Tribunal: TJMT
Processo: 0006112-54.2015.8.11.0041
Relator(a): CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA
Órgão julgador: CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-05-24
Data de publicação: 2023-05-29

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

0006112-54.2015.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Turma Julgadora:

[DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[UNIMED FEDERACAO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 02.511.261/0001-00 (APELANTE), CARLOS ALBERTO DE OLIVEIRA PAES - CPF: 278.183.498-04 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JOSE JOAO VITALIANO COELHO - CPF: 036.257.851-61 (ADVOGADO), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (REPRESENTANTE), LUIZ RICARDO MORENO ALVES - CPF: 068.763.831-30 (APELADO), SIMONE MORENO - CPF: 294.382.978-12 (APELADO), BRUNA AMORIM BERTHOLDO DE SOUZA - CPF: 006.511.161-39 (ADVOGADO), DANIELA PAES DE BARROS - CPF: 854.879.881-53 (ADVOGADO), SIMONE MORENO - CPF: 294.382.978-12 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), JOAQUIM FELIPE SPADONI - CPF: 797.300.601-00 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

INDENIZAÇÃO – PLANO DE SAÚDE – PROCEDIMENTO CIRURGICO RECOMENDADO POR MÉDICO – AUSÊNCIA DE DEMONSTRAÇÃO DE AUTORIZAÇÃO -

DANO MORAL CONFIGURADO – SENTENÇA MANTIDA – HONORÁRIO RECURSAL - RECURSO DESPROVIDO.

Existindo recomendação médica para realização de procedimento cirúrgico, a operadora do plano de saúde que se recusa de forma injustificada a cobertura e o fornecimento dos materiais, ocasionando o adiamento de cirurgia considerada de urgência, causa aborrecimento e sofrimento ao paciente que supera os do cotidiano.

Em razão do trabalho adicional empregado pelo advogado, da natureza e da importância da causa, majoram-se os honorários advocatícios, nos moldes do art. 85, §11, do CPC.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recurso de apelação cível interposto pela Unimed Norte do Mato Grosso – Cooperativa de Trabalho Médico contra a sentença proferida pela MMª. Juíza de Direito da 11ª Vara da Comarca de Cuiabá, que nos autos da ação de obrigação de fazer c/c indenização ajuizada por Luiz Ricardo Moreno Alves, representado por sua genitora Simone Moreno, julgou procedentes os pedidos,

condenando a ré no pagamento do dano moral no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), bem como nas custas processuais e honorário advocatício estabelecido em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação.

Inconformada, a cooperativa recorre alegando a ausência de negativa de atendimento à intervenção cirúrgica. Assevera sobre a inexistência de dano moral, decorrente de mero descumprimento contratual. Subsidiariamente, pleiteia a redução do
quantum
arbitrado a titulo de dano moral.

O apelado apresentou as contrarrazões (id. 157538341), pugnando pela manutenção da sentença.

É o relatório.

Inclua-se em pauta.

Cuiabá,

de

de 2023.

Carlos Alberto Alves da Rocha

Relator

V O T O R E L A T O R

Cinge-se dos autos que Luiz Ricardo Moreno Alves, representado por sua genitora Simone Moreno ingressou ação de obrigação de fazer c/c indenização em face da Unimed Cuiabá – Cooperativa de Trabalho, alegando que sofreu acidente

ao mergulhar em água rasa, sendo acometido por fratura na luxação na clavícula e contusão medular na C3 e C6 tetraparético com nível sensitivo na altura dos mamilos, e diante da gravidade da situação o médico recomendou a cirurgia e procedimentos de cervicotomia exploratória, artrodeses da coluna com instrumentação por segmento, descompressão medular e próteses e órteses.

Buscado junto à Unimed a cobertura da cirurgia, esta negou o fornecimento do material com as especificações do cirurgião.

Sentindo-se prejudicado, o contratante do plano ajuizou ação de obrigação de fazer c/c indenização, sustentando a inexistência de exclusão contratual, uma vez que o material está diretamente ligado ao procedimento cirúrgico.

A magistrada julgou procedente o pedido de obrigação de fazer, condenando a ré no pagamento a título de dano moral no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), bem como a custas e honorários advocatício fixado em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação (id. 157538337).

Dessa decisão, a cooperativa recorre alegando a ausência de negativa de atendimento à intervenção cirúrgica.

Pois bem. Entendo que a sentença não merece reparo.

