Tribunal: TJMT
Processo: 1031043-48.2020.8.11.0003
Relator(a): MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão julgador: MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-02-01
Data de publicação: 2023-02-07

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1031043-48.2020.8.11.0003
Classe:

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO CÍVEL (1689)
Assunto:

[Prestação de Serviços, Indenização por Dano Material, Serviços Hospitalares, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Turma Julgadora:

[DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO]

Parte(s):

[JOSE CARLOS TRICHES DIEL - CPF: 016.191.161-70 (EMBARGANTE), CARLOS EDUARDO MORAES DE SOUZA - CPF: 913.306.881-04 (ADVOGADO), SAO FRANCISCO SISTEMAS DE SAUDE SOCIEDADE EMPRESARIA LIMITADA - CNPJ: 01.613.433/0001-85 (EMBARGADO), NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES - CPF: 668.018.009-06 (ADVOGADO), ANDRE MENESCAL GUEDES - CPF: 021.658.613-57 (ADVOGADO), LIVIA NAYARA GOMES DE MELO - CPF: 066.964.433-12 (ADVOGADO), CYBELLE MENDES BATISTA SIEBRA DE BRITO - CPF: 018.561.343-85 (ADVOGADO), EMANUELA GOMES GUEDES - CPF: 039.943.823-86 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
EMBARGOS REJEITADOS. UNANIME.

E M E N T A

EMBARGANTE(S):

JOSÉ CARLOS TRICHES DIEL

EMBARGADO(S):

SÃO FRANCISCO SISTEMAS DE SAÚDE SOCIEDADE EMPRESÁRIA LTDA

E M E N T A

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO
– ACÓRDÃO PROFERIDO EM RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE GASTROPLASTIA PARA OBESIDADE MÓRBIDA POR VIDEOLAPAROSCOPIA - DOENÇA PREEXISTENTE - – PERÍODO DE CARÊNCIA – RECUSA DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE – LICITUDE - OMISSÃO E CONTRADIÇÃO - INOCORRÊNCIA –
ARTIGO 1.022 DO CPC/15

–
EMBARGOS REJEITADOS.

Devem ser rejeitados embargos de declaração, quando ausente a omissão e contradição apontadas pela parte embargante e se pretende rediscutir matéria já apreciada, mormente se houve expressa manifestação no sentido de que a cirurgia de “gastroplastia para obesidade mórbida por videolaparoscopia” postulada pelo embargante no período de carência não caracteriza a situação excepcional – urgência/emergência - que possa determinar a obrigatoriedade de cobertura pela operadora do plano de saúde.

Mesmo nos embargos de declaração com o fim específico de prequestionamento, é necessário observar os limites previstos no artigo 1.022 do CPC/15, impondo-se sua rejeição quando não se verificarem os vícios nele elencados.-

R E L A T Ó R I O

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

JOSÉ CARLOS TRICHES DIEL
opõe recurso de embargos de declaração (ID 152184163), objetivando sanar suposta omissão e contradição que estariam maculando o v. acórdão constante no ID 150882281, proferido no recurso de apelação cível

que, à unanimidade, deu provimento ao recurso interposto pela ora embargada para reformar a sentença -
“que julgou procedente a Ação de obrigação de fazer c/c indenização com dano moral nº 1031043-48.2020.8.11.0003, relativamente aos danos materiais, que já restaram devidamente cumpridos pela requerida, vez que o valor da cirurgia “Gastroplastia Para Obesidade Mórbida por Videolaparoscopia” no total de R$ 28.242,00, foram bloqueados pelo Sistema Sisbajud e creditado na conta bancária do Cirurgião de Aparelho Digestivo – Dr. João Paulo Lopes Neto – CRM 3218, CPF nº. 353.560.901-10, conforme consta no Alvará Eletrônico nº. 689846- 7/2021, tendo a cirurgia sido realizada na data 24/03/2021, conforme ID 56813975”-
, e julgar improcedentes os pedidos iniciais, bem como para inverter os ônus de sucumbência.

Em suma, sustenta que restou incontroverso nos autos que o embargante apresentava Comorbidade Esteatose Hepática, Doença do Refluxo Gastroesofágico – DRGE em face da Obesidade Mórbida – IMC de 37.8 – Obesidade Severa, necessitando da realização da cirurgia de “Gastroplastia Para Obesidade Mórbida por Videolaparoscopia”, portanto, demonstrada a urgência da realização da cirurgia.

