Tribunal: TJMT
Processo: 1018255-40.2022.8.11.0000
Relator(a): ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão julgador: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-01-25
Data de publicação: 2023-01-31

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1018255-40.2022.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Práticas Abusivas, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO

ALVES DA ROCHA, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), LAYLA GABRIELA ASSUNCAO SOBRINHO - CPF: 063.180.641-50 (AGRAVADO), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO), COLUMBANO FEIJO - CPF: 364.160.628-44 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE –
CIRURGIA PLÁSTICA CORRETIVA PÓS-BARIÁTRICA – CONTINUIDADE DO TRATAMENTO
– COBERTURA DEVIDA
–
DECISÃO MANTIDA –
RECURSO CONHECIDO EM PARTE E, NESTA, DESPROVIDO.

“A cirurgia plástica reparadora em decorrência de cirurgia bariátrica não possui caráter meramente estético, mas visa solucionar um problema de saúde que certamente está causando danos de ordem física e psicológica ao beneficiário”
(TJ-MT 10094746320218110000 MT, Relator: DES. DIRCEU DOS SANTOS, Data de Julgamento: 11/08/2021, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 13/08/2021).

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO N. 1018255-40.2022.8.11.0000

AGRAVANTE:
UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADA:
LAYLA GABRIELA ASSUNÇÃO SOBRINHO

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de agravo de instrumento interposto pela
UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, em face da decisão proferida pela MMª. Juíza de Direito da 1
ª Vara Cível da Comarca de Várzea Grande
/MT,
Dra.
Ester Belém Nunes
, nos autos da

Ação de Obrigação de Fazer c/c Reparação por Danos Morais

nº 1025956-46.2022.8.11.0002
,

ajuizada por
LAYLA GABRIELA ASSUNÇÃO SOBRINHO
, que deferiu, em parte, a tutela de urgência pretendida, para determinar à operadora de saúde
que proceda com a realização do procedimento cirúrgico que a autora necessita conforme solicitação médica bem como, forneça os materiais e medicamentos necessários para o procedimento/tratamento, sob pena e em caso de descumprimento no importe de R$1000,00 (mil reais) por cada negativa.

Nas razões recursais, a agravante relata que a decisão merece ser reformada, diante da
ausência de preenchimento dos requisitos necessários para concessão da tutela de urgência, razão pela qual deverá ser conferido efeito suspensivo ao presente Agravo de Instrumento, para posterior provimento recursal.

Sustenta que
“embora a decisão objurgada tenha feito alusão acerca da presença do requisito legal do perigo de dano ao deferir a tutela de urgência, o que se observa da narrativa dos fatos e dos documentos acostados aos autos de origem, é que o quadro clínico da Agravada não pode ser caracterizado como de urgência/emergência de acordo com a concepção legal do termo”
(sic).

Discorre que
“a Agravada não está à beira da morte, não sendo os tratamentos requeridos os únicos e possíveis meios de sobreviver, buscando apenas sensibilizar o judiciário para obter vantagem indevida, ficando demonstrado que está ausente o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo”
(sic).

Alega que
“
os procedimentos de RECONSTRUÇÃO DE PAREDE ABDOMINAL, RECONSTRUÇÃO DE MAMA, COM PROTESE OU EXPANSOR E EXTENSOS FERIMENTOS não foram negados, sendo esclarecido que tinham cobertura, desde que preenchidos os critérios estabelecidos pela ANS
(...)
”
(sic).

Defende que “
não havendo qualquer limitação, perda de capacidade, problemas na coluna, problemas de movimentação, nem escoriações em geral, é inconcebível que sejam consideradas como cirurgias reparadoras, por mais que a flacidez e excesso de pele incomodem a Agravada
” (sic).

Pontua que
“
o ROL DA ANS NÃO É EXEMPLIFICATIVO, MAS SIM TAXATIVO, já que sua observância é imperativa pelas operadoras de planos de saúde. Ademais, a elaboração do rol visa justamente garantir aos consumidores de que todos os procedimentos médicos e/ou cirúrgicos considerados essenciais sejam obrigatoriamente cobertos pelos seguros e operado”
(sic).

