Tribunal: TJMT
Processo: 1028501-06.2021.8.11.0041
Relator(a): NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO
Órgão julgador: NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-09-26
Data de publicação: 2023-09-28

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1028501-06.2021.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO

Turma Julgadora:

[DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (REPRESENTANTE), MARCELL TONDIN - CPF: 021.608.401-65 (APELADO), DANIEL FERNANDES TEIXEIRA - CPF: 618.238.301-10 (ADVOGADO), M. D. P. F. T. - CPF: 087.711.001-80 (APELADO), MARCELL TONDIN - CPF: 021.608.401-65 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL. CERCEAMENTO DE DEFESA. AUSÊNCIA. PLANO DE SAÚDE.

AUTISMO. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. EQUOTERAPIA.

COBERTURA NECESSÁRIA. ENTENDIMENTO DO STJ. DANO MORA EXISTENTE. VALOR REDUZIDO.

HONORÁRIOS MANTIDOS. RECURSO PROVIDO EM PARTE.

1-
O art. 355, I, do CPC expressa que “
O juiz julgará antecipadamente o pedido, proferindo sentença com resolução de mérito, quando [...] não houver necessidade de produção de outras provas
”.

2- “
A ANS tornou obrigatória a cobertura, pela operadora de plano de saúde, de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, entre os quais o Transtorno do Espectro Autista, Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett. A Autarquia Reguladora aprovou o fim do limite de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, além de ter revogado as Diretrizes de Utilização (DU) para tais tratamentos (RN-ANS nº 541/2022).”
(AgInt no AREsp n. 2.042.114/MS, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 13/2/2023, DJe de 17/2/2023).

3- “
Em se tratando de ato ilícito praticado pela operadora de plano de saúde, que indevidamente negou fornecimento de tratamento de saúde a beneficiário do plano, impõe-se a indenização por dano moral, ante ao abalo sofrido pela família da paciente e também por ela – que já se encontra em estado de hipossuficiência.”
(N.U 1045623-32.2021.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 18/07/2023, Publicado no DJE 19/07/2023).

4
- “A

indenização

por

danos

morais

possui

tríplice

função,

a compensatória,

para

mitigar

os

danos

sofridos

pela

vítima;

a punitiva,

para condenar o autor da prática do ato ilícito lesivo, e a preventiva, para dissuadir o cometimento de novos atos ilícitos. Ainda,

o valor da indenização deverá ser fixado de forma compatível com

a

gravidade

e a lesividade do ato ilícito e as circunstâncias pessoais dos envolvidos.
(...)”
(REsp 1440721/GO, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 11/10/2016, DJe 11/11/2016).

5- Os hon
orários advocatícios fixados em 15% sobre o valor da condenação estão de acordo com a proporcionalidade e razoabilidade, não estando demasiado nem muito baixo.

R E L A T Ó R I O

PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL (198) 1028501-06.2021.8.11.0041

APELANTE: UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADO: M. D. P. F. T.

RELATÓRIO

DESA. NILZA MARIA PÔSSAS DE CARVALHO (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Apelação interposta por
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra sentença em Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais nº. 1028501-06.2021.8.11.0041 - 11ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá
/MT, ajuizada por
M. D. P. F. T.
, em que se julgou procedentes os pedidos, tornando definitiva tutela de urgência deferida de “
autorização/custeio,
no prazo de 05 (cinco) dias
,
do tratamento multidisciplinar destinado ao autor,
conforme prescrição médica e frequências especificadas,
sob pena de aplicação das medidas previstas no art. 297, do Código de Processo Civil
”, condenando a requerida em dano moral em R$ 10.000,00 (dez mil reais).

Afirma que “
julgar antecipadamente a lide, quando ainda existiam situações de fato e científicas importantes a serem esclarecidas e provadas, tem-se que, tacitamente, foi indeferida a produção de provas, devidamente requeridas, ocasionando verdadeiro cerceamento de defesa e tornando nula a r. sentença de primeira instância”.

Declara que
“A sentença deve ser reformada, uma vez que não há ilicitude no ato da Apelante ao negar tratamento não inserido no rol da ANS, negativa essa com base na Lei 9.656/98 e cláusula contratual vigente entre as partes”.

Expõe que
“Inobstante os demais tratamentos vindicados pelo Apelado sejam, agora, de cobertura obrigatória, a EQUOTERAPIA ainda não se encontra prevista no rol da Agência Nacional de Saúde, razão pela qual o referido diploma legal não estabelece a obrigatoriedade de custeio, tampouco veda a sua exclusão”.

Aduz que
“não há falar em responsabilidade da UNIMED CUIABÁ, quando ausente qualquer disposição contratual entre as partes, no sentido de compelir a operadora do plano de saúde a fornecer o tratamento em tablado”.

Sustenta que
“O ato ilícito pressupõe conduta contrária ao direito, o que de fato não se observa na conduta da ora Apelante, posto que está amparada no próprio contrato das partes e na legislação aplicável”.

Diz que
“não há nexo causal entre os supostos danos alegados e a suposta pratica de ato ilícito pela Apelante, de modo que é impossível a aplicação de indenização por danos morais. E, ainda que houvesse a referida negativa abusiva, o que se menciona apenas em caráter elucidativo, os danos morais devem ser arbitrados em valores mínimos, pois não houve ilícito algum”.

Fala que
“
a condenação em honorários de sucumbência no importe de 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação mostra-se excessiva e desproporcional, merecendo, portanto, ser revista e reformada”.

Em suma, requer o provimento do recurso com reconhecimento do cerceamento de defesa, improcedência ou redução da compensação e honorários (id. 180480893).

Em contrarrazões, pede-se o desprovimento do recurso (id. 180480896).

A douta Procuradoria Geral de Justiça, em parecer do Dr. Luiz Eduardo Martins Jacob, é pelo provimento parcial do recurso, com o afastamento do dano moral (id. 181504168).

É o relatório.

Desa. Nilza Maria Pôssas de Carvalho

Relatora

V O T O R E L A T O R

VOTO PRELIMINAR – CERCEAMENTO DE DEFESA

DESA. NILZA MARIA PÔSSAS DE CARVALHO (RELATORA)

Egrégia Câmara:

O art. 355, I, do CPC expressa que “
O juiz julgará antecipadamente o pedido, proferindo sentença com resolução de mérito, quando [...]
não houver necessidade de produção de outras provas
”
.

