Tribunal: TJMT
Processo: 1017043-44.2023.8.11.0001
Relator(a): JOAO ALBERTO MENNA BARRETO DUARTE
Órgão julgador: JOAO ALBERTO MENNA BARRETO DUARTE
Órgão colegiado: Segunda Turma Recursal
Data de julgamento: 2023-11-06
Data de publicação: 2023-11-14

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA TURMA RECURSAL

Número Único
:

1017043-44.2023.8.11.0001
Classe:

RECURSO INOMINADO (460)
Assunto:

[Incorporação]
Relator:
Des(a). JOAO ALBERTO MENNA BARRETO DUARTE

Turma Julgadora:

[DES(A). JOAO ALBERTO MENNA BARRETO DUARTE, DES(A). ANTONIO HORACIO DA SILVA NETO, DES(A). ANTONIO VELOSO PELEJA JUNIOR]

Parte(s):

[ALEXANDRE MARIA COELHO DE VILLAS BOAS DE MASCARENHAS - CPF: 866.923.308-82 (RECORRENTE), SOFIA ALEXANDRA DE MOURA COELHO DE VILLAS BOAS DE MASCARENHA - CPF: 594.704.101-49 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (RECORRIDO), ERIKA DE SOUZA OLIVEIRA - CPF: 731.218.511-87 (ADVOGADO), VINICIUS KENJI TANAKA - CPF: 398.159.268-96 (ADVOGADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (REPRESENTANTE)]

A C Ó R D Ã O

Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA TURMA RECURSAL do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JUANITA CRUZ DA SILVA CLAIT DUARTE, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE CONHECEU DO RECURSO E NEGOU-LHE PROVIMENTO.

SÚMULA DE JULGAMENTO – ART. 46 DA LEI Nº 9.099/95

RECURSO INOMINADO – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PARA REALIZAÇÃO DE EXAMES LABORATORIAIS – PLANO ANTERIOR À LEI 9.656/98 – CONTRATO NÃO REGULAMENTADO – AUSÊNCIA DE PROVA DE OFERTA DE MIGRAÇÃO – INEXISTÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL DE EXCLUSÃO DO PROCEDIMENTO – PREVISÃO CONTRATUAL DE COBERTURA DE “ANÁLISES CLÍNICAS” – PROCEDIMENTO INCLUSO NO ROL DA ANS – DEVER DE COBERTURA – FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO - DANO MORAL CONFIGURADO - DEVER DE INDENIZAR – QUANTUM INDENIZATÓRIO ADEQUADO AOS CRITÉRIOS DE PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO IMPROVIDO.

A demanda versa sobre negativa de autorização para realização de exames laboratoriais.

Pretende a reclamada a reforma da sentença para reconhecer a ausência de obrigação quanto à cobertura e afastar a condenação de indenização por danos morais.

Não assiste razão à parte recorrente.

Da inicial consta que a negativa de autorização foi por incompatibilidade do procedimento com o sexo do beneficiário.

Já a recorrente aduz que a negativa de autorização foi em razão de o plano do recorrido ser anterior à Lei nº 9.656/98 e não ter sido regulamentado, havendo recusa da própria parte na adaptação/migração. Argumenta que não há previsão contratual para cobertura, de modo que teria agido com acerto ao negar a realização dos exames.

Tratam-se de exames de rotina solicitados pela médica responsável pelo acompanhamento do recorrido, pessoa idosa, portadora de hipertensão arterial sistêmica, dislipidemia, doença arterial coronariana e diabetes mellitus.

O plano de saúde da reclamante foi contratado antes da vigência da Lei 9.656/98 e, sob a alegação da recorrente de que não foi adaptado à referida Lei.

Contudo, não houve comprovação por parte da recorrente, a quem incumbia o ônus, de que o reclamante foi notificado para realizar a migração e/ou tenha se negado a fazê-la, portanto não há prova de oferta de adaptação do plano.