Ressalta que
“
o contrato do qual a Agravada é beneficiária possui cláusulas expressas de exclusão de cobertura de procedimentos que não estejam de acordo com rol da ANS, bem como, de tratamentos estéticos”
(sic).

Expõe que
“
patentemente demonstrada a situação que possa resultar lesão grave e de difícil reparação à Agravante, bem como, demonstrada a inexistência de dano à Agravada na hipótese de suspensão da decisão, o deferimento do efeito suspensivo, nos termos do Artigo 1.019, I do CPC é medida que se faz necessária”
(sic).

Com estes argumentos e com base nos pressupostos legais, a parte agravante pugna, inicialmente, que seja
concedido o efeito suspensivo ao presente recurso, com a determinação de imediata suspensão dos efeitos da medida concedida, ou ainda, seja determinada a imediata realização de PERÍCIA MÉDICA, para que se apure se os procedimentos vindicados pela agravada têm ou não finalidade meramente estéticos
.
No mérito, postula pelo provimento deste instrumento.

O almejado efeito suspensivo foi
indeferido
por esta Relatora, na data de 09/09/2022, conforme decisão de Id. 143070158.

Contraminuta não ofertada, conforme certidão de decurso de prazo acostada no Id. 146600667.

Preparo recursal devidamente recolhido no Id. 142968691.

É o relatório.

V O T O

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

De início, convém ressaltar que muito embora o objeto do presente recurso tenha sido afetado pela Corte Superior sob o critério dos repetitivos de controvérsia, inclusive com ordem de sobrestamento de ações versando sobre o assunto, qual seja, o Tema 1.069 do STJ, cuja tese fixada foi a definição da obrigatoriedade de custeio pelo plano de saúde de cirurgias plásticas em paciente pós-cirurgia bariátrica, é certo que referido sobrestamento não alcança os pleitos liminares ou de tutelas antecipadas, onde a matéria analisada é de cunho emergencial e de risco imediato para a saúde, pelo qual se mostra desnecessária ordem de paralisação da ação de base, ainda que de ofício.

Superada a questão preambular, como visto, com o presente instrumento a
UNIMED NORTE MATO GROSSO - COOPERATIVA

TRABALHO MÉDICO
pretende infirmar a decisão de primeiro grau que deferiu parcialmente a tutela de urgência vindicada por
RAFAELA ROSA CRISPIM
, determinando-se que a operadora de saúde, ora agravante,

proceda com a realização do procedimento cirúrgico que a autora necessita conforme solicitação médica, bem como forneça os materiais e medicamentos necessários para o procedimento/tratamento, sob pena de

multa por descumprimento no importe de R$1000,00 (mil reais) por cada negativa.

A togada singular, por entender que a cirurgia reparadora pós-bariátrica não

tem caráter estético, por se tratar de intervenção indispensável para a continuidade do tratamento e

pleno restabelecimento da saúde física e psicológica da paciente, deferiu em parte a tutela de urgência

requestada, e determinou o custeio do procedimento, nos termos seguintes,
in litteris
:

“
“[...] Segundo a narrativa factual, a requerente é titular de um plano de saúde representado pelo contrato de nº 0 056 567300037130 7, de Id. nº 92170837 - Pág. 1 e por indicação médica submeteu-se a procedimento cirúrgico de redução de estomago, denominada “Bariátrica” perdendo cerca de 36kg. Ocorre que, segundo os relatos a autora, após a realização da cirurgia bariátrica, com a grande perda de peso, cerca de 41kg, resultou em sequelas diversas, sendo necessárias as cirurgias reparadoras indicadas, conforme laudo médico de Id. nº 92174044 - Pág. 1-3.

A Requerente alega que, tais problemas estão gerando decadência de sua alto-estima, e diante da negativa da requerida em autorizar o procedimento necessário indicado para reparar tais implicações, a mesma busca ordem judicial para ver seu intento garantido.

Nesse sentido, a cirurgia pretendida é de caráter reparador para retirada do excesso de pele flacidez após cirurgia bariátrica e que acarreta vários problemas, tais como, candidíase de pele, mau cheiro local e constantes infecções e dermatites ocasionadas pela umidade nas dobras da pele.

