Tribunal: TJMT
Processo: 1011121-77.2023.8.11.0015
Relator(a): VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS
Órgão julgador: VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS
Órgão colegiado: Terceira Turma Recursal
Data de julgamento: 2024-04-09
Data de publicação: 2024-04-11

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA TURMA RECURSAL

Número Único
:

1011121-77.2023.8.11.0015
Classe:

RECURSO INOMINADO (460)
Assunto:

[Espécies de Contratos]
Relator:
Des(a).
VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS

Turma Julgadora:

[DES(A). VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS, DES(A). ARISTEU DIAS BATISTA VILELLA, DES(A). VALDECI MORAES SIQUEIRA]

Parte(s):

[DEBORA SOUZA DOS SANTOS PEREIRA - CPF: 036.547.302-21 (RECORRENTE), ELISABETE APARECIDA DOS SANTOS - CPF: 021.588.804-90 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (RECORRIDO), GABRIELA CAROLINE NASCIMENTO CANDIDO - CPF: 042.660.621-33 (ADVOGADO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), ISABELA DE SOUZA PELOSI - CPF: 441.965.968-86 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA TURMA RECURSAL do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE CONHECEU DO RECURSO E NEGOU-LHE PROVIMENTO.

E M E N T A

ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA TURMA RECURSAL DOS JUIZADOS ESPECIAIS

Recurso Inominado:

1011121-77.2023.8.11.0015

Classe CNJ:

460

Origem:

Juizado Especial Cível de Sinop/MT

Recorrente(s):

Unimed Norte de Mato Grosso – Cooperativa de Trabalho Médico

Recorrida(s):

Débora Souza dos Santos

Juiz Relator:

Valmir Alaércio dos Santos

Data do Julgamento:

09 a 11/04/2024 (Plenário Virtual)

SÚMULA DO JULGAMENTO

RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. PEDIDO DE REEMBOLSO. INFANTE DIAGNOSTICADA COM PLAGIOCEFALIA POSICIONAL. FORNECIMENTO DE ÓRTESE CRANIANA. TRATAMENTO EFICAZ. NEGATIVA DE COBERTURA ILEGÍTIMA. TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA. CONTRATO QUE PODE ESTABELECER AS DOENÇAS COBERTAS, MAS NÃO PODE LIMITAR O TIPO DE TRATAMENTO A SER REALIZADO PELO PACIENTE. REEMBOLSO MANTIDO. RECURSO IMPROVIDO.

1. Pretensão recursal de reforma integral da sentença sob o argumento de que as cláusulas contratuais devem ser cumpridas, por isso, está excluído da cobertura do plano de saúde o “fornecimento de aparelhos ortopédicos, próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico e as estéticas”.

2. Vislumbra-se dos autos que o tratamento prescrito se vincula à utilização de órtese craniana, a ser realizado em substituição de cirurgia neurológica. Observa-se, ainda, do conjunto probatório que é indispensável que o tratamento se inicie imediatamente, pois a correção da assimetria somente seria possível na idade em que a criança se encontra, sob pena de inócuo o tratamento com órtese, tudo exposto no relatório médico anexo a petição inicial.

3. Não se mostra razoável submeter uma paciente a tratamento de saúde mediante intervenção cirúrgica, quando poderia substitui-la por uma terapia com a utilização de órtese, por esta não ser invasiva e não apresentar risco de morte, além de ter custos financeiros menores.

4. O plano de saúde pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não o tipo de tratamento capaz de alcançar a respectiva cura. Se a patologia está coberta, é inviável vedar ou limitar o tratamento a ser realizado.

No caso sub judice, a abusividade da cláusula reside exatamente nesse aspecto, qual seja, não pode a paciente, em razão de cláusula limitativa, ser impedida de receber tratamento com o método mais moderno disponível quando instalada a doença coberta. Convencionado o tratamento de doença, descabe afastar sua realização por meio de órtese, o qual representa o meio eficaz para sua consecução.

Segundo entendimento já adotado pelo c. STJ:
“A lei estabelece que as operadoras de plano de saúde não podem negar o fornecimento de órteses, próteses e seus acessórios indispensáveis ao sucesso da cirurgia, como por exemplo a implantação de stents ou marcapassos em cirurgias cardíacas. Se o fornecimento de órtese essencial ao sucesso da cirurgia deve ser custeado,
com muito mais razão a órtese que substitui esta cirurgia, por ter eficácia equivalente sem o procedimento médico invasivo do paciente portador de determinada moléstia
(REsp 1.731.762/GO, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, Dje de 28/05/2018) (sem grifos no original).

5. A sentença que apresentou a seguinte parte dispositiva: “
Diante do exposto, com fulcro no art. 487, inciso I, do Código de Processo Civil,
JULGO PROCEDENTE
a pretensão autoral, para CONDENAR a parte Ré em restituir, na forma simples, o valor de R$ 16.500,00 (dezesseis mil e quinhentos reais), corrigidos pelo INPC a partir de 03/04/2023 e acrescido de juros simples de mora fixados em 1% ao mês a partir da citação (13/04/2023)”
, não merece reparos e deve ser mantida por seus próprios fundamentos. A súmula do julgamento serve de acórdão, nos termos do art. 46 da Lei nº 9.099/95.

6. Recurso improvido. A Recorrente arcará com as custas e honorários advocatícios arbitradas em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação.

Valmir Alaércio dos Santos

Juiz de Direito – Relator

R E L A T Ó R I O

Dispensado o relatório em face ao disposto no art. nº 46 da Lei nº 9.099 de 26 de setembro de 1995.

V O T O R E L A T O R

Vide Súmula do Julgamento.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 09/04/2024