Tribunal: TJMT
Processo: 1017688-72.2023.8.11.0000
Relator(a): ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão julgador: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-10-25
Data de publicação: 2023-10-30

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1017688-72.2023.8.11.0000
Classe:

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO CÍVEL (1689)
Assunto:

[Cirurgia, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA,

DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), UNIMED SEGUROS SAUDE S/A - CNPJ: 04.487.255/0001-81 (EMBARGANTE), JORDANIO MARTINS AROUCHA - CPF: 602.450.093-96 (EMBARGADO), FABIANO MORAES PIMPINATI - CPF: 251.118.908-90 (ADVOGADO), VALDIR ARIONES PIMPINATI JUNIOR - CPF: 206.425.998-82 (ADVOGADO), VALDIR ARIONES PIMPINATI NETO - CPF: 027.601.531-26 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, REJEITOU OS EMBARGOS DE DECLARACAO.

E M E N T A

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO EM SEDE DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – PLANO DE SAÚDE – BENEFICIÁRIO PORTADOR DE PROBLEMA NA COLUNA LOMBAR (HÉRNIA DE DISCO) – INDICAÇÃO MÉDICA DE CIRURGIA ENDOSCÓPICA – RECUSA DE COBERTURA – ABUSIVIDADE RECONHECIDA – TRATAMENTO DE URGÊNCIA – PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO DEMONSTRADOS – VÍCIO NÃO CONSTATADO – REDISCUSSÃO – MATÉRIA DEVIDAMENTE ANALISADA –
EMBARGOS REJEITADOS
.

De acordo com o artigo 1.022 do Código de Processo Civil, os embargos de declaração são cabíveis quando houver, na decisão judicial, omissão, obscuridade, contradição ou erro material, e, na ausência de qualquer dos vícios, revela-se nítida a intenção da parte embargante em rever o resultado que lhe foi desfavorável.

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO N. 1017688-72.2023.8.11.0000

EMBARGANTE:

UNIMED SEGUROS SAÚDE S/A

EMBARGADO:

JORDANIO MARTINS AROUCHA

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES
(relatora)

Egrégia Câmara:

Trata-se de embargos de declaração, com pedido de efeito infringente, opostos pela
UNIMED SEGUROS SAÚDE S/A,
em face do v. acórdão desta Câmara, que, a unanimidade, desproveu o recurso de agravo de instrumento interposto pela ora embargante.

Em suma, a parte embargante aponta vícios no julgado, alegando que “
o referido recurso foi improvido sob o argumento de que a seguradora não pode negar a cobertura de procedimento essencial ao paciente por não estar previsto no Rol, porém a negativa foi em razão do parecer da junta médica, formada regularmente em conformidade com o RN 424/17
” (sic).

Defende que “
restou evidenciado nos autos a Junta Médica deu parecer favorável a Operadora, sendo o parecer devidamente fundamentado com a justificativa e os motivos que ensejaram a conclusão daquela Junta
” (sic).

Sustenta que “
parte dos materiais prescritos não possuem cobertura obrigatória, eis que expressamente excluído pela Lei Federal nº 9.656/98 a qual regula os planos privados de assistência à saúde, bem como, possui exclusão expressa pela RESOLUÇÃO NORMATIVA nº 465/2021, sendo certo ainda, que a ANS editou Parecer para esclarecer especificamente quanto à ausência de cobertura
” (sic).

Assevera que “
o procedimento adotado pela embargante atendeu aos preceitos da Lei Federal nº 9.656/98, a qual rege os contratos privados de plano de saúde, às Resoluções da ANS e seus pareceres, sendo realizada JUNTA MÉDICA para análise das solicitações, sendo que as negativas foram detidamente justificadas, de acordo com as leis, normas e literatura aplicáveis ao caso concreto
” (sic), razão pela qual pugna pelo acolhimento dos declaratórios (Id. 184681657).

Sem contrarrazões pelo embargado.

É o relatório.

V O T O

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Os presentes embargos de declaração têm por objetivo sanar eventual vício do acórdão de Id. 184114163, assim ementado:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM TUTELA DE URGÊNCIA E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – BENEFICIÁRIO PORTADOR DE PROBLEMA NA COLUNA LOMBAR (HÉRNIA DE DISCO) – INDICAÇÃO MÉDICA DE CIRURGIA ENDOSCÓPICA – RECUSA DE COBERTURA – ABUSIVIDADE RECONHECIDA – TRATAMENTO DE URGÊNCIA – PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO DEMONSTRADOS – DECISÃO MANTIDA –
RECURSO DESPROVIDO E AGRAVO INTERNO PREJUDICADO.

