Tribunal: TJMT
Processo: 1001086-96.2021.8.11.0025
Relator(a): JOAO FERREIRA FILHO
Órgão julgador: JOAO FERREIRA FILHO
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-11-28
Data de publicação: 2023-12-04

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1001086-96.2021.8.11.0025
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
JOAO FERREIRA FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[MARILEIDE ANTUNES DE OLIVEIRA - CPF: 301.544.448-47 (APELADO), LUIS FERNANDO MORAES DE MELLO - CPF: 817.862.040-53 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELANTE), GABRIELA CAROLINE NASCIMENTO CANDIDO - CPF: 042.660.621-33 (ADVOGADO), ISABELA DE SOUZA PELOSI - CPF: 441.965.968-86 (ADVOGADO), ANA ELISA DEL PADRE DA SILVA - CPF: 027.338.169-50 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELANTE), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE –
CONSULTA TELEPRESENCIAL – INEXISTÊNCIA DE HOMEOPATAS CREDENCIADOS QUE REALIZAM ATENDIMENTO “
ON LINE
” NO ESTADO DE MATO GROSSO – OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA DE CONSULTAS POR TELEMEDICINA – MÉDICA DE OUTRO ESTADO DA FEDERAÇÃO – PROFISSIONAL INDICADA NO SITE DA UNIMED – PLANO DE ABRANGÊNCIA NACIONAL –

SOLIDARIEDADE ENTRE AS DEMAIS UNIDADE INTEGRANTES – DANO MORAL NÃO CONFIGURADO – INADIMPLEMENTO CONTRATUAL INCAPAZ DE VIOLAR, POR SI SÓ, OS DIREITOS PERSONALÍSSIMOS DO AUTOR – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

1. a Telemedicina é uma modalidade de atendimento consolidada na relação entre médicos e pacientes, que tende a se expandir no período pós- pandêmico, e consoante o art. 1º da Resolução CFM n. 2.314/2022, consiste no exercício da medicina mediado por Tecnologias Digitais, de Informação e de Comunicação (TDICs), para fins de assistência, educação, pesquisa, prevenção de doenças e lesões, gestão e promoção de saúde. 2. Por tratar-se de relação de consumo, entende-se que incumbia a ré/apelante oferecer em sua rede, profissionais aptos ao tratamento nas proximidades da segurada, na ausência deles, entende-se que possível ao beneficiário escolher dentre os profissionais credenciados em outras áreas como ocorreu no presente caso.3. Segundo a orientação jurisprudencial do Tribunal Superior, "o Complexo Unimed do Brasil e as cooperativas dele integrantes, por formarem um sistema independente entre si e que se comunicam por regime de intercâmbio, permitindo o atendimento de conveniados de uma unidade específica em outras localidades, apesar de se tratar de entes autônomos, estão interligados e se apresentam ao consumidor como uma única marca de abrangência nacional, existindo, desse modo, solidariedade entre as integrantes" ( AgInt no AREsp 1545603/SP , Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 16/03/2020, DJe 20/03/2020). 4. A negativa de cobertura contratual, ainda que indevida, não é causa suficiente para, por si só, ensejar o dano moral indenizável, sobretudo ao se considerar que o litigio decorreu de uma divergência sobre a correta interpretação das disposições contratuais e legislação aplicável à espécie, constituindo, portanto, em mero descumprimento do contrato, não sendo demonstrado que os seus efeitos foram graves a ponto de exorbitar o aborrecimento e frustação ordinários, atingindo a dignidade do contratante.

R E L A T Ó R I O

R E L A T Ó R I O

O Exmº. Sr. Des. JOÃO FERREIRA FILHO (relator)

Egrégia Câmara:

