Tribunal: TJMT
Processo: 1010395-51.2021.8.11.0055
Relator(a): MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão julgador: MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-08-23
Data de publicação: 2023-08-25

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1010395-51.2021.8.11.0055
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Turma Julgadora:

[DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO]

Parte(s):

[J. A. S. D. - CPF: 105.111.681-36 (APELADO), VINICIUS MANOEL - CPF: 363.418.918-57 (ADVOGADO), UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 02.597.394/0001-32 (APELANTE), CLESIO PLATES DE OLIVEIRA - CPF: 014.996.091-32 (ADVOGADO), LUCIANO DE SALES - CPF: 255.809.778-40 (ADVOGADO), FRANCISMAR SANCHES LOPES - CPF: 045.548.258-68 (ADVOGADO), UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 02.597.394/0001-32 (APELANTE), MICHELLY VIVIANE DA SILVA SANTOS - CPF: 062.988.231-23 (TERCEIRO INTERESSADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO DESPROVIDO. UNÂNIME.

E M E N T A

E M E N T A

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL –
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - NEGATIVA DE COBERTURA AO TRATAMENTO DE SAÚDE PRESCRITO
– PARCIAL PROCEDÊNCIA – PLANO DE SAÚDE –
PACIENTE DIAGNOSTICADO COM DISPLASIA DE QUADRIL – MÉTODO PEDIASUIT - INDICAÇÃO MÉDICA –
NEGATIVA DE COBERTURA
– DESCABIMENTO
-
JULGAMENTO DE RECURSO REPETITIVO - ERESP. nº 1.886.929 e ERESP. nº 1.889.704 - MÉTODO DA TERAPIA INDICADA PELO MÉDICO QUE ATENDE O PACIENTE CONTEMPLADAS NA RESOLUCAÇÃO NORMATIVA ANS 539/22 -
RECURSO DESPROVIDO.

Os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, nos termos do artigo 35 da Lei 9.656/98, pois envolvem típica relação de consumo. Assim, incide, na espécie, o artigo 47 do CDC, que determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor.

Nos termos dos precedentes firmados no julgamento dos EREsp nº 1.886.929 e EREsp nº 1.889.704, da Segunda Seção do STJ, cabe ao requerente/agravado o ônus da comprovação de que o tratamento pretendido, em que pese não constar do Rol de Eventos e Procedimentos em Saúde da ANS, se encaixa nas excepcionalidades à regra da taxatividade do rol, a saber:
“(i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a comissão de atualização do rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.”

Deve ser mantida a cobertura do tratamento do beneficiário se abrangido pela Resolução Normativa nº 539 de 23/06/2022, que alterou a Resolução Normativa - RN nº 465, de 24/022021, para dispor em seu art. 6º, § 4º, a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, devendo a operadora oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.-

R E L A T Ó R I O

R E L A T Ó R I O

EXMO. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Trata-se de Recurso de Apelação Cível interposto pela
UNIMED VALE DO SEPOTUBA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
na
Ação de Obrigação de Fazer - Negativa de Cobertura ao Tratamento de Saúde Prescrito n. 1010395-51.2021.8.11.0055
ajuizada por
J.A.S.D., representado pela genitora MICHELLY VIVIANE DA SILVA SANTOS que
acolheu em parte a pretensão deduzida na inicial

para determinar que a requerida custeie/autorize, nos termos das solicitações médicas e enquanto for necessário, o procedimento fisioterápico PediaSuit.

Por fim,
em razão da sucumbência recíproca, condenou as partes ao pagamento das despesas, custas e honorários advocatícios, estes fixados em 10% sobre o valor da causa, na forma do art. 85, § 2º, do CPC/15, sendo cada parte responsável pelo adimplemento de 50% do valor. Contudo, a condenação fica suspensa em relação à parte autora (art. 98, § 3º, do CPC/15).

Sustenta a parte recorrente que o
aludido contrato de plano de saúde submete-se aos termos da Lei nº 9.656/98 e as normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, órgão com competência para regulamentar as atividades das operadoras de planos de saúde no território nacional.

