Tribunal: TJMT
Processo: 0001339-29.2016.8.11.0041
Relator(a): SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão julgador: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-08-29
Data de publicação: 2023-08-30

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

0001339-29.2016.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Interpretação / Revisão de Contrato, Reajuste contratual]
Relator:
Des(a). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO]

Parte(s):

[ADAIS PEREIRA DE SIQUEIRA - CPF: 138.973.221-53 (APELANTE), ELAINE CHRISTIANNE PEREIRA DE SIQUEIRA - CPF: 650.519.391-04 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), JOAQUIM FELIPE SPADONI - CPF: 797.300.601-00 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (REPRESENTANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO REVISIONAL. PLANO DE SAÚDE COLETIVO. REAJUSTE POR FAIXA ETÁRIA AOS 59 ANOS DE IDADE. ABUSIVIDADE COMPROVADA. TEMAS 1.016 E 952 STJ.

NÃO OBSERVÂNCIA DO DISPOSTO NO INCISO II DO ART. 3º DA RN 63/2003 DA ANS. DANO MORAL. INEXISTENCIA. SENTENÇA REFORMADA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

1.

Quanto à matéria relativa ao reajuste de faixa etária em plano de saúde coletivo, no julgamento dos recursos especiais nº 1.716.113/DF, nº 1.721.776/SP, nº 1.723.727/SP, nº 1.728.839/SP, nº 1.726.285/SP e nº 1.715.798/RS, de relatoria do Ministro Paulo de Tarso Sanseverino (Tema 1016/STJ) determinou a aplicação das teses fixadas no Tema 952/STJ.

2. No Tema 952/STJ restou fixado que “
c)
Para os contratos (novos) firmados a partir de 1º/1/2004
, incidem as regras da RN nº 63/2003 da ANS, que prescreve a observância
(i)
de 10 (dez) faixas etárias, a última aos 59 anos;
(ii)
do valor fixado para a última faixa etária não poder ser superior a 6 (seis) vezes o previsto para a primeira; e
(iii)
d
a variação acumulada entre a sétima e décima faixas não poder ser superior à variação cumulada entre a primeira e sétima faixas
.”

3. No caso concreto foi provado que
a variação acumulada entre a sétima e a décima faixa (296%) é superior a variação acumulada entra a primeira e a sétima faixa (199,74%), afrontando assim a regra aplicável a espécie (art. 3º, II, RN 63/20003)

4
.
A simples constatação de encargos abusivos e a consequente revisão contratual não ensejam danos morais.

5. Sentença reformada.

6. Recurso parcialmente provido.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de Recurso de Apelação Cível interposto por
Adais Pereira de Siqueira

em face da sentença prolatada pelo Juízo da 43 Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT na ação revisional nº
0001339-29.2016.8.11.0041
, ajuizada em desfavor de
Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico
, que, nos termos do artigo 487, I do CPC, julgou improcedente os pedidos
. A sentença condenou a parte autora, ora apelante, ao pagamento das custas e despesas processuais, bem como em honorários advocatícios fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa, observado o disposto no art. 98, §3º do CPC.

Inconformada, a parte apelante requer a reforma da sentença argumentando que:
1)
é nítida a afronta às teses fixadas nos 952 e 1.016 do STJ;
2)
não observância da resolução normativa nº 63/2003 da ANS.

Ao final requer o provimento do recurso para reformar a sentença recorrida e julgar procedentes os pedidos inicias da parte autora.

Contrarrazões pelo desprovimento.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Trata-se na origem
de ação revisional de contrato de prestação de serviços médicos por aumento abusivo de mensalidade com pedido de repetição de valores

proposta por
Adais Pereira de Siqueira
em face de
Unimed Cuiabá – Cooperativa de Trabalho Médico,
asseverando que é dependente do Plano de Saúde de sua filha desde 2006, contrato de adesão firmado pelo Tribunal de Contas do estado de Mato Grosso com a ré e se encontra com os pagamentos em dia, vez que os mesmos são descontados em folha de pagamento.

Aduziu em síntese que em julho de 2015 foi surpreendida com aumento de 113,74% em sua mensalidade, passando de R$ 731,42 para R$ 1.563,38 em total desconformidade com as determinações da ANS. Aduz que entrou em contato com a demandada, momento em que esta asseverou que o aumento tem previsão contratual diante da mudança de faixa etária, já que a reclamante completou 59 anos em agosto/2015.

Requereu a procedência da ação.

Após a instrução processual sobreveio a sentença combatida.

Pois bem.