Aduz a ocorrência de contradição em relação à alegação de ausência da produção da prova para a realização de procedimento no período de carência, uma vez que o embargante encontrava acometido com Obesidade Mórbida – IMC de 37.8 que é classificada como Obesidade Severa e de grau II.

Ao final, prequestiona os artigos 5º e 6º, ambos do CPC/15 e requer o conhecimento e o provimento do recurso, a fim de que seja sanada a omissão e contradição no v. acórdão.

Contrarrazões (ID 153501693), pelo desprovimento.

É o relatório.-

V O T O R E L A T O R

VOTO

EXMA. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

De início, cabe ressaltar que os embargos de declaração somente devem ser acolhidos quando verificada a presença na decisão embargada de quaisquer dos requisitos dispostos no artigo 1.022 do CPC/15, quais sejam:
omissão, obscuridade, contradição ou erro material
,
in verbis:

“
Art. 1.022. Cabem embargos de declaração contra qualquer decisão judicial para:

I -
esclarecer obscuridade ou eliminar contradição
;

II -
suprir omissão
de ponto ou questão sobre o qual devia se pronunciar o juiz de ofício ou a requerimento;

III -
corrigir erro material
.

Parágrafo único.

Considera-se omissa a decisão que:

I - deixe de se manifestar sobre tese firmada em julgamento de casos repetitivos ou em incidente de assunção de competência aplicável ao caso sob julgamento;

II - incorra em qualquer das condutas descritas no art. 489, § 1º
.” (g.n.).

Assim, ausentes quaisquer das hipóteses supra, devem ser rejeitados os presentes embargos.

Isto porque,
omissa
é a decisão que deixa de se pronunciar sobre questões criadas pelos demandantes, o que não é o caso dos autos.

Por sua vez, a
obscuridade
se constata “
quando a redação do julgado não for clara, dificultando, pois, a correta interpretação do pronunciamento judicial
”
(MARCATO, Antônio Carlos. Código de Processo Civil Interpretado. São Paulo: Atlas, 2004, p. 1593)
, o que não se evidencia do v. acórdão.

Outrossim, a
contradição
refere-se aos termos utilizados na fundamentação do
decisum
, quando os argumentos utilizados não se compatibilizam entre si; existe “
em razão da incerteza quanto aos termos do julgado, pelo uso de proposições inconciliáveis, podendo acarretar, inclusive, dificuldades a seu cumprimento
”
(MARCATO, Antônio Carlos. Código de Processo Civil Interpretado. São Paulo: Atlas, 2004, p. 1593)
, o que não é a hipótese dos autos, pois todos os pontos atacados no presente recurso foram enfrentados de maneira clara, expressa e coerente.

Deveras, o caso dos autos não se amolda a tais vícios, já que todos os pontos foram enfrentados de maneira coerente e fundamentada pelo v. acórdão recorrido, vejamos:

“A requerida/apelante defende em seu recurso a legalidade da negativa da cirurgia “Gastroplastia Para Obesidade Mórbida por Videolaparoscopia”, em razão do período de carência de dois anos para que pudesse autorizar o procedimento cirúrgico, bem como a inexistência de danos morais a ensejar o pagamento de indenização.

Neste contexto, impende destacar que é lícito à operadora de plano de saúde estabelecer prazo de carência para cobertura de exames e de doenças pré-existentes.

Salienta-se que é dispensado o prazo de carência contratual, sendo obrigatória a cobertura e o atendimento necessário quando o estado de saúde do segurado, de urgência/emergência, coloca-o em risco de vida ou lesões irreparáveis, hipótese em que a carência a ser cumprida é de 24 horas, conforme estabelecem os artigos 12, inciso V, alínea “c” e 35-C da Lei Federal nº 9.656/98.

Contudo, no caso em tela, o laudo médico da lavra do Dr. João Paulo Lopes Neto, CRM-MT 3218, não indica nenhuma situação de urgência/emergência para a realização do procedimento cirúrgico “Gastroplastia Para Obesidade Mórbida por Videolaparoscopia’. Vejamos:

Ressalta-se que não há nos autos qualquer laudo médico prescrevendo a urgência ou emergência na realização da cirurgia, debilidade física ou risco de morte.

