Tribunal: TJMT
Processo: 1023170-43.2021.8.11.0041
Relator(a): NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO
Órgão julgador: NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-08-13
Data de publicação: 2024-08-19

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1023170-43.2021.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO

Turma Julgadora:

[DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[CASSIA CORREIA DA SILVA PEREIRA - CPF: 672.492.802-87 (APELADO), TARCISIO LUIZ BRUN - CPF: 014.396.921-81 (ADVOGADO), G. D. S. P. - CPF: 069.872.031-80 (APELADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), CASSIA CORREIA DA SILVA PEREIRA - CPF: 672.492.802-87 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO.

E M E N T A

EMENTA.

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. MENOR COM DIAGNÓSITICO DE TRANSTORNO DE ESPECTRO AUTISTA (TEA - CID F.84). NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA. PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA. REJEITADA. INOVAÇÃO RECURSAL. NÃO VERIFICADA. MÉRITO. TRATAMENTO FISIOTERÁPICO COM MÉTODO THERASUIT.
AUSÊNCIA DE OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO PELA OPERADORA. TRATAMENTO SEM EVIDÊNCIAS CIENTÍCAS E USO EXTERNO NÃO LIGADO AO ATO CIRÚRGICO.
TERAPIA OCUPACIONAL COM ÊNFASE EM INTEGRAÇÃO SOCIAL E TREINO DE AVD’S. POSSIBILIDADE APENAS EM AMBIENTE CLÍNICO. AUSÊNCIA DE OBRIGAÇÃO EM CUSTEAR TERAPIA EM AMBIENTE ESCOLAR/DOMICILIAR. FONOAUDIÓLOGIA MÉTODO BOBATH E PSÍCOLOGIA MÉTODO ABA. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO. D
ANO MORAL. NÃO CONFIGURAÇÃO. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. SUCUMBÊNCIA RECÍPROCA EM IGUAL PROPORÇÃO ENTRE AS PARTES. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

1.

Não verificado o cerceamento do direito de defesa, porque a prova pericial foi realizada e as questões postas a julgamento foram esclarecidas por outros meios probatórios já constantes nos autos.

2.

A Corte Superior de Justiça no julgamento do AREsp. n. 1627735/SP e Resp. n. 1741618/DF apontou notas técnicas e pareceres científicos sobre terapêuticas, consolidando seu posicionamento no sentido de que as operadoras dos planos de saúde não podem ser obrigadas a arcar com tratamentos com ausência de base científica, o que afasta a fisioterapia pelo método Therasuit.

3.

A Lei n 14.4542022 que determina a revogação das limitações em relação aos procedimentos médicos ofertados pelos planos de saúde. Assim, exames, tratamentos, terapias e medicamentos que não estão previstos na lista da Agência Nacional de Saúde (ANS) passam a ter cobertura obrigatória pelas operadoras de saúde.

4.

A ré não está obrigada a custear a extensão desse tratamento para o ambiente escolar e para o domicílio da parte autora, pois não há amparo contratual e nem legal para tal mister
.

5.

Ausente o dano moral, haja vista que o descumprimento contratual, amparado no rol da ANS, seria, para a operadora, justificado, tendo se afastado eventuais dúvidas em recente lei, a Lei nº 14.454/2022, além do que, no caso, não há qualquer peculiaridade que enseje ofensa à honra, dignidade ou à imagem da parte autora.

6.

Diante da sucumbência recíproca das partes, a sucumbência deve ser rateada na proporção de 50% para cada.

7.

Recurso conhecido e parcialmente provido.

R E L A T Ó R I O

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL (198) – 1023170-43.2021.8.11.0041

APELANTE: COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO – UNIMED CUIABÁ.

APELADO: G. D. S. P
, representado por
CÁSSIA CORREIA DA SILVA PEREIRA.

