Tribunal: TJMT
Processo: 1003310-03.2022.8.11.0015
Relator(a): NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO
Órgão julgador: NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-11-26
Data de publicação: 2024-11-29

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1003310-03.2022.8.11.0015
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar, Fornecimento de medicamentos]
Relator:
Des(a).
NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO

Turma Julgadora:

[DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[O. G. O. - CPF: 106.084.761-29 (APELADO), FILLIPE MARCHIORI DE OLIVEIRA - CPF: 038.225.421-05 (ADVOGADO), FERNANDA GALLINA - CPF: 022.347.871-73 (APELADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), UNIMED RONDONOPOLIS COOPERATIVA DE TRAB MEDICO LTDA - CNPJ: 24.676.884/0001-67 (APELANTE), PAULO SERGIO CIRILO - CPF: 609.261.809-59 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), FERNANDA GALLINA - CPF: 022.347.871-73 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU O RECURSO.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DECLARATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO

CANABIDIOL/PRATI-DONADUZZI 200MG/ML. USO DOMICILIAR. AUSÊNCIA DE OBRIGATORIEDADE. NÃO COBERTURA PELO PLANO DE SAÚDE. ROL DA ANS NÃO CONTEMPLADO. PRECEDENTES STJ. SENTENÇA REFORMADA. RECURSO PROVIDO.

Com relação ao fornecimento desta medicação, a obrigação de cobertura, pela operadora de plano de saúde, de medicamento de uso domiciliar não previsto no rol da ANS (Canabidiol Prati-Donaduzzi), cuja prescrição atende aos requisitos do § 13 do art. 10 da Lei 9.656/1998, não se sustenta. Isso porque, em se tratando de uso domiciliar, ainda que haja preenchidos os requisitos do § 13 do art. 10 da Lei 9.656/1998, não pode a operadora ser obrigada à cobertura de medicamento de uso domiciliar, segundo entendimento do STJ. [...]
6. A regra que impõe a obrigação de cobertura de tratamento ou procedimento não listado no rol da ANS (§ 13) não alcança as exceções previstas nos incisos do caput do art. 10 da Lei 9.656/1998, de modo que, salvo nas hipóteses estabelecidas na lei, no contrato ou em norma regulamentar, não pode a operadora ser obrigada à cobertura de medicamento de uso domiciliar, ainda que preenchidos os requisitos do § 13 do art. 10 da Lei 9.656/1998. 7. Recurso especial conhecido em parte e, nessa extensão, provido
. (REsp n. 2071955 - RS , relatora MINISTRA NANCY ANDRIGHI, Terceira Turma, julgado em 5/3/2024, DJe de 7/3/2024 [...]”.

R E L A T Ó R I O

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL 1003310-03.2022.8.11.0015 – CLASSE CNJ 198 – COMARCA DE SINOP

APELANTE: UNIMED RONDONOPOLIS COOPERATIVA DE TRAB MEDICO LTDA

APELADO: O. G. O. REPRESENTADO POR FERNANDA GALLINA

RELATÓRIO

DESA. NILZA MARIA PÔSSAS DE CARVALHO (RELATORA)

Trata-se de recurso de apelação cível interposto por UNIMED RONDONOPOLIS COOPERATIVA DE TRAB MEDICO LTDA contra sentença proferida pelo juízo da 2ª Vara Cível de Sinop nos autos de Ação declaratória de obrigação de fazer ajuizada por O. G. O. REPRESENTADO POR FERNANDA GALLINA, que julgou procedentes os pedidos iniciais, para o fim confirmar a tutela de urgência concedida nos autos e, consequentemente, determinar que a requerida forneça o medicamento vindicado nos autos, qual seja, CANABIDIOL/Prati-Donaduzzi 200mg/ml, na forma/quantidade e periodicidade indicadas pelo(a) médico(a) assistente, conforme laudo médico e condenou a parte requerida ao pagamento das custas e despesas processuais, bem como os honorários advocatícios em 10% sobre o valor da causa, nos termos do artigo 85, § 2º, I a IV, do Código de Processo Civil.

A apelante sustenta que de acordo com previsão contratual há exclusão de cobertura, dentre elas fornecimento de medicamentos não previstos no Rol de Procedimentos da ANS, disposições contratuais estas que estão consonância com a Lei nº. 9.656/98, e demais Resoluções editadas pela ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar; não há nos autos nenhum documento científico além do relatório médico do Apelado, que sustente e comprove que o medicamento possui eficácia comprovada para a doença do Apelado, estando o Apelado sujeito a experimentos sem comprovação científica, em completa dissonância com a Lei nº.