Alega a competência da ANS para normatizar a saúde suplementar, bem como para definir os procedimentos médicos com cobertura obrigatória pelas operadoras de saúde também se encontra estabelecido no artigo 10, § 4º, da Lei nº 9.656/1998.

Salienta que
o tratamento PROTOCOLO PEDIASUIT não possui cobertura contratual por ausência de previsão no rol de procedimentos estabelecido pela ANS, portanto a operadora não está legalmente obrigada a fornecê-lo na técnica solicitada.

Salienta que o Rol da ANS não é exemplificativo, mas sim taxativo, já que sua observância é imperativa pelas operadoras de planos de saúde, ademais, a elaboração do rol visa justamente garantir aos consumidores de que todos os procedimentos médicos e/ou cirúrgicos considerados essenciais sejam obrigatoriamente cobertos pelos seguros e operadoras.

Assevera que a Unimed Cuiabá disponibiliza aos seus usuários a terapia ocupacional, fonoaudiologia e fisioterapia pelo método tradicional, cuja previsão de cobertura se encontra normatizada no Anexo II, da RN nº 428/2017 da ANS.

Salienta que o STJ acolheu a tese da operadora de plano de saúde, entendendo que o rol da ANS é taxativo, limitando as obrigações atinentes aos planos de saúde, portanto, não há falar no custeio dos tratamentos pleiteados.

Aduz que por inexistir comprovação científica que evidencie a superioridade dos tratamentos solicitados em prejuízo aos métodos de terapia convencionais, os quais a apelante não se nega a fornecer, porém, se a parte apelada optar por realizar o tratamento pelo método alternativo, com profissionais não credenciados, deve realizar o pagamento e posteriormente solicitar o reembolso.

Ao final, requer o provimento do recurso para julgar a ação totalmente improcedente.

Sem contrarrazões (ID
174165296
).

A douta Procuradoria Geral de Justiça, em parecer da lavra do Dr. Marcelo Ferra de Carvalho, opina pelo desprovimento do recurso (ID
146718688
).

É o relatório.-

V O T O R E L A T O R

V O T O

EXMO. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Extrai-se da petição inicial (ID 174165733) que a autora, ora apelada, é cliente da requerida/apelante por meio do plano de saúde registrado sob o número 531.5002.004917 (ID 174165740).

Consta dos autos que o requerente (3 anos e 6 meses) é dependente da genitora, sendo portador de “doença genética, displasia de quadril e atraso de desenvolvimento da marcha”, conforme laudos e relatórios médicos de ID 174165739.

Assim, desde seu nascimento, há o acompanhamento semanal com médicos de todas as especialidades, sendo de suma importância o tratamento motor por fisioterapia especializada Pediasuit, sendo solicitado pela médica que a acompanha, Dra. Leilane Passoni Marçal, CRM-MT 10071.

Com base no Laudo Médico fornecido pela referida médica, a parte autora solicitou à demandada o procedimento acima mencionado.

Contudo, em razão da negativa do tratamento pelo método PEDIASUIT, ao argumento de não constar no rol de cobertura obrigatória pelos planos de saúde, a parte autora ajuizou a presente ação postulando pela condenação da requerida ao custeio do tratamento indicado pela médica responsável.

Ao apreciar o pedido, o magistrado singular deferiu a tutela antecipada de urgência determinando que a requerida custeasse todo o tratamento receitado de acordo com a prescrição médica, sob pena de multa diária no valor de R$ 1.000,00 (mil reais).

Na contestação, a requerida alegou que o procedimento postulado não possui cobertura contratual e não está previsto no rol de procedimentos da ANS. No mais, aduziu que não existem estudos que demonstrem a eficácia e segurança de sua realização, não sendo reconhecido pelas autoridades competentes. Salientou que, por se tratar de terapia com uso exclusivo de órteses não implantáveis, não possui cobertura de acordo com a Lei n. 9.656/98 e pelas normas da ANS. Ao final, requereu a improcedência da ação.