O recurso comporta provimento parcial.

Aplica-se ao caso o CDC nos termos da súmula 608 do STJ, posto que não se trata de plano de saúde regulado por entidades de autogestão.

No caso dos autos se trata de contrato de plano de saúde coletivo por adesão tendo como contratante o Sindicato dos Trabalhadores do Tribunal de Contas.

O nó górdio da questão é determinar se o reajuste por faixa etária realizada pela parte apelada está em consonância com as regras aplicadas a espécie.

Quanto à matéria relativa ao reajuste de faixa etária em plano de saúde coletivo, no julgamento dos recursos especiais nº 1.716.113/DF, nº 1.721.776/SP, nº 1.723.727/SP, nº 1.728.839/SP, nº 1.726.285/SP e nº 1.715.798/RS, de relatoria do Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, Tema 1016/STJ, foram fixadas as seguintes teses:

“(a) Aplicabilidade das teses firmadas no Tema 952/STJ aos planos coletivos, ressalvando-se, quanto às entidades de autogestão, a inaplicabilidade do CDC;

(b) A melhor interpretação do enunciado normativo do art. 3°, II, da Resolução n. 63/2003, da ANS, é aquela que observa o sentido matemático da expressão 'variação acumulada', referente ao aumento real de preço verificado em cada intervalo, devendo-se aplicar, para sua apuração, a respectiva fórmula matemática, estando incorreta a simples soma aritmética de percentuais de reajuste ou o cálculo de média dos percentuais aplicados em todas as faixas etárias.”.

Destarte o Superior Tribunal de Justiça entendeu ser aplicável aos planos de saúde coletivos o Tema 952 (REsp 1568244/RJ), que restou assim ementado:

RECURSO ESPECIAL REPETITIVO. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. NÃO OCORRÊNCIA. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. MODALIDADE INDIVIDUAL OU FAMILIAR. CLÁUSULA DE REAJUSTE DE MENSALIDADE POR MUDANÇA DE FAIXA ETÁRIA. LEGALIDADE. ÚLTIMO GRUPO DE RISCO. PERCENTUAL DE REAJUSTE. DEFINIÇÃO DE PARÂMETROS. ABUSIVIDADE. NÃO CARACTERIZAÇÃO. EQUILÍBRIO FINANCEIRO-ATUARIAL DO CONTRATO.

1. A variação das contraprestações pecuniárias dos planos privados de assistência à saúde em razão da idade do usuário deverá estar prevista no contrato, de forma clara, bem como todos os grupos etários e os percentuais de reajuste correspondentes, sob pena de não ser aplicada (arts. 15, caput, e 16, IV, da Lei nº 9.656/1998).

2. A cláusula de aumento de mensalidade de plano de saúde conforme a mudança de faixa etária do beneficiário encontra fundamento no mutualismo (regime de repartição simples) e na solidariedade intergeracional, além de ser regra atuarial e asseguradora de riscos.

3. Os gastos de tratamento médico-hospitalar de pessoas idosas são geralmente mais altos do que os de pessoas mais jovens, isto é, o risco assistencial varia consideravelmente em função da idade. Com vistas a obter maior equilíbrio financeiro ao plano de saúde, foram estabelecidos preços fracionados em grupos etários a fim de que tanto os jovens quanto os de idade mais avançada paguem um valor compatível com os seus perfis de utilização dos serviços de atenção à saúde.

4. Para que as contraprestações financeiras dos idosos não ficassem extremamente dispendiosas, o ordenamento jurídico pátrio acolheu o princípio da solidariedade intergeracional, a forçar que os de mais tenra idade suportassem parte dos custos gerados pelos mais velhos, originando, assim, subsídios cruzados (mecanismo do community rating modificado).

5. As mensalidades dos mais jovens, apesar de proporcionalmente mais caras, não podem ser majoradas demasiadamente, sob pena de o negócio perder a atratividade para eles, o que colocaria em colapso todo o sistema de saúde suplementar em virtude do fenômeno da seleção adversa (ou antisseleção).

6. A norma do art. 15, § 3º, da Lei nº 10.741/2003, que veda "a discriminação do idoso nos planos de saúde pela cobrança de valores diferenciados em razão da idade", apenas inibe o reajuste que consubstanciar discriminação desproporcional ao idoso, ou seja, aquele sem pertinência alguma com o incremento do risco assistencial acobertado pelo contrato.

