Tribunal: TJMT
Processo: 1022115-91.2020.8.11.0041
Relator(a): NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO
Órgão julgador: NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-10-17
Data de publicação: 2023-10-18

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1022115-91.2020.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Práticas Abusivas, Efeitos, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO

Turma Julgadora:

[DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS]

Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), C. L. M. C. - CPF: 084.706.961-30 (APELADO), PRISCILLA CARVALHO DA CUNHA - CPF: 993.777.481-00 (ADVOGADO), EDMAR LUCAS CURVO - CPF: 017.374.101-09 (APELADO), MARAIZA MARIA MARCON CURVO - CPF: 010.584.761-57 (APELADO), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), EDMAR LUCAS CURVO - CPF: 017.374.101-09 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MARAIZA MARIA MARCON CURVO - CPF: 010.584.761-57 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. AUTISMO.

TRATAMENTO
MÉTODO ABA.
NEGATIVA DE COBERTURA. RECOMENDAÇÃO MÉDICA
.

COBERTURA OBRIGATÓRIA. REEMBOLSO DAS DESPESAS COM ATENDIMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. LIMITAÇÃO AO PREÇO DA TABELA PRATICADA PELA OPERADORA
. SENTENÇA REFORMADA EM PARTE.

RECURSO PROVIDO EM PARTE.

O Superior Tribunal de Justiça entendeu que o rol de procedimentos estabelecido é meramente exemplificativo, não sendo lícito à operadora de plano de saúde negar cobertura a tratamento prescrito pelo médico, quando a doença é coberta pelo contrato.

O reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, seja na rede credenciada ou não, deve ser limitado ao previsto na tabela do plano de saúde.

R E L A T Ó R I O

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL

N. 1022115-91.2020.8.11.0041 - COMARCA DE CUIABÁ

APELANTE: UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADO: C. L. M. C.

representado por seus genitores EDMAR LUCAS CURSO e MARAIZA MARIA MARCON CURVO

RELATÓRIO

DESA. NILZA MARIA PÔSSAS DE CARVALHO (RELATORA)

Apelação Cível interposta por
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO,
contra sentença proferida pelo Juízo da 5ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, na ação de obrigação de fazer c/c reparação de dano moral e pedido de tutela antecipada, que julgou procedente em parte o pedido inicial, para
“
para
confirmar
a tutela de urgência proferida no id. 32526425 e
determinar
que a ré forneça/custeie o tratamento multidisciplinar do requerente, pelo método Aba ou outro indicado pelo médico assistente, dentro das horas/sessões indicadas pelo profissional de saúde, cabendo ao requerente o pagamento da coparticipação nos termos do contrato (30%),
desde que os procedimentos/atendimentos e os valores por eles pagos estejam devidamente descritos no boleto expedido pela ré/’
.”
E condenou a apelante

ao pagamento das custas e despesas processuais e honorários advocatícios, que fixo em R$ 1.500,00, com fundamento no artigo 85, § 2º, do CPC. (id. 164140230)

Opostos embargos de declaração, foram acolhidos. (id. 164140237)

A apelante sustenta que o
tratamento requerido não possui cobertura contratual consoante determina a Resolução Normativa n.

428/2017, que atualiza o Rol de Procedimentos da ANS.

Alega que a negativa do tratamento se pautou na estrita legalidade e em consonância com os ditames estabelecidos pela ANS - Lei n. 9.656/98 e n. 9.965/2000, e Resolução Normativa n. 428/2017 e n. 465/2021 ANS.

Argumenta que o método ABA é experimental, e não possui nenhuma comprovação de sua eficácia, por isso impossível compelir a apelante a proceder com a cobertura, nos termos do artigo 10, I, da Lei n. 9.656/98, e além disso, apesar de haver previsão de cobertura convencional para tais atendimentos, estes não podem ser fornecidos/custeados pela operadora de forma ilimitada.

Expõe que disponibiliza aos seus usuários a terapia ocupacional, psicologia, fisioterapia e fonoterapia pelo método tradicional, com profissionais credenciados altamente capacitados e inclusive com especialização em ABA, não sendo coerente a parte apelada realizar tratamento com profissionais de sua escolha, e obrigar a operadora a arcar com custos particulares, que não lhe cabem, já que disponibiliza profissionais capacitados para o tratamento.