Recurso de APELAÇÃO CÍVEL interposto pela
UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO
contra a r. sentença proferida pelo MM. Juiz de Direito da 1ª Vara da Comarca de Juína/MT, que nos autos da ação
“Cominatória de Obrigação de Fazer c/c Reparação de Danos Morais”
(Proc. nº 1001086-96.2021.8.11.0025), ajuizada contra a apelante por MARILEIDE ANTUNES DE OLIVEIRA, julgou procedente o pedido autoral, “
confirmando a tutela de urgência deferida em grau recursal, cominar à requerida a obrigação de garantir à autora o direito de escolher, dentro dos médicos da rede credenciada que se acha exposta e atualizada no sítio eletrônico da própria empresa, aquele que melhor lhe aprouver para a continuidade do tratamento de sua enfermidade (enxaqueca crônica), incluindo a médica Henriqueta Tereza do Sacramento, que se acha arrolada como prestadora de serviços na página eletrônica da ré, autorizando e possibilitando a realização das consultas por atendimento remoto, ante a obrigatoriedade inserta na NOTA TÉCNICA Nº 6/2020/GGRAS/DIRAD-DIPRO/DIPRO da Agência Nacional de Saúde Suplementar, sob pena de incidência de astreintes, no valor de R$ 500,00 por cada dia de demora na autorização técnica, após o prazo regulamentar para tais processamentos e limitada ao montante de trinta vezes o valor da multa diária”
e condenar a ré/apelante
“ao pagamento de danos morais pelo atraso/demora na autorização das consultas médicas, em indenização que fixo no montante de R$ 4.000,00”
a r. sentença, ainda condenou a ré/apelante ao pagamento das custas e honorários advocatícios, estes fixados em 10% sobre o valor do proveito econômico obtido (cf. Id. nº 184416722).

A apelante, defende que
“não se trata de limitação/negativa ao tratamento pretendido, tampouco questionamento quanto a utilização da telemedicina, ou negativa de cobertura com prestador credenciado/contratado/cooperado em âmbito nacional, mas sim o fato de que a médica indicada não faz parte dos prestadores credenciados, contratados ou cooperados da Unimed Norte do Mato Grosso (...) a Drª Henriqueta Tereza do Sacramento – CRM nº 2789, que atende em Vitória/ES, presta serviço apenas para a Unimed daquela localidade, não atendendo outras Unimed’s pelo sistema de intercâmbio, por isso não houve garantia de atendimento para referida profissional (...) tanto é verdade que, desde que fora autorizado o atendimento em sede de decisão liminar, a Apelante vem autorizando e custeando as tele consultas em caráter particular, conforme se infere dos inclusos recibos de pagamentos devidamente assinados pela Dra. Henriqueta”.

Aduz que
“a secretaria da médica assistente (Dr. Henriqueta) também assevera que a primeira consulta deveria ser realizada de maneira presencial, e as demais de forma remota (...) nas cidades de Cuiabá/MT ou Campo Grande/MS (...) de acordo artigo 5º, da RN nº 259/2011 ANS, em casos de inexistência de prestador na rede credenciada ou particular na especialidade solicitada pelo beneficiário, a Operadora deverá garantir o atendimento com profissional na região mais próxima possível, seja credenciado ou não, o que foi fielmente observado (...) pois (...) não só possui em rede própria outros profissionais aptos para o atendimento, como também tais profissionais se encontram em localidade próxima a apelada, ou seja, não há que se falar em recusa/demora em oferecer o tratamento demandado”
.

Noutro norte
“importa observar que o instrumento contratual firmado entre as partes não conta com cláusula de livre escolha de prestador nos termos da cláusula I, item 5.1.2 (...) embora o contrato da Apelada tenha abrangência nacional, esta aplica-se apenas aos profissionais que se disponibilizam a atender a operadora, o que não é o caso da profissional escolhida (...) nesse sentido, perfaz claramente uma violação a cláusula contratual que veda a livre escolha de prestador (não cooperado, contratado ou credenciado), haja vista a estar sendo compelida custear de maneira particular”.

No mais, pontua que não praticou qualquer conduta ilícita ou abusiva quanto aos direitos da parte promovente que dão ensejo ao surgimento da responsabilidade civil, restando afastada, portanto, a possibilidade de condenação ao pagamento de indenização.

Pede, pois, o provimento do recurso, para que, seja reformada a sentença, julgando totalmente improcedente a ação, alternativamente, defende a ausência de configuração de dano moral indenizável, ou, caso não for este o entendimento, pugna pela sua minoração (cf. Id. nº 184416725).

A autora/apelada ofertou contrarrazões junto ao Id. nº 184416738
, pugnando pelo desprovimento do recurso.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

V O T O

Exm
o
. Sr. Des. JOÃO FERREIRA FILHO (Relator)

Egrégia Câmara:

A r. sentença julgou parcialmente procedente o pedido sob os seguintes fundamentos:

“De largada, releva registrar que a questão judicializada já se encontra devidamente esclarecida, o conjunto probatório é suficiente a elucidar os pontos controvertidos da lide, assim como facultou-se e garantiu-se aos litigantes o exercício da mais ampla defesa e do contraditório substancial, impondo-se, então, a prolação do édito sentencial como forma de entregar, em sua plenitude, a prestação jurisdicional reclamada.

