Tribunal: TJMT
Processo: 1015612-75.2023.8.11.0000
Relator(a): GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão julgador: GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-09-27
Data de publicação: 2023-10-02

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1015612-75.2023.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material, Tratamento médico-hospitalar, Fornecimento de insumos]
Relator:
Des(a).
GUIOMAR TEODORO BORGES

Turma Julgadora:

[DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), EROS SEBASTIAO DA SILVA - CPF: 362.088.331-91 (AGRAVADO), CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL - CNPJ: 02.812.468/0001-06 (AGRAVANTE), AMANDA BARBARA DE OLIVEIRA SODRE - CPF: 016.896.611-51 (ADVOGADO), L. F. B. D. S. - CPF: 086.249.441-98 (AGRAVADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), SINDIFISCO NACIONAL - SIND. NAC. DOS AUD. FISCAIS DA RECEITA FEDERAL DO BRASIL - CNPJ: 03.657.699/0001-55 (TERCEIRO INTERESSADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

GUIOMAR TEODORO BORGES, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
PARCIALMENTE PROVIDO. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO, UNÂNIME.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PACIENTE MENOR DE IDADE DIAGNOSTICADO COM TRASNTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – INDICAÇÃO DO TRATAMENTO
PRESCRIÇÃO DE REALIZAÇÃO DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES – RESTRIÇÃO DO ATENDIMENTO NO AMBITO CLÍNICO – AFASTADO O ATENDIMENTO DOMICILIAR E ESCOLAR – MULTA DIÁRIA – REDUÇÃO – POSSIBILIDADE – PRAZO PARA CUMPRIMENTO DA DECISÃO – MANTIDO – DECISÃO PARCIALMENTE REFORMADA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO – AGRAVO INTERNO PREJUDICADO.

Constatada a contratação do plano de saúde e a ausência de carências a serem cumpridas, a recusa ou mesmo a demora injustificada em autorizar o tratamento da autora com terapias multidisciplinares prescritas pelo profissional que a acompanha afigura-se abusiva.

É de se limitar o atendimento ao ambiente clínico para que não se extrapole a finalidade do contrato de plano de saúde.

Comporta redução o valor da multa diária quando se revela desarrazoada.

Mantém-se o prazo para cumprimento da decisão, porquanto se trata de acesso à saúde.

R E L A T Ó R I O

AGRAVO DE INSTRUMENTO nº 1015612-75.2023.8.11.0000

AGRAVANTE
:
CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL.

AGRAVADO:

L. F. B. D. S., representado por seu genitor EROS SEBASTIAO DA SILVA, e EROS SEBASTIAO DA SILVA.

TERCEIRO INTERESSADO: SINDIFISCO NACIONAL - SIND. NAC. DOS AUD. FISCAIS DA RECEITA FEDERAL DO BRASIL

Processo na origem: 1020334-29.2023.8.11.0041

Comarca de Cuiabá.

Agravo de instrumento interposto por
CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL
de decisão que deferiu parcialmente a tutela de urgência.

AÇÃO
: Ação de Obrigação de Fazer (Proc. n° 1020334-29.2023.8.11.0041) que
L. F. B. D. S., representado por seu genitor,
e EROS SEBASTIAO DA SILVA
,
movem contra
CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL e
SINDIFISCO NACIONAL - SIND. NAC. DOS AUD. FISCAIS DA RECEITA FEDERAL DO BRASIL
.

DECISÃO AGRAVADA
(ID - origem)
: deferiu parcialmente o pedido de tutela provisória de urgência e determinou que a requerida autorize e custeie o tratamento multifuncional, no prazo de 24 horas, consistente nos tratamentos prescritos e não autorizados: psicologia ABA, acompanhante terapêutica ABA e musicoterapia recomendados e solicitados à parte autora (Id. 119601476 e 119601480), na clínica FLORESCER, em que já iniciou as terapias, assim como TODOS os demais que se fizerem necessários, independentemente da modalidade e sem limitação ou cobrança de coparticipação, sob pena de multa diária, que fixo em R$2.000,00 (dois mil reais), em caso de descumprimento da decisão.

AGRAVO
:
CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL
alega que não estão presentes os requisitos que autorizam a tutela de urgência. Argumenta que não se trata de tratamento de urgência ou emergência. Aduz que o contrato veda a cobertura de tratamento fora da rede credenciada ou de procedimentos que não fazem parte do rol da ANS. Insiste que o prazo para o cumprimento da obrigação, qual seja, 24 horas é demais exíguo. Defende a redução da multa de R$2.000,00/dia, que reputa desproporcional. Sustenta que é necessária a concessão de efeito suspensivo à decisão. Pugna pelo provimento do recurso para cassar a tutela de urgência.

