Tribunal: TJMT
Processo: 1001830-43.2021.8.11.0041
Relator(a): ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão julgador: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-12-04
Data de publicação: 2024-12-11

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1001830-43.2021.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS

ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[JOSE FLEURY DE AMORIM FILHO - CPF: 058.737.381-49 (APELANTE), ELTON EUCLIDES FERNANDES - CPF: 303.101.108-23 (ADVOGADO), CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL - CNPJ: 33.719.485/0012-80 (APELADO), EDUARDO LOPES VIEIRA VIDAURRE - CPF: 925.538.501-15 (ADVOGADO), RODRIGO DE SA QUEIROGA - CPF: 000.826.314-09 (ADVOGADO), LETICIA DE OLIVEIRA BENTO PELIZZARI - CPF: 392.164.378-39 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL –
DIREITO DO CONSUMIDOR E CONTRATOS – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA – CONTRATO DE LIVRE ESCOLHA – BOA-FÉ OBJETIVA – DIREITO À SAÚDE E FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO – REEMBOLSO DEVIDO – SENTENÇA REFORMADA – DEMANDA JULGADA PARCIALMENTE PROCEDENTE –
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

A jurisprudência reconhece que, em casos de inexistência de prestadores credenciados aptos a realizar o tratamento ou situações de gravidade e urgência, o beneficiário pode realizar o procedimento fora da rede credenciada, com direito ao reembolso nos limites contratuais.

Documentação apresentada pelo recorrente é suficiente para justificar o reembolso, considerando a boa-fé e a proteção ao consumidor.

É abusiva a negativa de reembolso de despesas médicas realizadas fora da rede credenciada, quando o procedimento é indicado por médico especializado, consta do rol da ANS, e a documentação apresentada é suficiente para justificar o reembolso, à luz dos princípios da boa-fé objetiva e da proteção à saúde.

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL Nº 1001830-43.2021.8.11.0041

APELANTE: JOSE FLEURY DE AMORIM FILHO

APELADA: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL

RELATÓRIO

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de apelação interposto por
JOSE FLEURY DE AMORIM FILHO
, contra r. sentença proferida pela MM. Juíza da 2ª Vara Cível da Comarca de Barra do Garças -
Dra.
Augusta Prutchansky Martins Gomes Negrão Nogueira
, lançada nos autos da
“
Ação de Indenização por Dano Material” de nº. 1001830-43.2021.8.11.0041, ajuizada pela própria parte recorrente em face de
CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL
., que
julgou improcedente
, com resolução do mérito, o pedido contido na inicial, bem como condenou o autor ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios sucumbenciais em favor do patrono da ré, que fixou em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa.

Opostos embargos declaratórios, estes foram rejeitados por meio da decisão integrativa de Id. 248770199.

O apelante, em suas razões recursais (Id. 248770200), aduz que
“embora à época da intimação para especificação de provas o apelante não possuía provas a produzir, no curso do processo [...] tendo em vista que se trata de matéria de ordem pública, requer-se seja anulado o acórdão e sentença “a quo”, a fim de reabrir instrução processual viabilizando como preceitua o art. 369 do CPC, a ambas as partes produção de provas para formarem o convencimento do juiz e posterior prolação de nova sentença, nos ditames dos requisitos estabelecidos pelo Colendo STJ, bem como pela legislação específica em questão, sob pena de cerceamento de defesa”
(sic).

Afirma que o
“Cuidam os autos de processo em que se discute o ressarcimento do valor de R$53.000,00, referente ao procedimento de Gamma Knife, prescrito para o tratamento de neurinoma do acústico à direita. Isso porque o tumor estava localizado em área sensível e com risco de paralisia facial e surdez, de modo que o melhor tratamento ao caso foi pelo método GAMMA KNIFE, previsto no rol da ANS, pois os riscos eram significativamente menores”
(sic).