Não obstante o Superior Tribunal de Justiça já tenha se manifestado no sentido de que, em sendo clara e de entendimento imediato, não é abusiva a cláusula que exclui determinado procedimento da cobertura contratual, consagrando a denominada Cláusula limitativa de risco, o fato é que, no contrato existe exclusão da cirurgia com finalidade estética, situação que não se amolda ao caso dos autos, visto que, consoante o laudo médico colacionado no Id. 92174044 - Pág. 1-3, há necessidade (a bem da saúde da autora) de serem realizados os procedimentos cirúrgicos solicitados. Sobre o tema entende a jurisprudência: A matéria não é isolada e encontra amparo na jurisprudência do STJ.

(...)

Nesse diapasão, atrelado a tais fatos resta comprovado nestes autos a probabilidade do direito, primeiro requisito autorizador da medida. Relativamente ao perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, é evidente, vez que se deixar de realizar o procedimento cirúrgico pode causar-lhe lesões definitivas, o que caracteriza o segundo requisito. DIANTE DISSO, CONCEDO PARCIALMENTE A TUTELA PLEITEADA para DETERMINAR que a ré autorize: I - A realização do procedimento cirúrgico que a autora necessita conforme solicitação médica (Id. nº 92174044 - Pág. 1-3); II – Forneça os materiais necessários para o procedimento cirúrgico da autora, bem como, quaisquer medicamentos necessários ao seu tratamento. Para o caso de descumprimento desta decisão, fixo multa de R$ 1.000,00 (mil reais) com fulcro no artigo 537, do Código de Processo Civil, para cada negativa por parte da empresa ré [...]”
(Id. 142968668 – págs. 122/124 ).

Não se conformando com os contornos do
decisum
, a recorrente, dentre outros pontos, defende não haver qualquer ilegalidade na recusa, sob o fundamento de que não pode ser impelida a autorizar a realização de procedimento cirúrgico, conforme indicação médica relatada, sem ao menos existir obrigatoriedade de cobertura contratual para tanto.

Pois bem.
Imperioso salientar, inicialmente, que a relação jurídica em tela está submetida ao
Código de Defesa do Consumidor
, segundo entendimento do colendo Superior Tribunal de Justiça, o qual está previsto na Súmula 608,
in verbis
:

“Aplica-se o
Código de Defesa do Consumidor
aos contratos de
plano
de
saúde
, salvo os administrados por entidades de autogestão.”

Assim, os planos de
saúde
apenas podem estabelecer para quais moléstias oferecerão cobertura, não cabendo a eles limitar o tipo de tratamento que será prescrito, incumbência essa que pertence ao médico que assiste o paciente,
conhecedor das peculiaridades de seu quadro clínico.

Sobre o ponto, o
STJ já adotou o posicionamento de que compete
“ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica. Além disso, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento utilizado para o tratamento de cada uma delas”
(Terceira Turma – AgInt no REsp 1765668/DF – Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE – Julgado em 29/04/2019 – DJe 06/05/2019).

Compulsando os autos, verifica-se
do laudo médico acostado no Id. 142968668 (pág. 56), a cirurgia pretendida é de caráter reparador, para a retirada do excesso de pele e flacidez após cirurgia bariátrica, e que acarreta vários problemas, tais como, candidíase de pele, mau cheiro local e constantes infecções e dermatites ocasionadas pela umidade nas dobras da pele, além de afastamentos dos músculos retos do abdômen, prejudicando a postura e causando dores lombares, sendo registrado, nesta ocasião, que os procedimento indicados sejam realizados com
“
brevidade máxima
”
, sobretudo devido ao grande transtorno físico e psicológico sofridos pela autora, ora agravada.

Neste cenário extrai-se a nítida ligação entre o problema atualmente apresentado e o que fora anteriormente autorizado (cirurgia bariátrica), sendo que o procedimento atual decorre do anterior, qual seja, o tratamento da cirurgia plástica corretiva.

Desse modo, por se de um ato contínuo cirúrgico, bem como em caráter reparatório e não meramente estético, inexistem razões para a negativa de cobertura.

Assim, diante dos argumentos acima dispostos, entendo presente a verossimilhança das alegações trazidas pela parte autora em sua inicial, sendo evidente o perigo de dano irreparável,
haja vista que os planos de saúde não podem interferir no tipo de tratamento prescrito, já que essa incumbência cabe ao médico que assiste a paciente.

