Tribunal: TJMT
Processo: 1006771-91.2023.8.11.0000
Relator(a): SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão julgador: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-02-20
Data de publicação: 2024-02-21

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1006771-91.2023.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Liminar, Tratamento médico-hospitalar, Cirurgia, Planos de saúde]
Relator:
Des(a). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO]

Parte(s):

[RAPHAELLA ARANTES ARIMURA - CPF: 357.205.748-59 (ADVOGADO), KARINA JULIAN DE LIMA E SILVA - CPF: 036.154.751-00 (AGRAVANTE), UNIMED UBERABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO LTDA - CNPJ: 17.774.738/0001-09 (AGRAVADO), PATRICIA APARECIDA DA SILVA EURIPEDES - CPF: 040.431.776-66 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU O RECURSO.

E M E N T A

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA DE COBERTURA - ALEGAÇÃO DE EXCLUSÃO CONTRATUAL PARA O PROCEDIMENTO INDICADO - PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA – FLACIDEZ NAS MAMAS, BRAÇOS E ABDOMÊN E GLUTEOS- RISCO A INTEGRIDADE FÍSICA DA PACIENTE COMPROVADA POR ATESTADO MÉDICO – TEMA 1069 DESAFETADO – FAVORAVÉL À AUTORIZAÇÃO DE REAPARTÓRIA PÓS BARIÁTRICA - CIRURGIAS PLÁSTICAS – NECESSIDADE - REESTABELECIMENTO INTEGRAL DA SAÚDE. HOMENAGEM AO PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA - RECURSO PROVIDO.

“(i)É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida.

(ii)Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente póscirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnicoassistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador.”. https://processo.stj.jus.br/repetitivos/temas_repetitivos/pesquisa.jsp?novaConsulta=true&tipo_pesquisa=T&cod_tema_inicial=1069&cod_tema_final=1069.”

“Há situações em que a cirurgia plástica não se limita a rejuvenescer ou a aperfeiçoar a beleza corporal, mas se destina primordialmente a reparar ou a reconstruir parte do organismo humano ou, ainda, prevenir males de saúde. ” (REsp 1757938/DF, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 05/02/2019, DJe 12/02/2019)

“Não basta a operadora do plano de assistência médica se limitar ao custeio da cirurgia bariátrica para suplantar a obesidade mórbida, mas as resultantes dobras de pele ocasionadas pelo rápido emagrecimento também devem receber atenção terapêutica, já que podem provocar diversas complicações de saúde, a exemplo da candidíase de repetição, infecções bacterianas devido às escoriações pelo atrito, odores e hérnias, não qualificando, na hipótese, a retirada do excesso de tecido epitelial procedimento unicamente estético, ressaindo sobremaneira o seu caráter funcional e reparador. Precedentes.” (REsp 1757938/DF, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 05/02/2019, DJe 12/02/2019)

“Havendo indicação médica para cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional em paciente pós-cirurgia bariátrica, não cabe à operadora negar a cobertura sob o argumento de que o tratamento não seria adequado, ou que não teria previsão contratual, visto que tal terapêutica é fundamental à recuperação integral da saúde do usuário outrora acometido de obesidade mórbida, inclusive com a diminuição de outras complicações e comorbidades, não se configurando simples procedimento estético ou rejuvenescedor.” (REsp 1757938/DF, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 05/02/2019, DJe 12/02/2019)

R E L A T Ó R I O

Trata-se de Recurso de Agravo de Instrumento interposto por KARINA JULIAN DE LIMA em face de decisão prolatada pelo juízo da Terceira Vara Cível de Várzea Grande, que nos autos nº 1008446-83.2023.8.11.0002 – Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Tutela de Urgência e Indenização por Danos Morais, em desfavor de
Unimed Uberaba Cooperativa de Trabalho Médico,
indeferiu o pedido de tutela de urgência e suspendeu o feito até julgamento final do Recurso Especial 1.870.834/SP, ou até deliberação do Superior Tribunal de Justiça em sentido contrário.

Inconformada, a Agravante alega em síntese, que é segurada do plano de saúde oferecido pela Agravada, matricula nº 0 021 0041002090600 4, destaca não haver prazo de carência a ser cumprido.

Aduz que foi submetida a uma cirurgia de gastroplastia redutora (cirurgia bariátrica) em razão se portadora de patologia denominada obesidade mórbida e comorbidades associadas ao sobrepeso.

Que em decorrência da cirurgia emagreceu 46 quilos, resultando em flacidez e lipodistrofia em diversas regiões do corpo, como mamas com ptose grau II e flacidez em toda superfície mamária, Lipodistrofia hipertrófica com excesso cutâneo em braços, coxas, região abdominal, região dorsal com tecido adiposo em excesso I, região glútea atrófica e sinais de dermatite em dobras cutâneas, que acarretam infecções fúngicas e odor inadequado.