Sustenta que
“a operadora foi taxativa ao afirmar que não havia cobertura para Gamma Knife e, além do mais, em sede de contestação, isto também foi alegado, em evidente pretensão resistida. Ainda, há equivoco na sentença ao considerar que o caso em questão não preenche as hipóteses de reembolso, pois não se tratava de urgência e emergência ou impossibilidade de utilização da rede credenciada. Ocorre que o diagnóstico do apelante era neurinoma do acústico à direita, um tipo de tumor que afeta o nervo vestibulococlear, podendo acarretar a perda da audição e até a paralisia de um lado de corpo, se não operado precocemente”
(sic).

Informa que
“houve impossibilidade de utilização da rede credenciada posto que a negativa foi de que o procedimento não era coberto, portanto, nunca houve indicação de prestador credenciado pelo réu, ensejando a realização do procedimento fora da rede credenciada em razão da recusa de cobertura da operadora”
(sic).

Argumenta que
“havendo previsão contratual de reembolso por atendimento a livre escolha, é contraditório o entendimento esboçado pelo juízo, visto que houve exercício regular das clausulas contratuais, o que por si só não deve ensejar a improcedência, uma vez que eventual complementação da documentação poderá ser objeto de liquidação de sentença”
(sic).

A par destes argumentos, requer o provimento do recurso para anular a sentença, determinando a reabertura da instrução probatória para que haja perícia médica, com o objetivo de analisar se o tratamento era científico e se atendia os critérios estabelecidos pelo STJ e pela Lei nº. 14.454/2022 a respeito da cobertura obrigatória pelos planos de saúde.

Alternativamente, requer seja dado provimento ao apelo para reformar a sentença e julgar procedente o pedido inaugural, determinando o ressarcimento integral das despesas, sucessivamente os termos da Lei dos Planos de saúde e, consequentemente, invertendo o ônus de sucumbência.

Contrarrazões ofertadas no Id. 248770204, alegando ofensa ao princípio da dialeticidade. Ainda em preliminar, invoca o não conhecimento do recurso ante a ausência da comprovação do preparo, tratando-se, pois, de apelação deserta. No mérito, rebate a inexistência de cerceamento de defesa; a inaplicabilidade do CDC; a ausência do caráter urgente e/ou emergencial do tratamento, bem como existência de rede credenciada; e impossibilidade de reembolso integral. Pede, assim, o desprovimento e manutenção da sentença.

Preparo recursal recolhido, conforme certidão de Id. 249857170.

É o relatório.

VOTO

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Colenda Câmara:

Inicialmente, vislumbra-se que não merece prosperar a preliminar de não conhecimento do recurso de apelação por ofensa à dialeticidade, visto que o entendimento dominante do STJ é no sentido de que a mera reprodução dos termos da exordial, ou mesmo da contestação, não acarretam tal violação, desde que seja possível verificar que as questões decididas na sentença foram devidamente impugnadas, como ocorre na espécie, pelo que
rejeita-se a preliminar aventada.

Da mesma forma, também não prospera a preliminar contrarrecursal acerca da deserção, na medida em que a ausência da juntada do comprovante de pagamento foi corrigida pela certidão de Id. 249857170, que atesta que o recolhimento do preparo corresponde à guia recursal apresentada junto às razões recursais, de modo que
rejeito
a preliminar em voga.

Por fim, no tocante à preliminar suscitada pela parte autora – cerceamento de defesa –, tem-se que a mesma se confunde com o mérito e com ele será analisado.

Ressai dos autos que se trata de ação de indenização por dano material proposta por
JOSÉ FLEURY DE AMORIM FILHO
contra
CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL
, com o objetivo de obter o reembolso das despesas realizadas com procedimento médico (Radiocirurgia Intracraniana pelo método Gamma Knife ICON) no valor de R$53.000,00 (cinquenta e três mil reais), em razão de negativa de cobertura por parte do plano de saúde da parte ré.

Narrou à parte autora que foi diagnosticada com neurinoma do acústico à direita (CID10 D36.1) e que, por recomendação médica, realizou o procedimento denominado Gamma Knife ICON, previsto no rol da ANS. Disse que dirigiu-se até São Paulo – SP para realizar a operação, arcando com as despesas médicas no valor supracitado, e solicitou o reembolso ao plano de saúde da parte ré, mas seu pedido foi recusado sob a alegação de ausência de cobertura obrigatória.

