Tribunal: TJMT
Processo: 1004065-38.2023.8.11.0000
Relator(a): SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão julgador: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-07-04
Data de publicação: 2023-07-06

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1004065-38.2023.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Liminar, Planos de saúde, Fornecimento de medicamentos]
Relator:
Des(a). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS]

Parte(s):

[NAIARA BONAFIN XAVIER - CPF: 039.686.461-93 (ADVOGADO), C. N. F. - CPF: 116.012.011-09 (AGRAVANTE), ANDRESSA REGINA NILSSON - CPF: 047.758.661-92 (REPRESENTANTE), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), ANDRESSA REGINA NILSSON - CPF: 047.758.661-92 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU O RECURSO.

E M E N T A

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO ORDINÁRIA COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA, C/C DANOS MORAIS E MATERIAIS - DECISÃO QUE INDEFERIU O PEDIDO DE FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO – NECESSIDADE DE COMPELIR O PLANO DE SAÚDE AO FORNECIMENTO DO FÁMACO PRESCRITO POR MÉDICO DA PACIENTE - PRESUNÇÃO DE SER O TRATAMENTO ADEQUADO – SINDROME DE PRADER WILLI - RECUSA DE COBERTURA INDEVIDA - DECISÃO REFORMADA - RECURSO PROVIDO.

Não deve prevalecer negativa de fornecimento de medicamento de uso domiciliar se indispensável ao tratamento de doença coberta pelo contrato. (TJMG - Agravo de Instrumento-Cv 1.0000.22.105116-2/001, Relator(a): Des.(a) Cavalcante Motta , 10ª CÂMARA CÍVEL, julgamento em 08/11/2022, publicação da súmula em 09/11/2022).

Os elementos da tutela de urgência estão comprovados pelos documentos médicos existentes nos autos, demonstrando a necessidade de utilização do medicamento pleiteado em seu tratamento.

A medida se revela dotada de reversibilidade, porquanto, se por ocasião do julgamento de mérito do processo, se concluir que o agravante não tem razão, poderá a obrigação ser convertida em perdas e danos.

Recurso Provido.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de Recurso de Agravo de Instrumento interposto por
C. N. F., representada por sua genitora ANDRESSA REGINA NILSSON
, em face da r. decisão proferida pelo juízo da 2ª Vara Cível da Comarca de Primavera do Leste/MT, que nos autos da Ação Ordinária com Pedido de Tutela Antecipada, c/c Danos Morais e Materiais n. 1001538-02.2023.8.11.0037 movida em desfavor de
UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
, indeferiu o pedido de tutela de urgência.

Sustenta a agravante que, ‘o uso do medicamento já foi iniciado pela Agravante, tendo em vista a gravidade e urgência do caso para evitar as principais consequências que se conhece quanto à Síndrome de Prader Willi, que são obesidade por hiperfagia severa e redução do metabolismo basal, o que pode levar morte precoce dos pacientes portadores desta Síndrome.’.

Argumenta que, considerando o pedido médico apresentado com a solicitação do medicamento, o uso do medicamento é importante, indispensável e insubstituível, visto que sem o qual há a real periclitação da vida da Agravante.

Salienta que ‘apesar de o art. 10, VI, da Lei nº 9.656/98, e art. 20, §1º, VI da Resolução Normativa 428/2017 permitirem a exclusão de cobertura para medicamento de uso domiciliar, salvo no caso de antineoplásicos, trata-se de situação excepcional, devido à necessidade de garantir a primazia dos interesses da Agravante menor de idade – menos de um ano de idade – bem como diante da demonstração pela médica dele da necessidade de uso precoce do fármaco e da inexistência de indícios de eficácia na utilização de outro similar.’.

Acrescenta acerca do entendimento do Superior Tribunal de Justiça, eis que já pacificou que as cláusulas contratuais que preveem a não cobertura de medicamentos que podem ser ministrados em ambiente domiciliar, são consideradas abusivas, de modo que ainda que seja admitida a possibilidade de que o contrato de plano de saúde contenha cláusulas limitativas dos direitos do consumidor, a exclusão do custeio de medicamento prescrito por médico responsável pelo tratamento do beneficiário é abusiva e, a abusividade permanece configurada ainda que o tratamento seja ministrado em ambiente domiciliar.