14.454/2022, na qual estabelece critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estejam previstos no Rol de Procedimentos da ANS; fundamenta a aplicação subsidiária do CDC; o Apelado pugna pela autorização do fornecimento do medicamento CANABIDIOL/Prati-Donaduzzi 200mg/ml, o qual não possui cobertura contratual, por se tratar de medicamento de uso domiciliar, portanto, inexiste razão para que a parte Requerida seja compelida a autorizar o fornecimento do medicamento requerido, pelo simples fato do mesmo não possuir cobertura contratual e legal, sendo admissível a negativa de cobertura com base em cláusula contratual que prevê a exclusão de fornecimento de medicamento domiciliar; a exclusão de certos procedimentos e medicamentos do contrato, bem como a não cobertura contratual destes se justifica para manter o equilíbrio atuarial da Requerida, e, assim, assegurar os demais conveniados e beneficiários que recebam, também, a cobertura a qual fazem direito, dentro dos termos com eles contratados; não há abuso de direito no caso em apreço por quanto a Apelante está a observar o contrato, a RN 428/17, atualmente RN 465/2021 da ANS que estão vinculadas a Lei n. 9.656/98, Artigo 10 e 12; por fim, requer o provimento do recurso para reforma da sentença e seja julgado improcedente o pedido excluindo a obrigação da Apelante em custear o fornecimento do medicamento CANABIDIOL/Prati-Donaduzzi 200mg/ml sem previsão no Rol de Procedimentos da ANS para o tratamento do Apelado.

Nas contrarrazões, o apelado requer o desprovimento do recurso.

O Ministério Público opina pelo provimento do recurso.

É o relatório.

Desa. Nilza Maria Pôssas de Carvalho

Relatora

V O T O R E L A T O R

VOTO

DESA. NILZA MARIA PÔSSAS DE CARVALHO (RELATORA)

Trata-se de recurso de apelação cível interposto por UNIMED RONDONOPOLIS COOPERATIVA DE TRAB MEDICO LTDA contra sentença proferida pelo juízo da 2ª Vara Cível de Sinop nos autos de Ação declaratória de obrigação de fazer ajuizada por O. G. O. REPRESENTADO POR FERNANDA GALLINA, que julgou procedentes os pedidos iniciais, para o fim confirmar a tutela de urgência concedida nos autos e, consequentemente, determinar que a requerida forneça o medicamento vindicado nos autos, qual seja, CANABIDIOL/Prati-Donaduzzi 200mg/ml, na forma/quantidade e periodicidade indicadas pelo(a) médico(a) assistente, conforme laudo médico e condenou a parte requerida ao pagamento das custas e despesas processuais, bem como os honorários advocatícios em 10% sobre o valor da causa, nos termos do artigo 85, § 2º, I a IV, do Código de Processo Civil.

A insurgência recursal da apelante consiste em que não há cobertura contratual para fornecimento do medicamento CANABIDIOL/Prati-Donaduzzi 200mg/ml, por se tratar de uso domiciliar e não constar no Rol da ANS, portanto, não há obrigatoriedade em fornecer o medicamento pleiteado.

Para o caso em questão, o autor foi diagnosticado com paralisia cerebral tetraparética espática, secundaria a injuria hipóxico isquêmica neonatal, epilepsia e, ainda, atraso global nos marcos do neurodesenvolvimento (cognitivos, motores, fala, linguagem verbal e sensoriais), identificadas pelas CIDs 10: G80, G93.4, R62.5, G40.4, G40, F84, F83, F98 e R13.

Em razão do diagnóstico, fora receitada a medicação CANABIDIOL/Prati-Donaduzzi 200mg/ml.

Com relação ao fornecimento desta medicação, a obrigação de cobertura, pela operadora de plano de saúde, de medicamento de uso domiciliar não previsto no rol da ANS (Canabidiol Prati-Donaduzzi), cuja prescrição atende aos requisitos do § 13 do art. 10 da Lei 9.656/1998, não se sustenta.

