Tribunal: TJMT
Processo: 1029555-24.2021.8.11.0003
Relator(a): SERLY MARCONDES ALVES
Órgão julgador: SERLY MARCONDES ALVES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-03-29
Data de publicação: 2023-03-31

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1029555-24.2021.8.11.0003
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material, Efeitos, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar]

Relator:
Des(a).
SERLY MARCONDES ALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). SERLY MARCONDES ALVES, DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO]

Parte(s):

[UNIMED RONDONOPOLIS COOPERATIVA DE TRAB MEDICO LTDA - CNPJ: 24.676.884/0004-00 (APELANTE), PAULO SERGIO CIRILO - CPF: 609.261.809-59 (ADVOGADO), UNIMED RONDONOPOLIS COOPERATIVA DE TRAB MEDICO LTDA - CNPJ: 24.676.884/0001-67 (REPRESENTANTE), ARALDA VILELA VARJAO - CPF: 406.564.891-20 (APELADO), CRISTIANE BOSSONI DE OLIVEIRA CARMANHAES - CPF: 218.629.328-59 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
PRELIMINAR REJEITADA. NÃO PROVIDO. UNÂNIME.

E M E N T A

RECURSO DE APELAÇÃO -
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM PEDIDO DE REPARAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS – CERCEAMENTO DE DEFESA – PRELIMINAR REJEITADA – PROCEDIMENTO CIRÚRGICO E MATERIAIS A SEREM UTILIZADOS – INDICAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE DA PACIENTE – NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PELA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE – ABUSIVIDADE – PARECER DIVERGENTE DA JUNTA MÉDICA - IRRELEVÂNCIA - DANO MATERIAL – DEMONSTRADO – DANO MORAL
“IN RE IPSA”
– “QUANTUM” INDENIZATÓRIO – MINORAÇÃO – INVIABILIDADE – OBSERVÂNCIA DOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE - SENTENÇA MANTIDA - RECURSO NÃO PROVIDO.

1.

Como cediço, o juiz detém a faculdade de indeferir as diligências inúteis ou meramente protelatórias, bem assim de livremente apreciar a prova, empregando-lhe o valor que entende devido, conforme os artigos 370 e 371 do Código de Processo Civil.

2.

Incumbe
ao médico que acompanha o paciente, e, não à operadora do plano de saúde, decidir sobre o melhor tratamento a ser realizado, incluindo o procedimento e os materiais a serem utilizados e, na hipótese, a indicação médica (id. 159663187 – pág. 1) foi clara ao afirmar que a requerente, ora apelada, necessitava de intervenção cirúrgica, como forma específica do tratamento do aneurisma cerebral, nela diagnosticado.

3.

Efetivamente, podem as limitações contratuais até abranger rede de atendimento hospitalar, laboratorial e tipo de acomodação, mas em nenhuma circunstância o tratamento que tenha por objetivo restabelecer a saúde do paciente.

4.

Assim, existindo indicação médica, é abusiva a negativa da operadora de plano de saúde em autorizar a realização do ato cirúrgico, ainda mais, sob o argumento de que o médico assistente da requerente, ora apelada, teve seu parecer vencido por sua Junta Médica.

5.

Ora, como dito acima, não compete à operadora de plano de saúde decidir qual a opção terapêutica mais adequada a ser realizada, assim como quais os materiais específicos a serem utilizados, pois esta incumbência é do profissional médico que acompanha o paciente.

6.

Melhor sorte não socorre à requerida, ora apelante, para afastar sua condenação ao ressarcimento das despesas com o procedimento cirúrgico e os materiais utilizados, eis que foram devidamente comprovados nos autos.

7.

Em casos de recusa injustificada de cobertura do tratamento pela operadora do plano de saúde, como na hipótese, a caracterização do dano moral é “
in re ipsa”
, eis que, evidentemente, a situação de aflição psicológica e de
angústia
da requerente, ora apelada, foi agravada em razão da negativa da realização do seu procedimento cirúrgico, não podendo ser tratada como mero aborrecimento.

8.