Liminar indeferida (ID 174622670).

Sem contraminuta (Certidão – ID 17759061).

Agravo Interno (ID 177244664).

Em parecer a d. Procuradoria-Geral de Justiça se manifesta pelo
“
parcial provimento
deste recurso de agravo de instrumento, para excluir da tutela de urgência a questão pertinente ao atendimento doméstico ou escolar.”
(ID 181157183).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

VOTO

Insurge-se a agravante contra a decisão que deferiu o pedido de tutela de urgência para compelir a operadora do plano de saúde a autorizar e custear o tratamento multidisciplinar de psicologia ABA, acompanhante terapêutica ABA e musicoterapia, nos moldes da prescrição do médico assistente do paciente.

O agravado, atualmente com 5 anos de idade (17/08/2017), é beneficiário do plano de assistência à saúde autogestão gerido pelo
SINDIFISCO NACIONAL - SIND. NAC. DOS AUD. FISCAIS DA RECEITA FEDERAL DO BRASIL
, que por sua vez contratou com o plano de saúde
CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL
, o contrato de cessão de rede, por meio do qual a contratada se comprometeu a prestar serviços de assistência à saúde aos beneficiários do contratante, por meio de sua rede de prestadores de serviços.

O autor foi diagnosticado como portador de Transtorno do Espectro Autista – CID 10 F 84 (TEA), requerendo nível II de suporte, desde os dois anos de idade, sendo recomendado acompanhamento multidisciplinar, especializado no tratamento de crianças com TEA, com psicologia ABA, acompanhante terapêutica ABA e musicoterapia, segundo relatórios e declaração da médica assistente (Id. 119601476 e 119601480 - origem).

O pedido de cobertura dos tratamentos recebeu a negativa da requerida, sob o argumento de que não há cobertura contratual, porque não possui profissionais credenciados para esses tratamentos, e nem há previsão no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS para o serviço requerido (Id. 119601485; 119601486; 119601488; 119603644; 119603650; e 119603653 - origem).

O autor promoveu a ação de obrigação de fazer contra ambos os requeridos, na qual requereu a concessão da tutela de urgência para que a agravante fosse compelida a autorizar e custear, imediatamente, o tratamento, de acordo com as prescrições médicas e avaliações acostadas à inicial.

A decisão de primeiro grau concedeu a medida requerida pelo agravado, razão do inconformismo da agravante.

Há informação na origem de que os tratamentos já estão sendo realizados na Clínica Florescer, desde fevereiro do corrente ano, e que referida clínica estaria sendo credenciada junto ao
SINDIFISCO
.

No caso, o autor, ora agravado, logrou demonstrar a probabilidade do direito porque, desde a RN nº 539 de 2022 da ANS, que alterou a RN nº 465 de 2021, ampliando as regras de cobertura para tratamento de transtornos globais do desenvolvimento, incluído o Transtorno do Espectro Autista, de modo a assegurar a obrigatoriedade do plano de saúde de custear qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84.

É certo que a partir da aprovação da Resolução Normativa nº 539/2022, pela Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), foram ampliadas “
as regras de cobertura assistencial para usuários de planos de saúde com transtornos globais do desenvolvimento, entre os quais está incluído o transtorno do espectro autista
”, de modo que passou a ser obrigatório que a operadora ofereça atendimento por prestador apto a executar o
método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente
, como o caso.

A referida RN também alterou o anexo II do Rol para determinar que as sessões com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas tenham cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com transtornos globais do desenvolvimento (CID F84).

Destaque-se, ainda, que os planos de saúde podem estabelecer quais doenças terão cobertura, porém não lhes é dado limitar ou estabelecer o tipo de tratamento, cuja atribuição é do profissional da medicina que assiste o paciente.

Verifica-se que o contrato celebrado entre as partes não exclui a patologia que acomete o agravante, logo
deve prevalecer a proteção da vida, saúde e da dignidade do autor, principalmente por ser evidente no caso o caráter de urgência do tratamento prescrito, em virtude do seu diagnóstico.

Nesse sentido:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE – PRESCRIÇÃO DE ACOMPANHAMENTO MULTIDISCIPLINAR MÉTODO ABA – DECISÃO QUE ATUALIZA CARGA HORÁRIA DE TERAPIAS - MATÉRIA JÁ DECIDIDA EM AGRAVO DE INSTRUMENTO ANTERIOR – VEDADA REDISCUSSÃO – RECURSO NÃO CONHECIDO.

