Tribunal: TJMT
Processo: 1008347-16.2019.8.11.0015
Relator(a): NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO
Órgão julgador: NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-02-06
Data de publicação: 2024-02-07

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1008347-16.2019.8.11.0015
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Liminar]
Relator:
Des(a).
NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO

Turma Julgadora:

[DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[G. C. B. - CPF: 089.804.471-59 (APELADO), MANOELA DE SAO JOSE RAMOS - CPF: 894.845.331-91 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELANTE), ANA ELISA DEL PADRE DA SILVA - CPF: 027.338.169-50 (ADVOGADO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (REPRESENTANTE), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), MARCIO ROGERIO BUMP (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MARIA JURACI TERESA SAMPAIO DOS SANTOS - CPF: 104.380.774-82 (ADVOGADO), GABRIELA CAROLINE NASCIMENTO CANDIDO - CPF: 042.660.621-33 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

“EMENTA: RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER
C/C
TUTELA ANTECIPADA E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. EXAME DE PAINEL GENÉTICO COMPLETO DE EPILEPSIA. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME. CLÁUSULA ABUSIVA.

PRESCRIÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE, PARA A REALIZAÇÃO DO EXAME NECESSÁRIO PARA EVITAR RISCO À VIDA DO PACIENTE E ATRASOS IRREVERSÍVEIS NO DESENVOLVIMENTO NEUROPSICOMOTOR. INVESTIGAÇÃO DIAGNÓSTICA MOLECULAR CONTEMPLADA DESDE QUE ATESTADO OS CRITÉRIOS ELENCADOS NA DUT 110, DO ANEXO II, DA RESOLUÇÃO NORMATIVA 465/2021, QUE REVOGOU A RESOLUÇÃO NORMATIVA 428/2017. AUTOR QUE PREENCHE OS CRITÉRIOS ESTABELECIDOS NA LETRA “B” DO ITEM “1”, DA DUT 110, DA RESOLUÇÃO 465/2021. EXAME QUE NÃO POSSUI INDEFERIMENTO EXPRESSO PELA ANS. DANO MORAL CARACTERIZADO. VALOR DA INDENIZAÇÃO RAZOÁVEL. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.

1.
Os contratos de plano de saúde encerram uma relação jurídica de natureza consumerista, aplicando-se, assim, as normas do Código de Defesa do Consumidor (Súmula nº 608, do STJ), razão pela qual as cláusulas do contrato devem ser interpretadas de modo mais favorável ao consumidor, já que este é a parte vulnerável da relação contratual.

2. A cobertura obrigatória do plano de saúde não decorre apenas da disposição específica da Lei nº 9.656/98, e nem está circunscrita às possibilidades de tratamento aos procedimentos listados no rol de serviços médico-hospitalares editado pela Agência Nacional de Saúde – ANS, mas especialmente da observância ao princípio da dignidade da pessoa humana.

3. Por sua vez, o rol de procedimentos divulgados pela ANS não é taxativo, porquanto contém apenas a referência para a cobertura assistencial mínima obrigatória nos planos de saúde contratados no território nacional.

4. Resposta da ANS – Agência Nacional de Saúde, mencionando que
a investigação diagnóstica m
olecular está contemplada na saúde suplementar através do procedimento ANÁLISE MOLECULAR DE DNA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO), que consta listado no Anexo I da RN nº 465/2021, entretanto, para que sua cobertura seja obrigatória é necessário que o médico ass
istente ateste o cumprimento dos critérios elencados na DUT n.º 110, do Anexo II da RN nº 465/2021
.

5. Paciente que
apresenta sinais clínicos indicativos da doença atual ou história familiar e permanecerem dúvidas acerca do diagnóstico definitivo após a anamnese, o exame físico, a análise de heredograma e exames diag
nósticos convencionais.

6. Recurso conhecido e desprovido”.

R E L A T Ó R I O

RELATÓRIO

DESA. NILZA MARIA PÔSSAS DE CARVALHO (RELATORA).