Assim, como se trata de doença preexistente (obesidade mórbida), no caso dos autos não resta caracterizada a situação excepcional - emergência - que determina a obrigatoriedade de cobertura pela operadora do plano de saúde do procedimento cirúrgico pleiteado pelo autor.

Salienta-se que o plano de saúde, por força das disposições contidas na Resolução Normativa nº 162 da ANS, confere à operadora do plano o direito de suspender, temporariamente, a cobertura de procedimentos cirúrgicos, o uso de leito de alta tecnologia e os procedimentos de alta complexidade, isso para os casos intimamente relacionados às doenças preexistentes, impondo o prazo de carência de 24 meses, a partir da data de contratação.

Nesse sentido, transcrevo o enunciado do art. 2º, incisos I a IV, da Resolução Normativa nº 162 da ANS que veio regulamentar o art. 11 da Lei nº 9.656/98. Confira-se:

"Art. 2º Para fins desta Resolução, considera-se:

I - Doenças ou Lesões Preexistentes (DLP) aquelas que o beneficiário ou seu representante legal saiba ser portador ou sofredor, no momento da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde, de acordo com o art. 11 da Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, o inciso IX do art 4º da Lei nº 9.961, de 28 de janeiro de 2000 e as diretrizes estabelecidas nesta Resolução;

II - Cobertura Parcial Temporária (CPT) aquela que admite, por um período ininterrupto de até 24 meses, a partir da data da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde, a suspensão da cobertura de Procedimentos de Alta Complexidade (PAC ), leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos, desde que relacionados exclusivamente às doenças ou lesões preexistentes declaradas pelo beneficiário ou seu representante legal;

III - Agravo como qualquer acréscimo no valor da contraprestação paga ao plano privado de assistência à saúde, para que o beneficiário tenha direito integral à cobertura contratada, para a doença ou lesão preexistente declarada, após os prazos de carências contratuais, de acordo com as condições negociadas entre a operadora e o beneficiário; e

IV - Segmentação como tipo de cobertura contratada no plano privado de assistência à saúde conforme o art. 12 da Lei nº 9.656, de 1998."

E o artigo 11 da Lei nº 9.656/98, mencionado no inciso II acima transcrito, prevê que:

"Art. 11. É vedada a exclusão de cobertura às doenças e lesões preexistentes à data de contratação dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei após vinte e quatro meses de vigência do aludido instrumento contratual, cabendo à respectiva operadora o ônus da prova e da demonstração do conhecimento prévio do consumidor ou beneficiário."

Ora, sabendo-se possível a exclusão temporária de cobertura às doenças e lesões preexistentes, pois se trata de restrição autorizada por artigo de lei, já regulamentado, não há como contemplar a tese do apelado de que a requerida tenha incorrido em prática de ato ilícito.

Vale ressaltar que a apelante, quando da entabulação do contrato, obedeceu, rigorosamente as determinações emanadas da Lei nº 9.656 /98, bem como cumpriu, na íntegra, o previsto no art. 2º, da Resolução Normativa nº 162, da Agência Nacional de Saúde.

Ademais, o contratante do plano de saúde, portador de doença preexistente, depois de decorridos apenas alguns meses da contratação, obviamente, não tem o direito de postular a realização de procedimento, cujo êxito da autorização estava a depender do esgotamento do prazo de carência.

Não houve, portanto, injustificada e ilegal recusa da apelante em não autorizar o procedimento, até porque, no laudo e guia de solicitação encaminhados à apelante não consta se tratar de caso de urgência ou emergência, tão pouco que o apelado estaria correndo risco de vida.

Aqui não se está a negar que o serviço prestado pela apelante diz respeito à saúde e à vida, sequer desconhecer que o plano de saúde deve fornecer os meios necessários para o efetivo tratamento do seu beneficiário, em observância ao princípio da dignidade da pessoa humana.

Todavia, a apelante, ao negar a realização da cirurgia, o fez com arrimo no contrato e na legislação reguladora da matéria, bem como tendo por base as informações contidas no laudo médico.

Desse modo, ressalta-se a validade da cláusula contratual que estipula período de carência, notadamente em razão de se constituírem mecanismos de equilíbrio e mantença das operadoras de planos de saúde.

