Tribunal: TJMT
Processo: 1013553-17.2023.8.11.0000
Relator(a): GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão julgador: GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-10-04
Data de publicação: 2023-10-08

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1013553-17.2023.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Práticas Abusivas, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Liminar, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
GUIOMAR TEODORO BORGES

Turma Julgadora:

[DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[CARLOS EDUARDO SILVA E SOUZA - CPF: 899.546.961-72 (ADVOGADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), M. J. D. B. R. - CPF: 051.692.351-00 (AGRAVADO), HERMES BEZERRA DA SILVA NETO - CPF: 722.385.341-72 (ADVOGADO), PATRICIA LIGIA BARROS DI MERLO - CPF: 793.038.971-53 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), ERIDIANA PAULI - CPF: 038.646.251-81 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NÃO PROVIDO, UNÂNIME.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER -
PLANO DE SAÚDE - PACIENTE MENOR DE IDADE - TRASNTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) - INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR - REQUISITOS ART. 300 DO CPC PRESENTE - DECISÃO MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO.

Constatada a contratação do plano de saúde e a ausência de carências a serem cumpridas, a recusa ou mesmo a demora injustificada em autorizar o tratamento do autor com terapias multidisciplinares prescritas pelo profissional que o acompanha afigura-se abusiva.

Verificada a probabilidade do direito e o perigo de dano à saúde de paciente que depende do tratamento prescrito para sua sobrevivência, não comporta reforma a decisão que concede a tutela de urgência (art. 300 do CPC).

R E L A T Ó R I O

Agravo de Instrumento nº 1013553-17.2023.8.11.0000

Agravante:
Unimed-Cuiabá - Cooperativa de Trabalho Medico.

Agravado:
M.J.B.R.

Processo origem: 1017825-28.2023.8.11.0041

Comarca de Cuiabá

RELATÓRIO

Agravo de instrumento interposto por
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
de decisão que deferiu tutela de urgência.

AÇÃO
: Ação de Obrigação de Fazer (Proc. n° 1017825-28.2023.8.11.0041) que
MATEUS JOSE DE BARROS RAZENTE, representado por sua genitora PATRICIA LIGIA,
move contra
UNIMED CUIABÁ - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
.

DECISÃO AGRAVADA (ID
118017310 - origem
)
: deferiu o pedido de tutela provisória de urgência e determinou que a requerida autorize e custeie o tratamento multifuncional, consistente nos tratamentos prescritos e não autorizados Psicopedagogia pelo método ABA e Equoterapia, em sua rede credenciada, conforme indicado pelo médico assistente, no prazo máximo de 5 (cinco) dias, vedando-se qualquer limitação de ordem quantitativa (número de sessões), conforme laudo médico, e na hipótese de indisponibilidade do tratamento na rede credenciada da requerida, o referido tratamento deverá ser disponibilizado e custeado pela ré na rede particular, de preferência com os médicos já contratados, sob pena de multa no valor de R$ 1.000,00 (um mil reais), por dia de descumprimento injustificado da medida, que fixou no patamar de R$ 30.000,00 (trinta mil reais).

AGRAVO
:
UNIMED CUIABÁ - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
alega que não estão presentes os requisitos que autorizam a tutela de urgência. Argumenta que

não se trata de tratamento de urgência ou emergência. Aduz que inexistem estudos baseados em medicina

de evidência que demonstrem a eficácia e superioridade de tais tratamentos em relação aos realizados pelos

métodos convencionais, e nenhum deles tem cobertura contratual porque não fazem parte do rol da ANS.

Insiste que poderia ter havido uma contratação adicional para terapias sem cobertura. Defende a cobrança da coparticipação. Sustenta a irreversibilidade da medida e que é necessária a concessão de efeito suspensivo à decisão. Pugna pelo provimento do recurso para cassar a tutela de urgência.

Liminar
indeferida (Id. 171842163).

Contraminuta
pelo desprovimento (Id. 174826151).

Parecer
da d. Procuradoria-Geral de Justiça, da lavra da i. Procurador Dr.
Flávio Cezar Fachone
, pelo desprovimento do recurso (Id. 177244681).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

VOTO

Agravo de instrumento interposto por
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
de decisão que deferiu tutela de urgência.

