Tribunal: TJMT
Processo: 1000678-15.2023.8.11.0000
Relator(a): JOAO FERREIRA FILHO
Órgão julgador: JOAO FERREIRA FILHO
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-05-02
Data de publicação: 2023-05-11

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1000678-15.2023.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
JOAO FERREIRA FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO]

Parte(s):

[MAYARA CRISTINA CINTRA ROSA - CPF: 033.659.631-62 (ADVOGADO), MARCO TULIO DIAS FERREIRA - CPF: 065.934.936-19 (AGRAVANTE), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVADO), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), B. D. F. F. - CPF: 100.813.931-99 (AGRAVANTE), MARCO TULIO DIAS FERREIRA - CPF: 065.934.936-19 (TERCEIRO INTERESSADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), JOAQUIM FELIPE SPADONI - CPF: 797.300.601-00 (ADVOGADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO REVISIONAL DE COOPARTICIPAÇÃO – DECISÃO QUE INDEFERIU O PEDIDO PARA FINS DE REVISAR O VALOR COBRADO A TÍTULO DE COPARTICIPAÇÃO SOBRE AS FATURAS DO PLANO DE SAÚDE -
TRATAMENTO DE PACIENTE DIAGNOSTICADO NO TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – DÉBITO DECORRENTE DA COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – EXPRESSO AJUSTE CONTRATUAL DA MODALIDADE DE CUSTEIO – LEGALIDADE DA PREVISÃO CONTRATUAL – AUSÊNCIA DE ABUSIVIDADE – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
1. O eg. STJ já decidiu que “é legal a contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento, seja em montante fixo, até mesmo porque percentual de coparticipação do consumidor ou beneficiário (art. 16, VIII, da Lei nº 9.656/1998) é expressão da lei” (AgInt no REsp 1938146/CE). 2. Se o contrato celebrado pelas partes prevê expressamente a cobrança de coparticipação no percentual de 30% sobre os “valores pagos pela realização de consultas ou quaisquer procedimentos”, não parece ilegal a cobrança a título de coparticipação, e, dada a literalidade da disposição contratual, não se pode dizer que a medida coloque em risco o objeto da contratação e nem que constitua “fator restritor severo ao acesso aos serviços”.

R E L A T Ó R I O

O Exmº. Sr. Des. JOÃO FERREIRA FILHO

Egrégia Câmara:

Cuida-se de Recurso de AGRAVO DE INSTRUMENTO interposto por BERNARDO DE FREITAS FERREIRA, representado por seu pai MARCO TULIO DIAS FERREIRA, contra a r. decisão proferida pelo MM. Juiz de Direito da 8ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, que nos autos da ação “Revisional de Coparticipação” (Proc. nº 1043226- 63.2022.8.11.0041), ajuizada pelo agravante contra a UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, indeferiu pedido de tutela de urgência formulado pelo autor/agravante para fins de revisar o valor cobrado a título de “coparticipação sobre as faturas” do plano de saúde do qual é beneficiário, bem como para que fosse ordenado à Cooperativa/ré “que se abstenha de lançar nas faturas futuras a coparticipação em valor de nota até o deslinde desta lide, possibilitando que a cobrança da coparticipação com valores de nota seja desmembrada das faturas mensais, de modo que possa ser adimplido somente o valor habitual da mensalidade mais a cobrança de coparticipação no valor de nota”, e, ainda, que “se abstenha de suspender o plano de saúde enquanto se discute a coparticipação” (cf. Id. nº 104824428 dos autos de origem).

O agravante reafirma que é portador de Transtorno do Espectro Autista – TEA (CID F84) e que, após ser compelida a custear o tratamento multidisciplinar pelo Método ABA indicado por seus médicos assistentes por força de decisão proferida nos autos da ação de “Obrigação de Fazer” (Proc. nº 1028094-97.2021.8.11.0041), por ele ajuizada, a Cooperativa/ré passou a realizar cobranças a título de coparticipação de forma irregular, pois o percentual de coparticipação está sendo calculado sobre o valor indicado nas notas fiscais emitidas pelos profissionais contratados pela Cooperativa/ré, e não sobre os “valores de Tabela do Plano”, conforme previsto em contrato (sic – cf. Id. nº 155353696 - Pág. 6/8).

