Tribunal: TJMT
Processo: 1004522-70.2023.8.11.0000
Relator(a): NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO
Órgão julgador: NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-04-25
Data de publicação: 2023-05-01

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1004522-70.2023.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO

Turma Julgadora:

[DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[ANA ELISA DEL PADRE DA SILVA - CPF: 027.338.169-50 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (AGRAVANTE), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), DEBORA ALINE PINHEIRO - CPF: 039.643.541-63 (ADVOGADO), CAROLINE PERIN - CPF: 024.343.591-67 (AGRAVADO), CINTIA RAQUEL DA CRUZ DOMINGO - CPF: 048.172.431-12 (ADVOGADO), DINARTH ARAUJO CARDOSO JUNIOR - CPF: 016.063.131-93 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE –
NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PARA TRATAMENTO DE DOENÇA PREEXISTENTE EM CARÁTER DE URGÊNCIA – MEDICAMENTO – PERÍODO DE CARÊNCIA – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO

1- Conforme entendimento assente no Superior Tribunal de Justiça, a operadora do plano de saúde
“pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura.”
(AgInt no AREsp 1096312/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 28/11/2017, DJe 04/12/2017).

2- Com a aplicação do CDC, a ausência de estipulação negativa ou a abusiva exclusão milita em favor do consumidor, em interpretação ao art. 47 do dito texto legal, que estabelece que
“As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor”
, justamente com o fito de manter o equilíbrio entre os contratantes.

3-
Existindo disfunção social do contrato caso aplicada em desfavor do paciente, acometida de doença grave, deve ser resguardada a boa-fé contratual, em aplicabilidade aos artigos 421 e 422 do Código Civil.

4- Havendo previsão prejudicial ao aderente de contrato de adesão, deve-se interpretar as cláusulas de maneira mais favorável a ele, nos termos do art. 423 do CC.

5-
“É forçoso concluir que o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS tem natureza meramente exemplificativa, porque só dessa forma se concretiza, a partir das desigualdades havidas entre as partes contratantes, a harmonia das relações de consumo e o equilíbrio nas relações entre consumidores e fornecedores, de modo a satisfazer, substancialmente, o objetivo da Política Nacional das Relações de Consumo”
(REsp 1846108/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 02/02/2021, DJe 05/02/2021).

6- “
Ante a urgência evidenciada, com a declaração do médico, não há que se falar em cumprimento de lapso de carência, aplicando, dessa forma, o preceito estipulado no art. 35-C, da Lei 9.656/98. “Na hipótese de urgência/emergência, mesmo que a situação tenha advindo da doença preexistente que ensejou o estabelecimento da cobertura parcial temporária, deve haver atendimento, pois nessas hipóteses é obrigatória a prestação do serviço.” (TJ-MG - AC: 10210130008514002 MG, Relator: Amauri Pinto Ferreira, Data de Julgamento: 28/03/2019, Data de Publicação: 09/04/2019), eis que se não combatida a doença a tempo, tornará inócuo o fim maior do pacto celebrado, qual seja, o de assegurar eficiente amparo à saúde e à vida”
(N.U 1018219-03.2019.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 03/03/2020, Publicado no DJE 12/03/2020)

R E L A T Ó R I O

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) 1004522-70.2023.8.11.0000

AGRAVANTE: UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: CAROLINE PERIN

RELATÓRIO

DESA. NILZA MARIA PÔSSAS DE CARVALHO (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de agravo de instrumento interposto por
UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO
contra decisão proferida em AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA n. 1002448-95.2023.8.11.0015, da 1ª Vara Cível da Comarca de Sinop/MT, ajuizada por
CAROLINE PERIN
, em que se deferiu tutela antecipada.

A agravante aduz que
“no presente caso, constata-se que não há o preenchimento dos critérios elencados pelo legislador no artigo 300 do Código de Processo Civil, haja vista que a probabilidade do direito e o perigo de dano não estão presentes.”.

Relata que
“a Agravada, declarou por sua livre e espontânea vontade, conforme incluso termo, o seu histórico de saúde, onde afirmou que possuía, dentre outros, INSUFICIÊNCIA RENAL”.

Afirma que
“no momento da contratação, a Agravada possuía uma doença preexistente, qual seja, INSUFICIÊNCIA RENAL, tendo sido cientificada expressamente pela Agravante da existência do período de 24 (vinte e quatro) meses.”.

Entende que
“a operadora de planos de saúde NÃO tem legitimidade para ditar quais exames, procedimentos e medicamentos deve autorizar, ou seja, a Agravante não possui qualquer faculdade do que vai ser liberado ou negado a seus beneficiários, devendo simplesmente seguir as normativas e regulamentações da própria agência reguladora - ANS.”.