Afirma que teve indicação r. Ricardo Afons Ickowicz – Médico Cirurgião Plástico – CRM/SP 60033, a realizar os seguintes procedimentos cirúrgicos reparadores: (i) TUSS 30602238 – plástica mamaria feminina não estética sem prótese; (ii) TUSS 30101190 – correção de lipodistrofia – lipoaspiração e dermolipectomia raquial (braços) – 2x; (iii) TUSS 30101190 – correção de Lipodistrofia em coxas dermolipectomia em coxas) -2x- com lipoaspiração; (iv) TUSS 30101190 – correção de lipodistrofia com lipoenxertia glútea; (v) TUSS 30101190 – correção de lipodistrofia de dorso com lipoaspiração sequencial direita e esquerda – 2x; (vi) TUSS 30101310 – coleta de tecido adiposo com manipulação do mesmo para simetrização bilateral em todas áreas abordadas cirurgicamente; (vii) 30101271 – dermolipectomia abdominal (com lipoaspiração de flancos e correção da região intima pubiana); (viii) TUSS 31009050 – diástase reto abdominal (condicionado a visualização em exame de imagem); (ix) TUSS 31009255 – reconstrução de parede abdominal atrófica com reposicionamento muscular; (x) sem código TUSS previsto em tabela = dermolipectomia abdominal estendida (ou torsoplascia semi circular) (a critério da equipe cirúrgica); (xi) sem código TUSS previsto
em tabela = “lipoaspirações/lipoenxertias” regionais em áreas acometidas pela
patologia citadas acima.

Destaca que relatório médico aponta a necessidade de alguns materiais, insumos e procedimentos complementares visando o bom restabelecimento da Agravante.

Ainda, que o relatório aponta o caráter de urgência para realização das cirurgias, uma vez que as realizações tardias agravam o transtorno físico e psicológico, além de inviabilizar o tratamento da patologia de forma integral.

No entanto, que seu pedido junto a operadora plano de saúde foi negado sob o argumento de ausência de previsão no Rol da ANS.

Que enviou novo e-mail em 28/02/2023, bem como abriu novo protocolo (nº 35406620230228910013), informando todo o ocorrido e solicitando o envio da negativa formal, contudo, até o momento, não obteve qualquer retorno.

Consigna que a Resolução Normativa nº 395 da ANS (que revogou a antiga Resolução Normativa nº 319 da ANS) estabelece em seu artigo 9º, § 3º, que as solicitações de procedimentos e/ou serviços de urgência e emergência devem ser autorizadas imediatamente pela operadora de saúde.

Destaca a necessária resposta à solicitação de procedimento e/ou serviço de cobertura assistencial, sob pena de multa (arts. 9º, §2º, 10 da Resolução Normativa 395 da ANS)

Sustenta ser inequívocos o descaso, abuso e o desrespeito que a Agravada trata seus beneficiários, mesmo diante de laudo médico que expressamente esclarece a necessidade terapêutica.

Defende a necessidade da reforma da decisão agravada.

Que seja recebido e dado provimento ao presente Recurso, concedendo-se o efeito ativo e reformando-se a r. decisão a quo que indeferiu a tutela de urgência em favor da Agravante, determinando-se que a Agravada, autorize e custeie integralmente a realização dos procedimentos cirúrgicos não estéticos, conforme prescrição médica, a serem realizados em rede e com equipe médica credenciada, no prazo de 48 horas.

Requer, ainda, o custeio de todos os procedimentos e materiais necessários para o tratamento, sejam exames, implantes, drenagens e outros diretamente ligados às cirurgias reparadoras ora requeridas, necessárias à recuperação da saúde da Agravante sob pena de multa cominatória fixada em R$ 1.000,00 (um mil reais) por dia.

A liminar foi indeferida (id.nº 165028169)

Contrarrazões (id.n.º 168554673).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Conforme relatado, cuida de Recurso de Agravo de Instrumento interposto por KARINA JULIAN DE LIMA em face de decisão prolatada pelo juízo da Terceira Vara Cível de Várzea Grande, que nos autos nº 1008446-83.2023.8.11.0002 – Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Tutela de Urgência e Indenização por Danos Morais – indeferiu o pedido de tutela de urgência e suspendeu o feito até julgamento final do Recurso Especial 1.870.834/SP, ou até deliberação do Superior Tribunal de Justiça em sentido contrário.

Cinge-se a controvérsia em saber se cabível o custeio imediato dos procedimentos cirúrgicos pleiteados pela parte agravante nos termos da indicação médica.

O recurso é tempestivo, uma vez que interposto dentro do prazo legal.

