Tribunal: TJMT
Processo: 1044166-62.2021.8.11.0041
Relator(a): GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão julgador: GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-10-11
Data de publicação: 2023-10-13

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1044166-62.2021.8.11.0041
Classe:

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO CÍVEL (1689)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
GUIOMAR TEODORO BORGES

Turma Julgadora:

[DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[VICTOR GONCALVES DE AMORIM - CPF: 043.871.321-40 (EMBARGADO), DEFENSORIA PUBLICA DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 02.528.193/0001-83 (APELADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (EMBARGANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), JOAQUIM FELIPE SPADONI - CPF: 797.300.601-00 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO NÃO PROVIDO, UNÂNIME.

E M E N T A

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO – PLANO DE SAÚDE – OXIGENOTERAPIA HIPERBÁRICA – RISCO Á SAÚDE DO PACIENTE – CUSTEIO DEVIDO- AUSÊNCIA DE OMISSÃO, CONTRADIÇÃO, OBSCURIDADE OU ERRO MATERIAL - RECURSO DESPROVIDO.

O recurso de embargos de declaração, cuja missão é completar o acórdão embargado por meio de sua função integrativa, tem por objeto sanar eventual omissão, obscuridade ou contradição, caso ocorra, e não a modificação do julgado.

Ainda que para fins de prequestionamento, os embargos devem, necessariamente, apontar a obscuridade, contradição ou omissão presente no acórdão recorrido.

R E L A T Ó R I O

Embargos de Declaração nº 1044166-62.2021.8.11.0041

Embargante
: UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

Embargadas
: VICTOR GONÇALVES DE AMORIM

3ª Vara Cível da Comarca da Capital

RELATÓRIO

Embargos de Declaração
opostos por
UNIMED CUIABÁ - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
de acórdão que, à unanimidade, negou provimento ao Apelo n° 1044166-62.2021.8.11.0041, assim ementado (ID. 179141193):

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO COMINATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE

FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA REJEITADA - AMPUTAÇÃO DE PERNA - TRATAMENTO COM OXIGENAÇÃO HIPERBÁRICA – PRESCRIÇÃO MÉDICA – RESOLUÇÃO ANS –RECUSA INDEVIDA – DANOS MORAIS CARACTERIZADOS – VALOR ARBITRADO RAZOÁVEL - SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

Há que ser considerada abusiva a recusa da operadora do plano de saúde em fornecer o tratamento prescrito pelo médico assistente ao autor como essencial e urgente para evitar a gangrena do membro amputado, independentemente de ser considerado experimental ou de não fazer parte do rol da ANS.

A recusa de cobertura pelo plano de saúde em fornecer tratamento prescrito, mormente quando agrava a já fragilizada situação psicológica e física do paciente, gera indenização por danos morais.

Não comporta redução a indenização por danos morais arbitrada com razoabilidade.”.

Alega que o acórdão é omisso, porquanto não se pronunciou sobre as diretrizes de utilização da ANS, de modo que o tratamento de OXIGENOTERAPIA HIPERBÁRICA, embora prevista expressamente no Rol de Procedimentos da ANS, não é o tratamento indicado para a enfermidade sofrida pelo paciente. Assim, como o tratamento solicitado não preenche a DUT (Diretrizes de Utilização da ANS), a cobertura pela operadora de saúde embargante não era obrigatória.

Ao final, requer o acolhimento dos declaratórios.

O embargado pugna pelo desprovimento do recurso (ID. 182812661).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

V O T O

A embargante alega que o acórdão é omisso, porquanto não se pronunciou sobre as diretrizes de utilização da ANS, de modo que o tratamento de OXIGENOTERAPIA HIPERBÁRICA, embora prevista expressamente no Rol de Procedimentos da ANS, não é o tratamento indicado para a enfermidade sofrida pelo paciente. Assim, como o tratamento solicitado não preenche a DUT (Diretrizes de Utilização da ANS), a cobertura pela operadora de saúde embargante não era obrigatória.