Ao decidir, o magistrado singular,
Dr. Flavio Maldonado de Barros
, julgou parcialmente procedente a ação, nos termos já relatados.

A parte requerida recorre.

Pois bem.

Cinge-se a questão em saber se a parte requerida/apelante deve custear o tratamento do autor, qual seja, tratamento pelo Protocolo PEDIASUIT.

Inicialmente, a despeito do argumento de prevalência da Lei nº 9.656/98, convém destacar que as operadoras de planos de saúde estão enquadradas no conceito de fornecedor, previsto no artigo 3º do CDC, sendo seus conveniados considerados consumidores, para todos os fins de direito.

Nesse sentido, aliás, foi editada a Súmula n. 608 pelo STJ, com o seguinte enunciado: “
aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão
.”

Entretanto, a circunstância dos contratos de saúde suplementar se sujeitarem à mencionada norma não significa, necessariamente, que a cobertura de tratamentos e/ou procedimentos pleiteados pelos usuários/consumidores deva extrapolar os limites do que fora acordado entre as partes da avença.

No caso em tela, verifica-se que o menor/apelado foi diagnosticado com “displasia de quadril e atraso do desenvolvimento da marcha”, conforme laudos da médica ortopedista Dra. Leilane Passoni Marçal, CRM-MT 10071 e do médico pediatra Dr. Valeriano Luiz da Silva Filho, CRM-MT 4233, sendo recomendado tratamento pelo método Pediasuit.

Acerca da matéria,
em recentíssimo julgado, a Segunda Seção do STJ,
no julgamento do EREsp 1.886.929/SP e do EREsp 1.889.704/SP,
sufragou o entendimento segundo o qual, em regra, o Rol da ANS é taxativo, desobrigando, assim, as operadoras e seguradoras de saúde ao custeio de tratamentos, procedimentos, terapias, medicamentos, lá não previstos expressamente, e o tratamento pretendido pelo agravado não constava do referido rol.

Ocorre que logo após a decisão da colenda Corte, a Agência Nacional de Saúde aprovou a Resolução nº 539 de 23/06/2022, com vigência a partir de 01/07/2022, ampliando o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde previstos na RN 465/2021, para incluir o tratamento multidisciplinar para portadores de Transtornos do Espectro Autista - CID F-84 e para tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, conforme abaixo se transcreve:

“Art. 1º A presente Resolução altera a Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de novembro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da saúde suplementar, para alterar a diretriz de utilização do procedimento sessão com fonoaudiólogo, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e transtornos globais do desenvolvimento.

Art. 2º O item SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO, do Anexo II da Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de fevereiro de 2021, passam a vigorar conforme o disposto no Anexo I desta Resolução.

Art. 3º O art. 6º, da RN nº 465, de 2021, passa a vigorar acrescido do § 4º, com a seguinte redação:

"Art. 6º (...)

§ 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente."

Art. 4º Esta RN, bem como seu Anexo estará disponível para consulta e cópia no sítio institucional da ANS na Internet (www.gov.br/ans).

Art. 5º Esta Resolução entra em vigor no dia 1º de julho de 2022.” (g.n.)

Observa-se que o art. 6º, § 4º, dispõe que para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento dos portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo
o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.

Assim, a operadora de plano de saúde deve custear o tratamento multidisciplinar do autor/agravado com profissionais aptos a executar o método ou técnica indicados pelo médico que trata o paciente, que no caso importa no Protocolo
Pediasuit.

Salienta-se que o
Pediasuit
constitui uma vestimenta ortopédica, interligada por bandas elásticas, cujo conceito básico é o de alinhar o corpo o mais próximo do funcional possível, o qual encontra-se registrado na Anvisa sob o n. 81265770001.