Desse modo, presentes os pressupostos de admissibilidade,
recebo o recurso
,
em ambos os efeitos, conforme disposto no artigo 1.012 do Novo CPC.

Passo a analisá-lo.

Pois bem.

Inicialmente transcrevo que houve o julgamento da Tese Firmada recentemente
TEMA 1069, Relator: MINISTRO RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, julgado em 13 de setembro de 2023:

“(i)É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida.

(ii)Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente póscirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador.”.

https://processo.stj.jus.br/repetitivos/temas_repetitivos/pesquisa.jsp?novaConsulta=true&tipo_pesquisa=T&cod_tema_inicial=1069&cod_tema_final=1069.

Oportuno traçar um conciso panorama da demanda, antes da apreciação das razões recursais.

Denota-se dos autos que a autora/recorrida submeteu-se a tratamento cirúrgico bariátrico, em decorrência de um quadro de obesidade mórbida. Após perda considerável de peso,
indicação r. Ricardo Afons Ickowicz – Médico Cirurgião Plástico – CRM/SP 60033, a realizar os seguintes procedimentos cirúrgicos reparadores: (i) TUSS 30602238 – plástica mamaria feminina não estética sem prótese; (ii) TUSS 30101190 – correção de lipodistrofia – lipoaspiração e dermolipectomia raquial (braços) – 2x; (iii) TUSS 30101190 – correção de Lipodistrofia em coxas dermolipectomia em coxas) -2x- com lipoaspiração; (iv) TUSS 30101190 – correção de lipodistrofia com lipoenxertia glútea; (v) TUSS 30101190 – correção de lipodistrofia de dorso com lipoaspiração sequencial direita e esquerda – 2x; (vi) TUSS 30101310 – coleta de tecido adiposo com manipulação do mesmo para simetrização bilateral em todas áreas abordadas cirurgicamente; (vii) 30101271 – dermolipectomia abdominal (com lipoaspiração de flancos e correção da região intima pubiana); (viii) TUSS 31009050 – diástase reto abdominal (condicionado a visualização em exame de imagem); (ix) TUSS 31009255 – reconstrução de parede abdominal atrófica com reposicionamento muscular; (x) sem código TUSS previsto em tabela = dermolipectomia abdominal estendida (ou torsoplascia semi circular) (a critério da equipe cirúrgica); (xi) sem código TUSS previsto
em tabela = “lipoaspirações/lipoenxertias” regionais em áreas acometidas pela
patologia citadas acima.
(ID. 111791390-pág.1/7).

A Agravante veio bater às portas do Judiciário, através de demanda cominatória, com o intuito de forçar a operadora de plano de saúde a cumprir com sua obrigação, seja pelo direito à vida e à saúde, tutelados pela Carta Magna (art. 5º e 196), seja pela vulnerabilidade na relação consumerista em evidência (arts. 39 e 51, CDC) e boa-fé contratual (art. 442, CC).

A tutela de urgência foi indeferida pelo juízo “a quo.

Passo a análise do mérito deste recurso de apelação.

Verifico nos autos a existência de indicação médica para o procedimento, conforme se observa no pedido médico realizado (id. ID. 111791390-pág.1/7) que comprova o quadro clínico da autora/recorrida.

Destaca-se, ainda, que, o Superior Tribunal de Justiça entende pela necessidade da realização da cirurgia pós-bariátrica em situação de risco à saúde. Confira-se:

RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA. DOBRAS DE PELE. CIRURGIAS PLÁSTICAS. NECESSIDADE. CARÁTER FUNCIONAL E REPARADOR. EVENTOS COBERTOS. FINALIDADE EXCLUSIVAMENTE ESTÉTICA. AFASTAMENTO. RESTABELECIMENTO INTEGRAL DA SAÚDE. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO. VALOR INDENIZATÓRIO. MANUTENÇÃO. RAZOABILIDADE. SÚMULA Nº 7/STJ.

[...]

3. A obesidade mórbida é doença crônica de cobertura obrigatória nos planos de saúde (art. 10, caput, da Lei nº 9.656/1998). Em regra, as operadoras autorizam tratamentos multidisciplinares ambulatoriais ou indicações cirúrgicas, a exemplo da cirurgia bariátrica (Resolução CFM nº 1.766/2005 e Resolução CFM nº 1.942/2010). Por outro lado, a gastroplastia implica consequências anatômicas e morfológicas, como o acúmulo de grande quantidade de pele flácida residual, formando avental no abdômen e em outras regiões do corpo humano.

4. Estão excluídos da cobertura dos planos de saúde os tratamentos com finalidade puramente estética (art. 10, II, da Lei nº 9.656/1998), quer dizer, de preocupação exclusiva do paciente com o seu embelezamento físico, a exemplo daqueles que não visam à restauração parcial ou total da função de órgão ou parte do corpo humano lesionada, seja por enfermidade, traumatismo ou anomalia congênita (art. 20, § 1º, II, da RN/ANS nº 428/2017).

