Tribunal: TJMT
Processo: 1004214-90.2021.8.11.0004
Relator(a): ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão julgador: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-08-02
Data de publicação: 2023-08-05

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1004214-90.2021.8.11.0004
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA,

DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[A. G. B. - CPF: 095.762.841-20 (APELADO), MAIRA BOTELHO DE CARVALHO - CPF: 978.372.611-00 (ADVOGADO), ALISSEIA GUIMARAES LEMES - CPF: 973.678.691-91 (APELADO), UNIMED MONTES CLAROS COOPERATIVA TRABALHO MEDICO LTDA - CNPJ: 16.921.561/0001-63 (APELANTE), ROBERT AUGUSTO GALLAS - CPF: 034.798.076-74 (ADVOGADO), JORDANA MIRANDA SOUZA - CPF: 555.537.106-34 (ADVOGADO), ALISSEIA GUIMARAES LEMES - CPF: 973.678.691-91 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS E PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA – RESOLUÇÃO ANS Nº 469 /2021 E 539/2022 – NOVAS DIRETRIZES PARA COBERTURA – RECUSA INDEVIDA – DIREITO CONSTITUCIONAL À VIDA E À SAÚDE – PROFISSIONAL PARA ACOMPANHAMENTO DO MENOR EM AMBIENTE DOMICILIAR – IMPOSSIBILIDADE –

AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL –
SENTENÇA REFORMADA NESSE PONTO –
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO
.

É cediço que a 2ª Seção do STJ consignou pela taxatividade moderada do rol da ANS no julgamento finalizado em 08/06/2022 no EREsp nº. 1886929/SP e EREsp nº. 1889704/SP.

Todavia, a ANS, por meio da RN nº 539/2022, ampliou as regras de cobertura assistencial para os usuários com transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles àqueles com transtorno do espectro autista. Assim, a partir de 01-07-2022, passou a ser obrigatória o custeio de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente com diagnóstico dentro da CID F84.

Ademais, diante do diagnóstico, da indispensabilidade do tratamento e da indicação médica, deve prevalecer a proteção à saúde e a vida da paciente, de modo que é abusiva a recusa de custeio dos tratamentos indicados pelo médico que assiste o paciente.

“
Por outro lado, descabe a determinação para fornecimento de Profissionais (Auxiliar de Desenvolvimento Infantil - ADI e Técnica de Desenvolvimento Educacional Especializado - TDEE) para atuação em ambiente escolar e doméstico, porquanto impõe ônus excessivo à operadora e extrapola as coberturas assistenciais do contrato de assistência à saúde.
” (TJ-MT - AI: 10246756120228110000, Relator: MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Data de Julgamento: 08/03/2023, Segunda Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 11/03/2023).

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL
1004214-90.2021.8.11.0004

APELANTE: UNIMED MONTES CLAROS COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADO: A. G. B.,
representado por sua genitora
Alisseia Guimarães Lemes

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de apelação cível interposto pela
UNIMED MONTES CLAROS COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, contra sentença proferida pela MMª. Juíza da 2ª Vara Cível da Comarca de Barra do Garças/MT,
Dra. Augusta Prutchansky Martins Gomes Negrão Nogueira,
que nos autos da ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos materiais e morais e pedido de tutela de urgência, ajuizada por
A. G. B.
,

representado por sua genitora
Alisseia Guimarães Lemes
, julgou parcialmente procedente os pedidos formulados na inicial para determinar que a requerida autorize/custeie o tratamento multidisciplinar da requerente, conforme prescrito no relatório médico de Id. 55412416.

Condenou, ainda, a requerida ao pagamento das custas do processo e honorários advocatícios fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, com fulcro no §2º do art. 85 do CPC.

Em suas razões recursais, a apelante aduz que “
a douta juíza de primeira instância, com o devido respeito, se embasou em premissa equivocada, ao entender pela obrigatoriedade do plano de saúde ofertado pela Apelante em autorizar e custear o atendimento com “Psicólogo Acompanhante Terapêutico (AT)” em ambiente domiciliar pleiteado pelo Apelado
” (sic).

Destaca que “
a matéria em discussão no presente processo é regulada pela Lei nº 9.656/98, bem como por normas expedidas pela ANS, estando a negativa de cobertura do plano de saúde da Apelante para o atendimento com “Psicólogo Acompanhante Terapêutico (AT)” totalmente amparada pela legislação referenciada e pelo contrato da qual aderiu o Apelado
” (sic).

