Tribunal: TJMT
Processo: 1003974-12.2020.8.11.0045
Relator(a): SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão julgador: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-06-13
Data de publicação: 2023-06-15

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1003974-12.2020.8.11.0045
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Efeitos, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO]

Parte(s):

[KEYLLA SUELLEN DO NASCIMENTO DE ALMEIDA - CPF: 001.897.981-57 (APELANTE), RUBENS AMARAL BERGAMINI - CPF: 302.112.188-80 (ADVOGADO), VICTOR SINICIATO KATAYAMA - CPF: 368.966.558-28 (ADVOGADO), UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA - CNPJ: 42.163.881/0001-01 (APELADO), EDUARDO LOPES DE OLIVEIRA - CPF: 919.108.037-15 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

RECURSO DE APELAÇÃO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER
c/c tutela de urgência – PLANO DE SAÚDE – CIRURGIA BARIÁTRICA – CARÊNCIA INFORMADA NA CONTRATAÇÃO – OCULTAÇÃO QUANTO OBSIDADE MÓRBIDA – DOENÇA PRE-EXISTENTE – NEGATIVA LEGAL - EMERENCIA/URGENCIA – NÃO COMPROVADA – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

Os problemas de saúde da Apelante, em especial, a obesidade, não surgiram após a contratação do plano de saúde, que na realidade Apelante ocultou informações relevantes quando da contratação do plano de saúde, justamente para não ter que cumprir a carência necessária.

Ademais, inexiste nos autos declaração médica reconhecendo a necessidade de atendimento de emergência em virtude de risco imediato de vida, bem como, que, tanto a diabete como a hipertensão estavam controlada com a utilização de medicamentos.

Assim, considerando tudo que consta nos autos, a negativa da Apelada não se mostra ilegal ou abusiva.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de Recurso de Apelação interposto por KEYLLA SUELLEN DO NASCIMENTO DE ALMEIDA

em face de sentença prolatada pelo juízo da Primeira Vara Cível da Comarca de Lucas do Rio Verde – que nos autos n.º 1003974-12.2020.8.11.0045 – ação de obrigação de fazer c/c tutela de urgência – proposta em face de UNIMED COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA – jugou improcedente referida ação e condenou a parte autora a o pagamento das custas e honorário, que fixou em 10%, suspenso pela gratuidade de justiça.

Inconformada, em suas razões a Apelante alega em síntese, a aplicabilidade da Súmula 608-STJ, inobservância pelo plano da cobertura obrigatória do procedimento conforme assunção contratual e observância aos requisitos da ANSA.

Assevera que estabelecida a relação de consumo há esta de se submeter à lei 8.078/90; que trata-se de contrato de risco, onde o usuário se compromete a pagar rigorosamente as mensalidades, independente ou não de necessitar da assistência, e em contrapartida a empresa deverá prestar assistência médica quando este necessitar, sob pena de haver um grave desequilíbrio.

Aduz que a Apelada estabeleceu a limitação do prazo, com base no CPT, para o tratamento hospitalar, até mesmo para os casos de emergência e urgência, é inaplicável de pleno direito, vez que coloca o consumidor, ora Apelante, em desvantagem exagerada, e vai de afronta aos precedentes do próprio Tribunal de Justiça de São Paulo, bem como do Superior Tribunal de Justiça.

Assim, que se constata a abusividade na recusa da cobertura ou ressarcimento dos custos referentes a procedimento necessário ao restabelecimento da saúde essencial à Apelante, frisando que o contrato de prestação de serviços de saúde, visa justamente resguardar tal objeto, e não pode fugir ao programado por meio de entrelinhas, que contrariam disposições legais, principalmente aquelas atinentes à defesa do consumidor.

Destaca que a Apelante é portadora e obesidade mórbida associada à comorbidades, estando diretamente condicionadas ao seu quadro clínico, tal como diabetes mellitus insulinodependente com complicações renais e oftalmológicas, além de risco para morte súbita, infarto agudo e acidente vascular cerebral.

No que tange a cobertura parcial temporária, que a Apelada jamais solicitou exames ou comprovação preliminar à contratação do plano de saúde, razão pela qual, não pode se eximir do dever de arcar com os custos do tratamento, alegando omissões do paciente.

Aduz que se se a Apelada tinha o interesse de estabelecer prazos de carência para doenças ou lesões preexistentes deveria ter realizado os exames e redigir de forma clara as exclusões, peculiaridade inocorrente na hipótese.

