Tribunal: TJMT
Processo: 1022067-56.2023.8.11.0000
Relator(a): MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão julgador: MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-12-13
Data de publicação: 2023-12-19

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1022067-56.2023.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Práticas Abusivas, Fornecimento de medicamentos]
Relator:
Des(a).
MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Turma Julgadora:

[DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO]

Parte(s):

[JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), G. D. D. S. - CPF: 105.733.001-94 (AGRAVADO), ADRIANA VALENTIN DE SOUZA - CPF: 954.704.251-34 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), ANNA KASSIA ARRUDA DOS SANTOS FERREIRA - CPF: 059.116.871-51 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MIGUEL JORGE PRADO DE CAMARGO LIBOS - CPF: 043.373.801-40 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. UNÂNIME.

E M E N T A

AGRAVANTE(S): UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO(S): G.D.D.S., representado pela genitora ANNA KASSIA ARRUDA DOS SANTOS FERREIRA

E M E N T A

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – TUTELA DE URGÊNCIA PARCIALMENTE DEFERIDA – PLANO DE SAÚDE – BENEFICIÁRIO MENOR DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – INDICAÇÃO MÉDICA DE TRATAMENTO COM EQUOTERAPIA – NEGATIVA DE COBERTURA
– DESCABIMENTO – JULGAMENTO DE RECURSO REPETITIVO – ERESP nº 1.886.929 e ERESP nº 1.889.704 - MÉTODO/TÉCNICA DAS TERAPIAS INDICADAS PELO MÉDICO QUE ATENDE O PACIENTE CONTEMPLADA NA RESOLUCAÇÃO NORMATIVA ANS 539/22 – PROFISSIONAL PARA ACOMPANHAMENTO DO MENOR EM AMBIENTE ESCOLAR E DOMICILIAR – NECESSÁRIA EXCLUSÃO - INOBSERVÂNCIA AOS LIMITES CONTRATUAIS – PRESTAÇÃO DE CAUÇÃO IDÔNEA - DESNECESSIDADE - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

Nos termos dos precedentes firmados no julgamento dos EREsp nº 1.886.929 e EREsp nº 1.889.704, da Segunda Seção do STJ, cabe a requerente/agravada o ônus da comprovação de que o tratamento pretendido, em que pese não constar do Rol de Eventos e Procedimentos em Saúde da ANS, se encaixa nas excepcionalidades à regra da taxatividade do rol, a saber:
“(i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a comissão de atualização do rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.”

Deve ser mantida parcialmente a decisão que determinou ao plano de saúde a cobertura do tratamento do beneficiário (equoterapia) se abrangido pela Resolução Normativa nº 539, de 23/06/2022 que alterou a Resolução Normativa - RN nº 465, de 24/022021, para dispor em seu art. 6º, § 4º, a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, devendo a operadora oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.

Por outro lado, descabe a determinação para fornecimento de acompanhamento terapêutico para atuação em ambiente escolar, pois impõe ônus excessivo à operadora e extrapola as coberturas assistenciais do contrato de assistência à saúde.

Não há perigo de irreversibilidade da medida face à ausência de
caução,
pois em caso de improcedência dos pedidos, deverá o autor indenizar a parte contrária pelos prejuízos decorrentes da execução da medida.-

R E L A T Ó R I O

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de agravo de instrumento interposto pela
UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
contra a decisão proferida na
Ação de Obrigação de Fazer n.º 1030325-29.2023.8.11.0041
ajuizada por
G.D.D.S., representado pela genitora ANNA KASSIA ARRUDA DOS SANTOS FERREIRA,
que
deferiu o pedido de tutela de urgência, liminarmente, para determinar que, no prazo de 15 dias, a requerida autorize e custeie o tratamento multidisciplinar de que o autor necessita, na quantidade e pelo tempo necessário, conforme relatório médico (PSICOLOGIA ABA/ANÁLISE APLICADA DO COMPORTAMENTO - (MÍNIMO DE 25 HORAS SEMANAIS); FONOAUDIOLOGIA - ABA/ANÁLISE APLICADA DO COMPORTAMENTO (MÍNIMO DE 2 HORAS SEMANAIS); TERAPIA OCUPACIONAL (TO) - INTEGRAÇÃO SENSORIAL (MÍNIMO DE 2 HORAS SEMANAIS); PSICOMOTRICIDADE E EQUOTERAPIA; MUSICOTERAPIA E PSICOPEDAGOGIA e Acompanhante Terapêutico (AT) em ambiente escolar).