Discorre longamente sobre a “inviabilidade da cobrança de coparticipação”, seja por se tratar de “cláusula abusiva que impede o tratamento do autor”, ou então porque a cobrança decorre da “ausência de profissionais especializados na rede credenciada”, fato que não lhe poderia ser oponível ou não lhe poderia prejudicar, ou, ainda, porque, tratando-se de “tratamento de alto custo”, a cobrança da coparticipação “inviabiliza o tratamento”, pois constitui “fator restritor severo ao acesso aos serviços” (sic – cf. Id. nº 155353696 - Pág. 15/28).

No mais, tece considerações sobre o “número ilimitado de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogo”, sobre a “inexistência do desequilíbrio contratual entre prestações e contraprestações”, sobre a “jurisprudência doméstica” e sobre a ocorrência de dano moral indenizável (sic – cf. Id. nº 155353696 - Pág. 28/45).

Pede, sob esses fundamentos, provimento do recurso para que, reformada a r. decisão agravada, seja deferido o pedido de tutela de urgência “a fim de determinar que (a operadora/agravada) seja obrigada a revisionar as cobranças de coparticipação” e a se abster “de lançar nas faturas seguintes o valor de nota”, inclusive em sede de antecipação da pretensão recursal (sic – cf. Id. nº 155353696 - Pág. 47/48).

A decisão vinculada ao Id. nº 155613651 admitiu o agravo por instrumento, mas indeferiu o pedido de antecipação da pretensão recursal.

Intimada, a agravada não apresentou contrarrazões (cf. certidão vinculada ao Id. nº

155644151
).

A douta Procuradoria Geral de Justiça opinou pelo provimento do recurso (cf. Id. nº
158594675
).

É o relatório.

Inclua-se o feito na pauta para julgamento.

Cuiabá, 13 de abril de 2023.

Des.
JOÃO FERREIRA FILHO

Relator

V O T O

O Exmº. Sr. Des. JOÃO FERREIRA FILHO (relator)

Egrégia Câmara:

A r. decisão agravada indeferiu o pedido sob os seguintes fundamentos:

Vistos.

Trata-se de ação revisional de coparticipação c/c pedido de tutela provisória de urgência, ajuizada por Bernardo de Freitas Ferreira, representado por seu genitor Marco Tulio Dias Ferreira, em face de Unimed Cuiabá – Cooperativa de Trabalho Médico.

Aduz da petição inicial que o autor possui diagnostico de Transtorno do Espectro Autista – TEA (CID F84), bem como que apenas com o deferimento da tutela provisória de urgência no processo nº 1028094-97.2021.8.11.0041, em tramite nesta 8ª Vara Cível, é que foi possível obter da ré o custeio do tratamento multidisciplinar e dos demais tratamentos que o autor viesse a precisar.

Todavia, dispõe o requerente que a requerida tem cobrado valores de coparticipação muito superiores aos valores normais da tabela, chegando à soma de quase dez mil reais, ao passo que antes era cobrado cerca de trezentos e cinquenta a quatrocentos reais.

Diante disso, ajuizou a presente ação em que pugna, em sede de tutela de urgência, pela abstenção da requerida de lançar nas faturas futuras a coparticipação até o deslinde desta lide, possibilitando que a cobrança da coparticipação seja desmembrada das faturas mensais, a fim de que seja adimplido somente o valor habitual da mensalidade mais a cobrança de coparticipação no valor de nota.

Requer, ainda, a concessão da gratuidade da justiça (art. 98 do Código de Processo Civil), e da inversão do ônus da prova, nos termos do artigo 6º, VIII, do Código de Defesa do Consumidor.

É o relato. DECIDO.

Defiro o pedido de justiça gratuita, nos termos do artigo 98 do Código de Processo Civil.

Inicialmente, esclareço que se faz necessária a análise da presença ou não dos requisitos autorizadores da antecipação da tutela de urgência, descritos no artigo 300 do CPC.