Afirma também, que’ trata-se de um remédio de custo elevado que a Agravante não tem condições de pagar, mas que é essencial e indispensável para o tratamento da Síndrome em questão. Válido destacar, que o medicamento mencionado se encontra devidamente aprovado pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária – ANVISA; assim, inegável a existência de fundado receio de dano irreparável em relação à vida, sendo imprescindível a concessão do pedido liminar, conforme precedentes sobre o tema.’.

Aduz ainda, que ‘ao médico especialista e não ao plano de saúde, cabe a decisão sobre o melhor tratamento ao paciente; e dizer que situação diversa importaria em desvantagem ao beneficiário/consumidor e feriria de forma direta o princípio da vulnerabilidade.’.

Por fim, alega ‘ser praticamente pacífico o entendimento de que o rol da ANS é meramente exemplificativo e, havendo nos autos laudo circunstanciado e referendado pelo médico responsável, a recusa do fornecimento do medicamento é indevida e é caracterizada como prática abusiva, eis que coloca o consumidor em extrema desvantagem na relação contratual (CDC, art. 51, inciso IV), ainda que haja previsão contratual de exclusão de cobertura para medicamentos de uso domiciliar.’.

Requer o recebimento do presente recurso para que seja conhecido e, com efeito, aprecie e defira o pedido de antecipação da tutela recursal, com fulcro no artigo 995, parágrafo único do CPC/2015, uma vez que presentes os requisitos do artigo 300 do CPC/2015, de modo a obrigar a Agravada custear/fornecer, inadiavelmente até o dia 10/03/2023, O MEDICAMENTO SOMATROPINA/GENOTROPIN 16UI, nas dosagens e frequência prescrita pelo médico assistente (ID 110605624), sob pena de multa diária em caso de descumprimento a ser fixada equitativamente por este Relator em patamar suficiente para a efetividade da tutela jurisdicional de urgência; caso concedida, a liminar deve ser endereçada também à UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO para que providencie o fornecimento do medicamento à Agravante, independente da utilização em regime hospitalar ou domiciliar, expedindo para tanto DECISÃO- OFÍCIO; no mérito, seja provido o presente recurso de modo a compelir a Agravada a custear/fornecer o medicamento o medicamento SOMATROPINA/GENOTROPIN 16UI, prescrito pela médica assistente na dosagem e na frequência necessária durante o tratamento da Síndrome de Prader Willi da Agravante.

A liminar foi deferida. (id. 160452676)

Informações. (id. 160797623)

Contrarrazões. (id. 16250671)

A Douta Procuradoria Geral de Justiça opina pelo provimento do presente recurso. (id. 169003686)

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Conforme anteriormente relatado, trata-se de recurso de agravo de Instrumento interposto por C. N. F., representada por sua genitora ANDRESSA REGINA NILSSON, em face da r. decisão proferida pelo juízo da 2ª Vara Cível da Comarca de Primavera do Leste/MT, que nos autos da Ação Ordinária com Pedido de Tutela Antecipada, c/c Danos Morais e Materiais n. 1001538-02.2023.8.11.0037 movida em desfavor de UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, indeferiu o pedido de tutela de urgência.

Pois bem.

Prefacialmente, antes de adentrar o mérito da questão, deve-se mencionar que esta análise se restringe à apreciação da coerência, ou não, da decisão impugnada, dentro do contexto e fase processual na qual foi prolatada. As demais questões atinentes ao mérito, não serão analisadas, sob pena de supressão de instância e desobediência ao Princípio do Duplo Grau de Jurisdição.

No caso, vislumbra-se, de pronto, a relevância das alegações apresentadas na inicial da autora, pois, a princípio, deve prevalecer a proteção da vida, haja visto que ante o diagnóstico de Síndrome de Prader Willi, sendo este grave e raro, o medicamento SOMATROPINA/GENOTROPIN 16UI), seria o único efetivo ao combate das principais consequências advindas da referida síndrome, tal como a obesidade por hiperfagia severa e redução do metabolismo basal, o que pode levar até mesmo a morte precoce dos pacientes portadores da moléstia.

Compulsando os autos e analisando as documentações até então coligidas, tem-se que assiste razão à parte agravante.

