Tribunal: TJMT
Processo: 1004645-68.2023.8.11.0000
Relator(a): MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS
Órgão julgador: MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-07-18
Data de publicação: 2023-08-26

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

NÚMERO ÚNICO
: 1004645-68.2023.8.11.0000

CLASSE:
AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

ASSUNTO:
[Práticas Abusivas, Liminar, Internação involuntária, Tratamento médico-hospitalar]

RELATOR:
EXMO. SR. DES. JOÃO FERREIRA FILHO

REDATORA DESIGNADA:
DESA. MARIA HELENA GARGAGLIONE PÓVOAS

Turma Julgadora:
[DES. JOAO FERREIRA FILHO, DESA. MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES. SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), FELIPE NAKASSUGUI DE SOUSA - CPF: 066.224.721-30 (AGRAVADO), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO), LEIDINEIA KATIA BOSI - CPF: 964.046.209-87 (ADVOGADO), ANIBAL FELICIO GARCIA NETO - CPF: 003.116.461-74 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O

Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des. JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR MAIORIA, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO, NOS TERMOS DO VOTO DA 2ª VOGAL (DESA. MARIA HELENA GARGAGLIONE PÓVOAS), ACOMPANHADA PELO 1º VOGAL (DES. SEBASTIÃO BARBOSA FARIAS), VENCIDO O RELATOR, QUE VOTOU PELO PROVIMENTO DO RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – DECISÃO QUE DEFERIU O PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA – NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO ESPECIALIZADO EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA DA LIVRE ESCOLHA DO AGRAVADO – PACIENTE COM DEPENDÊNCIA QUÍMICA – TRATAMENTO DE URGÊNCIA – LEI N° 11.935/09 – É OBRIGATÓRIA A COBERTURA DO ATENDIMENTO NOS CASOS DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA – COPARTICIPAÇÃO CONTRATUAL MANTIDA –
RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

Nos casos em que há risco imediato de vida é obrigatória a cobertura do atendimento, conforme disposto no art. 35-C, I da Lei 9.656/98.

Comprovado o risco de vida e, portanto, a urgência do tratamento, não há esperar que a seguradora de saúde encaminhe o seu cliente para tratamento em outro Estado da Federação, pois nesse caso resta caracterizada a abusividade contratual por limitar o tratamento.

Observado o plano de saúde haver previsão contratual para o tratamento e internação, bem como ausência de clínica especializada para o tratamento de dependência química no estado do paciente, deve a empresa de saúde custear o tratamento médico em clínica diversa das que possui convênio.

A coparticipação dos pagamentos deve ser mantida, a fim de garantir o firme cumprimento contratual, assim como evitar obrigação onerosa à cooperativa de saúde.

R E L A T Ó R I O

EXMO. SR. DES. JOÃO FERREIRA FILHO (RELATOR):

Egrégia Câmara:

Cuida-se de recurso de AGRAVO DE INSTRUMENTO interposto pela UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra a r. decisão proferida pela MMª. Juíza de Direito da 9ª Vara da Comarca de Cuiabá/MT, que nos autos da ação de “Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais e Materiais” (Proc. nº 1006525- 69.2023.8.11.0041) ajuizada contra a agravante por FELIPE NAKASSUGUI DE SOUSA, deferiu parcialmente pedido de antecipação da tutela, para impor à Cooperativa/agravante o custeio da internação e tratamento na clínica “Granjimmy Centro de Tratamento”, localizada no km 58, Rodovia Emanuel Pinheiro, Aldeia Velha, na cidade de Chapada dos Guimarães/MT (cf. Id. nº 160834660)

A agravante alega que não tem obrigação de custear tratamentos em rede não credenciada, e que, apesar de não existir no Estado de Mato Grosso rede credenciada para o tratamento de dependência química, havendo a necessidade de internação, a Operadora do plano de saúde deve prestar o atendimento onde houve clínicas credenciadas para o tipo de atendimento prescrito; diz que o quadro clínico do agravado não se enquadra nas hipóteses de “urgência/emergência”, de acordo com a definição legal do termo, conforme dispõe o artigo 35-C da Lei nº 9.656/98, e por isso a decisão agravada tem enorme potencial lesivo ao seu direito porque, “a genitora do agravado optou por interná-lo de forma particular no Granjimmy Centro de Tratamento, e tendo plena ciência dos valores cobrados no ato da contratação, e por não conseguir pagar pelo serviço contratado, buscou cobertura pela operadora de planos de saúde”, o que de modo algum poderá prevalecer, sobretudo porque “o plano contratado pelo agravado possui atendimento somente na área delimitada pelo contrato, ou ainda na rede própria através das singulares Unimed” (cf. Id. nº 160834658 – pág. 12).

