Tribunal: TJMT
Processo: 1010237-09.2019.8.11.0041
Relator(a): JOAO FERREIRA FILHO
Órgão julgador: JOAO FERREIRA FILHO
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-01-31
Data de publicação: 2023-02-09

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1010237-09.2019.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Consulta]
Relator:
Des(a).
JOAO FERREIRA FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[GISELE BARROS DE SOUZA - CPF: 002.864.471-93 (APELANTE), CLEUBE BENEDITA PEREIRA MACEDO - CPF: 622.132.611-72 (ADVOGADO), SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE - CNPJ: 01.685.053/0001-56 (APELANTE), DENNER DE BARROS E MASCARENHAS BARBOSA - CPF: 568.962.041-68 (ADVOGADO), SUL AMERICA SERVICOS DE SAUDE S/A - CNPJ: 02.866.602/0001-51 (REPRESENTANTE), SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE - CNPJ: 01.685.053/0001-56 (APELADO), DENNER DE BARROS E MASCARENHAS BARBOSA - CPF: 568.962.041-68 (ADVOGADO), SUL AMERICA SERVICOS DE SAUDE S/A - CNPJ: 02.866.602/0001-51 (REPRESENTANTE), GISELE BARROS DE SOUZA - CPF: 002.864.471-93 (APELADO), CLEUBE BENEDITA PEREIRA MACEDO - CPF: 622.132.611-72 (ADVOGADO), D. B. D. F. (TERCEIRO INTERESSADO), D. B. D. F. (APELANTE), D. B. D. F. (APELADO), LUCILO DE FREITAS MACEDO FILHO - CPF: 780.550.911-53 (ADVOGADO), LUCILO DE FREITAS MACEDO FILHO - CPF: 780.550.911-53 (ADVOGADO), GISELE BARROS DE SOUZA - CPF: 002.864.471-93 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DE MATO GROSSO (CUSTOS LEGIS), D.B.D.F. REP . POR SUA MÃE GISELE BARROS DE SOUZA (APELANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER EM FASE DE CUMPRIMENTO DE SENTENÇA – PLANO DE SAÚDE –
TRANSTORNO ESPECTRO AUTISTA – MÉTODO ABA - REEMBOLSO DE DESPESAS COM ATENDIMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA - LIMITAÇÃO AO PREÇO DA TABELA PRATICADA PELA OPERADORA – COISA JULGADA – LIMITES DO JULGADO – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. “A limitação do reembolso aos valores contratados se aplica também aos casos de falta de profissional credenciado”. (STJ -Terceira Turma - AgInt nos EDcl no AREsp 1.879.911/GO - Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE - Julgado em 14/02/2022, DJe 21/02/2022).

R E L A T Ó R I O

O Exmº. Sr. Des. JOÃO FERREIRA FILHO (relator)

Egrégia Câmara:

Recurso de APELAÇÃO CÍVEL interposto por
DIOGO BARROS DE FARIAS, este representado pela sua genitora
GISELE BARROS DE SOUZA

contra a r. sentença proferida pela MMª. Juíza de Direito da 4ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá, que nos autos da
ação de “
Obrigação de Fazer c/c Danos Morais e Materiais
” já em
fase de cumprimento de sentença
(Número Único 1010237-09.2019.8.11.0041)
,
proposta pelo apelante contra SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE, acolheu
a impugnação ao cumprimento de sentença “
a fim de reconhecer como devida apenas a quantia de R$3.379,24
julgando extinta a execução (...)
, nos termos do artigo 924, II, do CPC/15
”, pois, na visão da julgadora, não obstante “
inexista nos preços e tabelas estabelecidas no contrato firmado entre as partes, previsão de valores para os serviços prestados por psicólogo comportamental, terapeuta ocupacional e fonoaudiólogo especializados no método ABA, tal fato, por si só, não autoriza o reembolso integral das Notas Fiscais apresentadas pela exequente
”, e por isso julgou “
correto o cálculo realizado pela executada/impugnante, com os valores de tabela utilizados para remuneração de seus profissionais credenciados, ainda que não especializados
” (
cf. Id. nº 132822699).

