Tribunal: TJMT
Processo: 1004952-56.2020.8.11.0055
Relator(a): GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão julgador: GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-05-22
Data de publicação: 2024-05-25

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1004952-56.2020.8.11.0055
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Fornecimento de medicamentos]
Relator:
Des(a).
GUIOMAR TEODORO BORGES

Turma Julgadora:

[DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[CAROLINA MARTINS DA SILVA - CPF: 042.978.401-54 (APELADO), DEFENSORIA PUBLICA DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 02.528.193/0001-83 (REPRESENTANTE), UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 02.597.394/0001-32 (APELANTE), FRANCISMAR SANCHES LOPES - CPF: 045.548.258-68 (ADVOGADO), UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 02.597.394/0001-32 (REPRESENTANTE), FRANCISMAR SANCHES LOPES - CPF: 045.548.258-68 (ADVOGADO), UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 02.597.394/0001-32 (APELADO), CAROLINA MARTINS DA SILVA - CPF: 042.978.401-54 (APELANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
PROVIDO, UNÂNIME

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PACIENTE DIAGNOSTICADA COM ÚTERO BICORNO – NEGATIVA DE FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO “ENOXAPARINA 40mg” – PRESCRIÇÃO MÉDICA – USO DOMICILIAR NÃO INCLUÍDO NAS HIPOTESES DE FORNECIMENTO – RECUSA JUSTIFICADA – PRECEDENTES DO STJ – SENTENÇA REFORMADA – RECURSO PROVIDO.

Revela-se lícita a recusa de fornecimento de medicamento de uso domiciliar quando não se enquadra
nas exceções previstas nas alíneas ‘c’ do inciso I e ‘g’ do inciso II do art. 12º da Lei nº 9.656/98, que versam sobre medicamentos antineoplásicos e/ou tratamento em
home care
.

R E L A T Ó R I O

APELAÇÃO CÍVEL N. 1004952-56.2020.8.11.0055

APELANTE:

UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADO:
CAROLINA MARTINS DA SILVA

Proc. referência
: Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais

3ª VARA CÍVEL DA COMARCA DE TANGARÁ DA SERRA

RELATÓRIO

APELAÇÃO CÍVEL
interpostas por
UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
de sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos
.

AÇÃO
: Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais que
CAROLINA MARTINS DA SILVA

move contra
UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
.

SENTENÇA

(Id. 213264966): julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na inicial para impor à parte requerida obrigação de fazer, qual seja, fornecer o tratamento com o medicamento Enoxaparina 40MG, conforme prescrito pelo médico assistente e pelo tempo que ele recomendar, sob pena de multa diária de R$ 300,00 (trezentos reais), limitada ao valor da causa, ficando confirmada a liminar concedida.

Outrossim, julgou improcedente o pedido de indenização por danos morais. Condenou ainda ambas as partes ao pagamento das custas processuais, bem como dos honorários advocatícios os quais, fixou em 10% do valor da condenação, devendo cada parte arcar com 50% das verbas mencionadas, em razão da sucumbência reciproca.

APELAÇÃO
(Id. 213264967): Alega que o medicamento prescrito é de uso domiciliar e, portanto, não possui cobertura contratual.

Aduz que as normas da ANS não preveem obrigatoriedade de cobertura para medicamentos destinados a tratamento domiciliar pelas operadoras de saúde, conforme artigo 10, inciso VI, da Lei Federal nº 9.656/1998, e entendimento da jurisprudência do STJ.

Pugna pelo provimento do recurso para reformar a sentença para julgar improcedente a ação.

CONTRAMINUTA

(Id. 213264972) pelo desprovimento do recurso.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

VOTO

Egrégia Câmara:

A autora, ora apelada, é beneficiária do plano de saúde, desde 21/11/2017 (ID 92575452 - Pág. 4).

Alega que está gestante e que foi diagnosticada como portadora de útero bicorno, doença que aumenta os riscos de abortamento, óbito fetal intra-útero, e também o risco de morte materna, na gestação principalmente (ID 92575453 - Pág. 1).

Requereu o medicamento ENOXAPARINA 40mg (CLEXANE) à requerida, que o recusou ao argumento de ausência de cobertura contratual por se tratar de medicamento de uso doméstico.

A autora moveu a ação de obrigação de fazer contra a operadora do plano de saúde e teve a antecipação da tutela deferida.

Foi prolatada sentença, em que julgou parcialmente procedentes os pedidos para determinar que a requerida autorize e forneça o tratamento vindicado com o medicamento ENOXAPARINA 40mg (CLEXANE), na forma prescrita pelo médico. Condenou as partes ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios fixados em 10% do valor da condenação, cuja exigibilidade fica suspensa para a autora, beneficiária da assistência judiciária (ID 92575485).

Ambas as partes recorrem, a requerida pugnou pela reforma da decisão que determinou que forneça o medicamento ENOXAPARINA 40mg (CLEXANE), requerendo a improcedência da ação (Id. 92575488).

Por seu turno, a autora buscou a condenação da requerida ao pagamento de indenização por danos morais (Id. 214623681).

Na sessão marcada para realizar-se entre os dias 01/09/2021 a 03/09/2021 no plenário virtual, os recursos foram julgados e, à unanimidade, negaram provimento a ambos (Id. 100730962).

Na sequência, foi interposto Recurso Especial pela Requerida (Id. 103307970), o mesmo foi admitido (Id. 162022183) e provido para determinar o retorno à instancia de origem, para que em novo exame dos autos avalie o preenchimento dos requisitos para o deferimento excepcional da cobertura reivindicada.

