Tribunal: TJMT
Processo: 1030539-12.2024.8.11.0000
Relator(a): RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão julgador: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-12-04
Data de publicação: 2024-12-10

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1030539-12.2024.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Práticas Abusivas, Fornecimento de medicamentos]
Relator:
Des(a).
RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), NEUZA AUXILIADORA CONCEICAO DA SILVA - CPF: 451.889.041-87 (AGRAVADO), ADRIANA CONCEICAO DA SILVA FERNANDES - CPF: 890.790.861-34 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NÃO PROVIDO, UNÂNIME

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO -
A
ÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO
-
ERFANDEL (ERDAFITINIBE)

-

INDICAÇÃO TERAPÊUTICA PARA TRATAMENTO DE

CÂNCER
–

ROL DA ANS – REFERÊNCIA BÁSICA –
RECURSO NÃO PROVIDO.

Presentes os pressupostos elencados no art. 300 do CPC, impõe-se a concessão de tutela de urgência.

Embora o STJ tenha decidido nos
EREsp
1886929/SP e
EREsp
1889704/SP que a relação da ANS é taxativa, a Lei n. 14.454/2022 alterou a Lei n. 9.656/1998, que trata dos planos privados de assistência à saúde, para dispor que o rol será apenas a “referência básica”, e os tratamentos e procedimentos sem previsão nessa lista terão cobertura obrigatória quando comprovada sua eficácia científica e forem recomendados pela
Conitec
ou por órgão internacional.

"
Segundo a jurisprudência do STJ, é abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de custear a cobertura do medicamento registrado na ANVISA e prescrito pelo médico do paciente, ainda que se trate de fármaco off-
label
, ou utilizado em caráter experimental, especialmente na hipótese em que se mostra imprescindível à conservação da vida e saúde do beneficiário
" (
AgInt
no REsp 2.016.007/MG, Relator Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 17/4/2023,
DJe
de 20/4/2023).

R E L A T Ó R I O

Agravo de Instrumento de decisão da 8ª Vara Cível da comarca de Cuiabá que, em Ação de Obrigação de Fazer
n.

1046033-85.2024.8.11.0041
, deferiu a tutela de urgência para que a requerida forneça ou custeie
o tratamento de ERFANDEL (ERDAFITINIBE) 4MG (uso diário – 2 comprimidos) à autora, no prazo de 5 (cinco) dias, conforme prescrição médica, sob pena da incidência de multa diária de R$ 500,00 (quinhentos reais) em caso de descumprimento desta decisão
.

A agravante alega que não foram preenchidos os requisitos do art. 300 do CPC que autorizam a concessão da medida.

Afirma
que no caso aplica-se a Lei n. 9.656/1998 e, subsidiariamente, o Código de Defesa do Consumidor.

Aduz que o medicamento solicitado pela agravada não está contemplado no ROL da ANS nem das Diretrizes de Utilização impostos pela ANS, mais precisamente DUT 64 – TERAPIA ANTINEOPLÁSICA ORAL PARA TRATAMENTO DO CANCER.

Diz que, além disso, a quantidade prescrita não pode ultrapassar o necessário para 60 dias (art. 46 da Portaria 344/98) e a validade da receita, em todas as hipóteses, não superam 30 dias, logo, não há norma legal que ampare o acesso a medicação de
maneira indefinida e eterna
.

Subsidiariamente, afirma a necessidade de oferecimento de caução.

Efeito suspensivo indeferido no Id.
249038665
.

Contraminuta no Id.
252513666
.

É o relatório.

Des. Rubens de Oliveira Santos Filho

Relator

V O T O R E L A T O R

A agravante se insurge contra a decisão que deferiu a tutela de urgência para determinar-lhe o custeio do tratamento prescrito para a parte autora.