R E L A T Ó R I O

DESA. NILZA MARIA PÔSSAS DE CARVALHO (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de Apelação Cível interposta por
COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO – UNIMED CUIABÁ
, contra sentença, por meio da qual, o MM. Juiz de Direito da 9ª Vara Cível de Cuiabá, em ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais e tutela de urgência n. 1023170-43.2021.8.11.0041, proposta por
G. D. S. P
, neste ato, representado por sua genitora
CÁSSIA CORREIA DA SILVA
, julgou parcialmente procedentes os pedidos da exordial, para determinar que a requerida autorize o tratamento de Fonoaudiologia com abordagem em desenvolvimento da linguagem e comunicação – 02 horas por semana, método Bobath; T
erapia Ocupacional com integração sensorial e treino de AVD’s – 03 horas por semana; Fisioterapia método Therasuit, protocolo intensivo – 40 dias, sendo 12 horas por semana, de intervenção, intercalados com protocolos de manutenção de 6 (seis) horas/semana por 6 (seis) meses, para desenvolvimento da coordenação motora global e fina, planejamento motor tonos muscular postura e equilíbrio; Psicólogo método ABA, 25 (vinte e cinco) horas por semana de atendimento individualizado, com abordagem em análise aplicada do comportamento e estimulação precoce sendo: 9 (nove) horas por semana de intervenção em clínica, 8 (oito) horas/semana de intervenção na residência do paciente e treino parental e 8 (oito) horas/semana de intervenção na escola. CID 10 F 84.0 (id. 208855782).

Em síntese, o apelante insurge-se contra sentença argumentando que:
(i)

preliminar de cerceamento de defesa, em razão do julgamento antecipado da lide sem a devida produção de prova pericial;
(ii)

necessidade de renovação periódica da prescrição médica, uma vez que poderá ocorrer alguma alteração no quadro fático do apelado;
(iii)
observância ao principio da especialidade da matéria, prevalecendo a aplicação da Lei n. 9.656/98;
(iv)

contrato prevê cláusula limitativa, que exclui a cobertura de tratamentos não previstos no rol da ANS podem ser negados pelas operadoras de saúde;
(v)
ausência de obrigação em fornecer acompanhante terapêutico em âmbito escolar e domiciliar, pois, se trata de obrigação além da prevista em contrato médico-hospitalar firmado;
(vi)
a
ssevera que disponibiliza aos seus usuários a terapia ocupacional, fonoaudiologia e fisioterapia pelo método tradicional, logo, não é possível fornecer fisioterapia pelo método Therasuit
, por não constar no rol taxativo da ANS, especialmente por carecer de evidencia cientifica.

Ao final, requer o acolhimento preliminar de cerceamento de defesa. No mérito, seja provido o recurso, a fim de que seja a pretensão autoral julgada improcedente (id. 208855792).

Em contrarrazões, o apelado aduz em preliminar, a ofensa ao principio da inovação recursal. Sustenta a gravidade da doença conforme comprovado pelos laudos e relatórios médicos. Frisa que as técnicas prescritas são reconhecidas pela ANS e alinhadas com a jurisprudência do STJ, pugnando pelo desprovimento do apelo (id. 208855797).

O graduado Órgão Ministerial lançou parecer subscrito pelo Procurador de Justiça, Dr. Marcelo Ferra de Carvalho, opinando pela rejeição da preliminar e, no mérito, posiciona-se pelo desprovimento do recurso (id. 211053166).

No primordial, é o relatório.

Inclua-se em pauta para julgamento.

Cuiabá, data do registro eletrônico.

Desa. Nilza Maria Pôssas de Carvalho

Relatora

V O T O R E L A T O R

V O T O - PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA

DESA. NILZA MARIA PÔSSAS DE CARVALHO (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Em suas razões recursais, a apelante argui preliminar de cerceamento de defesa em razão do julgamento antecipado da lide, sob o argumento de que foi indeferido o pedido de produção de prova pericial médica, necessária ao deslinde do feito.