Com efeito, embora seja dever constitucional do Estado garantir acesso à assistência médica e à saúde, na medida em que se permite que essa assistência seja prestada pela iniciativa privada, o particular assume os mesmos deveres do Estado, devendo fornecer assistência médica de modo abrangente e integral para os aderentes dos seus serviços.

Além disso, em se tratando de relação cuja defesa encontra-se prevista nos arts. 5º, inc. XXXII, e 170, inc. V, da CF, a espécie atrai para si a força dos arts. 47 e 51, da Lei n° 8.078/90, que dispõem que as cláusulas relativas ao fornecimento de produtos ou serviços que estejam em desacordo com o sistema de proteção ao consumidor são nulas de pleno direito e que as cláusulas contratuais devem ser interpretadas da maneira mais favorável ao consumidor.

Para melhor elucidação dos autos, transcrevo em parte a solicitação do médico dos materiais necessários para a realização da cirurgia do apelado:

“Indicação médica:

MERGULHO EM AGUA RASA, TRM CERVICAL COM FRATURA/LUXAÇÃO DE C5/C6. CONTUSÃO MEDULAR DE C3 A C6. TRETRAPARETICO COM NIVEL SENSITIVO NA ALTURA DOS MAMILOS. NECESSIDA TRATATAMENTO CIRURGICO (ABORDAGEM A 2 NIVEIS) EM CARÁTER DE URGÊNCIA

PROCEDIMENTO – DESCRIÇÃO

CERVICOTOMIA EXPLORADORA

ARTROSE DA COLUNA C/ INSTRUMENTAÇÃO POR SEGMENTO

DESCOMPRESSÃO MEDULAR E/OU CAUDA EQUINA

PROTESES E ORTESES.”
(Id. 157538317)

Embora a cooperativa alegue que autorizou a cirurgia, não trouxe aos autos qualquer comprovação no tocando aos materiais solicitados. Nesse passo, colho parcela da bem fundamentada sentença,
verbis
:

“Consoante se pode aferir dos documentos anexos na inicial, a parte autora foi diagnosticada com fratura na cervical, luxação na clavícula e contusão medular na C3 e C6 tetraparético com nível sensitivo na altura dos mamilos, sendo prescrito o tratamento cirúrgico por meio de procedimentos de cervicotomia exploratória, artrodeses da coluna com instrumentação por segmento, descompressão medular e próteses e órteses, no entanto, a requerida se limitou em apresentar negativa ao fornecimento do tratamento da requerida, tão somente por afirmar que não havia previsão de cobertura obrigatória no tocante aos materiais solicitados
.” (id. 157538337)

Não passou desapercebido que após a juntada das alegações finais do autor, a apelante juntou o “
print
” da tela do sistema de autorização de atendimento (id. 157538333), contudo, não pode
ser considerado como documento novo.

É sabido que a prova documental deve ser realizada pelo réu quando instrui a peça de defesa, contudo, a legislação processual civil flexibiliza a produção da prova, quando os documentos destinados a provar suas alegações foram conhecidos, acessíveis ou disponíveis após a exordial, vejamos:

“Art. 435 - É lícito às partes, em qualquer tempo, juntar aos autos documentos novos, quando destinados a fazer prova de fatos ocorridos depois dos articulados ou para contrapô-los aos que foram produzidos nos autos.

Parágrafo único.
Admite-se também a juntada posterior de documentos
formados após a petição inicial ou a contestação,
bem como dos que se tornaram conhecidos, acessíveis ou disponíveis após esses atos
, cabendo à parte que os produzir comprovar o motivo que a impediu de juntá-los anteriormente e incumbindo ao juiz, em qualquer caso, avaliar a conduta da parte de acordo com o
art. 5º
.”

Ademais, este Tribunal possui entendimento no sentido que a empresa de plano de saúde não pode se recusar a fornecer o tratamento prescrito por médico, pois, este possui responsabilidade sobre o que prescreve. Confira:

“AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO – PLANO DE SAÚDE – COLOCAÇÃO DE PRÓTESE NO QUADRIL – NEGATIVA DE COBERTURA - DANO MORAL CARACTERIZADO – INDENIZAÇÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

É abusiva a cláusula de contrato de plano de saúde que limita a cobertura de fornecimento de prótese no quadril e dos procedimentos correlatos, indispensáveis ao tratamento de saúde.

A negativa da cobertura do tratamento médico causa constrangimento, que é justamente o sentimento a ser compensado em sede de indenização por dano moral, de modo que são presumidos e não precisam de comprovação.

