Tribunal: TJMT
Processo: 1014701-63.2023.8.11.0000
Relator(a): MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão julgador: MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-10-04
Data de publicação: 2023-10-06

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1014701-63.2023.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Dever de Informação, Irregularidade no atendimento, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Cláusulas Abusivas, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Turma Julgadora:

[DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO]

Parte(s):

[FAGNER CARGNELUTTI - CPF: 006.343.960-30 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), L. A. C. - CPF: 103.343.501-58 (AGRAVADO), JOSE SAMUEL DE SOUZA SAMPAIO - CPF: 054.991.584-28 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0001-60 (AGRAVANTE), FAGNER CARGNELUTTI - CPF: 006.343.960-30 (AGRAVADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO DESPROVIDO. UNÂNIME.

E M E N T A

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - PARCIAL DEFERIMENTO DA TUTELA - MENOR COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR INCORPORADO AO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE Nº 539/2022 DA ANS - MÉTODOS/TÉCNICAS A CRITÉRIO DO ESPECIALISTA - COBERTURA OBRIGATÓRIA - MULTA DIÁRIA - VALOR E PRAZO RAZOÁVEIS PARA O CUMPRIMENTO DA DETERMINAÇÃO JUDICIAL - DECISÃO MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO.

Deve ser mantida a decisão que determinou à seguradora de saúde o custeio do tratamento multidisciplinar cuja cobertura foi definida pela ANS (RN 539/2022) como obrigatória para os
portadores de Transtornos Globais do Desenvolvimento, incluído o Transtorno do Espectro Autista.

De igual modo, se tanto o valor da multa diária quanto o prazo para cumprimento da decisão foram estipulados com razoabilidade, igualmente deve ser mantida a decisão agravada neste aspecto.-

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recurso de agravo de instrumento interposto por
BRADESCO SAÚDE S/A
em face da decisão proferida nos autos da
Ação Declaratória de Obrigação de Fazer c/c Reparação por Danos Morais e Pedido de Tutela de Urgência
nº

1016144-23.2023.811.0041,

ajuizada em seu desfavor por
L.A.C., representado por seu genitor FAGNER CARGNELUTTI
, que deferiu parcialmente a antecipação de tutela para determinar-lhe o custeio do tratamento multidisciplinar consistente de PSICÓLOGA ABA, FONOAUDIÓLOGA ABA e TERAPIA OCUPACIONAL COM INTEGRAÇÃO SENSORIAL em número de sessões determinadas pelo especialista que assiste ao agravado, a serem disponibilizados em 5 (cinco) dias, sob pena de multa diária no valor de R$ 1.000,00, limitada a R$ 30.000,00.

A magistrada indeferiu o pedido para continuidade do tratamento com os profissionais que já assistem ao menor, exceto se indisponível profissional na rede credenciada da agravante, bem como o pleito para que a requerida se abstenha de efetuar cobrança de coparticipação - ID nº 117838908 da ação principal.

Sustenta a seguradora de saúde, em suma, o desacerto da decisão, pois, diferentemente do que alega o autor, não houve negativa ao custeio do tratamento, sendo disponibilizado nas clínicas referenciadas, quais sejam, Clínica do Bem e Clínica Plenitude, sendo ambas as clínicas recusadas pelo agravado.

Alega que o tratamento multidisciplinar terá cobertura quando realizado em consultório, clínica ou ambulatório, não havendo previsão para que seja realizado/custeado em escola, domicílio e academia.

Assegura que o contrato firmado com o autor se constitui, eminentemente, em contrato de reembolso, nos limites contratualmente definidos, de despesas médico hospitalares cobertas, efetuadas pelo segurado titular ou seus dependentes, com liberdade de escolha de hospitais e médicos, conforme cláusula primeira das Condições Gerais.

Aduz que no caso de atendimento de procedimento coberto, mas, fora da rede referenciada, o segurado arcará com a despesa para posterior solicitação de reembolso à seguradora, que efetuará o ressarcimento nos limites do contrato.

