Tribunal: TJMT
Processo: 1039534-27.2020.8.11.0041
Relator(a): MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão julgador: MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-04-05
Data de publicação: 2023-04-05

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1039534-27.2020.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Turma Julgadora:

[DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO]

Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JOSE JOAO VITALIANO COELHO - CPF: 036.257.851-61 (ADVOGADO), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (REPRESENTANTE), MARTA KAZUE SASAI MORIMOTO - CPF: 563.018.631-00 (APELADO), MARIANA FERREIRA TEIXEIRA - CPF: 042.933.771-07 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. UNÂNIME.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL Nº 1039534-27.2020.8.11.0041 – COMARCA DE CUIABÁ - MT

APELANTE: UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADA: MARTA KAZUE SASAI MORIMOTO

E M E N T A

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PROCEDÊNCIA –
PLANO DE SAÚDE -
PACIENTE DIANSTICADA COM DEPRESSÃO GRAVE E IDEAÇÃO SUICIDA - TRATAMENTO COM MEDICAÇÃO SEM RESULTADOS – INDICAÇÃO DE ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA - POSSIBILIDADE – DANO MORAL – NÃO CONFIGURAÇÃO – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

Nos termos dos precedentes firmados no julgamento dos EREsp nº 1.886.929 e EREsp nº 1.889.704, da Segunda Seção do STJ, cabe a requerente/apelada o ônus da comprovação de que o tratamento pretendido, em que pese não constar do Rol de Eventos e Procedimentos em Saúde da ANS, se encaixa nas excepcionalidades à regra da taxatividade do rol, a saber:
“(i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a comissão de atualização do rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.”

Desse modo, demonstrada a ineficácia do tratamento convencional, a Estimulação Magnética Transcraniana se mostra como alternativa a fim de propiciar a melhora da saúde da parte apelada, cujo tratamento deve ser fornecido pela operadora do plano de saúde, respeitada a coparticipação contratual.

A operadora de plano de saúde não pratica ato ilícito gerador de dano moral, por si só, ao negar a cobertura de determinado procedimento, segundo sua interpretação contratual. Precedentes do STJ (AgInt no REsp 1270321/RS; AgInt no REsp 1790810/SP e AgInt no REsp 1812237/SP).-

R E L A T Ó R I O

R E L A T Ó R I O

EXMO. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Trata-se de Recurso de Apelação Cível interposto pela
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, em face da sentença proferida na
Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela de Urgência Antecipada c/c Danos Morais n. 1039534-27.2020.8.11.004

ajuizada por
MARTA KAZUE SASAI MORIMOTO
, que julgou procedentes
os pedidos iniciais para:

a. Tornar definitiva a tutela de urgência concedida.

b. Condenar a requerida ao pagamento do valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) à parte autora, a título de indenização por danos morais, acrescido de juros de mora de 1% (um por cento) ao mês a partir da citação e correção monetária pelo índice INPC desde a data da sentença.

c. Condenar a requerida ao pagamento de custas e honorários advocatícios, estes fixados em 15% sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, § 2º do CPC/15.

Alega que
o tratamento de Estimulação Magnética Transcraniana não possui cobertura contratual, bem como sequer se encontra previsto no rol de procedimentos ditados pelo ANS.

Aduz que somente será de cobertura obrigatória dos planos de saúde o procedimento não inserido no rol que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais, o que não é o caso dos autos.

Assevera que o tratamento solicitado não integra no rol de coberturas da ANS, não possui cobertura obrigatória dos planos de saúde, sendo exceção os tratamentos que cumprem os incisos I e II do §13º do art. 10 da Lei 9.656/98.

Ressalta que a Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, por meio de sua Resolução Normativa RN nº 465/2021, dispõe sobre os procedimentos que devem possuir cobertura obrigatória, e no caso, não há cobertura para o tratamento pretendido pelo autor.

Salienta que o Rol da ANS não é exemplificativo, mas sim taxativo, já que sua observância é imperativa pelas operadoras de planos de saúde, ademais, a elaboração do rol visa justamente garantir aos consumidores de que todos os procedimentos médicos e/ou cirúrgicos considerados essenciais sejam obrigatoriamente cobertos pelos seguros e operadoras. Alternativamente, se a apelada optar por realizar o tratamento com profissionais não credenciados, deve realizar o pagamento e, posteriormente, solicitar o reembolso, que obedecerá aos valores pelos quais a apelante estaria obrigada, se fosse pagar a um prestador conveniado por procedimento equivalente constante do rol ou pelo regime de coparticipação, conforme cláusula contratual (artigos 12, VI, e 16, VIII, ambos da lei nº 9.656/98).

