Tribunal: TJMT
Processo: 1008330-83.2023.8.11.0000
Relator(a): SEBASTIAO DE MORAES FILHO
Órgão julgador: SEBASTIAO DE MORAES FILHO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-10-25
Data de publicação: 2023-10-31

Ementa:
AGRAVO INTERNO -

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1008330-83.2023.8.11.0000
Classe:

AGRAVO REGIMENTAL CÍVEL (206)
Assunto:

[Fornecimento de medicamentos]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO DE MORAES FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO]

Parte(s):

[UNIMED RONDONOPOLIS COOPERATIVA DE TRAB MEDICO LTDA - CNPJ: 24.676.884/0001-67 (AGRAVADO), CRISTIANE DE SOUZA RODRIGUES PRUDENTE - CPF: 022.023.381-01 (AGRAVANTE), PAULO SERGIO CIRILO - CPF: 609.261.809-59 (ADVOGADO), FLAVIA DA CAMARA SABINO PINHO MARINHO - CPF: 055.081.864-25 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO DESPROVIDO. UNÂNIME.

E M E N T A

EMENTA:

AGRAVO INTERNO - DECISÃO MONOCRÁTICA – AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA - DEFERIMENTO DA LIMINAR PARA FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO ENOXAPARINA – IMPOSSIBILIDADE – MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR – CLAÚSULA CONTRATUAL OBSTATIVA EXPRESSA E EM CONSONÂNCIA COM OS NORMATIVOS DA MATÉRIA – ART. 10 DA LEI 9.656/98 - DECISÃO REFORMADA – AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E PROVIDO – AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

I - Da leitura do Contrato de Prestação de Assistência Médica, anexado no ID 164610695 destes autos, observa-se que no item “12.1.b” da CLÁUSULA XII – SERVIÇOS NÃO COBERTOS PELO CONTRATO, consta a informação de que não serão cobertos pelo contrato “o fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar”.

II - Logo, não há razões para impor à Agravante a obrigação de arcar com o custo de medicamentos de uso domiciliar, haja vista a falta de previsão contratual.

III - Vale ressaltar que não é possível atribuir à iniciativa privada, ou seja, ao plano de saúde suplementar, o dever de assumir todo e qualquer custo não previsto no contrato, tampouco autorizado pela legislação específica e aplicável à hipótese.

R E L A T Ó R I O

Egrégia Câmara.

Trata-se de recurso agravo interno interposto por CRISTIANE DE SOUZA RODRIGUES PRUDENTE contra decisão monocrática em sede de recurso de agravo de instrumento de n. 1008330-83.2023.8.11.0000 aviado na “AÇÃO ORDINÁRIA COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA C/C DANOS MORAIS E MATERIAIS” de nº 1006215-80.2023.8.11.0003 onde litiga com UNIMED RONDONOPOLIS COOPERATIVA DE TRAB MEDICO LTDA; e tem tramite perante a 1ª Vara Cível da comarca de Rondonópolis - MT.

Prolatada a decisão monocrática sob ID. 173394195 o relator deu provimento para cassar a decisão a quo agravada, posto que ausentes todos os requisitos para sua manutenção.

Em apertada síntese, requer o agravante sob ID. 176200688 que seja declarada nula a decisão monocrática que julgou o mérito do agravo de instrumento, por não se enquadrar em nenhuma das hipóteses legais de julgamento do mérito do agravo de instrumento pelo relator; Que, diante da nulidade da decisão, seja o agravo de instrumento colocado em pauta para julgamento pela segunda câmara cível desde Tribunal;

Alega que o relator foi levado a erro, por conter no Agravo de Instrumento informação inverídica na qual foi a decisão interlocutória embasada, realize o juízo de retratação, reconsiderando a decisão interlocutória proferida em sede de Agravo de Instrumento, para MANTER a decisão interlocutória proferida pelo juízo a quo responsável pelo julgamento do processo originário, para manter a concessão da medicação (enoxaparina sódica) à Agravante nos exatos termos postos na exordial e concedida liminarmente, ofertando, portanto, PROVIMENTO ao presente Agravo Interno;