7. Para evitar abusividades (Súmula nº 469/STJ) nos reajustes das contraprestações pecuniárias dos planos de saúde, alguns parâmetros devem ser observados, tais como (i) a expressa previsão contratual; (ii) não serem aplicados índices de reajuste desarrazoados ou aleatórios, que onerem em demasia o consumidor, em manifesto confronto com a equidade e as cláusulas gerais da boa-fé objetiva e da especial proteção ao idoso, dado que aumentos excessivamente elevados, sobretudo para esta última categoria, poderão, de forma discriminatória, impossibilitar a sua permanência no plano; e (iii) respeito às normas expedidas pelos órgãos governamentais:

a) No tocante aos contratos antigos e não adaptados, isto é, aos seguros e planos de saúde firmados antes da entrada em vigor da Lei nº 9.656/1998, deve-se seguir o que consta no contrato, respeitadas, quanto à abusividade dos percentuais de aumento, as normas da legislação consumerista e, quanto à validade formal da cláusula, as diretrizes da Súmula Normativa nº 3/2001 da ANS.

b) Em se tratando de contrato (novo) firmado ou adaptado entre 2/1/1999 e 31/12/2003, deverão ser cumpridas as regras constantes na Resolução CONSU nº 6/1998, a qual determina a observância de 7 (sete) faixas etárias e do limite de variação entre a primeira e a última (o reajuste dos maiores de 70 anos não poderá ser superior a 6 (seis) vezes o previsto para os usuários entre 0 e 17 anos), não podendo também a variação de valor na contraprestação atingir o usuário idoso vinculado ao plano ou seguro saúde há mais de 10 (dez) anos.

c) Para os contratos (novos) firmados a partir de 1º/1/2004, incidem as regras da RN nº 63/2003 da ANS, que prescreve a observância (i) de 10 (dez) faixas etárias, a última aos 59 anos; (ii) do valor fixado para a última faixa etária não poder ser superior a 6 (seis) vezes o previsto para a primeira; e (iii) da variação acumulada entre a sétima e décima faixas não poder ser superior à variação cumulada entre a primeira e sétima faixas.

8. A abusividade dos aumentos das mensalidades de plano de saúde por inserção do usuário em nova faixa de risco, sobretudo de participantes idosos, deverá ser aferida em cada caso concreto. Tal reajuste será adequado e razoável sempre que o percentual de majoração for justificado atuarialmente, a permitir a continuidade contratual tanto de jovens quanto de idosos, bem como a sobrevivência do próprio fundo mútuo e da operadora, que visa comumente o lucro, o qual não pode ser predatório, haja vista a natureza da atividade econômica explorada: serviço público impróprio ou atividade privada regulamentada, complementar, no caso, ao Serviço Único de Saúde (SUS), de responsabilidade do Estado.

9. Se for reconhecida a abusividade do aumento praticado pela operadora de plano de saúde em virtude da alteração de faixa etária do usuário, para não haver desequilíbrio contratual, faz-se necessária, nos termos do art. 51, § 2º, do CDC, a apuração de percentual adequado e razoável de majoração da mensalidade em virtude da inserção do consumidor na nova faixa de risco, o que deverá ser feito por meio de cálculos atuariais na fase de cumprimento de sentença.

10. TESE para os fins do art. 1.040 do CPC/2015: O reajuste de mensalidade de plano de saúde individual ou familiar fundado na mudança de faixa etária do beneficiário é válido desde que (i) haja previsão contratual, (ii) sejam observadas as normas expedidas pelos órgãos governamentais reguladores e (iii) não sejam aplicados percentuais desarrazoados ou aleatórios que, concretamente e sem base atuarial idônea, onerem excessivamente o consumidor ou discriminem o idoso.

11. CASO CONCRETO: Não restou configurada nenhuma política de preços desmedidos ou tentativa de formação, pela operadora, de "cláusula de barreira" com o intuito de afastar a usuária quase idosa da relação contratual ou do plano de saúde por impossibilidade financeira. Longe disso, não ficou patente a onerosidade excessiva ou discriminatória, sendo, portanto, idôneos o percentual de reajuste e o aumento da mensalidade fundados na mudança de faixa etária da autora.