Além disso, o Protocolo
Pediasuit
é um método intensivo, com sessões de quatro horas de duração, cinco vezes por semana, durante quatro semanas, totalizando oitenta horas de tratamento por mês. É realizado por profissionais das áreas de Fisioterapia e Terapia Ocupacional em uma gaiola de habilidade tridimensional rígida e com polias metálicas e cabos elásticos e reconhecido como modalidade terapêutica, como um instrumento profissional de importante avanço técnico para melhora da funcionalidade dos pacientes, conforme Acórdão nº 38 do COFFITO (Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional)

No que tange à alegação da apelante de que não há evidencia científica quanto à eficácia do tratamento vindicado pela autora, nota-se que a ANS
realizou estudos sobre diversos tipos de terapias indicadas a portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, que deu causa à publicação, em
19/08/2022
, de 02 (dois) Pareceres Técnicos, sendo um deles o de nº 25, que ora transcrevo:

-
Parecer Técnico n.º 25/GCITS/GGRAS/DIPRO/2022
:

Neste documento, a ANS esclareceu a definição de vários procedimentos terapêuticos e se havia cobertura obrigatória pelos planos privados de assistência à saúde, sendo eles: equoterapia, hidroterapia, terapias com o emprego de vestes especiais – SUITS, pilates e reeducação postural global (RPG) e acompanhamento terapêutico.

Em relação ao (
Suits
), objeto da lide, assim definiu a ANS:

“(...)

c) TERAPIAS COM EMPREGO DE VESTES ESPECIAIS - SUITS O modelo mais recente de órtese dinâmica é conhecido como Dynamic Suit Orthosis (DSO), e seu uso como protocolo de tratamento é chamado de “suit therapy”. São descritas duas possíveis formas de intervenção com o DSO:
uso apenas da vestimenta ou uso da vestimenta dentro de um programa de treinamento intensivo personalizado composto por exercícios funcionais e exercícios de fortalecimento muscular realizados em unidades de exercício de habilidade
. Não existe um protocolo único padronizado na terapia da vestimenta, o que levou ao surgimento de diferentes modelos, métodos e terminologias, tais como Penguin suit, Therasuit, Adelisuit, Pediasuit, Upsuit, Theratolgs, Órtese de tecido elastomérico dinâmico (DEFO - Dynamic Elastomeric Fabric Orthosis), Traje de corpo inteiro (FBS - Full Body Suit), Órtese de entrada de pressão estabilizadora (Stabilizing PressureIinput Orthosis – SPIO), Second Skin, órteses de tira externa, entre outros. Os designs variam de trajes de corpo inteiro a roupas menores, como mangas/luvas e perneiras. Eles podem ser prescritos para membros superiores, inferiores ou corpo inteiro. Além disso, há grande variabilidade no design da órtese dependendo da finalidade e do fabricante. Alguns deles também utilizam elementos de sustentação do corpo, como cordas elásticas e uma gaiola metálica (sistema SPIDER) para auxiliar na verticalização da postura, quando o paciente não consegue ficar de pé sozinho (disponível em http://europepmc.org/article/MED/34828729; http://europepmc.org/article/MED/28712784; http://europepmc.org/article/MED/31453550).

Vale destacar, contudo, que o art. 10, inciso VII, da Lei n.º 9656/1998, prevê a exclusão de coberturas assistenciais obrigatórias relativa ao fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico. E, conforme disposto no art. 4º, inciso VI, da RN n.º 465/2021, órtese é entendida como material permanente ou transitório que auxilie as funções de um membro, órgão ou tecido.

Dessa forma,
os procedimentos que empregam órteses dinâmicas conhecidas como Dynamic Suit Orthosis (DSO) do tipo “suit therapy”
, tais como Penguin suit, Therasuit, Adelisuit, Pediasuit, Upsuit, Theratolgs, Órtese de tecido elastomérico dinâmico (DEFO - Dynamic Elastomeric Fabric Orthosis), Traje de corpo inteiro (FBS - Full Body Suit), Órtese de entrada de pressão estabilizadora (Stabilizing PressureIinput Orthosis – SPIO), Second Skin, órteses de tira externa, entre outros correlacionados,
não possuem cobertura obrigatória por utilizarem órteses não ligadas ao ato cirúrgico
, nos termos do disposto no art. 10, inciso VII, da Lei n.º 9.656/1998
”.

