Tribunal: TJMT
Processo: 1015396-85.2021.8.11.0000
Relator(a): NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO
Órgão julgador: NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-11-28
Data de publicação: 2023-12-04

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1015396-85.2021.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Sobrestamento, Liminar]
Relator:
Des(a).
NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO

Turma Julgadora:

[DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[JOSE JOAO VITALIANO COELHO - CPF: 036.257.851-61 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVADO), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), VANESSA MARQUES DE SIQUEIRA - CPF: 707.545.941-49 (AGRAVANTE), ELISANDRA QUELLEN DE SOUZA - CPF: 011.107.961-61 (ADVOGADO), RAPHAELLA ARANTES ARIMURA - CPF: 357.205.748-59 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (TERCEIRO INTERESSADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA DE COBERTURA - ALEGAÇÃO DE EXCLUSÃO CONTRATUAL PARA O PROCEDIMENTO INDICADO - PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA POR OBESIDADE MÓRBIDA –
CORREÇÃO DE HIPERTROFIA MAMARIA UNILATERAL E CORREÇÃO DE LIPODISTROFIA BRAQUIAL, CRURAL OU TROCANTERIANA DE MEMBROS SUPERIORES E INFERIORES -
TEMA 1069 DESAFETADO – FAVORAVÉL À AUTORIZAÇÃO DE REAPARTÓRIA PÓS BARIÁTRICA - REESTABELECIMENTO INTEGRAL DA SAÚDE - PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA - RECURSO DESPROVIDO.

O STJ fixou após o julgamento do
Tema 1069:
“(i)É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida. (ii)Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente póscirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnicoassistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador.”

“(...)
2. Há entendimento da Quarta Turma desta Corte Superior no sentido de que, "havendo expressa indicação médica, decorrente do quadro de obesidade mórbida da consumidora, não pode prevalecer a negativa de custeio da intervenção cirúrgica indicada - mamoplastia -, ainda que para colocação de próteses de silicone, sob a alegação de estar abarcada por previsão contratual excludente ('de cobertura de tratamentos clínicos ou cirúrgicos, e próteses, meramente para fins estéticos'); pois, na hipótese, o referido procedimento deixa de ser meramente estético para constituir-se como terapêutico e indispensável" (REsp 1.442.236/RJ, Rel. Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 17/11/2016, DJe 28/11/2016) (...)”
(AgInt no REsp n. 1.724.233/MG, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 2/9/2019, DJe de 10/9/2019.)

R E L A T Ó R I O

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO 1015396-85.2021.8.11.0000

AGRAVANTE: UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADA: VANESSA MARQUES DE SIQUEIRA

RELATÓRIO

DESA. NILZA MARIA PÔSSAS DE CARVALHO (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de agravo de instrumento interposto por
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra decisão proferida pela MMª. Juíza da 8ª Vara Cível da Comarca da Capital, de deferimento da
antecipação da tutela de urgência para determinar que a agravante autorize e custeie, no prazo de dez dias, os procedimentos cirúrgicos prescritos – plástica mamária femina não estética com prótese de silicone (2x); correção de lipodistrofia braquial, crural ou trocanteriana de membros superiores e inferiores (2x); dermolipectomia para correção de abdome em avental (1x); diáteses dos retos abdominais – tratamento cirúrgico (1x); e correção de lipomatose (2x) – com o fornecimento de todo e qualquer material requisitado para os procedimentos e pós procedimentos necessários ao restabelecimento da saúde da autora, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais) em caso de descumprimento desta decisão.

A agravante relata que se trata de ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência ou evidência, proposta por Vanessa Marques de Siqueira em face da Unimed Cuiabá – Cooperativa de Trabalho Médico; assevera que o C. Superior Tribunal de Justiça afetou o Tema 1069 (REsp 1870834/SP e REsp 1872321/SP) de 09.10.2020 e na afetação há determinação de suspensão do processamento de todos os processos pendentes, individuais ou coletivos, que versem acerca da questão e tramitem no território nacional (art. 1.037, II, do CPC), excetuada a concessão de tutelas provisórias de urgência, quando presentes seus requisitos (acórdão publicado no DJe de 09.10.2020); menciona que o pleito em questão não está inserido na exceção estabelecido pelo STJ.