Defende que a
astreinte
é meio executório indireto no qual o magistrado obriga ao cumprimento da determinação judicial, contudo, não pode a penalidade ser mais vantajosa do que o cumprimento da obrigação em si, de modo que, no caso dos autos, o valor fixado em R$ 1.000,00 por dia até o limite de R$ 30.000,00 se configura como desproporcional e desarrazoado, ainda mais diante do prazo exíguo de 5 (cinco) dias para o cumprimento da obrigação.

Assevera que, caso haja manutenção do
decisum
agravado, ao menos, deve ser reformado para que o prazo seja estendido, bem como a multa diária seja consideravelmente reduzida.

Assim, assegurando que a situação do agravado não preenche os requisitos para a concessão da tutela de urgência, pugna pelo deferimento da liminar recursal para a suspensão da decisão agravada e, no mérito, pelo provimento do recurso.

A liminar recursal foi indeferida pelo relator em substituição legal, e. Des. Sebastião de Moraes Filho - ID nº 173359685.

Certificado o decurso de prazo sem apresentação de contraminuta pelo agravado - ID nº 176815194.

A Procuradoria Geral de Justiça em parecer da douta Procuradora Dalva Maria de Jesus Almeida
, opina pelo desprovimento do recurso da agravante - ID nº 180538244.

É o relatório.-

V O T O R E L A T O R

Extrai-se dos autos que o autor/agravado
L.A.C., representado por seu genitor FAGNER CARGNELUTTI
ajuizou a
Ação Declaratória de Obrigação de Fazer c/c Reparação por Danos Morais e Pedido de Tutela de Urgência
nº

1016144-23.2023.811.0041, em face da agravante
BRADESCO SAÚDE S/A
, sustentando, em síntese, que é beneficiário do plano de saúde denominado BRADESCO SAÚDE TOP, registrado sob nº 895108900019021.

Narra na inicial que foi diagnosticado portador de Transtorno do Espectro Autista - CID 10: F84 / CID11: 6402, sendo-lhe indicado pelos especialistas que o assistem o tratamento multidisciplinar com PSICÓLOGA ABA, FONOAUDIÓLOGA ABA e TERAPIA OCUPACIONAL COM INTEGRAÇÃO SENSORIAL, o qual foi negado pela seguradora, obrigando-o ao ajuizamento da
Ação de Obrigação Fazer.

O pleito liminar foi parcialmente deferido pela magistrada singular (ID nº 117838908, com o arbitramento de multa diária para o caso de descumprimento da medida, ensejando a interposição do presente agravo de instrumento pela seguradora do plano de saúde.

Pois bem.

Acerca da matéria, recentíssima inovação trazida pela
Resolução nº 539 de 23/06/2022,
com vigência a partir de 01/07/2022, ampliando o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde previstos na RN nº 465/2021, a Agência Nacional de Saúde incluiu o tratamento multidisciplinar para portadores de Transtornos do Espectro Autista e de Transtornos Globais do Desenvolvimento
.

O recente normativo tornou
obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica, a critério do especialista, para o tratamento dos portadores de Transtornos Globais do Desenvolvimento, caso dos autistas
, conforme destaque do §4º do artigo 6º, que assim prevê:

Art. 6º
(...)

§ 4º
Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.

Desse modo, constatada a relação jurídica entre as partes, e com o advento da Resolução nº 539/2022, de plano, resta evidenciada a probabilidade do direito do autor/agravado,
L.A.C.
, nascido em 18/09/2019, diagnosticado com
Transtorno do Espectro Autista -
CID10: F84 / CID11: 6402,
porquanto pleiteia tratamento cuja cobertura fora definida como obrigatória pela Agência Reguladora de Saúde.