Insiste, por fim, que não há justificativa para que tenha que arcar com tratamento em clínica da livre escolha do agravado, já que existem diversas clinicas credenciadas pela Unimed e que poderiam prestar-lhe o mesmo atendimento.

Pede, pois, o provimento do recurso, para que seja negado o pleito de tutela de urgência, posto que ausentes os requisitos necessários à sua concessão; de imediato, a concessão de efeito suspensivo à interposição (cf. Id. nº 160834658 - pág. 31)

A decisão vinculada ao Id. nº 161686683 admitiu o agravo por instrumento, e deferiu o pedido de antecipação da pretensão recursal.

Nas contrarrazões, o agravado refuta os argumentos recursais e torce pelo desprovimento do recurso (cf. Id. nº 165048192).

É o relatório.

SUSTENTAÇÃO ORAL

USOU DA PALAVRA A ADVOGADA LEIDINEIA KATIA BOSI – OAB/MT Nº 14981.

V O T O

EXMO. SR. DES. JOÃO FERREIRA FILHO (RELATOR):

Egrégia Câmara:

A r. decisão agravada deferiu parcialmente o pedido sob os seguintes fundamentos:

Conforme tem entendido a melhor doutrina e jurisprudência, o portador de moléstia grave não pode aguardar o julgamento final da ação intentada, sendo, assim, o caso de se antecipar os efeitos da tutela para que lhe seja oferecido o tratamento indicado e prescrito pelo médico responsável, com o intuito de controlar a enfermidade da requerente.

Aplicável ao caso as normas do Código de Defesa do Consumidor, principalmente aquelas voltadas a impedir a abusividade de cláusulas contratuais que gerem limitação de direitos (art. 51) e as que ensejem desrespeito à dignidade da pessoa humana e à saúde (art. 4º).

É o que prevê a Súmula 608 do STJ: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.

Os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, nos termos do artigo 35 da Lei 9.656/98, pois envolvem típica relação de consumo.

Assim, incide, na espécie, o artigo 47 do Código de Defesa do Consumidor, que determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor.

No caso em tela, verifica-se a urgência no tratamento de saúde da parte autora, conforme informado na inicial e nos documentos que a acompanham.

Verifica-se que a parte autora necessita de tratamento específico, incluindo-se referido procedimento no prazo de urgência e emergência, mormente ante a interpretação das cláusulas contratuais de forma mais favorável ao hipossuficiente da relação de consumo disciplinada pelo Código de Defesa do Consumidor

Conforme laudo médico acostado ao id 110432964:

O paciente ELIPE NAKASSUGUI DE SOUSA, CPF 066.224.721-30, deu entrada nesta instituição, Clínica Granjimmy, na data de hoje, 18 de fevereiro de 2023, as 13 horas, em eminente risco de morte. (...) uso abusivo e incontrolável de múltiplas drogas, sendo cocaína, pasta base e bebidas alcoólicas suas preferências (...) não está percebendo o risco de óbito causado pelo uso insopitável destas substancias. (...). Encontra-se emagrecido, agressivo, confuso, com higiene ruim, com batimentos cardíacos aumentados, com ideação suicida, com ideias deliróides, com pensamentos persecutórios (acha que está sendo perseguido por alguém), sem juízo crítico em relação a sua morbidez e as obrigações civis, com oscilações do humor.

Não obstante a previsão de limitação, prevalece o disposto no art. 35-C, I, da Lei 9.656/98, que prevê o atendimento obrigatório nos casos de emergência, como na hipótese:

Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I – de emergência, como tal definidos, os que implicar em risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizada em declaração do médico assistente;

A avaliação médica colacionada aos autos explicita a urgência no fornecimento do tratamento, uma vez que a parte autora é portadora de moléstia grave, necessitando do exame prescrito

Portanto, sendo a demandante usuária do plano de saúde e estando em dias com as suas obrigações quanto às prestações do plano, não há falar em negativa do fornecimento do tratamento.

(...)