Não havendo questões isagógicas a enfrentar, é possível avançar sobre o mérito da lide, e nesse ponto as questões passiveis de elucidação dizem respeito à existência ou não de vinculação entre a médica homeopata cuja consulta foi requestada pela autora com a operadora de planos de saúde requerida, bem como aos aventados danos psíquicos suportados pela requerente pela insistência da ré em não autorizar o tratamento pretendido, via modalidade de telemedicina.

Em primeiro plano, cumpre assinalar, como já destacado na decisão de id. 54164581, que a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), emitiu ato normativo (NOTA TÉCNICA Nº 6/2020/GGRAS/DIRAD-DIPRO/DIPRO), estabelecendo o entendimento de que “atendimentos realizados por meio de comunicação à distância não se caracterizam como novos procedimentos, mas apenas como uma modalidade de atendimento não presencial” e por isso mesmo apontou ser desnecessária a atualização do Rol de Procedimentos e Eventos de Saúde no que tange à inclusão de procedimentos (anexo I) e/ou alteração de diretrizes de utilização (Anexo II), e das regras de cobertura dispostas na RN 428/2017, apontando que “os atendimentos por meio de telessaúde já são de cobertura obrigatória, na medida em que cumprem as orientações normativas dos Conselhos Profissionais de Saúde e/ou do Ministério da Saúde”, e, por consequência, o argumento defensivo inicial (da facultatividade no fornecimento dessa modalidade de procedimento) é falho e descabido.

Assim, como primeira premissa decisória, há que se fixar a ideia de que é direito do usuário do plano de saúde, desde que previsto o direito de livre escolha de profissionais ou, como no caso da lide, de livre escolha dentre os profissionais da rede credenciada, optar pelo agendamento de consultas presenciais ou por atendimento remoto, não sendo cabível à operadora de plano de saúde impor ou restringir esse direito de opção, sob o frágil e impróprio argumento de que a oferta de consultas/atendimentos remotos não seria obrigatória.

Estabelecida essa ideia, há que se verificar se, no caso em concreto, havia opções à usuária de consulta com médico homeopata, por telemedicina, dentro da rede conveniada, e, especialmente, se a médica por ela escolhida (Dra. Henriqueta Tereza do Sacramento – CRM 2789) pertencia à referida rede.

De proemio, o contrato pactuado entre as partes (id. 52653545), tinha por objeto a modalidade “individual enfermaria” abrangendo atendimento “ambulatorial/hospitalar/obstétrico”, na espécie co-participação, e com abrangência nacional, o que, segundo a cláusula 3.1 assegurava “abrangência geográfica nacional”, ou seja, “em todos os municípios onde haja atendimento através do Sistema Nacional Unimed”, desde que respeitadas as condições pactuadas.

Dentre essas ‘condições contratadas’, previa a cláusula 5.1.2, que “o atendimento será assegurado independentemente da circunstância e do local de ocorrência, respeitada a segmentação, a área de atuação e de abrangência geográfica do plano, a rede de prestadores de serviços cooperada, contratada ou credenciada pela UNIMED NORTE DO MATO GROSSO...”.

A área de abrangência do plano, como apontado acima, é nacional, porém, estava bem delimitado no contrato que os atendimentos demandariam respeito à segmentação da profissão médica, às áreas de atuação dos profissionais e à rede de prestadores, que poderia ser credenciada, contratada ou cooperada à operadora pactuante, ou seja, a ré.

Diga-se, ademais, que segundo a cláusula 11.5.1 a relação de prestadores credenciados seria aquela indicada no sítio eletrônico www.unimednorte.com.br, respeitadas as limitações de abrangência contratada e ao tipo de plano pactuado.

Fixada essa premissa, ao que se dessume dos autos, a médica escolhida pela autora para continuidade de seu tratamento homeopático (Henriqueta Tereza do Sacramento) está arrolada no guia médico divulgado na página eletrônica da Unimed Norte na internet (id. 54293122), e, não obstante tenha a ré, insistentemente, alegado que a médica somente atendia e era conveniada com a Unimed Vitória/ES, não trouxe prova nenhuma dessa alegação, além de não ter infirmado nem negado que a aludida médica está arrolada e indicada em seu sítio eletrônico como prestadora de serviços da cooperativa local.

