Tribunal: TJMT
Processo: 1000818-34.2023.8.11.0005
Relator(a): HILDEBRANDO DA COSTA MARQUES
Órgão julgador: HILDEBRANDO DA COSTA MARQUES
Órgão colegiado: Terceira Turma Recursal
Data de julgamento: 2023-11-28
Data de publicação: 2023-11-30

Ementa:
RECURSO INOMINADO.
RE
EMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS.
AUSÊNCIA DE PROFISSIONAL CREDENCIADO.
RESTITUIÇÃO INTEGRAL DEVIDA.

COPARTICIPAÇÃO NOS LIMITES CONTRATUAIS.

RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

1.
Os

usuários
de
plano
de
saúde

têm

direito

ao

reembolso

nos

limites
das
obrigações

contratuais

estipuladas

nos

casos
de
urgência
,
emergência

ou

quando

não
for
possível
a
utilização
dos
serviços

prestados

pelos

médicos
e
estabelecimentos

credenciados
,
ou
,

na

falta

destes
,
assim

como

na

hipótese
de
recusa

injustificada

pelo

plano
.
Em

caso
de
ausência
de
profissionais

médicos

credenciados
à
operadora
de
saúde
para a
realização
do
procedimento

ou

exame
,
deve

ela

arcar
com o
pagamento
integral dos
custos
,
ou

os

reembolsar

integralmente
,
podendo

descontar
o
percentual
de
coparticipação
, se o
contrato

possuir

tal

previsão
.

2.
Recurso

conhecido
e
parcialmente

provido
.

3.
Sem

custas
e
honorários

advo
catícios
.

R E L A T Ó R I O

Recurso

Inominado
:
1000818-34.2023.8.11.0005

Origem
:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL E CRIMINAL DE DIAMANTINO

Recorrente
:
MIZAEL DE SOUZA

Recorrido
:
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA TURMA RECURSAL

Número Único
:

1000818-34.2023.8.11.0005
Classe:

RECURSO INOMINADO (460)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material]
Relator:
Des(a).
HILDEBRANDO DA COSTA MARQUES

Turma Julgadora:

[DES(A). HILDEBRANDO DA COSTA MARQUES, DES(A). ARISTEU DIAS BATISTA VILELLA, DES(A). VALDECI MORAES SIQUEIRA]

Parte(s):

[MIZAEL DE SOUZA - CPF: 015.856.771-40 (RECORRENTE), MIZAEL DE SOUZA - CPF: 015.856.771-40 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (RECORRIDO), ERIKA DE SOUZA OLIVEIRA - CPF: 731.218.511-87 (ADVOGADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), VINICIUS KENJI TANAKA - CPF: 398.159.268-96 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (REPRESENTANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA TURMA RECURSAL do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

ARISTEU DIAS BATISTA VILELLA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE CONHECEU DO RECURSO E DEU-LHE PARCIAL PROVIMENTO.

E M E N T A

EMENTA:

RECURSO INOMINADO.
RE
EMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS.
AUSÊNCIA DE PROFISSIONAL CREDENCIADO.
RESTITUIÇÃO INTEGRAL DEVIDA.

COPARTICIPAÇÃO NOS LIMITES CONTRATUAIS.

RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

1.
Os

usuários
de
plano
de
saúde

têm

direito

ao

reembolso

nos

limites
das
obrigações

contratuais

estipuladas

nos

casos
de
urgência
,
emergência

ou

quando

não
for
possível
a
utilização
dos
serviços

prestados

pelos

médicos
e
estabelecimentos

credenciados
,
ou
,

na

falta

destes
,
assim

como

na

hipótese
de
recusa

injustificada

pelo

plano
.
Em

caso
de
ausência
de
profissionais

médicos

credenciados
à
operadora
de
saúde
para a
realização
do
procedimento

ou

exame
,
deve

ela

arcar
com o
pagamento
integral dos
custos
,
ou

os

reembolsar

integralmente
,
podendo

descontar
o
percentual
de
coparticipação
, se o
contrato

possuir

tal

previsão
.