Egrégia Câmara,

Recurso de Apelação Cível interposto por
UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, visando reformar a sentença prolatada pelo Juízo da 3ª Vara Cível da Comarca de Sinop, que nos autos da Ação de obrigação de fazer
c/c
pedido de tutela antecipada e indenização por danos morais, ajuizada pelo recorrido
G. C. B
, representado por
MÁRCIO ROGÉRIO BAMPI
, “julgou
procedente os pedidos da exordial, para:
a)
Condenar a empresa requerida na obrigação fazer, consistente em realizar/disponibilizar a realização do exame denominado “painel genético completo de epilepsia”, indicado no receituário de id. 20932432, sob pena de aplicação de multa diária em caso de descumprimento, que fixou em R$ 5.000,00 (cinco mil reais);
b)
Condenar a empresa requerida no pagamento de indenização, por danos morais, ao pagamento da quantia em dinheiro equivalente a R$ 8.000,00 (oito mil reais), corrigidos monetariamente pelo IPCA, com incidência a partir da data do arbitramento da indenização [Súmula n.º 362 do STJ], e acrescidos de juros de mora de 12% ao ano, contabilizados desde a data da citação, haja vista que se trata de responsabilidade civil contratual;
c)
Condenar a empresa requerida no pagamento de custas judiciais e de honorários de advogado, destinados ao patrono da parte adversa, fixados em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação (id. 82162503).

Pelo v. acórdão, negou-se provimento ao apelo, mantendo a sentença na qual foi determinada a realização do exame denominado “painel genético completo de epilepsia” conforme prescrição médica (id. 92144456).

Recurso Especial do réu/apelante (id. 103052557).

Sem contrarrazões (id. 106714971).

Em julgamento do recurso especial aviado, o Exmo. Ministro Antônio Carlos Ferreira deu provimento parcial ao recurso especial, a fim de ser avaliado o preenchimento dos requisitos para o deferimento excepcional da cobertura reivindicada, conforme entendimento da C. Segunda Seção da Corte Superior, que entendeu ser taxativo, em regra, o rol da ANS (id. 149425672).

Com o retorno dos autos, determinei a conversão do julgamento em diligencia, para as partes manifestarem (id. 167276697).

A apelante apresentou manifestação, comprovando a negativa dos quesitos supracitados, argumentando que, não ocorreu ato ilícito, pois, o indeferimento da análise administrativa ocorreu pela ausência de preenchimentos dos critérios elencados na DUT 100, anexo II, da antiga Resolução Normativa 248/2017 (id. 169513659).

Alega que, a referida
Resolução Normativa n. 248/2017, vigente na época dos fatos, preconiza que não há cobertura para o referido exame, não estando o paciente contemplado pelas condições abordadas na letra “c” do item “1”, tratando-se assim de exame que não possui cobertura obrigatória.

Esclarece que o indeferimento do exame, não se originou devido à ausência de comprovação de eficácia ou por ausência de recomendações de órgãos técnicos, mas, tão somente pela ausência de preenchimento dos quesitos mencionados na diretriz de utilização, reafirmando que o apelado não se encaixa em nenhuma das hipóteses.

Pontua
que, realizou diligência junto a Agência Nacional de Saúde – ANS, que informou que
“
a investigação diagnóstica molecular está contemplada na saúde suplementar através do procedimento ANÁLISE MOLECULAR DE DNA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO), que consta listado no Anexo I da RN nº 465/2021, entretanto, para que sua cobertura seja obrigatória é necessário que o médico assistente ateste o cumprimento dos critérios elencados na DUT nº 110, do Anexo II da RN nº 465/2021,
(...)”.

Destaca que, no presente caso, não houve o preenchimento dos requisitos necessários, pois o apelado não se encaixa em nenhuma das hipóteses previstas nos itens 1, 2 e 3 da mencionada resolução, e, consequentemente, não possui cobertura para o exame pleiteado.

