Tribunal: TJMT
Processo: 1009207-31.2022.8.11.0041
Relator(a): MARCIO VIDAL
Órgão julgador: MARCIO VIDAL
Órgão colegiado: Quinta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-09-03
Data de publicação: 2024-09-17

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1009207-31.2022.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Efeitos, Tratamento médico-hospitalar, Fornecimento de insumos]
Relator:
Des(a).
MARCIO VIDAL

Turma Julgadora:

[DES(A). MARCIO VIDAL, DES(A). MARCOS REGENOLD FERNANDES, DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA]

Parte(s):

[GEAP AUTOGESTAO EM SAUDE - CNPJ: 03.658.432/0001-82 (APELANTE), LETICIA DE AMORIM PEREIRA - CPF: 048.874.491-19 (ADVOGADO), GABRIEL ALBANESE DINIZ DE ARAUJO - CPF: 879.883.301-44 (ADVOGADO), VANESSA MEIRELES RODRIGUES - CPF: 812.593.361-15 (ADVOGADO), SIMONE ALICE DE OLIVEIRA BATISTA - CPF: 615.579.001-91 (APELADO), SIMONE ALICE DE OLIVEIRA BATISTA - CPF: 615.579.001-91 (ADVOGADO), MARCELO CAMARGO - CPF: 031.449.571-19 (ADVOGADO), EDUARDO DA SILVA CAVALCANTE - CPF: 859.755.161-53 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARCIO VIDAL, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO.

E M E N T A

R
ECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL
–
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS

– PLANO DE SAÚDE ADMINISTRADO POR CONTRATO DE AUTOGESTÃO – CDC – INAPLICABILIDADE – SÚMULA 608 STJ –
PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCÓPICO DE OMBRO

COM

ACROMIOPLASTIA, SINOVECTOMIA TOTAL E RESSECÇÃO LATERAL DA CLAVÍCULA
–

RECUSA INDEVIDA
–
TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE
–
DANOS MORAIS CONFIGURADOS
–
VALOR MANTIDO - SENTENÇA REFORMADA EM PARTE
–
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO

Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. Inteligência da súmula 608 do STJ.

Incumbe ao médico que acompanha o paciente e não à operadora do plano de saúde decidir sobre o melhor tratamento a ser realizado.

As limitações contratuais podem abranger rede de atendimento hospitalar, laboratorial e tipo de acomodação, mas não o tratamento que tenha por objetivo restabelecer a saúde do paciente.

Se ao usuário é assegurada a cobertura da doença diagnosticada, não se vislumbra razoável a negativa do seu respectivo tratamento, desde que haja a devida indicação médica assistente para a realização do procedimento.

A recusa indevida é passível de indenização moral ante a aflição e angústia vivenciada pelo paciente ao ter o tratamento necessário ao restabelecimento do seu quadro clínico negado em momento de vulnerabilidade.

R E LA T Ó R I O

EXMO. SR. DES. MÁRCIO VIDAL (RELATOR)

Egrégia Câmara:

Trata-se de Recurso de Apelação Cível interposto
GEAP Autogestão em Saúde para
, com o fito de reformar a sentença que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais que lhe move
Simone Alice de Oliveira Batista
, julgou procedentes os pedidos iniciais, para confirmar a tutela provisória concedida, para determinar que a ré autorize e custeie o procedimento cirúrgico - C
irurgia de Reparo Artroscópico de Ombro Direito por Rotura Total do Tendão Supraespinal
à autora e para condená-la a ré ao pagamento de R$ 6.500,00, a título de indenização por danos morais, com juros de mora de 1% ao mês a partir da citação e correção monetária desde a sentença. Ainda, condenou a ré ao pagamento de custas processuais e honorários advocatícios, que fixou em 10% sobre o valor da condenação.

Inconformada, a apelante sustenta a inaplicabilidade do CDC ao caso, por se tratar de
plano
de
saúde
de autogestão.
.

Aduz que que foi autorizado, em caráter de urgência, o procedimento de Ruptura do Manguito Rotador - Procedimento Videoartroscópico de Ombro e que que os demais procedimentos que não constavam nas indicações clínicas, deveriam ser devidamente justificados, em face da análise técnica da equipe médica da Apelada.

Destaca, portanto, que não contestou a indicação médica para o procedimento que necessita ser submetida a apelada, tampouco a necessidade do material – tanto é assim que a cirurgia foi autorizada - mas sim o fato de o médico assistente apresentar junto ao procedimento pertinente, outros sem qualquer relação ao diagnostico, o que é legalmente vedado.

Arguiu que em análise da auditoria clínica, restou comprovado que não havia síndrome de impacto caracterizada por diagnóstico de médico assistente que justificasse a realização de
Acromioplastia,
nem tampouco sinais de sinovite extensa em toda a articulação que necessitasse de Sinovectomia Total (que consiste em retirada de tecido sinovial inflamado), muito menos desgaste de articulação acromioclavicular que autorizasse a Ressecção Lateral da Clavícula.

