Tribunal: TJMT
Processo: 1063591-64.2022.8.11.0001
Relator(a): VALDECI MORAES SIQUEIRA
Órgão julgador: VALDECI MORAES SIQUEIRA
Órgão colegiado: Terceira Turma Recursal
Data de julgamento: 2023-10-06
Data de publicação: 2023-10-09

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA TURMA RECURSAL

Número Único
:

1063591-64.2022.8.11.0001
Classe:

RECURSO INOMINADO (460)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral]
Relator:
Des(a). VALDECI MORAES SIQUEIRA

Turma Julgadora:

[DES(A). VALDECI MORAES SIQUEIRA, DES(A). HILDEBRANDO DA COSTA MARQUES, DES(A). VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS]

Parte(s):

[ALEXANDRE MARIA COELHO DE VILLAS BOAS DE MASCARENHAS - CPF: 866.923.308-82 (RECORRENTE), SOFIA ALEXANDRA DE MOURA COELHO DE VILLAS BOAS DE MASCARENHA - CPF: 594.704.101-49 (ADVOGADO), JULIO CESAR DE OLIVEIRA - CPF: 808.770.791-53 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (RECORRIDO), JOAQUIM FELIPE SPADONI - CPF: 797.300.601-00 (ADVOGADO), ERIKA DE SOUZA OLIVEIRA - CPF: 731.218.511-87 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (REPRESENTANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA TURMA RECURSAL do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE CONHECEU DO RECURSO E NEGOU-LHE PROVIMENTO.

Recurso Inominado nº
1063591-64.2022.8.11.0001.

Origem: Quinto Juizado Especial Cível de Cuiabá.

Recorrente: UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

Recorrido: ALEXANDRE MARIA COELHO DE VILLAS BOAS DE MASCARENHAS.

Data do Julgamento:
06/10/2023.

E M E N T A

RECURSO INOMINADO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA DE COBERTURA PARA EXAMES MÉDICO -

CONTRATO

ANTERIOR
À
LEI

9.656
/
98
-
PROPOSTA DE ADAPTAÇÃO NÃO COMPROVADA - FALHA NO DEVER DE INFORMAÇÃO E NA PRESTAÇÃO DOS SERVIÇOS – INTERPRETAÇÃO DO CONTRATO CONFORME DETERMINA O CDC
-
DANO MORAL CONFIGURADO
IN RE IPSA
- DEVER DE INDENIZAR -
QUANTUM
INDENIZATÓRIO FIXADO EM OBSERVÂNCIA AOS CRITÉRIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE - RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.

1.

Não tendo a operadora de plano de saúde se desincumbido do ônus de comprovar que ofereceu ao consumidor a oportunidade de adequar o seu
contrato
ao plano de referência, previsto no art. 10 da
Lei
nº
9.656
/
98
, não se justifica a negativa de cobertura contratual, sob o argumento de inaplicabilidade das disposições daquele diploma legal aos planos não regulamentados.

2.

A recusa de cobertura de
exames
médico por parte do plano de saúde, quando estes forem indispensáveis para o sucesso do tratamento do paciente, implica em clara violação à dignidade da parte autora e perturbação do seu bem-estar emocional e psicológico, o que justifica a condenação da prestadora de serviços médicos ao pagamento de indenização por danos morais.

3- Com relação ao valor indenizatório a título de danos morais, tenho que a quantia arbitrada na sentença deve ser mantida, pois se mostra adequada ao caso concreto, estando em conformidade com os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, servindo para compensar ao recorrido pelos transtornos sofridos, sem lhe causar enriquecimento ilícito.

5- Sentença mantida por seus próprios fundamentos, consoante previsão do art. 46 da Lei nº 9.099/95.

Relatório.

Trata-se de recurso inominado interposto contra a sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais, para condenar a recorrente ao pagamento em favor do requerente a quantia de R$4.000,00 (quatro mil reais) título de danos morais, corrigida monetariamente pelo INPC, a partir do arbitramento e acrescida de juros de 1% (um por cento) ao mês, a partir da citação (art.305 CC). Ainda, confirmou a liminar deferida.

A recorrente requer a reforma da sentença para que sejam julgados improcedentes os pedidos iniciais, ou que seja reduzido o valor dos danos morais.

O recorrido pugna pelo improvimento do recurso.

É o relatório.

