Tribunal: TJMT
Processo: 0003277-42.2014.8.11.0037
Relator(a): JOAO FERREIRA FILHO
Órgão julgador: JOAO FERREIRA FILHO
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-06-06
Data de publicação: 2023-06-12

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

0003277-42.2014.8.11.0037
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
JOAO FERREIRA FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[ANNA GABRIELA DE ALMEIDA MORAES - CPF: 019.844.451-62 (APELANTE), MONICA MANOELA DIOZ SENA - CPF: 010.173.671-16 (ADVOGADO), MANOEL DIOZ SILVA NETO - CPF: 958.727.281-15 (ADVOGADO), ANA ANISIA SANTOS DE ALMEIDA - CPF: 482.183.831-15 (APELANTE), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELADO), JOSE JOAO VITALIANO COELHO - CPF: 036.257.851-61 (ADVOGADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), JOAQUIM FELIPE SPADONI - CPF: 797.300.601-00 (ADVOGADO), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELADO), ANNA GABRIELA DE ALMEIDA MORAES - CPF: 019.844.451-62 (TERCEIRO INTERESSADO), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), ANA ANISIA SANTOS DE ALMEIDA - CPF: 482.183.831-15 (APELADO), MANOEL DIOZ SILVA NETO - CPF: 958.727.281-15 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU AMBOS OS RECURSOS.

E M E N T A

EMENTA

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS
– PLANO DE SAÚDE –
MAMOPLASTIA
– NEGATIVA DE COBERTURA CONTRATUAL EM RAZÃO DA NATUREZA EXCLUSIVAMENTE
ESTÉTICA DO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO – CONCLUSÃO DE PERÍCIA MÉDICA JUDICIAL EM SENTIDO DIVERSO – INSUBSISTÊNCIA DO FUNDAMENTO ADOTADO PELA RÉ À NEGATIVA – RECURSA INDEVIDA – FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO – REEMBOLSO DEVIDO – VALOR INTEGRAL – DANO MORAL – NÃO CONFIGURADO – SENTENÇA MATIDA – RECURSO DA AUTORA E DA RÉ DESPROVIDOS. 1.
C
onstatado que a recursa de cobertura contratual foi injusta, indevida e ilegal, é evidente a falha na prestação do serviço, a caracterização da responsabilidade civil e o dever indenizar pelos prejuízos materiais suportados e comprovados pela parte autora com o episódio, cumprindo a Operadora/ré ressarcir os valores gastos à realização do procedimento cirúrgico que deveria ter autorizado e custeado. 2. A negativa de cobertura contratual, ainda que indevida, não é causa suficiente para, por si só, ensejar o dano moral indenizável, sobretudo ao se considerar que o litigio decorreu de uma divergência sobre a correta interpretação das disposições contratuais e legislação aplicável à espécie, constituindo, portanto, em mero descumprimento do contrato, não sendo demonstrado que os seus efeitos foram graves a ponto de exorbitar o aborrecimento e frustação ordinários, atingindo a dignidade do contratante.

R E L A T Ó R I O

R E L A T Ó R I O

O Exmº. Sr. Des. JOÃO FERREIRA FILHO (Relator)

Egrégia Câmara:

Recurso de APELAÇÃO CÍVEL interposto por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO LTDA, e também por ANA ANÍSIA SANTOS DE ALMEIDA, contra a sentença proferida pela MMª. Juíza de Direito da 3ª Vara Cível da Comarca de Primavera do Leste/MT, que nos autos da ação de “
Obrigação de Fazer
(...)
c/c Indenização Por Danos Morais
” (Proc. nº 0003277-42.2014.8.11.0037 - Código 130662), ajuizada contra a primeira apelante por ANNA GABRIELA DE ALMEIDA MORAES (sucedida processualmente pela segunda apelante), julgou o pedido em parte procedente para “
condenar para a requerida ao reembolso de R$ 11.550,00, com juros de mora de 1% desde a citação e correção monetária desde o desembolso
”, rejeitando, porém, a pretensão indenizatória por danos morais por entender que “
o pedido de indenização por dano moral possui caráter pessoal, assim o suposto prejuízo alegado encerra com o falecimento da parte
” (cf. Id. nº 164308832).

