Tribunal: TJMT
Processo: 1010169-46.2023.8.11.0000
Relator(a): JOAO FERREIRA FILHO
Órgão julgador: JOAO FERREIRA FILHO
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-08-22
Data de publicação: 2023-08-29

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1010169-46.2023.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Fornecimento de insumos]
Relator:
Des(a).
JOAO FERREIRA FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[MARIA JURACI TERESA SAMPAIO DOS SANTOS - CPF: 104.380.774-82 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (AGRAVANTE), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), DEBORA ALINE PINHEIRO - CPF: 039.643.541-63 (ADVOGADO), ISABELA DE SOUZA PELOSI - CPF: 441.965.968-86 (ADVOGADO), CAIO HENRIQUE NOGUEIRA CARVALHO - CPF: 027.815.791-22 (ADVOGADO), G. M. S. O. - CPF: 116.712.101-58 (AGRAVADO), EUCLESIO BORTOLAS - CPF: 361.534.781-15 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), ABNER GABRIEL OZELAME - CPF: 031.233.091-00 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE - TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA - FORNECIMENTO DE ÓRTESE CRANIANA – TRATAMENTO MENOS INVASIVO PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA - RECUSA DE COBERTURA INDEVIDA – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. "A lei estabelece que as operadoras de plano de saúde não podem negar o fornecimento de órteses, próteses e seus acessórios indispensáveis ao sucesso da cirurgia, como por exemplo a implantação de stents ou marcapassos em cirurgias cardíacas. Se o fornecimento de órtese essencial ao sucesso da cirurgia deve ser custeado, com muito mais razão a órtese que substitui esta cirurgia, por ter eficácia equivalente sem o procedimento médico invasivo do paciente portador de determinada moléstia" (REsp n. 1.731.762/GO, 3ª Turma, DJe de 28/5/2018). 3. Agravo interno não provido” (STJ – 3ª Turma – AgInt no REsp n. 1.988.642/DF – Rela. Ministra Nancy Andrighi – j. 14/11/2022, DJe de 17/11/2022).

R E L A T Ó R I O

R E L A T Ó R I O

O Exmº. Sr. Des. JOÃO FERREIRA FILHO

Egrégia Câmara:

Cuida-se de Recurso de AGRAVO DE INSTRUMENTO interposto por UNIMED NORTE MATO GROSSO – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra a r. decisão proferida pelo MM. Juiz de Direito da 2ª Vara Cível da Comarca de Sinop/MT, que nos autos da ação de “Obrigação de Fazer” (Proc. nº 1010315-42.2023.8.11.0015), ajuizada contra a agravante por GAEL MATEUS SANGIOVO OZELAME, representado por seu pai ABNER GABRIEL OZELAME, deferiu pedido de tutela de urgência formulado pelo autor/agravado para ordenar à Cooperativa/agravante que lhe “forneça (a) órtese craniana solicitada pelo médico responsável”, no prazo de quinze dias, sob pena de multa diária de R$ 5 mil (cf. Id. nº 114710639 dos autos de origem).

A Cooperativa/agravante afirma a falta de preenchimento dos requisitos do art. 300 do CPC, discorrendo sobre a “ausência de cobertura para órteses, próteses e acessórios não ligados ao ato cirúrgico” e sobre a inexistência de urgência que justifique a concessão da tutela de urgência (sic – cf. Id. nº 167231684 - Pág. 8/14).

Pede, sob esses fundamentos, atribuição de efeito suspensivo ao recurso e, ao final, seu provimento para que, reformada a r. decisão agravada, seja indeferido o pedido de tutela de urgência (cf. Id. nº 167231684 - Pág. 14/15).

A decisão vinculada ao Id. nº 168131169 admitiu o agravo por instrumento, mas indeferiu o pedido de antecipação da pretensão recursal.

Intimado, o agravado não apresentou contrarrazões (cf. certidão vinculada ao Id. nº

171311176
).