Com efeito, do contrato entre as partes não há exclusão expressa de cobertura do procedimento prescrito pelo médico, há previsão contratual para cobertura de “Análises Clínicas” e o procedimento está inserido no rol de cobertura da ANS.

Portanto, não há que se falar em negativa de cobertura dos exames necessários à preservação e manutenção da saúde do recorrido.

Ademais, se
o médico requisitou o procedimento mais adequado para preservar a vida e saúde da paciente, a negativa de cobertura pela operadora implica em violação de direitos constitucionalmente assegurados (vida, saúde e dignidade da pessoa humana
), salvo se justificada a sua negativa. No caso dos autos, não há o que justifique a negativa de cobertura.

Neste sentido:

“
Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. SEGUROS. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. CIRURGIA BARIÁTRICA. CONTRATO NÃO REGULAMENTADO. INAPLICABILIDADE DA LEI 9.656/98. INCIDÊNCIA DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. AUSÊNCIA DE PROVA DA OFERTA DE MIGRAÇÃO.
DEVER DE COBERTURA. CASO CONCRETO. 1. AINDA QUE INAPLICÁVEL A
LEI 9.656/98
AOS CONTRATOS DE
PLANO DE SAÚDE
FIRMADOS EM DATA ANTERIOR, A QUESTÃO DEVE SER APRECIADA À LUZ DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR (SÚMULA 608 DO STJ), COM INTERPRETAÇÃO MAIS BENÉFICA AOS ADERENTES CONFORME (ART. 47 DO CDC). 2. HIPÓTESE EM QUE A NEGATIVA DE COBERTURA SE DEU POR SE TRATAR DE
PLANO
NÃO REGULAMENTADO, PORÉM A OPERADORA NÃO LOGROU COMPROVAR A OFERTA DE MIGRAÇÃO. 3. O
PLANO DE SAÚDE
NÃO PODE SE RECUSAR A CUSTEAR TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO, POIS CABE A ESTE DEFINIR QUAL É O MAIS INDICADO PARA O SEGURADO. ALÉM DISSO, O QUE IMPORTA É A EXISTÊNCIA DE COBERTURA DO CONTRATO PARA A DOENÇA APRESENTADA PELA PARTE AUTORA, NÃO IMPORTANDO A FORMA COMO O TRATAMENTO SERÁ MINISTRADO. RECURSO DESPROVIDO.” (Apelação Cível, Nº 50015304420198210028, Quinta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Isabel Dias Almeida, Julgado em: 01-03-2023)

Portanto, escorreita a sentença, ante a falha na prestação do serviço e reconhecimento da lesão aos direitos da personalidade da parte recorrida, com condenação ao ressarcimento dos danos morais causados.

Na fixação do montante da condenação a título de reparação pelos danos morais, deve-se atender a uma dupla finalidade: reparação e repressão. Portanto, há que se observar a capacidade econômica do atingido, mas também a do ofensor, com vistas a evitar o enriquecimento injustificado, mas também garantir o viés pedagógico da medida, desestimulando-se a repetição do ato ilícito.

A fixação deve atender os limites da proporcionalidade e da razoabilidade.

Logo, escorreita a sentença, que guarda relação com os critérios acima, com a fixação do valor de
R$ 4.000,00 (quatro mil reais
)
que deve ser mantida por seus próprios fundamentos (Lei 9.099/95, art. 46).

Presentes os pressupostos recursais, conheço do recurso interposto e
NEGO PROVIMENTO
para manter incólume a sentença, nos moldes do art. 46 da Lei nº 9.099/1995.

Nos termos do art. 55 da Lei nº 9.099/95, a parte Recorrente arcará com as custas processuais e honorários advocatícios, os quais fixo em 15% sobre o valor da condenação.

Sem custas e honorários sucumbenciais, nos termos do art. 55 da Lei 9.099/1995.

É como voto.

JOÃO ALBERTO MENNA BARRETO DUARTE

Juiz de Direito – Relator

V O T O S V O G A L

A insurgência recursal consiste no fundamento da recusa: a ausência de previsão no contrato firmado
versus
direito intertemporal – manutenção no plano antigo.