O apelante aduz que “
somente em sede de impugnação ao cumprimento de sentença, a Apelada apresentou a tabela de reembolso (...), onde elenca todas as coberturas para o limite de cálculo do ressarcimento/reembolso do contrato, ferindo a disposição contida no artigo 46, do Código de Defesa do Consumidor
”, defende que “
o reembolso seguirá a tabela quando o segurado optar por não utilizar a rede referenciada, conforme item 21./21.1
”, contudo, no caso, a opção por outros profissionais se deu por “
a Apelada não possui(r) credenciamento de profissionais especializados no método ABA indicado pela Médica Psiquiatra
” (cf. Id. nº 132822256 – págs. 7/8); acusa a apelada de alterar a tabela para dela constar profissionais especializados pelo método ABA no intuito de “
desvencilhar-se da sua responsabilidade
” (cf. Id. nº 132822256 – pág. 9).

Defende que “
necessário se faz a reforma
(da r. sentença)
para que sejam aplicadas as regras do contrato, diante da inexistência de limite contratual para a realização do cálculo do reembolso referente ao psicólogo comportamental, terapeuta ocupacional e fonoaudiologia, especializados no método ABA
”, ressaltando que “
em cumprimento ao contrato, a musicoterapia por não conter parâmetro no contrato/tabela de reembolso, foi ressarcido integralmente, motivo pelo qual os demais tratamentos por também não constarem, deverão seguir as mesmas regras
” (cf. Id. nº 132822256 – pág. 9); diz, ainda, que os autos foram remetidos ao contador judicial que “
reconheceu como devido o valor de R$ 37.866,32/contadoria – 35.589,65/depositados em juízo, a Apelada necessitaria depositar o remanescente de R$ 2.276,67, para a satisfação integral do débito
” e que
“o juiz considerou satisfeita a obrigação e extinguiu o processo, mesmo diante da existência de valor remanescente a ser reembolsado, devidamente, reconhecido pela Apelada, que se encontra depositado em juízo, conforme Id nº 60921234”
(cf. Id. nº 132822256 – pág. 11).

Pede, pois, o provimento do apelo, para que, reformada a sentença, seja rejeitada a impugnação e ordenado o reembolso no valor integral das despesas médicas, conforme notas fiscais constantes dos autos.

Nas contrarrazões vinculadas ao Id. nº 132822268, a apelada refuta os argumentos recursais e torce pelo desprovimento do apelo.

A d. Procuradoria Geral de Justiça opinou pelo desprovimento do recurso (cf. Id. nº 148548716).

É o relatório.

Inclua-se o feito na pauta para julgamento.

Cuiabá, 18 de janeiro de 2023.

Des.
JOÃO FERREIRA FILHO

Relator

V O T O

O Exmº. Sr. Des. JOÃO FERREIRA FILHO (relator)

Egrégia Câmara:

O apelante ajuizou contra a apelada ação de obrigação de fazer que, após regular processamento, foi proferida sentença que
julgou o pedido parcialmente procedente, para
“determinar que a requerida autorize o tratamento de que o autor necessita, conforme indicado pela médica psiquiatra que o acompanha, através da equipe multidisciplinar solicitada na petição inicial, todavia, limitado o custeio desse tratamento aos preços e tabelas estabelecidos no contrato firmado entre as partes”
, e, ainda, para condenar a requerida/apelada a realizar o reembolso dos valores gastos com terapias, consultas com nutricionista ortomolecular e exame de leucócito fecal, limitado aos preços e tabelas estabelecidos no contrato entre as partes, acrescidos de juros de mora de 1% ao mês desde a citação, e de correção monetária pelo INPC desde a data de cada desembolso
(cf. Id. nº 50742505).