Para o caso de não cumprimento da determinação pela parte requerida, impôs a multa diária de R$500,00 (quinhentos reais) até o limite de R$30.000,00 (trinta mil reais), nos termos do art. 297, parágrafo único c/c art. 537, ambos do CPC/15.

A agravante sustenta que a decisão recorrida lhe causa lesão grave e de difícil reparação, pois não tem obrigação legal e nem contratual de arcar com o custo de tratamento não previsto no rol da Agência Nacional de Saúde – ANS, bem como na Lei nº 9.656/98.

Alega que o contrato celebrado entre as partes estabelece que sejam cobertos e autorizados os exames de diagnóstico e tratamentos desde que expressos no rol de procedimentos do CONSU - Resolução de Conselho de Saúde Suplementar.

Salienta o equívoco da decisão que determina o custeio do tratamento de EQUOTERAPIA, o qual não possui cobertura contratual, pois trata-se de terapia experimental e alternativa, sem comprovação de eficácia, muito menos existe indicação por órgão técnico como a CONITEC/NATJUS, por consequência, não foram incorporadas ao rol de coberturas da ANS, conforme Parecer Técnico nº 25/GEAS/GGRAS/DIPRO/2019.

Assim, a seu ver, se não há previsão de obrigatoriedade de custeio de EQUOTERAPIA, bem como não houve a demonstração dos pressupostos capazes de mitigar o rol da ANS, a decisão deve ser reformada.

Aduz que o contrato firmado com a parte agravada é de prestação de serviços médico-hospitalares e não de serviços educacionais, portanto, a agravante não pode ser compelida a arcar com atividades educacionais que sequer englobam o contrato firmado com a beneficiária, logo, o Acompanhante Terapêutico não dispõe de natureza médico-hospitalar, ultrapassando os limites contratuais.

Defende que apenas cumpriu o disposto nas cláusulas contratuais, observando a legislação vigente (artigo 10 da Lei Federal nº 9.656/98), não havendo qualquer descumprimento de lei, uma vez que os tratamentos pelo método tradicional jamais foram negados pela operadora do plano de saúde.

Salienta que os fatos e documentos já trazidos à lide resultam na ausência dos requisitos e ante a evidente irreversibilidade da medida, a revogação da decisão que concedeu a liminar é medida que se impõe.

Contudo, ainda não sendo esse o entendimento, requer seja determinado à agravada que preste caução ou fidejussória, nos termos do art. 300, § 1º, do CPC/15.

Por fim, pugna pelo provimento do recurso.

A liminar foi parcialmente deferida para afastar a obrigatoriedade do custeio do acompanhante terapêutico/pedagógico exclusiva para acompanhamento escolar (ID 183274659).

Sem contraminuta (ID 187581183).

A douta Procuradoria Geral de Justiça, em parecer da lavra do
Dr. José B. Gonçalves,
opina pelo provimento do agravo (ID
190897174
).

É o relatório.-

V O T O R E L A T O R

V O T O

EXMA. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Extrai-se dos autos que a autora/agravada
G.D.D.S., representado pela genitora ANNA KASSIA ARRUDA DOS SANTOS FERREIRA
ajuizou
Ação de Obrigação de Fazer n.º 1030325-29.2023.8.11.0041

em face da requerida/agravante
UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO,
aduzindo que é beneficiário do Contrato de Prestação de Serviços Médicos e Hospitalares UNIMED SUPER CLASS oferecido pela requerida, conforme ID 182766173.

