Tribunal: TJMT
Processo: 1019500-52.2023.8.11.0000
Relator(a): GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão julgador: GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-10-18
Data de publicação: 2023-10-23

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1019500-52.2023.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
GUIOMAR TEODORO BORGES

Turma Julgadora:

[DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[GABRIELA CAROLINE NASCIMENTO CANDIDO - CPF: 042.660.621-33 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (AGRAVANTE), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), DEBORA ALINE PINHEIRO - CPF: 039.643.541-63 (ADVOGADO), MARIA JURACI TERESA SAMPAIO DOS SANTOS - CPF: 104.380.774-82 (ADVOGADO), ISABELA DE SOUZA PELOSI - CPF: 441.965.968-86 (ADVOGADO), L. A. A. - CPF: 109.046.141-07 (AGRAVADO), ALEX SANTANA DE ALCANTARA - CPF: 023.559.031-23 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), GESSICA NAIARA DE ALMEIDA - CPF: 041.827.521-12 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), TAYS FERREIRA RANDO - CPF: 018.694.451-98 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NÃO PROVIDO, UNÂNIME.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – PRESCRIÇÃO DE REALIZAÇÃO DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES COM PROFISSIONAIS ESPECIALIZADOS - DISPONIBILIZAÇÃO DE PROFISSIONAIS DA REDE CREDENCIADA SEM DEMONSTRAÇÃO DA HABILIDADE DE REALIZAR O ATENDIMENTO PRESCRITO – REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC PRESENTES – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

Constatada a contratação do plano de saúde e a ausência de carências a serem cumpridas, a recusa ou mesmo a demora injustificada em autorizar o tratamento da autora com terapias multidisciplinares prescritas pelo profissional que a acompanha afigura-se abusiva.

Preenchidos os requisitos para a concessão da tutela de urgência há que ser mantida a decisão.

R E L A T Ó R I O

Agravo de Instrumento nº 1019500-52.2023.8.11.0000

Agravante
:
Unimed Norte Mato Grosso Cooperativa Trabalho Médico

Agravado
:
L. A. A.

Processo origem:
1026139-60.2023.8.11.0041

7ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá

RELATÓRIO

Agravo
interposto por
Unimed Norte Mato Grosso Cooperativa Trabalho Medico

contra decisão que, na Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela de Urgência Antecipada c/c Reparação de Danos Morais, movida por
L. A. A.
, representada por seus genitores
Alex Santana de Alcântara
e
Gessica Naiara de Almeida
(Proc. nº 1026139-60.2023.8.11.0041), deferiu a tutela provisória postulada pela autora, ora agravada, para determinar que a requerida promova com a liberação/custeio de todos os tratamentos recomendados e solicitados à autora, com equipe multidisciplinar, na clínica Reative Multidisciplinar (cnpj nº 47.657.328/0001-49), no prazo de 10 dias, sob pena de responsabilidade civil e criminal (art. 71 CDC) e multa de R$ 3.000,00 por dia de descumprimento.

Sustenta que ausentes os requisitos do art. 300 do CPC, situação que defende não autorizar a concessão da tutela provisória de urgência à autora.

Argumenta que o contrato firmado entre as partes determina a execução dos procedimentos na rede ofertada pelo plano de saúde e não com equipe profissional livremente escolhida pelos familiares da agravante.

Aduz que não pode ser compelida a autorizar o tratamento terapêutico em prestador livremente escolhido pela família da Agravada (Clínica Reative Multidisciplinar), por se tratar de clínica particular, bem assim afirma que dispõe de rede própria com profissionais especializados e devidamente habilitados ao tratamento, na cidade onde atualmente reside a agravada (Cuiabá-MT).

Pugna pela concessão de efeito suspensivo à decisão e, no mérito, pelo provimento do recurso para reformar a decisão e afastar a determinação de custeio pela agravante do tratamento realizado pela agravada em clínica particular.

Liminar indeferida
(Id. 180326174).

Contraminuta
pelo desprovimento (Id. 180961651).

A d. Procuradoria Geral de Justiça, em parecer, opinou pelo desprovimento do recurso (Id. 182434199).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

VOTO

Agravo interposto por
Unimed Norte Mato Grosso Cooperativa Trabalho Medico
contra decisão que, na Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela de Urgência Antecipada c/c Reparação de Danos Morais, movida por
L. A. A.
, representada por seus genitores
Alex Santana de Alcântara
e
Gessica Naiara de Almeida
(Proc. nº 1026139-60.2023.8.11.0041), deferiu a tutela provisória postulada pela autora, ora agravada, para determinar que a requerida promova com a liberação/custeio de todos os tratamentos recomendados e solicitados à autora, com equipe multidisciplinar, na clínica Reative Multidisciplinar (cnpj nº 47.657.328/0001-49), no prazo de 10 dias, sob pena de responsabilidade civil e criminal (art. 71 CDC) e multa de R$ 3.000,00 por dia de descumprimento.