O art. 370 do CPC dispõe que “
Caberá ao juiz, de ofício ou a requerimento da parte, determinar as provas necessárias ao julgamento do mérito
”, e o p
arágrafo único estabelece que “
O juiz indeferirá, em decisão fundamentada, as diligências inúteis ou meramente protelatórias
”.

O art. 464, §1º, II, dispõe que “
A prova pericial consiste em exame, vistoria ou avaliação
”, e que “
O juiz indeferirá a perícia quando [...]
for desnecessária em vista de outras provas produzidas
”.

O juiz da causa consignou a desnecessidade da realização de provas, pois os documentos acostados aos autos são suficientes à análise da controvérsia:

“[...] De início, no tocante à solicitação de prova pericial, dispõe o art. 370, parágrafo único, do Código de Processo Civil:

Art. 370. Caberá ao juiz, de ofício ou a requerimento da parte, determinar as provas necessárias ao julgamento do mérito.

Parágrafo único. O juiz indeferirá, em decisão fundamentada, as diligências inúteis ou meramente protelatórias.

Desse modo, tendo em vista a existência de laudos médicos acostados aos autos que demonstram a necessidade do tratamento indicado, as provas solicitadas se mostram desnecessárias para o deslinde do processo.

Nesse sentido se encontra o entendimento jurisprudencial:

APELAÇÃO CÍVEL – EMBARGOS MONITÓRIOS – PROVA PERICIAL – DESNECESSIDADE – CONTRATO COM ENCARGOS PREVIAMENTE AJUSTADOS - CERCEAMENTO DE DEFESA – INOCORRÊNCIA – CAPITALIZAÇÃO DIÁRIA DE JUROS – EXPRESSA PREVISÃO CONTRATUAL – AUSÊNCIA DE ILEGALIDADE – INTELIGÊNCIA DO VERBETE DA SÚMULA 539/STJ - RECURSO NÃO PROVIDO. É cediço que, ao Juiz, enquanto presidente do feito, compete aferir a conveniência da produção de provas, sendo-lhe facultado, inclusive, o indeferimento da diligência quando não verificar elementos que indiquem sua necessidade, a teor do disposto nos artigos 370 e 371 do CPC. Em outras palavras, a produção da prova pericial somente deve ser deferida, quando for necessária para a formação do convencimento do magistrado, cabendo a este indeferir as inúteis para o deslinde da controvérsia. Tratando-se de embargos monitórios, fundados em contrato em que os encargos se encontram previamente ajustados, o instrumento carreado aos autos é suficiente para aferir as bases do negócio, bem como a existência de eventuais ilegalidades dos encargos avençados; circunstância que possibilita o julgamento do processo, sem qualquer prejuízo às partes. É cabível a capitalização diária de juros, quando expressamente pactuada. (N.U 1000262-48.2018.8.11.0024, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 23/02/2022, Publicado no DJE 24/02/2022)

Desse modo, nos termos do art. 370, parágrafo único, do Código de Processo Civil, INDEFIRO o pedido formulado pela parte requerida. [...]”.

A despeito de o apelante dizer que “
ainda existiam situações de fato e científicas importantes a serem esclarecidas e provadas
”, não se vislumbra dos autos quais situações que seriam estas, já que, do que se têm do processo, a causa está suficientemente instruída para julgamento.

Portanto, REJEITO a preliminar.

É como voto.

VOTO

DESA. NILZA MARIA PÔSSAS DE CARVALHO (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Apelação interposta por
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra sentença em Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais nº. 1028501-06.2021.8.11.0041 - 11ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá
/MT, ajuizada por
M. D. P. F. T.
, em que se julgou procedentes os pedidos, tornando definitiva tutela de urgência deferida de “
autorização/custeio,
no prazo de 05 (cinco) dias
,
do tratamento multidisciplinar destinado ao autor,
conforme prescrição médica e frequências especificadas,
sob pena de aplicação das medidas previstas no art. 297, do Código de Processo Civil
”, condenando a requerida em dano moral em R$ 10.000,00 (dez mil reais).

O pleito inicial foi de concessão de “
1- Tratamento com intervenções baseadas na Análise do Comportamento Aplicada (ABA) – de maneira estruturada, focando nos comportamentos alvos de intervenção, o que envolve comportamentos ligados à linguagem e comportamentos inadequados, com psicólogo capacitado para essa ciência (20 horas semanais); 2- Sessão com fonoaudióloga, sendo sugerido com profissional com especialização em linguagem; 2 sessões por semana – 1 hora por sessão; 3- Sessão com a terapeuta ocupacional com ênfase em integração sensorial 2 sessões por semana – 1 hora por sessão; 4- Equoterapia – 1 sessão por semana; 5- Musicoterapia – 1 sessão por semana; 6- Psicomotrista - 1 sessão por semana
.”

Em liminar, o juízo de primeiro grau concedeu o desejado, confirmando em sentença.

Na apelação, a UNIMED diz que, “
Inobstante os demais tratamentos vindicados pelo Apelado sejam, agora, de cobertura obrigatória
, a EQUOTERAPIA ainda não se encontra prevista no rol da Agência Nacional de Saúde, razão pela qual o referido diploma legal não estabelece a obrigatoriedade de custeio, tampouco veda a sua exclusão”.

Assim, depreende-se que a apelante reconheceu seu dever de custeio dos demais tratamentos, com exceção da equoterapia.

Inicialmente, a despeito do argumento de prevalência da Lei nº 9.656/98, convém destacar que as operadoras de planos de saúde estão enquadradas no conceito de fornecedor, previsto no artigo 3º do CDC, sendo seus conveniados considerados consumidores, para todos os fins de direito.

Nesse sentido, aliás, foi editada a Súmula n. 608 pelo STJ, com o seguinte enunciado:
“aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”

Acerca da equoterapia, depois deste introito, o STJ já teve a oportunidade de enfrentar a questão e definiu que plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas.

É o médico especialista quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do tratamento adequado ao combate da patologia diagnosticada, não sendo prudente o provimento judicial contrário a essa prescrição, sem suporte científico.