Afirma que “
dentre os tratamentos solicitados pelo Apelado, apenas “Psicólogo Acompanhante Terapêutico (AT)”, cuja função primordial é acompanhar a criança em ambiente domiciliar ou escolar, não foi autorizado pela Apelante face à ausência de previsão de cobertura legal e contratual
” (sic).

Destaca que “
a previsão constante do disposto no §4º do art. 6º da Resolução Normativa nº 465 da ANS, incluído pela Resolução Normativa nº 539 da ANS, no que se refere à cobertura dos procedimentos que envolvam tratamento de beneficiários portadores do transtorno do espectro autista deve ser observada em consonância com os limites estabelecidos na Lei nº 9.656/98 e no contrato de plano de saúde firmado entre as partes
” (sic).

Sustenta que “
para a cobertura de exames ou tratamentos de saúde não incluídos no Rol de Procedimentos da ANS, é necessária a comprovada eficácia do procedimento/tratamento ou que exista recomendação por órgãos técnicos, o que não restou demonstrado no caso em discussão
” (sic).

Defende que “
no presente caso, não restou comprovado nos autos que a pretensão do Apelado de acompanhamento com Assistente Terapêutico, em ambiente domiciliar, se enquadre nos critérios estabelecidos pela Lei nº 14.454/2022 acima apontados
” (sic).

A par desses argumentos, pugna pelo provimento do recurso com a reforma da sentença, para julgar totalmente improcedentes os pedidos iniciais (Id. 157211877).

Sem contrarrazões pelo apelado, conforme certidão de Id. 169401699.

A Procuradoria-Geral de Justiça, em parecer da lavra do douto Procurador,
Dr. Roosevelt Pereira Cursine
, opina pelo desprovimento do recurso interposto (Id. 175611152).

Preparo recursal devidamente recolhido, conforme Id. 157211879.

É o relatório.

V O T O

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Conforme relatado, cuida-se de recurso de apelação cível interposto pela
UNIMED MONTES CLAROS COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, contra sentença proferida pela juíza da 2ª Vara Cível da Comarca de Barra do Garças/MT, que nos autos da presente ação, ajuizada por
A. G. B.
,

representado por sua genitora
Alisseia Guimarães Lemes
, julgou procedente os pedidos formulados na inicial para determinar que a requerida autorize/custeie o tratamento multidisciplinar da requerente, conforme prescrito no relatório médico de Id. 55412416, além disso, condenou a parte requerida

ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa, na forma do art. 85, § 2º do CPC.

Para tanto, a recorrente sustenta, em suma, que
“
dentre os tratamentos solicitados pelo Apelado, apenas “Psicólogo Acompanhante Terapêutico (AT)”, cuja função primordial é acompanhar a criança em ambiente domiciliar ou escolar, não foi autorizado pela Apelante face à ausência de previsão de cobertura legal e contratual
” (sic).

Destaca que “
a previsão constante do disposto no §4º do art. 6º da Resolução Normativa nº 465 da ANS, incluído pela Resolução Normativa nº 539 da ANS, no que se refere à cobertura dos procedimentos que envolvam tratamento de beneficiários portadores do transtorno do espectro autista deve ser observada em consonância com os limites estabelecidos na Lei nº 9.656/98 e no contrato de plano de saúde firmado entre as partes
” (sic).

Sustenta que “
para a cobertura de exames ou tratamentos de saúde não incluídos no Rol de Procedimentos da ANS, é necessária a comprovada eficácia do procedimento/tratamento ou que exista recomendação por órgãos técnicos, o que não restou demonstrado no caso em discussão
” (sic).

Por fim, assevera que “
no presente caso, não restou comprovado nos autos que a pretensão do Apelado de acompanhamento com Assistente Terapêutico, em ambiente domiciliar, se enquadre nos critérios estabelecidos pela Lei nº 14.454/2022 acima apontados
” (sic), pugnando pela improcedência da pretensão autoral.

Pois bem. A controvérsia está em saber se é caso de reformar a r. sentença, a fim de julgar improcedente os pedidos formulados na inicial.