Defende a inexistência de ato ilícito, uma vez que a
negativa do tratamento se deu com fundamento em cláusula contratual e na legislação de regência, motivo pelo qual deve ser afastada a condenação em danos morais, nos termos dos artigos 186 e 927, ambos do Código Civil, ou alternativamente, reduzir o
quantum
arbitrado.

Sob tais argumentos, pugna pelo provimento do recurso.

Contrarrazões pelo desprovimento (ID
158985334
).

É o relatório.-

V O T O R E L A T O R

V O T O

EXMO. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Extrai-se da petição inicial (ID
158985254
)
que a autora, ora agravada, é beneficiária do PLANO ECONÔMICO UNIMED – COLETIVO POR ADESÃO Nº 5910 (ID 158985258), fornecido pela requerida/agravante, sendo diagnosticada com transtorno depressivo, COD-10 F 32-2, com crises de ansiedade que são resistentes a medicações usuais e sintomas que já levaram a quadro de ideação de suicídio, o que é marcador de gravidade do quadro, sendo indicado pelo médico que acompanha o caso a realização de 25 sessões de EMT (Estimulação Magnética Transcraniana).

Consta que o médico responsável pelo seu tratamento, Dr. Manoel Vicente de Barros – CRM-MT 8273, entendeu pela necessidade da estimulação magnética transcraniana, uma vez que o atraso na estabilização de um episódio depressivo pode resultar em danos potencialmente irreversíveis à saúde mental, prejuízo em atividade laboral e danos neuropsiquiátricos.

Assim, ajuizou a presente ação postulando pela concessão da tutela de urgência para determinar que a requerida autorize 25 sessões de estimulação magnética transcraniana, podendo ser necessário maior número de sessões, conforme resposta clínica.

A magistrada postergou a análise da antecipação dos efeitos da tutela para após a manifestação da parte contrária (ID 158985262) e a autora interpôs o recurso de agravo de instrumento conta essa decisão, o qual foi provido para conceder a tutela provisória, por maioria de votos, vencida esta Relatora (ID 158985319).

Ao julgar o feito, a juíza
Dra. Olinda Q. A. Castrillon
, julgou parcialmente procedente demanda, conforme relatado.

Inconformada, recorre a parte requerida.

Pois bem.

De início, vale destacar que a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é assente quanto à aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, sendo irrelevante a discussão acerca da aplicação ou não das disposições contidas na Lei nº 9.656/1998.

Nesse sentido:

"
Afigura-se desinfluente a discussão acerca da aplicação das disposições contidas na Lei n. 9.656/1998 na hipótese de as cláusulas contratuais serem analisadas em conformidade com as disposições contidas no Código de Defesa do Consumidor
." (
STJ - AgRg no AREsp 273.368/SC, Rel. Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 21/02/2013, DJe de 22/03/2013
).

Desta feita, não há falar-se em prevalência da Lei nº 9.656/98 em detrimento da legislação consumerista.

Cuida-se inclusive de matéria sumulada: “
aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde
” - Súmula 469 do STJ.

Assim, conquanto seja lícito à empresa prestadora de assistência à saúde estabelecer limites em suas avenças, tratando-se de relação de consumo, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor e de modo a não comprometer a natureza e finalidade do contrato.

No caso, verifica-se que a autora/apelada apresenta
“transtorno depressivo (CID-10 F32-2). Seus sintomas geram prejuízos cognitivos, apresenta humor deprimido. Falta energia, disposição, anedonia, falta de apetite.

Tem crises de ansiedade que são resistentes a medicações usuais. Seus sintomas já levaram a quadro de ideação de suicídio, o que é marcador de gravidade do quadro.

Realizou tratamento com medicações psiquiátricas, conforme protocolos médicos, tendo utilizado os antidepressivos setralina, mirtazapina e desvenlafaxina, o ansiolítico benzodiazepnico (tarja preta), alprazolam e o anticonvulsionante.