AÇÃO
: Ação de Obrigação de Fazer (Proc. n° 1017825-28.2023.8.11.0041) que
MATEUS JOSE DE BARROS RAZENTE, representado por sua genitora PATRICIA LIGIA,
move contra
UNIMED CUIABÁ - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
.

DECISÃO AGRAVADA
(ID
118017310 - origem
)
: deferiu o pedido de tutela provisória de urgência e determinou que a requerida autorize e custeie o tratamento multifuncional, consistente nos tratamentos prescritos e não autorizados Psicopedagogia pelo método ABA e Equoterapia, em sua rede credenciada, conforme indicado pelo médico assistente, no prazo máximo de 5 (cinco) dias, vedando-se qualquer limitação de ordem quantitativa (número de sessões), conforme laudo médico, e na hipótese de indisponibilidade do tratamento na rede credenciada da requerida, o referido tratamento deverá ser disponibilizado e custeado pela ré na rede particular, de preferência com os médicos já contratados, sob pena de multa no valor de R$ 1.000,00 (um mil reais), por dia de descumprimento injustificado da medida, que fixou no patamar de R$ 30.000,00 (trinta mil reais).

Insurge-se a agravante contra a decisão que deferiu o pedido de tutela de urgência para compelir a operadora do plano de saúde a autorizar e custear o tratamento multidisciplinar de terapia com equoterapia e psicopedagoga, nos moldes da prescrição do médico assistente da paciente.

O agravado, atualmente com 15 anos de idade (19/03/2008), contratou com a requerida o plano de saúde, registrado sob o número 0560127519000017 (ID 117957283), e diagnosticado como portador de Transtorno do Espectro Autista – CID 10 F 84 + F70.0 (TEA), sendo recomendado acompanhamento multidisciplinar, especializado no tratamento de crianças com TEA, com psicoterapia pelo método ABA (10h/semana), fonoaudiologia pelo método ABA (2h/semana), terapia ocupacional com integração sensorial (2h/semana), equoterapia e psicopedagogia, segundo relatórios e declaração da médica assistente (ID. 117957275 e 117957279 - origem).

O pedido de cobertura dos tratamentos de equoterapia e psicopedagogia, recebeu a negativa da requerida, sob o argumento de que não há cobertura contratual e nem previsão no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS para o serviço requerido.

Promoveu a ação de obrigação de fazer contra a UNIMED CUIABÁ, na qual requereu a concessão da tutela de urgência para que a agravante fosse compelida a autorizar e custear, imediatamente, o tratamento, de acordo com as prescrições médicas e avaliações acostadas à inicial.

A decisão de primeiro grau concedeu a medida requerida pelo agravado, razão do inconformismo da agravante.

A controvérsia está em saber se é possível a suspensão da decisão que deferiu a tutela de urgência postulada pelo autor, ora agravado, para que a agravante deixe de custear o tratamento de Psicopedagogia pelo método ABA e da Equoterapia.

A tutela cujos efeitos se antecipam é aquela que mesmo à luz de um exame sumário, mostra-se marcadamente vocacionada a se tornar definitiva por ocasião do exame da matéria pelo mérito.

A concessão da tutela pressupõe a confluência dos requisitos que lhe são próprios, ou seja, a probabilidade do direito e o perigo que resulta, se reservado seu exame apenas para o final.

O plano de saúde não pode se recusar a custear o tratamento prescrito pelo médico especialista que acompanha o paciente, ao fundamento de que o tratamento não tem previsão contratual ou porque não faz parte do rol de procedimentos básicos da ANS.

Embora o STJ tenha decidido no recente julgamento dos EREsp 1886929/SP e EREsp 1889704/SP que o rol editado pela ANS é taxativo, a Lei 14.454/2022, que altera a Lei nº 9.656/1998, que trata dos planos privados de assistência à saúde dispõe que o rol será apenas a “
referência básica
”, e os tratamentos e procedimentos sem previsão terão cobertura obrigatória quando comprovada sua eficácia científica; forem recomendados pela Conitec ou por órgão internacional.