Isso porque, em se tratando de uso domiciliar, ainda que haja preenchidos os requisitos do § 13 do art. 10 da Lei 9.656/1998, não pode a operadora ser obrigada à cobertura de medicamento de uso domiciliar, segundo entendimento do STJ:

“RECURSO ESPECIAL. FUNDAMENTAÇÃO DEFICIENTE. SÚM. 284/STF. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚM. 282/STF. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR NÃO LISTADO NO ROL DA ANS. CANABIDIOL PRATI-DONADUZZI. PRESCRIÇÃO QUE ATENDE AOS REQUISITOS DO § 13 DO ART. 10 DA LEI 9.656/1998. 1. Ação de obrigação de fazer ajuizada em 06/01/2022, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 11/01/2023 e concluso ao gabinete em 23/05/2023. 2. O propósito recursal é decidir sobre a obrigação de cobertura, pela operadora de plano de saúde, de medicamento de uso domiciliar não previsto no rol da ANS (Canabidiol Prati-Donaduzzi), cuja prescrição atende aos requisitos do § 13 do art. 10 da Lei 9.656/1998. 3. Os argumentos invocados pela recorrente não demonstram como o Tribunal de origem ofendeu os dispositivos legais indicados, o que importa na inviabilidade do recurso especial (súmula 284/STF). 4. A ausência de decisão acerca dos dispositivos legais indicados como violados impede o conhecimento do recurso especial (súmula 282/STF). 5. A Lei 9.656/1998, especificamente no que tange às disposições do inciso VI e do § 13, ambos do art. 10, deve ser interpretada de modo a harmonizar o sentido e alcance dos dispositivos para deles extrair a regra que prestigia a unidade e a coerência do texto legal. 6. A regra que impõe a obrigação de cobertura de tratamento ou procedimento não listado no rol da ANS (§ 13) não alcança as exceções previstas nos incisos do caput do art. 10 da Lei 9.656/1998, de modo que, salvo nas hipóteses estabelecidas na lei, no contrato ou em norma regulamentar, não pode a operadora ser obrigada à cobertura de medicamento de uso domiciliar, ainda que preenchidos os requisitos do § 13 do art. 10 da Lei 9.656/1998. 7. Recurso especial conhecido em parte e, nessa extensão, provido
. (REsp n. 2071955 - RS , relatora MINISTRA NANCY ANDRIGHI, Terceira Turma, julgado em 5/3/2024, DJe de 7/3/2024, sem grifo no original).

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO. USO DOMICILIAR.

EXCLUSÃO DE COBERTURA. POSSIBILIDADE. SAXENDA/LIRAGLUTIDA. AUTOADMINISTRAÇÃO. NEGATIVA DE COBERTURA. POSSIBILIDADE. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. "É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para esse fim. Interpretação dos arts. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 e 19, § 1º, VI, da RN-ANS nº 338/2013 (atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN-ANS nº 465/2021)" (AgInt nos EREsp 1.895.659/PR, Relator Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 29/11/2022, DJe de 9/12/2022). 2. Hipótese dos autos em que o medicamento prescrito não se encaixa nas exceções previstas em lei e pode ser adquirido diretamente pelo paciente para autoadministração em seu ambiente domiciliar, não se afigurando indevida, portanto, a negativa de cobertura pelo plano de saúde. 3. Agravo interno a que se nega provimento.
(AgInt no AREsp n. 2.310.638/TO, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 11/9/2023, DJe de 14/9/2023).

“CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE S AÚDE. MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR QUE NÃO SE ENQUADRA COMO NEOPLÁSICO. DEVER DE COBERTURA AFASTADO. INCIDÊNCIA DA SÚMULA N.º 568 DO STJ. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. Aplica-se o NCPC a este recurso ante os termos do Enunciado Administrativo n.º 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC. 2. De acordo com a jurisprudência desta Corte: É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no Rol da ANS para esse fim. Interpretação dos arts. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 e 19, § 1º, VI, da RN nº 338/2013 da ANS (atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN nº 465/2021) (REsp 1.692.938/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 27/4/2021, DJe 4/5/2021). 3. Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos. 4. Agravo interno não provido
. (AgInt no REsp n. 2.031.280/MG, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 6/3/2023, DJe de 9/3/2023).

“AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ROL DA ANS. TAXATIVO. POSSIBILIDADE DE MITIGAÇÃO. MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. CUSTEIO. OPERADORA. HIPÓTESES. USO DOMICILIAR OU AMBULATORIAL. RESTRIÇÕES. PRECEDENTE DA SEGUNDA SEÇÃO. 1. No caso dos autos, busca-se definir se o rol de procedimentos da ANS é taxativo ou exemplificativo, bem como definir se o medicamento de uso domiciliar é de cobertura obrigatória pelo plano de saúde. 2. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça firmou-se no sentido de que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios. 3. É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no Rol da ANS para esse fim. 4. A medicação intravenosa ou injetável que necessite de supervisão direta de profissional habilitado em saúde não é considerada como tratamento domiciliar. 5. Agravo interno não provido. (AgInt no REsp n. 1.989.033/DF, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 29/5/2023, DJe de 1/6/2023) Considerando que o medicamento prescrito à parte autora/recorrida, de uso domiciliar, não se enquadra em nenhuma das situações especiais que obrigam o fornecimento pela operadora do plano de saúde, a reforma do acórdão recorrido é medida que se impõe. Ante o exposto, conheço do agravo para dar provimento ao recurso especial e, por consequência, julgo improcedente a ação. Condeno a parte recorrida no pagamento das custas e dos honorários advocatícios, os quais fixo 10% (dez por cento) do valor atualizado da causa, com fundamento no art. 85, § 2º, do CPC/2015, observada eventual gratuidade de justiça deferida na instância de origem. Fiquem as partes cientificadas de que a insistência injustificada no prosseguimento do feito, caracterizada pela apresentação de recursos manifestamente inadmissíveis ou protelatórios contra esta decisão, ensejará a imposição, conforme o caso, das multas previstas nos arts. 1.021, § 4º, e 1.026, § 2º, do CPC/2015.

“CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE S AÚDE. MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR QUE NÃO SE ENQUADRA COMO NEOPLÁSICO. DEVER DE COBERTURA AFASTADO. INCIDÊNCIA DA SÚMULA N.º 568 DO STJ. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. Aplica-se o NCPC a este recurso ante os termos do Enunciado Administrativo n.º 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC. 2. De acordo com a jurisprudência desta Corte: É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no Rol da ANS para esse fim. Interpretação dos arts. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 e 19, § 1º, VI, da RN nº 338/2013 da ANS (atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN nº 465/2021) (REsp 1.692.938/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 27/4/2021, DJe 4/5/2021). 3. Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos. 4. Agravo interno não provido
. (AgInt no REsp n. 2.031.280/MG, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 6/3/2023, DJe de 9/3/2023).

Os Tribunais assim têm decidido:

“APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO. NEGATIVA DE COBERTURA. Autora diagnosticada com epilepsia refratária de difícil controle com medicamentos. Tratamento com "Canabidiol (CBD) Prati Donaduzzi". Sentença de procedência, para condenar a ré a fornecer o medicamento conforme prescrição médica, bem como a pagar R$ 10.000,00 a título de indenização por danos morais. Inconformismo. Acolhimento. Medicamento de uso domiciliar. Negativa de cobertura que não se mostra abusiva, pois em sintonia com a Lei 9.656/98, especialmente o art. 10, incisos VI e o Parecer Técnico nº 40/GCITS/GGRAS/DIPRO/2022 da ANS. Precedente do STJ. Sentença reformada. RECURSO PROVIDO
. (TJ-SP - Apelação Cível: 1058539-04.2021.8.26.0002 São Paulo, Relator: Clara Maria Araújo Xavier, Data de Julgamento: 13/03/2023, 8ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 13/03/2023).

“Direito do consumidor. Apelação. Plano de saúde. Fornecimento de medicamento de uso domiciliar para fins de tratamento, sob pena de multa-diária. Tutela de urgência. Sentença de procedência. Canabidiol. Exclusão de cobertura. Licitude. Rol da ANS e Lei nº 9.656/98. Substância não antineoplásica e de fácil aquisição em farmácias. Usuário que não está em regime de home-care ou em ambiente hospitalar. Medicamento que não exige aplicação em ambulatório, clínica ou hospital. Sentença reformada. Tutela de urgência revogada. Sucumbência redistribuída. Recurso provido. (TJSP;

Apelação Cível 1000117-42.2022.8.26.0506; Relator (a): Ademir Modesto de Souza; Órgão Julgador: 7ª Câmara de Direito Privado; Foro de Ribeirão Preto - 2ª Vara Cível; Data do Julgamento: 31/10/2024; Data de Registro: 01/11/2024).

Com tais fundamentos, a sentença deve ser reformada para
julgar improcedente o pedido excluindo a obrigação da Apelante em custear o fornecimento do medicamento CANABIDIOL/Prati-Donaduzzi 200mg/ml sem previsão no Rol de Procedimentos da ANS para o tratamento do Apelado.

Ante o exposto, provejo o recurso para reformar a sentença e julgar improcedente o pedido excluindo a obrigação da Apelante em custear o fornecimento do medicamento CANABIDIOL/Prati-Donaduzzi 200mg/ml sem previsão no Rol de Procedimentos da ANS para o tratamento do Apelado. Condeno a parte autora ao pagamento de custas, despesas processuais e honorários advocatícios em 10% sobre o valor atualizado da causa, nos termos do artigo 85, § 2º do CPC.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 26/11/2024