Deflagrada a fase do cumprimento de sentença o

apelante/exequente apontou como devida a quantia de “
R$ 33.546,66 (...), além dos honorários sucumbenciais no percentual de 10% (...) sobre o valor da causa, R$ 1.707,00 (...), totalizando-se o montante de R$ 35.253,66
”, assim, pleiteou o reembolso integral das despesas médicas com psicólogo comportamental, terapeuta ocupacional e fonoaudiólogo no método ABA (cf. Id. nº 132818529 – pág. 1).

A Seguradora/apelada ofertou impugnação dizendo que o “
reembolso deverá se dar em observância aos preços e tabelas estabelecidos no contrato firmado entre as partes
” e protestou pela juntada das notas fiscais referentes às despesas médicas com detalhamento do serviço prestado e das sessões realizadas (cf. Id. nº 132818537/652).

O apelante prestou as informações complementares sobre os serviços prestados (cf. Id. nº 132822659), insistindo ser cabível o reembolso integral das despesas à falta de profissionais capacitados na rede credenciada a apelada, contrapondo, a apelada se manifestou dizendo que “
restou devidamente comprovado nos autos, que esta Operado(ra) possui prestadores credenciados e aptos para atender a parte exequente
” (cf. Id. nº 132822682).

Na sequência, os autos foram a Contadoria Judicial que concluiu pela existência de saldo devedor no valor de R$ 2.503,74 (cf. Id. nº 132822688), sobre o qual ambas as partes se manifestaram.

Então, sobreveio a
r. sentença que acolheu a impugnação ao cumprimento de sentença sob os seguintes fundamentos:

“(...)

Inicialmente, verifica-se que a discussão entre as partes, mesmo após a realização dos cálculos pela contadoria, gira em torno dos valores a serem utilizados no cálculo de reembolso das sessões/atendimentos realizados pelo exequente: se os valores de tabela do plano de saúde, previstos para remuneração dos profissionais credenciados à executada (R$1.672,24), ou o valor integral das Notas Fiscais apresentados pela exequente (R$33.942,79) – até porque, ambas as partes admitiram ser devida a quantia de R$ 1.707,00, a título de honorários de sucumbência.

Da análise do processo, conclui-se que razão assiste à executada/impugnante.

Isso porque, conquanto inexista nos preços e tabelas estabelecidas no contrato firmado entre as partes, previsão de valores para os serviços prestados por psicólogo comportamental, terapeuta ocupacional e fonoaudiólogo especializados no método ABA, tal fato, por si só, não autoriza o reembolso integral das Notas Fiscais apresentadas pela exequente.

Desta forma, a fim de atender ao comando descrito na sentença exequenda, correto o cálculo realizado pela executada/impugnante, com os valores de tabela utilizados para remuneração de seus profissionais credenciados, ainda que não especializados
.

Por conseguinte, mostra-se devida apenas a quantia de R$1.672,24, que acrescida dos honorários de sucumbência (R$ 1.707,00) resulta no valor total de R$3.379,24 – quantia esta que já foi transferida à exequente, mediante Alvará Judicial (ID 72773029), sendo de mister reconhecer a satisfação do débito exequendo.

Ante o exposto,
acolho
a impugnação ao cumprimento de sentença, a fim de reconhecer como devida apenas a quantia de R$3.379,24,
julgando extinta a execução proposta por GISELE BARROS DE SOUZA
, nos termos do artigo 924, II, do CPC/15.

Condeno a exequente ao pagamento de honorários advocatícios, os quais fixo em 10% sobre a diferença nos cálculos apresentados, reconhecida como excesso
”
(cf. Id. nº 132822699 - destaquei).

Não obstante as razões recursais, o apelante não convence quanto ao desacerto da r. sentença.

Para além do dispositivo sentencial, transitado em julgado,

ter ordenado o reembolso “
limitado o custeio desse tratamento aos preços e tabelas estabelecidos no contrato firmado entre as partes”

(cf. Id. nº 50742505), de modo que a coisa julgada deve ser observada, o
art. 12 da Lei nº 9.656/1998 estabelece que:

“Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

(...).

VI - reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras,
de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto
, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada;"
(destaquei).

