Tribunal: TJMT
Processo: 1013058-78.2022.8.11.0041
Relator(a): ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão julgador: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-10-25
Data de publicação: 2023-10-30

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1013058-78.2022.8.11.0041
Classe:

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO CÍVEL (1689)
Assunto:

[Efeitos, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA,

DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (EMBARGANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (REPRESENTANTE), VERA MARIA GONCALVES COIADO - CPF: 267.470.651-15 (EMBARGADO), PLINIO JOSE DE SIQUEIRA NETO - CPF: 483.715.301-10 (ADVOGADO), ERALDO COIADO - CPF: 062.177.531-20 (EMBARGADO), ERALDO COIADO - CPF: 062.177.531-20 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, REJEITOU OS EMBARGOS DE DECLARACAO.

E M E N T A

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO EM SEDE DE APELAÇÃO CÍVEL – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA – PROCEDIMENTO CIRÚRGICO E FORNECIMENTO DE MATERIAIS – INDICAÇÃO POR MÉDICO DA PACIENTE – COMPROVAÇÃO DA NECESSIDADE DA INTERVENÇÃO CIRÚRGICA – NEGATIVA DE COBERTURA ABUSIVA – DIREITO CONSTITUCIONAL À VIDA E À SAÚDE – VÍCIO NÃO CONSTATADO – REDISCUSSÃO – MATÉRIA DEVIDAMENTE ANALISADA –
EMBARGOS REJEITADOS
.

De acordo com o artigo 1.022 do Código de Processo Civil, os embargos de declaração são cabíveis quando houver, na decisão judicial, omissão, obscuridade, contradição ou erro material, e, na ausência de qualquer dos vícios, revela-se nítida a intenção da parte embargante em rever o resultado que lhe foi desfavorável.

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO N. 1013058-78.2022.8.11.0041

EMBARGANTE: UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

EMBARGADA: VERA MARIA GONÇALVES COIADO

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES
(relatora)

Egrégia Câmara:

Trata-se de embargos de declaração, com pedido de efeito infringente, opostos pela
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
em face do v. acórdão desta Câmara, que, a unanimidade, desproveu o recurso de apelação interposto pela ora embargante.

Em suma, a parte embargante aponta vícios no julgado, alegando que “
restou demonstrado que o procedimento cirúrgico de implante percutâneo de valva aórtica – TAVI solicitado pela parte Embargada não preenche a DUT – Diretrizes de Utilização, portanto, não é obrigatória a cobertura pela operadora do plano de saúde
” (sic).

Defende que “
o procedimento pretendido pela parte Embargada não segue o quanto determinado pela ANS, eis que foi requerido para tratamento diverso daqueles estabelecidos na DUT – Diretrizes de Utilização, a posição da Embargante está em total conformidade com o ordenamento jurídico, especialmente o que determina a ANS
” (sic), razão pela qual pugna pelo acolhimento dos declaratórios (Id. 185366691).

Contrarrazões ofertada pela embargada, postulando pela rejeição destes aclaratórios (Id. 185418180).

É o relatório.

V O T O

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Os presentes embargos de declaração têm por objetivo sanar eventual vício do acórdão de Id. 184118153, assim ementado:

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA DE URGÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA – PROCEDIMENTO CIRÚRGICO E FORNECIMENTO DE MATERIAIS – INDICAÇÃO POR MÉDICO DA PACIENTE – COMPROVAÇÃO DA NECESSIDADE DE INTERVENÇÃO CIRÚRGICA – NEGATIVA DE COBERTURA ABUSIVA – DIREITO CONSTITUCIONAL À VIDA E À SAÚDE – DANO MORAL CONFIGURADO – DEVER DE INDENIZAR – FIXAÇÃO DE ACORDO COM OS CRITÉRIOS DE RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE – SENTENÇA MANTIDA –
RECURSO DESPROVIDO.

O plano de saúde não pode se recusar a custear o procedimento cirúrgico indicado pelo médico que acompanha a paciente, sobre o fundamento de ausência de cobertura por não constar no rol da ANS, haja vista que não cabe à cooperativa delimitar o tratamento para a doença objeto da cobertura contratual, cuja adequação é atribuição do profissional que assiste o paciente, sobretudo por tratar de medida urgente/emergente, aliado ao direito fundamental à vida, bem maior a ser protegido.

Incorre em ato ilícito a indevida recusa de cobertura do atendimento médico-hospitalar. Há nexo de causalidade entre a conduta de recusar a cobertura e o resultado suportado pela beneficiária, quais sejam, transtornos, angústia, abalo psicológico de monta imensurável, mormente por se tratar da própria saúde.

O arbitramento do valor da indenização decorrente de dano moral deve ser feito de acordo com os aspectos do caso, sempre com bom senso, moderação e razoabilidade, atentando-se à proporcionalidade com relação ao grau de culpa, extensão e repercussão dos danos e à capacidade econômica das partes.”

A despeito das alegações recursais, razão alguma assiste ao embargante, eis que consta do acórdão toda a convicção que resultou no desprovimento do recurso, de modo que evidente a pretensão em rediscutir questões já apreciadas, o que não se admite na via estreita elegida.

