Tribunal: TJMT
Processo: 1012059-83.2024.8.11.0000
Relator(a): TATIANE COLOMBO
Órgão julgador: TATIANE COLOMBO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-09-11
Data de publicação: 2024-09-19

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

NÚMERO ÚNICO
: 1012059-83.2024.8.11.0000

CLASSE:
AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

ASSUNTO:
[FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS]

RELATORA: EXMA. SRA. D
RA. TATIANE COLOMBO

Turma Julgadora:
[DES(A). TATIANE COLOMBO, DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO]

Parte(s):

[JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), ADONIRAN DE MENESES MOURA - CPF: 807.682.101-00 (ADVOGADO), MAURICIO BENEDITO PETRAGLIA NETO - CPF: 035.030.941-80 (AGRAVADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO
MÉDICO
- CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE)]

A C Ó R D Ã O

Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO, NOS TERMOS DO VOTO DA RELATORA.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – DEFERIMENTO DA LIMINAR PARA FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO SEMAGLUTIDA (OZEMPIC) – PRESENÇA DOS REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC – PRECEDENTES DO STJ - INTERPRETAÇÃO DAS CLÁUSULAS CONTRATUAIS EM BENEFÍCIO DO CONSUMIDOR - DECISÃO MANTIDA – AGRAVO CONHECIDO E DESPROVIDO.

Em que pesem os argumentos da ré, em sede de cognição sumária, mostra-se pertinente manter sua responsabilização pelo fornecimento do medicamento solicitado, diante da gravidade da situação do autor, que demanda providências imediatas, sob o risco de evolução do quadro.

Consoante os documentos dos autos de origem, a parte autora é portadora do Transtorno do Espectro Autista (TEA), e deficiente físico, e que o tratamento com o medicamento
Semaglutida
, indicado pelo profissional que acompanha a parte autora, é o mais indicado para suprir suas necessidades, sob pena de ocorrência de graves e irreversíveis danos à saúde da paciente, caso o tratamento com o medicamento indicado não seja realizado.

Segundo o Tema 106 do STJ, o fornecimento de medicamentos não incorporados em atos normativos do SUS exige a presença cumulativa dos seguintes requisitos: comprovação, por laudo médico fundamentado, da imprescindibilidade ou necessidade do medicamento e ineficácia de outros fármacos fornecidos pelo SUS, incapacidade financeira de arcar com o custo do medicamento prescrito e existência de registro na Anvisa.

No caso, o uso do fármaco está autorizado pela Anvisa e foi demonstrada a hipossuficiência financeira do recorrido, tanto que litiga sob o pálio da gratuidade de justiça.

E há comprovação da necessidade do medicamento, assim como da ineficácia de outros fármacos fornecidos pelo SUS, de modo que a
Semaglutida
indicada confere melhora do controle glicêmico e do peso corporal e enseja benefício cardiovascular.

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DRA. TATIANE COLOMBO (RELATORA):

Egrégia Câmara,

Trata-se de Agravo de Instrumento, com pedido de liminar, interposto por UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO
MEDICO
contra decisão proferida pelo Juízo da 11ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá, na AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS nº. 1011911-46.2024.8.11.0041, ajuizada em seu desfavor por MAURICIO BENEDITO PETRAGLIA NETO, que deferiu a tutela de urgência e determinou que a parte requerida, no prazo de 05 (cinco) dias, autorize/custeie o fornecimento do medicamento: SEMAGLUTIDA 1mg, em sua forma injetável, conforme prescrição médica, até o término do tratamento ou ulterior decisão do juízo, sob pena de aplicação das medidas previstas no art. 297, do Código de Processo Civil.

Em suas razões, preliminarmente, alega a agravante a inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor porquanto, no caso dos planos de seguros privados de assistência à saúde, existe norma específica, qual seja, a Lei 9.656 de 03 de junho de 1998, que estabelece as diretrizes, os direitos e os deveres dos consumidores e das Operadoras.

Sustenta a agravante a ausência de obrigação legal e previsão contratual ao fornecimento de medicamento de uso domiciliar, que não precisa de manipulação especial ou conhecimento técnico para administração.