A agravada, tem
75
anos
(nascida em 10
-04-1949)
, ajuizou o feito alegando que foi diagnosticada
com Carcinoma
Urotelial
de Alto Grau – Neoplasia Primária do Trato

Uroterial
Alto – Câncer de Bexiga – Estágio IV, com metástases no
pulmão, fígado, vagina e ósseas
(Id.
171250997
)
, e após se submeter a diversos tratamentos médicos
sem sucesso,
foi-lhe prescrito tratamento à base de

Erdafitinibe
, porém negado pelo plano de saúde sob a justificativa de que

“
não está contemplada no rol de cobertura obrigatória pelos planos de saúde, tampouco consta listado na tabela de medicações orais a serem cobertas descrita na Diretriz de Utilização N°64 da ANS
”

Apesar da relevância dos argumentos da
agravante
, em 21-09-2022 foi sancionada a Lei 14.454/2022, que altera a Lei n. 9.656/1998, que dispõe sobre os planos de saúde privados.

Segundo a nova legislação, a relação de Procedimentos e Eventos em Saúde será apenas a “referência básica” para a cobertura dos planos, e as operadoras estão obrigadas a custear os tratamentos ou procedimentos que não estejam ali previstos, desde que comprovada sua eficácia científica e sejam recomendados pela
Conitec
ou por órgão de renome internacional.

Como visto, o guia da ANS passa a ter definitivamente natureza meramente exemplificativa.

Além do mais, o STJ já decidiu que é abusiva a recusa de medicamento registrado na Anvisa, ainda que o uso seja
off-
label
.

Nesse sentido:

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. LÚPUS ERITEMATOSO. PIELONEFRITE. RITUXIMABE.
MEDICAMENTO ANTINEOPLÁSICO. USO OFF-LABEL. REGISTRO NA ANVISA. MEDICAÇÃO ASSISTIDA. APLICAÇÃO POR PROFISSIONAL HABILITADO. RECUSA INDEVIDA
. AGRAVO DESPROVIDO.

1. "É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home
care
) e os incluídos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para esse fim.

Interpretação dos
arts
. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 e 19, § 1º, VI, da RN-ANS nº 338/2013 (atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN-ANS nº 465/2021). 2. A medicação intravenosa ou injetável que necessite de supervisão direta de profissional habilitado em saúde não é
considerada como tratamento domiciliar (é de uso ambulatorial ou espécie de medicação assistida)" (
AgInt
nos
EREsp
1.895.659/PR, Relator Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 29/11/2022,
DJe
de 9/12/2022).

2.
"Segundo a jurisprudência do STJ, é abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de custear a cobertura do medicamento registrado na ANVISA e prescrito pelo médico do paciente, ainda que se trate de fármaco off-
label
, ou utilizado em caráter experimental, especialmente na hipótese em que se mostra imprescindível à conservação da vida e saúde do beneficiário
" (
AgInt
no REsp 2.016.007/MG, Relator Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 17/4/2023,
DJe
de 20/4/2023).

3. Agravo interno a que se nega provimento.

(
AgInt
no
AREsp
n. 1.964.268/DF, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 12/6/2023,
DJe
de 19/6/2023.)

Ademais, o STJ já decidiu que a Diretriz de Utilização (DUT) deve ser entendida apenas como elemento organizador da prestação farmacêutica, de insumos e de procedimentos no âmbito da Saúde Suplementar,
não podendo a sua função restritiva inibir técnicas diagnósticas essenciais ou alternativas terapêuticas ao paciente, sobretudo quando já tiverem sido esgotados tratamentos convencionais e existir comprovação da eficácia da terapia à luz da medicina baseada em evidências.

Sobre a matéria:

“RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. ROL DA ANS. NATUREZA JURÍDICA. PRESSUPOSTOS DE SUPERAÇÃO. CRITÉRIOS DA SEGUNDA SEÇÃO. LEGISLAÇÃO SUPERVENIENTE. IRRETROATIVIDADE. CARÁTER INOVADOR. TRATAMENTO CONTINUADO. APLICAÇÃO EX NUNC. NEOPLASIA MALIGNA. EXAME DE PET-SCAN.
DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO (DUT).
MERO ELEMENTO ORGANIZADOR DA PRESCRIÇÃO DE PROCEDIMENTOS. EFEITO IMPEDITIVO DE TRATAMENTO ASSISTENCIAL. AFASTAMENTO. 1. Tratam os autos da interpretação do alcance das normas definidoras do plano referência de assistência à saúde, também conhecido como Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, elaborado periodicamente pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), sobretudo com relação às Diretrizes de Utilização (DUT). 2. Quando do julgamento dos
EREsps