Comenta que em relação aos procedimentos de DIASTASE DOS RETOS-ABDOMINAIS e DERMOLIPECTOMIA PARA CORREÇÃO DE ABDOMEN EM AVENTAL, não há objeção quanto ao seu custeio, desde que apresente os requisitos previsto no rol de procedimentos da ANS, as quais exigem algumas complicações, são elas:
·
CANDIDÍASE DE REPETIÇÃO;
·
INFECÇÕES BACTERIANAS DEVIDO ÀS ESCORIAÇÕES PELO ATRITO, ODOR FÉTIDO, HÉRNIAS, ETC; informou a autora que seria necessário avaliação com médicos da rede credenciada da agravante, sendo sugerido os médicos Dulciyara Bueno da Cunha Lopes (CRM 2450), Vidal Guerreiro (CRM 7056) e Ismael Carvalho Wisnieski (CRM 3985).

Por outro lado, menciona que os procedimentos cirúrgicos denominados “PLÁSTICA MAMÁRIA COM PRÓTESE DE SILICONE”, “CORREÇÃO DE LIPODISTROFIA BRAQUIAL, CURAL OU TROCANTERIANA DE MEMBROS SUPERIORES E INFERIORES”, e “CORREÇÃO DE LIPOMASTOSE COM PRESCRIÇÃO DE MATERIAIS E PROCEDIMENTOS PÓS-OPERATÓRIOS”, são cirurgias meramente estéticas, e a agravante não está obrigada na prestação do serviço, diante da disposição do artigo 10, inciso II, da Lei no 9.656/98 além dos embasamentos jurisprudenciais.

Aduz que o instrumento contratual descreve, de forma clara e precisa, em sua Cláusula XI, denominada “SERVIÇOS NÃO COBERTOS PELO CONTRATO”, a exclusão de procedimentos para fins estéticos; cita que os procedimentos cirúrgicos pleiteados não possuem caráter de urgência, eis que, está sendo requerido pelo médico assistente em caráter eletivo, podendo aguardar a realização de prova pericial.

Menciona a possibilidade de grave dano que será imposto à UNIMED CUIABÁ – e com necessários reflexos a toda a sua carteira de mais de 200.000 usuários – decorre do fato de ser ela obrigada – acaso não revertida a liminar aqui recorrida – a manter contrato que lhe impõe manifesto prejuízo financeiro.

Requereu a concessão do efeito suspensivo até o julgamento do mérito do presente recurso, ou, o sobrestamento dos autos em virtude do sobrestamento de todos os processos que versam sobre procedimento cirúrgico pós-bariátrico, afetado pelo Superior Tribunal de Justiça no tema 1069 (REsp 1870834/SP e REsp 1872321/SP) de 09.10.2020. No mérito, pugna pelo provimento do recurso, para que seja reconhecida a inexistência dos requisitos autorizadores da antecipação de tutela indevidamente requerida pela agravada, permitindo o indeferimento da concessão dos procedimentos cirúrgicos pleiteados na exordial e deferida pelo juízo de origem (id 99414470).

A liminar recursal foi deferida.

Em contrarrazões a agravada pugna pelo desprovimento do recurso.

O Dr. Paulo Ferreira Rocha, Procurador de Justiça, não se manifestou, ante a ausência de interesse público.

É o relatório.

Desa. Nilza Maria Pôssas de Carvalho

Relatora

V O T O R E L A T O R

VOTO

DESA. NILZA MARIA PÔSSAS DE CARVALHO (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Em síntese, a agravada propôs a demanda e relatou que
é segurada no plano de saúde oferecido pela ré, Plano Empresarial - matrícula nº 0056010923500239 4, que demonstra a efetiva relação jurídica entre partes; disse que foi submetida a uma cirurgia de gastroplastia redutora (cirurgia bariátrica), em razão de sua obesidade mórbida e comorbidades associadas ao seu sobre peso; em decorrência da bem-sucedida cirurgia bariátrica realizada, emagreceu mais de 48 quilos, perdendo uma notável quantidade de massa corporal.