Não há dúvida que, uma vez contratada a assistência médica, recai o ônus de custear todos dos procedimentos técnicos existentes que forem necessários ao restabelecimento da saúde do paciente que sofre de Autismo, afastando-se qualquer limitação contratual que impeça o amplo atendimento.

Isto porque, com a edição da RN-ANS nº 539/2022, art. 6º, §4º, da RN-ANS nº 465/2021, passou-se a estabelecer que, “"
Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento,
incluindo o transtorno do espectro autista
, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente
".

Assim, firmou-se o entendimento de que “
A ANS tornou obrigatória a cobertura, pela operadora de plano de saúde,
de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento
,
entre os quais o Transtorno do Espectro Autista,
Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett.
A Autarquia Reguladora aprovou o fim do limite de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, além de ter revogado as Diretrizes de Utilização (DU) para tais tratamentos (RN-ANS nº 541/2022).
”
(AgInt no AREsp n. 2.042.114/MS, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 13/2/2023, DJe de 17/2/2023).

Sobre a equoterapia, o STJ manteve o tratamento, conforme julgamento monocrático:

“AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL Nº 2391804 - DF (2023/0208766-1)

DECISÃO

Trata-se de agravo em recurso especial interposto por A. A. M. I. S.

contra decisão que inadmitiu recurso especial com fundamento na ausência de violação do art. 1.022 e na incidência das Súmulas n. 5 e 7 do STJ.

Alega a parte agravante que os pressupostos de admissibilidade do recurso especial foram atendidos.

O recurso especial, fundado no art. 105, III, a, da Constituição Federal, foi interposto contra acórdão do Tribunal de Justiça do Distrito Federal, proferido em apelação, assim ementado (fls. 410-411):

APELAÇÃO CÍVEL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DE ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO. LIMITAÇÃO DE SESSÕES. IMPOSSIBILIDADE. DANO MORAL. INOCORRÊNCIA. ATENDIMENTO ADMINISTRATIVO PARCIAL. MEDICAMENTO CANABIDIOL. USO DOMICILIAR. IMPOSSIBILIDADE. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

1. O tratamento do transtorno do espectro autista impõe tratamento e acompanhamento multidisciplinar por prazo indeterminado, de modo que se mostra ilegítima a restrição do número de sessões. A Resolução Normativa 465 da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, na esteira do entendimento jurisprudencial que ora se reafirma e que sucedeu à Resolução Normativa 428, previu a cobertura ilimitada de sessões no tratamento multidisciplinar para as pessoas com transtorno do espectro autista.

2. O acolhimento, em sede administrativa e antes do ajuizamento da ação, de parte da pretensão do autor, com a cobertura limitada do número de sessões anuais do tratamento multidisciplinar, afastada a ocorrência de lesão a interesse existencial concretamente digno de tutela, motivo pelo qual a pretensão por danos extrapatrimoniais deve ser desacolhida.

3. O inciso VI do artigo 10 da Lei 9656 excluiu expressamente da cobertura dos planos de saúde o fornecimento de medicamento para tratamento domiciliar, exceto os fármacos para neoplasia maligna, adjuvantes e controle dos efeitos colaterais do tratamento. Fora dessa hipótese estrita, não cabe aos planos de saúde fornecer outros medicamentos para uso domiciliar, salvo expressa previsão contratual. 3.1. No caso, como não há previsão contratual para o fornecimento de outros medicamentos para uso domiciliar além daqueles de cobertura obrigatória por lei, o plano de saúde réu não tem o dever de custear o fornecimento do medicamento à base de canabidiol prescrito pelo médico assistente.

4. Recurso conhecido e parcialmente provido.

Nas razões do recurso especial, a parte agravante aduz violação do art. 1.022, II, do CPC. Sustenta omissão do Tribunal a quo a respeito da ausência de cobertura contratual ou legal para o custeio das terapias pleiteadas, conforme determinado pelos arts. 10, §4º, e 12, VI, da Lei n. 9.656/1998.

Sustenta a errônea aplicação dos arts. 421, parágrafo único, e 421-A do CC, 10, VI e §4º, da Lei n. 9.656/1998 e 51, IV, do CDC, pois a negativa de cobertura do tratamento foi amparada pelo disposto em lei e no contrato pactuado entre as partes.

Indica inexistência de cobertura obrigatória, taxatividade do rol da ANS, ausência de previsão das terapias requeridas na listagem mencionada e impossibilidade de cobertura integral.

Também alega violação do art. 12, VI da Lei n. 9.656/1998, aludindo que o reembolso dos tratamentos deve ser realizado nos limites do contrato, ainda que no caso de impossibilidade de utilização dos serviços próprios, credenciados.

Requer seja conhecido e provido o recurso especial.

É o relatório. Decido.

Antes de mais nada afasta-se a alegada ofensa ao art. 1.022, II, do CPC, porquanto a Corte de origem examinou e decidiu, de modo claro e objetivo, as questões que delimitam a controvérsia, não ocorrendo nenhum vício que possa nulificar o acórdão recorrido.

Nesse cenário, a despeito da argumentação de omissão acerca da ausência de cobertura contratual ou legal para o custeio das terapias pleiteadas, o Tribunal de origem consignou que, além de ser vedado às operadoras escolher o tipo de tratamento à doença para a qual é oferecida cobertura, restou indicada a prescrição médica, tendo inclusive sido sopesado a aplicação do princípio da dignidade humana.

Confira-se (fls. 414-419):

O apelado/ autor é beneficiário do plano de saúde operado pela apelante/ré e foi diagnosticado com Autismo (CID F 84), sendo expressamente recomendado tratamento multidisciplinar com terapia ocupacional, fonoaudiologia, psicopedagogia, natação, musicalização,
equoterapia
e psicologia pelo método ABA, conforme solicitações médicas juntadas com a petição inicial (ID 29908787 a 29908793).

Inicialmente, esclareça-se que cabe ao médico assistente escolher o melhor tratamento ao paciente, baseando-se no diagnóstico e nas possibilidades terapêuticas acerca da doença. Às operadoras de planos de saúde não é dado escolher o tipo de tratamento adequado a cada doença para as quais oferece cobertura.

