Tribunal: TJMT
Processo: 1019399-15.2023.8.11.0000
Relator(a): ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão julgador: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-10-25
Data de publicação: 2023-10-30

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1019399-15.2023.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Liminar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA,

DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), RAFAELLY OUTO PROCOPIO DA SILVA - CPF: 017.820.191-03 (AGRAVADO), FABIO MOREIRA PEREIRA - CPF: 840.674.971-72 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, RECURSO CONHECIDO EM PARTE E, NESTA. DESPROVIDO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – TUTELA PROVISÓRIA ANTECIPADA EM CARÁTER ANTECEDENTE – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA INTERNAÇÃO EM LEITO DE UTI – BENEFICIÁRIA EM TRATAMENTO DE HANSENÍASE – COMPLICAÇÕES NO TRATAMENTO –
PRESCRIÇÃO MÉDICA PARA INTERNAÇÃO DA PACIENTE – CARÊNCIA CONTRATUAL – URGÊNCIA E EMERGÊNCIA COMPROVADAS – CIRCUNSTÂNCIA QUE AFASTA O PERÍODO DE CARÊNCIA – RECUSA INDEVIDA
– TESE RECURSAL – PRESTAÇÃO DE CAUÇÃO – QUESTÃO NÃO SUBMETIDA À APRECIAÇÃO DO JUÍZO
A QUO
– IMPOSSIBILIDADE DE ANÁLISE NESTA VIA RECURSAL – DECISÃO MANTIDA –
RECURSO CONHECIDO EM PARTE, E NESTA, DESPROVIDO.

A probabilidade do direito da beneficiária, reside na necessidade e urgência de ser-lhe autorizado a internação no leito de terapia intensiva pelo plano de saúde, internação prescrito pelo seu médico, independentemente do tempo de carência, restando, assim, presentes os requisitos necessários à manutenção da decisão agravada.

Quanto a alegada tese de prestação de caução idônea condizente com o valor de todo o tratamento postulado, em virtude da devolutividade restrita do recurso e em respeito aos princípios constitucionais do devido processo legal e duplo grau de jurisdição, a matéria sequer pode ser admissível por meio do presente agravo de instrumento, tendo em vista que a questão não fora apreciada na decisão objurgada.

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº
1019399-15.2023.8.11.0000

AGRAVANTE:

UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADA:

RAFAELLY OUTO PROCOPIO DA SILVA

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de agravo de instrumento interposto pela
UNIMED

CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, contra decisão interlocutória proferida pelo MMº Juízo plantonista Cível da Comarca de Cuiabá/MT,
Dr. Bruno D’Oliveira Marques
, nos autos da Tutela Provisória Antecipada em Caráter Antecedente nº 1029258-29.2023.8.11.0041, ajuizada por
RAFAELLY OUTO PROCOPIO DA SILVA
, que deferiu o pedido de antecipação da tutela para “
determinar que a requerida promova a internação da parte autora em leito de terapia intensiva, autorizando todos os procedimentos e materiais necessários ao tratamento adequado, no prazo de 05 (cinco) horas a contar da intimação para cumprimento desta decisão, sob pena de multa de R$5.000,00 (mil reais) por hora, durante as 24 (vinte e quatro) primeiras horas de descumprimento, e de R$ 10.000,00 (dez mil reais) por dia a partir do segundo dia
” (sic).

A parte agravante, em suas razões recursais, diz que “
a r. decisão objurgada, tem enorme potencial lesivo ao direito da Agravante, sendo inequivocamente suscetível de causar danos de grave e de difícil reparação à UNIMED CUIABÁ, já que obriga a operadora ao custeio de atendimento médico e hospitalar quando não implementado o prazo de carência, em contrariedade à Legislação especial aplicável, e ainda, sob pena de pagamento de multa em caso de descumprimento
” (sic).

Afirma que “
a Agravante não tem obrigação legal ou contratual de arcar com o custo da internação em UTI, uma vez que o contrato da Agravada está com prazo de carência não implementado
” (sic).

Relata que “
tendo em vista que o tratamento solicitado não se insere no âmbito das urgências médicas, não restam configurados os requisitos de perigo de dano ou risco de resultado útil ao processo que justifiquem a concessão da tutela de urgência, consequentemente, resta afastada também a necessidade imediata de impor o custeio do tratamento solicitado pela Agravada, ao arrepio da lei e do contrato
” (sic).

Ressalta que “
a parte Agravada é beneficiária do plano de saúde, iniciando vigência em 01.06.2023, com prazo de 180 (cento e oitenta) dias de carência para UTI/CTI de sorte que, por meio desse pacto, as partes se obrigaram ao cumprimento de todos os termos celebrados
” (sic).