Devidamente citada, a parte ré, ora apelada, CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL, apresentou contestação, alegando, em suma, que:

·

Não houve recusa de cobertura de tratamento ao autor, mas sim de reembolso, tendo em vista a documentação incompleta apresentada;

·

Possuía, à época do tratamento, hospitais credenciados na cidade de São Paulo aptos a realizar os procedimentos necessários ao tratamento da patologia do autor;

·

O reembolso, em casos de atendimento fora da rede credenciada, é admitido apenas em situações excepcionais, como urgência ou emergência, o que não ficou comprovado na presente ação;

·

A parte ré argumentou, ainda, que o procedimento de escolha do autor por hospital de "primeira linha" ou de maior renome, como o Hospital DF Star, não obriga o plano de saúde a arcar com as despesas realizadas fora da rede credenciada, especialmente quando não há comprovação de urgência ou emergência.

O juízo de 1º grau proferiu a sentença, e concluiu que a recusa da ré em realizar o reembolso foi legítima, à luz do contrato e da legislação aplicável.

A parte consumidora e apelante elenca como teses recursais
:

·

Existência de negativa expressa: a operadora teria recusado expressamente a cobertura do procedimento, sob a justificativa de que não era obrigatório, o que configuraria resistência indevida;

·

Urgência do caso: o diagnóstico indicava a possibilidade de danos irreparáveis, como perda da audição e paralisia facial, evidenciando o caráter urgente do procedimento;

·

Ausência de indicação de prestador credenciado: a operadora não teria indicado alternativa credenciada para a realização do tratamento, obrigando o autor a buscar atendimento particular;

·

Previsão de livre escolha: alegou que o contrato permite a realização de tratamentos fora da rede, com reembolso nos limites estabelecidos, sendo possível a complementação de documentos em fase de liquidação de sentença.

Pois bem. Como cediço, os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, nos termos do artigo 35 da Lei nº. 9.656/98, pois envolvem típica relação de consumo. Assim, na espécie, incide o artigo 47 do CDC, que determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor.

Com efeito, observa-se que o tratamento realizado pelo autor – “radiocirurgia por meio de GAMMA KNIFE”, consta do rol da ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar, no anexo I, da Resolução Normativa nº. 465/2021.

Importante consignar que, conforme consta nos autos (Id. 248769738 - Pág. 2), foi recomendado pelos médicos que acompanham o autor a realização de cirurgia pelo método GAMMA KNIFE, previsto no rol da ANS, tendo em vista a região onde o tumor está localizado, por ser o melhor método de tratamento, diante da redução significativa dos prejuízos fisiológicos.

Ressalte-se que a negativa da prestação de tratamento nos exatos termos prescritos pelo médico viola a boa-fé objetiva esperada pelo paciente quando da contratação do plano de saúde (artigo 422, CC).

Assim, como o tratamento se destina ao controle dos efeitos adversos da moléstia que acomete o autor, sendo relevante o tratamento e não o local em que o paciente o recebe, mostra-se abusiva a negativa do tratamento que a parte autora necessita.

Neste contexto, impende destacar que de acordo com jurisprudência dos Tribunais Superiores, o plano de saúde pode estabelecer quais doenças terão cobertura, todavia, não pode limitar o tratamento, mormente se prescrito por médico especializado que acompanha o quadro clínico da paciente.

O Superior Tribunal de Justiça corrobora:

“AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. COBERTURA DE PROCEDIMENTO. ABUSIVIDADE DE CLÁUSULA QUE LIMITA A FORMA DE TRATAMENTO. PRECEDENTES DO STJ. SÚMULA 83/STJ. (...) - O acórdão recorrido está em conformidade com o entendimento desta Corte no sentido de que
a operadora pode limitar as doenças abarcadas pelo contrato, mas não o tratamento ou procedimento escolhido pelo médico como o mais adequado à preservação da integridade física do paciente
. (...).”
(STJ – AgRg no AREsp 734.699/MG, Rel. Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, DJe 9/10/2015) (negritei)

Quanto ao pleito recursal de reembolso, salutar colacionar trecho pertinente da sentença guerreada:

“[...]

