Tribunal: TJMT
Processo: 1005556-59.2020.8.11.0041
Relator(a): SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão julgador: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-07-25
Data de publicação: 2023-07-28

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1005556-59.2020.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar, Urgência]
Relator:
Des(a). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO]

Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JOSE JOAO VITALIANO COELHO - CPF: 036.257.851-61 (ADVOGADO), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), L. C. M. M. - CPF: 094.644.141-38 (APELADO), FLAVIA PETERSEN MORETTI - CPF: 667.782.471-34 (ADVOGADO), ALINE MOREIRA TOSTA MELO - CPF: 905.099.941-72 (APELADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), ALINE MOREIRA TOSTA MELO - CPF: 905.099.941-72 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), GISELE GAUDENCIO ALVES DA SILVA - CPF: 819.678.701-44 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSOS DE APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA.

NECESSIDADE DE PROCEDIMENTO MÉDICO. LAUDO PERICIAL. URGÊNCA CARACTERIZADA.

POSSIBILIDADE DE LESÃO GRAVE E RISCO DE MORTE. RECUSA DE COBERTURA. PERÍODO DE CARÊNCIA. IRRELEVÂNCIA. ENTENDIMENTO DO STJ. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA. ART. 35-C DA LEI Nº 9.656/98.

SENTENÇA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.

1. “Na linha dos precedentes desta Corte, o período de carência contratualmente estipulado pelos planos de saúde não prevalece, excepcionalmente, diante de situações emergenciais graves nas quais a recusa de cobertura possa frustrar o próprio sentido e razão de ser do negócio jurídico firmado. Nos casos de negativa de cobertura por parte do plano de saúde, em regra não se trata de mero inadimplemento contratual.” (STJ, AgRg no AREsp 213169 / RS, Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, 11/10/2012)

2. “O Superior Tribunal de Justiça orienta que é abusiva a cláusula contratual que estabelece o prazo de carência para situações de emergência, em que a vida do segurado encontra-se em risco, pois o valor da vida humana se sobrepõe a qualquer outro interesse.” (AgRg no AREsp 595.365/SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 04/12/2014, DJe 16/12/2014)

3. Demonstrada nos autos a necessidade de segurado em ser submetido ao tratamento de urgência, deve ser afastada a exigência do período de carência para o procedimento, incidindo na hipótese o prazo de 24 (vinte e quatro) horas estabelecido nos arts. 12, inciso V, alínea "c", e
35
-
C da Lei Federal nº
9.656
/
98
.

4.

Sentença mantida.

5. Recurso desprovido.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recurso de apelação cível, interposto pela
Unimed Cuiabá – Cooperativa de Trabalho Médico (
Id. 165285757), contra sentença prolatada pelo Juízo da 5ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT na ação de obrigação de fazer nº
1005556-59.2020.8.11.0041
, proposta por L.C.M. representado por sua genitora
Aline Moteira Tosta Melo
que n
os termos do art. 487, inciso I do CPC, julgou parcialmente procedente com resolução de mérito os pedidos formulados na inicial, para:
a)
Confirmar a liminar deferida, a fim de que a ré autorize a internação e todos os tratamentos/procedimentos indicados para a parte autora, independente de prazo de carência;
b)
Condenar a ré ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios fixados em R$ 2.000,00 (dois mil reais) nos termos do art. 85, §8º do CPC.

A parte apelante, Unimed Cuiabá – Cooperativa de Trabalho Médico pugna pela reforma a sentença argumentando em síntese que a negativa do tratamento se deu em razão da carência contratual, portanto, não há ilegalidade no ato praticado;

Requer, assim, o provimento do recurso para reformar a sentença e julgar improcedente os pedidos da Autora/Apelada.

Ao final que todas as intimações sejam publicadas exclusivamente, em nome do escritório de advocacia Coutinho e Polisel Advogados Associados, devidamente inscrita na OAB/MT n.º 355, bem como em nome dos sócios advogados Jackson Francisco Coleta Coutinho OAB/MT 9.172-B
(jackson@coutinhoepolisel.com.br)
e José Eduardo Polisel Gonçalves OAB/MT 12.099
(joseeduardo@coutinhoepolisel.com.br)
, sob pena de nulidade.

Sem contrarrazões.

O Ministério Público ofertou parecer subscrito pelo Dr. Paulo Ferreira Rocha, Procurador de Justiça, opina pelo desprovimento do recurso (Id. 165953678).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Inicialmente defiro o pedido para que todas as intimações sejam publicadas exclusivamente, em nome do escritório de advocacia Coutinho e Polisel Advogados Associados, devidamente inscrita na OAB/MT n.º 355, bem como em nome dos sócios advogados Jackson Francisco Coleta Coutinho OAB/MT 9.172-B e José Eduardo Polisel Gonçalves OAB/MT 12.099, sob pena de nulidade.