A douta Procuradoria Geral de Justiça opinou pelo desprovimento do recurso (cf. Id. nº
171370684
).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

V O T O

O Exmº. Sr. Des. JOÃO FERREIRA FILHO (relator)

Egrégia Câmara:

A r. decisão agravada deferiu o pedido sob os seguintes fundamentos:

5. Com efeito, em compulso aos autos, verifico que está demonstrada a probabilidade do direito, vez que os documentos que instruem a exordial evidenciam que o requerente é beneficiário do plano de saúde fornecido pela requerida, possui quadro clínico de plagiocefalia posicional (CID Q67.3), bem ainda, que houve a recusa da requerida em autorizar a solicitação médica (Id 114655495), sob a justificativa de que se trata de órtese não ligada a ato cirúrgico, a qual não possui cobertura contratual e possui respaldo no parecer técnico n. 24/2021 da ANS – Agência Nacional de Saúde

6. Ademais, convém destacar que em se tratando de patologia que possui cobertura contratual, não deve se sustentar nesse juízo de cognição sumária, a negativa da requerida quanto ao fornecimento de dispositivo prescrito pelo profissional habilitado e que consiste no único meio de tratamento do requerente, consoante se vê do laudo médico de Id 114655492 que, além de tudo, indica a existência da urgência. Nesse diapasão:

(...)

7. Por sua vez, o perigo de dano e/ou risco ao resulta útil do processo está consagrado pelo relatório médico que demonstra a necessidade a urgência e necessidade de fornecimento do da órtese requisitada, por ser o único recurso efetivo para o paciente, a fim de assegurar o eficiente amparo à vida e à saúde.

8. Ademais, é de se consignar que na espécie, não há que se mencionar irreversibilidade da medida, porquanto o que se procura é o seu efeito, o de tratamento médico, que, porventura, num eventual juízo de improcedência do pedido, terá a operadora de plano de saúde, ora requerida, a via judicial para ressarcimento das despesas que foi obrigada a suportar.

Ao se examinar os termos das disposições contratuais que regem a relação entre autor e ré, encontra-se expressa previsão de que “tem por objeto a prestação continuada de serviços de Plano Privado de Assistência à Saúde, (...), para assistência médico-hospitalar, de diagnóstico e terapia, na segmentação assistencial ambulatorial e hospitalar com obstetrícia, de acordo com o artigo 12 e do inciso I, art. 1º da Lei 9.656/98, com cobertura de todos os procedimentos listados no Rol
de Procedimentos e Eventos em Saúde, editado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS (
Cláusula I – Atributos do Contrato, item 1.1. – cf. Id. n
167231694
), ou seja, há clara restrição da cobertura contratual aos procedimentos e tratamentos efetivamente incluídos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde editado pela ANS, este que, conforme atual orientação do eg. STJ, contém previsão taxativa de quais seriam as coberturas mínimas e obrigatórias a serem observadas pelos planos de saúde.

A propósito:

“EMENTA:
PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. RECURSO ESPECIAL. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, POR EXPRESSA DISPOSIÇÃO LEGAL E NECESSIDADE DE HARMONIZAÇÃO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. CARACTERIZAÇÃO COMO RELAÇÃO EXEMPLIFICATIVA. IMPOSSIBILIDADE. MUDANÇA DO ENTENDIMENTO DO COLEGIADO (OVERRULING). (...) RECUSA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO NÃO ABRANGIDO NO ROL EDITADO PELA AUTARQUIA OU POR DISPOSIÇÃO CONTRATUAL. OFERECIMENTO DE PROCEDIMENTO ADEQUADO, CONSTANTE DA RELAÇÃO ESTABELECIDA PELA AGÊNCIA. EXERCÍCIO REGULAR DE DIREITO. REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS. INVIABILIDADE. 1. A Lei n. 9.961/2000 criou a Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, que tem por finalidade institucional promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde. O art. 4º, III e XXXVII, atribui competência à Agência para elaborar o rol de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei n. 9.656/1998, além de suas excepcionalidades, zelando pela qualidade dos serviços prestados no âmbito da saúde suplementar
. 2. Com efeito, por clara opção do legislador, é que se extrai do art. 10, § 4º, da Lei n. 9.656/1998 c/c o art. 4º, III, da Lei n. 9.961/2000, a atribuição dessa Autarquia de elaborar a lista de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde.
Em vista dessa incumbência legal, o art. 2º da Resolução Normativa n. 439/2018 da ANS, que atualmente regulamenta o processo de elaboração do rol, em harmonia com o determinado pelo caput do art. 10 da Lei n. 9.656/1998, esclarece que o rol garante a prevenção, o diagnóstico, o tratamento, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades que compõem a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID da Organização Mundial da Saúde. 3. A elaboração do rol, em linha com o que se deduz do Direito Comparado, apresenta diretrizes técnicas relevantes, de inegável e peculiar complexidade, como: utilização dos princípios da Avaliação de Tecnologias em Saúde - ATS; observância aos preceitos da Saúde Baseada em Evidências - SBE; e resguardo da manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do setor. 4. O rol mínimo e obrigatório de procedimentos e eventos em saúde constitui relevante garantia do consumidor para propiciar direito à saúde, com preços acessíveis, contemplando a camada mais ampla e vulnerável da população.
Por conseguinte, em revisitação ao exame detido e aprofundado do tema, conclui-se que é inviável o entendimento de que o Rol é meramente exemplificativo e de que a cobertura mínima, paradoxalmente, não tem limitações definidas
. Esse raciocínio tem o condão de encarecer e efetivamente padronizar os planos de saúde, obrigando-lhes, tacitamente, a fornecer qualquer tratamento prescrito, restringindo a livre concorrência e negando vigência aos dispositivos legais que estabelecem o plano-referência de assistência à saúde (plano básico) e a possibilidade de definição contratual de outras coberturas. (...)
6. O rol da ANS é solução concebida pelo legislador para harmonização da relação contratual, elaborado de acordo com aferição de segurança, efetividade e impacto econômico. A uníssona doutrina especializada alerta para a necessidade de não se inviabilizar a saúde suplementar. A disciplina contratual exige uma adequada divisão de ônus e benefícios dos sujeitos como parte de uma mesma comunidade de interesses, objetivos e padrões. Isso tem de ser observado tanto em relação à transferência e distribuição adequada dos riscos quanto à identificação de deveres específicos do fornecedor para assegurar a sustentabilidade, gerindo custos de forma racional e prudente
” (STJ – 4ª Turma – REsp 1733013/PR – Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO – Julg. 10/12/2019).

