Tribunal: TJMT
Processo: 1023561-87.2022.8.11.0000
Relator(a): ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão julgador: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-04-26
Data de publicação: 2023-04-30

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – CIRURGIA PLÁSTICA CORRETIVA PÓS-BARIÁTRICA – CONTINUIDADE DO TRATAMENTO – COBERTURA DEVIDA – MULTA COMINATÓRIA – VALOR RAZOÁVEL –

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1023561-87.2022.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Moral, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS

ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[FABRICIO MONTEIRO OLIVEIRA - CPF: 998.341.111-34 (ADVOGADO), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0001-60 (AGRAVANTE), CELIA LUIZA FERREIRA DE AMORIM - CPF: 000.870.061-38 (AGRAVADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE –
CIRURGIA PLÁSTICA CORRETIVA PÓS-BARIÁTRICA – CONTINUIDADE DO TRATAMENTO
– COBERTURA DEVIDA
–

MULTA COMINATÓRIA – VALOR RAZOÁVEL
–
DECISÃO MANTIDA
–
RECURSO DESPROVIDO.

“A cirurgia plástica reparadora em decorrência de cirurgia bariátrica não possui caráter meramente estético, mas visa solucionar um problema de saúde que certamente está causando danos de ordem física e psicológica ao beneficiário”
(TJ-MT 10094746320218110000 MT, Relator: DES. DIRCEU DOS SANTOS, Data de Julgamento: 11/08/2021, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 13/08/2021).

Evidenciado, no caso concreto, o preenchimento dos requisitos necessários

à concessão da tutela antecipada, concernente à cirurgia de urgência (bariátrica), de

necessidade vital para a parte autora, ora agravada, mister a manutenção da decisão

agravada.

A fixação da
astreinte
, para o caso de descumprimento da ordem judicial, trata-se de medida coercitiva plenamente cabível para casos como a dos autos, nos exatos termos do artigo
537
,
caput
, do
CPC
, de forma que não há empecilho à sua aplicação.

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO N.1023561-87.2022.8.11.0000

AGRAVANTE:

BRADESCO SAÚDE S.A

AGRAVADA:

CELIA LUIZA FERREIRA DE AMORIM

RELATÓRIO

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de agravo de instrumento interposto pelo
BRADESCO SAÚDE S.A
, contra decisão proferida pela MMª. Juíza de Direito da 4ª Vara Cível de Cuiabá/MT,
Dra. Vandymara G.R.Paiva Zanolo,
que nos autos da Ação de Obrigação de Fazer cumulado com Pedido de Danos Morais e Tutela de Urgência n. 1035886-68.2022.8.11.0041, ajuizada por
CÉLIA LUIZA FERREIRA DE AMORIM,
acolhendo pedido de reconsideração, deferiu o pedido de tutela de urgência para determinar que a requerida autorize e custeie as cirurgias reparadoras (dermolipectomia abdominal associado a correção de diástase de músculos reto-abdominais, lipoaspiração corporal pós bariátrica, herniorrafia umbilical, mamoplastia biltateral com uso de implantes de silicone, cirurgia de torsoplastia bilateral, cirurgia de coxoplastia bilateral), materiais médicos e serviços hospitalares, conforme indicado pelo médico responsável pelo tratamento da autora, fixando multa por descumprimento no valor de R$5.000,00 (cinco mil reais).

Em suas razões recursais, aduz o agravante que “
em relação aos procedimentos requeridos pela agravada, após cirurgia bariátrica, necessário ressaltar que sua finalidade deve ser avaliada em cada caso, ao passo que em alguns casos pode ser necessário e em outros não
” (sic).

Assevera que “
o primeiro ponto que merece destaque é que o procedimento foi solicitado em caráter eletivo, conforme guia de solicitação disponibilizada pela agravada, através do id. 95595956
” (sic).

Diz que “
no caso da parte agravada, faltam indícios médicos de que o seu procedimento merece urgência ou emergência, sobressaindo ultrassonografia mamaria que indica “aspecto normal para a faixa etária
” (sic).

Declara que “
para o caso da agravada – reparação pós-bariátrica – os únicos procedimentos com cobertura obrigatória são a cirurgia de Diástase Dos Retos-Abdominais, e Dermolipectomia, consoante diretriz da ANS (DUT 18 – anexo II, da RN 465)
” (sic).

Menciona que “
os procedimentos de Feriment, Cicat, Tu-Exerese e Rot Ret Fasciocut ou Exerese de Mama Supra-Numerária – Unilateral – Reconstrução da Mama com Prótese e/ou Expansor – Tratamnto Cirúrgico da Lopomatose Cervical não possuem indicação pela mesma Resolução Normativa nº 465 da ANS, sendo estritamente consideradas como estéticas, excluídas do contrato
” (sic).