2.
Recurso

conhecido
e
parcialmente

provido
.

3.
Sem

custas
e
honorários

advo
catícios
.

R E L A T Ó R I O

Recurso

Inominado
:
1000818-34.2023.8.11.0005

Origem
:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL E CRIMINAL DE DIAMANTINO

Recorrente
:
MIZAEL DE SOUZA

Recorrido
:
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

RELATÓRIO:

Egrégia

Turma
.

MIZAEL DE SOUZA
ajuizou

reclamação

indenizatória

em

face
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

Sentença

proferida
no ID179866216/PJe2.
Concluiu
que
não

houve

negativa
de
reembolso

pelo

plano
de
saúde
, mas sim o
não

atendimento
da
solicitação
da
parte

reclamada

em

relação

ao

desmembramento
da nota fiscal, para que a
consulta
com
médico

pediatra
dos
beneficiários
do
plano

constasse

em
nota
individualizada
.
Julgou

improcedente
a
reclamação
.

A
parte

reclamante

interpôs

Recurso

Inominado
no ID179866219/PJe2.
Sustentou
que: a)
não

há

necessidade
de
desmembramento
da nota fiscal para a
consulta
de
cada

paciente
; e b) é
devido
o
reembolso
dos
valores

gastos
com as
consultas

ao

reclamante
.
Pugnou
pela
reforma
da
sentença
para que
seja

concedida
a
restituição
da
quantia

desembolsada

pelos

exames
com
médico

pediatra
.

A
parte

reclamada

apresentou

contrarrazões
no ID179866229/PJe2.

É a
síntese
.

V O T O R E L A T O R

VOTO DO RELATOR:

Colendos
Pares.

Passo
a
análise
das
teses

recursais

devolvidas
à
apreciação
do
Poder

Judiciário
.

Reembolso
de
despesas

É
garantido

aos

beneficiários
de
plano
de
saúde
o
reembolso
de
despesas

efetuadas
,
nos

limites
das
obrigações

contratuais
,
em

caso
de
urgência
,
emergência

ou

quando

não
for
possível
a
utilização
dos
serviços

prestados

pelos

médicos
e
estabelecimentos

credenciados
.

Nestes

termos
é o que
preconiza
o
artigo
12, VI, da Lei nº 9.656/98:

VI-
reembolso
,
em

todos

os

tipos
de
produtos
de que
tratam
o
inciso
I e o §1
o
do art. 1
o

desta
Lei,
nos

limites
das
obrigações

contratuais
, das
despesas

efetuadas

pelo

beneficiário

com
assistência
à
saúde
,
em

casos
de
urgência

ou

emergência
,
quando

não
for
possível
a
utilização
dos
serviços

próprios
,
contratados
,
credenciados

ou

referenciados

pelas

operadoras
, de
acordo
com a
relação
de
preços
de
serviços

médicos
e
hospitalares

praticados

pelo

respectivo

produto
,
pagáveis
no
prazo

máximo
de
trinta

dias

após
a
entrega
da
documentação

adequada
;

Não

destoa
o
entendimento

jurisprudencial
:

PROCESSO CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.
(...) FALTA DOS REQUISITOS PARA CABIMENTO DO CUSTEIO.
EXISTÊNCIA DE ESTABELECIMENTO ADEQUADO NA ÁREA DE ABRANGÊNCIA DA OPERADORA CONTRATADA.
ART.
12, VI, DA LEI Nº 9.656/98.

