Tribunal: TJMT
Processo: 1003111-89.2023.8.11.0000
Relator(a): JOAO FERREIRA FILHO
Órgão julgador: JOAO FERREIRA FILHO
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-07-04
Data de publicação: 2023-07-06

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1003111-89.2023.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
JOAO FERREIRA FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), ANDRIELY KAROLINE DA SILVA ANDRADE DUARTE - CPF: 053.578.091-51 (AGRAVADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO), PAULO RICARDO GODOY AZEVEDO FERREIRA - CPF: 725.084.261-72 (ADVOGADO), MARIA BEATRIZ DE LIMA ROSA - CPF: 043.775.271-26 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE – COBERTURA – CIRURGIA DE CORREÇÃO DE MIELOMENINGOCELE FETAL – PRESENÇA DOS REQUISITOS DO ARTIGO 300 DO CPC – PROBABILIDADE DE DIREITO – §13º, I DA LEI 9.656/1998 – INDICAÇÃO DO MÉDICO ESPECIALISTA - PERIGO DE DANO – SEQUELAS AO NASCITURO – IDADE GESTACIONAL MÁXIMA PARA REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO – LIMINAR DEFERIDA PELO JUÍZO DE ORIGEM – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. 1.
Comprovada a não irreversibilidade da decisão, bem como a efetiva necessidade do procedimento pleiteado pela agravada e estando preenchidos os requisitos autorizadores da concessão da tutela de urgência, a manutenção da concessão da tutela de urgência é medida que se impõe.

R E L A T Ó R I O

R E L A T Ó R I O

O Exmº. Sr. Des. JOÃO FERREIRA FILHO

Egrégia Câmara:

Recurso de AGRAVO DE INSTRUMENTO interposto por UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO contra a r. decisão proferida pelo MM. Juiz de Direito da 7ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá, que nos autos da ação de “
Obrigação de Fazer
”

(Proc. nº 1003650-29.2023.8.11.0041), ajuizada por ANDRIELY KAROLINE DA SILVA ANDRADE DUARTE contra o agravante, deferiu o pedido autoral de antecipação de tutela para determinar à ré Unimed que “
realize o tratamento, exame, consultas, cirurgia intrauterina c/c abrangência das despesas do acompanhante da requerente até a alta hospitalar/médica, assim como custear as despesas com honorários da Equipe Médica da Dra. Denise Lapa e despesas no Hospital Israelita Albert Einstein, o que forem indispensáveis para realização da cirurgia intrauterina corretora de mielomeningocele agendada para 08/02/2023, no prazo de 24 (vinte e quatro) horas, sob pena de responsabilidade civil e criminal (art. 71 – CDC), além de recair em multa por dia de descumprimento, que fixo no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais)”
(cf. Id. nº 158545158).

A agravante sustenta que não estão presentes os requisitos necessários à concessão da tutela de urgência,
notadamente a probabilidade do direito alegado pela agravada, em síntese, porque “
a Agravante não tem obrigação legal ou contratual de custear procedimento não previsto no rol da Agência Nacional de Saúde”,
sendo, pois, legítima a negativa de cobertura questionada nos autos, afinal, efetuada com apoio em expressa disposição contratual e respaldada pelas normas previstas pela agência reguladora do setor; ainda nessa perspectiva, assevera que, “
como concluído por vários pesquisadores, não há evidencia científica quanto à eficácia do tratamento vindicado pela agravada, tampouco se comprovou a ineficácia ou ineficiência dos tratamentos fornecidos pelo plano de saúde
”.

Pede, então, a concessão do efeito suspensivo ao recurso, bem como, o provimento integral para que “
seja reformada a decisão recorrida, a fim de cassar a tutela de urgência concedida, posto que ausentes todos os requisitos para sua manutenção, consoante as razões expostas”
(cf. Id. nº 158545156)
.

A decisão vinculada ao Id. nº 159638674, indeferiu o pedido de atribuição de efeito suspensivo à interposição.