Diante do exposto, DEFIRO PARCIALMENTE a antecipação da tutela de urgência, mediante a juntada da carteira atualizada do plano de saúde do autor, e determino que a parte requerida, no prazo de 12 (doze) horas, autorize/custeie a internação do autor para o devido tratamento de dependência química, em clínica credenciada e, na ausência de vaga disponível ou local especializado credenciado, custeie o tratamento do autor na clínica GRANJIMMY Centro de Tratamento, localizada no km 58, Rodovia Emanuel Pinheiro, Aldeia Velha, Chapada dos Guimarães/MT, onde já se encontra internado, conforme prescrição médica.

Na inicial, o agravado narra que é dependente químico e, por conta do vício, padecendo de grave crise psicótica decorrente do uso de múltiplas drogas, necessitou de internação e cuidados especializados, mas, em contato com a Operadora/ré, recebeu a informação por telefone de que “não possuem vaga disponível ou se quer indicam clínica credenciada para atendimento emergencial no Estado de Mato Grosso, sugerindo apenas levar no pronto atendimento” (sic – Id. nº 160834665 - Pág. 7).

Consulta dos autos de origem revela que a Operadora de Saúde já apresentou contestação, onde admite textualmente que o autor é beneficiário de plano de saúde Unimed, e não nega a existência de cobertura contratual para o tratamento da doença que lhe acomete, mas foca a insurgência na tese de que, ao contrário do que consta da inicial, nunca negou o tratamento solicitado, até porque existe, ainda que em outro Estado, clínica credenciada que oferece o mesmo tratamento prescrito ao autor, e que, em tais circunstâncias, não tem obrigação contratual de arcar com os custos de tratamento em instituto não credenciado.

Além disso, o contrato prevê
que “possui área de abrangência geográfica Nacional. Em localidades onde exista uma Singular e/ou serviços credenciados ao Sistema Unimed, excetuando-se Hospitais, Clinicas, Laboratórios e demais serviços que atuem com tabela própria (alto custo)” (cf. Id. n.
160834658 - Pág. 12)

Assim, não parece abusiva a negativa de custeio do tratamento em clínica não credenciada à Unimed, e da livre escolha do autor/agravado (Clínica Granjimmy – Centro de Tratamento, localizada na cidade de Chapada dos Guimarães/MT), porque há expressa disposição contratual restringindo os locais de atendimento àqueles pertencentes à rede credenciada à Unimed, não havendo base contratual capaz de amparar a livre escolha do paciente para tratamento em clínica de sua preferência.

Portanto, em razão de expressa exclusão contratual, e sendo necessária a observância do “pacta sunt servanda”, pois, à época da contratação dos serviços de saúde, o agravado tinha plena ciência das cláusulas propostas, ou pelo menos deveria ter, não é aceitável/sustentável que posteriormente a Cooperativa/agravante deva ser compelida a custear o tratamento médico em unidade clínica não credenciada uma vez que tal obrigação não lhe compete.

A escolha de local não credenciado para a realização do tratamento e internação não pode alargar a contratação havida entre as partes, ou mesmo tornar o serviço mais amplo, já que isso implicaria verdadeira modificação unilateral do contrato, com o estabelecimento de novas cláusulas e responsabilidades até então inexistentes, o que não pode ocorrer.

Reitera-se, por derradeiro, que a agravante não negou tratamento/internação prescrito ao agravado e, tendo apenas apontado que o atendimento só poderia ser custeado em clínica credenciada, que oferece o mesmo tratamento, mas o autor achou por bem procurar clínica não inclusa em seu contrato, e neste caso deve ele, autor, arcar com os custos de sua livre escolha, não podendo transferir o ônus do tratamento para o plano de saúde sem respaldo contratual.

Pelo exposto, dou provimento ao recurso para modificar a decisão agravada e indeferir a tutela de urgência pleiteada pelo autor/agravado.

Custas pelo agravado, observada a regra do art. 98,§ 3º do CPC.

É como voto.

VOTO

EXMO. SR. DES. SEBASTÃO BARBOSA FARIAS (1º VOGAL):

Peço vista dos autos para melhor análise da matéria.

VOTO (VENCEDOR)

EXMA. SRA. DESA. MARIA HELENA GARGAGLIONE PÓVOAS (2ª VOGAL):

Trata-se de recurso de
AGRAVO DE INSTRUMENTO
interposto pela UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra a r. decisão proferida pelo juízo de Direito da 9ª Vara da Comarca de Cuiabá/MT, que nos autos da ação de “
Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais e Materiais
” (Proc. nº 1006525-69.2023.8.11.0041) ajuizada contra a agravante por FELIPE NAKASSUGUI DE SOUSA, deferiu parcialmente pedido de antecipação da tutela, para impor à Cooperativa/agravante o custeio da internação e tratamento na clínica “Granjimmy Centro de Tratamento”, localizada no km 58, Rodovia Emanuel Pinheiro, Aldeia Velha, na cidade de Chapada dos Guimarães/MT (cf. Id. nº 160834660).