De fato, restou firmada a distinção dos contratos pactuados antes da vigência da Lei n. 9.656/1998 (02 de janeiro de 1999 –
vacatio legis
), inclusive sob o rito da repercussão geral – Tema 123, do Supremo Tribunal Federal. Eis a ementa:

RECURSO EXTRAORDINÁRIO REPRESENTATIVO DE CONTROVÉRSIA. TEMA 123 DA SISTEMÁTICA DA REPERCUSSÃO GERAL. DIREITO CIVIL. APLICAÇÃO DA LEI NO TEMPO. PLANOS DE SAÚDE. LEI 9.656/1998. DISCUSSÃO SOBRE A SUA APLICAÇÃO EM RELAÇÃO A CONTRATOS FIRMADOS ANTERIORMENTE À RESPECTIVA VIGÊNCIA. I - A blindagem constitucional ao ato jurídico perfeito, ao direito adquirido e à coisa julgada configura cláusula pétrea, bem assim um dos pilares de sustentação do Estado Democrático de Direito, consubstanciando garantias individuais de todos os cidadãos. II - Os efeitos decorrentes da entrada em vigor da Lei 9.656/1998 em relação a fatos passados, presentes, futuros e pendentes pode variar, de acordo com os diferentes graus da retroatividade das leis, admitida pela doutrina e jurisprudência em casos particulares. III - Dentro do campo da aplicação da lei civil no tempo é que surge a regulamentação do setor de prestação de assistência suplementar à saúde, como forma de intervenção estatal no domínio econômico, implementada pela Lei 9.656/1998, a gerar reflexos no campo da aplicação da lei civil no tempo. IV - A expansão da assistência privada à saúde, paralelamente à sua universalização, para além de estar calcada no direito constitucional de acesso à saúde, também atende aos ditames da livre iniciativa e da proteção ao consumidor, ambos princípios norteadores da ordem econômica nacional. V - Como em qualquer contrato de adesão com o viés de aleatoriedade tão acentuado, a contraprestação paga pelo segurado é atrelada aos riscos assumidos pela prestadora, sendo um dos critérios para o seu dimensionamento o exame das normas aplicáveis à época de sua celebração. VI - Sob a perspectiva das partes, é preciso determinar, previamente, quais as regras legais que as vinculam e que servirão para a interpretação das cláusulas contratuais, observado, ainda, o vetusto princípio pacta sunt servanda. VII - A dimensão temporal é inerente à natureza dos contratos de planos de saúde, pois as operadoras e os segurados levaram em conta em seus cálculos, à época de sua celebração, a probabilidade da ocorrência de riscos futuros e as coberturas correspondentes. VIII - As relações jurídicas decorrentes de tais contratos, livremente pactuadas, observada a autonomia da vontade das partes, devem ser compreendidas à luz da segurança jurídica, de maneira a conferir estabilidade aos direitos de todos os envolvidos, presumindo-se o conhecimento que as partes tinham das regras às quais se vincularam. IX - A vedação à retroatividade plena dos dispositivos inaugurados pela Lei 9.656/1998, como aqueles que dizem respeito à cobertura de determinadas moléstias, além de obedecer ao preceito pétreo estampado no art. 5°, XXXVI, da CF, também guarda submissão àqueles relativos à ordem econômica e à livre iniciativa, sem que se descuide da defesa do consumidor, pois todos encontram-se expressamente previstos no art. 170 da CF. X – Os contratos de planos de saúde firmados antes do advento da Lei 9.656/1998 constituem atos jurídicos perfeitos, e, como regra geral, estão blindados contra mudanças supervenientes, ressalvada a proteção de outros direitos fundamentais ou de indivíduos em situação de vulnerabilidade. XI - Nos termos do art. 35 da Lei 9.656/1998, assegurou-se aos beneficiários dos contratos celebrados anteriormente a 10 de janeiro de 1999 a possibilidade de opção pelas novas regras, tendo o § 4° do mencionado dispositivo proibido que a migração fosse feita unilateralmente pela operadora. XII – Em suma: As disposições da Lei 9.656/1998, à luz do art. 5º, XXXVI, da Constituição Federal, somente incidem sobre os contratos celebrados a partir de sua vigência, bem como nos contratos que, firmados anteriormente, foram adaptados ao seu regime, sendo as respectivas disposições inaplicáveis aos beneficiários que, exercendo sua autonomia de vontade, optaram por manter os planos antigos inalterados. XIII - Recurso extraordinário a que se dá provimento. (RE 948634, Relator(a): RICARDO LEWANDOWSKI, Tribunal Pleno, julgado em 20/10/2020, PROCESSO ELETRÔNICO REPERCUSSÃO GERAL - MÉRITO DJe-274 DIVULG 17-11-2020 PUBLIC 18-11-2020)

