Tribunal: TJMT
Processo: 1009906-39.2022.8.11.0003
Relator(a): GONCALO ANTUNES DE BARROS NETO
Órgão julgador: GONCALO ANTUNES DE BARROS NETO
Órgão colegiado: Turma Recursal Única
Data de julgamento: 2023-02-27
Data de publicação: 2023-03-03

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TURMA RECURSAL ÚNICA

Número Único
:

1009906-39.2022.8.11.0003
Classe:

RECURSO INOMINADO (460)
Assunto:

[Indenização por Dano Material, Indenização por Dano Moral]
Relator:
Des(a).
GONCALO ANTUNES DE BARROS NETO

Turma Julgadora:

[DES(A). GONCALO ANTUNES DE BARROS NETO, DES(A). MARCELO SEBASTIAO PRADO DE MORAES, DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA]

Parte(s):

[SILEIDE ANICESIO DE OLIVEIRA - CPF: 593.391.791-53 (RECORRENTE), FABIANA DA SILVA NUNES - CPF: 702.854.621-72 (ADVOGADO), UNIMED RONDONOPOLIS COOPERATIVA DE TRAB MEDICO LTDA - CNPJ: 24.676.884/0001-67 (RECORRIDO), PAULO SERGIO CIRILO - CPF: 609.261.809-59 (ADVOGADO), UNIMED RONDONOPOLIS COOPERATIVA DE TRAB MEDICO LTDA - CNPJ: 24.676.884/0001-67 (REPRESENTANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TURMA RECURSAL ÚNICA do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARCELO SEBASTIAO PRADO DE MORAES, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE CONHECEU DO RECURSO E NEGOU-LHE PROVIMENTO.

E M E N T A

RECURSO INOMINADO – PRELIMINAR DE IMPUGNAÇÃO À GRATUIDADE DA JUSTIÇA AFASTADA - RELAÇÃO DE CONSUMO – PLANO DE SAÚDE – DEMORA NO AGENDAMENTO DE CONSULTA E INDISPONIBILIDADE DE DATA PELOS PROFISSIONAIS CREDENCIADOS NÃO DEMONSTRADA – AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DO CARÁTER DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA NO ATENDIMENTO - INEXISTÊNCIA DE SOLICITAÇÃO DE COBERTURA PELA CONSUMIDORA - OPÇÃO DE REALIZAÇÃO DA CONSULTA E DO PROCEDIMENTO DE FORMA PARTICULAR – REEMBOLSO DESCABIDO – FALHA NA PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS NÃO DEMONSTRADA - ÔNUS DA PROVA DA PARTE AUTORA QUANTO AOS FATOS QUE CONSTITUEM O SEU DIREITO – ART. 373, I, DO CPC – IMPROCEDÊNCIA DO PLEITO INICIAL – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO
.

R E L A T Ó R I O

Visa a recorrente reformar a decisão prolatada no id. 153134933,
que homologou o projeto de sentença elaborado pela Juíza Leiga e julgou
improcedente
o pedido inicial.

Em argumento recursal, a recorrente alega fazer jus ao reembolso das despesas custeadas, além da indenização por danos morais. Ao final, a reforma da sentença recorrida.

Em contrarrazões, a recorrida, em preliminar, impugna o pedido de justiça gratuita. No mérito, refuta os fundamentos lançados nas razões recursais, pugnando pela manutenção da sentença singular.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Egrégia 2ª Turma Recursal Temporária:

Inicialmente,
rejeito
a preliminar de impugnação à gratuidade de justiça, visto ter sido concedida na decisão prolatada no id. n° 153134945, não havendo elementos que evidenciem a ausência dos requisitos para a sua concessão.

Segundo consta na petição inicial, a autora é beneficiária do plano de saúde da reclamada.

Afirma que,
no dia
03/10/2020
, necessitou procurar atendimento médico hospitalar de urgência, devido à dor facial intensa, ocasião em que foram realizados diversos exames e ministrada medicações.

No entanto, como as dores persistiram, foi orientada pela médica plantonista a procurar um especialista em neurologia para diagnóstico.

Diante disso, procurou os especialistas credenciados da reclamada, todavia, nenhum deles dispunha de horário para atendimento, somente datas muito distantes.

Assim, procurou o especialista particular,
Dr. Edilson Luiz Marques – CRM 4284
, e custeou a consulta médica no valor de
R$ 500,00 (quinhentos reais)
, o qual, após investigação, concluiu que a reclamante apresentava
discopatia degenerativa múltipla – CID M542 – cervicalgia,
necessitando da realização de
20 (vinte) sessões de tratamento de descompressão de coluna (SPINEMED)
, tendo desembolsado o valor de
R$ 3.000,00 (três mil reais).