Insurge-se a agravante contra a decisão que deferiu o pedido de tutela de urgência para compelir a operadora do plano de saúde a autorizar e custear o tratamento multidisciplinar de terapia em clínica particular escolhida pela agravada.

Esclarece que “
o contrato entabulado entre as partes não dispõe de cláusula de livre escolha de prestador, e estabelece de forma clara que os procedimentos e eventos em saúde deverão ser realizados na rede própria, credenciada ou contratada” (Id. 179708688 – pg. 7).

Por cautela, não sendo reformada a decisão impugnada, pugna que o pagamento do tratamento terapêutico fora da rede credenciada, seja condicionado ao limite contratual da tabela praticada pela agravante, nos termos do que preconiza o art. 12, inciso VI da Lei 9.656/98.

A autora, menor impúbere (nascida em 30.09.2020), é beneficiária do plano de saúde fornecido pela requerida, por meio do contrato nº 0 279 794200032530 1 e de acordo com o laudo médico apresentado (Id. 123483460 – processo de origem) foi diagnosticada com retardo mental leve, autismo, transtornos globais do desenvolvimento, transtorno do déficit de atenção com hiperatividade e ainda disritmia cerebral (CID 10 – F70.1, F84.0, F84.8 e F90.0) Em razão dos diagnósticos alega necessitar de acompanhamento especializado de forma intensa,

conjunta e periódica dos seguintes atendimentos: fonoaudiológico, psicopedagógico, neuropediátrico e terapia ocupacional.

No entanto, relata a autora que a requerida, por diversas vezes, ignorou suas solicitações e não indicou nenhuma clínica especializada para a realização das terapias multidisciplinares prescritas e, para que não houvesse prejuízos ao seu neurodesenvolvimento, propôs a ação de obrigação de fazer nº 1026139-60.2023.8.11.0041 e obteve, em sede liminar, o deferimento do custeio do referido tratamento multidisciplinar na clínica reative, razão do inconformismo da agravante.

A controvérsia está em saber se é possível a suspensão da decisão que deferiu a tutela de urgência postulada pela autora, ora agravada, para que a agravante deixe de custear o tratamento multidisciplinar na clínica escolhida pelos genitores.

A concessão da tutela de urgência pressupõe a demonstração dos requisitos que lhe são próprios, ou seja, a probabilidade do direito e o perigo que resulta, se reservado seu exame apenas para o final.

A autora demonstrou a probabilidade do direito porquanto contratou os serviços de assistência à saúde e não há carências a serem cumpridas.

Demonstrou também o perigo de dano consubstanciado no fato de que o atraso no início do tratamento ou a interrupção deste implica em sério comprometimento das habilidades físicas e mentais da agravada.

Assim, demonstrada a existência da contratação e, consequentemente, da relação de consumo existente entre as partes,
não pode a operadora do plano se recusar a custear o tratamento prescrito à beneficiária
.

A agravante insiste que o cumprimento da obrigação seja realizado na rede credenciada, ao argumento de que existem prestadores/profissionais especializados na região. No entanto, se limitou a meras afirmações e não demonstrou a real qualificação dos profissionais atuantes em sua rede credenciada, principalmente no que diz respeito às terapias específicas prescritas à autora, dentre as quais se pode citar o tratamento fonoaudiológico, psicopedagógico, de neuropediatria e terapia ocupacional, que exigem habilidades, experiência e certificações específicas.

Nessa linha manifestou-se a d. Procuradoria-Geral de Justiça:

“
Ressai da decisão atacada a existência dos requisitos autorizadores da antecipação da tutela, mormente a probabilidade do direito, com a celebração do contrato de plano de saúde e tratamento da síndrome que acomete a agravada ser fundamental e urgente, situação atestada, inclusive por lei específica.

O perigo de dano ao resultado útil do processo se evidencia pela qualidade de vida que a criança pode vir a ter se receber o tratamento o quanto antes.