Além disso, no contrato firmado entre o Autor e a empresa Ré, existe a opção do assegurado em aderir o Sistema de Livre Escolha, no qual o associado ou dependente obtém reembolso das despesas até o limite previsto na TGA,
conforme id. 57039928, capítulo III, art. 10, in verbis:

Art. 10 - Os associados e seus dependentes podem utilizar a cobertura assistencial do Plano por meio da Rede de Prestadores Credenciados; pelo Sistema de Livre Escolha, no qual o associado ou dependente obtém reembolso das despesas até o limite previsto na Tabela Geral de Auxílios – TGA, obedecidas, ainda, as disposições do Capítulo VIII deste Regulamento; ou por meio de profissionais de saúde do quadro próprio da CASSI.

Ainda, os requisitos necessários para solicitar reembolso por meio do sistema de livre escolha estão relacionados no id. 57039928, capítulo VIII, art. 33 e segs., que segundo eles, são:

Art. 33 - Quando os serviços cobertos forem realizados em prestadores de serviços não credenciados para a sua realização, o Plano de Associados reembolsa as despesas feitas pelo associado, pensionista ou seu dependente até o limite do valor constante na TGA para cada serviço utilizado, limitado ao valor do recibo ou nota fiscal, no prazo de 30 (trinta) dias.

§ 1º - O reembolso é feito diretamente ao associado ou pensionista e está sujeito:

I. quanto aos serviços:

a) aos mecanismos de regulação e procedimentos cobertos pelo Plano;

b) aos limite-vida de utilização;

c) ao desconto das coparticipações;

II. quanto aos materiais e medicamentos, ao limite de preços constante das tabelas utilizadas pela CASSI, que estão à disposição do associado, pensionista ou seu dependente nas Unidades CASSI, CliniCASSI ou Central CASSI;

III. quanto aos documentos, à apresentação de:

a) documento fiscal (nota fiscal, cupom fiscal ou recibo), em via original, contendo:

a.1) nome completo do participante, exceto quando se tratar de cupom fiscal;

a.2) identificação do emitente: profissional (nome completo, nº da inscrição no conselho regional da respectiva categoria, CPF e especialidade – para consulta médica) ou entidade (razão social e CNPJ), sendo exigido para cuidador/acompanhante domiciliar apenas o nome completo e CPF;

a.3) identificação do profissional que executou o procedimento (nome completo, número da inscrição no conselho regional da respectiva categoria, CPF e especialidade – para consulta médica), quando se tratar de nota fiscal;

a.4) assinatura do profissional, quando se tratar de recibo;

a.5) discriminação dos serviços realizados (inclusive taxas, medicamentos e materiais) e/ou aquisições realizadas;

a.6) local, data/período, quantidade, valor unitário e valor total.

b) relatório do profissional, pedido médico ou boletim anestésico, a depender de cada caso, contendo:

b.1) nome completo do paciente;

b.2) identificação do emitente: profissional (nome completo, número de inscrição do profissional no conselho de classe – CRM, CREFITTO, COREN, CRP etc. – e CPF) ou entidade (Razão social e CNPJ);

b.3) discriminação dos procedimentos realizados ou solicitados com a respectiva quantidade;

b.4) quando for o caso, discriminação dos materiais, medicamentos, taxas, aparelhos e objetos com finalidade médica, prescritos ou utilizados, com a respectiva quantidade;

b.5) justificativa médica com CID (Código Internacional de Doenças) ou hipótese diagnóstica;

b.6) local, data/período, hora (apenas para os casos de internação e de honorários médicos) do atendimento ou tratamento;

b.7) nome completo, número de inscrição do profissional no conselho de classe – CRM, COREN etc. - e assinatura do(s) profissional(is).

Diante de tais exigências, observo que a relação das despesas relacionadas no id. 47443513 não preenchem os requisitos necessários, haja vista que se apresentam como documentação incompleta.

Portanto, pelos fundamentos trazidos na presente demanda, a recusa da empresa Ré encontra-se legítima, uma vez que nos casos de documentação incompleta, é possível sua recursa, conforme previsto no id. 57039928, capítulo VIII, art. 33, §3º
. (...)”
(negritei).

