Tribunal: TJMT
Processo: 1011465-17.2022.8.11.0040
Relator(a): MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS
Órgão julgador: MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-02-21
Data de publicação: 2024-02-29

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

NÚMERO ÚNICO
:
1011465-17.2022.8.11.0040

CLASSE:
APELAÇÃO CÍVEL (198)

ASSUNTO:
[OBRIGAÇÃO DE FAZER / NÃO FAZER, TRATAMENTO MÉDICO-HOSPITALAR]

RELATORA:
DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS

Turma Julgadora:
[DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO, DES. SEBASTIÃO BARBOSA FARIAS, DES. JOÃO FERREIRA FILHO]

Parte(s):
[SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE - CNPJ: 01.685.053/0001-56 (APELANTE), DENNER DE BARROS E MASCARENHAS BARBOSA - CPF: 568.962.041-68 (ADVOGADO), SUL AMERICA SERVICOS DE SAUDE S/A - CNPJ: 02.866.602/0001-51 (REPRESENTANTE), GEORGIA ELCA LYRA DE SOUSA - CPF: 024.151.634-06 (APELADO), JULIANA KAROLINA LYRA DE SOUSA - CPF: 038.449.884-16 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O

Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a). SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR MAIORIA, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO, NOS TERMOS DO VOTO DA RELATORA.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE EXAME DE PAINEL ONCOLÓGICO HEREDITÁRIO – PLANO ANTERIOR À LEI Nº 9656/98 – CONTRATO NÃO ADAPTADO - TEMA 123/STF JULGADO EM REPERCUSSÃO GERAL – NEGATIVA DE COBERTURA – AUSÊNCIA DE CLÁUSULA QUE EXCLUI O EXAME - DANOS MORAIS – NÃO CONFIGURAÇÃO -
RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

Conforme decidido pelo Supremo Tribunal Geral, no julgamento do RE 948.634 (Tema 123), submetido à sistemática da repercussão geral: "
As disposições da Lei 9.656/1998, à luz do art. 5º, XXXVI, da Constituição Federal, somente incidem sobre os contratos celebrados a partir de sua vigência, bem como nos contratos que, firmados anteriormente, foram adaptados ao seu regime, sendo as respectivas disposições inaplicáveis aos beneficiários que, exercendo sua autonomia de vontade, optaram por manter os planos antigos inalterados".

Ausente a cláusula que veda a realização do exame, a operadora deverá custear o procedimento indicado pelo médico especialista.

Em conformidade com o Superior Tribunal de Justiça, caso a negativa se dê com base na ausência da contratação, não há falar em dano moral.

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESA. MARIA HELENA GARGAGLIONE PÓVOAS (RELATORA):

Trata-se de apelação cível interposta por
SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE
, visando reformar a sentença de Id. 183276210, proferida pelo Juízo da 2ª Vara Cível da Comarca de Sorriso que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer n. 1011465-17.2022.8.11.0040, ajuizada pela apelada,
julgou procedentes os pedidos para condenar a apelante a custear o exame PAINEL ONCOGENÉTICO PARA CÂNCER HEREDITÁRIO, bem para condenar a ré a pagar a indenização a título de dano moral no valor de R$7.000,00 (sete mil reais).

Nas razões do recurso de Id. 183276217, a Apelante sustenta que o plano da parte autora não possui cobertura para o procedimento pleiteado, e por esta razão, não houve a aludida autorização.

Afirma que o contrato entabulado entre as partes é anterior a vigência da Lei 9.656/98, que regulamenta os Planos de Seguros Privados de Assistência à Saúde, e cuja adaptação do plano, sequer fora realizada pelo titular, o que afasta a sua aplicação para o caso.

Subsidiariamente, aponta que, caso a sentença seja mantida, o exame seja realizado em rede credenciada ou se realizado em rede particular, que seja determinado o seu respectivo reembolso nos limites contratuais.

Ao final, pugna pelo provimento do recurso para julgar improcedente o pedido inicial ou, subsidiariamente, o exame seja realizado em rede credenciada ou que seja determinado o seu respectivo reembolso nos limites contratuais, afastando ainda a condenação em danos morais.

Sem contrarrazões, conforme certidão de Id. 183276221.

Preparo devidamente recolhido, conforme certidão de Id. 183406186.

É o relatório.

