Tribunal: TJMT
Processo: 1015579-85.2023.8.11.0000
Relator(a): SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão julgador: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-11-14
Data de publicação: 2023-11-16

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1015579-85.2023.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Fornecimento de medicamentos]
Relator:
Des(a). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO]

Parte(s):

[GABRIELA CAROLINE NASCIMENTO CANDIDO - CPF: 042.660.621-33 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (AGRAVANTE), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), DEBORA ALINE PINHEIRO - CPF: 039.643.541-63 (ADVOGADO), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), MARIA JURACI TERESA SAMPAIO DOS SANTOS - CPF: 104.380.774-82 (ADVOGADO), CAIO HENRIQUE NOGUEIRA CARVALHO - CPF: 027.815.791-22 (ADVOGADO), ISABELA DE SOUZA PELOSI - CPF: 441.965.968-86 (ADVOGADO), GABRIELA DE ABREU VERAS ARAUJO - CPF: 016.346.001-93 (AGRAVADO), DINARTH ARAUJO CARDOSO JUNIOR - CPF: 016.063.131-93 (ADVOGADO), CINTIA RAQUEL DA CRUZ DOMINGO - CPF: 048.172.431-12 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. INDICAÇÃO DE TRATAMENTO COM FORNECIMENTO MEDICAÇÃO. ENOXAPARINA. GRAVIDEZ. INDICAÇÃO MÉDICA.
RECUSA DE COBERTURA. ROL DA ANS EXEMPLIFICATIVO. ENTENDIMENTO DO STJ. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA.

DIREITO À VIDA E À SAÚDE. PREVALÊNCIA.
HOMENAGEM AO PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA.
DECISÃO MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO

1. Os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os equipamentos e medicamentos necessários à realização dos procedimentos.

2.

Quando há indicação médica para tratamento, não há que se falar em ausência de cobertura ou de previsão em resoluções para a realização do procedimento.

3. As cláusulas contratuais relativas à cobertura nos contratos de assistência médica e hospitalar (plano de saúde) devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao paciente, em homenagem ao princípio da dignidade da pessoa humana e do direito constitucional à saúde.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de Recurso de Agravo de Instrumento interposto por UNIMED NORTE MATOGROSSO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO em face de decisão prolatada pelo juízo da Terceira

Vara Cível da Comarca de Sinop, que nos autos n.º 1015577-70.2023.8.11.0015 – Ação do Obrigação de Fazer com pedido de Tutela Antecipada – proposta por GABRIELA ABREU VERA ARAUJO – concedeu a tutela de urgência e determinou que Ré autorize e custeio o medicamento enoxaparina 40mg até 45 dias após o parto (ID n.º 119521852, pág. 4), no prazo de 05 (cinco) dias, sob pena de aplicação de multa diária para a obrigação de fazer estabelecida.

Inconformada, em suas razões a Apelante alega em síntese, que Agravada ingressou com referida ação alegando em síntese que se encontra gestante, tendo sido prescrito por médico especialista a utilização do fármaco ‘Enoxaparina 40mg’, em razão do risco de eventos tromboembólicos fatais, sob a justificativa de ausência de cobertura contratual.

O juízo por sua vez, concedeu a tutela, no entanto, que referida decisão não deve ser mantida, posto que ausentes os requisitos do art. 300 do CPC.

Defende a ausência de cobertura para medicação de uso domiciliar, ainda, que a Agravada tinha pleno conhecimento que o medicamento pretendido não possuía cobertura contratual, nos termos da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, por meio da Resolução Normativa RN nº 465/2021, além de expressa restrição contratual e legal.

Aduz, que caso seja mantida a r. decisão, tal entendimento comprometerá o equilíbrio econômico-financeiro do contrato firmado, notadamente porque a exclusão é efetuada pelo próprio contrato, além das disposições legais e regulatórias que dispõem os requisitos para autorização.

Discorre sobre a necessidade de se deferir efeito suspensivo.

Requer, seja dado o efeito suspensivo ao presente recurso, suspendendo a r. decisão ora agravada, eis que não é cabível o custeio do medicamento para uso domiciliar, haja vista a ausência de cobertura contratual, bem como a interpretação extensiva, conferindo à empresa privada, ora Agravante, uma incumbência que não lhe é obrigatória sequer pelo órgão fiscalizador das operadoras de planos de saúde.