Do mesmo modo, a partir da aprovação da Resolução Normativa nº 539/2022, pela Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), foram ampliadas “
as regras de cobertura assistencial para usuários de planos de saúde com transtornos globais do desenvolvimento, entre os quais está incluído o transtorno do espectro autista
”, de modo que passou a ser obrigatório que a operadora ofereça atendimento por prestador apto a executar o
método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente
, como o caso.

A referida RN também alterou o anexo II do Rol para determinar que as sessões com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas tenham cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com transtornos globais do desenvolvimento (CID F84).

Destaque-se, ainda, que as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de forma mais favorável ao consumidor (art. 47 CDC) e, portanto, os planos de saúde podem estabelecer quais doenças terão cobertura, porém não lhes é dado limitar ou estabelecer o tipo de tratamento, cuja atribuição é do profissional da medicina que assiste o paciente.

No caso, verifica-se que o contrato celebrado entre as partes não exclui a patologia que acomete o agravante, logo deve prevalecer a proteção da vida, saúde e da dignidade do autor, principalmente por ser evidente no caso o caráter de urgência do tratamento prescrito, em virtude do seu diagnóstico.

Nesse sentido:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE – PRESCRIÇÃO DE ACOMPANHAMENTO MULTIDISCIPLINAR MÉTODO ABA – DECISÃO QUE ATUALIZA CARGA HORÁRIA DE TERAPIAS - MATÉRIA JÁ DECIDIDA EM AGRAVO DE INSTRUMENTO ANTERIOR – VEDADA REDISCUSSÃO – RECURSO NÃO CONHECIDO.

A ANS, por meio da RN nº 539/2022, ampliou as regras de cobertura assistencial para os usuários com transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles àqueles com transtorno do espectro autista. Assim,
a partir de 01-07-2022, passou a ser obrigatória o custeio de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente com diagnóstico dentro da CID F84
.

O médico que acompanha o caso é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição.

É vedada a apreciação de questões já decididas relativas à mesma lide (art. 505 do CPC). (N.U 1018257-10.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 14/12/2022, Publicado no DJE 16/12/2022)

Demonstrada assim a probabilidade do direito
.

Em razão da gravidade do quadro de saúde do paciente, qual seja Transtorno do Espectro Autista (CID F 84.0), o autor necessita dos tratamentos prescritos pelos profissionais assistentes para ser viabilizada a melhora de seu desenvolvimento motor, cognitivo e social.

Também é certo que o atraso no início do tratamento ou a interrupção do tratamento em progresso compromete a mobilidade e o desenvolvimento futuro do agravante, o que
caracteriza o perigo de dano em caso de demora no cumprimento da decisão
.

Esse é também o entendimento atual no STJ:

“
AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. NÃO CARACTERIZAÇÃO. JULGAMENTO ANTECIPADO DA LIDE. CERCEAMENTO DE DEFESA. NÃO OCORRÊNCIA. PRINCÍPIO DA PERSUASÃO RACIONAL DO JUIZ. REVISÃO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA Nº 7/STJ. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. AUTISMO INFANTIL. TRATAMENTO MÉDICO. NÚMERO DE SESSÕES. LIMITAÇÃO CONTRATUAL. ABUSIVIDADE. ANS. ROL TAXATIVO. MITIGAÇÃO. POSSIBILIDADE.

1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ).

2. Não há falar em negativa de prestação jurisdicional, tampouco em fundamentação deficiente, se o tribunal de origem motiva adequadamente sua decisão, solucionando a controvérsia com a aplicação do direito que entende cabível à hipótese, apenas não no sentido pretendido pela parte.

3. A legislação processual civil vigente manteve o princípio da persuasão racional do juiz, em seus artigos 370 e 371, os quais preceituam que cabe ao magistrado dirigir a instrução probatória por meio da livre análise das provas e da rejeição da produção daquelas que se mostrarem protelatórias.

4. Na hipótese, rever o entendimento firmado pelas instâncias ordinárias, para afastar a ocorrência de cerceamento de defesa, demandaria a análise de fatos e provas dos autos, procedimento inadmissível em recurso especial diante da incidência da Súmula nº 7/STJ.