Relembre-se que no contrato em análise existe expressa previsão de que a UNIMED NORTE atenderá os pedidos de consulta via sua rede credenciada, que pode ser por médicos cooperados, contratados ou conveniados, ou seja, ainda que a Dra. Henriqueta não seja cooperada da Unimed Norte, ela é indicada como prestadora de serviços dessa cooperativa, não tendo se esclarecido se a título de contratação ou convenio, mas seja a modalidade que for ela era uma das profissionais apresentadas no catalogo/guia médico da cooperativa de serviços e, portanto, estava apta a ser elegida/escolhida pela usuária.

Destaque-se, ainda, que a alegada recusa de se consultar com os médicos indicados pela cooperativa (Dr. Djalma Flores Blans (CRM 1818) com consultório na cidade de Campo Grande/MS, e cuja consulta presencial foi agendada para 01.03.2021 e, Dr. Luiz Augusto Cavallini Menechino (CRM 2316) com consultório na cidade de Cuiabá/MT., com data para 08.03.2021), nada teve de injustificada, porque, não obstante alegada a concessão de garantia de deslocamento da cidade de Juína/MT até os locais das consultas, conforme artigo 5º, da RN nº 259/2011 ANS, as duas consultas se realizariam, obrigatoriamente, na modalidade presencial e, como se viu acima, não é facultativa e sim impositiva a determinação da ANS de fornecimento, de oferta do procedimento de atendimento remoto ao usuário.

Vale dizer: nos autos, a única médica do rol de prestadores apresentados pela UNIMED NORTE em seu próprio sítio eletrônico, que comprovadamente se dispunha a realizar atendimento remoto, na especialidade de homeopatia, era a médica eleita pela autora, razão porque, o critério de escolha se mostra razoável, proporcional e dentro das normativas do contrato firmado com a ré, logo, a recusa/demora em autorizar a consulta e o desenvolvimento do tratamento é mesmo indevida e justifica a intervenção jurisdicional, a fim de assegurar à consumidora/contratante o direito de exercer, dentro dos limites do contratado, a livre escolha do médico que a acompanhará no tratamento da enfermidade da qual é portadora.

Por fim, quanto ao alegado dano moral decorrente do agravamento da condição clínica da usuária/paciente pela demora/renitência em autorizar a consulta, atrasando o início do tratamento médico da contratante, pacificou-se na jurisprudência do STJ que, não obstante o descumprimento contratual não seja, de ordinário, causa justificante à indenização por dano moral, nas hipóteses de relações jurídicas com operadoras de plano de saúde, quando esse descumprimento tenha o condão de atrapalhar a melhora do contratante/usuário, a lesão extrapatrimonial se verifica, verbis:

(...)

Ante o exposto, JULGO PROCEDENTE a pretensão vertida na inicial para, confirmando a tutela de urgência deferida em grau recursal, cominar à requerida a obrigação de garantir à autora o direito de escolher, dentro dos médicos da rede credenciada que se acha exposta e atualizada no sítio eletrônico da própria empresa, aquele que melhor lhe aprouver para a continuidade do tratamento de sua enfermidade (enxaqueca crônica), incluindo a médica Henriqueta Tereza do Sacramento, que se acha arrolada como prestadora de serviços na página eletrônica da ré, autorizando e possibilitando a realização das consultas por atendimento remoto, ante a obrigatoriedade inserta na NOTA TÉCNICA Nº 6/2020/GGRAS/DIRAD-DIPRO/DIPRO da Agência Nacional de Saúde Suplementar, sob pena de incidência de astreintes, no valor de R$ 500,00 por cada dia de demora na autorização técnica, após o prazo regulamentar para tais processamentos e limitada ao montante de trinta vezes o valor da multa diária (...)”

A relação jurídica existente entre as partes possui natureza de consumo, sendo a autora/apelada consumidora do serviço de assistência privada à saúde (plano de saúde) fornecido pela ora apelante, nos moldes previstos nos arts. 2º e 3º do Código de Defesa do Consumidor.

