Tribunal: TJMT
Processo: 1003139-57.2023.8.11.0000
Relator(a): SEBASTIAO DE MORAES FILHO
Órgão julgador: SEBASTIAO DE MORAES FILHO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-04-19
Data de publicação: 2023-04-25

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1003139-57.2023.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Práticas Abusivas, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO DE MORAES FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO]

Parte(s):

[ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO), WANDER MARTINS BERNARDES - CPF: 004.163.961-86 (ADVOGADO), FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), JOAO MARCIO DE MIRANDA PINHEIRO - CPF: 346.007.011-00 (AGRAVADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO DESPROVIDO. UNANIME.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA PARA PROCEDIMENTO RADIOCIRURGIA ESTEREOTÁXICA – PACIENTE COM NEURALGIA DO TRIGÊMEO -
DEFERIMENTO DA
LIMINAR
– ROL DA ANS – CARÁTER EXEMPLIFICATIVO – PROCEDIMENTO INCLUÍDO NA RESOLUÇÃO NORMATIVA N. 465/2021 DA ANS - DEMONSTRAÇÃO DA IMPRESCINDIBILIDADE E URGÊNCIA – REQUISITOS DO ART. 300, DO CPC – DECISÃO MANTIDA - AGRAVO CONHECIDO E DESPROVIDO.

No caso dos autos restou suficientemente demonstrado o preenchimento dos requisitos do art. 300, do CPC.

O rol de procedimentos e eventos em saúde elaborados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), define aqueles considerados mínimos para cobertura obrigatória pelos planos privados de assistência à saúde. Não obstante, trata-se de rol exemplificativo e sem caráter vinculativo, visto que não esgota as inúmeras possibilidades de tratamentos de saúde.

Dessa forma, como a indicação do tratamento adequado para as patologias dos pacientes compete ao profissional médico, mostra-se abusiva a negativa de custeio do procedimento de procedimento radiocirurgia estereotáxica para neuralgia do trigêmeo.

Não obstante, ainda que o procedimento pleiteado não se encontrasse expressamente previsto no rol da Resolução n. 465/2021-ANS, tal fato não exime a operadora de plano de saúde do múnus de fornecê-lo, uma vez que se trata de rol mínimo de lista de consultas, exames e tratamentos que devem ser disponibilizados pelo plano de saúde, sendo, portanto, meramente exemplificativo e sem caráter vinculativo.

R E L A T Ó R I O

Egrégia Câmara,

Trata-se de agravo de instrumento, com pedido de liminar, interposto por UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO contra a decisão proferida pelo Juízo da 11ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, na Ação de Obrigação de Fazer nº 1004030-52.2023.8.11.0041, movida em seu desfavor por JOAO MARCIO DE MIRANDA PINHEIRO, que deferiu a tutela de urgência para determinar que a parte requerida proceda à autorização/custeio, no prazo de 05 (cinco) dias, do tratamento destinado ao autor, conforme prescrição médica e, na ausência de profissionais aptos no quadro de serviços, que custeie o profissional que atende o autor, sob pena de aplicação das medidas previstas no art. 297, do CPC.

Em suas razões, sustenta a agravante a ausência dos requisitos autorizadores da concessão da tutela de urgência, vez que não tem obrigação legal ou contratual de fornecer tratamento radiocirúrgico cerebral e medula, porquanto está fora do Rol taxativo de cobertura obrigatória, conforme Resolução Normativa 465/2021.

Afirma que o quadro clínico do Agravado não se configura como hipótese de “urgência/emergência”, segundo definição cogente da Lei 9.656/98, devendo constar do relatório médico menção expressa ao quadro clinico.

Assevera que a mera existência de prescrição médica não justifica a imposição de cobertura de todo e qualquer tratamento, bem como não é título executivo extrajudicial.

Salienta que há claras evidências de que a medida não será reversível em caso de improcedência da demanda, pois se a parte Agravada, que é beneficiária de Justiça Gratuita, não possui condições financeiras de arcar com as custas do processo, evidentemente não terá condições de ressarcir a Agravante com relação aos gastos despendidos para o cumprimento da liminar.

Assim, requer a concessão de
efeito suspensivo sobre
a decisão e, no
mérito
,
seja dado provimento para que seja reformada a decisão recorrida, a fim de cassar a tutela de urgência concedida.

Contudo, não sendo esse o entendimento, requer seja determinado à Agravada que preste caução idônea condizente com o valor de todo o tratamento requestado, tendo em vista que em caso de julgamento desfavorável, restará à Agravante prejuízo de difícil reparação.

O pedido de liminar recursal foi indeferido (ID 159413166).