A propósito, este é o entendimento do e. STJ:

[...] Nesse contexto, a recusa da operadora em custear tratamento determinante ao desenvolvimento do segurado colide com o princípio da dignidade humana, bem como com a boa-fé objetiva e a função social do contrato, pois a finalidade contratual visa a preservação e recuperação da saúde de seu beneficiário.

Vale ressaltar que, a despeito de a ré agravante afirmar que não consta tratamento multidisciplinar pelo método ABA no rol de procedimentos da ANS, tal alegação não afasta o dever de cobertura, dado que o mencionado rol é meramente exemplificativo, além do que a recusa da operadora no presente caso colide com o princípio da dignidade humana, bem como com a boa-fé objetiva e a função social do contrato, visto que a finalidade contratual visa a preservação e recuperação da saúde de seus segurados.

É preciso destacar ainda que a doença que acomete o autor não se caracteriza como uma patologia ocasional ou curável, mas, ao revés, exige tratamento e acompanhamento por prazo indeterminado, a fim de assegurar a qualidade de vida do paciente.

Dessa forma, limitar o número de sessões da terapia multidisciplinar recomendada ao paciente equivale a restringir, indiretamente, o tratamento prescrito pelo médico à doença que tem cobertura pelo plano.

[...] Por consequência da obrigatoriedade do custeio do tratamento, é devido o reembolso pela operadora a título de danos materiais quando comprovados gastos pelo autor com médicos particulares, em razão da irregular negativa do tratamento plano de saúde.

Ademais, opostos embargos quanto ao mesmo ponto, restou registrado o seguinte (fls. 540-541, destaquei):

Nenhuma das omissões pode ser reconhecida.

O julgamento do recurso de apelação se iniciou em 11 de maio 2022, quando não havia sido concluído e publicado o acórdão referente aos EREsp 1886929 e 1889704, de modo que, logicamente, tais julgados não foram mencionados na apelação do embargante, tampouco poderiam tê-lo sido no voto da Desembargadora Relatora originária, cujo capítulo do voto, no ponto, foi acompanhado pelo colegiado.

[...] Registra-se que, naquela ocasião, o colegiado seguiu a entendimento de que o Rol da ANS era exemplificativo, corrente jurisprudencial capitaneada pela 3ª Turma do Superior Tribunal de Justiça, assim como o entendimento de que os planos de saúde deveriam custear, de forma ilimitada, as terapias prescritas pelo médico assistente para o tratamento do transtorno do espectro autista.

Eis o excerto do acórdão:

[...] Como visto, não há omissão no ponto. destaquei) Inexistente, pois, o vício indicado.

Esclareça-se que o órgão colegiado não está obrigado a repelir todas as alegações expendidas no recurso, pois basta que se atenha aos pontos relevantes e necessários ao deslinde do litígio e adote fundamentos que se mostrem cabíveis à prolação do julgado, ainda que, relativamente às conclusões, não haja a concordância das partes.

Especificamente quanto à determinação de concessão do tratamento ao ora agravado, verifica-se, por meio dos trechos do acórdão da apelação acima colacionados, que o Tribunal a quo baseou-se no princípio da dignidade da pessoa humana quando do julgamento da causa.

Assim, invocou a Corte originária fundamento constitucional. Apesar do exposto, não houve interposição de recurso extraordinário, circunstância que atrai a aplicação da Súmula n. 126 do STJ.

Nesse sentido:

PROCESSUAL CIVIL. DECISÃO AGRAVADA. CAPÍTULOS AUTÔNOMOS.

FUNDAMENTOS. IMPUGNAÇÃO ESPECÍFICA. AUSÊNCIA. RECURSO ESPECIAL. ART. 1.022 DO CPC/2015. VIOLAÇÃO. NÃO OCORRÊNCIA. FUNDAMENTO CONSTITUCIONAL. RECURSO EXTRAORDINÁRIO. INEXISTÊNCIA.

1. Nos termos do art. 1.021, § 1º, do CPC/2015 e da Súmula 182 do STJ, o agravante deve infirmar, nas razões do agravo interno, os fundamentos da decisão impugnada, sob pena de não ser conhecido o seu recurso.

2. Hipótese em que o recorrente não se desincumbiu do ônus de impugnar, de forma clara e objetiva, ambos os fundamentos de um mesmo capítulo da decisão agravada.

3. Não há violação do art. 1.022 do CPC/2015 quando o Tribunal de origem se manifesta de forma clara, coerente e fundamentada sobre as teses relevantes à solução do litígio.

4. O aresto combatido dirimiu a questão com respaldo em lei local, solução ora contestada em face de lei federal invocada pela parte recorrente, o que revela a natureza constitucional da controvérsia;

não tendo a parte recorrente manejado o correspondente recurso extraordinário, preclusa a matéria e inócuo o recurso especial, nos termos da Súmula 126 do STJ.

5. Agravo interno conhecido em parte e desprovido. (AgInt no REsp n. 1.955.143/RS, relator Ministro Gurgel de Faria, Primeira Turma, DJe de 12/5/2022.)

Ainda que assim não fosse, acerca da terapia para transtorno de espectro autista (TEA), como já pontuado, foi determinada sua concessão com base na impossibilidade de limitação dos planos do tipo de tratamento a ser fornecido, tendo este sido indicado por médico responsável pelo paciente.

Desse modo, a referida decisão encontra amparo na jurisprudência do STJ, que compreende ser inviável às operadoras de saúde lim itar o tipo de tratamento a ser fornecido ao paciente.

Nesse sentido:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA.

RECUSA INJUSTIFICADA. ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. TRANSTORNO DEPRESSIVO GRAVE . TRATAMENTO. DEVER DE COBERTURA. RECUSA INDEVIDA.

DANOS MORAIS. CARACTERIZAÇÃO.

1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ).

2. A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça reafirmou a jurisprudência no sentido do caráter meramente exemplificativo do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), reputando abusiva a negativa da cobertura, pelo plano de saúde, do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente.

3. A jurisprudência desta Corte Superior reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas.

4. É abusiva a negativa da cobertura, pelo plano de saúde, de tratamento/medicamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente.