Alega
não foi possível demonstrar que a Apelada sofreria qualquer prejuízo em face dos procedimentos que foram negados, uma vez que o procedimento principal, diretamente ligado ao diagnóstico havia sido autorizado logo após a solicitação.

Ante o exposto, requer seja dado provimento à Apelação, para que seja reformada a Sentença nos termos do presente Recurso, julgando improcedente os pedidos constantes na inicial, subsidiariamente, o afastamento da condenação em danos morais por ausência de ilegalidade em face do exercício regular do direito e, ainda, que seja condenada a parte Apelada ao pagamento de custas e honorários sucumbenciais.

Contrarrazões pelo desprovimento (Id.
228349261
).

É o relatório.

V O T O

EXMO. SR. DES. MÁRCIO VIDAL (RELATOR)

Egrégia Câmara:

Cinge-se dos autos que a autora ajuizou a presente obrigação de fazer com indenização por danos morais,

em razão da GEAP , empresa operadora de
plano
privado de assistência à
saúde
, na modalidade de autogestão, autorizar
o procedimento cirúrgico
de Reparo Artroscópico de ombro direito por Rotura Total do Tendão Supraespinal, e se negar a autorizar os procedimentos adicionais que incluíam

também a Acromioplastia, a Sinovectomia Total e a Ressecção Lateral da Clavícula
, sob o argumento que não foram
devidamente justificadas pelo médico
responsável.

Após o devido processo legal, a douta magistrada
quo
julgou procedente os pedidos, confirmando a antecipação de tutela anteriormente concedida e condenando a empresa ré a realização do procedimento cirúrgico prescrito e
para condena-la a ré ao pagamento de R$ 6.500,00 a autora, a título de indenização por danos morais, com juros de mora de 1% ao mês a partir da citação e correção monetária desde a sentença. Ainda, condenou a ré ao pagamento de custas processuais e honorários advocatícios, que fixou em 10% sobre o valor da condenação.

Irresignada, a empresa apelante defende a inaplicabilidade do CDC ao caso, ante a inexistência de relação de consumo, não sendo possível a inversão do ônus da prova. e.

Pois bem,

Inicialmente cumpre ressaltar que a
empresa recorrente é operadora de
plano
privado de assistência à
saúde
, na modalidade de autogestão, sendo certo que
“não se aplica o Código de Defesa do Consumidor ao contrato de plano de saúde administrado por entidade de autogestão, por inexistência de relação de consumo”
(REsp n. 1285483/PB, 2ª Seção, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, j. 22.06.2016).

Para que não paire qualquer dúvida, destaca-se o teor da súmula 608 do STJ:
“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”

Logo, a r. sentença deve ser reformada nesse ponto, para afastar a incidência do CDC no caso.

Superada essa questão, v
oltando-se os olhos ao caso sub judice
c
umpre asseverar que
ao contrário do que alega a apelante, o laudo médico apresentado pela autora indica a urgência realização da cirurgia indicada de Reparo Artroscópico de Ombro Direito por Rotura Total do Tendão Supraespinal, mormente por se tratar de
urgência, por motivo antálgico apresentado pela paciente.

Imperioso destacar que não se desconhece o recente entendimento da Corte Superior que ao julgar os REsp nº. 1.886.929 e 1.889.704, sob a sistemática dos repetitivos, por maioria de votos dos Ministros, firmou-se no sentido de que o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS), via de regra, é taxativo.

Isso, contudo, não quer dizer que o simples fato de eventualmente não constar da lista assegurará a legitimidade da recusa praticada, já que a decisão paradigma, igualmente, fixou parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos não previstos na lista, a exemplo de terapias com recomendação médica, sem substituto terapêutico no rol, e que tenham comprovação de órgãos técnicos e aprovação de instituições que regulam o setor. Confira-se:

1. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo;

2.

A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol;

3. É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol;

4. Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.”

Observa-se que o item 4 de forma expressa e pormenorizada elencou em que circunstâncias é obrigação do plano de saúde em custear com o procedimento cirúrgico e/ou tratamento devido, dentre os quais destaca-se a indicação por médico que acompanha a paciente e a comprovação da eficácia respectiva, inclusive assegurado por recomendação de órgãos técnicos de renome nacionais.

In casu, infere-se que a autora-demandante foi diagnosticada com “lesão completa do tendão supraespinal”. Na oportunidade, o médico responsável pelo acompanhamento clínico da paciente, Dr. Márcio Augusto Ramos Mendes – CRM-MT 5044, indicou o procedimento cirúrgico de V
ideoartroscópico de Ombro decorrente de ruptura do manguito rotador, além dos procedimentos de Acromioplastia, de Sinovectomia e de Ressecção Lateral da Clavícula,
justificando a necessidade de correção cirúrgica pela urgência por motivo antálgico apresentado pela paciente.