Ressalta que
“se a parte Apelada optou por realizar o tratamento pelo método alternativo, com profissionais não credenciados, deve realizar o pagamento e posteriormente solicitar o reembolso, que obedecerá aos valores pelos quais a Unimed Cuiabá estaria obrigada, se fosse pagar a um prestador conveniado por procedimento equivalente constante do rol.”

Ao final, requer o provimento do recurso para reformar a r. sentença, para julgar improcedentes os pedidos iniciais. Alternativamente, requer seja determina a cobertura e reembolso das despesas médica no valor da tabela dos procedimentos da rede credenciada e inseridos no rol da ANS. (id. 164140238)

O apelado, em contrarrazões, pugna pela manutenção da sentença. (id. 164140242)

O parecer da Dra. Mara Lígia Pires de Almeida Barreto, Procuradora de Justiça, é pelo parcial provimento do recurso, apenas para que a cobertura do tratamento se limite ao contratado, conforme cláusula de reembolso, no caso de os procedimentos serem realizados com profissionais não credenciados ao plano de saúde. (id. 178282727)

É o relatório.

Desa. Nilza Maria Pôssas de Carvalho

Relatora

V O T O R E L A T O R

VOTO

DESA. NILZA MARIA PÔSSAS DE CARVALHO (RELATORA)

Colhe-se dos autos que o apelado
C. L. M. C.

representado por seus genitores EDMAR LUCAS CURSO e MARAIZA MARIA MARCON CURVO,
menor impúbere, à época com 2 (dois) anos de idade, foi diagnosticado com o CID 10: F84.0 (Transtorno do Espectro Autista), pela médica Dra. Maria Regina S. de Abreu, neurologista infantil - CRM/MT 4808, que indicou a realização de tratamento multidisciplinar, “
com fonoaudiologia para trabalhar a fala e linguagem, terapia ocupacional para estímulos diverso, coordenação motora e integração sensorial, psicologia infantil com utilização de análise do comportamento aplicada, pelo método ABA, e pode se beneficiar de outros estímulos como musicoterapia, hidroterapia, equoterapia.”
(id. 164139230)

O apelado buscou os tratamentos junto à apelante Unimed Cuiabá, contudo, não foram autorizados e por isso ingressou com a ação de obrigação de fazer, em face da apelante para compeli-la à cobertura integral do tratamento multidisciplinar indicado por sua médica cooperada.

A tutela de urgência foi deferida, determinando que a apelante autorize ao autor a integralidade do tratamento multidisciplinar solicitado pela médica que acompanha.

A sentença confirmou a liminar e julgou procedentes em parte os pedidos iniciais para compelir a apelante a autorizar e custear
o tratamento multidisciplinar do autor, pelo método Aba ou outro indicado pelo médico assistente, dentro das horas/sessões indicadas pelo profissional de saúde, cabendo ao autor o pagamento da coparticipação nos termos do contrato (30%), desde que os procedimentos/atendimentos e os valores por eles pagos estejam devidamente descritos no boleto expedido pela ré.

A apelante,
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO,
busca a reforma da sentença sob o argumento de que o tratamento multidisciplinar, método ABA não está previsto no rol da ANS e também porque não existe comprovação científica a respeito de sua eficácia, bem como que os seus profissionais credenciados são capacitados para executar as terapias.

A
Segunda Seção do STJ sufragou o entendimento, segundo o qual, em regra, o Rol da ANS é taxativo, desobrigando, assim, as operadoras e seguradoras de saúde ao custeio de tratamentos, procedimentos, terapias, medicamentos, lá não previstos expressamente, e o tratamento pretendido pelo apelado não constava do referido rol.

Porém, após a mencionada decisão, a Agência Nacional de Saúde aprovou a Resolução nº 539 de 23/06/2022, com vigência a partir de 01/07/2022, ampliando o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde previstos na RN 465/2021, para incluir o tratamento multidisciplinar para portadores de Transtornos do Espectro Autista - CID F-84 e para tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, conforme abaixo se transcreve:

“Art. 1º A presente Resolução altera a Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de novembro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da saúde suplementar, para alterar a diretriz de utilização do procedimento sessão com fonoaudiólogo, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e transtornos globais do desenvolvimento.