5. O Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento no sentido de que, tendo se caracterizado a recusa indevida de cobertura pelo plano de saúde, deve ser reconhecido o direito à indenização por danos morais, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do usuário, já abalado e com a saúde debilitada.

6. Agravo interno não provido. (AgInt no REsp n. 1.976.123/DF, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 28/11/2022, DJe de 9/12/2022, destaquei.)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE.

VIOLAÇÃO DO ARTIGO 1.022 DO CPC/2015. NÃO OCORRÊNCIA. LIMITAÇÃO DE SESSÕES. IMPOSSIBILIDADE. ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. TRATAMENTO MÉDICO. COBERTURA. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS. CARACTERIZAÇÃO.

1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ).

2. Não há falar em negativa de prestação jurisdicional se o tribunal de origem motiva adequadamente sua decisão, solucionando a controvérsia com a aplicação do direito que entende cabível à hipótese, apenas não no sentido pretendido pela parte.

3. A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça reafirmou a jurisprudência no sentido do caráter meramente exemplificativo do rol de procedimentos da ANS, reputando abusiva a negativa da cobertura pelo plano de saúde do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente.

4. A jurisprudência desta Corte Superior reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas.

5. É abusiva a negativa da cobertura pelo plano de saúde de tratamento/medicamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente.

6. Esta Corte Superior firmou entendimento no sentido de que, tendo se caracterizado a recusa indevida de cobertura pelo plano de saúde, deve ser reconhecido o direito à indenização por danos morais, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do usuário, já abalado e com a saúde debilitada.

7. Agravo interno não provido. (AgInt no REsp n. 1.936.034/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 30/5/2022, DJe de 2/6/2022, destaquei.)

Imperioso salientar que a ANS tornou obrigatória a cobertura, pela operadora de plano de saúde, de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde, quando do tratamento de Transtorno do Espectro Autista.

Nesse sentido:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA. COBERTURA. TERAPIA ABA. SEGURADO. PORTADOR. ESPECTRO.

AUTISTA. ROL. ANS. MITIGAÇÃO. HIPÓTESE.

1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado em data anterior à publicação da Emenda Constitucional nº 125, não se aplicando ao caso o requisito de admissibilidade por ela inaugurado, ou seja, a demonstração da relevância das questões de direito federal infraconstitucional.

2. A Segunda Seção desta Corte Superior uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios. Precedente.

3. Na hipótese, a ANS já reconhecia a Terapia ABA como contemplada nas sessões de psicoterapia do Rol da Saúde Suplementar, havendo também considerações da CONITEC a respeito da viabilidade não só desse método no tratamento de determinados graus de TEA, mas também de outros métodos a serem discutidos com o profissional da saúde.

4. A ANS tornou obrigatória a cobertura, pela operadora de plano de saúde, de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, entre os quais o Transtorno do Espectro Autista, Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett. A Autarquia Reguladora aprovou o fim do limite de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, além de ter revogado as Diretrizes de Utilização (DU) para tais tratamentos (RN-ANS nº 541/2022).

5. Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp n. 2.042.114/MS, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 13/2/2023, DJe de 17/2/2023, destaquei.)

Incidente, pois, ao caso, a Súmula n. 83 do STJ.

Por fim, quanto à questão de violação do art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998 e ao reembolso do tratamento realizado, merece reparo o acórdão recorrido.

É que a Segunda Seção do STJ firmou entendimento no sentido de que "o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento" (EAREsp n. 1.459.849/ES, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Segunda Seção, julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020).

O Superior Tribunal de Justiça também decidiu a respeito do tema, consignando que, nos casos em que não seja possível a utilização dos serviços médicos próprios, credenciados ou conveniados, o reembolso pela operadora de assistência à saúde das despesas médicas realizadas pelo segurado deve ficar limitado aos valores indicados na tabela do plano de saúde, ainda que não haja estabelecimento credenciado no local ou não seja possível a utilização dos serviços próprios da operadora (AgInt no AgInt nos EDcl no AREsp n. 1.704.048/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 24/8/2021, DJe de 1º/9/2021).

Assim, o posicionamento firmado pelo Tribunal de Justiça do Distrito Federal de que o plano de saúde deveria restituir o beneficiário integralmente e sem limitação diverge da jurisprudência do STJ, que estabelece que a restituição das despesas efetuadas pelo segurado com tratamento fora de rede credenciada está limitada ao preço da tabela praticada no mercado.

Observe-se:

AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TERAPIAS NÃO OFERTADAS PELA REDECREDENCIADA. PLEITO DE REEMBOLSO. LIMITAÇÃO À TABELA DE REFERÊNCIA. ART. 12, VI DA LEI 9.656/98. DANOS MORAIS AFASTADOS. AGRAVO NÃO PROVIDO.

1. Nos casos em que não se afigurar possível a utilização dos serviços autorizados em estabelecimentos credenciados, o art. 12, VI, da Lei nº 9.656/1998 limita o reembolso aos preços e tabelas efetivamente contratados com o plano de saúde em sua rede conveniada. Precedentes.

2. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt nos EDcl no AREsp n. 2.008.637/AL, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 12/12/2022, DJe de 16/12/2022.).

CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RECURSO INTERPOSTO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. REEXAME DE PROVAS. DESNECESSIDADE.

PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TERAPIA MULTIDISCIPLINAR. TRATAMENTO EM REDE NÃO CREDENCIADA. REEMBOLSO DAS DESPESAS. LIMITES DA TABELA PRATICADA PELO PLANO. JURISPRUDÊNCIA DA SEGUNDA SEÇÃO. INCIDÊNCIA DA SÚMULA Nº 568 DO STJ. MAJORAÇÃO DOS HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS PELO NÃO PROVIMENTO DO AGRAVO INTERNO. ART. 85, § 11, DO NCPC. IMPOSSIBILIDADE. AGRAVO INTERNO DE M. R. V. DE M. NÃO PROVIDO.

1. Aplica-se o NCPC a este julgamento ante os termos do Enunciado Administrativo nº 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC.

2. Não incide o óbice da Súmula nº 7 do STJ quando o julgamento do recurso especial limita-se a qualificar o contorno fático realizado pelo Tribunal estadual.