Assevera que, em razão d
a urgência, a reclamante não pôde aguardar uma resposta administrativa do plano de saúde, realizando a consulta e o procedimento às suas expensas.

Informa que, ao solicitar o reembolso ao plano, teve apenas o pagamento de
R$ 98,00 (noventa e oito reais),
relativo à consulta médica, sendo que o pedido de restituição do valor do procedimento foi negado sob a justificativa de que o tratamento não possui cobertura de acordo com o rol da ANS, obrigando a reclamante a buscar o judiciário.

Em sede de contestação, a demandada alega que a autora realizou a consulta médica em caráter particular, sem a utilização da rede credenciada da reclamada, que dispunha de profissionais aptos a atendê-la.

Ainda, afirma a ausência de urgência na realização do procedimento solicitado, o qual
não possui cobertura na Lei nº 9.656/98
, eis que
não possui previsão no rol da ANS
.

A magistrada singular homologou o projeto de sentença elaborado pela Juíza Leiga e
julgou improcedente
o pedido inicial, sendo que ao fundamentar sua decisão ponderou que:

(...) O deslinde da controvérsia depende em verificar
se a Requerente efetivamente buscou junto aos médicos credenciados pela Requerida o
agendamento da consulta médica
que necessitava, e se estes se negaram a lhe atender,
assim como do procedimento realizado.

Em análise a peça portal e documentos que a instruem vislumbro que
a Requerente
não fez prova das tentativas de agendamento
com o médico especialista em Neurologia devidamente credenciados pela Requerida
, o que, portanto,
impede este juízo de reconhecer a negativa da Requerida em prestar lhe o devido atendimento
, ou ainda, a demora excessiva em realiza-lo.

Do mesmo norte, verifico que a Requerente
não comprovou ter administrativamente solicitado a realização do procedimento de descompressão de coluna (SPINEMED)
solicitado pelo médico especialista,
tendo por sua escolha o realizado junto a rede privada
.

Ademais, compulsando os autos, consta expressamente
na cláusula 7 do contrato
de ID 95967278,
que não terá cobertura
, para fins do referido contrato, todo e qualquer procedimento que
não conste no rol de procedimentos médicos definidos pelo Ministério da Saúde.

In casu, os exames realizados e pagos pela autora
não se encontram no rol dos procedimentos da ANS
. (...)
(grifei)

Pois bem, analisando o contexto fático-probatório existente nos autos
, vejo que a sentença recorrida
não
merece reparo.

Compulsando os autos, denota-se que
inexiste comprovação de urgência
na realização da consulta médica e do procedimento/tratamento de descompressão de coluna (SPINEMED), que a autora pleiteia a restituição.

Ressalte-se que o artigo 12, VI, da Lei nº 9.655/98, dispõe que
o reembolso é cabível

“(...)
em casos de urgência ou emergência
, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada”.
(grifei)

Sobre o tema:

APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO ORDINÁRIA - PLANO DE SAÚDE - RESSARCIMENTO DOS VALORES GASTO COM O TRATAMENTO MÉDICO - AMPLA REDE DE HOSPITAIS E CLÍNICAS CREDENCIADAS.

O beneficiário do plano de saúde tem direito ao reembolso das despesas efetuadas em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços da rede credenciada, nos termos do art. 12, IV, da Lei 9.656/98. Tendo o plano de saúde uma ampla rede credenciada para o tratamento da enfermidade que acomete o autor e, tendo ele optado livremente pela realização da cirurgia em rede particular, não há que se falar em reembolso por parte do plano de saúde, na forma determinada pelo art. 12, VI, da Lei n. 9.656/98. Ao optar por celebrar diretamente com o prestador de serviços a execução do procedimento, assumiu o autor o ônus de arcar com os encargos inerentes ao procedimento
.
(TJMG -Apelação Cível 1.0000.22.286949-7/001, Relator(a): Des.(a) Marco Aurelio Ferenzini , 14ª CÂMARA CÍVEL, julgamento em 23/02/2023, publicação da súmula em 24/02/2023) (grifei)

RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. SOLICITAÇÃO DE REEMBOLSO.
TRATAMENTO DE ELETROCONVULSOTERAPIA.
AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DO CARÁTER DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA.