VOTO

Colendos Pares:

Trata-se de ação de indenização na qual o reclamante afirma
que é beneficiário do plano de saúde da requerida desde 1998 e, que no ano de 2021, após a realização de consulta médica, com profissional credenciado pela recorrente, fora solicitado diversos exames (doc. anexo), dentre eles “albumina pesquisa e/ou dosagem”, “Antígeno Específico Prostatico livre PSA Livre pesquisa” e “Vitamina D 25 Hidroxi, Pesquisa e/ou Dosagem (vitamina D3)”, os quais foram negados.

A recorrente, por sua vez, afirma
que o beneficiário firmou o contrato antes da Lei Federal n. 9.656/98, e que, por isso, só dá cobertura aos exames previstos no instrumento contratual, o qual não prevê os referidos exames.

Esclarece que os exames só seriam possíveis caso o requerente tivesse migrado o seu plano de saúde na forma prevista na Resolução Normativa n. 254/2011, mas a proposta foi recusada, salientando que a própria ANS
normatiza que não há como impingir responsabilidade à operadora de plano de saúde além do que foi contratado, ou seja, fora dos limites contratuais.

O Superior Tribunal de Justiça tem decidido no sentido de que, embora a Lei n. 9656/98 não retroaja aos contratos celebrados antes de sua vigência,
é necessário aferir se foi efetivamente oportunizado à segurada optar pela adaptação ao novo sistema previsto na lei
, conforme determina o seu art. 35.

Nesse sentido:

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – NEGATIVA DE COBERTURA PARA PROCEDIMENTO CIRÚRGICO E MATERIAIS (MARCA-PASSO) –
CONTRATO ANTERIOR À LEI 9.656/98 NÃO ADAPTADO – AUSÊNCIA DE PROVA DE NOTIFICAÇÃO PARA ADAPTAÇÃO – FALHA NO DEVER DE INFORMAÇÃO E NA PRESTAÇÃO DOS SERVIÇOS – INTERPRETAÇÃO DO CONTRATO CONFORME DETERMINA O CDC
– OPERADORA RESPONSÁVEL PELO PAGAMENTO DAS DESPESAS HOSPITALARES E HONORÁRIOS MÉDICOS - DANOS MORAIS CONFIGURADOS - SENTENÇA REFORMADA – RECURSO PROVIDO. Caracterizada a urgência do procedimento cirúrgico a que foi submetida a autora e a necessidade de implante de marca-passo cardíaco durante o processo, afigura-se indevida a negativa por parte da operadora do plano de saúde do pagamento correspondente, sob a alegação de não haver a autora migrado para novo plano de saúde. A recusa de tratamento considerada indevida implica em clara violação à dignidade da parte autora e perturbação do seu bem-estar emocional e psicológico, o que justifica a condenação da prestadora de serviços médicos ao pagamento de indenização por danos morais.”

(TJ-MT 10044928920218110037 MT, Relator: GUIOMAR TEODORO BORGES, Data de Julgamento: 18/05/2022, Quarta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 23/05/2022) (destaquei)

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE HISTERECTOMIA VAGINAL E FIXAÇÃO EM LIGAMENTO SACROESPINHAL COM IMPLANTAÇÃO DE “UPHOLD LITE, BOSTON SCIENTIFICS” – CONTRATO ANTERIOR À LEI N. 9. 656/98 –
AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO POR PARTE DA OPERADORA DE QUE A AUTORA TENHA SIDO NOTIFICADA DA POSSIBILIDADE DE MIGRAÇÃO DO PLANO DE SAÚDE E QUE HOUVE RECUSA EXPRESSA – APLICAÇÃO DO CDC – NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA –
CONDENAÇÃO DA OPERADORA AO CUSTEIO DO PROCEDIMENTO – DANO MORAL RECONHECIDO – DEMANDA PROCEDENTE – SENTENÇA REFORMADA – DISSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL – RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.
Não havendo prova de que a beneficiária foi notificada quanto à disponibilidade de migração para outro plano de saúde, ou que tenha expressamente se recusado a fazê-lo, é ilícita a recusa de cobertura ao tratamento médico prescrito por médico especializado
. As regras estabelecidas na Lei 9.656/98 restringem-se aos contratos de plano de saúde celebrados após sua vigência (art. 35), mas o abuso de cláusula contratual prevista em avenças celebradas em datas anteriores pode ser aferido com base no Código de Defesa do Consumidor ( AgInt no REsp 1349647/RJ, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 13/11/2018, DJe 23/11/2018). Nas hipóteses em que há recusa indevida de realização de procedimento e/ou fornecimento de medicamento por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado, como ocorrido no presente caso, a jurisprudência do STJ é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento (STJ - AgRg no REsp 1014906/MA, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 03/05/2016, DJe 13/05/2016).”