E
, o agravante não comprovou possuir em sua rede credenciada o tratamento multidisciplinar, indicando apenas profissionais avulsos e impondo à agravada que se desloque de um local ao outro percorrendo grande distância para uma consulta que sequer atende ao tratamento multidisciplinar prescrito pelo médico que a acompanha
.” (
(grifo nosso
-
Id. 182434199)

Nestes termos, é também o entendimento desta E. Câmara:

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – SEGURO SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE – PRESCRIÇÃO DE ACOMPANHAMENTO
MULTIDISCIPLINAR
– COBERTURA OBRIGATÓRIA PARA TODOS OS
TRATAMENTOS
INDICADOS PARA USUÁRIOS COM TRANSTORNOS GLOBAIS DO DESENVOLVIMENTO – ATENDIMENTO FORA DA
REDE
COBERTA PELO PLANO – INEXISTÊNCIA DE PROFISSIONAL
CREDENCIADO
NO LOCAL – OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO DIRETO AO PRESTADOR DE SERVIÇOS - RN N. 259/2011 DA ANS - REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC PRESENTES – RECURSO NÃO PROVIDO.
Embora a sistemática de atendimento do Contrato de Seguro Saúde seja fundamentalmente através do reembolso
, a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional
credenciado
no local de atuação impõe à Operadora o dever de garantir o serviço com prestador não
credenciado
, uma vez que nesta hipótese não há possibilidade de escolha pelo paciente.

(N.U 1009991-97.2023.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 19/07/2023, Publicado no DJE 21/07/2023)

RECURSO DE EMBARGOS DE DECLARAÇÃO – PLANO DE SAÚDE –
TRATAMENTO

MULTIDISCIPLINAR
– AUSÊNCIA DE PROFISSIONAIS NO MUNICÍPIO DE RESIDÊNCIA DO AUTOR – OBRIGAÇÃO DE REEMBOLSO DAS DESPESAS REALIZADAS COM O ATENDIMENTO FORA DA
REDE

CREDENCIADA
– MANUTENÇÃO – LIMITAÇÃO DO REEMBOLSO À TABELA DA OPERADORA – NÃO CABIMENTO – RESSALVA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO
1. Não é cabível compelir o beneficiário de plano de saúde a realizar, diariamente, longas viagens no interior mato-grossense, a fim de obter os serviços médicos necessários, apenas porque a
rede

credenciada
do plano de saúde não dispõe de profissionais capacitados para o
tratamento

multidisciplinar
na cidade de sua residência. Dever de reembolso das despesas realizadas com o
tratamento
fora da
rede

credenciada
.
2
. Se o
tratamento
particular é realizado não por liberalidade, mas por necessidade, imposta pela insuficiência da
rede

credenciada
, deve a operadora arcar com os custos reais do
tratamento
, não sendo cabível a limitação do reembolso aos preços indicados nas tabelas internas do plano de saúde.

3. Para coibir o abuso de direito, é consignada a possibilidade de afastamento da obrigação, mediante aviso prévio, caso a operadora passe a disponibilizar, na cidade onde reside o beneficiário, profissionais capacitados e com disponibilidade para o
tratamento

multidisciplinar
, na forma e na periodicidade necessárias, conforme prescrição médica.
(N.U 1000129-09.2021.8.11.0086, CÂMARAS CÍVEIS REUNIDAS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 11/10/2023, Publicado no DJE 12/10/2023)

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE – PRESCRIÇÃO DE ACOMPANHAMENTO
MULTIDISCIPLINAR
– PROCEDIMENTOS AUTORIZADOS – AUSÊNCIA DE VAGA NA
REDE

CREDENCIADA
– CUSTEIO DEVIDO – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

O plano de saúde deve custear o
tratamento

multidisciplinar
em estabelecimento não contratado,
credenciado
ou referenciado, na hipótese de inexistência ou insuficiência de clínica ou profissional conveniados no local.

(N.U 1001535-61.2023.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 29/03/2023, Publicado no DJE 04/04/2023)

Desta feita, conclui-se que os requisitos para a concessão da tutela de urgência foram devidamente preenchidos, e, por isso não comporta reforma a decisão agravada.

Por fim, os temas relativos ao valor do reembolso dos tratamentos realizados fora da rede credenciada, ou seja, se deve haver o reembolso integral ou se este será feito conforme o limite previsto na tabela contratual, verifica-se que não foi objeto de análise pela decisão agravada e sua análise nesse momento configuraria supressão de instância.

Com essas considerações,
nega-se provimento ao recurso, para manter integralmente a decisão que determinou que a requerida custeie o tratamento multidisciplinar da autora, na clínica onde as referidas terapias foram iniciadas, sob pena de multa em caso de descumprimento
.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 18/10/2023