A parte agravante em suas razões (Id. 160834657), verbera que não tem obrigação de custear tratamentos em rede não credenciada, e que, apesar de não existir no Estado de Mato Grosso rede credenciada para o tratamento de dependência química, havendo a necessidade de internação, a Operadora do plano de saúde deve prestar o atendimento onde houve clínicas credenciadas para o tipo de atendimento prescrito

Assevera que o quadro clínico do agravado não se enquadra nas hipóteses de “urgência/emergência”, de acordo com a definição legal do termo, conforme dispõe o artigo 35-C da Lei nº 9.656/98, e por isso a decisão agravada tem enorme potencial lesivo ao seu direito porque, “
a genitora do agravado optou por interná-lo de forma particular no Granjimmy Centro de Tratamento, e tendo plena ciência dos valores cobrados no ato da contratação, e por não conseguir pagar pelo serviço contratado, buscou cobertura pela operadora de planos de saúde
”, o que de modo algum poderá prevalecer, sobretudo porque “
o plano contratado pelo agravado possui atendimento somente na área delimitada pelo contrato, ou ainda na rede própria através das singulares Unimed
”.

Ao arremate, aduz que não há justificativa para que tenha que arcar com tratamento em clínica da livre escolha do agravado, já que existem diversas clínicas credenciadas pela Unimed e que poderiam prestar-lhe o mesmo atendimento.

É o essencial ao relatório.

VOTO DIVERGENTE.

Extrai-se dos autos que o agravado é dependente químico e, por conta do vício, possui grave crise psicótica decorrente do uso de múltiplas drogas, necessitou de internação e cuidados especializados.

Em que pese o entendimento do Nobre Relator,
data vênia
, entendo por abrir a divergência.

A empresa recorrente nas razões do recurso defende que
“a cobertura do tratamento em estabelecimento que não faz parte da rede credenciada da Unimed Cuiabá ao final da demanda, posteriormente à instrução e julgamento da ação, não ameaça à vida, dignidade humana e, nem tampouco apresenta risco irreversível ao Agravado, e, muito menos, urgência na prestação jurisdicional, eis que a assistência eventualmente necessária poderá ser prestada nos estabelecimentos credenciados ao plano do usuário, inexistindo qualquer justificativa médica que impeça sua transferência”.

Mencionou que existem diversas clínicas conveniadas que poderiam atender a parte agravada (Id. 160834658, Pág. 14), sendo certo que estas clínicas não estão localizadas no Estado de Mato Grosso, mas sim em outros Estados da Federação.

Assim sendo, as relações estabelecidas por meio de contratos de plano de saúde, objeto dos autos, estão abrangidas pelo Código de Defesa do Consumidor, consoante se depreende da Súmula n° 608 do E. Superior Tribunal de Justiça e do artigo 35-G da Lei 9.656 de 1998, devendo suas cláusulas obedecer às regras dispostas na legislação consumerista, de modo a evitar eventuais desequilíbrios entre as partes, especialmente em virtude da hipossuficiência do consumidor em relação ao prestador dos serviços de saúde.

Compulsando os autos, observa-se que o agravado possui plano de saúde com cobertura contratual para o tratamento necessário, bem como com abrangência nacional.

Ademais, o laudo médico, datado de 18 de fevereiro de 2023, no qual resta expresso que o agravado “
Encontra-se emagrecido, agressivo, confuso, com higiene ruim, com batimentos cardíacos aumentados, com ideação suicida, com ideias deliróides, com pensamentos persecutórios (acha que está sendo perseguido por alguém), sem juízo crítico em relação a sua morbidez e as obrigações civis, com oscilações do humor”.

Colaciono:

Assim sendo, ocorre que, nos casos em que há risco imediato de vida a cobertura é obrigatória

conforme disposto no art. 35-C, I da Lei 9.656/98:

“
Art. 35-C.
É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos
:

“I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;”
- Grifei.

No que tange ao pedido de pagamento de coparticipação tenho que assiste razão a empresa agravante.