REEMBOLSO.
NÃO CABIMENTO. RECURSO MANIFESTAMENTE INADMISSÍVEL. INCIDÊNCIA DA MULTA
DO
ART. 1.021, § 4º, DO NCPC. AGRAVO NÃO PROVIDO. (...)
3. Nos
termos
do art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98,
somente

em

casos

excepcionais
,
como

inexistência
de
estabelecimento

credenciado
no local,
situação
de
urgência

ou

emergência
,
ou

mesmo

impossibilidade
de
utilização
dos
serviços

próprios
da
operadora

em

razão
de
recusa

injustificada
, é
admitido
o
reembolso
de
despesas

efetuadas
com
profissional
de
saúde

não

credenciado
. (...)
9.
Agravo

interno

não

provido
, com
imposição
de
multa
. (STJ
AgInt
no
AREsp
1170106/SP, Rel.
Ministro
MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA,
julgado

em
24/04/2018,
DJe
30/04/2018)

Importante

também

destacar
que,
nos

termos
do
artigo
4º da
Resolução

Normativa
259/2011 da ANS,
na

hipótese
de
indisponibilidade
do
atendimento

na

área
de
abrangência
territorial do
contrato
, o
operador
do
plano
de
saúde

garantirá
o
atendimento
fora
destes

limites
, inclusive, com
cobertura
das
despesas
de
transporte
.

No
caso
de
descumprimento
,
a

operadora

deverá

reembolsar

integralmente

o
valor das
despesas
,
podendo
,
entretanto
,
ser

descontado
o
percentual
de
coparticipação
, se o
contrato

estiver

celebrado

nestas

condições
(art. 9 da
Resolução

Normativa
259/2011 da ANS).

Em

análise
do
caso

concreto
e com base no
conjunto

fático

probatório

disponível
, nota-se que a
parte

reclamante
é
beneficiária
do
plano
de
saúde

oferecido
pela
parte

reclamada
(ID 179866196/PJe2)e
precisou

custear

despesas

médicas
no valor de R$ 700
,00
(ID 179864398/PJe2),
referente
s
à
consulta

médica

pediátrica
de
seus

filhos
,
em

razão
da
indisponibilidade
de
profissionais

credenciados

na

região
.

Destaco
que,
não
obstante a
solicitação
da
reclamada
para que
houvesse
o
desmembramento
da nota fiscal para
cada
um dos
beneficiários

dependentes
do
reclamante
,
não

foi

dada
qualquer

justificativa

por

ela
,
nem

tampouco

apresentado

respaldo
legal
ou

normativo
para
realizar

tal

exigência
.
Ademais
, é
incontroverso
e, inclusive,
bem

reconhecido

nos
autos, pela
seguradora
de
saúde
,
o

direito
do
reclamante

em

ser

reembolsado

pelos

valores

despendidos

em

consulta

médica
.

Por

estas

razões
,
mostra
-se
ilegítima
a
condição

imposta

pelo

plano
de
saúde
,
devendo

ser

reconhecido
à
parte

reclamante
o
direito

ao

reembolso
do valor de R$700,00,
visto
que
houve
um
desconto
de R$ 100,00
ao

reclamante
(
ID179864398/PJe2
),
observando
-se
ainda

a

incidência
de eventual
coparticipação

sobre
a
quantia
a
ser

reembolsada
,
caso

haja

previsão

contratual
.

Dispositivo
.

Posto

isso
,

conheço

do
recurso
e
dou-lhe

provimento
para
reformar
a
sentença

objurgada
e
julgar

parcialmente

procedentes

os

pedidos

formulados

na

reclamação

tão

somente
para
condenar
a
parte

reclamada
a
reembolsar
a
parte

reclamante
a
quantia
de R$ 700,00 (
setecentos

reais
)
referente

às

despesas
com
consulta

médica
de
seus

filhos
,
observando
-
se a

incidência
de eventual
coparticipação
,
corrigida

monetariamente

pelo
INPC/IBGE,
pro rata,
a
partir
do
efetivo

prejuízo
(
Súmula
43 do STJ), e
juros
da mora de 1% (um
por
cento)
ao

mês
,
sem

capitalização
, a
partir
da
citação
.

Nos
termos
do
artigo
55 da Lei
nº
9.099/95 e
diante
do
provimento

parcial
do
recurso
,
deixo

de
condenar
a
parte

recorrente

em

custas
e
honorários

advocatícios
.

É
como

voto
.

Cuiabá/MT, data
registrada
no
sistema
.

Hildebrando
da Costa Marques

Juiz de
Direito
- Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 28/11/2023