(TJ-MT 10422413620188110041 MT, Relator: DIRCEU DOS SANTOS, Data de Julgamento: 14/07/2021, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 21/07/2021) (destaquei)

Vê-se, do exposto, que, não obstante tenha sido o contrato de plano de saúde celebrado em data anterior ao advento da Lei n. 9.656/98, com o que, de regra, seria inaplicável a referida legislação, incumbia à parte ré fazer a prova que o beneficiário foi oportunizado a possibilidade de migração a novo plano de saúde, adaptado às novas regras, com o devido comunicado da possibilidade de migração,
bem como a prova de que o mesmo tenha se recusado à migrar, ônus que lhe competia e não satisfeito.

A não incidência da Lei n. 9.656/98, pelo contrato não ter sido adaptado, não afasta o caráter potestativo e abusivo da recusa em questão, frente às normas do art. 51, IV, e § 1º, II e III, da Lei n. 8.078/90, e, portanto, injusta, por colocar o consumidor em desvantagem exagerada, sendo excessivamente onerosa a ponto de pôr em risco sua saúde, contrariando a própria razão do contrato.

Logo, à míngua de prova de que o beneficiário foi notificado quanto à disponibilidade de migração para outro plano de saúde
ou que tenha expressamente se recusado a fazê-lo
, nenhuma dúvida resta sobre a ilicitude na conduta da operadora do plano de saúde ao se recusar a dar cobertura aos exames solicitados pelo médico especialista.

Quanto ao dano moral, não há como deixar de reconhecer o sofrimento experimentado pelo consumidor, que decorre da aflição e da angústia pela negativa indevida dos exames necessários para manutenção de sua saúde.

A propósito:

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS – NEGATIVA DA OPERADORA DE SAÚDE – CONTRATO ANTERIOR À LEI Nº. 9.656/98 –
INEXISTÊNCIA DE OPÇÃO PARA MIGRAÇÃO – OFENSA À BOA-FÉ OBJETIVA – COBERTURA DEVIDA – DANOS MORAIS. CARACTERIZAÇÃO – QUANTUM
– FIXAÇÃO – PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE – OBSERVÂNCIA – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. A inobservância pela operadora de plano de saúde do dever de ofertar a seus segurados a possibilidade de migração do plano antigo para o de referência, regulado pela Lei nº 9.656/98, é ofensiva aos princípios da boa-fé objetiva e da transparência, fazendo com que a cobertura básica prevista em tal diploma incida em relação jurídica pretérita ao início de sua vigência. As cláusulas restritivas ao direito do consumidor devem ser interpretadas da forma menos gravosa a este, não sendo razoável que o aderente a plano de saúde veja-se desamparado no momento em que mais precise da prestação do serviço.
O colendo Superior Tribunal de Justiça vem reconhecendo o direito ao ressarcimento dos danos morais advindos da injusta recusa de cobertura de seguro saúde, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado, uma vez que, ao pedir a autorização da seguradora, já se encontra em condição de dor e abalo psicológico com a saúde debilitada.
O valor da indenização por dano moral deve ser arbitrado em consonância com os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, promovendo de modo justo a compensação do ofendido e a punição do ofensor. Observados os referidos parâmetros, descabe o pedido de minoração da verba.”

(N.U 0027565-71.2016.8.11.0041, , DIRCEU DOS SANTOS, TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, Julgado em 16/05/2018, Publicado no DJE 23/05/2018) (destaquei)

Assim, sopesando os fatos ocorridos e incontroversos nos autos, e ainda, os critérios comumente utilizados pelos Tribunais para sua fixação, reputo justa e razoável a condenação da recorrente ao pagamento da importância de
R$ 4.000,00
(quatro mil reais) a título de danos morais, que servirá, a um só tempo, para amainar o sofrimento experimentado pelo reclamante, sem que isso importe em enriquecimento indevido, e ainda, para desestimular a recorrida a agir com a negligência que restou demonstrada nestes autos, como medida de caráter pedagógico.

Pelas razões expostas, conheço do recurso, posto que tempestivo e,
NEGO-LHE PROVIMENTO
, para manter na íntegra a sentença recorrida, nos termos do artigo 46, da Lei nº 9.099/95.

Arcará a parte recorrente com as custas processuais e honorários advocatícios que fixo em 15% sobre o valor da condenação, nos moldes do art. 55 da Lei 9.099/95.

É como voto.

Valdeci Moraes Siqueira

Juíza Relatora

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 06/10/2023