12. Recurso especial não provido.”
(STJ - REsp: 1568244 RJ 2015/0297278-0, Relator: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 14/12/2016, S2 - SEGUNDA SEÇÃO, Data de Publicação: DJe 19/12/2016)

No caso dos autos, se trata de contrato coletivo firmado em 01/03/2005, portanto, aplicam-se as seguintes teses definidas no Tema 1.016:

a) Aplicabilidade das teses firmadas no Tema 952/STJ aos planos coletivos, ressalvando-se, quanto às entidades de autogestão, a inaplicabilidade do CDC;

(b) A melhor interpretação do enunciado normativo do art.3ºº, II, da Resolução nº 63/2003, da ANS, é aquela que observa o sentido matemático da expressão 'variação acumulada', referente ao aumento real de preço verificado em cada intervalo, devendo-se aplicar, para sua apuração, a respectiva fórmula matemática, estando incorreta a simples soma aritmética de percentuais de reajuste ou o cálculo de média dos percentuais aplicados em todas as faixas etárias

Dentre as teses firmadas no tema 952 está a que determina a aplicação da resolução 63/2003 da ANS para contratos firmados a partir de 01/01/2004:

c)
Para os contratos (novos) firmados a partir de 1º/1/2004
, incidem as regras da RN nº 63/2003 da ANS, que prescreve a observância
(i)
de 10 (dez) faixas etárias, a última aos 59 anos
;
(ii)
do valor fixado para a última faixa etária não poder ser superior a 6 (seis) vezes o previsto para a primeira
; e
(iii)
d
a variação acumulada entre a sétima e décima faixas não poder ser superior à variação cumulada entre a primeira e sétima faixas
.”

Assim, por se tratar de contrato entabulado no ano de 2005 deve-se utilizar as regras da resolução nº 63/2003 da ANS por força do julgado nos temas 952 e 1.016 do STJ.

A resolução nº 63/2003 da ANS dispõe no seu art. 3º, II que “
a variação acumulada entre a sétima e a décima faixas não poderá ser superior à variação acumulada entre a primeira e a sétima faixas.”

Ocorre que, no caso concreto é patente a ofensa ao disposto no inciso II do art. 3º da resolução nº 63/2003 da ANS, pois conforme bem apontado no laudo pericial “
verificou-se que o valor da última faixa etária representa 5,91402 vezes o valor da primeira faixa, sendo verificado ainda que
a variação acumulada entre a sétima e a décima faixas foi de 296% e a variação acumulada entre o primeiro grupo etário e o sétimo foi de 199,74%.
”
(Id.

169534174, pág. 24, destaquei)

Destarte, a variação acumulada entre a sétima e a décima faixa (296%) é superior a variação acumulada entra a primeira e a sétima faixa (199,74%), afrontando assim a regra aplicável a espécie (art. 3º, II, RN 63/20003)

Assim, aplica-se ao caso o item 9 do Tema 952 do STJ: “
Se for reconhecida a abusividade do aumento praticado pela operadora de plano de saúde em virtude da alteração de faixa etária do usuário, para não haver desequilíbrio contratual, faz-se necessária, nos termos do art. 51, § 2º, do CDC, a apuração de percentual adequado e razoável de majoração da mensalidade em virtude da inserção do consumidor na nova faixa de risco, o que deverá ser feito por meio de cálculos atuariais na fase de cumprimento de sentença.” (
STJ - REsp: 1568244 RJ 2015/0297278-0, Relator: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 14/12/2016, S2 - SEGUNDA SEÇÃO, Data de Publicação: DJe 19/12/2016)

Nesse sentido:

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – REJULGAMENTO – AÇÃO REVISIONAL DE CONTRATO –
REAJUSTE DAS MENSALIDADES DE PLANO DE SAÚDE COLETIVO EM RAZÃO DA MUDANÇA DE FAIXA ETÁRIA
– APLICAÇÃO AOS 59 ANOS DE IDADE – TEMA 1.016. STJ –
INOBSERVÂNCIA DOS REQUISITOS DEFINIDOS PARA A VALIDADE DO REAJUSTE
– ABUSIVIDADE EVIDENCIADA – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. “c) Para os contratos (novos) firmados a partir de 1º/1/2004, incidem as regras da RN nº 63/2003 da ANS, que prescreve a observância (i) de 10 (dez) faixas etárias, a última aos 59 anos; (ii) do valor fixado para a última faixa etária não poder ser superior a 6 (seis) vezes o previsto para a primeira; e (iii) da variação acumulada entre a sétima e décima faixas não poder ser superior à variação cumulada entre a primeira e sétima faixas [...]. 9. Se for reconhecida a abusividade do aumento praticado pela operadora de plano de saúde em virtude da alteração de faixa etária do usuário, para não haver desequilíbrio contratual, faz-se necessária, nos termos do art. 51, § 2º, do CDC, a apuração de percentual adequado e razoável de majoração da mensalidade em virtude da inserção do consumidor na nova faixa de risco, o que deverá ser feito por meio de cálculos atuariais na fase de cumprimento de sentença.” (REsp nº 1.568.224/RJ) (N.U 0011893-23.2016.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 08/02/2023, Publicado no DJE 14/02/2023)

Com essas considerações, a sentença deve ser reformada para reconhecer a abusividade do reajuste e a necessidade de readequação.

