Tribunal: TJMT
Processo: 1001490-23.2022.8.11.0055
Relator(a): NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO
Órgão julgador: NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-08-15
Data de publicação: 2023-08-18

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1001490-23.2022.8.11.0055
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Material, Efeitos, Planos de saúde, Fornecimento de medicamentos]
Relator:
Des(a).
NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO

Turma Julgadora:

[DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[SUSAMAR PINHEIRO TERTO - CPF: 014.437.061-16 (APELANTE), ALTEMAR DIAS DA GAMA - CPF: 963.281.261-15 (ADVOGADO), JULIANA BERTOLDO - CPF: 011.313.571-83 (ADVOGADO), UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 02.597.394/0001-32 (APELADO), LUCIANO DE SALES - CPF: 255.809.778-40 (ADVOGADO), FRANCISMAR SANCHES LOPES - CPF: 045.548.258-68 (ADVOGADO), UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 02.597.394/0001-32 (REPRESENTANTE), CLESIO PLATES DE OLIVEIRA - CPF: 014.996.091-32 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO.

E M E N T A

EMENTA

APELAÇÃO – OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE –
GESTANTE – TRATAMENTO PARA EVITAR ABORTO – FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO ENOXAPARINA 40MG
– NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR – ABUSIVIDADE – PRECEDENTES DO STJ – DANO MORAL NÃO CONFIGURADO - RECURSO DESPROVIDO.

“(...) De acordo com a jurisprudência desta Corte Superior, "é abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de arcar com a cobertura do medicamento prescrito pelo médico para o tratamento do beneficiário, sendo ele off label, de uso domiciliar, ou ainda não previsto em rol da ANS, e, portanto, experimental, quando necessário ao tratamento de enfermidade objeto de cobertura pelo contrato. Precedentes. (AgInt no REsp 1849149/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 30/03/2020, DJe 01/04/2020) (...)”
(AgInt no AREsp 1408454/RS, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 21/09/2020, DJe 24/09/2020).

O artigo 35-C, II da Lei n. 9.656/1998, estabelece quanto à obrigatoriedade de cobertura quando caracterizada a urgência em complicações no processo gestacional, como no caso em espécie.

Em relação aos danos morais, de acordo com esse Tribunal e a
Corte Superior, a recusa administrativa ilegítima de cobertura para tratamento médico por parte da operadora do plano de saúde somente enseja indenização na hipótese de comprovado agravamento da condição de saúde do paciente.

R E L A T Ó R I O

PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL (198) 1001490-23.2022.8.11.0055

APELANTE: SUSAMAR PINHEIRO TERTO

APELADO: UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

RELATÓRIO

DESA. NILZA MARIA PÔSSAS DE CARVALHO (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de apelação interposto por
SUSAMAR PINHEIRO TERTO
contr
a sentença proferida em autos de
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA CULMINADA COM DANOS MORAIS nº 1001490-23.2022.8.11.0055 – da 5ª Vara Cível da Comarca de Tangará da Serra, ajuizada em face de
UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
, em que se julgou
improcedente o pedido de cobertura do medicamento Enoxaparina 40 mg,
nos moldes prescritos pelo médico (id. 166939404).

Aduz a requerida/apelante que
, “
A Requerente é usuária de Plano de Saúde Unimed Vale do Sepotuba, aderido em 01/07/2021, com modalidade Ambulatorial + Hospitalar com obstetrícia. No decorrer da gestação conforme laudos médicos em anexo, a Autora foi diagnosticada com trombofilia (CID: D 68.8), sendo necessário realizar um tratamento continuo a base de injeções subcutânea da substancia Enoxaparina 40 mg
”.

Sustenta que
“
Sendo assim, não cabe a operadora do plano de saúde interferir na escolha do tratamento de saúde a ser ministrado ao paciente, revelando-se tal pratica abusiva. Ademais, a Enoxaparina é um medicamento com registro regular na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) e, havendo recomendação médica, a cobertura do tratamento é um direito do paciente
”.

Afirma que
“
se mostra totalmente descabido que a Apelada se recuse a fornecer o tratamento, uma vez que o direito ao bem estar do paciente deve se sobressair a conveniência da operadora de plano de saúde, em virtude do princípio da dignidade da pessoa humana e do direito constitucional a saúde
”.

