Tribunal: TJMT
Processo: 1013675-93.2024.8.11.0000
Relator(a): RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão julgador: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-07-17
Data de publicação: 2024-07-23

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1013675-93.2024.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Liminar, Tratamento médico-hospitalar, Internação/Transferência Hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES - CPF: 668.018.009-06 (ADVOGADO), HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA - CNPJ: 63.554.067/0001-98 (AGRAVANTE), REGINA CELIA ROSA - CPF: 537.553.241-72 (AGRAVADO), IGOR MACEDO FACO - CPF: 542.097.493-20 (ADVOGADO), RAFAELA ROSA CRISPIM - CPF: 050.644.331-07 (ADVOGADO), AGUILLAR AUGUSTO PEREIRA DE ARAUJO - CPF: 065.496.576-52 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NÃO PROVIDO, UNÂNIME.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO PELOS DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE COLETIVO EMPRESARIAL – PACIENTE APOSENTADO POR INVALIDEZ – VÍNCULO EMPREGATÍCIO SUPERIOR A 10 ANOS – DIREITO À MANUTENÇÃO DO CONTRATO – TEMA 1.034 DO STJ E ARTIGO 31 DA LEI N. 9.656/98
–
NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO – PEDIDO DE TRANSFERÊNCIA PARA HOSPITAL CREDENCIADO – COBERTURA RECUSADA – JUSTIFICATIVA DE NÃO CUMPRIMENTO DO PRAZO DE CARÊNCIA – URGÊNCIA CONFIRMADA
– ANTECIPAÇÃO DE TUTELA DEFERIDA – ART. 300 DO CPC/15 – REQUISITOS PRESENTES –
RECURSO

NÃO PROVIDO
.

“
Ao aposentado que contribuir para produtos de que tratam o inciso I e o § 1
o
do art. 1
o
desta Lei, em decorrência de vínculo empregatício, pelo prazo mínimo de dez anos, é assegurado o direito de manutenção como beneficiário, nas mesmas condições de cobertura assistencial de que gozava quando da vigência do contrato de trabalho, desde que assuma o seu pagamento integral”
(
Art. 31 da Lei 9.656/98)
.

“
A interpretação de cláusula de carência estabelecida em contrato de plano de saúde deve, em circunstâncias excepcionais, como a necessidade de tratamento de urgência decorrente de doença grave, ser ponderada a fim de assegurar o eficiente amparo à vida e à saúde
” (AgRg no AREsp n. 320.484-PA).

R E L A T Ó R I O

Agravo de Instrumento da decisão da 4ª Vara Cível da Comarca de Sinop (MT) que, na Ação de Obrigação de Fazer n.

1012017-86.2024.8.11.0015, deferiu a tutela de urgência, “
determinando à ré Hapvida Assistência Médica Ltda., no prazo máximo de 24 (vinte e quatro) horas providenciar o atendimento de urgência/emergência consistente na “transferência hospitalar da autora a hospital da rede credenciada, autorizando a realização dos exames, cirurgias e qualquer outro cuidado médico necessário para o reestabelecimento da saúde da autora, bem como todos os procedimentos preparatórios e pós-operatórios, em sentido amplo e irrestrito, devendo compreender o procedimento cirúrgico, internação, medicações, curativos, e qualquer outra medida/despesa que se fizer necessária para a efetivação”.

A agravante argumenta o não preenchimento dos requisitos do art. 300 do CPC para a concessão da medida.

Ressalta que a própria agravada afirma que recebe aposentadoria por invalidez, o que destoa da alegação de que seria beneficiária do plano coletivo empresarial, pois este oferece cobertura apenas para os trabalhadores ativos.

Acrescenta que, ademais, o pedido de internação foi realizado em 9-5-2024 e negado porque ainda estava em curso o período de carência, visto que a assistência médica foi contratada em 2-4-2024.

Ressalta que, desse modo, a recusa tem amparo legal e contratual.

Efeito suspensivo indeferido (ID.

215710180).

Na contraminuta (ID.

216699170) a agravada sustenta que a Lei 9.656/1998
“assegura ao aposentado o direito de manutenção como beneficiários nas mesmas condições de cobertura assistencial que gozava na vigência do contrato de trabalho, desde que assuma o pagamento integral”.

Informa que
“o caso concreto se trata de hipótese de mitigação do prazo de carência, porquanto o procedimento aqui pleiteado trata-se de situação grave e emergencial e que a recusa por parte do agravante se torna abusiva”.

Argui que
“pelo laudo médico é possível verificar que a paciente estava em quadro grave de pneumonia, com hemorragia da bexiga, com infecção urinária, forte dor, sem resposta com medicação aplicada. Ou seja, havia risco de vida iminente e por esta razão foi solicitada a transferência da paciente para local que disponibilizasse profissional competente e adequado ao caso concreto”.

Pugna pelo não provimento do Recurso.

É o relatório.