A apelante Unimed Cuiabá insiste em que inexiste previsão em contrato ou lei que a obrigue a cobrir os custos do procedimento prescrito à autora, afinal, cuida-se de “
procedimento exclusivamente estético
”,
daí porque a
negativa de cobertura questionada nos autos ocorreu com apoio em expressa disposição contratual
e com o respaldo de
norma editada pela agência reguladora do setor, e asseverando, ademais, que “
o tratamento de mamoplastia redutora, além de ser estético não se trata de caso de urgência e emergência, sendo considerado como cirurgia eletiva
”; afirma que “
agiu dentro do pactuado assegurando tudo o que foi contratado, nada além e nada aquém, logo, não cabe (acolher) as pretensões da apelada
”, mas, caso mantida a condenação, deve ser determinado que o reembolso se dê nos termos da “
tabela de saúde contrata
”, e, por essas razões, pede o provimento do recurso para que seja reformada a sentença e julgado improcedente o pedido autoral (cf. Id. nº 164308833).

A apelante Ana Anísia alega que, “
ainda que

o direito moral seja personalíssimo, e, por isso, intransmissível, o direito de ação para buscar a indenização pela violação moral transmite-se com o falecimento do titular do direito, portanto, os herdeiros têm legitimidade ativa para buscar ou prosseguir na ação de reparação
”, assim, considerando que a autora
Anna Gabriela faleceu no curso da ação, “
a genitora Ana Anísia, ora apelante, possui legitimidade para ser indenizada pelos danos morais suportados por sua primogênita
”, pelo que pede o provimento do recurso para que seja julgado o procedente o pedido indenizatório para condenar a ré Unimed ao pagamento de 60 mil reais a título de indenização por dano moral (cf. Id. nº 164308838).

A autora oferta contrarrazões no Id. nº
164308841
, enquanto a ré contrarrazoou junto ao Id. nº
164308842
, ambas com postulações recíprocas de desprovimento do apelo adversário.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

V O T O (Mérito)

O Exmº. Sr. Des. JOÃO FERREIRA FILHO (Relator)

Egrégia Câmara:

O mérito da lide envolve discussão em torno da legitimidade da negativa de cobertura contratual do procedimento de “
mamoplastia (redução mamária)
” ao fundamento de que o plano contratado pela parte autora não prevê assistência à cirurgia de caráter “exclusivamente estético”.

Na sentença, ao enfrentar o mérito da questão, a MMª. Juíza concluiu que a negativa da ré Unimed Cuiabá foi injusta e indevida e, por isso, deu pela parcial procedência do pedido autoral nos seguintes termos:

“Trata-se de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA ajuizada por ANNA GABRIELA DE ALMEIDA MORAES em face de UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, devidamente qualificados nos autos.

Alega, em síntese, que é usuária do plano de saúde ofertado pela requerida e que não possui qualquer tipo de carência a cumprir, encontra-se em dia com todas as mensalidades de seu plano de saúde.

Relata que começou a sentir terríveis dores na coluna e, tendo procurado atendimento médico especializado, foi diagnosticado no sentido de que as dores eram decorrentes do peso de suas mamas. Aduz que, de posse de laudo médico solicitando a cirurgia de redução mamária, o procedimento foi negado pela requerida ao argumento de limitações contratuais.

Assim, requereu a concessão da tutela de urgência para determinar que a requerida custeie imediatamente a cirurgia requerida. No mérito, pugnou pela procedência da ação para confirmar a tutela antecipada, tornando definitivo seu efeito, e condenar a requerida ao pagamento do seu tratamento, bem como de indenização por dano moral em R$ 60.000,00 e, ainda, das despesas processuais e honorários sucumbenciais.

(...)