Mencionou que a grande quantidade de sobra de pele, devido à perda de mais de 48 quilos, afetou diversas partes de seu corpo, acarretando em desconforto, constrangimento e transtornos de natureza psicológica; optando a dar continuidade ao seu tratamento da obesidade mórbida, foi encaminhada pelo Dr. Marcel N. Gonzaga – Médico Cirurgião Plástico Especialista – CRM/MT 8721 / RQE: 3818, para internação e realização dos procedimentos cirúrgicos reparadores não estético seguintes: (i) 30602122 – Plástica mamária femina não estética com prótese de silicone (2x); (ii) 30101190 – Correção de Lipodistrofia braquial, crural ou trocanteriana de membros superiores e inferiores (2x); (iii) 30101271 – Dermolipectomia para correção de abdome em avental (1x); (iv) 31009050 – Diáteses dos retos abdominais – tratamento cirúrgico (1x); e (v) 30212189 – Correção de lipomatose (2x), com a prescrição de materiais e procedimentos pós-operatórios.

Expôs que o profissional indicou “brevidade máxima” na realização dos procedimentos; narrou que após ter recebido a negativa do plano de saúde referente aos procedimentos cirúrgicos não estéticos, procedimentos esses, que tanto necessita, sofre de sintomas de isolamento social, perturbação da imagem corporal, insegurança em demasia, baixa autoestima, levando-a a danos psicológicos que podem ser classificados como Transtorno Depressivo (CID-10 F32).

Pois bem. No Relatório Médico apresentado pelo Dr. Marcel N. Gonzaga – Cirurgião Plástico em 09.06.2021 revela que a agravada
“tem indicação de operar com brevidade máxima as cirurgias reparadoras solicitadas, devido ao grande transtorno físico e psicológico comprovados pelo exame clínico e pelo laudo psicológico.”

A Psicóloga responsável pela autora indicou o comprometimento de ordem psicológica da autora e mantê-la nesta condição poderá agravar os episódios de labilidade de humor, isolamento, baixa autoestima, insegurança, diminuição da libido e distorção da imagem corporal, podendo levá-la a danos psicológicos que podem ser classificado como Transtorno Depressivo (CID F32); concluiu que a autora necessita dar continuidade ao tratamento da obesidade com a realização das cirurgias reparadoras, a fim de melhorar sua saúde psicológica, física e qualidade de vida com urgência.

Em resposta, a agravante informou que os procedimentos 30602122 - Correção da Hipertrofia Mamaria - Unilateral e 30101190 - Correção de Lipodistrofia Braquial, Crural ou Trocanteriana de Membros Superiores e Inferiores constam no Rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) como procedimentos não cobertos, ou seja, não possuem cobertura contratual. Quanto aos demais procedimentos, estes constantes no Rol da ANS, é necessário que a agravada seja avaliada por médicos da rede credenciada e encaminhou a relação de profissionais que realizam o procedimento pelo plano.

A agravada procurou um dos profissionais indicados pela agravante que, à exemplo da operadora de plano de saúde, negou os procedimentos não cobertos pelo rol da ANS.

O STJ, no julgamento do REsp 1870834/SP e REsp 1872321/SP (Tema 1069), afetou os recursos ao rito do art. 1.036 do CPC/2015; delimitou a seguinte tese controvertida: definição da obrigatoriedade de custeio pelo plano de saúde de cirurgias plásticas em paciente pós-cirurgia bariátrica; e determinou a suspensão do processamento de todos os processos pendentes, individuais ou coletivos, que versem acerca da questão e tramitem no território nacional (art. 1.037, II, do CPC/2015), excetuada a concessão de tutelas provisórias de urgência, quando presentes seus requisitos.

Houve o julgamento da Tese Firmada recentemente
-
Tema 1069, Relator: Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, julgado em 13 de setembro de 2023:

“(i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida.