Menciona que, inobstante a exclusão contratual de cobertura de medicamento de uso domiciliar, a Lei Federal nº 9.656/98, quando disciplina sobre as coberturas assistenciais relativas às operadoras de planos de saúde, prevê expressamente que estas não são obrigadas a fornecer medicação de uso domiciliar e que a Resolução Normativa ANS 465/2021, atualmente em vigor, dispõe de forma cristalina sobre a exclusão de medicamentos domiciliares.

Acrescenta que, no laudo, o médico responsável apenas relata que o paciente, ora Agravado, poderá apresentar rápida melhora dos sintomas com o uso da medicação SEMAGLUTIDA 1G (OZEMPIC), não relatando a urgência imediata capaz de justificar o perigo de dano ou de risco do resultado útil do processo.

Desta feita, requereu, liminarmente, a concessão do efeito suspensivo ao presente recurso e, no mérito, pugnou pela reforma da decisão agravada, cassando-se a tutela de urgência concedida.

Contudo, não sendo esse o entendimento, requer seja determinado à Agravada que preste caução idônea condizente com o valor de todo o tratamento requestado, tendo em vista que em caso de julgamento desfavorável, restará à Agravante prejuízo de difícil reparação.

O pedido de liminar recursal foi indeferido (ID 213875666).

Contraminuta da parte agravada (ID 217474157).

É o relato do necessário.

V O T O

EXMA. SRA. DRA. TATIANE COLOMBO (RELATORA):

Egrégia Câmara,

Em sua origem, trata-se de Ação de Obrigação de Fazer ajuizada por MAURÍCIO BENEDITO PETRAGLIA NETO em desfavor de UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO
MÉDICO
, alegando ser usuário dos serviços prestados pela requerida, sendo diagnosticado com transtorno do espectro autista.

Narra que, no mês de dezembro de 2023, passou a ganhar peso rapidamente, atingindo a obesidade em pouco menos de dois meses.

Alega que sua saúde corre sério risco, se não houver urgente estabilização do seu peso, vez que pode acarretar o agravamento dos problemas preexistentes.

Informa que, em virtude das complicações, houve indicação do tratamento através da medicação SEMAGLUTIDA (OZEMPIC), mas que, ao solicitar o fornecimento das injeções para aplicação, a requerida apresentou negativa, sob o argumento de que o medicamento
esta
excluído da cobertura do plano de saúde.

Assim, ajuizou a demanda, pleiteando em sede de tutela provisória de urgência, seja determinado que a parte requerida autorize/custeie o fornecimento do medicamento SEMAGLUTIDA 1,0mg, conforme prescrição
médica.

Ao analisar o pleito, o Magistrado de piso, entendendo pela presença dos requisitos autorizadores do art. 300, do CPC, deferiu a tutela de urgência e determinou que a parte requerida, no prazo de 05 (cinco) dias, autorize/custeie o fornecimento do medicamento: SEMAGLUTIDA 1mg, em sua forma injetável, conforme prescrição médica, até o término do tratamento ou ulterior decisão do juízo, sob pena de aplicação das medidas previstas no art. 297, do Código de Processo Civil.

Irresignada, a Requerida interpôs o presente agravo de instrumento, pugnando pela reforma do decisum.

Pois bem.

Inicialmente, insta consignar que a questão a ser decidida no mérito do presente Recurso de Agravo de Instrumento, diante de seus estreitos limites, envolve somente a análise da presença dos requisitos autorizadores à antecipação dos efeitos da tutela de urgência pelo Juízo de origem, quais sejam: a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo (CPC, 300).

Dessa forma, o motivo que assenta o pedido na inicial deve ser verossímil à luz de elementos inequívocos, e deve ficar claro o fundado receio de dano irreparável ou de difícil reparação à parte caso o direito perseguido seja reconhecido somente por ocasião do julgamento de mérito.