Ante o exposto, divirjo do relator e,
DOU PARCIAL PROVIMENTO
ao recurso tão somente para permitir a cobrança de coparticipação pela operadora da saúde.

É como voto.

EM 11 DE JULHO DE 2023:

ADIADO PARA PRÓXIMA SESSÃO PRESENCIAL/ HÍBRIDA (VIDEOCONFERÊNCIA) DO DIA 18/07/2023, EM VIRTUDE DO PEDIDO DE VISTA DO 1º VOGAL (DES. SEBASTIÃO BARBOSA FARIAS). O RELATOR PROVEU O RECURSO E A 2ª VOGAL (DESA. MARIA HELENA GARGAGLIONE PÓVOAS) VOTOU PELA COPARTICIPAÇÃO.

SESSÃO DO DIA 18 DE JULHO DE 2023 (CONTINUAÇÃO DE JULGAMENTO)

V O T O (VISTA)

EXMO. SR. DES. SEBASTÃO BARBOSA FARIAS (1º VOGAL):

Na qualidade de vogal pedi vista dos autos.

Trata-se de Recurso de Agravo de Instrumento interposto pela UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra a r. decisão proferida pela MMª. Juíza de Direito da 9ª Vara da Comarca de Cuiabá/MT, que nos autos da ação de “Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais e Materiais” (Proc. nº 1006525- 69.2023.8.11.0041) ajuizada contra a agravante por FELIPE NAKASSUGUI DE SOUSA, deferiu parcialmente pedido de antecipação da tutela, para impor à Cooperativa/agravante o custeio da internação e tratamento na clínica “Granjimmy Centro de Tratamento”, localizada no km 58, Rodovia Emanuel Pinheiro, Aldeia Velha, na cidade de Chapada dos Guimarães/MT (cf. Id. nº 160834660)

A empresa recorrente requer a reforma da decisão agravada argumentando que não tem obrigação de custear tratamentos em rede não credenciada, e que, apesar de não existir no Estado de Mato Grosso rede credenciada para o tratamento de dependência química, havendo a necessidade de internação, a Operadora do plano de saúde deve prestar o atendimento onde houve clínicas credenciadas para o tipo de atendimento prescrito; diz que o quadro clínico do agravado não se enquadra nas hipóteses de “urgência/emergência”, de acordo com a definição legal do termo, conforme dispõe o artigo 35-C da Lei nº 9.656/98, e por isso a decisão agravada tem enorme potencial lesivo ao seu direito porque, “a genitora do agravado optou por interná-lo de forma particular no Granjimmy Centro de Tratamento, e tendo plena ciência dos valores cobrados no ato da contratação, e por não conseguir pagar pelo serviço contratado, buscou cobertura pela operadora de planos de saúde”, o que de modo algum poderá prevalecer, sobretudo porque “o plano contratado pelo agravado possui atendimento somente na área delimitada pelo contrato, ou ainda na rede própria através das singulares Unimed” (cf. Id. nº 160834658 – pág. 12).

Requereu o provimento do recurso para cassar a decisão agravada, de forma sucessiva requer que seja determinado a cobertura nos limites contratuais e com acréscimo do valor de coparticipação.

Contrarrazões pelo desprovimento (Id. 165048192).

O E. Des. João Ferreira Filho, relator destes autos, proveu o recurso para indeferir a tutela de urgência requerida na origem pelo autor/agravado, sob o fundamento de que havendo clínica credenciada dentro da área de abrangência do contrato não há como obrigar que o tratamento se dê em clínica não credenciada.

É a síntese.

VOTO VISTA.

Extrai-se dos autos que o agravado é dependente químico e, por conta do vício, possui grave crise psicótica decorrente do uso de múltiplas drogas, necessitou de internação e cuidados especializados.

Destaco, desde logo, que se aplica o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, consoante súmula 469 do STJ.

Assim, as cláusulas do contrato devem ser interpretadas em cotejo com a legislação consumerista e de modo mais favorável ao consumidor, pois, ao contratar um plano de saúde, o consumidor confia que terá a completa assistência médica.

Pois bem.

Após detida análise dos autos tenho que o recurso deve ser
provido tão somente no que se refere à coparticipação.

Compulsando os autos identifico que há cobertura contratual para o tratamento necessário e que o contrato da parte agravada possui abrangência nacional.

