Tribunal: TJMT
Processo: 1003040-49.2021.8.11.0003
Relator(a): SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão julgador: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-04-11
Data de publicação: 2023-04-12

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1003040-49.2021.8.11.0003
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material, Planos de saúde]
Relator:
Des(a). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO]

Parte(s):

[LUIZ ANTONIO DE TOLEDO - CPF: 139.531.018-11 (APELADO), PAULO JOSE CANEVAZZI DA SILVA - CPF: 702.862.801-91 (ADVOGADO), SAO FRANCISCO SISTEMAS DE SAUDE SOCIEDADE EMPRESARIA LIMITADA - CNPJ: 01.613.433/0001-85 (APELANTE), NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES - CPF: 668.018.009-06 (ADVOGADO), IGOR MACEDO FACO - CPF: 542.097.493-20 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER
-
PLANO DE SAÚDE – PACIENTE COM QUADRO DE PNEUMONIA LOMBAR À DIREITA - DECLARAÇÃO MÉDICA ATESTANDO A NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO - TRATAMENTO DE URGÊNCIA - RECUSA DE COBERTURA DE PLANO DE SAÚDE – PERÍODO DE CARÊNCIA - APLICAÇÃO CONCOMITANTE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR – POSSIBILIDADE DO TRATAMENTO EM RAZÃO DA URGÊNCIA – PREVISÃO NO ARTIGO 35-C DA LEI N. 9.656/98 – PREVALÊNCIA DOS PRINCÍPIOS DO DIREITO À VIDA E DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA – DANOS MATERIAIS - REEMBOLSO DEVIDO – DANO MORAL – CONFIGURADO - SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

Demonstrando-se que o paciente necessita de tratamento urgente em razão do quadro de pneumonia lombar à direita, devidamente atestado por médico especialista, é fundamental à preservação de sua saúde, devendo a operadora do plano de saúde arcar com o custo e reembolso dos gastos ao tratamento nos limites da sua tabela de custos, ainda que no período de carência, em atenção aos princípios da dignidade da pessoa humana e do direito à vida, e, ainda, porque há previsão legal acerca da situação, conforme se vê do artigo 35-C, da Lei n. 9.656/98.

Os princípios do direito à vida, bem como da dignidade da pessoa humana sobrepõem em relação aos demais, bem como aos dispositivos legais que obstem o acesso ao tratamento de saúde.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de Recurso de Apelação interposto por SÃO FRANCISCO SISTEMA DE SAÚDE SOCIEDADE EMPRESÁRIA LTDA em face de sentença prolatada pelo juízo da Segunda Vara Cível da Comarca e Rondonópolis, que nos autos n.º 1003040-49.2021.8.11.0003 – ação de indenização por danos morais –

proposta por LUIZ ANTONIO DE TOLEDO - julgou procedente os pedidos insertos na inicial, condenou a Ré a indenizar a parte autora, no importe de 14.500,00 (quatorze mil e quinhentos reais), a título de danos materiais, bem como no montante de R$ 6.000,00 (seis mil e duzentos reais), a título de danos morais, tudo a ser pago pela ré ao autor, de uma única vez, corrigido monetariamente a partir da data deste comando judicial e acrescido de juros de 1% ao mês, a partir da citação, extinguindo-se assim o processo, com resolução de mérito, e fincas no art. 487, inc. I, do NCPC. Por fim, CONDENOU ainda a parte ré ao pagamento das custas e despesas processuais, bem como honorários advocatícios, que arbitro em 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do artigo 85, §2º, do NCPC.

Inconformada, em suas razões a Apelante alega em síntese, que o autor, ingressou com referida ação alegando ser beneficiário
do plano saúde, que, entre

os dias 01 e 03/04/2021, inicialmente queixando-se de fortes dores na região do

abdômen acompanhado de febre, sendo diagnosticado com apendicite

bloqueada ou apendicite grau III.

Ainda, que apesar de ter sido indicada a imediata

realização de procedimento cirúrgico, a cobertura de tal ato foi negada pela Ré,
tendo
ele sido obrigado a arcar com os custos particulares de referido

atendimento.

Em suas razões alega que o juízo de forma completamente equivocada, prolatou sentença de procedência em favor do autor.

Aduz que o plano de saúde do qual o Autor e beneficiário possui, expressamente, previsão de carência de 180 (cento e oitenta) das para internações; que o autor aderiu ao plano em 25/07/2020, estando em cumprimento de carência para internação em 21/01/2021.

Alega que a conduta da Apelante/Ré ao impor prazos de carência de 180 para realização de internação e cirurgia encontra amparo, ainda, na Lei n.º9.656/98.

Ainda, que equivoca-se o Apelado ao dispor que a cirurgia deveria ser sido autorizada e coberta por ser tratar de procedimento de urgência/emergência, posto que estas, refere-se apenas e tão somente a atendimento ambulatorial, pelo período de doze horas ou até que evolua para internação.

Que o contrato do qual o Autor é beneficiário possui expressa previsão na Clausula Décima Segunda, item 12.4.

