Tribunal: TJMT
Processo: 1043592-39.2021.8.11.0041
Relator(a): SERLY MARCONDES ALVES
Órgão julgador: SERLY MARCONDES ALVES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-03-08
Data de publicação: 2023-03-10

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1043592-39.2021.8.11.0041

Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)

Assunto:

[Planos de saúde]

Relator:
Des(a).
SERLY MARCONDES ALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). SERLY MARCONDES ALVES, DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO]

Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (REPRESENTANTE), DEBORA CRISTINA DE OLIVEIRA - CPF: 056.966.469-13 (APELADO), MAYARA CRISTINA CINTRA ROSA - CPF: 033.659.631-62 (ADVOGADO), F. F. D. O. - CPF: 090.919.781-47 (APELADO), DEBORA CRISTINA DE OLIVEIRA - CPF: 056.966.469-13 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), JOSE JOAO VITALIANO COELHO - CPF: 036.257.851-61 (ADVOGADO), ISABELA TUMELERO ROSA DE MOURA - CPF: 058.180.201-26 (ADVOGADO), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
PARCIALMENTE PROVIDO, UNÂNIME.

E M E N T A

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL -
AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO CUMULADA COM RECONHECIMENTO DE INAPLICABILIDADE DE COPARTICIPAÇÃO E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO
ESPECTRO AUTISTA –TEA – COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – 30% (TRINTA POR CENTO) SOBRE AS DESPESAS DO TRATAMENTO PRESCRITO – ABUSIVIDADE E ILEGALIDADE – AFASTADAS - APLICAÇÃO DOS PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE PARA EQUILIBRAR
A LEGALIDADE DA COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO PELO PLANO DE SAÚDE E A DESVANTAGEM EXAGERADA AO PACIENTE, IMPOSSIBILITANDO A CONTINUAÇÃO DO SEU TRATAMENTO – COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR EM 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO - SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA -
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

1.
A cobrança na modalidade coparticipação, desde que clara e expressa no contrato e não ultrapassando o percentual de 50% (cinquenta por cento) do valor das despesas, não pode ser taxada de abusiva ou ilegal.

2.
Como já decidido em caso semelhante, deve existir um equilíbrio entre a legalidade da cobrança da coparticipação pelo plano de saúde e a cobrança de valores que impõe ao paciente uma desvantagem exagerada e que inviabiliza totalmente a continuidade do seu tratamento.

3.
Os valores da cobrança da coparticipação do tratamento não devem ultrapassar em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado.
4.
Ao considerarmos o máximo da cobrança da coparticipação em até 02 (duas) vezes o valor da mensalidade, estaremos, praticamente, equiparando ao valor da mensalidade cobrada pela operadora na modalidade convencional, que, via de regra, é o triplo da mensalidade da modalidade coparticipação.

5.
Noutras palavras, se o pagamento da mensalidade na modalidade convencional cobre todos os procedimentos ofertados pela operadora do plano de saúde, ao estabelecermos o teto da cobrança da coparticipação, enquanto durar o tratamento do paciente, em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado, tenho que, estaremos, em observância aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade, equilibrando a cobrança da coparticipação pelo plano de saúde e a clara desvantagem exagerada imposta ao paciente e por consequência evitando que o tratamento médico seja interrompido.

6.
Ainda, a enfatizar essa linha de pensamento, tenho que essa decisão garante maior previsibilidade, clareza e segurança jurídica aos litigantes, haja vista que, além do tratamento do requerente, ora apelado, não ser interrompido, a requerida, ora apelante, enquanto durar o tratamento prescrito, receberá o valor da coparticipação, como se o plano contratado fosse pela modalidade convencional, o que, evidentemente, não lhe causará maiores prejuízos.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de Recurso de Apelação Cível, interposto por
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, com o fito de reformar a sentença proferida pelo Juízo da Quarta Vara Cível da Comarca de Cuiabá, que, nos autos da Ação Declaratória de Inexistência de Débito cumulada com Reconhecimento de Inaplicabilidade de Coparticipação e Indenização por Danos Morais de n.º 1043592-39.2021.8.11.0041, ajuizada por
F. F. de O., menor impúbere, representado por sua genitora DÉBORA CRISTINA DE OLIVEIRA
, julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na inicial para:

i. declarar a abusividade e inaplicabilidade da coparticipação no tocante às sessões com fonoaudiólogo, psicólogo e terapeuta ocupacional prescritos pelo médico do requerente, destinadas ao tratamento do Transtorno do Espectro Autista (TEA), ressalvando a legalidade da cobrança a título de coparticipação dos demais tratamentos cuja obrigatoriedade de custeio em número ilimitado de sessões não foi prevista em norma da ANS, nem para outras patologias cobertas pelo plano de saúde;