Art. 2º O item SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO, do Anexo II da Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de fevereiro de 2021, passam a vigorar conforme o disposto no Anexo I desta Resolução.

Art. 3º O art. 6º, da RN nº 465, de 2021, passa a vigorar acrescido do § 4º, com a seguinte redação:

"Art. 6º (...)

§ 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente."

Art. 4º Esta RN, bem como seu Anexo estará disponível para consulta e cópia no sítio institucional da ANS na Internet (
www.gov.br/ans
).

Art. 5º Esta Resolução entra em vigor no dia 1º de julho de 2022.” (g.n.)

O art. 6º, § 4º, dispõe que para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento dos portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.

Portanto, a operadora de plano de saúde deve custear o tratamento multidisciplinar do autor, ora apelado, com profissionais aptos a executar o método ou técnica indicados pelo médico que trata o paciente, que no caso importa em fonoaudiologia e psicologia pelo método ABA e terapia ocupacional com integração sensorial.

Salienta-se que, não há que se falar em violação ao princípio da legalidade e tampouco ao princípio do
pacta sunt servanda
, sendo irrelevante se o tratamento está ou não incluído no rol da ANS, uma vez que esse tem caráter exemplificativo e não taxativo, além disso, não cabe ao plano de saúde indicar o que seria ou não mais indicado ao paciente, o que compete ao médico responsável pelo tratamento, inclusive quanto ao número de sessões.

Nesse sentido:

“
OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – CRIANÇA PORTADORA DE AUTISMO – INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR - NEGATIVA DE COBERTURA – RECOMENDAÇÃO MÉDICA – PROTEÇÃO A BEM MAIOR – RELEVÂNCIA – DIREITO FUNDAMENTAL – DEVER DE PRESTAÇAO DE ASSISTÊNCIA - RECURSO DESPROVIDO. O Superior Tribunal de Justiça entendeu que o rol de procedimentos estabelecido é meramente exemplificativo, não sendo lícito à operadora de plano de saúde negar cobertura a tratamento prescrito pelo médico, quando a doença é coberta pelo contrato. O tratamento a que deve ser submetido o menor, diagnosticado com autismo infantil, não depende de juízo a ser exercido pelo plano de saúde, mas sim pelo profissional de saúde responsável por seu atendimento, que é capaz de indicar os tipos de terapias e a quantidade de sessões necessárias para seu desenvolvimento. Recurso desprovido.”
(TJ-MT 10201610220218110000 MT, Relator: CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Data de Julgamento: 09/02/2022, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 14/02/2022)

“RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS – PARCIAL PROCEDÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – INDICAÇÃO MÉDICA PARA A OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE CUSTEAR TRATAMENTOS PARA O AUTISMO – FONAUDIOLOGIA, PSICOTERAPIA, EQUOTERAPIA, FISIOTERAPIA E TERAPIA OCUPACIONAL - NEGATIVA DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE SOB ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR (ANS) – ROL EXEMPLIFICATIVO - COBERTURA DEVIDA DOS PROCEDIMENTOS PREVISTOS NO CONTRATO – DANO MORAL – NÃO CONFIGURAÇÃO – HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS – SUCUMBÊNCIA RECÍPROCA – DIVISÃO EM IGUAL PROPORÇÃO ENTRE AS PARTES – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I- O entendimento do STJ é assente no sentido de que a lista da ANS não é taxativa, e a falta de previsão deste ou daquele tratamento não pode restringir o acesso do consumidor quando comprovadamente indispensável à manutenção e higidez de sua saúde.

II- Há abusividade na cláusula contratual ou em ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de tratamento de terapia por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, visto que se revela incompatível com a equidade e a boa-fé, colocando o usuário (consumidor) em situação de desvantagem exagerada (art. 51, IV, da Lei 8.078/1990).

III- É incontroverso nos autos que a menor fora diagnosticado com Transtorno Espectro Autista (TEA)”, do tipo regressivo, apresentando dificuldade de desenvolvimento da fala e da linguagem, com limitações graves na comunicação e interação e a não concessão do tratamento médico indicado, implica no risco de prejudicar os avanços em sua saúde.