Extrai-se dos autos que L.C.M. representado por sua genitora Aline Moreira Tosta Melo propôs ação de obrigação de fazer com pedido de liminar em face da Unimed Cuiabá – Cooperativa de Trabalho Médico, aduzindo em síntese que
aderiu ao contrato de plano de saúde em 30/12/2019, e, não obstante ainda não ter decorrido o prazo de carência contratual, necessitou ser submetido a consulta médica e exames em decorrência de estar apresentando quadro de febre e “calor” local no joelho, oportunidade em que o médico especialista diagnosticou o quadro de “artrite séptica” cujo tratamento recomendado foi o cirúrgico de emergência diante do “alto poder de morbilidade”.

Entretanto, por estar em período de carência, o seu pedido foi negado, razão pela qual recorreu ao Poder Judiciário.

Ao final requereu liminarmente que a ré custeie imediatamente os procedimentos/tratamentos necessários. No mérito, a confirmação da liminar e, ainda, condenação nos danos morais. A liminar postulada foi deferida.

A Unimed apresentou contestação, discorrendo sobre a legislação aplicável, defendendo a legalidade da cláusula que prevê o prazo de carência, eis que está em consonância com a legislação de regência e que a mesma está redigida de forma clara. Salienta o curto tempo decorrido entre a contratação e a solicitação dos procedimentos, não tendo a autora cumprido o período de carência contratual.

Após a devida instrução processual, os autos foram conclusos e sobreveio a sentença ora objurgada.

Pois bem.

Oportuno registrar, inicialmente, que as relações estabelecidas por meio de contratos de plano de saúde, objeto dos autos, estão abrangidas pelo Código de Defesa do Consumidor, devendo suas cláusulas obedecer às regras dispostas na legislação consumerista, de modo a evitar eventuais desequilíbrios entre as partes, especialmente em virtude da hipossuficiência da consumidora em relação ao prestador dos serviços de saúde.

No caso dos autos, a emergência é evidenciada pelo Laudo Médido, assinado pelo Dr. Mário Maksoud (Id. 165285660) no qual expressamente o profissional médico indicou tratamento cirúrgico de emergência “POR SE TRATATA DE UMA DOENÇA COM ALTO PODER DE MORBI MORTALIDADE QUANDO NÃO TRATADO DE FORMA CORRETA”, bem como pelo Laudo Pericial assinado pela Dra. Giovanna Lemos Naia CRM/MT 10.704 (Id. 165285749), qual restou consignado que:

“[...]

-Quesitos elaborados pela parte autora
:

[...]
11. Considerando que o periciando era uma criança de apenas 01 ano e seis meses de idade havia risco caso não tivesse a intervenção cirúrgica de urgência?

Resposta: Sim, tanto de sepse (infecção generalizada), quando desequelas na articulação acometida.

12. Se afirmativo era caso de intervenção cirúrgica?

Resposta: Sim.

13. Considerando que o periciando era uma criança de apenas 01 ano e seis meses de idade havia risco caso não tivesse a intervenção cirúrgica de urgência?

Resposta: Sim.

[...]

-Quesitos elaborados pela parte requerida:

[...]

12. A indicação cirúrgica foi prescrita com diagnósticos, relatórios, laudos e exames correlatos que atestam a necessidade para o restabelecimento da saúde física da parte autora?

Resposta: Sim.

[...]
” (Id. 165285749) (Destaque no original)

Além disso, em sua conclusão a médica perita afirmou que “
havia necessidade de internação para tratamento cirúrgico e com antibiótico endovenoso,
pois caso não fosse feito havia risco de evolução até mesmo para óbito
.
”. (Id. 165285749, pág. 12) (Destaquei).

Com efeito, não se pode negar a necessidade de emergência do procedimento indicado, conforme quer fazer crer a parte Apelante, portanto, não se aplica em questão o prazo de carência de 180 (cento e oitenta) dias disposto no art. 12, V, “b” da Lei 9.656/98, que regula os planos de saúde e seguros privados de assistência à saúde.

Sobre os períodos de carência a serem observados, a Lei n° 9.656/98, assim dispõe:

Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1
o
do art. 1
o
desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

[...]