Consigna que o dever de garantir cobertura de urgência e emergência, limitado até as primeiras 12 (doze) horas do atendimento e, caso haja necessidade de continuidade do atendimento, a cobertura cessará, sendo de responsabilidade financeira, a partir da necessidade de internação, passará a ser do contratante.

Destaca que a obrigação do plano de saúde não ilimitada.

Quanto ao reembolso, que o documento juntado não comprova o pagamento do procedimento cirúrgico; que as notas fiscais eletrônicas não são documentos hábeis a comprovar o efetivo pagamento do serviço, que apenas ser perfaz com a respectiva prova de quitação.

Aduz que o Apelado não fez prova do que realmente despendeu, portanto, que não há que se acolher o pedido de dano material.

Defende a inocorrência de dano moral.

Ainda, que a condenação em dano moral deve observar os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade.

Requer que seja conhecido e provido o recurso, para que seja reformada a sentença de 1º grau no sentido de julgar como IMPROCEDENTES em sua totalidade os pedidos autorais, pelos fatos e fundamentos supracitados.

Sem manifestação do Apelado, conforme certidão (id.n.º 149992520).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Conforme relatado, cuida-se de Recurso de Apelação interposto por SÃO FRANCISCO SISTEMA DE SAÚDE SOCIEDADE EMPRESÁRIA LTDA em face de sentença prolatada pelo juízo da Segunda Vara Cível da Comarca e Rondonópolis, que nos autos n.º 1003040-49.2021.8.11.0003 – ação de indenização por danos morais –

proposta por LUIZ ANTONIO DE TOLEDO - julgou procedente os pedidos insertos na inicial, condenou a Ré a indenizar a parte autora, no importe de 14.500,00 (quatorze mil e quinhentos reais), a título de danos materiais, bem como no montante de R$ 6.000,00 (seis mil e duzentos reais), a título de danos morais, tudo a ser pago pela ré ao autor, de uma única vez, corrigido monetariamente a partir da data deste comando judicial e acrescido de juros de 1% ao mês, a partir da citação, extinguindo-se assim o processo, com resolução de mérito, e fincas no art. 487, inc. I, do NCPC. Por fim, CONDENOU ainda a parte ré ao pagamento das custas e despesas processuais, bem como honorários advocatícios, que arbitro em 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do artigo 85, §2º, do NCPC.

Pois bem.

Oportuno registrar, inicialmente, que as relações estabelecidas por meio de contratos de plano de saúde, objeto dos autos, estão abrangidas pelo Código de Defesa do Consumidor, devendo suas cláusulas obedecer às regras dispostas na legislação consumerista, de modo a evitar eventuais desequilíbrios entre as partes, especialmente em virtude da hipossuficiência da consumidora em relação ao prestador dos serviços de saúde.

No mesmo sentido, é entendimento pacifico do C.Superior Tribunal de Justiça a aplicação do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, conforme Súmula 608: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.

No caso dos autos, a emergência é evidenciada pelos documentos de
(id. 149992458)
, onde o médico especifica a necessidade e urgência do tratamento, em razão do seu quadro clinico de urgência como acima descrito.

Com efeito, não se pode negar a necessidade de emergência do procedimento indicado, ainda que o plano de saúde se encontre no prazo de carência, o que de fato ocorreu.

Não faz sentido, além de ser desumano, fazer que a paciente aguarde, sofrendo, até o fim do prazo de carência, ainda mais havendo risco de morte.

Nesse sentido, colaciono entendimento do Superior Tribunal de Justiça:

“CIVIL. AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. NEGATlVA DE ATENDIMENTO DE URGÊNCIA. CONFIGURADO O DANO MORAL. REVISÃO DO VALOR DA CONDENAÇÃO. IMPOSSIBILIDADE. QUANTUM RAZOÁVEL. INCIDÊNCIA DA SÚMULA Nº 83 DO STJ. PRECEDENTES. 1. As instâncias ordinárias reconheceram que houve recusa injustificada de cobertura de seguro para o atendimento médico de emergência e internação em unidade de tratamento intensiva (contenção de aneurisma cerebral).
2. O Superior Tribunal de Justiça orienta que é abusiva a cláusula contratual que estabelece o prazo de carência para situações de emergência, em que a vida do segurado encontra-se em risco, pois o valor da vida humana se sobrepõe a qualquer outro interesse.
(...)” (AgRg no AREsp 595.365/SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 04/12/2014, DJe 16/12/2014) (destaquei)

E mais:

“Na linha dos precedentes desta Corte, o período de carência contratualmente estipulado pelos planos de saúde não prevalece, excepcionalmente, diante de situações emergenciais graves nas quais a recusa de cobertura possa frustrar o próprio sentido e razão de ser do negócio jurídico firmado. Nos casos de negativa de cobertura por parte do plano de saúde, em regra não se trata de mero inadimplemento contratual. A recusa indevida de tratamento médico - nos casos de urgência - agrava a situação psicológica e gera aflição, que ultrapassam os meros dissabores, caracterizando o dano moral indenizável.” (STJ, AgRg no AREsp 213169 / RS, Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, 11/10/2012)

Assim, restando evidenciado, pois, o caráter de urgência na realização da internação e da cirurgia, não há como prevalecer à cláusula do contrato que estabelece prazo de carência de 180 (cento e oitenta) dias.