Ao final,
pleiteia pela reformada da r. sentença, ante a clara a violação da lei federal – 10, § 4º, da Lei n. 9.656/1998 c/c o art. 4º, III, da Lei n. 9.961/2000, eis que tão somente agiu em exercício regular do direito, com fulcro na normativa federal e regulatória, pois como robustamente manifestado o Apelado não preencheu os critérios elencados na DUT 110, anexo II da Resolução Normativa 248/2017, vigente a época dos fatos
.

Em sua manifestação, o apelado afirma que o contrato firmado está submetido ao Código de Defesa do Consumidor e que, conforme disposto no artigo 51, IV, §1º, II, “
a disposição contratual apresentada pela requerida para eximir-se da obrigação de fazer o que lhe foi imposto, é visivelmente abusiva, posto que o plano de saúde não pode fazer prevalecer sua vontade sobre o tratamento recomendado pela médica neurofisiologista pediatra
”.

Destaca que o procedimento foi prescrito por profissional especialista (neurofisiologista pediatra) como providência necessária à manutenção da vida da paciente, bem como que a circunstância de integrar ou não o rol previsto pela ANS ou constar ou não do pacto celebrado tem aspecto secundário, não cabendo alegação de taxatividade do rol.

O apelado afirma que, mesmo após a mudança do entendimento que concluiu pela taxatividade do rol da ANS, foram fixados parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos não previstos na lista, demonstrando, assim, que a taxatividade não é absoluta (169770161).

Alega que, o poder atribuído à ANS, de normatizar a Lei 9.656/1998, deve ser exercido dentro dos limites estabelecidos pelo legislador e em conformidade com os dispositivos constitucionais e consumeristas, argumentando que “
não cabe a ANS estabelecer outras hipóteses de exceção da cobertura obrigatória pelo plano-referência, além daquelas expressamente previstas nos incisos do art. 10 da Lei 9.656/1998, da mesma maneira como não lhe cabe reduzir a amplitude da cobertura, excluindo procedimentos ou eventos necessários ao tratamento das doenças listadas na CID, ressalvadas, nos termos da lei, as limitações impostas pela segmentação contratada
”.

Menciona que a recusa do plano de saúde é abusiva, considerando que o menor, mesmo após realizar ressonância e vídeo-eletroencefalograma, continuava com 15 a 20 crises convulsivas diariamente, sendo o painel genético essencial para o tratamento adequado.

Destaca que, dos critérios estabelecidos pela DUT, o autor se enquadra no item 1b, “
tendo em vista que o exame pleiteado é necessário para assistência, tratamento ou aconselhamento das condições genéticas não contempladas nas Diretrizes dos subitens desta Diretriz de Utilização, uma vez que o mesmo apresenta sinais clínicos indicativos da doença atual, restando dúvidas acerca do diagnóstico definitivo após a anamnese, o exame físico e exames diagnósticos convencionais
” (id. 172494164).

Assevera que “
a médica neurologista infantil que acompanha o autor/apelado atualmente, relatou que com a investigação de possíveis genes causadores da epilepsia, seria possível direcionar com mais segurança e assertividade o tratamento, de modo que o autor/apelado apresente evolução e consequentemente não tenha seu desenvolvimento regredido (laudo anexo)
”.

Relata que, o item “2” da DUT 110, determina a lista de patologias/síndromes para as quais a análise de DNA não tem cobertura obrigatória, sendo que a epilepsia não se encontra nas restrições, o que torna a cobertura do exame pleiteado obrigatória.
No mérito, requer o desprovimento do recurso.

Parecer do d. Procurador de Justiça, Dr. Marcelo Ferra de Carvalho, opinando pelo desprovimento do recurso da Unimed (id. 177932651).

É o relatório.

Inclua-se na pauta.

Cuiabá/MT, data registrada no sistema.

Desa. Nilza Maria Pôssas de Carvalho

Relatora

V O T O R E L A T O R

VOTO

DESA. NILZA MARIA PÔSSAS DE CARVALHO (RELATORA).