Requer o provimento do recurso “
reconhecendo a abusividade nos juros empregados no contrato, julgando então procedentes os pedidos expostos na inicial em relação ao Apelante” (id. 166939405).

Em contrarrazões, a parte apelada pede o desprovimento do recurso (id. 166939409).

É o relatório.

Desa. Nilza Maria Pôssas de Carvalho

Relatora

V O T O R E L A T O R

VOTO

DESA. NILZA MARIA PÔSSAS DE CARVALHO (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de apelação interposto por
SUSAMAR PINHEIRO TERTO
contr
a sentença proferida em autos de
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA CULMINADA COM DANOS MORAIS
nº
1001490-23.2022.8.11.0055
– da
5ª Vara Cível da Comarca de Tangará da Serra
, ajuizada em face de
UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
, em que se julgou
improcedente o pedido de cobertura do medicamento Enoxaparina 40 mg,
nos moldes prescritos pelo médico (id. 166939404).

Conforme se depreende dos autos, os apelados contrataram serviços médicos e hospitalares fornecidos pela apelante através do contrato nº
53113357000082099, 01/07/2021, com modalidade Ambulatorial + Hospitalar com obstetrícia
.

Verifica-se do autuado que a apelante foi diagnosticada com
trombofilia (CID: D 68.8)
, sendo-lhe indicado medicamento
Enoxaparina 40 mg
,
conforme relatório médico subscrito pelo Dr. José Aldair Kotecki (ID 1663939358).

Sendo assim, os apelados pleitearam administrativamente referido medicamento, tendo a resposta negativa da apelante nos seguintes termos, em síntese:

“(...)
O contrato de plano de saúde formalizado com esta operadora exclui expressamente a cobertura assistencial de fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para a administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, vejamos o que prevê o Art. 28, item g, do instrumento contratual: Art. 28 - Em conformidade com o que prevê a lei nº 9656/98, e respeitando as coberturas mínimas obrigatórias previstas na legislação vigente e no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento, estão excluídos de cobertura do Plano os eventos e despesas decorrentes de atendimentos, serviços ou procedimentos não descritos expressamente neste contrato e os provinientes de: [...] E Fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, assim entendidos como aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, com exceção dos medicamentos antineoplásicos orais para uso domiciliar de acordo com as Diretrizes de Utilização-DUT estabelecidas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde editado pela ANS vigente à época do evento e medicamentos para o controle de efeitos adversos; [...] Diante do exposto, a Unimed Vale do Sepotuba Informa que concluímos com parecer desfavorável ao medicamento Clexane 40 MG, uma vez que a cobertura destes será obrigatória somente sob o regime de internação. Com o recebimento do presente pedimos exarar seu ciente
(...).”

Em resumo, a negativa se deu sob a justifica de que o medicamento é de tratamento domiciliar, de maneira que é excluída a cobertura contratual, nos termos da Lei 9.656/98 em seu art. 28.

O art. 20, VI, da Resolução Normativa - RN nº 387, de 28 de outubro de 2015, estabelece como medicamentos para tratamento domiciliar
“aqueles prescritos pelo médico assistente para a administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, com exceção dos medicamentos previstos nos incisos X e XI do art. 21 desta RN e, ressalvando o disposto no artigo 14 desta resolução normativa”.

As exceções descritas nos incisos X e XI do art. 21, citados no art. 20, são medicamentos de quimioterapia oncológica ambulatorial e antineoplásicos (tumores), não se enquadrando, portanto, ao pleito dos apelados, que é de medicamento para esclerose múltipla, forma surto remissão.

Das razões da negativa, verifica-se que a insurgência é restrita ao não fornecimento do medicamento de uso domiciliar, ou seja, não se analisa da negativa da operadora qualquer fundamentação de não previsão em eventual rol da ANS. A controvérsia é se o plano de saúde deve ser obrigado ao fornecimento de medicamento de uso domiciliar.

Registra-se que o medicamento teve o aceite da ANVISA, conforme bula aprovada em 06/03/2018 (
https://br.biogen.com/content/dam/corporate/pt_BR/PDF_products/TECFIDERA%20_%20Bula_Paciente_5_23_18.pdf
– acesso em 04/05/2021).