Aduz que caso não seja este o entendimento de Vossa Excelência, requer que o presente recurso seja submetido a julgamento pelo órgão competente, com esteio no art. 293 do Regimento Interno do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado de Santa Catarina, bem como baseado nos termos do Art. 1.021 e ss do NCPC, para que este analise o pedido aqui formulado a fim de dar provimento integral ao presente Agravo Interno, declarando nula a decisão monocrática anteriormente proferida, bem como determinando que seja mantida a decisão do juízo a quo que deferiu o fornecimento do medicamento.

Contrarrazões sob ID. 179647172.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Egrégia Câmara:

Mesmo após reler os argumentos recursais, mantem-se o entendimento exarado em decisão monocrática por este relator.

Trata-se em origem de Agravo de Instrumento, com pedido de liminar, interposto por UNIMED RONDONOPOLIS COOPERATIVA DE TRAB MEDICO LTDA em face de decisão proferida pelo Juízo da 1ª Vara Cível da Comarca de Rondonópolis/MT, nos autos da Ação Ordinária com Pedido de Tutela Antecipada c/c Danos Morais e Materiais nº 1006215-80.2023.8.11.0003, ajuizada em seu desfavor por CRISTIANE DE SOUZA RODRIGUES PRUDENTE, que deferiu a tutela de urgência reivindicada a fim de que a ré forneça, no prazo de (02) dois dias, o medicamento Enoxaparina Sódica, em dosagem inicial de 60mg, devendo o fornecimento ocorrer de forma mensal (30) trinta seringas por mês, bem como, determinou que a parte ré, nos meses subsequentes, realize a entrega do medicamento no dia (30) trinta de cada mês, durante todo o período de gestação e até (45) quarenta e cinco dias após o parto, mediante apresentação de receita médica pela parte autora, sob pena de aplicação de multa diária por descumprimento no importe de R$2.000,00 (dois mil reais), limitando-se à importância de R$18.000,00 (dezoito mil reais), até ulteriores deliberações do Juízo.

Em suas razões, a agravante sustenta que não há cobertura contratual a ser garantida pela paciente para a medicação domiciliar postulada, bem como ausente de previsão no rol de cobertura da ANS (RN nº 428/2017).

Argumenta que o direito à saúde não pode ser absoluto, a ponto de invalidar as cláusulas contratuais previamente estabelecidas, as quais não conferem a obrigatoriedade pretendida, além do fato de que o dever universal à saúde não pode ser empurrado ao particular como uma tábula rasa.

Discorre sobre a legitimidade dos atos praticados pela operadora de planos, os quais estão pautados na legislação e resoluções normativas vigentes e nos princípios da transparência e boa-fé contratual.

Assim, pugna pela concessão do efeito suspensivo de forma liminar, até o julgamento do recurso e, no mérito, seja provido o agravo, para que seja reformada a decisão recorrida, a fim de cassar a tutela de urgência concedida, posto que ausentes todos os requisitos para sua manutenção.

Assim decidiu este relator em decisão monocrática:

“(...)

Dessa forma, em que pese sensibilizar com a situação da Agravada, forçoso reconhecer que o medicamento para uso domiciliar que lhe foi prescrito não está incluído no rol de cobertura contratual.

Diante dessas considerações, conheço do recurso e, no mérito, DOU-LHE PROVIMENTO para cassar a decisão a quo agravada, posto que ausentes todos os requisitos para sua manutenção.”

Em sua origem, trata-se de AÇÃO ORDINÁRIA COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA C/C DANOS MORAIS E MATERIAIS proposta por CRISTIANE DE SOUZA RODRIGUES PRUDENTE em desfavor de UNIMED RONDONOPOLIS COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO LTDA, alegando que está grávida e apresenta suspeita de eventos tromboembólicos, ou seja, risco de sofrer trombose durante a gestação, conforme faz prova o laudo médico, devidamente assinado por médico especialista que acompanha a Autora.

