Tribunal: TJMT
Processo: 1012361-49.2023.8.11.0000
Relator(a): DIRCEU DOS SANTOS
Órgão julgador: DIRCEU DOS SANTOS
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-09-13
Data de publicação: 2023-09-17

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1012361-49.2023.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Práticas Abusivas, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
DIRCEU DOS SANTOS

Turma Julgadora:

[DES(A). DIRCEU DOS SANTOS, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA]

Parte(s):

[MATHEUS SODRE FERREIRA - CPF: 046.273.801-94 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MAYARA BORGES CRISTOFOLI - CPF: 046.721.331-33 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), H. C. S. - CPF: 118.425.731-01 (AGRAVADO), FERNANDO VAZEL BISPO DA SILVA - CPF: 037.432.871-45 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), MATHEUS SODRE FERREIRA - CPF: 046.273.801-94 (AGRAVADO), MAYARA BORGES CRISTOFOLI - CPF: 046.721.331-33 (AGRAVADO), JOAQUIM FELIPE SPADONI - CPF: 797.300.601-00 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PERÍODO DE CARÊNCIA – RECUSA INJUSTIFICADA DE INTERNAÇÃO – URGÊNCIA/EMERGÊNCIA – RECOMENDAÇÃO MÉDICA – PROTEÇÃO AO BEM MAIOR (SAÚDE) – PRESENÇA DOS REQUISITOS DA TUTELA DE URGÊNCIA (ART. 300 DO CPC) – EM CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL –
RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

Segundo disposto no art. 300 do CPC, a tutela provisória está condicionada ao atendimento cumulativo de alguns requisitos, quais sejam: a probabilidade do direito; o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, e, ainda, conforme dispõe o §3º, desde que não haja perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão.

Na esteira do entendimento jurisprudencial, os planos de saúde são obrigados a autorizar o procedimento necessário no prazo excepcional de carência, sobretudo por tratar-se de medida urgente/emergente, aliado ao direito fundamental à vida, bem maior a ser protegido, restando, assim, presentes os requisitos ensejadores da concessão da tutela de urgência em primeiro grau.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de agravo de instrumento interposto por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, visando reformar a decisão proferida pelo Juízo da 1ª Vara da Comarca de Chapada dos Guimarães, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer nº 1000610-90.2023.8.11.0024, que deferiu o pedido liminar para determinar à parte requerida\agravante, disponibilize à menor a cirurgia pleiteada, no prazo de 2 dias, bem como o tratamento pós-cirúrgico, sob pena de multa processual a ser posteriormente fixada em caso de descumprimento.

Em suas razões, a parte recorrente aduz que:

- o contrato de prestação de serviços da parte agravada, assim como todos os instrumentos de planos de saúde de acordo com a legislação pertinente, possuem um período de carência para cada procedimento a ser realizado, entre estes as internações clínicas e cirúrgicas, em absoluta concordância com as disposições da Lei nº. 9656/98;

- para a cobertura de casos de emergência e urgência a cobertura é limitada às primeiras 12 (doze) horas do atendimento, não havendo que se falar em qualquer ilicitude na conduta adotada pela Unimed Cuiabá, já que nem ao menos se trata de caso de urgência e/ou emergência;

- o tratamento solicitado não se insere no âmbito das urgências médicas, não restando, desse modo, configurados os requisitos de perigo de dano ou risco de resultado útil ao processo, que justifiquem a concessão da tutela de urgência, consequentemente, resta afastada também a necessidade imediata de impor o custeio do tratamento solicitado pela agravada, ao arrepio da lei e do contrato;

- a agravada é beneficiária do plano de saúde, iniciando vigência em 23.10.2020, com prazo de 24 meses (vinte e quatro) meses de carência para Doenças e Lesões Preexistentes, de sorte que, por meio desse pacto, as partes se obrigaram ao cumprimento de todos os termos celebrados;

- o atendimento ou procedimento realizado em caráter de emergência é o risco imediato declarado pelo médico assistente, ou seja, no momento do atendimento o médico classifica como emergencial, para que assim o departamento responsável em realizar outros procedimentos necessários possa ter conhecimento do quadro do beneficiário;

- a emergência não é algo que se deduz, mas é obrigatoriamente declarado pelo médico, para que o atendimento, exames e outros procedimentos necessários sejam realizados o mais rápido possível. E ainda, sobre a urgência trata-se de acidentes pessoais ou complicação gestacional, conforme bem preceitua a norma;