Sobreveio nova sentença (Id. 213264965), em que o magistrado manteve seu entendimento,
julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na inicial para impor à parte requerida obrigação de fazer, qual seja, fornecer o tratamento com o medicamento Enoxaparina 40MG, conforme prescrito pelo médico assistente e pelo tempo que ele recomendar.

Outrossim, julgou improcedente o pedido de indenização por danos morais. Condenou ainda ambas as partes ao pagamento das custas processuais, bem como dos honorários advocatícios os quais, fixou em 10% do valor da condenação, devendo cada parte arcar com 50% das verbas mencionadas, em razão da sucumbência reciproca.

Acerca dessa sentença (Id. 213264965), a requerida interpôs o presente recurso de apelação
(Id. 213264967)
.

Assim, a controvérsia está em saber se comporta reforma a sentença, a fim de julgar improcedentes os pedidos iniciais.

Acerca do tema, o artigo 10, inciso VI, da Lei 9.656/1998 dispõe sobre o plano-referência de assistência à saúde e as coberturas compreendidas, excluindo o fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvado o disposto nas alíneas ‘c’ do inciso I e ‘g’ do inciso II do art. 12 da mesma lei.

Art. 10.

É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei,
exceto:

(...)

VI - fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvado o disposto nas alíneas ‘c’ do inciso I e ‘g’ do inciso II do art. 12;

(g.n.).

Ademais, conforme entendimento firmado por ambas as Turmas de Direito Privado do STJ, as

operadoras de plano de saúde não estão obrigadas a financiar medicamento de uso domiciliar, à exceção dos previstos nas
alíneas ‘c’ do inciso I e ‘g’ do inciso II do art. 12º da Lei nº 9.656/98, que versam sobre medicamentos antineoplásicos e/ou tratamento em home care.

Nesse sentido, o Superior Tribunal de Justiça:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO PARA USO DOMICILIAR. EXCLUSÃO DE COBERTURA LÍCITA. INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULAS DO CONTRATO. REEXAME DE PROVAS. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULAS 5 E 7 DO STJ. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1. Conforme entendimento do Superior Tribunal de Justiça, "
é lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no Rol da ANS para esse fim
" (REsp 1692938/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 27/4/2021, DJe 4/5/2021). 2. Não cabe, em recurso especial, reexaminar matéria fático-probatória e a interpretação de cláusulas contratuais (Súmulas 5 e 7/STJ). 3. Agravo interno a que se nega provimento. (STJ - AgInt no AREsp: 2124296 GO 2022/0134813-0, Relator: MARIA ISABEL GALLOTTI, Data de Julgamento: 12/06/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 15/06/2023)

DIREITO CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.
PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO. USO DOMICILIAR. EXCLUSÃO DE COBERTURA. POSSIBILIDADE. ANTICOAGULANTE. AUTOADMINISTRAÇÃO. NEGATIVA DE COBERTURA. POSSIBILIDADE
. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. "É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para esse fim. Interpretação dos arts. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 e 19, § 1º, VI, da RN-ANS nº 338/2013 (atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN-ANS nº 465/2021)" (AgInt nos EREsp 1.895.659/PR, Relator Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 29/11/2022, DJe de 9/12/2022). 2.
Hipótese na qual, conforme expressamente consignado no acórdão recorrido, o contrato firmado pelas partes prevê a exclusão da cobertura de medicamentos para uso domiciliar, e o medicamento prescrito - anticoagulante - pode ser adquirido diretamente pelo paciente para autoadministração em seu ambiente domiciliar, não se afigurando indevida, portanto, a negativa de cobertura pelo plano de saúde
. 3. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no REsp n. 1.859.473/RJ, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 5/6/2023, DJe de 13/6/2023.)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.
MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR QUE NÃO SE ENQUADRA EM NENHUMA DAS SITUAÇÕES ESPECIAIS QUE OBRIGAM O FORNECIMENTO. RECUSA DA OPERADORA QUE SE REVELA JUSTIFICADA.
ACÓRDÃO RECORRIDO QUE DESTOA DA ORIENTAÇÃO JURISPRUDENCIAL DESTA CORTE SUPERIOR. AUSÊNCIA DE FUNDAMENTOS QUE JUSTIFIQUEM A ALTERAÇÃO DA DECISÃO AGRAVADA. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. Na hipótese, verifica-se que o acórdão recorrido destoa da orientação do Superior Tribunal de Justiça, a qual preconiza que "é lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da ANS para esse fim" (AgInt no AgInt nos EDcl no REsp n. 1.964.771/RS, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 5/9/2022, DJe de 8/9/2022). 2. Agravo interno desprovido. (AgInt no AgInt nos EDcl no AREsp n. 1.860.635/MS, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 18/12/2023, DJe de 20/12/2023.)

Nota-se que o medicamento prescrito a parte autora se enquadra na modalidade de uso domiciliar, porquanto se trata de anticoagulante que pode ser
administrado pelo paciente sem a necessidade de supervisão direta de profissional técnico.

Além do que, não se enquadra
nos casos em que há previsão para o deferimento excepcional da cobertura, porque não se trata de medicamento antineoplásico.

Assim,
é o caso de dar provimento ao recurso de apelação
da parte requerida para afastar a obrigação de custeio da medicação injetável denominada ENOXOPARINA 40 mg.

Com essas considerações,
dá-se provimento
ao recurso de apelação interposto pela requerida
UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
para afastar a obrigação de cobertura do medicamento. Com a reforma da sentença, inverte-se os ônus sucumbenciais.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 22/05/2024