Sobre a matéria, não se desconhece o
recente
entendimento da Corte Superior que ao julgar os REsp nº. 1.886.929 e 1.889.704, sob a sistemática dos repetitivos, por maioria de votos dos Ministros, firmou-se no sentido de que o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS), via de regra, é
taxativo
.

Ocorre que, a par dos argumentos trazidos pela parte recorrente, tem-se que em 01/07/2021 houve a edição pela ANS da Resolução nº. 469/2021, em que consta a cobertura de assistência médica suplementar dos tratamentos com fonoaudiólogo, psicólogo e terapeuta ocupacional, alterando, assim, as diretrizes de utilização desses procedimentos
“para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores do Transtorno do Espectro Autista (TEA)”.

Constata-se que há previsão na referida resolução de tratamento com fonoaudiólogo, cobertura “obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem e transtornos globais do desenvolvimento – Autismo (CID F84.0; CID F84.1; CID F84.3; F84.5; CID F84.9)”, e, de igual modo, em relação ao psicólogo e terapeuta ocupacional,
“cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos globais do desenvolvimento (CID F84)”
– Anexo II da Resolução nº. 469, de 09/07/2021.

Não bastasse, houve recente alteração promovida pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, que por meio da RN ANS nº. 539, de
23/06/2022,
alterou a RN nº. 465, de 24 de fevereiro de 2021, para regulamentar a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e outros transtornos globais do desenvolvimento. Confira-se:

"RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS Nº 539, DE 23 DE JUNHO DE 2022

(...)

Art. 1º A presente Resolução altera a Resolução Normativa – RN nº 465, de 24 de novembro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da saúde suplementar, para alterar a diretriz de utilização dos procedimentos sessão com fonoaudiólogo, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e transtornos globais do desenvolvimento.

Art. 2º O item SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO, do Anexo II da Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de fevereiro de 2021, passam a vigorar conforme o disposto no Anexo I desta Resolução.

Art. 3º O art. 6º, da RN nº 465, de 2021, passa a vigorar acrescido do § 4º, com a seguinte redação:

"Art. 6º (...)

§ 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente."

Art. 4º Esta RN, bem como seu Anexo estará disponível para consulta e cópia no sítio institucional da ANS na Internet (www.gov.br/ans).

Art. 5º Esta Resolução entra em vigor no dia 1º de julho de 2022."

In casu
, considerando a documentação acostada nos autos, constata-se que a parte autora é beneficiária do plano de saúde, e comprovou o transtorno psíquico que o acomete, documentos esses aptos a subsidiarem a necessidade da realização do tratamento.

Isso porque, consta no laudo acostado no Id.

157211765, que o requerente apresenta quadro clínico compatível com o diagnóstico Transtorno do Espectro Autista, apresentando déficit clinicamente significativos e persistentes na comunicação social e nas interações sociais e os padrões restritos e repetitivos de comportamento, foi prescrito o tratamento terapêutico multidisciplinar: Psicoterapia ABA, Psicólogo Acompanhante Terapêutico ABA, Fonoterapia ABA, Terapia Ocupacional e Psicomotricidade.

Nos Ids. 157211766, 157211767, 157211768, 157211769 e 157211770, consta as requisições para o tratamento multidisciplinar individualizados, estabelecendo as quantidades de sessões por semana, o tempo de duração e o método que será aplicado.

Ressalto que somente a requisição para o tratamento acompanhamento de Psicólogo Terapêutico ABA, estabeleceu a indicação em ambiente domiciliar, vejamos:

“
PSICÓLOGO ACOMPANHANTE TERAPÊUTICO ABA
, duas horas por dia, cinco vezes por semana
, em ambiente domiciliar
, para aplicar os programas de reabilitação elaborados pela supervisora ABA, como preconiza o programa de estimulação precoce, em virtude dos prejuízos presentes no desenvolvimento infantil do menor, provenientes do transtorno do espectro autista, causando graves atrasos nas áreas cognitiva, socioemocional, adaptativa e de linguagem pragmática
” (Id. 157211768).

Desde sua defesa/contestação a parte apelante alega que recusou somente o tratamento domiciliar, em que pese verificar essa informação no Id. 157211772, não é possível apurar autorização para os demais tratamentos ou que a parte autora iniciou o tratamento antes da propositura desta demanda.