5.
O julgamento dos EREsps nºs 1.886.929/SP e 1.889.704/SP (rel. Ministro Luis Felipe Salomão, DJe 3/8/2022) pela Segunda Seção desta Corte Superior uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios
.

6.
É obrigatória a cobertura, pela operadora de plano de saúde, de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, entre os quais o Transtorno do Espectro Autista, Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett.

7.
A Autarquia Reguladora aprovou o fim do limite de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, além de ter revogado as Diretrizes de Utilização (DU) para tais tratamentos (RN-ANS nº 541/2022)
.

8. Agravo interno não provido. (AgInt no REsp n. 1.987.794/SC, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 28/11/2022, DJe de 9/12/2022.)

Portanto, não cabe à ANS estabelecer outras hipóteses de exceção da cobertura obrigatória pelo plano, além daquelas expressamente previstas nos incisos do art. 10 da Lei 9.656/1998, do mesmo modo que não lhe cabe reduzir a amplitude da cobertura, excluindo procedimentos ou eventos necessários ao tratamento das doenças listadas na CID, ressalvadas, nos termos da lei, as limitações impostas pela segmentação contratada.

Assim, observada a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo (art. 300 do CPC) porque o agravante logrou demonstrar que é beneficiário do plano de saúde e há necessidade e urgência do tratamento. Comprovação essa feita pelos documentos que atestam o diagnóstico e o grau de comprometimento das suas funções de linguagem, interação social e comportamento global, bem como o laudo do profissional de saúde que o acompanha, que destaca a necessidade do tratamento multidisciplinar.

O perigo de dano também restou evidente, porque a demora em iniciar a terapia ou sua interrupção compromete o quadro clínico do paciente e seu desenvolvimento futuro.

Na mesma linha manifestou-se a d. Procuradoria-Geral de Justiça (Id. 50501481):

“
Sabe-se que o não fornecimento do tratamento, da forma como prescrita, poderá ensejar consequências irreversíveis no desenvolvimento do menor. Logo, a gravidade da doença, assim como em respeito ao princípio da dignidade da pessoa humana, que é o bem maior do ser, impõe a procedência da ação nesse ponto.

Por outro lado, vale ressaltar que as operadoras de planos de saúde podem regular as doenças que terão cobertura pelo plano, mas não podem restringir a forma e/ou material a ser utilizado para o tratamento, uma vez que esta esfera é atribuída ao médico responsável pelo tratamento do menor/paciente.

Do exposto, conclui-se que o tratamento prescrito pela médica é imprescindível, razão pela qual qualquer argumento em sentido contrário deverá ser afastado.” (Id. 177244681)

Assim, não comporta reparos a decisão que concedeu a antecipação dos efeitos da tutela
.

De resto, requer também a agravante que, caso seja mantida a decisão de obrigação de custeio de tratamento não previsto do rol da ANS – Agência Nacional de Saúde pela agravante, seja ao menos determinado que tal imposição obedeça aos limites dos valores praticados pela rede de atendimento da Unimed Cuiabá, ou seja, conforme tratamento em métodos convencionais, nos termos do contrato, da legislação de regência e do entendimento jurisprudencial acerca da matéria.

No entanto, referida matéria ainda não foi apreciada na origem e, portanto, não fez parte da decisão agravada, o que impede o seu exame neste momento processual, sob pena de caracterizar supressão de instância.

Por fim, afirma que o contrato de prestação de serviços de saúde em que o agravado é beneficiário, prevê expressamente a cobrança de coparticipação. Desta feita, requer seja autorizada a cobrança desta coparticipação sobre o custo real do tratamento.

Da análise da decisão agravada, se observa que o juízo de origem, já considerou a existência desta cláusula de coparticipação e determinou que a requerida descrevesse os dados e valores do tratamento. Veja os termos da decisão:

“Caso haja cláusula contratual de coparticipação
,
determino
, desde já, que a ré descreva os tratamentos realizados, indicando data, horário, valor de tabela pago e percentual a ser pago pelo reclamante, nos termos especificados no contrato.”

Assim, nos termos da decisão acima, têm-se que a determinação pleiteada pelo agravante já fora devidamente concedida, de modo que não há o que se apreciar nesta fase recursal.

Posto isso,
nega-se provimento ao recurso
.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 04/10/2023