O plano de saúde não pode se recusar a custear o procedimento cirúrgico indicado pelo médico que acompanha o paciente, sobre o fundamento de ausência de cobertura por não constar no rol da ANS, haja vista que não cabe à cooperativa delimitar o tratamento para a doença objeto da cobertura contratual, cuja adequação é atribuição do profissional que assiste o paciente, sobretudo por tratar de medida urgente/emergente, aliado ao direito fundamental à vida, bem maior a ser protegido”.

A despeito das alegações recursais, razão alguma assiste ao embargante, eis que consta do acórdão toda a convicção que resultou no desprovimento do recurso, de modo que evidente a pretensão em rediscutir questões já apreciadas, o que não se admite na via estreita elegida.

Aliás, para que não pairem dúvidas, trago à baila o excerto do julgado sobre a convicção formada, em relação ao

rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS), bem como a urgência no procedimento cirúrgico, vejamos:

“(...)
No caso sub judice, não se desconhece o entendimento da Corte Superior que ao julgar os REsp nº. 1.886.929 e 1.889.704, sob a sistemática dos repetitivos, por maioria de votos dos Ministros, firmou-se no sentido de que o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS), via de regra, é taxativo.

Isso, contudo, não quer dizer que o simples fato de eventualmente não constar da lista assegurará a legitimidade da recusa praticada, já que a decisão paradigma, igualmente, fixou parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos não previstos na lista, a exemplo de terapias com recomendação médica, sem substituto terapêutico no rol, e que tenham comprovação de órgãos técnicos e aprovação de instituições que regulam o setor. Confira-se:

“1. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo;

2.

A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol;

3. É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol;

4. Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.”

Observa-se que o item 4 de forma expressa e pormenorizada elencou em que circunstâncias é obrigação do plano de saúde
em custear com o procedimento cirúrgico e/ou tratamento devido
, dentre os quais destaca-se a indicação por médico que acompanha o paciente e a comprovação da eficácia respectiva, inclusive assegurado por recomendação de órgãos técnicos de renome nacionais.

Compulsando detidamente os autos, verifica-se que no laudo médico subscrito pelo especialista que assiste o paciente/agravado, Dr. Marcel Yamada – CRM 8470, justificou o procedimento cirúrgico:

“Com base na história clínica, exame físico e dados dos exames complementares, o paciente apresenta uma indicação" clara para o tratamento cirúrgico da hérnia de disco lombar através de procedimento denominado endoscópico. A presença de sintomas graves e incapacitantes, a falha do tratamento conservador e as estruturas neurais demonstradas na ressonância magnética reforçam a necessidade desse procedimento. O procedimento solicitado é uma cirurgia de coluna por via endoscópica, que é uma técnica minimamente invasiva e segura para o tratamento da hérnia de disco lombar, sendo que no caso específico do paciente é o tratamento necessário” (sic).

No mesmo documento,
foi atestado a necessidade do procedimento cirúrgico, de modo que pelo relato médico se infere que o caso é de urgência e emergência
, vejamos:

“(...) Embora o procedimento seja considerado eletivo,
é importante ressaltar a necessidade de URGÊNCIA e EMERGÊNCIA no caso específico desse paciente, já que a demora pode resultar em avanço rápido e progressivo da patologia, com iminente risco de agravamento da incapacidade
. A dor lombar intensa, a dor irradiada para a perna e a fraqueza muscular indicam uma dor neural significativa, o que pode levar a complicações neurológicas progressivas, como déficits motores e sensoriais permanentes. Além disso, a limitação funcional severa do paciente impacta a capacidade de sua qualidade de vida e sua capacidade de realizar atividades básicas, razão pela qual o tratamento prescrito da cirurgia endoscópica necessita ser realizado de forma IMEDIATA (...)” Id. 121463919 dos autos de origem) – grifei.

Não obstante se reconheça que as cláusulas contratuais devem ser cumpridas, o caso dos autos demonstra que a situação é de urgência/emergência, pois a saúde e a vida do agravado dependem do procedimento pleiteado.