Ao que se infere dos autos
houve a negativa em relação ao tratamento em ambiente externo (domiciliar), conforme Id. 157211772, ao fundamento que tal tratamento não consta do contrato firmado pelas partes, de modo que não há amparo contratual e nem legal para que se obrigue a ré a cobrir as despesas com assistente terapêutica em domicílio.

Dessa forma, a operadora de saúde deverá arcar com os tratamentos multidisciplinares indicados, todavia o tratamento por “
acompanhamento de Psicólogo Terapêutico domiciliar
”, assim como os demais tratamentos, serem fornecidos em redes credenciadas ou por outros profissionais credenciados em ambientes clínicos, uma vez que a obrigatoriedade em ambiente domiciliar foge
do âmbito do contrato de plano de saúde firmado com a ré.

Nesse sentido cito precedentes deste Sodalício:

“
RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA - PLANO DE SAÚDE - MENOR DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA -
TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR INCORPORADO AO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE Nº 539/2022 DA ANS - OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA - PROFISSIONAIS PARA ACOMPANHAMENTO DO MENOR EM AMBIENTE ESCOLAR E DOMICÍLIO - DESCABIMENTO - ONEROSIDADE EXCESSIVA - INOBSERVÂNCIA AOS LIMITES CONTRATUAIS
- DECISÃO PARCIALMENTE REFORMADA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. Deve ser mantida a decisão que determinou o custeio do tratamento do menor/agravado, incluída a MUSICOTERAPIA e HIDROTERAPIA, considerando a recente normativa da Agência Nacional de Saúde, que ampliou o rol de procedimentos e eventos mínimos para incluir o tratamento multidisciplinar, a critérios dos especialistas, para portadores de Transtornos Globais do Desenvolvimento, incluído o Transtorno do Espectro Autista. Por outro lado, descabe a determinação para fornecimento de Profissionais (Auxiliar de Desenvolvimento Infantil - ADI e Técnica de Desenvolvimento Educacional Especializado - TDEE)
para atuação em ambiente escolar e doméstico, porquanto impõe ônus excessivo à operadora e extrapola as coberturas assistenciais do contrato de assistência à saúde.
”

(TJ-MT - AI: 10246756120228110000, Relator: MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Data de Julgamento: 08/03/2023, Segunda Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 11/03/2023)

“
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – MENOR DIAGNOSTICADO COM AUTISMO -
INDEFERIMENTO DA TUTELA DE URGÊNCIA PARA DETERMINAR QUE A RÉ AUTORIZE A COBERTURA DO TRATAMENTO ABA EM AMBIENTE EXTERNO CASA/ESCOLA
– AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL – NÃO PREENCHIMENTO DOS REQUISITOS DO ART. 300, DO CPC – DECISÃO MANTIDA - AGRAVO CONHECIDO E DESPROVIDO. Não se verifica obrigatoriedade do plano de saúde quanto ao custeio do tratamento multidisciplinar do autor/agravante com profissionais especialistas na Psicologia ABA, eis que, de acordo com a negativa apresentada pela requerida (ID 94696375-origem), tal tratamento não consta do contrato firmado pelas partes. A ré não está obrigada a custear a extensão desse tratamento para o ambiente escolar e para o domicílio da parte autora, pois não há amparo contratual e nem legal para tal mister. As sessões em domicílio não podem ser comparadas ao "home care", eis que este constitui alternativa à internação hospitalar, o que não ocorre no caso concreto, em que não se discute qualquer necessidade de internação, seja hospitalar seja domiciliar. E o acompanhamento na escola diz respeito à educação da criança, tema que foge completamente do âmbito do contrato de plano de saúde com a ré
.” (TJ-MT - AI: 10210026020228110000, Relator: SEBASTIAO DE MORAES FILHO, Data de Julgamento: 10/05/2023, Segunda Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 16/05/2023)

Ante o exposto,
DOU PARCIAL PROVIMENTO
ao recurso, tão somente para afastar obrigatoriedade do tratamento “Psicólogo Acompanhante Terapêutico – AT em ambiente domiciliar”, mantendo a sentença nos demais termos.

Deixo, contudo, de majorar a verba honorária em grau de recurso (art. 85, §11, CPC), porquanto indevida no caso de provimento parcial de recurso de apelação (EDcl no AgInt no REsp 1573573/RJ, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 04/04/2017, DJe 08/05/2017).

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 02/08/2023