No id nº 44413827 – fls. 45/48, decisão deferindo o pedido de justiça gratuita e deferindo a tutela antecipada.

No id nº 44412985 – fls. 93/98 e id nº 44412986 – fls. 01/29, a parte requerida apresentou contestação, alegando a legalidade da não cobertura do procedimento solicitado, que o procedimento não consta no rol da ANS, que não está obrigado a fornecê-lo, a inexistência de ato ilícito, pugnando pela improcedência dos pedidos.

No id nº 44412989 – fls. 109/113, foi autorizado que a requerente realizasse a cirurgia e que a requerida arcasse com os custos, ante o não cumprimento da medida liminar.

No id nº 44412990 – fls. 61/63, a requerente informou que o valor da cirurgia foi de R$ 11.550,00.

No id nº 65907480, laudo pericial e no id nº 74659494, esclarecimentos.

No id nº 80366117, discordância da requerida em relação ao laudo.

No id nº 83866876, o feito foi extinto, ante o falecimento da parte requerente e o direito postulado ser indisponível.

No id nº 93383611, embargos de declaração e habilitação da genitora da requerente, aduzindo a existência de pedido de restituição dos valores dispendidos na cirurgia.

No id nº 101602847, os embargos de declaração foram acolhidos para deferir a habilitação.

(...)

De início, considerando que a irresignação da parte requerida se atine ao resultado da perícia, sendo certo que a simples discordância em relação à conclusão do laudo pericial, produzido de forma imparcial por profissional especializado, nomeado pelo Juízo, não possui força para desconstituí-lo, HOMOLOGO-O.

(...)

Analisando os autos, restou incontroversa a relação jurídica existente entre as partes, uma vez que a requerente era beneficiária do plano de saúde da requerida.

Ademais, o ponto controvertido se restringe ao pedido de reembolso dos custos com a cirurgia, devidamente autorizada mediante decisão judicial (id nº 44412989 – fls. 109/113).

Isso porque o pedido de dano moral não tem mais cabimento, por ser direito indisponível, ante o falecimento da parte requerente em 24/07/2022 (id nº 91841892). O pedido de indenização por dano moral possui caráter pessoal, assim o suposto prejuízo alegado encerra com o falecimento da vítima.

Destarte, considerando o deferimento de realização da cirurgia por decisão judicial e a comprovação dos gastos, mostra-se devido o reembolso dos valores que a parte requerente teve com o custeio da cirurgia devendo a requerida promover o ressarcimento de R$ 11.550,00 (onze mil quinhentos e cinquenta reais).

Não obstante, é sabido que as provas são dirigidas ao juiz da causa, que deve apreciá-las em consonância aos elementos constantes dos autos.

Ante o conjunto documental coligido aos autos, entendo que o pedido inicial merece acolhimento parcial.

Ante o exposto, e por tudo mais que nos autos consta, JULGO PROCEDENTE EM PARTE o pedido, com resolução de mérito, nos termos do artigo 487, I, do Código de Processo Civil, para CONDENAR para a requerida ao reembolso de R$ 11.550,00 (onze mil quinhentos e cinquenta reais), com juros de mora de 1% desde a citação e correção monetária desde o desembolso.”

A tese recursal defendida pela ré Unimed continua a ser a de que recusa de cobertura contratual foi devida porque o procedimento prescrito e solicitado pela autora Anna Gabriela seria de natureza exclusivamente estética, o que, porém, continua a ignorar que, conforme documentação médica apresentada com a petição inicial, a indicação do
procedimento cirúrgico de mamoplastia pelo profissional médico está fundada em problemas na coluna vertebral, constando do relatório elaborado pelo médico Fábio Viana P. Belo (CRM/MT nº 4972) que a autora/paciente necessitava da intervenção cirúrgica em razão do insucesso de vários tratamentos fisioterápicos para correção postural e diminuição das dores na coluna (cf. Id. nº 164308755 – pág. 39), e, ainda mais relevante, simplesmente despreza a categórica conclusão do laudo pericial elaborado por expert nomeado pelo Juízo de que, “
pelo observado consideramos que o procedimento médico tinha como objetivo primário minimizar a sintomatologia, dessa forma não consideramos o procedimento eletivo e estético
” (cf. Id. nº 164308796), logo, considerando a insubsistência da alegação que constitui o pilar argumentativo de toda a argumentação recursal da ré/apelante, não vejo reparo a ser feito à sentença nesse ponto.