Acerca da matéria:

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE –
MENOR DIAGNOSTICADO COM AUTISMO - DEFERIMENTO EM PARTE DA TUTELA DE URGÊNCIA PARA QUE A RÉ FORNEÇA/CUSTEIE TERAPIA MULTIDISCIPLINAR - PRESENÇA DOS REQUISITOS DO ART. 300, DO CPC
- COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – AUSÊNCIA DE INTERESSE RECURSAL - AGRAVO CONHECIDO EM PARTE E DESPROVIDO. Nos termos do art. 300, do CPC, a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.
No caso, restou suficientemente demonstrado o preenchimento dos requisitos necessários para tanto, pois, consoante o relatório médico apresentado, é patente a urgência da agravada que é portadora de Transtorno do Espectro Autista (CID 10: F 84.0) - necessitando do tratamento indicado para combater atraso de desenvolvimento. A partir do dia 1º de julho de 2022, de acordo com a Resolução Normativa ANS nº 539, passou a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84, conforme Classificação Internacional de Doenças.
Acerca da requestada cobrança de coparticipação, carece à Agravante interesse recursal, pois na decisão recorrida a questão não foi abordada.
(N.U 1012808-37.2023.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO DE MORAES FILHO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 09/08/2023, Publicado no DJE 11/08/2023)

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA – REQUISITOS DEMONSTRADOS -
OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO POR PROFISSIONAL MÉDICO – MÉTODO ABA INCLUÍDO NO ROL TAXATIVO DA ANS
– NECESSIDADE DE ASSEGURAR TRATAMENTO MÉDICO ADEQUADO – MODELO DECISÃO MANTIDA – RECURSO NÃO PROVIDO. I - Verifica-se a existência de três requisitos para a concessão da tutela urgência, quais sejam: a) a probabilidade do direito invocado; b) o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo; e c) a reversibilidade do provimento jurisdicional. II - Apesar do Tribunal da Cidadania ter decidido pelo rol taxativo, observa-se da atenta leitura dos critérios definidos na ocasião, que em situações excepcionais, subsiste o dever de a operadora de plano de saúde cobrir o tratamento prescrito, ainda que não reconhecido pela Agência Nacional de Saúde, se houver comprovada eficácia, bem como recomendação de órgão técnicos nacionais e estrangeiros. III - No caso específico do método ABA, a própria Agência Nacional de Saúde Suplementar decidiu pela ampliação das regras de cobertura para usuários com transtornos globais do desenvolvimento, em que foi contemplada, dentre outras, a patologia do agravado (Autismo Infantil CID 10 – F84.0).
(N.U 1010994-87.2023.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 26/07/2023, Publicado no DJE 01/08/2023)

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MATERIAIS E MORAIS – DECISÃO QUE DEFERIU TUTELA DE URGÊNCIA PARA COMPELIR A OPERADORA A CUSTEAR OS
TRATAMENTOS – CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TEA (AUTISMO) - INSURGÊNCIA DO PLANO DE SAÚDE – TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA AUTISMO INFANTIL INCORPORADO AO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE Nº 539/2022 DA ANS – COBERTURA OBRIGATÓRIA
– TRATAMENTO PREVISTO NO ROL DA ANS – PRETENDIDO CUSTEIO DA COPARTICIPAÇÃO – MATÉRIA NÃO CONHECIDA – SUPRESSÃO DE INSTÂNCIA - DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO NA PARTE CONHECIDA. O Agravado foi diagnosticado com transtorno de espectro autista. Diante disso, foram indicados tratamentos com equipe multidisciplinar negado pela Operadora do plano de saúde, em virtude da não haver previsão no contrato e no rol de procedimentos elencados pela ANS. A Agência Nacional de Saúde, por meio da Resolução Normativa n° 539/2022, acrescentou o paragrafo 4º no artigo 6º da Resolução Normativa 465/2021, a fim de tornar obrigatória a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento dos beneficiários portadores de transtornos globais de desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente. Havendo previsão para cobertura dos procedimentos que envolvam os beneficiários portadores do espectro autistas por qualquer método ou abordagem, é abusiva a recusa de custeio dos tratamentos indicados pelo médico do paciente, motivo pelo qual é de rigor a manutenção da decisão agravada. Não se conhece de pedido atinente ao custeio dos tratamentos conforme valor de tabela e aos descontos da coparticipação, eis que estes temas não foram abordados na decisão recorrida e, portanto, não podem ser apreciados em sede recursal, sob pena de supressão de instância e afronta ao princípio do duplo grau de jurisdição.
(N.U 1010721-45.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CLARICE CLAUDINO DA SILVA, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 24/08/2022, Publicado no DJE 31/08/2022)

