Tribunal: TJMT
Processo: 1007276-82.2023.8.11.0000
Relator(a): GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão julgador: GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-09-20
Data de publicação: 2023-09-21

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1007276-82.2023.8.11.0000
Classe:

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO CÍVEL (1689)
Assunto:

[Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
GUIOMAR TEODORO BORGES

Turma Julgadora:

[DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (EMBARGANTE), L. A. O. E. - CPF: 109.658.141-81 (EMBARGADO), KEILA OLIVEIRA DOS SANTOS - CPF: 038.025.571-58 (REPRESENTANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), KEILA OLIVEIRA DOS SANTOS - CPF: 038.025.571-58 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), DIEGO MORAES DA SILVA - CPF: 038.281.341-30 (ADVOGADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NÃO PROVIDO, UNÂNIME.

E M E N T A

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO –
AGRAVO DE INSTRUMENTO -
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C POR DANOS MORAIS
– DECISÃO QUE DEFERIU TUTELA DE URGÊNCIA PARA DETERMINAR O CUSTEIO DO TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO, SEM LIMITAÇÃO OU COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – LEGALIDADE DA COBRANÇA DESDE QUE NÃO CONFIGURE FATOR RESTRITIVO SEVERO À CONTINUIDADE DO TRATAMENTO – DECISÃO PARCIALMENTE REFORMADA
– COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO LIMITADA A DUAS VEZES O VALOR DA MENSALIDADE CONTRATADA –
CONTRADIÇÃO – NÃO VERIFICADA – RECURSO DESPROVIDO.

Os Embargos de Declaração têm por objeto o esclarecimento ou a complementação da decisão. Não se mostra apto à mera rediscussão de matérias previamente analisadas.

Não verificados os requisitos para interposição de declaratórios, vale dizer, obscuridade, contradição ou omissão é caso de manter o acórdão embargado.

R E L A T Ó R I O

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO Nº
1007276-82.2023.8.11.0000

EMBARGANTES
:
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

EMBARGADOS
:
L. A. O. E., representada por sua genitora KEILA OLIVEIRA DOS SANTOS

Processo na origem: 1005805-05.2023.8.11.0041

Comarca de Cuiabá

RELATÓRIO

EXMO. SR. DES. GUIOMAR TEODORO BORGES

Egrégia Câmara:

Embargos de Declaração opostos por
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
de acórdão que deu parcial provimento ao recurso, assim ementado (ID 179846168):

AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS
– DECISÃO QUE DEFERIU TUTELA DE URGÊNCIA PARA DETERMINAR O CUSTEIO DO TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO, SEM LIMITAÇÃO OU COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – LEGALIDADE DA COBRANÇA DESDE QUE NÃO CONFIGURE FATOR RESTRITIVO SEVERO À CONTINUIDADE DO TRATAMENTO – DECISÃO PARCIALMENTE REFORMADA
– COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO LIMITADA A DUAS VEZES O VALOR DA MENSALIDADE CONTRATADA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

Segundo o entendimento do STJ, “(...) não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares em percentual sobre o custo de tratamento médico realizado sem internação, desde que a coparticipação não caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou fator restritor severo ao acesso aos serviços (REsp nº 1.566.062/RS, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Terceira Turma, DJe 1º/7/2016)
.

A cobrança da coparticipação, limitada a duas vezes o valor da mensalidade contratada, permite ao beneficiário prever o valor que terá que pagar além da mensalidade contratada e, ao mesmo tempo, privilegia o equilíbrio contratual porque não onera a operadora com o custo integral do tratamento.

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO
(ID 181017670):
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
alega que o acórdão é contraditório ao reconhecer a legalidade da cláusula de coparticipação, mas não aceita os valores impostos pela ora embargante. Pugna pelo provimento do recurso para ver sanada a contradição ou explicitar os fundamentos expendidos.

SEM CONTRAMINUTA.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

VOTO

EXMO. SR. DES. GUIOMAR TEODORO BORGES (RELATOR)

Egrégia Câmara:

Embargos de Declaração opostos por
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
em que

alega que o acórdão é contraditório ao reconhecer a legalidade da cláusula de coparticipação, mas não aceita os valores impostos pela ora embargante.

Conforme posto no agravo de instrumento,
A autora, menor impúbere (nascida em 17/11/2020), é beneficiária do plano de saúde fornecido pela requerida, por meio do contrato n.º 0056.014806300001 2, de 20/05/2022, e foi diagnosticada com TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – CID-10: F84.0, conforme laudo médico.

Relatou que requerida se recusou a fornecer as terapias prescritas pelo médico neuropediatra (ID 109939792 - Pág. 1) e, para que não haja prejuízos ao seu neurodesenvolvimento, propôs a ação de obrigação de fazer n.º 1037971-27.2022.8.11.0041, na qual foi deferida a liminar para determinar que arcasse com o tratamento multidisciplinar.

A embargante
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
alega que o acórdão é contraditório com relação a cobrança da coparticipação prevista no contrato.

Pois bem. Em análise ao contrato, se faz possível averiguar que há cláusula contratual de coparticipação no contrato firmado entre as partes, de modo que lícita a sua exigência.

No entanto, em recente decisão dessa Câmara, fixou-se o entendimento de que a cobrança da coparticipação,
embora lícita
,
não pode constituir fator
que impeça a continuidade do tratamento multidisciplinar de portadores de transtorno global do desenvolvimento, dentre esses o transtorno do espectro autista, como no caso do autor.