A preliminar não deve socorrer o apelante, pois, observa-se no feito, que a prova pericial foi determinada pelo Juízo
a quo
(id. 208855729), o qual, o apelante indicou assistente técnico e apresentou os quesitos (id. 208855733), impugnou os honorários periciais fixados (id. 2088557410), arcou com o pagamento dos honorários periciais (id. 208855749) e, por fim, manifestou sobre a conclusão do laudo pericial (id. 208855780), evidenciando sua atuação combatente no feito, logo não há, cerceamento de defesa.

Ainda que assim não fosse, é
cediço que o julgador tem liberdade para apreciar as provas e formar sua convicção, conforme o princípio do livre convencimento.

Assim,
rejeito a preliminar
arguida.

É como voto.

V O T O DE MÉRITO

DESA. NILZA MARIA PÔSSAS DE CARVALHO (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Conforme relatado,
COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO – UNIMED CUIABÁ
, interpôs recurso de apelação contra sentença, por meio da qual, o MM. Juiz de Direito da 9ª Vara Cível de Cuiabá, julgou parcialmente procedentes os pedidos da ação de obrigação de fazer
c/c
indenização por danos morais e tutela de urgência n. 1023170-43.2021.8.11.0041, proposta por
G. D. S. P
, neste ato representado por sua genitora
CÁSSIA CORREIA DA SILVA
.

Emerge dos autos, que o autor ingressou com a demanda, por meio da qual, alega que foi diagnosticado como portador de Transtorno do Espectro Autista - TEA (CID F.84), destacando que, em razão do caráter de urgência, obteve prescrição médica para iniciar tratamento de Fonoaudiologia – método Bobath, Fisioterapia – método Therasuit, Psicólogo – método ABA e Terapia Ocupacional e Treino de AVD’s, entretanto, a operadora do plano de saúde negou-se a disponibilizá-los, alegando se tratar de procedimentos fora rol da ANS.

O Juízo
a quo
, considerando a hipossuficiência do autor, a abusividade das cláusulas contratuais e o caráter exemplificativo do rol da ANS, julgou parcialmente procedente a pretensão autoral, em consonância com o parecer ministerial, confirmou a liminar e condenou a Ré a fornecer o tratamento multidisciplinar pleiteado.

Pois bem.

Depreende-se dos autos, que o autor tem diagnóstico de desordem do desenvolvimento do Espectro Autista, e outras disfunções relacionadas, conforme laudos e relatórios médicos sob Id. 208855656 – pág. 1/2.

A alegação de inovação recursal se confunde com o mérito, razão pela qual, serão analisadas conjuntamente.

O tratamento multidisciplinar prescrito por profissional da saúde, não se trata de “condenação pro futuro ou em modo genérico”.

Da leitura dos laudos médicos, observa-se que os tratamentos foram prescritos de forma clara e delimitada, portanto, eventual progresso capaz de ensejar a dispensa de qualquer tratamento, será relatado pelo profissional da saúde, mediante alta médica.

A Resolução Normativa 469/2021 da ANS, tornou de forma expressa, a impossibilidade de limitar sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para tratamento do transtorno do espectro autista (TEA), estando alinhada com o entendimento do STJ, no sentido da abusividade da recusa de cobertura e da limitação do número de sessões de terapia multidisciplinar (
AgInt no Resp. 1938222/DF)
.

Ademais, a Resolução Normativa ANS n. 539/2022, tornou obrigatória a partir de 01/07/2022, a cobertura de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente em número ilimitado de sessões para tratamento do transtorno global, incluindo o espectro autista, logo, a sentença mostra-se escorreita neste ponto.

A relação jurídica entre as partes é inteiramente regida pelo CDC, sendo que, em contratos de adesão, as cláusulas estabelecidas devem sempre ser interpretadas de forma mais favorável ao aderente. O artigo 51, §1º, inciso IV, do CDC, não deixa dúvidas.