Informa que se encontra com 08 semanas de gestação de alto risco e necessita fazer uso urgente e imediato da ENOXAPARINA SÓDICA em dosagem inicial de 60mg (também chamada de heparina de baixo peso molecular), sob pena de comprometimento da saúde materno fetal, e com altíssimo risco de abortamento em caso de não uso das injeções.

Afirma que o uso do medicamento, na dosagem prescrita, deve ocorrer durante toda a gestação e até 45 dias pós-parto, ou seja, deverá fazer uso do medicamento até o dia 12/01/2024, já que o parto está previsto para o dia 28/11/2023, totalizando, assim 304 injeções, ao custo total de R$ 18.910,00 (dezoito mil, novecentos e dez reais).

Porém, ao realizar requerimento administrativo junto ao plano de saúde Requerido para que este fornecesse o medicamento de acordo com a prescrição médica, teve seu pedido negado sob a justificativa de que não possui obrigatoriedade em fornecer medicamento de uso domiciliar, bem como, que não esteja inserido no rol da ANS.

Por tais razões, ajuizou a demanda, pugnando pela concessão de tutela de urgência para que a demandada seja compelida a fornecer o medicamento ENOXAPARINA 60 MG à requerente na forma prescrita, sob pena de multa diária pelo descumprimento.

Ao analisar o pleito, o Magistrado de piso, entendendo pela presença dos requisitos autorizadores do art. 300, do CPC, deferiu a tutela de urgência vindicada, o que deu azo à interposição do presente recurso pela Requerida.

Pois bem.

O recurso de agravo de instrumento comporta provimento.

Isso porque, da leitura do Contrato de Prestação de Assistência Médica, anexado no ID 164610695 destes autos, observa-se que no item “12.1.b” da CLÁUSULA XII – SERVIÇOS NÃO COBERTOS PELO CONTRATO, consta a informação de que não serão cobertos pelo contrato “o fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar”.

Logo, não há razões para impor à Agravante a obrigação de arcar com o custo de medicamentos de uso domiciliar, haja vista a falta de previsão contratual.

Vale ressaltar que não é possível atribuir à iniciativa privada, ou seja, ao plano de saúde suplementar, o dever de assumir todo e qualquer custo não previsto no contrato, tampouco autorizado pela legislação específica e aplicável à hipótese.

Nesse sentido, trago jurisprudência deste Tribunal de Justiça, inclusive desta Câmara:

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE – SOLICITAÇÃO DE MEDICAMENTO ENOXAPARINA 40MG – USO DOMICILIAR - NEGATIVA DE COBERTURA FUNDADA EM CLÁUSULA CONTRATUAL - POSSIBILIDADE – AUSÊNCIA DE ILICITUDE – EXERCÍCIO REGULAR DE DIREITO DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE – SENTENÇA REFORMADA - RECURSO PROVIDO. Havendo expressa exclusão contratual de cobertura de medicamentos para uso domiciliar, é lícita a negativa de custeio pela Operadora do plano de saúde, já que a possibilidade da interpretação de cláusulas contratual da forma favorável ao consumidor não autoriza a criação de cláusula nem a modificação ou desprezo da relação contratual expressamente disposta.” (TJ-MT, RAC 10013745120218110055, Relator: JOAO FERREIRA FILHO, Primeira Câmara de Direito Privado, Data de Julgamento: 21/09/2021)

“RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – CONDENAÇÃO AO CUSTEIO DO MEDICAMENTO ENOXAPARINA 40MG – IMPOSSIBILIDADE – MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR – CLAÚSULA CONTRATUAL OBSTATIVA EXPRESSA E EM CONSONÂNCIA COM OS NORMATIVOS DA MATÉRIA – ART. 10 DA LEI 9.656/98 – SENTENÇA REFORMADA – RECURSO PROVIDO. Se o contrato firmado entre as partes, em compasso com a legislação, traz cláusula expressa que desonera a operadora do plano de saúde da cobertura de procedimentos, terapias, medicamentos e/ou tratamentos não previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, deve ser reconhecida válida, portanto, mantida hígida tal pactuação. Na hipótese, o tratamento pretendido pela autora, consistente em fornecer o medicamento ENOXAPARINA 40MG, de uso domiciliar, não possui amparo contratual e sequer consta do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, de modo que a negativa de cobertura constitui exercício regular de direito.” (TJ-MT RAI 10059888120208110040, Relª.:DESA. CLARICE CLAUDINO DA SILVA, Segunda Câmara de Direito Privado, Data de Julgamento: 03/08/2022)

Inclusive, em recente julgado, o STJ definiu exatamente que o plano de saúde não está obrigado a fornecer medicamento de uso domiciliar, confira-se:

“RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE POLINEUROPATIA AMILOIDÓTICA FAMILIAR. MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. NÃO ENQUADRAMENTO COMO ANTINEOPLÁSICO, COMO MEDICAÇÃO ASSISTIDA (HOME CARE) NEM ESTÁ ENTRE OS INCLUÍDOS NO ROL DA ANS PARA ESSE FIM. COBERTURA LEGAL OBRIGATÓRIA. INEXISTÊNCIA. PRECEDENTE DA TERCEIRA TURMA. PRESERVAÇÃO DA TRIPARTIÇÃO DE PODERES. IMPRESCINDIBILIDADE. 1. "É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da ANS para esse fim. Interpretação dos arts. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 e 19, § 1º, VI, da RN nº 338/2013 da ANS (atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN nº 465/2021)" ( REsp n. 1.692.938/SP , Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 27/4/2021, DJe 4/5/2021). 2. Domiciliar, de acordo com a lei, refere-se a ambiente que, necessariamente, contrapõe-se a ambulatorial e a hospitalar, com o que se exclui da cobertura legal o fornecimento de medicamentos que, mesmo prescritos pelos profissionais da saúde e ministrados sob sua recomendação e responsabilidade, devam ser utilizados fora de ambulatório ou hospital. 3. O medicamento Tafamidis (Vyndaqel®), vindicado na demanda, embora esteja incorporado na lista de medicamentos do SUS desde antes do ajuizamento da ação, não se enquadra nos antineoplásicos orais (e correlacionados) ou como medicação assistida (home care), nem está entre os incluídos no rol da ANS para esse fim. 4. Como ponderado em recente recurso repetitivo julgado pela Segunda Seção, REsp n. 1.755.866/SP , relator Ministro Marco Buzzi, a universalização da cobertura não pode ser imposta de modo completo e sem limites ao setor privado, porquanto, nos termos dos arts. 199 da Constituição Federal e 4º, § 1º, da Lei n. 8.080/1990, a assistência à saúde de iniciativa privada é exercida em caráter complementar, sendo certo que a previsão dos riscos cobertos, assim como a exclusão de outros, é inerente aos contratos a envolver a saúde suplementar. Isso obedece à lógica atuarial, pois, quanto mais riscos forem cobertos, mais elevada será a contraprestação pecuniária paga pela parte aderente. 5. A saúde suplementar cumpre propósitos traçados em regras legais e infralegais. Assim sendo, não se limita ao tratamento de enfermidades, mas também atua na relevante prevenção, não estando o Judiciário legitimado e aparelhado para interferir, em violação da tripartição de Poderes, nas políticas públicas. 6. Recurso especial provido para restabelecimento do decidido na sentença.” (STJ, REsp nº 1.883.654/SP, Rel: Min. LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 08/06/2021).

Dessa forma, em que pese sensibilizar com a situação da Agravada, forçoso reconhecer que o medicamento para uso domiciliar que lhe foi prescrito não está incluído no rol de cobertura contratual.

A manutenção do provimento do agravo de instrumento é medida que se impõe.

Com tais fundamentos, NEGO PROVIMENTO ao agravo interno.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 25/10/2023