Contraminuta da parte agravada (ID 163107674).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Egrégia Câmara,

Em sua origem, trata-se de Ação de Obrigação de Fazer proposta por João Márcio de Miranda Pinheiro contra Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico, alegando ser usuária do plano de saúde oferecido pela requerida e que foi diagnosticado com neuralgia do trigêmeo, necessitando urgentemente de tratamento radio cirúrgico cerebral e medula.

Informa que realizou o tratamento por meio farmacológico, no entanto, não obteve a resposta adequada, necessitando de tratamento por meio invasivo.

Relata que ao solicitar a autorização do tratamento, a parte requerida apresentou negativa, com o fundamento de não constar no rol da ANS.

Acrescenta que o tratamento necessário possui um custo total de R$ 89.705,20 (oitenta e nove mil setecentos e cinco reais e vinte centavos), sendo que não detém capacidade econômico-financeira para custear o urgente procedimento.

Assim, ajuizou a demanda, pleiteando, em sede de tutela de urgência, seja determinado que a requerida autorize/custeie o tratamento conforme prescrição médica.

Ao analisar o pedido liminar, o Magistrado a quo, com amparo no artigo 300, do CPC, deferiu a tutela de urgência para determinar que a parte requerida proceda à autorização/custeio, no prazo de 05 (cinco) dias, do tratamento destinado ao autor, conforme prescrição médica e, na ausência de profissionais aptos no quadro de serviços, que custeie o profissional que atende o autor, sob pena de aplicação das medidas previstas no art. 297, do CPC.

Irresignada, a parte Requerida interpôs o presente agravo de instrumento, pugnando pela reforma do decisum.

Pois bem.

Cinge-se a controvérsia recursal a existência ou não de obrigação contratual ou legal em fornecer o tratamento radio cirúrgico cerebral e medula para neuralgia do trigêmeo, em razão deste não constar no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Como é sabido, o rol de procedimentos e eventos em saúde elaborados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), define aqueles considerados mínimos para cobertura obrigatória pelos planos privados de assistência à saúde.

Não obstante, trata-se de rol exemplificativo e sem caráter vinculativo, visto que não esgota as inúmeras possibilidades de tratamentos de saúde.

Dessa forma, como a indicação do tratamento adequado para as patologias dos pacientes compete ao profissional médico, mostra-se abusiva a negativa de custeio do referido procedimento.

Isso porque, além de interferir no diagnóstico e prescrição de tratamento/procedimento que deve ser indicado pelo profissional médico, contraria a própria finalidade da assistência prestada pelas operadoras dos planos de saúde que, a luz do disposto no art. 35-F, da Lei n. 9.656/1998, deve compreender todas as ações necessárias à prevenção da doença e à recuperação, manutenção e reabilitação da saúde, senão vejamos:

“Art. 35-F. A assistência a que alude o art. 1º desta Lei compreende todas as ações necessárias à prevenção da doença e à recuperação, manutenção e reabilitação da saúde, observados os termos desta Lei e do contrato firmado entre as partes.”

Conclui-se, por conseguinte, que, se o médico que assiste ao demandante entendeu por solicitar o tratamento em questão, é porque estava convencido de que esta era a melhor maneira de tratar seu paciente na busca da efetiva recuperação, competindo apenas a ele decidir sobre todos os procedimentos necessários no sentido de direcionar o autor para o procedimento que melhor se adequar ao seu quadro clínico.

Não obstante, ainda que o procedimento pleiteado não se encontrasse expressamente previsto no rol da Resolução n. 465/2021-ANS, tenho que tal fato não exime a operadora de plano de saúde do múnus de fornecê-lo, uma vez que se trata de rol mínimo de lista de consultas, exames e tratamentos que devem ser disponibilizados pelo plano de saúde, sendo, portanto, meramente exemplificativo e sem caráter vinculativo.

Corroborando o entendimento supra, vejamos o posicionamento adotado pelos Tribunais pátrios, in verbis:

“AGRAVO INSTRUMENTO. DEFERIMENTO DE TUTELA. TRATAMENTO NECESSÁRIO PARA A PARTE AGRAVADA - PROCEDIMENTO DE RADIOCIRURGICO CEREBRAL E MEDULA COM APARELHO GAMMA KNIFE, BLOQUEIO DE NERVO PERIFÉRICO, IMPLANTAÇÃO DE HALO PARA RADIOCIRURGIA, E RADIOCIRURGIA RTC – NEGATIVA INDEVIDA – PREENCHIDOS REQUISITOS LEGAIS – DEFERIMENTO DA LIMINAR DEVE SER MANTIDO – AGRAVO NÃO PROVIDO.” (TJ-SP, AI: 0100141-91.2022.8.26.9011, Relator: Carlos Gustavo Visconti, 1º Turma Recursal Cível, Data de Julgamento: 05/08/2022)