A despeito do argumento de prevalência da Lei n 9.656/98, convém destacar que as operadoras de planos de saúde estão enquadradas no conceito de fornecedor, previsto no artigo 3º do CDC, sendo seus conveniados considerados consumidores, para todos os fins de direito.

Nesse sentido, foi editada a Súmula n. 608 pelo STJ:

“
aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão
.”

Nessa ordem de ideias, desmerece endosso a tese relativa à expressa exclusão do tratamento da cobertura contratada e à validade desta exclusão.

A propósito, a Terceira Turma do C. STJ, recentemente decidiu que “embora fixando a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, a Segunda Seção negou provimento ao EREsp 1.889.704/SP da operadora do plano de saúde, para manter acórdão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapias especializadas prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA)” (Resp. n. 2.043.003/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 21/3/2023, DJe de 23/3/2023).

Ademais, recentemente foi sancionada a Lei n 14.454, de 21/09/2022, que determina a revogação das limitações em relação aos procedimentos médicos ofertados pelos planos de saúde. Assim, exames, tratamentos, terapias e medicamentos que não estão previstos na lista da Agência Nacional de Saúde (ANS) passam a ter cobertura obrigatória pelas operadoras de saúde.

Nessa seara, a lei estabelece critérios para que os usuários de plano de saúde requisitem cobertura de procedimentos que antes faziam parte do chamado rol taxativo da ANS. Extrai-se do texto legal:

“Art. 10. [...] § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:

I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais".

Assim, as operadoras de assistência à saúde, devem se atentar a atualização legislativa, e ofertar cobertura de exames e tratamentos que, anteriormente, não estavam incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar.

No caso em tela, o apelado foi diagnosticado com “transtorno invasivo do desenvolvimento – autismo infantil, (CID 10 – F84. 0), conforme laudo médico da Psiquiatra Infantil, Dra. Ana Cristina Gonçalves, CRM-MT 4046, que prescreveu tratamento:
a)
Fonoaudiologia especialista e
m método Bobath, com ênfase em linguagem e comunicação;
b)
Terapia ocupacional especialista em integração sensorial e treino de avd’s;
c)
Fisioterapia pelo método Therasuit;
d)
Psicólogo comportamental especialista em ABA (id. 208855656 – pág. 1/2).

Sobre o tratamento pelo método
Therasuit
, entendo não ser o caso de concessão pela operadora de saúde.

Isso porque, não há dúvida de que alguns tratamentos, por não terem base científica
aprofundada
de comprovação da sua efetividade, ainda que sejam indicados pelo profissional da saúde que acompanha o paciente, como o
Therasuit
, não pode ser custeado pelo plano de saúde, não pelo fato de estarem à margem do rol da ANS, mas, como dito, por ser método
que utiliza órteses e próteses não ligadas a ato cirúrgico, e cuja
eficiência não possui
fundamento científico

consistente
da sua efetividade.

Sobre o tema, a Corte Superior de Justiça no julgamento do AREsp n. 1627735/SP e REsp n. 1741618/DF apontou notas técnicas e pareceres científicos sobre tais terapêuticas, consolidando seu posicionamento no sentido de que as operadoras dos planos de saúde não podem ser obrigadas a arcar com esses tratamentos, ante a ausência de base científica, conforme bem expôs a relatora em seu voto.

Corroborando com esse entendimento, colaciono jurisprudência do STJ:

“AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO PELO MÉTODO THERASUIT. PROCEDIMENTO NÃO LISTADO NO ROL DA ANS. TRATAMENTO EXPERIMENTAL, SEGUNDO PARECER DO CFM E NAT-JUS. IMPOSIÇÃO PELO JUDICIÁRIO INDEVIDA. NÃO INCIDÊNCIA DA SÚMULA 7/STJ. OFENSA A DISPOSITIVO CONSTITUCIONAL. INADEQUAÇÃO DA VIA ELEITA. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO. 1. Com efeito, no que diz respeito a sessões pelo método TheraSuit, ambas as Turmas de Direito Privado desta Corte Superior entendem que o plano de saúde não está obrigado a custear as terapias conhecidas como TheraSuit e PediaSuit, seja por serem consideradas experimentais, sejam por demandarem órteses não ligadas a ato cirúrgico (art. 10, I e VII, da Lei nº 9.656/1998). 1.1. (...) 4. Agravo interno improvido” (AgInt no Resp. n. 2.119.649/SP, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 29/4/2024, DJe de 2/5/2024).

“CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DECISÃO DA PRESIDÊNCIA. RECONSIDERAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO PELO MÉTODO PEDIASUIT. CARÁTER EXPERIMENTAL. EXPRESSA EXCLUSÃO LEGAL. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. MÉTODO ABA. RECUSA INDEVIDA. AGRAVO INTERNO PROVIDO PARA CONHECER DO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RECURSO ESPECIAL PARCIALMENTE PROVIDO. 1. "O Conselho Federal de Medicina, em seu PARECER CFM Nº 14/2018, publicado em maio de 2018 concluiu que as terapias propostas (TheraSuit e PediaSuit) ainda carecem de evidência científica que lhes deem respaldo e devem ser entendidas apenas como intervenções experimentais. Com efeito, o art. 10º, incisos I, V, IX, da Lei n. 9.656/1998, expressamente exclui da relação contratual a cobertura de tratamento clínico ou cirúrgico experimental, fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados e tratamentos não reconhecidos pelas autoridades competentes" (AgInt no AREsp 1.960.488/GO, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 23/6/2022, DJe de 28/6/2022). (...) 3. Agravo interno provido para conhecer do agravo e dar parcial provimento ao recurso especial”. (AgInt no AREsp n. 2.451.948/RN, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 4/3/2024, DJe de 11/3/2024).

Neste ponto, a orientação do STJ é pela ausência de obrigatoriedade de cobertura de terapia prescrita pelo método Therasuit, razão pela qual, neste ponto,
afasto
a obrigatoriedade do plano de saúde em custear a
Fisioterapia pelo método Therasuit
.

Por outro lado, o art. 6º, § 4º da Resolução 539/2022 da ANS, dispõe que para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento dos portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.

Nesse sentido:

OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. CRIANÇA PORTADORA DE AUTISMO. INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. NEGATIVA DE COBERTURA. RECOMENDAÇÃO MÉDICA. PROTEÇÃO A BEM MAIOR. RELEVÂNCIA. DIREITO FUNDAMENTAL. DEVER DE PRESTAÇAO DE ASSISTÊNCIA. RECURSO DESPROVIDO. O Superior Tribunal de Justiça entendeu que o rol de procedimentos estabelecido é meramente exemplificativo, não sendo lícito à operadora de plano de saúde negar cobertura a tratamento prescrito pelo médico, quando a doença é coberta pelo contrato. O tratamento a que deve ser submetido o menor, diagnosticado com autismo infantil, não depende de juízo a ser exercido pelo plano de saúde, mas sim pelo profissional de saúde responsável por seu atendimento, que é capaz de indicar os tipos de terapias e a quantidade de sessões necessárias para seu desenvolvimento. Recurso desprovido.
(TJ-MT 1020161.02-2021.8.11.0000, Relator: Carlos Alberto Alves da Rocha, Data de Julgamento: 09/02/2022, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 14/02/2022).

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. PARCIAL PROCEDÊNCIA PLANO DE SAÚDE. INDICAÇÃO MÉDICA PARA A OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE CUSTEAR TRATAMENTOS PARA O AUTISMO. FONAUDIOLOGIA, PSICOTERAPIA, EQUOTERAPIA, FISIOTERAPIA E TERAPIA OCUPACIONAL. NEGATIVA DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE SOB ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR (ANS).

