Tribunal: TJMT
Processo: 1026707-05.2023.8.11.0000
Relator(a): ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão julgador: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-02-23
Data de publicação: 2024-02-26

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1026707-05.2023.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES - CPF: 668.018.009-06 (ADVOGADO), HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA - CNPJ: 63.554.067/0001-98 (AGRAVANTE), CLAUDIA REGINA BRANDAO GARCIA - CPF: 698.962.591-00 (AGRAVADO), LUCILAINE CRISTINA RISSI - CPF: 274.826.198-44 (ADVOGADO), IGOR MACEDO FACO - CPF: 542.097.493-20 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DER FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA – PLANO DE SAÚDE –
CIRURGIA PLÁSTICA CORRETIVA PÓS-BARIÁTRICA – CONTINUIDADE DO TRATAMENTO
– COBERTURA DEVIDA
–
DECISÃO MANTIDA –
RECURSO DESPROVIDO.

“A cirurgia plástica reparadora em decorrência de cirurgia bariátrica não possui caráter meramente estético, mas visa solucionar um problema de saúde que certamente está causando danos de ordem física e psicológica ao beneficiário”
(TJ-MT 10094746320218110000 MT, Relator: DES. DIRCEU DOS SANTOS, Data de Julgamento: 11/08/2021, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 13/08/2021).

Presentes os requisitos autorizadores da tutela antecipada, mostra-se acertada a decisão que concede a liminar e determina à cooperativa médica a realização de tratamento indispensável para a manutenção da
saúde
da usuária de
plano.

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº
1026707-05.2023.8.11.0000

AGRAVANTE:

HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA

AGRAVADA:

CLÁUDIA REGINA BRANDÃO GARCIA

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de agravo de instrumento interposto por
HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA
, contra decisão interlocutória proferida pelo MM. Juiz da 3ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT,
Dr. Luiz Octácio O. Sabóia Ribeiro
, lançada nos autos da Ação de Obrigação der Fazer c/c Indenização por Danos Morais e Pedido de Tutela de Urgência nº 1015055-96.2022.8.11.0041, ajuizada por
CLÁUDIA REGINA BRANDÃO GARCIA
,

que deferiu em parte a tutela provisória para determinar à requerida que forneça e disponibilize a requerente em sua rede credenciada, no prazo máximo de 15 (quinze) dias, o tratamento indicado pelo médico especialista consistente em dermolipectomia de abdomem e de braços, assim como a mamoplastia reparadora (sem custeio da prótese), ou, alternativamente custeie o tratamento com o profissional indicado pela reclamante, sob pena de multa no valor de R$1.000,00 (mil reais), por dia de descumprimento injustificado da medida, limitado em R$50.000,00 (cinquenta mil reais).

Em suas razões recursais, o agravante aduz que “
analisando o quadro da paciente e suas solicitações, à luz do rol de Procedimentos de Cobertura Obrigatória da ANS, ela não faz jus à realização dos procedimentos reparadores
” (sic).

Assevera que “
o procedimento de abdominoplastia é previsto no Rol, porém demanda o preenchimento de diretriz de utilização (DUT), prevista no item 18 do anexo II da RN 465/2021, que estabelece a necessidade de o paciente apresentar abdôme em avental, necessidade que também é confirmada pelo Parecer Técnico nº 10/GEAS/GGRAS/DIPRO/2021, da ANS. No caso, não houve o preenchimento do referido requisito e, por isso, a cirurgia pretendida não foi autorizada
“ (sic).

Diz que “
inexistindo comprovação capaz de demonstrar a necessidade e eficácia do tratamento, não há que se falar em irregularidade na conduta da Operadora. Assim, não há justificativa que fundamente o pedido da autora, visto que não foi comprovado o preenchimento dos requisitos necessários para a cobertura das cirurgias, que possuem caráter meramente estético e não são de cobertura obrigatória
” (sic).

Alega que “
conforme restará demostrado, em realidade, as indicações possuem caráter puramente estéticos para os procedimentos exigidos. Nesse sentido, o art. 10, II da Lei nº 9.656/98, permite a exclusão dos procedimentos com caráter unicamente estéticos
” (sic).

Afirma que “
no caso em comento, a beneficiária não se enquadra nos critérios acima, uma vez que, conforme guia de solicitação, não apresenta abdome em avental e sim ptose abdominal leve
” (sic).

