Tribunal: TJMT
Processo: 1009463-42.2020.8.11.0041
Relator(a): MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão julgador: MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-10-11
Data de publicação: 2023-10-16

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1009463-42.2020.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material, Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Turma Julgadora:

[DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS]

Parte(s):

[M. M. C. - CPF: 051.877.441-43 (APELADO), RODRIGO PALOMARES MAIOLINO DE MENDONCA - CPF: 013.946.171-00 (ADVOGADO), LEONARDO VINICIUS CAVALLI - CPF: 005.295.221-52 (APELADO), BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0001-60 (APELANTE), DANIELA CRISTINA VAZ PATINI - CPF: 918.859.651-68 (ADVOGADO), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), LEONARDO VINICIUS CAVALLI - CPF: 005.295.221-52 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), UBIRAJARA GALVAO DE OLIVEIRA - CPF: 760.336.198-20 (APELADO), UBIRAJARA GALVAO DE OLIVEIRA - CPF: 760.336.198-20 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. UNANIME.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL Nº 1009463-42.2020.8.11.0041

APELANTE: BRADESCO SAUDE S/A

APELADO: M. M. C.

EMENTA

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PROCEDÊNCIA – PLANO DE SAÚDE –
BENEFICIÁRIA DIAGNOSTICADA COM “
MIELOMENINGOCELE
- ESPINHA BÍFIDA” – REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS RELATIVAS A CONSULTAS E PROCEDIMENTOS REALIZADOS POR PROFISSIONAIS NÃO CREDENCIADOS
–
LIMITAÇÃO À COBERTURA PREVISTA NO CONTRATO – ART. 12, INC. VI, DA LEI Nº 9656/98 – APURAÇÃO DO VALOR A SER RESTITUÍDO EM LIQUIDAÇÃO DE SENTENÇA –
DANO MORAL – NÃO CONFIGURAÇÃO
– HONORÁRIOS DE SUCUMBÊNCIA – MANUTENÇÃO – FIXAÇÃO NO PATAMAR MÍNIMO – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO
.

O reembolso de valores despendidos com consultas e
procedimentos realizados por profissionais não credenciados ao plano de saúde deve ser limitado à cobertura prevista no contrato, conforme previsto no art. 12, inc. VI, da Lei nº 9656/98.

Deve ser acolhido o pedido subsidiário para que o valor a ser reembolsado seja apurado em liquidação de sentença, com observância dos limites e cálculos estabelecidos no contrato.

O dissabor decorrente da negativa do plano em cobrir/reembolsar procedimentos realizados por profissionais não credenciados não conduz ao dano moral, porque não implica lesão à honra nem ferimento ao princípio da dignidade humana, ainda que tenha sido necessário o ajuizamento de ação para a obtenção da cobertura.

Descabe o pedido de redução da verba honorária se já fixada no patamar mínimo previsto no artigo 85, § 2º, do CPC/15.-

R E L A T Ó R I O

RELATÓRIO

EXMO. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Trata-se de Recurso de Apelação Cível interposto pelo
BRADESCO SAÚDE S/A
na
Ação de Obrigação de Fazer,
ajuizada em por
M. M. C. representado por LEONARDO VINICIUS CAVALLI,
contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos deduzidos na petição inicial para determinar o reembolso dos valores despendidos com o custeio do tratamento, no importe de R$ 76.587,72 (setenta e seis mil quinhentos e oitenta e sete reais e setenta e dois centavos), devidamente corrigido pelo INPC e acrescido de juros de mora de 1% ao mês, a partir do desembolso, e condenar a requerida ao pagamento de danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), corrigido monetariamente pelo INPC desde o arbitramento e acrescido de juros de mora de 1% ao mês.

E ainda, condenou a parte requerida ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, fixados em 10% sobre o valor atualizado da causa.

Sustenta o apelante que apesar de a autora apresentar as notas/recibos com a inicial, não discriminou as despesas que teriam sido negadas ou reembolsadas parcialmente, não demonstrando como atingiu o valor pedido na inicial.

Assevera que todos os pedidos recebidos pela seguradora administrativamente foram recepcionados e retornados com os devidos ressarcimentos, respeitando-se os limites contratuais.

Ressalta que a política aplicada ao caso não prevê a possibilidade de ressarcimento da totalidade das despesas, mas apenas o reembolso parcial, de acordo com os fatores descritos no contrato e após o recebimento de todos os documentos necessários à conclusão do pedido.

Defende a inexistência de valores a serem reembolsados ou, de forma subsidiária, que seja apurado a quantia a ser restituída em liquidação de sentença.

Insurge-se quanto à condenação ao pagamento de indenização por danos morais, ao argumento de que não praticou nenhuma conduta ilícita.

No mais, requer que os honorários advocatícios sejam arbitrados no patamar mínimo e os juros de mora incidam a partir da citação.

Sob tais argumentos, pugna pelo provimento do recurso.

Contrarrazões pelo desprovimento (ID

167949316).

A douta Procuradoria Geral de Justiça, em parecer da lavra da Dra. Dalva Maria de Jesus Almeida, opina pelo desprovimento do recurso.

