Tribunal: TJMT
Processo: 1006668-12.2022.8.11.0003
Relator(a): ANTONIO HORACIO DA SILVA NETO
Órgão julgador: ANTONIO HORACIO DA SILVA NETO
Órgão colegiado: Segunda Turma Recursal
Data de julgamento: 2023-10-02
Data de publicação: 2023-10-06

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA TURMA RECURSAL

Número Único
:

1006668-12.2022.8.11.0003
Classe:

RECURSO INOMINADO (460)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral]
Relator:
Des(a).
ANTONIO HORACIO DA SILVA NETO

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIO HORACIO DA SILVA NETO, DES(A). ANTONIO VELOSO PELEJA JUNIOR, DES(A). JOAO ALBERTO MENNA BARRETO DUARTE]

Parte(s):

[FABIOLA RIBEIRO DE ATAIDE - CPF: 020.812.781-03 (RECORRENTE), ALANA MARCELLY DE LIMA CARVALHO - CPF: 407.060.428-67 (ADVOGADO), UNIMED RONDONOPOLIS COOPERATIVA DE TRAB MEDICO LTDA - CNPJ: 24.676.884/0004-00 (RECORRIDO), PAULO SERGIO CIRILO - CPF: 609.261.809-59 (ADVOGADO), UNIMED RONDONOPOLIS COOPERATIVA DE TRAB MEDICO LTDA - CNPJ: 24.676.884/0001-67 (REPRESENTANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA TURMA RECURSAL do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

Não encontrado, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE CONHECEU DO RECURSO E DEU-LHE PARCIAL PROVIMENTO.

E M E N T A

RECURSO INOMINADO- AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – SESSÕES PSICOTERAPIA – LIMITE ANUAL DE SESSÕES – RECUSA ABUSIVA– INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL AFASTADA – AGRAVAMENTO DA SAÚDE NÃO DEMONSTRADO – SENTENÇA REFORMADA EM PARTE – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

De acordo com o STJ: "
A jurisprudência desta Corte entende abusiva a cláusula contratual ou o ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de terapia por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS
" (AgInt no AgInt no AREsp 1.696.364/SP, Relator Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, DJe de 31/8/2022)

Na linha do entendimento jurisprudencial da Corte Superior, para que haja o dever de a operadora de plano de saúde indenizar o dano moral supostamente experimentado pelo paciente, indispensável a demonstração do agravamento da saúde em face da ausência do tratamento solicitado, o que não ocorreu no caso concreto.

Sentença parcialmente reformada.

Recurso parcialmente provido.

R E L A T Ó R I O

UNIMED RONDONÓPOLIS COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO recorre da sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais proposta por FABIOLA RIBEIRO ATAIDE.

Sustenta em suas razões recursais que o rol da ANS é taxativo e que é possível limitar o fornecimento do tratamento de saúde, requerendo a reforma da sentença.

A Recorrida, devidamente intimada, não apresentou resposta ao recurso.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Ressai dos autos que Fabiola Ribeiro de Ataíde ajuizou a medida judicial contra a Unimed, ante a negativa desta em autorizar a continuidade de seu tratamento com psicóloga sob o argumento de que teria atingido o número máximo de sessões que poderia realizar anualmente.

Por esses motivos ajuizou a medida judicial que ao final foi julgada parcialmente procedente.

Pois bem.

O recurso comporta parcial provimento.

No caso, não há que se falar em tratamento fora do rol da ANS que, segundo a ótica do Recorrente é taxativo em razão das decisões emanadas da Corte Superior de Justiça, pois o tratamento em voga tem cobertura contratual e se encontra inserido no citado rol.

O que se está em discussão é a possibilidade de limitar o tratamento em um número máximo de sessões anuais.

A meu ver, remanesce abusiva a cláusula que limita a quantidade máxima de sessões cobertas pelo plano de saúde, necessárias ao tratamento e que não poderiam ser previstas quando da contratação do aludido plano de assistência à saúde.

A Corte Superior de Justiça, tem o entendimento que "
À luz do Código de Defesa do Consumidor, devem ser reputadas como abusivas as cláusulas que nitidamente afetam de maneira significativa a própria essência do contrato, impondo restrições ou limitações aos procedimentos médicos, fisioterápicos e hospitalares (v.g. limitação do tempo de internação, número de sessões de fisioterapia, entre outros) prescritos para doenças cobertas nos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes
" (AgInt no REsp 1.349.647/RJ, Relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 13/11/2018, DJe de 23/11/2018)

Nesse sentido ainda, julgado recentíssimo:

DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE COM ESCLEROSE MÚLTIPLA. SESSÕES DE PSICOTERAPIA. NECESSIDADE. LIMITAÇÃO. IMPOSSIBILIDADE. RECUSA ABUSIVA. AGRAVO DESPROVIDO.

1. "
A jurisprudência desta Corte entende abusiva a cláusula contratual ou o ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de terapia por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS
" (AgInt no AgInt no AREsp 1.696.364/SP, Relator Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, DJe de 31/8/2022).

2. Superveniência de normas regulamentares de regência e de determinações da ANS que tornaram expressamente obrigatória a cobertura de número ilimitado de sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas para os beneficiários de planos de saúde diagnosticados com qualquer doença ou condição de saúde listada pela Organização Mundial de Saúde (RN-ANS nº 541/2022).

3. No caso, o Tribunal a quo consignou expressamente ser incontroversa a necessidade de o paciente com esclerose múltipla ser submetido ao tratamento prescrito pelo médico com sessões de psicoterapia, de modo que a recusa do plano de saúde, na hipótese, se mostra abusiva.

4. Agravo interno a que se nega provimento.

(AgInt no REsp n. 1.926.826/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 12/6/2023, DJe de 19/6/2023.)

Pondo uma pá de cal sobre a questão, a Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS editou a Resolução Normativa n. 541/2022, a qual revogou todas as diretrizes de utilização anteriores referentes aos atendimentos com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas e pôs fim à limitação da quantidade de consultas das terapias, tornando obrigatória a cobertura de quantas sessões forem necessárias, conforme prescrição médica

Nessa linha, a negativa de cobertura das sessões de psicoterapia da qual necessita a Recorrida, por alegação de ter excedido o limite contratual se mostra abusiva, devendo o plano custear o tratamento na forma prescrita pelo médico.

Por sua vez, no que tange a indenização por dano moral, já existe um entendimento consolidado na Corte de Justiça Estadual, bem como no Superior Tribunal de Justiça, no sentido de que o mero inadimplemento contratual não gera indenização por dano moral, exceto naquelas situações em que se ficar comprovado o agravamento no quadro de saúde do paciente.

Na hipótese, a Recorrida não comprovou que houve o agravamento de seu estado de saúde em razão da negativa, apto a justificar o acolhimento da indenização por danos morais.

Posto isso, dou parcial provimento ao recurso, apenas para excluir a condenação em indenização por danos morais, permanecendo a sentença nos demais termos como lançada.

Sem custas e honorários em razão do resultado do julgamento.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 02/10/2023