A
Central de Regulação da GEAP autorizou somente o reparo artroscópico, ruptura do manguito rotador - procedimento videoartroscópico de ombro.
E, alegando ausência de justificativa, negou os demais procedimentos como a
acromioplastia, a sinovectomia total
e a
ressecção lateral da clavícula
, embora a autora se encontrava com quadro
álgico intenso pós trauma em membro superior (ombro direito).

Nesse passo, entende-se que a prescrição médica formulada por profissional habilitado indicando o tratamento médico é suficiente a balizar o procedimento cirúrgico buscado, sobretudo porque deve o plano de saúde fornecer todos os meios necessários para o efetivo procedimento pleiteado, sob pena de se frustrar a expectativa da cura da enfermidade descoberta.

Sob essa perspectiva, confiram-se os apontamentos deste Sodalício:

“RECURSO DE APELAÇÃO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E MATERIAIS A SEREM UTILIZADOS – INDICAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE DO PACIENTE – NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PELA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE – ABUSIVIDADE – PARECER DIVERGENTE DA JUNTA MÉDICA - IRRELEVÂNCIA - DANO MORAL “IN RE IPSA” – “QUANTUM” INDENIZATÓRIO – FIXAÇÃO EM PATAMAR EXCESSIVO – MINORAÇÃO – NECESSIDADE – HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS – REDUÇÃO – IMPOSSIBILIDADE - SENTENÇA PARCIALMENTTE REFORMADA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

Incumbe ao médico que acompanha o paciente, e, não à operadora do plano de saúde, decidir sobre o melhor tratamento a ser realizado, incluindo os materiais a serem utilizados e, na hipótese, a prescrição médica foi clara ao afirmar que de acordo

com o
exame de Ressonância observa-se lesão do tendão supraespinal com derrame bursal, necessitando a realização de
procedimento cirúrgico de
videoartroscópico de ombro de

reparo tendineo da cirurgia previa ou rerotura com correção de tudo o que for preciso, ou seja, também com a realização de

acromioplastia, de sinovectomia e

de ressecção lateral da clavícula.

Efetivamente, podem as limitações contratuais até abranger rede de atendimento hospitalar, laboratorial e tipo de acomodação, mas em nenhuma circunstância o tratamento que tenha por objetivo restabelecer a saúde do paciente. Existindo indicação médica, é abusiva a negativa da operadora de plano de saúde em autorizar a realização do ato cirúrgico, ainda mais, sob o argumento de que o médico da requerente, ora apelado, teve seu parecer vencido por sua junta médica.

Em casos de recusa injustificada de cobertura do tratamento pela operadora do plano de saúde, como na hipótese, a caracterização do dano moral é “in re ipsa”, eis que, evidentemente, a situação de aflição psicológica e de angústia da requerente, ora apelada, foi agravada em razão da negativa da realização do seu procedimento cirúrgico, não podendo ser tratada como mero aborrecimento”. (TJ-MT 10486534620198110041 MT, Relator: SERLY MARCONDES ALVES, Data de Julgamento: 29/06/2022, Quarta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 29/06/2022)

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – CIRURGIA METABÓLICA – LAUDOS MÉDICOS – COMPROVAÇÃO DA NECESSIDADE DA INTERVENÇÃO CIRÚRGICA – NEGATIVA DE COBERTURA ABUSIVA – SENTENA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

O plano de saúde não pode se recusar a custear os procedimentos solicitados pelo médico especialista que acompanha a paciente, ao fundamento de que não consta na Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde, uma vez que os procedimentos apresentados pela ANS não são taxativos, conforme entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça”. (TJ-MT 10450079120208110041 MT, Relator: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Data de Julgamento: 13/10/2022, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 31/10/2022)

Quanto ao valor da condenação, certo é que, ao determinar o montante indenizatório, consideram-se as particularidades da situação específica, a situação financeira das partes envolvidas, o nível de responsabilidade e, sobretudo, o propósito da compensação por danos morais, que visa tanto remediar o prejuízo sofrido quanto prevenir comportamentos inadequados.

Importa também que o valor estipulado não seja insignificante a ponto de anular o efeito reparador da penalidade, nem excessivamente oneroso para o responsável pelo dano.

Ao se levar em conta esses aspectos, conclui-se que o valor arbitrado na sentença em questão (R$ 6.500,00) comporta manutenção, porquanto se entende que é montante apropriado às particularidades do caso e condiz com o valor comumente fixado por esta e. Câmara em casos semelhantes.

Portanto,
por estes termos e estribado nessas razões, o
decisum
objurgado merece reforma parcial, apenas para afastar a aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor, ante a inexistência de relação de consumo, devendo ser mantida nos demais pontos.

Forte nessas razões
DÁ-SE PARCIAL PROVIMENTO.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 03/09/2024