Tribunal: TJMT
Processo: 1016575-83.2023.8.11.0000
Relator(a): CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA
Órgão julgador: CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-10-04
Data de publicação: 2023-10-06

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1016575-83.2023.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Práticas Abusivas, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Turma Julgadora:

[DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), J. M. B. B. C. - CPF: 069.352.581-97 (AGRAVADO), CAMILA BERNAL BARRETO - CPF: 974.503.321-91 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), MAYARA CRISTINA CINTRA ROSA - CPF: 033.659.631-62 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

Recurso de Agravo de Instrumento nº
1016575-83.2023.8.11.0000– Cuiabá.

Agravante:
Unimed Cuiabá – Cooperativa de Trabalho Médico.

Agravado:
J. M. B. B. C., representado por sua genitora Camila Bernal Barreto.

E M E N T A

OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE COM TRANSTORNOS DO ESPECTRO AUTISTA – TRATAMENTO ESPECÍFICO PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA – MÉTODO
ABA
– NEGATIVA DE COBERTURA – TUTELA DE URGÊNCIA PARCIALMENTE DEFERIDA – PROBABILIDADE DO DIREITO – PERIGO DE DANO – ART. 300,
CAPUT
, CPC
– DECISÃO MANTIDA
– RECURSO DESPROVIDO.

Para a prestação de tratamento médico que deve ser coberto por plano de saúde, constatado a probabilidade do direito invocado e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, nos termos do art. 300, caput, do CPC, deve ser deferida a tutela de urgência.

In casu, a parte autora foi diagnosticada com
Transtorno do Espectro Autista
, sendo que os métodos de tratamento convencionais não apresentam resultado satisfatório, razão pela qual foi indicado o tratamento pelos métodos ABA e Denver, para que haja melhora na evolução do quadro clínico, de modo que a negativa de cobertura pode causar prejuízos irreparáveis à parte recorrida, especialmente levando em consideração a possibilidade de agravamento do seu estado e a natureza do pacto que visa à proteção à saúde.

R E L A T Ó R I O

Recurso de Agravo de Instrumento nº
1016575-83.2023.8.11.0000– Cuiabá.

Agravante:
Unimed Cuiabá – Cooperativa de Trabalho Médico.

Agravado:
J. M. B. B. C., representado por sua genitora Camila Bernal Barreto.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recurso de agravo de instrumento, com pedido de tutela recursal, interposto por Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico em face da decisão proferida pelo MM. Juiz de Direito da 8ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá, que nos autos da ação de obrigação de fazer c/c pedido de tutela antecipada de urgência, que lhe move J. M. B. B. C., representado por sua genitora Camila Bernal Barreto, deferiu parcialmente o pedido de tutela de urgência e determinou que a requerida autorize os tratamentos vindicados, em conformidade com a prescrição médica, sendo eles: psicoterapia tcc 3x na semana; fonoaudiologia método 2x sessões por semana; terapia ocupacional com ênfase em integração sensorial 2x semanal com duração 1 hora cada sessão; psicopedagogia 1x semanal; nutricionista; atividade física em grupo; e seguimento regular com neurologista ou psiquiatria infantil, com preferência – não obrigatoriedade – aos médicos que já acompanham o autor, em até cinco dias do recebimento do mandado de intimação.

Inconformada, aduz a agravante, em suma, que não restou correta a interpretação formada pelo douto magistrado, uma vez que não tem obrigação legal, sequer contratual de arcar com o custo de tratamento não previsto no rol da Agência Nacional de Saúde, mormente pelo fato de inexistirem estudos baseados em medicina de evidência que demonstrem sua eficácia e superioridade em relação aos tratamentos pelos métodos convencionais.

Segue sustentando a legalidade da negativa dos tratamentos posto que nenhum dos relatórios médicos acostados aos autos aponta o caráter de urgência/emergência do atendimento, assim classificados pelo artigo 35-C, da Lei 9.656/98, não havendo risco à vida da recorrida.

Pontua a ausência dos requisitos autorizadores da tutela de urgência e a necessidade de revogação da tutela concedida, em razão da irreversibilidade da medida.
Pugna pela reforma da decisão.