No que se refere ao
“quantum”
da compensação, é pacífico o entendimento da jurisprudência pátria, no sentido de que o valor da indenização por danos extrapatrimoniais não deve implicar em enriquecimento ilícito da vítima, tampouco pode ser irrisório, a ponto de afastar o caráter pedagógico que é inerente à medida.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de Recurso de Apelação Cível, interposto por
UNIMED RONDONÓPOLIS – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO LTDA.
, com o fito de reformar a sentença proferida pelo Juízo da Quarta Vara Cível da Comarca de Rondonópolis, que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer cumulada com Pedido de Reparação por Danos Materiais e Morais de n.º 1029555-24.2021.8.11.0003, ajuizada por
ARALDA VILELA VARJÃO
, julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na inicial para:

i. condenar a requerida ao pagamento do valor de R$ 8.000,00 (oito mil reais), a título de indenização por danos morais, acrescido de juros de mora em 1% (um por cento) ao mês, a partir do evento danoso (Súmulas de n.ºs 43 e 54 STJ – negativa da cobertura), e corrigido monetariamente pelo INPC, a partir desta sentença;

ii. condenar a requerida ao ressarcimento do valor de R$ R$ 86.293,30 (oitenta e seis mil duzentos e noventa e três reais e trinta centavos), a título de indenização por danos materiais, acrescido de juros de mora em 1% (um por cento) ao mês, a partir da citação, e corrigido monetariamente pelo INPC, a partir do desembolso;

iii. indeferir o pedido de ressarcimento de lucros cessantes; e

iv. condenar a requerida ao pagamento das despesas, custas e honorários advocatícios, este último fixado em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do §2º artigo 85 do Código de Processo Civil.

Em suas razões recursais (id. 159663679 – págs. 1 a 114), a requerida, ora apelante, preliminarmente, aponta que o julgamento antecipado da lide, sem que o Juiz singular deferisse seu pedido de produção de prova pericial, cerceou seu direito à ampla defesa.

No mérito, sustenta que, ao negar a cobertura da cirurgia a ser realizada pelo método escolhido pelo médico assistente e autorizar a sua realização pelo método convencional, não praticou qualquer ilegalidade, uma vez que sua decisão está alicerçada em parecer da Junta Médica que dirimiu divergência técnica entre o médico assistente e seu auditor.

Salienta que, se o plano de saúde, sem qualquer critério de avaliação por junta médica, for obrigado a cobrir integralmente todos os procedimentos médicos existentes e materiais cirúrgicos pedidos pelos médicos, não haveria obrigatoriedade de se firmar contrato com diversas cláusulas delimitando os direitos e deveres das partes.

Aduz que, como autorizou o tratamento indicado por sua Junta Médica, não pode ser condenada ao reembolso da quantia de R$ 86.293,30 (oitenta e seis mil novecentos e noventa e três reais e trinta centavos), referente a indenização por dano material pleiteada.

Ainda, assevera que, tanto pela ausência de ato ilícito quanto pela inexistência de comprovação de qualquer abalo psíquico sofrido pela requerente, ora apelada, a indenização por danos morais deve ser afastada.

Subsidiariamente, defende a redução da quantia fixada a título de indenização por danos morais, eis que não observados os princípios da razoabilidade e proporcionalidade.

Ao final, requer o provimento do apelo e a reforma da sentença recorrida.

Contrarrazões apresentadas (id. 159663683 – págs. 1 a 34).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

II)

VOTO (PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DO DIREITO À AMPLA DEFESA).

Eminentes pares:

Preliminarmente, a requerida, ora apelante, aponta que o julgamento antecipado da lide, sem que o Juiz singular deferisse seu pedido de produção de prova pericial, cerceou seu direito à ampla defesa.

Não assiste razão à requerida, ora apelante.

Como cediço, o juiz detém a faculdade de indeferir as diligências inúteis ou meramente protelatórias, bem assim de livremente apreciar a prova, empregando-lhe o valor que entende devido, conforme os artigos 370 e 371 do Código de Processo Civil,
in verbis
:

“Art. 370. Caberá ao juiz, de ofício ou a requerimento da parte, determinar as provas necessárias ao julgamento do mérito.