- a cobertura nos casos de urgência ou emergência, esta ocorre de forma limitada e é regulada pelo Conselho de Saúde Suplementar (CONSU). Como é sabido, a atuação das operadoras de planos de saúde suplementar é regida por Lei Especial nº. 9.656/98, conhecida como Lei dos Planos de Saúde;

- a assistência compreende todas as ações necessárias à prevenção, recuperação e reabilitação da saúde, mas não de forma ilimitada e sem parâmetros, devendo observância às disposições da Lei nº. 9.656/98 e ao contrato celebrado, sendo que este, obrigatoriamente, deve estar de acordo com referida lei, conforme determina o seu artigo 35;

- jamais se omitiu em cumprir qualquer direito conferido ao Agravado, tendo restringido tão somente os procedimentos ora reclamados, uma vez que ainda não havia sido ultrapassado o período de carência previamente contratado e reconhecido.

Desse modo, requer a revogação da decisão de primeiro grau que concedeu os efeitos da tutela de urgência, haja vista se tratar de ônus que não lhe compete, em observância aos preceitos contratuais e regulatórios que disciplinam a matéria, tendo esta disponibilizado o atendimento cabível de urgência/emergência, conforme limitação aceita e contratada pelo Agravado.

A liminar recursal foi indeferida.

Contrarrazões no id. 172362152.

O Ministério Público, por meio de sua ínclita representante, Dra. Eliana Cícero de Sá Maranhão Ayres Campos, em parecer de id. 175879671, opinou pelo desprovimento do recurso.

Em breve relato, era o que merecia apreço.

Peço dia.

Desembargador DIRCEU DOS SANTOS

Relator

V O T O R E L A T O R

Egrégia Câmara, sem razão a parte recorrente.

Os documentos atrelados à inicial, verifica-se que a menor, requerente, de apenas três meses de vida (já que nascida em 23/01/2023), padece de anomalia de formação dos rins (duplicidade piuelocalicial esq com megaureter na unidade superior – id. 116791301), necessitando, com urgência, ser submetida à internação e cirurgia de modo a desobstruir o canal da urina.

É sabido que a tutela de urgência trata de medida que defere
ab initio
o pedido inicial, observando-se preambularmente a possibilidade do acolhimento do mérito da ação e, por isso, deve ser analisada com cautela.

Nesse sentido, o magistrado deve estar convencido da probabilidade do direito alegado, do perigo de dano ou o risco ao resultado útil ao processo, considerando ainda o perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão.

In casu
, a probabilidade do direito do autor/recorrido e o perigo imediato de dano estão alicerçados nos documentos trazidos quando do ajuizamento da ação, demonstrando, ao menos em sede de cognição sumária, a existência da relação contratual entre as partes, a necessidade de atendimento médico e a urgência da situação.

Ressalto que o artigo 84, §3º, do CDC consagra a possibilidade do julgador, verificando a relevância do fundamento da demanda e o justificado receio de ineficácia da sentença, conceder liminarmente a tutela pretendida pelo autor.

Deve-se prevalecer a relevância do bem maior envolvido, nomeadamente o direito fundamental à vida e à saúde, abrigado nos artigos 5º e 6º da Constituição Federal.

Como se trata de típico contrato de adesão, a interpretação das cláusulas contratuais deve sempre ser feita em favor do consumidor, diante da sua hipossuficiência e para se equilibrar a situação contratual das partes, conforme estabelece o Código de Defesa do Consumidor.

Com efeito, não obstante à existência de cláusula expressa no contrato celebrado entre as partes, este Tribunal tem se posicionado no sentido do plano de saúde ser obrigado a fornecer a assistência quando assume contratualmente cobertura para atendimento hospitalar.

Assim, o prazo de carência para o tratamento em caso de urgência/emergência, não deve prevalecer, ainda mais quando evidenciado pelo profissional a necessidade de início imediato.

Nesse sentido:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - UNIMED - NEGATIVA DE COBERTURA - TRATAMENTO NÃO PREVISTO NO CONTRATO - CLÁUSULAS ABUSIVAS - PROTEÇÃO DO DIREITO À SAÚDE - CAUÇÃO - POSSIBILIDADE – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

O plano de saúde deve responder pela cobertura do tratamento de que necessita a Agravada, ainda que o contrato não autorize o fornecimento na forma indicada, como é o caso dos autos, pois há necessidade de sustar práticas abusivas e que causam não apenas prejuízos econômicos aos consumidores contratantes dos serviços de Plano de Saúde, mas também privações injustas e sofrimento agudo. O periculum in mora está evidente e reside na possibilidade de que, na hipótese de não ser realizado o tratamento na forma prescrita, a Agravada venha a ter prejudicada sua saúde.”
(RAI nº 80860/2011, Rel. Desa. Clarice Claudino da Silva, 2ª Câm. Cível, j. 26.10.2011)

“APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO MÉDICO DE EMERGÊNCIA - PRAZO DE CARÊNCIA - ILEGALIDADE - RECURSO DESPROVIDO.