A empresa recorrente nas razões do recurso defende que “a cobertura do tratamento em estabelecimento que não faz parte da rede credenciada da Unimed Cuiabá ao final da demanda, posteriormente à instrução e julgamento da ação, não ameaça à vida, dignidade humana e, nem tampouco apresenta risco irreversível ao Agravado, e, muito menos, urgência na prestação jurisdicional, eis que a assistência eventualmente necessária poderá ser prestada nos estabelecimentos credenciados ao plano do usuário, inexistindo qualquer justificativa médica que impeça sua transferência.” (Id. 160834658, pág. 11)

Mencionou que existem diversas clínicas conveniadas que poderiam atender a parte agravada (Id. 160834658, Pág. 14), sendo certo que estas clínicas não estão localizadas no Estado de Mato Grosso, mas sim em outros Estados da Federação.

Portanto, o nó górdio da questão consiste em definir se a operadora de saúde agravante é obrigada a custear o tratamento do agravado na clínica particular localizada neste Estado.

Consta dos autos laudo médico, datado de 18 de fevereiro de 2023, no qual resta expresso que “Encontra-se emagrecido, agressivo, confuso, com higiene ruim, com batimentos cardíacos aumentados, com
ideação suicida
, com ideias deliróides, com pensamentos persecutórios (acha que está sendo perseguido por alguém), sem juízo crítico em relação a sua morbidez e as obrigações civis, com oscilações do humor” (Destaquei).

Destarte, verifico que se trata de procedimento de emergência,
pois consoante apontado no relatório médico há risco de morte da parte agravada
.

Ocorre que,
nos casos em que há risco imediato de vida a cobertura é obrigatória
conforme disposto no art. 35-C, I da Lei 9.656/98:

Art. 35-C.
É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos
:
(Redação dada pela Lei nº 11.935, de 2009)

I -
de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida
ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;
(Redação dada pela Lei nº 11.935, de 2009)

Destarte, comprovado o risco de vida e, portanto, a urgência do tratamento, não há esperar que a seguradora de saúde encaminhe o seu cliente para tratamento em outro Estado da Federação, pois nesse caso resta caracterizada a abusividade contratual por limitar o tratamento.

Nesse viés, não se verifica a relevância dos fundamentos recursais da recorrente para o fim de revogar a tutela de urgência deferida na origem, uma vez que o direito ao bem-estar do paciente deve sobrepujar a conveniência da Cooperativa Médica, à luz do princípio da dignidade da pessoa humana e seus consectários lógicos, os direitos à vida e saúde, bem maiores do ser humano, resguardados pela Constituição Federal em seus artigos 1º, III, 5º, “caput” e 6º, “caput”.

Desse modo,
comprovada a necessidade do procedimento
indicado pela documentação acostada nos autos
e o risco de morte da parte agravada, o tratamento deve ser fornecido mesmo que em clínica não conveniada.

No que tange ao pedido de pagamento de coparticipação tenho que assiste razão a empresa agravante.

É cedido que a jurisprudência deste Tribunal caminha no sentido de definir que a coparticipação seja limitada ao equivalente ao valor de duas mensalidades.

Todavia, no caso concreto, não é possível adotar esse entendimento, pois a julgado vinculante que define os requisitos para a cobrança de coparticipação em casos de tratamentos psiquiátricos, que é o caso destes autos.

Acerca da questão, o Superior Tribunal de Justiça ao julgar o REsp 1809486/SP, sob o rito dos recursos repetitivos (Tema 1032), portanto, de observância obrigatória, fixou a tese de que “
Nos contratos de plano de saúde não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente ajustada e informada ao consumidor, à razão máxima de 50% (cinquenta por cento) do valor das despesas, nos casos de internação superior a 30 (trinta) dias por ano, decorrente de transtornos psiquiátricos, preservada a manutenção do equilíbrio financeiro.”
(REsp n. 1.809.486/SP, relator Ministro Marco Buzzi, Segunda Seção, julgado em 9/12/2020, DJe de 16/12/2020.)

É justamente o caso dos autos uma vez que o transtorno em questão é psiquiátrico, razão pela qual a coparticipação deve ser cobrada observados os limites impostos pelo Superior Tribunal de Justiça.

Registre-se, por óbvio, que se os limites contratuais para a cobrança de coparticipação forem inferiores ao determinado pelo STJ, devem prevalecer os limites contratuais.

Ante o exposto, divirjo do relator e,
DOU PARCIAL PROVIMENTO
ao recurso tão somente para permitir a cobrança de coparticipação pela operadora da saúde observado o acima determinado.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 18/07/2023