Tribunal: TJMT
Processo: 1004336-91.2021.8.11.0008
Relator(a): GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão julgador: GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-03-22
Data de publicação: 2023-03-24

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1004336-91.2021.8.11.0008
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
GUIOMAR TEODORO BORGES

Turma Julgadora:

[DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[ANDREIA PRATES DOS SANTOS - CPF: 945.541.531-34 (APELADO), VINICIUS MANOEL - CPF: 363.418.918-57 (ADVOGADO), UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 02.597.394/0001-32 (APELANTE), CLESIO PLATES DE OLIVEIRA - CPF: 014.996.091-32 (ADVOGADO), LUCIANO DE SALES - CPF: 255.809.778-40 (ADVOGADO), FRANCISMAR SANCHES LOPES - CPF: 045.548.258-68 (ADVOGADO), UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 02.597.394/0001-32 (APELANTE), MATO GROSSO - MINISTERIO PUBLICO (CUSTOS LEGIS), DANIEL VIEIRA GONCALVES - CPF: 997.735.542-87 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NÃO PROVIDO, UNÂNIME.

E M E N T A

ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL (198) Nº 1004336-91.2021.8.11.0008

EMENTA

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS MÉDICOS - RECUSA INDEVIDA PARA O FORNECIMENTO DE EQUIPAMENTO NECESSÁRIO À TERAPÊUTICA DE REABILITAÇÃO – DIAGNÓSTICO DE PARALISIA CEREBRAL – SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO – MAJORAÇÃO DOS HONORÁRIOS DE SUCUMBÊNCIA – ART 85, § 11, do CPC/2015.

Demonstrada por meio de documentos médicos a necessidade do fornecimento dos equipamentos ao paciente portador de paralisia cerebral, é de se manter a sentença por meio da qual foi determinado o fornecimento do tratamento
com o equipamento PEDIASUIT.

Nos termos do art. 85, §11, do CPC, é possível a majoração dos honorários de sucumbência em desfavor daquele que sucumbiu no apelo.

R E L A T Ó R I O

ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Nº

APELAÇÃO CÍVEL nº 1004336-91.2021.8.11.0008

APELANTE
:
UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

APELADO
:
A.A.S., menor impúbere representado por sua genitora ANDREIA PRATES DOS SANTOS.

Processo na origem: 1004336-91.2021.8.11.0008

Comarca de BARRA DO BUGRES

RELATÓRIO

EXMO. SR. DES. GUIOMAR TEODORO BORGES

Egrégia Câmara:

Apelo interposto por
UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
.

AÇÃO
: Ação de Obrigação de Fazer (Proc. n.º
1004336-91.2021.8.11.0008
) que
A.A.S., menor impúbere representado por sua genitora ANDREIA PRATES DOS SANTOS,
move contra
UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
.

SENTENÇA
(ID 159144093)
:
julgou parcialmente procedentes os pedidos para condenar a ré a
cobertura e o custeio do tratamento do autor A. A. S. (tratamento no Protocolo Pediasuit com equipe multidisciplinar), nos termos descritos pelo(a) médico(a) responsável. Condenou ainda a requerida ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios que arbitrou em 10% do valor da causa

APELO

(ID 116403978):
UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
argumenta que não há obrigatoriedade de cobertura dos materiais/equipamentos solicitados porque não possuem cobertura contratual. Insiste que se trata de órtese não ligada ao ato cirúrgico, com exclusão expressa no contrato e na norma que rege os planos de saúde. Aduz que o contrato, mesmo que de adesão, encontra-se em harmonia com a legislação consumerista, e que as cláusulas que limitam o direito do consumidor estão redigidas em destaque. Sustenta que não se pode afastar a cláusula contratual clara e expressa sob o argumento de que se faz uma interpretação mais favorável à consumidora. Argumenta que o tratamento tem caráter experimental e que há substituto terapêutico eficiente no rol da ANS. Defende que o rol é taxativo, logo não cometeu ato ilícito. Pugna pelo provimento do recurso para reformar a sentença e julgar improcedentes os pedidos.

CONTRAMINUTA
(ID 159144100): pugna pelo desprovimento do recurso e pela majoração dos honorários em grau de recurso.