Sobre o tema, pertinente trazer à baila o previsto na Lei nº 9.656/98, que dispõe sobre os planos privados de assistência à saúde:

(...)

Assim, a princípio, deve prevalecer a proteção da vida, da saúde e da dignidade da parte autora, de modo que deve ser fornecido todos procedimentos solicitados pelo médico assistente, sendo evidente aqui o caráter de urgência, especialmente levando em conta que
o procedimento cirúrgico e os materiais prescritos pelo médico visam restabelecer a saúde do agravado, sendo indevida a negativa do plano de saúde.

Assim, a prescrição médica formulada por profissional habilitado indicando o procedimento terapêutico é suficiente a balizar o fornecimento do tratamento médico buscado, sobretudo porque deve o plano de saúde fornecer todos os meios necessários para o efetivo do procedimento pleiteado, sob pena de se frustrar a expectativa da cura da enfermidade descoberta, decorrendo daí a probabilidade do direito.

Logo, diante dos argumentos acima dispostos, entendo presente a verossimilhança das alegações trazidas pela parte autora em sua inicial, sendo evidente o perigo de dano irreparável, haja vista que os planos de saúde não podem interferir no tipo de tratamento prescrito, já que essa incumbência cabe ao médico que assiste o paciente. [...]
”

Logo, evidencia-se a pretensão da embargante em rediscutir as questões já apreciadas, com um nítido propósito de reexame da matéria, o que não se admite nas vias estreitas dos embargos declaratórios.

A propósito, o entendimento jurisprudencial a respeito do assunto:

“
RECURSO DE EMBARGOS DE DECLARAÇÃO – APELAÇÃO CÍVEL - OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE –
PROCEDIMENTO CIRÚRGICO
- REPARO TRANSCATETER VALVAR MITRAL 13C E PORTE ANESTÉSICO 7 - AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS – IRRELEVÂNCIA – FUMUS BONI IURIS E PERICULUM IN MORA DEMONSTRADOS – CONFIRMAÇÃO POR LAUDO MÉDICO - QUESTÃO ANALISADA E JULGADA - OMISSÃO INDEMONSTRADA - EMBARGOS NÃO PROVIDOS. O recurso de embargos de declaração não é instrumento apropriado para alterar decisão quando não encontrada omissão, contradição e/ou obscuridade”.
(TJ-MT - EMBDECCV: 10216548520218110041, Relator: SERLY MARCONDES ALVES, Data de Julgamento: 23/08/2023, Quarta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 25/08/2023)

“
EMBARGOS DE DECLARAÇÃO EM RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – PLANO DE SAÚDE –
NEGATIVA DE COBERTURA – PROCEDIMENTO CIRÚRGICO E FORNECIMENTO DE MATERIAIS – INDICAÇÃO POR MÉDICO DO PACIENTE – COMPROVAÇÃO DA NECESSIDADE DA INTERVENÇÃO CIRÚRGICA – NEGATIVA DE COBERTURA ABUSIVA
– DIREITO CONSTITUCIONAL À VIDA E À SAÚDE – VÍCIO NÃO CONSTATADO – PRETENSÃO DE REDISCUSSÃO – INADMISSIBILIDADE – MATÉRIA DEVIDAMENTE ANALISADA - EMBARGOS REJEITADOS. De acordo com o artigo 1.022 do Código de Processo Civil, os embargos de declaração são cabíveis quando houver, na decisão judicial, omissão, obscuridade, contradição ou erro material, e, na ausência de qualquer dos vícios, revela-se nítida a intenção da parte embargante em rever o resultado que lhe foi desfavorável. Para efeito de prequestionamento, cumpre ao julgador apenas a fundamentação adequada à decisão, não sendo, pois, indispensável a apreciação de todos os argumentos ou dispositivos legais invocados pela parte
”. (TJ-MT - EMBDECCV: 10153236820218110015, Relator: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Data de Julgamento: 26/07/2023, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 29/07/2023)

Nessa senda, os embargos não comportam revisão da matéria, de modo que devem obedecer aos requisitos do artigo 1.022 do CPC.

Diante do exposto,
REJEITO
os embargos de declaração.

Por fim,
advirto
o embargante que a reiteração da tese aqui afastada ensejará a aplicação da sanção descrita no artigo 1.026, § 2º, do CPC.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 25/10/2023