTEAR O FÁRMACO
OLUMIANT
– ALEGAÇÃO DE NÃO ENQUADRAMENTO NAS DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO DA ANS - ROL EXEMPLIFICATIVO QUE NÃO AFASTA A OBRIGAÇÃO DA OPERADORA EM CUSTEAR O MEDICAMENTO – PEDIDOS SUBSIDIÁRIOS NÃO CONHECIDOS – TEMAS NÃO ABORDADOS NA DECISÃO OBJURGADA – SUPRESSÃO DE INSTÂNCIA – PRETENDIDA PRESTAÇÃO DE CAUÇÃO – DESNECESSIDADE – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO NA PARTE CONHECIDA. O Superior Tribunal de Justiça possui corrente majoritária no sentido de que a falta de previsão no referido rol, por si só, não afasta da operadora de seguro de saúde a obrigação de custear tratamento necessário à preservação da saúde da segurada, se o procedimento/tratamento ou a doença estiver coberta contratualmente. Nesse sentido, não deve prevalecer o argumento utilizado pela Operadora no sentido de que o medicamento não se enquadra nas Diretrizes de Utilização da ANS, em razão do rol meramente exemplificativo, sendo imperiosa a manutenção da decisão. Não se conhece de pedido atinente ao custeio do fármaco atrelado ao valor da tabela e que o tratamento seja feito em hospital da rede credenciada, eis que não foram abordados na decisão recorrida e, portanto, não podem ser apreciados em sede recursal, sob pena de supressão de instância e afronta ao princípio do duplo grau de jurisdição. Não merece guarida o requerimento da Agravante para que a Agravada preste caução, sob pena de impossibilitar o cumprimento da obrigação.”
(N.U 1004042-29.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CLARICE CLAUDINO DA SILVA, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 27/04/2022, Publicado no DJE 29/04/2022)

O fato de eventual medida ser irreversível não desautoriza, sob qualquer hipótese, o deferimento das liminares, pois, caso contrário, certamente não existiria a possibilidade de se deferir tutelas antecipadas. Ademais, em sendo caso de improcedência, poderá a agravante cobrar os valores despendidos.

Ademais, recentemente foi sancionada a Lei nº 14.454, de 21 de Setembro de 2022, que determina a revogação das limitações em relação aos procedimentos médicos ofertados pelos planos de saúde. Assim, exames, tratamentos, terapias e medicamentos que não estão previstos na lista da Agência Nacional de Saúde (ANS) passam a ter cobertura obrigatória pelas operadoras de saúde.

Nessa seara, a lei estabelece critérios para que os usuários de plano de saúde requisitem cobertura de procedimentos que antes faziam parte do chamado rol taxativo da ANS. Extrai-se do texto legal:

§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:

I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais."

Assim, as operadoras de assistência à saúde, devem se atentar a atualização legislativa, e ofertar cobertura de exames e tratamentos que, anteriormente, não estavam incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar.

Ante o exposto,
DESPROVEJO

o recurso.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 25/06/2024