Pede o efeito suspensivo ao recurso e o provimento ao final, afastando o dever de realizar o procedimento médico (ID. 160674181).

A liminar foi indeferida (id. 160754692).

Em contrarrazões, a agravada pugna pelo desprovimento do recurso (id. 162340153).

É o relatório.

Desa. Nilza Maria Pôssas de Carvalho

Relatora

V O T O R E L A T O R

VOTO

DESA. NILZA MARIA PÔSSAS DE CARVALHO (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de agravo de instrumento interposto por
UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO
contra decisão proferida em AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA n. 1002448-95.2023.8.11.0015, da 1ª Vara Cível da Comarca de Sinop/MT, ajuizada por
CAROLINE PERIN
, em que se deferiu tutela antecipada.

Conforme descrito, a agravada
“é CMV IgG negativo e a doadora CMV IgG positivo e devido a isso tem alto risco de infecção pelo CMV pós transplante, aumentando a temeridade de morbimortalidade, razão pela qual o médico prescreveu seja administrado o medicamento denominado VALGANGICLOVIR 450MG – 2x ao dia, durante seis meses após a realização do procedimento cirúrgico.”
, mas teve tratamento negado pela agravante.

Em suma, sustentou a agravante, na negativa, que a agravada se encontrava em período de carência, bem como que estava acometida de doença preexistente e que a medição prescrita é de uso domiciliar, não havendo previsão nas cláusulas contratuais.

Portanto,
ajuizou-se
o feito originário, em que se busca:
“a obrigar a Requerida autorizar e custear IMEDIATAMENTE: b.1. todas as despesas necessárias para a realização da cirurgia de transplante renal inter vivos; b.2. todas as despesas inerentes ao medicamento que a Requerente necessita tomar após o transplante: Valcyte 450 mg;”.

A decisão agravada foi proferida nos seguintes termos:

“
[...] 3. O artigo 300 do Código de Processo Civil estabelece que a tutela de urgência será concedida quando: a) houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito; b) houver perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. Ademais, segundo estabelece o §3º, do referido dispositivo legal, a tutela de urgência não será concedida se houver perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão.

3.1. Oportuno pontuar que os pressupostos supramencionados são concorrentes, de forma que a ausência de um deles inviabiliza a pretensão antecipatória.

4. No caso sub examine a parte autora pleiteia, em antecipação dos efeitos da tutela de mérito para que a requerida seja forçada a liberação do procedimento cirúrgico de transplante renal, prescrito pelo médico que a atende, com urgência, em razão do perigo iminente de acidente vascular cerebral e/ou aneurisma dissecante de aorta, conforme documentado em ID. 110144709.

4.1. De proemio, convém ressaltar ser inadmissível a recusa de cobertura a procedimento médico de emergência/urgência, sob a alegação de pré-existência da doença. A Súmula n.º 597/STJ prevê que a carência para a utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva, se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação.

4.2. Assim, diante do relatório médico apresentado em ID. 110144709, vislumbrado a urgência/emergência em realizar o procedimento cirúrgico, notadamente pela comprovação da indispensabilidade do tratamento médico recomendado a autora e abradamento da enfermidade de que é portadora, ao passo que a recusa de autorização pela requerida conduz a situação de perigo ao agravamento do quadro de saúde da parte autora. Periclitação da vida que recomenda urgência e autoriza o deferimento liminar, respeitados os parâmetros da prescrição médica.

5. Insta destacar, que devem ser aplicados os dispositivos do Código de Defesa do Consumidor, salvaguardando o direito da paciente em utilizar-se do tratamento que seja mais favorável à sua qualidade de vida, conforme a realidade específica da paciente, segundo os critérios objetivos de profissional habilitado que receitou o tratamento adequado.

6. Quanto à medicação Valganciclovir 450mg, lhe foi prescrita, a fim de evitar a rejeição do órgão transplantado, haja vista que a doadora foi diagnosticada com citomegalovirose positivo, cujo insumo também foi negado pela requerida sob a alegação de se tratar de medicamento de uso domiciliar, não havendo previsão de cobertura contratual e legal que não deve prosperar, haja vista se afigurar a uma necessidade premente do tratamento farmacológico prescrito a requerente, que será submetida a transplante renal, com objetivo de combater infecção e até mesmo rejeição do órgão transplantado, sendo imprescindível para sua saúde/vida a utilização do medicamento.