Consigno que a vertente hipótese é de relação de consumo, amparada na Lei n. 8.078/90, o Código de Defesa do Consumidor, de acordo com o art. 35-G da Lei nº. 9656/98, incluído pela Medida Provisória nº. 2.177-44/2001:

“Art. 35-G. Aplicam-se subsidiariamente aos contratos entre usuários e operadoras de produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei as disposições da Lei no 8.078, de 1990.”

Há que se ressaltar, que o Juízo de origem agiu de forma prudente ao antecipar o provimento jurisdicional pretendido, pois tenho que restou suficiente demonstrado o preenchimento dos requisitos necessários para tanto.

A agravante sustenta que não restou demonstrado nos autos a presença da probabilidade do direito da Agravada, porém, da leitura das suas razões recursais colhe-se que, de fato, o autor não teve atendido o seu pleito de custeio do fármaco, sob a justificativa da Ré de que se trata de medicamento de uso domiciliar, bem como que a obrigação não deriva da Lei (9.656/98) ou de norma
infra-legal
editada pela ANS (RN n. 465/2021).

Contudo, em que pesem os argumentos da ré, em sede de cognição sumária, mostra-se pertinente manter sua responsabilização pelo fornecimento do medicamento solicitado, diante da gravidade da situação do autor, que demanda providências imediatas, sob o risco de evolução do quadro.

Consoante os documentos dos autos de origem, a parte autora é portadora do Transtorno do Espectro Autista (TEA), e deficiente físico, e que o tratamento com o medicamento
Semaglutida
, indicado pelo profissional que acompanha a parte autora (id 148714716-origem), é o mais indicado para suprir suas necessidades, sob pena de ocorrência de graves e irreversíveis danos à saúde da paciente, caso o tratamento com o medicamento indicado não seja realizado.

Segundo o Tema 106 do STJ, o fornecimento de medicamentos não incorporados em atos normativos do SUS exige a presença cumulativa dos seguintes requisitos: comprovação, por laudo médico fundamentado, da imprescindibilidade ou necessidade do medicamento e ineficácia de outros fármacos fornecidos pelo SUS, incapacidade financeira de arcar com o custo do medicamento prescrito e existência de registro na Anvisa.

No caso, o uso do fármaco está autorizado pela Anvisa e foi demonstrada a hipossuficiência financeira do recorrido, tanto que litiga sob o pálio da gratuidade de justiça.

E há comprovação da necessidade do medicamento, assim como da ineficácia de outros fármacos fornecidos pelo SUS, de modo que a
Semaglutida
indicada confere melhora do controle glicêmico e do peso corporal e enseja benefício cardiovascular.

Confiram-se julgados a respeito, inclusive deste Tribunal de Justiça:

“Recurso Inominado - Fornecimento de medicamento não incorporado a ato normativo do SUS (
Ozempic
(
Semaglutida
) – Atendimento aos requisitos do REsp 1.657.156 (Tema 106 do STJ) – Comprovação de necessidade do fármaco e ineficácia de medicamentos disponibilizados pela rede pública – Inocorrência de cerceamento de defesa - Sentença de procedência - Recurso desprovido.” (TJ-SP - Recurso Inominado Cível: 0006343-17.2022.8.26.0624 Tatuí, Relator: Eliza Amelia Maia Santos, Data de Julgamento: 24/01/2024, 6ª Turma Recursal de Fazenda Pública, Data de Publicação: 24/01/2024)

“APELAÇÃO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PACIENTE COM OBESIDADE GRAVE – PRESCRIÇÃO DE MEDICAMENTO – OZEMPIC – USO DOMICILIAR E OFF-LABEL – NEGATIVA DE COBERTURA – MEDICAÇÃO NECESSÁRIA AO TRATAMENTO – PRESCRIÇÃO MÉDICA - COBERTURA DEVIDA - DANO MORAL - NÃO CONFIGURADO – SENTENÇA REFORMADA – ALTERAÇÃO DO ÔNUS DE SUCUMBÊNCIA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. Os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os equipamentos e medicamentos necessários à realização dos procedimentos. Revela-se abusiva a negativa de cobertura e custeio de tratamento, ao argumento de natureza experimental ou por não constar no ROL de procedimentos da ANS. A recusa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para o tratamento que não foi prescrito em razão da urgência ou emergência da situação configura apenas o descumprimento contratual e, como tal, não enseja a reparação civil, porquanto se trata apenas de mero aborrecimento.” (TJ-MT - APELAÇÃO CÍVEL: 1005541-22.2022.8.11.0041, Relator: GUIOMAR TEODORO BORGES, Data de Julgamento: 24/04/2024, Quarta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 26/04/2024)

