Tribunal: TJMT
Processo: 1015207-39.2023.8.11.0000
Relator(a): SERLY MARCONDES ALVES
Órgão julgador: SERLY MARCONDES ALVES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-09-20
Data de publicação: 2023-09-21

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1015207-39.2023.8.11.0000

Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

Assunto:

[Práticas Abusivas, Tratamento médico-hospitalar]

Relator:
Des(a).
SERLY MARCONDES ALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). SERLY MARCONDES ALVES, DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO]

Parte(s):

[JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), MARIANA GOMES DA FONSECA ALMEIDA - CPF: 011.909.341-32 (AGRAVADO), J. P. D. F. A. - CPF: 106.282.511-06 (AGRAVADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), MARIANA GOMES DA FONSECA ALMEIDA - CPF: 011.909.341-32 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), FAYROUZ MAHALA ARFOX - CPF: 012.982.471-28 (ADVOGADO), AMANDA BARBARA DE OLIVEIRA SODRE - CPF: 016.896.611-51 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
PARCIALMENTE PROVIDO, UNÂNIME.

E M E N T A

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA – OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE – COBERTURA DE TRATAMENTO PARA ESPECTRO AUTISTA – ASSISTÊNCIA EM AMBIENTE ESCOLAR – IMPOSSIBILIDADE – AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL – PRECEDENTES - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

A operadora de plano de saúde não está obrigada a custear a extensão do tratamento para o ambiente escolar, pois não há amparo contratual e nem legal para tal mister.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de Recurso de Agravo de Instrumento interposto pela
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, com o fito de suspender a decisão que, nos Autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais e Pedido de Tutela Antecipada de nº 1020354-20.2023.8.11.0041, ajuizada por
JOÃO PEDRO DA FONSECA ALMEIDA
, representado por sua genitora
MARIANA GOMES DA FONSECA ALMEIDA,
deferiu parcialmente o pedido de tutela de urgência e determinou, sob pena de multa, que o agravante, no prazo de 05 (cinco) dias, autorize/custeie o tratamento multidisciplinar destinado ao autor, conforme prescrição médica.

Para tanto, a agravante aduz que não foram preenchidos os requisitos exigidos para concessão da tutela.

Alega que o caso do agravado não exige assistência médica imediata que pudesse justificar a concessão da liminar, uma vez que, além do seu estado de saúde encontrar-se estável, o exame solicitado não se insere no âmbito das urgências médicas, mas sim de procedimento de caráter eletivo.

Fala que a probabilidade do direito não restou demonstrada, sobretudo, porque sequer houve negativa da operadora de plano de saúde em relação aos tratamentos médicos solicitados.

Diz que uma das terapias solicitada – acompanhante terapêutica -, não está contemplada pelo rol de coberturas obrigatórias descritas na Resolução Normativa 465/2021 da ANS.

O pedido liminar de efeito suspensivo foi indeferido. (ID. 174087167)

Certificado o decurso do prazo para a parte agravada apresentar contrarrazões sem qualquer manifestação. (ID. 177173663)

Contraminuta tardia apresentada à id de n. 177976695.

A Procuradoria Geral de Justiça manifestou-se pelo provimento do presente recurso. (ID. 179662697)

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

O propósito recursal é examinar o acerto ou não da decisão que deferiu parcialmente o pedido de tutela de urgência e determinou, sob pena de multa cominatória, que a agravante custeie o tratamento multidisciplinar indicado por médico especialista, em favor do autor, ora agravado.

Então, neste agravo, cumpre apenas verificar o preenchimento ou não dos requisitos para concessão da tutela provisória de urgência antecipada, previstos no artigo 300 do novo CPC,
in verbis
:

Art. 300. A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

§ 1o Para a concessão da tutela de urgência, o juiz pode, conforme o caso, exigir caução real ou fidejussória idônea para ressarcir os danos que a outra parte possa vir a sofrer, podendo a caução ser dispensada se a parte economicamente hipossuficiente não puder oferecê-la.

§ 2o A tutela de urgência pode ser concedida liminarmente ou após justificação prévia.