Nesse sentido:

“
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – RECUSA DE COBERTURA – FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO VALCYTE® (CLORIDRATO DE VALGANCICLOVIR) – SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA – RECURSO INTERPOSTO PELA RÉ – (1) NEGATIVA DE COBERTURA DO TRATAMENTO FARMACOLÓGICO PRESCRITO À AUTORA, COM INFECÇÃO POR CITOMEGALOVÍRUS PÓS TRANSPLANTE RENAL – NATUREZA EXEMPLIFICATIVA DO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS DE SAÚDE DA ANS – URGÊNCIA E IMPRESCINDIBILIDADE DA MEDICAÇÃO DE USO DOMICILIAR, A FIM DE ASSEGURAR A SAÚDE/VIDA DA AUTORA, ANTE O QUADRO CRÍTICO DE REJEIÇÃO DO ÓRGÃO TRANSPLANTADO E ALTERAÇÕES NA IMUNOSSUPRESSÃO – PREPONDERÂNCIA DA BOA-FÉ E DO OBJETIVO PRINCIPAL DA CONTRATAÇÃO DO PLANO DE SAÚDE DESDE 2002 – DEVER DE FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO – (2) INSURGÊNCIA CONTRA A BASE DE CÁLCULO DOS HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS – NÃO ACOLHIMENTO – ESCORREITO ARBITRAMENTO SOBRE O VALOR DA CAUSA, EM PERCENTUAL MÍNIMO – (3) SENTENÇA MANTIDA, COM MAJORAÇÃO DA VERBA HONORÁRIA PELA FASE RECURSAL. Apelação conhecida e desprovida. (TJ-PR - APL: 00080737620198160194 Curitiba 0008073-76.2019.8.16.0194 (Acórdão), Relator: Elizabeth Maria de Franca Rocha, Data de Julgamento: 07/02/2022, 10ª Câmara Cível, Data de Publicação: 07/02/2022).

7. Ademais, recentemente foi sancionada a Lei nº 14.454, de 21 de Setembro de 2022, que determina a revogação das limitações em relação aos procedimentos médicos ofertados pelos planos de saúde. Assim, exames, tratamentos, terapias e medicamentos que não estão previstos na lista da Agência Nacional de Saúde (ANS) passam a ter cobertura obrigatória pelas operadoras de saúde.

7.1. Ainda, a Lei estabelece critérios para que os usuários de plano de saúde requisitem cobertura de procedimentos que antes faziam parte do chamado rol taxativo da ANS. Extrai-se do texto legal:

§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:

I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais."

7.2. Assim, as operadoras de assistência à saúde, devem se atentar a atualização legislativa, e ofertar cobertura de exames e tratamentos que, anteriormente, não estavam incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar.

8. Neste caso, presentes os elementos que evidenciam a probabilidade do direito e o perigo de dano alegado na inicial. Merece acolhimento do pedido de tutela de urgência, sem prejuízo, por óbvio, de futura conclusão diversa na sentença, na qual será feita análise exauriente dos fatos, já à luz do contraditório e com suporte probatório colhido em eventual instrução processual, o que é plenamente possível ante a clara dicção nesse sentido do art. 296 do CPC.

9. Por fim, o fato de eventual medida ser irreversível não desautoriza, sob qualquer hipótese, o deferimento das liminares, pois, caso contrário, certamente não existiria a possibilidade de se deferir tutelas antecipadas. Ademais, em sendo caso de improcedência, poderá a requerida cobrar os valores despendidos.

10. ANTE O EXPOSTO, estando devidamente preenchidos os requisitos legais, nos termos do artigo 300 do CPC, defiro a tutela de urgência, para determinar que a parte requerida autorize o procedimento cirúrgico na forma prescrita pelo médico assistente, as despesas para realização do procedimento, bem como o medicamento prescrito, no prazo de 24 horas, sob pena de multa no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), caso ocorra o descumprimento da presente decisão. [...]”.

Na inicial foi apresentado laudos médicos dando conta da necessidade da realização dos tratamentos com urgência, com consignação de que,
“portadora de glomerulonefrite crônica refratária ao tratamento com imunossupressores, agravada com quadro de covid-19, quando necessitou ser introduzida a tratamento sob em hemodiálise. Apresenta quadro de hipertensão arterial maligna, de difícil controle, necessita ser submetida a transplante renal intervivos em caráter de urgência devido risco de acidente vascular cerebral e/ou aneurisma dissecante de aorta.”.
(id. 110144709 da ação orginária).

Portanto, os prejuízos advindos da falta dos tratamentos são enormes, e o perigo de dano irreparável se aflorou com a negativa do procedimento pela parte requerida/agravante (id. 110144716 da ação originária).