Esclarece que as Diretrizes de Utilização são normas da ANS que determinam para quais enfermidades o procedimento ou exame, integrante do rol, possui eficácia e, portanto, obrigatoriedade de custeio pelo plano de saúde. Á época dos fatos, o paciente se encontrava em tratamento “PÓS-OPERATÓRIO DE AMPUTAÇÃO TRAUMÁTICA TRANSTIBIAL E EVOLUINDO COM GANGRENA UMIDA NO COTO”, e por não encontrar correspondência no rol estabelecido no item 58 da Resolução 428/2017, correta foi a negativa de cobertura.

O Apelo n° Apelo n°
1044166-62.2021.8.11.0041
, restou assim ementado:

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO COMINATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE

FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA REJEITADA - AMPUTAÇÃO DE PERNA - TRATAMENTO COM OXIGENAÇÃO HIPERBÁRICA – PRESCRIÇÃO MÉDICA – RESOLUÇÃO ANS –RECUSA INDEVIDA – DANOS MORAIS CARACTERIZADOS – VALOR ARBITRADO RAZOÁVEL - SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

Há que ser considerada abusiva a recusa da operadora do plano de saúde em fornecer o tratamento prescrito pelo médico assistente ao autor como essencial e urgente para evitar a gangrena do membro amputado, independentemente de ser considerado experimental ou de não fazer parte do rol da ANS.

A recusa de cobertura pelo plano de saúde em fornecer tratamento prescrito, mormente quando agrava a já fragilizada situação psicológica e física do paciente, gera indenização por danos morais.

Não comporta redução a indenização por danos morais arbitrada com razoabilidade.”.

O recurso de embargos de declaração não se presta a modificação do mérito do julgado. Dada sua função integrativa, não tem por vocação substituir eventual recurso que se mostre apto a devolver a matéria decidida à apreciação do órgão jurisdicional dotado, pelo modelo processual, de competência própria para tanto.

Cuida-se de espécie de recurso com objeto limitado, cujo cabimento se restringe às hipóteses taxativas elencadas no art. 1.022 do CPC/2015, vale dizer, se visualizado no julgado embargado omissão, contradição ou obscuridade.

Assim, verifica-se que a matéria suscitada pelo embargante diz respeito a não indicação do tratamento de oxigenoterapia hiperbárica para a patologia do paciente, nos termos das diretrizes de utilização.

No entanto, da leitura simples e sistematizada do acórdão se afasta o argumento de que foi omisso, porquanto, a decisão demonstrou enfaticamente que o tratamento prescrito pelo médico era essencial e urgente a vida do paciente, de modo que, a presença ou não desta cobertura Rol de Procedimentos do CONSU e de Resoluções da ANS seria indiferente ao caso.

Veja-se fragmentos do que fora decidido:

"No caso, restou demonstrada a necessidade dos procedimentos pleiteados, bem como a urgência, porquanto o tratamento pós-operatório de amputação traumática transtibial esquerda e evoluindo com gangrena úmida no coto (ID 72335865 – na origem).

Desse modo, a recusa de tratamento, na forma prescrita pelo médico, há que ser considerada abusiva, porquanto não se verifica a exclusão da enfermidade que acomete o agravado no contrato e, portanto, não cabe a operadora de plano de saúde definir a quais tratamentos o paciente deve, ou não, ser submetido.

Ressalta-se que STJ entende que o Rol de Procedimentos do CONSU e de Resoluções da ANS é exemplificativo, porquanto não se pode excluir um tratamento simplesmente por não constar na lista da ANS.”

Assim, o acórdão embargado não se afigura omisso, contraditório ou obscuro, porque examinou exatamente a matéria devolvida à apreciação de forma fundamentada e externou a abusividade da conduta da operadora de saúde de recusar cobertura ao tratamento urgente prescrito pelo médico especialista.

Sobre essa manifesta abusividade, mostra-se relevante demonstrar julgados semelhantes que enfrentaram a mesma questão:

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – OXIGENOTERAPIA HIPERBÁRICA – RISCO DE LESÃO IRREPARÁVEL – CUSTEIO DEVIDO – ROL DA ANS – REFERÊNCIA BÁSICA – RECURSO NÃO PROVIDO.