É o relatório.-

V O T O R E L A T O R

VOTO

EXMO. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Extrai-se dos autos que a autora, ora apelada, é beneficiária do plano de saúde denominado SAUDETOP, firmado junto a requerida/apelante, identificado pelo código n°. 704804579643240.

Consta que desde seu nascimento foi diagnosticada com “Mielomeningocele” também conhecida como “espinha bífida”, conforme laudos médicos do Dr. Antonio Macedo Júnior, CRM 65345.

Diante do diagnóstico da demandante e em decorrência da ausência de profissionais conveniados à requerida com a especialidade médica necessária para manutenção de sua saúde, seu genitor tem honrado com os custos do seu tratamento de forma particular, tendo em vista a operadora do plano de saúde não autorizar os procedimentos e não reembolsá-lo de forma integral.

Narra que gasta mensalmente o equivalente a R$ 2.039,00 (dois mil e trinta e nove reais) com a mensalidade do plano de saúde e ainda possui um gasto extraordinário para o seu tratamento, o que demasiadamente a renda de sua família.

Por esses motivos, ajuizou a ação de origem.

Pois bem.

Inicialmente, cumpre esclarecer que os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, nos termos do artigo 35 da Lei nº 9.656/98, uma vez que envolvem típica relação de consumo.

Assim, incide, na espécie, o artigo 47 do Código Consumerista, o qual determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor
:

Artigo 47.
As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor
.

Na hipótese, a apelante alega que a política aplicada ao caso não prevê a possibilidade de ressarcimento da totalidade das despesas, mas apenas o reembolso parcial, de acordo com os fatores descritos no contrato e após o recebimento de todos os documentos necessários à conclusão do pedido.

Alega ainda que todos os pedidos recebidos pela seguradora administrativamente foram recepcionados e retornados com os devidos ressarcimentos, respeitando-se os limites contratuais.

Com efeito, no que diz respeito ao reembolso de valores despendidos com consultas e
procedimentos realizados por profissionais não credenciados ao plano de saúde, a cobertura tem que se limitar ao contratado, conforme previsto no art. 12, inc. VI, da Lei nº 9656/98, alterada pela Lei nº 14307/2022,
in verbis
:

“
Art. 12. - São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1
o
do art. 1
o
desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

[...]

VI - reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada; (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001).

No caso, embora a parte autora não tenha instruído a ação com o contrato, verifica-se das Condições Gerais trazidas pelo apelante, que há limitação ao reembolso, com a observância de cálculos e tabela de honorários, consoante se verifica abaixo (ID 167949298 - Pág. 8/9):

Conforme se verifica, a limitação do reembolso encontra-se expressa e clara nas condições gerais do contrato.

Desta feita,
as consultas e procedimentos realizados com profissionais não credenciados à empresa apelante devem limitar-se ao valor efetivamente contratado com o plano de saúde, conforme cláusula contratual de reembolso.

Nesse sentido:

“
RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PROCEDÊNCIA –PLANO DE SAÚDE - APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR – NECESSIDADE DE TRATAMENTO COM ESPECIALISTA EM REABILITAÇÃO NEUROLÓGICA - POSSIBILIDADE – SISTEMA DE REEMBOLSO CONFORME CLÁUSULA CONTRATUAL – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
Demonstrada a necessidade do tratamento, deve a empresa de plano de saúde autorizar o procedimento, ressalvando-se que se realizados com profissionais não credenciados à empresa apelante devem limitar-se ao valor efetivamente contratado com o plano de saúde, conforme cláusula contratual de reembolso
.-”(N.U 1035713-49.2019.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 19/04/2023, Publicado no DJE 24/04/2023) g.n.

"
APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS - ADITAMENTO DAS RAZÕES RECURSAIS - IMPOSSIBILIDADE - PRINCÍPIO DA UNICIDADE - ILEGITIMIDADE RECURSAL - OCORRÊNCIA - RÉU QUE NÃO SUCUMBIU NO PONTO DEVOLVIDO - REEMBOLSO DE DESPESAS HOSPITALARES REALIZADAS FORA DA REDE CREDENCIADA - SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS - POSSIBILIDADE - LIMITE DO REEMBOLSO À TABELA PRATICADA PELO PLANO DE SAÚDE - RECURSO PARCIALMENTE CONHECIDO E, NA PARTE CONHECIDA, PROVIDO EM PARTE.

- Pelo princípio da unirrecorribilidade ou unicidade recursal é vedado à parte interpor mais de um recurso contra a mesma decisão ou aditar aquele já apresentado, por preclusão consumativa. - A pertinência subjetiva para impugnar a decisão toca, apenas, à parte prejudicada, não sendo possível que aquela parte não atingida pelo capítulo impugnado possa dele recorrer.

- O reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento.

- O reembolso é limitado aos preços de tabela efetivamente contratados com a operadora de saúde, à luz do art. 12, VI, da Lei 9.656/98, sendo, portanto, lícita a cláusula contratual que prevê tal restrição, que conta com expressa previsão legal. - Recurso parcialmente conhecido e, na parte conhecida, provido em parte
."
(TJMG - Apelação Cível 1.0024.13.412490-8/001, Relator(a): Des.(a) Lílian Maciel , 20ª CÂMARA CÍVEL, julgamento em 04/05/2022, publicação da súmula em 05/05/2022, g.n.).