No entanto, embora exista expressa cláusula excludente de cobertura contratual para “fornecimento de aparelhos ortopédicos, próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico e as estéticas” (item 6.1.15), prevalece em ambas as Turmas de Direito Privado do eg. STJ entendimento jurisprudencial de abusividade e consequente nulidade da cláusula se, embora não necessariamente ligada ao procedimento cirúrgico em si, a indicação médica de uso da órtese objetiva justamente evitar tratamento mais invasivo.

Nesse sentido:

“EMENTA
: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PRÓTESE CRANIANA. SUBSTITUIÇÃO DE NEUROCIRURGIAS. OBRIGATORIEDADE DE CUSTEIO. DECISÃO DE ACORDO COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. APLICAÇÃO DA SÚMULA 83/STJ. AGRAVO DESPROVIDO. 1. Esta Corte tem entendimento de que "A lei estabelece que as operadoras de plano de saúde não podem negar o fornecimento de órteses, próteses e seus acessórios indispensáveis ao sucesso da cirurgia, como por exemplo a implantação de stents ou marcapassos em cirurgias cardíacas. Se o fornecimento de órtese essencial ao sucesso da cirurgia deve ser custeado, com muito mais razão a órtese que substitui esta cirurgia, por ter eficácia equivalente sem o procedimento médico invasivo do paciente portador de determinada moléstia" (REsp 1.731.762/GO, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, DJe de 28/5/2018). 2. Estando a decisão de acordo com a jurisprudência desta Corte, o recurso encontra óbice na Súmula 83/STJ. 3. Agravo interno a que se nega provimento” (STJ – 4ª Turma – AgInt no REsp n. 2.006.252/DF – Rel. Ministro Raul Araújo – j. 13/3/2023, DJe de 31/3/2023)

“EMENTA:
PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PLAGIOCEFALIA. ÓRTESE CRANIANA. RECUSA DE COBERTURA INDEVIDA. 1. Ação de obrigação de fazer visando a cobertura de órtese craniana para tratamento de plagiocefalia. 2. "A lei estabelece que as operadoras de plano de saúde não podem negar o fornecimento de órteses, próteses e seus acessórios indispensáveis ao sucesso da cirurgia, como por exemplo a implantação de stents ou marcapassos em cirurgias cardíacas. Se o fornecimento de órtese essencial ao sucesso da cirurgia deve ser custeado, com muito mais razão a órtese que substitui esta cirurgia, por ter eficácia equivalente sem o procedimento médico invasivo do paciente portador de determinada moléstia" (REsp n. 1.731.762/GO, 3ª Turma, DJe de 28/5/2018). 3. Agravo interno não provido” (STJ – 3ª Turma – AgInt no REsp n. 1.988.642/DF – Rela. Ministra Nancy Andrighi – j. 14/11/2022, DJe de 17/11/2022).