Sobre a matéria, este egrégio Sodalício
assim se pronunciou,
in verbis
:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER –
PLANO DE SAÚDE – OBESIDADE MÓRBIDA – CIRURGIA PLÁSTICA CORRETIVA PÓS-BARIÁTRICA – CONTINUIDADE DO TRATAMENTO – COBERTURA DEVIDA – TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO ESPECIALISTA – ASSISTÊNCIA MÉDICA CONTRATADA QUE DEVE CUSTEAR TODOS OS PROCEDIMENTOS TÉCNICOS E NECESSÁRIOS AO RESTABELECIMENTO E/OU MANUTENÇÃO DA SAÚDE FÍSICA E PSICOLÓGICA DA PACIENTE – PRECEDENTES DO STJ E DESTE E. TRIBUNAL – DECISÃO REFORMADA – RECURSO CONHECIDO E PROVIDO
. A retirada do excesso de pele do abdômen em decorrência de cirurgia bariátrica, não possui caráter meramente estético, mas visa solucionar um problema de saúde que certamente causa danos de ordem física e psicológica à beneficiária (Ap 78582/2013, DES. CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO).”
(TJ-MT 10022902220228110000 MT, Relator: DES. DIRCEU DOS SANTOS, Data de Julgamento: 25/05/2022, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 30/05/2022)

“AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA.
CIRURGIA PLÁSTICA. PÓS BARIATRÍCA. RECUSA INJUSTIFICADA. TRATAMENTO COMPLEMENTAR. URGÊNCIA. DEMONSTRATADA. RECURSO DESPROVIDO.
A demora ou recusa na autorização para custeio integral do tratamento indicado, sob a justificativa de que o tratamento/medicamento não é previsto em lei e nem no contrato, e que não foi demonstrada a urgência não se afigura razoável, pois se o médico recomendou o tratamento, não há porque negá-lo ao paciente. Demonstrada a urgência no procedimento por meio de laudo médico, deve ser mantida a tutela deferida pelo Juízo de piso.”
(TJ-MT 10081994520228110000 MT, Relator: DESA. NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, Data de Julgamento: 14/06/2022, Primeira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 19/06/2022)

“AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER –
PACIENTE COM OBESIDADE MÓRBIDA – PRESCRIÇÃO DE CIRURGIA PLÁSTICA CORRETIVA PÓS BARIÁTRICA – NEGATIVA DE COBERTURA PELO PLANO DE SAÚDE – PROCEDIMENTO NECESSÁRIO E COMPLEMENTAR AO TRATAMENTO DE QUEM REALIZA CIRURGIA BARIÁTRICA - COBERTURA DEVIDA - REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC/2015 PREENCHIDOS - DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
O entendimento da Corte Superior é a de que: “Havendo indicação médica para cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional em paciente pós-cirurgia bariátrica, não cabe à operadora negar a cobertura sob o argumento de que o tratamento não seria adequado, ou que não teria previsão contratual, visto que tal terapêutica é fundamental à recuperação integral da saúde do usuário outrora acometido de obesidade mórbida, inclusive com a diminuição de outras complicações e comorbidades, não se configurando simples procedimento estético ou rejuvenescedor”. (AgInt no REsp 1886340/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 18/05/2021, DJe 24/05/2021) Verificada a probabilidade do direito e o perigo de dano à saúde de paciente, que depende do procedimento prescrito para sua total recuperação física e psicológica, não comporta reforma a decisão que concede a tutela de urgência (art. 300 do CPC).”
(TJ-MT 10202477020218110000 MT, Relator: DES. GUIOMAR TEODORO BORGES, Data de Julgamento: 26/01/2022, Quarta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 27/01/2022)

Lado outro,

quanto ao pedido de perícia este não fora objeto da decisão agravada e diante da devolutividade restrita do presente recurso deixo de conhecê-lo nesta via recursal.

Diante do exposto,
CONHEÇO EM PARTE
do recurso e, nesse ponto,
NEGO-LHE PROVIMENTO
, mantendo-se hígida a decisão agravada por seus próprios fundamentos.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 25/01/2023