PROCURADORIA GERAL DE JUSTIÇA
(ID 160000685): opina pelo desprovimento do recurso.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL (198) Nº 1004336-91.2021.8.11.0008

VOTO

EXMO. SR. DES. GUIOMAR TEODORO BORGES (RELATOR)

Egrégia Câmara:

Apelo interposto por
UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra sentença que, Ação de Obrigação de Fazer (Proc. n.º
1004336-91.2021.8.11.0008
) que lhe move
A.A.S., menor impúbere representado por sua genitora ANDREIA PRATES DOS SANTOS,
julgou parcialmente procedentes os pedidos para condenar a ré a cobertura e o custeio do tratamento do autor A. A. S. (tratamento no Protocolo Pediasuit com equipe multidisciplinar), nos termos descritos pelo(a) médico(a) responsável. Condenou ainda a requerida ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios que arbitrou em 10% do valor da causa.

O autor
ANTÔNIO ALBUQUERQUE PRATES, menor impúbere representado por sua genitora LUZIMAR FERREIRA DA SILVA
, informa que é beneficiário no plano de saúde contratado por sua mãe, com a carteirinha n.º 531.5001.004860, contratado com a requerida (ID 70919989 - Pág. 1).

Relata que é portador de Paralisia Cerebral (CID10 G80), com consequente atraso no desenvolvimento neuropsicomotor, comprovado por laudo médico (ID 159144947 - Pág. 1) e para quem foi prescrita conduta terapêutica de reabilitação, com uso de equipamentos PEDIASUIT.

As patologias são caracterizadas como graves, porque comprometem gradualmente as funções vitais e o funcionamento dos órgãos do menor e atua de forma evolutiva, agravando o quadro do paciente, além de serem irreversíveis.

A apelante recusou-se a fornecer os equipamentos, sob o fundamento de que não havia cobertura contratual e nem previsão no rol da ANS
(ID 159144050).

Propôs, então, a ação de obrigação de fazer, para que fossem fornecidos os equipamentos.

A ação foi julgada parcialmente procedente para determinar o fornecimento do tratamento com o equipamento específico prescrito pelo médico.

Cinge-se a controvérsia em verificar se comporta reforma a sentença.

Em que pese a requerida, ora apelante, afirmar que não houve ilegalidade na recusa dos equipamentos prescritos pelos médicos, tal informação é contrariada pelo documento intitulado RAZÕES MÉDICAS E DECISÃO DA OPERADORA, com a simples justificativa de que não havia cobertura contratual porque não prevista no rol da ANS, logo não há obrigatoriedade de cobertura por parte das operadoras (ID 159144050 - Pág. 3).

Observa-se, no entanto, que diante da fragilidade do bem tutelado, qual seja a vida e o bem estar da criança, não pode o autor ficar à mercê de cláusula limitativa que autoriza o fornecimento do equipamento em caso de cirurgia e não como forma de preveni-la.

O autor é uma criança, atualmente com 6 anos de idade, e apresenta problemas de saúde desde o nascimento, portanto a operadora tinha pleno conhecimento da patologia que o acomete no momento da contratação, e nem por isso recusou tal contratação.

A relação existente entre as partes é de consumo, de modo que as normas contratuais devem ser interpretadas de forma favorável ao consumidor, conforme dispõe o art. 47 do CDC: “As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor.”

Desse modo, considera-se abusiva a cláusula que limita o tratamento indicado pelo médico, com a finalidade de proteger o consumidor, quando colocado em desvantagem.

Além de abusiva, a cláusula que dá ensejo à negativa em fornecer os equipamentos ou o tratamento prescrito pelo médico responsável, desvia a finalidade do contrato, que é a proteção à vida e à saúde do paciente.

O autor demonstrou, por meio de laudos médicos que se faz necessário o tratamento preventivo multidisciplinar, com o uso do equipamento prescrito para o seu desenvolvimento neuropsicomotor e para manter relativa qualidade de vida (ID 159144947 - Pág. 1).

É certo que as operadoras de planos de saúde podem restringir as doenças que terão cobertura pelo plano, mas não podem prescrever a forma e/ou material a ser utilizado para o diagnóstico ou tratamento daquelas cobertas pelo contrato, porquanto somente o médico responsável pelo tratamento da paciente pode indicá-los.

Nesse sentido:

“AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA DE FISIOTERAPIA MOTORA INTENSIVA PRESCRITA A CRIANÇA PORTADORA DE PARALISIA CEREBRAL. TÉCNICA MODERNA. NÃO CARACTERIZAÇÃO DE TRATAMENTO EXPERIMENTAL.

1. "Tratamento experimental é aquele em que não há comprovação médico-científica de sua eficácia, e não o procedimento que, efetivado com a utilização de equipamentos modernos, é reconhecido pela ciência e escolhido pelo médico como o método mais adequado à preservação da integridade física e ao completo restabelecimento do paciente" (AgInt no AREsp 850.357/SP, Rel. Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 22.08.2017, DJe 29.08.2017).