No que tange a devolução do indébito tenho que deve se dar na forma simples, pois não restou caracterizada a má-fé da parte apelada.

A propósito:

APELAÇÃO CÍVEL.
AÇÃO REVISIONAL. PLANO DE SAÚDE COLETIVO. REAJUSTES POR FAIXA ETÁRIA DA MENSALIDADE
. IMPOSSIBILIDADE.
DEVOLUÇÃO DE VALORES NA FORMA SIMPLES
. RETORNO DO STJ. NOVO JULGAMENTO. 1. Recentemente, o egrégio STJ firmou entendimento quanto a fixação de reajustes por troca de faixa etária, no julgamento do Resp n. 1.568.244-RJ (Tema 952). Além disso, há o julgamento do REsp n. 1.280.211/SP, aplicável aos contratos coletivos. Análise do caso concreto. 2. Com relação à autora Teresinha, na vigência do primeiro contrato, firmado em 1995, sofreu reajuste de 150,03% ao completar 60 anos de idade, em 2008. Ou seja, sendo beneficiária de contrato de plano de saúde coletivo já regulamentado, firmado antes da entrada em vigor do Estatuto do Idoso, e contando com mais de 10 anos de avença quando completou a idade de 60 anos, afigura-se abusivo o reajuste praticado, conforme orientação da Superior Instância. REsp nº 1.376.550/RS. 3. Por outro lado, o autor Rogério sofreu o reajuste ao completar 59 anos de idade (63,67%) em 2013, quando em vigor o contrato firmado com a empresa Stuani Manutenção Industrial em 2012. Assim, não sendo contrato firmado há mais de dez anos, possível o reajuste etário, desde que não abusivo. No caso, impõe-se limitar o reajuste ao percentual de 30%, porquanto razoável e dentro do patamar adotado em ações da espécie. Precedentes. 4. Restituição dos valores pagos a maior, respeitada a prescrição trienal. APELAÇÃO PARCIALMENTE PROVIDA, EM NOVO JULGAMENTO, POR MAIORIA.(Apelação Cível, Nº 70072312598, Quinta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Isabel Dias Almeida, Julgado em: 19-10-2018)

Outrossim, não procede o pedido da condenação da parte apelada em pagar indenização à apelante por danos morais, pois a simples revisão contratual não implica em que se tenha ocorrido o dano moral.

Sobre a questão já me pronunciei:

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO REVISIONAL C/C DANOS MORAIS. CÉDULA DE CRÉDITO BANCÁRIO. INCIDÊNCIA DO CDC. REVISÃO CONTRATUAL. POSSIBILIDADE. MITIGAÇÃO DA “PACTA SUNT SERVANDA”. ARTIGO 6º INCISO V DO CDC. JUROS REMUNERATÓRIOS. ACIMA DA MÉDIA DO MERCADO. ABUSIVIDADE COMPROVADA. REVISÃO. SITUAÇÃO EXCEPCIONAL VERIFICADA NO CASO CONCRETO. POSSIBILIDADE. REPETIÇÃO DO INDÉBITO. DEVIDA. DANO MORAL. INOCORRÊNCIA NO CASO CONCRETO. SENTENÇA REFORMADA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. [...]

6.
A simples constatação de encargos abusivos e a consequente revisão contratual não ensejam danos morais.

[...]

8. Sentença reformada.

9. Recurso parcialmente provido. (N.U 1023268-96.2019.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL, Julgado em 19/05/2020, Publicado no DJE 13/07/2020) (Destaquei)

Ante o exposto,
DOU PARCIAL PROVIMENTO
ao recurso para julgar parcialmente procedentes os pedidos inicias e determinar:
1)

a apuração de percentual adequado e razoável de majoração da mensalidade em virtude da inserção do consumidor na nova faixa de risco, o que deverá ser feito por meio de cálculos atuariais na fase de cumprimento de sentença, consoante determinado no item 9 do tema 952 do STJ;
2)
A devolução do indébito na forma simples, valor este que também deverá ser apurado na fase de cumprimento de sentença.

Em razão do parcial provimento do recurso, condeno a parte apelada ao pagamento de custas e despesas processuais, bem como em honorários advocatícios que fixo em 12% (doze por cento) do valor atualizado da causa.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 29/08/2023