Apesar do uso dessas medicações por tempo e em doses adequadas, a paciente segue mantendo diversos sintomas

Considerando o acompanhamento do quadro clínico que tenho realizado, sua fragilidade clinica para efeitos colaterais, o fato de utilizar medicações clínicas para tratamento de outras doenças que potencialmente interferem na farmacologia antidepressiva (e vice versa) e que qualquer demora no estabelecimento de sua saúde mental acarretará prejuízos progressivamente maiores, é de minha compreensão, como médico assistente que o tratamento de estimulação magnética transcraniana deve ser iniciado com a maior celeridade possível a fim de preservar a saúde e reduzir o risco de comportamento suicida da paciente.”
, conforme parecer do médico psiquiatra que a assiste, Dr. Manoel Vicente de Barros – CRM/MT 8273, sendo indicada a estimulação m
agnética transcraniana em decorrência de resposta inadequada as medicações já utilizadas e ao risco de piora do quadro apresentado (I
D
158985269)
.

Com efeito, embora não conste da legislação de regência ou do contrato entabulado entres as partes a cobertura de tratamento denominado “Estimulação Magnética Transcraniana”, este se revela como método de abordagem terapêutica na área de psiquiatria.

Ademais, a Resolução Normativa nº 428/2017 da Agência Nacional de Saúde apresenta regramento específico atinente aos tratamentos dirigidos aos portadores de transtornos mentais, aos quais impõe cobertura obrigatória pelos planos de saúde
, verbis
:

Art. 10. A atenção prestada aos portadores de transtornos mentais deverá priorizar o atendimento ambulatorial e em consultórios, utilizando a internação psiquiátrica apenas como último recurso terapêutico e sempre que houver indicação do médico assistente.

Parágrafo único. Todos os procedimentos clínicos ou cirúrgicos decorrentes de transtornos mentais, inclusive aqueles necessários ao atendimento das lesões auto-infligidas, estão obrigatoriamente cobertos
.

Outrossim, a Lei nº 14.454/2022 que alterou a Lei nº 9.656/98, vem admitindo a cobertura de procedimentos não previstos no rol, desde que preenchidos os requisitos previstos na norma, conforme artigo que ora se transcreve:

“Art. 10.

(...)

§ 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022)

§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022)

I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022)

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022)”

Ademais, não há falar em tratamento experimental, pois o Conselho Federal de Medicina (Resolução nº1.986/2012), reconheceu a estimulação magnética transcraniana como método cientifico válido para utilização em casos como depressão uni e bipolar, alucinações auditivas nas esquizofrenias e planejamento de neurocirurgia.

Portanto, o plano de saúde não pode negar o tratamento prescrito pelo médico assistente, sob as alegações de que ele é experimental e não está previsto no rol da ANS, o qual não é exaustivo. Ressalte-se que há cobertura contratual para a patologia e incumbe ao médico e não ao plano de saúde, estabelecer qual o tratamento necessário a ser realizado no paciente.

Assim, o tratamento indicado decorre de atendimento psiquiátrico cuja cobertura é necessária, uma vez que a parte autora foi diagnosticada com quadro depressivo, acompanhada de ideação suicida, sintoma de preocupação, cujo desfecho pode ser o suicídio, sendo indevida a recusa da parte apelante.

Nesse sentido:

APELAÇÃO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE COM DEPRESSÃO – MEDICAÇÃO COM EFEITOS COLATERAIS QUE PIORAM A QUALIDADE DE VIDA - INDICAÇÃO MÉDICA DE ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA (EMT) – NÃO PREVISÃO NA RELAÇÃO DA ANS – SITUAÇÃO EXCEPCIONAL – TRATAMENTO CONVENCIONAL INEFICAZ – INEXISTÊNCIA DE SUBSTITUTO TERAPÊUTICO – EXCEÇÃO AO ROL TAXATIVO – CUSTEIO DEVIDO – RECURSO NÃO PROVIDO. Embora o STJ tenha decidido recentemente no EREsp 1886929/SP e EREsp 1889704/SP que o rol da ANS é taxativo, estabeleceu situações de exceção, tais como a ausência de substituto terapêutico ou o esgotamento dos procedimentos autorizados pela agência reguladora. Assim, evidenciada a ineficácia do tratamento convencional, devem ser propiciados todos os meios disponíveis para resguardar a vida e a saúde do paciente.
(N.U 1003930-05.2020.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 09/11/2022, publicado no DJE 11/11/2022)

Nesses termos, há que ser mantida a sentença quanto à obrigatoriedade de fornecimento do tratamento solicitado, respeitada a coparticipação prevista contratualmente.