AUSÊNCIA DE SOLICITAÇÃO PRÉVIA PARA LIBERAÇÃO DO PROCEDIMENTO. AUSÊNCIA DE NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE ANTES DA REALIZAÇÃO DO TRATAMENTO
.
REEMBOLSO INDEVIDO
. PRECEDENTES DO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO PARANÁ. SENTENÇA REFORMADA. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.
(TJPR - 3ª Turma Recursal - 0010288-16.2017.8.16.0058 - Campo Mourão - Rel.: JUIZ DE DIREITO DA TURMA RECURSAL DOS JUIZADOS ESPECIAIS FERNANDO SWAIN GANEM - Rel.Desig. p/ o Acórdão: JUÍZA DE DIREITO DE COMARCA DE ENTRÂNCIA FINAL FERNANDA KARAM DE CHUEIRI SANCHES - J. 18.05.2020) (grifei)

Ainda, vê-se que a autora
não comprovou que efetuou a tentativa de agendamento de consulta com especialista credenciado da reclamada, nem mesmo demonstrou a alegada indisponibilidade no atendimento, cujo ônus lhe cabia
.

A propósito:

RECURSO INOMINADO.
PLANO DE SAÚDE
. IMPLANTE DE DISPOSITIVO INTRAUTERINO (DIU) HORMONAL PARA CONTRACEPÇÃO.
HONORÁRIOS MÉDICOS E DISPOSITIVO CUSTEADOS ÀS EXPENSAS DA BENEFICIÁRIA. NEGATIVA DE REEMBOLSO. PROCEDIMENTO REALIZADO POR MÉDICO NÃO CREDENCIADO PARA O PROCEDIMENTO
.
AUSÊNCIA DE REQUISIÇÃO PRÉVIA. CARÁTER DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA NÃO EVIDENCIADOS. REEMBOLSO INDEVIDO. AUSÊNCIA DO DEVER DE INDENIZAR
. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

(TJPR - 2ª Turma Recursal - 0008425-55.2021.8.16.0035 - São José dos Pinhais - Rel.: JUÍZA DE DIREITO SUBSTITUTO FERNANDA BERNERT MICHIELIN - J. 10.02.2023)

RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE RESTITUIÇÃO DE VALORES
.
AUSÊNCIA DE NEGATIVA DE COBERTURA
DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO (ABDOMINOPLASTIA) E RETIRADA DE HÉRNIA, EM HOSPITAL CREDENCIADO NA ÁREA DE ABRANGÊNCIA DO PLANO CONTRATADO. CONTRATO COM RESTRIÇÃO DE ÁREA DE COBERTURA QUE NÃO SE MOSTRA ABUSIVO.
NECESSIDADE DE DEMONSTRAÇÃO DE SITUAÇÃO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA E/OU IMPOSSIBILIDADE DE UTILIZAÇÃO DA REDE CREDENCIADA DE MÉDICOS E HOSPITAIS, OU DE INDISPONIBILIDADE DO TRATAMENTO OU PROCEDIMENTO NOS HOSPITAIS E PROFISSIONAIS CREDENCIADOS, PELO USUÁRIO DO PLANO PARA QUE TENHA DIREITO AO CUSTEIO FORA DOS LIMITES CONTRATUAIS. HIPÓTESES QUE NÃO FORAM COMPROVADAS. RESTITUIÇÃO DOS VALORES QUE SE MOSTRA DESCABIDA NO CASO EM CONCRETO. SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA MANTIDA
PELOS PRÓPRIOS FUNDAMENTOS. RECURSO DESPROVIDO.
(TJRS, Recurso Cível, Nº 71009927302, Quarta Turma Recursal Cível, Turmas Recursais, Relator: Silvia Maria Pires Tedesco, Julgado em: 20-08-2021) (grifei)

RECURSO INOMINADO. AÇÃO DE RESTITUIÇÃO DE VALORES E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS
. PLANO DE SAÚDE MÉDICO-HOSPITALAR.
AUSÊNCIA DE SOLICITAÇÃO DE COBERTURA PELO CONSUMIDOR
.
OPÇÃO DE REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO DE FORMA PARTICULAR. REEMBOLSO DESCABIDO.
SENTENÇA MANTIDA POR SEUS PRÓPRIOS FUNDAMENTOS. Recurso conhecido e desprovido.

(TJPR - 3ª Turma Recursal - 0000338-86.2020.8.16.0119 - Nova Esperança - Rel.: JUIZ DE DIREITO SUBSTITUTO JOSÉ DANIEL TOALDO - J. 16.11.2021) (grifei)

Necessário se faz mencionar que conquanto o CDC preveja a inversão do ônus da prova, essa prerrogativa não tem caráter absoluto e não é autoaplicável. Cabe ao magistrado verificar a existência de uma das condições ensejadoras da medida, quais sejam: a verossimilhança da alegação ou a hipossuficiência da parte, segundo as regras ordinárias de experiência.