Des. Rubens de Oliveira Santos Filho

Relator

V O T O R E L A T O R

A agravada alega na inicial da Ação que em 8-5-2024 foi diagnosticada com pneumonia, hemorragia da bexiga e lesão do menisco, e que em Sinop (MT) a ré não dispõe de hospital credenciado, por isso solicitou o atendimento do SAMU, sendo encaminhada à UPA local, que não oferece a estrutura necessária para o seu atendimento.

Ressalta que por essa razão solicitou à agravante a transferência para hospital privado da rede credenciada, o que foi negado sob a justificativa de que o plano de saúde que possui estaria no período de carência.

A tutela de urgência foi concedida nestes termos:

“(...)
Conquanto a autora não tenha instruído a inicial com o contrato que estabelece os limites das obrigações assumidas pela ré na relação de prestação de serviços de assistência à saúde, de acordo com a negativa de atendimento documentada nas mensagens anexadas aos ID’s 155258738 e 155258744, registrada pela atendente/preposta Tatiane Cardozo (callcenter) no protocolo 36825320240509228486, o motivo para a recusa no atendimento reside no fato de que a “paciente está com carência para internação, sendo assim ele não irá conseguir internar” (ID 155258738). Todavia, na esteira do entendimento do c. STJ, embora seja válida a cláusula contratual que estabeleça prazo de carência para utilização de determinados serviços prestados pelo plano de saúde, considera-se abusiva a recusa de cobertura em casos de urgência ou emergência.(...). O entendimento, inclusive, já foi sedimentado na Súmula 597 do Superior Tribunal de Justiça e também positivado no artigo 12, V, “c” da Lei nº 9.656/1998, in verbis: “A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação”
(...).
Evidentemente, a recusa de internação da autora, meio inerente ao tratamento médico de que necessita, constitui nítido óbice ao atendimento de urgência e emergência, ressaltando-se que o relatório médico (ID 155258190) registra que a paciente se encontra com “forte quadro álgico, sem resposta à medicação para dor” [sic] Assim, em exame não exauriente mas atento aos elementos de prova que instruem a inicial, está demonstrada a probabilidade do direito e o perigo da demora, este último consubstanciado no laudo médico anexado ao ID 155258190, subscrito pela médica Rosa Estela Rojas Diaz, CRM-MT 3124, atestando que a autora apresenta quadro grave de pneumonia, hemorragia na bexiga e rompimento de menisco, necessitando de avaliação com pneumologista, urologista e cirurgião ortopédico, não disponíveis na unidade pública de saúde (UPA) em que se encontra, necessitando ser transferida com urgência para hospital apto ao tratamento de suas patologias”.

Para a concessão da tutela antecipada devem estar presentes a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo (art. 300 do CPC/15).

O primeiro requisito é evidente nestes autos uma vez que a autora recebeu o mencionado diagnóstico (ID.

155258190), é beneficiária do plano contratado da agravante, e os pedidos médicos anexados confirmam a imprescindibilidade do tratamento.

E o perigo de dano está consubstanciado no fato de que a demora poderá levá-la a óbito.

Além disso, o STJ já consignou que é válida a cláusula que estabelece período de carência, mas essa orientação deve ser afastada em circunstâncias excepcionais, quando a recusa comprometer a essência do próprio negócio jurídico, ou seja, a preservação da saúde.

E mais, a Lei n. 9.656/1998, que trata de planos e seguros privados de assistência médica, assim preceitua no art. 12, inciso V, alínea “c”, com redação dada pela Medida Provisória n. 2.177-44/2001:

“Art.12.São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1odo art. 1odesta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes
exigências mínimas
: (...)

V -
quando fixar períodos de carência
:
(...)

c)
prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência
”
(sem destaques no original).

Nesse sentido:

“
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.
PLANO DE SAÚDE. PERÍODO DE CARÊNCIA. RECUSA A TRATAMENTO URGENTE
. ILICITUDE DA CONDUTA. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO DESPROVIDO. 1.
A previsão contratual de prazo de carência para utilização dos serviços prestados pelo plano de saúde não é considerada abusiva, desde que não obste a cobertura do segurado em casos de emergência ou urgência, como ocorreu no caso. Assim, havendo recusa indevida de cobertura de tratamento, a condenação ao pagamento de danos morais é medida que se impõe, pois agrava a situação física e psicológica do beneficiário
. Súmula 83/STJ. 2. Agravo interno desprovido
”.

(STJ - AgInt no AREsp 1168502 CE 2017/0232544-7, relator ministro Marco Aurélio Bellizze, julgamento em 6-3-2018, Terceira Turma, DJe de 15-3-2018).

"
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. DOENÇA PREEXISTENTE.
ATENDIMENTO DE URGÊNCIA. PRAZO DE CARÊNCIA NÃO APLICÁVEL
.
SÚMULA 83/STJ. INCIDÊNCIA PARA AMBAS AS ALÍNEAS (A E C DO PERMISSIVO CONSTITUCIONAL). AGRAVO DESPROVIDO.

1.
O Tribunal estadual decidiu em consonância com a jurisprudência desta Corte Superior, que se posiciona no sentido de que o prazo de carência estabelecido em contrato de plano de saúde, nos casos de doenças ou lesões preexistentes, não prevalece nos casos de urgência ou emergência
.

