Tribunal: TJMT
Processo: 1000179-31.2023.8.11.0000
Relator(a): DIRCEU DOS SANTOS
Órgão julgador: DIRCEU DOS SANTOS
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-03-22
Data de publicação: 2023-03-28

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1000179-31.2023.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Fornecimento de medicamentos]
Relator:
Des(a).
DIRCEU DOS SANTOS

Turma Julgadora:

[DES(A). DIRCEU DOS SANTOS, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA]

Parte(s):

[VANESSA MEIRELES RODRIGUES - CPF: 812.593.361-15 (ADVOGADO), GEAP AUTOGESTAO EM SAUDE - CNPJ: 03.658.432/0001-82 (AGRAVANTE), EDUARDO DA SILVA CAVALCANTE - CPF: 859.755.161-53 (ADVOGADO), ALINNE RAMOS DE SOUZA - CPF: 038.246.511-30 (AGRAVADO), VICTOR HUGO FERNANDES VARJAO - CPF: 031.680.441-05 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PRESCRIÇÃO MÉDICA PARA TRATAMENTO COM O MEDICAMENTO DENOMINADO “PEGASYS® (PEGINTERFERON ALFA-2A) - 180MCG” – PACIENTE ACOMETIDO COM LINFOMA CUTÂNEO – NEGATIVA DA COBERTURA – ALEGAÇÃO DE QUE O TRATAMENTO INDICADO NÃO CONSTA NO ROL DA ANS – IRRELEVÂNCIA – CONVENCIMENTO QUANTO À PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO – DETERMINAÇÃO DE CUSTEIO MANTIDA –
RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO
.

O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento a ser utilizado para a cura dessas doenças, atribuindo como ilícita a negativa de procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para preservar a saúde do paciente.

Presentes os requisitos da estabelecidos pelo artigo 300 do CPC, deve ser mantida a decisão que deferiu a tutela de urgência a fim de compelir a operadora do plano de saúde a autorizar o tratamento indicado pelo médico especialista.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de agravo de instrumento interposto por GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE, em face da decisão prolatada pelo Juízo da 11ª Vara Cível de Cuiabá que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer n.º 1046804-34.2022.8.11.0041, ajuizada em face de ALINNE RAMOS DE SOUZA, deferiu o pedido de tutela de urgência determinando que a parte agravante, no prazo de 48 (quarenta e oito) horas, autorize/custeie o fornecimento do medicamento PEGASYS® (PEGINTERFERON ALFA-2A) 180mcg, 01 ampola subcutânea, uma vez por semana, por tempo indeterminado, conforme prescrição médica,.

Em suas razões, a recorrente afirma que, conforme registro na Bula da medicação solicitada, qual seja, PEGASYS® (PEGINTERFERON ALFA-2A), não consta na Indicação Clínica o uso dos medicamentos para o tratamento de Linfoma Cutâneo (CID 10 C84.1), subtipo Micose Fungóide e, a prescrição de drogas farmacêuticas que não seguem as indicações homologadas para aquele fármaco são denominadas
off label
, e que nessas circunstâncias, em atenção ao que preconiza a Lei 9.656/98, não são de cobertura obrigatória pelas Operadoras.

Destaca que em âmbito domiciliar, a cobertura é somente nos casos de medicamentos antineoplásicos orais vigentes no Rol da ANS ou adjuvantes da oncologia ou medicamentos prescritos durante a internação domiciliar.

Assevera que a manutenção da decisão poderá lhe ocasionar lesão grave de difícil reparação, uma vez que terá que arcar com os custos de medicamento considerado off-label, e, portanto, claramente utilizado de forma experimental.

Desse modo, requer a concessão de efeito suspensivo ao recurso. No mérito, pede a confirmação da liminar.

O pedido liminar foi indeferido, no Id. 155651653.

Aportaram as contrarrazões, no Id. 155342154, pelo desprovimento do recurso.

É o relatório.

Peço dia para julgamento.

V O T O R E L A T O R

Egrégia Câmara.

A tutela de urgência, sendo ela cautelar ou antecipada, nos termos do art. 300 do CPC, pressupõe a verificação imediata dos elementos que evidenciem a probabilidade do direito (prova inequívoca), perigo de dano (do fundado receio de dano irreparável ou de difícil reparação), ou risco ao resultado útil do processo.

A parte autora, ora agravada, narra que:
“(...) apresenta diagnóstico firmado de Linfoma Cutâneo (CID 10 C84.1), subtipo Micose Fungóide. Trata-se de tipo de câncer de sangue incurável e com risco de vida que se caracteriza pela proliferação tumoral e supressão do sistema imunológico do indivíduo afetado, após realização de biópsia”

Segue dizendo que, diante da patologia apresentada, fora indicado como tratamento, pelo médico especialista, a medicação : PEGASYS® (PEGINTERFERON ALFA-2A) 180mcg, a qual fora negada pelo plano de saúde demandado.

Pois bem.

No caso, a probabilidade do direito está consubstanciado no contrato firmado entre as partes, bem como na demonstração da necessidade/imprescindibilidade do tratamento indicado por médico especialista ao paciente, ora agravado.