Parágrafo único. O juiz indeferirá, em decisão fundamentada, as diligências inúteis ou meramente protelatórias.

Art. 371. O juiz apreciará a prova constante dos autos, independentemente do sujeito que a tiver promovido, e indicará na decisão as razões da formação de seu convencimento.”

Nesse sentido, orienta a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça:

“AGRAVO REGIMENTAL EM AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO REIVINDICATÓRIA. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. ART. 535 DO CPC. NÃO OCORRÊNCIA. MAGISTRADO COMO DESTINATÁRIO DAS PROVAS. CERCEAMENTO DE DEFESA. NÃO OCORRÊNCIA. LIVRE CONVENCIMENTO MOTIVADO. (...). 2. O nosso sistema processual civil é orientado pelo princípio do livre convencimento motivado, cabendo ao julgador determinar as provas que entender necessárias à instrução do processo, bem como indeferir aquelas que considerar inúteis ou protelatórias. 3. Agravo regimental não provido.
(AgRg no AREsp 281.230/RS, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 06/08/2015, DJe 17/08/2015)”

“ADMINISTRATIVO E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. AÇÃO CIVIL PÚBLICA DE IMPROBIDADE ADMINISTRATIVA. CERCEAMENTO DE DEFESA. O JUIZ PODE JULGAR ANTECIPADAMENTE A LIDE SE OS ELEMENTOS CONSTANTES DOS AUTOS FOREM SUFICIENTES À FORMAÇÃO DE SUA CONVICÇÃO. AGENTES POLÍTICOS. SUJEIÇÃO ÀS SANÇÕES POR ATO DE IMPROBIDADE. CONDENAÇÃO DO PREFEITO DO MUNICÍPIO DE MARÍLIA/SP, COM FUNDAMENTO EM CULPA, POR TER VIOLADO PRINCÍPIOS NUCLEARES DA ADMINISTRAÇÃO PÚBLICA. AMOLDAMENTO DA CONDUTA NO ART. 11, I DA LEI 8.429/92. IMPRESCINDIBILIDADE DE COMPROVAÇÃO DO

ELEMENTO SUBJETIVO (DOLO). TIPICIDADE DA CONDUTA NÃO CONFIGURADA. RECURSO ESPECIAL CONHECIDO E PROVIDO. 1.

Em âmbito judicial, vige o princípio do livre convencimento motivado do Juiz (art. 131 do CPC) e não o sistema de tarifação legal de provas.
Assim, se o Magistrado, analisando as provas dos autos, entender não haver necessidade de produção de prova testemunhal para o julgamento da lide, não há que se falar em cerceamento de defesa na impugnação do pedido
.(...).
(REsp 1530234/SP, Rel. Ministro NAPOLEÃO NUNES MAIA FILHO, PRIMEIRA TURMA, julgado em 06/10/2015, DJe 15/10/2015).”

Ainda, na hipótese, os documentos carreados aos autos são suficientes para o deslinde da ação, não havendo a necessidade de produção de outras provas, razão pela qual não prospera o alegado cerceamento de defesa.

Ante o exposto,
REJEITO
a preliminar de cerceamento do direito à ampla defesa.

É como voto.

III)

VOTO (MÉRITO).

Eminentes pares:

O cerne da questão é saber se a requerida, ora apelante, ao negar o procedimento cirúrgico e os materiais solicitados na inicial, prescritos à requerente, ora apelada, pelo médico assistente, cometeu ou não ato ilícito, e se cometeu, se é devida ou não as indenizações por danos materiais e morais.

Pois bem.

Em suas razões recursais, sustenta que, ao negar a cobertura da cirurgia a ser realizada pelo método escolhido pelo médico assistente e autorizar a sua realização pelo método convencional, não praticou qualquer ilegalidade, uma vez que sua decisão está alicerçada em parecer da Junta Médica que dirimiu divergência técnica entre o médico assistente e seu auditor.

Não assiste razão à requerida, ora apelante.