Esse cenário não invalida a análise à luz do Código de Defesa do Consumidor e a própria função social do contrato, ainda que de modo secundário, o que deve ser aferido no caso concreto, como se pode haurir da ressalva pontuada pelo Relator, Ministro Ricardo Lewandowski, ao lavrar seu voto:

“Devo assentar, desse modo, que os contratos de planos de saúde firmados antes do advento da Lei 9.656/1998 podem ser considerados atos jurídicos perfeitos, e, como regra geral, estão blindados às mudanças supervenientes das regras vinculantes, ressalvada, como antes afirmei, a necessidade de proteção a outros direitos fundamentais, ou mesmo a indivíduo em situação de vulnerabilidade, o que deverá nortear a interpretação destes ajustes privados de prestação de serviços de saúde. Aliás, no que tange a partes contratuais em situação de hipossuficiência, muito antes da Lei 9.656/1998 já estava em vigor o Código de Defesa do Consumidor - CDC (Lei 8.078/1990), justamente para trazer luz a relações jurídicas com natureza consumerista. Quanto a este ponto, respeitado o entendimento da PGR, não vejo como possível entender seja vedada a aplicação retroativa da norma aos contratos celebrados antes de sua vigência, mas, ao mesmo tempo, reconhecer que a garantia do ato jurídico perfeito não impede a anulação de cláusulas contratuais com base no CDC. Muito embora seja inequívoca a aplicação da Lei Consumerista aos planos de saúde, penso ser necessário que fiquemos vinculados ao tema objeto da presente Repercussão Geral, que nada diz respeito àquele diploma, mas apenas à aplicação no tempo da Lei 9.656/1998. (...) O que afirmo é que, nos termos do tema submetido à Sistemática da Repercussão Geral, e dentro de seus limites objetivos e subjetivos, a Lei 9.656/1998 não pode regular contratos anteriores à sua vigência, salvo quando a parte aderente tiver optado por sua adaptação ao novo regramento.”

Na mesma linha de intelecção, o Ministro Alexandre de Moraes fez um recorte sobre o balanceamento no que ele defende entre a autorização do sistema privado de assistência à saúde com viés no regime capitalista e o fato de não ser um negócio simplesmente monetário.

Volvendo ao contrato em debate, embora não haja previsão expressa dos procedimentos, também inexiste a exclusão, ao passo que o item 5.4 – Id. 176161220, o qual dispõe acerca dos serviços complementares, consta “
análises clínicas
” (de maneira genérica). Além disso, consoante pontuado pelo d. Relator, não há prova da referida negativa em migrar de plano.

Relativo ao dano moral, a questão se difere dos casos de interpretação contratual e impôs ao autor o ingresso da demanda para a realização do procedimento. Assim, as especificidades revelam um dano afora da esfera patrimonial.

Essas são as razões por que acompanho o voto condutor.

É como voto.

Juiz

ANTÔNIO VELOSO PELEJA JÚNIOR

Vogal

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 06/11/2023