Isso porque, necessário ressaltar que o medicamento solicitado está registrado pela ANVISA, BRASIL. Agência Nacional de Vigilância Sanitária – ANVISA. Registro de Medicamento. Disponível em:
http://www7.anvisa.gov.br/datavisa/consulta_produto/Medicamentos/frmConsultaMedicamentosPersistir
. asp. [Acesso: 01/12/2015]

Outrossim, conforme jurisprudência firmada pelo Superior Tribunal de Justiça, ainda que os planos de saúde possam, por expressa disposição contratual, restringir enfermidades a serem cobertas, não podem limitar os tratamentos a serem realizados.

Portanto, a ausência de previsão do procedimento pleiteado no rol da ANS não constitui justificativa para sumária negativa de cobertura, inclusive porque a existência de cláusula no contrato, excludente de procedimentos médicos não contemplados no rol da Agência Nacional de Saúde - ANS, desde que comprovada necessidade e a urgência de sua realização pelo paciente. Além disto, contraria a boa-fé objetiva e o Princípio da Dignidade da Pessoa Humana.

A negativa do plano de saúde revela-se, a princípio, indevida ingerência no tratamento da agravante, o que é descabido. Os médicos responsáveis pelo seu tratamento ao indicarem os procedimentos necessários foram claros quanto à necessidade e a gravidade do estado de saúde da paciente. Ademais, cumpre observar que, se há risco, a responsabilidade recai sobre os profissionais da saúde, cuja competência não foi questionada.

A circunstância de tratar-se de medicamento de uso domiciliar não justifica a negativa de custeio em razão de o autor, diagnosticada com Síndrome de Prades Willi de forma grave, ter a fundamentada indicação para o tratamento com o fármaco postulado pelo médico especialista que faz seu acompanhamento clínico. Assim, a recusa da ré e ora agravante implicaria em inviabilizar tratamento cuja urgência decorre do próprio estado clínico da autora.

Com efeito, considerando que a prova dos autos indica, a princípio, que a paciente necessita do tratamento para evitar a progressão da doença, entendo que os requisitos para a concessão da tutela estão preenchidos.

A corroborar o exposto acima, insta transcrever o entendimento jurisprudencial dos nossos Tribunais de Justiça, consoante se comprova das ementas abaixo transcritas (grifos nossos):

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DECLARATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. ILEGITIMIDADE. PRELIMINAR NÃO CONHECIDA, SUPRESSÃO DE INSTÂNCIA. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO CANABIDIOL. PRATI-DONADUZZI 200MG/ML. AUTORIZADO PELA ANVISA. INDICAÇÃO MÉDICA. PRESUNÇÃO DE SER O TRATAMENTO ADEQUADO. DIREITO À VIDA E À SAÚDE DO PACIENTE. DECISÃO MANTIDA. RECURSO CONHECIDO EM PARTE E DESPROVIDO. Acerca da ilegitimidade alegada pela agravante, tem-se que não foi submetida a apreciação do juízo singular, sendo vedada a supressão de instância, por ofensa ao princípio do duplo grau de jurisdição. Os elementos da tutela de urgência estão comprovados pelos documentos médicos existentes nos autos, demonstrando a necessidade de utilização do medicamento pleiteado em seu tratamento. Registre-se, ainda, que, o fármaco em questão não é importado e possui autorização da ANVISA para ser comercializado, a qual foi publicada no Diário Oficial da União em 22 de abril de 2020, o que afasta a incidência do inciso V do artigo 10 da Lei n.º 9.656/98. No julgamento do REsp nº 1.726.563/SP, afeto ao rito dos recursos repetitivos, o E. STJ entendeu que, após o registro do medicamento na ANVISA, não pode a operadora de plano de saúde recusar o custeio do tratamento com fármaco indicado por médico responsável pelo beneficiário. (TJMT - N.U 1007756-94.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 09/08/2022, Publicado no DJE 18/08/2022)

AGRAVO DE INSTRUMENTO -AÇÃO DE OBRIGAÇÃO FAZER - PLANO DE SAÚDE - TUTELA DE URGÊNCIA - FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO - EPILEPSIA - RESPALDO EM LAUDO MÉDICO IDÔNEO - REQUISITOS PRESENTES. - A tutela provisória submete-se à análise quanto ao preenchimento dos pressupostos para a concessão, urgência, probabilidade do direito, perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. - Não deve prevalecer negativa de fornecimento de medicamento de uso domiciliar se indispensável ao tratamento de doença coberta pelo contrato. (TJMG - Agravo de Instrumento-Cv 1.0000.22.105116-2/001, Relator(a): Des.(a) Cavalcante Motta , 10ª CÂMARA CÍVEL, julgamento em 08/11/2022, publicação da súmula em 09/11/2022)