A um porque, incumbe ao médico que acompanha o paciente, e, não à operadora do plano de saúde, decidir sobre o melhor tratamento a ser realizado, incluindo o procedimento e os materiais a serem utilizados e, na hipótese, a indicação médica (id. 159663187 – pág. 1) foi clara ao afirmar que a requerente, ora apelada, necessitava de intervenção cirúrgica, como forma específica do tratamento do aneurisma cerebral, nela diagnosticado.

Nesse sentido, orienta a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça:

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. MODALIDADE DE AUTOGESTÃO. 1. INAPLICABILIDADE DO CDC. FATO QUE NÃO AFASTA A FORÇA VINCULANTE DO CONTRATO. BOA-FÉ OBJETIVA. 2. NEGATIVA DE TRATAMENTO. COBERTURA PARA A DOENÇA. RECUSA INDEVIDA. REVISÃO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULAS 5 E 7 DO STJ. 3. LISTA DE PROCEDIMENTOS DA ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. ACÓRDÃO RECORRIDO EM HARMONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE SUPERIOR SÚMULA 83/STJ. 4. AGRAVO DESPROVIDO.

1. O fato de não ser aplicável a legislação consumerista aos contratos de plano de saúde sob a referida modalidade não atinge o princípio da força obrigatória do contrato, sendo imperiosa a incidência das regras do Código Civil em matéria contratual, tão rígidas quanto a legislação consumerista, notadamente acerca da boa-fé objetiva e os desdobramentos dela decorrentes. Precedentes.

2. A revisão das conclusões estaduais implicaria, necessariamente, a interpretação de cláusulas contratuais e o revolvimento do acervo fático-probatório dos autos, providências inviáveis no âmbito do recurso especial, ante os óbices dispostos nas Súmulas 5 e 7/STJ

3.
Compete ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica.
Além disso, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento utilizado para o tratamento de cada uma delas. Precedentes. 3. Agravo interno desprovido.
(AgInt no REsp 1752352/MG, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 25/02/2019, DJe 13/03/2019)”

E, a dois porque, efetivamente, podem as limitações contratuais até abranger rede de atendimento hospitalar, laboratorial e tipo de acomodação, mas em nenhuma circunstância o tratamento que tenha por objetivo restabelecer a saúde do paciente.

Assim, existindo indicação médica, é abusiva a negativa da operadora de plano de saúde em autorizar a realização do ato cirúrgico, ainda mais, sob o argumento de que o médico assistente da requerente, ora apelada, teve seu parecer vencido por sua Junta Médica.

Ora, como dito acima, não compete à operadora de plano de saúde decidir qual a opção terapêutica mais adequada a ser realizada, assim como quais os materiais específicos a serem utilizados, pois esta incumbência é do profissional médico que acompanha o paciente.

A propósito, o precedente do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo:

“APELAÇÃO – PLANO DE SAÚDE – Ação de obrigação de fazer - Negativa de material sob a alegação de sua desnecessidade ao ato cirúrgico – Necessidade devidamente justificada pelo médico do autor e por laudo pericial – Inteligência da Súmula nº 102 deste E. TJSP –
Junta médica realizada que não possui o condão de mitigar a conduta médica adotada para o caso do segurado
– Recurso não provido.
(TJSP; Apelação Cível 1014417-09.2015.8.26.0068; Relator (a): José Carlos Ferreira Alves; Órgão Julgador: 2ª Câmara de Direito Privado; Foro de Barueri - 6ª Vara Cível; Data do Julgamento: 14/03/2019; Data de Registro: 14/03/2019)”

Também, melhor sorte não socorre à requerida, ora apelante, para afastar sua condenação ao ressarcimento das despesas com o procedimento cirúrgico e os materiais utilizados, eis que foram devidamente comprovados nos autos.

Ainda, nenhuma razão assiste à requerida, ora apelante, para que a indenização por dano moral seja afastada.

Isso porque, em casos de recusa injustificada de cobertura do tratamento pela operadora do plano de saúde, como na hipótese, a caracterização do dano moral é “
in re ipsa”
, eis que, evidentemente, a situação de aflição psicológica e de angústia da requerente, ora apelada, foi agravada em razão da negativa da realização do seu procedimento cirúrgico indicado, não podendo ser tratada como mero aborrecimento.