No tocante ao valor a ser reembolsado, alega a apelante que todos os pedidos recebidos pela seguradora administrativamente foram recepcionados e retornados com os devidos ressarcimentos, respeitando-se os limites contratuais. E ainda, que inexistem valores a serem reembolsados, requerendo, de forma subsidiária, a sua apuração em liquidação de sentença, em razão dos inúmeros pagamentos realizados pela seguradora na esfera administrativa.

Contudo, apesar das suas alegações, além de não colacionar aos autos nenhum comprovante de reembolso efetivado em relação às despesas médicas apresentadas pela parte autora (IDs 167949255, 167949258 e 167949260) se manifestou pela desnecessidade de produção de prova documental (ID 167949306).

Assim, não prospera a alegação de que não existe valor a ser reembolsado.

Por outro lado, no tocante ao pedido subsidiário para que o valor a ser reembolsado seja apurado em liquidação de sentença, prospera a pretensão recursal.

Isto porque, a restituição das despesas médicas realizadas por profissionais não credenciados deverá respeitar os limites e cálculos estabelecidos no contrato, conforme acima exposto.

Logo, há de ser reformada a sentença neste ponto.

Quanto à condenação da apelante ao pagamento de indenização por danos morais, razão assiste à apelante.

Sabe-se que o dano moral indenizável é aquele que afeta os direitos da personalidade, assim considerados aqueles relacionados com a esfera íntima da pessoa, cuja violação causa humilhações, constrangimentos, frustrações, dor e outros sentimentos negativos.

No presente caso, embora reconheça que a situação tenha trazido aborrecimentos à recorrente e tenha precisado ajuizar a ação para obter a cobertura pretendida, tal fato não foi suficiente para ofender sua dignidade ou sua honra.

Assim, na hipótese, não há falar em situação que caracterize a ocorrência do dano moral indenizável.

Nesse sentido:

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS – PLANO DE SAÚDE – PRESCRIÇÃO MÉDICA PARA TRATAMENTO DOMICILIAR “HOME CARE” – NEGATIVA DE COBERTURA - ATO ILÍCITO – DANO MORAL – AFASTADO - SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. I – Havendo prescrição do médico responsável pelo tratamento do paciente, como no caso dos autos, recomendando, expressamente, o atendimento em regime domiciliar (home care) como o meio mais adequado para as condições de saúde apresentadas pelo paciente, a sua cobertura pelo plano de saúde, independentemente de não constar no rol de procedimentos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, se mostra devida. II - Também, melhor sorte não socorre à ré, ora apelante, quanto sua alegação de que a autora, ora apelada, não necessita de um técnico em enfermagem pelo período de 24 horas, haja vista que, como reiteradamente é decidido por esta Câmara, cabe ao médico assistente do paciente, e não à operadora de plano de saúde, direcionar e escolher o melhor tratamento médico. III - Logo, havendo prescrição do médico assistente da autora, ora apelada, consignando expressamente a necessidade de um técnico de enfermagem para cuidados pelo período de 24 horas, não compete à ré, ora apelante, discutir a pertinência da sua prescrição. IV - Já no que tange ser indevida a indenização por danos morais , assiste razão à ré, ora apelante, eis que, em que pese o dissabor sofrido pela autora, ora apelada, e seus familiares em razão do impasse quanto à cobertura de seu tratamento nos moldes pretendidos, o que se extrai dos autos é que o comportamento da ré, ora apelante, neste ponto se pautou pela crença de que o contrato firmado amparava tal conduta. V - Assim, tendo em conta que a recusa na autorização do tratamento prescrito é proveniente de dúvida razoável na interpretação de cláusula contratual, o que, não caracteriza o dano moral, e, observado que a autora, ora apelada, não demonstrou a violação à sua imagem, à sua intimidade ou à sua honra (art. 5º, V e X, da CF/88), a condenação imposta pela Juíza sentenciante deve ser afastada.
(N.U 1045357-79.2020.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 23/06/2021, publicado no DJE 23/06/2021)

Destarte, também neste ponto, há de ser reformada a sentença singular para afastar a condenação em danos morais.

Por fim, não prospera a pretensão recursal quanto ao pedido de redução dos honorários advocatícios, uma vez que já fixados no patamar mínimo do artigo 85, § 2º, do CPC/15.

Ante o exposto, em dissonância com o parecer ministerial
dou parcial provimento ao recurso
a fim de reformar em parte a sentença monocrática para determinar que o valor a ser reembolsado, relativo às despesas médicas de profissionais não credenciados, seja apurado em liquidação de sentença, com observância dos limites e cálculos estabelecidos no contrato; bem como para afastar a condenação por indenização por danos morais.

Por fim, diante da sucumbência recíproca, condeno as partes ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, na proporção de 40% em favor da parte autora e 60% para a requerida, com observância da suspensão da exigibilidade prevista no artigo 98, § 3º, do CPC/15, em relação à demandante.

É como voto.-

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 11/10/2023