Tribunal: TJMT
Processo: 1000099-08.2016.8.11.0002
Relator(a): CLARICE CLAUDINO DA SILVA
Órgão julgador: CLARICE CLAUDINO DA SILVA
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-02-15
Data de publicação: 2023-02-17

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1000099-08.2016.8.11.0002
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Efeitos, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
CLARICE CLAUDINO DA SILVA

Turma Julgadora:

[DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO]

Parte(s):

[BANCO BRADESCO S.A. - CNPJ: 60.746.948/0001-12 (APELADO), DANIELA CRISTINA VAZ PATINI - CPF: 918.859.651-68 (ADVOGADO), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), FERNANDA GALDINO DE MELO DOS SANTOS - CPF: 001.805.281-90 (APELANTE), GLECY KELLY NUNES DE MELO - CPF: 692.806.222-34 (ADVOGADO), MICHEL ANDERSON AZEVEDO ACHITTI - CPF: 918.342.601-91 (ADVOGADO), BANCO BRADESCO S.A. - CNPJ: 60.746.948/0001-12 (APELANTE), DANIELA CRISTINA VAZ PATINI - CPF: 918.859.651-68 (ADVOGADO), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), FERNANDA GALDINO DE MELO DOS SANTOS - CPF: 001.805.281-90 (APELADO), GLECY KELLY NUNES DE MELO - CPF: 692.806.222-34 (ADVOGADO), MICHEL ANDERSON AZEVEDO ACHITTI - CPF: 918.342.601-91 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO DO BANCO PARCIALMENTE PROVIDO E RECURSO DE FERNANDA GALDINO DE MELO DOS SANTOS, NÃO CONHECIDO. UNÂNIME.

E M E N T A

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL –
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO, INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E ANTECIPAÇÃO DE TUTELA
– PRELIMINAR – PERDA DO OBJETO – AFASTADA - NEGATIVA DE COBERTURA DE CIRURGIA GASTROPLASTIA (BARIÁTRICA) – PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PREVISTO NO ROL DA ANS – OBSERVÂNCIA DOS REQUISITOS DA DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO N° 27 DA ANS – OBESIDADE ASSOCIADA A COMORBIDADE - NEGATIVA INDEVIDA – DANO MORAL NÃO CONFIGURADO – SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA –
RECURSO DA SEGURADORA DE SAÚDE PARCIALMENTE PROVIDO
–
RECURSO DA BENEFICIÁRIA NÃO CONHECIDO POR DESERÇÃO
.

Paciente diagnosticada com obesidade associada a comorbidades e com indicação para cirurgia bariátrica. Negativa de cobertura pela Seguradora sob a tese de desconformidade com as Diretrizes de Utilização fixadas pela ANS.

Na hipótese, ao contrário do que alega o Seguro Saúde, o relatório médico indica que a beneficiária preenche os critérios estabelecidos na DUT da Resolução Normativa nº 428/2021 da ANS. Diante disso, de rigor a manutenção da obrigação de compelir a Seguradora a custear o procedimento cirúrgico.

Embora reconheça que a recusa em autorizar e custear o procedimento indicado tenha provocado aborrecimentos, não há como reconhecer o abalo moral que alega ter sofrido, de forma que o recurso da Seguradora deve ser parcialmente provido para afastar a indenização por dano moral. Precedentes do STJ. “O
mero inadimplemento contratual não enseja a condenação por danos morais”
(AgInt no AREsp 381.686/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 15/8/2017, DJe 22/8/2017).

R E L A T Ó R I O

São dois Recursos de Apelação Cível: um interposto pela seguradora
BRADESCO SAÚDE S.A.
, e outro por
FERNANDA GALDINO DE MELO DOS SANTOS
, ambos objetivando a reforma da sentença proferida pela Juíza da 4.ª Vara Cível da Comarca de Várzea Grande que, nos autos da
Ação de Obrigação de Fazer c/c Declaratória de Inexistência de Débito, Indenização por Danos Morais e Antecipação de Tutela,
julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais.

A Juíza sentenciante condenou a Seguradora à obrigação de custear a cirurgia “
Gastroplastia Redutora
” e demais procedimentos necessários ao tratamento da beneficiária, conforme indicado pelo médico, bem como ao pagamento de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a título de indenização por danos morais, acrescidos de correção monetária a contar da sentença e juros de 1% a partir da citação.

Ao final, condenou a seguradora Bradesco Saúde S.A. ao pagamento das despesas processuais e honorários advocatícios fixados em R$ 1.000,00 (um mil reais), nos termos do art. 85, §§ 2.º e 8º, do CPC.

Preliminarmente, a seguradora arguiu que a beneficiária já não tem interesse em realizar a cirurgia. Diante desse fato, alega perda do objeto em relação à obrigação de fazer.