(ii) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente póscirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnicoassistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador.”

No Relatório Médico consta que a agravada foi diagnosticada com obesidade mórbida, pesava 108 quilos, altura de 1,60 metros e
Massa Corpórea (IMC) de 42,18 kg/m2
. Para realização da cirurgia bariátrica, a ANS trouxe critérios que constam na
Diretriz de Utilização nº 27
, baseada em uma resolução do
Conselho Federal de Medicina (CFM)
:

“ter entre 18 e 65 anos de idade;

apresentar quadro de obesidade mórbida há, pelo menos, cinco anos;

ter realizado tratamento clínico por, no mínimo, dois anos sem apresentar redução de peso que demonstre que a terapia foi bem-sucedida;

registrar Índice de Massa Corpórea (IMC) igual ou superior a 40kg/m2
;

não ter feito uso de álcool e drogas ilícitas pelos últimos cinco anos;

não ser um paciente psiquiátrico descompensado, em que apresentam quadros psicóticos ou demenciais e até risco de suicídio.”

Nesse passo, o procedimento de cirurgia
plástica mamária femina não estética com prótese de silicone (2x); correção de lipodistrofia braquial, crural ou trocanteriana de membros superiores e inferiores (2x); dermolipectomia para correção de abdome em avental (1x); diáteses dos retos abdominais – tratamento cirúrgico (1x); e correção de lipomatose (2x) – com o fornecimento de todo e qualquer material requisitado para os procedimentos e pós-procedimentos necessários, são
consideradas extensão do tratamento de obesidade mórbida, não se configurando com tratamento estético.

Cito precedente do Superior Tribunal de Justiça:

“AGRAVO REGIMENTAL EM AGRAVO CONTRA A INADMISSÃO DE RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE OBESIDADE MÓRBIDA. PACIENTE SUBMETIDO A CIRURGIA BARIÁTRICA. INTERVENÇÃO CIRÚRGICA CORRETIVA. CIRURGIA DE RECONSTRUÇÃO MAMÁRIA. PROCEDIMENTO NECESSÁRIO E COMPLEMENTAR AO TRATAMENTO. COBERTURA DEVIDA. PRESERVAÇÃO DA FINALIDADE CONTRATUAL. AGRAVO REGIMENTAL DESPROVIDO. [...] 3. "As cirurgias de remoção de excesso de pele (retirada do avental abdominal, mamoplastia redutora e a dermolipoctomia braçal) consiste no tratamento indicado contra infecções e manifestações propensas a ocorrer nas regiões onde a pele dobra sobre si mesma, o que afasta, inequivocamente, a tese sufragada pela parte ora recorrente no sentido de que tais cirurgias possuem finalidade estética. Considera-se, assim, ilegítima a recusa de cobertura das cirurgias destinadas à remoção de tecido epitelial, quando estas se revelarem necessárias ao pleno restabelecimento do paciente-segurado, acometido de obesidade mórbida, doença expressamente acobertado pelo plano de saúde contratado, sob pena de frustrar a finalidade precípua de tais contrato" (REsp 1.136.475/RS, Terceira Turma, Rel. Min. MASSAMI UYEDA, DJe de 16/3/2010). 4. Agravo regimental a que se nega provimento.
” (AgRg no AREsp 583.765/MG, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 19/05/2015, DJe 22/06/2015).

O caso em questão se trata de procedimento médico não estético, mas procedimento terapêutico indispensável à recuperação/continuação do tratamento da agravada.