Portanto, fixou-se o entendimento de que razoável seria que o beneficiário, diagnosticado com essa patologia e ao qual tiver sido prescrito o tratamento multidisciplinar, contribua dentro do parâmetro de duas vezes o valor da mensalidade.

Nesse sentido:

“RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO CUMULADA COM RECONHECIMENTO DE INAPLICABILIDADE DE COPARTICIPAÇÃO E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA –TEA – COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – 30% (TRINTA POR CENTO) SOBRE AS DESPESAS DO TRATAMENTO PRESCRITO – ABUSIVIDADE E ILEGALIDADE – AFASTADAS - APLICAÇÃO DOS PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE PARA EQUILIBRAR A LEGALIDADE DA COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO PELO PLANO DE SAÚDE E A DESVANTAGEM EXAGERADA AO PACIENTE, IMPOSSIBILITANDO A CONTINUAÇÃO DO SEU TRATAMENTO – COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR EM 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO - SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

1. A cobrança na modalidade coparticipação, desde que clara e expressa no contrato e não ultrapassando o percentual de 50% (cinquenta por cento) do valor das despesas, não pode ser taxada de abusiva ou ilegal.

2.
Como já decidido em caso semelhante, deve existir um equilíbrio entre a legalidade da cobrança da coparticipação pelo plano de saúde e a cobrança de valores que impõe ao paciente uma desvantagem exagerada e inviabiliza totalmente a continuidade do seu tratamento
.

3.
Os valores da cobrança da coparticipação do tratamento não devem ultrapassar em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado. 4. Ao considerarmos o máximo da cobrança da coparticipação em até 02 (duas) vezes o valor da mensalidade, estaremos, praticamente, equiparando ao valor da mensalidade cobrada pela operadora na modalidade convencional, que, via de regra, é o triplo da mensalidade da modalidade coparticipação
.

5. Noutras palavras, se o pagamento da mensalidade na modalidade convencional cobre todos os procedimentos ofertados pela operadora do plano de saúde, ao estabelecermos o teto da cobrança da coparticipação, enquanto durar o tratamento do paciente, em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado, tenho que, estaremos, em observância aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade, equilibrando a cobrança da coparticipação pelo plano de saúde e a clara desvantagem exagerada imposta ao paciente e por consequência evitando que o tratamento médico seja interrompido.

6. Ainda, a enfatizar essa linha de pensamento, tenho que essa decisão garante maior previsibilidade, clareza e segurança jurídica aos litigantes, haja vista que, além do tratamento do requerente, ora apelado, não ser interrompido, a requerida, ora apelante, enquanto durar o tratamento prescrito, receberá o valor da coparticipação, como se o plano contratado fosse pela modalidade convencional, o que, evidentemente, não lhe causará maiores prejuízos. (N.U 1033548-58.2021.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 14/12/2022, Publicado no DJE 19/12/2022)

Importante destacar que
se buscou uma forma de permitir ao beneficiário do plano a continuidade do tratamento, sem onerar a operadora do plano com o custeio integral do valor a ser pago pelo tratamento, de modo que ambos saberão de antemão qual o valor máximo a ser exigido do contratante.

Essa metodologia também deve ser aplicada ao caso concreto, porquanto a situação aqui posta é praticamente idêntica à do paradigma.

Assim, considera-se legal e possível a cobrança da coparticipação contratada, sem que isso se torne um fator restritor severo ao acesso aos serviços.

Assim, não há falar em contradição porquanto consignado no acórdão que é possível

realizar a cobrança a título de coparticipação, a incidir sobre as terapias multidisciplinares prescritas ao autor, desde que esta não ultrapasse em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado
.

Veja-se trecho do acórdão embargado:

“(...) Muito se tem debatido sobre o tema, de modo a tentar conciliar a continuidade do tratamento que se afigura indispensável ao autor e o equilíbrio contratual que decorre da contratação na modalidade coparticipação, que por ter um valor de mensalidade reduzido em relação aos outros contratos, reclama o pagamento de parte do valor das consultas e procedimentos que o beneficiário venha a utilizar.

Essa questão foi debatida em julgamento ampliado, ocorrido recentemente nessa Câmara, no qual prevaleceu esse voto da Desa. Serly, no sentido de que havia necessidade de se reformar a decisão para determinar “
que o valor mensalmente cobrado pela operadora de plano de saúde, a título de coparticipação, não ultrapasse em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado
”.

(...)

Observa-se das decisões acima que se buscou uma forma de permitir ao beneficiário do plano a continuidade do tratamento, sem onerar a operadora do plano com o custeio integral do valor a ser pago pelo tratamento, de modo que ambos saberão de antemão qual o valor máximo a ser exigido do contratante.

Essa metodologia também deve ser aplicada ao caso concreto, porquanto a situação aqui posta é praticamente idêntica à do paradigma.

Assim, considera-se legal e possível a cobrança da coparticipação contratada, sem que isso se torne um fator restritor severo ao acesso aos serviços.

Desse modo,
DÁ-SE PARCIAL PROVIMENTO ao recurso, para reformar a decisão, de modo a autorizar a operadora de plano de saúde a realizar a cobrança do valor da mensalidade contratada, bem como a cobrança a título de coparticipação, desde que esta não ultrapasse em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado
. (...)”.

Posto isso,
NEGA-SE PROVIMENTO aos embargos de declaração da UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 20/09/2023