Nas contrarrazões, o agravado refuta os argumentos recursais e torce pelo desprovimento do agravo (cf. Id. nº 162814679)

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

V O T O

O Exmº. Sr. Des. JOÃO FERREIRA FILHO (relator)

Egrégia Câmara:

O presente caso envolve discussão quanto à obrigatoriedade de custeio, pela Unimed, do procedimento de CORREÇÃO DE MIELOMENINGOCELE POR FETOSCOPIA, pela doutora Denise Araújo Lapa no Hospital Israelita Albert Einstein, em São Paulo.

Eis o que constou da decisão:

“Para o deferimento do pedido de tutela de urgência, exige-se a presença dos requisitos, de forma cumulativa, enumerados no art. 300 do Código de Processo Civil, quais sejam: (a) a probabilidade do direito alegado pela parte autora e (b) o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. A tutela de urgência de natureza antecipada, ainda, deve ser passível de reversão, nos termos do art. 300, §3º, do referido códex.

Inicialmente, cumpre salientar que a lide versa sobre relação de consumo, visto que se amolda aos dispositivos constantes dos arts. 2º e 3º da Lei 8.078/90 e, por conseguinte, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas favoravelmente ao segurado, arts. 46, 47, 51, inc. IV, e 54, §4º do CDC, também, aos ditames da Lei nº 9.656/98, que regula os planos e seguros privados de assistência à saúde.

Esse entendimento está sufragado pelo Superior Tribunal de Justiça, nos termos da Súmula 608: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.

Pois bem

Primeiramente, é cediço que o direito à saúde do indivíduo deve ser tratado como prioridade, já que está diretamente relacionado à dignidade da pessoa humana e à vida, o maior bem de todos com defesa suprema estabelecida na Carta Magna:

Art. 196. A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.

Extrai-se do texto constitucional, portanto, que o direito à saúde ocupa posição de destaque dentre aqueles que os indivíduos ostentam (artigo 5º da CF). Assim, consequentemente, sua proteção também se demonstra diferenciada, haja vista que sua tutela deficitária pode ensejar severos prejuízos ao necessitado, até mesmo a morte.

Dito isso, nota-se que os requisitos para a concessão da tutela de urgência não difere dos conhecidos requisitos fumus boni iuris e o periculum in mora.

Nesse sentido são os ensinamentos dos professores Luiz Guilherme Marinoni, Sérgio Cruz Arenhart e Daniel Mitidiero:

“A probabilidade que autoriza o emprego da técnica antecipatória para a tutela dos direitos é a probabilidade lógica – que é aquela que surge da confrontação das alegações e das provas com os elementos disponíveis nos autos, sendo provável a hipótese que encontra maior grau de confirmação e menor grau de refutação nesses elementos. O juiz tem que se convencer de que o direito é provável para conceder tutela provisória.(...)

A tutela provisória é necessária simplesmente porque não é possível esperar, sob pena de o ilícito ocorrer, continuar ocorrendo, ocorrer novamente, não ser removido ou de dano não ser reparado ou reparável no futuro. Assim, é preciso ler as expressões perigo de dano e risco ao resultado útil do processo como alusões ao perigo da demora. Vale dizer: há urgência quando a demora pode comprometer a realização imediata ou futura do direito.” (Novo código de processo civil – São Paulo: Editora Revista dos Tribunais, 2015. p. 312 e 313.)

A tutela cujos efeitos se antecipam, portanto, é aquela que, mesmo à luz de um exame sumário, mostra-se marcadamente vocacionada a se tornar definitiva por ocasião do exame da matéria pelo mérito.

Para a concessão da medida antecipatória, então, constitui ônus de quem a postula demonstrar os requisitos que lhe são próprios, ou seja, a probabilidade do direito e o perigo que resulta, se reservado seu exame apenas para o final. Assim, compreende-se que tem lugar a antecipação de tutela se e quando se visualizarem os elementos próprios que a autorizam.