No mérito, defende a legalidade da recusa na cobertura do procedimento cirúrgico, sob a tese de que, apesar de a cirurgia ter previsão no rol da ANS, a Resolução Normativa n° 465/2021 da ANS prevê Diretrizes de Utilização que não foram observadas pela beneficiária.

Insiste em afirmar que o rol da ANS é taxativo, de modo que não são passíveis de ampliação para fins de exigir o cumprimento forçado das obrigações não contempladas na lei ou no contrato.

De conseguinte, aduz que não praticou qualquer ato ilícito e que agiu em conformidade com o termo contratual, motivo pelo qual requer seja afastado o dever de indenizar.

Sob esses argumentos, pugna pela improcedência dos pedidos. De modo alternativo, pede a redução do valor da indenização por danos morais.

A Apelante
Fernanda Galdino de Melo Dos Santos
, por sua vez, pleiteia a majoração do valor da indenização, ao argumento de que a negativa da cobertura da cirurgia lhe trouxe sofrimento exacerbado, pois aguardou o transcurso de 05 (cinco) anos para a autorização do procedimento, sofrendo com dores decorrentes de seu estado de saúde até a liberação da cirurgia.

Insurge-se em relação aos parâmetros da condenação, sobretudo quanto ao termo inicial dos juros de mora para que seja contado a partir do evento danoso.

Por fim, pretende a majoração dos honorários advocatícios.

Contrarrazões apresentados nos ID’s 146266704 e 146266712.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

PRELIMINAR – (PERDA DO OBJETO).

Egrégia Câmara:

Na visão da Seguradora houve perda do objeto em relação à obrigação de fazer, visto que a Apelada sinalizou não ter mais interesse em realizar o procedimento cirúrgico.

Conforme afirmado nas Contrarrazões ao Recurso de Apelação, a Apelada não pretende se submeter à cirurgia,
ao menos por enquanto
; contudo, isso não faz presumir que houve desistência do procedimento. Aliás, não há nos autos qualquer pedido neste sentido.

Assim, no que tange à preliminar

suscitada pela Apelante, inobstante às razões expostas,
não comporta acolhida
.

MÉRITO

Ressai dos autos que
Fernanda Galdino de Melo dos Santos
propôs
Ação de Obrigação de Fazer
em face do
Bradesco Saúde S.A.
objetivando o custeio da cirurgia denominada "Gastroplastia Redutora" e demais procedimentos necessários ao tratamento.

Em sua peça inaugural, a beneficiária asseverou que foi diagnosticada com Ginalgia Bilateral (dor no joelho/dor frequente e sem alívio), e por essa razão sente dores constantes há vários anos; que, em 2011, teve de se afastar de suas atividades laborais por 04 (quatro) meses.

Segundo a beneficiária do seguro saúde, também é portadora de Obesidade Grau II, com IMC de 37,5, motivo pelo qual obteve indicação médica para a realização de cirurgia bariátrica com o intuito de reduzir o peso e poder melhorar o quadro álgico com menor sobrecarga no local.

Ao solicitar a autorização para a realização da cirurgia, a Seguradora negou a autorização sob o argumento de que não foram observados os critérios e as diretrizes previstas na Resolução da ANS.

Diante da negativa de cobertura, a consumidora pugnou pela concessão da tutela de urgência a fim de que compelir a operadora do seguro saúde a custear o procedimento cirúrgico que lhe fora prescrito pelo médico.

Ao final, requereu a confirmação da antecipação da tutela e a condenação da Operadora ao pagamento de indenização por dano moral.

A Juíza sentenciante acolheu parcialmente os pedidos formulados na inicial, o que deu azo à interposição de recurso de Apelação por ambas as partes.

Do recurso de Fernanda Galdino de Melo Dos Santos:

Sem embargo às arguições da Apelante, há óbice intransponível para conhecimento do seu recurso.

Com efeito, a Recorrente pleiteou a concessão da justiça gratuita para o seu processamento, a qual foi indeferida, uma vez não demonstrada a carência de recursos para custear as despesas processuais (ID. 150424157).

Intimada para efetuar o pagamento do preparo recursal no prazo de 05 (cinco) dias, sob pena de deserção, a Apelante permaneceu inerte, situação que inviabiliza o seguimento do recurso. Desse modo,
não conheço
do Recurso de Apelação interposto pela Beneficiária Fernanda Galdino de Melo dos Santos, com fundamento no artigo 932, inciso III, do CPC.

Do Recurso do Bradesco Saúde S.A.:

Conforme relatado, a Operadora do seguro saúde insiste na tese de que, apesar de a cirurgia ter previsão no rol da ANS, a negativa de cobertura é legítima, pois a Beneficiária não comprovou qual a comorbidade de que é acometida, assim como não preencheu os requisitos previstos nas Diretrizes de Utilização n° 27 da Resolução Normativa 387 da ANS.

Pois bem. Segundo a ANS, além da indicação médica para a realização da cirurgia Gastroplastia (Bariátrica), o paciente depende do preenchimento de alguns critérios previstos na Diretriz de Utilização n° 27.