Menciona que “
a legislação específica não obriga as operadoras de planos de saúde a disponibilizarem aos seus consumidores todo e qualquer procedimento/tratamento de forma ilimitada, mas apenas aqueles previstos em seu rol de procedimentos em eventos de saúde e, ainda assim, desde que obedecidas as diretrizes ali contidas, o caso dos autos
” (sic).

Afiança que “
o fato de existir pedido médico, ou, ainda, o fato de a doença estar coberta pelo contrato, não obriga o custeio de tratamento não constante do rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS)
” (sic).

Diante desse cenário, requer inicialmente a atribuição de efeito suspensivo ao recurso, e no mérito, postula pelo provimento deste instrumento (Id. 190041681)

O efeito suspensivo foi
indeferido
por mim, na data de 17/11/2023, conforme Id. 191302744.

Inconformada, a parte agravante interpôs agravo interno (Id. 193866155), postulando pela reconsideração do pedido de efeito suspensivo, pedido este indeferido em Id. 196467194.

Sem contraminuta pela parte agravada, conforme certidão no Id. 196517172.

Preparo devidamente recolhido no Id. 190586190.

É o relatório.

V O T O

Egrégia Câmara:

Como visto, a agravante postula pelo provimento do recurso para que seja reformada a decisão recorrida, a fim de cassar a tutela de urgência deferida, posto que ausente todos os requisitos para sua manutenção.

Para tanto, em suma, defende que “
a legislação específica não obriga as operadoras de planos de saúde a disponibilizarem aos seus consumidores todo e qualquer procedimento/tratamento de forma ilimitada, mas apenas aqueles previstos em seu rol de procedimentos em eventos de saúde e, ainda assim, desde que obedecidas as diretrizes ali contidas, sendo que o procedimento perseguido pela parte autora apresenta caráter

exclusivamente estético, não havendo qualquer indicação exclusivamente médica para proteção à saúde”, razão pela qual, pugna pela concessão do efeito suspensivo, e no mérito, o provimento do recurso
” (sic).

Pois bem.
Imperioso salientar, inicialmente, que a relação jurídica em tela está submetida ao
Código de Defesa do Consumidor
, segundo entendimento do colendo Superior Tribunal de Justiça, o qual está previsto na Súmula 608,
in verbis
:

“Aplica-se o
Código de Defesa do Consumidor
aos contratos de
plano
de
saúde
, salvo os administrados por entidades de autogestão.”

Assim, os planos de
saúde
apenas podem estabelecer para quais moléstias oferecerão cobertura, não cabendo a eles limitar o tipo de tratamento que será prescrito, incumbência essa que pertence ao médico que assiste o paciente,
conhecedor das peculiaridades de seu quadro clínico.

Sobre o ponto, o STJ já adotou o posicionamento de que compete
“ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica. Além disso, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento utilizado para o tratamento de cada uma delas”
(Terceira Turma – AgInt no REsp 1765668/DF – Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE – Julgado em 29/04/2019 – DJe 06/05/2019).

Compulsando detidamente os autos de origem, verifica-se que o médico que assiste a parte autora/recorrida –
Dr. Victor de Albuquerque Teixeira da Silva – CRM-MT 8.623 –
, atestou a necessidade de realização da cirurgia reparadora (Id. 82816655), e os relatórios médicos que acompanham a exordial indicam que o caso é de
urgência
e
emergência
, sobretudo devido ao grande transtorno físico e psicológico sofridos pela parte requerente, ora agravada.

De acordo com a prescrição médica,
“(...) Portanto, com intuito de minimizar os impactos e prejuízos informados ao longo do relatório,
a cirurgia plástica para redução de tecido
pós-emagrecimento não se trata de procedimento meramente estético
, mas sim, essencialmente reparador com finalidades que abarcam a qualidade de vida psicológica e física, além da melhora funcional.
Assim sendo, concluo ser impreterível o seguimento do tratamento de forma efetiva, pois mantê-la sob a condição de impedimento do acesso à continuidade do tratamento favorece danos psicológicos abundantes”
(sic) – Id. 82816659 dos autos de origem.

Neste cenário, extrai-se a nítida ligação entre o problema atualmente apresentado e o que fora anteriormente autorizado (cirurgia bariátrica), sendo que o procedimento atual decorre do anterior.

Desse modo, por se de um ato contínuo cirúrgico, bem como em caráter reparatório e não meramente estético, inexistem razões para a negativa de cobertura.

Assim, diante dos argumentos acima dispostos, entendo presente a verossimilhança das alegações trazidas pela parte autora em sua inicial, sendo evidente o perigo de dano irreparável, haja vista que os planos de saúde não podem interferir no tipo de tratamento prescrito, já que essa incumbência cabe ao médico que assiste a paciente.

