Tribunal: TJMT
Processo: 1015159-80.2023.8.11.0000
Relator(a): GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão julgador: GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-09-06
Data de publicação: 2023-09-08

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1015159-80.2023.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
GUIOMAR TEODORO BORGES

Turma Julgadora:

[DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[THIAGO LOPES GOMES - CPF: 807.536.632-87 (AGRAVADO), JULIANNE DE MIRANDA VICENTE - CPF: 871.182.202-30 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), RENATA MICHELLE MARTINS REAL - CPF: 015.388.492-40 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (TERCEIRO INTERESSADO), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL - CNPJ: 02.812.468/0001-06 (AGRAVANTE), JULIANNE DE MIRANDA VICENTE - CPF: 871.182.202-30 (AGRAVADO), UNIMED SEGUROS SAÚDE S.A. - CNPJ 02.812.468/0001-06 (AGRAVANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NÃO PROVIDO, UNÂNIME

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO -
Ação de Obrigação de Fazer
- PLANO DE SAÚDE – ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL
–
ORTESE CRANIANA – PRESCRIÇÃO MÉDICA – RECUSA DO CUSTEIO – ALEGAÇÃO DE QUE NÃO HÁ OBRIGATORIEDADE NO FORNECIMENTO E DE AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS - CIRCUNSTÂNCIA QUE NÃO IMPEDE A COBERTURA – ABUSIVIDADE DA RECUSA - RISCO À SAÚDE DO PACIENTE – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

Os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os equipamentos e medicamentos necessários à realização dos procedimentos.

R E L A T Ó R I O

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 1015159-80.2023.8.11.0000

AGRAVANTE
:
UNIMED SEGUROS SAÚDE S.A.

AGRAVADO: THIAGO LOPES GOMES.

Processo na origem: 1018193-37.2023.8.11.0041

Comarca de Cuiabá

RELATÓRIO

Agravo de instrumento interposto por
CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL
de decisão que deferiu tutela de urgência.

AÇÃO
: Ação de Obrigação de Fazer c/c Tutela de Urgência (Proc. n° 1018193-37.2023.8.11.0041) que
THIAGO LOPES GOMES
move contra
UNIMED SEGUROS SAÚDE S.A.

DECISÃO AGRAVADA

(ID - origem):
deferiu
a tutela de urgência, para determinar que a parte Requerida
UNIMED SEGUROS SAÚDE S.A.
autorize e custeie integralmente, no prazo de 10 (dez) dias, os procedimentos cirúrgicos e todos os materiais necessários e solicitados pelo profissional médico, em especial a ENDOPROTESE NÃO CONVENCIONAL PARA RESTAURAÇÃO DA CALOTA CRANIANA (Id. 118200805), sob pena de multa diária, que fixou em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), em caso de descumprimento da decisão, sem prejuízo das sanções cíveis e criminais.

AGRAVO
:
UNIMED SEGUROS SAÚDE S.A.
recorre e alega que não estão presentes os requisitos para a concessão da tutela de urgência. Acrescenta que o quadro clínico do agravado não pode ser caracterizado como de urgência/emergência, inexistindo comprovação dos riscos a que está sujeito caso não realize imediatamente os procedimentos vindicados. Afirma que o fornecimento de órtese craniana não tem cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde, e também não é recomendada no Parecer n.º 24 da ANS. Argumenta que referidas órteses também não fazem parte do rol da ANS. Pugna pelo provimento do recurso para revogar a decisão.

Liminar indeferida (ID 174104667).

Sem contraminuta (Certidão – ID 177421180).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

VOTO

O agravado narra que é beneficiário do Plano de saúde administrado pela agravante, na modalidade coletivo empresarial, identificada pela carteirinha n.º 0994133625674400-0, sem carências a cumprir (ID 118199802 - origem).

Relata que foi acometido de um Acidente Vascular Cerebral isquêmico de grande magnitude, o que afetou severamente a marcha, fala e processamento neural, realizando diversos tratamentos terapêuticos por equipe multidisciplinar. Foi prescrito pelo Dr. MARCONI ALVES ROSA - CRM 4132, nova cirurgia para a colocação de prótese craniana específica, produzida na Alemanha, sob medida para o paciente (ID 118200811 - origem).

Porém, na data de 16.03.2023 a requisição médica foi parcialmente negada pelo plano de saúde, ao argumento de que seu contrato não tem cobertura para o tipo de prótese requerida (ID 118199823 - origem).