Afiança que “
pelo único documento médico juntado pela agravada foi possível constatar e comprovar que o caso da parte não comporta urgência ou emergência, pois, a parte está insatisfeita com a aparência advinda da pós-cirurgia, não existindo risco de dano iminente a sua vida
” (sic).

Argumenta que a probabilidade do seu direito está amparada na negativa de cobertura que seguiu os termos do contrato e da legislação em vigor, sob a justificativa de que os procedimentos em questão não foram inclusos no Rol de Procedimentos da ANS, razão pela qual não possuem cobertura contratual, e o perigo de dano, no caso em apreço, está no seu caráter eletivo, ou seja, o presente caso não se configura como situação emergencial ou de urgência.

Por fim, dissertar sobre
astreinte,
alegando que é exorbitante e o prazo para cumprimento é exíguo, requerendo

subsidiariamente, em caso da manutenção da
decisum,
requerer que a multa seja excluída ou, reduzida em respeito ao princípios da razoabilidade e proporcionalidade, assim como, que seja estabelecidos um prazo razoável para seu cumprimento.

A par desses argumentos, requer o provimento do recurso para que seja reformada a decisão recorrida, a fim de cassar a tutela de urgência deferida, posto que ausente todos os requisitos para sua manutenção.

O efeito suspensivo foi
indeferido
por mim, na data de 30/11/2022, conforme Id. 152131183.

Contraminuta ofertada no Id. 153516181, pelo desprovimento deste instrumento.

Preparo devidamente recolhido no Id. 150941677.

Registrada a aptidão de julgamento do feito na sessão virtual dos dias 26 a 28/04/2023, sobreveio pedido de sustentação oral da parte interessada por meio de vídeo conferência, sendo o mesmo, nesta oportunidade,
indeferido
, uma vez que fora do prazo estabelecido pelo artigo 4º da Portaria n°. 01/2021 – 3ª SEC. DIR. PRIV (alterado pela Portaria nº. 02/2021 – 3ª SEC. DIR. PRIV
[1]
).

É o relatório.

[1]
Art. 4º (...)

Os Advogados poderão, em
até 48 (quarenta e oito) horas antes do início da sessão de julgamento
, mediante peticionamento eletrônico nos autos, se opor ao julgamento virtual, solicitando seja realizado por videoconferência ou sessão presencial.

VOTO

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

De início, convém ressaltar que muito embora o objeto do presente recurso tenha sido afetado pela Corte Superior sob o critério dos repetitivos de controvérsia, inclusive com ordem de sobrestamento de ações versando sobre o assunto, qual seja, o Tema 1.069 do STJ, cuja tese fixada foi a definição da obrigatoriedade de custeio pelo plano de saúde de cirurgias plásticas em paciente pós-cirurgia bariátrica, é certo que referido sobrestamento não alcança os pleitos liminares ou de tutelas antecipadas, onde a matéria analisada é de cunho emergencial e de risco imediato para a saúde, pelo qual se mostra desnecessária ordem de paralisação da ação de base, ainda que de ofício.

Superada a questão preambular, consoante relatado, com o presente instrumento o
BRADESCO SAÚDE S.A.
pretende infirmar a decisão de primeiro grau que determinou a operadora de plano de saúde que “
autorize e custeie as cirurgias reparadoras (dermolipectomia abdominal associado a correção de diástase de músculos reto-abdominais, lipoaspiração corporal pós bariátrica, herniorrafia umbilical, mamoplastia biltateral com uso de implantes de silicone, cirurgia de torsoplastia bilateral, cirurgia de coxoplastia bilateral), materiais médicos e serviços hospitalares”
(sic), conforme indicação médica.

Para tanto, asseveram, em suma, ausência dos requisitos para a concessão da tutela antecipada, que os procedimentos vindicados carecem de cobertura contratual e legal, bem como, a multa é exorbitante e o prazo para seu cumprimento é exíguo, razão pela qual pugnam pelo provimento do
recurso
.

Pois bem.
Imperioso salientar, inicialmente, que a relação jurídica em tela está submetida ao
Código de Defesa do Consumidor
, segundo entendimento do colendo Superior Tribunal de Justiça, o qual está previsto na Súmula 608,
in verbis
:

“Aplica-se o
Código de Defesa do Consumidor
aos contratos de
plano
de
saúde
, salvo os administrados por entidades de autogestão.”