Demonstrada a situação de emergência ou urgência na qual se encontra o beneficiário do plano de saúde, impertinente se torna a discussão acerca do período de carência de 180 (cento e oitenta) dias exigida para internação em UTI, porquanto se deve obedecer, nesses casos, o prazo de 24 (vinte e quatro) horas. Apelo improvido.”
(RAC nº, 56661/2007, Rel. Des. Donato Fortunato Ojeda, 2ª Câm. Cível, j. 13.02.2008)

“AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C. TUTELA ANTECIPADA - PLANO DE SAÚDE - CARÊNCIA DE CENTO E OITENTA (180) DIAS - INTERNAÇÃO EM UNIDADE DE TRATAMENTO INTENSIVO - UTI - INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA AGUDA - EMERGÊNCIA - PRAZO AFASTADO - APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR - DECISÃO MANTIDA - RECURSO IMPROVIDO.

É de prevalecer a tutela antecipada que autorizou a internação em Unidade de Tratamento Intensivo - UTI e demais procedimentos necessários à saúde da agravada, quando comprovada a situação de emergência na qual se encontra por estar acometida de insuficiência respiratória aguda, o que afasta a exigência do período de carência de cento e oitenta (180) dias, à luz das disposições do Código de Defesa do Consumidor.”
(RAI nº 64647/2013, Rel. Dr. Marcos José Martins de Siqueira, j. 03.09.2013)

De outra banda, a jurisprudência do c. STJ admite a restrição de cobertura de doenças pelo plano de saúde, mas considera abusiva a cláusula que restringe tratamento (REsp 668.216/SP, 3ª Turma, Rel. Min. Carlos Alberto Menezes Direito, j. 15.03.2007, DJU 02.04.2007, p. 265).

Para ilustrar:

“Somente ao médico que acompanha o caso é dado estabelecer qual o tratamento adequado para alcançar a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade que acometeu o paciente; a seguradora não está habilitada, tampouco autorizada a limitar as alternativas possíveis para o restabelecimento da saúde do segurado, sob pena de colocar em risco a vida do consumidor.”
(REsp nº 1.053.810, Rel. Min. Fátima Nancy Andrighi, p. 15.03.2010)

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. ALEGAÇÕES GENÉRICAS. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 284 DO STF. RECUSA DE ATENDIMENTO EM SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. NECESSIDADE DE CUMPRIMENTO DE CARÊNCIA. ABUSIVIDADE. OMISSÃO DE DOENÇA PREEXISTENTE. FRAUDE. NÃO OCORRÊNCIA. REEXAME. SÚMULA 7 DO STJ.

1. Apresenta-se deficiente a fundamentação do recurso especial em que a alegação de ofensa ao art. 1.022 do CPC se faz de forma genérica, não havendo a demonstração clara dos pontos do acórdão que se apresentam omissos, contraditórios ou obscuros.

2. De acordo com a jurisprudência desta Corte, é abusiva a negativa de cobertura para tratamento de emergência ou urgência do segurado sob o argumento de necessidade de cumprimento do período de carência.

3. “Não se limita a cobertura de urgência e de emergência ao que foi despendido apenas nas primeiras doze horas de tratamento, tendo em vista o disposto na súmula 302 do STJ: É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado. Precedentes.” (AgInt no AgInt no AREsp 1458340/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 28/10/2019, DJe 30/10/2019)

4. O Tribunal de origem, amparado no acervo fático-probatório, concluiu que o quadro de saúde da beneficiária era de conhecimento da operadora do plano de saúde, não havendo omissão quanto à doença preexistente. Desse modo, insindicável a conclusão do Tribunal por esta Corte Superior, ante o óbice da Súmula 7/STJ.

5. Agravo interno não provido.”
(STJ, AgInt no AREsp 1571523/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/03/2021, DJe 18/03/2021)

Por fim, não vejo risco maior à recorrente na manutenção do
decisum
, pois, caso o autor/agravado sucumba em última instância, poderá se valer das vias judiciais para intentar a cobrança dos valores adiantados indevidamente, mas essa expectativa, que também é legítima, de modo algum pode se sobrepor ao interesse mais importante, neste momento, que é a saúde do paciente.

Dispositivo

Com essas considerações, em consonância com o parecer ministerial, conheço do recurso e
NEGO-LHE PROVIMENTO
.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 13/09/2023