Egrégia Câmara,

Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso.

Cinge-se à controvérsia recursal ao exame da obrigatoriedade, ou não, da Operadora de Saúde em oferecer ao segurado,
G. C. B
, representado por seu genitor
MÁRCIO ROGÉRIO BUMP
, diagnosticado como portador de “(EPILEPSIA IDIOPÁTICA GENERALIZADA - CID 10: G40. 0 + G.40.4)”, o exame denominado de “Painel genético completo de epilepsia”, a fim de que lhe possa ser fornecido o tratamento adequado para seu quadro.

O relatório médico realizado pela Dra. Camilla Battirola, expõe que o
“paciente sintomático com crise tônico clônica e crises convulsivas atônicas, desde os 1 (um) ano e 3 (três) meses de idade, apresentando discreta regressão neurológica, encontra-se mais hipotônico e extremamente nervoso e irritado”
. Detalha que foi amplamente investigado com ressonâncias magnéticas de encéfalo em 12/01/18, que foram dentro da normalidade.

E, assim, justificou o médico, a necessidade da realização do exame:
“Venho, por meio desta, com urgência o seguinte exame, uma vez que crises convulsivas refrataria, expõe o paciente a risco de vida e atrasos irreversíveis no de no desenvolvimento Neuropsicomotor”,
(id. 82159486).

Contudo, apesar da imprescindibilidade da realização do exame, a ré, ora apelante, sustenta, dentre outros argumentos, a legalidade da negativa ao custeio, alegando que não possui cobertura contratual, pois não consta no rol de procedimentos atualizados pela Resolução Normativa nº 428/2017, editada pela ANS e, portanto, não seria obrigatória a sua cobertura.

Inicialmente, cumpre frisar que a atividade de prestação de plano de saúde, objeto dos autos está abrangida pelo Código de Defesa do Consumidor, tendo em vista o disposto no art. 3º, §2º, devendo suas cláusulas obedecer às regras dispostas na legislação consumerista, a fim de evitar eventuais desequilíbrios entre as partes, especialmente em virtude da hipossuficiência do consumidor em relação ao fornecedor.

Nesse sentido, já sumulou o Superior Tribunal de Justiça.

Súmula 608 do STJ -
“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidade de autogestão”.

Pois bem. O fato de o exame denominado "PAINEL GENÉTICO COMPLETO PARA EPILEPSIA" não constar no rol da ANS (Resolução Normativa nº 428/2017), não justifica a negativa de cobertura, uma vez que tal listagem estabelece exigências mínimas de forma não taxativa, servindo como mera orientação,
a despeito do procedimento tido como padrão.

O rol é meramente exemplificativo. Isto é, a lei traz cobertura mínima obrigatória a ser respeitado pelos planos privados, o que
não significa
que estes estão desobrigados a custear eventuais exames, terapias ou outros procedimentos que não constem naquele, na medida em que a indicação aos procedimentos é de ordem médica, e é o profissional que assiste diretamente o paciente quem detém o conhecimento sobre a necessidade de prescrição de determinados procedimentos. É de sua responsabilidade a orientação médica, não cabendo às operadoras de saúde negarem (ou limitarem) a cobertura, sob pena de por em risco a saúde do doente.

Nesse contexto, o art. 12, II, d da lei nº 9.656/98, determina a cobertura de exames indispensáveis para a elucidação diagnóstico da doença do apelado, conforme a prescrição do médico que o assististe (fls. 09/10-13/15). Veja-se:

Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1 o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

(...)

II - quando incluir internação hospitalar:

(...)

d) cobertura de exames complementares indispensáveis para o controle da evolução da doença e elucidação diagnóstica
, fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões e sessões de quimioterapia e radioterapia, conforme prescrição do médico assistente, realizados ou ministrados durante o período de internação hospitalar; (grifei).