A ANS, por meio da RN nº 539/2022, ampliou as regras de cobertura assistencial para os usuários com transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles àqueles com transtorno do espectro autista. Assim,
a partir de 01-07-2022, passou a ser obrigatória o custeio de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente com diagnóstico dentro da CID F84
.

O médico que acompanha o caso é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição.

É vedada a apreciação de questões já decididas relativas à mesma lide (art. 505 do CPC). (N.U 1018257-10.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 14/12/2022, Publicado no DJE 16/12/2022)

Demonstrada assim a probabilidade do direito
.

Em razão da gravidade do quadro de saúde do paciente, qual seja Transtorno do Espectro Autista

(CID F 84.0), o autor necessita dos tratamentos prescritos pelos profissionais assistentes para ser viabilizada a melhora de seu desenvolvimento motor, cognitivo e social.

Também é certo que o atraso no início do tratamento ou a interrupção do tratamento em progresso compromete a mobilidade e o desenvolvimento futuro do agravante, o que
caracteriza o perigo de dano em caso de demora no cumprimento da decisão
.

Esse é também o entendimento atual no STJ:

“
AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. NÃO CARACTERIZAÇÃO. JULGAMENTO ANTECIPADO DA LIDE. CERCEAMENTO DE DEFESA. NÃO OCORRÊNCIA. PRINCÍPIO DA PERSUASÃO RACIONAL DO JUIZ. REVISÃO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA Nº 7/STJ. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. AUTISMO INFANTIL. TRATAMENTO MÉDICO. NÚMERO DE SESSÕES. LIMITAÇÃO CONTRATUAL. ABUSIVIDADE. ANS. ROL TAXATIVO. MITIGAÇÃO. POSSIBILIDADE.

1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ).

2. Não há falar em negativa de prestação jurisdicional, tampouco em fundamentação deficiente, se o tribunal de origem motiva adequadamente sua decisão, solucionando a controvérsia com a aplicação do direito que entende cabível à hipótese, apenas não no sentido pretendido pela parte.

3. A legislação processual civil vigente manteve o princípio da persuasão racional do juiz, em seus artigos 370 e 371, os quais preceituam que cabe ao magistrado dirigir a instrução probatória por meio da livre análise das provas e da rejeição da produção daquelas que se mostrarem protelatórias.

4. Na hipótese, rever o entendimento firmado pelas instâncias ordinárias, para afastar a ocorrência de cerceamento de defesa, demandaria a análise de fatos e provas dos autos, procedimento inadmissível em recurso especial diante da incidência da Súmula nº 7/STJ.

5.
O julgamento dos EREsps nºs 1.886.929/SP e 1.889.704/SP (rel. Ministro Luis Felipe Salomão, DJe 3/8/2022) pela Segunda Seção desta Corte Superior uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios
.

6.
É obrigatória a cobertura, pela operadora de plano de saúde, de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, entre os quais o Transtorno do Espectro Autista, Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett.

7.
A Autarquia Reguladora aprovou o fim do limite de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, além de ter revogado as Diretrizes de Utilização (DU) para tais tratamentos (RN-ANS nº 541/2022)
.

8. Agravo interno não provido. (AgInt no REsp n. 1.987.794/SC, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 28/11/2022, DJe de 9/12/2022.)

Portanto, não cabe à ANS estabelecer outras hipóteses de exceção da cobertura obrigatória pelo plano, além daquelas expressamente previstas nos incisos do art. 10 da Lei 9.656/1998, do mesmo modo que não lhe cabe reduzir a amplitude da cobertura, excluindo procedimentos ou eventos necessários ao tratamento das doenças listadas na CID, ressalvadas, nos termos da lei, as limitações impostas pela segmentação contratada.

No entanto, é caso de excluir da decisão agravada o atendimento doméstico ou escolar e manter o tratamento apenas no âmbito clínico.

No que diz respeito à multa diária têm-se que o valor fixado (R$ 2.000,00) comporta redução para que se amolde a casos similares, o que se faz para fixa-la em R$1.000,00.

Quanto ao prazo fixado (24horas) mostra-se adequado, porquanto se trata de direito à saúde.

Com essas considerações,
dá-se parcial provimento
ao recurso para reformar a decisão apenas para limitar o atendimento ao âmbito clínico e reduzir a multa diária de R$ 2.000,00 para R$ 1.000,00.

Julga-se
prejudicado
o Agravo Interno.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 27/09/2023