A tutela antecipada recursal foi indeferida (id. 176554180).

Sem informações.

Embora intimada, a agravada não apresentou contraminuta (id. 166357690).

É o relatório.

Inclua-se na pauta.

Cuiabá, 04 de outubro de 2023.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

V O T O R E L A T O R

Recurso de Agravo de Instrumento nº
1016575-83.2023.8.11.0000– Cuiabá.

Agravante:
Unimed Cuiabá – Cooperativa de Trabalho Médico.

Agravado:
J. M. B. B. C., representado por sua genitora Camila Bernal Barreto.

V O T O

Cinge-se dos autos que
J. M. B. B. C., representado por sua genitora Camila Bernal Barreto
, ajuizou ação de obrigação de fazer c/c pedido de tutela antecipada de urgência contra a Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico, aduzindo que foi diagnosticado com TEA (Transtorno Espectro Autista), razão pela qual a médica que a acompanha, indicou tratamento com equipe multidisciplinar.

Sustentou que
“houve diversas ligações com o plano de saúde, protocolos em suas redes de atendimento, ora Requerido, e sempre o mesmo não informa acerca de rede credenciada para atender o menor, e até o presente momento não fora disponibilizado, conforme se prova em e-mail em anexo, motivo esta que se fez necessário a propositura da presente ação”.

Firme nesse propósito, requereu em sede liminar, a concessão de tutela de urgência, a fim de determinar que a requerida autorize e/ou custeie o tratamento clinico do requerente, para que se possa oferecer melhora das doenças do seu diagnóstico, nos termos do parecer médico em anexo.

O togado
a quo
deferiu parcialmente o pedido de tutela de urgência, pelo que determinou que a requerida autorize os tratamentos vindicados, em conformidade com a prescrição médica, com preferência – não obrigatoriedade – aos médicos que já acompanham o autor, em até cinco do recebimento do mandado de intimação. (id. 122151151 – autos de origem
)
.

Contra essa decisão, insurge-se a agravante, sustentando, em suma,
que não restou correta a interpretação formada pelo douto magistrado, uma vez que não tem obrigação legal, sequer contratual de arcar com o custo de tratamento não previsto no rol da Agência Nacional de Saúde, mormente pelo fato de inexistirem estudos baseados em medicina de evidência que demonstrem sua eficácia e superioridade em relação aos tratamentos pelos métodos convencionais.

Segue sustentando a legalidade da negativa dos tratamentos posto que nenhum dos relatórios médicos acostados aos autos aponta o caráter de urgência/emergência do atendimento, assim classificados pelo artigo 35-C, da Lei 9.656/98, não havendo risco à vida da recorrida.

Pontua a ausência dos requisitos autorizadores da tutela de urgência e a necessidade de revogação da tutela concedida, em razão da irreversibilidade da medida.
Pugna pela reforma da decisão.

Pois bem.
mister
se faz constar que para o deferimento da tutela de urgência deve ser apreciada a presença da
probabilidade
do direito invocado e perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, conforme regra ditada pelo art. 300,
caput
, do CPC.

In casu
, em que pese as alegações da agravante, não há como negar, ao menos em análise perfunctória, a existência dos requisitos mencionados.

Digo isso porque, a agravada demonstrou cabalmente a probabilidade do direito invocado, mediante os documentos apresentados, que comprovam a contratação dos serviços de assistência médica, além do perigo de dano, visto que o paciente apresenta diagnóstico de autismo e necessita de acompanhamento multidisciplinar por profissionais especializados.

À vista disso, foi acostado na inicial o respectivo laudo médico (id. 121722132 e id. 121722135 – autos de origem), demonstrando,
prima facie
, o estado de saúde do requerente, o grau de sua patologia, e a necessidade de se submeter ao tratamento multidisciplinar indicado, com o acompanhamento de profissionais qualificados e de intervenção multidisciplinar imediata o qual, aparentemente, possui eficácia baseada em evidências científicas, devendo, a princípio, ser coberto pelo plano de saúde, consoante as disposições da Lei nº 14.454/2022.