V O T O

EXMA. SRA. DESA. MARIA HELENA GARGAGLIONE PÓVOAS (RELATORA):

Eminentes pares.

Verifica-se dos autos que a Apelada ajuizou a Ação de Obrigação de Fazer originária objetivando que fosse determinado que a Apelante custeasse a realização do exame PAINEL ONCOGENÉTICO PARA CÂNCER HEREDITÁRIO, com a sua consequente condenação em dano moral, em razão da respectiva negativa para o procedimento.

Para tanto, asseverou que possui duas irmãs com resultado de mapeamento genético positivo para o gene ATM, sendo que uma delas, inclusive, é paciente oncológica, acometida com neoplasia maligna de mama direita CID10 C50.9.

Aduziu que a médica lhe assiste, Dra. Thais Arbocese Zanolla – CRM 125.164 - especialista em Genética Médica, solicitou o exame de PAINEL ONCOGENÉTICO PARA CÂNCER HEREDITÁRIO (DOC 15) como forma de possibilitar diagnóstico preciso para prevenir e tratar eventuais focos de câncer em seu organismo.

O juízo de primeiro grau julgou procedente o pedido para
“a) condenar a parte ré a autorizar/custear a realização do exame PAINEL ONCOGENÉTICO PARA CÂNCER HEREDITÁRIO, caso este ainda não tenha sido realizado; b) condenar a parte ré a pagar à parte autora R$ 7.000,00 a título de indenização por dano moral, com juros moratórios de 1% ao mês desde a citação e corrigidos monetariamente desde a publicação desta sentença.”

Inconformada, a Apelante se insurge contra a sentença, apontando que o contrato avençado entre as partes foi estabelecido antes da vigência da Lei 9.656/98, sendo que o mesmo sequer possui previsão acerca da cobertura do exame pretendido.

Pois bem.

Extrai-se dos autos que, de fato, o plano de saúde foi firmado entre as partes em 20/08/1990, ou seja, anterior à edição da Lei nº 9.656/98, não tendo ocorrido a migração do plano, conforme afirmado por ambas as partes, motivo pelo qual houve a negativa da liberação do exame pretendido.

Nesse contexto, a matéria já foi analisada pelo Supremo Tribunal Federal quando do julgamento do RE 948634 - TEMA 123/STF, sendo que, em sede de repercussão geral, foi firmada a seguinte tese:

“As disposições da Lei 9.656/1998, à luz do art. 5º, XXXVI, da Constituição Federal, somente incidem sobre os contratos celebrados a partir de sua vigência, bem como nos contratos que, firmados anteriormente, foram adaptados ao seu regime, sendo as respectivas disposições inaplicáveis aos beneficiários que, exercendo sua autonomia de vontade, optaram por manter os planos antigos inalterados”.

Para melhor elucidar, colaciono ainda a respectiva ementa do julgamento:

“RECURSO EXTRAORDINÁRIO REPRESENTATIVO DE CONTROVÉRSIA. TEMA 123 DA SISTEMÁTICA DA REPERCUSSÃO GERAL. DIREITO CIVIL. APLICAÇÃO DA LEI NO TEMPO. PLANOS DE SAÚDE. LEI 9.656/1998. DISCUSSÃO SOBRE A SUA APLICAÇÃO EM RELAÇÃO A CONTRATOS FIRMADOS ANTERIORMENTE À RESPECTIVA VIGÊNCIA.

I - A blindagem constitucional ao ato jurídico perfeito, ao direito adquirido e à coisa julgada configura cláusula pétrea, bem assim um dos pilares de sustentação do Estado Democrático de Direito, consubstanciando garantias individuais de todos os cidadãos.

II - Os efeitos decorrentes da entrada em vigor da Lei 9.656/1998 em relação a fatos passados, presentes, futuros e pendentes pode variar, de acordo com os diferentes graus da retroatividade das leis, admitida pela doutrina e jurisprudência em casos particulares.

III - Dentro do campo da aplicação da lei civil no tempo é que surge a regulamentação do setor de prestação de assistência suplementar à saúde, como forma de intervenção estatal no domínio econômico, implementada pela Lei 9.656/1998, a gerar reflexos no campo da aplicação da lei civil no tempo.

IV - A expansão da assistência privada à saúde, paralelamente à sua universalização, para além de estar calcada no direito constitucional de acesso à saúde, também atende aos ditames da livre iniciativa e da proteção ao consumidor, ambos princípios norteadores da ordem econômica nacional.