Diante de todos os fundamentos já externados, requer e aguarda a ora Agravante o recebimento do Recurso de Agravo de Instrumento, e que preenchidas as lacunas pelos Doutos Julgadores, seja plenamente revogada a respeitável decisão que concedeu o pedido de tutela de urgência pleiteado, haja vista se tratar de ônus que não compete à Agravante, em observância aos preceitos legais, contratuais e regulatórios que disciplinam a matéria.

A liminar foi indeferida (id.n.º 174515697).

Contrarrazões (id.n.º 176395673).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Conforme relatado, cuida-se de Recurso de Agravo de Instrumento interposto por UNIMED NORTE MATOGROSSO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO em face de decisão prolatada pelo juízo da Terceira

Vara Cível da Comarca de Sinop, que nos autos n.º 1015577-70.2023.8.11.0015 – Ação do Obrigação de Fazer com pedido de Tutela Antecipada – proposta por GABRIELA ABREU VERA ARAUJO – concedeu a tutela de urgência e determinou que Ré autorize e custeio o medicamento enoxaparina 40mg até 45 dias após o parto (ID n.º 119521852, pág. 4), no prazo de 05 (cinco) dias, sob pena de aplicação de multa diária para a obrigação de fazer estabelecida.

A controvérsia dos autos cinge-se em avaliar o acerto ou desacerto da decisão que deferiu a tutela de urgência consistente em determinar à Agravante fornecer à Agravada o medicamento enoxaparina 40mg, sob pena de aplicação de multa.

Inicialmente, mister ressaltar

que a relação entre as partes é de consumo, devendo incidir o Código de Defesa do Consumidor.

“Art. 2º Consumidor é toda pessoa física ou jurídica que adquire ou utiliza produto ou serviço como destinatário final.

Art. 3º Fornecedor é toda pessoa física ou jurídica, pública ou privada, nacional ou estrangeira, bem como os entes despersonalizados, que desenvolvem atividade de produção, montagem, criação, construção, transformação, importação, exportação, distribuição ou comercialização de produtos ou prestação de serviços.”

Destaca-se também, a sumula 469 do STJ: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de Plano de Saúde”.

Pois bem.

Em sede deste recurso, cumpre apenas verificar se os requisitos exigidos para a concessão de antecipação de tutela foram preenchidos. As demais questões atinentes ao mérito não serão analisadas, sob pena de supressão de instância e desobediência ao princípio do Duplo Grau de Jurisdição.

No mérito o recurso não procede.

Consoante apontado pela própria recorrente a recorrida é portadora de trombofilia, doença hematológica que possibilita a interrupção da gestação.

Destarte se a médica especializada prescreveu o uso da Enoxaparina para o tratamento da autora, revela-se indubitável a sua relevância para o mesmo, sendo imperioso observar que "é abusiva a negativa de cobertura do plano de saúde a algum tipo de procedimento, medicamento ou material necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas pelo referido plano." (STJ - Ag.Rg. no AREsp 733825/SP - Rel(a) Min(a) Antonio Carlos Ferreira - Dje. 16/11/2015).

Ademais, “não é a ingestão do medicamento em domicílio ou em ambiente ambulatorial que tornam o tratamento urgente, mas sim as condições de saúde do paciente” (Ap. 99745/2011, DES.MARCOS MACHADO, PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL, Data do Julgamento 15/02/2012, Data da publicação no DJE 08/03/2012).

A propósito:

AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE - FORNECIMENTO MEDICAÇÃO - ENOXAPARINA - GRAVIDEZ - INDICAÇÃO MÉDICA - PRESUNÇÃO DE SER O TRATAMENTO ADEQUADO - DIREITO À VIDA E À SAÚDE - PREVALÊNCIA - DECISÃO MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO

Os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os equipamentos e medicamentos necessários à realização dos procedimentos.

Quando há indicação médica para tratamento, não há que se falar em ausência de cobertura ou de previsão em resoluções para a realização do procedimento.

