Tribunal: TJMT
Processo: 1000062-21.2020.8.11.0008
Relator(a): VALDECI MORAES SIQUEIRA
Órgão julgador: VALDECI MORAES SIQUEIRA
Órgão colegiado: Terceira Turma Recursal
Data de julgamento: 2024-04-15
Data de publicação: 2024-04-18

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA TURMA RECURSAL

Número Único
:

1000062-21.2020.8.11.0008
Classe:

RECURSO INOMINADO (460)
Assunto:

[Abatimento proporcional do preço, Inclusão Indevida em Cadastro de Inadimplentes]
Relator:
Des(a).
VALDECI MORAES SIQUEIRA

Turma Julgadora:

[DES(A). VALDECI MORAES SIQUEIRA, DES(A). HILDEBRANDO DA COSTA MARQUES, DES(A). VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS]

Parte(s):

[ERICA ALVES SEVERO - CPF: 026.002.081-86 (RECORRENTE), RAPHAELLA ARANTES ARIMURA - CPF: 357.205.748-59 (ADVOGADO), UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 02.597.394/0001-32 (RECORRIDO), FRANCISMAR SANCHES LOPES - CPF: 045.548.258-68 (ADVOGADO), UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 02.597.394/0001-32 (REPRESENTANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA TURMA RECURSAL do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE CONHECEU DOS RECURSOS E A ELES NEGOU PROVIMENTO.

E M E N T A

RECURSOS INOMINADOS - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - CERCEAMENTO DE DEFESA – REJEITADA - PLANO DE SAÚDE - INJUSTA NEGATIVA DE COBERTURA – CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA APÓS CIRURGIA BARIÁTRICA - ROL DA ANS – REFERÊNCIA BÁSICA – LEI 14.454/2022 - TEMA 1.069 DO STJ -FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO - DANO MORAL CONFIGURADO
IN RE IPSA
- EXCEPCIONALIDADE -
QUANTUM
INDENIZATÓRIO FIXADO DE ACORDO COM OS PARÂMETROS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE – OBRIGAÇÃO DE FAZER – MANTIDA - RECURSOS CONHECIDOS E NÃO PROVIDOS.

1-

Preliminar de cerceamento de defesa rejeitada, porquanto o conjunto probatório formado foi suficiente para comprovação dos fatos alegados.

2-

A negativa de fornecimento de cirurgia postulado pela paciente, com base unicamente na alegação de que ele não tem cobertura obrigatória, segundo o rol da ANS, é indevida.

3-

Se o médico prescreveu a cirurgia de caráter reparador para preservar a vida e saúde do paciente, a negativa de cobertura pela operadora implica em violação de direitos constitucionalmente assegurados (vida, saúde e dignidade da pessoa humana), que se sobrepõe às Resoluções da ANS.

4-

Embora o STJ tenha decidido nos EREsp 1886929/SP e EREsp 1889704/SP que a relação da ANS é taxativa, a Lei n. 14.454/2022 alterou a Lei n. 9.656/1998, que trata dos planos privados de assistência à saúde, para dispor que o rol será apenas a “referência básica”, e os tratamentos e procedimentos sem previsão nessa lista terão cobertura obrigatória quando comprovada sua eficácia científica e forem recomendados pela Conitec ou por órgão internacional.

5-

Consoante decidido pelo c. Superior Tribunal de Justiça, em julgamento de recurso repetitivo (Tema 1.069)
“É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida”
(STJ. 2ª Seção. REsps 1.870.834-SP e 1.872.321-SP, Rel. Min. Ricardo Villas Cueva, J. 13.09.23).

6-

É certo que os transtornos sofridos pela requerente ultrapassam o limite do razoável e que, a injusta recusa de cobertura pelo plano de saúde, agrava a situação de aflição psicológica e de angústia da requerente.

7-

Danos morais configurados e indenização fixada em atenção aos parâmetros da razoabilidade e da proporcionalidade.

8-

A reclamante faz jus à realização da cirurgia reparadora, conforme determinado em sentença.

9-

Recursos conhecidos e não providos.

Relatório

Trata-se de recursos inominados interpostos contra a sentença que julgou parcialmente procedente
os pedidos formulados na inicial, para condenar na obrigação de fazer, consistente em disponibilizar todos os procedimentos necessários para que a requerente seja submetida à intervenção cirúrgica prescrita na inicial, em 30 dias, sob pena de multa de diária de R$ 1.000,00 (mil reais), limitado ao montante de R$ 30.000,00.