ROL EXEMPLIFICATIVO. COBERTURA DEVIDA DOS PROCEDIMENTOS PREVISTOS NO CONTRATO. DANO MORAL. NÃO CONFIGURAÇÃO. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. SUCUMBÊNCIA RECÍPROCA. DIVISÃO EM IGUAL PROPORÇÃO ENTRE AS PARTES. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I- O entendimento do STJ é assente no sentido de que a lista da ANS não é taxativa, e a falta de previsão deste ou daquele tratamento não pode restringir o acesso do consumidor quando comprovadamente indispensável à manutenção e higidez de sua saúde.

II- Há abusividade na cláusula contratual ou em ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de tratamento de terapia por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, visto que se revela incompatível com a equidade e a boa-fé, colocando o usuário (consumidor) em situação de desvantagem exagerada (art. 51, IV, da Lei 8.078/1990).

III- É incontroverso nos autos que a menor fora diagnosticado com Transtorno Espectro Autista (TEA), do tipo regressivo, apresentando dificuldade de desenvolvimento da fala e da linguagem, com limitações graves na comunicação e interação e a não concessão do tratamento médico indicado, implica no risco de prejudicar os avanços em sua saúde.

IV- A operadora de plano de saúde não pratica ato ilícito gerador de dano moral, por si só, ao negar a cobertura de determinado procedimento, baseada em cláusula, segundo sua interpretação contratual. Precedentes do STJ (AgInt no Resp. 1270321/RS; AgInt no Resp. 1790810/SP e AgInt no Resp. 1812237/SP).

V- Quanto aos honorários advocatícios fixados em 15% sobre o valor da condenação, cabível sua alteração, diante da sucumbência recíproca das partes, na proporção de 50% para cada uma”
.
(N.U 1001721-22.2020.8.11.0087, Câmaras Cíveis Reunidas de Direito Privado, Nilza Maria Pôssas de Carvalho, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 24/05/2022, Publicado no DJE 26/05/2022).

Assim, deve a operadora de plano de saúde custear os tratamentos multidisciplinares que no caso importa em:
a) Fonoaudiologia com ênfase em linguagem e comunicação pelo método Bobath; b) Psicologia comportamental pelo método ABA; c) T
erapia ocupacional com especialidade em integração sensorial

e treino AVD’s.

De outro lado, em relação ao acompanhamento terapêutico em ambiente escolar e domiciliar, a parte apelante defende que o contrato celebrado entre as partes não acoberta o tratamento pleiteado, alegando que
extrapola o âmbito de atuação do plano de saúde, e não guarda nenhuma pertinência com o contrato de plano de assistência médico-hospitalar firmado entre as partes
.

De fato, o rol de procedimentos da ANS, não contempla o tratamento de acompanhamento terapêutico escolar e domiciliar, não havendo, em regra, cobertura obrigatória pelo plano de saúde.

Nesse sentido, é a jurisprudência deste e. Tribunal de Justiça, vejamos:

“
RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA. PLANO DE SAÚDE. MENOR DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.
TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR INCORPORADO AO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE Nº 539/2022 DA ANS. OBRIGATORIEDADE DE
COBERTURA PROFISSIONAL PARA ACOMPANHAMENTO DO MENOR EM AMBIENTE ESCOLAR E DOMICÍLIO. DESCABIMENTO
. ONEROSIDADE EXCESSIVA. INOBSERVÂNCIA AOS LIMITES CONTRATUAIS
.
DECISÃO PARCIALMENTE REFORMADA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. Deve ser mantida a decisão que determinou o custeio do tratamento do menor/agravado, incluída a MUSICOTERAPIA e HIDROTERAPIA, considerando a recente normativa da Agência Nacional de Saúde, que ampliou o rol de procedimentos e eventos mínimos para incluir o tratamento multidisciplinar, a critérios dos especialistas, para portadores de Transtornos Globais do Desenvolvimento, incluído o Transtorno do Espectro Autista. Por outro lado, descabe a determinação para fornecimento de Profissionais (Auxiliar de Desenvolvimento Infantil - ADI e Técnica de Desenvolvimento Educacional Especializado - TDEE)
para atuação em ambiente escolar e doméstico, porquanto impõe ônus excessivo à operadora e extrapola as coberturas assistenciais do contrato de assistência à saúde”
.