O relatório médico, vinculado ao Id.
114655492, é exatamente nesse sentido, ao afirmar que
“até os 18 meses de vida é possível iniciar o tratamento ortótico com evidente benefício de curto e longo prazo para o bebê, sendo que o período ideal para se iniciar o uso da órtese é entre 4 e 6 meses de vida”, que “após esse período de 18 meses, a correção somente poderá ser alcançada através de tratamento neurocirúrgico”
, e que
“o tratamento com a órtese visa justamente evitar procedimentos mais graves e arriscados no futuro”,
não parecendo haver, portanto, dúvida relevante de que o presente caso se amolda às situações enfrentadas pelos precedentes jurisprudencial.

Conclui-se, portanto que, o que está em jogo é a saúde, a qualidade de vida e o desenvolvimento do menor, e, sobre esse prisma, diante dos recentes julgados do Superior Tribunal de Justiça, não pode ser ceifada a oportunidade de concessão de um tratamento menos invasivo e mais adequado as condições relatadas nos autos, já que tal tratamento visa, exatamente, evitar um procedimento mais grave e arriscado, no caso, um tratamento neurocirúrgico.

Desse modo, a negativa de cobertura da agravante, com amparo na ausência de previsão contratual, mostra-se abusiva, diante da relevância do bem jurídico tutelado (o direito à vida e à dignidade humana), sob pena de frustrar a expectativa do beneficiário do plano, que necessita do fornecimento do tratamento prescrito por seu médico e imprescindível para evitar a progressão da doença e a preservação de sua saúde, que constitui o objetivo do contrato.

Nesse sentido também:

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA – REQUISITOS DEMONSTRADOS - TRATAMENTO E FORNECIMENTO DE ORTESE CRANIANA - OBRIGAÇÃO DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE – DECISÃO MANTIDA – RECURSO NÃO PROVIDO I - Verifica-se a existência de três requisitos para a concessão da tutela urgência, quais sejam: a) a probabilidade do direito invocado; b) o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo; e c) a reversibilidade do provimento jurisdicional. II - Estão presentes os requisitos autorizadores da tutela jurisdicional, dispostos no artigo 300 do Código de Processo Civil, quais sejam, o grau de probabilidade do direito invocado e a urgência da medida, que decorrem das obrigações contratuais da agravante e da necessidade do agravado de imediato tratamento, com fornecimento de órtese craniana, conforme laudo médico assinado por profissional médico. (TJMT – 4ª Câmara de Direito Privado - N.U 1010760-08.2023.8.11.0000 – Rel. Des. SERLY MARCONDES ALVES – Julg. em 26/07/2023)

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – LIMINAR CONCEDIDA – DIGNÓSTICO DE PLAGIOCEFALIA POSICIONAL (CID Q67.3) – TRATAMENTO – ÓRTESE CRANIANA – NEGATIVA INDEVIDA PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE – ABUSIVIDADE – PROCEDIMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA – COBERTURA DEVIDA – RECURSO DESPROVIDO. Demonstrado no caso concreto, que o menor agravado (um ano de idade), é portador de plagiocefalia posicional, condição que, segundo a médica, até os 18 meses de idade, pode ser tratada por meio da colocação de uma órtese craniana, mas após esse período, gerará severas consequências funcionais e somente poderá ser corrigida por meio de neurocirurgia, reputa-se presente a probabilidade do direito da criança. O entendimento já adotado pelo c. STJ, no sentido de fornecimento de órtese essencial ao sucesso da cirurgia deve ser custeado pelas operadoras de planos de saúde, com muito mais razão deve ser garantido o tratamento com "órtese que substitui esta cirurgia, por ter eficácia equivalente sem o procedimento médico invasivo do paciente portador de determinada moléstia" (REsp 1731762/GO, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 22/05/2018, DJe 28/05/2018).- (TJMT – 2ª Câmara de Direito Privado - N.U 1000190-60.2023.8.11.0000 – Rel. Des. MARILSEN ANDRADE ADDARIO – Julg. 05/04/2023)

Isto posto,
nego provimento
ao recurso mantendo a decisão agravada por seus próprios fundamentos.

Custas recursais pelo agravante.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 22/08/2023