Os documentos apresentados pelo autor, como o laudo médico que indica a necessidade do procedimento e a nota fiscal que comprova o pagamento, são suficientes para justificar o reembolso previsto contratualmente. Exigir um rol extenso de documentos adicionais, conforme mencionado na sentença, configura um excesso formal que tem como efeito prático obstaculizar o exercício de direitos do consumidor, em flagrante desrespeito aos princípios da boa-fé objetiva e da facilitação da defesa de seus direitos, previstos nos artigos 4º, inciso I, e 6º, inciso VIII, do Código de Defesa do Consumidor.

A doutrina exemplifica:

“A boa-fé exige respeitar os interesses legítimos do outro contratante, suas expectativas razoáveis, sem abuso, sem obstrução”
(MARQUES, Cláudia Lima. Contratos no Código de Defesa do Consumidor: o novo regime das relações contratuais. 7ª ed. São Paulo: Revista dos Tribunais, 2014)

Diante disso, a postura da ré, ao impor um rol de exigências documentais excessivo, afronta à função social do contrato e o princípio da boa-fé,
devendo o reembolso ser concedido com base nos documentos já apresentados, que são suficientes para comprovar o direito do autor, em conformidade com a tabela da administradora do plano de saúde
, não havendo, pois, necessidade de devolução dos autos à origem para reabertura da instrução processual, especialmente para fins de realização da perícia técnica invocada.

Nos casos em que não se afigura possível a utilização dos serviços credenciados, especialmente em situações emergenciais ou de gravidade ou de inexistência de profissional especializado na rede credenciada, é essencial reconhecer que o princípio da razoabilidade e da proteção à saúde do beneficiário prevalece. Tal entendimento está alinhado à função social dos contratos de planos de saúde e ao dever de garantir a saúde como direito fundamental, conforme preceituado no art. 196 da Constituição Federal.

No caso concreto, em que restou evidenciado nos autos a inexistência de profissional especializado na rede credenciada e a gravidade da moléstia, por isso, deve-se garantir o reembolso dos valores pagos, observados os parâmetros do contrato, evitando-se, assim, o desiquilíbrio e ineficácia contratual.

Este Tribunal já tratou de matéria análoga:

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE ORDINÁRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER –
PLANO DE SAÚDE
– PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA – RECUSA INDEVIDA – DIREITO CONSTITUCIONAL À VIDA E À SAÚDE – PROFISSIONAL PARA ACOMPANHAMENTO DO MENOR EM AMBIENTE DOMICILIAR E ESCOLAR – IMPOSSIBILIDADE – AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL –
REEMBOLSO NOS LIMITES DA TABELA DO PLANO DE SAÚDE – PRECEDENTES STJ
– SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. O plano de saúde não pode se recusar a custear o tratamento clínico prescrito pelo médico especialista que acompanha o paciente, ao fundamento de ausência de cobertura para tratamento clínico não previsto no Rol taxativo da Agência Nacional de Saúde – ANS, haja vista que não cabe à cooperativa delimitar o tratamento para a doença objeto da cobertura contratual, pois o tratamento adequado é atribuição da médica que assiste ao paciente. [...]
“(...) nos casos em que não se afigurar possível a utilização dos serviços credenciados, como é o caso das situações emergenciais ou de inexistência de profissional especializado credenciado, o art. 12, inciso VI, da Lei nº 9.656/1998 limita o reembolso aos preços e tabelas efetivamente contratados com o plano de saúde
(...)”

(TJ-MT - APELAÇÃO CÍVEL: 1061453-09.2019.8.11.0041, Relator: DIRCEU DOS SANTOS, Data de Julgamento: 29/11/2023, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 01/12/2023).”
(N.U 1032157-34.2022.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 31/07/2024, Publicado no DJE 05/08/2024) (negritei)

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE - PRELIMINAR DE ILEGITIMIDADE PASSIVA REJEITADA -
OBRIGAÇÃO DE REEMBOLSO DAS DESPESAS REALIZADAS COM O ATENDIMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA – LIMITAÇÃO DO REEMBOLSO À TABELA DA OPERADORA
- DANO MORAL – INEXISTÊNCIA – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

É firme o entendimento de que, nos termos do art. 12, inciso VI, da Lei nº 9.656/98, o reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde somente é admitido em casos excepcionais e nos limites da relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto.