5. Há situações em que a cirurgia plástica não se limita a rejuvenescer ou a aperfeiçoar a beleza corporal, mas se destina primordialmente a reparar ou a reconstruir parte do organismo humano ou, ainda, prevenir males de saúde.

6. Não basta a operadora do plano de assistência médica se limitar ao custeio da cirurgia bariátrica para suplantar a obesidade mórbida, mas as resultantes dobras de pele ocasionadas pelo rápido emagrecimento também devem receber atenção terapêutica, já que podem provocar diversas complicações de saúde, a exemplo da candidíase de repetição, infecções bacterianas devido às escoriações pelo atrito, odores e hérnias, não qualificando, na hipótese, a retirada do excesso de tecido epitelial procedimento unicamente estético, ressaindo sobremaneira o seu caráter funcional e reparador. Precedentes.

7. Apesar de a ANS ter apenas incluído a dermolipectomia no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde para o tratamento dos males pós-cirurgia bariátrica, devem ser custeados todos os procedimentos cirúrgicos de natureza reparadora, para assim ocorrer a integralidade de ações na recuperação do paciente, em obediência ao art. 35-F da Lei nº 9.656/1998.

8. Havendo indicação médica para cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional em paciente pós-cirurgia bariátrica, não cabe à operadora negar a cobertura sob o argumento de que o tratamento não seria adequado, ou que não teria previsão contratual, visto que tal terapêutica é fundamental à recuperação integral da saúde do usuário outrora acometido de obesidade mórbida, inclusive com a diminuição de outras complicações e comorbidades, não se configurando simples procedimento estético ou rejuvenescedor.

9. Em regra, a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo, portanto, mero dissabor, ínsito às situações correntes de inadimplemento contratual.

[...]. (REsp 1757938/DF, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 05/02/2019, DJe 12/02/2019)

Frise-se, não se trata de procedimento estético, portanto, não há falar na aplicação da limitação contratual do contrato entabulado entre as partes, a qual dispõe que a cobertura o plano de saúde exclui os procedimentos para fins meramente estéticos. E, pelo mesmo motivo, não há incidência da limitação imposta pelo artigo 10, II da Lei 6.656/98, pois, frise-se não se trata de procedimento estético.

Nesse viés, não se verifica a relevância dos fundamentos recursais da recorrente, uma vez que o direito ao bem estar do paciente deve sobrepujar a conveniência da Cooperativa Médica, à luz do princípio da dignidade da pessoa humana e seus consectários lógicos, os direitos à vida e saúde, bens maiores do ser humano, resguardados pela Constituição Federal em seus artigos 1º, III, 5º, “caput” e 6º, “caput”.

Ressalte-se, ainda, que o direito à saúde, esculpido nos artigos 196 e 198 da Constituição Federal, prevalece sobre as demais normas administrativas do Poder Executivo, não sendo oponível ao cidadão qualquer regulamentação que restrinja seus direitos fundamentais à vida e à dignidade.

“Art. 196. A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.”

“Art. 198. As ações e serviços públicos de saúde integram uma rede regionalizada e hierarquizada e constituem um sistema único, organizado de acordo com as seguintes diretrizes:

I - descentralização, com direção única em cada esfera de governo;

II - atendimento integral, com prioridade para as atividades preventivas, sem prejuízo dos serviços assistenciais;

III - participação da comunidade.

§1º O sistema único de saúde será financiado, nos termos do artigo 195, com recursos do orçamento da seguridade social, da União, dos Estados, do Distrito Federal e dos Municípios, além de outras fontes."

Desse modo, comprovada a necessidade do procedimento indicado pela documentação acostada nos autos, não é plausível a negativa de cobertura.

Portanto, com as considerações postas neste voto, entendo que diverso do que sustenta a operadora de saúde, a parte autora provou o fato constitutivo do seu direito (Art. 373, I do CPC). .

Para viabilizar eventual acesso às vias extraordinária e especial, considera-se prequestionada toda matéria infraconstitucional e constitucional, observado o pacífico entendimento do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que, tratando-se de prequestionamento, é desnecessária a citação numérica dos dispositivos legais, bastando que a questão posta tenha sido decidida (EDROMS 18.205/SP, Eminente Ministro Felix Fischer, DJ 08/05/2006, p. 240).

Com essas considerações,
DOU PROVIMENTO
ao recurso, para
determinar que a agravada promova a cobertura integral de todos os procedimentos cirúrgicos reparadores (equipe médica, hospital, e materiais pertinentes).

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 20/02/2024