O Legislador definiu o plano de saúde, no Inc. I do art. 1º da Lei 9.656/98, como:

“[...] prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais a preço pré ou pós estabelecido, por prazo indeterminado, com a finalidade de garantir, sem limite financeiro, a assistência à saúde, pela faculdade de acesso e atendimento por profissionais ou serviços de saúde, livremente escolhidos, integrantes ou não de rede credenciada, contratada ou referenciada, visando a assistência médica, hospitalar e odontológica, a ser paga integral ou parcialmente às expensas da operadora contratada, mediante reembolso ou pagamento direto ao prestador, por conta e ordem do consumidor”.

A controvérsia dos autos cinge-se, exclusivamente, na alegação por parte da ré/apelante de que que a médica indicada não faz parte dos prestadores credenciados, contratados ou cooperados da Unimed Norte do Mato Grosso, não havendo que se falar em negativa indevida, bem como em eventual ocorrência de danos morais.

A autora/apelada é residente da cidade de Juína/MT, onde não há profissionais especialistas na área da homeopatia, tendo a mesma, que se deslocar até a cidade de Cuiabá, que fica a cerca de 750km, para realizar uma consulta presencial.

É cediço que a Telemedicina é uma modalidade de atendimento consolidada na relação entre médicos e pacientes, que tende a se expandir no período pós- pandêmico, e consoante o art. 1º da Resolução CFM n. 2.314/2022, consiste no exercício da medicina mediado por Tecnologias Digitais, de Informação e de Comunicação (TDICs), para fins de assistência, educação, pesquisa, prevenção de doenças e lesões, gestão e promoção de saúde.

No presente caso, a autora/apelada
comprovou ser beneficiária de plano de abrangência nacional
(cf. Id. nº 184416683) comprovando também que, ao acessar o
“Guia Medico”
no sitio eletrônico da Unimed Norte Mato Grosso, é possível verificar que a Medica especialista em homeopatia, Dra. Henriqueta Tereza do Sacramento (CRM 2789) que atua na cidade de Vitória, no estado de Espirito Santo, está credenciada junto ao sistema Unimed, realizando também consultas de forma remota (cf. Id. nº 184416684).

Ademais, por tratar-se de relação de consumo, entende-se que incumbia a ré/apelante oferecer em sua rede, profissionais aptos ao tratamento nas proximidades da segurada, na ausência deles, entende-se que possível ao beneficiário escolher dentre os profissionais credenciados em outras áreas como ocorreu no presente caso.

O posicionamento do Colendo Superior Tribunal de Justiça, concernente ao sistema UNIMED, caminha no sentido da existência de solidariedade entre as respectivas cooperativas que integram a rede, haja vista o intercâmbio financeiro existente entre elas, o que acaba por possibilitar o ressarcimento, por parte da unidade de origem do contrato, em favor daquela que prestou os serviços ao cooperado.

Como se não bastasse, considerou também o Superior Tribunal de Justiça que, quando a situação envolve relação de consumo, não é plausível esperar que o consumidor detenha conhecimento pormenorizado no que atine a organização da rede UNIMED, sendo que, ao contratar, assim o faz com forte aparência de uma integração entre as participantes da rede, gerando a expectativa inclusive de que poderia ser atendido em todo o território nacional.

O art. 186 do CC dispõe que todo “
aquele que, por ação ou omissão voluntária, negligência ou imprudência, violar direito e causar dano a outrem, comete ato ilícito
”, ficando o agente, consequentemente, obrigado a reparar o dano, conforme dispõe o art. 927 do mesmo diploma legal.

Quanto aos danos morais, Carlos Alberto Bittar leciona que
“qualificam-se como morais os danos em razão da esfera da subjetividade, ou do plano valorativo da pessoa na sociedade, em que repercute o fato violador, havendo-se como tais aqueles que atingem os aspectos mais íntimos das personalidade humana (o da intimidade e da consideração pessoal), ou o da própria valoração da pessoa no meio em que vive e atua (o da reputação ou da consideração social
)” (Reparação civil por danos morais, n.º 7, p. 41, in CAHALI, Yussef Said).

Pablo Stolze Gagliano em Novo curso de direito civil, 2. ed., São Paulo: Saraiva, 2004, vol. III, p. 85, pondera que:

“Superadas, portanto, todas as objeções quanto à reparabilidade do dano moral, é sempre importante lembrar, porém, a advertência brilhante de Antônio Chaves, para quem ‘propugnar pela mais ampla ressarcibilidade do dano moral não implica no reconhecimento de todo e qualquer melindre, toda suscetibilidade exacerbada, toda exaltação do amor próprio, pretensamente ferido, à mais suave sombra, ao mais ligeiro roçar de asas de uma borboleta, mimos, escrúpulos, delicadeza excessivas, ilusões insignificantes desfeitas, possibilitem sejam extraídas da caixa de pandora do Direito centenas de milhares de cruzeiros”.