O usuário do plano de saúde tem direito ao custeio e ao reembolso das despesas médico-hospitalares em instituição não credenciada se provada a impossibilidade de utilização de rede habilitada e a indisponibilidade dos procedimentos nos locais capacitados, desde que efetivamente comprovados, contudo com limitação à tabela contratada.

“(...) é lícita a cláusula que limita o valor de reembolso de despesas médicas suportadas pelo beneficiário em conformidade com a tabela da administradora do plano de saúde, restrição válida inclusive nos casos de urgência e emergência” (STJ - AgInt nos EDcl no REsp: 1799007, DJe 15/04/2021).

A recusa da cobertura de tratamento por operadora de plano de saúde, por si só, não configura dano moral, notadamente quando fundada em razoável interpretação contratual.”
(N.U 1022980-63.2022.8.11.0003, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, GUIOMAR TEODORO BORGES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 11/09/2024, Publicado no DJE 13/09/2024) (negritei)

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE COBRANÇA POR DANOS MATERIAIS E MORAIS –
PLANO DE SAÚDE
– INTERNAÇÃO POR COVID – SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA – DANOS MATERIAIS - REEMBOLSO DAS DESPESAS – PERÍODO DE CARÊNCIA – INAPLICABILIDADE PARA CASO DE URGÊNCIA –
LIMITAÇÃO DOS VALORES A SEREM REEMBOLSADOS CONFORME PREVISÃO CONTRATUAL
– SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

1. A jurisprudência do STJ firmou o entendimento de que “a interpretação de cláusula de carência estabelecida em contrato de plano de saúde deve, em circunstâncias excepcionais, como a necessidade de tratamento de urgência decorrente de doença grave, ser ponderada a fim de assegurar o eficiente amparo à vida e à saúde” (STJ - Terceira Turma - AgRg no AREsp 110.818/RS, Rel. Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, julgado em 06/08/2013, DJe 19/08/2013.
2. “A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça admite o reembolso de despesas médico-hospitalares realizadas pelo beneficiário do plano de saúde, com internação em estabelecimento não conveniado, em casos excepcionais (situação de urgência ou emergência, inexistência de estabelecimento credenciado no local e/ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora em razão de recusa injustificada), limitado aos preços e tabelas efetivamente contratados com a operadora de saúde” (STJ - Quarta Turma - AgInt no AREsp n. 1.791.940/SP, relator Ministro Raul Araújo, julgado em 15/8/2022, DJe de 26/8/2022)
.”
(N.U 1014911-40.2021.8.11.0015, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARCIO APARECIDO GUEDES, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 01/10/2024, Publicado no DJE 07/10/2024) (negritei)

Nesse sentido preleciona o Superior Tribunal de Justiça:

“(...) é lícita a cláusula que limita o valor de reembolso de despesas médicas suportadas pelo beneficiário em conformidade com a tabela da administradora do plano de saúde, restrição válida inclusive nos casos de urgência e emergência.”
(STJ - AgInt nos EDcl no REsp: 1799007, DJe 15/04/2021)

Logo, a pretensão recursal merece amparo em parte, para que seja determinado o reembolso nos preços e tabelas efetivamente contratados com o plano de saúde devidamente contratados.

Ante o exposto,
DOU PARCIAL PROVIMENTO
ao recurso de apelação, para, reformando a sentença singular, julgar parcialmente procedente os pedidos inaugurais, condenando a parte requerida ao reembolso conforme preços e tabelas efetivamente contratados, em valor a ser apurado em liquidação de sentença.

Diante da reforma da sentença para reconhecer a obrigação de fazer consistente no reembolso das despesas médicas realizadas pelo autor,
CONDENO
a requerida ao pagamento das custas e honorários advocatícios sucumbenciais fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa, nos termos do artigo 85, § 2º, do Código de Processo Civil, considerando a inexistência de condenação pecuniária líquida e observando o parágrafo único do artigo 86 do CPC, uma vez que a parte autora decaiu em parte mínima de seus pedidos.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 04/12/2024