Assim, que assumiu o risco pela contratação, de modo que, persistindo o problema de saúde da Apelante e a necessidade de tratamento, não pode arguir a quebra do pacto na tentativa de exonerar-se da obrigação assumida.

Assevera que diante do aparecimento das diversas comorbidades que não existiam à época da contratação do plano de saúde médico, mostra-se inadmissível o argumento de doença preexistente.

Ainda, que sendo de emergência o quadro motivador do tratamento, resta inafastável a incidência do artigo 12, inciso V, alínea “c”, da lei 9.656/98, que impõe o prazo de carência para os casos de urgência e emergência será de no máximo 24 horas.

Defende a existência de dano moral, sob o argumento de que a Apelante foi privada de sua cura, sendo a conduta da Apelada tanto injustificável quanto antagônica aos preceitos que regem o Código de Defesa do Consumidor e o todo de nosso ordenamento jurídico.

Quanto ao ônus sucumbencial, a sentença merece ser reformada, uma vez que a r. decisão recorrida condenou a Apelante ao pagamento de custas processuais, despesas despendidas e honorários advocatícios do respectivo patrono, fixado em 10% sobre o valor da causa.

Sustenta que ônus sucumbencial deverá ser exclusivamente a cargo da parte vencida e, ainda, deverá ser majorado a 20% (vinte por cento) do valor final da condenação, dado à complexidade da causa, sua importância, natureza e grau de zelo do advogado.

Requer o recebimento do recurso, e que ao final seja dado provimento ao presente recurso para: reformar r. Sentença, a qual julgou improcedente a ação, para que seja autorizado o procedimento cirúrgico pleiteado diante da urgência comprovada e fixada indenização por danos morais, em razão de todo o sofrimento e abalos sofridos, ante a incerteza quanto ao tratamento necessário, como forma da mais lídima justiça!

Condenar a Apelada ao ônus da sucumbência representado por custas, despesas processuais e honorários advocatícios, estes arbitrados em patamar não inferior a 20% no valor da condenação e demais cominações legais.

Contrarrazões (id.n.º 161259258).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Conforme relatado, cuida-se de Recurso de Apelação interposto por KEYLLA SUELLEN DO NASCIMENTO DE ALMEIDA

em face de sentença prolatada pelo juízo da Primeira Vara Cível da Comarca de Lucas do Rio Verde – que nos autos n.º 1003974-12.2020.8.11.0045 – ação de obrigação de fazer c/c tutela de urgência – proposta em face de UNIMED COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA – jugou improcedente referida ação e condenou a parte autora a o pagamento das custas e honorário, que fixou em 10%, suspenso pela gratuidade de justiça.

Pretende a Apelante a reforma da sentença que julgou improcedente a ação, para que seja autorizado o procedimento cirúrgico pleiteado diante da urgência comprovada e fixada indenização por danos morais, em razão de todo o sofrimento e abalos sofridos, ante a incerteza quanto ao tratamento necessário, como forma da mais lídima justiça!

Em sua inicial a parte autora, afirma ser portadora de obesidade e comorbidades associadas (diabetes tipo 2, dislipidemia e hipertensão), necessita perder peso urgente para melhora de sua saúde, qualidade de vida e dignidade, conforme atestam os laudos e exames médicos acostados à presente. Assim, tem indicação médica para cirurgia bariátrica/metabólica.

Destacou a urgência na realização do procedimento devido ao risco de mal súbito, bem como prejuízo em sua qualidade de vida e dignidade.

Em contestação a Ré/Apelada afirma que, em caso de doença pré-existente seria aplicada a cobertura parcial temporária, pelo período de 24 (vinte e quatro) meses.

O juízo, por sua vez, julgou improcedente sob ao seguinte fundamento:

“Antes mesmo de completar 30 dias da contratação do plano, e com situação de saúde já estabilizada e conhecida há anos pela autora, a mesma deu início à reunião de documentos pré-operatórios para requerer a cirurgia que argumento em juízo ser de emergência.

Contudo, as provas juntadas pela própria autora não indicam emergência no procedimento, ao contrário, descreve tratar-se de cirurgia eletiva, por falha nas tentativas anteriores de perda de peso e que a cirurgia, no caso, reduziria riscos futuros (e incertos) associados à obesidade, diabetes e pressão alta.