Em relação à condenação ao reembolso, diante da conclusão de que a cobertura contratual era devida no caso, e que, portanto, cabia à Unimed autorizar e custear o procedimento cirúrgico, e, ainda, que este apenas teve que ser realizado às custas da autora em razão da resistência da ré em cumprir com a determinação judicial que lhe foi imposta em decisão liminar, é evidente que a restituição dos valores deve se dar de modo integral.

Já quanto aos danos morais, é verdade que a sentença vai de encontro à orientação da Súmula nº 642 do STJ de que “
o direito à indenização por danos morais transmite-se com o falecimento do titular, possuindo os herdeiros da vítima legitimidade ativa para ajuizar ou prosseguir a ação indenizatória
”, de modo que é justa a pretensão da autora/apelante de que seja conhecido o pedido, mas, quanto ao mérito, ainda que tenha sido considerada injusta a recusa da Operadora/ré, esse fato, por si só, não é causa suficiente a ensejar dano moral indenizável, sobretudo ao se considerar que o litigio decorreu de uma divergência sobre a correta interpretação das disposições contratuais e legislação aplicável à espécie, constituindo, portanto, em mero descumprimento do contrato, não sendo demonstrado que os seus e
feitos foram graves a ponto de exorbitar o aborrecimento e frustação ordinários, atingindo a dignidade do contratante, devendo ser observado na hipótese dos autos a orientação de que “
o mero inadimplemento contratual não enseja condenação por danos morais
” (STJ - Quarta Turma - AgInt no AREsp 1496713/PE, Rel. Ministra Maria Isabel Gallotti, julgado em 10/03/2020, DJe 17/03/2020).

É a posição que vem sendo adotada por esta eg. Corte:

“EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – CERCEAMENTO DE DEFESA – PROVA PERICIAL – DESNECESSIDADE – CÂNCER – TAGRISSO (OSIMERTINIBE) –PREVISÃO CONTRATUAL DE COBERTURA EXCLUSIVA DE TRATAMENTOS E PROCEDIMENTOS PREVISTOS NO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS – CARÁTER TAXATIVO, E NÃO MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO DO ROL DA ANS – PRECEDENTE DO STJ – NÃO CABIMENTO DE INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL – MEDICAMENTO INCLUÍDO NO ROL DE COBERTURA OBRIGATÓRIA APÓS O AJUIZAMENTO DA AÇÃO – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. 1. O eg. STJ decidiu que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde elaborado pela ANS tem caráter taxativo, e não meramente exemplificativo (REsp nº 1.733.013/PR), e de que é incorreto concluir pela abusividade da cláusula que restringe a cobertura contratual aos procedimentos e tratamentos previstos no aludido Rol, ainda que o tipo inédito de tratamento seja indicado pelo médico da parte/paciente (AgInt no AREsp 1.497.534/SP). 2. No caso em que o medicamento pleiteado foi incluído no Rol taxativo da ANS após o ajuizamento da ação, não há falar em ilegalidade da negativa anterior à inclusão, embora não seja mais cabível discussão quanto a obrigatoriedade do custeio.”
(TJMT - Primeira Câmara de Direito Privado - RAC nº
1046397-96.2020.8.11.0041, Rel. Des. Joao Ferreira Filho, julgado em 28/02/2023)

Pelo exposto, desprovejo ambos os recursos, e, em atenção ao art. 85, §11, do CPC, majoro em 5% os honorários advocatícios fixados na sentença em favor do advogado da parte autora.

Custas recursais
pro rata
,
observado o disposto no art. 98, §3º, do CPC em relação à autora/apelante.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 06/06/2023