Tribunal: TJMT
Processo: 1018212-69.2023.8.11.0000
Relator(a): RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão julgador: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-12-06
Data de publicação: 2023-12-07

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1018212-69.2023.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES]

Parte(s):

[DIEGO MORAES DA SILVA - CPF: 038.281.341-30 (ADVOGADO), VINICIUS PAES LEME RIBEIRO - CPF: 792.609.001-82 (AGRAVANTE), S. G. D. A. P. L. - CPF: 718.338.411-07 (AGRAVANTE), BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0001-60 (AGRAVADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), VINICIUS PAES LEME RIBEIRO - CPF: 792.609.001-82 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NÃO PROVIDO, UNÂNIME.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – SEGURO SAÚDE – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PACIENTE MENOR DE IDADE – AUTISMO – PRESCRIÇÃO DE ACOMPANHAMENTO MULTIDISCIPLINAR – COBERTURA OBRIGATÓRIA – PRETENSÃO DE ATENDIMENTO COM OS PROFISSIONAIS QUE JÁ ACOMPANHAM O PACIENTE – DILAÇÃO PROBATÓRIA NECESSÁRIA –
RECURSO NÃO PROVIDO
.

É imprescindível a dilação probatória para amplo esclarecimento se há obrigação contratual quanto a pretensão de atendimento com os profissionais que já acompanham o paciente, vez que não há como saber se os valores cobrados pelos especialistas indicados pelo agravante serão compatíveis com a tabela de preços contratada.

R E L A T Ó R I O

Agravo de Instrumento n. 1018212-69.2023.8.11.0000 de decisão da 5ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá que, em Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Materiais e Morais, deferiu parcialmente a tutela de urgência para “
determinar à ré que autorize/custeie todo o tratamento indicado pela profissional especialista em neurologia infantil ao autor, sendo: 1)

Sessão com fonoaudióloga: 3 horas semanais com profissional deve ser habilitado na análise do comportamento aplicada (ABA); 2)

Sessão com a terapeuta ocupacional com ênfase em integração sensorial: 3 horas semanais; 3)

Psicopedagoga 2 horas por semana; 4)

Psicomotricidade 2 horas por semana
”.

O agravante alega que foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (CID-10: F84.0), e a neurologista que o acompanha indicou diversas terapias.

Aduz que iniciou o tratamento de forma particular e que já pagou R$ 36.725,00.

Afirma que a recomendação médica é que seja mantida a equipe multidisciplinar que já o acompanha, porque a mudança poderá lhe trazer prejuízo cognitivo e sensorial.

E mais, a agravada não possui em sua rede credenciada o atendimento especializado, motivo pelo qual teve que iniciar em rede particular.

Antecipação da tutela indeferida (id. 178365150).

Devidamente intimada, a agravada não apresentou contraminuta (id. n. 182159168).

Parecer pelo não provimento do Recurso (id. 186893687).

É o relatório.

Des. Rubens de Oliveira Santos Filho

Relator

V O T O R E L A T O R

O agravante se insurge contra a decisão que deferiu parcialmente a tutela de urgência.

Ele está com 3 anos de idade (nascido em 04-05-2020) e é beneficiário do Seguro Saúde na categoria Top - Nacional, com cobertura ambulatorial/hospitalar com obstetrícia.

Ajuizou a Ação sob a justificativa de que tem Transtorno do Espectro Autista (CID F84), com atraso de linguagem, comprometimento da interação social e do contato visual, comportamentos repetitivos e baixa compreensão dos comandos (ID. 177972239).

Diante disso, foi-lhe prescrita terapia multidisciplinar para melhor desenvolvimento global, dentre eles psicólogo e acompanhante terapêutico especializados em ABA, em ambiente ambulatorial, escolar e domiciliar, fonoaudióloga (3 horas semanais); terapeuta ocupacional com ênfase em integração sensorial (3 horas semanais); equoterapia (1 hora por semana); psicopedagoga (2 horas semanais); e psicomotricidade (2 horas semanais).

O juízo
a quo
deferiu a antecipação da tutela apenas quanto ao custeio de fonoaudióloga (3 horas semanais com profissional habilitado na análise do comportamento aplicada (ABA)); terapeuta ocupacional com ênfase em integração sensorial (3 horas semanais); psicopedagoga (2 horas por semana); e psicomotricidade (2 horas por semana).

Antes de adentrar no mérito, importante fazer algumas observações a respeito do conceito e da natureza jurídica das sociedades seguradoras, bem como da relação contratual entre as partes.

Segundo a Federação Nacional de Saúde Suplementar, a Operadora de Seguro Saúde “
não possui rede própria, mas referenciam uma rede de serviços, ou seja, pagam diretamente aos prestadores de serviços integrantes da rede, em nome dos clientes que utilizam os serviços
.
Também são obrigadas a prever a livre escolha, onde os segurados podem escolher estabelecimentos ou profissionais de saúde não referenciados pela seguradora
. Nesse caso, o beneficiário do plano recebe reembolso das despesas de acordo com limites estabelecidos em contrato no prazo máximo de 30 dias após a entrega de toda a documentação solicitada pela operadora
” (https://fenasaude.org.br/conheca-a-fenasaude/sobre-o-setor/entenda-o-setor.html).

A Lei n. 10.185/2001 assim dispõe no art. 2º:

Para efeito da Lei no 9.656, de 1998
, e da Lei no 9.961, de 2000,
enquadra-se o seguro saúde como plano privado de assistência à saúde
e a sociedade seguradora especializada em saúde como operadora de plano de assistência à saúde
” (Sem grifos no original).

Como visto, apesar de o Contrato de Seguro Saúde ser essencialmente reparatório, está sujeito às normas relativas à saúde complementar, pois se enquadra como plano privado.

Para a concessão da tutela antecipada é necessário observar a
probabilidade do direito
e o
perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo
(art. 300 do CPC).

Apesar da
relevância dos argumentos do agravante
, ao menos nesta fase de cognição sumária, não há como deferir a pretensão de manutenção do tratamento com os profissionais de sua preferência, visto que o custeio deverá observar os limites de preços contratados.

Assim, na hipótese de ausência ou inexistência de prestador credenciado, a operadora deverá garantir o atendimento, preferencialmente, no âmbito do mesmo município,
cujo pagamento se dará mediante acordo entre as partes (operadora do plano e prestador), nos termos da RN n. 566/2022 da ANS
.

Desse modo, é imprescindível a dilação probatória para amplo esclarecimento da situação e consequente resolução da lide, vez que não há como saber se os valores cobrados pelos profissionais indicados pelo agravante serão compatíveis com a tabela de preços contratada.

Pelo exposto,
nego provimento
ao Recurso.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 06/12/2023