Aliás, para que não pairem dúvidas, trago à baila o excerto do julgado sobre a convicção formada, em relação ao

rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS), bem como a urgência no procedimento cirúrgico, vejamos:

“(...)
Voltando-se os olhos ao caso sub judice, não se desconhece o entendimento da Corte Superior que ao julgar os REsp nº. 1.886.929 e 1.889.704, sob a sistemática dos repetitivos, por maioria de votos dos Ministros, firmou-se no sentido de que o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS), via de regra, é taxativo.

Isso, contudo, não quer dizer que o simples fato de eventualmente não constar da lista assegurará a legitimidade da recusa praticada, já que a decisão paradigma, igualmente, fixou parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos não previstos na lista, a exemplo de terapias com recomendação médica, sem substituto terapêutico no rol, e que tenham comprovação de órgãos técnicos e aprovação de instituições que regulam o setor. Confira-se:

“1. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo;

2.

A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol;

3. É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol;

4. Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.”

Observa-se que o item 4 de forma expressa e pormenorizada elencou em que circunstâncias é obrigação do
plano de saúde em custear com o procedimento cirúrgico e/ou tratamento devido
, dentre os quais destaca-se a indicação por médico que acompanha a paciente e a comprovação da eficácia respectiva, inclusive assegurado por recomendação de órgãos técnicos de renome nacionais.

In casu, infere-se que a autora-apelada foi diagnosticada com “Estenose Valvar Aórtica Grave”. Na oportunidade, o médico responsável pelo acompanhamento clínico da paciente, Dr. Daniel Bouchabki de Almeida Diehl – CRM-MT 5989, indicou o procedimento cirúrgico ‘Implante de Valva Aórtica – TAVI’,
justificando o motivo para afastar o procedimento convencional, devido à elevada morbidade e mortalidade estimada (mortalidade perioperatória estimada em 8,1% e Morbimortalidade 30%, segundo STS SCORE), conforme Id. 181806655.

Nesse passo, entendo que a prescrição médica formulada por profissional habilitado indicando o tratamento médico é suficiente a balizar o procedimento cirúrgico buscado, sobretudo porque deve o plano de saúde fornecer todos os meios necessários para o efetivo procedimento pleiteado, sob pena de se frustrar a expectativa da cura da enfermidade descoberta
(...)”

Logo, evidencia-se a pretensão da embargante em rediscutir as questões já apreciadas, com um nítido propósito de reexame da matéria, o que não se admite nas vias estreitas dos embargos declaratórios.

A propósito, o entendimento jurisprudencial a respeito do assunto:

“
RECURSO DE EMBARGOS DE DECLARAÇÃO – APELAÇÃO CÍVEL - OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE –
PROCEDIMENTO CIRÚRGICO
- REPARO TRANSCATETER VALVAR MITRAL 13C E PORTE ANESTÉSICO 7 - AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS – IRRELEVÂNCIA – FUMUS BONI IURIS E PERICULUM IN MORA DEMONSTRADOS – CONFIRMAÇÃO POR LAUDO MÉDICO - QUESTÃO ANALISADA E JULGADA - OMISSÃO INDEMONSTRADA - EMBARGOS NÃO PROVIDOS. O recurso de embargos de declaração não é instrumento apropriado para alterar decisão quando não encontrada omissão, contradição e/ou obscuridade”.
(TJ-MT - EMBDECCV: 10216548520218110041, Relator: SERLY MARCONDES ALVES, Data de Julgamento: 23/08/2023, Quarta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 25/08/2023)

“
EMBARGOS DE DECLARAÇÃO EM RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – PLANO DE SAÚDE –
NEGATIVA DE COBERTURA – PROCEDIMENTO CIRÚRGICO E FORNECIMENTO DE MATERIAIS – INDICAÇÃO POR MÉDICO DO PACIENTE – COMPROVAÇÃO DA NECESSIDADE DA INTERVENÇÃO CIRÚRGICA – NEGATIVA DE COBERTURA ABUSIVA
– DIREITO CONSTITUCIONAL À VIDA E À SAÚDE – VÍCIO NÃO CONSTATADO – PRETENSÃO DE REDISCUSSÃO – INADMISSIBILIDADE – MATÉRIA DEVIDAMENTE ANALISADA - EMBARGOS REJEITADOS. De acordo com o artigo 1.022 do Código de Processo Civil, os embargos de declaração são cabíveis quando houver, na decisão judicial, omissão, obscuridade, contradição ou erro material, e, na ausência de qualquer dos vícios, revela-se nítida a intenção da parte embargante em rever o resultado que lhe foi desfavorável. Para efeito de prequestionamento, cumpre ao julgador apenas a fundamentação adequada à decisão, não sendo, pois, indispensável a apreciação de todos os argumentos ou dispositivos legais invocados pela parte
”. (TJ-MT - EMBDECCV: 10153236820218110015, Relator: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Data de Julgamento: 26/07/2023, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 29/07/2023)

Nessa senda, os embargos não comportam revisão da matéria, de modo que devem obedecer aos requisitos do artigo 1.022 do CPC.

Diante do exposto,
REJEITO
os embargos de declaração.

Por fim,
advirto
a embargante que a reiteração da tese aqui afastada ensejará a aplicação da sanção descrita no artigo 1.026, § 2º, do CPC.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 25/10/2023