Salienta-se que tratamento indicado (
Pediasuit
) não representa "práticas de ginástica", eis que
o protocolo

PediaSuit
e o método

Therasuit
destinam-se ao tratamento de pessoas com distúrbios neurológicos, assim como atrasos de desenvolvimento neuropsicomotor, congénitos ou adquiridos, ou seja, trata-se de programa de tratamento estabelecido com base nas necessidades individuais do paciente, constituído por exercícios específicos e intensivos que ajudam a minimizar reflexos patológicos e ajudam no estabelecimento de novos padrões de movimentos corretos e funcionais, melhorando a qualidade de vida do paciente.

E de acordo com mencionado estudo, o protocolo

PediaSuit
utiliza diversas ferramentas e apenas uma delas é a órtese dinâmica, denominada
Suit
, roupa criada nos anos 70 por cientistas russos para uso por astronautas, dado que estes profissionais apresentavam dificuldades motoras, perda de movimentos, massa muscular e estrutura óssea debilitada após a realização de missões espaciais. O
Suit
consiste em colete, touca, calções, joelheiras, calçado e um sistema de elásticos ajustáveis, que desempenha um papel crucial na regulação do tónus muscular e na função sensorial vestibular.

Nesse sentido, transcrevo julgado de minha relatoria:

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE CONHECIMENTO C/C TUTELA DE URGÊNCIA – PROCEDÊNCIA – PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA – REJEIÇÃO - PLANO DE SAÚDE – PACIENTE DIAGNOSTICADA COM PARALISIA CEREBRAL DO TIPO TETRAPLEGICA, SECUNDÁRIO ÀS INTERCORRÊNCIAS DA PERINATAIS - INDICAÇÃO MÉDICA DE TRATAMENTO COM FISIOTERAPIA MÉTODO BOBATH, PROTOCOLO PEDIASUIT; FONOTERAPIA MÉTODO BOBATH AVANÇADO E PROMPT, TERAPIA OCUPACIONAL MÉTODO BOBATH – NEGATIVA DE COBERTURA – DESCABIMENTO – DANO MORAL – NÃO CONFIGURAÇÃO – SISTEMA DE REEMBOLSO CONFORME CLÁUSULA CONTRATUAL – POSSIBILIDADE - HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS - SUCUMBÊNCIA RECÍPROCA EM IGUAL PROPORÇÃO ENTRE AS PARTES – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.(...)

Os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, nos termos do artigo 35 da Lei 9.656/98, pois envolvem típica relação de consumo. Assim, incide, na espécie, o artigo 47 do CDC, que determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor.

O plano de saúde não pode se recusar a custear tratamento prescrito pelo médico, pois cabe a este definir qual é o melhor tratamento para a segurada, sendo que as peculiaridades do caso demonstram que os tratamentos pelos métodos Bobath-Pediasuit, indicado pelos profissionais que acompanham a parte autora, portadora de paralisia cerebral, é o mais indicado para suprir suas necessidades, ressalvando-se que os procedimentos realizados com profissionais não credenciados à apelante devem limitar-se ao valor efetivamente contratado com o plano de saúde, conforme cláusula contratual de reembolso. (...)
(TJ-MT RAC 1002000-49.2020.8.11.0041, Relatora Marilsen Andrade Addario, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 23/11/2022, Publicado no DJE 26/11/2022).

Logo, o contrato em tela está submetido às normas do Código de Defesa do Consumidor, devendo ser interpretado de maneira mais favorável à parte mais fraca nesta relação, nos termos do art. 47 do CDC.

Dessa forma, o tratamento pelo método Pediasuit deve ser custeado pela operadora de plano de saúde.

Ante o exposto,
nego provimento
ao recurso e majoro os honorários sucumbenciais para 12% sobre o valor da causa (art. 85, § 2º, do CPC/15).

É como voto.-

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 23/08/2023