A guisa de esclarecimento, cito os seguintes julgados do Superior Tribunal de Justiça,
in verbis:

PROCESSO CIVIL.
PLANO DE SAÚDE. RECURSOS DE APELAÇÃO APRESENTADOS POR AMBAS AS PARTES. MENOR DIAGNOSTICADO COM ATRASO GLOBAL DO DESENVOLVIMENTO NEURO PSICOMOTOR COM LEUCOENCEFALOPATIA. SOLICITAÇÃO DE EXAME DE SEQUENCIAMENTO COMPLETO DE GENOMA. PEDIDO ADMINISTRATIVO NEGADO. ABUSIVIDADE DA CONDUTA DO PLANO DE SAÚDE. ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE (ANS) MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. REFERÊNCIA PARA COBERTURA ASSISTENCIAL MÍNIMA. CABE AO MÉDICO E NÃO À OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE DETERMINAR O TRATAMEN
TO MAIS ADEQUADO AO RESTABELECIMENTO DA SAÚDE DO PACIENTE. PRECEDENTES DO STJ. DANOS MORAIS. AUSÊNCIA DE CARACTERIZAÇÃO. MERO ABORRECIMENTO. RECURSOS DE APELAÇÃO CONHECIDOS, MAS IMPROVIDOS. SENTENÇA MANTIDA.
I – Trata-se de apelações cíveis interpostas Nathalia D'Ávila Loiola Ribeiro, menor, representada por ser genitor, o Sr. Raimundo Inácio Neto e Unimed Do Ceará – Federação Das Sociedades Cooperativas Médicas Do Estado Do Ceará LTDA com o fito de verem reformada a sentença prolatada pelo Magistrado da 22ª Vara Cível da Comarca de Fortaleza, na Ação Ordinária de Cobrança c/c Indenização por Danos Morais, ajuizada pela primeira apelante/demandante em desfavor do Seguro Saúde/demandado na qual julgou procedente a pretensão da autora, qual seja, a restituição da quantia de R$ 8.900,00 (oito mil e novecentos reais) pago para realização do exame de Sequenciamento Completo de genoma porquanto o demandado/apelante acima citado não custeou seus gastos com o referido exame. II – Extrai-se dos autos que a promovente, Nathalia D'Ávila Loiola Ribeiro, menor, foi diagnosticada com quadro de atraso Global do Desenvolvimento Neuro Psicomotor com Leucoencefalopatia com suspeitas de Leucodestrofia Hipomielinizante, razão pela qual, o médico especialista que a acompanha, Dr. André Luiz Santos Pessoa (CRM 7413), solicitou a realização do exame de sequenciamento completo de genoma, com o objetivo de concluir o diagnóstico e introduzir um tratamento específico (fl. 45). Contudo a Unimed não autorizou a realização do exame pleiteado, sob o fundamento de que não está coberto pelo rol de procedimentos e eventos de saúde da ANS, nem pelo contrato firmado entre as partes (fls. 46/49). A promovente, em razão do risco a sua saúde pela demora em realizar o exame solicitado pelo médico, arcou com os custos do exame de forma particular, pagando o valor de R$ 8.900,00 (oito mil e novecentos reais), conforme nota fiscal de fl. 50.
III – O fato do tratamento/procedimento, bom que se diga, não estar expressamente previsto no rol de cobertura obrigatória estabelecida pela ANS, nem no contrato, vislumbra-se, com esteio no princípio da dignidade da pessoa humana e da boa-fé objetiva, que não implica necessariamente em ausência de obrigação de custeio dele pelo plano de saúde promovido. Isso porque o rol de procedimentos não pode ser interpretado de maneira restritiva ou limitativa, haja vista que a própria ANS o qualifica como o mínimo de procedimentos obrigatórios, devendo ser levado em consideração que a mencionada autarquia não é capaz de atualizar o instrumento na velocidade em que a ciência médica coloca novos procedimentos à disposição dos pacientes. O entendimento pacífico é o de que o rol previsto nas resoluções da ANS é de cunho meramente exemplificativo. Precedentes do STJ. IV – Não se pode olvidar que cabe ao médico e não à operadora do plano de saúde determinar o tratamento mais adequado, bem como os procedimentos, medicamentos, técnicas e materiais necessários ao sucesso da intervenção, à luz das condições e peculiaridades do paciente.
V – Quanto ao dano moral, na hipótese, não consta dos autos comprovação de qualquer dano decorrente da demora na realização do exame pleiteado na inicial, não passando a situação enfrentada pelo recorrente de mero aborrecimento. Ao contrário, limitou-se a dizer a parte autora que a recursa do plano de saúde foi injusta, fato esse que teria lhe causado abalo psicológico. Ademais, o exame requerido foi realizado em data anterior ao ajuizamento da ação, portanto não transcorreu grande lapso temporal entre a negativa do plano de saúde e a efetiva realização do exame, de modo que a negativa de cobertura, neste caso, não extrapolou a barreira do mero aborrecimento. VI - Recursos de apelação conhecidos, para negar provimento a ambos os recursos. (TJCE, ApC
0187695-33.2015.8.06.0001
, 4ª Câmara de Direito Privado, Rel. Des. FRANCISCO BEZERRA CAVALCANTE, Data do julgamento: 06/04/2021, Data de registro:
06/04/2021
)
.

