Tribunal: TJMT
Processo: 1015349-43.2023.8.11.0000
Relator(a): CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA
Órgão julgador: CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-08-16
Data de publicação: 2023-08-20

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1015349-43.2023.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Fornecimento de medicamentos]
Relator:
Des(a).
CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Turma Julgadora:

[DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), CARLOS HENRIQUE DE LIMA DOMINGUES - CPF: 016.339.081-94 (AGRAVADO), DELSON DE SOUZA - CPF: 026.555.361-00 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

Recurso de Agravo de Instrumento
nº

1015349-43.2023.8.11.0000 – Cuiabá.

Agravante:
Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico.

Agravado:
Carlos Henrique de Lima Domingues.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO - OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – TUTELA PROVISÓRIA CONCEDIDA – FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO
–
INVEGA SUSTENNA
–
PACIENTE PORTADOR DE ESQUIZOFRENIA
-
NEGATIVA DE COBERTURA – USO DOMICILAR – DESCABIMENTO - RECOMENDAÇÃO MÉDICA – RISCOS À INTEGRIDADE FÍSICA – EPISÓDIOS PSICÓTICOS – URGÊNCIA/EMERGÊNCIA – PROTEÇÃO A BEM MAIOR – RELEVÂNCIA – DIREITO FUNDAMENTAL – PRESENÇA DOS REQUISITOS – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

A probabilidade do direito e o perigo de dano, ou o risco ao resultado útil do processo (art. 300, CPC), são pressupostos que devem estar presentes para a concessão de tutela de urgência.

A Lei n. 9.656/1998, em seu art. 35-C, inc. I, dispõe expressamente quanto à obrigatoriedade de cobertura quando caracterizada a emergência decorrente de risco à saúde do paciente,

consoante visto na espécie.

Diversamente do que alega a operadora do plano de saúde, a solicitação médica é para que o medicamento seja ministrado sob regime ambulatorial (centro de infusão), e não para uso domiciliar, fundamento utilizado para a recusa em fornecer o fármaco.

Recurso desprovido.

R E L A T Ó R I O

Recurso de Agravo de Instrumento
nº

1015349-43.2023.8.11.0000 – Cuiabá.

Agravante:
Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico.

Agravado:
Carlos Henrique de Lima Domingues.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recurso de agravo de instrumento interposto por
Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico
em face da decisão interlocutória

proferida

pela MMª. Juíza de Direito da 10ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá, nos autos da
Ação de Obrigação de Fazer n. 1021018-51.2023.8.11.0041
, que lhe move
Carlos Henrique de Lima Domingues
, que deferiu a tutela provisória de urgência requestada para determinar à operadora de saúde que “
autorize o medicamento ampola injetável de Palmitato de Paliperidona 150mg, nome fantasia de Invega Sustenna, 1 (uma) vez ao mês, no Centro de Infusão, conforme orientação médica (id. 120123821), no prazo de 24 horas, sob pena de multa no valor de R$ 1.000,00, por dia de descumprimento injustificado.
”

Insurge-se a ré aduzindo, em suma, que não possui obrigação legal ou contratual de custear medicamento de uso domiciliar, que a sua recusa é legítima, pois pautada no contrato firmado entre as partes, bem como na legislação vigente; que não há qualquer infração à Lei nº 9.656/98 e sua regulamentação.

No ponto, diz que citada lei não prevê cobertura integral ou ilimitada, sendo plenamente possível a exclusão de cobertura de medicamentos de uso domiciliar, questão devidamente regulamentada pela ANS.

Discorre sobre a liberdade de contratar e a validade das cláusulas contratuais estipuladas, aliada a impossibilidade de ampliação da cobertura.

Sustenta a ausência do perigo de dano ou risco ao resultado útil ao processo, porque o quadro clínico do agravado não se configura como hipótese “urgência/emergência”, quando é obrigatória a cobertura do atendimento.

Defende a irreversibilidade da medida, e, por isso, a necessidade de prestação de caução real ou fidejussória do valor do tratamento.

Firme no seu propósito, alega que a manutenção do
decisum
lhe trará prejuízo e desequilíbrio na relação entre as partes. Requer a reforma da r. decisão.

A antecipação da tutela recursal foi
indeferida
por meio da decisão de Id n. 174519679.

Sobrevieram as informações no Id n. 175080177, comunicando a manutenção da decisão agravada.

Contraminuta coligida no Id n. 177397190, rechaçando as razões recursais e postulando pelo desprovimento do agravo.

É o relatório.

Cuiabá, 16 de agosto de 2023.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

V O T O R E L A T O R

Recurso de Agravo de Instrumento
nº

1015349-43.2023.8.11.0000 – Cuiabá.

Agravante:
Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico.

Agravado:
Carlos Henrique de Lima Domingues.

