Tribunal: TJMT
Processo: 1008164-64.2022.8.11.0007
Relator(a): JUANITA CRUZ DA SILVA CLAIT DUARTE
Órgão julgador: JUANITA CRUZ DA SILVA CLAIT DUARTE
Órgão colegiado: Segunda Turma Recursal
Data de julgamento: 2023-10-16
Data de publicação: 2023-10-19

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA TURMA RECURSAL

Número Único
:

1008164-64.2022.8.11.0007
Classe:

RECURSO INOMINADO (460)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Moral]
Relator:
Des(a).
JUANITA CRUZ DA SILVA CLAIT DUARTE

Turma Julgadora:

[DES(A). JUANITA CRUZ DA SILVA CLAIT DUARTE, DES(A). ANTONIO HORACIO DA SILVA NETO, DES(A). ANTONIO VELOSO PELEJA JUNIOR]

Parte(s):

[SANDRA APARECIDA ALBINO BRAZ DE OLIVEIRA - CPF: 460.093.701-59 (RECORRENTE), NILTON NUNES GABRIEL - CPF: 654.817.479-87 (ADVOGADO), ANNA LAIS PACHECO GABRIEL - CPF: 023.877.531-35 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (RECORRIDO), ISABELA DE SOUZA PELOSI - CPF: 441.965.968-86 (ADVOGADO), GABRIELLA DE SOUZA MACHIAVELLI - CPF: 017.838.531-07 (ADVOGADO), MARIA JURACI TERESA SAMPAIO DOS SANTOS - CPF: 104.380.774-82 (ADVOGADO), ANA ELISA DEL PADRE DA SILVA - CPF: 027.338.169-50 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (REPRESENTANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA TURMA RECURSAL do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JUANITA CRUZ DA SILVA CLAIT DUARTE, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE CONHECEU DO RECURSO E NEGOU-LHE PROVIMENTO.

E M E N T A

E M E N T A

RECURSO INOMINADO – PLANO DE SAÚDE - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - RECONSTRUÇÃO DA MAMA COM PRÓTESES E/OU EXPANSOR - CIRURGIA DE CARÁTER REPARADOR –

TEMA Nº 1069 DO STJ - NEGATIVA PELO PLANO DE SAÚDE –

ALEGAÇÃO DE QUE
NÃO ESTÁ PREVISTO NO ROL DO ANEXO I, DA RESOLUÇÃO Nº 465/2021 DA ANS E NO PARECER TÉCNICO Nº 19 DA ANS
- TUTELA ANTECIPADA CONCEDIDA PELO JUÍZO
A QUO
– URGÊNCIA DA MEDIDA DEMONSTRADA -
DANO MORAL CONFIGURADO – VALOR RAZOÁVEL E PROPORCIONAL -
SENTENÇA MANTIDA
–
RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.

1.
O direito a saúde é um direito constitucional e uma obrigação do Estado (artigo 196 da CF/88), cuja competência é concorrente (artigo 24, inciso XII, da CF/88). Assim, foi promulgado a Lei 9.656/1998 (dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde) com posteriores alterações advindas pela Lei 14.307/2022 e pela Lei 14.454/2022, a qual foram julgadas constitucionais pela ADI

7088 que mitigou o Rol da ANS, desde que cumpra os requisitos legais do artigo 10, § 13, da Lei 9.656/98.

2. Resolução nº 465/2021 da
Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS
(
Atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde que estabelece a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde)
em seu artigo 17 dispõe: “
A cobertura assistencial de que trata o plano-referência compreende todos os procedimentos clínicos, cirúrgicos, obstétricos e os atendimentos de urgência e emergência previstos nesta Resolução Normativa e seus Anexos, na forma estabelecida no art. 10 da Lei nº 9.656, de 1998
”.

3.

Cirurgia de reconstrução da mama com próteses e/ou expansor não pode ser considerada como estética, mas complementar à cirurgia bariátrica e necessária para preservação da saúde tanto física e psicológica da parte reclamante. Dessa maneira, não engloba as situações de exclusões elencadas no artigo 17, parágrafo único, inciso II “

procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim, ou seja, aqueles que não visam restauração parcial ou total da função de órgão ou parte do corpo humano lesionada, seja por enfermidade, traumatismo ou anomalia congênita
” e inciso VII “
fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico”,
da Resolução nº 465/2021 da ANS.

4.

O
Tema 1069 nº do STJ firmou a tese:
“(i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida
”.

5. Abusividade da cláusula do contrato que admite a cobertura do tratamento para obesidade mórbida, mas veda a realização de procedimentos necessários à garantia de sua eficiência, com fulcro no Princípio da Boa-fé Objetiva (artigo 422 do Código Civil) c/c Princípio da Dignidade da Pessoa (artigo 1º, inciso III, da Constituição Federal de 1988).

6. Nos autos ficou demostrado que a parte faz
jus
a cirurgia de

reconstrução da mama com próteses e/ou expansor, conforme já determinado em sede de tutela de urgência concedida pelo Juízo
a quo.

7.
Para a configuração do dano moral é necessária a comprovação da violação de algum dos direitos da personalidade (conjunto de atributos essenciais originários, vitalícios, imprescritíveis e absolutos, inerentes à própria pessoa), conforme dispõe o artigo 5°, inciso X, da Constituição Federal, o que ocorreu diante
da aflição e angústia ocasionada pela negativa de uma cirurgia que é essencial para o bem-estar psicológico e físico da parte reclamante.

8. Dano moral fixado em consonância com os critérios da razoabilidade e proporcionalidade.

9.

Sentença mantida.

10.

Recurso conhecido e improvido.

R E L A T Ó R I O

Relatório.

Vistos.

Trata-se de recurso inominado interposto contra a sentença prolatada nos autos supramencionados, a qual

confirmou

a tutela provisória “
para determinar que a parte requerida
autorize,
no prazo de 05 (cinco) dias, sob pena de multa diária no valor de R$ 200,00 (duzentos reais), nos termos do artigo 297, parágrafo único, do CPC,
a realização do procedimento objeto dos presentes autos, elencado na guia de solicitação n. 23578992, qual seja: 30602262 - Reconstrução da mama com prótese e/ou expansor
”
Sic. e julgou parcialmente procedente para:

(...)

“a)

CONDENAR
a ré a pagar à parte autora a quantia de R$ 10.000,00 (dez mil reais), a título de danos morais, corrigida monetariamente pelo índice INPC a partir da data da sentença (súmula 362/STJ) e acrescida de juros de mora de 1% a.m., a partir da citação;

b)

CONDENAR
a ré ao cumprimento da obrigação de fazer, consistente em autorizar a realização do procedimento cirúrgico objeto desta ação na parte autora, elencado na guia de solicitação n. 23578992, qual seja: 30602262 - Reconstrução da mama com prótese e/ou expansor, no prazo de 05 (cinco) dias”. Sic.

A parte recorrente (parte reclamada) requer a reforma da sentença para que seja julgada totalmente improcedente, pelos fundamentos apresentados no Recurso Inominado.

A parte recorrida (parte reclamante) pugna pela manutenção da sentença atacada.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 16/10/2023