Diante destas explanações, verifica-se a possibilidade da concessão da tutela provisória requerida, uma vez que, a autora demonstra a verossimilhança de suas alegações com os relatórios médico (Id. 108506110 e 108506119) que relatam a necessidade de tratamento pré-natal dos disrafismo espinhais (mielomeningocele sacral), ressaltando a necessidade de ser realizado até 28º semanas de gestação, sendo que os benefícios da realização são ideais até 26º semanas, o que é o caso em comento.

Corroborando com os relatórios médicos, há os exames médicos de ultrassonografia da requerente (Id. 108506111, 108506112, 108506113, 108506115, 108506117, 108506118) que informam a presença de espina bífida (mielomeningocele sacral), ventriculomegalia cerebral leve à esquerda, cerebelo em “banana” e polo cefálico em “limão”.

O perigo de dano resta demonstrado também visto que se trata de iminente ameaça da vida do feto da requerente, haja vista, a possibilidade de desenvolvimento de um quadro gravíssimo de hidrocefalia, paralisia da coluna lombar, perdas sensórias, disfunções na bexiga, no intestino e disfunção cognitiva, havendo necessidade em se realizar o procedimento com máxima brevidade, até 28ª semana da gestação, conforme relatório médico (Id. 108506119).

Por outro lado, inexiste que se falar em qualquer tipo de impedimento contratual para a realização do procedimento.

No que tange ao perigo da irreversibilidade, há que se rememorar que a questão deve ser vista sob a ótica do chamado perigo de dano irreparável inverso, prevalecendo a proteção ao bem jurídico mais relevante, de modo que os prejuízos patrimoniais para realização dos procedimentos exames e eventuais tratamentos médicos indicados à parte Autora poderão ser recompostos a posteriori, em caso de improcedência da demanda, especialmente quando se enfrenta doença grave e com riscos de agravar e tornar irreversível, enquanto a saúde nem sempre terá a mesma sorte.

A propósito, trago recentes julgados:

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – CUSTEIO DE CIRURGIA INTRAUTERINA – FETO DIAGNOSTICADO COM MENINGOMIELOCELE – NEGATIVA DO CUSTEIO PELO PLANO DE SAÚDE – AUSÊNCIA NO ROL DAS COBERTURAS OBRIGATÓRIAS DA ANS – ARGUMENTO IMPROCEDENTE – PREVALÊNCIA DO DIREITO À SAÚDE – SENTENÇA MANTIDA – APELO DESPROVIDO.

Como é cediço, havendo prescrição médica para o sucesso do tratamento, ao plano de saúde não é dado interferir ou restringir os procedimentos adotados pelo profissional, razão pela qual imperioso o reconhecimento da ilicitude da negativa apresentada pela operadora de saúde.

Embora o procedimento cirúrgico prescrito não conste expressamente no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, este Tribunal de Justiça entende pela prevalência do direito à saúde, como consectário lógico da preservação da vida.

(N.U 1004227-33.2021.8.11.0055, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CLARICE CLAUDINO DA SILVA, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 17/08/2022, Publicado no DJE 17/08/2022)

AGRAVO DE INSTRUMENTO – TUTELA ANTECIPADA ANTECEDENTE – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE COM COMPLICAÇÃO GESTACIONAL – PRESCRIÇÃO DE CIRURGIA INTRAUTERINA CORRETORA DE MIELOMENINGOCELE – COMPROVAÇÃO DA URGÊNCIA - NEGATIVA DO CUSTEIO PELO PLANO DE SAÚDE – AUSÊNCIA NO ROL DAS COBERTURAS OBRIGATÓRIAS DA ANS – ARGUMENTO IMPROCEDENTE – LISTA NÃO TAXATIVA –REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC/2015 PREENCHIDOS – DECISÃO MANTIDA - RECURSO NÃO PROVIDO.

