Tribunal: TJMT
Processo: 1015397-02.2023.8.11.0000
Relator(a): RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão julgador: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-10-04
Data de publicação: 2023-10-06

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1015397-02.2023.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Serviços Profissionais, Liminar, Tratamento médico-hospitalar, Interesses ou Direitos Difusos]
Relator:
Des(a).
RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0001-60 (AGRAVANTE), NAYARA FERREIRA PEDROZA - CPF: 033.472.332-98 (AGRAVADO), L. O. F. R. - CPF: 089.510.772-41 (AGRAVADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), NAYARA FERREIRA PEDROZA - CPF: 033.472.332-98 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), JEVERSON GLEISON DELMON SOARES SILVA - CPF: 059.141.421-05 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
PARCIALMENTE PROVIDO, UNANIME

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE – INDICAÇÃO DE ACOMPANHAMENTO MULTIDISCIPLINAR – COBERTURA OBRIGATÓRIA PARA TODOS OS TRATAMENTOS RECOMENDADOS PARA USUÁRIOS COM TRANSTORNOS GLOBAIS DO DESENVOLVIMENTO – REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC PRESENTES – CUSTEIO DEVIDO –
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO
.

Na Resolução Normativa n. 539/2022, a ANS ampliou as regras de cobertura assistencial para os usuários com transtorno global do desenvolvimento, que engloba o espectro autista. Assim, a partir de 1º-7-2022 passou a ser obrigatório o custeio de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do TEA (CID F84), que, no entanto,
deve ser realizado nas clínicas com cobertura prevista no plano de saúde contratado, exceto na sua ausência ou indisponibilidade, quando então o beneficiário terá de comunicar a Operadora para que esta providencie o atendimento necessário.

R E L A T Ó R I O

Agravo de Instrumento da decisão da 3ª Vara Cível da comarca de Primavera do Leste que, na Ação Declaratória de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais e Pedidos de Tutela de Urgência n. 1004750-31.2023.8.11.0037, deferiu a medida provisória para determinar à ré que “
autorize ou, em caso de não haver profissional credenciado, custeie, 46 (quarenta e seis)

sessões de psicoterapia anuais, fonoterapia 96 (noventa e seis) sessão anuais, psicomotricidade 40 (quarenta) sessões anuais e 25 (vinte e cinco)horas semanais de terapia ABA. 02 consultas com o neurologia infantil e terapia ocupacional 02 vezes por semana, conforme indicação médica
”.

A agravante alega o não preenchimento dos requisitos elencados no art. 300 do CPC.

Aduz que dispõe de profissionais capacitados na área de psicologia, fonoaudiologia e terapia ocupacional na sua rede credenciada.

Argumenta também que o reembolso deve ser limitado ao valor da Tabela praticada pelo Plano de Saúde, e que é indevido o custeio integral do tratamento.

Efeito suspensivo indeferido (ID. 174310674).

Apesar de intimado, o agravado não apresentou contraminuta (ID.177517688).

É o relatório.

Des. Rubens de Oliveira Santos Filho

Relator

V O T O R E L A T O R

A agravante recorre da decisão que deferiu a tutela de urgência para
determinar

o custeio do tratamento indicado para o autor.

Alega que não foram preenchidos os requisitos elencados no art. 300 do CPC para a concessão da medida, sobretudo porque “
possui vasta rede credenciada, apta a atender as necessidades do agravado, tendo sido indicado as clinicas abaixo, não há respaldo para imputar a esta a cobertura integral em clinica a escolha do beneficiário
”.

O agravado, atualmente com 3 anos de idade (nascimento em 14-1-2020), beneficiário do plano de saúde coletivo empresarial (saúde top enfermaria seguro viagem), afirma na inicial da
Ação que foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (CID: F84), com atraso de linguagem, comprometimento da interação social e do contato visual, comportamentos repetitivos e baixa compreensão dos comandos (ID. 118813580 – autos de origem), sendo-lhe indicada terapia multidisciplinar para melhor desenvolvimento global, na qual se inclui neurologia infantil (mínimo 2 consultas anuais), psicoterapia (mínimo 46 sessões anuais), fonoterapia (mínimo 96 sessões anuais), terapia ocupacional (2x por semana), psicomotricidade (40 sessões anuais) e terapia ABA (mínimo 25 horas semanais), porém negada pela ré sob a justificativa de que não consta no rol da ANS.

Os médicos que o acompanham destacaram a importância de

intervenção imediata, intensiva e ininterrupta, com equipe multiprofissional especializada, sob pena de prejudicar seu crescimento.

Na Resolução Normativa n. 539/2022, a ANS ampliou as regras de cobertura assistencial para os usuários com transtorno global do desenvolvimento, que engloba o espectro autista.

Assim, a partir de 1º-7-2022 passou a ser obrigatório o custeio de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do TEA (CID F84).

Segue o trecho da Resolução:

"Art. 6º (...)

§ 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista,
a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente
."

Dessa forma, cumpre analisar se estão presentes os pressupostos para a concessão da tutela de urgência.

A probabilidade do direito

está
consubstanciada

no fato de que o agravado foi diagnosticado com autismo, é beneficiário do plano de saúde da agravante, e os laudos médicos juntados demonstram a necessidade do acompanhamento adequado.

E o perigo de dano
é evidente uma vez que a demora em iniciar a terapia precoce comprometerá a melhora do quadro clínico.

Também não se observa dano irreparável em decorrência do deferimento da medida porque, se o agravado sucumbir em última instância, a agravante poderá cobrar judicialmente os valores adiantados. Todavia, essa expectativa, que é legítima, de modo algum pode se sobrepor ao interesse da tutela imediata à saúde.

Por fim,
o tratamento deve ocorrer com prestadores que tem cobertura prevista no plano de saúde contratado, exceto na sua ausência ou indisponibilidade, quando então o beneficiário terá de comunicar a Operadora para que esta providencie o reembolso.

Pelo exposto,
dou parcial provimento ao Recurso
para determinar que o procedimento recomendado para o agravado seja realizado com prestadores credenciados ou para que a agravante providencie o reembolso conforme os termos do Contrato.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 04/10/2023