IV- A operadora de plano de saúde não pratica ato ilícito gerador de dano moral, por si só, ao negar a cobertura de determinado procedimento, baseada em cláusula, segundo sua interpretação contratual. Precedentes do STJ (AgInt no REsp 1270321/RS; AgInt no REsp 1790810/SP e AgInt no REsp 1812237/SP).

V- Quanto aos honorários advocatícios fixados em 15% sobre o valor da condenação, cabível sua alteração, diante da sucumbência recíproca das partes, na proporção de 50% para cada uma
.” (N.U 1001721-22.2020.8.11.0087, CÂMARAS CÍVEIS REUNIDAS DE DIREITO PRIVADO, NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 24/05/2022, Publicado no DJE 26/05/2022)

No que diz respeito ao reembolso de valores, ressalta-se que se o apelado pretende realizar os procedimentos com profissionais não credenciados ao plano de saúde, a cobertura tem que se limitar ao contratado (REEMBOLSO), a qual está em consonância com o art. 12, inc. VI, da Lei nº 9656/98, alterada pela Lei nº 14307/2022,
in verbis
:

“Art.
12. - São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1
o
do art. 1
o
desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

[...]

VI - reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei,
nos limites das obrigações contratuais,
das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada; (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001).

Nesse sentido:

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – CERCEAMENTO DE DEFESA – PROVA PERICIAL – DESNECESSIDADE – TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – TRATAMENTO COM EQUIPE MULTIDISCIPLINAR – COBERTURA DE TRATAMENTO PELO MÉTODO ABA – PREVISÃO CONTRATUAL DE COBERTURA EXCLUSIVA DE TRATAMENTOS E PROCEDIMENTOS PREVISTOS NO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS – RESOLUÇÃO ANS Nº 539/2022 – NOVAS DIRETRIZES PARA COBERTURA PARA O TRANSTORNO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – COBERTURA OBRIGATÓRIA – REEMBOLSO DAS DESPESAS COM ATENDIMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA – LIMITAÇÃO AO PREÇO DA TABELA PRATICADA PELA OPERADORA - SENTENÇA MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO. 1. É prescindível a realização de perícia ou prolongamento da fase instrutória se os autos estão devidamente instruídos com documentos necessários à constatação dos fatos alegados pela parte autora. 2. O eg. STJ decidiu que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde elaborado pela ANS tem caráter taxativo, e não meramente exemplificativo (REsp nº 1.733.013/PR), e de que é incorreto concluir pela abusividade da cláusula que restringe a cobertura contratual aos procedimentos e tratamentos previstos no aludido Rol, ainda que o tipo inédito de tratamento seja indicado pelo médico da parte/paciente (AgInt no AREsp 1.497.534/SP). 3. A partir das novas diretrizes pertinentes ao caso, trazidas pela recentíssima Resolução ANS nº 469, não há respaldo legal que dê amparo a negativa de custeio pela operadora de plano de saúde suplementar de todas as sessões de tratamento indicadas ao paciente portador do Transtorno do Espectro Autista (TEA). 4. “O reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, seja na rede credenciada ou não, deve ser limitado ao previsto na tabela do plano de saúde. 3. Agravo interno não provido”. (AgInt no AREsp n. 2.029.152/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 8/8/2022, DJe de 15/8/2022).”
(N.U 1021304-97.2021.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, JOAO FERREIRA FILHO, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 29/08/2023, Publicado no DJE 13/09/2023)

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER EM FASE DE CUMPRIMENTO DE SENTENÇA – PLANO DE SAÚDE – TRANSTORNO ESPECTRO AUTISTA – MÉTODO ABA - REEMBOLSO DE DESPESAS COM ATENDIMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA - LIMITAÇÃO AO PREÇO DA TABELA PRATICADA PELA OPERADORA – COISA JULGADA – LIMITES DO JULGADO – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. “A limitação do reembolso aos valores contratados se aplica também aos casos de falta de profissional credenciado”. (STJ -Terceira Turma - AgInt nos EDcl no AREsp 1.879.911/GO - Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE - Julgado em 14/02/2022, DJe 21/02/2022).”
(N.U 1010237-09.2019.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, JOAO FERREIRA FILHO, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 31/01/2023, Publicado no DJE 08/02/2023)

“RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA – PLANO DE SAÚDE – LIMINAR CONCEDIDA – PACIENTE COM TRANSTORNO AFETIVO BIPOLAR E HISTÓRICO DE TENTATIVA DE SUICIDIO - TRATAMENTO COM MEDICAÇÃO SEM RESULTADOS – INDICAÇÃO DE ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA - POSSIBILIDADE
– SISTEMA DE REEMBOLSO CONFORME CLÁUSULA CONTRATUAL – CABIMENTO -
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. Nos termos dos precedentes firmados no julgamento dos EREsp nº 1.886.929 e EREsp nº 1.889.704, da Segunda Seção do STJ, cabe ao requerente/agravado o ônus da comprovação de que o tratamento pretendido, em que pese não constar do Rol de Eventos e Procedimentos em Saúde da ANS, se encaixa nas excepcionalidades à regra da taxatividade do rol, a saber: “(i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a comissão de atualização do rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.” Desse modo, demonstrada a ineficácia do tratamento convencional, a Estimulação Magnética Transcraniana, se mostra como alternativa a fim de propiciar a melhora da saúde da parte agravada, ressalvando-se que os procedimentos realizados com profissionais não credenciados à empresa agravada devem limitar-se ao valor efetivamente contratado com o plano de saúde, conforme cláusula contratual de reembolso.”
(N.U 1019825-61.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 01/02/2023, publicado no DJE 09/02/2023)

“EMBARGOS DE DECLARAÇÃO EM SEDE DE RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE CUSTEIO DE ATENDIMENTO EM HOSPITAL FORA DA ÁREA DE COBERTURA E NÃO CONVENIADO À UNIMED NACIONAL – HOSPITAL SÍRIO LIBANÊS, DE SÃO PAULO – EXPRESSA EXCLUSÃO CONTRATUAL – EXISTÊNCIA DE HOSPITAL CONVENIADO NA REDE NACIONAL NA MESMA CIDADE – PAGAMENTO DAS DESPESAS PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE NOS LIMITES DA TABELA INDICADA NO CONTRATO VIGENTE – EXCLUSÃO DO DANO MORAL CONCEDIDO EM PRIMEIRO GRAU – REDISCUSSÃO DA MATÉRIA – IMPOSSIBILIDADE – INEXISTÊNCIA DOS REQUISITOS DO ART. 1.022 DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL – EMBARGOS REJEITADOS. Age em exercício regular de direito a operadora de plano de saúde de Cuiabá que se nega a custear as despesas e tratamento de segurado em outro Estado da Federação, feito fora da área de cobertura do contrato e em hospital de alto custo, não conveniado ao Sistema de UNIMEDs, pelo contrário, com expressa exclusão contratual, sem que fosse oportunizada à administradora a oferta de tratamento em nosocômio conveniado, não sendo civilmente responsável por reembolsar a totalidade dos valores pagos nem a indenizar eventuais danos morais, especialmente se estes não se configuraram.
O reembolso dos gastos médicos do cliente pela administradora do seguro saúde se dará nos parâmetros fixados na tabela vinculada ao contrato firmado entre as partes.
Na forma do artigo 1.022 do Código de Processo Civil, os embargos de declaração são viáveis quando presente omissão, obscuridade ou contradição ou erro material na decisão recorrida, circunstâncias não evidenciadas no caso. Ainda que opostos com o objetivo de prequestionamento para viabilizar a abertura da via extraordinária, não podem ser acolhidos embargos quando inexistentes vícios que reclamem correção.”
(N.U 1024283-37.2018.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 08/03/2023, publicado no DJE 13/03/2023)

Ante o exposto, PROVEJO EM PARTE O RECURSO, e reformo a sentença parcialmente, apenas para que a cobertura do tratamento se limite ao contratado, conforme cláusula de reembolso, no caso de os procedimentos serem realizados com profissionais não credenciados pelo plano de saúde.

Mantenho os demais termos da sentença.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 17/10/2023