Ficou demonstrado nos autos que o agravado foi acometido por Linfoma Cutâneo (CID 10 C84.1), sendo o tratamento médico indicado imprescindível para sua sobrevivência, pois evitará a progressão ainda maior da doença. Aliás, dada a gravidade da doença, evidente caso não seja disponibilizado o medicamento poderá a agravada ir a óbito, tratando-se o caso de emergência/urgência.

Assim, conforme indicado no receituário médico juntado, o medicamento é o único adequado para o tratamento da enfermidade que acomete o agravado, restando demonstrado o
fumus boni iuris
para a concessão da tutela, bem como o
periculum in mora
diante da relevância do bem jurídico em discussão, qual seja, o direito à vida e à dignidade humana do beneficiário do plano, que necessita do fornecimento de um medicamento imprescindível para evitar a progressão da doença, sob pena de frustrar o próprio objetivo do contrato, qual seja, a preservação de sua saúde.

Sabe-se que a assistência suplementar à saúde compreende todas as ações necessárias para a prevenção da doença e a recuperação, manutenção e reabilitação da higidez física, mental e psicológica do paciente (art. 35-F da Lei nº 9.656/1998).

Dessa maneira, a cobertura assistencial obrigatória abrange, caso haja indicação clínica, os insumos necessários para realização de procedimentos cobertos, incluídos os medicamentos imprescindíveis para a boa terapêutica do usuário (arts. 7º, parágrafo único, e 17 da Resolução Normativa nº 387/2015 da Agência Nacional de Saúde Suplementar).

Acerca da legalidade da negativa de cobertura, a Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça reafirmou a jurisprudência no sentido do caráter meramente exemplificativo do rol de procedimentos da ANS, reputando abusiva a negativa da cobertura pelo plano de saúde do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente.

Nesse contexto, entendeu-se que cabe ao profissional habilitado a indicação do tratamento mais adequado ao seu paciente, sendo responsabilidade da seguradora o custeio das despesas de acordo com a melhor técnica.

A propósito:

“AGRAVO INTERNO. RECURSO ESPECIAL. CIVIL (CPC/2015). CIVIL. PLANO DE SAÚDE NA MODALIDADE AUTOGESTÃO. RECUSA DE COBERTURA DE CIRURGIA PARA TRATAMENTO DE DEGENERAÇÃO DA ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR (ATM). DIVERGÊNCIA QUANTO À ADEQUAÇÃO DO PROCEDIMENTO. INGERÊNCIA NA RELAÇÃO CIRURGIÃO-PACIENTE. DESCABIMENTO. JURISPRUDÊNCIA PACÍFICA DESTA TURMA. APLICABILIDADE ÀS OPERADORAS DE AUTOGESTÃO. PRECEDENTE EM SENTIDO CONTRÁRIO NA QUARTA TURMA. REAFIRMAÇÃO DA JURISPRUDÊNCIA DESTA TURMA.

1. Controvérsia acerca da recusa de cobertura de cirurgia para tratamento de degeneração da articulação temporomandibular (ATM), pelo método proposto pelo cirurgião assistente, em paciente que já se submeteu a cirurgia anteriormente, por outro método, sem obter êxito definitivo.

2. Nos termos da jurisprudência pacífica desta Turma, o rol de procedimentos mínimos da ANS é meramente exemplificativo, não obstando a que o médico assistente prescreva, fundamentadamente, procedimento ali não previsto, desde que seja necessário ao tratamento de doença coberta pelo plano de saúde. Aplicação do princípio da função social do contrato.

3. Caso concreto em que a necessidade de se adotar procedimento não previsto no rol da ANS encontra-se justificada, devido ao fato de o paciente já ter se submetido a tratamento por outro método e não ter alcançado êxito.

4. Aplicação do entendimento descrito no item 2, supra, às entidades de autogestão, uma vez que estas, embora não sujeitas ao Código de Defesa do Consumidor, não escapam ao dever de atender à função social do contrato.

5. Existência de precedente recente da QUARTA TURMA no sentido de que seria legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS.

6. Reafirmação da jurisprudência desta TURMA no sentido do caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos.

7. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO"
(AgInt no REsp 1.829.583/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 22/6/2020, DJe 26/6/2020).

Portanto, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento a ser utilizado para a cura dessas doenças, atribuindo como ilícita a negativa de procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para preservar a saúde do paciente.

Importa registrar, ainda, que a não concessão da tutela enseja perigo de irreversibilidade maior à saúde do agravado e, portanto, a irreversibilidade com consequência exclusivamente patrimonial não pode ser óbice à tutela do direito à saúde, sob pena de acarretar comprometimento insanável de tal direito, amparado na espécie por prova inequívoca e verossimilhança.

Além disso, caso a demanda seja julgada improcedente, nada impede que a operadora do plano de saúde requeira posteriormente o ressarcimento dos gastos com o medicamento que teve que cobrir em sede de antecipação de tutela.

Dispositivo.

Com essas considerações, conheço do recurso e
NEGO-LHE PROVIMENTO.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 22/03/2023