O inconformismo originário da contrariedade de uma vontade não é suficiente à configuração dos elementos da responsabilidade civil; no caso, admito que os elementos da responsabilidade civil não estão presentes, porquanto, ao negar o custeio da consulta, por telemedicina, com a Dra. Henriqueta Tereza do Sacramento – CRM 2789 a Operadora/apelante simplesmente se ateve ao que fora ajustado com a apelada, certamente por crer que as disposições contratuais seriam respeitadas em nome do axioma ético do “
pacta sunt servanda
”, assim, o que houve foi negativa em razão do entendimento do Plano de Saúde, mas não houve situação ferindo a dignidade pessoal da autora/apelada.

Em caso semelhante, este Tribunal já decidiu:

“
EMENTA:
APELAÇÃO CÍVEL E REEXAME NECESSÁRIO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL – PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA DE COBERTURA - PROCEDIMENTO CIRÚRGICO - GARANTIA A SAÚDE – DANO MORAL NÃO CONFIGURADO - MERO DISSABOR - MULTA PECUNIÁRIA – EXCLUSÃO - HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS – REDUÇÃO. RECURSO DESPROVIDO – SENTENÇA RETIFICADA PARCIALMENTE. As cláusulas restritivas ao direito do consumidor devem ser interpretadas da forma mais benéfica em relação e este, não sendo razoável a seguradora de plano de saúde negar cobertura do tratamento médico, mormente quando comprovados a urgência no procedimento cirúrgico e a adimplência do segurado, todavia, não configura dano moral a ensejar indenização o mero dissabor ante a negativa de cobertura de plano de saúde. (...) (TJMT – 4ª Câmara Cível - Apelação/Remessa Necessária 79919/2014 - DESA. NILZA MARIA PÔSSAS DE CARVALHO – Julg. em 03/11/2015)

“
EMENTA:
AÇÃO DE COBRANÇA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PRÓTESE DE COLUNA. CONTRATO ANTERIOR À VIGÊNCIA DA LEI 9656/98. APLICABILIDADE. NORMA MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR. COBERTURA DE PRÓTESE INDISSOCIÁVEL AO TRATAMENTO. DANO MORAL. NÃO CONFIGURAÇÃO. SUCUMBÊNCIA RECÍPROCA. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. COMPENSAÇÃO. SÚMULA 306/STJ. SENTENÇA MANTIDA. 1) Ainda que o contrato de seguro de saúde tenha sido celebrado antes do advento da Lei 9.656/98, as previsões nele encerradas devem ser interpretadas à luz e em consonância com as disposições do Código de Defesa do Consumidor. 2) A cláusula excludente de cobertura de implantação de prótese perde seu sentido quando, pela evolução das técnicas médicas, o seu emprego é parte indissociável do tratamento, pois, do contrário, sua aplicação representaria verdadeira negativa do tratamento coberto. 3) A recusa da cobertura do seguro baseada em interpretação de cláusula contratual, não gera danos morais indenizáveis.4) (...). (TJMG - 11ª Câmara Cível - Apelação Cível nº 1.0344.10.001676-7/001 – Rel. Des. MARCOS LINCOLN - Julgamento em 25/06/2013 – DJe do dia 01/07/2013)

“
EMENTA:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZATÓRIA. COBERTURA. NEGATIVA. DANO MORAL .INOCORRÊNCIA. Dano moral inocorrente. O descumprimento contratual, por si só, não dá ensejo ao reconhecimento de danos extrapatrimoniais. Hipótese em que a negativa de cobertura não extrapolou os limites do mero dissabor e, ademais, estava calcada em cláusula contratual. RECURSO DESPROVIDO”. (TJRS - Quinta Câmara Cível - Apelação Cível nº 70054726054 – Relª Desª. ISABEL DIAS ALMEIDA - Julgado em 26/06/2013)

Pelo exposto,
dou parcial provimento
ao apelo,

apenas para afastar a condenação da ré/apelante ao pagamento de indenização por danos morais.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 28/11/2023