Embora o STJ tenha decidido no julgamento dos EREsp 1886929/SP e EREsp 1889704/SP que a relação da ANS é taxativa, a Lei 14.454/2022, sancionada em 21-09-2022, alterou a Lei nº 9.656/1998, que passa a dispor que o rol é apenas a “referência básica”, e
os tratamentos e procedimentos sem previsão terão cobertura obrigatória quando comprovada sua eficácia científica; quando recomendado pela Conitec ou por órgão de renome internacional. O médico que acompanha o caso é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição
. (

Data da sessão: Cuiabá-MT, 16/11/2022) Número Único: 1057828-30.2020.8.11.0041

Classe: APELAÇÃO CÍVEL (198)

Assunto: [Obrigação de Fazer / Não Fazer

Relator: Des(a). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. AUSÊNCIA DE VIOLAÇÃO AO ARTIGO 1.022 DO CPC/2015. NEGATIVA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO. TRATAMENTO DE CÂNCER. ADENOCARCINOMA DE PULMÃO. RECUSA ABUSIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. Não se verifica a alegada violação ao art. 1.022 do CPC/2015, na medida em que a eg. Corte Estadual dirimiu, fundamentadamente, as questões que lhe foram submetidas. 2.
É possível que o plano de saúde estabeleça as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado, sendo abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para sua realização de acordo com o proposto pelo médico
. Precedentes. 3. No caso, trata-se de fornecimento de medicamento para tratamento de câncer, hipótese em que a jurisprudência é assente no sentido de que o fornecimento é obrigatório. Nesse sentido: AgInt no REsp 1.911.407/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 18/05/2021, DJe de 24/05/2021; AgInt no AREsp 1.002.710/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 04/05/2020, DJe de 07/05/2020; AgInt no AREsp 1.584.526/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10/03/2020, DJe de 17/03/2020. 4. Nas hipóteses em que há recusa injustificada de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado, causando abalo emocional no segurado, como ocorrido no presente caso, a orientação desta Corte admite a caracterização de dano moral, não se tratando de mero aborrecimento. Precedentes. 5. Agravo interno a que se nega provimento.

(STJ - AgInt no REsp: 1941905 DF 2021/0167958-9, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 22/11/2021, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 03/12/2021)

Nota-se, assim, que a lide foi resolvida nos limites propostos, de maneira que as questões postas a debate foram decididas com clareza, não se justificando o manejo dos declaratórios.

Por seu turno, o resultado do julgamento diverso do pretendido não implica em omissão, contradição ou obscuridade, porquanto a decisão se mostrou suficientemente motivada.

Na verdade, busca a embargante, aqui, dar ao recurso potencialidade que escapa à sua natureza, porque, a pretexto do alegado efeito infringente, a discussão alcança mesmo é o conteúdo da matéria decidida, o que não se admite.

Nesse sentido:

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – OXIGENOTERAPIA HIPERBÁRICA – RISCO DE LESÃO IRREPARÁVEL – CUSTEIO DEVIDO – ROL DA ANS – REFERÊNCIA BÁSICA – INEXISTÊNCIA DOS VÍCIOS ELENCADOS NO ART. 1.022 DO CPC – RECURSO NÃO PROVIDO.

Os Embargos de Declaração destinam-se apenas a suprir omissão, afastar obscuridade, eliminar contradição ou corrigir erro material existente no julgado. Não verificado nenhum desses vícios, o não provimento é medida que se impõe.

(N.U 1057828-30.2020.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 25/01/2023, Publicado no DJE 30/01/2023)

Realça-se, assim, que o recurso de embargos de declaração não se presta à modificação do mérito do julgado.

Vale ressaltar, assim, que a via escolhida não se presta ao fim único e exclusivo de prequestionar ou reapreciar matéria já devidamente analisada e aclarada na decisão, sob o pretexto de admissibilidade para futura interposição dos recursos excepcionais.

Com estas considerações,
nega-se provimento aos embargos de declaração
, porquanto não se verifica a alegada omissão na decisão embargada.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 11/10/2023