Deveras,
a recente normativa da ANS sobre a matéria
- Resolução nº 539 da ANS -
, mais especificamente na parte final do art. 6º, consta expressamente que
a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto
a executar o
método ou técnica indicados pelo médico assistente
para tratar a doença ou agravo do paciente
.
Grifo nosso

No caso, há indicação das terapias ao agravado pela especialista que o assiste, Dra.
Paola Fadul Vianna da Cunha
- CRM/MT 8.110, conforme laudo acostado no ID nº
116839027 p.1 a 4
,
de modo que deve prevalecer a recomendação da especialista, nos termos da Resolução Normativa da ANS citada nestes autos.

A propósito:

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE – PRESCRIÇÃO DE ACOMPANHAMENTO MULTIDISCIPLINAR PELO MÉTODO ABA – MUSICOTERAPIA E HIDROTERAPIA - RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS N.º 539/2022 – COBERTURA OBRIGATÓRIA PARA TODOS OS TRATAMENTOS INDICADOS PARA USUÁRIOS COM TRANSTORNOS GLOBAIS DE DESENVOLVIMENTO – REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC PRESENTES – CUSTEIO DEVIDO – RECURSO NÃO PROVIDO. A ANS, por meio da RN nº 539/2022, ampliou as regras de cobertura assistencial para os usuários com transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles àqueles com autismo. Assim, a partir de 01-07-2022, passou a ser obrigatória o custeio de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente com diagnóstico dentro da CID F84. O profissional que acompanha o caso é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição.
(N.U 1016532-83.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 16/11/2022, Publicado no DJE 18/11/2022)

No quesito emergência para a concessão do tratamento multidisciplinar ao agravado, reputo preenchido, pois é assente o entendimento entre os profissionais da área no sentido de quanto antes iniciada a intervenção terapêutica precoce e intensiva pela criança, melhores serão os resultados, contribuindo assim, para a melhoria da qualidade de vida e independência do portador de autismo.

Com efeito, tendo o autor, ora agravado, preenchido os requisitos para o deferimento da tutela de urgência, deve ser mantida a decisão que determinou o custeio do tratamento multidisciplinar com PSICÓLOGA ABA, FONOAUDIÓLOGA ABA e TERAPIA OCUPACIONAL COM INTEGRAÇÃO SENSORIAL.

Embora insista a agravante na discussão quanto à ausência de cobertura do tratamento multidisciplinar com os profissionais que já atendem o menor, da decisão agravada se observa que restou afastado o pedido do menor para continuidade das terapias com os especialistas que já o assistem, de sorte que não há razão para rediscussão deste ponto da decisão do qual o menor não se insurgiu.

Por fim, no que se refere ao descontentamento da agravante quanto ao valor da multa diária e prazo para a disponibilização das terapias ao agravado, entendo que também neste ponto, escorreita a decisão da magistrada
a quo
, mormente em razão de que a própria agravante diz em suas razões recursais que possui rede credenciada e que não houve negativa de atendimento, de sorte que o valor da multa diária em R$ 1.000,00 e prazo de 5 dias se mostram razoáveis no caso dos autos para o cumprimento da determinação judicial.

De todo o exposto, em consonância com o parecer ministerial,
nego provimento ao recurso
.

É como voto.-

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 04/10/2023