Além disso, observa-se pelos
prints
(id. 121722140 – autos de origem) a inércia da parte agravante em conceder o tratamento solicitado.

Sendo assim, é cediço que a matéria posta à baila deve seguir a orientação dada pelo art. 196,
caput
, da Constituição Federal,
verbis
:
“A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação”.

Destarte, embora seja dever constitucional do Estado garantir acesso à assistência médica e à saúde, na medida em que permite que a atividade seja prestada pela iniciativa privada, o particular assume os mesmos deveres do Estado, devendo fornecer assistência médica de modo abrangente e integral para os aderentes dos seus serviços.

Na espécie, não se pode negar a necessidade e urgência do citado procedimento, visto que tal conduta, além de se mostrar desumana, poderá ocasionar complicações na saúde do menor, ora agravado.

Por conseguinte,
“não se afigura legítimo que o Poder Judiciário se curve a argumentação amparada em cláusulas contratuais das operadoras de planos de assistência à saúde, que restringem tratamento médico-hospitalar aos usuários do plano, quando se encontra em risco a vida, direito absoluto amparado por normas de ordem pública dispostas na Constituição Federal, no Código de Defesa do Consumidor e na lei que regulamenta os planos de saúde”
(RAI n. 97.380/2013, 5ª Câm. Cív., Rel. Des. Cleuci Terezinha Chagas, j. 23.10.2013).

Desta feita, considerando a aplicação do CDC aos contratos de plano de saúde, resta evidenciada a necessidade de proteção concedida pela norma, ao consumidor adquirente. Posto isso, vem a calhar o teor dos artigos 47 e 51, inciso IV,
ipsis litteris
:

“Art. 47. As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor”.

(...)

“Art. 51. São nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que:

(...)
IV - estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade”.

Além disso, é de bom alvitre destacar que a Lei n. 12.764/12, que instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, prevê a obrigatoriedade do fornecimento de atendimento multiprofissional ao paciente diagnosticado com tal patologia, confira:

“Art. 2º São diretrizes da Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista:

(...)
III -
a atenção integral às necessidades de saúde da pessoa com transtorno do espectro autista, objetivando o diagnóstico precoce,
o atendimento multiprofissional
e o acesso a medicamentos e nutrientes
;

Art. 3º São direitos da pessoa com transtorno do espectro autista:

(...)
III - o acesso a ações e serviços de saúde, com vistas à atenção integral às suas necessidades de saúde, incluindo:

a) o diagnóstico precoce, ainda que não definitivo;

b)
o atendimento multiprofissional
;

c) a nutrição adequada e a terapia nutricional;

d) os medicamentos;

e) informações que auxiliem no diagnóstico e no tratamento;
”

Ressalta-se que a Resolução Normativa n. 469/ANS, de 09/07/2021, que atualizou o rol de procedimentos e eventos de saúde, alterou as diretrizes de utilização – sessões com fonoaudiólogo, com psicólogo e/ou terapeuta ocupacional – para o tratamento de beneficiários portadores de TEA, estabelecendo, no anexo, cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para os portadores do transtorno (104, item 4 e 106, item 2),
verbis
:

“
104.
SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO

(...)
4.
Cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões
para pacientes com transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem e transtornos globais do desenvolvimento - Autismo
(CID F84.0; CID F84.1; CID F84.3; F84.5; CID F84.9);

106.
SESSÃO COM PSICÓLOGO E/OU TERAPEUTA OCUPACIONAL

(...) 2.
Cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões
para pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos globais do desenvolvimento
(CID F84)."
(grifei e negritei
)

Assim, não prosperam as alegações da agravante quanto à ausência de previsão do tratamento no rol da ANS. Eis o entendimento deste Tribunal,
verbis
:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – PROCEDIMENTO AUSENTE NO ROL DA ANS – RECUSA NO FORNECIMENTO DO TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO DO PACIENTE – PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO DEMONSTRADOS – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