O arbitramento do valor da indenização decorrente de dano moral deve ser feito de acordo com os aspectos do caso, sempre com bom senso, moderação e razoabilidade, atentando-se à proporcionalidade com relação ao grau de culpa, extensão e repercussão dos danos e à capacidade econômica das partes.”
(RAC n. 3401/2014, minha relatoria, 5ª Câm. Cív. j. 02.04.2014)

“AÇÃO DE RESTITUIÇÃO C/C INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA – FORNECIMENTO DE EQUIPAMENTO PARA CIRURGIA – CONTRATAÇÃO PARTICULAR – DANO MATERIAL E MORAL – CRITÉRIO DE FIXAÇÃO DA INDENIZAÇÃO – MINORAÇÃO – VALOR EXCESSIVO – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

Deve a seguradora de saúde, se há a previsão de cobertura para determinada doença, garantir todos os meios de tratamento na busca da cura do segurado, quando este cumpre com suas obrigações contratuais, por mais moderna e inédita que seja a técnica, caso se mostre mais eficiente.

Há o dever de indenização por dano material quando a família aluga equipamento necessário a realização de cirurgia, em decorrência da ineficiência do seguro de saúde ao negar a cobertura.

O dano moral é consequência da angústia sofrida pelo segurado e sua família, bem como pelo caráter pedagógico punitivo do dano moral.

Para a estipulação do dano moral deve se levar em conta os critérios da razoabilidade e proporcionalidade.”
(RAC n. 79902/2012, 5ª Câm. Cív., minha relatoria,

j. 27.02.2013)

“RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – MEDIDA CAUTELAR INOMINADA - DEFERIMENTO DE LIMINAR PLANO DE SÁUDE - NEGATIVA DE COBERTURA - TRATAMENTO INDICADO POR MÉDICO ESPECIALISTA - EMERGÊNCIA/URGÊNCIA - OBRIGAÇÃO DO PLANO DE SÁUDE CUSTEAR O TRATAMENTO - CONTRATO DE ADESÃO – CLÁUSULA ABUSIVA - APLICAÇÃO DO CDC - RECURSO DESPROVIDO. Conforme entendimento já pacificado neste Tribunal, não pode o plano de saúde recusar a cobertura de tratamento prescrito por médico do paciente, mesmo que se trate de medicamento ainda considerado experimental...”.
(RAI n. 73665/2010, 2ª Câm. Cív., Rela. Desa. Clarice Claudino da Silva, j. 29.09.2010)

Nestes termos, diante da recusa injustificada do procedimento cirúrgico contratado, é passível de condenação por dano moral, diante da aflição e angustia do apelante.

De outro giro, a parte recorre no que se refere ao
quantum
da indenização a título de dano moral. É de se ressaltar que não existe uma tabela precisa onde há valores pré-fixados para cada tipo de dano moral, mormente pelo fato de este ser imensurável.

Nesta ótica, o princípio do livre convencimento confere ao magistrado a prudente prerrogativa de arbitrar o valor que entender justo, sempre de acordo com as peculiaridades do caso concreto, fazendo uma correspondência entre a ofensa e o valor da condenação, observando os princípios que norteiam o dano moral tais como: a posição social do ofendido, a capacidade econômica do causador e a extensão da dor sofrida, sob pena de propiciar o locupletamento ilícito a vítima, ao mesmo tempo o valor deve ser significativo para que não passe despercebido coibindo a conduta negligente do agente.

Não é demais ressaltar, que o valor indenizatório devido no dano moral tem dupla função: compensatória em relação ao dano sofrido e penalizadora pela conduta negligente do agente causador.

Portanto, considerando o grau de responsabilidade da ré frente ao dano causado e o abalo moral sofrido ao apelado, tenho que o juízo
a quo
usou de bom senso para a aferição do valor arbitrado devendo, assim, permanecer a quantia de R$ 10.000,00 (dezo mil reais).

Por estes termos e estribado nessas razões, tenho que o
decisum
objurgado não merece reforma.

De outra banda, estando desprovido o recurso da apelante, majoro a condenação em honorários advocatícios para 20% (vinte por cento) sobre o valor do débito, atendendo ao que dispõe o art. 85, §11, do CPC.

Posto isso, conheço o recurso e lhe
NEGO
PROVIMENTO.

Cuiabá,

de

de 2023.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 24/05/2023