ii. determinar que a requerida proceda à retificação da fatura do mês de novembro/2021, com vencimento em 05/12/2021, devendo, para tanto, excluir a cobrança da coparticipação no tocante às sessões com fonoaudiólogo, psicólogo e terapeuta ocupacional;

iii. retificar em parte a decisão liminar, para determinar que a requerida se abstenha de cobrar a coparticipação apenas das sessões com fonoaudiólogo, psicólogo e terapeuta ocupacional, seja de forma retroativa na fatura com vencimento em 05/12/2021, seja nas faturas posteriores a esta última; e

iv. condenar as partes, na proporção de 20% (vinte por cento) a cargo do requerente e de 80% (oitenta por cento) da requerida, ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, este último fixado em 15% (quinze por cento) sobre o proveito econômico obtido, nos termos do artigo 85, §2º, do Código de Processo Civil. Contudo, como o requerente é beneficiário da gratuidade da justiça, sua exigibilidade restou suspensa, a teor do disposto no artigo 98, §3°, do mesmo diploma processual.

Em suas razões recursais (id. 146992673 – págs. 1 a 17), a requerida, ora apelante, sustenta que, ao revés do que consignou a Juíza sentenciante, a cobrança de coparticipação, devidamente contratada entre as partes, não é abusiva.

Salienta que, conforme entendimento jurisprudencial consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça, a coparticipação em porcentagem sobre o custo do tratamento é legal desde que não ultrapasse 50% (cinquenta por cento) do procedimento, e, no caso, conforme contratado, a cobrança é de 30% (trinta por cento) sobre os valores das despesas do procedimento realizado.

Ainda, aduz que não há que se falar em “fator restritor severo ao acesso aos serviços”, uma vez que foi oportunizado ao requerente, ora apelado, o parcelamento do débito.

Ao final, requer o provimento do apelo e a reforma da sentença para que os pedidos formulados na inicial sejam julgados improcedentes.

Intimado, o requerente, ora apelado, deixou transcorrer o prazo para apresentar contrarrazões.

Em seu parecer (id. 156992162 – págs. 1 a 5), a Procuradoria-Geral de Justiça manifestou-se pelo desprovimento do recurso.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

O cerne da questão é saber se a Juíza sentenciante, ao declarar a abusividade e inaplicabilidade da coparticipação no tocante às sessões com fonoaudiólogo, psicólogo e terapeuta ocupacional prescritos pelo médico do requerente, ora apelado, destinadas ao tratamento do Transtorno do Espectro Autista (TEA), agiu ou não acertadamente.

Em suas razões recursais, a requerida, ora apelante, sustenta que, ao revés do que consignou a Juíza sentenciante, a cobrança de coparticipação, devidamente contratada entre as partes, não é abusiva.

Salienta que, conforme entendimento jurisprudencial consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça, a coparticipação em porcentagem sobre o custo do tratamento é legal desde que não ultrapasse 50% (cinquenta por cento) do procedimento, e, no caso, conforme contratado, a cobrança é de 30% (trinta por cento) sobre os valores das despesas do procedimento realizado.

Ainda, aduz que não há que se falar em “fator restritor severo ao acesso aos serviços”, uma vez que foi oportunizado ao requerente, ora apelado, o parcelamento do débito.

Pois bem.

No que diz respeito à cobrança de coparticipação não ser abusiva, assiste razão à requerida, ora apelante.

Como cediço, o plano com coparticipação é uma modalidade de assistência médica em que o beneficiário, além de uma mensalidade (que, em comparação à modalidade convencional, possui um valor menor), assume a obrigação de pagar parte dos custos das consultas e procedimentos que vier a utilizar.

E a quitação desses custos pelo beneficiário é efetivada através do pagamento de um valor fixo ou um percentual destinado à operadora do plano de saúde, previamente contratado.

A modalidade de coparticipação está inserida no
artigo 16, inciso VIII, da Lei de n.º 9.656/1998:

“Art. 16. Dos contratos, regulamentos ou condições gerais dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei devem constar dispositivos que indiquem com clareza:

(...);

VIII - a franquia, os limites financeiros ou o percentual de co-participação do consumidor ou beneficiário, contratualmente previstos nas despesas com assistência médica, hospitalar e odontológica;

(...).”

Já na modalidade de plano convencional, o usuário paga somente uma mensalidade para usar todos os procedimentos cobertos pela operadora.

Ainda, de acordo com o pacífico entendimento jurisprudencial, nenhuma ilegalidade ocorre com a contratação da coparticipação desde que as operadoras não repassem mais de 50% (cinquenta por cento) do valor do serviço para os usuários.