A Cooperativa não pode se recusar a custear o tratamento sob a justificativa de não figurar no rol de coberturas obrigatórias da ANS e de ser inapropriado para o caso, pois devem ser propiciados todos os meios disponíveis para resguardar a vida e a saúde do beneficiário.

O médico que acompanha o paciente é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição, sem suporte científico.

(N.U 1018966-79.2021.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 09/12/2021, Publicado no DJE 10/12/2021)

Logo, deve prevalecer neste momento processual o direito incondicional à saúde, corolário do princípio da dignidade da pessoa humana, cabendo à parte Requerida realizar o tratamento solicitado.

ANTE O EXPOSTO, nos termos do art. 300 do CPC, DEFIRO A TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA vindicada pela parte Requerente para DETERMINAR que a Requerida UNIMED CUIABÁ, realize o tratamento, exame, consultas, cirurgia intrauterina c/c abrangência das despesas do acompanhante da requerente até a alta hospitalar/médica, assim como custear as despesas com honorários da Equipe Médica da Dra. Denise Lapa e despesas no Hospital Israelita Albert Einstein, o que forem indispensáveis para realização da cirurgia intrauterina corretora de mielomeningocele agendada para 08/02/2023, no prazo de 24 (vinte e quatro) horas, sob pena de responsabilidade civil e criminal (art. 71 - CDC), além de recair em multa POR DIA DE DESCUMPRIMENTO, que fixo no valor de R$ 5.000,00 (cinco reais).

Para a concessão da referida tutela de urgência, devem ser notados dois pilares fundamentais, elencados no artigo 300 do CPC, quais sejam a probabilidade do direito e o perigo de dano. No caso em tela, nota-se com certa facilidade o perigo de dano dadas as possíveis sequelas da síndrome e o cunho emergencial da tutela pleiteada pela demonstração da idade gestacional máxima à realização da cirurgia. Portanto, resta controversa apenas a probabilidade do direito da parte autora/agravada.

Pois bem.

Aduz a agravante que não se verifica a probabilidade do direito da agravada, vez que o tratamento em questão não se encontra previsto no rol taxativo da ANS e também não se amolda em nenhuma exceção elencada na Lei 9.656/98 que regulamenta as relações entre os consumidores e as operadoras de saúde.

Em contraponto, alega a agravada, que o custeio do procedimento pela operadora/agravante é mandatório, isso, pois, perfeitamente aplicável o artigo 35-C, I, da Lei 9.656/98, que prevê:

Art. 35-C.
É obrigatória
a cobertura do
atendimento
nos casos:

I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; (
grifei
e
destaquei
)

Pela ótica indicada pela agravada, haveria perfeito amoldamento, dada a peculiaridade do caso, os riscos da condição do feto e a indicação do tratamento pelo médico assistente. Malgrado, tal artigo refere-se ao ATENDIMENTO, e o que foi custeado pelo plano foi um TRATAMENTO/PROCEDIMENTO CIRÚRGICO, o que, por si só, já afasta a aplicação do referido artigo.

Ademais, aduz a agravada que o tratamento também se enquadra em uma das excepcionalidades da “taxatividade” do STJ, que dispõe que “
não havendo substituto terapêutico ou estando esgotado os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico (...)”
.

Neste argumento, vê-se com maior plausibilidade o direito pretendido, sem embargo, existe a obrigação de demonstrar o esgotamento dos procedimentos do Rol da ANS, ou a inexistência de substituto terapêutico.

Soma-se a isso, o relatório médico que indicou o tratamento como método mais eficaz no intuito de diminuir ou evitar as sequelas do nascituro, que assim transcreve-se:

“
Paciente ANDRIELY KAROLINE DA SILVA ANDRADE se encontra gestante com idade gestacional de 26 semanas e 0 dias e apresenta feto com quadro de mielomeningocele sacral entre os seguimentos S1 e S4
necessitando de tratamento cirúrgico intrauterino
, o qual não está disponível em nosso estado (MT). Portanto, é importante a sua transferência para centro médico onde se realiza tal procedimento, em geral São Paulo – SP. A mesma já realizou, exame morfológico, ecocardiografia fetal e amniocentese para avaliação do cariótipo”
(
destaquei
) (cf. Id. nº 162814679 – Pág. 7)
.