Por esse motivo, ajuizou a ação de obrigação de fazer, na qual foi concedida a tutela de urgência para determinar que a operadora autorize e custeie a integralidade dos procedimentos do pedido formulado no protocolo: 77762025, no prazo de 10 dias.

Pois bem. Insurge-se a agravante contra a decisão que
deferiu
o pedido de tutela de urgência para determinar o custeio da cirurgia e dos materiais requisitados, conforme prescrição médica.

No caso, o autor, ora agravado, logrou demonstrar a necessidade e urgência do tratamento. Comprovação essa feita pelos profissionais de saúde que o acompanham, conforme se verifica dos relatórios e pela prescrição (ID 119689556 - origem).

Também se observa a probabilidade do direito do agravado, porquanto beneficiário do plano de saúde gerido pela agravante, sem carências a serem cumpridas (ID 118199802 - origem).

Pois bem. Sabe-se que a recusa de tratamento, na forma prescrita pelo médico, há que ser considerada abusiva, porquanto não se verifica a exclusão da enfermidade que acomete o agravado no contrato e, portanto, não cabe à operadora de plano de saúde definir a quais tratamentos o paciente deve, ou não, ser submetido.

Ressalta-se que STJ entende que o Rol de Procedimentos do CONSU e de Resoluções da ANS é exemplificativo, porquanto não se pode excluir um tratamento simplesmente por não constar na lista da ANS.

O STJ já adotou o posicionamento de que compete "
ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica. Além disso, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento utilizado para o tratamento de cada uma delas
". (Terceira Turma - Aglnt no REsp 1765668/DF - Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE - Julgado em 29/04/2019 - DJe 06/05/2019).

Nesse sentido
:

“
Justiça gratuita. Impugnação. Entidade sem fins lucrativos e com comprovado déficit financeiro. Benefício mantido. Precedentes. Plano de saúde. Cobertura.
Fornecimento de medicamento indicado para tratamento de osteoartrose. Euflexxa (ácido hialurônico). Existência de prescrição médica. Alegação de uso "off label" e ausência de previsão no rol da ANS. Circunstância que não impede a cobertura na espécie
. Taxatividade afastada pela Lei nº 14.454/2022. Precedentes. Dano moral configurado. Indenização devida e bem arbitrada. Cerceamento de defesa inocorrente. Sentença mantida. Recursos improvidos. (TJ-SP - AC: 10150980520228260562 Santos, Relator: Augusto Rezende, Data de Julgamento: 20/06/2023, 1ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 21/06/2023)

“RECURSO INOMINADO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE COLETIVO EMPRESARIAL.
LESÃO OSTEOCONDRAL NO JOELHO. TRATAMENTO DE APLICAÇÕES ANUAIS DE ÁCIDO HIALURÔNICO CUSTEADO PELA UNIMED LONDRINA
.
NEGATIVA DE REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO COM ÁCIDO HIALURÔNICO. ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DA EFICÁCIA DO MEDICAMENTO PARA O QUADRO CLÍNICO DA AUTORA. OPERADORAQUE NÃO TEMCOMPETÊNCIAPARA INTERFERIR NOMÉTODOINDICADO
. NEGATIVA INDEVIDA. CUSTEIO DO PROCEDIMENTO DEVIDO. DANO MORAL CONFIGURADO. OFENSA AOS DIREITOS DA PERSONALIDADE DA AUTORA. TRATAMENTO QUE PROMOVE O ALÍVIO DE DORES. SENTENÇA MANTIDA POR SEUS PRÓPRIOS FUNDAMENTOS. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. (TJ-PR - RI: 00376684420208160014 Londrina 0037668-44.2020.8.16.0014 (Acórdão), Relator: Fernanda de Quadros Jorgensen Geronasso, Data de Julgamento: 26/04/2021, 5ª Turma Recursal dos Juizados Especiais, Data de Publicação: 26/04/2021)

Realça-se, ainda, que, a princípio, deve prevalecer a proteção da vida, saúde e da dignidade da parte autora, principalmente por ser evidente a necessidade, máxime após
Acidente Vascular Cerebral isquêmico de grande magnitude que afetou severamente a marcha, fala e processamento neural
.

Com estas considerações,
nega-se provimento ao recurso

para manter a decisão
deferiu

a tutela de urgência
,
para determinar
que a parte Requerida UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
autorize e custeie integralmente,
no prazo de 10 (dez) dias, os procedimentos cirúrgicos e todos os materiais necessários e solicitados pelo profissional médico, em especial a ENDOPROTESE NÃO CONVENCIONAL PARA RESTAURAÇÃO DA CALOTA CRANIANA (Id. 118200805), sob pena de multa diária.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 06/09/2023