A hipossuficiência exigida para a inversão do ônus da prova diz respeito à possibilidade e facilidade de produção da prova desejada.
In casu
,
não se configura tal hipossuficiência, uma vez que a prova dos fatos constitutivos aqui exigidos poderia ser facilmente produzida pela parte reclamante
.

A propósito:

JUIZADOS ESPECIAIS CÍVEIS. DIREITO DO CONSUMIDOR. PROCEDIMENTO ESTÉTICO CAPILAR. PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA. REJEITADA.
ÔNUS DA PROVA DA AUTORA QUANTO AOS FATOS QUE CONSTITUEM O SEU DIREITO. ART. 373 DO CPC.
FALHA NA PRESTAÇÃO DOS SERVIÇOS NÃO COMPROVADA. DANO MATERIAL. INDEVIDO. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. (...). 4.
Embora a relação entre as partes seja de consumo, é certo que a inversão do ônus da prova não se opera de forma automática, devendo existir verossimilhança das alegações autorais ou hipossuficiência do consumidor para tanto, o que não ocorre na presente situação. Assim, aplica-se ao presente caso, quanto à distribuição do ônus da prova, a regra geral do art. 373 do CPC, cabendo à autora o ônus da prova quanto aos fatos que constituem o seu direito.
5. Assim, caberia à requerente/recorrente comprovar a ocorrência de falha na prestação dos serviços ofertados pela requerida/recorrida, mas desse encargo não se desincumbiu. (...) 7. Recurso da parte autora conhecido. Preliminar rejeitada. No mérito, não provido. Sentença mantida por seus próprios fundamentos. 8. Condenada a parte recorrente ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios em favor do patrono da parte recorrida, arbitrados em 10% (dez por cento) sobre o valor corrigido da causa (art. 55 da Lei n.º 9.099/95), todavia, suspensa a exigibilidade em razão da concessão da gratuidade de justiça, ora deferida. 9. Acórdão elaborado de conformidade com o disposto nos artigos 46 da Lei 9.099/1995.

(TJDFT, Acórdão 1307779, 07043601920208070016, Relator: ARNALDO CORRÊA SILVA, Segunda Turma Recursal, data de julgamento: 9/12/2020, publicado no DJE: 16/12/2020)

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MÉDICO.
AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DA NEGATIVA DE COBERTURA. ÔNUS DA PROVA. ART. 373, INCISO I, CPC/15
. RESSARCIMENTO INDEVIDO.

-
Não há qualquer prova a respeito da negativa do tratamento médico por parte da demandada, ônus probatório da qual a parte autora não se desincumbiu, por se tratar de prova mínima a embasar seu pedido
.
(TJMG - Apelação Cível 1.0693.14.002079-5/001, Relator(a): Des.(a) Pedro Aleixo , 16ª CÂMARA CÍVEL, julgamento em 21/11/2018, publicação da súmula em 30/11/2018) (grifei)

Para que seja imputada a responsabilidade civil, faz-se mister a conjunção de três elementos: conduta ilícita, nexo causal e dano.
In casu,
não vislumbro a ocorrência de conduta ilícita da reclamada.

Logo, não comprovada a falha na prestação do serviço da reclamada, não há se falar em indenização por danos materiais e morais.

Nos termos do art. 373, inciso I, do Código de Processo Civil, incumbe à reclamante comprovar o fato constitutivo de seu direito, enquanto que a reclamada deve demonstrar a existência de fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito da parte autora, nos termos do inciso II, do mesmo dispositivo legal.

No caso, em que pesem as alegações da recorrente, tenho que inexistem nos autos provas que possibilitem conclusão diversa da que chegou a MMª Juíza sentenciante.

Desse modo, tenho que a sentença recorrida deve ser mantida.

Pelas razões expostas, conheço do recurso, posto que tempestivo, e
nego-lhe provimento
para manter na íntegra a sentença recorrida, nos termos do artigo 46, da Lei nº 9.099/95.

Condeno a recorrente ao pagamento das custas judiciais e honorários advocatícios que arbitro em 15% (quinze por cento) sobre o valor corrigido da causa, nos termos do artigo 55,
caput
, da Lei nº 9.099/95,
estando suspensa a sua exigibilidade, conforme art. 98, §3º, do Código de Processo Civil.

É como voto
.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 27/02/2023