Enfatiza que “
de acordo com os termos contratuais, para que fossem implementados os serviços contratados e fornecidos pela UNIMED CUIABÁ, mostrava-se imprescindível o cumprimento de determinados prazos de carência previsto para cada procedimento expressamente indicado na cláusula contratual supra, que sempre foi de conhecimento da parte Agravada
” (sic).

Sustenta que ultrapassado o prazo de 12 horas cessa a responsabilidade financeira da operadora.

A par desses argumentos, requer inicialmente a concessão de efeito suspensivo ao presente recurso e, no mérito, que seja reformada a decisão recorrida, a fim de cassar a tutela de urgência concedida, posto que ausentes todos os requisitos para sua manutenção, subsidiariamente requer a prestação de caução idôneo condizente com o valor do tratamento (Id. 179571159).

O efeito suspensivo foi
indeferido
por mim, na data de 04/09/2023, conforme Id. 181127185.

Sem contraminuta pela parte agravada, conforme certidão de Id. 184995686.

Preparo devidamente recolhido no Id. 179678691.

É o relatório.

V O T O

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

A controvérsia a ser apreciada por esta Corte de Justiça consiste em perquirir a obrigatoriedade ou não do plano de saúde em autorizar a internação da parte autora em leito de terapia intensiva, bem como de todos os demais procedimentos indicados pelos médicos, em decorrência da negativa da cobertura por não ter esgotado o prazo de carência contratual.

O juízo “
a quo
” deferiu a tutela de urgência, cujo teor, na parte que interessa ao deslinde do feito, restou consignado nos seguintes termos,
ipsis litteris
:

“[...]
No que se refere especificamente à tutela de urgência, o regime geral está preconizado no artigo 300 do Código de Processo Civil, que unificou os pressupostos fundamentais para a sua concessão, seja na sua natureza satisfativa, seja na cautelar. Veja-se:

(...)

Portanto, são dois os requisitos para a tutela de urgência, quais sejam:
a) a probabilidade do direito; e b) o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

Feitas essas considerações, compulsando os autos, verifica-se que o pleito de tutela de urgência antecipada comporta deferimento, tendo em vista que, num juízo de cognição sumária, constata-se
a presença da probabilidade do direito.

Isto porque, conforme se extrai da documentação juntada,
a autora apresenta “mal-estar, pior ao ficar sentada” e teria informado aos médicos que realizou tratamento para hanseníase MH por 26 (vinte e seis) dias, tendo suspendido o tratamento em razão de “prurido, eritema, associado à náusea e anorexia” (Id. 125338678 – Pág. 01).

Consta dos autos,
em nota médica de Id. 125338678
, que os familiares e a paciente foram devidamente orientados acerca do quadro clínico da autora e a necessidade de internação.

No documento carreado à exordial, de Id. 125338677, nominado Prontuário Eletrônico do Paciente, informa-se o quadro de saúde da autora e atesta-se a classificação de
risco como urgente, enquanto que no documento de Id. 125338678, consta anotação médica mencionando que “a paciente segue aguardando transferência para leito de Unidade de Terapia Intensiva” e destacando a “carência contratual”.

Destarte, os documentos supracitados informam, suficientemente, o quadro de saúde da autora e a necessidade de internação em UTI, com urgência.

Em que pese não haver nos autos cópia do instrumento contratual firmado com a requerida, há prontuário eletrônico da paciente informando que a paciente é usuária de plano de saúde, fornecido pela requerida, sob nº 05600106013692, de modo que resta evidenciada a relação contratual firmada entre a autora e o plano de saúde.

No tocante a negativa de atendimento, resta evidenciado nos autos que foi baseada na carência contratual.

É cediço que a elaboração de cláusula de plano de saúde que prevê período de carência é permitida, no entanto, nos termos dos art. 35-C da Lei nº 9656/98, tratando-se de urgência e emergência, é obrigatória a cobertura de atendimento, afastando-se a incidência de período de carência, in verbis:

(...)

Outrossim, ainda que levando em consideração o período de carência, ressai do art. 12, inciso V, alínea c, da supracitada Lei, que em casos de urgência e emergência o atendimento deve ser coberto no prazo máximo de 24 (vinte e quatro horas). Veja-se:

(...)

Nesse ínterim, o legislador estabelece que 24 (vinte quatro) horas é o prazo de máximo de carência para a cobertura dos casos de urgência e emergência, justamente como forma de velar pela preservação do próprio objetivo da formalização do contrato (arts. 12, V, e 35-C, Lei nº 9.656/98).

Por conseguinte, uma vez transcorrido o interstício máximo, a operadora está obrigada a suportar as coberturas de tratamento de natureza emergencial ou de urgência, sendo exatamente esse o caso dos autos.

