Tribunal: TJMT
Processo: 1002300-32.2023.8.11.0000
Relator(a): ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão julgador: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-05-24
Data de publicação: 2023-05-31

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1002300-32.2023.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA,

DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), PAULO MARCEL GRISOSTE SANTANA BARBOSA - CPF: 012.695.861-06 (ADVOGADO), FLAVIA LIMA CUNHA CALLEJAS - CPF: 036.692.071-55 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), B. L. C. C. - CPF: 099.630.891-19 (AGRAVADO), JOAQUIM FELIPE SPADONI - CPF: 797.300.601-00 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO C/C RECONHECIMENTO DA INAPLICABILIDADE DA COPARTICIPAÇÃO – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – ONERAÇÃO EXCESSIVA QUE INVIABILIZA A UTILIZAÇÃO DA COBERTURA CONTRATUAL – MANUTENÇÃO DA DECISÃO QUE DETERMINOU A SUSPENSÃO, EM CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL –
RECURSO DESPROVIDO.

É legal a cobrança de coparticipação prevista no artigo 16, VIII da Lei nº. 9.656/98, desde que esse percentual não extrapole o limite da proporcionalidade e esteja devidamente demonstrada a utilização pelo consumidor, sob pena de configurar onerosidade excessiva a uma das partes e desequilíbrio contratual, não merecendo reparo a decisão combatida.

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENO Nº
1002300-32.2023.8.11.0000

AGRAVANTE:

UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADA:

B.L.C.C, representado por sua genitora FLÁVIA LIMA CUNHA CALLEJAS

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES
(RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de agravo de instrumento, interposto pela
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, contra decisão interlocutória proferida pela

MMª. Juíza da 11ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT,
Dra. Olinda de Quadros Altomare,
que nos autos da

Ação Declaratória de Inexistência de Débito c/c Reconhecimento da Inaplicabilidade da Coparticipação e Pedido de Tutela de Urgência nº 1000668-42.2023.8.11.004, ajuizada por
B.L.C.C
, representado por sua genitora
FLÁVIA LIMA CUNHA CALLEJAS
, deferiu a antecipação de tutela de urgência e determinou que a parte requerida suspenda a cobrança da coparticipação sobre a fatura do mês de janeiro/2023; suspenda a cobrança de coparticipação referente às despesas com o tratamento de autismo do autor dos meses subsequentes e que se abstenha de suspender o plano de saúde, sob pena de aplicação das medidas previstas no art. 297, do Código de Processo Civil.

A agravante defende em suas razões que “
essa modalidade (coparticipação), o consumidor deve desembolsar uma porcentagem do custo de todo atendimento médico, ambulatorial ou hospitalar quando comprovado o desequilíbrio entre a prestação de serviço e o que foi pactuado
” (sic).

Diz que “
se por um lado a operadora é obrigada a custear o tratamento terapêutico sem qualquer limitação, não se afigura legítimo impor limitação à cobrança da coparticipação
" (sic).

Defende que ”
a cobrança de coparticipação segue à risca do contrato firmado entre as partes, onde possui cláusula específica prevendo que o beneficiário deverá pagar além da mensalidade do plano a cobrança coparticipação
” (sic).

Afirma que “
realiza a cobrança de coparticipação no máximo de 30% sobre cada nota fiscal, contudo, menciona que caso a Câmara entenda que o percentual de 30% seja excessivamente oneroso ao agravado, requer que seja determinado o percentual a ser aplicado, visando evitar o desiquilíbrio contratual e possível endividamento do agravado, uma vez que os processos podem perdurar por anos e refletir na coletividade dos contratos
” (sic).

Enfatiza que, “
como exaustivamente demonstrado, a cobrança de coparticipação é lícita, podendo a agravante cobrar de seus beneficiários, quando estes extrapolarem os limites contratuais, o percentual de até 50% do procedimento, garantindo assim, o equilíbrio contratual
” (sic).

A par desses argumentos, requer o provimento do recurso para que seja reformada a decisão agravada.

O almejado efeito suspensivo foi
indeferido
por mim em 02/03/2023, conforme decisão de Id. 159905159.

Contraminuta ofertada no Id. 161715650, pelo desprovimento deste instrumento.

A Procuradoria de Justiça, em parecer da lavra da douta Procuradora,
Dra. Dalva Maria de Jesus Almeida
, opina pelo desprovimento do recurso (Id. 165989675).

