Tribunal: TJMT
Processo: 1012158-87.2023.8.11.0000
Relator(a): DIRCEU DOS SANTOS
Órgão julgador: DIRCEU DOS SANTOS
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-08-09
Data de publicação: 2023-08-11

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1012158-87.2023.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Práticas Abusivas, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Cirurgia]
Relator:
Des(a).
DIRCEU DOS SANTOS

Turma Julgadora:

[DES(A). DIRCEU DOS SANTOS, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA]

Parte(s):

[JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), PEDRO CEZAR MAGNO - CPF: 097.336.209-04 (AGRAVADO), JOSE PAULO FERREIRA CORDEIRO - CPF: 047.539.831-96 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – DECISÃO AGRAVADA QUE DETERMINOU O CUSTEIO DO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO INDICADO POR ESPECIALISTA, SOB PENA DE MULTA DIÁRIA – PROBABILIDADE DO DIREITO ALEGADO E PERIGO DE DANO EVIDENCIADOS – DECISÃO ESCORREITA –
RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

Para que seja concedida a tutela de urgência, nos termos do art. 300 do CPC, é necessário que haja elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

Demonstrada, nos autos, a imprescindibilidade e urgência da cirurgia indicada, por profissional médico, como indispensável para garantir a saúde do paciente, é possível a concessão de tutela de urgência consistente na determinação de custeio do procedimento cirúrgico de caráter urgente.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto por

UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, visando reformar a decisão proferida pelo Juízo da 8ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá, que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c.c Indenização por Danos Morais com Pedido de Tutela de Urgência n. 1014948- 18.2023.8.11.0041, movida por PEDRO CEZAR MAGNO, deferiu a tutela de urgência para determinar que a agravante, no prazo de 72 (setenta e duas) horas autorize e custeie integralmente o procedimento denominado "IMPLANTE TRANSCATETER DE PROTESE VALVAR AÓRTICA (TAVI)”, conforme indicado pelo médico que acompanha o autor (Id. 116626363).

Em breve síntese, a recorrente almeja a concessão de efeito suspensivo para sobrestar os efeitos da decisão agravada até o julgamento final do recurso. No mérito, discorre sobre a ausência de preenchimento dos requisitos necessários para concessão de tutela antecipada, previstos no artigo 300 do Código de Processo Civil.

Destaca que o contrato de prestação de serviços de saúde não confere ao usuário cobertura ampla e irrestrita, devendo ser observadas as cláusulas pactuadas e a exata disciplina da lei reguladora do setor.

Refere que o procedimento indicado pelo médico não integra no rol de coberturas da ANS, não possui cobertura obrigatória dos planos de saúde, de sorte que, não pode a UNIMED CUIABÁ ser obrigada a fornecê-lo.

Forte nesses argumentos, requer o provimento do recurso para reconhecer a ausência de previsão contratual e, consequentemente, a reforma definitiva da decisão agravada.

Com o agravo junta os documentos exigidos pelo art. 1.017 do CPC, dentre eles o preparo recursal.

A liminar foi indeferida, no Id.170816192.

Contrarrazões no Id. 171110693.

É o relatório.

Peço dia para o julgamento.

Des. DIRCEU DOS SANTOS

Relator

V O T O R E L A T O R

Visa o recurso desconstituir a decisão de primeiro grau que concedeu a tutela de urgência pretendida pelo autor/agravado, a fim de determinar que a requerida autorize/custeie o mencionado procedimento cirúrgico e o material indicados na inicial da ação de obrigação de fazer.

Na exordial, alega o autor/agravado que é beneficiário do plano de saúde da requerida/agravante e se encontra com
“estenose valvar aórtica grave, cursando com patologia de elevado risco cardiovascular para implante valvar aórtico por cirurgia a céu aberto (sic.), necessitando realizar, com urgência, o procedimento denominado IMPLANTE TRANSCATETER DE PRÓTESE VALVAR AÓRTICA (TAVI),
o qual foi negado pela requerida, ao argumento de que a solicitação não se encaixa na diretriz clínica definida pela ANS - nº 133.

Pois bem.

A concessão da antecipação da tutela pressupõe a demonstração dos requisitos que lhe são próprios, ou seja, a probabilidade do direito e o perigo que resulta, se reservado seu exame apenas para o final da demanda.

No caso, restou evidenciada a plausibilidade do direito, notadamente pelo atestado médico de Id. 116046395 e carta informando a negativa à solicitação de cobertura pelo agravado, de cujo teor extrai-se,
prima facie
, o estado de saúde do paciente, o grau de sua patologia e a necessidade de se submeter ao procedimento indicado por seu médico, visando ao tratamento ortopédico.