O plano de saúde não pode se recusar a custear os procedimentos solicitados pelo médico especialista que acompanha o paciente, ao fundamento de que não consta na Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde, uma vez que os procedimentos apresentados pela ANS não são taxativos, conforme entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça
.”
(RAI n. 1005665-65.2021.8.11.0000, 3ª Câm. de Direito Privado, Rela. Desa. Antônia Siqueira Goncalves, j. 23.06.21 - negritei)

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE

TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA)– INDICAÇÃO DE TRATAMENTO COM EQUIPE MULTIDISCIPLINAR – PROCEDIMENTOS AUSENTES NO ROL DAS COBERTURAS MÍNIMAS – ADOÇÃO DO ENTENDIMENTO DA TERCEIRA TURMA DO STJ – RELAÇÃO EXEMPLIFICATIVA – AVALIAÇÃO DE COMPETÊNCIA DO MÉDICO RESPONSÁVEL PELO CASO – RISCO DE PREJUÍZO

– NECESSIDADE DE TERAPIA PRECOCE – REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC PRESENTES – CUSTEIO DEVIDO –DECISÃO MANTIDA –

RECURSO NÃO PROVIDO.

Deve ser mantida a posição firmada pela Terceira Turma do STJ, de que o rol da ANS é meramente exemplificativo, para, desse modo, garantir ao beneficiário, parte vulnerável na relação, o tratamento efetivo das doenças listadas na CID, nos limites da contratação
.

A Cooperativa não pode se recusar a custear o tratamento sob a justificativa de não figurar na lista de coberturas mínimas obrigatórias e de ser inapropriado para o caso. Devem ser propiciados todos os meios disponíveis para resguardar a vida e a saúde do paciente.

O médico que acompanha o caso é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição e sem suporte científico.”
(RAI n. 1007377-90.2021.8.11.0000, 4ª Câm. de Direito Privado, Rel. Des. Rubens de Oliveira Santos Filho, j. 23.06.21 - negritei)

Destarte, o MM. Juiz agiu com o costumeiro acerto ao deferir a tutela de urgência pretendida pelo agravado, assim fundamentando:

“
No presente caso,
verifico dos documentos apresentados que presente a probabilidade do direito alegado, tendo em vista que o laudo médico apresentado coloca o diagnóstico do autor e a necessidade dos tratamentos indicados na petição inicial. Além do que, observo que feito o pedido de fornecimento do tratamento pelo paciente e que até a presente data o autor não teve a autorização do tratamento. Nesse passo, nítido o risco de prejuízos à saúde do requerente, diante de seu quadro clínico e da possibilidade de melhora com a realização do tratamento
. Por outro lado, acerca do pedido de que o tratamento seja feito com os profissionais que já acompanham o paciente, tenho que a ré não está obrigada a fazê-lo, caso tenha profissionais credenciados em sua rede.
Todavia, em caso de não possuir profissionais credenciados, determino que dê preferência aos que já acompanham o paciente.
Com essas considerações, defiro parcialmente o pedido de tutela de urgência, pelo que determino que a requerida autorize os tratamentos vindicados, em conformidade com a prescrição médica, com preferência – não obrigatoriedade – aos médicos que já acompanham o autor, em até cinco do recebimento do mandado de intimação.”
(id. 122151151 – grifei e negritei).

Nesse passo, a meu ver, não resta dúvida quanto ao acerto da decisão
, na medida em que a saúde é um direito fundamental a ser tutelado, não sendo possível eximir a agravante de arcar com as despesas referentes ao tratamento solicitado pelo paciente, fato que implicaria em submetê-lo a situação de risco e sofrimento desnecessários, verdadeiro atentado ao princípio da dignidade da pessoa humana, norteador de qualquer relação jurídica.

Saliento, por oportuno, que o convencimento firmado neste estágio precoce do feito não vincula o juízo de origem quanto ao mérito da causa, devendo ser confrontado com as provas que forem colhidas ao longo da marcha processual.

Portanto, por esses termos e estribado nessas razões, tenho que o
decisum
objurgado está em consonância com a legislação pátria, doutrina e jurisprudência, devendo ser mantido por seus próprios fundamentos.

Posto isso, conheço do recurso e lhe
NEGO PROVIMENTO
.

Cuiabá, 04 de outubro de 2023.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 04/10/2023