Portanto, verifica-se que o reembolso está limitado as disposições contratuais, e, não há amparo legal à pretensão de reembolso integral, devendo ser preservado o equilíbrio contratual entre os litigantes, porquanto, ainda que se admitisse que a apelada tenha ardilosamente alterado a relação de profissionais credenciados pelo método ABA, o reembolso deverá observado os preços pagos aos
profissionais credenciados ainda que não especializados pelo método.

Sobre a temática, o posicionamento do eg. STJ:

EMENTA: CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULAS E REEXAME DE PROVAS. DESNECESSIDADE. REQUALIFICAÇÃO DO QUADRO DELINEADO PELO ACÓRDÃO. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TERAPIA MULTIDISCIPLINAR. TRATAMENTO EM REDE NÃO CREDENCIADA. REEMBOLSO DAS DESPESAS. LIMITES DA TABELA PRATICADA PELO PLANO. JURISPRUDÊNCIA DA SEGUNDA SEÇÃO. INCIDÊNCIA DA SÚMULA Nº 568 DO STJ. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. (...).

3. É firme o entendimento de que, nos termos do art. 12, inciso VI, da Lei nº 9.656/98, o reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde somente é admitido em casos excepcionais e nos limites da relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto. Precedentes. 4. Agravo interno não provido. (STJ – Terceira Turma - AgInt no REsp 1.963.370/SP - Rel. Ministro MOURA RIBEIRO - Julgado em 14/03/2022 - DJe 18/03/2022).

EMENTA: AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ATENDIMENTO FEITO FORA DA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO DEVIDO E LIMITADO AOS VALORES CONTRATADOS. RAZÕES RECURSAIS INSUFICIENTES. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.
1. A limitação do reembolso aos valores contratados se aplica também aos casos de falta de profissional credenciado
. 2. Razões recursais insuficientes para a revisão do julgado. 3. Agravo interno desprovido. (STJ -Terceira Turma - AgInt nos EDcl no AREsp 1.879.911/GO - Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE - Julgado em 14/02/2022, DJe 21/02/2022 - destaquei).

EMENTA: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MÉDICO EM ESTABELECIMENTO NÃO CREDENCIADO. ART. 12, VI, DA LEI Nº 9.656/1998. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS DEVIDO. LIMITADO À TABELA DE VALORES. LEGALIDADE. DECISÃO MONOCRÁTICA DA PRESIDÊNCIA DESTA CORTE QUE NÃO CONHECEU DO AGRAVO. RECONSIDERAÇÃO. RECURSO ESPECIAL PARCIALMENTE PROVIDO. (...). 2. Nos casos em que não se afigurar possível a utilização dos serviços autorizados em estabelecimentos credenciados, o art. 12, VI, da Lei nº 9.656/1998 limita o reembolso aos preços e tabelas efetivamente contratados com o plano de saúde em sua rede conveniada. No presente caso, percebe-se que pedido da operadora em reembolsar a recorrida de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pela própria rede conveniada está em consonância com o disposto no art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998, sendo nesta parte reconhecida a pretensão da recorrente. Precedentes. 3. Agravo interno a que se dá provimento para reconsiderar a decisão da Presidência desta Corte e dar parcial provimento ao recurso especial. - (STJ – Quarta Turma - AgInt no AREsp 1.944.305/SP - Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO - Julgado em 13/12/2021 - DJe 15/12/2021).