APELAÇÃO CÍVEL.
PLANO DE SAÚDE. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM ENCEFALOPATIA CRÔNICA E MÁ-FORMAÇÃO DO DESENVOLVIMENTO CEREBRAL. PRESCRIÇÃO MÉDICA PARA A REALIZAÇÃO DO EXAME DE SEQUENCIAMENTO COMPLETO DO EXOMA. NEGATIVA DE COBERTURA PELA OPERADORA DE SAÚDE. IMPOSSIBILIDADE. OBRIGAÇÃO DO PLANO DE SAÚDE DE AUTORIZAR PROCEDIMENTO INDISPENSÁVEL À CURA DA ENFERMIDADE DO SEGURADO. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS DA ANS EXEMPLIFICATIVO.
DANO MORAL CONFIGURAÇÃO. QUANTUM INDENIZATÓRIO ARBITRADO NA DECISÃO DE PRIMEIRO GRAU QUE ATENDE AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. RECURSO CONHECIDO E NEGADO PROVIMENTO. 1.
Trata-se de Apelação Cível interposta por Unimed do Ceará - Federação das Sociedades Cooperativas Médicas do Estado do Ceará Ltda., adversando sentença proferida no processo nº
0143634-82.2018.8.06.0001
, em curso na 38ª Vara Cível da Comarca de Fortaleza/CE, que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Tutela Antecipada, julgou procedente o pedido autoral para compelir a operadora de saúde demandada a custear o exame de "sequenciamento completo do exoma" de que necessita o promovente. Na oportunidade, a requerida fora condenada também ao pagamento de R$ 3.000,00 (três mil reais), a título de danos morais, em razão da negativa indevida. 2. Recorrente sustenta que o contrato celebrado entre as partes, em harmonia com a legislação vigente, vincula a garantia dos serviços contratados ao Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde ANS.
Desse modo, o denominado SEQUENCIAMENTO COMPLETO DE EXOMA fora negado pela operadora de plano de saúde por tratar-se de procedimento sem cobertura contratual, nos termos da RN nº 428/2017. Acrescenta, ainda, que inexiste dever de indenizar a parte Apelada, vez que não concorreu com a prática de qualquer ato ilícito gerador de dano, agindo a operadora de saúde conforme o contrato celebrado entre as partes e a legislação que rege sua atividade. 3. Entendimento do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que não cabe ao plano de saúde delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante de cobertura. Nesse diapasão, havendo cobertura para a doença, consequentemente haverá cobertura para a terapia imprescindível ao tratamento de que carece o segurado. Para tanto, a Corte definiu a indispensabilidade de expressa indicação médica, recomendando a conduta essencial ao paciente. Precedentes ratificados pelo TJSP e TJCE. 4. Jurisprudência da Corte Superior assentando que "a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigado, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário" (AgInt no Resp. 1884640/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 16/11/2020, DJe 20/11/2020).
[...] 5. Recurso Apelatório conhecido e negado provimento. (TJCE, ApC
0143634-82.2018.8.06.0001
, 1ª Primeira Câmara de Direito Privado, Rel. Des. FRANCISCO MAURO FERREIRA LIBERATO, Data do julgamento: 24/03/2021, Data de registro:
24/03/2021
)
.