“SEGURO SAÚDE. PACIENTE COM OBESIDADE GRAU 3, DIABETES MELLITUS TIPO 2, À QUAL INDICADO O MEDICAMENTO "OZEMPIC (SEMAGLUTIDA)". RECUSA À COBERTURA SOB O FUNDAMENTO DE QUE EXCLUÍDOS CONTRATUALMENTE MEDICAMENTOS DE USO DOMICILIAR, BEM COMO QUE ESTEJAM FORA DO ROL DA ANS. ABUSIVIDADE RECONHECIDA. RECUSA INDEVIDA. ESCOLHA TERAPÊUTICA DO MÉDICO. PRECEDENTES. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.” (TJ-SP - Apelação Cível: 1017708-33.2023.8.26.0554 Santo André, Relator: Claudio Godoy, Data de Julgamento: 24/05/2024, 1ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 24/05/2024)

Destaca-se que, segundo a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, é abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de custear a cobertura do medicamento registrado na ANVISA e prescrito pelo médico do paciente. Confira-se:

“AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. CUSTEIO DO MEDICAMENTO LYNPARZA (OLAPARIBE). MEDICAMENTO REGISTRADO NA ANVISA. TRATAMENTO DE CÂNCER DE PRÓSTATA. RECUSA DE COBERTURA INDEVIDA. 1. Ação de obrigação de fazer, na qual se imputa à operadora de plano de saúde a conduta abusiva de negar o custeio do medicamento
Lynparza
(
olaparibe
), indicado para o tratamento da doença que acomete o beneficiário (câncer de próstata). 2. A despeito do entendimento da Quarta Turma em sentido contrário, a Terceira Turma mantém a orientação firmada há muito nesta Corte de que a natureza do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS é meramente exemplificativa. 3. Segundo a jurisprudência do STJ," é abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de custear a cobertura do medicamento registrado na ANVISA e prescrito pelo médico do paciente, ainda que se trate de fármaco off-
label
, ou utilizado em caráter experimental "(
AgInt
no
AREsp
1.653.706/SP, Terceira Turma, julgado em 19/10/2020,
DJe
26/10/2020;
AgInt
no
AREsp
1.677.613/SP, Terceira Turma, julgado em 28/09/2020,
DJe
07/10/2020;
AgInt
no REsp 1.680.415/CE, Quarta Turma, julgado em 31/08/2020,
DJe
11/09/2020;
AgInt
no
AREsp
1.536.948/SP, Quarta Turma, julgado em 25/05/2020,
DJe
28/05/2020), especialmente na hipótese em que se mostra imprescindível à conservação da vida e saúde do beneficiário. 4. Considera-se abusiva a negativa de cobertura de antineoplásicos orais. Precedentes. 5. Agravo interno no recurso especial desprovido.” (STJ,
AgInt
no REsp n. 1.957.512/DF, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 30/5/2022,
DJe
de 1/6/2022.)

“AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. REGISTRO NA ANVISA COMPROVADO. RECONHECIMENTO PELA CORTE DE ORIGEM. NEGATIVA DE FORNECIMENTO. CLÁUSULA ABUSIVA. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. O colendo Tribunal a quo concluiu que o plano de saúde deve fornecer os medicamentos para o tratamento quimioterápico, pleiteados pela parte autora, os quais são devidamente registrados no órgão competente, considerando abusiva a cláusula contratual que exclui o tipo de tratamento. 2. O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento de que, havendo cobertura para a doença, consequentemente deverá haver cobertura para procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no referido plano, ainda que se trate de medicamento experimental. Incidência da Súmula 83/STJ. 3. Agravo interno a que se nega provimento.” (STJ,
AgInt
no REsp n. 1.985.749/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 30/5/2022,
DJe
de 29/6/2022.)