3. É firme o entendimento de que, nos termos do art. 12, inciso VI, da Lei nº 9.656/98, o reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde somente é admitido em casos excepcionais e nos limites da relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto. Precedentes.

4. A jurisprudência do STJ orienta que a interposição de agravo interno não inaugura instância, razão pela qual se mostra indevida a majoração dos honorários advocatícios prevista no art. 85, § 11, do CPC/2015.

5. Agravo interno de M. R. V. DE M. não provido. (AgInt no AREsp n. 1.864.001/RJ, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 11/10/2021, DJe de 14/10/2021.)

Não se ignora, contudo, o entendimento desta Corte de que, nas hipóteses em que a situação se caracteriza como inexecução do contrato pela operadora de plano de saúde, evidencia-se a existência de danos materiais, sendo cabível o reembolso integral das despesas efetuadas pelo paciente.

É o que se extrai do seguinte precedente:

RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. AUSÊNCIA. CIRURGIA DE EMERGÊNCIA REALIZADA FORA DA REDE CREDENCIADA. RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CUSTEADO PELA BENEFICIÁRIA. OBRIGAÇÃO DE REEMBOLSO PELA OPERADORA.

INDENIZAÇÃO PELO DANO MATERIAL. DIREITO DA BENEFICIÁRIA AO REEMBOLSO INTEGRAL. DIVERGÊNCIA JURISPRUDENCIAL. ANÁLISE PREJUDICADA.

JULGAMENTO: CPC/2015.

1. Ação de obrigação de fazer c/c compensação por dano moral ajuizada em 28/10/2014, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 17/04/2019 e atribuído ao gabinete em 02/10/2019.

2. O propósito recursal é decidir sobre: (i) a negativa de prestação jurisdicional; (ii) a obrigação de a operadora de plano de saúde reembolsar os valores despendidos com a realização de cirurgia buco-maxilo-facial; (iii) o valor a ser reembolsado.

3. É firme a jurisprudência do STJ no sentido de que não há ofensa ao art. 1.022 do CPC/2015 quando o Tribunal de origem, aplicando o direito que entende cabível à hipótese soluciona integralmente a controvérsia submetida à sua apreciação, ainda que de forma diversa daquela pretendida pela parte.

4. A Segunda Seção decidiu que o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento (EAREsp 1.459.849/PR, julgado em 14/10/2020).

5. Se o requerimento para a realização de procedimento cirúrgico de emergência coberto pelo contrato não é deferido no prazo regulamentar ou se é indeferido indevidamente, não há outra opção para o beneficiário que se encontra em iminente risco de lesão grave à saúde senão a de buscar realizá-lo por conta própria, custeando o tratamento, se possível, ou buscando o SUS, se necessário.

6. O reembolso previsto no art. 12, VI, da Lei 9.656/1998 é obrigação cuja fonte é o próprio contrato, cabível nos casos de atendimento de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras; o reembolso integral, como pleiteado pela beneficiária e determinado pelo Tribunal de origem, constitui obrigação diversa, de natureza indenizatória, cuja fonte é a inexecução do contrato, e visa, na realidade, a reparação do consequente dano material suportado.

7. Hipótese em que, tendo sido a beneficiária obrigada a pagar todos os custos da cirurgia de emergência, após a recusa manifestamente indevida de cobertura pela operadora de plano de saúde, em flagrante desrespeito à obrigação assumida no contrato, faz jus ao reembolso integral, a título de indenização pelo dano material.

8. Em virtude do exame do mérito, por meio do qual foram rejeitadas as teses sustentadas pela recorrente, fica prejudicada a análise da divergência jurisprudencial.

9. Recurso especial conhecido e desprovido. (REsp n. 1.840.515/CE, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 24/11/2020, DJe de 1º/12/2020, destaquei.)

Contudo, é possível inferir do caso em apreço que a conduta da operadora do plano de saúde recorrente não se caracteriza como inexecução do contrato apta a justificar o reembolso integral, especialmente porque, até a edição dos referidos normativos pela ANS, nos anos de 2021 e 2022, havia dúvida razoável quanto à obrigatoriedade da cobertura das terapias multidisciplinares, inclusive pelo método ABA, para segurados portadores de transtornos globais de desenvolvimento (incluído o transtorno do espectro autista).

Assim, o reembolso integral somente será devido no caso de descumprimento da ordem judicial, como forma de indenização do dano material que eventualmente surja. Merece reparo o acórdão recorrido neste ponto.

Ante o exposto, conheço do agravo para dar parcial provimento ao recurso especial e determinar que o reembolso dos honorários pagos a médico e clínica não credenciados seja limitado ao preço da tabela praticada no mercado, conforme a fundamentação.

Publique-se. Intimem-se.

Brasília, 11 de setembro de 2023.

Ministro João Otávio de Noronha

Relator
” (AREsp n. 2.391.804, Ministro João Otávio de Noronha, DJe de 13/09/2023.)

Outro julgado, em que se confirma a possibilidade de concessão do tratamento de equoterapia:

