Tribunal: TJMT
Processo: 1036465-39.2022.8.11.0001
Relator(a): CLAUDIO ROBERTO ZENI GUIMARAES
Órgão julgador: CLAUDIO ROBERTO ZENI GUIMARAES
Órgão colegiado: Turma Recursal Única
Data de julgamento: 2023-06-12
Data de publicação: 2023-06-16

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TURMA RECURSAL ÚNICA

Número Único
:

1036465-39.2022.8.11.0001
Classe:

RECURSO INOMINADO (460)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material]
Relator:
Des(a).
CLAUDIO ROBERTO ZENI GUIMARAES

Turma Julgadora:

[DES(A). CLAUDIO ROBERTO ZENI GUIMARAES, DES(A). LAMISSE RODER FEGURI ALVES CORREA, DES(A). LUIS APARECIDO BORTOLUSSI JUNIOR]

Parte(s):

[PATRICIA SIMAO MENDES PICCIN - CPF: 011.472.151-38 (RECORRENTE), HUGO VICTOR TEIXEIRA DOS REIS - CPF: 022.249.521-98 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (RECORRIDO), DIEGO MONTEIRO DE ARRUDA FORTES - CPF: 023.635.941-00 (ADVOGADO), NATALIA CHRYSTINA PIVA - CPF: 009.149.381-18 (ADVOGADO), ERIK JUNIOR NEVES BARACAT - CPF: 917.334.561-04 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (REPRESENTANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TURMA RECURSAL ÚNICA do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

LUIS APARECIDO BORTOLUSSI JUNIOR, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, CONHECEU DO RECURSO E NEGOU-LHE PROVIMENTO.

Recurso Inominado n.

1036465-39.2022.8.11.0001

Origem:
5º Juizado Especial Cível de Cuiabá

Parte Recorrente:
Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico

Parte Recorrida:
Patricia Simão Mendes Piccin

Juiz Relator:
Claudio Roberto Zeni Guimarães

Data do Julgamento:
12/06/2023 a 16/06/2023

Ordem da pauta
: 108

EMENTA

Vide Súmula do Julgamento.

RELATÓRIO

Dispensado o relatório em face ao disposto do artigo 46, da Lei 9.099/95.

SÚMULA DE JULGAMENTO

RECURSO INOMINADO
–
AÇÃO DE RESTITUIÇÃO DE VALORES C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE – BENEFICIÁRIO DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – PRESCRIÇÃO MÉDICA PARA TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PELO MÉTODO “ABA” -
RECUSA PELO PLANO DE SAÚDE BASEADA NA AUSÊNCIA DE PREVISÃO DO PROCEDIMENTO NO ROL DA ANS – DESNECESSIDADE - FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO – RESPONSABILIDADE CIVIL OBJETIVA – COMPROVAÇÃO DAS DESPESAS COM O TRATAMENTO PELA DEMANDANTE – RESTITUIÇÃO DEVIDA - SENTENÇA MANTIDA – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

1.

A empresa ré, ora recorrente, pretende a reforma da sentença que, julgando parcialmente procedentes os pedidos iniciais, determinou que o plano de saúde demandado restitua a quantia de R$ 13.405,00 (treze mil quatrocentos e cinco reais) à autora, em razão da recusa de fornecer ao seu filho, também beneficiário do plano, tratamento multidisciplinar para
transtorno do espectro autista (TEA), ao argumento de que o referido procedimento não está previsto no rol da ANS.

2.

A recorrente defende que o procedimento pretendido pela beneficiária não se encontra elencado no rol estabelecido pela ANS, bem como que se trata de procedimento não coberto pelo contrato firmado entre as partes.

3.

Assim, requer a reforma da sentença para que a pretensão inicial seja julgada totalmente improcedente.

4.

Em contrarrazões, a recorrida pede a manutenção da sentença por seus próprios fundamentos.

5.

Dos autos se vê que a documentação apresentada pela parte autora, ora recorrida, demonstra satisfatoriamente a necessidade da realização do tratamento em questão, qual seja: terapia comportamental ABA para autismo, associada a terapias de reabilitação, como fonoaudiologia e terapia ocupacional, tendo em vista o estágio em que o transtorno já se manifestava em seu filho, com a necessidade de início imediato dos procedimentos.

6.

Desse modo, a negativa do plano de saúde em fornecer determinado tratamento ao beneficiário, prescrito por médico habilitado, sob a alegação de haver previsão contratual em sentido contrário, configura falha na prestação do serviço, nos termos do art. 14 do CDC.

7.

Nesse sentido, esta Turma Recursal já decidiu que: “
se ao usuário é assegurada a cobertura para tratamento da sua doença, não se vislumbra razoável a negativa de cobertura do respectivo tratamento, ainda que o plano de saúde considere que a indicação do tratamento feita pelo médico assistente não está de acordo com as diretrizes de utilização do rol de procedimentos da ANS (...).”
(N.U 1003962-33.2020.8.11.0001, LUIS APARECIDO BORTOLUSSI JUNIOR, Publicado no DJE 06/04/2022).

8.

Destaca-se, ainda, que em recente decisão o e. STJ firmou

entendimento de que é abusiva a recusa de cobertura de terapias especializadas prescritas para tratamento de TEA. (REsp n. 2.043.003/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi).

9.

Assim, a não realização do tratamento prescrito ao paciente, de extrema urgência e necessidade, como ocorreu na presente hipótese, priva o filho da parte autora, beneficiário do plano de saúde, do exercício de seu direito constitucional de acesso à saúde e de desenvolvimento sadio e regular.

10.

Especificamente em relação à restituição integral das despesas arcadas pela recorrida para efetivação do tratamento médico indicado, vê-se dos autos que aquela comprovou regularmente o pagamento dos procedimentos, por meio das notas fiscais anexas ao id. 162438308 e seguintes, de modo que a condenação do recorrente ao pagamento de tais valores deve ser mantida.

11.

Recurso conhecido e desprovido.

12.

Sentença mantida por seus próprios fundamentos, nos termos do art. 46 da Lei n. 9.099/95.

13.

Condeno
o recorrente ao pagamento de custas processuais e honorários advocatícios, estes ora fixados em 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do art. 55 da Lei n. 9.099/95.

É como voto.

Claudio Roberto Zeni Guimarães

Juiz de Direito - Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 12/06/2023