Por outro lado, não prospera a condenação da apelante ao pagamento de indenização por danos morais.

Embora desgastante a situação, a demandada não produziu prova concreta a respeito, além do alegado descumprimento contratual.

Ademais, não se nega o transtorno decorrente da negativa de cobertura, especialmente diante do quadro apresentado, mas a operadora do plano de saúde, de certa forma, calcava-se em razoável justificativa para a negativa.

Diante dessa peculiaridade, embora o transtorno, evidente que a negativa de cobertura teve suporte justificável, afastando o reconhecimento do ato ilícito ensejador do dever de indenizar.

Sobre o dano moral, a lição de Sergio Cavalieri Filho:

“
Com efeito, a par dos direitos patrimoniais, que se traduzem em uma expressão econômica, o homem é ainda titular de relações jurídicas que, embora despidas de expressão pecuniária intrínseca, representam para o seu titular um valor maior; por serem atinentes à própria natureza humana. São os direitos da personalidade, que ocupam posição supraestatal, dos quais são titulares todos os seres humanos a partir do nascimento com vida (Código Civil, arts. 1º e 2º). São direitos inatos, reconhecidos pela ordem jurídica e não outorgados, atributos inerentes à personalidade, tais como o direito à vida, à liberdade, à saúde, à honra, ao nome, à imagem, à intimidade, à privacidade, enfim, à própria dignidade da pessoa humana.

Pois bem, logo no seu primeiro artigo, inciso III, a Constituição Federal consagrou a dignidade humana como um dos fundamentos do nosso Estado Democrático de Direito. Temos hoje o que pode ser chamado de direito subjetivo constitucional à dignidade. Ao assim fazer, a Constituição deu ao dano moral uma nova feição e maior dimensão, porque a dignidade humana nada mais é do que a base de todos os valores morais, a essência de todos os direitos personalíssimos.

Os direitos à honra, ao nome, à intimidade, à privacidade e à liberdade estão englobados no direito à dignidade, verdadeiro fundamento e essência de cada preceito constitucional relativo aos direitos da pessoa humana
." (CAVALIERI FILHO, Sergio, Programa de Responsabilidade Civil, 9ª ed., ver. e amp. SP, Atlas, 2010, pg 82)

A situação vivenciada pela parte autora, no caso, em relação à negativa de cobertura, não caracteriza lesão moral indenizável, mas sim a ocorrência de um mero dissabor, eis que não violados os direitos de personalidade, tais como sua honra, dignidade, intimidade e vida.

O entendimento recente do Superior Tribunal de Justiça tem sido no sentido de que o descumprimento contratual sem que tenha havido um dano efetivo, não implica em dano moral indenizável:

"
AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PREVIDÊNCIA PRIVADA. RAZÕES QUE NÃO ENFRENTAM O FUNDAMENTO DA DECISÃO AGRAVADA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. AUSÊNCIA DE DANOS MORAIS. MERO DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL. PRECEDENTES. REEXAME. SÚMULA N. 7/STJ. HONORÁRIOS. OBRIGAÇÃO DE FAZER. ART. 20, § 4°, DO CPC/73. SÚM. 83/STJ.

1. As razões do agravo interno não enfrentam adequadamente o fundamento da decisão agravada.

2. Não cabe, em recurso especial, reexaminar matéria fático-probatória (Súmula 7/STJ).

3. O mero descumprimento de cláusula contratual controvertida não enseja a condenação por dano moral. Precedentes.

4. "A ação que objetiva o cumprimento de obrigação de fazer não se confunde com a demanda relativa à obrigação de pagar quantia, devendo os honorários, naquela hipótese, ser fixados de acordo com o § 4º do art. 20 do CPC (AgRg no AREsp 120.936/RS, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 12/2/2015, DJe 19/2/2015).

5. Agravo interno a que se nega provimento
."

(AgInt no REsp 1270321/RS, Rel.
Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 05/11/2019, DJe 18/11/2019) (g.n.)

Destarte, neste ponto, há de ser reformada a sentença singular para afastar a condenação em danos morais.

Ante o exposto,
dou parcial provimento ao recurso
apenas para afastar a condenação da apelante em danos morais. Julgada parcialmente procedente a demanda, com a manutenção da obrigatoriedade do tratamento (respeitada a co-participação contratual), devem ser readequados os ônus sucumbenciais, na proporção de 50% para cada parte.

É como voto.-

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 05/04/2023