Assim, os planos de
saúde
apenas podem estabelecer para quais moléstias oferecerão cobertura, não cabendo a eles limitar o tipo de tratamento que será prescrito, incumbência essa que pertence ao médico que assiste o paciente,
conhecedor das peculiaridades de seu quadro clínico.

Sobre o ponto, o
STJ já adotou o posicionamento de que compete
“ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica. Além disso, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento utilizado para o tratamento de cada uma delas”
(Terceira Turma – AgInt no REsp 1765668/DF – Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE – Julgado em 29/04/2019 – DJe 06/05/2019).

Compulsando os autos, verifica-se que o médico que assiste a autora/recorrida –
Dr. Marcel Noronha Gonzago – CRM 8721
–, atestou a necessidade de realização da cirurgia bariátrica (Id 95595956 dos autos de origem), e os relatórios médicos que acompanham a exordial indicam que o caso é de urgência e emergência, sobretudo devido ao grande transtorno físico e psicológico sofridos pela autora, ora agravada.

De acordo com a prescrição médica,
“como consequência da grande perda ponderal, ela possui quadro clínico de deformidade abdominal por excesso de pele e diástase de músculos reto-abdominais, típica dos pacientes ex-obesos, mamas com ptose (grau 3) e flacidez cutânea severas. Apresenta também dermolipodistrofia severa em regiões de abdome, dorso, flancos, quadril e face interna das coxas. Ainda, apresenta também, queixas de cunho psicológico relacionado ao quadro, com crises de ansiedade e depressão”
(sic).

Neste cenário, verifica-se a nítida ligação entre o problema atualmente apresentado e o que fora anteriormente autorizado (cirurgia bariátrica), sendo que o procedimento atual decorre do anterior, qual seja, o tratamento da cirurgia plástica corretiva.

Desse modo, por se de um ato contínuo cirúrgico, bem como em caráter reparatório e não meramente estético, inexistem razões para a negativa de cobertura.

Assim, diante dos argumentos acima dispostos, entendo presente a verossimilhança das alegações trazidas pela parte autora em sua inicial, sendo evidente o perigo de dano irreparável, haja vista que os planos de saúde não podem interferir no tipo de tratamento prescrito, já que essa incumbência cabe ao médico que assiste a paciente.

Sobre a matéria, este egrégio Sodalício assim se pronunciou,
in verbis
:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER –
PLANO DE SAÚDE – OBESIDADE MÓRBIDA – CIRURGIA PLÁSTICA CORRETIVA PÓS-BARIÁTRICA – CONTINUIDADE DO TRATAMENTO – COBERTURA DEVIDA – TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO ESPECIALISTA – ASSISTÊNCIA MÉDICA CONTRATADA QUE DEVE CUSTEAR TODOS OS PROCEDIMENTOS TÉCNICOS E NECESSÁRIOS AO RESTABELECIMENTO E/OU MANUTENÇÃO DA SAÚDE FÍSICA E PSICOLÓGICA DA PACIENTE – PRECEDENTES DO STJ E DESTE E. TRIBUNAL – DECISÃO REFORMADA – RECURSO CONHECIDO E PROVIDO
. A retirada do excesso de pele do abdômen em decorrência de cirurgia bariátrica, não possui caráter meramente estético, mas visa solucionar um problema de saúde que certamente causa danos de ordem física e psicológica à beneficiária (Ap 78582/2013, DES. CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO).”
(TJ-MT 10022902220228110000 MT, Relator: DES. DIRCEU DOS SANTOS, Data de Julgamento: 25/05/2022, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 30/05/2022)

“AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA.
CIRURGIA PLÁSTICA. PÓS BARIATRÍCA. RECUSA INJUSTIFICADA. TRATAMENTO COMPLEMENTAR. URGÊNCIA. DEMONSTRATADA. RECURSO DESPROVIDO.
A demora ou recusa na autorização para custeio integral do tratamento indicado, sob a justificativa de que o tratamento/medicamento não é previsto em lei e nem no contrato, e que não foi demonstrada a urgência não se afigura razoável, pois se o médico recomendou o tratamento, não há porque negá-lo ao paciente. Demonstrada a urgência no procedimento por meio de laudo médico, deve ser mantida a tutela deferida pelo Juízo de piso.”
(TJ-MT 10081994520228110000 MT, Relator: DESA. NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, Data de Julgamento: 14/06/2022, Primeira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 19/06/2022)

“AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER –
PACIENTE COM OBESIDADE MÓRBIDA – PRESCRIÇÃO DE CIRURGIA PLÁSTICA CORRETIVA PÓS BARIÁTRICA – NEGATIVA DE COBERTURA PELO PLANO DE SAÚDE – PROCEDIMENTO NECESSÁRIO E COMPLEMENTAR AO TRATAMENTO DE QUEM REALIZA CIRURGIA BARIÁTRICA - COBERTURA DEVIDA - REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC/2015 PREENCHIDOS - DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
O entendimento da Corte Superior é a de que: “Havendo indicação médica para cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional em paciente pós-cirurgia bariátrica, não cabe à operadora negar a cobertura sob o argumento de que o tratamento não seria adequado, ou que não teria previsão contratual, visto que tal terapêutica é fundamental à recuperação integral da saúde do usuário outrora acometido de obesidade mórbida, inclusive com a diminuição de outras complicações e comorbidades, não se configurando simples procedimento estético ou rejuvenescedor”. (AgInt no REsp 1886340/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 18/05/2021, DJe 24/05/2021) Verificada a probabilidade do direito e o perigo de dano à saúde de paciente, que depende do procedimento prescrito para sua total recuperação física e psicológica, não comporta reforma a decisão que concede a tutela de urgência (art. 300 do CPC).”
(TJ-MT 10202477020218110000 MT, Relator: DES. GUIOMAR TEODORO BORGES, Data de Julgamento: 26/01/2022, Quarta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 27/01/2022)

Cumpre dizer, ainda, que a imposição de
multa
cominatória tem por finalidade coagir o compelido a satisfazer a prestação de uma obrigação, fixada em decisão judicial, de modo que a exclusão da
multa
é inadequada porque ela constitui instrumento colocado à disposição do Julgador com a finalidade de compelir o cumprimento da ordem judicial.

A propósito, este Sodalício não destoa do entendimento acima mensurado:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE SUBMETIDO A GASTROPLASTIA – EXCESSO DE PELE ANTE A PERDA DE PESO – INDICAÇÃO DE CIRURGIAS REPARADORAS – CARÁTER CORRETIVO E FUNCIONAL – CUSTEIO DEVIDO PELO PLANO DE SAÚDE –REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC PRESENTES –
APLICAÇÃO DE MULTA POR DESCUMPRIMENTO – VIABILIDADE – CARÁTER COERCITIVO – VALOR ARBITRADO COM RAZOABILIDADE –MANUTENÇÃO
– RECURSO NÃO PROVIDO. A cirurgia pós-bariátrica deve ser custeada pelo plano de saúde uma vez que não tem natureza meramente estética, mas sim reparadora e funcional. Portanto é uma continuação do tratamento da obesidade. “A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo”. (Art. 300 do CPC). A multa tem a finalidade de compelir a parte ao cumprimento da obrigação, e o valor arbitrado na primeira instância deve ser mantido quando se mostra proporcional para o caso concreto”
(TJ-MT 10149825320228110000 MT, Relator: DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Data de Julgamento: 08/09/2022, Quarta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 08/09/2022)

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS – PLANO DE SAÚDE – DECISÃO AGRAVADA QUE DETERMINOU O CUSTEIO DO TRATAMENTO MÉDICO MULTIDISCIPLINAR INDICADO PELO MÉDICO ESPECIALISTA – MENOR DIAGNOSTICADO COM SÍNDROME DE DOWN – NEGATIVA INJUSTIFICADA DE COBERTURA CONTRATUAL – TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO ESPECIALISTA – ASSISTÊNCIA MÉDICA CONTRATADA QUE DEVE CUSTEAR TODOS OS PROCEDIMENTOS TÉCNICOS E NECESSÁRIOS AO RESTABELECIMENTO DA SAÚDE DO PACIENTE – PRECEDENTES DO STJ –
MULTA DIÁRIA – CABIMENTO – INEXISTÊNCIA DE FATO INCONDICIONAL OU IMEDIATO QUE IMPLIQUE EM QUALQUER PERIGO DE DANO OU RISCO AO RESULTADO ÚTIL DO PROCESSO
– CONFORMIDADE COM PARECER MINISTERIAL – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura. (STJ - AgRg no Ag 1355252/MG). Deve ser fixada multa diária para assegurar o efetivo cumprimento da determinação judicial, devendo esta ser arbitrada em valor suficiente para compelir a parte à prática da ordem”
(TJ-MT 10044797020228110000 MT, Relator: DES. DIRCEU DOS SANTOS, Data de Julgamento: 13/07/2022, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 18/07/2022)

Ante o exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso, mantendo inalterada a decisão vergastada.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 26/04/2023