É o entendimento deste Sodalício:

“RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAÚDE - UNIMED - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA -
PRAZO DE CARÊNCIA - IRRELEVÂNCIA DIANTE DA URGÊNCIA E RISCO DE VIDA DA MENOR
- PRESENTES OS PRESSUPOSTOS NECESSÁRIOS À CONCESSÃO DA TUTELA DE URGÊNCIA REQUERIDA - RECURSO IMPROVIDO. Presentes os requisitos do artigo 273 do CPC, merece ser mantida decisão que concedeu tutela antecipada para determinar internação hospitalar e tratamento médico a menor, independentemente de limite de cobertura e prazo de carência, uma vez que a integridade da vida e da saúde é direito fundamental insculpido nos artigos 5º e 6º, da Constituição Federal.” (AI 102661/2008, DES. MARIANO ALONSO RIBEIRO TRAVASSOS, SEXTA CÂMARA CÍVEL, Julgado em 19/08/2009, Publicado no DJE 02/09/2009)

Portanto, a assertiva de que o requerente/apelado estava em período de carência com expressa exclusão da cobertura contratual torna-se irrelevante frente à necessidade do paciente, relatada por médico especialista, cuja situação emergencial o fez buscar a tutela jurisdicional ora em debate.

Ademais, o próprio artigo 35-C, I, da Lei n. 9.656/98, que dispõe sobre os planos de saúde e seguros privados de assistência à saúde, dispõe a obrigatoriedade da cobertura do atendimento, em casos de emergência, quando há risco de vida ou de lesões irreparáveis ao paciente.

Incide, na espécie, o artigo 47 do CDC, que determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor.

“Lídima a cláusula de carência estabelecida em contrato voluntariamente aceito por aquele que ingressa em plano de saúde, merecendo temperamento, todavia, a sua aplicação quando se revela circunstância excepcional, constituída por necessidade de tratamento de urgência decorrente de doença grave que, se não combatida a tempo, tornará inócuo o fim maior do pacto celebrado, qual seja, o de assegurar eficiente amparo à saúde e à vida”
(STJ - REsp 466.667/SP).

Não se discute a previsão legal das carências em contratos desta natureza, conforme o artigo 12 da Lei de Planos de Saúde, caput; contudo, o inciso V, alínea “c” do mencionado dispositivo, ao tratar dos casos de urgência e emergência, é taxativo ao dispor o prazo máximo de 24 horas de carência:

Dispõe, ainda, a Súmula 597 do STJ:

“Súmula 597: A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação.”

Portanto, nos termos do artigo 51 de CDC, a negativa parte da operadora afigura-se abusiva, por colocar o consumidor em desvantagem exagerada (incido IV) e importar em onerosidade excessiva ( §1º, inciso III), desvirtuando a própria função social do contrato e o atingimento do objeto.

No que refere a dano material, para sua reparação é indispensável que o interessado comprove sua ocorrência.

No caso em epígrafe, foram comprovados (id.n.º 149992459 – pág.1/4).

Assim, demonstrada a situação de urgência e emergência com risco de morte ao paciente; deve a operadora do plano de saúde responder pelo reembolso das despesas do montante dispendido pelo autor no seu tratamento até o limite dos valores praticados pela tabela do plano contratado, em respeito aos princípios da razoabilidade, da boa-fé objetiva e da função social dos contratos.

No tocante ao dano moral, sua configuração do caso concreto é “in re ipsa”, dispensando o extenso aprofundamento acerca dos prejuízos extrapatrimoniais suportados pelo paciente que, enquanto suportava quadro delicado de saúde, ficou desamparado pela operadora quando mais necessitava.

Neste sentido, já se posicionou o STJ:

“Conquanto geralmente nos contratos o mero inadimplemento não seja causa para ocorrência de danos morais, a jurisprudência do STJ vem reconhecendo o direito ao ressarcimento dos danos morais advindos da injusta recusa de cobertura securitária médica, na medida em que a conduta agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado, o qual, ao pedir
a autorização da seguradora, já se encontra em condição de dor, de abalo psicológico e com a saúde debilitada.” (STJ,
REsp 1190880/RS
, 3ª Turma, Relª. Ministra Nancy Andrighi, j. 19.5.2011)

Ainda, nesse particular, o quantum foi fixado em patamar R$ 6.000,00 (seis mil e duzentos reais), que se mostra apto a satisfazer, diante da gravidade da conduta e extensão do dano, o duplo caráter desta condenação: garantir o ressarcimento da parte lesada em patamar suficiente para compensar o abalo sofrido e desmotivar a reiteração na conduta pela causadora do dano, sem causar ademais enriquecimento a parte indenizada.

Ante o exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso interposto, para manter a r. sentença ora atacada.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 11/04/2023