2.
Em havendo previsão de cobertura da doença que acomete o usuário, revela-se abusiva a recusa da operadora de plano de saúde a autorizar a utilização de técnica ou terapia mais moderna disponível em clínica/hospital credenciado e indicada pelo médico assistente, ante a flagrante frustração da finalidade precípua do contrato, qual seja, a garantia da saúde do usuário
.

3. Agravo interno não provido. (AgInt no REsp 1683461/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 26/02/2019, DJe 06/03/2019)

A partir da entrada em vigor da Lei nº 14.454/2022, restou esclarecida a natureza exemplificativa do rol da ANS, porque a norma dispõe expressamente que referida lista constitui referência básica para os contratos de plano de saúde, sendo possível a cobertura de tratamentos não previstos no rol da ANS, desde que cumpridos os requisitos exigidos por aquela norma.

Nesse passo, o simples fato de não haver previsão para o tratamento no rol da ANS não permite que o plano de saúde recuse a cobertura reclamada.

Some-se a este o fato de que a Resolução nº 539/2022 da própria ANS ampliou a cobertura de procedimentos quando o tratamento se destinar aos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, obrigando a operadora do plano de saúde a executar método ou técnica indicada pelo médico assistente.

Nesse sentido:

“
RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – IMPUGNAÇÃO À JUSTIÇA GRATUITA – INEXISTÊNCIA DE PROVAS DA CAPACIDADE ECONÔMICA DA APELADA – BENESSE MANTIDA – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA DE TERAPIA PELO MÉTODO PEDIASUIT – PARALISIA CEREBRAL – NEGATIVA INDEVIDA – RESOLUÇÃO 539/2022 – PRECEDENTES DO STJ – RECURSO DESPROVIDO.

1- De acordo com o STJ, “na hipótese de impugnação do deferimento da assistência judiciária gratuita, cabe ao impugnante comprovar a ausência dos requisitos legais para a concessão do benefício” (AgInt no AREsp 1023791/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 16/03/2017, DJe 29/03/2017). No caso, a Apelante não trouxe qualquer documento para comprovar que a Recorrida não preenche os requisitos necessários à concessão da benesse.

2- Após o julgamento dos EREsps 1.886.929/SP e 1.889.704/SP pela Segunda Seção do STJ, precisamente em 23/06/2022, sobreveio a
Resolução Normativa ANS 539/2022, que tornou obrigatória, a partir de 1º de julho deste ano, a cobertura de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente, em número ilimitado de sessões com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, para o tratamento/manejo dos transtornos globais do desenvolvimento
. Na hipótese, a criança foi diagnosticada com paralisia cerebral e apresenta dificuldades de comunicação e de comportamento, prejudicando a sua interação com outras pessoas e o enfrentamento de situações cotidianas. (N.U 1009480-02.2021.8.11.0055, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CLARICE CLAUDINO DA SILVA, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 21/09/2022, Publicado no DJE 29/09/2022)

Assim, resta evidenciada a ilicitude da negativa de cobertura por parte da requerida, porque o motivo principal da celebração do contrato é a manutenção da saúde, integridade física e emocional do autor.

De modo que, demonstrada por meio de documentos médicos a necessidade do fornecimento dos equipamentos ao paciente portador de paralisia cerebral, é de se manter a sentença por meio da qual foi determinado o fornecimento do tratamento com o equipamento denominado PEDIASUIT.

Portanto, ante a gravidade da doença e a fragilidade do autor, que se trata ainda de uma criança,
não comporta reforma a sentença que considerou abusiva a recusa da requerida, ora apelante, e determinou que esta forneça os tratamentos, do modo como prescrito pelos médicos que acompanham o tratamento do autor
.

O apelante requer a majoração dos honorários advocatícios em grau de recurso, pedido este que deve ser acolhido, nos termos do art. 85 §11 do CPC.

A majoração dos honorários tem dupla funcionalidade, a saber: atender à justa remuneração do patrono pelo trabalho adicional na fase recursal e inibir o exercício abusivo do direito de recorrer.

Desse modo, comporta majoração os honorários fixados em 10% para 15% do valor da causa.

Posto isso,
NEGA-SE PROVIMENTO AO RECURSO para manter integralmente a sentença e majoram-se os honorários de sucumbência para 15% (quinze por cento) do valor atualizado da causa
.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 22/03/2023