De acordo com a
Diretriz de Utilização n° 27 – anexo II, da Resolução Normativa 465/2021 da Agência Nacional de Saúde suplementar, o paciente deve se ater ao seguinte:

Portanto, em caso de comorbidades, isto é, doenças agravadas pela obesidade e que melhoram quando essa é tratada, a cobertura da cirurgia bariátrica será obrigatória para aqueles que têm o IMC igual ou superior a 35kg/m2.

Na hipótese, segundo o Relatório Médico, a paciente sente dores fortes e limitações em suas atividades, acarretando inúmeros problemas de saúde e comprometimento de sua qualidade de vida.

Ademais, de acordo com o especialista que acompanha a Apelada, “
a sua condição clínica somente pode ser resolvida via Cirurgia de Redução Gástrica, já que tratamentos clínicos e medicamentosos tornaram-se ineficazes para seu caso Indico gastroplastia redutora para aliviar suas comorbidades
”.

Em resumo, da leitura do Relatório Médico, não há dúvidas que a cirurgia bariátrica é imprescindível para a melhora das condições da Paciente e que, a negativa do tratamento acarreta o agravamento de seu quadro clínico.

Assim, considerando que a Apelada apresenta Obesidade Grau II, com IMC 37,5 kg/m2, conforme laudo apresentado no ID. 146266249 - Págs. 14 e 21, esta se enquadra nas opções catalogadas no Grupo I e II, para cobertura obrigatória pela Apelante.

Sem maiores delongas, a sentença não comporta reforma, já que está em sintonia com as Diretrizes elencadas pela Agência Nacional de Saúde.

Se isso não bastasse, vale destacar que
é possível à operadora de plano ou seguro saúde estabelecer as doenças que terão cobertura contratual, mas não o tipo de tratamento prescrito ao usuário, sendo abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para realização do ato proposto pelo médico.

A título ilustrativo, cito o AgInt. no AREsp. n.º 969.764/CE, de Relatoria do Ministro Lázaro Guimarães (Desembargador Convocado do TRF 5.ª Região), julgado em 15/03/2018 e publicado em 23/03/2018.

Nesse passo, havendo prescrição médica para o tratamento, ao Seguro Saúde não é dado interferir ou restringir os procedimentos adotados pelo profissional, razão pela qual imperioso o reconhecimento da ilicitude da negativa apresentada pela Seguradora.

Em relação ao dano moral, não verifico a configuração de constrangimento ou ofensa aos direitos da personalidade a ensejar a condenação da Apelante.

O dano moral indenizável é o prejuízo que afeta o ânimo psíquico, moral e intelectual da vítima, ofendendo os direitos da personalidade. No entanto, não é qualquer dissabor da vida que pode ensejar indenização, mas as invectivas que atingem a honra, causando dano efetivo.

No caso, a despeito de haver sido acolhido o pedido relativamente à autorização do procedimento cirúrgico, a negativa de cobertura, por si só, uma vez escorada em tese que não pode ser qualificada como inteiramente imotivada ou caprichosa, não consubstancia ato ilícito passível de causar dano moral.

Relevante anotar que o mero inadimplemento contratual, por si só, não é causa suficiente à caracterização do dano moral, uma vez que suas consequências normais se traduzem em aborrecimentos inaptos a acarretar reparação na forma pleiteada.

Não é outro o entendimento adotado pelo Superior Tribunal de Justiça, segundo o qual
“o mero inadimplemento contratual não enseja a condenação por danos morais”
(AgInt no AREsp 381.686/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 15/8/2017, DJe 22/8/2017).

Assim, embora reconheça que a recusa em custear o procedimento indicado à Apelada tenha provocado aborrecimentos, não está configurado o nexo causal ensejador do abalo à moral, em especial porque não há prova da piora do estado de saúde da Apelada em razão da negativa, tanto que, no momento, prefere não ser submetida à cirurgia.

Por esses motivos, deve a sentença ser reformada e
afastada
a condenação da Apelante ao pagamento de indenização por danos morais.

Diante do exposto,
DOU PARCIAL PROVIMENTO AO APELO
interposto pela seguradora
Bradesco Saúde S/A
, afasto a condenação ao pagamento de indenização por dano moral e confirmo a tutela de urgência.

No mais,
NÃO CONHEÇO
do Recurso de Apelação interposto por Fernanda Galdino de Melo dos Santos. N
ão se aplica a majoração prevista no § 11, do artigo 85, do CPC, pois não foram fixados honorários recursais em seu desfavor.

Por fim, deixo de fixar os honorários advocatícios recursais porque, de acordo com o STJ,
“não cabe a condenação ao pagamento de honorários advocatícios recursais de sucumbência no caso de parcial provimento ao recurso”.
(STJ. AgInt no AREsp 1451789/MS).

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 15/02/2023