V - Como em qualquer contrato de adesão com o viés de aleatoriedade tão acentuado, a contraprestação paga pelo segurado é atrelada aos riscos assumidos pela prestadora, sendo um dos critérios para o seu dimensionamento o exame das normas aplicáveis à época de sua celebração.

VI - Sob a perspectiva das partes, é preciso determinar, previamente, quais as regras legais que as vinculam e que servirão para a interpretação das cláusulas contratuais, observado, ainda, o vetusto princípio pacta sunt servanda.

VII - A dimensão temporal é inerente à natureza dos contratos de planos de saúde, pois as operadoras e os segurados levaram em conta em seus cálculos, à época de sua celebração, a probabilidade da ocorrência de riscos futuros e as coberturas correspondentes.

VIII - As relações jurídicas decorrentes de tais contratos, livremente pactuadas, observada a autonomia da vontade das partes, devem ser compreendidas à luz da segurança jurídica, de maneira a conferir estabilidade aos direitos de todos os envolvidos, presumindo-se o conhecimento que as partes tinham das regras às quais se vincularam.

IX - A vedação à retroatividade plena dos dispositivos inaugurados pela Lei 9.656/1998, como aqueles que dizem respeito à cobertura de determinadas moléstias, além de obedecer ao preceito pétreo estampado no art. 5°, XXXVI, da CF, também guarda submissão àqueles relativos à ordem econômica e à livre iniciativa, sem que se descuide da defesa do consumidor, pois todos encontram-se expressamente previstos no art. 170 da CF.

X – Os contratos de planos de saúde firmados antes do advento da Lei 9.656/1998 constituem atos jurídicos perfeitos, e, como regra geral, estão blindados contra mudanças supervenientes, ressalvada a proteção de outros direitos fundamentais ou de indivíduos em situação de vulnerabilidade.

XI - Nos termos do art. 35 da Lei 9.656/1998, assegurou-se aos beneficiários dos contratos celebrados anteriormente a 10 de janeiro de 1999 a possibilidade de opção pelas novas regras, tendo o § 4° do mencionado dispositivo proibido que a migração fosse feita unilateralmente pela operadora.

XII – Em suma: As disposições da Lei 9.656/1998, à luz do art. 5º, XXXVI, da Constituição Federal, somente incidem sobre os contratos celebrados a partir de sua vigência, bem como nos contratos que, firmados anteriormente, foram adaptados ao seu regime, sendo as respectivas disposições inaplicáveis aos beneficiários que, exercendo sua autonomia de vontade, optaram por manter os planos antigos inalterados.

XIII - Recurso extraordinário a que se dá provimento.”
(RE 948.634/RS, Ministro RICARDO LEWANDOWKI, julgado em 20/10/2020)

Desse modo, a Lei nº 9.656/98 não se aplica no caso em exame, já que a apelada é beneficiária de um contrato de plano de saúde não regulamentado, devendo ser observadas as cláusulas expressamente estabelecidas na avença firmada entre ar partes, senão vejamos:

“Art. 35. Aplicam-se as disposições desta Lei a todos os contratos celebrados a partir de sua vigência, assegurada aos consumidores com contratos anteriores, bem como àqueles com contratos celebrados entre 2 de setembro de 1998 e 1o de janeiro de 1999, a possibilidade de optar pela adaptação ao sistema previsto nesta Lei.

(...)

§ 5º A manutenção dos contratos originais pelos consumidores não-optantes tem caráter personalíssimo, devendo ser garantida somente ao titular e a seus dependentes já inscritos, permitida inclusão apenas de novo cônjuge e filhos, e vedada a transferência da sua titularidade, sob qualquer pretexto, a terceiros.”

Assim, o contrato em espeque deve ser analisado estritamente nos termos dos ditames estabelecidos no pacto.

Superado isso, nota-se que o contrato anexado aos autos no id. , não apresenta qualquer cláusula que indique a restrição no custeio do exame indicado para a autora.

Outrossim, para o desfecho do presente caso, além da ausência de cláusula expressa que exclua o exame, deve ser considerado o direito fundamental à saúde e à dignidade da pessoa humana, evidenciando a necessidade de manutenção da sentença ora recorrida.