2. O verbete sumular n. 83 do STJ não se aplica apenas aos recursos especiais interpostos com fundamento na alínea c do permissivo constitucional, sendo também aplicável aos recursos fundados na alínea a.

3. Agravo interno desprovido
”.

(AgInt no AREsp 1224156/SP, relator ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgamento em 24-4-2018, DJe de 3-5-2018).

“
AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE – CIRURGIA PARA TUMOR INTRACRANIANO – PACIENTE COM EPILEPSIA - DOENÇA PREEXISTENTE - PERÍODO DE CARÊNCIA (24 MESES) - URGÊNCIA E EMERGÊNCIA CONFIGURADAS - RECUSA DA OPERADORA – ATO ABUSIVO - RECURSO PROVIDO.
Mesmo diante da previsão contratual de período de carência de 24 meses para doenças preexistentes, se o documento médico atesta o caráter de urgência do procedimento, a negativa do plano de saúde em custeá-lo é abusiva, sobretudo quando a situação autoriza aplicar a exceção a que se referem os artigos 12, V, 'c', e 35-C, da Lei n. 9.656/98
”.

(TJMT - AI 10013661620198110000, julgamento em 27-3-2019, Quarta Câmara de Direito Privado, publicação em 29-3-2019).

Quanto à autora ser aposentada por invalidez, n
o julgamento do Tema 1.034 o STJ firmou a tese de que devem permanecer as condições assistenciais e de custeio do plano para o beneficiário inativo em decorrência de vínculo empregatício de no mínimo 10 anos, desde que assuma o pagamento integral das mensalidades.

Logo, em caso de exclusão poderá ficar desassistida pela operadora.

Vale ressaltar que a manutenção da decisão não gera dano irreparável, já que, se a agravada sucumbir em última instância, a agravante poderá cobrar judicialmente os valores adiantados. No entanto, essa expectativa, que é legítima, de modo algum pode se sobrepor ao interesse da tutela imediata à saúde.

Para ilustrar:

“
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – MANUTENÇÃO DE EX-EMPREGADO APOSENTADO – NOTIFICAÇÃO DE GOZO DAS MESMAS CONDIÇÕES DE COBERTURA E ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS ATIVOS PELO PERÍODO DE APENAS 18 MESES APÓS O ENCERRAMENTO DO VÍNCULO – TEMA 1034 DO STJ – DIREITO À MANUTENÇÃO DESDE QUE CUSTEIE INTEGRALMENTE A MENSALIDADE - PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO DEMONSTRADOS (ART. 300 DO CPC) – ANTECIPAÇÃO DE TUTELA – VIABILIDADE – DECISÃO REFORMADA - RECURSO PROVIDO.

É cabível a concessão de tutela de urgência se demonstrado o preenchimento dos requisitos elencados no art. 300 do CPC. “O art. 31 da lei n. 9.656/1998 impõe que ativos e inativos sejam inseridos em plano de saúde coletivo único, contendo as mesmas condições de cobertura assistencial e de prestação de serviço, o que inclui, para todo o universo de beneficiários, a igualdade de modelo de pagamento e de valor de contribuição, admitindo-se a diferenciação por faixa etária se for contratada para todos, cabendo ao inativo o custeio integral, cujo valor pode ser obtido com a soma de sua cota-parte com a parcela que, quanto aos ativos, é proporcionalmente suportada pelo empregador." com o modelo dos trabalhadores ativos e facultada a portabilidade de carências." (Tema 1034 do STJ)
”. (TJMT, N.U 1006429-51.2021.8.11.0000, Quarta Câmara de Direito Privado, julgamento em 28-7-2021, DJE de 2-8-2021).

“
RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE COLETIVO EMPRESARIAL - APOSENTADORIA – MANUTENÇÃO DO CONTRATO – POSSIBILIDADE – INTELIGÊNCIA DO ART. 31, DA LEI 9656/98 - ADEQUAÇÃO DO VALOR DA MULTA APLICADA E DO PRAZO PARA O CUMPRIMENTO DA OBRIGAÇÃO – DESNECESSIDADE – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. 1 - Por dicção do artigo 31, da Lei de nº 9.656/98, ao aposentado que contribuir para com o pagamento do plano de saúde coletivo empresarial, em decorrência de vínculo empregatício, pelo prazo mínimo de dez anos, é assegurado o direito de manutenção como beneficiário, nas mesmas condições de cobertura assistencial de que gozava quando da vigência do contrato de trabalho, desde que assuma o seu pagamento integral. II - A imposição de multa na decisão atacada, em caso de seu não cumprimento em 24 horas, não possui caráter puramente sancionatório, mas sobretudo inibitório da possível inércia da parte obrigada, bastando que o agravante cumpra a ordem judicial para se furtar da multa imposta”
. (TJMT, N.U 1012499-89.2018.8.11.0000, Desa. Serly Marcondes Alves, Quarta Câmara de Direito Privado, julgamento em 27-3-2019, DJE de 1º-4-2019).

Pelo exposto,
nego provimento
ao Recurso.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 17/07/2024