Preparo recursal devidamente recolhido no Id. 157721687.

É o relatório.

VOTO

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Como relatado, a agravante se insurge contra a decisão da togada
a quo
que, deferindo a tutela de urgência vindicada pela parte autora, ora agravada, nos autos da ação de origem, determinou à cooperativa de serviços médicos que suspenda a cobrança da coparticipação sobre a fatura do mês de janeiro/2023, bem como, suspenda a cobrança de coparticipação referente às despesas com o tratamento de autismo do autor dos meses subsequentes e que se abstenha de suspender o plano de saúde, sob pena de aplicação das medidas previstas no art. 297, do Código de Processo Civil.

Pois bem.
Primeiramente, cumpre ressaltar que a relação entre as partes se enquadra nos conceitos oriundos do Código de Defesa do Consumidor, os quais cito,
in verbis
:

“Art. 2° Consumidor é toda pessoa física ou jurídica que adquire ou utiliza produto ou serviço como destinatário final.

Art. 3° Fornecedor é toda pessoa física ou jurídica, pública ou privada, nacional ou estrangeira, bem como os entes despersonalizados, que desenvolvem atividade de produção, montagem, criação, construção, transformação, importação, exportação, distribuição ou comercialização de produtos ou prestação de serviços”

Destaca-se o verbete sumular n. 469 do STJ, segundo a qual “
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de Plano de Saúde”
, sendo que, no caso em apreço, aplica-se o artigo 47 do mesmo diploma legal, o qual determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor.

É
necessário destacar, que a cobrança de coparticipação
não é ilegal, conforme prevê o art. 16, inc. VIII, da Lei nº. 9.656/98 e também do art. 3º, inc. II, da Resolução nº. 8/1998 do CONSU (Conselho de Saúde Suplementar).

Entretanto, analisando os documentos que instruem a ação de base, o que se constata é que a agravante não cuida de demonstrar com clareza os percentuais de coparticipação do consumidor no tratamento que lhe foi indicado pelo médico especialista que acompanha seu quadro clínico (TEA – Transtorno do Espectro Autista), violando, ao que tudo indica, o artigo 16, caput e inciso VIII, da Lei nº. 9.656/1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde.

O mínimo que se pode exigir é que seja possibilitado ao contratante saber, com exatidão, o que está sendo cobrado e a quem está sendo pago, no caso da coparticipação, para que possa conferir se, efetivamente, utilizou o serviço.

Cumpre-se registrar que a simples menção genérica da previsão contratual, por si só, não cumpre a exigência legal quanto às informações que devem ser prestadas ao consumidor, o que evidencia a falha na prestação do serviço por parte da recorrente, violando, visceralmente, o direito básico de informação do consumidor, a teor do art. 6º, inciso III, do CDC.

Aliás, a questão foi muito bem dirimida pela togada singular, ao consignar que “
da fatura anexa na inicial, id 107066503, constata-se que a Requerida vem cobrando valores, supostamente a título de coparticipação, sem que exista qualquer descrição detalhada dos valores despendidos com a terapia, qual seria a terapia custeada e o real percentual cobrado, o que impede, por exemplo, que se verifique se o valor encontra respaldo no contrato entabulado entre as partes
” (sic).

Logo, não merece prosperar o pedido de reforma do
decisum
para autorizar a cobrança da coparticipação, destaco que em se tratando de direito à vida/saúde, que é um bem de valor inestimável, a presteza da resposta é condição de sua validade, não se sujeitando, assim, a delongas de ordem burocrática ou até mesmo de ordem financeira, haja vista que o direito fundamental da criança, não pode ser posto em um plano inferior a qualquer direito patrimonial defendido pelas Operadoras de Planos de Saúde.

Aliás, recentemente esta c. Câmara já decidiu, vejamos:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO C/C RECONHECIMENTO DA INAPLICABILIDADE DA COPARTICIPAÇÃO – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO –ONERAÇÃO EXCESSIVA QUE PODE IMPEDIR A UTILIZAÇÃO DA COBERTURA CONTRATUAL – MANUTENÇÃO DA DECISÃO QUE DETERMINOU A SUSPENSÃO, EM CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL – RECURSO DESPROVIDO.