Conforme entendimento assente no Superior Tribunal de Justiça, a operadora do plano de saúde
“pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura.”
(AgInt no AREsp 1096312/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 28/11/2017, DJe 04/12/2017).

Ressalta-se que o contrato está submetido às normas do Código de Defesa do Consumidor. Inclusive, pacificada tal orientação no egrégio STJ, foi editada a Súmula 469, com o seguinte teor:

“
Súmula 469. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde.”

Com a aplicação do CDC, a ausência de estipulação neste sentido ou a abusiva exclusão milita em favor do consumidor, em interpretação ao art. 47 do dito texto legal, que estabelece que
“As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor”
, justamente com o fito de manter o equilíbrio entre os contratantes.

Igualmente, deve incidir o disposto no art. 51, IV, § 1°, II, do CDC, segundo o qual é nula a cláusula que estabeleça obrigações consideradas iníquas, que coloquem o consumidor em desvantagem. Também, mostra-se exagerada a cláusula que restringe direitos ou obrigações inerentes à natureza do contrato, ameaçando seu objeto e equilíbrio, ou ainda que seja excessivamente onerosa ao consumidor.

Existindo disfunção social do contrato caso aplicada em desfavor do paciente, acometida de doença grave, deve ser resguardada a boa-fé contratual, em aplicabilidade aos artigos 421 e 422 do Código Civil:

“
Art. 421. A liberdade de contratar será exercida em razão e nos limites da função social do contrato.

Art. 422. Os contratantes são obrigados a guardar, assim na conclusão do contrato, como em sua execução, os princípios de probidade e boa-fé.”

Destaca-se que, em havendo previsão prejudicial ao aderente de contrato de adesão, deve-se interpretar as cláusulas de maneira mais favorável a ele, nos termos do art. 423 do CC:

“
Art. 423. Quando houver no contrato de adesão cláusulas ambíguas ou contraditórias, dever-se-á adotar a interpretação mais favorável ao aderente.”

Destarte, não pode o plano de saúde fazer preponderar sua vontade sobre o tratamento recomendado por médico especialista na área, já que não há expressa vedação da cobertura do tratamento no contrato, não podendo, em interpretação extensiva ao contrato, impor ônus ao consumidor.

Além do mais, vale dizer que deve ser priorizado o direito à saúde e à vida em relação ao direito contratual.

No caso dos autos, não existe vedação para o que aflige a parte agravada.

Portanto, a defesa à vida, que no presente caso se desmembra na proteção da saúde, deve prevalecer e há de se levar em conta o custo do tratamento, na medida em que impor à consumidora o custeio deste tratamento é prejudicá-la sobremaneira, já que, ao menos do que se verifica dos autos, é adimplente com seu contrato.

Por fim, obstar o acesso ao tratamento perquirido, viola os princípios basilares preconizados na Carta Magna, em especial da Dignidade da Pessoa Humana.

Como ensina ALEXANDRE DE MORAES
“o direito à vida e à saúde, entre outros, aparecem como consequência imediata da dignidade da pessoa humana como fundamento da República Federativa do Brasil".

Negar a realização do procedimento médico prescrito à paciente configura negativa ao direito fundamental à saúde, consagrado pela Constituição Federal, que impõe a assistência terapêutica integral.

Destaca-se que é entendimento desta julgadora de que
“É forçoso concluir que o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS tem natureza meramente exemplificativa, porque só dessa forma se concretiza, a partir das desigualdades havidas entre as partes contratantes, a harmonia das relações de consumo e o equilíbrio nas relações entre consumidores e fornecedores, de modo a satisfazer, substancialmente, o objetivo da Política Nacional das Relações de Consumo”
(REsp 1846108/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 02/02/2021, DJe 05/02/2021).

Ademais, recentemente foi sancionada a Lei nº 14.454, de 21 de Setembro de 2022, que determina a revogação das limitações em relação aos procedimentos médicos ofertados pelos planos de saúde. Assim, exames, tratamentos, terapias e medicamentos que não estão previstos na lista da Agência Nacional de Saúde (ANS) passam a ter cobertura obrigatória pelas operadoras de saúde.

Nessa seara, a lei estabelece critérios para que os usuários de plano de saúde requisitem cobertura de procedimentos que antes faziam parte do chamado rol taxativo da ANS. Extrai-se do texto legal:

§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:

I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais."

Assim, as operadoras de assistência à saúde, devem se atentar a atualização legislativa, e ofertar cobertura de exames e tratamentos que, anteriormente, não estavam incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar.

Ante o exposto, DESPROVEJO o recurso.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 25/04/2023