V O T O

Cuida-se na origem, de ação de obrigação de fazer proposta por Carlos Henrique de Lima Domingues, objetivando compelir a operadora do plano de saúde – Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico-, a custear o
tratamento/despesa do medicamento ampola injetável de (Palmitato de Paliperidona 150mg), nome fantasia (Invega Sustenna), pelo período de 12 (doze) meses.

Cinge-se que o autor narrou que
foi diagnosticado com quadro psicótico crônico (CID 10 F 20.0), que o leva a ter muitas crises de agitação psicomotora, delírios persecutórios e alucinações, sendo-lhe prescrito o tratamento com o sobredito medicamento, em regime de hospital dia, ou centro de infusão, porque o tratamento com outros fármacos não obteve resultado favorável. Informou que o plano negou cobertura ao pedido sob a justificativa de que o medicamento é de uso domiciliar.

Aduz, então, que diante desse cenário, manejou a ação objetivando a tutela jurisdicional.

A togada
a quo
deferiu a tutela provisória de urgência para o fim de determinar ao plano de saúde que “
autorize o medicamento ampola injetável de Palmitato de Paliperidona 150mg, nome fantasia de Invega Sustenna, 1 (uma) vez ao mês, no Centro de Infusão, conforme orientação médica (id. 120123821), no prazo de 24 horas, sob pena de multa no valor de R$ 1.000,00 ate o patamar de R$ 20.000,00”.

Insurge-se, então, a ré, ora agravante, questionando que não possui obrigação legal ou contratual de custear medicamentos de uso domiciliar.

Pois bem.

À sabença, o agravo de instrumento constitui recurso
secundum eventum litis,
devendo limitar-se a atacar o que restou decidido pelo ato agravado, cabendo ao relator analisar, unicamente, o acerto ou desacerto da decisão agravada.

Assim é que, atento aos limites objetivos dessa espécie recursal tem-se que agiu com o costumeiro acerto a magistrada singular, porquanto, a probabilidade do direito vindicado se mostra aparente na demonstração da necessidade/imprescindibilidade do tratamento indicado, consoante descrito no laudo médico acostado no id n. 177397199.

Neste ponto, não é demais destacar que,
havendo cobertura para o tratamento de determinada moléstia, não cabe ao plano de saúde definir qual a terapia que deve ser adotada, nem o material ou medicação que nela será empregada, mas ao médico que assiste e acompanha o paciente e que é o profissional habilitado para tanto.

No caso em pauta, o juízo monocrático bem observou os requisitos necessários para a concessão da tutela. Nesse passo, colho parcela da decisão hostilizada,
verbis
:

“ [...]
A probabilidade do direito nada mais é do que a presença do já consagrado requisito declinado no conhecido termo latim fumus boni iuris, ou seja, a existência de plausibilidade verossímil do direito alegado, quanto a isso, em análise dos documentos juntados, verifico que assiste razão a parte autora, eis que beneficiária dos serviços prestados pela requerida.

Quanto ao requisito do perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, ou seja, o “periculum in mora” ficou devidamente demonstrado perante a prescrição médica acostada nos autos, eis que comprova a existência de risco de morte da autora e/ou do feto em gestação.

Sendo assim, a recusa da requerida não prevalece, uma vez que o plano de saúde não pode limitar o tratamento que tenha por objeto restabelecer a saúde do paciente.
[...]”

id 177402662.

A vista disso, deve-se atentar pela relevância do bem maior envolvido, nomeadamente o direito fundamental à vida e à saúde, abrigado nos arts. 5º e 6º, da CF.

Por conseguinte, como se trata de típico contrato de adesão, a interpretação das cláusulas contratuais deve sempre ser feita em favor do consumidor, diante da sua hipossuficiência e para se equilibrar a situação contratual das partes, conforme estabelece o Código de Defesa do Consumidor.

Ademais, a Lei n. 9.656/98, em seu art. 35-C, inc. I, dispõe
expressamente que caracteriza emergência, situações que coloquem em risco imediato ou de lesões para o paciente, como sói caso, onde o medico consignou a interrupção do uso da medicação acarreta

recidiva da doença e novas crises de episódios psicóticos que podem por em risco a vida do paciente, e, assim sendo,

o plano é obrigado proceder a cobertura, senão vejamos,
verbis
:

“Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I - de emergência, como tal definidos os que implicarem
risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente caracterizada em declaração do médico assistente
;

II -

de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional.
”
(negritei)

D
everas, conforme se verifica do documento constante no Id. 1739636891 (pág. 28) emitido pelo médico psiquiatra Dr. André Duailibi “
o autor possui quadro psicótico crônico “[...] com muitas crises de agitação psicomotora, delírios persecutórios e alucinações. (...) Foram utilizados inúmeros antipsicóticos típicos e atípicos, porem a interrupção ao uso da medicação levava a novas crises (episódios psicóticos). (...) foi introduzido medicação de deposito/injetável (Invega Sustenna 150mg/dia). Está usando medicação mensalmente. Desde então houve melhora no quadro, com estabilidade do quadro psicótico, com controle dos sintomas delirantes. (...) o uso da medicação (...) neste momento é de extrema importância, e tem como proposta evitar recaídas e hospitalizações, evitando um pior prognóstico da doença (
...).”