Por fim, condenou a reclamada a pagar a título de danos morais o valor de R$ 3.000,00 (três mil reais), cuja correção monetária é incidente da sentença e juros incidentes desde a data da citação.

A reclamante requer a reforma parcial da sentença no sentido de que o valor atribuído a titulo de danos morais seja majorado.

A reclamada arguiu a preliminar de cerceamento de defesa e no mérito requer a reforma da sentença a fim de que os pedidos sejam julgados improcedentes, ou a redução do valor da indenização por danos morais.

Devidamente intimadas, apenas a reclamante apresentou as contrarrazões recursais pugnando pelo improvimento do recurso da reclamada.

É o relatório.

VOTO

Trata-se de ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais na qual a reclamante aduz que é segurada no plano de saúde oferecido pela requerida, Plano Empresarial - matricula nº 0 531 6535115083096, sem carência a cumprir, e que no dia 29/08/2018 foi submetida a uma cirurgia de gastroplastia redutora (cirurgia bariátrica), em razão de sua obesidade mórbida e comorbidades associadas ao seu sobre peso.

Sustenta, ainda, que em decorrência da bem-sucedida cirurgia bariátrica realizada, emagreceu mais de 40 kg, perdendo uma notável quantidade de massa corporal, e a grande quantidade de sobra de pele afetou diversas partes de seu corpo, acarretando desconforto, constrangimento e abalo psicológico.

Aduz que houve falha na prestação do serviço da reclamada ao negar o fornecimento da cirurgia plástica reparadora após a cirurgia bariátrica, devidamente prescrita pelo médico.

A reclamada, em sua defesa, limita-se a alegar que o procedimento solicitado não está expressamente estabelecido no contrato, tampouco tem exigência de cobertura no rol normativo da ANS.

Pois bem, o e. Superior Tribunal de Justiça, no julgamento dos EREsp 1886929/SP e EREsp 1889704/SP, de relatoria do ministro Luís Felipe Salomão, decidiu que as operadoras de plano de saúde não estão obrigadas a financiar terapias não incluídas nos procedimentos da ANS, em razão da necessidade de preservar o equilíbrio atuarial e financeiro.

Contudo acrescentou que essa orientação deve ser afastada em circunstâncias excepcionais, quando não houver substituto terapêutico ou quando esgotados os procedimentos do rol taxativo, desde que observados alguns requisitos.

Nesse sentido, a Lei 14.454/2022, alterou a Lei nº 9.656/1998, que trata dos planos privados de assistência à saúde, dispondo que a relação de Procedimentos e Eventos em Saúde será apenas a “referência básica” para a cobertura dos planos de saúde e as operadoras estão obrigadas a custear os tratamentos ou procedimentos que não estejam previstos, desde que cumpram algumas condições,
verbis
:

“Art. 1º Submetem-se às disposições desta Lei as pessoas jurídicas de direito privado que operam planos de assistência à saúde, sem prejuízo do cumprimento da legislação específica que rege a sua atividade e, simultaneamente, das disposições da Lei nº 8.078, de 11 de setembro de 1990 (Código de Defesa do Consumidor), adotando-se, para fins de aplicação das normas aqui estabelecidas, as seguintes definições:

(...) § 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.

§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:

I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.”

Sendo assim, mostra-se abusiva a negativa de cobertura do procedimento cirurgia, pois cabe ao médico, conhecedor das condições do paciente, indicar a melhor opção para a realização do tratamento da moléstia.

Assim, resta incontroverso nos autos a falha na prestação dos serviços pelo plano de saúde reclamada.

Ademais, sobre o tema objeto da presente demanda restou pacificado o entendimento pelo Tema 1069 do STJ, que:

“(i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida.

(ii) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente póscirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnicoassistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador.’

Para a imputação da responsabilidade civil faz-se necessária a conjugação de três elementos: conduta ilícita, nexo causal e dano. No caso, a conduta ilícita praticada pelo plano de saúde gerou ofensa aos direitos da personalidade da requerente.