Narrou que o menor foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista
(CID-10: F84),

com
“
comprometimento significativo das interações sociais, comunicação expressiva e compreensiva, comunicação verbal, apresentando comportamentos repetitivos e estereotipados, necessitando de intervenção imediata e intensiva por tempo indeterminado com equipe multiprofissional pelo Método de Integração Global (M.I.G.), onde Atrasar o início do acompanhamento multiprofissional pode gerar sequelas irreversíveis em seu desenvolvimento, não sendo possível conquistar os marcos importantes para uma vida funcional e independente”,
conforme laudo médico de ID
125917734
, assinado pelo médico, Dr. Michel José Mansur Filho – CRM-MT 3400.

Alegou que o médico prescreveu as seguintes terapias: Psicologia ABA/Análise Aplicada do Comportamento (mínimo de 25 horas semanais) atendimento individualizado com abordagem em Análise Aplicada do Comportamento; Fonoaudiologia — ABA/Análise Aplicada do Comportamento (mínimo de 2 horas semanais) — abordagem para o desenvolvimento da linguagem e comunicação; Terapia Ocupacional (TO) Integração Sensorial (mínimo de 2 horas semanais) — para desenvolver e aprimorar as funções do sistema nervoso central nos aspectos físicos, cognitivos e sensoriais; Psicomotricidade e Equoterapia — desenvolvimento da coordenação motora global, fina e equilíbrio; Musicoterapia e Psicopedagogia como terapias coadjuvantes, bem como ser acompanhando mensalmente por Médico Psiquiatra e um Acompanhante Terapêutico (AT).

Aduziu que o contrato de prestação de serviços firmado entre as partes prevê a prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais de acordo com o rol de procedimentos previstos na resolução normativa da ANS, o qual, devidamente atualizado (RN nº 465/2021), apresenta no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde 2018, Diretrizes de Utilização para Cobertura de Procedimentos na Saúde Suplementar, Transtorno do Espectro Autista.

Assim, ajuizou a presente ação requerendo fosse determinado a parte requerida o custeio dos tratamentos indicados pelo médico.

Ao decidir, a magistrada singular,
Dra. Vandymara G. R. Paiva Zanolo,
deferiu a tutela de urgência, conforme relatado.

Dessa decisão, recorre a parte requerida UNIMED CUIABÁ.

Pois bem.

Com efeito, a tutela provisória de urgência depende do grau de probabilidade do direito invocado e do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, nos termos do artigo 300 do CPC/15,
in verbis
:

“
Art. 300. A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

§ 1º Para a concessão da tutela de urgência, o juiz pode, conforme o caso, exigir caução real ou fidejussória idônea para ressarcir os danos que a outra parte possa vir a sofrer, podendo a caução ser dispensada se a parte economicamente hipossuficiente não puder oferecê-la.

§ 2º A tutela de urgência pode ser concedida liminarmente ou após justificação prévia.

§ 3º A tutela de urgência de natureza antecipada não será concedida quando houver perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão.
”

Inicialmente, cumpre esclarecer que os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, nos termos do artigo 35 da Lei nº 9.656/98, uma vez que envolvem típica relação de consumo. Assim, incide, na espécie, o artigo 47 do Código Consumerista, o qual determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor
:

Artigo 47.
As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor
.

De se ressaltar que os tratamentos pleiteados estão em consonância com a Resolução Normativa nº 469/2021 que alterou a RN nº 465/2021, para regulamentar a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo do transtorno do espectro autista (TEA).

Acerca da matéria, em recentíssimo julgado pela forma dos recursos repetitivos, a colenda Segunda Seção do STJ sufragou o entendimento segundo o qual,
em regra, o Rol da ANS é taxativo, desobrigando, assim, as operadoras e seguradoras de saúde ao custeio de tratamentos, procedimentos, terapias, medicamentos, lá não previstos expressamente.

Contudo, naqueles autos salientou o relator, Ministro Salomão,
que,
em diversas situações, é possível ao Judiciário determinar que o plano garanta ao beneficiário a cobertura de procedimento não previsto pela agência reguladora, a depender de critérios técnicos e da demonstração da necessidade e da pertinência do tratamento
.