Acerca da matéria, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça:

“PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C RESTITUIÇÃO DE VALORES. PLANO DE SAÚDE. COPARTICIPAÇÃO. PREVISÃO CONTRATUAL. REEXAME DE FATOS E PROVAS E DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS. INADMISSIBILIDADE. COPARTICIPAÇÃO. LEGALIDADE.

1. O reexame de fatos e provas em recurso especial é inadmissível.

2.
É legal a contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento, seja em montante fixo, até mesmo porque "percentual de coparticipação do consumidor ou beneficiário" (art. 16, VIII, da Lei nº 9.656/1998) é expressão da lei
(AgInt no REsp nº 1.563.986/MS, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Terceira Turma, DJe 6/9/2017).

3. Agravo interno desprovido.

(AgInt no REsp n. 1.938.146/CE, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 20/9/2021, DJe de 22/9/2021.)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECLAMO. INSURGÊNCIA RECURSAL DO REQUERENTE.

1.
Segundo a jurisprudência desta Corte, nos contratos de plano de saúde, não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente ajustada e informada ao consumidor, à razão máxima de 50% (cinquenta por cento) do valor das despesas, nos casos de internação superior a 30 (trinta) dias por ano, decorrente de transtornos psiquiátricos, preservada a manutenção do equilíbrio financeiro. Incidência da Súmula 83/STJ.

2. Agravo interno desprovido.

(AgInt no AREsp n. 1.328.093/DF, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 24/5/2021, DJe de 28/5/2021.)

Feito esse introito, extrai-se que a cobrança na modalidade coparticipação, desde que clara e expressa no contrato e não ultrapassando o percentual de 50% (cinquenta por cento) do valor das despesas, não pode ser taxada de abusiva ou ilegal.

E, na hipótese, da análise do Contrato de Prestação de Serviços Médicos e Hospitalares firmado entre as partes (id. 146992653 – págs. 15 a 42), restou demonstrado, conforme o item 18.2. da Cláusula XVIII, que a cobrança na modalidade coparticipação está clara e expressamente contratada e que o percentual, fixado por consultas e procedimentos, é de 30% (trinta por cento), de modo que, como defendido pela requerida, ora apelante, não pode ser declarada abusiva.

E para que dúvidas não remanesçam, vejamos o disposto no item 18.2. da Cláusula XVIII do contrato firmado entre as partes (id. 146992653 – págs. 37 a 38):

“CLÁUSULA XVIII – PREÇOS

18.2.-
Sendo este contrato na modalidade co-participação nos valores pagos pela realização de consultas ou quaisquer procedimentos, fica a CONTRATADA autorizada a efetuar a cobrança da co-participação no prazo prescricional legalmente previsto, qual seja, de 5 (cinco) anos, a contar da data do pedido de autorização do procedimento pelo prestador do serviço.”

Contudo, apesar da legalidade da cobrança da coparticipação, o que me chama a atenção no caso é que o valor de
R
$ 6.928,36 (seis mil novecentos e vinte e oito reais e trinta e seis centavos) cobrados pela requerida, ora apelante, ultrapassa mais de 35 (trinta e cinco) vezes o valor da mensalidade do plano que é de R$ 196,62 (cento e noventa e seis reais e sessenta e dois centavos), caracterizando, à toda evidência, uma desvantagem exagerada ao requerente, ora apelado, o que não se pode admitir.

Além da desvantagem exagerada, o alto valor cobrado pela requerida, ora apelante, também acarreta o denominado “fator restritor severo ao acesso aos serviços de saúde”, impossibilitando ao requerente, ora apelado, a continuação do seu tratamento de saúde, situação que não é permitida, conforme pacífica orientação jurisprudencial do Superior Tribunal de Justiça:

“CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. PLANO DE SAÚDE. SISTEMA DE COPARTICIPAÇÃO. PREVISÃO CONTRATUAL CLARA E EXPRESSA. ABUSIVIDADE. INOCORRÊNCIA. PRECEDENTES. INCIDÊNCIA DA SÚMULA Nº 568 DO STJ. DECISÃO MANTIDA. MULTA DO ART. 1.021, § 4º, DO NCPC. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO, COM IMPOSIÇÃO DE MULTA.

1. Aplica-se o NCPC a este recurso ante os termos do Enunciado Administrativo nº 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016)

serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC.