Desse modo, não é razoável acolher a restrição defendida pela operadora de saúde ré, uma vez que não atende à finalidade básica do tipo de serviço contratado. Abusiva, portanto, a cláusula que veda cobertura ao exame necessário à investigação de alteração genética, e tal limitação importaria na violação às normas de proteção e defesa do consumidor, por atingir obrigação fundamental da operadora, inerente à natureza do contrato, que é de prestar assistência à saúde do beneficiário (artigo 51, IV, parágrafo 1º, II e III, do CDC).

Assim, havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.

De mais a mais, no curso do processo em questão, a Resolução n. 248/2017 da ANS foi revogada pela Resolução Normativa n. 465/2021, a qual constituiu como garantia, a cobertura obrigatória aos planos de saúde, comercializados a partir de 02/01/1999, declarando que, a
investigação diagnóstica molecular
está contemplada na saúde suplementar do procedimento de
análise molecular de DNA
, entretanto, para que sua cobertura seja obrigatória é necessário que o médico assistente ateste o cumprimento dos critérios estabelecidos na DUT 110 da normativa em comento (grifo nosso).

Nesse rumo, o apelante colacionou aos autos, a resposta a diligência realizada junto a ANS, com o intuito de obter esclarecimentos sobre a questão,
in verbis
:

(...) Destacamos que o questionamento apresentado versa sobre a obrigatoriedade de cobertura para Painel Genético Completo de Epilepsia. Cumpre mencionar que a investigação diagnóstica molecular está contemplada na saúde suplementar através do procedimento ANÁLISE MOLECULAR DE DNA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO), que consta listado no Anexo I da RN nº 465/2021, entretanto, para que sua cobertura seja obrigatória é necessário que o médico assistente ateste o cumprimento dos critérios elencados na DUT nº 110, do Anexo II da RN nº 465/2021, resumidamente, da seguinte forma (...).

110. ANÁLISE MOLECULAR DE DNA; PESQUISA DE MICRODELEÇÕES/MICRODUPLICAÇÕES POR FISH (FLUORESCENCE IN SITU HYBRIDIZATION); INSTABILIDADE DE MICROSSATÉLITES (MSI), DETECÇÃO POR PCR, BLOCO DE PARAFINA.

1. Cobertura obrigatória quando for solicitado pelo médico assistente (neurologista, oncologista clínico, hematologista ou geneticista) e puder ser realizado em território nacional e for preenchido pelo menos um dos seguintes critérios:

a. na assistência/tratamento/aconselhamento das condições genéticas contempladas nos subitens desta Diretriz de Utilização, quando seguidos os parâmetros definidos em cada subitem para as patologias ou síndromes listadas.

b. na assistência/tratamento/aconselhamento das condições genéticas não contempladas nas Diretrizes dos subitens desta Diretriz de Utilização, quando o paciente apresentar sinais clínicos indicativos da doença atual ou história familiar e permanecerem dúvidas acerca do diagnóstico definitivo após a anamnese, o exame físico, a análise de heredograma e exames diagnósticos convencionais.