Conforme maçante jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça acerca do tema, em que se analisa a obrigação de fornecimento de medicamento de uso domiciliar, é abusiva a cláusula contratual de exclusão de tratamento prescrito para garantir a saúde ou a vida do segurado, pois a operadora do plano de saúde pode estabelecer as doenças que seus serviços terão cobertura, mas não pode estipular o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado para tratamento do segurado, o que também engloba os tratamentos em regime domiciliar.

Mesmo que exista eventual cláusula contratual de exclusão de responsabilidade, por ser tratamento essencial à manutenção da saúde e da vida do paciente, como no presente caso, em que o quadro é grave, com esclerose múltipla.

Com a aplicação do CDC, a ausência de estipulação neste sentido ou a abusiva exclusão milita em favor do consumidor, em interpretação ao art. 47 do dito texto legal, que estabelece que
“As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor”
, justamente com o fito de manter o equilíbrio entre os contratantes.

Existindo disfunção social do contrato caso aplicada em desfavor do paciente, acometida de doença grave, deve ser resguardada a boa-fé contratual, em aplicabilidade aos artigos 421 e 422 do Código Civil:

“Art. 421. A liberdade de contratar será exercida em razão e nos limites da função social do contrato.

Art. 422. Os contratantes são obrigados a guardar, assim na conclusão do contrato, como em sua execução, os princípios de probidade e boa-fé.”

Destaca-se que, em havendo previsão prejudicial ao aderente de contrato de adesão, deve-se interpretar as cláusulas de maneira mais favorável a ele, nos termos do art. 423 do CC:

“Art. 423. Quando houver no contrato de adesão cláusulas ambíguas ou contraditórias, dever-se-á adotar a interpretação mais favorável ao aderente.”
.

Com efeito, a negativa da agravante afronta a obrigatoriedade de cobertura do atendimento nos casos de urgência decorrentes de complicações no processo
gestacional
previsto no artigo 35-C, II da Lei 9.656/1998:

“Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional.”

Nesse sentido o STJ:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE CUSTEIO DE MEDICAÇÃO PRESCRITA PARA DOENÇA COBERTA PELO PLANO. ALEGAÇÃO DE TRATAMENTO EXPERIMENTAL. USO OFF LABEL NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. DEVER DE COBERTURA. ACÓRDÃO EM HARMONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DA TERCEIRA TURMA DO STJ. ILEGITIMIDADE PASSIVA. SÚMULA 7/STJ. 1. De acordo com a jurisprudência desta Corte Superior, "é abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de arcar com a cobertura do medicamento prescrito pelo médico para o tratamento do beneficiário, sendo ele off label, de uso domiciliar, ou ainda não previsto em rol da ANS, e, portanto, experimental, quando necessário ao tratamento de enfermidade objeto de cobertura pelo contrato. Precedentes. (AgInt no REsp 1849149/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 30/03/2020, DJe 01/04/2020) 2. Ilegitimidade passiva afastada na origem. Questão a depender da revisão do contexto fático probatório, o que não é da competência deste Tribunal Superior. Incidência do enunciado 7/STJ. 3. Agravo Interno não provido”
(AgInt no AREsp 1408454/RS, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 21/09/2020, DJe 24/09/2020).

“(...)
Cabem serem observados os seguintes parâmetros objetivos para admissão, em hipóteses excepcionais e restritas, da superação das limitações contidas no Rol
: 1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 -
a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista;
3 -
é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol
; 4 - não havendo substituto terapêutico ou
estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento
indicado pelo médico ou odontólogo-assistente,
desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS
a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii)
haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências
; (iii)
haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais
(como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS (...)” (STJ, EREsp n. 1.886.929/SP, Rel. Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022).

TJ/MT:

“RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM PEDIDOS DE DANOS MATERIAIS E MORAIS – PLANO DE SAÚDE – FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO “ENOXAPARINA 40MG” – USO DOMICILIAR – TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO DA PACIENTE – RECUSA INDEVIDA – ABUSIVIDADE CONSTATADA – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO NÃO PROVIDO. Se o tratamento está prescrito pelo médico assistente, sendo ele ministrado em ambulatório ou no domicílio do paciente, a cláusula contratual que a exclui seu fornecimento é abusiva. Nesse passo, embora a requerida, ora apelante, não se conforme com o resultado da sentença recorrida, na hipótese, o item “b” da cláusula sétima do contrato firmado entre as partes (id. 107293054 – pág. 8), na qual, redigida de forma genérica, exclui o fornecimento de medicamento para tratamento domiciliar, é abusiva. Ainda que reconhecida a taxatividade do rol da ANS, da análise de todo o processado, a requerida, ora apelante, não comprovou que no referido rol haja tratamento com método eficaz, efetivo e seguro para o tratamento da requerente, ora apelada. Por sua vez, quanto à análise do preenchimento dos requisitos para o deferimento excepcional da cobertura reivindicada pela requerente, ora apelada, delineados pela Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça nos EREsps de n.ºs 1.889.704/SP e 1.886.929/SP, extrai-se que não há nada nos autos que evidencie que a ANS tenha indeferido expressamente a utilização do medicamento “Enoxaparina 40mg”, razão pela qual, ao negar o seu fornecimento, a requerida, ora apelante, evidentemente, praticou ato ilícito. Não fosse suficiente, deve ser considerado que, se a doença diagnosticada na requerente, ora apelada, está listada na classificação da Organização Mundial da Saúde, sob o código CID D 68.9, logo, a cobertura para seu tratamento, ao simples fundamento de que se trata de medicamento de uso domiciliar, não pode ser negada”
(N.U 1011233-85.2019.8.11.0015, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 16/11/2022, publicado no DJE 17/11/2022).

“OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – ANTECIPAÇÃO DE TUTELA CONCEDIDA – FORNECIMENTO MEDICAMENTO ENOXAPARINA 40MG – NEGATIVA DE COBERTURA – RECOMENDAÇÃO MÉDICA – RISCOS À GRAVIDEZ – URGÊNCIA/EMERGÊNCIA – PROTEÇÃO A BEM MAIOR – RELEVÂNCIA – DIREITO FUNDAMENTAL – PRESENÇA DOS REQUISITOS – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. A probabilidade do direito e o perigo de dano, ou o risco ao resultado útil do processo (art. 300, CPC), são pressupostos que devem estar presentes para a concessão de tutela de urgência. A Lei n. 9.656/1998, em seu art. 35-C, inc. II, dispõe expressamente quanto à obrigatoriedade de cobertura quando caracterizada a urgência em complicações no processo gestacional, consoante visto na espécie. Recurso desprovido”
(N.U 1016252-15.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 13/10/2022, publicado no DJE 20/10/2022).

Em relação aos danos morais, de acordo com esse Tribunal e a

Corte Superior, a recusa administrativa ilegítima de cobertura para tratamento médico por parte da operadora do plano de saúde somente enseja indenização na hipótese de comprovado agravamento da condição de saúde do paciente.

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS C.C. PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA – REEMBOLSO DA QUANTIA DISPENDIDA PARA TRATAMENTO DOMICILIAR – EXCLUSÃO CONTRATUAL – INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS – PEDIDO PARA AFASTAR CONDENAÇÃO DE SUCUMBÊNCIA RECÍPROCA – IMPOSSIBILIDADE – SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA – APELO DO AUTOR DESPROVIDO – RECURSO DA COOPERATIVA NÃO CONHECIDO POR DESERÇÃO. (N.U 1014106-26.2021.8.11.0003, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CLARICE CLAUDINO DA SILVA, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 08/02/2023, Publicado no DJE 14/02/2023)

Ademais, quando há “
dúvida razoável na interpretação do contrato, a recusa da operadora de plano de saúde na cobertura de determinado procedimento, sem ofensa aos deveres anexos do pacto - como a boa-fé -, não pode ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, de modo que não fica configurada a conduta ilícita capaz de ensejar a indenização por danos morais
." (AgInt no AREsp 1.412.367/RJ, Rel. Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, DJe de 13.3.2020).

Assim, não demonstrada efetivo agravamento ao estado do Apelante, tenho que não há falar em dano moral indenizável.

Ante o exposto PROVEJO EM PARTE e
julgo parcialmente procedentes os pedidos da inicial, condenando a parte requerida ao ressarcimento do valor correspondente ao medicamento indicado no laudo médico e apontado na inicial correspondente a R$ 5.144,10 (cinco mil cento e quarenta e quatro reais e dez centavos), com juros da citação em 1% ao mês e correção monetária pelo INPC da data do arbitramento.

Inverto o ônus sucumbencial e, nos termos do art. 85, §11º, do CPC, majoro os honorários advocatícios para 20% (vinte por cento) sobre o valor da causa atualizado.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 15/08/2023