Nesse sentido, o precedente desta Quarta Câmara Cível, de relatoria do Desembargador Guiomar Teodoro Borges:

“APELAÇÃO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA DE REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS - INDICAÇÃO MÉDICA - RECUSA INDEVIDA - CLÁUSULA CONTRATUAL ABUSIVA - COBERTURA DEVIDA - PARECER DIVERGENTE DA JUNTA MÉDICA - IRRELEVÂNCIA - DANO MORAL CONFIGURADO – VALOR INDENIZATÓRIO ADEQUADO - RECURSO DESPROVIDO.

Os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os equipamentos e medicamentos necessários à realização dos procedimentos, máxime se há indicação médica.

As cláusulas contratuais relativas à cobertura nos contratos de assistência médica e hospitalar (plano de saúde) devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao paciente, em homenagem ao princípio da dignidade da pessoa humana e do direito constitucional à saúde.

A recusa indevida de realização de procedimento e/ou fornecimento de medicamento por parte da operadora do plano de saúde não configura apenas mero aborrecimento por inadimplemento contratual, mas sim dano moral.

Mostra-se razoável o valor arbitrado a título de danos morais se levada em conta tanto a capacidade econômica do ofensor quanto as condições do ofendido, além da observância aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade.

(N.U 1005974-31.2019.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, GUIOMAR TEODORO BORGES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 09/12/2021, Publicado no DJE 14/12/2021)”

Ainda, nesse mesmo sentido, orienta a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça:

“AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA. DANO MORAL IN RE IPSA. DIVERGÊNCIA JURISPRUDENCIAL NOTÓRIA. AGRAVO INTERNO PROVIDO.

1. "É possível a mitigação dos requisitos formais de admissibilidade do recurso especial diante da constatação de divergência jurisprudencial notória" (EDcl no AgRg no REsp 1.356.554/SP, Rel.

Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 13/05/2014, DJe de 22/05/2014)

2.
Nas hipóteses em que há recusa injustificada de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado, como ocorrido no presente caso, a orientação desta Corte é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento. Caracterização de dano moral in re ipsa. Precedentes.

3. Agravo interno a que se dá provimento.

(AgInt no REsp 1583117/RS, Rel. Ministro LÁZARO GUIMARÃES (DESEMBARGADOR CONVOCADO DO TRF 5ª REGIÃO), QUARTA TURMA, julgado em 15/03/2018, DJe 22/03/2018)”

Por fim, no que se refere ao
“quantum”
da compensação, é pacífico o entendimento da jurisprudência pátria, no sentido de que o valor da indenização por danos extrapatrimoniais não deve implicar em enriquecimento ilícito da vítima, tampouco pode ser irrisório, a ponto de afastar o caráter pedagógico que é inerente à medida.

Nessa toada, o doutrinador Flávio Tartuce assim assevera:

“Na linha dos julgados, se, por um lado, deve-se entender que a indenização tem função pedagógica ou educativa para futuras condutas, por outro, não pode o valor pecuniário gerar o enriquecimento sem causa ou ruína do ofensor, devendo ser aplicado o princípio da proporcionalidade e da razoabilidade na fixação do quantum indenizatório”
(Manual de Direito Civil – Volume Único, 5ª Edição, São Paulo: Ed. Método, 2015)

Desse modo, levando-se em consideração as peculiaridades do caso, as condições socioeconômicas das partes e
em observância ao que tem sido decidido em casos semelhantes, tenho que o “quantum” arbitrado em R$ 8.000,00 (oito mil reais), não se encontra fora dos parâmetros da razoabilidade e da proporcionalidade, devendo, portanto, ser mantido
.

Ante o exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso e em
observância ao disposto no §11 do artigo 85 do Código de Processo Civil majoro a verba honorária arbitrada pelo Juiz sentenciante para 20
% (vinte por cento) sobre o valor da condenação,
o que considero suficiente para remunerar o trabalho desempenhado pela advogada da requerente, ora apelada, em grau recursal.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 29/03/2023