É legal a cobrança de coparticipação prevista no artigo 16, VIII da Lei nº. 9.656/98, desde que esse percentual não extrapole o limite da proporcionalidade e esteja devidamente demonstrada a utilização pelo consumidor, sob pena de configurar onerosidade excessiva a uma das partes e desequilíbrio contratual, não merecendo reparo a decisão combatida”.
(N.U 1000350-85.2023.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 26/04/2023, Publicado no DJE 30/04/2023)

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DECLARATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER

CUMULADA COM REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS

E PEDIDO LIMINAR –
PLANO DE SAÚDE – PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA)
– INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – PRESCRIÇÃO POR MÉDICO DA PACIENTE – RESOLUÇÃO ANS Nº 469 /2021 – NOVAS DIRETRIZES PARA COBERTURA DA DOENÇA – RECUSA INDEVIDA –
COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – ONERAÇÃO EXCESSIVA QUE PODE IMPEDIR A UTILIZAÇÃO DA COBERTURA CONTRATUAL
– MANUTENÇÃO DA DECISÃO QUE DETERMINOU A SUSPENSÃO DA SUA COBRANÇA ATÉ O DESFECHO DA LIDE, EM CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL – RECURSO DESPROVIDO. É cediço que a 2ª Seção do STJ consignou pela taxatividade moderada do rol da ANS no julgamento finalizado em 08/06/2022 no EREsp nº. 1886929/SP e EREsp nº. 1889704/SP. Todavia, a ANS editou a Resolução nº. 469, publicada na edição nº. 129 do Diário Oficial da União, datada de 12/07/2021, onde fez constar a cobertura de assistência médica suplementar dos tratamentos com fonoaudiólogo, psicólogo e terapeuta ocupacional, alterando, assim, as diretrizes de utilização desses procedimentos “para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores do Transtorno do Espectro Autista (TEA)”. Assim, diante do diagnóstico, da indispensabilidade do tratamento e da indicação médica, deve prevalecer a proteção à saúde e a vida da paciente.
Ademais, é legal a cobrança de coparticipação prevista no artigo 16, VIII da Lei nº. 9.656/98, desde que esse percentual não extrapole o limite da proporcionalidade e esteja devidamente demonstrada a utilização pelo consumidor, sob pena de configurar onerosidade excessiva a uma das partes e desequilíbrio contratual, não merecendo reparo a decisão combatida."

(N.U 1009837-16.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 10/08/2022, Publicado no DJE 16/08/2022)

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO C/C INAPLICABILIDADE DE COPARTICIPAÇÃO E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – SUSPENSÃO DA
COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR
– CUSTEIO DO TRATAMENTO SEM LIMITAÇÃO DE SESSÕES – RESOLUÇÃO ANS Nº 469/2021 – NOVAS DIRETRIZES PARA COBERTURA PARA O TRANSTORNO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – REQUISITOS À ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA PREENCHIDOS – DECISÃO MANTIDA – CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. A ANS editou a Resolução nº 469, publicada na edição nº 129 do Diário Oficial da União, datada de 12.07.2021, onde fez constar a cobertura de assistência médica suplementar dos tratamentos com fonoaudiólogo, psicólogo e terapeuta ocupacional, alterando, assim, as diretrizes de utilização desses procedimentos “para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores do Transtorno do Espectro Autista (TEA)”, prevendo, inclusive, em relação ao tratamento com fonoaudiólogo, cobertura “obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem e transtornos globais do desenvolvimento - Autismo (CID F84.0; CID F84.1; CID F84.3; F84.5; CID F84.9)”, e, de igual modo, em relação ao psicólogo e terapeuta ocupacional, “cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos globais do desenvolvimento (CID F84)” - Anexo II da recentíssima Resolução nº 469, de 09.07.2021. 2. A partir das novas diretrizes pertinentes ao caso, trazidas pela recentíssima Resolução ANS nº 469, não há respaldo legal que dê amparo a negativa de custeio pela operadora de plano de saúde suplementar de todas as sessões de tratamento indicadas ao paciente portador do Transtorno do Espectro Autista (TEA) (TJMT 10098262120218110000, Relator: JOAO FERREIRA FILHO, Data de Julgamento: 09/11/2021, Primeira Câmara de Direito Privado).”
(N.U 1019925-50.2021.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 09/03/2022, Publicado no DJE 14/03/2022)

Neste viés, apresenta clara a probabilidade do direito alegado pelo agravado, pois, no mínimo, demanda a produção de provas e põe em risco a melhor resposta para o caso clínico apresentado.

Ante o exposto e em consonância com o parecer ministerial,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 24/05/2023