STJ:

“AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. LISTA DE PROCEDIMENTOS DA ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. TRATAMENTO DE OBESIDADE MÓRBIDA. MAMOPLASTIA COM COLOCAÇÃO DE PRÓTESE MAMÁRIA. INDICAÇÃO MÉDICA. PROCEDIMENTO NECESSÁRIO E COMPLEMENTAR AO TRATAMENTO. NEGATIVA DE COBERTURA. DANO MORAL CONFIGURADO. AGRAVO DESPROVIDO.
1. É inadmissível a recusa do plano de saúde em cobrir tratamento médico voltado à cura de doença prevista no contrato sob o argumento de não constar da lista de procedimentos da ANS, pois este rol é exemplificativo, impondo-se uma interpretação mais favorável ao consumidor. 2. Há entendimento da Quarta Turma desta Corte Superior no sentido de que, "havendo expressa indicação médica, decorrente do quadro de obesidade mórbida da consumidora, não pode prevalecer a negativa de custeio da intervenção cirúrgica indicada - mamoplastia -, ainda que para colocação de próteses de silicone, sob a alegação de estar abarcada por previsão contratual excludente ('de cobertura de tratamentos clínicos ou cirúrgicos, e próteses, meramente para fins estéticos'); pois, na hipótese, o referido procedimento deixa de ser meramente estético para constituir-se como terapêutico e indispensável" (REsp 1.442.236/RJ, Rel. Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 17/11/2016, DJe 28/11/2016)
3. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é firme no sentido de que a recusa injustificada de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado, como ocorrido no presente caso, enseja a reparação extrapatrimonial. 4. Agravo interno desprovido.”
(AgInt no REsp n. 1.724.233/MG, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 2/9/2019, DJe de 10/9/2019.)

Via de consequência, por não se tratar de procedimento estético, não incide a limitação imposta pelo artigo 10, II da Lei 6.656/98.

À luz do princípio da dignidade da pessoa humana, os direitos à vida e saúde resguardados pela Constituição Federal em seus artigos 1º, III, 5º, “caput” e 6º, “caput” se sobrepõe aos argumentos apresentados pela agravante, inexistindo relevância da tese recursal.

Com efeito, comprovada a necessidade do procedimento indicado pelo médico da agravada, não é plausível a negativa de cobertura.

É a jurisprudência deste Egrégio Tribunal de Justiça:

“AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – CIRURGIA REPARADORA PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA – MASTOPEXIA REPARADORA DE AUMENTO E LIPOABDOMINOPLASTIA REPARADORA – NEGATIVA DE COBERTURA – RECOMENDAÇÃO MÉDICA – PROTEÇÃO A BEM MAIOR – RELEVÂNCIA – DIREITO FUNDAMENTAL – ATO ILÍCITO CONFIGURADO – DEVER DE INDENIZAR – QUANTUM ARBITRADO – VALOR ADEQUADO – SENTENÇA MANTIDA – HONORÁRIO RECURSAL – RECURSO DESPROVIDO. A teor do verbete sumular n. 608 do STJ, “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”
O tratamento da obesidade mórbida é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde, notadamente em razão de tal condição ser considerada doença crônica, sendo fator de risco para o desenvolvimento de comorbidades que prejudicam sobremaneira a saúde do indivíduo. A operadora do plano de saúde deve arcar com os tratamentos destinados à cura da doença, inclusive suas consequências, de modo que não basta se limitar ao custeio da cirurgia bariátrica para o tratamento da obesidade mórbida, pois, as sobras de pele ocasionadas pelo emagrecimento rápido também demandam tratamento. Havendo indicação médica para a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional em paciente pós-cirurgia bariátrica, não cabe à operadora negar a cobertura, pois, tal tratamento é fundamental à recuperação integral do usuário outrora acometido de obesidade mórbida.
O arbitramento do valor da indenização decorrente de dano moral deve ser feito de acordo com os aspectos do caso, sempre com bom senso, moderação e razoabilidade, atentando-se à proporcionalidade com relação ao grau de culpa, extensão e repercussão dos danos e à capacidade econômica das partes, devendo ser mantido o valor arbitrado na sentença, quando se apresenta adequado com a realidade do caso concreto. Em razão do trabalho adicional empregado pelo advogado, da natureza e da importância da causa, majoram-se os honorários advocatícios, nos moldes do art. 85, §11, do CPC.
(N.U 1010335-60.2020.8.11.0040, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 09/08/2023, Publicado no DJE 12/08/2023).

Ante o exposto, revogo a liminar recursal e DESPROVEJO o recurso.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 28/11/2023