Destarte, a cláusula que estipula o cumprimento do período de carência, voluntariamente aceito, merece mitigação em casos de urgência e emergência.

Isso porque se aguardar o decurso do período de carência ou decisão de mérito acerca da validade ou não da recusa administrativa da mantenedora, mostra-se inadequado em face dos princípios constitucionais do direito à vida e dignidade da pessoa humana.

À propósito, colaciono os seguintes julgados, in verbis:

(...)

Nesse diapasão, conquanto legítima a fixação de prazo de carência para vigência das coberturas derivadas de plano de saúde, a condição deve ser pautada pelo legalmente estabelecido, não se afigurando viável sua fixação para as hipóteses de tratamento de urgência ou emergência.

Indiscutível, portanto, que, em um juízo de ponderação, deve-se reconhecer à plausibilidade do direito alegado pela autora.

No que tange ao perigo de dano, emerge da própria pretensão da parte autora, pois a não viabilização da internação lhe imporá risco à saúde e à própria vida.

Dessa forma, em juízo de estrita delibação, entendo que, no caso concreto, os direitos fundamentais de preservação da vida e da saúde devem se sobrepor, face à aparente probabilidade do direito da autora e o evidente perigo de dano.

Por fim, o § 3º do supracitado artigo 300 dispõe que não será concedida a tutela antecipada quando houver perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão, o que também restou atendido no presente caso concreto, haja vista que, caso o pedido seja julgado improcedente ao final, as partes poderão perfeitamente retornar ao status quo ante, abrindo a possibilidade da parte requerida realizar a cobrança dos valores gastos.

Por tais razões, DEFIRO A TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA para determinar que a requerida promova a internação da parte autora em leito de terapia intensiva, autorizando todos os procedimentos e materiais necessários ao tratamento adequado, no prazo de 05 (cinco) horas a contar da intimação para cumprimento desta decisão, sob pena de multa de R$ 5.000,00 (mil reais) por hora, durante as 24 (vinte e quatro) primeiras horas de descumprimento, e de R$ 10.000,00 (dez mil reais) por dia a partir do segundo dia. (...)”
[Id. 179571171 – pág. 17 á 20].

Ab initio
, necessário realçar que os planos de saúde sujeitam-se à incidência das normas do Código de Defesa do Consumidor, enquadrando-se na modalidade de serviço prestado, sob remuneração, pelo mercado de consumo, nos termos do art. 3º, § 2º, daquele diploma normativo.

O Superior Tribunal de Justiça inclusive já pacificou a questão sumulando o entendimento de que “
aplica-se o Código de Defesa do Consumidor os contratos de plano de saúde
” (Súmula 469).

Evidencia-se que a representante da agravada aderiu ao plano de saúde em
01/06/2023
e a solicitação médica está datada de
05/08/2022
, ou seja, dentro do prazo de carência, fixado em 180 (cento e oitenta) dias, circunstância que, a princípio, legitimaria a conduta da empresa requerida/agravante em negar a cobertura pretendida, por se encontrar respaldada na lei (artigo 12, V, “b”, da Lei nº. 9.656/98, a dispor sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde).

Todavia, da detida análise dos autos de origem, percebe-se que o quadro de saúde da autora/agravada é grave e demanda de intervenção célere, a fim de autorizar a cobertura do procedimento, com espeque na alínea “c” do precitado artigo 12, inciso V da Lei nº. 9.656/98, bem assim com esteio no inciso II, do artigo 35-C dessa mesma espécie normativa, a estabelecer, respectivamente, o prazo máximo de carência de 24 (vinte e quatro) horas para os casos de urgência e a obrigatoriedade de cobertura de atendimento nos casos de
urgência e emergência
,
in verbis
:

"
Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

(...)

V - quando fixar períodos de carência:

a) prazo máximo de trezentos dias para partos a termo;

b) prazo máximo de cento e oitenta dias para os demais casos;

c)
prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência
; (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

(...)

Art. 35-C.
É obrigatória a cobertura
do atendimento nos casos:

I -
de emergência
, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;

II -
de urgência
, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional;

III - de planejamento familiar
."

E digo isso porque, no caso concreto, infere-se que a parte autora/agravada encontra-se em tratamento para hanseníase e que no dia 05/08/2023, foi atendida no hospital, alegando que “
está com mal estar, pior ao ficar sentada, informa que fez tto para MH durante 26 dias, suspendeu o tratamento na última 3º feira, devido prurido, eritema, associado a náusea, anorexia
” (sic), conforme Id. 125338678 – pág. 01 dos autos de origem.

Destaca-se que, após consulta de urgência o Dr. Alexandre Ribeiro de Lara - CRM/MT – 9744, relatou que ”
CD: segue internada aguardando leito de UTI para Transferência, mantido suporte clínico semi-intensivo e vigilância da paciente
” (sic), Id.