Acerca do tema, Fredie Didier Jr., Paula S. Braga e Rafael A. de Oliveira, leciona em Curso de Direito Processual Civil - Vol. 2, in verbis:

A tutela provisória de urgência pode ser cautelar ou satisfativa (antecipada). Em ambos os caso, a sua concessão pressupõe, genericamente, a demonstração da probabilidade do direito (tradicionalmente conhecida como “fumus boni iuris”) e, junto a isso, a demonstração do perigo de dano ou de ilícito, ou ainda do comprometimento da utilidade do resultado final que a demora do processo representa (tradicionalmente conhecido como “periculum in mora”) (art.300, CPC). Destaquei.

Assim, é sabido que a tutela de urgência é medida que defere ab initio, total ou parcialmente, o pedido inicial, observando-se preambularmente a possibilidade do acolhimento do mérito da ação e por isso deve ser analisada com cautela, consubstanciando em provas irretorquíveis.

Logo, a probabilidade do direito deve estar fundada em prova preexistente clara e evidente, portadora de grau de convencimento tal, que, a seu respeito, não se possa levantar dúvida razoável.

Ocorre que, no presente caso, observo que não está devidamente demonstrada, ao menos em sede de cognição sumária, a probabilidade do direito alegado.

Isso porque, em que pese a relevância dos argumentos postos na peça vestibular, verifico que a parte autora dispôs que houve abusividade no valor cobrado, todavia não apresentou qual seria o valor ou a porcentagem aplicada em excesso sobre o estipulado em contrato.

Além do que, importante ressaltar que, se houver contratualmente a cláusula de coparticipação nos planos de saúde firmados pelas partes (art. 16, VIII, da Lei nº 9656/98) de forma clara, expressa e informada ao consumidor, não há falar em abusividade ou ilegalidade na sua cobrança, conforme entendimento firmado pelo Superior Tribunal de Justiça (REsp 1.755.866/SP e REsp 1.809.486/SP).

(...)

Em razão disso, torna-se necessária a dilação probatória, para que se possa vislumbrar a verossimilhança da alegação e os demais requisitos do art. 300 do CPC, patenteando-se temerário nesta fase inicial o deferimento da antecipação da tutela

Com essas considerações, ante a ausência de preenchimento dos requisitos, indefiro o pedido de tutela provisória de urgência.

Por outro lado, com fundamento no artigo 6º, inciso VIII, do Código de Defesa do Consumidor, INVERTO o ônus da prova e determino que a empresa ré apresente os documentos comprobatórios necessários e úteis em relação aos fatos narrados na inicial.

Inicialmente é importante frisar que o eg. STJ já decidiu que
“é legal a contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento, seja em montante fixo, até mesmo porque ‘percentual de coparticipação do consumidor ou beneficiário’ (art. 16, VIII, da Lei nº 9.656/1998) é expressão da lei”
(STJ - TERCEIRA TURMA - AgInt no REsp nº 1.563.986/MS, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, julgado em 060/9/2017), e que, portanto,
“não se presume abusiva a recusa de cobertura dos tratamentos médicos, meios e materiais que não estejam previstos no rol da ANS ou no contrato, tampouco a previsão de coparticipação do segurado nas sessões que excedem os limites pactuados”
(STJ - QUARTA TURMA - AgInt nos EDcl no AgInt no AREsp 1700315/SP, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, julgado em 26/04/2021, DJe 29/04/2021).

Entendimento professado tanto pela 3ª quanto pela 4ª Turma da Corte Superior.

“
EMENTA
: AGRAVO INTERNO. RECURSO ESPECIAL. REVALORAÇÃO JURÍDICA. INEXISTÊNCIA DOS ÓBICES PREVISTOS NAS SÚMULAS 5 E 7, DO STJ. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO MÉDICO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. COBERTURA. NÃO OBRIGATORIEDADE. EQUILÍBRIO FINANCEIRO E ATUARIAL. ROL TAXATIVO. MÉTODO ABA. NOTA TÉCNICA N° 135 DO BANCO DE DADOS E-NATJUS DO CNJ. AUSÊNCIA DE SUPERIORIDADE TÉCNICA APTA A JUSTIFICAR A EXCEPCIONALIDADE DA COBERTURA. COPARTICIPAÇÃO APÓS NÚMERO MÍNIMO DE SESSÕES. JULGAMENTO EXTRA PETITA. PARCIAL PROVIMENTO. (...) 2. As operadoras de plano de saúde não estão obrigadas a custear tratamento médico não incluído no rol de procedimentos na ANS, em razão da necessidade de preservar o equilíbrio financeiro e atuarial do sistema suplementar de assistência à saúde (...). 4. Conquanto admitida, em tese, a coparticipação do segurado para as sessões que excedem o limite mencionado, não é possível examinar o tema no caso dos autos, por falta de pedido. (AgInt no AREsp 1574594/SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/6/2020, DJe 18/6/2020) 5. Agravo interno a que se dá parcial provimento” (STJ – 4ª Turma – AgInt no REsp 1876830/SP – Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI – j. 04/10/2021, DJe 08/10/2021).