2. A questão concernente à legalidade da cláusula de coparticipação é unicamente de direito e configura hipótese de violação direta ao dispositivo legal que disciplina o instituto (art. 16, VIII, da Lei nº 9.656/98), razão pela qual é cabível o recurso especial. 3.
Esta Corte de Justiça pacificou o entendimento de que não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares em percentual sobre o custo de tratamento médico realizado sem internação,
desde que a coparticipação não caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou fator restritor severo ao acesso aos serviços
(REsp nº 1.566.062/RS, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Terceira Turma, DJe 1º/7/2016).

4. Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos.

5. Em virtude do não provimento do presente recurso, e da anterior advertência em relação a aplicabilidade do NCPC, incide ao caso a multa prevista no art. 1.021, § 4º, do NCPC, no percentual de 3% sobre o valor atualizado da causa, ficando a interposição de qualquer outro recurso condicionada ao depósito da respectiva quantia, nos termos do § 5º daquele artigo de lei.

6. Agravo interno não provido, com imposição de multa.

(AgInt no REsp n. 1.812.435/RS, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 25/11/2019, DJe de 27/11/2019.) (grifo nosso).

Ainda, nesse mesmo sentido, o precedente desta Quarta Câmara Cível, de relatoria do Desembargador Rubens de Oliveira Santos Filho:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE – PARALISIA CEREBRAL ESPÁSTICA – INDICAÇÃO DE TERAPIA PELO MÉTODO PEDIASUIT– SUSPENSÃO DA COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – CLÁUSULA EXPRESSA NO CONTRATO – FATOR RESTRITOR SEVERO – DECISÃO MANTIDA - RECURSO NÃO PROVIDO.

“Não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares em percentual sobre o custo de tratamento médico realizado sem internação,
desde que a coparticipação não caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou fator restritor severo ao acesso aos serviços”
(STJ. 3ª Turma. REsp 1.566.062-RS, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, julgado em 21/6/2016 - Info 586).

(N.U 1011615-21.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 08/09/2022, Publicado no DJE 12/09/2022)” (grifo nosso).

Nesse passo, observados esses dois pontos fundamentais ao desate das divergências entre os litigantes, como já decidido em caso semelhante, deve existir um equilíbrio entre a legalidade da cobrança da coparticipação pelo plano de saúde e a cobrança de valores que impõe ao paciente uma desvantagem exagerada e que inviabiliza totalmente a continuidade do seu tratamento.

A meu ver, os valores da cobrança da coparticipação do tratamento não devem ultrapassar em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado. Explico.

Ao considerarmos o máximo da cobrança da coparticipação em até 02 (duas) vezes o valor da mensalidade, estaremos, praticamente, equiparando ao valor da mensalidade cobrada pela operadora na modalidade convencional, que, via de regra, é o triplo da mensalidade da modalidade coparticipação.

Noutras palavras, se o pagamento da mensalidade na modalidade convencional cobre todos os procedimentos ofertados pela operadora do plano de saúde, ao estabelecermos o teto da cobrança da coparticipação, enquanto durar o tratamento do paciente, em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado, tenho que, estaremos, em observância aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade, equilibrando a cobrança da coparticipação pelo plano de saúde e a clara desvantagem exagerada imposta ao paciente e por consequência evitando que o tratamento médico seja interrompido.

Ainda, a enfatizar essa linha de pensamento, tenho que essa decisão garante maior previsibilidade, clareza e segurança jurídica aos litigantes, haja vista que, além do tratamento do requerente, ora apelado, não ser interrompido, a requerida, ora apelante, enquanto durar o tratamento prescrito, receberá o valor da coparticipação, como se o plano contratado fosse pela modalidade convencional, o que, evidentemente, não lhe causará maiores prejuízos.

Ante o exposto,
DOU PARCIAL PROVIMENTO
ao recurso da requerida, ora apelante, reformando parcialmente a sentença recorrida, para:

i) determinar a retificação da fatura do mês de novembro/2021, com vencimento em 05/12/2021, para que o valor cobrado, a título de coparticipação, não ultrapasse em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado;

ii) que a cobrança da coparticipação, durante o período em que for necessário o tratamento do requerente, ora apelado, seja efetuada até 02 (duas) vezes o valor da mensalidade contratada;

iii) em razão da sucumbência recíproca, condenar as partes, na proporção de 50% (cinquenta por cento) para cada uma, ao pagamento das custas processuais; e

iv) condenar as partes ao pagamento de honorários sucumbenciais, este que, em razão do baixo valor da causa, fixo, para cada um dos advogados das partes, o valor de R$ 2.500,00 (mil e quinhentos reais),
a teor do artigo 85, §§ 2º e 8º, do Código de Processo Civil, com a ressalva de que o
requerente, ora apelado, é beneficiário da gratuidade da justiça.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 08/03/2023