125338678 – pág. 02 dos autos de origem.

E ainda, observa-se que no Id. 125338677 dos autos de origem, fora anexado o Prontuário Eletrônico da paciente/agravada, onde o quadro de saúde da agravada foi classificado como “
Risco: Urgente
”.

Nesse viés, não se verifica a relevância dos fundamentos recursais da Cooperativa Médica, uma vez que o direito ao bem-estar da paciente deve sobrepujar a conveniência da requerida/agravante, à luz do princípio da dignidade da pessoa humana e seus consectários lógicos, os direitos à vida e saúde, bem maiores do ser humano, resguardados pela Constituição Federal em seus artigos 1º, III, 5º,
“caput”
e 6º,
“caput”
.

Além disso, a Súmula 597 do Superior Tribunal de Justiça dispõe que “
A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação
”.

A propósito, guardadas as particularidades dos casos, segue jurisprudência deste Tribunal de Justiça,
in verbis:

“OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – TUTELA ANTECIPADA DEFERIDA –
INTERNAÇÃO EM LEITO DE UTI – PERÍODO DE CARÊNCIA – NEGATIVA DE COBERTURA – RECOMENDAÇÃO MÉDICA – URGÊNCIA/EMERGÊNCIA – PROTEÇÃO A BEM MAIOR – DIREITO FUNDAMENTAL – DECISÃO MANTIDA
– RECURSO DESPROVIDO.

A probabilidade do direito e o perigo de dano, ou o risco ao resultado útil do processo (art. 300, CPC), são pressupostos que devem estar presentes para a concessão de tutela de urgência.

“O período de carência contratualmente estipulado pelo plano de saúde não prevalece diante de situações emergenciais graves nas quais a recusa de cobertura possa frustrar o próprio sentido e a razão de ser do negócio jurídico firmado.
(STJ. AgInt no AREsp n. 1326316/DF, 3.ª Turma, Rel.ª Ministra Nancy Andrighi, j. 22.10.2018)”.

Na esteira do entendimento jurisprudencial, os planos de saúde são obrigados a autorizar o procedimento necessário no prazo excepcional de carência, sobretudo por tratar de medida urgente/emergente, aliado ao direito fundamental à vida, bem maior a ser protegido, restando assim presentes os requisitos ensejadores da concessão da tutela. Recurso desprovido.”
(TJ-MT - AI: 10009630820238110000, Relator: CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Data de Julgamento: 22/03/2023, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 27/03/2023)

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS –
DECISÃO QUE DETERMINOU O CUSTEIO DE TRATAMENTO EMERGENCIAL PRESCRITO POR MÉDICO – PLANO DE SAÚDE – ASSISTÊNCIA MÉDICA DE URGÊNCIA – RECUSA DE ATENDIMENTO – CLÁUSULA DE CARÊNCIA – DEVER DE COBERTURA CARACTERIZADO – RISCO À VIDA DO PACIENTE
– INCIDÊNCIA DO CDC – CUSTEIO DEVIDO – DECISÃO MANTIDA – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

O contrato de prestação de serviços médico-hospitalares submete-se aos ditames do Código de Defesa do Consumidor e, por conta disso, eventual dúvida na interpretação de cláusula contratual resolve-se a favor do beneficiário do plano de saúde.

Em contrato de plano de saúde, torna-se inoperante a cláusula de carência que exclui da cobertura gastos inerentes ao procedimento médico indicado à parte em razão de grave e urgente problema
.

Deve ser respeitado o equilíbrio dos contratos, mas o "pacta sunt servanda" deve sofrer abrandamentos quando se tratar de situações "sui generis", especialmente as cláusulas limitadoras decorrentes de contrato de adesão”.
(N.U 1008352-78.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 13/07/2022, Publicado no DJE 20/07/2022)

Lado outro, quanto a tese alegada pelo requerido/agravante referente a prestação de caução idônea condizente com o valor de todo o tratamento postulado, tenho que, em virtude da devolutividade restrita do recurso e em respeito aos princípios constitucionais do devido processo legal e duplo grau de jurisdição, a matéria sequer pode ser admissível por meio do presente agravo de instrumento, tendo em vista que a questão não fora apreciada na decisão objurgada.

Desse modo, ante a expressa indicação médica, a operadora do plano de saúde deve arcar com internação da parte autora em leito de terapia intensiva, bem como, fornecer todos os demais procedimentos indicados pelos médicos.

Diante do exposto,
CONHEÇO EM PARTE DO RECURSO
e no ponto
NEGO PROVIMENTO
, a fim de manter integralmente a decisão de primeiro grau.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 25/10/2023