“
RECURSO ESPECIAL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. AUSÊNCIA. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. BENEFICIÁRIO PORTADOR DE PARALISIA CEREBRAL.
PRESCRIÇÃO DE SESSÕES DE EQUOTERAPIA. COBERTURA OBRIGATÓRIA
. 1. Ação de obrigação de fazer ajuizada em 14/12/2020, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 31/05/2022 e concluso ao gabinete em 20/01/2023. 2. O propósito recursal é decidir sobre a negativa de prestação jurisdicional e sobre a obrigatoriedade de a operadora de plano de saúde cobrir as sessões de equoterapia prescritas pelo médico assistente para o beneficiário portador de paralisia cerebral. 3. Devidamente analisadas e discutidas as questões de mérito, e suficientemente fundamentado o acórdão recorrido, de modo a esgotar a prestação jurisdicional, não há falar em violação do art. 1.022, II, e 489, § 1°, IV, do CPC/15. 4. Ao julgamento realizado pela Segunda Seção, no EREsp 1.889.704/SP, sobrevieram diversas manifestações da ANS, no sentido de reafirmar a importância das terapias multidisciplinares para os portadores de transtorno global do desenvolvimento, e de favorecer, por conseguinte, o seu tratamento integral e ilimitado. 5. Segundo a diretriz da ANS, o fato de a paralisia cerebral não estar enquadrada na CID-10 F84 (transtornos globais do desenvolvimento) não afasta a obrigação de a operadora cobrir o tratamento multidisciplinar e ilimitado prescrito ao beneficiário com essa condição que apresente quaisquer dos transtornos globais do desenvolvimento. 6. Na linha da manifestação do Conselho Federal de Medicina e do Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional, o legislador editou a Lei 13.830/2019, na qual reconheceu a equoterapia como método de reabilitação que utiliza o cavalo em abordagem interdisciplinar nas áreas de saúde, educação e equitação voltada ao desenvolvimento biopsicossocial da pessoa com deficiência (§ 1º do art. 1º), cuja prática está condicionada a parecer favorável em avaliação médica, psicológica e fisioterápica. 7. Considerando a orientação da ANS no sentido de que a escolha do método mais adequado para abordagem dos transtornos globais do desenvolvimento deve ser feita pela equipe de profissionais de saúde assistente, com a família do paciente, e sendo a equoterapia método eficiente de reabilitação da pessoa com deficiência, há de ser tida como de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde para os beneficiários portadores de paralisia cerebral. 8. Hipótese em que o beneficiário, portador de paralisia cerebral, faz jus à cobertura das sessões de equoterapia prescritas pelo médico assistente para seu tratamento. 9. Recurso especial conhecido e desprovido
.” (REsp n. 2.049.092/RS, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 11/4/2023, DJe de 14/4/2023.)

Lado outro, cinge-se a questão em saber se é devida à parte autora/apelada indenização por danos morais em razão da recusa por parte da apelante na cobertura dos procedimentos referentes ao tratamento do autismo.

A negativa de tratamento fundamental para o apelado
não consiste mero dissabor, mas, sim, presumido abalo psíquico decorrente da inviabilização do que lhe é de direito na hora em que mais precisa, sendo certa a reparação indenizatória.

Nesse sentido:

“
APELAÇÃO CÍVEL – PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA – REJEIÇÃO -DIREITO DO CONSUMIDOR - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL – AUTORA DIGNOSTICADA COM TRANSTORNO INVASIVO DE DESENVOLVIMENTO –
AUTISMO INFANTIL
(CID F 84) - NECESSIDADE DE TRATAMENTO E EXAMES INDICADOS PELO MÉDICO ESPECIALIZADO – RECOMENTDAÇÃO DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES - MÉTODO ABA - ROL DA ANS – EXEMPLIFICATIVO – EXISTÊNCIA DE NORMA (RESOLUÇÃO N. 539/2022) – OBRIGATORIEDADE DO FORNECIMENTO DO TRATAMENTO, QUE INCLUI COBERTURA PARA BENEFICIÁRIOS DIGANOSTICADOS COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – ENTENDIMENTO DO STJ QUE SOMENTE É POSSÍVEL A COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO PARA AS SESSÕES QUE EXCEDEM O LIMITE CONTRATO - IMPOSSIBILIDADE DE LIMITAR O NÚMERO DE SESSÕES APÓS O ADVENTO DA RESOLUÇÃO NORMATIVA DA ANS 469/2021 - COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO ABUSIVA E QUE SE CARACTERIZA COMO FATOR RESTRITOR SEVERO DE ACESSO AOS SERVIÇOS ATO ILÍCITO CARACTERIZADO PELA NEGATIVA –
DANO MORAL EXISTENTE
– APELAÇÃO DESPROVIDA. Aplica-se a legislação consumerista aos feitos que envolvem planos de saúde e negativa de coberturas aos pacientes beneficiários do plano contratado. Ainda que não constasse rol de procedimentos da ANS, havendo expressa indicação de tratamento por médico especializado, não compete à operadora do plano de saúde discutir sobre a pertinência ou não da prescrição propriamente dita. (...) Considerando que o diagnóstico da doença e a indicação do tratamento foram atestados por profissional habilitado a exercer a medicina, vislumbra-se a probabilidade do direito invocado pelo consumidor, à medida em que é incontroversa a relação contratual estabelecida entre as partes e a existência de cobertura contratual para a enfermidade. (...) Não cabe ao plano de saúde avaliar a necessidade da realização dos exames e tratamentos indicados, incumbência essa que pertence ao profissional da medicina que assiste o paciente. (...) Nos termos do § 4.º do artigo 6.º da Resolução Normativa - RN n.º 465, incluído pela Resolução Normativa ANS n.º 539, de 23 de junho de 2022, para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente. (N.U 1050231-10.2020.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 09/08/2022, Publicado no DJE 17/08/2022) 1. “Conquanto admitida, em tese, a legalidade da cláusula contratual que prevê coparticipação do segurado para as sessões que excedem o limite mencionado, [...]” (STJ – 3ª Turma – AgInt no AREsp 1574594/SP – Rel. Ministro MOURA RIBEIRO – j. 15/06/2020, DJe 18/06/2020),” a Resolução Normativa nº 469/2021 estabeleceu a cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões com fonoaudiólogo, psicólogo ou terapeuta ocupacional, para pacientes com autismo. Assim, se não há mais limitação do número de sessões para o tratamento de autismo, resta evidente que não se pode cobrar coparticipação por sessão realizada. 2.

Igualmente, por se tratar de tratamento contínuo e sem prazo para término, a cobrança de coparticipação se mostra fator restritivo para o tratamento. (N.U 1018144-56.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 14/03/2023, Publicado no DJE 20/03/2023) Mostra-se ilícita a ausência de cobertura para beneficiária de plano de saúde diagnosticada com transtorno de espectro autista, com necessidade de terapias multidisciplinares devidamente prescritas por médicos especialistas, eis que há obrigatoriedade da prestação de tais serviços, em razão da Resolução Normativa n. 539/2022 da ANS.
Em se tratando de ato ilícito praticado pela operadora de plano de saúde, que indevidamente negou fornecimento de tratamento de saúde a beneficiário do plano, impõe-se a indenização por dano moral, ante ao abalo sofrido pela família da paciente e também por ela – que já se encontra em estado de hipossuficiência.
A fixação do quantum indenizatório a título de danos morais deve sopesar os critérios de razoabilidade e proporcionalidade, atentando-se ao grau de culpa do ofensor, extensão dos danos e capacidade econômica das partes, devendo ser mantido o valor arbitrado na sentença, quando estabelecido com fundamento nesses critérios. Se o valor fixado a título de dano moral se mostra justo, moderado e razoável, atende aos escopos da condenação, especialmente aquele de não se constituir em fator de enriquecimento ilícito e servir de reprovação e prevenção à conduta
.” (N.U 1045623-32.2021.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 18/07/2023, Publicado no DJE 19/07/2023).