“
EMENTA
: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. IRRESIGNAÇÃO SUBMETIDA AO NCPC. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE NO ESPECTRO AUTISTA. LIMITAÇÃO DE SESSÕES DE TRATAMENTO PSICOLÓGICO, FISIOTERÁPICO E OCUPACIONAL. (...) LIMITAÇÃO AO NÚMERO DE SESSÕES IMPOSSIBILIDADE. COPARTICIPAÇÃO ADMITIDA EM TESE, MAS QUE NÃO PODE SER EXAMINADA NO CASO CONCRETO POR FALTA DE PREQUESTIONAMENTO. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. (...) 3. A jurisprudência desta Corte entende abusiva a cláusula contratual ou o ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de terapia por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS. 4. Conquanto admitida, em tese, a legalidade da cláusula contratual que prevê coparticipação do segurado para as sessões que excedem o limite mencionado, não é possível examinar o tema no caso dos autos, por falta de prequestionamento. 5. Agravo interno não provido” (STJ – 3ª Turma – AgInt no AREsp 1574594/SP – Rel. Ministro MOURA RIBEIRO – j. 15/06/2020, DJe 18/06/2020).

“
EMENTA
: PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C RESTITUIÇÃO DE VALORES. PLANO DE SAÚDE. COPARTICIPAÇÃO. PREVISÃO CONTRATUAL. REEXAME DE FATOS E PROVAS E DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS. INADMISSIBILIDADE. COPARTICIPAÇÃO. LEGALIDADE. 1. O reexame de fatos e provas em recurso especial é inadmissível. 2. É legal a contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento, seja em montante fixo, até mesmo porque "percentual de coparticipação do consumidor ou beneficiário" (art. 16, VIII, da Lei nº 9.656/1998) é expressão da lei (AgInt no REsp nº 1.563.986/MS, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Terceira Turma, DJe 6/9/2017). 3. Agravo interno desprovido” (STJ – 3ª Turma – AgInt no REsp 1938146/CE – Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI – j. 20/09/2021, DJe 22/09/2021).

No caso, embora inexplicavelmente apresente dois itens “18.2” com redações divergentes (cf. Id. nº 105442256 - Pág. 23 dos autos de origem), o contrato celebrado pelas partes prevê expressamente, no primeiro, cobrança de coparticipação em percentual aplicável “nos valores pagos pela realização de consultas ou quaisquer procedimentos” (grifei) e que a operadora do plano era “autorizada a efetuar a cobrança da coparticipação no prazo prescricional legalmente previsto”; já no segundo item “18.2”, prevê que, “além da mensalidade, o cliente ao necessitar de atendimento, deverá contribuir – pagar – em co-participação, para a CONTRATADA, por procedimento, na forma e percentual abaixo discriminado – levando em consideração a tabela de honorários médicos vigente, que serão cobrados no boleto em até um ano (365 dias) após a utilização, com a discriminação dos clientes – código de cadastro – utilizadores dos serviços”

Em seguida, consta tabela que prevê percentual de 30% para consultas e internações em casos de transtornos psiquiátricos; 10% para exames de rotina e especializados, e 10% para atendimentos ambulatoriais.

Já o item 18.3 estabelece que “o valor pago em co-participação não será abatido do valor referente à mensalidade do plano, nem isenta o cliente do pagamento da mesma, mesmo nos casos em que este valor supere o valor da contraprestação mensal” (cf. Id. nº 105442256 - Pág. 23 dos autos de origem).