(TJ-MT - AI: 10246756120228110000, Relator: MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Data de Julgamento: 08/03/2023, Segunda Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 11/03/2023).

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. MENOR DIAGNOSTICADO COM AUTISMO.
INDEFERIMENTO DA TUTELA DE URGÊNCIA PARA DETERMINAR QUE A RÉ AUTORIZE A COBERTURA DO TRATAMENTO ABA EM AMBIENTE EXTERNO CASA/ESCOLA.
AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL. NÃO PREENCHIMENTO DOS REQUISITOS DO ART. 300, DO CPC. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO CONHECIDO E DESPROVIDO. Não se verifica obrigatoriedade do plano de saúde quanto ao custeio do tratamento multidisciplinar do autor/agravante com profissionais especialistas na Psicologia ABA, eis que, de acordo com a negativa apresentada pela requerida (ID 94696375-origem), tal tratamento não consta do contrato firmado pelas partes. A ré não está obrigada a custear a extensão desse tratamento para o ambiente escolar e para o domicílio da parte autora, pois não há amparo contratual e nem legal para tal mister. As sessões em domicílio não podem ser comparadas ao "home care", eis que este constitui alternativa à internação hospitalar, o que não ocorre no caso concreto, em que não se discute qualquer necessidade de internação, seja hospitalar seja domiciliar. E o acompanhamento na escola diz respeito à educação da criança, tema que foge completamente do âmbito do contrato de plano de saúde com a ré
”. (TJ-MT - AI: 102100.26-2022.8.11.0000, Relator: Sebastião de Moraes Filho, Data de Julgamento: 10/05/2023, Segunda Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 16/05/2023).

Quanto aos danos morais, embora desgastante a situação, o demandado não produziu prova concreta a respeito, além do alegado descumprimento contratual.

Ademais, não se nega o transtorno decorrente da negativa de cobertura, porém, não houve a demonstração de que houve a repercussão negativa de dor, sofrimento e humilhação.

Diante dessa peculiaridade, embora o transtorno, evidente que a negativa de cobertura teve suporte justificável, afastando o reconhecimento do ato ilícito ensejador do dever de indenizar.

Sobre o dano moral, a lição de Sergio Cavalieri Filho:

“Com efeito, a par dos direitos patrimoniais, que se traduz em uma expressão econômica, o homem é ainda titular de relações jurídicas que, embora despidas de expressão pecuniária intrínseca, representam para o seu titular um valor maior; por serem atinentes à própria natureza humana. São os direitos da personalidade, que ocupam posição supra estatal, dos quais são titulares todos os seres humanos a partir do nascimento com vida (Código Civil, arts. 1º e 2º). São direitos inatos, reconhecidos pela ordem jurídica e não outorgados, atributos inerentes à personalidade, tais como o direito à vida, à liberdade, à saúde, à honra, ao nome, à imagem, à intimidade, à privacidade, enfim, à própria dignidade da pessoa humana.

Pois bem, logo no seu primeiro artigo, inciso III, a Constituição Federal consagrou a dignidade humana como um dos fundamentos do nosso Estado Democrático de Direito. Temos hoje o que pode ser chamado de direito subjetivo constitucional à dignidade. Ao assim fazer, a Constituição deu ao dano moral uma nova feição e maior dimensão, porque a dignidade humana nada mais é do que a base de todos os valores morais, a essência de todos os direitos personalíssimos.

Os direitos à honra, ao nome, à intimidade, à privacidade e à liberdade estão englobados no direito à dignidade, verdadeiro fundamento e essência de cada preceito constitucional relativo aos direitos da pessoa humana. (CAVALIERI FILHO, Sergio, Programa de Responsabilidade Civil, 9ª ed., ver. e amp. SP, Atlas, 2010, pág. 82).