nºs
1.886.929/SP e 1.889.704/SP, a Segunda Seção desta Corte Superior uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios. 3. A Lei nº 14.454/2022 promoveu alteração na Lei nº 9.656/1998 (art. 10, § 13) para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar. 4. Com a edição da Lei nº 14.454/2022, o Rol da ANS passou por sensíveis modificações em seu formato, suplantando a eventual oposição rol taxativo/rol exemplificativo. 5. A superveniência do novo diploma legal (Lei nº 14.454/2022) foi capaz de fornecer nova solução legislativa, antes inexistente, provocando alteração substancial do complexo normativo. Ainda que se quisesse cogitar, erroneamente, que a modificação legislativa havida foi no sentido de trazer
uma "interpretação autêntica",
ressalta-seque
o sentido colimado não vigora desde a data do ato interpretado, mas apenas opera efeitos
ex
nunc, já que a nova regra modificadora ostenta caráter inovador.6. Em âmbito cível, conforme o Princípio da
Irretroatividade,a
lei nova não alcança fatos passados, ou seja, aqueles anteriores à sua vigência. Seus efeitos somente podem atingir fatos presentes e futuros, salvo previsão expressa em outro sentido e observados o ato jurídico perfeito, a coisa julgada e o direito adquirido. 7. Embora a lei nova não possa, em regra,
retroagir,épossível
a sua aplicação imediata, ainda mais em contratos de trato
sucessivo .Assim
, nos tratamentos de caráter continuado, deverão ser observadas, a partir da sua vigência, as inovações trazidas pela Lei nº 14.454/2022, diante da aplicabilidade imediata da lei
nova.Aplicação
também do Enunciado nº 109 das Jornadas de Direito da Saúde, ocorridas sob a coordenação do Conselho Nacional de Justiça (CNJ). 8. Mantém-se a jurisprudência da Segunda Seção do STJ, que uniformizou a interpretação da legislação da época, devendo incidir aos casos regidos pelas normas que vigoravam quando da ocorrência dos fatos, podendo a nova lei incidir, a partir de sua vigência, aos fatos daí sucedidos.
9. A Diretriz de Utilização (DUT) deve ser entendida apenas como elemento organizador da prestação farmacêutica, de insumos e de procedimentos no âmbito da Saúde Suplementar, não podendo a sua função restritiva inibir técnicas diagnósticas essenciais ou alternativas terapêuticas ao paciente, sobretudo quando já
tiverem sido esgotados tratamentos convencionais e existir comprovação da eficácia da terapia à luz da medicina baseada em evidências.
10. Na hipótese,
aplicando-se os parâmetros definidos para a superação, em concreto, da taxatividade do Rol da ANS (que são similares à inovação trazida pela Lei nº 14.454/2022, conforme também demonstra o Enunciado nº 109 das Jornadas de Direito da Saúde), verifica-se que a autora faz jus à cobertura pretendida de realização do PET-SCAN (ou PET-CT), ainda mais em se tratando de exame vinculado a tratamento de câncer.11. Recurso especial não provido”. (STJ – Resp. 2057897 SP 2023/0077970-4, relatora ministra Nancy Andrighi, julgamento em 24-4-2024, Segunda Seção,
DJe
de 8-5-2024).

A
probabilidade do direito
está consubstanciada no fato de que a agravada foi diagnosticada com a doença, é beneficiária do plano de saúde agravante, e os laudos médicos demonstram a necessidade da substância, sobretudo ante a ineficácia dos tratamentos anteriores.

E o
perigo de dano
se evidencia pela rápida evolução do quadro clínico.

Também não se observa dano irreparável em decorrência do deferimento da medida, já que, se a agravada sucumbir em última instância, a agravante poderá cobrar judicialmente os valores adiantados. Contudo, essa expectativa, que é legítima, de modo algum pode se sobrepor ao interesse da tutela imediata à saúde.

Vale ressaltar que é indevido condicionar a eficácia da decisão a exigência de caução, já que constituiria óbice à satisfação da prestação jurisdicional pretendida.

Posto isso, ao menos em juízo de cognição sumária, conclui-se que foram preenchidas as exigências
autorizadoras da concessão e antecipação de tutela, elencadas no art. 300 do CPC/15.

Pelo exposto,
nego provimento ao Recurso.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 04/12/2024