Assim sendo, considerando que o contrato foi celebrado em 07/04/2020, se mostra lícita a negativa da apelante para cobrir a cirurgia do apelado, uma vez que a carência para doença preexistente expirava em 07/04/2022.

Salienta-se que a cláusula que fixa a carência para certos tratamentos médicos não é abusiva.

Ademais, as condições são voluntariamente aceitas, os planos são inúmeros e oferecem diversos serviços e níveis de assistência médica, compatível com a contraprestação financeira de conhecimento do cliente.

Nesse sentido:

“AGRAVO REGIMENTAL EM RECURSO ESPECIAL - DEMANDA POSTULANDO CUMPRIMENTO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CONSISTENTE NA AUTORIZAÇÃO DE INTERNAÇÃO DE USUÁRIO DE PLANO DE SAÚDE PARA ATENDIMENTO MÉDICO EMERGENCIAL -DECISÃO MONOCRÁTICA DANDO PROVIMENTO AO RECLAMO PARA RESTABELECER SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. INSURGÊNCIA DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE. 1. Prazo de carência (24 meses) estipulado pelo plano de saúde para cobertura de doenças e lesões preexistentes ao contrato. A jurisprudência do STJ é no sentido de que "lídima a cláusula de carência estabelecida em contrato voluntariamente aceito por aquele que ingressa em plano de saúde, merecendo temperamento, todavia, a sua aplicação quando se revela circunstância excepcional, constituída por necessidade de tratamento de urgência decorrente de doença grave que, se não combatida a tempo, tornará inócuo o fim maior do pacto celebrado, qual seja, o de assegurar eficiente amparo à saúde e à vida" ( REsp 466.667/SP, Rel. Ministro Aldir Passarinho Júnior, Quarta Turma, julgado em 27.11.2007, DJ 17.12.2007). 2. Agravo regimental desprovido.” (STJ, AgRg no REsp 1401390/MT, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 19/11/2013, DJe 03/12/2013)

[...]”

(ID 148339665)

Com efeito, o v. acórdão não foi omisso ou contraditório, tendo apreciado a hipótese dos autos de acordo com o conjunto probatório, inclusive foram citados os ID’s constantes no processo para demonstrar os documentos juntados e que também serviram para a formação do convencimento do julgador.

Ademais, nota-se que o contrato foi firmado pelas partes em 07/04/2020 e a carência para doença preexistente expirava em 07/04/2022, portanto, lícita a negativa da empresa apelante/embargada ao negar o custeio da cirurgia, uma vez que era do conhecimento do embargante o prazo de carência e não restou demonstrado nos autos a alegada urgência do procedimento.

Na realidade, verifica-se que a oposição de recurso de embargos de declaração traduz-se em mero inconformismo, não trazendo o embargante argumentos robustos suficientes para ensejar a modificação do resultado do julgamento.

In casu
, não obstante a parte embargante haver sustentado a ocorrência de omissão e contradição no v. acórdão, de plano se constata que sua intenção, em verdade, é de ver reapreciado o mérito, sem que haja de fato o aludido vício sobre qualquer ponto da lide.

Portanto, se a parte embargante não concorda com tal entendimento, deve utilizar-se dos meios processuais cabíveis.

Ademais, o Superior Tribunal de Justiça possui entendimento pacificado no sentido de que o julgador não é obrigado a refutar expressamente todas as teses aventadas pelas partes, tampouco se manifestar expressamente sobre
os dispositivos legais
ou constitucionais que reputam violados, desde que pela motivação apresentada seja possível aferir as razões pelas quais acolheu ou rejeitou as pretensões deduzidas.

Assim é que a legislação processual vigente não admite a utilização dos embargos de declaração com o intuito de rediscutir questões já apreciadas.

Por conseguinte, ainda que tenham os embargos declaratórios a finalidade específica de prequestionamento, devem ser preenchidos os requisitos do mencionado dispositivo legal, sob pena de rejeição.

Assim, se o aresto embargado foi bem fundamentado e se a manifestação pleiteada já se encontra no corpo do acórdão discutido, torna-se desnecessária a reedição do julgado, mormente em vista dos entendimentos jurisprudenciais nele colacionados.

Ante o exposto,
rejeito os embargos de declaração
.

É como voto.-

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 01/02/2023