A situação vivenciada pela parte autora, no caso, em relação à negativa de cobertura, não caracteriza lesão moral indenizável, mas sim a ocorrência de um mero dissabor, eis que não violados os direitos de personalidade, tais como sua honra, dignidade, intimidade e vida.

O entendimento sufragado do Superior Tribunal de Justiça, tem sido no sentido de que o descumprimento contratual sem que tenha havido um dano efetivo, não implica em dano moral indenizável:

"AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PREVIDÊNCIA PRIVADA. RAZÕES QUE NÃO ENFRENTAM O FUNDAMENTO DA DECISÃO AGRAVADA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. AUSÊNCIA DE DANOS MORAIS. MERO DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL. PRECEDENTES. REEXAME. SÚMULA N. 7/STJ. HONORÁRIOS. OBRIGAÇÃO DE FAZER. ART. 20, § 4°, DO CPC/73. SÚM. 83/STJ. 1. As razões do agravo interno não enfrentam adequadamente o fundamento da decisão agravada. 2. Não cabe, em recurso especial, reexaminar matéria fática probatória (Súmula 7/STJ). 3. O mero descumprimento de cláusula contratual controvertida não enseja a condenação por dano moral. Precedentes. 4. "A ação que objetiva o cumprimento de obrigação de fazer não se confunde com a demanda relativa à obrigação de pagar quantia, devendo os honorários, naquela hipótese, ser fixados de acordo com o § 4º do art. 20 do CPC (AgRg no AREsp 120.936/RS, Rel. Ministro Antônio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 12/2/2015, DJe 19/2/2015). 5. Agravo interno a que se nega provimento. "
(AgInt no Resp. 1270321/RS, Rel. Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 05/11/2019, DJe 18/11/2019).

"AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. MERO INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS. REEXAME DE PROVAS. SÚMULA N. 7/STJ. DISSÍDIO JURISPRUDENCIAL PREJUDICADO. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1. Nos termos da jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, o mero inadimplemento contratual não enseja condenação por danos morais. 2. Não cabe, em recurso especial, reexaminar matéria fático probatória (Súmula n. 7/STJ). 3. A necessidade do reexame da matéria fática inviabiliza o recurso especial também pela alínea "c" do inciso III do art. 105 da Constituição Federal, ficando, portanto, prejudicado o exame da divergência jurisprudencial. 4. Agravo interno a que se nega provimento."
(AgInt no Resp. 1790810/SP, Rel. Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 29/10/2019, DJe 19/11/2019).

"AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL - AÇÃO CONDENATÓRIA - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO APELO EXTREMO. INSURGÊNCIA DO DEMANDANTE. 1. A recusa da cobertura de tratamento por operadora de plano de saúde, por si só, não configura dano moral. Súmula 83/STJ. 1.1. No caso, tendo a Corte de origem concluído pela inexistência da situação a justificar o pleito indenizatório, o acolhimento da pretensão recursal encontra óbice na Súmula 7/STJ. 2. Agravo interno desprovido."
(AgInt no Resp. 1812237/SP, Rel. Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 21/10/2019, DJe 23/10/2019).

Destarte, neste ponto, há de ser reformada a sentença singular para afastar a condenação em danos morais.

À luz do exposto,
REJEITO
a preliminar suscitada e, no mérito,
DOU PARCIAL PROVIMENTO
ao recurso para, afastar a condenação do apelante em danos morais,
obrigação do apelante em fornecer tratamento fisioterápico com
método Therasuit e, fornecer acompanhamento terapêutico
em ambiente escolar/domiciliar, mantendo inalterados os demais termos da decisão vergastada.

Julgada parcialmente procedente a demanda, devem ser readequados os ônus sucumbenciais, na proporção de 50% (cinquenta por cento) para cada parte, observando-se que o autor é beneficiário da justiça gratuita.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 13/08/2024