Calha ponderar, ainda, que também não há qualquer previsão contratual acerca do reembolso dos valores despendidos com o exame
PAINEL ONCOGENÉTICO PARA CÂNCER HEREDITÁRIO,
devendo ser afastada a referida pretensão.

Por outro lado, quanto à condenação ao pagamento de indenização a título de dano moral, fundamentou-se na ausência de cobertura desse procedimento no contrato celebrado entre as partes, não havendo falar em ocorrência de dano moral, mas mero dissabor, conforme entendimento do Superior Tribunal de Justiça:

“AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA. COBERTURA. INDENIZAÇÃO. DANOS MORAIS. NÃO CARACTERIZAÇÃO. INVERSÃO. ENTENDIMENTO. NECESSIDADE. REEXAME. FATOS E PROVAS E ANÁLISE DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS. VEDAÇÃO. SÚMULAS 5 E 7 STJ. AGRAVO DESPROVIDO.

1. A jurisprudência desta Corte é pacífica no sentido de que a recusa indevida pela operadora de plano de saúde à cobertura de tratamento médico emergencial ou de urgência, a depender das circunstâncias particulares de cada caso, pode caracterizar afronta aos direitos da personalidade, a ensejar reparação por dano moral, não havendo que se falar em mero inadimplemento contratual.

2. No caso, todavia, o Tribunal de origem afastou justificadamente - existência de vedação contratual - a condenação por danos morais, ante a recusa do exame de angiotomografia das artérias coronárias.

3. Desse modo, para a superação de tal cognição a fim de acolher a pretensão recursal no tocante à indenização por danos morais, seriam imprescindíveis o reexame do contexto fático-probatório dos autos e a interpretação de cláusula do contrato de plano de saúde, providências inviáveis no âmbito do recurso especial, ante os óbices das Súmulas 5 e 7 do STJ.

4. Agravo interno desprovido.
(AgInt no REsp 1.745.867/SP, Terceira Turma, Relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, DJ 27/09/2018)

Com essas considerações,
DOU PARCIAL PROVIMENTO,
apenas para afastar a condenação a título de dano moral.

Inaplicável o art. 85, §11 à espécie.

É como voto.

EXMA. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDÁRIO (1ª VOGAL):

Eminentes pares,

Como se trata dos contratos anteriores e não adaptados, aplica-se ao caso Tema n. 123 do Supremo Tribunal Federal julgado em repercussão geral. Assim, data vênia, não incide a Lei n. 9.656/98 e o plano não é obrigado a cobrir este tratamento.-

EXMA. SRA. DESA. MARIA HELENA GARGAGLIONE PÓVOAS (RELATORA):

Desembargadora Marilsen,

Em meu voto faço menção a esse Tema.

V O T O (ORAL)

EXMA. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDÁRIO (1ª VOGAL):

Desembargadora Maria Helena,

Vossa excelência provê parcialmente o recurso para excluir o dano moral aplicando este tema, eu aplico o
Tema123 do STF
, excluo o dano moral e entendo que além de não haver abusividade na recusa, a parte não pode obter toda a cobertura, em razão de não ter feito adaptação ao plano de saúde.

Portanto, peço vênia para
dar provimento
ao recurso para julgar improcedente a demanda e inverter os ônus sucumbenciais.

É como voto.-

V O T O

EXMO. SR. DES. SEBASTIÃO DE MORAES FILHO (2º VOGAL):

Acompanho o voto da relatora.

EM 06 DE DEZEMBRO DE 2023:

ADIADA A CONCLUSÃO DO JULGAMENTO PARA APLICAÇÃO DA TÉCNICA PREVISTA NO ART. 942 DO CPC. A RELATORA DEU PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO E FOI ACOMPANHADA PELO 2º VOGAL - DES. SEBASTIÃO DE MORAES FILHO E A 1ª VOGAL - DESA. MARILSEN ANDRADE ADDÁRIO DEU PROVIMENTO INTEGRAL.

SESSÃO DE 21 DE FEVEREIRO DE 2024 (CONTINUAÇÃO DE JULGAMENTO)

V O T O

EXMO. SR. DES. JOÃO FERREIRA FILHO (3º VOGAL - CONVOCADO):

Acompanho o voto da relatora.

V O T O

EXMO. SR. DES. SEBASTIÃO BARBOSA FARIAS (4º VOGAL - CONVOCADO):

Acompanho o voto da relatora.

Data da Sessão:
21/02/2024

Data da Sessão:
21/02/2024