Neste sentido, ainda à luz da Lei 9.656/98, o §13º do artigo 10, dispõe:

§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:

I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico;
ou

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais (
grifei
).

Assim, pelo menos em sede de cognição sumária, me parece possível o enquadramento do referido procedimento na exceção prevista no texto de lei supramencionado. Isso, pois, não cabe a este relator realizar juízo de valor em relação ao tratamento mais adequado ou questionar indicação de profissional médico gabaritado para tanto.

A propósito, assim decidiram alguns Tribunais Pátrios em casos similares:

“
EMENTA:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. CIRURGIA DE CORREÇÃO DE MIELOMENINGOCELE FETAL. INDICAÇÃO DO MÉDICO ESPECIALISTA. NATUREZA NÃO ELETIVA. NEGATIVA DE COBERTURA. DESCABIMENTO. As diretrizes estipuladas pela ANS não têm o condão de se sobrepor ao laudo médico emitido por especialista, mormente quando o procedimento cirúrgico indicado se mostra indispensável para o restabelecimento da saúde da genitora beneficiária e do nascituro, sendo descabida, portanto, a negativa da cobertura.

(TJMG -

RAI 1.0000.22.111973-8/001 – 17ª Câmara Cível – Rela: Desa. Aparecida Grossi - j. 29/03/2023 – pub. 30/03/2023)”.

“
EMENTA:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE – TUTELA DE URGÊNCIA – INDEFERIMENTO – INSURGÊNCIA DA BENEFICIÁRIA – ACOLHIMENTO – PRETENSÃO DE FORNECIMENTO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE FETOSCOPIA – PRESENÇA DOS REQUISITOS DO ARTIGO 300 DO CPC – PROBABILIDADE DO DIREITO – PEDIDO MÉDICO INDICANDO A NECESSIDADE DO PROCEDIMENTO, ANTE O DIAGNÓSTICO DE MIELOMENINGOCELE COM HERNIAÇÃO CEREBELAR DO NASCITURO – SÚMULA 102 DESTE TJSP – PERIGO DE DANO OU RISCO AO RESULTADO ÚTIL DO PROCESSO – EVIDENTES OS PREJUÍZOS À SAÚDE E BEM-ESTAR DA AGRAVANTE E DO NASCITURO EM SE AGUARDAR O REGULAR TRÂMITE DA AÇÃO SEM A REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO – INDICAÇÃO DE PERÍODO GESTACIONAL MÁXIMO À REALIZAÇÃO DA CIRURGIA – AUSÊNCIA DE INDICAÇÃO DA OPERADORA DE SAÚDE DE PROFISSIONAIS/NOSOCÔMIOS CREDENCIADOS APTOS AO FORNECIMENTO DO TRATAMENTO – PRECEDENTES DESTE TJSP – TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA PARA DETERMINAR O CUSTEIO DO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PLEITEADO – DECISÃO REFORMADA – DERAM PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO. (TJSP - RAI 2181427-27.2022.8.26.0000 – 8ª Câmara de Direito Privado - Rel. Des. Alexandre Coelho – j. 20/09/2022 – DJE. 20/09/2022)

Ademais, não se vislumbra a irreversibilidade da decisão, considerando que, no julgamento da matéria da ação, em caso de improcedência dos pedidos, poderá a agravante/ré cobrar da agravada/autora por meio da via adequada, o valor custeado.

Sendo assim, comprovada a efetiva necessidade do procedimento pleiteado pela agravada e estando preenchidos os requisitos autorizadores da concessão da tutela de urgência, a manutenção da concessão da tutela de urgência é medida impositiva.

Pelo exposto, nego provimento ao recurso.

Custas pela agravante.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 04/07/2023