Isso quer dizer que, não havendo substituto terapêutico, a título excepcional, os planos de saúde deverão custear o tratamento indicado pelo especialista, desde que demonstrado pelo requerente que:

“(i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a comissão de atualização do rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.”

https://www.migalhas.com.br/quentes/367646/stj-define-que-rol-da-ans-e-taxativo-para-planos-de-saude.

Além disso,
a ANS editou a Resolução Normativa nº 539, de 23/06/2022, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da Saúde Suplementar, para regulamentar a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e outros transtornos globais do
desenvolvimento,
verbis:

“Art. 1º A presente Resolução altera a Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de novembro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da saúde suplementar, para alterar a diretriz de utilização do procedimento sessão com fonoaudiólogo, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e transtornos globais do desenvolvimento.

Art. 2º O item SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO, do Anexo II da Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de fevereiro de 2021, passam a vigorar conforme o disposto no Anexo I desta Resolução.

Art. 3º O art. 6º, da RN nº 465, de 2021, passa a vigorar acrescido do § 4º, com a seguinte redação:

"Art. 6º (...)

§ 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente."

Art. 4º Esta RN, bem como seu Anexo estará disponível para consulta e cópia no sítio institucional da ANS na Internet (www.gov.br/ans).

Art. 5º Esta Resolução entra em vigor no dia 1º de julho de 2022.” (g.n.)

Observa-se que o art. 6º, § 4º, dispõe que para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento dos portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo
o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.

Assim, a operadora de plano de saúde deve custear o tratamento multidisciplinar do autor/agravado com profissionais aptos a executar o método ou técnica indicados pelo médico que trata o paciente, que no caso importa em
equoterapia
,
tendo em vista que a demora no fornecimento do serviço poderá comprometer o desenvolvimento futuro da menor.

Por outro lado, no que diz respeito ao tratamento com especialistas em ambiente escolar (
acompanhante terapêutico
), salienta-se que o fornecimento de profissionais para atuação em ambiente escolar extrapola as coberturas contratuais do seguro saúde, razão pela qual deve ser acolhida a irresignação da agravante neste ponto.

Nesse sentido:

Agravo de instrumento – Ação cominatória visando ao fornecimento de tratamento multidisciplinar pelo método ABA, cumulada com pedido de indenização por danos morais – Transtorno do Espectro Autista – Deferimento da tutela de urgência – Indicação médica de acompanhamento terapêutico em ambiente escolar – Ausência de correlação entre a natureza do contrato celebrado entre as partes e a obrigação da agravante de custear referido serviço de natureza educativa – Afastamento do dever de cobertura. Psicologia, fonoaudiologia e terapia ocupacional com integração sensorial – Expressa recomendação médica – Probabilidade do direito e perigo de dano devidamente demonstrados – Preenchimento dos requisitos exigidos pelo art. 300 do Código de Processo Civil – Súmula n. 102 do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo – Dever de custeio – Descabimento da limitação do número de sessões – Precedentes do Superior Tribunal de Justiça – Recurso provido, em parte.
(TJSP; Agravo de Instrumento 2121530-05.2021.8.26.0000; Rel: César Peixoto; Órgão Julgador: 9ª Câmara de Direito Privado; Data do Julgamento: 30/09/2021; Data de Registro: 30/09/2021)

Por fim, inviável nesta fase o atendimento ao pleito secundário de exigência de caução, posto que, a princípio, o risco de “
irreversibilidade da medida não é óbice intransponível à concessão do adiantamento, pois, caso o autor seja vencido na demanda deve indenizar a parte contrária pelos prejuízos que ela sofreu com a execução da medida
.” (NERY, in CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL COMENTADO e Legislação Extravagante. 9ª ed. São Paulo: RT, 2006, p.458).

Ademais, o atendimento ao pedido inviabilizaria o cumprimento da tutela deferida ao agravado, desprotegendo o direito constitucional à vida e à saúde

Ante o exposto,
dou parcial provimento
ao recurso apenas
para excluir o fornecimento de profissional (acompanhante terapêutico) para atuação em ambiente escolar, porquanto extrapola a cobertura contratual do plano de saúde.

É como voto.-

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 13/12/2023