§ 3o A tutela de urgência de natureza antecipada não será concedida quando houver perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão.

Da análise do artigo acima transcrito verifica-se a existência de três requisitos para a concessão da tutela urgência, quais sejam: a) a probabilidade do direito invocado; b) o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo; e c) a reversibilidade do provimento jurisdicional.

Acerca dos requisitos autorizadores da tutela de urgência antecipada, orienta a jurisprudência pátria:

AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DECLARATÓRIA DE NULIDADE PROCESSUAL - TUTELA DE URGÊNCIA INDEFERIDA - ART. 300 DO CPC - REQUISITOS AUSENTES - RECURSO NÃO PROVIDO. Não é cabível o deferimento de tutela antecipada se ausentes ambos os requisitos do art. 300 do CPC – a probabilidade do direito arguido e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. (N.U 1016102-39.2019.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 18/12/2019, Publicado no DJE 21/01/2020)

Com efeito, pelo que se extrai dos autos, o agravado foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (CID 10 F84), sendo indicado pelo médico que o acompanha, tratamento multidisciplinar pelo método ABA, fonoaudióloga e terapia ocupacional sensorial.

Como consabido a Lei n. 14.454/2022 alterou a Lei nº 9.656/1998, regulamentadora dos planos e seguros privados de saúde, incluindo o dever de cobertura de exames e tratamentos de saúde ainda que não previstos no rol de procedimentos e eventos de saúde suplementar.

Mais precisamente, a Lei nº 14.454/2022 incluiu o § 13 no artigo 10, da Lei nº 9.656/1998, que passou a dispor o seguinte:

Art. 10.

(...)

§ 13.
Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde
, desde que: (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022)

I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022)

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022)

Assim, com o advento da mencionada norma, o método de tratamento indicado pelo profissional especialista que acompanha o paciente, mesmo que não previsto no rol de procedimentos da ANS, mas de comprovada a eficácia, deve ser admitido, porém, o dever de cobertura não deve ser banalizado, necessitando, portanto, que seja limitado à procedimentos realizados no âmbito da área da saúde (clínico, ambulatorial e hospitalar).

Assim, com base nessas considerações, não há por onde compelir a operadora de plano de saúde custear/disponibilizar acompanhante terapêutica em ambiente domiciliar e/ou na escola, uma vez que inexiste obrigação legal para tanto.

Nesse sentido:

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – MENOR DIAGNOSTICADO COM AUTISMO - INDEFERIMENTO DA TUTELA DE URGÊNCIA PARA DETERMINAR QUE A RÉ AUTORIZE A COBERTURA DO TRATAMENTO ABA EM AMBIENTE EXTERNO CASA/ESCOLA – AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL – NÃO PREENCHIMENTO DOS REQUISITOS DO ART. 300, DO CPC – DECISÃO MANTIDA - AGRAVO CONHECIDO E DESPROVIDO.

Não se verifica obrigatoriedade do plano de saúde quanto ao custeio do tratamento multidisciplinar do autor/agravante com profissionais especialistas na Psicologia ABA, eis que, de acordo com a negativa apresentada pela requerida (ID 94696375-origem), tal tratamento não consta do contrato firmado pelas partes.

A ré não está obrigada a custear a extensão desse tratamento para o ambiente escolar e para o domicílio da parte autora, pois não há amparo contratual e nem legal para tal mister.

As sessões em domicílio não podem ser comparadas ao "home care", eis que este constitui alternativa à internação hospitalar, o que não ocorre no caso concreto, em que não se discute qualquer necessidade de internação, seja hospitalar seja domiciliar. E o acompanhamento na escola diz respeito à educação da criança, tema que foge completamente do âmbito do contrato de plano de saúde com a ré. (N.U 1021002-60.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO DE MORAES FILHO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 10/05/2023, Publicado no DJE 16/05/2023)

Ante o exposto,
DOU PARCIAL PROVIMENTO
ao recurso, tão somente, para afastar a obrigatoriedade da operadora de plano de saúde custear/disponibilizar ao agravado acompanhante terapeuta em ambiente escolar.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 20/09/2023