Também demonstrado o justificado receio de ineficácia do provimento final, pois caso o agravado seja impedido de realizar o adequado tratamento indicado por seu médico, poderá, diante do decurso do tempo, sofrer limitações irreversíveis, diante do diagnóstico de
stenose valvar aórtica grave, cursando com patologia de elevado risco cardiovascular para implante valvar aórtico por cirurgia a céu aberto (sic.), necessitando realizar, com urgência, o procedimento denominado IMPLANTE TRANSCATETER DE PRÓTESE VALVAR AÓRTICA (TAVI).”

Portanto ilegítima,
a priori
, a recusa da agravante em autorizar a cobertura de indicação realizada por profissional médico devidamente habilitado a fim de evitar maiores lesões na válvula do beneficiário, cujo tratamento envolve a realização do procedimento específico de urgência.

O art. 10, II, da Lei nº 9.656/98 dispõe que somente poderão ser excluídos da cobertura dos planos de saúde procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, o que não é o caso dos autos.

Aliado a isso, importa registrar que os planos de saúde apenas podem estabelecer para quais doenças oferecerão cobertura, não lhes cabendo limitar o tipo de tratamento que será prescrito, incumbência essa que pertence ao profissional da medicina que assiste o paciente.

Nesse sentido:

“PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. FALTA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚMULAS N. 282 E 356/STF. PLANO DE SAÚDE. RECUSA A TRATAMENTO DE DOENÇA COBERTA. CONDUTA ABUSIVA. DANO MORAL. DECISÃO MANTIDA. 1. A simples indicação dos dispositivos legais tidos por violados, sem que o tema tenha sido enfrentado pelo acórdão recorrido, obsta o conhecimento do recurso especial, por falta de prequestionamento (Súmulas n. 282 e 356 do STF). 2.
Consoante a jurisprudência desta Corte, é abusiva a negativa de cobertura, pelo plano de saúde, a algum tipo de procedimento, medicamento ou material necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no contrato
. 3. Agravo interno a que se nega provimento.” (AgInt nos EDcl no AREsp 1028079/MG, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 22/08/2017, DJe 31/08/2017) (grifo nosso)

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MATERIAL PROTÉTICO PARA REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE ARTROPLASTIA TOTAL DE QUADRIL. RECUSA INDEVIDA. CONCLUSÃO DO ACÓRDÃO EM SINTONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA 83/STJ. QUANTUM INDENIZATÓRIO RAZOÁVEL. NECESSIDADE DE REEXAME DE MATÉRIA FÁTICO-PROBATÓRIA. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 7/STJ. AGRAVO IMPROVIDO.
1. O Superior Tribunal de Justiça firmou orientação no sentido de que, havendo previsão para cobertura do mal a que foi acometido o contratante de plano de saúde, não é permitido à contratada restringir tratamento, medicamento ou procedimento indicado por médico. Incide, à espécie, o óbice da Súmula 83 desta Corte. 2. A recusa indevida/injustificada, da operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura de tratamento médico prescrito, a que esteja legal ou contratualmente obrigada, gera direito de ressarcimento a título de dano moral, em razão de tal medida agravar a situação tanto física quanto psicológica do beneficiário.
3. Em relação ao quantum indenizatório, levando-se em consideração as particularidades do caso e os parâmetros utilizados por este Tribunal Superior em situações análogas, verifica-se que a quantia indenizatória fixada em R$ 8.000,00 (oito mil reais) não se mostra desproporcional e sua revisão demandaria, inevitavelmente, o reexame de matéria fático-probatória, o que é vedado pela Súmula n. 7 do Superior Tribunal de Justiça. 4. Agravo interno a que se nega provimento.” (AgInt no AREsp 1051479/RJ, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 13/06/2017, DJe 22/06/2017) (grifo nosso)

Desse modo, sendo o procedimento indispensável para o restabelecimento da saúde do beneficiário do plano, deve ser priorizado o direito à saúde e à vida em relação ao direito contratual, nos termos arts. 47 e 51, IV, § 1º, II, do CDC.

Além disso, ao final, na hipótese da demanda ser julgada improcedente, nada impede que a operadora do plano de saúde requeira posteriormente o ressarcimento dos gastos com o procedimento que teve que cobrir em sede de antecipação de tutela.

Portanto, ao menos em fase de cognição sumária e não exauriente, verifica-se o descabimento das teses da operadora de plano de saúde agravante.

Dispositivo.

Com estas considerações, CONHEÇO do recurso e
NEGO-LHE PROVIMENTO
.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 09/08/2023