Demais disso, diversamente do que alega a agravante, a solicitação médica é para que o medicamento seja ministrado sob regime ambulatorial (centro de infusão), e não para uso domiciliar, fundamento utilizado para a recusa em fornecer o fármaco.

A proposito, transcreve-se precedente em caso análogo:

AGRAVO DE INSTRUMENTO.
Decisão que deferiu antecipação de tutela para determinar à operadora de plano de saúde fornecer o medicamente Invega Sustenna a paciente portador de esquizofrenia
. Insurgência da agravante fundamentada no uso domiciliar do fármaco. A despeito da acessibilidade de aquisição por qualquer pessoa com o receituário devido, sua aplicação intramuscular deve se dar por profissional com conhecimento técnico, o que afasta sua utilização em âmbito domiciliar. Decisão mantida. RECURSO IMPROVIDO”
. (TJSP.

RAI n.

2116948-88.2023.8.26.0000,

7ª Câmara de Direito Privado, Relator (a): Pastorelo Kfouri,

j. 29.06.23 – negritei).

Desta feita, a negativa de cobertura pela agravante, fundamentada na ausência de previsão contratual para sua cobertura e uso domiciliar, afigura-se ilegítima, diante da relevância do bem jurídico em discussão, qual seja o direito à vida e à dignidade humana.

A propósito:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO.
PLANO DE SAÚDE. Insurgência contra a decisão que deferiu a antecipação da tutela para determinar que a requerida forneça e custeie o medicamento INVEGA SUSTENNA 150MG prescrito pelo médico, à autora portadora de Esquizofrenia Paranóide
, sob pena de multa diária no importe de R$1.000,00, até o limite de R$200.000,00. Presentes os requisitos do artigo 300 do CPC. Precedente desta Câmara. Decisão mantida. Recurso a que se nega provimento”.
(TJSP,

RAI n.

2165513-83.2023.8.26.0000; 7ª Câmara de Direito Privado, Relator (a): José Rubens Queiroz Gomes, J. 28.07.23)

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – PRELIMINAR DE NULIDADE DE SENTENÇA – CERCEAMENTO DE DEFESA – INOCORRÊNCIA – MÉRITO – GESTANTE ACOMETIDA DE SÍNDROME ANTICORPO – ANTIFOSFOLÍPIDE – NEGATIVA DE COBERTURA DO MEDICAMENTO ENOXAPARINA 40MG – USO DOMICILIAR – TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO DA PACIENTE – RECUSA INDEVIDA – ABUSIVIDADE CONSTATADA – DANO MORAL DEVIDO – QUANTUM INDENIZATÓRIO – RAZOÁVEL E PROPORCIONAL – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

Não ocorre cerceamento de defesa se o juiz dispensa a realização de prova pericial desnecessário ao deslinde do feito, mormente quando matéria tratada é passível de comprovação por documentos jungidos aos autos.

O plano de saúde não pode se recusar a custear o medicamento prescrito pelo médico especialista que acompanha a paciente, ao fundamento de ausência de cobertura do tratamento por não constar no rol da ANS, por se tratar de uso domiciliar, haja vista que não cabe à cooperativa delimitar o fármaco para a doença objeto da cobertura contratual, pois o tratamento adequado é atribuição do médico que assiste o paciente.

A recusa de cobertura para o tratamento pleiteado enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário, cujo valor se submete ao princípio da moderação e razoabilidade.
” (RAC N.

1000528-91.2020.8.11.0015, 3ª Câm. Dir. Privado.

Rel. Desa.

Antônia Siqueira Goncalves, j. 10.08.22 - negritei)

Sob outro aspecto, não há o que se falar na irreversibilidade da medida quando, caso negado o pleito da contratante, poderá a empresa de assistência à saúde buscar a indenização pelo dano sofrido.

Assim, deve ser mantida a decisão recorrida, na medida em que a vida é o bem maior a ser protegido, não sendo possível excluir a assistência requerida, sob pena de submeter o beneficiário a situação de risco desnecessário, ato que atentaria ao princípio da dignidade da pessoa humana, norteador de qualquer relação jurídica.

Posto isso, conheço do recurso e lhe
NEGO PROVIMENTO
.

Cuiabá, 16 de agosto de 2023.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 16/08/2023