As cláusulas contratuais relativas à cobertura nos contratos de assistência médica e hospitalar (plano de saúde) devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao paciente, em homenagem ao princípio da dignidade da pessoa humana e do direito constitucional à saúde. (AI - Número Único: 1010336-39.2018.8.11.0000 - QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO - Relator: Des(a). GUIOMAR TEODORO BORGES – Data do Julgamento 28/11/2018) (Destaquei)

Nesse viés,
não se verifica a relevância dos fundamentos recursais da Agravante, uma vez que o direito ao bem estar do paciente deve sobrepujar a conveniência da Cooperativa Médica, à luz do princípio da dignidade da pessoa humana e seus consectários lógicos, os direitos à vida e saúde, bem maiores do ser humano, resguardados pela Constituição Federal em seus artigos 1º, III, 5º, “
caput”
e 6º, “
caput”
.

Ressalte ainda, que o direito à saúde, esculpido nos artigos 196 e 198 da Constituição Federal, prevalece sobre as demais normas administrativas do Poder Executivo, não sendo oponível ao cidadão qualquer regulamentação que restrinja seus direitos fundamentais à vida e à dignidade.

“Art. 196. A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.”

“Art. 198. As ações e serviços públicos de saúde integram uma rede regionalizada e hierarquizada e constituem um sistema único, organizado de acordo com as seguintes diretrizes:

I - descentralização, com direção única em cada esfera de governo;

II - atendimento integral, com prioridade para as atividades preventivas, sem prejuízo dos serviços assistenciais;

III - participação da comunidade.

§1º O sistema único de saúde será financiado, nos termos do artigo 195, com recursos do orçamento da seguridade social, da União, dos Estados, do Distrito Federal e dos Municípios, além de outras fontes."

Desse modo, comprovada a necessidade do procedimento indicado pela documentação acostada nos autos, não
é plausível a negativa de cobertura tão só por não estar no rol dos procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, ou pelo argumento de que o
medicamento somente pode ser aplicado em internações.

Isso porque, nos termos do §1º, inciso II, do artigo 51 do Código de Defesa do Consumidor, é nula a cláusula que restringe direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato.

Sobre o tema:

EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA DE URGÊNCIA – PLANSO DE SAÚDE - NEGATIVA DE COBERTURA DO MEDICAMENTO ‘ENOXAPARINA SÓDICA 40MG’ – EVIDENTE RISCO À GRAVIDEZ – URGÊNCIA/EMERGÊNCIA – PROTEÇÃO A BEM MAIOR – RELEVÂNCIA – DIREITO FUNDAMENTAL – TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO DA PACIENTE – RECUSA INDEVIDA – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

O plano de saúde não pode se recusar a custear o tratamento clínico prescrito pelo médico especialista que acompanha a paciente, ao fundamento de ausência de cobertura para medicamento de uso domiciliar, haja vista que não cabe à cooperativa delimitar o fármaco para a doença objeto da cobertura contratual, pois o tratamento adequado é atribuição do médico que assiste a paciente.

(N.U 1011345-60.2023.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 16/08/2023, Publicado no DJE 19/08/2023)

OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – ANTECIPAÇÃO DE TUTELA CONCEDIDA – FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO ENOXAPARINA 40MG – NEGATIVA DE COBERTURA – RECOMENDAÇÃO MÉDICA – RISCOS À GRAVIDEZ – URGÊNCIA/EMERGÊNCIA – PROTEÇÃO A BEM MAIOR – RELEVÂNCIA – DIREITO FUNDAMENTAL – PRESENÇA DOS REQUISITOS – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

A probabilidade do direito e o perigo de dano, ou o risco ao resultado útil do processo (art. 300, CPC), são pressupostos que devem estar presentes para a concessão de tutela de urgência.

A Lei n. 9.656/1998, em seu art. 35-C, inc. II, dispõe expressamente quanto à obrigatoriedade de cobertura quando caracterizada a urgência em complicações no processo gestacional, consoante visto na espécie.

(N.U 1009150-05.2023.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 28/06/2023, Publicado no DJE 30/06/2023)

Desse modo, comprovada a necessidade do procedimento indicado pela documentação acostada nos autos, não há falar em reforma da decisão que deferiu a tutela antecipada.

Ante o exposto, em consonância com o parecer ministerial,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso de agravo, a fim de manter inalterada a decisão recorrida.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 14/11/2023