2. A cobertura de análise molecular de DNA não é obrigatória para as patologias/síndromes, exames ou técnicas listadas a seguir:

a. Ostecondromas hereditários múltiplos (exostoses hereditárias múltiplas); Neurofibromatose 1; Fenilcetonúria; Hipercolesterolemia familiar, Pesquisa dos polimorfismos C677T e A1298 do gene MTHFR e Pesquisa dos polimorfismos 4G/5G no gene PAI1.

b. exames realizados por técnicas de pesquisas em painel, tais como PCR Multiplex, CGH-Array (Hibridização Genômica Comparativa), MLPA (Multiplex Ligationdependent Probe Amplification), Sequenciamento de Nova Geração (NGS), Sequenciamento completo de todos os éxons do Genoma Humano (Exoma) e Sequenciamento do Genoma (Genoma) humano, nutricional, esportivo, tumoral ou mitocondrial não estão contemplados na letra “b” do item 1. Da mesma forma, o screening de risco pessoal ou screening de planejamento familiar em paciente assintomático, não esta contemplado na letra “b” do item 1.

Perceba-se que, com a edição da Resolução n. 465/2021, restou incontroverso que, o usuário necessita do exame requerido, vez que solicitado pelo médico assistente após a tentativa de diagnostico por diversos outros exames realizados.

Nesse contexto, o Poder Judiciário pode até negar pretensões neste sentido, a depender das peculiaridades do caso concreto, mas não possui elementos para contrariar as conclusões do profissional de saúde.

Dessa forma, laborou com acerto o juízo de primeiro grau, pois, n
o presente caso, foi recomendado ao menor a realização do exame de painel genético, considerando que ele já havia realizado ressonância magnética e vídeo-eletroencefalograma prolongado, mas continuava tendo cerca de 15 (quinze) a 20 (vinte) crises convulsivas por dia, sendo o exame necessário para a obtenção de um diagnóstico preciso, no intuito de fornecer o melhor tratamento à criança.

Diante da situação apresentada, verifica-se que, o apelado se enquadra no disposto no item (“1. B”, da DUT 110, da Resolução 465/2021), comprovando, assim, que o exame não possui indeferimento expresso pela ANS.

Assim, restando comprovada a necessidade do referido exame, em razão do grande ganho de qualidade de vida que o menor terá com a sua realização, é, portanto, abusiva a negativa de tratamento pelo plano de saúde.

Ademais,
ainda que na época dos fatos estivesse em vigência a RN nº 248/2017, verifica-se que, atualmente o apelado preenche os requisitos necessários ao deferimento do pedido, sendo devido o custeio do painel genético completo de epilepsia pelo plano de saúde, ante a manifesta improcedência do argumento de que a nova Resolução da ANS não é aplicável ao caso em apreço, pois a superveniência de normas regulamentares de regência e de determinação deve ser imediatamente cumprida.

Quanto aos danos morais, são incontestes, ante a evidente ilegalidade da conduta da ré/apelante, evidenciada como abusiva, em razão da essencialidade do exame prescrito, amplamente justificado pelo médico que acompanha o autor em seu tratamento, não se caracterizando como mero aborrecimento do cotidiano, mas de descumprimento contratual em situação na qual, o suplicante se encontrava especialmente fragilizado, tal como se verifica na hipótese dos autos, acometido de graves crises epilépticas de difícil controle.

Além disso, é inegável que o consumidor, ao contratar um plano de saúde espera que, ao necessitar de atendimento, receba a justa contraprestação, com presteza e diligências necessárias, para que não seja necessário buscar auxílio no Poder Judiciário para fazer valer seu direito e, possibilitar melhor orientação terapêutica e aconselhamento genético para as crises epilépticas apresentadas pelo autor/apelado, é de manter a quantia arbitrada na sentença recorrida de
R$ 8.000,00 (oito mil reais),
posto que é bastante razoável para recompor os danos morais sofridos e a reprimir o ato, sem implicar enriquecimento a quem recebe.

Em conclusão, não merece, pois, amparo à pretensão recursal, devendo ser mantida a condenação da operadora de plano de saúde então promovida no custeio do exame pleiteado pelo autor.

Ante o exposto,
em consonância com o parecer ministerial (id. 177932651),
DESPROVEJO O RECURSO
.

Por derradeiro, com fulcro no artigo 85, 11º, do CPC, majoro o percentual dos honorários advocatícios para 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 06/02/2024