É certo que os transtornos sofridos pela requerente ultrapassam o limite do razoável, já que ela passava por um momento frágil de sua vida, devido o excesso de pele em razão do sucesso da cirurgia bariátrica, e ainda, levando em consideração todo o sofrimento em razão de tal procedimento invasivo, o que de fato caracteriza o dano moral de forma excepcional, pois, a injusta recusa de cobertura pelo plano de saúde agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito da requerente.

Com relação ao
quantum
indenizatório a título de danos morais, tenho que a quantia arbitrada na sentença deve ser mantida, pois se mostra adequada ao caso concreto, estando em conformidade com os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, servindo para compensar a recorrida pelos transtornos sofridos, sem lhe causar enriquecimento ilícito.

Nesse sentido,
verbis:

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANO MORAL – PLANO DE SAÚDE – CIRURGIA REPARADORA PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA –NEGATIVA DE COBERTURA – RECOMENDAÇÃO MÉDICA – PROTEÇÃO A BEM MAIOR – RELEVÂNCIA – DIREITO FUNDAMENTAL – JULGAMENTO REPETITIVO – TEMA 1.069 DO STJ – SUCUMBÊNCIA RECÍPROCA – SENTENÇA REFORMADA EM PARTE – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO

Consoante decidido pelo c. Superior Tribunal de Justiça, em julgamento de recurso repetitivo (Tema 1.069) “É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida” (STJ. 2ª Seção. REsps 1.870.834-SP e 1.872.321-SP, Rel. Min. Ricardo Villas Cueva, J. 13.09.23).

O tratamento da obesidade mórbida é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde, notadamente em razão de tal condição ser considerada doença crônica, sendo fator de risco para o desenvolvimento de comorbidades que prejudicam sobremaneira a saúde do indivíduo.

Havendo indicação médica para a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional em paciente pós-cirurgia bariátrica, não cabe à operadora negar a cobertura, pois, tal tratamento é fundamental à recuperação integral do usuário outrora acometido de obesidade mórbida.

Se cada litigante for, em parte, vencedor e vencido, serão proporcionalmente distribuídas entre eles as despesas processuais e os honorários advocatícios, ficando expressamente vedada a compensação. Inteligência do art. 86, do CPC.”
(N.U 1007468-23.2022.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, NÃO INFORMADO, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 28/02/2024, Publicado no DJE 02/03/2024).

“AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – ANTECIPAÇÃO DE TUTELA DEFERIDA – PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PÓS-BARIÁTRICA – PREENCHIMENTO DOS REQUISITOS PARA O PROCEDIMENTO – NEGATIVA DE COBERTURA - RECOMENDAÇÃO MÉDICA – PROTEÇÃO A BEM MAIOR – RELEVÂNCIA – JULGAMENTO REPETITIVO – TEMA 1.069 DO STJ - PRESENÇA DOS REQUISITOS ENSEJADORES DA TUTELA DE URGÊNCIA – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

Para a prestação de serviço médico que deve ser coberto por plano de saúde, constatado a probabilidade do direito invocado e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, nos termos do art. 300, caput, do CPC, deve ser deferida a tutela de urgência.

Consoante decidido pelo c. Superior Tribunal de Justiça, em julgamento de recurso repetitivo (Tema 1.069) “É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida” (STJ. 2ª Seção. REsps 1.870.834-SP e 1.872.321-SP, Rel. Min. Ricardo Villas Cueva, J. 13.09.23).

Havendo indicação médica para a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional em paciente pós-cirurgia bariátrica, não cabe à operadora negar a cobertura, pois, tal tratamento é fundamental à recuperação integral do usuário outrora acometido de obesidade mórbida.”
(N.U 1025538-80.2023.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, NÃO INFORMADO, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 28/02/2024, Publicado no DJE 02/03/2024).

Por fim, a reclamante faz jus à realização da cirurgia reparadora, conforme determinado em sentença.

Diante do exposto, conheço dos recursos, pois tempestivos, e
NEGO-LHES PROVIMENTO
para manter integralmente a sentença, com fulcro no artigo 46, da Lei nº 9.099/95.

Condeno as recorrentes ao pagamento das custas e honorários advocatícios, que fixo em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do artigo 55 da Lei 9.099/95, ficando suspensa a exigibilidade em relação a reclamante, nos termos do artigo 98,§3º do CPC.

É como voto.

Valdeci Moraes Siqueira

Juíza Relatora

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 15/04/2024