V - quando fixar períodos de carência:

a)

prazo máximo de trezentos dias para partos a termo;

b) prazo máximo de cento e oitenta dias para os demais casos;

c)
prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência
;

Ademais, a Lei em questão disciplina que os casos de emergência e de urgência são de cobertura obrigatória conforme expressa determinação do art. 35-C, I, da Lei 9.656/98, confira-se:

Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:
(Redação dada pela Lei nº 11.935, de 2009)

I -
de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente
;
(Redação dada pela Lei nº 11.935, de 2009)

II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional;
(Redação dada pela Lei nº 11.935, de 2009)

III - de planejamento familiar.
(Incluído pela Lei nº 11.935, de 2009)

Ora, trata-se de patologia caracterizada como urgente, ou seja, apta a provocar lesão irreparável para a Apelada, razão pela qual não deve a paciente aguardar, até o fim do prazo de carência,
ainda mais havendo previsão de legal de atendimento obrigatório
, o que, desde já, afasta a suposta ofensa ao art. 5º, II e 196 da CF/88.

Com efeito, deve ser observado na hipótese o lapso temporal de 24 (vinte e quatro) horas previstos no art. 12, V, “c” da Lei de Regência e não o prazo de 180 (cento e oitenta) dias, como quer a parte Apelante.

Além disso, conforma afirmado alhures, trata-se de hipótese de atendimento obrigatório nos termos do art. 34-C, I da norma citada. Este é o entendimento da E. Primeira Câmara Cível deste Tribunal:

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER –- PLANO DE SAÚDE – PACIENTE RECÉM NASCIDO DIAGNOSTICADO COM BRONQUITE AGUDA QUE EVOLUIU PARA PNEUMONIA – DECLARAÇÃO MÉDICA ATESTANDO A NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO EM UTI - TRATAMENTO DE URGÊNCIA - RECUSA DE COBERTURA DE PLANO DE SAÚDE – PERÍODO DE CARÊNCIA – ABUSIVIDADE – POSSIBILIDADE DO TRATAMENTO EM RAZÃO DA URGÊNCIA – INTELIGÊNCIA DO ARTIGO 35-C DA LEI N. 9.656/98 – RECURSO DESPROVIDO.
É permitida a elaboração de cláusula de plano de saúde que prevê período de carência. Todavia, “É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;
II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional” (artigo 35-C da Lei 9.656/98). (Ap 110164/2017, DESA. NILZA MARIA PÔSSAS DE CARVALHO, PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, Julgado em 12/12/2017, Publicado no DJE 15/12/2017) (Destaquei)

Nesse sentido, colaciono entendimento do Superior Tribunal de Justiça:

“CIVIL. AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. NEGATlVA DE ATENDIMENTO DE URGÊNCIA. CONFIGURADO O DANO MORAL. REVISÃO DO VALOR DA CONDENAÇÃO. IMPOSSIBILIDADE. QUANTUM RAZOÁVEL. INCIDÊNCIA DA SÚMULA Nº 83 DO STJ. PRECEDENTES.

1. As instâncias ordinárias reconheceram que houve recusa injustificada de cobertura de seguro para o atendimento médico de emergência e internação em unidade de tratamento intensiva (contenção de aneurisma cerebral).

2. O Superior Tribunal de Justiça orienta que é abusiva a cláusula contratual que estabelece o prazo de carência para situações de emergência, em que a vida do segurado encontra-se em risco, pois o valor da vida humana se sobrepõe a qualquer outro interesse.
(...)” (AgRg no AREsp 595.365/SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 04/12/2014, DJe 16/12/2014) (destaquei)

E mais:

“Na linha dos precedentes desta Corte, o período de carência contratualmente estipulado pelos planos de saúde não prevalece, excepcionalmente, diante de situações emergenciais graves nas quais a recusa de cobertura possa frustrar o próprio sentido e razão de ser do negócio jurídico firmado. Nos casos de negativa de cobertura por parte do plano de saúde, em regra não se trata de mero inadimplemento contratual. A recusa indevida de tratamento médico - nos casos de urgência - agrava a situação psicológica e gera aflição, que ultrapassam os meros dissabores, caracterizando o dano moral indenizável.” (STJ, AgRg no AREsp 213169 / RS, Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, 11/10/2012)

Assim, restando evidenciado, o caráter de urgência da cirurgia, não há como prevalecer o argumento da empresa Apelante de que o prazo de carência seria de 180 (cento e oitenta) dias.

Portanto, escorreita a decisão monocrática, razão pela qual não há reparos a serem feitos.

Para viabilizar eventual acesso às vias extraordinária e especial, considera-se prequestionada toda matéria infraconstitucional e constitucional, observado o pacífico entendimento do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que,
tratando-se de prequestionamento, é desnecessária a citação numérica dos dispositivos legais, bastando que a questão posta tenha sido decidida
(EDROMS 18.205/SP, Eminente Ministro Felix Fischer, DJ 08/05/2006, p. 240).

Ante o exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso interposto.

Majoro os honorários determinados pelo juízo “a quo” para R$ 2.600,00 (dois mil e seiscentos reais), nos termos do art. 85, §11º do NCPC, valor que entendo razoável em relação a todo o trabalho até aqui realizado.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 25/07/2023