“
APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL. PLANO DE SAÚDE.

AUTISMO
. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. MÉTODO ABA.

COBERTURA NEGADA. NÃO EXCLUSÃO CONTRATUAL. ROL DA ANS. EXEMPLIFICATIVO. PRECEDENTE DO STJ.

COPARTICIPAÇÃO.

AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL.

DANO MORAL
.

REDUZIDO. SENTENÇA REFORMADA EM PARTE.

RECURSO PROVIDO EM PARTE. (...)3. É abusiva a limitação do contrato de plano de saúde em relação ao número de sessões de psicologia, terapia ocupacional, fonoaudiologia e psicoterapia para o tratamento contínuo de autismo infantil. 4. O número de sessões excedentes ao mínimo coberto deverá ser custeado em regime de coparticipação, como forma de garantir o equilíbrio contratual, prezando-se pela continuidade do tratamento necessário ao paciente sem impor ônus irrestrito à operadora do seu custeio. 5. O percentual da coparticipação deve ser estabelecido até o limite máximo de 50% (cinquenta por cento) do valor do contrato com o prestador, sendo aplicado, por analogia, o art. 22, II, "b", da RN ANS nº 387/2015, que estava vigente à época do tratamento. 6. O rol de procedimentos mínimos regulamentos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é meramente exemplificativo, podendo o médico prescrever o procedimento ali não previsto de forma fundamentada, desde que seja necessário ao tratamento de doença coberta pelo plano de saúde. 7. Agravo interno não provido.” (AgInt no REsp 1870789/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 18/05/2021, DJe 24/05/2021)(sic
)” (N.U 1035938-98.2021.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 25/07/2023, Publicado no DJE 01/08/2023).

Em relação ao arbitramento, o Magistrado deve sempre ter como princípios norteadores a razoabilidade, a moderação e o bom senso, sopesar as condições econômicas e sociais das partes, as circunstâncias do fato, a repercussão do ato danoso e os propósitos compensatório e pedagógico-punitivo do instituto.

SÍLVIO DE SALVO VENOSA, acerca do tema, ensina que a reparação do dano moral deve constituir-se em compensação a vítima, e que o valor seja suficiente para brotar desestímulo na causadora do dano, de modo que não reincida na prática do ato ilícito.

Comenta ainda que
“Temos que levar em conta, por outro lado, além da situação particular de nosso país de pobreza endêmica e má e injusta distribuição de renda, que a indenização não pode ser de tal monta que acarrete a penúria ou pobreza do causador do dano, pois, certamente, outro problema social seria criado. Os julgados devem buscar o justo equilíbrio no caso concreto (...)”
(
In
, Direito Civil: Responsabilidade Civil, 4. ed., São Paulo, Atlas, 2004, p. 41).

Este também é o entendimento do Superior Tribunal de Justiça que, além disso, tem consagrado a doutrina da tripla função na indenização do dano moral: compensatória, para amenizar os danos que a vítima sofreu ou sofre; punitiva, para penalizar o autor pela prática do ato lesivo; e preventiva, para mudar a ideia social de cometimento de novos atos ilícitos:

“RECURSOS

ESPECIAIS.

DIREITO

CIVIL

E

PROCESSUAL

CIVIL.

AÇÃO DE INDENIZAÇÃO

POR

DANOS MORAIS. PUBLICAÇÃO DE LIVRO. FALSO RELATO DE CUNHO

RACISTA E EUGÊNICO ATRIBUÍDO A POLÍTICO. REPERCUSSÃO NACIONAL E INTERNACIONAL DA FALSA IMPUTAÇÃO. DANO MORAL REPARAÇÃO ESPECÍFICA. PRINCÍPIO

DA REPARAÇÃO INTEGRAL DO DANO. CERCEAMENTO DE DEFESA. NÃO OCORRÊNCIA.

NÃO RECEBIMENTO DA APELAÇÃO POR PREMATURIDADE. TRÂNSITO EM JULGADO. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. VALOR RAZOÁVEL. REVISÃO. SÚMULA 7/ST

(...) 5.

A

indenização

por

danos

morais

possui

tríplice

função,

a
compensatória
,

para

mitigar

os

danos

sofridos

pela

vítima;

a
punitiva
,

para condenar o autor da prática do ato ilícito lesivo, e a
preventiva
, para dissuadir o cometimento de novos atos ilícitos. Ainda,

o valor da indenização deverá ser fixado de forma compatível com

a

gravidade

e a lesividade do ato ilícito e as circunstâncias pessoais dos envolvidos.
(...)”
(REsp 1440721/GO, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 11/10/2016, DJe 11/11/2016-destaquei).

De acordo com os acontecimentos relatados, considerando a tríplice função da indenização por dano moral, que o montante arbitrado deve ser compatível com a gravidade e a lesividade do ilícito praticado, bem como as circunstâncias pessoais das partes, entendo que a compensação deve ser minorados para R$ 5.000,00 (cinco mil reais), montante que atinge os fins a que se destina, revelando-se suficiente para garantir a punição da apelante e não configura enriquecimento ilícito ao apelado, além de estar de acordo com parâmetro em caso análogo (
1035938-98.2021.8.11.0041).

No que diz respeito aos honorários advocatícios fixados em 15% sobre o valor da condenação, de acordo com a proporcionalidade e razoabilidade, não estando demasiado nem muito baixo.

Ademais, com a minoração do valor da compensação por dano moral, o ônus dos honorários será menor.

Ante o exposto, PROVEJO EM PARTE o recurso para minorar a compensação por dano moral para R$ 5.000,00 (cinco mil reais).

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 26/09/2023