Sobre a matéria, este egrégio Sodalício assim se pronunciou,
in verbis
:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE –
PROCEDIMENTOS REPARATÓRIOS APÓS CIRURGIA BARIATRICA – SITUAÇÃO DE URGÊNCIA - COMPROVAÇÃO ATRAVÉS DE EXAME CLÍNICO E LAUDO PSICOLÓGICO
– DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. Conforme entendimento do eg. STJ,
"havendo expressa indicação médica, alusiva à necessidade da cirurgia reparadora, decorrente do quadro de obesidade mórbida da consumidora, não pode prevalecer a negativa de custeio da intervenção cirúrgica indicada - mamoplastia, inclusive com a colocação de próteses de silicone -, sob a alegação de estar abarcada por previsão contratual excludente ("de cobertura de tratamentos clínicos ou cirúrgicos, e próteses, meramente para fins estéticos"); pois, na hipótese, o referido procedimento deixa de ser meramente estético para constituir-se como terapêutico e indispensável"
(REsp 1.442.236/RJ, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, DJe de 28/11/2016). “A cirurgia plástica reparadora em decorrência de cirurgia bariátrica não possui caráter meramente estético, mas visa solucionar um problema de saúde que certamente está causando danos de ordem física e psicológica ao beneficiário” (TJ-MT 10136029220228110000 MT, Relator: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Data de Julgamento: 09/11/2022, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 16/11/2022).”
(N.U 1015020-31.2023.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 22/08/2023, Publicado no DJE 29/08/2023)

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO POR DANOS – PLANO DE SAÚDE –
CIRURGIA PLÁSTICA CORRETIVA PÓS BARIÁTRICA – CONTINUIDADE DO TRATAMENTO – COBERTURA DEVIDA
– DECISÃO REFORMADA – RECURSO CONHECIDO EM PARTE E, NESTA, PROVIDO.
“A cirurgia plástica reparadora em decorrência de cirurgia bariátrica não possui caráter meramente estético
, mas visa solucionar um problema de saúde que certamente está causando danos de ordem física e psicológica ao beneficiário” (TJ-MT 10094746320218110000 MT, Relator: DES. DIRCEU DOS SANTOS, Data de Julgamento: 11/08/2021, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 13/08/2021).”
(N.U 1014740-94.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 08/02/2023, Publicado no DJE 23/02/2023)

“AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER –
PACIENTE COM OBESIDADE MÓRBIDA – PRESCRIÇÃO DE CIRURGIA PLÁSTICA CORRETIVA PÓS BARIÁTRICA – NEGATIVA DE COBERTURA PELO PLANO DE SAÚDE – PROCEDIMENTO NECESSÁRIO E COMPLEMENTAR AO TRATAMENTO DE QUEM REALIZA CIRURGIA BARIÁTRICA - COBERTURA DEVIDA - REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC/2015 PREENCHIDOS - DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
O entendimento da Corte Superior é a de que: “Havendo indicação médica para cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional em paciente pós-cirurgia bariátrica, não cabe à operadora negar a cobertura sob o argumento de que o tratamento não seria adequado, ou que não teria previsão contratual, visto que tal terapêutica é fundamental à recuperação integral da saúde do usuário outrora acometido de obesidade mórbida, inclusive com a diminuição de outras complicações e comorbidades, não se configurando simples procedimento estético ou rejuvenescedor”. (AgInt no REsp 1886340/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 18/05/2021, DJe 24/05/2021) Verificada a probabilidade do direito e o perigo de dano à saúde de paciente, que depende do procedimento prescrito para sua total recuperação física e psicológica, não comporta reforma a decisão que concede a tutela de urgência (art. 300 do CPC).”
(TJ-MT 10202477020218110000 MT, Relator: DES. GUIOMAR TEODORO BORGES, Data de Julgamento: 26/01/2022, Quarta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 27/01/2022)

Portanto, não vislumbro desacerto na decisão invectivada, pois, em tese, estão presentes os requisitos autorizadores da tutela jurisdicional dispostos no artigo 300 do CPC, consubstanciados no fato da agravada ser beneficiária do plano de saúde, ter comprovado que o procedimento atual decorre do anterior e encartado aos autos elementos aptos a subsidiarem a necessidade da realização do procedimento cirúrgico.

Ante o exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso, mantendo inalterada a decisão de primeiro grau.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 23/02/2024