EMENTA: PROCESSUAL CIVIL. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. VIOLAÇÃO DO ART. 1.022 DO NCPC. OMISSÃO SANADA. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO ACOLHIDOS. (...). 3. É firme o entendimento de que, nos termos do art. 12, inciso VI, da Lei n.º 9.656/98, o reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde somente é admitido em casos excepcionais e nos limites da relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto. 4. Embargos de declaração acolhidos, sem efeitos modificativos. (STJ - Terceira Turma - EDcl no AgInt no REsp n. 1.903.641/SP - Relator Ministro MOURA RIBEIRO - Julgado em 9/11/2022- DJe de 11/11/2022.)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. OMISSÃO NO JULGADO. NÃO OCORRÊNCIA. CERCEAMENTO DE DEFESA NÃO CONFIGURADO. AUSÊNCIA DE RESPONSABILIDADE CIVIL. REGULARIDADE NA ATUAÇÃO MÉDICA. REEXAME DE PROVAS. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA 7/STJ. REEMBOLSO DAS DESPESAS MÉDICAS. ART. 12, VI, LEI 9.656/98. AGRAVO NÃO PROVIDO. (...).

3. Nos termos do artigo 12, inciso VI, da Lei 9.656/98, o reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde somente é admitido em casos excepcionais (situação de urgência ou emergência, inexistência de estabelecimento credenciado no local e/ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora em razão de recusa injustificada, entre outros), e nos limites da relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto. Precedentes. 3. Agravo interno a que se nega provimento. (STJ - AgInt no AREsp n. 1.934.900/SP - Relatora Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI - Julgado em 3/10/2022 - DJe de 7/10/2022.)

EMENTA: PLANO DE SAÚDE. AGRAVO INTERNO. ATENDIMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO. DESCABIMENTO, CONFORME PACIFICADO PELA SEGUNDA SEÇÃO, SALVO PREVISÃO CONTRATUAL ESPECÍFICA, EFETIVA INEXISTÊNCIA OU INSUFICIÊNCIA DE ESTABELECIMENTO OU PROFISSIONAL CREDENCIADO, SITUAÇÃO DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA. CIRCUNSTÂNCIA QUE PERMITA O REEMBOLSO. NECESSIDADE DE PROCEDIMENTO ADMINISTRATIVO PRÉVIO, COM PRAZO DE 30 DIAS APÓS A ENTREGA DA DOCUMENTAÇÃO QUE COMPROVE A DESPESA, CONFORME O ART. 9º DA RESOLUÇÃO ANS N. 259/2011. 1. A "colenda Segunda Seção firmou o entendimento de que "o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento' (EAREsp 1.459.849/ES, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, j. em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020)" (AgInt no AgInt nos EDcl no AREsp 1704048/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 24/08/2021, DJe 01/09/2021). Por conseguinte, " é firme o entendimento de que, nos termos do art. 12, inciso VI, da Lei nº 9.656/98, o reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde somente é admitido em casos excepcionais e nos limites da relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto. Precedentes." (AgInt no AREsp 1864001/RJ, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 11/10/2021, DJe 14/10/2021). 2. No caso, como incontroverso nos autos, há também disposição contratual prevendo o reembolso conforme a tabela do plano de saúde. "Nos casos em que não seja possível a utilização dos serviços médicos próprios, credenciados ou conveniados, a operadora de assistência à saúde deve responsabilizar-se pelo custeio das despesas médicas realizadas pelo segurado, mediante reembolso. O reembolso, porém, é limitado aos preços de tabela efetivamente contratados com a operadora de saúde, à luz do art. 12, VI, da Lei 9.656/98, sendo, portanto, lícita a cláusula contratual que prevê tal restrição, que conta com expressa previsão legal. Precedentes" (AgInt no AREsp 1400256/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 03/05/2021, DJe 28/05/2021). (...). 4. Agravo interno não provido. (STJ - Quarta Turma

- AgInt no AREsp nº 1.574.121/SP - Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO
- J
ulgado em 29/11/2021 - DJe de 1/12/2021.)

No tocante à alegação de que há um saldo devedor no valor de R$ 2.503,74 apurado pela Contadoria Judicial (cf. Id. nº 132822688), constata-se que a atualização do débito se deu com base no valor integral das despesas médicas, o que não se admite, daí porque, não há falar na existência de saldo devedor.

Pelo exposto, nego provimento ao recurso.

Em cumprimento ao disposto no art. 85, §11, do CPC, majoro em 1% o percentual dos honorários advocatícios.

Custas pelo apelante

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 31/01/2023