Portanto, não há como acolher o pedido de deferimento para realização de procedimento médico na forma pretendida pela autora, pela ausência de enquadramento na situação pretendida.

E, tratando-se de recusa legítima, não há que se falar em dano moral, até porque, quem exerce um direito (recusa legítima) não prejudica ninguém.

Ademais, não se trata se situação de hipossuficiência ou ilegalidade contratual, mas de seguimento das normas da Agência Nacional de Saúde. Na verdade, questiona-se a boa-fé do consumidor na presente situação.

Isto posto, julgo a presente causa improcedente, com resolução de mérito na forma do art. 487, I do CPC, por não vislumbrar o direito pleiteado.”

Pois bem.

Extrai-se dos autos que Apelante assinou a “Proposta de adesão ao plano de saúde Unimed” em 30/04/2020, conforme se verifica (id.n.º 161259224).

Destaca-se, que no referido documento encontrava-se de forma clara a previsão de que, em caso de doença preexistente o prazo de carência seria de 24 meses.

Extrai-se ainda, que no documento “Declaração de Saúde” (id.n.º 161259224), a Apelante preenche quase todos os itens com “N”, apenas o item 8 e 13 com “S”, ao final informa que é portadora de miopia, diabetes e hipertensão, todas controlada, ainda, que seu peso é de 85kg e sua altura 1,74m.

Assim, considerando as informações prestadas pela parte autora/apelante no momento da contratação que a mesma não informa ser portadora de obesidade.

No entanto, conforme destacado pelo juízo “a quo”, e constatado nos autos, pouco mais de trinta (30) dias após assinatura do contrato, a Autora dá início à reunião de documentos (id.n.º 161259223- pág.1/9) pré-operatórios para requerer a cirurgia bariátrica, argumentando ser de emergência.

Junta aos autos documentos que atestam que Autora é portadora de obesidade grau 2 – IMC 30 – gordura corporal 37,5% com comorbidades, hipertensão arterial sistêmica, diabetes mellitus tipo 2.

O laudo Nutricional (id.nº 161259223-pág.5) datado de 22/06/2020, informa que a Agravante possui 92,650kg, ou seja, 7 (sete) quilos a mais, do que informado a proposta assinada no dia 30/04/2020.

Extrai-se ainda, dos referidos documentos que a parte autora/apelante faz uso de medicação para diabetes a 6 anos; bem como que apresentou falência nas tentativas de perda de peso, e vem tentando emagrecer há 04 (quatro) anos.

Conclui-se assim, que os problemas de saúde da Apelante, em especial, a obesidade, não surgiram após a contratação do plano de saúde, que na realidade Apelante ocultou informações relevantes quando da contratação do plano de saúde, justamente para não ter que cumprir a carência necessária.

Ademais, inexiste nos autos declaração médica reconhecendo a necessidade de atendimento de emergência em virtude de risco imediato de vida, bem como, que, tanto a diabete como a hipertensão estavam controlada com a utilização de medicamentos.

Assim, considerando tudo que consta nos autos, a negativa da Apelada não se mostra ilegal ou abusiva.

Sobre o tema:

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL E ADESIVO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL –
PLANO
DE
SAÚDE
- CIRURGIA
BARIÁTRICA
– OBESIDADE GRAU III – PRESCRIÇÃO MÉDICA – DOENÇA PREEXISTENTE –
CARÊNCIA
INFORMADA CONTRATADA - RECUSA DE COBERTURA – AUSÊNCIA DE PROVA DA EMERGÊNCIA/URGÊNCIA – SENTENÇA REFORMADA – COBERTURA INDEVIDA - DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS – RECURSO DA REQUERIDA PROVIDO – RECURSO DA AUTORA PREJUDICADO.
1. Afigura-se legítima a cláusula contratual que prevê a limitação da cobertura para realização de procedimento relacionado à doença preexistente, exceto quando se tratar de urgência e emergência (artigo 12, inciso V, alínea “c”, da Lei nº 9.656/98).

2. Inexiste ato ilícito praticado pela parte Requerida na negativa de procedimento relativo à doença preexistente à contratação, conquanto, ausente urgência/emergência na situação sub examine, devendo ser observado o prazo de Cobertura Parcial Temporária previsto contratualmente. (N.U 1010511-85.2018.8.11.0015, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 07/02/2023, Publicado no DJE 10/02/2023)

Isto posto, NEGO PROVIMENTO ao recurso.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 13/06/2023