Apelação - Plano de saúde - Ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais - Parcial procedência - Recurso da requerida - Imposição de cobertura de exames genéticos e do fornecimento e custeio do medicamento Cannabidiol Usahemp prescrito ao menor (05 anos), portador de autismo (CID10: F84.0) - Exclusão de cobertura, sob o fundamento de não previsão contratual ou do rol da ANS, ou para uso domiciliar, que não se sustenta - Escolha do tratamento médico mais adequado ao paciente que compete aos profissionais que assistem o segurado - Aplicação das Súmulas 96 e 102 desta Corte - Medicamento imprescindível ao tratamento somado ao fato de que a representante legal do menor obteve autorização da ANVISA, conforme suas RN nº 335/2020 e 327/2019, para importar o medicamento - Rol taxativo da ANS que admite exceções - Ausência de demonstração de que medicamentos incorporados ao rol apresentam eficácia similar para a patologia - Lei n.º 14.454/22, recém editada, que determina a cobertura pela operadora do plano de tratamento com eficácia comprovada, ainda que não previsto no rol da ANS - Pareceres do NatJus que não têm caráter vinculante e não se sobrepõem à prescrição médica - Falta de registro na ANVISA que não serve de justificativa apta a embasar o pedido da ré, segundo tese fixada pelo STF em julgamento de recursos repetitivos (RE 1165959) - Confirmação da sentença - Majoração dos honorários carreados à ré em 2% (artigo 85, §11, CPC) - Não provimento. (TJSP; - Apelação Cível 1013149-74.2022.8.26.0002; Relator (a): Enio Zuliani; Órgão Julgador: 4ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional II - Santo Amaro - 10ª Vara Civel; Data do Julgamento: 26/02/2023; Data de Registro: 26/02/2023)

AGRAVO DE INSTRUMENTO. Plano de Saúde. Paciente com diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (TEA) e Epilepsia em graus graves, com episódios de agressividade física, quedas ao solo, atraso no desenvolvimento global e estereotipias, entre outros. Prescrição, pelo médico psiquiatra que acompanha seu quadro clínico, de tratamento com CANABIDIOL (TEGRA USALINE 6000mg CBD ISOLATE). Decisão recorrida que indeferiu a tutela de urgência - Pedido de reforma apresentado pelo autor. Enfermidade que tem cobertura obrigatória, além do preocupante quadro de saúde apresentado pelo autor - Relatório médico que deixa claro ser o medicamento prescrito "a única alternativa para o controle de agressividade e das convulsões, não havendo opções de substituição ante a inexistência de similares no país" - Expressa autorização da ANVISA para importação e uso pelo agravante - Resolução 335/20 da referida Agência Reguladora. Presença dos requisitos do art. 300 do CPC - Decisão reformada. Recurso parcialmente provido, com observação. (TJSP; - Agravo de Instrumento 2190444-87.2022.8.26.0000; Relator (a): Enio Zuliani; Órgão Julgador: 4ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 31ª Vara Cível; Data do Julgamento: 27/10/2022; Data de Registro: 27/10/2022)

Ainda, vale ponderar que a medida se revela dotada de reversibilidade, porquanto, se por ocasião do julgamento de mérito do processo, se concluir que a agravante não tem razão, poderá a obrigação ser convertida em perdas e danos.

Dessa forma, é possível entender que o quadro clínico do segurado se insere na possibilidade de afastamento do rol taxativo da ANS, diante da inequívoca necessidade de ser submetida ao tratamento com o uso do “SOMATROPINA/GENOTROPIN 16UI”, não tendo a parte agravada comprovado que algum medicamento já incluído no rol apresente eficácia similar para tratamento da patologia que acomete a menor agravante.

Portanto, sem intenção de se exaurir o mérito, uma vez que se trata de análise preliminar, verifico comprovados os requisitos do artigo 300 do Código de Processo Civil, bem como que a demora pode ser irreversível para a parte autora.

Posto isso e, em consonância com o Parecer Ministerial,
DOU PROVIMENTO
ao recurso de agravo de instrumento interposto.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 04/07/2023