Oportuno destacar que a responsabilidade na escolha do tratamento adequado ao paciente é única e exclusiva do médico que o acompanha, incluída a questão relativa à escolha do medicamento.

Assim, o dano irreparável ou de difícil reparação é evidente, pois se trata de possibilidade de prejuízo à saúde ou mesmo à vida de pessoa, cuja moléstia que a assola impõe sérias dificuldades a sua qualidade de vida.

Ao obstar fornecimento de medicamento indicado por profissional médico como indispensável à paciente e essencial à manutenção de sua saúde, o não atendimento fere a função social do contrato de prestação de serviços de assistência médico-hospitalar, e, de forma reflexa, ameaça o direito à vida e à saúde do consumidor.

Também, se mostra evidente, o perigo de dano, ante a urgência, sob pena, inclusive, de risco à vida da parte agravada, expressamente atestada por profissional médico de idoneidade não questionada nestes autos.

Assim, na hipótese, não se verifica a relevância dos fundamentos recursais da agravante, uma vez que o direito ao
bem estar
do paciente deve sobrepujar a conveniência da Cooperativa Médica e, por conseguinte, o tratamento em questão, de modo que o não fornecimento do medicamento requerido pela agravada viola, não só o art. 196 da Constituição Federal, como também o próprio princípio da dignidade da pessoa humana, previsto no art. 1º, inciso III da Carta Magna.

Por fim, a agravante requer seja determinado ao Agravado que preste caução idônea condizente com o valor de todo o exame requestado.

Porém, eventual perigo de irreversibilidade da medida não pode representar óbice intransponível à concessão da tutela antecipada em casos tais, que envolve risco à saúde da parte autora, quando foi constatada a verossimilhança do direito alegado, havendo ainda possibilidade de dano irreversível muito maior à parte autora que padece de enfermidade grave e que, inclusive, cumpriu a sua obrigação pactuada, com o pagamento das mensalidades do plano de saúde.

Nesse raciocínio, nada há nos autos a justificar a concessão do pleito alternativo da agravante, uma vez que a verossimilhança está a favor da parte recorrida, como dito, e ainda, que não há nenhuma comprovação da recorrente de que, caso a ação venha a ser julgada improcedente, a parte agravada não terá o valor necessário para devolver à Requerida.

Diante dessas considerações, conheço do recurso, mas, no mérito,
NEGO-LHE PROVIMENTO
.

É como voto.

V O T O

EXMO. SR. DR. MÁRCIO APARECIDO GUEDES (1º VOGAL – CONVOCADO):

Acompanho o voto da Relatora.

V O T O

EXMA. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDÁRIO (2º VOGAL):

Eminentes Pares,

Não obstante o julgamento em recurso repetitivo de que o rol da ANS é taxativo para o fornecimento de medicamentos e procedimentos médicos pelos planos de saúde e as turmas julgadoras do STJ indeferirem o fornecimento de medicamento para tratamento domiciliar, especificamente no caso dos autos, acompanho o voto da douta Relatora.

Neste caso específico, há uma distinção do recurso repetitivo, porque se trata de um menor portador do Transtorno do Espectro Autista (TEA), que mesmo com o auxílio dos pais não consegue a redução do peso, podendo ocorrer situações mais graves e irreversíveis a sua saúde.

Portanto, diante da especificidade do caso, que temos que aplicar a distinção do recurso repetitivo, para manter o fornecimento do medicamento
Semaglutida
(
Ozempic
) - ainda que seja de uso domiciliar, até porque se trata de liminar, e na instrução processual os fatos serão mais bem esclarecidos e poderá ser aferir com maior profundidade o tema, quando do julgamento meritório em eventual recurso.

Deixo consignado que, neste caso, se deve aplicar a distinção aos julgamentos feitos através da aplicação do recurso repetitivo.

Estou de acordo com o voto da relatora.

É como
voto.-

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 11/09/2024