Assim, não parece ilegal a cobrança a título de coparticipação, e, dada a literalidade da disposição contratual, não se pode dizer que a medida coloque em risco o objeto da contratação e nem que constitua “fator restritor severo ao acesso aos serviços”.

Além disso, o MM. Juiz tem razão ao dizer que o autor/agravante “não apresentou qual seria o valor ou a porcentagem aplicada em excesso sobre o estipulado em contrato”, pois este realmente não forneceu qualquer respaldo probatório de suas assertivas; não exibiu cópia do contrato, ou mínimo elemento de convicção sobre as despesas suportadas pela operadora do plano de saúde, ou qualquer fiapo de prova que explique a origem da alegação de erro no cálculo do valor cobrado a título de coparticipação.

A tese de que “os valores de coparticipação (...) estão sendo cobrados em cima dos valores de nota em vez dos valores de tabela do plano” poderia ser traduzida em alegação de que a operadora até poderia cobrar a coparticipação, desde que o fizesse com base na Tabela de Honorários Médicos, mas, ainda que possa ser dotada de razoável grau de relevância, não merece acolhimento para fins de suspensão liminar da cobrança da coparticipação, pois, como dito, o contrato prevê, no primeiro item 18.2, “co-participação nos valores pagos pela realização de consultas ou quaisquer procedimentos”, ou seja, nos valores efetivamente dispendidos pela operadora.

A mesma disposição contratual afasta a tese de que “o plano de saúde que atende o usuário com Transtorno do Espectro Autista não pode exigir a coparticipação contratada”, já que “a cobertura deve ser viabilizada ao beneficiário e não havendo profissionais credenciados junto a requerida deve ser coberto tratamento perante clínica com profissionais devidamente habilitados” (sic – cf. Id. nº 155353696 - Pág. 24).

Nesse sentido:

“EMENTA: PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C RESTITUIÇÃO DE VALORES. PLANO DE SAÚDE. COPARTICIPAÇÃO. PREVISÃO CONTRATUAL. REEXAME DE FATOS E PROVAS E DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS. INADMISSIBILIDADE. COPARTICIPAÇÃO. LEGALIDADE. 1. O reexame de fatos e provas em recurso especial é inadmissível. 2. É legal a contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento, seja em montante fixo, até mesmo porque "percentual de coparticipação do consumidor ou beneficiário" (art. 16, VIII, da Lei nº 9.656/1998) é expressão da lei (AgInt no REsp nº 1.563.986/MS, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Terceira Turma, DJe 6/9/2017). 3. Agravo interno desprovido” (STJ – 3ª Turma – AgInt no REsp 1938146/CE – Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI – j. 20/09/2021, DJe 22/09/2021)

Este também é o posicionamento deste eg. Tribunal de Justiça:

“EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS C.C PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS - PLANO DE SAÚDE - AUTISMO - CUSTEIO DO TRATAMENTO - OBRIGATORIEDADE - COPARTICIPAÇÃO – CABIMENTO – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. Restando evidenciado nos autos que foi aderido o plano de saúde na modalidade de coparticipação, faz-se necessário que a parte arque com os custos na forma prevista no contrato” (TJMT – 1ª Câmara de Direito Privado – RAI 1007337-11.2021.8.11.0000 – Rel. Des. SEBASTIAO BARBOSA FARIAS – j. 24/08/2021, Publicado no DJE 28/08/2021).

Portanto, diante desse cenário inicial, considerando que não há incompatibilidade entre a norma consumerista e o regime de coparticipação em contratos de plano de saúde, e que, no caso, consta cláusula expressamente ajustada nesse sentido, informando o consumidor de forma clara e objetiva sobre a modalidade de coparticipação e os critérios de cobrança, estando estipulado percentual inferior à razão máxima de 50% das despesas mensais, não se pode dizer, antes de exame mais detalhado da questão meritória, que é ilícita ou mesmo injusta a cobrança que vem sendo praticada pela ré/agravada Unimed com respaldo na previsão contratual.

Pelo exposto, nego provimento ao recurso e mantenho a decisão agravada por seus próprios fundamentos.

Custas pelo agravante, observada a regra do art. 98, § 3º do CPC.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 02/05/2023