“APELAÇÃO CÍVEL - PLANO DE SAÚDE – USUÁRIO, IDOSO, PORTADOR DE ESTENOSE AÓRTICA SEVERA SINTOMÁTICA - NEGATIVA DE COBERTURA DE IMPLANTE TRANSCATETER DE PRÓTESE VALVAR AÓRTICA (TAVI), AMPARADA NA AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE (ANS) - ILEGALIDADE – RELAÇÃO MERAMENTE EXEMPLIFICATIVA, QUE TRAZ APENAS A REFERÊNCIA BÁSICA DOS PROCEDIMENTOS MÍNIMOS A SEREM ASSEGURADOS - TÉCNICA INDICADA PELO MÉDICO ASSISTENTE QUE É ADEQUADA E EFICIENTE PARA O TRATAMENTO DA MOLÉSTIA QUE ACOMETE O PACIENTE - OFENSA À BOA-FÉ OBJETIVA - CONFIGURADA – INTELIGÊNCIA DO ARTIGO 51, INCISO IV, E § 1º, INCISO II, DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR - DEVER DE COBERTURA – DANOS MORAIS – NÃO CONFIGURADOS - SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA - HONORÁRIOS RECURSAIS – PATAMAR MÁXIMO. RECURSO DE APELAÇÃO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.” (TJ-PR, APL: 0007751-53.2019.8.16.0098, Relator: Luiz Lopes, 10ª Câmara Cível, Data de Julgamento: 04/07/2022, Data de Publicação: 04/07/2022).

Outrossim, consoante posicionamento perfilhado pelo Superior Tribunal de Justiça, é permitido a operadora do plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, porém não o tipo de tratamento médico a ser realizado para a recuperação ou melhora do quadro de saúde do paciente.

Nesse sentido, vejamos precedente da Corte Cidadã:

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL - AÇÃO CIVIL PÚBLICA - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECLAMO. INSURGÊNCIA RECURSAL DA DEMANDADA. 1. A jurisprudência do STJ tem entendimento firmado no sentido de ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento prescrito para garantir a saúde ou a vida do segurado, porque o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. Incidência da Súmula 83/STJ. 1.1. Fornecimento do medicamento Xeloda, para tratamento de câncer. Precedente específico desta Quarta Turma ( AgInt no AREsp 1584526/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10/03/2020, DJe 17/03/2020). 2. Agravo interno desprovido.” (STJ, AgInt no AREsp: 1002710 SP (2016/0276658-4), Relator: Ministro MARCO BUZZI, T4 - QUARTA TURMA, Data de Julgamento: 04/05/2020, Data de Publicação: DJe 07/05/2020).

Argumenta a operadora de saúde que não poderia ser compelida a fornecer o tratamento não previsto no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, no entanto, o Superior Tribunal de Justiça possui entendimento no sentido de que a referida listagem de procedimentos é meramente exemplificativa, de modo que, a interpretação das cláusulas contratuais devem-se operar da forma mais favorável ao consumidor (STJ, AgInt no AREsp 1754965/DF, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 30/08/2021, DJe 03/09/2021).

Diante disso, conclui-se, ao menos nesta fase de cognição sumária e não exauriente, pelo acerto do decisum, já que presentes as condições autorizadoras da concessão da antecipação de tutela, trazidas no art. 300, caput, do CPC.

Por fim, a agravante requer seja determinado à Agravada que preste caução idônea condizente com o valor de todo o tratamento requestado.

Porém, eventual perigo de irreversibilidade da medida não pode representar óbice intransponível à concessão da tutela antecipada em casos tais, que envolve risco à saúde da parte autora, quando foi constatada a verossimilhança do direito alegado, havendo ainda possibilidade de dano irreversível muito maior à parte autora que padece de enfermidade grave e que, inclusive, cumpriu a sua obrigação pactuada, com o pagamento das mensalidades do plano de saúde.

Nesse raciocínio, nada há nos autos a justificar a concessão do pleito alternativo da agravante, uma vez que a verossimilhança está a favor da parte recorrida, como dito, e ainda, que não há nenhuma comprovação da recorrente de que, caso a ação venha a ser julgada improcedente, a parte agravada não terá o valor necessário para devolver à Requerida.

Com tais considerações, CONHEÇO do recurso, mas, no mérito,
NEGO-LHE PROVIMENTO
.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 19/04/2023